SST-REX-004

REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES Fecha: 27-07-2020

VERSION 01

RAZON SOCIAL MAV R&C SAC RUC 20600731697

ACTIVIDAD ECONOMICA CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL N° DE TRABAJADORES

PROYECTO: RESIDENTE: FIRMA:

UBICACIÓN: SUP SST / PDR FIRMA:

ÁREA: JEFE DE GRUPO / RESPONSABLE FIRMA:

EMPRESA: FECHA: HORA:

Fecha de
Fecha de
Fecha de Vencimiento de Acceso al
Código del Agente Extintor Prueba Nomenclatura del fabricante Ubicación Señalización Parte del Extintor con Fecha de
ITEM Ubicación del equipo Capacidad recarga Prueba Extintor Observaciones Acción de mejora Responsable
Extintor Hidrostática observaciones levantamiento
Hidrostática
PQS CO2 Otros Mes Año Mes Año Mes Año N° de serie Marca Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

VERIFICACIÓN DE LEVANTAMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA Partes del extintor Codificación de las Partes del Extintor que serán inspeccionadas

OBSERVACIONES: 12
12
1 1 Asa percutora
2 Asa de acarreo
11 2 3 Manómetro
3 4 Tarjeta de inspección
10 4 5 Etiqueta de recarga, prueba hidrostática.

5
6 Cilindro
7 Falda o base del cilindro
9 8 Boquilla o tobera
NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA: FECHA: 9 Soporte de manguera
6 10 Manguera
8
11 Pasador de seguridad (espoleta)
7
12 Precinto de seguridad