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ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL

BOLETÍN DE PRÁCTICA ACOG

Directrices de gestión clínica para obstetras y ginecólogos
NÚMERO 222 (Reemplaza al Boletín de Prácticas No. 202, diciembre de 2018)

Comité de boletines de práctica: obstetricia. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica—
Obstetricia del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos en colaboración con Jimmy Espinoza, MD, MSc; Alex Vidaeff, MD,
maestría en Salud Pública; Christian M. Pettker, MD; y Hyagriv Simhan, MD.

ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: El contenido de este Boletín de práctica se actualizó según se resalta (o se eliminó según sea necesario) para incluir
correcciones editoriales limitadas y enfocadas a los recuentos de plaquetas, los criterios de diagnóstico para la preeclampsia (Cuadro 2) y la preeclampsia
con características graves (Cuadro 3). ).

Hipertensión gestacional y
Preeclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Se
ha estimado que la preeclampsia complica entre el 2% y el 8% de los embarazos en todo el mundo (1). En América Latina y el Caribe, los
trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen al 9% de las
muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho menor en los países de altos ingresos que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes
maternas puede atribuirse a trastornos hipertensivos (1, 2). En Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó un 25% entre 1987 y 2004
(3).
Además, en comparación con las mujeres que dieron a luz en 1980, las que dieron a luz en 2003 tenían un riesgo 6,7 veces mayor de sufrir
preeclampsia grave (4). Esta complicación es costosa: un estudio informó que en 2012 en los Estados Unidos, el costo estimado de la
preeclampsia dentro de los primeros 12 meses después del parto fue de $2,18 mil millones ($1,03 mil millones para las mujeres y $1,15 mil
millones para los bebés), que recayó desproporcionadamente en los nacimientos prematuros. (5). Este Boletín de Práctica proporcionará
pautas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión gestacional y la preeclampsia.

Fondo Definiciones y criterios diagnósticos para

Factores de riesgo
Una variedad de factores de riesgo se han asociado con una mayor
probabilidad de preeclampsia (Cuadro 1) (6­12). No obstante, es
importante recordar que la mayoría de los casos de preeclampsia
ocurren en mujeres nulíparas sanas sin factores de riesgo obvios.
Aunque no está claro el papel preciso de las interacciones genético­
ambientales en el riesgo y la incidencia de la preeclampsia, los
datos emergentes sugieren que la tendencia a desarrollar
preeclampsia puede tener algún componente genético (13­16).
Trastornos hipertensivos del embarazo
Preeclampsia (con y sin
Características graves)
La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado con
hipertensión de nueva aparición, que ocurre con mayor frecuencia
después de las 20 semanas de gestación y frecuentemente cerca
del término. Aunque a menudo se acompaña de proteinuria de nueva
aparición, en algunas mujeres pueden presentarse hipertensión y
otros signos o síntomas de preeclampsia en ausencia de proteinuria
(17). Depender de los síntomas maternos puede resultar
ocasionalmente problemático en la práctica clínica. Cuadrante superior derecho o

VOL. 135, núm. 6 DE JUNIO DE 2020 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA e237

