Gineco RICARDO

Ricardo ramos andrade
EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGIA Y ANATOMIA
DEL APARATO GENITAL FEMENINO
RECUERDO EMBRIOLÓGICO
El sistema genito urinario se divide en:
● Excretor: aparato urinario que inicia su desarrollo a las 3 semanas antes que
sea evidente el aparato genital. Se forman 3 sistemas sucesivos de riñones.
1. Pronefros: estructuras vestigiales no funcionales
2. Mesonefros o conductos de WOLF: Órganos excretores temporales.
3. Metanefros: s e convierten en los riñones permanentes. Estos se desarrollan a
partir de 2 orígenes que son el divertículo metanéfrico o yema ureteral que da
origen a: uréter, pelvis renal, cálices y conductos colectores; y la masa
metanefrica de mesodermo intermedio, que origina las nefronas.
4. del seno urogenital y el mesénquima esplácnico circundante forman la vejiga.
● Reproductor: aparato genital
El sexo cromosómico se determina en el momento de la fecundacion, segun el

espermatozoide que fecunde el ovulo. El desarrollo de caracteristicas morfologicas del
sexo masculino o femenino solo comienza a parti de la 7 semana.
El aparato genital inicial es igual para ambos sexos; “gónadas indiferenciadas”
Formadas por dos conductos: Wolff y Muller. Los conductos de Müller constituyen casi
todo el aparato genital femenino.
El desarrollo gonadal tiene lugar en la 5ta semana de gestación por un engrosamiento

del mesotelio “cresta gonadal”
La gónada indiferenciada tiene una corteza y una médula; de la dotación cromosómica

sexual del embrión dependerá cual de ellos se desarrollará.
La ausencia de “Y” significa: no desarrollo de testículos, de testosterona ni de

hormona anti mulleriana, por lo tanto:
XX: desarrolla la CORTEZA, es decir conducto de MÜLLER, diferenciándose en

ovarios, trompas y útero y 1/3 superior de vagina. Los 2/3 inferiores de vagina se
forman del seno uro genital. Pregunta final.
El tubérculo genital se alarga y forma el clítoris.
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EMBRIOLOGIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
Las glándulas mamarias son un engrosamiento en la epidermis, extendidas en la

“línea mamaria” o pliegue mamario. En el embrión de 7 semanas, van a ambos lados
del cuerpo desde los huecos axilares hasta las crestas iliacas.
Persiste el segmento que está en la porción torácica y aquí hay una infiltración en el
mesénquima subyacente en donde se forman de 16 a 24 brotes que dan origen a los
pequeños esbozos macizos; lo que formaran los conductos galactóforos y los alvéolos
glandulares.
Alrededor de la semana 16 los cordones se rompen en grupos celulares aislados

formando los folículos primitivos. Hacia el final de la vida intrauterina, los brotes
epiteliales se canalizan y forman los conductos galactóforos.
Órganos glandulares encargados de la secreción de leche en el periodo de lactancia.
son glándulas sudoríparas apocrinas modificadas, que se desarrollan por acción de las
hormonas sexuales.
Parte anterosuperior del tórax por delante de los músculos pectorales mayores, Forma
de semiesfera, Su vértice termina en una papila “pezón”.
En el espesor de la areola tenemos pequeños tubérculos “Morgagni” que se

hipertrofian en la gestación tornando los “tubérculos de Montgomery”.
Epitelio: Plano estratificado queratinizado pigmentado
Las mamas tienen prolongaciones, la más importante es la axilar.
Medios de fijación:
En el tejido adiposo de la prolongación axilar encontramos en la cara profunda el

ligamento suspensorio de la mama y cara anterior ligamentos de cooper forman parte
del sistema de sostén de la mama.
Irrigación:
Lado externo: art mamaria exterior por la rama de la arteria axilar
Lado interno: art mamaria interna por la rama de la arteria subclavia
Linfáticos:
75% del drenaje de los cuadrantes externos van a ganglios axilares, que son aprox. 20
agrupados en 3 niveles:
1. por debajo del músculo pectoral menor.

2. por detrás del músculo pectoral menor.
3. arriba del músculo menor.
Los cuadrantes internos van a los ganglios linfáticos paraesternales de la cadena

mamaria interna y menos frecuente en la glándula mamaria opuesta.
ÚTERO:
Es un órgano impar, hueco, medio y simétrico con gruesas paredes musculares,

situado en el centro de excavación pélvica. Es un órgano intrapélvico en forma de pera
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invertida, con la función de anidar el embrión que es el mismo que contener el

producto de concepción.
Mide 7cm longitud por 4 de ancho por 3 anteroposterior en adulto.
Ubicación: hacia adelante tiene la vejiga, atrás el recto, hacia arriba con las asas
intestinales, hacia los lados con los ligamentos anchos y las arterias uterinas y abajo
con uréteres y vagina.
Posiciones:
✔ Anteroversioflexion (más común), replegarse sobre sí mismo en la vejiga en un

ángulo de 140 grados.
✔ Intermedio o retroversión
✔ Retroversoflexion (relación con recto y asas intestinales).
Se divide en dos partes por el istmo:
Superior: cuerpo, cubierto por peritoneo.
Inferior: cuello del útero, forma de cilindro 3-4 cm longitud x 2,5 cm diámetro.
Tres partes:
supra vaginal: en relación con la vejiga, solo separado por un septum.
vaginal: zona de inserción de la vagina, donde los elementos musculares de ambos

órganos presentan íntima conexión.
intra vaginal (hocico de tenca): aparece en el examen vaginal como un cono de vértice
truncado donde se encuentra un orificio circular en el medio
Epitelio: dividido en un epitelio del cuerpo y otro del cuello
cuerpo: está constituido por una gruesa capa muscular donde de afuera adentro
tenemos.
● Serosa: peritoneo (externo)

● Muscular: liso
Endometrio: f ormado por glándulas tubulares simples y revestidas por epitelio

cilíndrico y rodeado por un estroma que formado por células estrelladas y ramificadas
y se divide en 2 capas; capa basal (es la más profunda y no sufre cambios
morfológicos) y una capa funcional (capa más superficial que sufre los cambios
morfológicos del ciclo genital, es la que se disgrega en cada menstruación para
regenerarse luego durante la fase proliferativa.
Cuello:
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Ectocérvix: epitelio plano estratificado no queratinizado no produce secreciones.
Endocérvix: epitelio cilíndrico simple con glándulas productoras de mucus.
Medios de fijación: son los parametrios.
Parametrios: ligamentos o engrosamientos peritoneales pares, que se unen a un

reparo de la pared de la pelvis.
● Anterior: pubovesicouterino
● Posterior: útero-sacro (en las primeras vértebras sacras)
● Laterales: parametrio de mackenrodt
Ligamentos:
Ancho: repliegue del peritoneo visceral cuando abre sus alas tapiza las caras anterior
y posterior del cuerpo del útero y a nivel pélvico sus hojas se dividen y forman los
fondos de saco anterior y posterior. Presenta 2 hojas una anterior y otra posterior,
conteniendo en su interior elementos anatómicos como el uréter y la arteria uterina.
Redondo: tiene 12 a 15 cm, dos ligamentos anteriores insertados en la parte superior

del útero, se dirigen por la izquierda y derecha hacia adelante y afuera, pasan por el
conducto inguinal en su orificio profundo y terminan en el tejido adiposo de los labios
mayores y monte venus.
uterosacros; salen de cara posterior del istmo del útero, se dirigen a la pared de la
pelvis, rodeando al recto y se insertan en la cara anterior del sacro.
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rterias uterinas ramas de las hipogástricas (ilíaca interna), en su recorrido

Irrigación: A
las arterias uterinas dan las arterias arcuatas.
Que es el ligamento ancho: es un repliegue del peritoneo y pasa a ser un medio
de fijación del útero.
Que es el ligamento meso-ovárico: es la porción del ligamento ancho que tiene
relación con el ovario.
El único que vemos en el PAPI: vemos el hocico de tenca.
TROMPAS DE FALOPIO “ÓRGANO DE LA FECUNDACIÓN”
Miden aproximadamente 10 cm longitud 4 mm

de diámetro, son dos conductos: derecho e
izquierdo. Se extienden desde el polo superior
del ovario hasta el ángulo superior del útero de
cada lado.
Función: recoger el óvulo y dirigirlo hacia el

útero.
Tiene cuatro partes: de afuera hacia dentro

son:
● una extremidad externa o pabellón con sus fimbrias (10-15).

● La ampolla: la porción más extensa y amplia.
● porción ístmica: de pequeño calibre.
● La porción intersticial o intraparietal: situada en el espesor del cuerpo uterino
(orificio ostium uterino).
El pabellón que es la parte más externa, tiene la forma de un embudo y es la

encargada, por intermedio de sus fimbrias, de tomar el óvulo liberado por el ovario y
depositarlo en su luz en cuyo vértice se encuentra el orificio u ostium abdominal. La
fecundación del óvulo se produce en la ampolla.
Epitelio: cilíndrico simples ciliado con glándulas, (cilíndrico pseudoestratificado ciliado)
Serosa externa; peritoneo
Muscular: liso
Mucosa: cilíndrico ciliado simple con células claras. (donde hay movilidad)
Medios de fijación:
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Ligamento tubo ovárico
Continuidad con el útero
Aleta superior del ligamento ancho
Irrigación: arteria tubárica externa rama terminal de la arteria útero-ovárica y por la

tubárica interna rama terminal de la arteria uterina
OVARIOS:
Medidas: 3x2x1 color: blanco grisáceo consistencia: dura y renitente. Órganos

pélvicos intraperitoneales, pero desperitonizado. Situados en la cavidad pélvica en la
fosa de Krause.
Glándulas de secreción mixta:
Endocrina: Secretar las hormonas femeninas: estrógenos y progesterona que ayudan

al desarrollo de los caracteres sexuales femeninos.
Exocrina: Liberar el óvulo cada mes durante la vida reproductiva.
Situados en la cavidad pélvica en la fosa de Krause: relaciones:
Formado por:
Médula: parte interna, que contiene tejido conjuntivo laxo y vasos sanguíneos.
Corteza periférica: que contiene los folículos ováricos.
Ovocitos tipos:
el número de folículos ováricos que al momento del nacimiento son aproximados de

400 k. Solo una parte de ellos, alrededor de 500, serán folículos responsables de
ovulaciones durante el transcurso de la vida reproductiva. Los folículos de pequeño
tamaño (primarios y preantrales) que no ingresan en el ciclo de maduración, mueren
progresivamente por apoptosis. Diferente es el destino de los folículos antrales que no
llegan al estadio preovulatorio, ellos desaparecen, progresivamente por el mecanismo
de atresia folicular, que es comandado por inhibida, una proteína producida por las
células granulosas. Finalmente, el folículo maduro preovulatorio o de Graaf, ovula y
sale el ovocito y o que resta se convierte en cuerpo amarillo. El ovario es el encargado
de responder adecuadamente al estímulo de gonadotropinas para producir cada ciclo.
Y es necesario:
● Un folículo maduro que

produzca estrógeno a partir de
la conversión de andrógeno,
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desarrolle un ovulo y se convierta a un cuerpo amarillo.

● Un óvulo maduro potencialmente fertilizable.
● Un cuerpo amarillo encargado de madurar el endometrio a través de la síntesis
de progesterona y estrógeno, que permita la implantación y desarrollo del
embrión.
Medios de fijación del ovario:
Ligamento tubo ovárico, Ligamento útero ovárico, Meso ovárico, Lumboovarico (por
donde transcurren los vasos útero ovárico)
Posee como medio de fijación cuatro ligamentos.
El ligamento suspensorio del ovario (Lumboovárico) que conduce los vasos

ováricos, los vasos linfáticos y los nervios, y se extiende desde los procesos
transversos de las últimas vértebras lumbares al polo superior del ovario. Tiene su
extremo fijo en la pared pelviana y el extremo móvil en el mesovario.
El ligamento propio del ovario (útero ovárico). Que comunica el extremo proximal
(uterino) del ovario al ángulo lateral del útero.
El mesovario está constituido por un corto repliegue peritoneal que contiene vasos
para el ovario y está formado por la aleta posterior del ligamento ancho. Donde pasa
sus nervios, vasos y linfáticos.
El ligamento tuboovárico que fija el ovario a la franja ovárica de la trompa, mantiene

al pabellón de la trompa en las cercanías de la gónada.
folículo de graaf- es formado por ovocito, una capa de granulosa y 2 capas de la
teca. El ovocito salí con una capa de la teca.
Cuerpo amarillo- capa de granulosa mas capa de la teca y colesterol. El

colesterol es necesario para la formación de estrógenos y (progesterona).
VAGINA
Es el órgano de la cópula y consiste en un conducto músculo membranoso extensible.
Mide 7 – 10 cm de longitud, configurando un espacio virtual.
Está situada en la excavación pélvica inferior y en el espesor del periné
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tiene 2 caras: anterior y posterior que presentan repliegues o arrugas que forman
columnas vaginales.
Dos extremos: orificio superior que se inserta en el cuello del útero y es profundo
(formando los sacos vaginales) y por detrás se encuentra el fondo de saco de Douglas
que es la porción más caudal de la cavidad peritoneal y Orificio inferior introito vaginal
y se abre en la vulva constituyendo el orificio vulvovaginal.
Posee una túnica externa con fibras elásticas, túnica media o muscular y una túnica
interna o mucosa que cubre toda la superficie interna de la vagina continuando con la
mucosa de la vulva.
Epitelio Muscular: liso
Mucosa: Plano estratificado no queratinizado ni pigmentado.
VULVA
Conjunto de órganos genitales externos constituidos por:
Labios mayores: delgada capa músculo liso, mucho tejido adiposo subcutáneo, cara
externa está cubierta de pelo y la interna de glándulas sebáceas y sudoríparas
Labios menores: gran cantidad de pigmento melánico
Hendidura vulvar o espacio interlabial: vestíbulo, meato urinario, introito vaginal,

aparato eréctil (clítoris con su capuchón), desembocadura de las glándulas
parauretreales de Skene, glándulas vestibulares de huguier, las mayores de bartolinas
(producción de moco durante las relaciones sexuales) y órganos eréctiles. Skene y
Huguier son encargadas de la producción de humedad externa.
Vestíbulo es la región que queda entre el clítoris y el meato urinario
Epitelio: recubierto de piel y Plano estratificado queratinizado con pigmento y anexos.
PERINÉ
Conjunto de partes blandas que cierran por debajo la cavidad pélvica, son atravesadas
por el recto por tras, la vagina y la uretra por delante. Se describe forma de rombo con
el pubis hacia delante el cóccix hacia atrás y las tuberosidades isquiáticas a cada lado.
Formado:
Cuña perineal: rafe fibromuscular, zona más resistente del piso pelviano formado por
la parte fibrosa de los músculos y sus inserciones.
Se le consideran 3 planos musculares:
1° superficial:
Isquio cavernoso
bulbo cavernoso (donde se corta para el parto)
Transverso superficial
Esfínter estriado del ano
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Constrictor de la vagina
2° plano medio:
Transverso profundo
Esfínter estriado de la uretra
3° plano profundo:
Isquio coccigeo
fascículos (el haz puborrectal, pubococcígeo e

Elevador del ano: 3
iliococcígeo).
PE- cuál es la parte más resistente del periné? Rafe fibromuscular.
FISIOLOGÍA
A lo largo de la vida la mujer transcurre por etapas bien definidas:
NIÑEZ: desde el nacimiento hasta la adolescencia.
● Es frecuente encontrar en los primeros días que siguen al nacimiento una

descarga mucosanguinolenta que dura entre 7 a 10 días, que se conoce como
crisis genital de la recién nacida.
● En las mamas se pueden observar secreción por el pezón de aspecto similar al
calostro que también puede ser dar en los varones, fenómeno este llamado de
leche de brujas.
Estos fenómenos se deben al efecto de las hormonas de la madre que permanecen en

la circulación de la recién nacida y desaparecen por sí solos.
El útero conserva dimensiones similares a las del nacimiento, predomina el tamaño del
cuello sobre el cuerpo, la vejiga y el útero tienen posición abdominal, los ovarios son
lisos y pequeños, las trompas lisas y la vagina tiene escasas capas celulares sin
bacilos de doderlein ni glucógeno y con pH alcalino debido que la vagina no está
colonizado por la flora normal todavía (o que favorece mucho las ITU).
PUERICIA: entre los 12 y 13 años.
● En esta etapa hay aumento de los estrógenos que provoca aumento del cuerpo
uterino, adopta situación pélvica y anteversoflexión, hay un aumento de la
masa folicular.
● el útero inverte de tamaño con el cuello siendo ahora mayor, adquiere una
posición pélvica, hay un aumento del epitelio y presenta un pH ácido en la
vagina (bacilos de doderlein) y comienzo del desarrollo de las glándulas
mamarias (botón mamario).
● vello pubico
● empieza a tener flujo vaginal (blanquecino) previo a la menarca.
adolescencia. comprende desde los 10 años hasta los 19. Se despierta la función
ovárica y los caracteres sexuales secundarios. El máximo pico de desarrollo en
argentina se da entre los 8 a 14 años, luego de esto se cierran los cartílagos.
● adolescencia temprana de los 10 a los 13

● adolescencia media entre los 14 a los 16
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● adolescencia tardía entre los 17 a los 19
Menarca: primera menstruación y ocurre entre los 9 a los 14 años, el botón mamario
es el primer signo de desarrollo siempre viene antes de la menarca. Las mamás solo
dejan de desarrollarse cuando termina de amamentar.
A partir del aumento de la actividad de la masa folicular ovárica comienza la

producción de estrógenos que actúan sobre los órganos efectores y producen
cambios.
● Los ovarios aumentan de actividad y tamaño

● Las trompas se alargan y comienzan a ser móviles
● El cuerpo aumenta de tamaño en relación con el cuello 2:1
● La vagina se alarga y aumenta el número de capas celulares
● Se empiezan a desarrollar los bacilos de Doderlein (que transforman el
glucógeno en ácido láctico y le da el pH ácido)
● Los labios mayores crecen, cubren a los menores y comienzan las secreciones
de las glándulas de bartolino y de las parauretrales mayores o de skene y las
menores o de Huguier.
● La glándula mamaria aumenta el desarrollo y la cantidad de acinos mamarios y
su volumen.
MADUREZ SEXUAL:
Se extiende desde la adolescencia hasta el climaterio (período de transición antes de

la menopausia). En esta etapa la mujer encuentra el mayor equilibrio psicofísico y
social. Acontece la reproducción y la maternidad.
CLIMATERIO: del griego “escalera”. Representa el descenso de la función ovárica y

reproductiva. Va desde la declinación de la madurez sexual hasta la senectud,
marcada por la menopausia.
CICLO MENSTRUAL
Es el proceso cíclico y repetido del desarrollo folicular, ovulación y preparación del

endometrio para anidar la implantación de un embrión.
Consta de un sistema complejo y organizado que incluye:
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● sistema nervioso central

● sistema endocrino
● aparato genital
● eje hipotalamo - hipofisis - ovarico.
PARA QUE SE PRODUZCA LA OVULACIÓN, ES NECESARIO UNA ADECUADO

ESTÍMULO GONADOTRÓFICO Y UNA EFICIENTE RTA OVÁRICA.
1° eslabón:
El núcleo arcuato a partir de la pubertad, produce secreción pulsátil de Hormona

liberadora de gonadotrofinas GnRH (proteína hidrosoluble), que llega a hipófisis por el
sistema Vascular porta-hipofisario y estimula las células hipofisarias para la secreción
de gonadotrofinas.
2° eslabón:
En la adenohipófisis se encuentran las células gonadotropas que estimuladas por la

GnRH producen y liberan de forma cíclica y pulsátil FSH y LH hormonas proteicas.
FSH Se produce en la primera mitad del ciclo (fase folicular) y sus acciones son:
● Aumenta el número de receptores para LH en las cel. de la granulosa ovárica

● Estimula crecimiento y maduración folicular ovárica
● Induce la conversión de andrógenos en estrógenos en las cel. de la granulosa,
por medio de la enzima aromatasa.
● Estimula la síntesis de “inhibina” ovárica en las células de la granulosa.
LH actúa en las 3 fases del ciclo y sus acciones son:
● Induce síntesis de andrógenos en las cel. de la teca

● Produce la ruptura del folículo para la liberación del óvulo (PICO).
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● Estimula y mantiene el cuerpo amarillo (que sintetiza progesterona y

estrógenos en la segunda mitad del ciclo)
3° eslabón: (ovario) Al momento del nacimiento la mujer cuenta con 400.000 folículos
ováricos, alrededor de 500 serán los ovulados durante la vida reproductiva, los
folículos pequeños (primarios y pre antrales mueren lentamente por apoptosis),
los folículos antrales que no llegan a la ovulación mueren por atresia folicular, Un
ovulo llega al estado maduro (foliculo de graaff ), que es el que se ovula y deja en
su lugar el cuerpo amarillo. El cuerpo amarillo es el encargado de madurar el
endometrio a través de la síntesis de progestagenos y estrogenos para la
implantación del embrión. Cuerpo albicans es la cicatriz al final de la función.
Mujeres menores de 30 años tienen mejor calidad de los ovocitos.
EFECTOS PERIFÉRICOS Se producen por la acción directa o indirecta de las

hormonas ováricas, se ponen de manifiesto por la clínica y métodos complementarios.
CICLO 1° MITAD (ESTRÓGENOS) 2° MITAD
BIFÁSICO PROGESTERONA
endometrio aumenta el número de capas, edema estromal,

aumenta cantidad de glándulas y glándulas se hacen
mitosis del estroma tortuosas, aumento del
contenido y secreción.
temperatura no tiene ninguna modificación la progesterona es

basal termogénica, produce
aumento de la
temperatura.
moco cervical filante, claro y cristaliza en hoja de moco hostil, espeso,

helecho grumoso y hace de tapón
cervical.
vagina células con núcleos pequeños y células con núcleos

citoplasma extenso, constituyendo, el amplios y citoplasma
extendido citológico trófico. pequeño, extendido
citológico hipotrofico.
mamas proliferación de los conductos y de cambios secretorios,

los acinos. edema, nodularidad y
tensión.
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DINÁMICA DEL CICLO MENSTRUAL
El ciclo comienza el primer día de menstruación y su duración promedio es de 30 días

con un rango normal de 21 a 35 días.
Se divide en 4 fases: folicular, ovulatoria, lutea y menstrual.
FOLICULAR: (duración variable), Comienza con la fase lútea del ciclo anterior y
termina con el pico de gonadotropinas y el folículo maduro (Graaf).
Elevación de la FSH: produce
● Reclutamiento folicular (entre el 1 a 4 del ciclo), varios folículos comienzan a

crecer.
● Selección folicular (dia 5 a 7 del ciclo).
● Dominancia folicular (dia 08 a 12 del ciclo), el folículo crece hasta 16 mm, por
acción de FSH, LH, andrógenos y estrógenos desarrolla células tecales y
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granulosas; la producción acelerada de estradiol hace feed back negativo para

FSH y hace proliferar el endometrio.
OVULATORIA duración de 36 a 48 horas.
Ascenso continuo del estradiol, que alrededor del día 12 llega a concentraciones
plasmáticas de 250 pg/ml y genera feedback + en hipotálamo e hipófisis produciendo,
12 hrs después, un PICO de LH (48 hrs ) y FSH lo que 36 hrs después genera la
ruptura del folículo con la liberación del ovocito. Las acciones del pico de LH son:
● continuar la maduración del óvulo.

