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S254 Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

15. Manejo de la Diabetes en Nuha A. El Sayed, Grazia Aleppo,

Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru,

El embarazo: Estándares de Cuidado en Florencia M. Brown, Dennis Bruemmer,

Billy S. Collins, Marisa E. Hilliard,

Diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Atención de la diabetes 2023;46(Suplemento 1):S254–S266 | https://doi.org/10.2337/dc23­S015 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley,
Robert C. Stanton y Robert A. Gabbay,
en nombre de la Diabetes Americana
Asociación

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
Proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y directrices generales del tratamiento y
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Miembros del Profesional ADA
El Comité de Práctica, un comité multidisciplinario de expertos, es responsable de actualizar los Estándares de
Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de
los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como la
EMBARAZO
DIABETES
MANEJO

sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y un completo
lista de miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte la Introducción
15.
EN
DE
EL
LA

y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre las Normas de atención son
Invitamos a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

DIABETES EN EL EMBARAZO

La prevalencia de diabetes en el embarazo ha ido aumentando en Estados Unidos en paralelo

con la epidemia mundial de obesidad. No sólo está aumentando la prevalencia de la diabetes tipo 1 y la diabetes
tipo 2 en personas en edad reproductiva, sino que también hay
también un aumento dramático en las tasas reportadas de diabetes mellitus gestacional
(DMG). La diabetes confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida
al grado de hiperglucemia, sino también a las complicaciones crónicas y comorbilidades de la diabetes. En
general, los riesgos específicos de la diabetes durante el embarazo incluyen
aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía,
hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la
diabetes durante el embarazo puede aumentar el riesgo de
obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2 en la descendencia en etapas posteriores de la vida (1,2).

Asesoramiento previo a la concepción

Recomendaciones
La información de divulgación para cada autor es
15.1 A partir de la pubertad y continuando en todas las personas con diabetes y potencial reproductivo, se
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23­SDIS.
debe incorporar asesoramiento previo a la concepción.
en la atención diabética de rutina. A Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda
VR, et al., Asociación Estadounidense de Diabetes. 15.
15.2 Se debe discutir la planificación familiar y la anticoncepción eficaz (con
Manejo de la diabetes en el embarazo: estándares
(consideración de anticonceptivos reversibles de acción prolongada) deben recetarse y usarse de Atención a la Diabetes—2023. Atención de la diabetes 2023;
hasta que el plan de tratamiento y la A1C de una persona estén optimizados para el embarazo. A 46 (Suplemento 1): S254–S266

© 2022 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.

15.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que el
niveles de glucosa lo más cercanos a lo normal como sea posible con seguridad, idealmente A1C El trabajo está debidamente citado, el uso es educativo.