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Cuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia
Nuliparidad
Gestaciones multifetales
Preeclampsia en un embarazo anterior
Hipertensión crónica
Diabetes pregestacional
Diabetes gestacional
trombofilia
Lupus eritematoso sistémico
Índice de masa corporal antes del embarazo superior a 30
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Edad materna 35 años o más
Nefropatía
Tecnología de reproducción asistida
Apnea obstructiva del sueño
Se cree que el dolor se debe a necrosis parenquimal periportal y
focal, edema de células hepáticas o distensión de la cápsula de
Glisson, o una combinación de ellos. Sin embargo, no siempre existe
una buena correlación entre la histopatología hepática y las anomalías
de laboratorio (18). De manera similar, los estudios han encontrado
que el uso del dolor de cabeza como criterio de diagnóstico para la
preeclampsia con características graves es poco confiable y no
específico. Por lo tanto, se requiere un enfoque diagnóstico astuto y
cauteloso cuando faltan otros signos y síntomas que corroboren la
preeclampsia grave (19, 20). Es de destacar que en el contexto de
una presentación clínica similar a la preeclampsia, pero en edades
gestacionales anteriores a las 20 semanas, se deben considerar
diagnósticos alternativos, que incluyen, entre otros, púrpura
trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, embarazo
molar, enfermedad renal o enfermedad autoinmune.
Aunque la hipertensión y la proteinuria se consideran los
criterios clásicos para diagnosticar la preeclampsia, también son
importantes otros criterios. En este contexto, se recomienda que las
mujeres con hipertensión gestacional en ausencia de proteinuria sean
diagnosticadas con preeclampsia si presentan cualquiera de las
siguientes características graves: trombocitopenia (recuento de
plaquetas inferior a 100.000 ± 109/L); función hepática deteriorada
indicada por concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas
de enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de
concentración normal); dolor severo persistente en el cuadrante
superior derecho o dolor epigástrico y no explicado por diagnósticos
alternativos; insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica
superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración de
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal); edema
pulmonar; o dolor de cabeza de nueva aparición irreparable.
e238 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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responden al paracetamol y no se tienen en cuenta mediante
diagnósticos alternativos o alteraciones visuales (Cuadro 2). La
hipertensión gestacional se define como una presión arterial sistólica
de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o
más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia
después de 20 semanas de gestación en una mujer. con una presión
arterial previamente normal (21). A las mujeres con hipertensión
gestacional con presiones arteriales en rangos severos (una presión
arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o presión arterial diastólica de
110 mm Hg o más) se les debe diagnosticar preeclampsia con
características graves. Estos rangos severos de presión arterial o
cualquiera de las características graves enumeradas en el Cuadro 3
aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad (22).
Cuadro 2. Criterios de diagnóstico para la
preeclampsia
Presión arterial
c Presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o presión
arterial diastólica de 90 mm Hg o más en dos ocasiones
con al menos 4 horas de diferencia después de 20
semanas de gestación en una mujer con una presión
arterial previamente
normal c Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más
o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más.
(La hipertensión grave se puede confirmar en un
intervalo corto (minutos) para facilitar la terapia
antihipertensiva oportuna).
y
Proteinuria
c 300 mg o más por recolección de orina de 24 horas (o
esta cantidad extrapolada de una recolección programada)
o
c Relación proteína/creatinina de 0,3 mg/dL o más o c
Lectura de tira reactiva de 2+ (se usa solo si no hay
otros métodos cuantitativos disponibles)
O en ausencia de proteinuria, hipertensión de nueva aparición
con la aparición de cualquiera de los siguientes: c
Trombocitopenia: recuento de plaquetas inferior a 100.000 3
109/L c Insuficiencia
renal: concentraciones de creatinina sérica superiores a 1,1
mg/dL o una duplicación de la concentración de creatinina
sérica en ausencia de otra enfermedad renal c Función
hepática deteriorada: concentraciones
sanguíneas elevadas de transaminasas hepáticas al doble
de la concentración normal c Edema pulmonar c Dolor de
cabeza de
nueva aparición que no
responde a la medicación y no se explica por diagnósticos
alternativos o síntomas visuales
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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Cuadro 3. Preeclampsia con características graves
c Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o presión
arterial diastólica de 110 mm Hg o más en dos ocasiones
con al menos 4 horas de diferencia (a menos que se
inicie el tratamiento antihipertensivo antes de este
momento)
c Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior al
100.000 3.109/L
c Deterioro de la función hepática que no se explica por
diagnósticos alternativos y que está indicado por
concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de
enzimas hepáticas (a más del doble del límite superior
de concentraciones normales), o por dolor epigástrico o
hipocondrio derecho persistente grave que no responde
a los medicamentos. c
Insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica
superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración
de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad
renal)
c Edema pulmonar c
Dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a la
medicación y no se explica por diagnósticos alternativos
c Alteraciones visuales
La proteinuria durante el embarazo se define como 300 mg/dL de
proteína o más en una muestra de orina de 24 horas (21, 23) o una
relación proteína­creatinina de 0,30 o más (24).
Cuando no se dispone de métodos cuantitativos o se requieren
decisiones rápidas, se puede sustituir por una lectura con tira reactiva
de proteínas en orina. Sin embargo, el análisis de orina con tira reactiva
tiene altos resultados falsos positivos y falsos negativos. Un resultado
de la prueba de proteinuria 1+ es falso positivo en el 71% de los casos
en comparación con el límite de 300 mg en la recolección de orina de
24 horas, e incluso los resultados de la prueba de proteinuria 3+ pueden
ser falsos positivos en el 7% de los casos. Utilizando el mismo estándar
de recolección de orina de 24 horas, la tasa de falsos negativos para el
análisis de orina con tira reactiva es del 9% (25). Si el análisis de orina
es el único medio disponible para evaluar la proteinuria, entonces la
precisión general es mejor utilizando 2+ como valor discriminante (25, 26).
Hipertensión gestacional La hipertensión
gestacional se define como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg
o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas,
en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de las
20 semanas de gestación, en una mujer. con una presión arterial
previamente normal (21).
La hipertensión gestacional se considera grave cuando el nivel sistólico
alcanza los 160 mm Hg o el nivel diastólico alcanza los 110 mm Hg, o
ambos. En ocasiones, especialmente ante una hipertensión grave, el
diagnóstico
VOL. 135, núm. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de Práctica Hipertensión Gestacional y Preeclampsia e239
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Es posible que sea necesario confirmarlo en un intervalo más corto
(minutos) de 4 horas para facilitar el tratamiento antihipertensivo
oportuno (27). La hipertensión gestacional ocurre cuando se desarrolla
hipertensión sin proteinuria o características graves después de las 20
semanas de gestación y los niveles de presión arterial vuelven a la
normalidad en el período posparto (21). Parece que este diagnóstico
es más un ejercicio de nomenclatura que pragmático porque el
tratamiento de la hipertensión gestacional y el de la preeclampsia sin
características graves es similar en muchos aspectos, y ambos
requieren una vigilancia mejorada. Los resultados en mujeres con
hipertensión gestacional suelen ser buenos, pero la idea de que la
hipertensión gestacional es intrínsecamente menos preocupante que la
preeclampsia es incorrecta. La hipertensión gestacional se asocia con
resultados adversos del embarazo (17) y puede no representar una
entidad separada de la preeclampsia (28). Hasta el 50% de las mujeres
con hipertensión gestacional eventualmente desarrollarán proteinuria u
otra disfunción de órganos terminales compatible con el diagnóstico de
preeclampsia, y esta progresión es más probable cuando la hipertensión
se diagnostica antes de las 32 semanas de gestación (29, 30). Aunque
los investigadores han informado una tasa de mortalidad perinatal más
alta en mujeres con hipertensión no proteinúrica en comparación con
preeclampsia proteinúrica (31), en una cohorte de 1.348 pacientes
embarazadas hipertensas, las mujeres con proteinuria progresaron
con mayor frecuencia a hipertensión grave y tuvieron tasas más altas
de mortalidad perinatal. parto prematuro y mortalidad perinatal; sin
embargo, las mujeres sin proteinuria tuvieron una mayor frecuencia de
trombocitopenia o disfunción hepática (17). Las mujeres con hipertensión
gestacional que presentan presiones arteriales en rangos graves deben
ser tratadas con el mismo enfoque que las mujeres con preeclampsia
grave. La hipertensión gestacional y la preeclampsia también pueden
ser indistinguibles en términos de riesgos cardiovasculares a largo
plazo, incluida la hipertensión crónica (32).
Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento
bajo de plaquetas La presentación clínica del
síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de
plaquetas (HELLP) es una de las formas más graves de preeclampsia
porque se ha asociado con mayores tasas de morbilidad materna y
mortalidad (33). Aunque se han propuesto diferentes puntos de
referencia diagnósticos (34), muchos médicos utilizan los siguientes
criterios (35) para hacer el diagnóstico: lactato deshidrogenasa (LDH)
elevada a 600 UI/L o más, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina.
aminotransferasa (ALT) elevada más del doble del límite superior
normal y el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 ± 109/L. Aunque
el síndrome HELLP es principalmente una afección del tercer trimestre,
en el 30% de los casos es
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Se expresa por primera vez o progresa después del parto. Además,
el síndrome HELLP puede tener un inicio insidioso y atípico, y hasta
el 15% de los pacientes carecen de hipertensión o proteinuria (36). En
el síndrome HELLP, los principales síntomas de presentación son
dolor en el cuadrante superior derecho y malestar generalizado hasta
en el 90% de los casos y náuseas y vómitos en el 50% de los casos
(35, 37).
Eclampsia La
eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos
hipertensivos del embarazo y se encuentra entre las manifestaciones
más graves de la enfermedad. La eclampsia se define como
convulsiones tónico­clónicas, focales o multifocales de nueva aparición
en ausencia de otras condiciones causales como epilepsia, isquemia
arterial cerebral e infarto, hemorragia intracraneal o consumo de
drogas. Algunos de estos diagnósticos alternativos pueden ser más
probables en los casos en que las convulsiones aparecen nuevamente
después de 48 a 72 horas después del parto (38) o cuando las
convulsiones ocurren durante la administración de sulfato de magnesio.
La eclampsia es una causa importante de muerte materna,
especialmente en entornos de bajos recursos. Las convulsiones
pueden provocar hipoxia materna grave, traumatismo y neumonía por
aspiración. Aunque el daño neurológico residual es raro, algunas
mujeres pueden tener consecuencias a corto y largo plazo, como
deterioro de la memoria y la función cognitiva, especialmente después
de convulsiones recurrentes o hipertensión grave no corregida que
provoca edema citotóxico o infarto (39). Se ha documentado una
pérdida permanente de sustancia blanca en imágenes por resonancia
magnética (MRI) después de la eclampsia en hasta una cuarta parte
de las mujeres; sin embargo, esto no se traduce en déficits
neurológicos significativos (39).
La eclampsia a menudo (78 a 83% de los casos) está precedida
por signos premonitorios de irritación cerebral, como cefaleas
occipitales o frontales intensas y persistentes, visión borrosa, fotofobia
y alteración del estado mental. Sin embargo, la eclampsia puede
ocurrir en ausencia de signos o síntomas de advertencia (40, 41). La
eclampsia puede ocurrir antes, durante o después del parto. Es de
destacar que una proporción significativa de mujeres (20–38%) no
presenta los signos clásicos de preeclampsia (hipertensión o
proteinuria) antes del episodio de convulsiones (42). Se cree que los
dolores de cabeza reflejan el desarrollo de una presión de perfusión
cerebral elevada, edema cerebral y encefalopatía hipertensiva (43).
El término preeclampsia implica que la historia natural de las
pacientes con hipertensión persistente y proteinuria significativa
durante el embarazo es tener convulsiones tónico­clónicas si no se
instituye profilaxis.
Sin embargo, los resultados de dos ensayos aleatorios controlados
con placebo indican que las convulsiones se produjeron sólo en una
pequeña proporción de pacientes con preeclampsia (1,9%) (44) o
preeclampsia grave (3,2%) (45) asignadas al grupo
e240 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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brazo de placebo de ambos estudios. También es digno de mención
que existe una proporción significativa de pacientes que tuvieron
eclampsia de inicio abrupto sin signos ni síntomas de advertencia
(40). En un análisis a nivel nacional de casos de eclampsia en el Reino
Unido, se observó que en el 38% de los casos de eclampsia la
convulsión se produjo sin ninguna documentación previa de
hipertensión o proteinuria en el ámbito hospitalario (46). Por lo tanto,
la noción de que la preeclampsia tiene una progresión lineal natural
desde la preeclampsia sin características graves hasta la preeclampsia
con características graves y, finalmente, hasta las convulsiones
eclámpticas es inexacta.
Las manifestaciones del sistema nervioso que se encuentran
con frecuencia en la preeclampsia son dolor de cabeza, visión borrosa,
escotomas e hiperreflexia. Aunque es poco común, la ceguera
temporal (que dura desde unas pocas horas hasta una semana)
también puede acompañar a la preeclampsia con características
graves y eclampsia (47). El síndrome de encefalopatía posterior
reversible (PRES) es una constelación de una variedad de signos y
síntomas neurológicos clínicos, como pérdida o déficit de visión,
convulsiones, dolor de cabeza y alteración del sensorio o confusión
(48). Aunque la sospecha de PRES aumenta en el contexto de estas
características clínicas, el diagnóstico de PRES se realiza por la
presencia de edema vasogénico e hiperintensidades en las caras
posteriores del cerebro en las imágenes por resonancia magnética.
Las mujeres corren particular riesgo de PRES en situaciones de
eclampsia y preeclampsia con dolor de cabeza, alteración de la
conciencia o anomalías visuales (49). Otra afección que puede
confundirse con la eclampsia o la preeclampsia es el síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible (50). El síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por un
estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro con
signos y síntomas que típicamente incluyen dolor de cabeza en trueno
y, con menos frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados
con edema cerebral, accidente cerebrovascular o convulsiones.
El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de vasoconstricción
cerebral reversible puede incluir control médico de la hipertensión,
medicación antiepiléptica y seguimiento neurológico a largo plazo.
Fisiopatología Se han
propuesto varios mecanismos de enfermedad en la preeclampsia (1,
51, 52), incluidos los siguientes: isquemia úteroplacentaria crónica
(53), mala adaptación inmune (53), toxicidad por lipoproteínas de muy
baja densidad (53), impronta genética (53), aumento de la apoptosis
o necrosis del trofoblasto (54, 55) y una respuesta inflamatoria
materna exagerada a los trofoblastos deportados (56, 57).
Observaciones más recientes sugieren un posible papel de los
desequilibrios de los factores angiogénicos en la patogénesis de la
preeclampsia (58). Es posible que una combinación de algunos de
estos supuestos mecanismos pueda ser responsable
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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para desencadenar el espectro clínico de la preeclampsia. Para
Por ejemplo, existe evidencia clínica (59, 60) y experimental (61, 62) que
sugiere que la isquemia úteroplacentaria
conduce a un aumento de las concentraciones circulantes de factores
antiangiogénicos y desequilibrios angiogénicos (63).
Cambios vasculares
Además de la hipertensión, las mujeres con preeclampsia o
La eclampsia generalmente carece de la hipervolemia asociada con
embarazo normal; por lo tanto, la hemoconcentración es un problema frecuente.
hallazgo (64). Además, la interacción de varios agentes vasoactivos, como
prostaciclina (vasodilatador), tromboxano A2 (potente vasoconstrictor),
óxido nítrico (potente
vasodilatador) y endotelinas (potentes vasoconstrictores) da lugar a otro
cambio significativo descrito en la preeclampsia: el vasoespasmo intenso.
Intenta corregir la contracción.
del espacio intravascular en la preeclampsia con vigoroso