● luteinizar las células granulosas para que secreten progesterona.
● activar enzimas proteolíticas que digieren la pared folicular.
● sintetizan prostaglandinas (E2), que estimularan las fibras musculares
perifoliculares, cuyas contracciones inducen la ruptura folicular y la expulsión
del óvulo, concretando la ovulación.
LÚTEA fase de duración constante de 12 a 14 días.
Está fase está caracterizada por el cuerpo amarillo (es un foliculo roto que ha
luteinizado sus celulas granulosas, el acumulo de colesterol en las células de la
granulosa del ovocito ya ovulado, que es necesario para produccion de progesterona),
que llega a su máximo 8 días después del pico de LH.
La disminuicion de LH colapsa la funcion del cuerpo amarillo 2 a 3 dias antes de la

menstruaccion, a menos que ocurra el embarazo.
Caso la mujer no se quede embarazada. La disminución de la LH colapsa la función

del cuerpo amarillo 2 a 3 días antes de que comience la menstruación.
Mujer que se embarase: el trofoblasto del embrión produce hCG que tiene acción
similar a la LH por lo que mantendrá la actividad del cuerpo amarillo. La progesterona
continuará por unos 40 días.
MENSTRUAL duración de 3 a 7 días Se extiende desde el primer hasta el último día
de sangrado, ocurre entre la fase lútea tardía y la fase folicular inicial.
El descenso de los niveles de progesterona produce vasoconstricción e isquemia de la

capa funcional del endometrio. La que entra en NECROBIOSIS, se desprende y se
elimina en forma de sangrado. La necrobiosis endometrial produce liberación de E2
que contraen el músculo del miometrio con vasoconstricción de sus vasos e isquemia
del mismo. Esta isquemia es la causa del dolor durante la menstruación. El conjunto
de molestias (cefalea, palpitaciones, dolor pélvico, etc), que se presenta durante este
periodo se llama molinemcatanenial y cuando este dolor se exagera es la
dismenorrea dolorosa.
ALTERACIONES MENSTRUALES
Es uno de los MC más frecuentes en ginecología. Es un síntoma y debe ser

categorizada por el médico como signo, para poder diagnosticar la etiología y plantear
un tratamiento, las alteraciones pueden presentarse como episodios aislados dentro
de la vida de la mujer, o pueden ser condiciones crónicas.
Son frecuentes en la adolescencia (desde la menarca puede tardar hasta 3 años para
estabilizarse su correcta función de acuerdo con el eje) y en la perimenopausia como
reflejo de la inestabilidad de la función ovárica y de la respuesta al eje.
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CICLO MENSTRUAL NORMAL (EUMENORREA), Evaluamos 4 parámetros:
● Regularidad: variación en la longitud de los ciclos es de 2 a 20 días durante el

periodo de un año.
● Frecuencia: cada cuánto se produce el ciclo entre 21 a 35 días
● Cantidad: 50 a 150 ml
● Duración: 3 a 7 días
Es importante en cuanto a la regularidad y a la cantidad escuchar lo que la mujer

refiere, ya que son dos parámetros difíciles de objetivar, y es la paciente misma la que
puede referir un cambio en ellos.
NOMENCLATURA
Sangrado uterino anormal (SUA) en MÁS. Causas pueden ser: patologías

estructurales (mioma, adenomioma, pólipo endometrial o cervical, hiperplasia y cáncer
de endometrio y uso de dispositivo intrauterino), patología sistémica (coagulopatías
médicas o iatrogénicas), disfunción ovulatoria (acortamiento de la fase folicular o lutea)
y endocrinopatias extragenitales (disfunción tiroidea), síndrome metabólico, resistencia
a insulina.
Polimenorrea: sangrado menstrual frecuente a la aparición de más de 4

menstruaciones en un periodo de 90 días. Son menstruaciones con intervalos
menores a 21 días. Causa puede ser por una disfunción ovulatoria causada por un
síndrome del ovario poliquístico o una hiperprolactinemia, hipotiroidismo o puede ser
por endometriosis. Terapéutica: para mujeres sin deseo de embarazo:
anticonceptivos hormonales combinados con estrógeno más progestágenos por vía
oral, progestágenos cíclico (noretisterona 10 mg al dia del dia 5 al 25 del ciclo, durante
3 ciclos y evaluar la respuesta y también podemos utilizar DIU (levonorgestrel).
Hipermenorrea: sangrado menstrual abundante, sangrado excesivo, que interfiere

con la calidad de vida emocional, física y social. (verificar si hay coágulos). Causa:
patología estructural pelviana, patología sistémica y endocrinopatías extragenitales.
Terapéutica: igual al anterior y podemos acrecentar el ácido mefenámico (AINE) que
inhibe la síntesis de PG a nivel endometrial disminuyendo la cantidad de sangre y el
dolor.
Menometrorragia: prolongación de la menstruación en más de 8 días, independiente

de la cantidad de sangre. La causa puede ser patología estructural pelviana o
endocrinopatías extragenitales. Terapéutica: la misma de polimenorrea.
sangrado uterino anormal SUA en MENOS (hipomenorrea, oligomenorrea,

amenorrea). Las principales etiologías de los sangrados en menos son:
patologías estructurales uterina: sinequia endometrial, hipertrofia endometrial inducida

por hormonas sexuales esteroideas usadas como anticonceptivos, malformación
uterina, destrucción endometrial por infecciones.
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patología de la ovulación de origen genital, patologia de la ovulación por

endocrinopatías extragenital y trastornos del desarrollo sexual o estados intersexuales.
hipomenorrea: ciclo menstrual corto no más de 2 dias y con poquita sangre.Causa:

más frecuente es la patología estructural uterina, ejemplo las sinequias uterinas
parciales posteriores a un raspado posparto o posaborto, mujeres usuarias de
anticonceptivos hormonales o por DIU (dispositivo intrauterino) liberador de
levonorgestrel. Terapéutica: si es por anticonceptivos se debe informar a la paciente y
consejería. Caso sea por sinequia uterina ocasionada por un raspado tenemos que
desbridar la sinequia con un raspado de endometrio, más tratamiento previo y
posterior con estrógeno VO para proliferar el endometrio o SIU.
Oligomenorrea: sangrado anormal con 1 o 2 episodios menstruales cada 90 días.

Causa: se origina por patología de la ovulación de origen genital o extragenital. Con
frecuencia se combina con amenorrea o es una etapa evolutiva previa a la misma.
Terapéutica: tratamiento de las patologías de base.
● causas fisiológicas: adolescencia, pre menopausia.

● causas patológicas: trastornos nutricionales, obesidad, pérdida de peso,
hipotiroidismo, actividad física extrema, trastornos psíquicos e
hiperandrogenismo.
Amenorrea: menstruaciones que se presentan con intervalos de más de 90 días o

que no menstrúan. Causas: pueden ser todas que causan la SUA en menos.
Terapéutica: tratamiento de patologías de base.
Metrorragia: sangrado NO menstrual. Episodios de sangrado irregulares que ocurren

entre las menstruaciones, que provienen del útero y que NO coinciden con el ciclo.
Manchado o spotting: Sangrado escaso (leve o goteo), que puede ocurrir entre las
menstruaciones que puede durar 1 o más días, antes o después de la menstruación.
Motivos puede ser pos anticoncepcional.
Menarca precoz vs sangrado pre adolescencia: sangrado uterino antes de los 9

años.
sangrado posmenopáusico vs metrorragia de la posmenopausia: Sangrado que

ocurre un año después de la última menstruación.
Sinusorragia: sangrado pos coital que proviene del cuello o de la vagina y se

acompaña de dispareunia.
Dismenorrea: dolor exagerado durante la menstruación que imposibilita la realización

de las actividades diarias.
16
Sangrado uterino anormal SUA agudo
Episodio de sangrado uterino en la mujer de edad reproductiva, no embarazada, de

suficiente cantidad como para requerir consulta e intervención.
Sangrado uterino anormal SUA crónico
Sangrado anormal en duración, volumen y/o frecuencia en los últimos 6 meses.
amenorrea
Las amenorreas se clasifican de acuerdo a diferentes criterios.
fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia. Forman parte de la vida normal

de la mujer.
Las patologícas que son todas otras amenorreas y representan entre 4% y

pueden ser: primaria, secundaria , leve o grave.
● PRIMARIA: una adolescente de 14 años no tuvo menarca y ni tampoco

desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o cuando tiene
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios pero sin menarca
hasta los 16 años.
● SECUNDARIO: la menstruación se interrumpe por más de 90 días
después de haber tenido ciclos regulares.
Pueden ser Leve o Grave
● LEVE: cursan con desarrollo de caracteres sexuales secundarios y

niveles de estrógenos normales
● GRAVE: desarrollo nulo o escaso de caracteres sexuales secundarios, y
niveles de estrógenos bajos
De acuerdo a los niveles plasmáticos de gonadotrofinas hipofisiarias.
● Hipergonadotrófica: FSH y LH están elevadas porque la falla está en el

ovario, que no responde al estímulo, no produce estrógenos por lo que
17
pierde el mecanismo de feedback negativo sobre hipotálamo hipófisis,

con la consecuente liberación de la secreción de gonadotrofinas.
ejemplos: falla ovárica precoz (menopausia temprana), castración
quirúrgica, radioterapia, hipertelorismo (distancia anormal de órganos
gemelos), síndrome de Turner es un trastorno genético que afecta el
desarrollo de las niñas. La causa es un cromosoma X ausente o
incompleto. Las niñas que lo presentan son de baja estatura y sus
ovarios no funcionan en forma adecuada.
● Normogonadotrofica: la falla se localiza en útero y vagina, por lo que el
eje hipotálamo hipófisis ovarico funciona normal. ejemplos:
● síndrome de morris: poseen caracteres sexuales femeninos y, por
tanto, se considera que son mujeres. Sin embargo, no tienen
útero ni ovarios, y descubren que padecen esta alteración
genética por la ausencia de menstruación al llegar a la pubertad.
Como consecuencia de esto, estas mujeres también serán
estériles. Poco vello púbico y axilar, Los labios mayores y
menores de los genitales femeninos pueden tener un tamaño
menor, Vagina corta con terminación ciega, Ausencia de útero,
trompas de Falopio y ovarios, Testículos atrofiados no
descendidos, en la región inguinal, en el abdomen o labios
mayores. Desarrollo normal de las mamas, Cadera estrecha y
estatura elevada, Disminución de la densidad ósea.
● sinequias, tabiques vaginales.
● síndrome de RKM: agenesia de útero y vagina. síndrome de
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) describe un espectro
de anomalías del conducto mülleriano caracterizado por aplasia
congénita del útero y de los 2/3 superiores de la vagina en
mujeres que por lo demás son fenotípicamente normales.
● hipogonadotrófico: la falla se localiza en alguna parte del eje
hipotálamo hipófisis ovarico por lo que los niveles de
gonadotrofinas están en niveles por debajo de los normales.
● hipogonadismo
● hipogonadotrófico idiopático:
● El síndrome de Kallmann es una forma hereditaria del HH. Algunas
personas que padecen esta afección también tienen anosmia (pérdida del
sentido del olfato). enfermedad genética caracterizada por hipogonodismo
hipogonadotrópico congénito por déficit de GnRH.
AMENORREAS POR ANOVULACIÓN
Afectan al SNC, hipotálamo, hipófisis y al ovario en las que la causa de la

amenorrea es la anovulación crónica.
Según su perfil endocrino predominante se clasifican en
HIPOGONADOTROFICA HIPOESTROGENICA
● Trastornos alimentarios (anorexia)

● Exceso de actividad física
18
● Sd de kallman olfato genital (deficit de GnRH)

● Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático
● síndrome de sheehan por infarto de la hipófisis secundario a una
hemorragia pos parto
● disminución de la TSH, FSH, LH
HIPONORMOGONADOTROFICO NORMOESTROGENICO
● Psicogénica
● Patología extra genital endocrina sistémica
HIPER GONADOTRÓFICA (hipotálamo ok, aumento en hipofisis de LH y

FSH)
● Falla ovárica precoz idiopática, quirúrgica, o por quimioterapia

● Trastornos del desarrollo sexual
● Síndrome de ovario resistente
HIPERPROLACTINEMICA
● Tumor hipofisario (prolactinoma)

● Fármacos (haloperidol, risperidona, ranitidina, alfa metildopa)
● Hipotiroidismo
● Lesiones vasculares hipofisiarias
HIPERANDROGENICAS
● Síndrome de ovario poliquístico

● Hiperplasia suprarrenal
● tumores ováricos y suprarrenales funcionales androgénicos.
NORMOGONADOTROFICOS toda parte hormonal del eje está bien pero hay
una falla estructural. (himen imperforado, agenesia, tabiques, sinequias).
En una presencia de desarrollo de órganos sexuales secundarios y hay una

amenorrea tengo que sospechar en una alteración estructural y si presenta
cantidades de estrógenos normales puede ser un HIMEN IMPERFORADO.
SEGÚN LA TOPOGRAFÍA
● Hipotalámica: estrés, anorexia y bulimia, tumores.

● Hipofisaria: Sd de Sheehan, tumores.
● Ovárica: Síndrome de Turner (XO), irradiación.
● Útero vaginal: Disgenesia de conducto de Müller, RKH.
● Endocrina extra genital: hiperprolactinemia (tumor hipofisario,
iatrogénica), hipo/hiper tiroidismo, lesiones vasculares hipofisarias,
hiperandrogenismos (SOP, hiperplasia supra renal, tumores de ovario y
suprarrenales funcionantes)
19
Caracterizar la amenorrea, evaluar el desarrollo de los caracteres sexuales

secundarios, talla, IMC, presencia de signos de hiperandrogenismo, anatomía
de los genitales externos e internos, galactorrea, examen de glándula tiroides,
Anamnesis, examen físico y métodos de imagen: ecografía.
Podemos buscar los perfiles hormonales a través de laboratorio en amenorreas

por anovulación:
Gonadotrofinas, estrógeno, prolactina, andrógenos (testosterona,

androstenediona, 17OH progesterona, sulfato de dehidroepiandrosterona);
tiroides (t3, t4 y t4 libre), insulina (índice HOMA VN: menor a 3); suprarrenal
(cortisol)
Sospecha de amenorrea anatómica: Confirmo himen permeable (en casos

de amenorrea primaria), presencia de útero o vagina, endometrio normal,
sinequia uterina y tabique vaginal.
PRUEBA DE PROGESTERONA EN AMENORREA
Se administra progesterona natural por VO o Vaginal (dosis específicas para

cada uno), si la paciente responde con un sangrado tipo menstrual la prueba se
considera positiva: lo que quiere decir:
● tracto inferior permeable

● endometrio indemne
● nivel plasmático de estrógenos de 60 pg/ml o más, que ha proliferado el
endometrio para que se descame y sangre.
● niveles de FSH Y LH normales
● NO confirma existencia de ovulación
Si la prueba de progesterona da negativa, es decir que luego de la

administración de la progesterona la mujer no tiene un sangrado, la primera
duda que se plantea es sobre las condiciones del endometrio (puede estar
hipertrofiado si los valores de estrógenos son menores a 60 pg/ml) por lo que
se realiza la prueba de estrógeno – progestágeno por VO si la mujer sangra se
considera prueba positiva y endometrio sin daño; si no sangra se concluye una
probable origen endometrial desta amenorrea.
20
Guía de tratamiento
ALTERACIÓN AGUDA: más frecuente en la premenopausia
benzoato de estradiol 10 mg +
Caproato de 17 OH progesterona 250 mg IM +
Etinil estradiol 0,01 mg +
21
Acetato de noretisterona 2 mg VO por 20 días.
Se evalúa la necesidad de estudio histológico del endometrio.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
● Tratamiento de la patología de base

● Inducir caracteres sexuales secundarios en disgenesias gonadales
● Restaurar la capacidad reproductiva (amenorrea por anovulación no
hiper gonadotrófica) si la mujer desea el embarazo
● Preservar la capacidad coital en mujeres con agenesia útero vaginal
● Corregir secuelas
● Restaurar las menstruaciones, para tener una regularidad en los ciclos
● A nivel extra genital: tratar el déficit estrogénico para corregir hipertrofia
genital, preservar la masa ósea, salud del sistema cardiovascular.
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA.
Climaterio del griego climater: escalera y hace referencia a la declinación o
disminución paulatina a través de los años de la función ovárica, por lo que
marca la transición fisiológica de la adultez a la vejez.
enopausia: del griego Mens: mensual y pausi: pausa o cese, lo que hace
M
referencia a un hecho puntual dentro del proceso del climaterio que es el cese
definitivo de la menstruación, que para ser considerado como tal debe. La
menopausia es una amenorrea por 12 meses continuos y pueden ser:
● precoz: < 40 años
● temprana: entre 41-45 años
● dentro del tiempo esperado: 51-55
● tardía: >55 años
la edad promedio es de 51 años.
ETAPAS:
Premenopausia: comprende la etapa desde el inicio de los síntomas
climatéricos hasta el cese definitivo, generalmente uno o dos años antes.
Menopausia: amenorrea extendida de 12 meses
Postmenopausia: periodo de 1 o 2 años después de la menopausia.
FISIOPATOLOGÍA
El climaterio es consecuencia de una menor actividad endocrina del ovario,
especialmente en la producción de estrógenos, esto sucede porque el ritmo de
atresia aumenta y cerca de los 50 años prácticamente no quedan folículos
activos.
Al disminuir los folículos y el estrógeno que secretan, se pierde el retrocontrol
negativo sobre el eje HH y aumentan las gonadotrofinas, de esta manera se
explica por que en la postmenopausia el perfil hormonal es HIPOGONADISMO
22
con estrógenos bajos (-30 Pg/ml) HIPERGONADOTRÓFICO con predominio

de FSH primero (>50 mUI/ml) marcador del inicio del envejecimiento biológico,
y luego LH iguala.
Al disminuir el ovario de tamaño y tener menos estructuras foliculares y más
folículos atrésicos no hay estímulo del endometrio, por lo tanto este no crece y
no cumple el ciclo menstrual (no sangrado) + 90 días amenorrea + 12 meses
menopausia.
Pero el tejido intersticial ovárico continúa produciendo hormonas androgénicas
(testosterona y androstenediona) que se ven estimulados por la LH.
SINTOMATOLOGÍA
El 75% de las mujeres experimentan diferentes síntomas durante el climaterio
(1 a 2 años antes de la menopausia), dependiendo de la intensidad y la
tolerancia de cada mujer, éstos serán tratados o no y pueden ser de corto plazo
o largo plazo.
● CORTO PLAZO
1. irregularidades menstruales: esta característica siempre está
presente y aparece dos a tres años antes de la menopausia.
Generalmente primero se manifiesta con SUA en + (polimenorrea)
para luego descender y ser SUA en – (oligomenorrea) hasta
llegar a amenorrea (> 90 días).
2. sofocos, tuforadas o bochornos: s on oleadas de calor que inician
en el tórax y luego se irradian hacia el cuello y el rostro
produciendo enrojecimiento de la zona, sudoración intensa,
palpitaciones, y sensación angustiosa; Pueden durar de 15 a 60”,
estas crisis se presentan espontáneamente (de día y de noche) y
se desencadenan también por situaciones de estrés, calor,
consumo de alcohol. Pueden ser aislados o múltiples (cuando son
más de 7 en un día o de 50 a 60 semanales). La disminución del
estrógeno circulante actúa a nivel del centro termorregulador que
produce una inestabilidad de los neurotransmisores causando el
aumento en la liberación de Adrenalina y NA que provocan la
vasodilatación periférica. Suele estar presente en el 80% de las
mujeres en el primer año y en un 20% pueden persistir hasta 5
años o más; es el MC principal.
3. Otros síntomas vegetativos como: palpitaciones, disnea,
parestesias, náuseas,cefalea y vértigo, pueden estar presentes y
son más frecuentes durante la perimenopausia y luego
disminuyen.
4. esfera psico - afectiva: angustia, irritabilidad, labilidad emocional,
nerviosismo, estado de ánimo depresivo, disminución de la libido,
disminución de la memoria, decaimiento, insomnio, síndrome del
nido vacío y baja autoestima.
23
● LARGO PLAZO: Suelen aparecer 3 a 5 años posteriores a la

menopausia, ya que dependen de los estrógenos.
1. atrofia genital: l a vulva se atrofia, pierde sus pliegues, los labios se
adelgazan, el clítoris pierde turgencia y el vello se afina, la mucosa de la
vagina se adelgaza y se aplanan sus pliegues (signo patognomónico de
hipoestrogenismo) y hay disminución en las secreciones y humedad.
2. atrofia urológica: e n el tracto urinario inferior, alteración con mayor
colonización de bacterias y disminución del trofismo de la mucosa uretral
y vesical.
3. caracterizado por masa ósea baja, deterioro de la micro
arquitectura, incremento en su fragilidad y por lo tanto en el riesgo de
fracturas; se alcanza el pico de formación ósea se alcanza entre los 25 a
30 años, pero con la carencia de estrógenos incrementa el número y la
actividad de los osteoclastos.
4. modificaciones cardiovasculares: l a enfermedad cardiovascular es la
primera causa de muerte de las mujeres, ya que después de la
menopausia el riesgo de sufrir un IAM incrementa por el aumento del
colesterol total (aumento de LDH y Bajo HDL), lo que favorece la
ateromatosis, por otro lado se pierde el efecto vasodilatador,
antiespasmódico y anti oxidante de los estrógenos.
Los MC suelen ser: sequedad vulvo vaginal, dispareunia, sinusorragia
(sangrado durante el sexo), prurito vulvar, incontinencia urinaria, disuria,
nicturia, infecciones vulvo vaginales, ITU a repetición, prolapso genital y
disfunción sexual.
DIAGNÓSTICO:
Puede hacerse un laboratorio de perfil hormonal, donde ya mencionamos que
encontraremos el estrógeno en valores bajos y un estado hipergonadotrófico,
por otro lado podemos dosar la hormona antimulleriana HAM que es marcadora
precoz de envejecimiento ovárico ya que es producido por células de la
granulosa (<0,70 mg.ML).
En la historia de la humanidad, la expectativa de vida no era mayor a 40 años,
por lo que las mujeres morían aún en el auge de su edad reproductiva; ahora la
expectativa de vida va cada vez más en aumento, por lo que debemos
considerar a la paciente con ésta sintomatología en el marco de aparición y
curso de otras enfermedades crónicas como la HTA, DBT, procesos
oncológicos, obesidad, disfunción tiroidea, enfermedades neurológicas
cognitivas, hábitos tóxicos, EPOC, colagenopatías, etc. Para el tratamiento de
la misma.
TRATAMIENTO
NO HORMONAL
Medidas generales: evitar disparadores que provocan los sofocos, momentos
de estrés, el alcohol o alimentos muy condimentados, descansar en ambientes
frescos y ventilados, usar ropa holgada y de algodón, control de la respiración,
también debemos recomendar una alimentación sana y equilibrada, con frutas
24
verduras, soja, cereales, proteínas y evitar grasas e hidratos de carbono

acompañado de actividad física como caminatas de 30 min.
Isoflavonas de soja: son estrógenos naturales que podrían ayudar a atenuar los
sofocos.
Medicación: ansiolíticos, antidepresivos, para mejorar el sueño y los síntomas
psíquicos.
TERAPIA HORMONAL
Esta terapia es parte de un plan de tratamiento que incluye recomendaciones
generales sobre hábitos saludables y adecuados, de la misma manera es
personalizada para cada mujer teniendo en cuenta tanto los beneficios como
los riesgos de instaurarla.
● Puede utilizarse sólo estrógenos o combinados con progestágenos en
las dosis mínimas capaces de controlar los síntomas. Para las mujeres
que tienen útero la MEJOR opción es combinado, para protección
endometrial, también para las que tienen endometriosis activa o
antecedentes de epilepsia.
● Estrógeno usado localmente para los síntomas urogenitales.
● Tibolona molécula hormonal sintetizada que tiene propiedades
estrogénicas, progestagens y androgénicas. Es usada para prevención y
tratamiento de los síntomas climatéricos, como tmb para tto de la
osteoporosis, a su vez disminuye la densidad mamaria, protege el
endometrio, mejora el estado de ánimo y la libido.
1. indicaciones: síntomas climatéricos moderados y severos, atrofia
urogenital y prevención y tratamiento de osteoporosis.
2. contraindicaciones: absoluta en cáncer de mama, endometrio, estado
trombótico y disfunción hepática severa. Y de forma relativa en litiasis
biliar, migrañas, epilepsia, lupus, miomas, asma y hta.
Vías de administración: oral o parenterales (parches transdérmicos, percutánea
con gel, intramuscular, local con óvulos y cremas). Generalmente la
administración suele ser continua, forma diaria o días alternos.
La TH es efectiva controlando los síntomas vasomotores, los cambios en
estado de ánimo y alteraciones en patrones del sueño, es cardioprotector si se
inicia en la menopausia, disminuye notablemente la incidencia de fracturas
relacionadas con la osteoporosis, controla los síntomas urogenitales y es
beneficioso a nivel del tejido conjuntivo (piel, articulaciones, discos
intervertebrales), pero el RIESGO ONCOLÓGICO es la principal dificultad de la
terapia; por lo que la mujer debe ser seguida y controlada paulatinamente.
HISTORIA CLÍNICA
La consulta ginecológica es la más frecuente realizada por la mujer en todas
las etapas de su vida. La historia clínica es el documento médico legal que
registra datos proporcionados por el interrogatorio de la paciente, su examen
físico y los métodos complementarios. Es muy importante obtener un ambiente
25
favorable de confianza, intimidad para la recabación de los datos y el examen

físico de forma correcta y siempre respetuosa.
INTERROGATORIO
● Directo: relatado por la misma paciente
● Indirecto: narrado por un familiar o acompañante
● Mixto: combinación de ambos
El interrogatorio debe adaptarse al temperamento, personalidad y nivel cultural
de la paciente.
Partes y registros de una HC:
Datos de identificación: nombre, apellido, sexo, edad, estado civil, actividad o
profesión, residencia, (datos de tutor con su domicilio).
Motivos de consulta: signos y síntomas relacionados con las propias palabras
de la paciente.
MC MÁS FRECUENTES:
● alteraciones en la menstruación (duración y ritmo)
● hemorragia genital
● flujo vaginal (leucorrea): cantidad, olor, color
● dolor mamario (mastodinia)
● dolor pélvico
● ardor, quemazón o dolor vulvar (vulvodinia)
● sensación de peso en la vagina
● dificultad para lograr embarazo (infertilidad) o abortos a repetición.
● Menstruación dolorosa (dismenorrea)
● Menopausia
● Deseos de anticoncepción
● Síntomas urinarios
● Trastornos referidos a la sexualidad
● Control periódico
NTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: resumen el análisis
A
detallado, específico e individualizado de los síntomas relatados y observados
utilizando términos y lenguajes propios de la especialidad. Consignar la fecha
de comienzo del trastorno, circunstancias en que se presenta el/ los síntomas,
características de los mismos, evolución de la enfermedad y tratamientos
efectuados, síntomas actuales.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre, madre y hermanos: si viven o no, si son sanos o enfermos y especificar
la enfermedad o la causa de muerte.
Enfermedades hereditarias: relacionadas con el CA de mamas, de ovario y
útero, con especial atención en la línea familiar materna y el parentesco de
primer grado (madre y hermanas).
26
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS: hábitos alimenticios,

hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, medicamentos y drogas), ocupaciones
anteriores y actuales, ritmos miccionales e intestinales.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: registrar las patologías que
pueden impactar directa o indirectamente en el aparato genital femenino.
Ej: disfunciones tiroideas, enfermedades de la infancia (parotiditis, rubéola,
alergias, traumatismos), enfermedades de la vida adulta (HTA, IAM, DBT, CA,
obesidad).
ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚRGICOS: se debe consignar toda
intervención quirúrgica, con particular atención en las ginecológicas, mamarias
y abdominales y la causa de ellas; y los tratamientos que se indicaron
posteriormente.
Antecedentes ginecoobstétricos AGO:
Edad y características de la menarca precoz:
● antes de los 8 años
● Tardía: entre los 14 a 16 años.
Ciclo menstrual: se debe cuantificar: duración, cantidad de sangre y ritmo.
NORMAL: 4-7 duration / 24-38 ritmo. Establecer si se acompaña de
dismenorrea.
FUM: fecha cierta del último sangrado menstrual.
Numero de embarazos, partos o abortos (espontáneos o provocados), el
intervalo entre embarazos, tipos de partos (vaginal/natural o vcesárea), estado
de salud del RN y lactancia.
Prácticas o MAC: usados y actuales.
IRS: edad de la primera relación.
Número de parejas sexuales: si hay más de 5 parejas anuales, riesgo para
contraer infección de transmisión sexual.
La HC debe concluir consignando los estudios complementarios solicitados,
diagnósticos presuntivos con sus fundamentos, diagnósticos diferenciales,
tratamiento indicado, la consejería realizada, evolución de la patología por la
que consultó y seguimiento de la misma.
EXAMEN FÍSICO COMPLETO DE LA PACIENTE
● Tensión arterial (120-80 mmHg)
● FC (60 -100 lpm)
● FR (18-24)
● Pulso
● Temperatura (36.6)
27
INSPECCIÓN GENERAL
● Hábito constitucional de la paciente.
● ACTITUD: postura y presentaciones de la mujer: por ej en un tumor de
gran volumen la mujer suele exagerar la lordosis lumbar para equilibrar
el centro de gravedad; igual que la embarazada.
● MARCHA: encorvada hacia delante agarrándose el abdomen (abdomen
agudo ginecológico), será con las piernas abiertas en un prolapso o en
una infección (bartolinitis). será incómoda o insegura (cuando hay
sangrados profusos).
● DECÚBITO: A veces hay posiciones antálgicas para algunas patologías
como la flexión de los muslos sobre el abdomen en cuadros
abdominopelvianos agudos.
● FACIE: nos transmite el primer mensaje, dolor, nerviosismo, tóxica,
sudorosa, coloración especial (palidez).
● PIEL Y FANERAS: acné, pelo (seco – quebradizo) seborrea, distribución
pilosa, pigmentación cutánea (fisiológica embarazo – pato aumento de la
resistencia a la insulina) acantosis nigricans.
● hipertricosis: aumento de vello a donde ya hay (ejemplo: brazo).
● hirsutismo: aparición del vello donde no suele tener
● ESTADO NUTRICIONAL: signo de resistencia a la insulina, obesidad y
la distribución grasa (tiene que ser ginecoide), IMC ( 18 a 25) y
perímetro cintura cadera acima de 88 (Riesgo cardio vascular si es
mayor de 0,9) si está aumentado más otros signos puede ser SOP, si
está disminuido desnutrición.
● PALPACIÓN DE LA TIROIDES: Es de rutina y es necesario hacérselo a
todas las mujeres, independiente de la edad y del MC; hay territorios
endémicos de bocio, pero también hay patologías autoinmunes y
nódulos que necesitan ser detectados.
● EXAMEN MAMARIO: Se realiza en ambas mamas y regiones de drenaje
linfático (axilar, fosas supra e infraclaviculares) se observa tamaño,
características, consistencia y movilidad de los ganglios. Se examina
aunque NO sea ese el motivo de la visita.
● Inspección: la paciente debe estar sentada o en pie. Se observa si son
simétricas, retracciones, la coloración, desviación de los pezones,
edema, retracción o cambios en la piel. Paciente con las manos en la
cintura, que levante las manos, con el brazo detrás de la cabeza.
● Palpación: hay diferentes técnicas. La mujer puede estar parada
enfrentada al examinador, coloca su brazo en peso muerto sobre el
hombro y brazo del examinador. Puede estar en decúbito con el brazo
hacia atrás (no totalmente extendido) y así las glándulas se distribuyen
por la parrilla costal y se las examina, por último se termina con una leve
expresión mamaria para observar salida de líquido por el pezón (seroso,
purulento o serohemático)
● nodularidades de sospecha benignas: engrosamiento localizado
redondeadas u ovaladas, bien delimitadas, sólidas elásticas, con
MOVILIDAD
28
● nodularidad de sospecha maligna: engrosamiento o modularidad fija,

difusa; de bordes regulares que produce retracciones a nivel de la piel.
EXAMEN ABDOMINAL
Los movimientos son delicados, suaves pero firmes. Como regla general si se
manifiesta molestia de un lado, se comienza por el otro y con la paciente en
decúbito dorsal.
Inspección: se ve el tipo respiratorio (costal o abdominal); abovedamientos,
tumores, ascitis, embarazo, cicatrices, línea umbilical pubiana y vello.
Palpación: Se efectúa con la vejiga vacía para evitar confundir con el útero, En
todo el abdomen con la palma de las manos, a manos llenas, desde el
apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis.
Buscar signos de distensión abdominal, si hay dolor, si hay tumoraciones
(uterinas, trompas, ovarios), si hay ascitis. Si palpamos un tumor debemos
caracterizarlo: localización, volumen, superficie, consistencia, sensibilidad y
movilidad, si es pelviano u ocupa la cavidad abdominal. En el caso de
embarazo a partir de la semana 20 se percibe un útero que comienza a ser
abdominal palpable globuloso blando con movimientos fetales.
Percusión: Se emplea para diferenciar tumor genital de ascitis libre. Los
tumores tienen matidez central, borde superior con concavidad hacia abajo, la
ascitis tiene matidez en flancos y migra según la posición, tiene concavidad
hacia arriba.
Auscultación: Con estetoscopio para confirmar los RHA en un abdomen agudo
o post quirúrgico. Después de las 18 a 20 semanas se pueden constatar latidos
fetales en un embarazo (estetoscopio de pinar)
PAREJA ESTERIL
Es un problema de salud con consecuencias fisiológicas, psicológicas y
sociales. Hay una prevalencia de unos 20%
INFERTILIDAD: es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo,
después de un año y medio de mantener relaciones sexuales regulares sin uso
de métodos anticonceptivos.
INFERTILIDAD PRIMARIA: cuando nunca se logró un embarazo.
INFERTILIDAD SECUNDARIA: cuando se logró un embarazo previo,
independientemente de su finalización.
ETIOLOGÍA
La infertilidad se produce por la falla de uno o varios de los siguientes
mecanismos fisiológicos, anatómicos e inmunológicos que permiten que los
humanos se reproduzcan. Donde depende de varios factores:
29
● Una adecuada espermatogénesis (llevada a cabo en los testículos y

dura entre 65 a 75 días) y la integridad anatómica y funcional de los
órganos sexuales masculinos.
● El normal funcionamiento del eje H-H-O que concluya en una ovulación.
● Una adecuada integridad anatómica y funcional del aparato genital
femenino.
● Una adecuada preparación del endometrio.
Como concepto general el hombre es responsable del 40%, la mujer del 40% y
el 20% son compartidas. La Medicina Reproductiva representa en la actualidad
un área de alta especialización. Le cabe al primer nivel conocer los aspectos
básicos de la infertilidad para poder derivar adecuadamente y las causas
pueden ser variadas: causas masculinas 40%, ovárica 38%, endometriosis
40%, tubo peritoneal 25%, uterino 10%, cervical 10%, coital 5% y una
infertilidad sin causa aparente.
CONSULTA INICIAL:
Se debe identificar a través del interrogatorio y el examen físico, las posibles
causas de infertilidad, solicitar los exámenes complementarios, iniciar el
asesoramiento pre-concepcional y orientar a la pareja sobre un pronóstico.
Confección de la Historia Clínica.
Definir el tipo de infertilidad.
Edad de la pareja, en el varón es menos relevante, mientras que en la mujer a
partir de los 35 años baja la calidad de los ovocitos.
Antecedentes gineco-obstétricos: FUM, ciclos, edad de la menarca, tiempo de
evolución de la infertilidad, si hubo embarazos u abortos, PAC, características y
frecuencia del coito.
Síntomas de dismenorrea y dispareunia sugieren una endometriosis o una EPI
Galactorrea, hirsutismo, acné, sugieren endocrinopatías o SOP
Antecedentes de cirugías pélvicas-abdominales debido a quistes de ovario,
embarazo ectópico, raspado uterino o miomectomías.
En el hombre, antecedentes de criptorquidia, varicocele, parotiditis, actividad
laboral ligada al calor, dbt o usos de fármacos. Antecedentes tóxicos, tabaco,
alcohol, cocaína, marihuana y otros.
El examen físico en la mujer deberá ser completo.
● Peso, talla, IMC y TA
● Signos de hiperandrogenismo
● Palpación de glándula tiroides
● Examen mamario
● Examen genital
Estudios complementarios en el varón:
Debe realizarse un espermograma que incluye estudio macro y microscópico:
30
● Aspecto: homogéneo
● Volúmen: 1,5 ml (límite inferior)
● Licuefacción:primera hora
● Coagulación: inmediata
● Color: blanco amarillento o gris opalescente.
● Ph: 7,2 o poco más
● Viscosidad: 2 cm
● Concentración: 15.000.000 ml
● Movilidad progresiva: min 32%
● Móviles no progresivos: min 40%
● Morfología: 4% min
● Anticuerpos antiespermáticos:
● Bacteriología
● Nomenclatura:
● Normozoospermia que cumpre los criterios de normalidad segun la OMS
● Oligozoospermia poca cantidad de espermatozoides
● Teratozoospermia aumento de % de espermatozoides anormales
● Azoospermia falta de espermatozoides
● Aspermia ausencia de eyaculación debido algún proceso infeccioso,
anatómico, uso de drogas u otros.
Diagnóstico de ovulación
● Determinación de progesterona plasmática entre los días 22-24 del ciclo;
valores mayores a 3 nanogramos ml indican ovulación.
● Seguimiento ecográfico del desarrollo folicular.
● La reserva ovárica se valora dosando la hormona anti mülleriana.
● Se dosan también la FSH y LH y estradiol al tercer día del ciclo
● PRL, Testosterona, Androstenediona 17-OH progesterona, sulfato de
dehidroepiandrosterona, TSH y T4 libre, Glucemia, insulinemia, índice
HOMA.
● Histerosalpingografía (HSG) se debe realizar entre los días 8 a 11 del
ciclo.
● Videolaparoscopía. Ecografía transvaginal e histeroscopia.
“El factor cervical se valora con cultivo bacteriológico del moco y el test post
coital o de Syms Hühner (se lo realiza en los días pre-ovulatorios 12 a 14; cinco
horas después de una relación sexual)”
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE PAREJAS
INFÉRTILES
El estudio básico debe ser: espermograma, HSG, dosaje de progesterona. Si
estos son normales el 50% de las parejas lograrán un embarazo en 2 años.
Se debe realizar pesquisa de toxoplasmosis, sífilis, rubéola, HIV, hepatitis B,
chagas, grupo sanguíneo, its, nutrición, hábitos tóxicos y peso corporal.
31
EXAMEN INSTRUMENTAL PELVIANO

TÉCNICA DE PAPANICOLAU: sirve para el estudio de las células exfoliadas
de la mucosa cérvico vaginal para determinar atipia en el tracto genital inferior,
procesos infecciosos y el nivel hormonal valorando el tropismo del epitelio.
Indicaciones: se realiza en todas las mujeres que iniciaron relaciones
sexuales.
Condiciones para la realización del estudio: El médico debe comunicar a la
paciente las condiciones para la toma del examen.
● No debe haber sangrado activo.
● No haber tenido relaciones sexuales 24 hrs previas
● No haber hecho lavados ni duchas vaginales 24 hrs previas
● No haber utilizado cremas ni óvulos vaginales por 24 hrs previas
● evitar toda medicación intravaginal.
Paciente en posición ginecológica: decúbito dorsal con las nalgas al extremo
de la camilla, los muslos flexionados sobre el abdomen, las piernas sobre los
muslos, las rodillas separadas y los pies apoyados sobre los estribos de la
camilla.
1. se prepara el vidrio portaobjetos con un rótulo escrito a lápiz.
2. el primer requisito fundamental para una buena toma es la entera
visualización del cuello uterino.
Utilizamos el método mixto de toma de muestra tanto del exocervix como
del endocérvix.
Se abre la vulva con la mano menos hábil
3. Se coloca el espéculo de forma semi oblicua cuidadosamente y luego se
horizontaliza a medida que ingresan las valvas para separar las paredes
vaginales anterior y posterior.
4. Las valvas se abren por medio de un tornillo o mariposa
5. Se observa el color y aspecto de la mucosa, si hay flujo, la presencia de
heridas, cicatrices o tumoraciones
6. Se observa el “hocico de tenca” su dirección, su forma, color. (la forma
del OCE).
7. utilizamos la espátula de ayre o citobrush
8. Cuando tenemos identificado y expuesto el cuello, sin el uso de
lubricantes, se hace el examen primero del ENDOCÉRVIX (unión
escamocilíndrica): la muestra se toma con citobrush o con la parte más
fina de la espátula de ayre, y se coloca en la primera mitad del porta;
9. luego con la espátula de ayre en su porción ondulada se pasa de
manera circular por el EXOCERVIX, también se toma muestra del fondo
de saco vaginal posterior y se coloca en la segunda parte del porta.
10. Se fijan las células con alcohol al 96º.
Las células observadas son:
32
● células epiteliales pavimentosas (superficiales, intermedias, parabasales

y profundas)
● celulas cilindricas (endocervicales y endometriales)
● otros (leucocitos, histiocitos y flora microbiana).
El estudio se completa con la visualización del cuello con la colposcopia
La colposcopia evalúa los patrones vasculares del cuello donde podemos
visualizar cambios bioquímicos y metabólicos. Nos permitirá sospechar de una
lesión precursora (SIL) fácilmente visibles con ácido acético o alguna
vascularización anómala o atípica.
El procedimiento se inicia con la colocación del espéculo y visualización directa
del cuello y contenido vaginal, donde podemos descartar procesos
inflamatorios. Técnica:
1. se instila previamente ácido
acético al 3%, que nos permite
que se observe con a mayor
detalle el epitelio, por lo que
se pueden identificar lesiones
o epitelios anormales,
identificar manchas
blanquecinas (acetoblancas)
2. completa el estudio con el test de Schiller: que consta en topicar el
cuello con un algodón embebido en solución de lugol, si el epitelio toma
el color se considera NORMAL (schiller negativo- lugol positivo) si por lo
contrario el epitelio no toma color y aparecen o se acentúan partes del
epitelio blanquecinas se considera prueba de schiller positiva - lugol
negativo, sugerente de anormalidad o proceso neoplásico y indicación
de biopsia. Las partes que contiene glucogeno se tine de color oscuro.
El citológico se informa en sistema bethesda
33
● Si la mujer es portadora de DIU, la toma del canal cervical no se hace

con citobrush, sino con la espátula de ayre y sin girar.
● En las mujeres embarazadas el pap se realiza en el primer trimestre
Se aprovecha la posición ginecológica para observar los órganos genitales
externos.
Vulva
● Vello: ver cantidad, características y distribución
● Labios mayores: edemas inflamaciones manchas o lesiones, presencia
de varices
● Labios menores: pueden ser hipotróficos o hipertróficos,
● Himen: debe comprobarse su permeabilidad y correcta formación, si la
mujer ya tuvo relaciones sexuales se puede ver la carúncula himeneal
● Lesiones dermato cutáneas: dermatitis, infecciones de transmisión
sexual y neoplasias
verificar los Ganglios inguinales
Maniobra de valsalva: con los labios mayores entreabiertos le pido a la mujer
que puje o que tosa para observar si hay pérdidas de orina, materia fecal, si
hay descenso de la mucosa vaginal o prolapso de un órgano.
Zona anal: hemorroides, lesiones dérmicas, fisuras anales.
INSTRUMENTAL en el CONSULTORIO
Guantes
Espéculo: instrumento de dos valvas
Espátula de ayre y citobrush
Portaobjetos
34
Ácido acético: al 3 o al 5% con efecto vasoconstrictor y mucolítico.

Solución de lugol: para la realización de la prueba de schiller en la
colposcopia
Colposcopio: aparato óptico binocular con luz, tiene función de lupa.
Pinzas de biopsia: para muestra en sacabocado
Pinza de pean: para sostener algodón o gasas, para campo de la zona
Pinza pozzi o erina: para la toma y fijación del cuello del útero.
Histerómetro: sonda de metal o plástico maleable, reglado en centímetros
para medición de la longitud del cuello y cuerpo uterino.
colposcopio o lupa: aparato óptico binocular que permite la inspección
ampliada del cuello uterino, vulva y vagina
HISTEROMETRÍA: Procedimiento que tiene el objetivo de saber la longitud del
útero.
Mujer en posición ginecológica, se coloca el espéculo, se limpia la vagina para
disminuir el riesgo de inoculación a través del procedimiento de agentes de la
flora vaginal a la cavidad, se toma y se fija el labio del cuello uterino con una
pinza pozzi y se tracciona levemente en dirección al examinador.
Este procedimiento se realiza antes de la colocación de un DIU, legrados
terapéuticos o histeroscopias.
TACTOS
Para la correcta realización se necesita la vejiga vacía, se separan los labios
con el dedo índice y pulgar de la mano menos hábil, mientras que se
introducen los dedos índice y medio de la mano hábil hasta topar con el cuello
uterino.
Mediante este procedimiento se puede describir: tropismo, elasticidad, textura,
amplitud, permeabilidad, temperatura, descripción de los fondos de saco
vaginales (libres, ocupados o dolorosos), y en el cuello: liso, dirección,
consistencia (duro, elástico, móvil).
TACTO VAGINAL BI MANUAL:
La mano hábil ubicada en el cuello, la manos menos hábil en el abdomen y
pelvis en busca del fondo uterino, el movimiento es como intentando que los
dedos se “unan” de esta manera los órganos quedan comprendidos dentro de
ambas manos y pueden identificarse, se valora consistencia, volumen,
movilidad y sensibilidad.
Para la valoración de los ovarios, los dedos ubicado en la vagina deben
correrse hacia el fondo de saco vaginal del lado que se quiere evaluar mientras
que la mano que se encuentra en el abdomen deprime la pared en la zona de
las fosas iliacas del mismo lado (generalmente NO es posible sentirlos).
TACTO RECTO ABDOMINAL: uni digital
35
El dedo índice de la mano hábil va en el recto

La mano menos hábil en el abdomen
Se evalúa tonicidad del esfínter anal, integridad de la pared rectal, tercio
superior de la vagina, cuello uterino, pared posterior uterina, fondo de saco de
douglas, los parametrios y el ligamento útero sacro. Se usa en el estudio de las
mujeres con endometriosis
TACTO VAGINO RECTAL: este procedimiento se realiza bajo anestesia
general ya que conlleva incomodidad, puede producir dolor y la anestesia
ayudar a relajar los esfínteres.
Se introduce el dedo índice de la mano hábil en la vagina y el dedo mayor en el
recto. El movimiento que se realiza es de “barrido” y se identifican los
parametrios laterales.
Este examen se realiza para ver si los parametrios están comprometidos en un
proceso oncológico y estadificar según esto de una manera clínica, se
determina elasticidad, fibrosis, presencia de nódulos, longitud. Si los
encontramos fijos, acortados, asimétricos, pétreos son sugerentes de proceso
maligno.
LABORATORIO:
Toda mujer debe tener un laboratorio de base, siempre pedido con
fundamento, teniendo en cuenta el motivo de consulta, el estado general y la
sospecha diagnóstica.
Citológico completo,Orina completa y cultivo, Eritrosedimentación, Glucemia,
Función renal, Función hepática,Cultivo de flujo vaginal.
Y otros: calcemia, calciuria, Hb glicosilada
ENDOCRINOLÓGICO:
Por la estrecha relación entre el aparato genital y su funcionamiento con los
ejes endocrinológicos (tiroides, suprarrenal, páncreas, hipotálamo, hipófisis)
Eje HHO: gonadotrofinas, subunidad beta, prolactina, estrógenos: estriol,
progesterona, andrógenos: testosterona libre, androstenediona, hormona
antimulleriana.
Tiroides: T3-T4 libre. TSH- AC antitiroglobulina y antiperoxidasa.
Suprarrenales: cortisol, 17 hidroxiprogesterona, sulfato de
dehidroepiandrostenediona
LABORATORIO ONCOLÓGICO: medición de marcadores tumorales, que son
proteínas que circulan en la sangre y reflejan el crecimiento y a actividad de
determinados tumores.
Son útiles como complementarios para el diagnóstico, seguimiento, evolución y
diagnóstico de recidiva precoz.
36
CA 125, B hCG, alfa feto proteína, CA 15.3 control en el tratamiento de CA de

mamas, CEA.
IMÁGENES
Rx de tórax: siempre se solicita de frente y perfil
Control pulmonar después de los 50 años
Control anual en mujeres fumadoras después de los 40 años
Control en mujeres con antecedentes de CA
Rx directa de abdomen y pelvis: se realiza de pie.
En abdomen agudo para ver el nivel hidroaéreo, distensión abdominal por íleo,
cuerpos extraños rayo opacos u opacidades intra peritoneales.
En presencia de tumor pélvico o abdominal: para detectar densidades,
procesos cálculos: ejemplo: signo de Wilms (dientes en teratoma ovárico)
Disgenesias gonadales si tenemos miro calcificaciones en zonas anexiales
sirve de sospecha para gonadoblastoma ovárico
En tumores voluminosos pueden observarse: (contenido graso del mismo,
signo de Odqvist – laurel y el contorno tumoral (sg de Eideken)
UROGRAMA DE EXCRECIÓN
Cuando tenemos un cáncer ginecológico pelviano, sirve para identificar
distorsiones, desviaciones, compresiones, obstrucción, infiltración neoplásica
del aparato urinario. O en post operatorio para determinar obstrucción o
fístulas.
HISTEROSALPINGOGRAFÍA HSG
Estudio contrastado ginecológico por excelencia, sirve para el estudio de la
permeabilidad tubaria en la mujer infértil.
Se inserta una cánula (rubim) en el oce y se instila un medio de contraste
yodado acuoso que se disemina con el conducto cervical, cavidad uterina,
trompas y cae a la cavidad peritoneal, se toma una placa directa de pelvis
luego de colocar el medio de contraste para comprobar el pasaje del mismo y
así definir la permeabilidad de las trompas (prueba de cote)
Este estudio se debe realizar 3 a 4 días posteriores al sangrado menstrual
(para que la cavidad esté libre de sangrado o coágulos) NUNCA se realiza
después del día 14 del ciclo para evitar lesionar un posible embarazo, se indica
en mujeres infértiles, abortadoras recurrentes, malformaciones uterinas.
Complicaciones: la mujer puede presentar hemorragias escasas, dolor pélvico
leve a moderado, paso de contraste a vasos linfáticos u otras más severas
como infecciones o perforación uterina.
Contraindicación: hemorragia activa uterina, embarazo y EPI.
MAMOGRAFÍA
37
Es una radiografía directa de las mamas, se usa para el screening del CA de

mamas
Obligatoria para todas las mujeres a partir de los 40 años para detección
temprana de CA de mamas, a partir de los 35 para las mujeres con
antecedentes en la línea materna directa de CA de mamas
La asociación con la ecografía potencia la sensibilidad de ambos estudios.
Permite ver los dos tejidos principales de la mama: grasa y tejido mamario,
pudiendo identificar estructuras anormales,
Se solicita en proyección céfalo caudal y medio lateral con proyección axilar.
Puede realizarse un estudio histológico de las mamas con las siguientes
muestras: derrame por pezón, líquido de quistes extraídos por PAAF, PA de
lesiones sólidas.
TAC
Útil para tumores pelvianos primarios o metástasis, alta sensibilidad y
especificidad, sirve para ver también el retroperitoneo.
RMN
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Es un método diagnóstico de imagen complementario, de segundo nivel en

patologías específicas o cuando métodos de primer nivel no logran definir un
diagnóstico.
Patologías pélvicas: estadificación del CA de cuello (permite ver el tamaño
del tumor primario y su extensión, endometriosis del tabique)
Patología mamaria: sirve para detectar CA de mama en mujeres con tejido
mamario muy denso; identifica mejor estructuras vistas en la mamografía,
distingue entre el tejido cicatrizal y tumores recurrentes, para estudio e
integridad de implantes mamarios
Extensión intra o retroperitoneal de metástasis
Puede realizarse con medios de contraste como el gadolinio, Sirve para el
diagnóstico temprano de tumores, ya que las células anormales lo captan
precozmente por la neo vascularización.
Los informes se dan en Bi Rads al igual que las mamografías
Contraindicaciones: que haya metal en el cuerpo que no sea titanio ni
marcapasos.
ECOGRAFÍA
Método de primer nivel en ginecología genito urinaria, escasamente invasivo,
es de alta sensibilidad y especificidad. Puede ser transvaginal o transabdominal
para evaluar malformaciones uterinas; doppler para evaluar flujo de placenta en
embarazo, información adicional sobre tumores (neovascularización,
conformación sólida o líquida),
Eco mamaria: para evaluación de mamas de alta densidad como en las
mujeres jóvenes, mujeres con prótesis mamarias, discriminación de tumores
quísticos de solidos o de neo vascularización
Eco abdominal: para diagnóstico en abdomen agudo ginecológico.
ENDOSCOPIA
Es de uso diagnóstico y terapéutico en la patología pelviana benigna y maligna.
Laparoscopía es una técnica quirúrgica de uso frecuente, que permite la visión
de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de una lente óptica. A través de
una fibra óptica, por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad,
mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada
a la misma lente.
Histeroscopia: permite ver la cavidad uterina, pólipos endometriales, sangrado
anormal uterino, miomas sub mucosos, malformaciones uterinas, sinequias
uterinas, detección de DIU
BIOPSIAS
Las más frecuentes en ginecología son las de mamas, cuello uterino,
endometrio y vulva.
39
El material biópsico debe ser fijado en formol.