<6,5% (48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, y sin ánimo de lucro, y la obra no se altera.
Más información está disponible en https://www.
parto prematuro y otras complicaciones. A
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
Se debe informar a todas las personas con diabetes
y potencial reproductivo.
sobre la importancia de lograr y
mantener lo más cerca posible de la euglucemia de forma segura
posible antes de la concepción y durante todo el
embarazo. Los estudios observacionales muestran
un mayor riesgo de embriopatía diabética,
especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatías
congénitas, anomalías renales,
y regresión caudal, directamente proporcional a las
elevaciones de A1C durante el
primeras 10 semanas de embarazo (3). A pesar de
Los estudios observacionales se ven confundidos por
la asociación entre la A1C periconcepcional elevada
y otros compromisos
en las conductas de autocuidado, la cantidad y
La coherencia de los datos es convincente y
apoyan la recomendación de optimizar la glucemia
antes de la concepción,
dado que la organogénesis ocurre principalmente
entre las 5 y 8 semanas de gestación, con
una A1C <6,5% (48 mmol/mol), lo que
se asocia con el menor riesgo de
anomalías congénitas, preeclampsia,
y parto prematuro (3–7). Un sistemático
revisión y metanálisis de estudios observacionales
sobre atención previa a la concepción para
Las personas embarazadas con diabetes preexistente
demostraron niveles más bajos de A1C y re­
riesgo reducido de defectos de nacimiento, prematuros
parto, mortalidad perinatal, nacimientos pequeños
para la edad gestacional e ingreso a la unidad de
cuidados intensivos neonatales (8).
Hay oportunidades para educar.
todos los adultos y adolescentes con diabetes
y potencial reproductivo sobre el
riesgos de embarazos no deseados y
sobre mejores resultados maternos y fetales con la
planificación del embarazo (8). Un asesoramiento
previo a la concepción eficaz podría
evitar problemas importantes de salud y asociados
cargas de costos en la descendencia (9). Familia
Se debe discutir la planificación, incluyendo
los beneficios de acción prolongada y reversible
Se deben prescribir y utilizar métodos anticonceptivos
eficaces y anticonceptivos hasta el momento.
El individuo está preparado y listo para
quedar embarazada (10­14).
Para minimizar la aparición de complicaciones,
comenzando al inicio de la pubertad.
o en el momento del diagnóstico, todos los adultos y adolescentes
con diabetes en edad fértil
debe recibir educación sobre 1) la
riesgos de malformaciones asociadas con embarazos
no planificados e incluso hiperglucemia leve y 2) el
uso de medicamentos eficaces
anticoncepción en todo momento al prevenir un
embarazo. Asesoramiento previo a la concepción
utilizando métodos apropiados para el desarrollo.
herramientas educativas permiten a las adolescentes
tomar decisiones bien informadas (8). Recursos de
asesoramiento previo a la concepción personalizados
para adolescentes están disponibles sin costo
a través de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) (15).
Atención previa a la concepción
Recomendaciones
15.4 Personas con antecedentes
diabetes que están planeando una
Lo ideal es que el embarazo comience
recibiendo atención en la preconcepción
en una clínica multidisciplinaria que
incluye un endocrinólogo, un especialista
en medicina materno­fetal,
nutricionista dietista registrado,
y atención y educación sobre la diabetes
especialista, cuando esté disponible. B
15.5 Además de la atención enfocada
sobre el logro de objetivos glucémicos
A, atención estándar previa a la concepción
debería aumentarse con un enfoque
adicional en nutrición, diabetes
educación y detección de
comorbilidades diabéticas y
complicaciones. B
15.6 Individuos con tipo 1 preexistente
o diabetes tipo 2 que son
planeando un embarazo o quién
haber quedado embarazada debería
ser asesorado sobre el riesgo de
desarrollo y/o progresión
de retinopatía diabética. dilatada
Se deben realizar exámenes oculares.
idealmente antes del embarazo o en
el primer trimestre y luego
Las personas embarazadas deben ser
monitoreado cada trimestre y
durante 1 año posparto según lo indique
el grado de retinopatía y según lo
recomendado
por el cuidado de los ojos cuidado de la salud
profesional. B
La importancia de los cuidados previos a la concepción
todas las personas embarazadas se destaca por
Opinión del Comité del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
762, “Consejería previa al embarazo” (16).
Asesoramiento previo a la concepción para personas
embarazadas con tipo 1 o tipo 2 preexistente.
La diabetes es muy eficaz para reducir la
riesgo de malformaciones congénitas y disminuir el
riesgo de parto prematuro y
Ingreso a unidades de cuidados intensivos neonatales.
Es probable que el asesoramiento previo a la
concepción también reduzca la mortalidad perinatal y
el peso al nacer pequeño para la edad gestacional (17). Unaindicado
Manejo de la diabetes en el embarazo S255
El punto es la necesidad de incorporar una pregunta
sobre los planes para el embarazo en el
atención primaria y ginecológica de rutina de
personas con diabetes. Preconcepción
La atención de las personas con diabetes debe incluir
los exámenes y cuidados estándar.
recomendado para cualquier persona que esté planeando
embarazo (16). Prescripción de prenatal
vitaminas con al menos 400 mg de fólico
ácido y 150 mg de yoduro de potasio
(18) se recomienda antes de la concepción. Revisión
y asesoramiento sobre el uso.
de productos con nicotina, alcohol y drogas recreativas,
incluida la marihuana, es importante. La atención
estándar incluye exámenes de detección.
para enfermedades de transmisión sexual y
enfermedades de la tiroides, vacunas recomendadas,
examen genético de rutina, una revisión cuidadosa
de todos los medicamentos y suplementos recetados
y no recetados utilizados,
y una revisión del historial y planes de viaje.
con especial atención a las zonas conocidas por
tienen el virus Zika, según lo señalado por ACOG. Ver
Consulte la Tabla 15.1 para obtener detalles adicionales sobre
los elementos de la atención previa a la concepción (16,19).
Asesoramiento sobre los riesgos específicos de
obesidad en el embarazo e intervenciones en el estilo
de vida para prevenir y tratar la obesidad, incluida la
derivación a un dietista registrado
Se recomienda consultar con un nutricionista (RDN).
El asesoramiento específico sobre diabetes debe
incluir una explicación de los riesgos para
madre y feto relacionados con el embarazo
y las formas de reducir el riesgo, incluyendo
establecimiento de objetivos glucémicos, manejo del
estilo de vida y del comportamiento, y atención médica
terapia nutricional (17). El componente específico de
la diabetes más importante
La atención previa a la concepción es el logro.
de objetivos glucémicos antes de la concepción.
Además, la presencia de complicaciones
microvasculares se asocia con
mayor riesgo de progresión de la enfermedad y
resultados adversos del embarazo (20). Las pruebas
específicas para la diabetes deben incluir
A1C, creatinina y relación albúmina­creatinina en
orina. Atención especial
debe prestarse atención a la revisión de la
lista de medicamentos potencialmente dañinos
medicamentos, es decir, inhibidores de la ECA (21,22),
bloqueadores de los receptores de angiotensina (21) y
estatinas (22,23). Se recomienda una derivación para
un examen ocular completo. Las personas con
retinopatía diabética preexistente necesitarán una
estrecha vigilancia durante
embarazo para evaluar la progresión
de retinopatía y proporcionar tratamiento si
llave (24).
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S256 Manejo de la diabetes en el embarazo
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
EL EMBARAZO
Recomendaciones
15.7 Se recomienda el control de la glucosa
en sangre en ayunas y posprandial
tanto en la diabetes mellitus
gestacional como en la diabetes
preexistente durante el embarazo
para lograr niveles óptimos de
glucosa. Los objetivos de glucosa son
glucosa plasmática en ayunas <95
mg/dL (5,3 mmol/L) y glucosa
posprandial 1 h <140 mg/dL (7,8 mmol/
L) o glucosa posprandial 2 h <120
mg/dL (6,7 mmol/L). Algunas personas
con diabetes preexistente también
deben controlar la glucosa en sangre
antes de la comida. B 15.8 Debido al
aumento del recambio de
glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más
baja durante el embarazo en personas
con y sin diabetes.
Idealmente, el objetivo de A1C
durante el embarazo es <6 % (42
mmol/mol) si esto se puede lograr
sin hipoglucemia significativa, pero el
objetivo puede reducirse a <7 % (53
mmol/mol) si es necesario. para
prevenir la hipoglucemia. B 15.9
Cuando se utiliza además del control de
glucosa en sangre pre y posprandial,
el control continuo de la glucosa
puede ayudar a alcanzar el objetivo
de A1C en la diabetes y el embarazo.
B 15.10 Cuando
se utiliza además de la monitorización de la
glucosa en sangre, teniendo como
objetivo los objetivos tradicionales
pre y posprandial, la monitorización
continua de la glucosa en tiempo real
puede reducir la macrosomía y la neoplasia.
hipoglucemia natal en el embarazo
complicado por diabetes tipo 1. B
15.11 Las métricas de monitorización continua
de glucosa se pueden utilizar
además, pero no deben utilizarse
como sustitutos, de la monitorización
de glucosa en sangre para lograr