Es probable que la terapia con líquidos sea ineficaz y podría ser
peligroso debido a la frecuente fuga capilar y
disminución de la presión oncótica coloide a menudo asociada con
preeclampsia. La fluidoterapia agresiva puede provocar una elevación de la
presión de enclavamiento de los capilares pulmonares y
mayor riesgo de edema pulmonar. Un estudio que utilizó monitorización
hemodinámica invasiva en mujeres con preeclampsia encontró que antes
de la terapia con líquidos intravenosos, las mujeres
con preeclampsia tenía función ventricular hiperdinámica
con presión de enclavamiento capilar pulmonar baja (65). Sin embargo,
después de una terapia intensiva con líquidos, la presión de enclavamiento
del capilar pulmonar aumentó significativamente por encima de lo normal.
niveles (65) con mayor riesgo de edema pulmonar.
Cambios hematológicos
También pueden ocurrir varios cambios hematológicos en las mujeres.
con preeclampsia, especialmente en preeclampsia con
rasgos severos. La trombocitopenia y la hemólisis pueden
ocurren y pueden alcanzar niveles severos como parte de HELLP
síndrome. La trombocitopenia resulta del aumento
activación, agregación y consumo de plaquetas (66)
y es un marcador de la gravedad de la enfermedad. Un recuento de plaquetas menos
de 150.000 3 109/L se encuentra en aproximadamente el 20% de
pacientes con preeclampsia, variando del 7% en los casos
sin manifestaciones graves hasta el 50% en los casos con
manifestaciones graves (67). Sin embargo, la reducción de plaquetas
cuenta disfunción hepática significativa, o se sospecha
No se encuentran en todos los casos de preeclampsia o eclampsia.
(68). Interpretación de los niveles de hematocrito en la preeclampsia.
Se debe tener en cuenta que puede producirse hemólisis y
hemoconcentración (69). En algunos casos, es posible que el hematocrito
no parezca disminuido a pesar de la hemólisis.
debido a la hemoconcentración basal. La lactato deshidrogenasa está
presente en los eritrocitos en altas concentraciones.
Altas concentraciones séricas de LDH (más de 600 UI/L)
puede ser un signo de hemólisis (34, 35).
VOL. 135, núm. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de Práctica Hipertensión Gestacional y Preeclampsia e241
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Cambios hepáticos
La función hepática puede verse alterada significativamente en las mujeres
con preeclampsia con características severas. La alanina
aminotransferasa y la AST pueden estar elevadas. La aspartato
aminotransferasa es la transaminasa dominante liberada en el
circulación periférica en la disfunción hepática debido a la preeclampsia y
se relaciona con la necrosis periportal. El hecho
que la AST aumenta en mayor medida que la ALT, en
al menos inicialmente, puede ayudar a distinguir la preeclampsia
de otras causas potenciales de enfermedad hepática parenquimatosa
en el que la ALT suele ser más alta que la AST. Aumentó
Los niveles séricos de LDH en la preeclampsia son causados por
disfunción hepática (LDH derivada de isquemia, o
tejidos necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH de tejido rojo
destrucción de células sanguíneas). Aumento de la bilirrubina secundario a
La hemólisis significativa puede desarrollarse sólo en las últimas etapas.
de la enfermedad. De manera similar, las alteraciones en la síntesis hepática
función, como se refleja en anomalías de la protrombina
tiempo, tiempo de protrombina parcial y fibrinógeno, generalmente
desarrollarse en la preeclampsia avanzada. Evaluación de estos
Los parámetros de coagulación probablemente solo sean útiles cuando el
el recuento de plaquetas es inferior a 150 000 ± 109/l, hay disfunción
hepática significativa o se sospecha enfermedad placentaria.
desprendimiento (70).
Cambios renales
Los cambios histopatológicos renales descritos clásicamente.
en la preeclampsia como endoteliosis glomerular consisten en
células endoteliales hinchadas y vacuoladas con fibrillas, hinchadas
células mesangiales, depósitos subendoteliales de proteína reabsorbida del
filtrado glomerular y cilindros tubulares
(71, 72). La proteinuria en la preeclampsia no es selectiva, ya que
como resultado del aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría de
las proteínas de gran peso molecular (albúmina, globulina, transferrina y
hemoglobina). El calcio urinario disminuye porque
de un aumento de la reabsorción tubular de calcio.
En mujeres con preeclampsia, la contracción del
espacio intravascular secundario al vasoespasmo conduce a
empeoramiento de la retención renal de sodio y agua (73). El
aumento normal del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular
y la disminución esperada de la creatinina sérica
Puede no ocurrir en mujeres con preeclampsia, especialmente si
la enfermedad es grave. Preeclampsia con características graves.
puede incluir deterioro renal agudo como parte del espectro clínico. La
oliguria en la preeclampsia grave es una consecuencia del vasoespasmo
intrarrenal con una duración aproximada
Reducción del 25% en la tasa de filtración glomerular. En estos pacientes,
oliguria transitoria (menos de 100 ml en 4 horas)
Es una observación común durante el trabajo de parto o las primeras 24 horas de
el período posparto. Concentraciones plasmáticas de ácido úrico.
normalmente aumentan al final del embarazo, y esto se cree
deberse al aumento de las tasas de muerte fetal o placentaria.
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producción, o ambas, disminución de la unión a la albúmina y
disminución del aclaramiento de ácido úrico. La concentración sérica
de ácido úrico aumenta en mayor medida en la preeclampsia (74).
La explicación más comúnmente aceptada de la hiperuricemia en la
preeclampsia, además del aumento de la producción, es el aumento
de la reabsorción y la disminución de la excreción de ácido úrico en
los túbulos renales proximales.
Consecuencias fetales Como
resultado de un deterioro del flujo sanguíneo úteroplacentario
secundario a una falla en la transformación fisiológica de las arterias
espirales o a lesiones vasculares placentarias, o ambas, también se
pueden observar manifestaciones de preeclampsia en la unidad fetal­
placentaria (63). Las anomalías en el lecho placentario y el posterior
fracaso de la transformación fisiológica de las arterias espirales en el
primer trimestre o principios del segundo (75, 76) limitan el flujo
sanguíneo a la unidad úteroplacentaria.
Los mecanismos adicionales para la isquemia úteroplacentaria crónica
incluyen lesiones vasculares placentarias (77, 78).
Entre las mujeres con preeclampsia, las manifestaciones clínicas que
se derivan de esta isquemia úteroplacentaria incluyen restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento de placenta y
estado fetal no tranquilizador demostrado en la vigilancia preparto.
En consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen un
mayor riesgo de parto prematuro espontáneo o indicado.
Consideraciones clínicas y
recomendaciones
< ¿Existen métodos de detección que sean útiles para
identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar
trastornos hipertensivos del embarazo?
Varios estudios han evaluado el papel de los marcadores bioquímicos
o una combinación de marcadores bioquímicos y biofísicos en la
predicción de la preeclampsia en el primer y segundo trimestre del
embarazo (79). Independientemente de los parámetros utilizados, la
detección de preeclampsia en mujeres de bajo riesgo se asocia con
valores predictivos positivos muy bajos que oscilan entre el 8% y el
33% (79). Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con resultados
positivos no desarrollarán la enfermedad y cualquier intervención
profiláctica en el grupo con resultados positivos expondría
innecesariamente a un gran número de pacientes que no se
beneficiarían de estas intervenciones.
En general, la sensibilidad y especificidad para la predicción de
la preeclampsia de inicio temprano utilizando parámetros bioquímicos
(80­82) y del segundo trimestre (81, 83) o biofísicos (84­87) son
mejores que para la preeclampsia de inicio tardío. . La razón de esto
aún no está clara, pero es posible que el momento de las agresiones
a la línea de suministro fetal o la respuesta fetal a estas
e242 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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Las agresiones pueden ser diferentes entre la preeclampsia de inicio
temprano y la de inicio tardío. Aun así, existe evidencia limitada de
que una predicción precisa de la preeclampsia de aparición temprana
pueda ir seguida de intervenciones que mejoren el resultado materno
o fetal.
Independientemente del índice o de las combinaciones de
índices utilizados, los estudios Doppler de la arteria uterina por sí
solos tienen un valor predictivo bajo para el desarrollo de preeclampsia
de inicio temprano y un valor aún más bajo para la preeclampsia de
inicio tardío (88). Un extenso trabajo ha identificado algunos factores
angiogénicos (tirosina quinasa soluble similar a fms [sFlt­1], factor de
crecimiento placentario [PlGF] y endoglina soluble) en el segundo
trimestre como posibles herramientas para la predicción de la
preeclampsia de aparición temprana. Sin embargo, ninguna prueba
predice de manera confiable la preeclampsia y se requiere
investigación prospectiva adicional para demostrar su utilidad clínica.
En el primer trimestre del embarazo, se ha informado que una
combinación de bajas concentraciones séricas maternas de PlGF, un
alto índice de pulsatilidad de la arteria uterina y otros parámetros
maternos, identificó al 93,1% de las pacientes que desarrollarían
preeclampsia y requerirían un parto antes de las 34 semanas de
gestación. 82). Sin embargo, los resultados de este estudio se basan
en modelos matemáticos derivados de un estudio anidado de casos
y controles aplicado a una gran cohorte de casi 7.800 pacientes en
los que se midió PlGF solo en el grupo de casos y controles. El valor
predictivo positivo calculado fue sólo del 21,2%, lo que indica que
aproximadamente el 79% de las mujeres en el grupo con resultados
positivos no desarrollarían trastornos hipertensivos durante el
embarazo (82). Es de destacar que un algoritmo similar tuvo un
rendimiento inferior en un ensayo aleatorio posterior realizado por el
mismo grupo de investigación (89). Por lo tanto, los biomarcadores y
la ecografía no pueden predecir con precisión la preeclampsia y
deben permanecer en investigación.
< ¿Existen estrategias de prevención para reducir el
riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo?
Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han estudiado
ampliamente durante los últimos 30 años. Hasta la fecha, ninguna
intervención ha demostrado ser inequívocamente eficaz para eliminar
el riesgo de preeclampsia. Con respecto a las intervenciones
nutricionales, la evidencia es insuficiente para demostrar la eficacia
de las vitaminas C y E (90), el aceite de pescado (91), los suplementos
de ajo (92), la vitamina D (93), el ácido fólico (94) o la restricción de
sodio (95). para reducir el riesgo de preeclampsia. Un metanálisis de
13 ensayos (15 730 mujeres) informó una reducción significativa de la
preeclampsia con la administración de suplementos de calcio, con el
mayor efecto entre las mujeres con una ingesta inicial baja de calcio
(96).
Sin embargo, este no es el caso de Estados Unidos ni de otros países
desarrollados. Asimismo, los datos no respaldan
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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eficacia del reposo en cama y, por lo tanto, no debe realizarse de forma rutinaria.
recomendarse (97).
Los investigadores plantearon la hipótesis de que un desequilibrio en
El metabolismo de la prostaciclina y el tromboxano A2 fue
involucrado en la patogénesis de la preeclampsia, lo que lleva a
Los estudios iniciales de aspirina para la prevención de la preeclampsia.
debido a su inhibición preferencial del tromboxano A2 en
dosis más bajas (98, 99). En un metanálisis reciente de datos agregados
de 45 ensayos aleatorios, sólo se observó una modesta reducción de la
preeclampsia cuando se administraron dosis bajas de aspirina.
iniciado después de las 16 semanas de gestación (riesgo relativo [RR],
0,81; IC 95 %, 0,66–0,99) pero una reducción más significativa
en preeclampsia grave (RR, 0,47; IC 95 %, 0,26–0,83) y
restricción del crecimiento fetal (RR, 0,56; IC 95 %, 0,44–0,70) fue
demostrado cuando se comenzó a tomar aspirina en dosis bajas antes de los 16
semanas de gestación (100). Por el contrario, en individuos agrupados
datos de 31 ensayos aleatorios de alta calidad, los beneficios
Los efectos de la aspirina en dosis bajas fueron consistentes, ya sea que
el tratamiento se iniciara antes o después de las 16 semanas de gestación.
(101). Mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo de preeclampsia
(embarazo previo con preeclampsia, gestación multifetal, enfermedad
renal, enfermedad autoinmune, tipo 1
o diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión crónica) y
aquellos con más de uno de los factores de riesgo moderado (primer
embarazo, edad materna de 35 años o más, masa corporal
índice [IMC; calculado como peso en kilogramos dividido por
altura en metros cuadrados] de más de 30, antecedentes familiares
de preeclampsia, características sociodemográficas y
factores de antecedentes personales) deben recibir dosis bajas (81
mg/día) aspirina para la profilaxis de la preeclampsia iniciada
entre las 12 y 28 semanas de gestación (óptimamente
antes de las 16 semanas de gestación) y continúa hasta el parto (Tabla 1).
En un reciente ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con
placebo, las mujeres embarazadas con mayor riesgo de
preeclampsia pretérmino (menos de 37 semanas de gestación)
fueron asignados al azar para recibir aspirina, a un precio más alto
dosis (150 mg/día), o placebo de 11 semanas a 14
semanas de gestación hasta las 36 semanas de gestación (89).
La preeclampsia prematura ocurrió en el 1,6% de las participantes en el
grupo de aspirina, en comparación con el 4,3% en el grupo.
grupo placebo (odds ratio, 0,38; IC del 95 %, 0,2020,74;
P5.004). Los autores también informaron que no había
diferencias significativas en la incidencia de enfermedades neonatales
resultados adversos entre grupos. Los autores concluyeron que las dosis
bajas de aspirina en mujeres con alto riesgo de
La preeclampsia se asoció con una menor incidencia de
preeclampsia prematura. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas
de preeclampsia a término entre los estudios.
grupos. Es de destacar que, como posible limitación del estudio, la
prevalencia de preeclampsia prematura en el grupo placebo
fue la mitad de lo esperado para una población de alto riesgo
basado en parámetros del primer trimestre (89).
VOL. 135, núm. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de Práctica Hipertensión Gestacional y Preeclampsia e243
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Se ha sugerido el uso de metformina para la prevención de la
preeclampsia. En un metaanálisis de cinco
ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento con
metformina (n5611) con placebo y control (n5609), no
se encontró una diferencia en el riesgo de preeclampsia (cociente de
riesgos combinado/agrupado, 0,86; IC 95 %, 0,33–2,26);
P5.76; I2566%) (102). Debido a que la preeclampsia fue un resultado
secundario en la mayoría de los estudios de este metanálisis, la
El efecto de la metformina debe evaluarse mediante un estudio diseñado
para evaluar la reducción de la prevalencia de la preeclampsia como
criterio de valoración principal. Mientras tanto, el
El uso de metformina para la prevención de la preeclampsia sigue estando
en fase de investigación, al igual que el uso de sildenafilo y estatinas
(103­105). Estos medicamentos no se recomiendan para
esta indicación fuera del contexto de los ensayos clínicos.
< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para mujeres con
¿Hipertensión gestacional o preeclampsia?
Parto versus manejo expectante
En la evaluación inicial se realizará un hemograma completo con
estimación de plaquetas, creatinina sérica, LDH, AST, ALT y
Las pruebas de proteinuria deben realizarse en paralelo con
una evaluación clínica integral materna y fetal.
En contextos de dilemas diagnósticos, como en el caso de
evaluación de posible preeclampsia superpuesta a
hipertensión crónica, se puede considerar una prueba de ácido úrico.
La evaluación fetal debe incluir una evaluación ultrasonográfica del peso
fetal estimado y la cantidad de líquido amniótico.
líquido, así como pruebas fetales antes del parto. Subsecuente
La gestión dependerá de los resultados de la evaluación.
y edad gestacional. La decisión de cumplir debe equilibrar
los riesgos maternos y fetales.
La observación continua es apropiada para una mujer.
con un feto prematuro si tiene hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves (21). No existen
ensayos controlados aleatorios en esta población, pero los datos
retrospectivos sugieren que sin características graves, el
El equilibrio debería estar a favor de un seguimiento continuo hasta
parto a las 37 0/7 semanas de gestación en ausencia de
pruebas anormales antes del parto, trabajo de parto prematuro, rotura de
membranas prematura prematuro (también conocida como parto prematuro)
rotura de membranas) o sangrado vaginal, para neonatos
beneficio (106). Los riesgos asociados con el manejo expectante en el
período prematuro tardío incluyen el desarrollo de hipertensión grave,
eclampsia, HELLP
síndrome, desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento fetal
y muerte fetal; Sin embargo, estos riesgos son pequeños y están
contrarrestados por las mayores tasas de admisión al
unidad de cuidados intensivos neonatales, complicaciones
respiratorias neonatales y muerte neonatal que se asociarían con
parto antes de las 37 0/7 semanas de gestación (39). En el
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Tabla 1. Factores de riesgo clínico y uso de aspirina*

