HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Nombre completo:
 Fecha de nacimiento
 Edad:
 Sexo:
 Escolaridad:
 Ocupación:
 Estado civil:
 Religión:
 Lugar de residencia:
 Lugar de procedencia:
 Referencia

II. PROBLEMA Y QUEJA PRINCIPAL (MOTIVO DE CONSULTA):

 Síntomas y malestares principales.
 Registrados textualmente con las palabras del entrevistado.

III. ENFERMEDAD O PADECIMIENTO ACTUAL:

 Comienzo (cuándo y cómo comenzó):
 Factores precipitantes:
 Curso del padecimiento –lento, progresivo, descendente, estacionario,
intermitente, etc:
 Áreas de personalidad afectadas por el padecimiento –social, familiar, de
pareja, laboral, escolar, etc.:

IV. ENFERMEDADES ANTERIORES:

 Psiquiátricas
  Antecedentes de algún trastorno mental
 Ideación o intentos de suicidio
 Crisis convulsivas
 Tratamientos psiquiátricos, psicológicos o neurológicos
 Hospitalizaciones en centros psiquiátricos
 Medicas
 Cirugías:
 Estancias hospitalarias:
 Accidentes graves:
 Antecedentes de traumatismos cráneo-encefálicos:
 Intoxicaciones :

 Historia de consumo de alcohol y otras sustancias

 Cuándo y cómo inició:
 Tipo de sustancias:
 Cantidad: ninguna
 Frecuencias internamientos en centros de rehabilitación:
 Asistencia a grupos de auto-ayuda (doble A, N.A):

V. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

 Antecedentes prenatales
 Dinámica de la relación entre los padres:
 Condiciones del embarazo:
 Estado de animo de la madre durante el embarazo:
 Amenazas de aborto:
 Malestares físicos durante el embarazo:
 Antecedentes perinatales
 Acontecimientos relevantes durante el parto:
 Duración del parto:
  Tipo de parto (eutócico, por cesárea, uso de fórceps, etc.)
 Llanto al nacer:
 Peso al nacer:
 Hipoxia neonatal (falta de oxígeno):
 Ictericia (piel amarilla):
 Atendido en hospital o en casa:
 Primera infancia hasta los 3 años
 Fue amamantado:
 Tipo de comportamiento en los primeros meses:
 Desarrollo psicomotor (edad de sostener la cabeza, de sentarse, de
ponerse de pie, de caminar, de hablar y de control de esfínter):
 Juegos predilectos:
 Apego con la madre:
 Relaciones significativas:
 Primeros temores:
 Socialización:
 Estancia en la guardería:
 Pesadillas, terrores nocturnos:
 Enuresis y/o encopresis):
 Amigos imaginarios:
 Tipo de relación con los miembros de la familia:
 Personajes predilectos:
 Trato a las mascotas:
 Objeto de apego (frazada, almohada, osito, etc.):

 Infancia media de 3 a 11 años

 Juegos predilectos:
 Rol de la familia:
 Relaciones más significativas:
 Personajes o caricaturas predilectas:
 Inicio de vida escolar:
  Reacción ante la separación de la casa al ingresar a la escuela o
guardería:
 Gusto por los deportes:
 Tipo de socialización
 Tipo de comportamiento:
 Impulsividad:
 Trato a las mascotas:
 Conductas impulsivas (robo, prender fuego, desobediencia, etc.):
 Estado de ánimo:
 Tolerancia a la frustración:
 Competencia:
 Conductas extravagantes:
 Conductas alimenticias:
 Relación con padres y hermanos:
 Infancia tardía (pubertad)
 Actividades predilectas:
 Reacción a los cambios físicos y psicológicos de esta etapa:
 Socialización:

 Adolescencia
 Recuerdos de esa etapa:
 Actividades predilectas:
 Socialización con adultos y amigos:
 Noviazgos:
 Relación familiar:
 Rol familiar:
 Problemas con figuras de autoridad:
 Rebeldía:
 Manejo de emociones:
 Impulsividad :
  Temores:
 Conductas extravagantes o extremas:
 Relación con amigos:
 Pertenencia a grupos (religiosos, ideológicos, políticos, etc.):
 Edad adulta
 Edad en que considera que llego la madurez a su vida
 Cambios que indicaban el inicio de esta etapa
 Responsabilidades adquiridas
 Historia laboral
 Edad en la que inicio a trabajar
 Motivos
 Número de trabajos y tipo de trabajos:
 Permanencia en cada uno de los empleos
 Motivo de separación de los empleos
 Relación con jefes y compañeros de trabajo
 Grado de satisfacción de su empleo actual
 Qué tipo de trabajo le generaría mayor satisfacción
 Historia matrimonial o de pareja
 Motivos para elegir a sus parejas
 Edad del primer noviazgo
 Tipo de relaciones de pareja que establece
 Duración y satisfacción de sus relaciones de pareja
 Comunicación en la pareja
 Convivencia
 Aspectos que tienen en común sus relaciones de pareja
 Peleas en pareja (motivos)
 Manera de resolver los problemas en pareja
 Motivos o razones para terminar con una pareja
 Grado de satisfacción de su relación de pareja actual
 Motivos por los que no tiene pareja
 Historia educativa
  Edad de inicio de la vida escolar
 Motivos
 Presentó fobias escolar (a qué tenía miedo)
 Adaptación escolar
 Socialización
 Relación con los maestros
 Relación con los compañeros de escuela
 Nivel de aprovechamiento o rendimiento escolar
 Índice reprobatorio
 Materias predilectas
 Actividades escolares preferidas
 Materias de mayor dificultad
 Participación en actividades escolares
 Motivos para elegir la carrera profesional
 Grado de satisfacción de la carrera o profesión
 Deserción escolar (motivos)
 Religión
 Tipo de religión que profesa
 Actividades religiosas
 Relación con Dios
 Frecuencia de asistencia a las actividades religiosas
 Historia legal (antecedentes penales)
 Actividades ilícitas
 Problemas legales
 Estancia en penales o correccionales
 Problemas con la autoridad
 Demandas, fraudes, etc.
 Historia sexual
 Educación sexual
 Primeros recuerdos eróticos
 Primeros juegos sexuales
  Masturbación
 Reacción ante el primer sueño húmedo (hombre)
 Reacción ante la menarquia (mujer)
 Edad de inicio de la vida sexual activa (primer coito)
 Número de parejas sexuales
 Grado de satisfacción sexual
 Experiencias sexuales negativas (violación, abuso sexual infantil, etc.)
 Disfunciones o problemas sexuales
 Enfermedades de transmisión sexual
 Embarazos
 Abortos
 Cirugías relacionadas con los órganos genitales
 Relaciones sexuales diversas (uso de objetos, sado-masoquismo, con
animales, etc.)
 Historia familiar
 Relación que prevalece entre los padres
 Personalidad del padre (forma de ser)
 Personalidad de la madre (forma de ser)
 Personalidad de los hermanos (forma de ser)
 Roles familiares
 Manejo de reglas
 Tipo de comunicación
 Demostración de afectos
 Manejo de problemas
 Convivencia familiar
 Ingresos económicos
 Creencias y tradiciones familiares
 Nivel socio-cultural de la familia
 Secretos familiares
 Principales problemas familiares
 Lo que le gustaría cambiar de su familia
 Historia marital
 Edad en la que se casó
 Motivos para casarse
 Adaptación al matrimonio
 Comunicación y convivencia matrimonial
 Vida sexual
 Grado de satisfacción de la vida marital
 Crisis matrimoniales
 Manejo de los recursos económicos
 Relación con cada uno de los hijos
 Cambios derivados de la llegada de hijos
 Número de hijos
 Personalidad de los hijos (forma de ser)
 Rol parental
 Infidelidades
 Celos
 Agresión dentro de la pareja
 Qué le gustaría cambiar de su matrimonio
 Actividad social
 Actividades para distraerse
 Frecuencia de sus actividades sociales
 Grado de satisfacción de las actividades sociales
 Actividades deportivas y/o culturales
 Otras actividades sociales
 Sueños y fantasías
 Sueños y logros
 Metas alcanzables sueños despiertos (fantasías)
 Temores generales en la vida
 Satisfacción de sus logros
 Metas por alcanzar:
 Sueños por realizar
  Proyecto de vida
 Es claro
 Es congruente
 Es viable
 Auto-concepto
 Opinión de sí mismo
 Auto-cuidado
 Auto-estima
 Auto-respeto
 Auto-imagen
Grado de confiabilidad de la información 100

 Examen mental

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