objetivos glucémicos preprandiales y
posprandiales óptimos. mi
15.12 Los cálculos de A1C estimados y de los
indicadores de control de glucosa
utilizados habitualmente no deben
utilizarse durante el embarazo como
estimaciones de A1C. C
15.13 El asesoramiento nutricional debe
respaldar un equilibrio de macronutrientes
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Tabla 15.1—Lista de verificación para la atención previa a la concepción para personas con diabetes (16,19)
La educación previa a la concepción debe incluir:
w Evaluación nutricional integral y recomendaciones para:
Sobrepeso/obesidad o bajo peso
Planificación de comidas
Corrección de deficiencias nutricionales dietéticas.
ingesta de cafeina
Técnica segura de preparación de alimentos.
w Recomendaciones de estilo de vida para:
Ejercicio moderado regular
Evitar la hipertermia (baños de hidromasaje)
Sueño adecuado
w Educación integral para el autocontrol de la diabetes w Asesoramiento
sobre diabetes en el embarazo según los estándares actuales, incluida la historia natural de
resistencia a la insulina en el embarazo y posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; evitar la CAD/
hiperglucemia grave; evitar la hipoglucemia grave; progresión de la retinopatía; SOP (si corresponde);
fertilidad en personas con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo, incluidos aborto
espontáneo, muerte fetal, malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y parto prematuros, trastornos
hipertensivos durante el embarazo, etc. w Suplementos Suplemento de ácido fólico
(rutina de 400 mg)
Uso adecuado de medicamentos y suplementos de venta libre.
La evaluación y el plan de salud deben incluir: w
Evaluación general de la salud en general w
Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluida la CAD/hiperglucemia grave;
hipoglucemia grave/inconsciencia de hipoglucemia; barreras a la atención; comorbilidades como
hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, síndrome de ovario poliquístico y disfunción tiroidea;
complicaciones como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluida la disfunción autónoma
del intestino y la vejiga) y retinopatía. Evaluación de antecedentes obstétricos/ginecológicos,
incluidos antecedentes de: cesárea,
malformaciones congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos hipertensivos del
embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa, incompatibilidad Rh y eventos
trombóticos (TVP/EP) w Revisión de los medicamentos actuales y su idoneidad
durante el embarazo
La evaluación debe incluir:
w Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, incluido un examen completo de los pies;
examen oftalmológico integral; ECG en personas a partir de los 35 años que tienen signos/síntomas cardíacos o
factores de riesgo y, si son anormales, evaluación adicional; panel de lípidos; suero de creatinina; TSH; y relación
proteína­creatinina en orina w Anemia w Estado de portador genético (según
el historial):
Fibrosis quística
Anemia falciforme
enfermedad de Tay­Sachs
talasemia
Otros si está indicado
w Enfermedad infecciosa
Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis
Hepatitis C
VIH
Prueba de Papanicolaou
Sífilis
Las vacunas deben incluir:
w Rubéola
w Varicela w
Hepatitis B w
Influenza w
Otros si está indicado
El plan previo a la concepción debe incluir:
w Plan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluido
Implementación adecuada de monitoreo, monitoreo continuo de glucosa y tecnología de bomba.
w Plan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta que se alcancen los objetivos glucémicos w Plan
de manejo para la salud general, preocupaciones ginecológicas, condiciones comórbidas o complicaciones, si
están presentes, incluyendo hipertensión, nefropatía, retinopatía; incompatibilidad Rh; y disfunción
tiroidea
CAD, cetoacidosis diabética; TVP/EP, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar; ECG, electrocardiograma; NAFLD,
enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOP, síndrome de ovario poliquístico; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
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diabetesjournals.org/care
incluyendo frutas ricas en nutrientes,
verduras, legumbres, enteras
cereales y grasas saludables con
Ácidos grasos n­3 que incluyen
nueces y semillas y pescado en el
patrón de alimentación. mi
El embarazo en personas con metabolismo normal de
la glucosa se caracteriza por
niveles de glucosa en sangre en ayunas que son
más bajo que en el estado no embarazada
debido a la captación de glucosa independiente de la
insulina por parte del feto y la placenta y por
Hiperglucemia posprandial leve e intolerancia a los
carbohidratos como resultado de las hormonas
placentarias diabetogénicas. En las personas
con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos
generalmente se logran mediante una combinación de
administración de insulina y
terapia de nutrición médica. Debido a que los objetivos
glucémicos durante el embarazo son más estrictos que los
En personas no embarazadas, es importante que las
personas embarazadas con diabetes
comer cantidades constantes de carbohidratos para
igualar la dosis de insulina
y para evitar la hiperglucemia o hipoglucemia. La
derivación a un RDN es importante para establecer un
plan alimentario y
relación insulina­carbohidratos y determinar objetivos
de aumento de peso. La calidad
Se debe evaluar la cantidad de carbohidratos.
Un análisis de subgrupos del Continuo
Monitoreo de glucosa en mujeres embarazadas
Con el ensayo de diabetes tipo 1 (CONCEPTT)
El estudio demostró que las dietas de las personas
que planean un embarazo y actualmente
embarazada evaluada durante el rodaje
La fase anterior a la aleatorización se caracterizó por
una ingesta alta de grasas, baja en fibra y carbohidratos
de mala calidad. Fruta y
el consumo de verduras era inadecuado,
con uno de cada cuatro participantes en riesgo de
deficiencias de micronutrientes, destacando
La importancia de la nutrición médica.
terapia (25). Un panel de expertos en nutrición durante
el embarazo recomienda un equilibrio
de macronutrientes. Una dieta que severamente
restringe cualquier clase de macronutrientes.
Debe evitarse, específicamente la dieta cetogénica.
que carece de carbohidratos, la dieta Paleo
debido a la restricción de lácteos y cualquier
Dieta caracterizada por exceso de saturados.
grasas. Los alimentos integrales y ricos en nutrientes son
recomendado, incluidas frutas, verduras, legumbres,
cereales integrales y alimentos saludables.
Grasas con ácidos grasos n­3 que incluyen nueces.
y semillas y pescado, que son menos
Es probable que promueva un aumento excesivo de peso.
Alimentos procesados, carnes rojas grasas y
Los alimentos y bebidas endulzados deben
ser limitado (26).
Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano es una época de
mayor sensibilidad a la insulina y menor
niveles de glucosa, muchas personas con diabetes tipo 1
Los diabéticos tendrán menores requerimientos de
insulina y un mayor riesgo de hipoglucemia (27).
Alrededor de las 16 semanas, la insulina
la resistencia comienza a aumentar y el total
las dosis diarias de insulina aumentan linealmente un 5%
por semana hasta la semana 36. Esto generalmente
resulta en una duplicación de la dosis diaria de insulina
en comparación con el requisito previo al embarazo.
El requerimiento de insulina se estabiliza
hacia el final del tercer trimestre
con envejecimiento placentario. Una rápida reducción de
Los requerimientos de insulina pueden indicar el
desarrollo de insuficiencia placentaria (28).
En personas con función pancreática normal, la
producción de insulina es suficiente para
enfrentar el desafío de este fisiológico
resistencia a la insulina y para mantener la normalidad.
niveles de glucosa. Sin embargo, en personas con
En la diabetes, se produce hiperglucemia si el
tratamiento no se ajusta adecuadamente.
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, el ayuno y
monitorización posprandial de glucosa en sangre
Se recomienda para lograr metabólico.
control en personas embarazadas con diabetes.
También se recomiendan pruebas preprandiales
cuando se utilizan bombas de insulina o
Terapia de bolo basal para que antes de las comidas
Se puede ajustar la dosis de insulina de acción rápida.
La monitorización posprandial se asocia con mejores
resultados glucémicos
y un menor riesgo de preeclampsia
(29–31). No existen ensayos aleatorios con el poder
estadístico adecuado que comparen diferentes niveles
de glucemia en ayunas y posprandiales.
Objetivos en diabetes durante el embarazo.
Similares a los objetivos recomendados
por ACOG (los límites superiores son los mismos que los
para DMG, que se describe a continuación) (32), el
Objetivos recomendados por la ADA para embarazadas
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
son como sigue:
• Glucosa en ayunas 70–95 mg/dL (3,9–5,3
mmol/L) y ya sea
• Glucosa posprandial de una hora 110–140
mg/dL (6,1–7,8 mmol/L) o
• Glucosa posprandial de dos horas 100–120
mg/dL (5,6–6,7 mmol/L)
Manejo de la diabetes en el embarazo S257
Los límites inferiores se basan en la media
de glucosa en sangre normal durante el embarazo
(33). Los límites inferiores no se aplican a personas
con diabetes tipo 2 tratadas con
nutrición sola. La hipoglucemia en el embarazo se
define y se trata en las Recomendaciones 6.10 a 6.15