Nivel de riesgo Factores de riesgo Recomendación

Alto† Historia de preeclampsia, especialmente cuando va Recomendar aspirina en dosis bajas si el paciente tiene
acompañada de un resultado adverso. uno o más de estos factores de alto riesgo.
Gestación multifetal
Hipertensión crónica
Diabetes tipo 1 o 2
Enfermedad renal

Enfermedad autoinmune (es decir, lupus eritematoso

sistémico, síndrome antifosfolípido)

Moderar Nuliparidad Considere aspirina en dosis bajas si el paciente tiene

más de uno de estos factores de riesgo
moderado§

Obesidad (índice de masa corporal superior a 30)

Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o
hermana)
Características sociodemográficas (africanas
Raza estadounidense, nivel socioeconómico bajo)
Edad 35 años o más
Factores de antecedentes personales (p. ej., bajo
peso al nacer o tamaño pequeño para la edad gestacional,
resultado adverso de embarazos previos, intervalo entre
embarazos de más de 10 años)
Bajo Parto previo a término sin complicaciones No recomendar aspirina en dosis bajas.

*Incluye únicamente factores de riesgo que se pueden obtener del historial médico del paciente. No se incluyen medidas clínicas, como la ecografía Doppler de la
arteria uterina.
†
Factores de riesgo únicos que se asocian consistentemente con el mayor riesgo de preeclampsia. La tasa de incidencia de preeclampsia sería aproximadamente del
8% o más en una mujer embarazada con uno o más de estos factores de riesgo. Los médicos pueden utilizar una combinación de

múltiples factores de riesgo moderado para identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia . Estos factores de riesgo se asocian de forma independiente con
un riesgo moderado de preeclampsia, algunos de manera más consistente que otros. § Los factores de riesgo moderado varían en su asociación con

un mayor riesgo de preeclampsia.

Modificado de LeFevre, ML. Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la morbilidad y la mortalidad
por preeclampsia: Declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Ann Intern Med 2014;161(11):819–26.

En el ensayo HYPITAT, las mujeres con hipertensión gestacional
y preeclampsia sin características graves después de las 36
semanas de gestación fueron asignadas a manejo expectante o
inducción del parto. La última opción se asoció con una reducción
significativa en una combinación de resultados maternos
adversos que incluyen preeclampsia grave de nueva aparición,
síndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar o desprendimiento
de placenta (RR, 0,71; IC 95 %, 0,59–0,86).
(107). Además, los autores no informaron diferencias en las
tasas de complicaciones neonatales o parto por cesárea (107).
La monitorización continua de mujeres con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves consiste
en ecografías seriadas para determinar el crecimiento fetal,
pruebas preparto semanales, monitorización estrecha de la
presión arterial y pruebas de laboratorio semanales para pruebas preeclampsia.
eclampsia. La frecuencia de estas pruebas puede modificarse
según los hallazgos clínicos y los síntomas del paciente.
Después de la documentación inicial de la proteinuria y el
establecimiento del diagnóstico de preeclampsia, ya no son
necesarias cuantificaciones adicionales de proteinuria. Aunque
se espera que la cantidad de proteinuria aumente con el tiempo
con un tratamiento expectante, este cambio no predice el
resultado perinatal y no debería influir en el tratamiento de la
preeclampsia (108, 109). Se debe advertir a las mujeres que
informen de inmediato cualquier síntoma persistente, preocupante
o inusual. En mujeres con hipertensión gestacional sin
características graves, cuando hay progresión a preeclampsia
con características graves, esta progresión suele tardar de 1 a 3
semanas después del diagnóstico, mientras que en mujeres con
preeclampsia sin características graves, la progresión a

