FORMATO Código: FOR.SSM.03.

09

Versión del documento: 1

INSPECCIÓN DE EXTINTORES Fecha elaboración: 04.01.2017

Elaborado por: JEFE SSOMA

LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

DATOS DEL EMPLEADOR

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

MMG S.A CONSTRUCCION

PROYECTO / INSTALACION:
AREA INSPECCIONADA:
RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO: FIRMA

FECHA DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR:

TIPO DE INSPECCION:
DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:
Fecha de
Fecha de Prueba Vencimiento de Nomenclatura del
Agente Extintor Fecha de recarga Ubicación Señalización Acceso al Extintor
Hidrostática Prueba fabricante
Código del Hidrostática Parte del Extintor con Fecha de
ITEM Ubicación del equipo Capacidad Observaciones Acción de mejora Responsable
Extintor observaciones levantamiento
PQS CO2 Otros Mes Año Mes Año Mes Año N° de serie Marca Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

Codificación de las Partes del Extintor que

VERIFICACIÓN DE LEVANTAMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA Partes del extintor
serán inspeccionadas
OBSERVACIONES:
12 1 1 Asa percutora
12

11 2 2 Asa de acarreo
3 3 Manómetro
10 4 4 Tarjeta de inspección
Etiqueta de recarga, prueba
5
hidrostática.
5 6 Cilindro
9
7 Falda o base del cilindro
8 Boquilla o tobera
6 9 Soporte de manguera
8
NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA: FECHA: 10 Manguera
7
11 Pasador de seguridad (espoleta)
12 Precinto de seguridad

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Revisado por: Ingeniero Residente Aprobado por: Gerente General