(Sección 6,
“Objetivos glucémicos”). Estos valores representan un
control óptimo si pueden ser
logrado de forma segura. En la práctica, puede ser
Es un desafío para una persona con diabetes tipo 1
lograr estos objetivos sin
hipoglucemia, particularmente aquellos con
antecedentes de hipoglucemia recurrente o
inconsciencia de hipoglucemia. Si un individuo
no pueden alcanzar estos objetivos sin una
hipoglucemia significativa, sugiere la ADA
objetivos menos estrictos basados en criterios clínicos
experiencia e individualización de la atención.
A1C en el embarazo
En estudios de personas sin diabetes preexistente, el
aumento de los niveles de A1C dentro de
el rango normal se asocian con resultados adversos
(34). En la hiperglucemia y el resultado adverso del
embarazo
(HAPO), los niveles crecientes de glucemia también
se asociaron con un empeoramiento
resultados (35). Estudios observacionales en
diabetes preexistente y embarazo muestran
las tasas más bajas de resultados fetales adversos
viene asociado con A1C <6–6,5%
(42–48 mmol/mol) al comienzo de la gestación
(4–6,36). Los ensayos clínicos no han evaluado los
riesgos y beneficios de lograr
estos objetivos y objetivos de tratamiento
debe tener en cuenta el riesgo de enfermedad materna
hipoglucemia en el establecimiento de un tratamiento individualizado
objetivo de <6 % (42 mmol/mol) a <7 %
(53 mmol/mol). Debido a los aumentos fisiológicos en
el recambio de glóbulos rojos, la A1C
Los niveles caen durante el embarazo normal.
(37,38). Además, como la A1C representa
una medida integrada de glucosa, puede
no captura completamente la hiperglucemia
posprandial, que impulsa la macrosomía. Por lo tanto,
aunque la A1C puede ser útil, debe ser
Se utiliza como medida secundaria de la glucemia.
resultados en el embarazo, después de la
monitorización de la glucemia.
En el segundo y tercer trimestre,
A1C <6% (42 mmol/mol) tiene el nivel más bajo
riesgo de bebés grandes para la edad gestacional
(36,39,40), parto prematuro (41) y
preeclampsia (1,42). Tomando todo esto en
cuenta, un objetivo de <6% (42 mmol/mol)
es óptimo durante el embarazo si puede ser
logrado sin hipoglucemia significativa. El objetivo de
A1C en un individuo determinado
Machine Translated by Google
S258 Manejo de la diabetes en el embarazo
debe lograrse sin hipoglucemia, que, además de las
habituales secuelas adversas, puede aumentar el
riesgo de bajo peso al nacer (43). Dada la alteración
en la cinética de los glóbulos rojos durante el
embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros
glucémicos, es posible que sea necesario controlar
los niveles de A1C con más frecuencia de lo habitual
(p. ej., mensualmente).
Monitoreo continuo de glucosa en
El embarazo
CONCEPTT fue un estudio controlado aleatorio
ensayo (RCT) de monitorización continua de glucosa
(CGM) en tiempo real además de la atención estándar,
incluida la optimización de los objetivos de glucosa
pre y posprandial versus la atención estándar para
personas embarazadas con diabetes tipo 1. Demostró
el valor de la MCG en tiempo real en el embarazo
complicado por diabetes tipo 1 al mostrar una leve
mejoría en la A1C sin un aumento en la hipoglucemia
y reducciones en los nacimientos grandes para la
edad gestacional, la duración de los estancia
hospitalaria e hipoglucemia neonatal (44). Un estudio
de cohorte observacional que evaluó las variables
glucémicas informadas mediante MCG encontró que
una glucosa media más baja, una desviación estándar
más baja y un mayor porcentaje de tiempo en el rango
objetivo se asociaron con un menor riesgo de partos
grandes para la edad gestacional y otros efectos
adversos. resultados neonatales (45). El uso de la
glucosa media informada por MCG es superior al uso
de la A1C estimada, el indicador de control de glucosa
y otros cálculos para estimar la A1C, dados los
cambios en la A1C que ocurren durante el embarazo
(46).
El tiempo en rango de MCG (TIR) se puede utilizar
para evaluar los resultados glucémicos en personas
con diabetes tipo 1, pero no proporciona datos
procesables para abordar la hipoglucemia o
hiperglucemia en ayunas y posprandial. El costo de
la MCG en embarazos complicados con diabetes tipo
1 se compensa con mejores resultados maternos y
neonatales (47).
No hay datos suficientes para respaldar el uso de
MCG en personas con diabetes tipo 2 o DMG (48,49).
El consenso internacional sobre TIR
(50) respalda los rangos objetivo de embarazo y las
metas de TIR para personas con diabetes tipo 1 que
utilizan MCG según lo informado en el perfil de glucosa
ambulatorio; sin embargo, no especifica el tipo o la
precisión del dispositivo ni la necesidad de alarmas y
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
alertas. Un estudio observacional prospectivo que La DMG se caracteriza por un mayor riesgo de peso
incluyó a 20 personas embarazadas con diabetes tipo al nacer grande para la edad gestacional y
1 monitoreadas simultáneamente con MCG de complicaciones neonatales y del embarazo, y un
escaneo intermitente (isCGM) y MCG en tiempo real mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna a largo plazo
(rtCGM) durante 7 días al comienzo del embarazo y metabolismo anormal de la glucosa en la
demostró un mayor porcentaje de tiempo por debajo descendencia durante la infancia. Estas asociaciones
del rango en el grupo isCGM. Por lo tanto, la con los resultados de la prueba de tolerancia oral a la
hipoglucemia asintomática medida mediante isCGM glucosa (OGTT) materna son continuas y no tienen
no debería conducir necesariamente a una reducción una inflexión clara.
de la dosis de insulina y/o a un aumento de la ingesta
puntos (35,52). La descendencia expuesta a DMG no
de carbohidratos antes de acostarse, a menos que
tratada tiene una sensibilidad a la insulina reducida.
estos episodios se confirmen mediante mediciones
La sensibilidad y la compensación de las células B
con un medidor de glucosa en sangre (51). La
son más probables de tener una intolerancia a la
selección del dispositivo CGM debe basarse en las
glucosa en la infancia (53). En otras palabras, los
circunstancias, preferencias y necesidades de cada
riesgos a corto y largo plazo aumentan con la
individuo.
hiperglucemia materna progresiva.
Por lo tanto, todas las personas embarazadas deben
hacerse pruebas de detección como se describe en
• Rango objetivo 63–140 mg/dL (3,5–7,8 mmol/L):
la Sección 2, “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”.
TIR, objetivo >70% • Tiempo por
Aunque existe cierta heterogeneidad, muchos ECA y
debajo del rango (<63 mg/dL [3,5
una revisión Cochrane sugieren que el riesgo de
mmol/L]), objetivo <4%
DMG puede reducirse mediante asesoramiento sobre
• Tiempo por debajo del rango (<54 mg/dL [3,0
dieta, ejercicio y estilo de vida, en particular cuando
mmol/L]), objetivo <1%
las intervenciones se inician durante el primer o
• Tiempo por encima del rango (>140 mg/dL [7,8 mmol/
L]), objetivo <25 % principios del segundo trimestre. (54–56). No existen
ensayos de intervención en hijos de madres con DMG.
MANEJO DE LA GESTACION Un metanálisis de 11 ECA demostró que la metformina
DIABETES MELLITUS
Recomendaciones El tratamiento durante el embarazo no reduce el riesgo
15.14 El cambio de comportamiento en el estilo de DMG en personas de alto riesgo con obesidad,
de vida es un componente esencial del síndrome de ovario poliquístico o resistencia a la
tratamiento de la diabetes mellitus insulina preexistente (57). Un metanálisis de 32 ECA
gestacional y puede ser suficiente como que evaluaron la efectividad de las visitas de telesalud
tratamiento para muchas personas. La para la DMG demostró una reducción de la incidencia
insulina debe ser de parto por cesárea, hipoglucemia neonatal, rotura
se añade si es necesario para alcanzar
prematura de membranas, macrosomía, hipertensión
los objetivos glucémicos. o preeclampsia inducida por el embarazo, parto
La insulina A 15.15 es el medicamento preferido
prematuro, asfixia neonatal y polihidramnios. en
para tratar la hiperglucemia en la
comparación con la atención presencial estándar (58).
diabetes mellitus gestacional. Metformina
y glibenclamida no deben usarse como
primera línea
Agentes, ya que ambos cruzan la place­
Manejo del estilo de vida y del comportamiento
centa hacia el feto. un otro
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con
Los medicamentos para reducir la
terapia de nutrición médica, actividad física y control
glucosa, orales y no inyectables, carecen
de peso, dependiendo del peso pregestacional, como
de datos de seguridad a largo plazo.
se describe a continuación en la sección sobre
15.16 La metformina, cuando se utiliza para tratar
diabetes tipo 2 preexistente, así como el control de
el síndrome de ovario poliquístico e
la glucosa con el objetivo de alcanzar los objetivos
inducir la ovulación, debe suspenderse
recomendados por la
al final del primer trimestre. A 15.17 Las
Quinto Taller­Conferencia Internacional sobre Diabetes
visitas de telesalud
Mellitus Gestacional (59):
para personas embarazadas con diabetes mellitus
gestacional mejoran los resultados en
• Glucosa en ayunas <95 mg/dL (5,3 mmol/L) y ya sea
comparación con la atención presencial
estándar. A
• Glucosa posprandial de una hora <140 mg/dL (7,8
mmol/L) o
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diabetesjournals.org/care Manejo de la diabetes en el embarazo S259