e244 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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la preeclampsia podría ocurrir en cuestión de días (72). La hipertensión
gestacional y la preeclampsia son factores de riesgo conocidos de
muerte fetal y están indicadas las pruebas prenatales. Sin embargo,
existen datos limitados o nulos sobre cuándo comenzar las pruebas,
la frecuencia de las pruebas y qué prueba utilizar. En mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves a
las 37 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda el parto en
lugar de un manejo expectante tras el diagnóstico.
La preeclampsia con características graves puede provocar
complicaciones agudas y a largo plazo para la mujer y su recién
nacido. Las complicaciones maternas incluyen edema pulmonar,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad
respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal y lesión de la
retina. Es más probable que estas complicaciones ocurran en
presencia de trastornos médicos preexistentes.
El curso clínico de la preeclampsia con características graves se
caracteriza por un deterioro progresivo de la condición materna y fetal.
Por lo tanto, se recomienda el parto cuando se diagnostica hipertensión
gestacional o preeclampsia con características graves (Cuadro 3) a
las 34 0/7 semanas de gestación o más, después de la estabilización
materna o con parto o ruptura de membranas antes del parto. El parto
no debe retrasarse por la administración de esteroides en el período
prematuro tardío.
En mujeres con preeclampsia con características graves en
menos de 34 0/7 semanas de gestación, con condición materna y fetal
estable, se puede considerar el manejo expectante. Dos ensayos
controlados aleatorios sobre el parto versus el manejo expectante de
la preeclampsia prematura con características graves demostraron
que el manejo expectante se asocia con una mayor edad gestacional
en el momento del parto y mejores resultados neonatales (110, 111).
Estas observaciones fueron reiteradas por una revisión sistemática
Cochrane (112). Los limitados datos aleatorios disponibles son
consistentes con la evidencia observacional que sugiere que el
manejo expectante de la preeclampsia temprana con características
graves prolonga el embarazo entre 1 y 2 semanas, tiene un riesgo
materno bajo y mejora los resultados neonatales (113). Por el
contrario, en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico realizado en
América Latina, los autores no encontraron ningún beneficio neonatal
con el tratamiento expectante de la preeclampsia con características
graves desde las 28 hasta las 34 semanas de gestación (114). Estos
resultados diferentes pueden reflejar las limitaciones de los cuidados
intensivos neonatales en entornos de bajos recursos.
Embarcarse en un curso de manejo expectante requiere
adherirse a los principios de toma de decisiones compartida con
discusiones sobre los riesgos y beneficios maternos y fetales, recursos
apropiados (niveles de atención) y vigilancia vigilante continua. Es
necesaria una estrecha vigilancia clínica materna y fetal, y se deben
realizar pruebas de laboratorio en serie (hemograma completo que
incluya plaquetas, enzimas hepáticas y creatinina sérica) (115).
VOL. 135, núm. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de Práctica Hipertensión Gestacional y Preeclampsia e245
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El manejo expectante de la preeclampsia con características
graves antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en criterios
estrictos de selección de las candidatas apropiadas y se logra mejor
en un entorno con recursos apropiados para la atención materna y
neonatal (116).
Debido a que el manejo expectante tiene como objetivo proporcionar
un beneficio neonatal a expensas del riesgo materno, no se
recomienda el manejo expectante cuando no se anticipa la
supervivencia neonatal. Durante el manejo expectante, se recomienda
el parto en cualquier momento en caso de deterioro de la condición
materna o fetal, lo que puede incluir algunos de los criterios del Cuadro
4. Las indicaciones para el parto acelerado, independientemente de
la edad gestacional después de la estabilización materna, se describen
en el Cuadro 4 (115 ).
Si el parto está indicado antes de las 34 0/7 semanas de
gestación, se recomienda la administración de corticosteroides para
la maduración pulmonar del feto (115); sin embargo, no siempre es
aconsejable retrasar el parto para lograr una exposición óptima a los
corticosteroides. El deterioro materno o fetal puede impedir la
finalización del tratamiento con esteroides. Anteriormente, la
restricción del crecimiento fetal se consideraba una indicación de
parto. En el contexto de parámetros fetales normales (p. ej., volumen
de líquido amniótico, hallazgos Doppler, pruebas fetales prenatales),
la continuación del manejo expectante puede ser razonable en
ausencia de otros criterios maternos y fetales antes mencionados.
Manejo hospitalario versus
ambulatorio El manejo ambulatorio en el
hogar es una opción sólo para mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves y requiere evaluación fetal y
materna frecuente. La hospitalización es apropiada para mujeres con
características graves y para mujeres en quienes el cumplimiento de
un seguimiento frecuente es una preocupación. Debido a que la
evaluación de la presión arterial es esencial para esta afección clínica,
se recomienda a los proveedores de atención médica que sigan las
recomendaciones de los organismos reguladores con respecto a la
técnica adecuada para medir la presión arterial.
Tener un manguito de presión arterial demasiado pequeño o
demasiado grande puede dar lugar a evaluaciones erróneas. Para
reducir lecturas inexactas, se debe utilizar un manguito del tamaño
adecuado (longitud 1,5 veces la circunferencia de la parte superior
del brazo o un manguito con una vejiga que rodee el 80 % o más del
brazo). El nivel de presión arterial debe tomarse con un manguito de
tamaño adecuado con el paciente en posición vertical después de un
período de descanso de 10 minutos o más. Para los pacientes
hospitalizados, la presión arterial se puede tomar con el paciente
sentado o en decúbito lateral izquierdo con el brazo del paciente al
nivel del corazón (117). El paciente no debe consumir tabaco ni
cafeína durante los 30 minutos anteriores a la medición.
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Cuadro 4. Condiciones que impiden el manejo expectante
Materno
c Presión arterial no controlada en rango severo (presión arterial
sistólica persistente de 160 mm Hg o más o presión arterial
diastólica de 110 mm Hg o más que no responde a la
medicación antihipertensiva
c Dolores de cabeza persistentes, refractarios al tratamiento
c Dolor epigástrico o dolor en la parte superior derecha que no
responde a la repetición
de los analgésicos c Alteraciones visuales, déficit motor o
alteración sensorial
c Accidente cerebrovascular
c Infarto de miocardio c
Síndrome HELLP c
Disfunción renal nueva o que empeora (creatinina sérica
superior a 1,1 mg/dl o dos veces el valor inicial) c Edema
pulmonar c Eclampsia c
Sospecha de
desprendimiento agudo de placenta o sangrado vaginal en
ausencia de placenta previa
Fetal
c Pruebas fetales anormales c
Muerte fetal
c Feto sin expectativa de supervivencia en el momento del
diagnóstico materno (p. ej., anomalía letal, prematuridad
extrema) c Flujo
telediastólico invertido persistente en el
arteria umbilical
Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
recuento bajo de plaquetas.
En algunos casos, se puede considerar un ciclo de esteroides
prenatales dependiendo de la edad gestacional y la gravedad de
la enfermedad materna.
Datos de Balogun OA, Sibai BM. Asesoramiento, tratamiento y
resultados en mujeres con preeclampsia grave entre las semanas
23 y 28 de gestación. Clin Obstet Gynecol 2017;60:183–9.
porque estos agentes pueden provocar temporalmente un aumento
de la presión arterial (118).
Si se opta por el tratamiento domiciliario, se requieren
evaluaciones fetales y maternas frecuentes. Ningún ensayo aleatorio
ha determinado las mejores pruebas para la evaluación fetal o
materna. Entre las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
sin características graves, se recomienda la conducta expectante
hasta las 37 0/7 semanas de gestación, durante las cuales se
recomienda una evaluación fetal y materna frecuente. La monitorización
fetal consiste en una ecografía para determinar el crecimiento fetal
cada 3 a 4 semanas de
e246 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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Evaluación de la gestación y del volumen de líquido amniótico al
menos una vez por semana. Además, se recomienda una prueba
prenatal una o dos veces por semana para pacientes con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves.
La evaluación materna consiste principalmente en evaluaciones
frecuentes para detectar el desarrollo o el empeoramiento de la
preeclampsia. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
sin características graves, se recomienda una evaluación semanal
del recuento de plaquetas, creatinina sérica y niveles de enzimas
hepáticas. Además, para las mujeres con hipertensión gestacional,
se recomienda una evaluación de la proteinuria una vez por semana.
Sin embargo, estas pruebas deben repetirse antes si le preocupa la
progresión de la enfermedad. Además, se debe preguntar a las
mujeres sobre los síntomas de preeclampsia con características
graves (p. ej., dolores de cabeza intensos, cambios visuales, dolor
epigástrico y dificultad para respirar). Se recomiendan en serie las
mediciones de la presión arterial y la evaluación de los síntomas,
utilizando una combinación de enfoques ambulatorios y en la clínica,
con al menos una visita por semana a la clínica.
Manejo intraparto Además del manejo
apropiado del trabajo de parto y el parto, los dos objetivos principales
del manejo de mujeres con preeclampsia durante el trabajo de parto
y el parto son 1) prevención de las convulsiones y 2) control de la
hipertensión.
Profilaxis de las convulsiones La
prevención de la eclampsia se basa empíricamente en el concepto
de parto oportuno, como se analizó anteriormente, una vez que se
ha diagnosticado la preeclampsia. Un importante conjunto de
evidencia atestigua la eficacia del sulfato de magnesio para prevenir
convulsiones en mujeres con preeclampsia con características
graves y eclampsia. En el estudio Magpie, un ensayo aleatorio
controlado con placebo con 10.110 participantes (dos tercios
procedentes de países en desarrollo), la tasa de convulsiones se
redujo en general a más de la mitad con este tratamiento. Es
interesante observar que la reducción en la tasa de eclampsia no
fue estadísticamente significativa en el subconjunto de mujeres
matriculadas en países de altos recursos del mundo occidental (RR,
0,67; IC 95 %, 0,19–2,37) (44). En una revisión sistemática posterior
que incluyó el estudio Magpie y otros cinco estudios, el sulfato de
magnesio, en comparación con el placebo, redujo a más de la mitad
el riesgo de eclampsia (RR, 0,41; IC 95 %, 0,29–0,58), redujo el
riesgo de desprendimiento de placenta (RR, 0,64; IC 95 %, 0,50–
0,83) y redujo el riesgo de mortalidad materna, aunque de manera
no significativa (RR, 0,54; IC 95 %, 0,26–1,10). No hubo diferencias
en la morbilidad materna o la mortalidad perinatal. Una cuarta parte
de las mujeres informaron efectos adversos con el sulfato de
magnesio, principalmente sofocos, y la tasa de partos por cesárea
aumentó en un 5% cuando se usó sulfato de magnesio (119).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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No hay consenso sobre el uso profiláctico.
de sulfato de magnesio para la prevención de convulsiones en
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
sin rasgos severos. Dos pequeños ensayos aleatorios
(n total 5357) asignaron mujeres con preeclampsia sin características
graves a placebo o sulfato de magnesio y no informaron casos de
eclampsia entre las mujeres
asignados a placebo y no hubo diferencias significativas en el
proporción de mujeres que progresaron a preeclampsia grave (120,
121). Sin embargo, dada la pequeña muestra
tamaño, los resultados de estos estudios no pueden utilizarse como
orientación clínica (122, 123).
La tasa de convulsiones en la preeclampsia con graves
características sin profilaxis con sulfato de magnesio son cuatro
veces mayor que en aquellos sin características severas (4 en
200 frente a 1 en 200). Se ha calculado que 129
Las mujeres necesitan ser tratadas para prevenir un caso de
eclampsia en casos asintomáticos, mientras que en casos sintomáticos
(cefalea intensa, visión borrosa, fotofobia,
hiperreflexia, dolor epigástrico), el número necesario para
tratar es 36 (124). La evidencia sobre la relación beneficio­riesgo de
la profilaxis con sulfato de magnesio respalda menos el uso rutinario
en la preeclampsia sin complicaciones graves.
características (122). La decisión clínica de utilizar o no
sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones en pacientes
con preeclampsia sin características graves debe ser
determinado por el médico o institución, considerando
valores o preferencias del paciente y la relación riesgo­beneficio única
de cada estrategia. Aunque la relación beneficio­riesgo de la profilaxis
de rutina es menos convincente para
pacientes en entornos de altos recursos, se recomienda que
El sulfato de magnesio debe usarse para la prevención y
tratamiento de convulsiones en mujeres con hipertensión gestacional
con características graves y preeclampsia con
características graves o eclampsia (124, 125).
El sulfato de magnesio es más eficaz que la fenitoína.
diazepam o nimodipino (un bloqueador de los canales de calcio
utilizado en neurología clínica para reducir el vasoespasmo cerebral)
en la reducción de la eclampsia y debe considerarse el fármaco
de elección en la prevención de la eclampsia en los períodos intraparto
y posparto (119, 126, 127). Las benzodiazepinas y la fenitoína se
justifican sólo en el contexto
del tratamiento antiepiléptico o cuando se utiliza sulfato de magnesio
contraindicados o no disponibles (miastenia gravis, hipocalcemia,
insuficiencia renal de moderada a grave, isquemia cardíaca, bloqueo
cardíaco o miocarditis).
Todavía hay escasos datos sobre la dosis ideal.
de sulfato de magnesio. Incluso el rango terapéutico de 4,8–
Los 9,6 mg/dL (4–8 mEq/L) citados en la literatura son cuestionables
(128, 129). Aunque existe una relación
entre la toxicidad y la concentración plasmática de magnesio, y las
velocidades de infusión más altas aumentan el potencial
Para la toxicidad, la concentración precisa de magnesio clínica.
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éticamente eficaz en la prevención de la eclampsia no ha sido