Quirúrgica: incisional toma una muestra parcial de la lesión, excisional: se
extirpa toda la lesión, intra quirúrgica, se realiza el estudio durante la cirugía.
Radioquirúrgica: luego de localizar mediante mamografía la lesión
(generalmente no palpable) se la marca con un arpón radio opaco que orienta
para la extirpación quirúrgica.
Punción en mamas: se realiza con aguja gruesa o fina: es ambulatorio con
anestesia local, guiada por la palpación o por ecografía (estereotáxica)
El estudio patológico siempre se completa con la determinación de receptores
hormonal u oncogenes, ya que estos determinan para cada tumor una
proyección evolutiva y una respuesta terapéutica
Cuello
o necesita anestesia y es bien tolerado, consiste en la
Simple ambulatorio: n
toma de muestra con una pinza sacabocado, siempre encima de la lesión, el
informe de la toma se indica según las horas del reloj, guiado por el
colposcopio.
usca extirpar toda la lesión, se realiza de preferencia
Ampliada o escisional: b
en zona estéril, anestesia local paracervical, se saca con asa de
radiofrecuencia elizalde o con asa leep, y dado que la pieza que se extrae tiene
forma de cono se denomina conización.
Indicación en sospecha de cáncer de cuello uterino in situ o micro invasor por
lo que este procedimiento es considerado diagnóstico y terapéutico.
Endometrio: s e denomina legrado fraccionado biopsia, se realiza en procesos
de crecimiento endometrial benignos o malignos, se realiza dilatación del cuello
cuando es necesario para poder ingresar la legra o con el instrumental de
AMEU (aspiración manual endouterina), se extrae primero material de
endocérvix, se coloca en un frasco y se rotula, luego se toma muestra de la
cavidad uterina y se coloca en otro frasco.
METODOS ANTICONCEPTIVOS y PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Los MAC sirven para evitar la aparición de un embarazo no programado en
mujeres fértiles.
Se clasifican: Naturales, Químicos, De Barrera o físicos, Quirúrgicos
Hormonales, de emergencia.
ANTICONCEPTIVO IDEAL SEGÚN LA OMS
● eficacia: impedir 100% del embarazo
● reversibilidad: una vez suspendido, puede lograr un embarazo
● tolerabilidad: no debe producir efectos indeseables.
● aceptabilidad: no debe crear conflictos en la pareja y tampoco personal.
● Practicabilidad: debe ser de fácil utilización.
40
Eficacia (se mide con el índice PEARL)

Mide el número de embarazos que suceden en un grupo de mujeres que
emplean el mismo anticonceptivo, multiplicándose este número por 1200
dividido en la cantidad de meses en las que las mujeres estuvieron expuestas a
embarazarse.
T= N° de embarazos x 1200
----------------------------------
N° de meses de exposición
Se considera: eficaz: cuando es índice es < 10
Mediana eficiencia: cuando el índice va entre 10 -20
Baja eficiencia: cuando el índice está entre 20-30
ELECCIÓN DE UN MÉTODO
Factores inherentes a la pareja
1. edad 2. estilo de vida
3. frecuencia sexual 4. deseo de familia
5. experiencia anticonceptiva previa 6. actitud femenina y masculina
Factores de salud
1. estado de salud actual 2. historia menstrual
3. antecedentes obstétricos 4. examen físico / ginecológico
Factores generales
1. aceptación 2. aceptividad
3. Inocuidad 4. costo
5. practicabilidad y reversibilidad
NATURALES (para parejas estables y con conexión entre sí).
OGINO Y KNAUS (método calendario)
Se trata de evitar el coito en los días fértiles del ciclo femenino, tomando en
cuenta que los espermatozoides tienen una vida de 72 a 96 horas y el óvulo
Sólo puede ser fecundado por 24 a 36 hrs, entonces se consideran días
fecundables 5 días previos y dos días posteriores a la ovulación.
Primeramente debe haber un control de 12 meses anteriores a la institución del
método, considerando que entre el ciclo más
corto y el más largo no haya una diferencia
mayor a 7 días, para hacer un estimado al
41
ciclo más corto se le restan 18 días y al más largo 11.

Ejemplo: más corto: 26-18 = 8
Más largo: 31-11 = 20
Lo que quiere decir que deben abstenerse de tener relaciones sexuales entre el
octavo y el vigésimo día del ciclo menstrual femenino.
Billing: observación diaria de los cambios del moco cervical, la abstinencia
debe comenzar el primer día en el que es filante como clara de huevo y
continuar hasta 4 días después. ventajas: aceptado por las religiones.
desventajas: la mujer puede confundir el moco con secreciones inflamatorias.
temperatura basal: se trata del ascenso de la temperatura que ocurre luego
de la ovulación por acción de la progesterona y debe registrarse todas las
mañanas. ventajas: aceptado por las religiones. desventajas: necesita tomarse
sin haberse levantado, llevar un registro exacto y hacerlo por un año mínimo.
coito interrupto: se trata de retirar el pene antes de la ejaculacion. ventajas:
fácilmente practicable, entre las jóvenes. desventajas: el líquido pre
eyaculatorio contiene espermatozoides, impacto negativo en la psicología.
El hecho de establecer reglas para una actividad que es intrínsecamente vital y
espontánea, la participación y respeto de las mismas por parte de los
miembros, la exposición a ITS y el índice alto de PEARL son algunas de las
causas por las que estos métodos fallan.
QUÍMICOS:
Son MAC que tienen como ingredientes activos sustancias surfactantes como:
nonoxinol, mefengol, octoxinol y cloruro de benzalconio; éstos actúan dañando
la membrana celular de los espermatozoides, disminuyendo su movilidad y por
lo tanto impidiendo su ascenso en el tracto genital femenino.
Vienen disponibles en óvulos, cremas, geles, aerosoles, espumas, esponjas.
Deben colocarse en la vagina de 5 a 30 min antes de una relación sexual y no
deben hacerse duchas vaginales hasta 6 horas después.
Ventajas: fáciles de usar, de bajo costo, no requieren receta ni adiestramiento,
es útil para mujeres con relaciones sexuales ocasionales.
Desventajas: el uso frecuente puede provocar irritación vaginal, cambios en el
epitelio vaginal con aumento de riesgo de enfermedades de relación sexual y
no protege contra ITS.
BARRERA O FÍSICOS:
DIAFRAGMA:
Hemiesfera de látex o de silicona que se ajusta sobre el cuello del útero. Para
su uso se necesita la evaluación de un médico para determinar el tamaño del
cuello y de la vagina y así decidir la medida del dispositivo; puede usarse con
espermicidas para optimizar la eficacia, es necesario instruir para su correcto
uso y colocación.
42
Debe esperarse seis semanas post parto para utilizarse.

Debe colocarse máximo 2 horas previas a la relación sexual, pero debe
permanecer en su sitio durante 6 horas después de haber tenido relaciones
sexuales, pero no más de 24 hrs (puede producir EPI, isquemia en el cuello).
Ventajas: se puede usar durante la lactancia materna.
Desventajas: el uso del diafragma y espermicidas aumenta el riesgo de
contraer infecciones urinarias, reacciones alérgicas e irritaciones, no protege de
infecciones sexuales, requiere de una manipulación cuidadosa.
PRESERVATIVO:
Es una capa protectora delgada de látex o de poli-isopreno, que cubre toda la
mucosa del órgano sexual, el más conocido o utilizado es el masculino: debe
colocarse cuando el pene está erecto, se presiona el botón de aire, se agarra el
aro y se lo extiende hacia atrás por todo el cuerpo cavernoso; también existe
un preservativo femenino que consta de un anillo interno que debe llegar al
cuello uterino y un anillo externo que cubre la vulva, de manera que el saco
forra toda la vagina.
El preservativo masculino es de fácil colocación y es un método recomendado
como complementario a otros.
Ventajas: eficacia anticonceptiva y protección contras las ITS, de fácil
colocación, de venta libre.
Desventajas: baja aceptación en parejas jóvenes, falla del método por mala
colocación, ruptura o colocación tardía.
DIU – MECÁNICO
Historia de evolución desde 1929 al principio eran hechos con plata, en 62 de
polietileno en el 69 aparecen los bioactivos como el cobre y en el 82 la última
innovación con agregado de hormonas
Los utilizados actualmente son de polietileno con cobre (tercera generación) y
el agregado hormonal que en la Argentina es “levonorgestrel” (cuarta
generación y es el SIU llamado “mirena”)
Primero nos aseguramos que la mujer no está embarazada, con el test.
En el primer o segundo día de la menstruación.
Previamente hago un examen ginecológico completo para ver tamaño y
posición del útero y que no haya presencia de deformaciones.
Primero se hace una medición con un histerómetro y luego se procede a la
colocación.
Puede hacerse con o sin sedación; siempre en un lugar esteril y con correcta
antisepsia.
● Usuaria ideal según la OMS
● Tener un hijo o más.
● Ser monógama
43
● No tener antecedentes de EPI y tampoco de embarazos ectópicos.

● Que las menstruaciones no sean dolorosas ni abundantes y si regulares.
● Que pueda realizar controles ginecológicos periódicos.
Acción: impiden el ascenso de los espermatozoides, hay una inmovilización
por una reacción química inducida por el cobre, a la que puede sumarse la
hostilidad del moco cervical inducida por el progestágeno. La presencia de
cobre provoca una disminución en el movimiento de las cilias del epitelio
tubario.
Contraindicaciones absolutas para colocación de un DIU.
● Sospecha de embarazo
● EPI
● Sangrado vaginal no diagnosticado
● Patología oncológica del cuello y/o del cuerpo uterino
● Malformaciones uterinas
● Deformaciones de la cavidad (miomas, pólipos)
Ventajas:
● Da anticoncepción prolongada
● Alta eficacia y reversibilidad
● Si es con hormona:
● Reduce el sangrado y el dolor menstrual
● Reduce síntomas de miomatosis.
● Reducción de riesgo de EPI y ectópico
Desventajas:
● Requiere intervención médica para su colocación y extracción
● Requiere control médico periódico
● Puede expulsarse espontáneamente en los primeros días
● Si se produce embarazo con el DIU colocado puede inducir un aborto
espontáneo.
QUIRÚRGICOS
La ligadura tubaria en la mujer y la vasectomía en los varones.
Ambos son considerados irreductibles.
La ligadura de trompas es la que más se realiza, puede hacerse por
laparotomía, laparoscopía o durante una cesárea, también puede hacerse a
través de una minilaparotomía 3 días posteriores a un parto por vía natural.
En el caso de la vasectomía el procedimiento es más rápido, menos doloroso y
de recuperación casi instantánea.
HORMONAL ACH
Acción: inhibición de la ovulación + modificación del moco cervical.
Variadas presentaciones y formas de administración; pueden ser combinados
estrógenos y gestágenos o sólo gestágenos (minipíldora), sintéticos.
44
Estrógenos: etinil estradiol, 17 beta estradiol, valerato estradiol, enantato de

estradiol.
gestágenos: levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, ciproterona, drospirenona,
dienogest, etonogestrel, noretisterona.
Administración:
● Vía oral: comprimidos
● Intramuscular: inyección
● Transdérmica: parches
● Subdérmica: implante
● Intrauterina: SIU
● Vaginal: anillo
Orales:
Pueden ser monofásicos (son de elección por que tienen dosis de estrógenos
menores, disminuyen los efectos adversos) en la que la dosis de las dos
hormonas son constantes; bifásicos, donde las hormonas remedan los niveles
hormonales en el ciclo normal o trifásicos en las que postmenstrual se utilizan 6
días con dosis bajas de ambas hormonas, una fase pre ovulatoria en la que se
utilizan 5 días dosis un poco más altas de ambas hormonas, y una fase lútea
que son 10 días posteriores en los que hay dosis menor de estrógenos que de
gestágenos. Se utiliza los de cuarta generación.
Las presentaciones son de 21 o 28 comprimidos, tomándose por 3 semanas
continuas con un descanso de 7 días donde debe ocurrir el sangrado o te toma
continua en las que las primeras 3 semanas son comprimidos con contenido
hormonal y la última semana es de placebo donde tmb debe producirse el
sangrado con el objetivo de disminuir olvidos.
Existe una presentación en la que se toman 84 días continuos con una
suspensión de 7 días donde se produce el sangrado, esta presentación es
poco usada como anticonceptiva y sí empleada ante situaciones particulares.
(endometriosis, bailarinas, nadadoras).
Minipíldora: comprimido compuesto solo por progestágeno, que tiene como
principal indicación el periodo de lactancia (durante dure la misma) o casos
especiales en los que está contraindicada la administración de estrógenos por
patologías adyacentes.
Inyectables: (mesigyna)
Son combinados de aplicación IM mensual, o progestágeno solo de colocación
trimestral. Tiene como objetivo la anticoncepción prolongada.
La eficacia de ambos es alta, índice de pearl de 0,08 .
Hormonal intrauterino:
Se trata del sistema intrauterino o SIU, que es el DIU que actúa como
anticonceptivo físico más el agregado de gestágeno en el mismo.
45
SIU: indicados para mujeres con SUA en más o endometriosis. Libera

hormona (progestina).
DIU: es por liberación de cobre
Transdermicos:
Parches: son combinados, lo que significa que contienen estrógenos y
gestágenos, se colocan sobre la piel y deben cambiarse cada 7 días, son ciclos
hormonales de tres semanas con 7 días de descanso; se debe instruir a la
paciente sobre su uso y los lugares correctos de colocación y correcta
absorción (cualquier lugar del excepto en las mamas y la zona abdominal sobre
los ovarios).
Implante subdérmico
Progestageno =etonogestrel “implanon”
Se puede colocar en cualquier mujer, tiene como ventaja su uso en quienes
tienen contraindicación de uso de estrógenos, en el programa nacional para
mujeres adolescentes con hijos y amamantando. Desventaja: Necesita
intervención médica para colocación y extracción. Provoca amenorrea lo que
tiene un impacto negativo en la psicología femenina.
Duración de 3 a 4 años, por lo que tiene anticoncepción prolongada.
PE- doble método: hormonal más el preservativo.
PATOLOGIAS BENIGNAS UTERINAS
Las más frecuentes son: En el miometrio, Los

miomas.
Miometrio: miomas y adenomiosis.
Endometrio: pólipos.
Cuello: pólipos.
MIOMAS
El leiomioma deriva del tejido muscular liso del

miometrio. Es un tumor benigno, constituido por las
fibras musculares lisas más una matriz extracelular
de colágeno y elastina que, al ser comprimida, forma
un plano de clivaje o pseudocápsula fácilmente disecable lo que permite su
enucleación.
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
Es el tumor benigno más frecuente del aparato genital femenino. La edad más
frecuente del dx es entre los 30 y 50 años, el riesgo de tenerlos es mayor en mujeres
con menarca temprana, nulíparas y obesas.
El mioma es un tumor monoclonal, formado por fibras musculares lisas arremolinadas

con pocas mitosis. Si vemos y comprobamos un aumento en la mitosis hay que
sospechar de un tumor sarcomatoso.
46
Histología.
Macroscópia: son tumores sólidos, de límites netos, avasculares, con una

pseudocápsula, de color blanco grisáceo (pálidos), su tamaño varía desde milímetros
a ocupar todo el abdomen, al corte se observa una superficie blanquecina o rosada de
aspecto arremolinado y de consistencia firme y elástica. Pueden ser únicos o
múltiples.
Microscopia: núcleos grandes e hipercromáticos, fibras arremolinadas, escasos vasos

y mitosis raras. Hay una proliferación de fibras musculares dispuestas en fascículos
orientadas en diferentes direcciones, separadas por tejido conectivo de fibrocolageno.
Clasificación:
Por su ubicación en el útero:
✔ Corporales en 95%
✔ Cervicales en 5%
✔ Por su ubicación en la pared uterina:
✔ Intramurales +++
✔ Subserosos ++
✔ Submucosos +
Por su cantidad:
✔ Múltiples
✔ Únicos
Miomas del cuerpo uterino:
Según a donde crezcan pueden ser:
Intramurales: +++, se desarrollan en pleno miometrio, más frecuente en la cara

posterior. Provoca hipermenorrea, necrobiosis, metrorragia, dolor y trastorno del
embarazo.
Subserosos: ++, cuando más del 50% del mioma sobresale de la serosa uterina.
Pueden ser sésiles o pediculados. Al principio son asintomáticos, la torsión de un
pediculado da un cuadro de abdomen agudo. Con el aumento de su tamaño provoca
dolor y aumento de volumen abdominal que comprime la vejiga.
✔ Entre los subserosos tenemos el intraligamentario que se desarrolla entre las

hojas del ligamento ancho y por general son unilaterales, Puede comprimir
uréter y llevar a hidronefrosis. En su crecimiento tiene tendencia al
reblandecimiento que puede llevar a un error de dx, confundiendo con tumor de
ovario o para ovario.
Submucosos: +, cuando más del 50% del mioma sobresale a la mucosa uterina.
Pueden ser sésiles o pediculados. Al principio son asintomáticos, produce necrobiosis,
metrorragia e infección. Cuando esté crece mucho el útero tenderá a querer expulsarlo
haciendo contracciones y produciendo dolor expulsivo y metrorragia causando un
(mioma nacens).
Mioma cervical:
Se asientan en el cuello uterino, por lo general son únicos y se los subdivide en

intramurales, subserosos y submucosos. Suelen ser dx de forma precoz debido a su
sintomatología (dolor, retención urinaria, obstrucción del canal cervical, comprime
47
órganos vecinos como uréter, vejiga y recto). No dependen de la influencia

hormonal para su crecimiento, siendo entonces que no involucionan después de
la menopausia.
Etiología y evolución:
El mioma puede alcanzar un volumen y tamaño extraordinarios, pero su crecimiento es

lento y carece de uniformidad. Dependiendo de varios factores que pueden ser:
locales (irrigación), generales (hormonales *estrogénico*) hasta factores raciales.
Resumiendo, su crecimiento es de forma lenta, autónoma e indefinida. estrógenos
dependiente.
Las alteraciones secundarias de los miomas son diversas y afectan 30% de ellos y
dependen de varios factores como una torsión del pedículo, trastorno en la circulación,
crecimiento rápido en el embarazo o por trombosis vascular. Las alteraciones más
importantes son:
✔ Degeneración hialina: +++, las trabéculas hialinas aprisionan el elemento

muscular. Al corte el mioma presenta aspecto aporcelanado.
✔ Degeneración mixoide: sufre un proceso de licuefacción del tejido tumoral que
forman cavidades con contenido mucoide.
✔ Calcificación: 2%, casi siempre en mujeres de edad, casi siempre por
trastornos de la circulación. Se observa en general en miomas corporales y
puede producir cálculos o piedras uterinas.
✔ Necrosis o necrobiosis aséptica: casi siempre producida por trastorno de la
irrigación sanguínea (torsión del pedículo), afecta muchos a los miomas
pediculados y puede ser total o parcial. La necrosis relacionada al embarazo
se llama degeneración roja provocando abortos, mal presentación fetal, mala
maniobra en el parto.
✔ Infección: rara, puede ser por endógenos o exógenos. Por gérmenes
transportados por vía hemática o por infecciones ascendentes durante el
puerperio o por maniobras uterinas.
✔ Atrofia: la involución es después de la menopausia o de la castración y queda
hormonal.
✔ Transformación sarcomatosa: 1%
Fisiópatogenia participan los siguientes factores:
Factores iniciadores: alteraciones genéticas que condicionan una respuesta anormal

del miometrio en el que los miocitos ingresan en una fase de proliferación permanente
sin apoptosis.
Factores promotores: los miocitos contienen mayor cantidad de receptores a estradiol

y progesterona que los del miometrio normal.
Efectores: son los factores de crecimiento por las hormonas.
COMPLICACIONES
Los submucosos pediculados pueden pasar a la vagina y se denominan mioma

nacens o paridos.
Los de tamaño mediano pueden torsionarse en su pedículo, afección de la circulación

y necrosis y producir dolor intenso.
CLÍNICA:
Depende de la localización, el volumen, la cantidad y las complicaciones.
48
El 50% de las mujeres con miomas son asintomáticas. Más de 20% de las mujeres
que superan los 35 años son portadoras de miomas. La mayoría se dx entre los 35
años y 55 años. Mayor afectación en la raza negra.
La sintomatología puede ser local o general, los motivos de consulta más frecuentes
son:
Son en SUA en +:
Metrorragia: variable cantidad e intensidad, afecta principalmente a los submucosos,

en la mayoría de los casos se debe a la ulceración del endometrio.
Hipermenorrea: es el más común se presenta en 70%, principalmente en los

intramurales que provoca el agrandamiento de cavidad uterina (superficie sangrante),
actúa como cuerpo extraño perturbando a la capacidad contráctil del miometrio y
congestión ya sea activa por su desarrollo o pasiva por la compresión de los vasos.
Menometrorragia: sería la combinación de las 2.
Dolor: no es característico de mioma, pero puede se presentar con dolor pelviano
agudo y crónico producido por las complicaciones o en relación al tamaño y
compresión de estructuras vecinas. La mujer refiere sensación de peso y molestia.
Síntomas urinarios y rectales: como polaquiuria, tenesmo, constipación y rectalgia. Por

la compresión de las estructuras. Más común en los subserosos.
Dismenorrea: se hace presente inclusive antes que el tumor haya adquirido gran
volumen, por la liberación de prostaglandinas.
Flujo: en casos de miomas que pueden ser expulsados por el útero, este flujo puede
ser fétido y purulento.
Torsión: pediculados serosos.
Esterilidad: es raro, pero puede ser por la obstrucción tubaria bilateral.
Infertilidad: más frecuente que la esterilidad, causada por perturbaciones en la

anidación, nutrición y desarrollo ovular.
Manifestaciones generales: s índrome anémico, tóxico e infeccioso.
DIAGNÓSTICO
Con la anamnesis para determinar los síntomas.
examen físico abdominal y pelviano. Podemos encontrar un útero aumentado de

tamaño e inmóvil.
Radiografía directa de pelvis
Ecografía ginecológica: imagen hipoecogénica, redondeada, delimitada y avascular.
HSG: en casos de esterilidad.
Histeroscopia: miomas submucosos.
Urograma excretor: para cuando el mioma adquiera gran volumen y comprima los
uréteres. Y un laboratorio.
Dx diferencial: embarazo, con tumor de ovario, tumor de colon y retroperitoneal.
49
PRINCIPIOS TERAPUETICOS
Conducta expectante: Cuando son miomas pequeños, asintomáticos y en mujeres

mayores a 50 años o por dx casual.
Tratamiento farmacológico: basado en la supresión estrogénica con
Progestágenos como la noretisterona; levonorgestrel en el SIU mirena.
Análogos de GnRH usados por vía IM en dosis mensuales de 3,75 (hipofisectomía

química) pero los costos y los efectos secundarios no permiten tratamientos
prolongados.
Acetato de ulipristal (modulador selectivo de R de progesterona) lo último en

tratamiento.
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones: útero mayor a 13 cm, metrorragia que no cede con tto hormonal,
crecimiento rápido, compresión de órganos pélvicos, esterilidad o infertilidad, miomas
submucosos, miomas intraligamentario y miomas complicados.
Quirúrgico conservador: mujer joven infértil por el mioma que no ha cumplido la

paridad durante el embarazo (3er mes).
Quirúrgico no conservador: mujer que ha completado paridad o mioma francamente

sintomático.
Miomectomía que puede realizarse por vía laparoscópica, laparotómica o

histeroscópica de acuerdo a su ubicación y tamaño. Está indicada en mujeres jóvenes
que deseen conservar su función reproductiva.
Histerectomía total simple indicada de preferencia en mujeres mayores de 40 años o

en mujeres más jóvenes en las que es múltiple, patología asociada o no hay deseos
de embarazo.
Embolización bloqueo del flujo vascular del mioma a través de un catéter produciendo
necrosis y atrofia, se realiza bajo control extremo en mujeres que tengan deseo
reproductivo y en las que no pueden ser sometidas a cirugías.
ENDOMETRIOSIS
Es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, de evolución crónica

y progresiva. Se ubica en la pelvis, los ovarios, los ligamentos útero-sacros, fondo de
saco de Douglas y menos frecuente en pulmón, vías aéreas superiores, cerebro,
nervios periféricos y médula ósea.
Es una enfermedad frecuente y afecta entre 5 a 10% de las mujeres en edad

reproductiva, mujeres de edad entre 15 a 45 años, pero principalmente entre 25 a 45
años, un alto porcentaje es asintomática y puede ser un hallazgo durante una cirugía
pelviana. Siendo una enfermedad hormona dependiente.
Este tejido heterotópico mantiene una íntima relación con la función ovárica y
responde al estímulo de este de la misma forma que el endometrio normal.
Etiopatogenia:
Importante componente genético, hormono dependiente, inflamación.
50
Teoría metaplásica: los focos de endometriosis se originan a partir de epitelio

peritoneal. Por influencia de traumatismos o infecciones (post qx por ejemplo).
Teoría migratoria: por metástasis se disemina por linfáticos o venas.
Por implantación, menstruación retrógrada. Por inducción, sustancia endometrial que

induce a los tejidos a desarrollar epitelio y estroma endometrial.
Sampson: menstruación Retrógrada: por efecto antiperistáltico de las trompas llega la

menstruación a la cavidad pélvica y abdominal. Lo favorece: útero en retroversión,
mioma submucoso y estenosis cervical.
Inmunidad: alteración que impediría la destrucción y desaparición de las

partículas del endometrio menstrual que llega a la cavidad abdominal.
El endometrio ectópico es fagocitado por macrófagos, los macrófagos poseen

antígenos endometriales que estimulan la actividad citotóxica de la célula T. CT y NK
acaban con el endometrio ectópico.
Factores de Riesgo:
✔ Edad temprana de la menarca.