• Glucosa posprandial de dos horas <120 Las pruebas pueden ser útiles para identificar aquellos metformina
La metformina se asoció con una menor
mg/dL (6,7 mmol/L) que están restringiendo severamente los carbohidratos
para controlar la glucosa en sangre. Los carbohidratos riesgo de hipoglucemia neonatal y menos

Se aplican los límites inferiores objetivo de simples darán como resultado una mayor aumento de peso materno que la insulina en revisiones

glucemia definidos anteriormente para diabetes preexistente. sistemáticas (74,77–79). Sin embargo,
excursiones posteriores a las comidas.

para DMG tratada con insulina. Dependiente La metformina atraviesa fácilmente la placenta.

en la población, los estudios sugieren que lo que resulta en niveles en la sangre del cordón umbilical
Actividad física
70­85% de las personas diagnosticadas con DMG Una revisión sistemática demostró mejoras en el niveles de metformina tan altos o superiores a los

bajo los criterios de Carpenter­Coustan puede niveles maternos simultáneos (80,81). En

control de la glucosa y reducciones en la necesidad
Manejar la DMG con modificación del estilo de vida. la metformina en la diabetes gestacional:
de iniciar insulina o insulina.
solo; Se prevé que esta proporción será aún mayor si El seguimiento de la descendencia (MiG TOFU)
requisitos de dosis con una intervención de ejercicio.
la Asociación Internacional de Diabetes y Según los análisis del estudio de crías de 7 a 9 años,
Hubo heterogeneidad en el
la descendencia de 9 años expuso
tipos de ejercicio efectivo (aeróbico, de resistencia o
Diagnóstico de grupos de estudio de embarazo (60) a metformina para el tratamiento de la DMG
ambos) y duración del ejercicio
Se utilizan umbrales. en la cohorte de Auckland eran más pesados
(20­50 min/día, 2­7 días/semana de intensidad
y tenía una relación cintura­altura más alta
moderada) (67).
Terapia de nutrición médica y circunferencia de la cintura que aquellos ex­

La terapia nutricional médica para la DMG es una plantea a la insulina (82). esta diferencia
Terapia farmacológica
Plan de nutrición individualizado desarrollado. no se encontró en la cohorte de Adelaida.
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG con
entre la persona embarazada y una En dos ECA sobre el uso de metformina durante el
estilo de vida e insulina mejora
RDN familiarizado con la gestión de embarazo para el síndrome de ovario poliquístico,
resultados perinatales en dos grandes estudios
DMG (61,62). El plan de alimentación debe El seguimiento de la descendencia de 4 años demostró
aleatorios, como se resume en una revisión del Grupo
proporcionar una ingesta adecuada de calorías para promover un IMC más alto y un mayor
de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (68).
salud fetal/neonatal y materna, obesidad en la descendencia expuesta a met­formina
La insulina es el agente de primera línea recomendado
alcanzar objetivos glucémicos y promover (83,84). Un estudio de seguimiento en
para el tratamiento de la DMG en
aumento de peso, según las recomendaciones del 5 a 10 años demostraron que la descendencia
EE. UU. Si bien los ECA individuales apoyan
Instituto de Medicina de 2009 (63). tenía mayor IMC, relación peso­altura,
eficacia limitada de la metformina (69,70) y
No existe ninguna investigación definitiva que circunferencias de cintura y un límite
glibenclamida (71) para reducir los niveles de glucosa
identifique una ingesta calórica óptima específica para aumento de la masa grasa (84,85). Un reciente
para el tratamiento de la DMG, estos agentes
personas con DMG o sugiere que su El metanálisis concluyó que la metformina
no se recomiendan como primera línea
Las necesidades calóricas son diferentes a las de la exposición resultó en neonatos más pequeños
tratamiento para la DMG porque son
personas embarazadas sin DMG. El con una aceleración del crecimiento posnatal,
conocido por cruzar la placenta y datos sobre
El plan alimentario debe basarse en una evaluación resultando en un mayor IMC en la infancia
La seguridad a largo plazo para la descendencia es de cierta importancia.
nutricional con referencia dietética. (84).
preocupación (32). Además, en forma separada
orientación de ingesta del Instituto Nacional de Aleatorizado, doble ciego, controlado
Medicina. La dieta recomendada Los ECA, glibenclamida y metformina no lograron
ensayos que compararon metformina con otros
proporcionar resultados glucémicos adecuados en
Ingesta dietética de referencia para todas las embarazadas. Terapias para la inducción de la ovulación en personas
23% y 25­28% de los participantes con con síndrome de ovario poliquístico.
personas es un mínimo de 175 g de carbohidratos, un
DMG, respectivamente (72,73). no han demostrado beneficios en la prevención del
mínimo de 71 g de proteínas,
y 28 g de fibra (64). El plan de nutrición aborto espontáneo o la DMG
debe enfatizar los monoinsaturados y Sulfonilureas (86), y no existe evidencia basada en
Se sabe que las sulfonilureas cruzan la Es necesario continuar con la metformina en estos
grasas poliinsaturadas mientras limita las grasas
placenta y se han asociado con
saturadas y evita las grasas trans. Como es individuos (87–89).
Aumento de la hipoglucemia neonatal. Concentraciones Hay algunas personas con DMG que requieren
cierto para todas las terapias nutricionales en personas
de glibenclamida en umbilical. tratamiento médico y que tal vez no sean
con diabetes, la cantidad y el tipo de
Los carbohidratos afectarán los niveles de glucosa. plasma del cordón umbilical son aproximadamente 50­70% capaz de utilizar la insulina de forma segura o eficaz
La cantidad recomendada actualmente de de los niveles maternos (72,73). En metanálisis y durante el embarazo debido al costo, el idioma
carbohidratos es 175 g, o el 35% de una revisiones sistemáticas, la gliburida se asoció con una barreras, comprensión o influencias culturales. Los
Dieta de 2.000 calorías. Liberalizando más mayor agentes orales pueden ser una alternativa para estas
Los carbohidratos de calidad y ricos en nutrientes dan tasa de hipoglucemia neonatal, macrosomía y personas después de discutir
como resultado un ayuno/postprandial controlado. aumento de la presión abdominal neonatal. los riesgos conocidos y la necesidad de más