establecido. Las convulsiones ocurren incluso con magnesio en
a nivel terapéutico, mientras que varios ensayos que utilizaron infusión
dosis de 1 g/hora, frecuentemente asociadas con niveles
subterapéuticos de magnesio, fueron capaces de reducir significativamente
la tasa de eclampsia o convulsiones recurrentes (44, 130).
Otros aspectos que complican aún más la situación son que el magnesio constante
Los niveles se alcanzan más lentamente durante el anteparto.
período que el período posparto. Un mayor volumen de distribución y
un IMC más alto también afectan la dosis y la duración necesarias
para alcanzar niveles circulantes adecuados. Tiene
Se ha informado en pacientes con un IMC alto (especialmente
mayor que 35) que el nivel de magnesio antes del parto
puede permanecer subterapéutico hasta 18 horas después
inicio de la infusión cuando se administra una dosis de carga intravenosa de
Se utilizan 4,5 g seguidos de 1,8 g/hora (131). Sin embargo,
Se han asociado tasas de infusión superiores a 2 g/hora.
con aumento de la mortalidad perinatal en una revisión sistemática
de estudios aleatorios sobre el sulfato de magnesio utilizado para
tocólisis (132). Estos datos pueden considerarse de apoyo.
para el régimen generalmente preferido en los Estados Unidos
(administración intravenosa [IV] de una dosis de carga de 4 a 6 g
durante 20 a 30 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de
1­2 g/hora). Para mujeres que requieren parto por cesárea
(antes del inicio del parto), lo ideal es que la infusión comience
antes de la cirugía y continuar durante la cirugía, así como para
24 horas después. Para las mujeres que dan a luz por vía vaginal,
la infusión debe continuar durante 24 horas después del parto.
En caso de dificultades para establecer el acceso venoso,
El sulfato de magnesio se puede administrar por vía intramuscular.
(IM), 10 g inicialmente como dosis de carga (5 g IM en
cada nalga), seguido de 5 g cada 4 horas. El
El medicamento se puede mezclar con 1 ml de xilocaína al 2%.
solución porque la administración intramuscular es
doloroso. La tasa de efectos adversos también es mayor con el
administración intramuscular (44). Los efectos adversos de
sulfato de magnesio (depresión respiratoria y cardíaca)
parada) provienen en gran medida de su acción como músculo liso
relajante. Los reflejos tendinosos profundos se pierden con un nivel de magnesio
sérico de 9 mg/dL (7 mEq/L), se produce depresión respiratoria con 12 mg/dL
(10 mEq/L) y paro cardíaco con niveles de magnesio sérico de 9 mg/dL (7 mEq/L).
30 mg/dL (25 mEq/L). En consecuencia, siempre que estén presentes
reflejos tendon profundos, se evita una toxicidad más grave.
(Tabla 2) Debido a que el sulfato de magnesio se excreta casi
exclusivamente en la orina, la medición de la producción de orina debe
formar parte del seguimiento clínico, además del seguimiento del
estado respiratorio y de los reflejos tendinosos. Si es renal
la función está alterada, los niveles séricos de magnesio disminuirán
aumentan rápidamente, lo que pone al paciente en riesgo de sufrir
efectos adversos significativos. En pacientes con insuficiencia renal leve
(creatinina sérica 1,0­1,5 mg/dL) u oliguria (menos de
Diuresis de 30 ml por hora durante más de 4 horas),
la dosis de carga de 4 a 6 g debe ir seguida de
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Tabla 2. Concentración sérica de magnesio
y toxicidades
Concentración sérica de magnesio
mmol/L mEq/L mg/dL Efecto
2–3,5 4–7
5–9 Rango terapéutico
.7
.3.5 .9 Pérdida de reflejos rotulianos
.5 .10 .12 Parálisis respiratoria
.12.5 .25 .30 paro cardíaco
Datos de Duley L. Regímenes de sulfato de magnesio para mujeres
con eclampsia: mensajes de la Colaborativa Eclampsia
Ensayo. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:103–5 y Lu JF,
Ruiseñor CH. Sulfato de magnesio en eclampsia y preeclampsia:
principios farmacocinéticos. Farmacocineta Clin
2000;38:305–14.
una dosis de mantenimiento de sólo 1 g/hora. Usando un más bajo
La dosis de carga, como 4 g, puede asociarse con niveles subterapéuticos
durante al menos 4 horas después de la carga (133).
En casos con disfunción renal, determinación de laboratorio.
Se hace necesario un control de los niveles séricos de magnesio cada 4
horas. Si el nivel sérico excede los 9,6 mg/dL (8 mEq/L),
Se debe suspender la perfusión y administrar magnesio sérico.
Los niveles deben determinarse a intervalos de 2 horas. La infu­
La sesión se puede reiniciar a un ritmo más bajo cuando el nivel sérico
disminuye a menos de 8,4 mg/dL (7 mEq/L) (133). El
La concentración sérica de magnesio está relacionada con la aparición de
efectos adversos y toxicidades (ver Tabla 2) (128,
134). Pacientes con riesgo de depresión respiratoria inminente
puede requerir intubación traqueal y corrección de emergencia
con solución de gluconato de calcio al 10%, 10 ml por vía intravenosa
3 minutos, junto con furosemida por vía intravenosa para acelerar la tasa
de excreción urinaria.
Enfoque antihipertensivo: fármacos
y umbrales de tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión grave son
prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva, la isquemia miocárdica,
lesión o insuficiencia renal, y isquémica o hemorrágica
ataque. Se debe iniciar tratamiento antihipertensivo.
rápidamente para la hipertensión grave de aparición aguda (presión arterial
sistólica de 160 mm Hg o más o diastólica
presión arterial de 110 mm Hg o más, o ambas), es decir
confirmado como persistente (15 minutos o más). El
La literatura disponible sugiere que los agentes antihipertensivos
debe administrarse en un plazo de 30 a 60 minutos. Sin embargo,
se recomienda administrar terapia antihipertensiva
tan pronto como sea razonablemente posible después de que se cumplan
los criterios de hipertensión grave de inicio agudo. La hidralazina o labetalol
intravenoso y la nifedipina oral son los tres agentes
más comúnmente utilizado para este propósito (ver Tabla 3). A
revisión sistemática Cochrane reciente que involucró a 3,573
e248 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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las mujeres no encontraron diferencias significativas con respecto a
eficacia o seguridad entre hidralazina y labetalol o
entre hidralazina y bloqueadores de los canales de calcio (135).
Por tanto, cualquiera de estos agentes se puede utilizar para tratar la enfermedad aguda.
hipertensión grave durante el embarazo (135, 136). A pesar de
Puede ser necesaria una terapia antihipertensiva parenteral inicialmente
para el control agudo de la presión arterial; se pueden utilizar medicamentos
orales a medida que se continúa el manejo expectante.
Se han utilizado el labetalol oral y los bloqueadores de los canales de calcio.
comúnmente utilizado. Un enfoque es comenzar un régimen inicial de
labetalol a 200 mg por vía oral cada 12 horas y
aumentar la dosis hasta 800 mg por vía oral cada 8 a 12 horas
según sea necesario (máximo total 2.400 mg/d). si el maximo
La dosis es inadecuada para alcanzar la presión arterial deseada.
objetivo, o la dosis está limitada por el efecto adverso, entonces
La nifedipina oral de acción corta se puede agregar gradualmente.
Monitoreo de la progresión de la enfermedad
Debido a que el curso clínico de la hipertensión gestacional o
La preeclampsia sin características graves puede evolucionar durante
trabajo de parto, todas las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves que estén en trabajo de parto deben ser
monitoreados para la detección temprana de la progresión a severa
enfermedad. Esto debería incluir el control de la presión arterial.
y síntomas durante el trabajo de parto y el parto, así como
inmediatamente después del parto. Terapia con sulfato de magnesio
debe iniciarse si hay progresión a preeclampsia.
con rasgos severos. La evidencia sobre la relación beneficio­riesgo de la
profilaxis con sulfato de magnesio respalda menos el uso rutinario en la
preeclampsia sin características graves.
(122). La decisión clínica de si utilizar magnesio.
sulfato para la profilaxis de las convulsiones en pacientes con preeclampsia
sin características graves debe ser determinado por el médico o la
institución, considerando los valores o preferencias del paciente.
y la relación riesgo­beneficio única de cada estrategia.
Modo de entrega
El modo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
(con o sin características graves)
debe determinarse mediante consideraciones obstétricas de rutina.
El parto vaginal a menudo se puede lograr, pero con trabajo de parto.
inducción en preeclampsia con características graves esto es menos
probablemente con una edad gestacional cada vez menor en el momento del diagnóstico. El
Probabilidad de parto por cesárea antes de las 28 semanas de vida.
la gestación podría llegar al 97%, y entre las 28 y 32 semanas de
gestación hasta el 65% (137­139). Para la hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves, vaginal
se prefiere el parto (137­139). Estudios retrospectivos que comparan la
inducción del parto con el parto por cesárea en mujeres
con preeclampsia con características graves alejadas del término
concluyó que la inducción del parto era razonable y
no es perjudicial para los lactantes con bajo peso al nacer (140, 141). El
La decisión de realizar un parto por cesárea debe ser
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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Cuadro 3. Agentes antihipertensivos utilizados para el control urgente de la presión arterial durante el embarazo
Droga Dosis
Labetalol 10 a 20 mg IV, luego 20 a 80 mg cada
10 a 30 minutos hasta una dosis
acumulativa máxima de 300 mg;
o infusión constante 1­2 mg/min IV
hidralazina 5 mg IV o IM, luego 5 a 10 mg IV cada
20 a 40 minutos hasta una dosis
acumulativa máxima de 20 mg; o infusión
constante de 0,5 a 10 mg/h
Nifedipina 10 a 20 mg por vía oral, repetir a
(liberación inmediata) los 20 minutos si es necesario;
luego 10 a 20 mg cada 2 a 6 horas;
La dosis máxima diaria es de 180 mg.
Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa.
individualizado, basado en la probabilidad anticipada de parto vaginal
y en la naturaleza y progresión del estado de la enfermedad de
preeclampsia.
Consideraciones sobre la anestesia Con
técnicas mejoradas en las últimas décadas, la anestesia
regional se ha convertido en la técnica preferida para mujeres
con preeclampsia con características graves y eclampsia
durante el trabajo de parto y el parto. Un análisis secundario
de mujeres con preeclampsia con características graves en
un ensayo aleatorio de aspirina en dosis bajas informó que la
anestesia epidural no se asoció con una mayor tasa de partos
por cesárea, edema pulmonar o insuficiencia renal (142).
Además, en un estudio prospectivo, la incidencia y la
gravedad de la hipotensión no parecieron aumentar con la
anestesia espinal para el parto por cesárea en mujeres con
preeclampsia con características graves (n565) en
comparación con mujeres sin preeclampsia (143).
Cuando se comparó el uso de anestesia espinal o
epidural en mujeres con preeclampsia con características
graves en un ensayo aleatorio (144), la incidencia de
hipotensión fue mayor en el grupo espinal (51% versus 23%),
pero se trató fácilmente y fue de corta duración. (menos de 1
minuto). La anestesia general conlleva más riesgos para las
mujeres embarazadas que la anestesia regional debido al
riesgo de aspiración, intubación fallida debido al edema
faringolaríngeo y accidente cerebrovascular secundario a
VOL. 135, núm. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de Práctica Hipertensión Gestacional y Preeclampsia e249
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Comentarios Inicio de acción
La taquicardia es menos común y tiene 1­2 minutos
menos efectos adversos.
Evitar en mujeres con asma,
enfermedad miocárdica preexistente,
función cardíaca descompensada y
bloqueo cardíaco y bradicardia.
Dosis más altas o frecuentes 10 a 20 minutos
asociadas con hipotensión
materna, dolores de cabeza y
trazados anormales de la frecuencia
cardíaca fetal; puede ser más común que
otros agentes.
Puede observarse taquicardia refleja y 5 a 10 minutos
dolores de cabeza.
aumento de la presión sistémica e intracraneal durante la
intubación y extubación (145, 146). Sin embargo, la anestesia
y analgesia neuroaxial están contraindicadas en presencia
de una coagulopatía debido al potencial de complicaciones
hemorrágicas (147). La trombocitopenia también aumenta el
riesgo de hematoma epidural. No existe consenso con
respecto al límite inferior seguro para el recuento de plaquetas
y la anestesia neuroaxial. La literatura ofrece sólo datos
limitados y retrospectivos para abordar este tema, pero un
reciente estudio de cohorte retrospectivo de 84.471 pacientes
obstétricas de 19 instituciones combinado con una revisión
sistemática de la literatura médica apoya la afirmación de que
el riesgo de hematoma epidural por anestésicos neuroaxiales
en una paciente parturienta con un recuento de plaquetas
superior a 70 3 109 /L es excepcionalmente bajo (menos del
0,2%) (148). Extrapolar estos datos ampliados a
recomendaciones anteriores (149) sugeriría que la anestesia
epidural o espinal se considera aceptable, y el riesgo de
hematoma epidural es excepcionalmente bajo, en pacientes
con recuentos de plaquetas de 70 ± 109 /L o más, siempre
que el nivel de plaquetas el nivel es estable, no hay otra
coagulopatía adquirida o congénita, la función plaquetaria es
normal y el paciente no recibe ningún tratamiento antiplaquetario o antico
El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones
anestésicas porque prolonga la duración de los relajantes
musculares no despolarizantes. Sin embargo, las mujeres
con preeclampsia que requieren parto por cesárea deben
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Continuar la infusión de sulfato de magnesio durante el parto.
Esta recomendación se basa en la observación de que
La vida media del sulfato de magnesio es de 5 horas y la interrupción de la
infusión de sulfato de magnesio antes.
El parto por cesárea sólo reduciría mínimamente la concentración de
magnesio en el momento del parto, mientras que posiblemente
aumentando el riesgo de convulsiones (150). Mujeres con preeclampsia
con características graves sometidas a cesárea
el parto sigue en riesgo de desarrollar eclampsia. El
Inducción de la anestesia general y estrés del parto.
incluso puede reducir el umbral de convulsiones y aumentar la
probabilidad de eclampsia en el posparto inmediato
período si se detiene la perfusión de sulfato de magnesio
durante la entrega.
Hipertensión posparto y
Dolor de cabeza posparto
La hipertensión posparto y la preeclampsia son
hipertensión persistente o exacerbada en mujeres con
Trastornos hipertensivos previos del embarazo o una condición de nueva