✔ Antecedentes familiares en primer grado.
✔ Polimenorreas.
✔ Hiper-menometrorragias.
✔ Menopausia tardía
✔ Aumento del nivel socioeconômico
✔ No tomar anticonceptivos
✔ Nuliparidad
El tejido se implanta en la serosa, la invade y se desarrolla y responde de manera

cíclica a los cambios hormonales, razón por la cual los síntomas se exacerban en el
momento de la menstruación, los focos son de color rojo vinoso, en la etapa tardía vira
al negro y con el tiempo sufre una reacción fibrosa de tipo Cicatrizal de color blanco.
Evoluciona con intensas adherencias que engloban a los órganos, principal causa del
dolor y la infertilidad.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, en base a la localización, la

estadifica en 4 estadios: mínima, leve, moderada y severa. Se realiza por
laparoscopía, según su extensión, ubicación, adherencias y órganos afectados.
Localización:
51
Anatomía patológica:
✔ Glándulas endometriales
✔ Estroma endometrial
✔ Hemorragias recientes o antiguas
✔ Depósitos de hemosiderina
Lesión:
✔ Roja > activa o inicial

✔ Negra > avanzada
✔ Blanca > latente o involutiva
CLÍNICA:
El inicio en general es asintomático porque es normal que la mujer tenga incómodo y

dolor durante la menstruación.
Dolor pélvico no cíclico.
Dismenorrea, secundaria, intramenstrual.
Dispareunia percibida en el fondo de saco debido al contacto del pene con la lesión,
disminución de la libido y vaginismo.
Dolor pelviano crónico, dolor pelviano agudo (abdomen agudo hemorrágico).
Infertilidad cuando afecta el complejo tubo-ovárico y también metrorragia

premenstrual, disuria, hematuria o proctorragia.
Dolor lumbar cuando las lesiones afectan los plexos nerviosos hipogástricos, disuria,
dolor a la defecación.
Esterilidad por adherencias, retracciones, fibrosis.
El quiste endometriosico o quiste de chocolate (El endometrioma es un tipo

especial de quiste ovárico, mejor definido como un pseudoquiste producido a
partir del crecimiento de tejido endometrial ectópico depositado en su superficie
que progresivamente invagina la corteza ovárica), es multilobulado, de distintos
tamaños y con un contenido líquido espeso de color marrón oscuro, tiene una
pseudocápsula que permite su resección quirúrgica y se localiza en la cara postero
externa del ovario y se adhieren al peritoneo lo que dificulta su despegamiento.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: antecedentes y síntomas.
Examen físico:
52
utero en Retroversoflexion, fondo de saco de Douglas nodular, engrosamiento de los

ligamentos útero sacros y masa anexial quística fija.
Métodos complementarios: eco y RMN pélvica.
53
Métodos bioquímicos: CA 125, citoquinas y CA 19-9
CA 125: marcador biológico. No es específico 53%, sensibilidad de 93%, tenemos que

ver la clínica.
● Valor normal: <35 U/ml

● Patología benigna 35 y 70 U/ml
● Patología maligna >100 U/ml
● Sirve para dx presuntivo, seguimiento y recidiva.
● Marca irritación peritoneal (también mioma, epi, embarazo, pancreatitis,
hepatitis)
Visualización directa de la pelvis por video o laparotomía y confirmación histológica

con anatomía patológica.
TRATAMIENTO
● Cuando existe dx de sospecha tratamos con aines o supresión ovárica

(anticonceptivo)
● Dx definitivo tratamos con aines, ACO, progestágenos, danazol (inhibidores de
la aromatasa y anti estrogénicos). Inhibidores de aromatasa actúa no dejando
que la enzima transforme andrógenos en estrógenos.
● Agonistas de GnRH produce amenorrea, anovulación, hipoestrogenismo, su
adm es por vía parenteral, subcutánea o nasal. Reacciones adversas tenemos
tuforadas de calor, sequedad vaginal, No debe ser usado por mas de 6 meses
por sus efectos adversos secundarios.
54
Quirúrgico:
● Se debe realizar ante la falta de respuesta al tto empírico.

● Se realiza a través de la video laparoscopia de diagnóstico.
● Tiene como finalidad el dx de certeza, estadificación, tto (ser lo más
conservador posible)
● Debe ser hecha en la fase proliferativa media
● Después de 3 meses de finalizado algún tto hormonal (para evitar
subdiagnóstico).
El objetivo quirúrgico es la remoción de la totalidad de las lesiones.
● Ablación con láser en implantes peritoneales

● Extirpación de endometrioma > 2 cm
● Resección de nódulo recto vaginal.
● Resección de adherencias
● Interrupciones de vías nerviosas
Conservadora: en el caso de que haya deseos reproductivos (recordar recidivas de un

25%)
Radicales: después de los 50 años (anexo histerectomía bilateral).
ADENOMIOSIS
Enfermedad benigna en la que las estructuras del endometrio se desarrollan en el

miometrio, se da en mujeres de 40 a 50 años.
Puede ser
● Difuso: infiltración global

● Focal: masas definidas “adenomiomas”.
TEORÍA DE LA FISIOPATO:
La barrera entre el miometrio y el endometrio estaría alterada, permitiendo la invasión

glandular y del estroma endometrial al músculo; proceso que sería estrógeno
dependiente, 80% de las mujeres con este diagnóstico son fértiles y + 80% tienen
asociado otro proceso patológico benigno que genera los síntomas.
CLÍNICA: El útero está típicamente blando y aumentado de tamaño uniformemente,

aumento de peso a 80 grs, más SUA en más dismenorrea, hipermenorrea.
DIAGNÓSTICO:
55
Examen físico pélvico
Imagen: ECO, RMN (puede ver formas nodulares)
Certeza: estudio patológico del útero extirpado.
POLIPOS ENDOMETRIALES
Tumor localizado en endometrio, generalmente benigno (1% tiende a malignizar),

constituido por estroma cubierto por epitelio endometrial. Pueden ser sésiles o
pediculados y 20% de las mujeres tienen pólipos múltiples.
ETIOLOGÍA
Estrógeno dependiente, ya que no se observa antes de la menarca y es infrecuente en

la postmenopausia.
FACTORES DE RIESGO.
Mujer con terapia de reemplazo hormonal; tamoxifeno.
CLÍNICA
Mayormente son asintomáticos
SUA en + metrorragia
DIAGNÓSTICO
Especuloscopia: puede observarse si se exteriorizan.
Eco ginecológica transvaginal
Histeroscopia: diagnóstico por visión directa más posibilidad de resección.
TRATAMIENTO: resección del pólipo.
Pequeño: anestesia local: se reseca en la base; ambulatorio.
Grande: se lo va cortando en partes hasta llegar a la base.
Dependiendo de la edad de la paciente, tamaño del pólipo, existencia de patologías

asociadas, equipamiento médico puede realizarse:
● Histerotomia: sacar y reconstruir.

● Histerectomía pueden extirpar todo el útero o parte de este
Presencia en cuello uterino: es más frecuente en la edad reproductiva
Pueden ser únicos o múltiples, sésiles o pediculados.
Generalmente son asintomáticos.
Inician en cualquier porción del canal cervical, crecen hacia el exterior; por lo que
pueden diagnosticarse con observación directa mediante especuloscopia.
Formado por células endometriales mucinosas con un eje conectivo-vascular y su

desarrollo se relaciona con el hiperestrogenismo y las infecciones cérvico vaginales.
56
CLÍNICA: metrorragia (Sangrado del útero que se produce entre períodos),

sinusorragia (sangrado durante las relaciones sexuales) y dispareunia (dolor a la
penetración durante la relación sexual)
TRATAMIENTO: quirúrgico, resección.
Embarazo ectópico:
Es la primera causa de muerte materna en el 1º trimestre, después de la unión de los
gametos en el tercio distal de la trompa de Falopio (ampolla), migra hacia el útero en
la etapa de blastocito entre los días 10 a 14 después de la fertilización, donde se
implanta en el útero formando un embarazo normal (ortotópico). La combinación de
un embarazo intrauterino con uno extrauterino se conoce con el nombre de embarazo
heterotópico.
Se denomina embarazo ectópico a la gestación que se implanta en otro sitio donde no
sea el endometrio de la cavidad uterina; la localización más frecuente es la trompa de
Falopio 98% (60% en la ampolla), (ístmico 35%), (intersticial 3%), (fimbrial 1%), (ovario
1%), (abdomen 1,3%), (cuello del útero 0.5%).
Las trompas tienen el epitelio cilíndrico ciliado.
Factores de riesgo:
● Cirugía tubaria previa (ejemplo en una cicatriz de una cirugía en casos de
infección de la trompa).
● Haber tenido un embarazo tubárico previo.
● Antecedentes de EPI (enfermedades pélvicas inflamatorias) ejemplos;
infecciones sexuales ascendentes.
● Ser usuaria de DIU (que no hizo cambio) y puede producir peristaltismo
anteroretrogado, el cobre evita el movimiento de las cilias.
● Cirugías pélvicas previas
● Endometriosis
● Embarazos por técnicas de reproducción asistida
● Tabaquismo (el tabaco provoca destrucción de las cilias de las trompas)
Evolución.
● Regresión espontánea y reabsorción
● Hemosalpinx provocando ruptura tubaria y que puede complicarse con
abdomen agudo hemorrágico.
Clínica.
● atraso menstrual, donde tengo que descartar embarazo pidiendo un test de
HCG (gonadotropina coriónica humana cuantitativa) donde veo la
concentración de hormona y donde también puedo medir hasta la cantidad de
tiempo (semanas) de embarazo. (valores normales <5 mUI/ml en mujeres sin
embarazo), pero si es una mujer embarazada tengo que tener valores
superiores a 5 mUI, caso no lo tenga es señal de embarazo ectópico por no
estar creciendo una placenta normal. Pido también progesterona valor mayor
25ng descarto embarazo ectópico.
● Síntomas generales: útero de tamaño normal, en las pacientes muy flaquitas
puede palparse masa anexial poco definida y dolorosa.
57
● El fondo de Douglas puede doler a la presión

● Especuloscopia: para observar de donde viene el sangrado donde puede tener
una metrorragia en borra de café
● Dolor abdominal bajo
● A veces podemos encontrar Dolores referidos: por ejemplo, en el hombro del
mismo lado (omalgia) como signo de irritación peritoneal o por distensión de la
trompa.
Embarazo ectópico no complicado.
Los síntomas iniciales son poco específicos e insidiosos, hay una triada:
I. Dolor: hipogástrico, en alguna de las fosas iliacas (según la trompa
comprometida), es leve, pero aumenta según la evolución y depende del
volumen de hidrosalpinx. Siendo continuo, progresivo y se localiza a principio
en las regiones anexiales.
II. Metrorragia: sangre de color oscuro (borra de café) de cantidad escasa por
desprendimiento del endometrio decidual. Producto de la escasa producción
de GCH por el escaso desarrollo del trofoblasto que produce un bajo estímulo
del cuerpo lúteo que genera una escasa producción de progesterona y
estrógenos que no logra mantener el desarrollo del endometrio, el que se
descama provocando metrorragia.
III. Atraso menstrual: ojo, a veces enmascarado por la metrorragia antes
mencionada.
Embarazo ectópico complicado.
I. Dolor: abdominal progresivo en el aborto tubárico y brusco en la ruptura de la
trompa; puede acompañarse de náuseas y vómitos.
II. Síntomas y signos de hemorragia interna: palidez, hipotensión, taquicardia,
desvanecimiento, taquisfigmia, lipotimia.
III. Modificaciones en la pared abdominal: defensa a la descompresión; signo de
Blumberg (Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal) tenemos que
hacer dx diferencial con apendicitis + Signo de Gueneau de Mussy (de
peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y
despertando dolor).
IV. Dolor intenso en el tacto vaginal y protrusión del saco de Douglas (donde se
puede utilizar una culdocentesis para punción del líquido encontrado)
V. Paciente en ´posición fetal
VI. Abdomen en tabla o contracción permanente y sostenida.
Evolución a abdomen agudo hemorrágico.
Complicaciones puede ser por 2 caminos: producir un aborto tubárico por el
peristaltismo tubárico que expulsa el hematosalpinx hacia a la cavidad
abdominal a través del orificio tubárico. Ruptura tubárica la dilatación tubárica
llega a su límite y se produce ruptura de la misma al borde antimesentérico y
vuelve al contenido en la cavidad peritoneal.
Si tengo sospecha de un EE pido exámenes complementarios:
Primero hago un test para confirmar el embarazo, definir su localización, evaluar el
estado general de la paciente y descartar otras causas de abdomen agudo.
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subunidad Beta (HCG): medición en sangre cuantitativa, es el marcador más específico

en las primeras 6-8 semanas, valor positivo para embarazo es mayor 50 mUI/ml, La
HCG duplica de tamaño a cada 48 horas llegando a su nivel máximo entre la semana
7-12 (115 – 289 mil), si acaso la HCG mantenga sus valores bajos es señal de que pasa
alguna cosa mal. Pedir hematocrito y hemoglobina ya que en embarazo complicado
disminuye.
Progesterona: el nivel de progesterona en sangre es un reflejo de la secreción del
cuerpo amarillo, cuando el embarazo es anormal, como en el EE o el embarazo
retenido, el nivel de esta hormona desciende, un solo valor de progesterona menor a 5
ng/mL, en el 100% de los casos indica EE o embarazo retenido. Niveles de >25 ng/ml
descarto embarazo ectópico en 97.5% de sensibilidad.
Ecografía: triada: útero vacío, masa anexial y líquido en el fondo del saco. De
preferencia por vía trans vaginal, es el principal método dx, puede observarse saco
gestacional en la trompa el cual puede tener actividad cardiaca; y ausencia de saco
gestacional en el espacio uterino.
Video laparoscopía:
Sirve para definir el dx y simultáneamente realizar un tratamiento.
✔ Sirve para realizar el dx de certeza y otras ventajas.
✔ Hacer el tto.
✔ Evita la laparotomía y acorta el tiempo de internación.
✔ Disminuye la formación de adherencias postquirúrgicas.
✔ Evalúa la trompa contralateral.
Laparotomía: sirve para tto en casos de no contar con los métodos anteriores.
Culdocentesis. Es la punción transvaginal del fondo de saco de Douglas para extraer la
sangre, esta se coloca en una gasa, en donde se observa un punto en el medio y una
gran mancha a su alrededor es patognomónico de embarazo ectópico (signo de
escarapela). La sangre no coagula en la cavidad peritoneal por la cavidad tener
anticoagulantes.
El objetivo de llegar a un dx temprano es evitar las complicaciones del EE; abdomen
agudo hemorrágico. Prevenir la muerte materna y secuelas desfavorables en la
fertilidad.
Dx diferencial:
✔ Aborto con los anexos libres y sin dolor
✔ EPI
✔ Tumor de ovario complicado por torsión del pedículo (abdomen agudo
mecánico)
✔ DIU
✔ Salpingitis aguda
✔ apendicitis
Tratamiento puede ser:
Médico: metotrexato (análogo del ácido fólico) inhibe la síntesis del ADN y la
reproducción de células fetales y del trofoblasto (síntesis de ADN en el embrión) el
59
logro del tto depende del tamaño de la gestación < a 3.5 cm o cifras de subunidad B <
2k
Las condiciones que debe tener la paciente para el tto:
✔ Ser hemodinámicamente compensada
✔ B-HCG menor a 2000 muI/ml
✔ Embrión sin latidos
✔ Tumor anexial menor a 4 cm
✔ Ausência de hemoperitoneo
✔ Función hepática y renal ok
✔ Compromiso de la paciente para cumplir el tto
Monodosis de 1 mg/kg intramuscular y a los 7 días los valores de B-HCG deben haber
disminuido en un 25% (significa regreso).
Quirúrgico conservador: salpingostomía consiste en la remoción del saco gestacional
mediante una incisión en la trompa. Indicaciones:
✔ Embarazo menor a 2 cm
✔ Situado a 1/3 distal de la trompa
✔ Deseo de fertilidad futura
✔ En embarazo ectópico no complicado
Quirúrgico radical: salpingectomía (extirpación de la trompa) indicaciones.
✔ En caso de ruptura tubárica
✔ embarazo ectópico previo
✔ situación ístmica o intersticial
✔ no deseo de fertilidad
VÍA DE ABORDAJE PREFERENCIAL ES LA LAPAROSCOPIA
reacciones de Área Stella:
Modificación que ocurre en el endometrio hipersecretor que afecta
fundamentalmente a los núcleos. Se observa en el endometrio del embarazo
extrauterino y en la retención de restos ovulares. Se caracteriza por hipercromasia
nuclear y agrandamiento del núcleo hasta 3 veces su tamaño normal (en implantación
normal o ectópica)
ABORTO
Es la interrupción del embarazo antes de las veinte semanas o con un peso menor a
500gr del producto de la concepción. OBS: algunos autores relatan 22 semanas.
etiología del aborto:
Edad materna: a partí de los 45 años (función ovárica casi nula), la frecuencia del
aborto espontaneo es mayor a 80%.
Causas maternas locales: (10%), son propias del útero, por ejemplo: Miomas, pólipos,
úteros tabicados, sinequias (adherencias ^de tejido fibroso^), incompetencia ístmico
cervical.
Causas maternas sistémicas: Son por causas que pueden afectar todo el sistema.
Ejemplos: DBT, hiper y hipotiroidismo, nefropatías, cardiopatías y la nemotécnica
60
ZTORCHS (Zika, Toxoplasmosis, Otras (hepatitis, sífilis, VIH), Rubeola, Chagas, Herpes
Simples.
traumatismos: en coitos muy violentos y repetidos.
intoxicaciones: de tipo profesional o medicamentosa (mercurio, fósforo, plomo)
Causas paternas: son difíciles de demostrar.
Autoinmune: (PE), El síndrome antifosfolípido ocurre cuando el sistema inmunitario
crea por error anticuerpos que hacen que la sangre sea más propensa a coagularse.
Esto puede causar coágulos de sangre peligrosos en las piernas, los riñones, los
pulmones y el cerebro. En mujeres embarazadas, el síndrome antifosfolípido también
puede provocar aborto espontáneo y muerte fetal. Las Trombofilias es la propensión a
desarrollar trombosis (coágulos sanguíneos) debido a anormalidades en el sistema de
la coagulación. Ambas patologías condicionan un estado protrombótico de la
vascularización uteroplacentaria, con vasoconstricción y microtrombosis, que
manifiesta con aborto espontaneo y muerte fetal.
Causas ovulares: 50% anomalías genéticas que se generan en el momento de la
meiosis. Ejemplos: poliploidía (originan células, tejidos u organismos con tres o más
juegos completos de cromosomas de la misma o distintas especies o con dos o más
genomas de especies distintas), trisomías (síndrome de Down (par cromosómico 21),
Monosomías (síndrome de Turner X-), síndrome de patau (trisomía del par 13
cromosómico).
clasificación de los abortos
espontáneos: donde hay que señalar la diferencia entre los ocasionales o recurrentes,
el 50% corresponde a anomalías genéticas, y los que son habituales se relacionan con
infecciones maternas como: ureaplasma, urealiticum, ztorchs. Puede ser precoz <12
semanas o tardío entre 12 a 22 semanas. Por la clínica de la mujer que voy a identificar
si es espontáneo o provocado. Obs: En abortos por incompetencia cervical donde
produce aborto espontaneo y tardio son por consecuencia de la debilidad del cervix
que impide el cerramiento de la cavidad, es de inicio brusco con dolor y sangrado
escaso. Hecho el dx en los próximos embarazos hay que hacer (cerclaje cervical) entre
12 y 14 semanas.
Provocado: son los inducidos voluntariamente. Pueden ser terapéuticos o ilegales.
Según el mecanismo de producción: (tipico o atipico)
Tipico (en un tiempo), modo aborto (la placenta se despliega y cae de una sola vez), la
mujer ve el saco decidual con el huevo.
Atípico (en dos tiempos), modo parto (dilatación y expulsión)
Según el material ovular eliminado: puede ser aborto completo , incompleto, huevo
muerto y retenido.
Aborto completo no queda resto ovular (sale todo)
Aborto incompleto es cuando la mujer sigue con dolor, sangrado, fiebre y orificio
cervical permeable. Debemos hacer legrado terapéutico (raspado)
61
Huevo muerto y retenido es entre 15-16 semanas, sin latido, puede o no tener
embrión. Muerte embrionaria, asintomatica al principio y evolucionando
posteriormente al cuadro de aborto espontaneo. Puede ser debido a alteraciones
genéticas, mal formación del huevo. Dx es con ECO, signos ecográficos (saco
gestacional deformado, sin embrión, con áreas de desprendimiento del trofoblasto, si
el embrión es visible y no demuestra actividad cardiaca debe repetirse en 2 semanas
para disminuir el error. En la clínica la metrorragia es escasa y puede presentar
náuseas y vómitos. Para el tto puede se utilizar prostaglandinas para favorecer la
dilatación del OCI.
Según se instale un proceso infeccioso puede ser febril, afebril, complicado y séptico.
Séptico: ascenso de gérmenes (E coli, bacteroides, proteus, clostridium) por vagina o
elementos contaminados que colonizan los restos intrauterinos, se inicia con
endometritis y continua con miometritis, parametritis, anexitis, pelviperitonitis y
septicemia. El cuadro mas grave que puede pasar es SINDROME DE MONDOR que se
inicia 24 a 48 hrs despues de producido el aborto, cuadro icterohemorragico donde
hay anemia, leucocitosis, hemolisis hemoglobinemia, hemoglobinuria e ictericia,
insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepatica, hematemesis, melena, epistaxis,
provocado por la endotoxina del germen. La hemorragia con descompensación del
estado hemodinámico de la madre con una clínica de infecciones con proceso febril,
vómitos, hipotensión, mal estado general, taquicardia, flujo fetido, utero aumentado
de tamaño, blando y crepitante (si hay gas por las bacterias). Para tto se realiza legrado
terapéutico, se repone sangre y se realiza triple esquema ATB (penicilina para los
gram+), (aminoglucósidos para los gram -) y metronidazol para los anaeróbicos y
vacuna antitetánica. La paciente va para diálisis. Puede ser retirar el útero para
eliminar el foco de la infección.
Resumen aborto septico es aquel aborto donde la infeccion se ha propagado por via
linfatica, hematica y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia con diseminacion a
distancia o por contiguidad, comprometiendo de esta manera la estructura y funcion
de otros parenquimas. Síndrome de Mondor caracterizado por TRIADA DE MONDOR
ictericia (ruptura celular), cianosis (peribucal, dedos e hipoxia) y anemia (por
hemólisis). Clínica: coagulación intravascular, insuficiencia renal, acidosis metabólica y
shock hipovolémico.
síndrome de mondor: Se trata de un síndrome toxémico-hemolítico. Es una
dramática situación que sigue a aquel aborto
séptico provocado o espontáneo. Suele aparecer
dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto,
es extremadamente grave, presenta una alta tasa
de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado
por gérmenes anaerobios esporulados (Clostridium
perfringes en el 80 % de los casos) que como
resultado de la endotexemia, ocasionan hemólisis
severa acompañada de trastornos de la circulación
con shock o hipotensión refractaria, coagulación
intravascular diseminada, acidosis metabólica importante e insuficiencia renal aguda.
Tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis,
lo que constituye el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia, amarillo por la
62
ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de Fiessinger (tiene un

color amarillo cobrizo).
Aborto infeccioso leve: Es aquel aborto provocado espontaneo donde la infeccion
estar circunscripta a la cavidad uterina (endometritis, o se encuentra bloqueada en el
hemiabdomen inferior (flemon del ligamento ancho y pelviperotonitis), clinicamente
se manifiesta por sindrome febril, examen ginecologico doloroso, empastamiento de
los anexos y la eliminacion de secreciones fetidas, sin tener gran compromiso general.
De acuerdo a evolucion: se clasifican en amenaza de aborto, aborto en curso y aborto
iminente o inevitable.
Amenaza de aborto: presenta dolor en hipogastrio de poca intensidad y sordo que se
propaga a region lumbosacra. Metrorragia es de color rosado o rojo de poca cantidad
(escaso) donde tenemos que verificar de dónde viene este sangrado si es de vagina,
cuello o cavidad uterina, cuello uterino normal sin modificaciones cervicales, verificar
vitalidad embrionaria presente a traves de ecografia donde pueden estar presentes o
no presentes. Tratamiento y recomendaciones: Reposo, no coito, ni tampoco
actividades físicas. Medicamentos: Anti espasmódico (contracción) propinox ^sertal^,
iosina ^buscarina^ y progesterona micronizada.
En curso: dolor tipico cólico con más intensidad y se irradia a las ingles y muslos,
metrorragia con coágulos, el orificio cervical externo (OCE) abierto, el orificio cervical
interno (OCI) cerrado, a la ecografía muestra desprendimiento del saco gestacional.
Hago el mismo tto pero con internación. Las probabilidades son muy escasas de
recuperacion pero si la ecografia muestra vitalidad del feto, sigo con el tto de amenaza
de aborto.
Inminente o inevitable: dolor cólico intenso +++, OCE y OCI abiertos, cuello permeable,
hemorragia profusa. la conducta terapéutica consistirá en acelerar la evacuación
uterina para evitar hemorragia y el peligro mayor de la infección, tenemos que
estimular las contracciones uterinas utilizando Oxitocina de 5 UI por vía intramuscular
que se podrá repetir de 8 a 12 hrs o colocando un goteo endovenoso continuo de 10 a
20 UI en cada frasco de solución salina o solución Ringer. Se hay un aborto completo
tenemos que continuar con oxitocina para que tenga una buena retraccion uterina y
disminuir el reposo, podemos tambien hacer profilaxis con ATB (1 a 2 gr de
cefalosporina/intramuscular). Se el aborto es incompleto en el caso que oxitocina no
cause la evacuacion completa, se hace una terapia mas activa donde se utiliza el
LEGRADO TERAPEUTICO.
63
Aborto recurrente: cuando ocurre en 3 embarazos seguidos o mas de 3 no