glucosa, ácidos grasos libres más bajos, mejorado
acción de la insulina y beneficios vasculares y
puede reducir el exceso de adiposidad infantil. Las
personas que sustituyen los carbohidratos por grasas
pueden mejorar involuntariamente
lipólisis, promueve niveles elevados de grasa libre
ácidos y empeorar la resistencia materna a la insulina
(65,66). Cetona en orina en ayunas
circunferencia que la insulina o la metformina
(74,75).
La glibenclamida no fue considerada no inferior
a la insulina basándose en un resultado compuesto
de hipoglucemia neonatal, macrosomía,
e hiperbilirrubinemia (76). A largo plazo
No se dispone de datos de seguridad para la
descendencia expuesta a la gliburida (76).
datos de seguridad a largo plazo en la descendencia.
Sin embargo, debido al potencial de restricción del
crecimiento o acidosis en el contexto de
insuficiencia placentaria, se debe administrar metformina.
No debe utilizarse en personas embarazadas con
hipertensión o preeclampsia o en aquellas en
riesgo de restricción del crecimiento intrauterino
(90,91).
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S260 Manejo de la diabetes en el embarazo
Insulina
El uso de insulina debe seguir las pautas
abajo. Tanto las múltiples inyecciones diarias de
insulina como la insulina subcutánea continua
la infusión son estrategias de entrega razonables,
y no se ha demostrado que ninguno sea superior al
otro durante el embarazo (92).
GESTIÓN DE PREEXISTENTES
DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2
DIABETES EN EL EMBARAZO
Uso de insulina
Recomendaciones
15.18 Se debe utilizar insulina para controlar
diabetes tipo 1 en el embarazo. La
insulina es la preferida.
agente para la gestión de
diabetes tipo 2 en el embarazo. B
15.19 Inyecciones múltiples diarias
o tecnología de bomba de insulina
Puede utilizarse en embarazos
complicados por diabetes tipo 1. C
La fisiología del embarazo requiere
titulación frecuente de insulina para que coincida
requisitos cambiantes y guiones bajos
La importancia de la práctica diaria y frecuente.
Monitoreo de glucosa en sangre. Debido a la
complejidad del manejo de la insulina en
embarazo, derivación a un centro especializado que
ofrezca atención en equipo (con equipo
miembros, incluido un especialista en medicina
materno­fetal, un endocrinólogo u otro
profesional de la salud con experiencia en
manejo del embarazo y diabetes preexistente, RDN,
atención y educación sobre la diabetes
especialista y trabajador social, según sea necesario)
Se recomienda si este recurso es
disponible.
Ninguno de los seres humanos actualmente disponibles
Se ha demostrado que las preparaciones de insulina
atraviesan la placenta (92­97). Se prefieren las
insulinas estudiadas en ECA
(98­101) sobre los estudiados en la cohorte
estudios (102), que se prefieren a
los estudiados únicamente en informes de casos.
Si bien muchos profesionales de la salud
prefieren bombas de insulina durante el embarazo, es
No está claro que sean superiores a las inyecciones
múltiples diarias (103,104). Ninguno de
La actual bomba híbrida de insulina de circuito cerrado.
sistemas aprobados por la Agencia de Alimentos y
La Administración de Medicamentos (FDA) logra los
objetivos de embarazo. Sin embargo, la tecnología
predictiva de suspensión baja en glucosa (PLGS) ha
Se ha demostrado que en personas no embarazadas
mejor que las bombas de insulina aumentadas por sensor
(SAP) para reducir los valores bajos de glucosa (105).
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Puede ser adecuado para el embarazo porque el pero puede requerir dosis mucho más altas de
El umbral predictivo de niveles bajos de glucosa para insulina, necesitando a veces formulaciones de
suspender la insulina está en el rango de antes de las comidas. insulina concentrada. La insulina es la
y objetivos de valor de glucosa durante la noche en Tratamiento preferido para la diabetes tipo 2.
embarazo y puede permitir más en el embarazo. Un ECA de metformina
Dosificación prandial agresiva. Consulte BOMBAS AUMENTADAS añadido a la insulina para el tratamiento de
POR SENSORES y ENTREGA AUTOMATIZADA DE INSULINA.
diabetes tipo 2 encontrada menos materna
SISTEMAS en la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”, aumento de peso y menos partos por cesárea.
para obtener más información sobre estos sistemas. Había menos neonatos macrosómicos,
pero hubo una duplicación de recién nacidos pequeños
Diabetes tipo 1 para la edad gestacional (107). Como en
Las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 tienen
diabetes tipo 1, requerimientos de insulina
un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre
caer dramáticamente después del parto.
y, como todas
El riesgo de hipertensión asociada.
personas embarazadas, tienen una respuesta
y otras comorbilidades pueden ser tan altas
contrarreguladora alterada en el embarazo que
o más con diabetes tipo 2 como con
puede disminuir la conciencia de hipoglucemia.
diabetes tipo 1, incluso si la diabetes se controla mejor
Educación para personas con diabetes y
y tiene una duración aparente más breve.
familiares sobre la prevención,
duración, apareciendo pérdida del embarazo
El reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia es
ser más frecuente en el tercer trimestre en personas
importante antes, durante y
con diabetes tipo 2,
después del embarazo para ayudar a prevenir y
en comparación con el primer trimestre en
controlar los riesgos de hipoglucemia. La resistencia
aquellos con diabetes tipo 1 (108,109).
a la insulina disminuye rápidamente con el parto.
de la placenta.
El embarazo es un estado cetogénico y PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
personas con diabetes tipo 1 y a un Uso de insulina
En menor medida, aquellos con diabetes tipo 2, tienen
Recomendación
riesgo de sufrir cetoacidosis diabética.
15.20 Personas embarazadas con tipo 1
(CAD) a niveles más bajos de glucosa en sangre
o diabetes tipo 2 debe ser
que en el estado no embarazada. Embarazada
aspirina recetada en dosis bajas
Las personas con diabetes tipo 1 deben ser
100­150 mg/día a partir de las 12
tiras de cetonas recetadas y recibir educación sobre
a 16 semanas de gestación a
la prevención y detección de CAD. La CAD conlleva
reducir el riesgo de preeclampsia.
un alto riesgo de muerte fetal.
E Una dosis de 162 mg/día.
Aquellos con CAD que no pueden comer con frecuencia
puede ser aceptable E; actualmente,
necesitan dextrosa al 10% con un goteo de insulina
En los EE. UU., la aspirina en dosis bajas es
para cumplir adecuadamente con los niveles más altos.
Disponible en tabletas de 81 mg.
Demandas de carbohidratos de la placenta.
y el feto en el tercer trimestre para
para resolver su cetosis.
La diabetes en el embarazo se asocia con
La retinopatía es una preocupación especial
un mayor riesgo de preeclampsia (110).
durante el embarazo. La necesaria y rápida implementación
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
de euglucemia en el contexto de la retinopatía se
recomienda usar aspirina en dosis bajas
asocia con el empeoramiento de la retinopatía (106).
(81 mg/día) como medicamento preventivo
a las 12 semanas de gestación en individuos de
alto riesgo de preeclampsia (111). Sin embargo, un
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con metanálisis y un estudio adicional
obesidad. Aumento de peso recomendado durante el ensayo demuestra que la aspirina en dosis bajas
embarazo para personas con sobrepeso <100 mg no es eficaz para reducir
pesa entre 15 y 25 libras y para las personas con obesidad es preeclampsia. Aspirina en dosis bajas >100
10 a 20 libras (63). No hay suficientes Se requieren mg (112­114). Un costo­beneficio
datos sobre el aumento de peso óptimo versus El análisis ha concluido que este enfoque reduciría la
mantenimiento del peso en personas embarazadas morbilidad, ahorraría
con IMC >35 kg/m2 . vidas y menores costos de atención médica (115).
Los objetivos glucémicos óptimos suelen ser más Sin embargo, no hay datos suficientes sobre los
fáciles de alcanzar durante el embarazo con beneficios de la aspirina en personas embarazadas.
diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1 con diabetes preexistente (116,117). Más
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diabetesjournals.org/care Manejo de la diabetes en el embarazo S261