aparición. Es importante aumentar la conciencia
entre los proveedores de atención médica y empoderar a los pacientes para
busque consejo médico si los síntomas que preceden a la eclampsia,
encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar o
Los accidentes cerebrovasculares se observan en el período posparto. La mayoría de las mujeres
que presentan eclampsia y accidente cerebrovascular en el posparto
período tiene estos síntomas durante horas o días antes
presentación (151­154). Algunos medicamentos comunes y
Las sustancias utilizadas en el período posparto pueden potencialmente
agravar la hipertensión a través de tres mecanismos principales:
retención de volumen, activación simpaticomimética y
vasoconstricción directa. De particular interés son los fármacos
antiinflamatorios no esteroides (AINE), que con frecuencia se recetan como
analgésicos posparto. Estos
Los medicamentos disminuyen las prostaglandinas y provocan una falta.
de vasodilatación y aumento de la retención de sodio. Los
medicamentos antiinflamatorios no esteroides deben continuar
usarse preferentemente sobre analgésicos opioides; sin embargo,
En teoría, las mujeres con hipertensión crónica pueden
requieren intensificación de la monitorización de la presión arterial y
ajustes del régimen cuando se toman estos medicamentos. En general, los
datos respaldan el uso seguro de los AINE en el posparto
pacientes con problemas de presión arterial. En un ensayo aleatorio
comparar el uso de ibuprofeno con paracetamol en pacientes posparto con
preeclampsia con características graves,
El ibuprofeno no alargó la duración de los síntomas de rango severo.
presiones arteriales (155). En una cohorte de 399 pacientes con
preeclampsia con características graves, no hubo asociación del uso de
AINE con elevaciones de la presión arterial posparto (156). Además, otro
estudio de cohorte de
Las pacientes posparto que recibieron magnesio para la profilaxis de las
convulsiones y la preeclampsia no mostraron diferencias en los niveles sanguíneos. de menos de 30 semanas de gestación si el
Boletín de práctica e250 Hipertensión gestacional y preeclampsia
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presión arterial, requerimientos antihipertensivos u otros efectos adversos.
eventos para pacientes tratadas con AINE en el período posparto (157,
158).
< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la eclampsia?
Los pasos iniciales en el manejo de una mujer con
eclampsia son medidas básicas de apoyo, como llamar
para ayuda, prevención de lesiones maternas, colocación en
posición de decúbito lateral, prevención de aspiración,
administración de oxígeno y monitorización de signos vitales.
incluida la saturación de oxígeno. Sólo posteriormente se presta atención
a la administración de sulfato de magnesio.
La mayoría de las convulsiones eclámpticas son autolimitadas. Magnesio
El sulfato no es necesario para detener la convulsión sino para
prevenir convulsiones recurrentes.
Durante las convulsiones eclámpticas, generalmente hay
desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardíaca fetal, incluso
bradicardia fetal y, a veces, un aumento de la contractilidad uterina.
y tono de base. Después de una convulsión, debido a la enfermedad materna.
hipoxia e hipercarbia, el seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal puede
muestran desaceleraciones recurrentes, taquicardia y reducción
variabilidad. Sin embargo, sólo después de la hemodinámica materna
estabilización en caso de que se proceda con el parto. Además, la
reanimación materna suele ir seguida de
Normalización del trazado fetal.
Revisiones Cochrane, incluidos datos procedentes de
países en desarrollo, indican una reducción significativa en
convulsiones recurrentes y mortalidad materna relacionada con la eclampsia
con el uso de sulfato de magnesio. Magnesio
El sulfato administrado por vía intramuscular o intravenosa es
superior a la fenitoína, el diazepam o el cóctel lítico (generalmente
clorpromazina, prometazina y petidina) y
también se asocia con menos mortalidad materna y neonatal.
morbilidad (126, 159, 160). Por lo tanto, estos datos apoyan la
uso de sulfato de magnesio como fármaco de elección para prevenir
Convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia. en los raros
casos de un paciente extremadamente agitado, clonazepam intravenoso 1
mg, diazepam 10 mg o midazolam se pueden utilizar para
sedación para facilitar la colocación de las vías intravenosas y
Catéter de Foley y recolección de muestras de sangre.
Estos medicamentos deben usarse con precaución y sólo si es
absolutamente necesario porque inhiben los reflejos laríngeos.
aumentando el riesgo de aspiración y también puede deprimir el
centros respiratorios centrales que conducen a la apnea.
Las mujeres con eclampsia deben dar a luz en
una moda oportuna. Sin embargo, la eclampsia por sí sola no es una
indicación de parto por cesárea. Una vez que el paciente está
estabilizado, el método de entrega debería depender, en parte,
en factores como la edad gestacional, la presentación fetal y
los hallazgos del examen cervical. Una alta tasa de
Se puede anticipar un fracaso con la inducción o el aumento en embarazos
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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La paciente no está en trabajo de parto activo y la puntuación de Bishop
es desfavorable. En estos casos, puede ser preferible optar por el parto
por cesárea sin más demora. Sin embargo, a las pacientes que
progresan adecuadamente en el trabajo de parto se les podría permitir
continuar con el trabajo de parto incluso después de una convulsión eclámptica.
riesgo de mortalidad. En la historia natural del síndrome HELLP existe
Se ha propuesto que cuando las convulsiones reaparezcan, se
podrían administrar otros 2 a 4 gramos de sulfato de magnesio por vía
intravenosa durante 5 minutos (130). En los casos refractarios al sulfato
de magnesio (aún convulsiones a los 20 minutos después del bolo o
más de dos recurrencias), un proveedor de atención médica puede
usar amobarbital sódico (250 mg IV en 3 minutos), tiopental o fenitoína
(1250 mg). IV a razón de 50 mg/minuto). En estas circunstancias son
apropiadas la intubación endotraqueal y la ventilación asistida en la
unidad de cuidados intensivos. También se deben considerar las
imágenes de la cabeza porque la mayoría de los casos refractarios a la
terapia con sulfato de magnesio pueden presentar hallazgos anormales
en las imágenes del cerebro (161).
< ¿Cuál es el manejo de las complicaciones agudas
de la preeclampsia con HELLP?
El curso clínico del síndrome HELLP a menudo se caracteriza por un
deterioro progresivo y, a veces, repentino de la condición materna y
fetal. Considerando la gravedad de esta entidad, con mayores tasas de
morbilidad y mortalidad materna, muchos autores han concluido que las
mujeres con síndrome HELLP deben dar a luz independientemente de
su edad gestacional. Debido a que el tratamiento de pacientes con
síndrome HELLP requiere la disponibilidad de unidades de cuidados
intensivos neonatales y obstétricos y personal con experiencia especial,
los pacientes con síndrome HELLP que están lejos de término deben
recibir atención en un centro de atención terciaria (116, 162).
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos antiinflamatorios
e inmunosupresores de los corticosteroides pueden modificar algunas
de las características proinflamatorias de la preeclampsia con
características graves y afectar favorablemente el curso clínico. Se han
realizado varios ensayos controlados aleatorios del tratamiento con
corticosteroides en dosis altas para la estabilización antes o posparto
del síndrome HELLP. El uso de corticoides en el tratamiento del
síndrome HELLP en comparación con placebo o ningún tratamiento se
revisó en una Revisión Sistemática de la Base de Datos Cochrane,
que incluyó 11 ensayos aleatorios (550 mujeres) (163). No hubo
diferencias en el riesgo de muerte materna, morbilidad materna grave o
muerte perinatal o infantil. El único efecto del tratamiento sobre los
resultados individuales fue la mejora del recuento de plaquetas
(diferencia de medias estandarizada [DME] 0,67; IC del 95 %, 0,2421,10).
Los autores concluyeron que la evidencia es insuficiente para respaldar
el uso de corticosteroides para atenuar el proceso patológico en el
síndrome HELLP (163).
VOL. 135, núm. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de Práctica Hipertensión Gestacional y Preeclampsia e251
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Se requiere un seguimiento muy estrecho en el síndrome HELLP
hasta el parto y en el puerperio, con pruebas de laboratorio al menos a
intervalos de 12 horas. Los niveles de aspartato aminotransferasa
superiores a 2000 UI/L o LDH superiores a 3000 UI/L sugieren un mayor
una relación inversa entre las tendencias en los valores de plaquetas y
el nivel de enzimas hepáticas.
Durante la pendiente de agravamiento en la evolución de la enfermedad,
el recuento de plaquetas suele disminuir a un ritmo promedio de
aproximadamente un 40% por día, mientras que los valores de enzimas
hepáticas tienden a aumentar. El recuento de plaquetas más bajo
observado se produce en promedio 23 horas después del parto. La
enfermedad puede alcanzar una intensidad máxima durante los primeros
dos días después del parto, incluida una tendencia a la baja del
hematocrito. Si el recuento de plaquetas continúa disminuyendo y las
enzimas hepáticas aumentan después de 4 días posparto, se debe
reevaluar la validez del diagnóstico inicial de síndrome HELLP. Solo
con atención de apoyo, el 90% de los pacientes con síndrome HELLP
tendrán un recuento de plaquetas superior a 100 000 3 109 /L y una
tendencia inversa (disminución) en los valores de las enzimas hepáticas
dentro de los 7 días posteriores al parto. No es infrecuente que después
de un fenómeno de rebote en el recuento de plaquetas se alcancen
valores de 400.000 a 871.000 ∙ 109 /L (164). Las mujeres con síndrome
HELLP también tienen un mayor riesgo de sufrir edema pulmonar,
síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal (165).
< ¿Cuáles son los riesgos de enfermedad
cardiovascular posterior entre las mujeres con
trastornos hipertensivos del embarazo y existen
estrategias de prevención que modifiquen este riesgo?
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia siguen teniendo un
riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en los años siguientes.
Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han relacionado la
preeclampsia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
(hipertensión, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva),
eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular), enfermedad
arterial periférica y mortalidad cardiovascular en etapas posteriores de
la vida, con una estimación del doble de la mortalidad. probabilidades
en comparación con mujeres no afectadas por preeclampsia (166–168).
El análisis de metarregresión revela una relación gradual entre la
gravedad de la preeclampsia o eclampsia y el riesgo de enfermedad
cardíaca (leve: RR, 2,00; IC 95 %, 1,83–2,19; moderada: RR, 2,99; IC
95 %, 2,51–3,58; grave: RR, 5,36; IC del 95 %, 3,96–7,27, p < 0,0001)
(169). El riesgo es aún mayor (4 a 8 veces el riesgo para mujeres con
embarazos normales) en mujeres con preeclampsia recurrente (170) y
mujeres con preeclampsia de inicio temprano o preeclampsia que
requiere parto prematuro (171).
Evidencia más reciente sugiere que todas las condiciones hipertensivas
en el embarazo están asociadas con enfermedades cardiovasculares
posteriores, con aproximadamente el doble de la tasa de incidencia de
enfermedades cardiovasculares y una tasa cinco veces mayor de
hipertensión (172).
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Los mecanismos que explican un mayor riesgo de enfermedad < En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
cardiovascular en mujeres con antecedentes de preeclampsia aún no características graves a las 37 0/7 semanas de gestación o más,
se comprenden bien, pero la disfunción endotelial, que se ha se recomienda el parto en lugar de un manejo expectante al
relacionado con la aterosclerosis, persiste en mujeres con antecedentes momento del diagnóstico.
de preeclampsia muchos años después de un embarazo afectado. < El sulfato de magnesio debe usarse para la prevención y el
173). Un estudio de los factores de riesgo cardiovascular presentes tratamiento de convulsiones en mujeres con hipertensión
antes y después del embarazo sugirió que casi la mitad del riesgo gestacional y preeclampsia con características graves o eclampsia.
elevado de hipertensión futura después de la preeclampsia puede
explicarse por factores de riesgo previos al embarazo (174). Sin
< Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides deben seguir
embargo, es posible que el estrés que sufre el sistema cardiovascular
utilizándose preferentemente sobre los analgésicos opioides.
durante la gestación desencadene una respuesta biológica que de
Las pacientes posparto que recibieron magnesio para la profilaxis
otro modo no habría ocurrido a pesar de cualquier predisposición
de las convulsiones por preeclampsia no mostraron diferencias
genética o factores de riesgo (172). Aún no está claro si los cambios
en la presión arterial, los requerimientos antihipertensivos u otros
cardiovasculares asociados con la preeclampsia durante el embarazo
eventos adversos para las pacientes tratadas con AINE en el
conducen causalmente a una remodelación cardiovascular que
período posparto.
aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro o si la
preeclampsia es una manifestación de un mayor riesgo subyacente Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica
de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, una enfermedad genética limitada o inconsistente (Nivel B):
común). –interacción entre factores de riesgo ambientales [como
< Se recomienda el parto cuando se diagnostica hipertensión
hiperlipidemia, obesidad, diabetes mellitus o enfermedad renal] que
gestacional o preeclampsia con características graves a las 34
predispone a las mujeres a desarrollar preeclampsia durante el
0/7 semanas de gestación o más, después de la estabilización
embarazo y enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida)
materna o con parto o rotura de membranas antes del parto. El
(175). Las estrategias preventivas que deben considerar los pacientes
parto no debe retrasarse por la administración de esteroides en
y los proveedores de atención médica pueden justificar un seguimiento
el período prematuro tardío.
más estrecho a largo plazo y modificaciones en el estilo de vida para
controlar mejor los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular < El manejo expectante de la preeclampsia con características graves