consecutivos. Las causas son las mismas que deu aborto espontaneo. En estos casos
tenemos que buscar una causa por ejemplo: cariotipo de los padres, funcion tiroidea,
prolactina, fsh, lh, IMC, anticuerpo cardiolipinas o anti lúpicos, factor V leiden
(Trastorno de coagulación sanguínea heredado que se presenta por una mutación de
la proteína factor V de la sangre. El factor V de Leiden aumenta la posibilidad de
acumulaciones de sangre (coágulos) que pueden ser mortales. Las mujeres que
padecen este trastorno corren el riesgo de desarrollar coágulos de sangre durante el
embarazo o cuando comienzan a tomar estrógeno).
Aborto ocasional: pasa no mas de 2 veces y no compromete el futuro reproductivo.
Diagnóstico: La mujer presenta un atraso menstrual, más una triada clínica:
hemorragia, dolor y expulsión del huevo o parte de él.
Diagnóstico diferencial: con embarazo ectópico, ciclo monofásico prolongado,
dismenorrea membranosa y mioma nacen.
Aborto provocado: son aquellos que se produz por induccion voluntaria y no por
influencias biologicas de carácter espontaneo. Según sus motivaciones podemos dividir
en A) aborto terapeutico B) eugenico C) aborto voluntario, criminal o ilegal.
Complicaciones: los abortos ilegais son la mayoria de los que causan complicaciones
(hemorragias, lesiones traumaticas, ruptura uterina e infeccion por gram negativos,
positivos y anaerobicos, se inicia con escalofrios, fiebre elevada, vomitos, hipotension,
taquicardia y taquifigmia, flujo fetido, utero aumentado de tamano, blando y crepita si
hay gas) donde lleva a una endometritis, miometritis, anexistis, parametritis,
pelviperitonitis.
Datos epidemiologicos: 80% de los casos de abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Factores de riesgo: >35 años, aborto previo, rubeola, vaginosis, dbt, mal formacion
uterina, IMC alterado <18,5 y >25, tener DIU al momento del embarazo, hábitos
toxicos, traumatismo hipogastrico, Lupus con alteracion inmunitaria a nivel del
endotelio con chances de coagulacion. triada de mondor: anemia, ictericia y cianosis.
64
Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)

síndrome clínico producido por el ascenso de gérmenes desde el tracto genital inferior
al superior, es considerado una complicación de una ITS. Afectando cualquier
elemento del tracto superior y estructuras adyacentes (endometrio, miometrio, tejido
celular pelviano, parámetrios, peritoneo y vasos pélvicos), útero y/o Trompas y
ovarios. La paciente puede presentar un cuadro agudo o crónico, enfermedad de poca
morbilidad.
Factores de riesgo:
● Siempre tener en cuenta el cambio en el pH vaginal, con aumento en el
trasudado.
● Periodos pos menstruales (debido a disminución de la defensa)
● múltiples parejas sexuales
● contagio o contacto con neisseria Gonorrhoeae y chlamydia trachomatis.
● Maniobras instrumentales cervicogenitales.
● No utilizar métodos de barreras
● Episodios de EPI previos
● Adolescentes sexualmente activos
● Lesiones cervicales
● 4 primeros meses posteriores a la colocación de DIU
● Antecedentes de ETS
● Vaginosis Bacteriana
● Factores inmunológicos
etiología: ¡¡Es polimicrobiana!! gonococo, chlamydia trachomatis, bacterias
anaerobias (bacteroides, peptococcus), actinomyces, E. coli, SGB, gardnerella
vaginalis, BGN entéricos y puede ser endógena y exógena.
● endógeno: Son aquellos ocasionados por microorganismos provenientes de la
flora endógena normal o patológica del tracto genital inferior (TGI) o órganos
vecinos como el apéndice o intestino. Los factores del huésped son
importantes en la fisiopatología, tienden a ser recurrentes, la transmisión
sexual no juega un rol relevante.
● exógeno: son por los microorganismos que nunca forman parte del microbiota
normal, ocasionado por gérmenes que ingresan desde del exterior ya sea por
maniobras instrumentales (histerometrias, raspado, legrado, colocación de DIU
(Acinetobacter baumanii) o a través de acto sexual (tricomonas vaginales), en
algunos casos, producen infecciones persistentes, la transmisión sexual juega
un rol importante (gonococo y chlamydia).
clasificación:
Según su evolución clínica puede ser:
● Aguda: reconoce como agentes etiológicos a mecanismos exógenos (ETS e
Iatrogenicos) o provenientes de la flora endógena
Iatrogénico es cualquier condición física o mental adversa o desfavorable
inducida en un paciente por efectos indeseables o lesivos del tratamiento;
como la quimioterapia (véase en este diccionario) utilizada contra el cáncer,
que puede causar náusea, vómito, caída del cabello
65
● Crónica: es causada por agentes específicos tales como TBC, parásitos o

micosis.
Según su origen:
● primaria: o ascendente, donde el germen va desde TGI > canal endocervical >
Cavidad uterina > Anexos y estructuras adyacentes.
● Secundaria: o por contigüidad, es cuando se infecta el aparato genital
secundariamente a la infección de órganos vecinos (apendicitis, diverticulitis).
Según su estado clínico:
● Grado I: salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal.
● Grado II: salpingitis con reacción peritoneal (peritonitis) sin masas anexiales.
● Grado III: presencia de absceso tuboovárico o absceso central del ovario. Masa
anexial.
● Grado IV: Peritonitis difusa (constatación de ruptura de absceso con
diseminación intraperitoneal).
Según características laparoscópicas: Leve, moderado y grave.
fisiopatología:
Primero debe haber un cambio de pH normal (3.5 a 4.5) con aumento en la cantidad
de trasudado vaginal lo que facilita la colonización y desarrollo de gérmenes; hay
alteración en el moco cervical permitiendo el ascenso de los gérmenes desde de la
vagina y el cérvix hacia la cavidad endometrial, desde aquí se dirige a las trompas de
Falopio (reacción inflamatoria, destrucción del epitelio y exudado que cae por el borde
libre hacia la serosa produciendo un Abdomen Agudo Gineco (AGG infeccioso).
Evolución a endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica, absceso tubo ováricos o del
ligamento ancho.
vías de propagación:
● vía canalicular: Es la más frecuente. Ejemplo cervicitis, endometritis, salpingitis,
pelviperitonitis, Abdomen agudo ginecológico infeccioso.
● vía linfática: debido a la colonización del cérvix por agentes infecciosos
produce una cervicitis que después produce endometritis, miometritis donde
toma los vasos linfáticos de los parámetrios (parametritis) y produce abscesos
del ligamento ancho, en la parte central del ovario o flemones.
● vía hemática: es el menos frecuente pero el de peor pronóstico: endometritis,
miometritis, toma los vasos sanguíneos y puede producir tromboflebitis
pelviana y provocar embolias sépticas a distancia.
clínica de EPI
síntoma capital: el dolor pélvico persistente y de intensidad variable. El dolor es
espontáneo y/o provocado con o sin reacción peritoneal. Es habitual el dolor que
determina la movilización lateral o anteroposterior del cuello uterino (refleja
inflamación del tracto genital superior) y sus estructuras adyacentes (parametrios).
En el examen visual puede visualizar a veces secreciones mucopurulentas o hemo
purulentas provenientes del endocérvix, vagina o uretra.
66
Síntomas generales: náuseas, vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal bajo

(hipogástrico) y luego generalizado, una fascia tóxica, rubicunda, sudorosa, puede
indicar propagación peritoneal de la inflamación y diseminación de la enfermedad.
Con frecuencia se asocia con dolor en el hipocondrio derecho como manifestación de
perihepatitis configurando el síndrome de fitz Hugh Curtis. (cuerdas de violín).
Síndrome de fitz Hugh Curtis: fiebre o febrícula, dolor en el hipocondrio derecho,
salpingitis y vesícula normal. Asociado habitualmente a chlamydia trachomatis
(febrícula) o también por neisseria Gonorrhoeae.
Diagnóstico: exploración de la pelvis, hemograma, ecografía de la pelvis y laparoscopia
Criterios clínicos: lo más importante es pensar en EPI, ante un dolor pelviano de
comienzo reciente. Y tenemos los criterios mayores y menores propuesto por Westron
Criterios mayores: dolor abdominal inferior, dolor anexial bilateral (flancos), signo de
infección del tracto genital inferior {TGI} con cervicitis muco purulenta (leucorrea).
Dolor al mover el cuello del útero (Signo de Frenkel).
Criterios menores: fiebre mayor a 38*, inflamación anexial objetivable por la palpación
(masa pelviana anexial), material purulento en el fondo de saco de Douglas,
leucocitosis + 10,000, Eritrosedimentación o PCR elevado (marcador de chlamydia),
VSG > 20 mm/hr, una muestra endocervical que informe diplococos (test positivo para
neisseria Gonorrhoeae y/o chlamydia).
La suma de 1 criterio mayor y 1 menor tiene una especificidad de 78%
La suma de 1 criterio mayor y 2 criterios menores es de 90%
La suma de 1 criterio mayor y 3 criterios menores de 96%
Examen complementario:
● Laboratorio completo: (VSG) es una prueba en donde su elevación no es
precoz, que se evidencia a los 7-15 días, es el más económico y fácil, donde
teniendo valores superiores a 20 mm en la primera hora ofrecen una
sensibilidad de 75 a 80% con la clínica.
● Fórmula leucocitaria con valores mayores a 10,000/mm3 y neutrofilia
● La proteína C reactiva (PCR) se eleva en 80% de los casos de EPI, pero el
ascenso es más precoz que el de la VSG.
● Bacteriología de flujo cérvico vaginal (exudado)
● DX por imágenes con Rx simples
● La ecografía transvaginal es de gran utilidad para el control de la evolución de
la EPI y por no ser invasiva.
● Laparoscopia: nos permite confirmar o descartar EPI, permite hacer el tto,
tomar muestras microbiológicas del foco, evaluar la gravedad de la
enfermedad, evaluar el compromiso de anexos y otras estructuras vecinas,
hacer px sobre la posibilidad de fertilidad futura, pero solo se hace en caso de
dx dudoso o de fracaso de un tto correcto.
En la laparoscopia podemos encontrar una clasificación de EPI leve, moderada y
grave.
67
EPI LEVE: trompas gruesas (edematosas), eritematosas, móviles, no hay exudado y con
ostium abierto.
EPI MODERADA: trompa menos móvil, eritema, edema moderado, pus evidente, la
fibrina puede o no ser evidente, adherencias laxas, exudados viscosos en la cavidad
peritoneal con o sin adherencias fimbrias.
EPI GRAVE: adherencias gruesas, órganos pelvianos adheridos entre sí y a epiplón,
absceso tubárico o piosalpinx y depósitos de fibrina debido a inflamación continua.
DX diferencial: embarazo ectópico, apendicitis aguda, diverticulitis, ITU,
endometriosis, ruptura de un quiste endometriosico, complicación de un quiste
ovárico, torsión de pedículo.
EPI silente causada por chlamydia trachomatis frecuentemente asintomática u
oligosintomática, pueden causar escaso o nulo dolor por este motivo suelen consultar
tardíamente, cuando ya existen secuelas irreversibles.
TTO
Ambulatorio: en los pacientes que pueden cumplir la medicación, los controles clínicos
de laboratorio y en EPI leve.
● Ceftriaxona IM 250 mg DU + doxiciclina VO 100 mg c/ 12 hr x 14 días.
● Levofloxacina VO 500 mg c/ 24 hrs 12 días
● Metronidazol VO 500 mg c/ 12 hrs por 14 días.
Internación:
● Ampicilina sulbactam + doxiciclina
● Cefalosporinas de tercera generación + metronidazol + doxiciclina
● Clindamicina + gentamicina +doxiciclina
● Tratamiento endovenoso
Tratamiento para la pareja
● Ceftriaxona 250 mg IM + doxiciclina 200 mg VO por 7 días
Criterios para internación: f iebre > 38*, náuseas, vómitos que impiden el tto por VO,
absceso tubo-ovárico, embarazadas, adolescentes, persona de bajo recurso (que no
adhiere al tto), portadora de DIU, falla del tto ambulatorio (72hrs), paciente con
patologías concomitantes (inmunológicas).
Abordaje quirúrgico: se realiza como segunda opción cuando no hay mejora clínica
con el uso de fármacos y agravamiento del estado. Es de primera elección cuando
tenemos abscesos mayores (se drenan), AAGI o dudas diagnósticas. Siempre con la
conciencia de preservar el máximo la pct.
Secuela: infertilidad, esterilidad, embarazos ectópicos (debido al compromiso del

epitelio de la trompa), recurrentes, dolor abdominal pelviano crónico (debido a las
adherencias, producidos por los procesos de cicatrización).
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
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Se entiende por esterilidad la incapacidad, tanto por parte del varón como de la mujer,
para concebir. La esterilidad se clasifica en: primaria (cuando la pareja, tras un año de
relaciones sin tomar medidas de protección, no ha conseguido un embarazo) y
secundaria (la de la pareja que, tras la consecución del primer hijo, no logra una nueva
gestación tras 2 o más años de intentarlo). El tiempo mínimo a partir del cual se habla
de esterilidad se fija en un año de relaciones sexuales con deseo de descendencia.
El concepto de infertilidad es distinto: es la incapacidad para producir un hijo vivo. Así,
se denomina infertilidad primaria la que padece una pareja que consigue una
gestación que no llega a término con un recién nacido normal, e infertilidad secundaria
cuando, tras un embarazo y parto normales, no se consigue una nueva gestación a
término con recién nacido normal.
ABDOMEN AGUDO
Es un síndrome de origen múltiple caracterizado por signos y síntomas agudos

referidos al abdomen, de los cuales el dolor intenso es predominante acompañado por
modificaciones en la pared y alteraciones del estado general. Es sinónimo de
“urgencia” porque hay riesgo inminente de vida.
Se produce:
modificación abdominal:
● defensa muscular (voluntaria o provocada). Produce contracción a la palpación

profunda.
● contractura muscular involuntaria y espontánea.
● reacción peritoneal (difusa, reacción de gueneau de mussy).
alteración del estado general.
● lipotimia, shock
dolor
● comienzo
❖ brusco: abdomen agudo hemorrágico o mecánico.
❖ lento: aborto septico.
● ubicación:
❖ generalizado: pelviperitonitis.
❖ localizado
❖ irradiado: embarazo ectópico complicado.
● tipo.
❖ visceral: dolor profundo que no se identificar bien
❖ somático: causado por estímulo del peritoneo parietal, es agudo y
persistente.
clasificación:
● hemorrágico
● inflamatorio o infeccioso
69
● mecánico
● funcional
● traumático
Según la edad de la paciente:
● Adolescente: mecánico – funcional

● Madurez: hemorrágico – traumático – infeccioso
● Post menopausia: mecánico.
Abdomen agudo hemorrágico
La paciente tiene signos y síntomas de hemorragia interna: lipotimia, palidez,

taquicardia, disminución del hematocrito, hipotensión, shock hipovolémico, fondo de
saco de Douglas abombado.
CAUSAS:
● embarazo ectópico complicado (causa más frecuente)

● Ruptura de endometrioma ovárico
● Menstruación retrógrada en malformaciones uterinas.
● hemorragia por ruptura uterina
● Hemorragias post quirúrgicas.
Tratamiento: internación urgente, reponer volemia, hacer estudios pre y post

quirúrgicos y cirugía.
Abdomen agudo infeccioso
Clínica: la paciente presenta signos clásicos de infección: fiebre, leucocitosis, aumento

de eritrosedimentación, facie séptica.
CAUSAS:
● EPI producidas por gérmenes de transmisión sexual (por gonococo y clamidia

● complicaciones septicas de un aborto provocado, cirugia pelviana, maniobras
instrumentales, uso de dispositivo intrauterino y tumores pelvianos infectados.
● Pelviperitonitis
● Anexitis
● Salpingitis y parametritis
● Absceso tubo-ovárico
● Síndrome de Mondor
● Maniobras instrumentales
Tratamiento:
● se resuelve con conducta médica por ATB

● Quirúrgico: cuando no hay respuesta al antibiótico.
Abdomen Agudo Mecánico
70
Con frecuencia la paciente reconoce el antecedente de tener un tumor pelviano,

habitualmente en el ovario. Se genera por transmisión de los movimientos
peristálticos.
Factores predisponentes: que la tumoración tenga pedículo, el embarazo y el

puerperio, ya que con el embarazo los tumores se desplazan hacia el abdomen que
estará con hipotonía fisiológica.
Interrogatorio: preguntar en qué momento del ciclo se encuentra:
● Torsión de quiste: en fase lútea.

● La principal causa es la torsión del tumor ovarico.
● Hemorragia intraquística: endometriosis en fase menstrual.
El compromiso de la vascularización del órgano torsionado está en relación directa a

las vueltas producidas: isquemia, infarto y necrobiosis.
El inicio de los síntomas es insidioso, progresivo y lento.
Con el tratamiento quirúrgico es extirpar, nunca se distorsiona.
Tratamiento siempre quirúrgico: quistectomía, anexectomía, anexo histerectomía.
Abdomen Agudo Traumático
Causa principal: perforación uterina. Se produce por traumatismos directos en la pelvis

que afectan a estructuras del aparato reproductor.
CAUSAS:
● Accidentes
● Actividad coital y/o masturbaciones con objetos inadecuados
● Maniobras abortivas
● DIU / histerómetro.
● Causas predisponentes: consistencia blanda en un útero post gestante,
espasmo del OCI.
La evolución lógica es a un abdomen agudo hemorrágico o infeccioso.
tratamiento: siempre es quirúrgico.
Abdomen Agudo Funcional
El momento del ciclo, orienta al diagnóstico. Se produce por exageración de los

procesos fisiológicos que ocurren en el ciclo ovárico durante la etapa reproductiva,
intervención farmacológica exógena por ejemplo para inducción de ovulación en la
mujer infértil.
CAUSAS:
● Ruptura folicular
● Ruptura del cuerpo amarillo
71
● Síndrome de hiperestimulación ovárica controlada

● síndrome de ovario poliquístico
● síndrome de dismenorrea esencial.
La ruptura del folículo ovárico es el evento fisiológico, se derrama líquido folicular que
puede producir leve irritación peritoneal que se manifiesta como “dolor leve” a
“moderado” en la mitad del ciclo menstrual y que cede en un plazo de 24 a 48 hrs,
retrocede solo sin necesidad de tratamiento quirúrgico.
Conducta: analgésicos y control de evolución.
Anamnesis: historia menstrual y obstétrica, tipo de ACO, antecedente de cirugía

pélvica previa. En qué etapa del ciclo menstrual se encuentra.
Examen físico: facie, marcha, decúbito antálgico, frecuencia cardiaca, respiratoria,

temperatura, tensión arterial y tipo respiratorio.
Palpación:
● evaluar abdomen, abovedamientos.

● Defensa muscular: contracción a la palpación profunda
● Contractura muscular: involuntario y espontáneo.
● Reacción peritoneal: dolor a la descompresión brusca, Blumberg + y Geneau de
Mussi +
En el caso en el que el dolor es generalizado, es útil la maniobra de Yodice San Martino

que consiste en palpar el abdomen mientras se hace un tacto rectal (relaja el esfínter y
hace que desaparezcan los dolores reflejos).
Percusión: evalúa timpanismo, matidez abdominal y sospechar si hay colección, íleo

intestinal.
Alteración en el estado general: lipotimia y shock.
Examen ginecológico: se realiza tacto vaginal combinado para detección de las
características de la vagina, útero, anexos, parametrios, fondo de saco de Douglas,
detectar la presencia de tumores y zonas con mayor dolor.
Complementarios: se puede realizar una ECOGRAFÍA dará informe sobre colecciones
líquidas en el abdomen, causas etiológicas (tu – ectópico)
Puede hacerse una punción: “culdocentesis” en el fondo de saco posterior vaginal, se

observa las características de la muestra y se manda a bacteriología para su análisis.
Laboratorio: citológico completo con recuento de plaquetas, VSG, PCR (marcador

inflamatorio), grupo y factor, sub unidad beta.
ets y its
VULVOVAGINITIS
72
Son las infecciones más frecuentes del aparato genital, afectan al tracto genital
inferior: vulva, vagina y cuello uterino.
Tiene dos síntomas prevalentes: el flujo vaginal que va variando según la etiología y el
prurito vulvar.
En el proceso de madurez, la secreción de estrógeno pulsátil provoca maduración

celular en el epitelio vaginal con descamación de las células hacia la luz (contienen
glucógeno) y la reacción provocada por el Lactobacillus/ Doderlein (que configura la
flora indígena) sobre la glucosa 6 fosfato del glucógeno produciendo “ácido láctico”
generando así un pH ácido (3,5 a 4,5) en el medio; esto es un mecanismo de defensa
ya que no solamente impide la colonización por parte de otras bacterias que no
podrían desarrollarse en un medio hostil sino que favorece la manutención y
reproducción de la cepa; liberan también:
● Sustancias bactericidas
● peróxido de hidrógeno
● Biosurfactantes rodean las células e impiden que se adhieran a la bacteria.
En condiciones normales la mujer aloja bacterias aerobias y anaerobias cuya

concentración fluctúa según determinadas condiciones fisiológicas; ejemplos de ellas
son: AEROBIOS: corynebacterium, gardnerella, stafylos aureus y epidermidis,
estreptococos, proteus, mycoplasma, ureaplasma urealyticum, e. coli. ANAEROBIOS:
Clostridium, propionibacterium, peptococcus, bacteroides del grupo fragilis.
VAGINOSIS BACTERIANA no es una its.
Infección cérvico vaginal frecuente en las mujeres de edad reproductiva y sexualmente

activas, en las que usan terapia hormonal de reemplazo, en mujeres con uso de MAC
químicos que desnaturalizan la mucosa vaginal, y lavados vaginales internos
frecuentes, ya que esto altera el pH del medio.
Es polimicrobiana generada por el complejo GAMM (gardnerella, anaerobios,

mycoplasma y mobiluncus) y a su vez cursa con descenso de la concentración de
bacilos de Doderlein.
El síntoma cardinal es el flujo: blanco – grisáceo o amarillento, homogéneo, con

burbujas de aire por
presencia de los
anaerobios, que se
distribuye por toda la
pared vaginal y tiene
mal olor.
Puede asociarse a
dispareunia,
sinusorragia, sensación
de humedad genital
constante con
manchado de la ropa
interior.
La vaginosis puede darse en cualquier mujer, pero suele asociarse con: infecciones
post operatorias del tracto genital, endometritis post parto, en las embarazadas por el
cambio hormonal fisiológico (importante el tratamiento por que por las reacciones
bacterianas liberan fosfolipasa A, que genera prostaglandinas >>contracciones) >>
¡¡ANAMNESIS!!
73
Diagnóstico: examen físico: vulva sin eritema, ¡flujo vaginal con las características
descritas > sg de la pincelada!Puedo hacer un test con tiras reactivas (color según pH)
o el test de AMINAS: que consta de colocar una muestra del flujo en un porta y dejó
caer gotas de hidróxido de potasio al 10% lo que genera un olor desagradable (olor a
pescado).
Si hacemos una muestra y la observamos al MO veremos células descamadas del
epitelio cubiertas por Gardnerella (células guía) y los otros microorganismos.
Tratamiento:
Metronidazol: óvulos por 7 noches + VO 2gr monodosis o 500 mg c/ 12 hr x 7d.
Embarazada: clindamicina óvulos por 7 noches o VO 300 mg c/8 hr x 7d.
Si se trata de una vaginosis a repetición se debe considerar hacer un

tratamiento más prolongado (6 meses) con dos óvulos semanales y evaluar las
causas de recidivas.
CANDIDIASIS
Infección altamente frecuente en la mujer, aproximadamente el 75% de las mujeres

tendrán al menos un episodio en su vida.
El 90% de los casos es producido por cándida albicans ya que forma parte de la flora
normal en esporas, sin olvidar que existen otros subtipos (glabrata, crucei, tropicalis).
Características prurito, dolor y edema.
Cuando se produce una infección la cándida albicans se encuentra en estado de hifas,
esto se ve favorecido por cambios en el ambiente, por modificaciones en la
inmunología, o por mutaciones de los antígenos del germen.
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN

Embarazo
Medidas higiénicas inadecuadas
Uso antibióticos prolongados
DIABETES
Enfermedades auto inmunes, cortico terapia, VIH, oncológicas.
clínica: fluido vaginal blanquecino, grumoso espeso como leche cortada, se acompaña
de prurito y eritema vulvar, polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
Al examen físico puede objetivarse el flujo, y lesiones por rascado; si hacemos un
estudio a MO veremos al hongo en forma de hifas.
Tratamiento: local con cremas y óvulos antimicóticos en vulva y vagina: clotrimazol.
Ketoconazol, miconazol, isoconazol.
Se recomienda reforzar el tratamiento en pareja de forma sistémica con fluconazol VO
150 mg dosis única.
¿Cuándo hablamos de candidiasis recurrente? Cuando la mujer presente 4 o más
episodios comprobados en un año, en este caso se debe pedir serología para VIH –
SIDA y realización de estudios complementarios sobre la inmunidad; se exponen
diferentes teorías de la perpetuación de la infección:
Teoría de reservorio intestinal.
Teoría de transmisión sexual.
Teoría de recaída vaginal (alteración en la respuesta inmunitaria local).
74
Se debe considerar tratamiento vía oral por tiempo prolongado (6 meses) + cápsulas
vaginales de ácido bórico una por semana.
ITS
Factores de Riesgo:
● Tener una pareja infectada
● Coito sin preservativo / promiscuidad.
● Inicio de relaciones sexuales a temprana edad.
● Prácticas sexuales de riesgo: anal y oral sin preservativo.
● Uso y abuso de alcohol y drogas ilegales.
MANIFESTADOS POR
FLUJO
TRICOMONIASIS
Infección que afecta vagina y

cuello uterino,
frecuentemente se asocia a
otras ITS, en el varón
produce uretritis y
prostatitis y en la mujer
afecta el ectocérvix
(colpitis) y la mucosa
vaginal (vaginitis).
Parásito: trichomona
vaginalis, flagelado lábil;
micro depredador de
bacterias como el
lactobacillus y de células
epiteliales, tiene la
particularidad de poder acantonarse en el epitelio de la uretra y rectal, de modo que
éstos funcionan como “reservorio” causa de recidivas.
Clínica: la infección comienza como una vaginitis difusa y vulvitis; el flujo es
abundante, espumoso, amarillento, purulento y de olor fétido; la mujer puede referir
también disuria, prurito, ardor, quemazón, polaquiuria, tenesmo vesical, dispareunia y
sinusorragia.
Al examen físico se observa la mucosa de la vulva, de la vagina y el cuello uterino
edematosos y rojizos, además en este último se ve un puntillado rojizo que recibe el
nombre de “cuello en frambuesa”.
Diagnóstico: clínica, examen físico, se hace un PAP: se toma una muestra del flujo, se
observa a MO y se encuentra el parásito.
Tratamiento: debe hacerse en pareja, Metronidazol: 2 gr VO monodosis o 500 mg c/
12 hr x 7d, debe recomendarse sexo protegido.
CERVICITIS MUCO PURULENTA
Infección del epitelio Endocervical del cuello por los gérmenes: Clamidia y gonococo, la
asociación siempre debe tenerse en cuenta, y debe instalarse un tratamiento oportuno
ya que su progresión lleva a EPI silente.
GONOCOCIA: diplococo Gram negativo “Neisseria gonorrhoeae”, bacteria intracelular
que tiene la particularidad de poder invadir el epitelio de las glándulas bartolinas,
uretra, recto y ano, el conducto cervical, endometrio, trompas de Falopio.
75
Cursa con edema doloroso vulvar y flujo verdoso que aparece aproximadamente de 2 a
7 días después de un contacto sexual de riesgo, dispareunia + Sd uretral.
CLAMIDIASIS: infección por Clamidia Trachomatis manifestado por flujo amarillo
verdoso, para su diagnóstico se puede hacer reacción en cadena de polimerasa PCR.
En un examen físico: especuloscopia: se observa flujo mucopurulento por el OCE y
ocasionalmente maloliente, cuello enrojecido, sangrante; se acompaña de dispareunia
y sinusorragia; en una muestra se puede observar a MO el germen (el diplococo es
intracelular) y el recuento leucocitario es mayor a 10 por campo
Examen físico: ectopia macropapilar con friabilidad del cuello y sangrado a la
manipulación.
Diagnóstico: exudado cervical con toma uretral y anal en Thayer Martin y PCR.
tratamiento: debe realizarse a la paciente y a los contactos sexuales, puede hacerse el
tratamiento en pareja. En Clamidiasis se hace con Azitromicina 1 gr VO dosis única o
Doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día por 10 días. Para gonococcia: Ciprofloxacina 500
mg vía oral en dosis única o Ceftriaxona 250 mg en dosis única intramuscular.
MANIFESTADOS POR ÚLCERAS O VERRUGAS.

SÍFILIS
Producida por el treponema pallidum, Se clasifica en adquirida o congénita, tiene un
periodo de incubación promedio de 21 días, lesión inicial (pápula) manifestada
tempranamente por un chancro que es una exulceración no dolorosa, redondeada u
ovalada, indurada en la zona genital + adenopatías inguinales uní o bilateral indolora e
indurada, no supurativas y condilomas planos. A veces presenta una lesión única o
múltiples.
Es importante tener en cuenta que puede transmitirse verticalmente, por lo que está
dentro del screening prenatal.
La sífilis tardía se manifiesta con lesiones cutáneas, y viscerales: neurológicas y
cardíacas.
Diagnóstico: bioquímico pido VDRL, esta prueba tiene alta sensibilidad, pero puede
dar falsos positivos, puedo confirmar con una FTA Abs (detecta anticuerpos), ELISA o
pruebas treponémicas hemoaglutinación y observación en campo oscuro.
El tratamiento de la sífilis precoz se realiza con penicilina benzatínica IM 2.4 millones

única dosis.
En alérgicos: doxiciclina VO 100 mg 2 veces al día por 14 días.
Sífilis tardía: tres inyecciones de penicilina B 2.4 millones con intervalo de 3 días.
embarazadas: E ritromicina
VIRUS PAPILOMA HUMANO
Es una de las ITS más frecuentes en nuestro medio al punto de considerarse

epidémica, se calcula que el 50% o más de las mujeres luego de 4 años o más de su
inicio de relaciones sexuales contraen el virus. Las verrugas genitales son más
prevalentes, graves y recurrentes.
Pico de incidencia entre 15 a 25 años, mujeres sexualmente activas, con epitelio
cervical inmaduro, promiscuidad, toma de MAC orales.
Existen más de 200 subtipos de HPV, pero las que cobran importancia son:
● Las de bajo poder oncogénico: cepas 6 y 11
● Las de alto poder oncogénico: cepas 16 – 18 – 31 – 33.
El diagnóstico clínico se establece por la presencia de verrugas genitales en vulva,
vagina, cuello uterino, ano, boca, faringe; al crecer pueden producir molestias por
roce, prurito, ardor e infecciones sobre agregadas en el caso de lesión de las mismas.
76
Las presentaciones más frecuentes son las subclínicas en el cuello uterino, detectadas
con Papanicolau y la colposcopia.
Tratamiento: se realiza en pareja
Destructivo local:
● Ácido salicílico. ácido salicílico actúa eliminando poco a poco las capas de una
verruga. En el caso de verrugas comunes, el ácido salicílico puede causar
irritación de la piel y no es para usar en la cara.
● Imiquimod. Esta crema mejora la capacidad del sistema inmunitario para
combatir el VPH. Algunos de los efectos secundarios comunes son
enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la aplicación.
● Podofilox. Otra prescripción tópica, podofilox, actúa destruyendo el tejido de
las verrugas genitales. Podofilox puede causar ardor y comezón donde se
aplica.
● Ácido tricloroacético. Este tratamiento químico quema las verrugas en las
palmas de las manos, las plantas de los pies y los genitales. Podría causar
irritación local.
HERPES SIMPLE.
Al virus herpes se le consideran dos cepas: VHS 1 (20%) de ubicación clásica oro
faríngea y VHS 2 (80%) ano genital; es neurotrópico infecta células nerviosas y ganglios
de nervios periféricos. Tiene periodo de incubación de 3 a 7 días
Las infecciones virales una vez adquiridas son permanentes, y pasa por diferentes
etapas:
● Infección primaria: con invasión de la mucosa.
● Infección ganglionar aguda.
● Latencia: de por vida
● Periodos de recurrencia que aparecen generalmente cuando hay bajas
inmunológicas.
Incuba de 3 a 7 días, luego se instalan vesículas múltiples, pequeñas, agrupadas,

superficiales y dolorosas que tienden a ulcerarse + adenopatías inguinales, bilaterales y
blandas y dolorosas en casos de sobreinfección y luego desaparecen a las 4 o 6
semanas y no dejan secuelas.
Es importante tener en cuenta esta patología en la mujer que está cursando un
embarazo, en especial el primer trimestre por que puede provocar abortos y graves
patologías en el recién nacido.
Diagnóstico: cultivo en líneas celulares, detección de antígenos y serología.
Tratamiento: se instaura para hacer más corto el periodo de aparición de las vesículas
y controlar los síntomas, NO es curativo, se utiliza Aciclovir o valaciclovir en forma
tópica y VO.
NEISSERIA GONORRHOEAE
Invade la mucosa endocervical y adhiere en las microvellosidades de las células
secretoras de la mucosa endometrial que aumentan antes y durante la menstruación,
de allí puede ascender a las trompas.
presentación clínica: en la mujer son menos específicas que en el hombre.
● edema doloroso vulvar y secreción vaginal verdosa.
● El principal es la cervicitis mucopurulenta, que se caracteriza por ectopia
macropapilar, friabilidad del epitelio cervical y su secreción verde amarillenta.
● Localización uretral con disuria, polaquiuria
● Localización cervical incremento de descarga vaginal que en general es
purulenta, pero puede presentar un cérvix normal
77
● Localización rectal 10% de las mujeres

Diagnóstico
Cultivo del exudado endocervical con toma uretral y anal (Thayer Martin), solicitando
la investigacion de diplococos Gram negativos intracelulares.
TTO Ceftriaxona 125 mg IM única dosis, o ciprofloxacina 500 mg vía oral única dosis,
esquema alternativo Espectinomicina 2 g IM única dosis.
complicación: si la infección asciende por encima del orificio cervical interno puede
afectar endometrio, endosalpinx y se transforma en una enfermedad inflamatoria
pélvica.
PREVENCIÓN
Educación sexual integral.
Asesoramiento sobre prácticas sexuales seguras.
Asesoramiento sobre síntomas de las patologías para consulta oportuna.
Recomendar siempre el método de barrera para cualquier práctica sexual.
Recomendar vacunación: HPV y HB.
síndrome de ovario poliquístico (SOP)

Es una de las endocrinopatías ginecológicas y reproductiva más frecuente. Con una
prevalencia del 6 al 15% en mujeres infértiles por falla ovulatoria.
definición: sindrome de disfuncion ovarica, con características de oligoanovulacion
cronica mas hiperandrogenismo clínico o bioquímico mas morfología poliquística de
los ovarios. Sus
características
clínicas son:
irregularidades
menstruales,
signos de exceso
de andrógenos y
obesidad.
En general se
configura un
síndrome
78
metabólico en mujeres infértiles: falla ovárica, insulino resistencia, DBT, obesidad,

hirsutismo, acné, de probable origen genético y epigenético.
Hay niveles elevados de LH y alteración de su secreción pulsátil. Por sus características
clínicas se lo incluyó en los hiperandrogenismos.
etiología y patogenia.
Supone múltiples causas etiológicas, con una fuerte presencia de factores genéticos y
epigenéticos.
genéticos: Los genes vinculados en la SOP son los de la insulina y están situados en los
cromosomas 11 y 3, los vinculados con el aumento de andrógenos en los cromosomas
10 y 15 y el gen receptor de andrógenos en el cromosoma X.
teoría epigenética: se basa en que la mujer con SOP que se embaraza mantiene sus
andrógenos elevados y exacerba su resistencia insulínica, lo que influye en el medio
ambiente intrauterino, aumentando el riesgo de que la niña por nacer, desarrolle la
enfermedad.
Resistencia Insulínica: produce hiperinsulinemia, esto lleva a que el hipotálamo
produzca un aumento de los pulsos de GnRH con mayor secreción de LH. El ovario
responde a la acción de la insulina, estimula la esteroidogénesis androgénica a nivel de
la TECA y ESTROMA. El 80% de las mujeres con SOP tienen resistencia insulínica y 53%
de las adolescentes con SOP tiene RI.
Hiperandrogenismo: es de origen ovárico por la acción de la LH elevada con aumento
de testosterona (25%ovárica – 25% suprarrenal – 50% tejido periférico), aumento de
androstenediona (50% ovárico – 50% suprarrenal), disminución de la proteína
transportadora SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales) el rango normal (18 y
144 nmol / L) que permite mayor andrógenos libres en sangre.
Obesidad central: el 80% de las mujeres con SOP son obesas, habitualmente se inicia
en la niñez y se acentúa en la pubertad.
Disfunción endocrina: el eje comprometido es el H-H-O y secundariamente el supra

renal y la leptina. En el ovario se altera la foliculogénesis, se detiene en folículos
antrales de 10 mm sin pasar a la dominancia por lo que la mujer presenta anovulación
con oligomenorrea crónica o amenorrea secundaria e infertilidad.
resumen: la hiperactividad de las células de la teca produce el aumento de LH e
inactividad de la célula de la granulosa disminuyendo la FSH, que provoca
hiperandrogenismo con aumento de androstenediona y testosterona, convirtiéndose
estos en estrona y estradiol dando lugar a un aumento de estrógenos.
CLÍNICA DE SOP y DIAGNÓSTICO
● Tipo 1 o Clásico Severo: 61%, hiperandrogenismo, anovulación, Ovario

poliquístico.
● Tipo 2 o Anovulador: 7%, hiperandrogenismo (aumento de androstenediona,
aumento de testosterona, disminución de SHBG globulina fijadora de hormonas
sexuales ), anovulación, ovarios normales
● Tipo 3 Ovulador: 16%, hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos, ovulación
conservada.
● Tipo 4 o normoandrogénica leve: 16%, anovulación, ovarios poliquísticos,Sin
hiperandrogenismo.
Las principales manifestaciones de SOP son el resultado de cambios en 4 niveles:
● signos de excesos de andrógenos: el principal es el hirsutismo que se observa
en el 80% de los casos y afecta principalmente la barbilla, mentón, espalda,
zona periareolar, línea media del abdomen y región glútea. Debemos
categorizar con la escala de Ferriman Gallwey. La acné en las regiones fronto
79
nasales, espalda y tronco es muy característico. La alopecia puede aparecer en

muchos casos o raleo del vello en las áreas temporo-frontales.
● alteraciones menstruales e infertilidad: Son los principales motivos de consulta,
las mujeres tienen una menarca normal, la paciente presenta oligomenorrea o
amenorrea. La amenorrea puede ser interrumpida en ocasiones por una
metrorragia, esta se debe generalmente al estímulo sostenido de la secreción
estrogénica que en algunos casos produce hiperplasia del endometrio. La
infertilidad primaria es consecuencia de la falla ovulatoria.
● anormalidades en la piel: más frecuente es la acantosis nigricans
(hiperqueratosis e hiperpigmentación), principalmente en las áreas de axilas,
cuello, ingle, y nuca, producida por el hiperinsulinismo.
● obesidad se observa en 50%, existiendo una estrecha relación entre resistencia
insulínica e hiperinsulinemia.
DIAGNÓSTICO
Se realiza con la clínica, morfológico y Metabólico / endocrino.
CLÍNICO
● Hirsutismo
● Acantosis nigricans
● Acné 70%
● Alopecia androgenica
● Alteraciones menstruales
● Infertilidad
● Obesidad central
● Sobrepeso (IMC 25 a 30)
● Obesidad (IMC > 30)
MORFOLÓGICO
Se realiza con ecografía trans vaginal: al menos un
ovario debe estar aumentado de tamaño (vol mayor
10cc) ; tener 10 o más folículos de hasta 10 mm
diámetro dispuestos en forma radiada.
METABÓLICO/ENDOCRINO
● Gonadotrofinas: LH elevada (valores
normales 2 - 10 mUI/ml) con un índice de
3/1 en comparación a FSH (valores normales
3-9 mUI/ml).
● Andrógenos: testosterona libre con valores
mayores a 4.5
● Estrógenos: cursa con niveles normales, la
prueba de progesterona es positiva, y
predomina la estrona.
● Prolactina: puede estar aumentada moderadamente en el 10-20% de las
mujeres con SOP
● Resistencia a la insulina: valores mayores a 3 indican RI (índice HOMA)
● SHBG: está descendida, relación indirecta con el peso corporal.
“los dosajes hormonales y la eco deben realizarse en la fase folicular temprana”
Grupo de Riesgo para SOP
80
● Pequeña para la edad gestacional

● Antecedentes de SOP en la madre o hermana
● Antecedente de DBT tipo 2 en familiar de primer grado y (resistencia RI)
● Pubarca prematura (vello pubiano temprano)
● Obesidad central (androide)
● acantosis nigricans
● Persistencia de alteraciones menstruales.
Tratamiento
PRIMERO: la disminución de peso mediante cambios de hábitos alimenticios y
promoción de la actividad física
PCTE SIN DESEO REPRODUCTIVO: anticonceptivos
● se hace tratamiento del hirsutismo con terapéuticas locales ( cera,
fotodepilación, etc.)
● ACO combinados: inhiben la secreción de gonadotrofina bloquean la secreción
ovárica y adrenal de andrógenos aumentan la SHBG con lo que disminuye los
andrógenos libres
● Los gestágenos que se usan son: gestodeno – desogestrel – norgestimato-
drospirenona – ciproterona
● Antiandrógenos: e spironolactona – flutamida – finasteride
● anticonceptivo hormonal exclusivo: mujer con SOP sin hiperandrogenismo que
desea anticoncepción hormonal se debe indicar un ACO combinado que
contenga un progestágeno no androgénico (dienogest, drospirenona).
PCTE CON DESEOS REPRODUCTIVOS: El principal objetivo es lograr la ovulación

● Citrato de clomifeno (moduladores selectivos del receptor estrogénico), es el de
primer línea en el SOP), tasas de ovulación de 65% y embarazo de 22%
● Gonadotrofinas tratamiento de segunda línea dosis bajas de FSH
● Inhibidores de la aromatasa (el letrozole), induccion de ovulacion de la paciente
con SOP.
● Drilling ovárico múltiples punciones en la corteza ovárica (reducción
histológica del mismo con asa diatérmica por video laparoscopía).
● Se complementa seis semanas después: con citrato de clomifeno
● Tratamiento para la insulino resistencia : Metformina – glitazonas
● reproducción asistida de alta complejidad
● “El tratamiento es importante para prevenir riesgo de DBT tipo 2, riesgos
cardio vasculares, riesgo oncológico (ca endometrio – mamas – ovario), riesgo
de abortos espontáneos”
81
Cáncer de vulva.
Corresponde a un 6% de todos los cánceres ginecológicos, 60% se observan con más
frecuencias en países en vías de desarrollo, en argentina se diagnostican 0,8 casos por
100k mujeres anualmente, en cuanto a edad se presentan generalmente post
menopausia.
Podemos establecer dos franjas etarias que son:
65-85 años que se desarrollan a partir de enfermedades vulvares previas (liquen
escleroso: Afección crónica que provoca áreas de piel delgada y blanca, generalmente
en la zona genital, hiperplasias epiteliales).
45-55 años relacionado con hiperplasia intra epitelial vulvar y antecedentes de
infecciones por HPV. (10%). Generalmente evoluciona desde un área de
hiperqueratosis que procede por muchos años al cáncer vulvar.
Dentro de la histología normal el epitelio es plano estratificado queratinizado en los
órganos genitales más externos, dentro de las variedades histológicas patológicas que
se pueden presentar, 90% de los casos es escamoso o epidermoide (que puede tener
como lesión precursora una neoplasia intraepitelial vulvar NIV) pero también podemos
encontrar adenocarcinomas (de las glándulas de bartolinas) enfermedad de Paget
(2%), melanomas, cáncer verrugoso o cáncer de piel:
Factores de riesgo.
a. Edad: la mayoría en la postmenopausia 60-70 años, salvo los relacionados con
HPV.
b. I.T.S: la infección por hpv de cepas NO oncogénicas (6 y 11) producen verrugas
(condilomas), pero las asociadas a HPV (16 y 18) se encuentran en el 60% de los
cánceres vulvares invasores.
c. Antecedentes familiares de CA vulvar: solo el 7% de los casos.
d. Asociación con otros cánceres: más frecuente con CA de cuello uterino.
e. Patologías asociadas: se relaciona con la menopausia precoz.
Lesiones precursoras: Neoplasia intraepitelial vulvar (pre neoplásica) L esión del
epitelio escamoso de la vulva que se caracteriza por presentar atipia celular, con
hipercromasia nuclear, polimorfismo, pleomorfismo y mitosis atípicas, que va
comprometiendo el espesor epitelial en diferentes grados, respetando la membrana
basal. Se encuentra asociado con enfermedades de transmisión sexual y HPV, son
lesiones multifocales bien demarcadas blancas y rosadas. Se dx por colposcopia y
exéresis de la lesión y cirugía.
Entres la neoplasia intraepitelial vulvar tenemos dos tipos;
NIV tipo usual:

● Que tiene 2 tipos histológicos: bowenoide y basaloide.
● Relación con HPV
● Infección regional crónica con disminución de la inmunidad local
● Más en mujeres jóvenes
● Localización multifocal y multicéntrico
● Asociado a otras neoplasias de TGI
● Lesiones pigmentadas, raramente evolucionan a CA
82
Multifocal multicéntrico
NIV tipo diferenciado asociado al liquen escleroso y a las hiperplasias epiteliales. En

mujeres mayores. Localización unifocal, Clínicamente se presenta como una lesión
blanquecina, Con frecuencia evoluciona a cáncer invasor, se lo considera el primer
eslabón para el CA de vulva, se desarrolla en el contexto de una inflamación crónica,
inmunidad deteriorada e hiperplasia epitelial.
VIN no específico: es la que no puede ser incluida histológicamente en ninguna de las

variedades anteriores. El prurito y ardor crónico vulvar implica poner en marcha la
metodología de estudio para dx de lesiones iniciales.
Tipos histológicos:
Carcinoma escamoso: 85% de los casos. Con 2 ticos antes mencionados (65-75 años
relacionados con liquen, hiperplasia, vulvitis crónica, etc.) y (45-55 años relacionados al
HPV)
Melanoma: corresponde a un 5% de los tumores malignos, son lesiones elevadas,
pigmentadas, de bordes irregulares y a veces ulceradas. Localizado más frecuente en
labios y clítoris. La mayoría son asintomáticos y pueden diagnosticar en el examen
83
ginecológico de rutina. Hacer dx diferencial con lentigo, nevus benignos, queratosis

