CÓDIGO:

FORMATO INSPECCIÓN DE FOR-SST- 024

FECHA DE
EXTINTORES ELABORACION:
01/07/2021

NOMBRE EMPRESA
Obra o Centro de Trabajo : Fecha de Inspección:___/___/___ Hora Inicio: ___:___ Hora Culminació
___:___
Fecha ultima Parte del Acceso al
N° del Area donde esta Ubicación Tipo Extintor que Señalización Demarcacion
recarga Extintor OBSERVACIONES
Extintor ubicado el equipo Extintor requiere
Buena Mala Mes Año Mantenimiento Buena Mala Buena Mala Bueno Malo

Accion de Mejora: Realizada Por: Firma:

Revisado por: Firma:

Fecha:____/____/____.
Bioxido de Carbono (CO2) Polvo Químico SecPresión Directa Polvo Quimico Seco (P.Q.S.) CODIFICACIÓN DE PARTES INSPECCIONADAS QUE REQUIEREN MANTENIMI
1- Asa Percutora 10- Pitón, Boquilla o To19- Hombro del Cilindro
2- Asa de Acarreo 11- Válvula de descarg 20- Mecanismo de Punzado
3- Manómetro 12- Cuello del Cilíndro 21- Ruedas o Neumáticos
4- Pasador de Seguridad 13- Cuerpo del cilindro 22- Empacaduras
5-Presinto de Seguridad 14- Válvula Reguladora23- Soporte de la Manguera
6- Válvula de Seguridad 15- Falda o Base de Su24- Rotulacion
7- Tapa del Cilindro 16- Fondo del Cilindro 25- Asa de Sujeción a la Pared
8- Cartucho Impulsor 17- Soporte 26- Número y/o Siglas del Equipo
9- Manguera 18- Gancho de Sujeción27- Etiqueta con Fecha de Ultima
Recarga (F.U.R.)
 VERSION 1

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__:___ Hora Culminación

OBSERVACIONES

E REQUIEREN MANTENIMIENTO
del Cilindro
mo de Punzado
 Neumáticos

e la Manguera

ujeción a la Pared
/o Siglas del Equipo
con Fecha de Ultima