Se necesitan estudios para evaluar los efectos a
largo plazo de la exposición prenatal a la aspirina.
sobre la descendencia (116).
EMBARAZO Y DROGAS
CONSIDERACIONES
Recomendaciones
15.21 En personas embarazadas con
diabetes e hipertensión crónica, una
presión arterial
umbral de 140/90 mmHg para
iniciación o titulación del tratamiento
apy se asocia con una mejor
tuvo un resultado compuesto aún mejor CUIDADO POSPARTO
puntuación que aquellos sin diabetes (118).
Recomendaciones
Como resultado del estudio CHAP, ACOG
15.23 Disminuye la resistencia a la insulina
emitió un aviso práctico recomendando una presión
dramáticamente inmediatamente
arterial de 140/90 mmHg
como umbral para el inicio o la titulación después del parto, y los requerimientos
de insulina deben ser evaluados
de la terapia médica para la hipertensión crónica en
y ajustados como suelen ser
el embarazo (119) en lugar de su
aproximadamente la mitad del embarazo
umbral previamente recomendado de
requisitos para la inicial
160/110 mmHg (120).
pocos días después del parto. C
El estudio CHAP proporciona información adicional
15.24 Se debe elaborar un plan anticonceptivo
Guía para el tratamiento de la hipertensión en el
discutido e implementado
embarazo. Datos de la
El Estudio de Control de la Hipertensión en el con todas las personas con diabetes

resultados del embarazo que reservar
el tratamiento para casos graves
hipertensión, sin aumento
en riesgo de tener un peso al nacer
bajo para la edad gestacional. un hay
datos limitados sobre el óptimo
límite inferior, pero la terapia debe
ser reducido para la presión arterial
<90/60 mmHg. E Un objetivo de presión
arterial de 110–135/85 mmHg
se sugiere en interés de
reducir el riesgo de hipertensión
materna acelerada. A
15.22 Medicamentos potencialmente dañinos
durante el embarazo (es decir, ACE
inhibidores, receptor de angiotensina
bloqueadores, estatinas) deben ser
detenido antes de la concepción
y evitado en personas sexualmente activas.
personas en edad fértil que no utilizan
Embarazo (CHIPS) publicado anteriormente respalda del potencial reproductivo. A
15.25 Examinar a las personas con un
una meta de presión arterial de 110 a 135/
85 mmHg para reducir el riesgo de hipertensión ciento antecedentes de diabetes
mellitus gestacional entre las 4 y 12 semanas
materna no controlada y minimizar el deterioro del
crecimiento fetal (120­122). posparto, utilizando el 75 g
El estudio de 2015 (121) excluyó los embarazos prueba de tolerancia oral a la glucosa y
complicados por diabetes preexistente, criterios diagnósticos clínicamente
y sólo el 6% de los participantes tenían DMG en apropiados fuera del embarazo. B
inscripción. No hubo diferencia en 15.26 Individuos con sobrepeso/
pérdida del embarazo, atención neonatal u otros Se encontró obesidad y antecedentes
resultados neonatales entre los grupos de diabetes mellitus gestacional.
con un control más estricto versus menos estricto de tener prediabetes debe recibir
hipertensión (121). intervenciones intensivas en el estilo
Durante el embarazo, tratamiento con ACE. de vida y/o metformina para
inhibidores y bloqueadores de los receptores de Prevenir la diabetes. A
angiotensina está contraindicado porque pueden 15.27 Se recomienda la lactancia materna
para reducir el riesgo de muerte materna
causan displasia renal fetal, oligohidramnios,
hipoplasia pulmonar y restricción del crecimiento diabetes tipo 2 y debe
intrauterino (21). ser considerado al elegir
si amamantar o for­
Un gran estudio encontró que después de ajustar
por factores de confusión, la ECA del primer trimestre alimentación de mula. B