(p. ej., alcanzar un peso saludable, hacer ejercicio, dieta, dejar de antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en criterios de

fumar), para lo cual las mujeres y sus proveedores de atención selección estrictos de los candidatos apropiados y se logra mejor

primaria pueden mantener atención y vigilancia continuas.
en un entorno con recursos apropiados para la atención materna
y neonatal.
Debido a que el objetivo del manejo expectante es proporcionar
un beneficio neonatal a expensas del riesgo materno, no se
recomienda el manejo expectante cuando no se anticipa la

Resumen de supervivencia neonatal. Durante la conducta expectante, se

recomienda el parto en cualquier momento en caso de deterioro
Recomendaciones de la condición materna o fetal.

< El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse rápidamente en caso

Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica
de hipertensión grave de inicio agudo (presión arterial sistólica de
buena y consistente (Nivel A):
160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o
más, o ambas) que se confirme como persistente (15 minutos o
< Mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo de
más). . La literatura disponible sugiere que los agentes
preeclampsia (embarazo anterior con preeclampsia, gestación
antihipertensivos deben administrarse en un plazo de 30 a 60
multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, diabetes
minutos.
mellitus tipo 1 o tipo 2 e hipertensión crónica) y aquellas con más
Sin embargo, se recomienda administrar el tratamiento antihipertensivo tan
de uno de los los factores de riesgo moderado (primer embarazo,
pronto como sea razonablemente posible después de que se cumplan los
edad materna de 35 años o más, índice de masa corporal superior
criterios de hipertensión grave de inicio agudo.
a 30, antecedentes familiares de preeclampsia, características
sociodemográficas y factores de antecedentes personales) deben
recibir dosis bajas (81 mg/día) aspirina para la profilaxis de la
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
preeclampsia, iniciada entre las semanas 12 y 28 de gestación
consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
(óptimamente antes de las 16 semanas de gestación) y
continuando hasta el parto. < Se recomienda que las mujeres con hipertensión gestacional en
ausencia de proteinuria sean

e252 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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diagnosticados con preeclampsia si presentan cualquiera de las
siguientes características graves: trombocitopenia (recuento de
plaquetas inferior a 100.000 ± 109/L); función hepática deteriorada
indicada por concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas
de enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de la
concentración normal); dolor intenso y persistente en el
hipocondrio derecho o epigástrico y no explicado por diagnósticos
alternativos; insuficiencia renal (concentración de creatinina
sérica superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración
de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal);
edema pulmonar o dolor de cabeza de nueva aparición que no
responde al paracetamol y no se explica por diagnósticos
alternativos o alteraciones visuales.
< Las mujeres con hipertensión gestacional que presentan presiones
arteriales en rangos graves deben ser tratadas con el mismo
enfoque que las mujeres con preeclampsia grave.
< Entre las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves, se recomienda un manejo expectante
hasta las 37 0/7 semanas de gestación, durante el cual se
recomienda una evaluación fetal y materna frecuente. La
monitorización fetal consiste en una ecografía para determinar el
crecimiento fetal cada 3 a 4 semanas de gestación y una
evaluación del volumen de líquido amniótico al menos una vez
por semana. Además, se recomienda una prueba prenatal una o
dos veces por semana para pacientes con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves.
< La anestesia epidural o espinal se considera aceptable, y el riesgo
de hematoma epidural es excepcionalmente bajo, en pacientes
con recuentos de plaquetas de 70 3 109 /L o más, siempre que
el nivel de plaquetas sea estable, no haya otra coagulopatía
adquirida o congénita, la plaquetas la función es normal y el
paciente no está recibiendo ningún tratamiento antiplaquetario o
anticoagulante.
Referencias
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Publicado en línea el 21 de mayo de 2020.

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Grupo de trabajo de servicios preventivos: escrito del editor.

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409
adecuadamente diseñado. 12th Street SW, Washington, DC 20024­2188
II­1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin
aleatorización. Hipertensión gestacional y preeclampsia. Boletín de práctica ACOG No. 222.
II­2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol
y controles bien diseñados, preferiblemente de más de un 2020;135:e237–60.
centro o grupo de investigación.
II­3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
intervención. Los resultados espectaculares en experimentos
no controlados también podrían considerarse como este tipo
de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia
clínica, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos.

Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos,

las recomendaciones se brindan y clasifican de acuerdo con las
siguientes categorías: Nivel A:
las recomendaciones se basan en evidencia científica buena y
consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica limitada
o inconsistente.

Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso

y la opinión de expertos.

Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta
información es voluntario. Esta información no debe considerarse como que incluye todos los tratamientos o métodos de atención adecuados ni como
una declaración del estándar de atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del médico tratante. Se pueden justificar variaciones
en la práctica cuando, a juicio razonable del médico tratante, dicho curso de acción esté indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los
recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones
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e260 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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