métodos anticonceptivos fiables. B
En el embarazo normal, la presión arterial es
menor que en el estado no embarazada.
El ECA del Consorcio de Ensayos sobre Hipertensión
Crónica y Embarazo (CHAP) sobre
tratamiento para la hipertensión crónica leve
durante el embarazo demostró que un
presión arterial de 140/90 mmHg, como la
umbral para el inicio o la titulación de
El tratamiento reduce la incidencia de resultados
adversos en el embarazo sin comprometer el
crecimiento fetal (118). El CAP
El estudio del consorcio mitiga las preocupaciones
sobre el parto pequeño para la edad gestacional
peso. Media alcanzada ± DE en sangre
mediciones de presión en el tratado
versus los grupos no tratados fueron sistólicos
129,5 ± 10,0 frente a 132,6 ± 10,1 mmHg
(diferencia entre grupos 3,11 [95%
IC 3,95 a 2,28]) y diastólica 79,1 ±
7,4 frente a 81,5 ± 8,0 mmHg (2,33 [2,97
a 0,04]) (118). Individuos con diabetes
la exposición al inhibidor no parece
asociarse con malformaciones congénitas (123).
Sin embargo, los inhibidores de la ECA y
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben ser
se detuvo lo antes posible en la primera
trimestre para evitar la fetopatía del segundo y
tercer trimestre (123). Fármacos antihipertensivos
conocidos por ser eficaces y
seguros durante el embarazo incluyen metildopa,
nifedipino, labetalol, diltiazem, clonidina,
y prazosina. No se recomienda el atenolol, pero se
pueden recomendar otros bloqueadores beta.
utilizado, si es necesario. Uso crónico de diuréticos
durante el embarazo no se recomienda
ya que se ha asociado con restricciones
volumen de plasma materno, que puede reducir la
perfusión úteroplacentaria (124). En
sobre la base de la evidencia disponible, estatinas
También debe evitarse durante el embarazo.
(125).
Ver embarazo y antihipertensivos.
medicamentos en la Sección 10, “Medicamentos cardiovasculares
Gestión de riesgos y enfermedades”, para obtener más información
información sobre el control de la presión arterial
en el embarazo.
15.28 Individuos con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional
deben someterse a exámenes de
detección de por vida para el desarrollo de
diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a
3 años. B
15.29 Las personas con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional deben
buscar examen preconcepcional
para la diabetes y la preconcepción
Atención para identificar y tratar la
hiperglucemia y prevenir enfermedades congénitas.
malformaciones. mi
15.30 La atención posparto debe incluir
evaluación psicosocial y
apoyo al autocuidado. mi
Diabetes mellitus gestacional
Prueba inicial
Debido a que la DMG a menudo representa
prediabetes no diagnosticada previamente, la diabetes tipo 2
diabetes, diabetes de inicio en la madurez del
Las personas jóvenes, o incluso en desarrollo de
diabetes tipo 1, con DMG deben ser
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S262 Manejo de la diabetes en el embarazo
examinado para detectar diabetes persistente o
prediabetes entre 4 y 12 semanas después del parto con un a los 30 años, 50% a los 40 años y 60% a los
OGTT de 75 g en ayunas utilizando criterios fuera del
embarazo como se describe en la Sección 2, “Clasificación
y Diagnóstico de Diabetes”, específicamente
Tabla 2.2. A falta de datos inequívocos
hiperglucemia, una prueba positiva para diabetes
requiere dos valores anormales. Si
tanto la glucosa plasmática en ayunas ($126
mg/dL [7,0 mmol/L]) y la glucosa plasmática de 2 h
($200 mg/dL [11,1 mmol/L]) son anormales en una
sola prueba de detección, entonces
se realiza el diagnóstico de diabetes. si solo
un valor anormal en la OGTT cumple
criterios de diabetes, la prueba debe repetirse para
confirmar que la anomalía
persiste. La prueba OGTT inmediatamente después
del parto, mientras aún está hospitalizada, ha
demostró una mayor participación en
pero también una sensibilidad reducida de forma
variable para el diagnóstico de alteración de la glucosa
en ayunas, alteración de la tolerancia a la glucosa,
y diabetes tipo 2 (126,127).
Seguimiento posparto
Se recomienda la OGTT sobre la A1C en
4 a 12 semanas posparto debido a que la A1C
puede verse impactado (reducido) persistentemente
por el aumento del recambio de glóbulos rojos
relacionado con el embarazo, por la pérdida de sangre
en el parto o por el perfil de glucosa de los 3 meses
anteriores. La OGTT es más sensible
para detectar la intolerancia a la glucosa, incluyendo
tanto la prediabetes como la diabetes. Las personas
en edad fértil con prediabetes pueden desarrollar
diabetes tipo 2 al
el momento de su próximo embarazo y
Necesita evaluación previa a la concepción. Porque
La DMG se asocia con un aumento de la vida.
tiempo estimado del riesgo materno de diabetes
entre el 50% y el 60% (128,129), las personas deben
También se realizarán pruebas cada 1 a 3 años a partir de entonces.
si las 4 a 12 semanas posparto OGTT de 75 g
es normal. La evaluación continua puede ser
realizarse con cualquier prueba glucémica recomendada
(p. ej., A1C anual, ayuno anual
glucosa plasmática o OGTT trienal de 75 g utilizando
umbrales de no embarazadas).
Diabetes Mellitus Gestacional y Tipo 2
Diabetes
Las personas con antecedentes de DMG tienen una
riesgo mucho mayor de conversión a
diabetes tipo 2 con el tiempo (129), y
aquellos con DMG tienen un aumento de 10 veces
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación
con aquellos sin DMG (128).
El riesgo absoluto de desarrollar diabetes tipo 2
después de la DMG aumenta linealmente a través de
la vida de una persona, siendo aproximadamente
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
20% a los 10 años, 30% a los 20 años, 40%
50 años (129). En el futuro de Enfermería
Estudio de Salud II (NHS II), el riesgo posterior de
diabetes después de un historial de DMG fue
significativamente menor en aquellos que siguieron
patrones de alimentación saludables (130). Ajuste
para el IMC atenuó esta asociación moderadamente,
pero no completamente. El aumento de peso entre
embarazos se asocia con
mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo
(131) y mayor riesgo de DMG,
mientras que en personas con IMC >25 kg/m2 ,
La pérdida de peso se asocia con un menor riesgo.
de desarrollar DMG en el futuro
embarazo (132). Desarrollo del tipo 2
La diabetes es un 18% mayor por unidad de IMC.
aumento del IMC previo al embarazo en
seguimiento, resaltando la importancia
de control de peso eficaz después
DMG (133). Además, después de la entrega
Las intervenciones en el estilo de vida son efectivas
reducir el riesgo de diabetes tipo 2 (134).
Tanto la metformina como el estilo de vida intensivo.
La intervención previene o retrasa la progresión.
a la diabetes en personas con prediabetes
y antecedentes de DMG. Sólo cinco o seis personas
con prediabetes y antecedentes de
La DMG debe tratarse con inter­
Invención para prevenir un caso de diabetes.
más de 3 años (135). En estos individuos, la
intervención en el estilo de vida y la metformina redujeron
progresión a diabetes en un 35% y 40%,
respectivamente, durante 10 años en comparación con
placebo (136). Si el embarazo ha motivado la adopción
de una alimentación saludable,
aprovechando estos aumentos para soportar el peso
Se recomienda la pérdida en el posparto.
período. (Consulte la Sección 3, “Prevención o
Retraso de la Diabetes Tipo 2 y Asociadas
Comorbilidades”).
Diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistente
La sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente
con la salida de la placenta. En uno
estudio, los requerimientos de insulina en el período
posparto inmediato son aproximadamente del 34%
menores que los requerimientos de insulina previos al
embarazo (137). La sensibilidad a la insulina luego vuelve
a los niveles previos al embarazo durante el transcurso del tiempo.Ensayo de intervención para la preeclampsia. Cuidado de la diabetes
2011;34:1683–1688
después de 1 a 2 semanas. Para las personas que
toman insulina, se debe prestar especial atención
dirigido a la prevención de la hipoglucemia en
el contexto de lactancia materna y errática
horarios de sueño y alimentación (138).
Lactancia
Teniendo en cuenta el valor nutricional inmediato
y los beneficios inmunológicos de la lactancia materna
para el bebé, todas las madres, incluidas
aquellos con diabetes, deben recibir apoyo
en los intentos de amamantar. Amamantamiento
también puede conferir alteraciones metabólicas a largo plazo.
beneficios tanto para la madre (139) como para la
descendencia (140). La lactancia materna reduce la
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en
Madres con DMG previa. Puede
mejorar los factores de riesgo metabólicos
descendencia, pero se están realizando más estudios
necesario (141). Sin embargo, la lactancia puede
aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna y es
posible que sea necesario administrar dosis de insulina.
ser ajustado.
Anticoncepción
Una barrera importante para una atención
preconcepcional eficaz es el hecho de que la mayoría de los
los embarazos no son planeados. Planificación
El embarazo es crítico en personas con
diabetes preexistente para alcanzar los objetivos
glucémicos óptimos necesarios para prevenir
malformaciones congénitas y reducir
el riesgo de otras complicaciones. Por lo tanto,
todas las personas con diabetes infantil
potencial de carga debe tener familia
opciones de planificación revisadas periódicamente
intervalos para asegurarse de que sea efectivo
se implementa y mantiene la anticoncepción. Esto se
aplica a las personas en el
período posparto inmediato. Las personas con diabetes
tienen las mismas opciones y recomendaciones
anticonceptivas que
aquellos sin diabetes. La anticoncepción reversible de
acción prolongada puede ser ideal para
personas con diabetes y en edad fértil
potencial de ing. El riesgo de una situación no planificada
El embarazo supera el riesgo de cualquier opción
anticonceptiva actualmente disponible.
Referencias
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diabetes tipo 2 y obesidad: un estudio de discordantes
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preeclampsia e hipertensión gestacional en
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concentración materna de GHb para estimar el riesgo
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