seborreica, cáncer pigmentado y dermatofibromas.
Adenocarcinoma: de la glándula de Bartolino 4%
Carcinoma Verrugoso 2% de los carcinomas que se expresa con un crecimiento
extenso en la superficie y raramente hace metástasis ganglionares. diagnóstico
diferencial con condiloma gigante.
Enfermedad de Paget: es un adenocarcinoma intraepitelial poco frecuente 2% y se
manifiesta con lesiones en manchas o placas múltiples, eritematosas o blanquecinas
bien delimitadas de bordes irregulares, pruriginosas, que afecta a labios mayores,
periné, región perianal, puede asociarse a enfermedad de Paget de la mama y cáncer
de colon, altamente recidivante.
Carcinoma de células basales: el carcinoma basocelular es un CA de piel que se
produce por transformación neoplásica de las células basales, factor importante para
su producción es la exposición a los rayos UV, por los que es infrecuente en la vulva 1%
Cáncer de vulva invasor: Más de 50% de las pct refieren prurito vulvar crónico que
puede acompañarse de lesiones verrugosas, masa palpable, úlceras y cambios en la
pigmentación. En el 70% se localizan en labios mayores y menores, con menor
frecuencia en (clítoris y periné), la lesión puede ser circunscripta 95% o multifocal 5%
de los casos. La lesión en los labios puede ser bilateral denominándose lesión en
Beso.
Localización
20% clítoris y periné
80 % labios
El tipo histológico más frecuente es el epidermoide y luego sigue el melanoma.
Propagación;
Linfática (principal) a ganglios inguinal superficial y profunda y contigüidad.
Anamnesis y Dx.
Siempre hacer anamnesis sobre infecciones de transmisión sexual HPV cepa 16 y 18
que se manifiesten con verrugas (si ya fueron tratadas o no), verificar asociación con
otras lesiones carcinomatosas (cuello uterino 15%), mamas, vejiga, vagina, estómago,
labio, nariz (7%). Si tuvo exposición a irritantes locales como cremas, geles o aceites
que sean derivados del petróleo y que producen prurito. Verificar patologías asociadas
como diabetes, obesidad, vulvo vaginitis a repetición.
Lesiones blanquecinas ubicadas en la línea media. LA VIN USUAL tiende a ser
multifocal, multicéntricas mientras la diferenciada suele ser unifocal en cercanías de
liquen escleroso.
● Siempre buscar asociación con otras lesiones cancerosas: vagina, cuello, vejiga,
mamas.
● Liquen: buscar signos en el resto del cuerpo, zona vulvar y perianal
● Parches de piel blancos o eritematosos
● Puede encontrarse también lesiones de tipo ulcerosas, sangrado y ampollas.
● Lesiones verrugosas, masa palpable, cambios en la pigmentación de la piel.
Debe se realizar UN EXAMEN minucioso de toda la zona monte de venus, periné,
surcos inguinales, femorales, y la palpación de las regiones ganglionares inguinales y
triángulo de scarpa todo con buena luz con lupa o colposcopio.
El dx mediante una biopsia histológica, la misma debe ser hecha con anestesia local y
la muestra debe incluir corion, csc y no debe ser menor de 5 mm. En caso de sospecha
de invasión de uretra o anal solicitar cistoscopia y rectoscopia.
El prurito (50%) y el ardor crónico son signos de alarma.
Clínica.
84
MC: El prurito es el síntoma más importante (50%) junto con ardor son signos de
alarma. Adenopatías inguinales, úlceras, si se agrega infección produce dolor,
secreción, síntomas urinarios, fetidez y hemorragia.
Las personas que tienen liquen escleroso podrían no presentar signos o síntomas, por
lo general afectan la piel de los genitales y la zona anal, pero también puede afectar la
piel de la parte superior del cuerpo, de los brazos y las mamas. Pueden ser algunos de
los siguientes signos y síntomas: enrojecimiento, prurito que puede ser grave, malestar
o dolor, parches blancos y lisos en la piel, parches arrugados o enrojecidos. En casos
graves sangrado, ampollas o llagas ulceradas y dispareunia.
El prurito puede ser acompañado también de excreciones verrugosas, lesiones
tumorales tipo coliflor, masa palpable, úlceras o cambios de pigmentación en la piel. La
localización puede ser circunscripta o multifocal (95 y 5%) y cuando se encuentra en
los labios de forma bilateral es denominado en beso.
Las lesiones intraepiteliales se manifiestan como lesiones blanquecinas o grises
aterciopeladas ubicadas hacia a la línea media.
Son visibles a simple vista, pero se recomienda observar las lesiones con colposcopio
para tener más detalle de la lesión y decidir el mejor lugar para realizar una biopsia.
Si la lesión vulvar es crónica, erosiva, ulcerada y con vascularización irregular debe
sospecharse de malignización.
El tratamiento:
Es individual para cada mujer, pero en líneas generales se consideran un tto quirúrgico
y un tópico local, dependerá de la edad de la paciente, de la extensión, del estado
clínico general. De elección es el tto Quirúrgico, acompañado de linfadenectomía
inguinal y radio quimioterapia concurrente según cada caso en particular. La tendencia
actual es la cirugía conservadora con técnica de ganglio centinela en los estadios
iniciales.
Quirúrgico puede ser con bisturí frío o con asa de radiofrecuencia LEEP (los más
recomendado es hacer resecciones excisionales), la opción de láser con co2 para
vaporización se reserva en casos de mujeres jóvenes que tienen lesiones extensas sin
invasión. Puede completar con la linfadenectomía inguinofemoral, más el tto de radio
quimioterapia correspondiente, puede realizar la técnica de ganglio centinela que
identifica si hay ganglios afectados en el 80% de las pacientes o utilizar un trazador
radiactivo que identifica el 100% de los casos.
El tto tópico local se indica en la VIN usual relacionada con el HPV, se coloca
IMIQUIMOD (inmunomodulador) en crema al 5%, 3 veces por semana por 16 semanas.
El vin tipo usual tratado con Imiquimod, es el que mejor respuesta tiene debido a que
el medicamento estimula los linfocitos T, mejorando la inmunidad local.
Resumo del tratamiento:
Conservador: vulvectomia simple + radioterapia
Radical: vulvectomia total (vulva hasta el plano osteo aponeurótico + la extirpación de
los ganglios inguinal, superficial y profundo)
Paliativo: en casos avanzados se realiza quimioterapia.
Todas las pacientes con dx de VIN debe ser controlada estrictamente en forma
permanente.
85
Pronóstico:
Está relacionado con la extensión, el tamaño tumoral, la profundidad de la infiltración,
si hay o no compromiso de los ganglios.
La recurrencia de las VIN es frecuente a pesar de los tratamientos, aún más si son
multifocales y si los márgenes de resección no fueron suficientes.
El cáncer de vulva se extiende por contigüidad y por vía linfática, drena primero a los
ganglios inguinales superficiales, de ahí a los inguinales profundos (cloquet) y luego a
los ganglios intrapelvianos. La sobrevida de un pct con ganglios negativos es del 91% y
va disminuyendo al 75, 35, 25% según estén comprometidos 1, 2,3 o más ganglios
Es necesario una estadificación y tratamiento.
Estadificación
IA. Tumor < a 2 cm con < 1 mm de invasión del estroma, ganglios negativos.
IB. Tumor > a 2 cm con > 1 mm de invasión del estroma, ganglios negativos.
II. lesión de cualquier tamaño, extensión a estructuras adyacentes, ganglios (-)
III. lesión de cualquier tamaño involucrando la uretra distal, vagina o ano o mtts en
ganglios linfáticos.
IVA. Tumor invadiendo la uretra superior, mucosa de vejiga o recto, invasión del hueso
pélvico.
IVB. Mtts distantes incluyendo ganglios linfáticos pélvicos.
86
CÁNCER DE CUELLO DE
ÚTERO
El cáncer de cuello en
Argentina reporta 4.000
casos nuevos cada año y
1800 muertes.
Factores de riesgos
promiscuidad sexual,
inicio precoz de
relaciones sexuales y ETS.
Hpv: se comporta como una enfermedad de transmisión sexual. Es decir, más
frecuente en mujeres sexualmente activas, multíparas, con debut sexual joven, varias
parejas y en prostitutas. Como factor indirecto se asocia la condición socioeconómica,
que dificulta el control sanitario periódico. El concepto de ETS, se instala por la
demostración de que el HPV en forma silente y en presencia de cofactores, afecta el
epitelio cervical hasta evolucionar al cáncer.
El HPV es un virus de doble cadena de ADN de los que se describen más de 100 tipos,
pero solo 31 afectan el área anogenital. En el 99,7% de los CCU se detecta HPV tipo
oncogénico de los cuales 73% son (16,18), y el 27% (31,33,35,45,52 y 56). Los tipos de
bajo riesgo (6,11) producen lesiones verrugosas o condilomas. La mayoría de las
mujeres infectadas por HPV oncogénico no desarrollan CCU, ya que su sistema
inmunológico lo eliminará.
Detección precoz de CCU.

● Es la segunda causa de muerte por cáncer ginecológico y el 80% se da en países
en vías de desarrollo.
● Se conoce su historia natural, la carcinogénesis y las lesiones precursoras.
● El tto de estas lesiones precursoras produce disminución de la mortalidad.
Rol del virus HPV

Entre el 50 a 80% de las mujeres adquieren esta infección y se curará
espontáneamente. La vía de transmisión más frecuente es la sexual. Se introduce en el
epitelio cervical donde permanece en el estrato basal. Al necesitar de la replicación
celular para su reproducción incorpora sus proteínas al DNA celular generando los
cambios neoplásicos. La existencia de cofactores favorece el inicio de las lesiones
intraepiteliales. Estas modificaciones comienzan en la zona de transformación del
cuello.
Patogenia:
El HPV penetra en las células del estrato basal del epitelio expuestos a
microtraumatismos, los virones pierden su envoltura proteica y su genoma llega al
núcleo de la célula donde se establece, el tiempo de incubación varía entre 6 semanas
y 9 meses, la colonización puede ser de forma latente o dar lugar a células permisivas y
en presencia de factores predominantes del huésped y del tipo de HPV puede ir de una
infección subclínica hasta una lesión clínica.
● Lesión clínica: visibles a simple vista, proliferaciones papilomatosas
denominadas condilomas acuminados (cepas 6,11), frecuente en la piel de
vulva y menos frecuente en vagina y cuello.
● Lesión subclínica: no visible a simples vista. Condiloma viral plano, detectado
por citología y/o colposcopia, solo se difiere de la clínica por Macroscópia.
● Lesión latente: es forma que solo se evidencia con técnicas de hibridización del
ADN viral.
87
Citología:
Detecta alteraciones en las células que se descaman del cérvix, el material se toma del
exocérvix con espátula de Ayre y del endocérvix con cepillo, se fija en alcohol al 96% y
se colorea con técnica de PAP. Este método tiene alta especificidad, pero mediana
sensibilidad (falsos negativos del 20 a
40%), lo que obliga a repetir
periódicamente y asociado a la
colposcopia. La colposcopia junto a la
citología son los métodos aceptables
para el dx de lesiones preneoplásicas del

cuello uterino, ella evalúa los cambios
vasculares del cuello, en la cual refleten en
el cambio bioquímico y metabólicos del
tejido, nos permitirá evidenciar la lesión
precursora (SIL), a través de hallazgos de
imágenes blancas fácilmente visibles con
ácido acético o de vascularización
anormales o atípicas. Resumiendo,
después de la toma de PAP se impregna el
cérvix con acido acético al 5% el cual al
tener efecto mucolítico mejora la visión, luego se aplica Lugol (iodo yodurado) que tiñe
de color caoba los epitelios sanos y no tiñe las zonas alteradas (se denomina test de
Schiller).
Imagen iodo (-) = test de Schiller (+) = anormal
Imagen iodo (+) = test de Schiller (-) = normal
Tamizaje o screening:
Se realiza mediante la técnica de PAP, colposcopia y biopsias de lesiones sospechosas y
otras técnicas complementarias.
Se han establecido pautas internacionales adaptadas y modificadas según la realidad
de cada región. Las principales son:
● Primer PAP a partir de los 21 años o a los 3 años de inicio de relaciones
sexuales
● Cada 3 años si la mujer ha tenido 3 PAP anuales normales.
● Se realizarán hasta los 65 años, pero se debe individualizar cada caso, el control
se mantiene después de los 65 años en las mujeres con antecedentes de SIL de
88
alto grado en los últimos 20 años
ácido acético
lesiones precursoras cáncer de cuello:
Se define como una lesión en la cual las células indiferenciadas ocupan la totalidad del epitelio.
se divide en:
CIN: neoplasia intraepitelial cervical.
I. displasia leve, no excede el 1/3 inferior del epitelio.

II. Displasia moderada, se extiende desde la mitad a los ¾ partes del epitelio.
III. Displasia severa o carcinoma in situ, todo el epitelio es reemplazado por células
indiferenciadas.
SIL: lesión intraepitelial escamosa
89
I. Bajo grado: CIN1 + condiloma por HPV de bajo riesgo= 6 y 11, riesgo intermedio= 31,
alto riesgo 16 y 18. En el pap se informa presencia de coilocitos.
II. Alto grado: CIN2 + CIN3
Zona de transformación:
90
91
Principales cofactores asociados a CCU
● Tabaquismo
● Anticonceptivos hormonales
● Dieta (carencia de Vit A, C y fosfatos)
● Factor seminal: el semen tiene niveles altos de proteínas básicas, que podrían
interactuar con el ADN del epitelio cervical favoreciendo el inicio del proceso
oncológico.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Sangrado uterino anormal, tipo hemorragia post coital o sinusorragia, flujo vaginal
serosanguinolento maloliente por necrosis tumoral, dolor pelviano crónico y
lumbosacro son síntomas tardíos de la enfermedad. Puede llegar a producir una
metrorragia por ruptura de vasos neoformados y el dolor indica propagación a órganos
vecinos.
Tipos histológicos:
El 80% son de epitelio plano, similar al ectocervical y 15% restante son de epitelio
glandular similar al endocervical denominado adenocarcinoma. Existen tipos
histológicos muy pocos frecuentes (adenoacantoma, a células claras y sarcomas).
En el EXAMEN GENITAL podemos ver:

a) lesión exofítica: que crece hacia la luz vaginal tipo vegetante
b) lesión endofitica: ulcerativo, profundo hacia el estroma
c) mixto: exoendofitica.
Cuello en tonel o BULKY:

Cuando hay una forma particular de crecimiento endofítico en todo el cuello, con
aumento de volumen del mismo, que presenta síntomas tardíos y es de peor
pronóstico por mayor velocidad de diseminación.
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica semiológica realiza:
Tacto vaginal combinado: bi manual bi digital
Tacto recto vaginal: para evaluar clínicamente los parametrios.
DISEMINACIÓN
Canalicular directa o por contigüidad, permeación o en “mancha de aceite”. Por lo que
se observa invasión hacia:
● Vagina
● Endocérvix
92
● Parametrios
● Vejiga
● Recto
LINFÁTICO hacia los ganglios
● Parametrios
● Pelvianos
● Iliacos
● Lumbo aórticos
Hemática (tardía)
● Pulmones (+ frecuente)
● Hueso
● Hígado
● Cerebro.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS ÚTILES

● Programa de excreción
● Cistoscopia (para ver vejiga)
● Rectoscopia
● Rx de tórax (en casos de mtts) donde la paciente presenta insuficiencia resp.
● Tac (para saber el tamaño y su extensión)
● RMN (mismo de la tac)
● Laboratorio (IR – anemias – infecciones, creatinina y urea)
● urograma
ESTADIFICACIÓN (es de forma clínica)

● examen con espéculo
● tacto recto - vaginal
tacto vaginal: aprecia compromiso de los diferentes tramos de la vagina, evalúa
compromiso, tamaño tumoral, movilidad y consistencia del cuello.
tacto rectal: evalúa parametrios post y laterales, la proximidad a la pared pelviana y
presencia de ganglios parametriales y pelvianos bajos.
93
Hasta IIA es curativo, El IIA afecta dos tercios superiores de la vagina sin afectar
parametrio.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CONSERVADOR
Se lo considera terapéutica en las mujeres jóvenes, sin otras patologías que puedan ser
controladas periódicamente y que deseen un embarazo.
En el estadío 1 a1 con invasión hasta 3mm y sin invasión linfo hemática en la biopsia,
puede hacerse la CONIZACIÓN.
(Si hay invasión linfática hacer linfadenectomía).
En el estadío 1 a 2 con invasión hasta 5 mm sin invasión linfo hemática puede
realizarse un CONO más linfadenectomía pelviana.
Si encontramos invasión, se encuentra la opción de realizar una TRAQUELECTOMÍA
radical por vía abdominal (se trata de la extirpación del cuello uterino >> dejando 1 cm,
parametrios, linfadenectomía pelviana).
RADICAL
En el estadío 1 a1 y 2 se puede realizar histerectomía total simple con linfadenectomía
si hay invasión.
En el estadio 1b y 2a se realiza la operación de WERTHEIM MEIGS o la histerectomía
radical tipo PIVER II o III CON linfadenectomía pelviana que permite la extirpación total
de la lesión, en ésta técnica los ovarios se conservan o se extirpan dependiendo de la
edad de la mujer.
94
En estadíos 4 con invasión a vejiga o recto que no comprometen los parametrios,

puede hacerse la técnica quirúrgica de PIVER 5.
RADIO QUIMIOTERAPIA
El cáncer de cuello uterino es sensible a la radioterapia, por lo que puede realizarse
braquiterapia y teleterapia pelviana.
La quimioterapia asociada a la radioterapia mejora los resultados si se usa como
terapia adyuvante cuando hay compromiso ganglionar, invasión microscópica de los
parametrios y márgenes comprometidos.
SEGUIMIENTO
● Cada 4 meses el primer año.
● Cada 6 meses hasta los 5 años
● anualmente de por vida.
Se realiza examen pelviano con tacto recto vaginal, citología vaginal y colposcopia
pueden solicitarse imágenes en caso de sospecha o ante la aparición de síntomas y
signos nuevos (PET).
CAUSAS DE MUERTE
● Hemorragias
● Insuficiencia renal por obstrucción de uréteres
CÁNCER DE OVARIO
Una mujer tiene una probabilidad del 2% de desarrollar un cáncer de ovario, la edad
media del diagnóstico es entre los 50-60 años, la sobrevida está vinculada al estadio
teniendo en cuenta que al momento del diagnóstico en el 75% se encuentra en el
estadio 3 de la enfermedad debido a su detección tardía, ausencia de síntomas
específicos, diagnósticos precoz, falta de estrategias de prevención y falta de método
de screening como en otros cánceres.
El ovario es el órgano donde vemos los tumores de mayor variedad y que pueden
desarrollar mayor volumen en el cuerpo humano. Tiene un gran poder de malignidad y
desarrollo torpido.
95
FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES DE CÁNCER DE OVARIO
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE OVARIO.

● el 90% derivan del epitelio celómico
● representan el 20 a 25% de los tumores malignos ginecológicos
● es el cáncer ginecológico de mayor mortalidad
● los más comunes son serosos 60%, mucinosos 20% , endometrioides 2% y otros
● mas de 80% se desarrolla en la postmenopausia
● el pico máximo es a los 62 años, el 30% postmenopausia son malignos y sólo el
7% en la premenopausia
● el dx en las ancianas se hace generalmente en estadios avanzados.
● principalmente en países industrializados (alimentación)
● asbesto y talco (se piensa que es por el acceso canicular), ingesta de carne y
grasa animal (obesidad).
● ACO protegen, embarazo protege
● mutaciones p53, cáncer de ovario familiar
CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS DE OVARIO: primitivos y secundarios.:
El 90% de los tumores primarios de ovario corresponde a la estirpe epitelial (CEO), el

resto pertenece a tumores menos frecuentes como los derivados de las células
germinales y los derivados del estroma y cordones sexuales. En estadios iniciales no
hay signos ni síntomas de alerta, a medida que el tumor se agranda produce
96
compresión de las estructuras pelvianas que lo rodean generando: constipación,

urgencia miccional, dolor pelviano y muchas veces pérdida de peso.
A veces puede presentarse como abdomen agudo por torsión o ruptura del tumor, el
aumento de vello, hipertrofia de clítoris y metrorragia de la posmenopausia son otras
manifestaciones. Puede producir el síndrome de Meigs consiste en la asociación de
tumor benigno de ovario «tipo fibroma» con ascitis e hidrotórax, que se resuelven tras
la extirpación del tumor. A veces cursa con elevación del CA 125, que también se
normaliza tras la intervención. Las mismas características, pero junto con otro tipo de
tumores, benignos o malignos, constituyen el falso síndrome de Meigs
Los tumores secundarios son derivados de metástasis de otros tumores. Tenemos que
destacar que el tumor de Krukenberg supone el 30-40 % de los cánceres metastásicos
al ovario y el 1-2 % de todos los tumores malignos de ovario. En la actualidad, y pese a
que el concepto de tumor de Krukenberg ha sido usado para referirse a todos los
tumores metastásicos de ovario, se consideran como tal a los que tienen un origen
digestivo. Su pronóstico es malo con raras supervivencias más allá del año.
TUMORES ORIGINADOS EN CÉLULAS GERMINALES: indiferenciados y pluripotentes.
DISGERMINOMA: más frecuentes en menores de 30 años, son los más frecuentes

entre los germinales, es un tumor sólido unilateral y es radiosensible ya que son de
células inmaduras.
TUMORES ORIGINADOS EN EL EPITELIO SUPERFICIAL: diferenciación Mulleriana y

diferenciación celómica.
97
Los cistoadenoma son tumores benignos.

tumores originados en el mesénquima específico.
tumores originados en el mesénquima no especifico
tumores secundarios.
niñez más frecuente t. germinales (germinoma)

adolescencia..funcionales, teratomas.. (granulosa, teca)
madurez sexual.. endometriomas, cistoadenomas. (epiteliales)
menopausia..cistoadenomas, carcinomas, fibromas y tecomas.
98
resumo de los tipos de tumores ováricos:

tejido epitelial:
● tumor papilar seroso
● tumor mucinoso
● tumor endometrioides
● tumor de células claras
● Ca. indiferenciado
tumores estromales-gonadales
● tumor de célula de la granulosa
● tumores de células de sertoli
● tumores no clasificados
tumores germinales
● germinoma: que es el más frecuente de los germinales, más frecuentes en
menores de 30 años, tumor sólido unilateral y son radiosensibles ya que son
de células inmaduras.
CLÍNICA
Los síntomas principales
son constipación, urgencia
miccional, dolor pelviano y
disminución de peso. A
veces puede presentarse
con un abdomen agudo
debido a una ruptura del
tumor, la paciente puede
venir con aumento del
vello, hipertrofia de
clítoris y metrorragia de la
posmenopausia. Una
clínica con sensación de
plenilunio abdominal,
distensión abdominal,
dolor, síntomas de
compresión visceral, trastornos menstruales, ascitis, tumores funcionantes y
pseudomixoma peritoneal.
99
DIAGNÓSTICO
hacemos con el interrogatorio de la paciente, clínica, examen físico, exámenes
ginecológicos y exámenes complementarios.
LA ECO ABDOMINAL Y LA
TV: es el método de
imagen de primera
indicación ante una masa
anexial, informa ubicación
y tamaño, estructura,
sólido líquido o mixto, si
posee pailas, tabiques o si
presenta vascularización.
Marcadores tumorales:
son moléculas proteicas
presentes en la sangre que
se asocian con el CA.
CA 125: se expresa en el
epitelio superficial
neoplásico del ovario, pero
no es específico del mismo ya que se eleva también en el embarazo, endometriosis y
EPI. Tiene sensibilidad del 60% en estadio 1 y del 90% en estado 4.
● premenopausia: sensibilidad 50% y especificidad 93%
● posmenopausia: sensibilidad 90% y especificidad 97%
CEA: es una glucoproteína producida por la membrana plasmática de las células
tumorales que pasa a la circulación, se eleva con los cánceres gastrointestinales, mama
pulmón y ovario.
AFP (alfafetoproteína) se eleva en el cáncer de ovario del seno endodérmico y
embrionarios.
HCG: la fracción beta es la más importante, se usa para diagnóstico de enfermedad del
trofoblasto, disgerminoma y cáncer embrionario del ovario.
LDH: aumenta en pacientes con disgerminomas y otros tumores malignos de ovario.
ecografía transvaginal:
● sensibilidad de 96.8%
● especificidad del 77%
● valor predictivo (+) del 29.4%
● valor predictivo (-) del 99.2%
INVASIÓN
Directa: el tumor rompe la cápsula e invade órganos vecinos
Intra peritoneal: a través de implantes celulares que se diseminan en el espacio para
cólico derecho hacia el hemidiafragma homolateral, a través de los linfáticos se
implantan en la pleura, epiplón mayor y producen ascitis.
Linfático: drena a los ganglios ilíacos primitivos y lumbo aórticos.
Hematico: hígado y pulmón.
100
El tratamiento quirúrgico es la base del tratamiento del cáncer de ovario.

Cirugía primaria radical: es la que se realiza en una mujer virgen de tratamiento y tiene
tres objetivos: confirmar el diagnóstico, efectuar una correcta estadificación, extirpar
el tumor primario. “Se realiza anexohisterectomía total extendida con laparotomía
mediana infra supra umbilical”. Abierto el peritoneo si hay ascitis se recolecta el
líquido para el estudio citológico; en su ausencia se procede al lavado peritoneal de la
pelvis, espacio parietocólico y cúpula diafragmática. Una citorreducción extirpando
todo y no dejando nada.
Cirugía secundaria: cirugía del intervalo que se practica en pacientes con cirugía
primaria sub óptimas, después de tres ciclos de quimio.
101
Cirugía de segundo esfuerzo: se realiza en cáncer avanzado para finalizar el

tratamiento de quimioterapia.
Tratamiento sistémico quimioterapia: paclitazel, carboplatino.
Los estadios IA y IB son el grupo de mejor pronóstico y no requieren otro tratamiento
que el quirúrgico. En los demás se impone el tratamiento sistémico.
quimioterapia.
102
algoritmo en premenopausia y postmenopausia.
103
CÁNCER DE ENDOMETRIO.
Segundo en frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos pelvianos representando

el 97% de los tumores del cuerpo uterino. Su incidencia aumenta a partir de la década
de 70, debido a:
● aumento de promedio de vida

● mejor nutrición poblacional (no en cualidad)
● menor número de hijos
● mejor control médico (mayor accesibilidad)
● inclusión de estrogenoterapia en diferentes terapias médicas.
Es un cáncer altamente curable debido a que:
● 75% aprox se hallan limitados al útero

● es posible identificar lesiones precursoras
● El síntoma (sangrado) es precoz (metrorragia)
La mayoría se diagnostica en la posmenopausia (asocia con la edad), las mujeres con

Ca de endometrio tienen mayor riesgo de presentar en forma sincrónica o
metacrónica, cáncer de mama, ovario y colon.
Factores de riesgo
existen 2 tipos de Cánceres de endometrio que se diferencian en la oncogénesis y la

histología:
1. Estrógeno dependiente: se desarrolla a partir de hiperplasia como lesión

precursora en el 85%, tienen histología más diferenciada. (menos agresivos), se
desarrolla de forma más lenta.
104
2. No estrogenos dependiente: se desarrolla en endometrio atrófico, sin relación

con la hiperplasia representando los otros 15%, se presentan con más
frecuencias en posmenopausia, son más agresivos y de peor pronóstico.
los factores de riesgo están referidos al tipo 1, y tienen como condición común el
hiperestrogenismo.
● obesidad: (principalmente el de tipo androide) asociada al 40% de los cánceres

de endometrio, favorece la conversión de grasa periférica, de andrógenos a
estrógenos (aromatasa). La obesidad posee niveles circulantes bajos de SHBG
(globulina fijadora -de
hormonas sexuales), por lo que
existe mayor nivel de
estrógenos circulantes activos.
● Nuliparidad: Más tiempo de
exposición a los estrógenos
cíclicos, aumenta en 2 x el
riesgo, estaría asociado a fallas
ovulatorias por ende mayor
exposición endometrial a
estrógenos sin oposición
progestacional.
● menopausia tardia: despues de
los 55 años, aumenta en 2
veces el riesgo debido al estímulo de estrógenos prolongado.
● terapia hormonal de reemplazo: para el control de los síntomas climatéricos
con estrógenos solo en pacientes con útero en relación a la dosis y al tiempo de
tratamiento.
● diabetes: por su frecuente relación con hipertensión arterial, insulino
resistencia y obesidad.
● tamoxifeno: utilizado en quimioterapia de tumores de Mama, es
antiestrogénico mamario pero con efecto agonista estrogénico en endometrio
● herencia: la mujer con cáncer colorrectal no polipoide tiene más riesgo de
desarrollar cáncer de endometrio a temprana edad.
factores protectores confirmados por evidencia científica.
● anticonceptivos hormonales combinados disminuye riesgo hasta 50% en

usuarias de por los menos 1 año.
● THR (terapia de reemplazo hormonal) combinados el mecanismo es similar al
de los anticonceptivos.
● actividad física, mayores números de partos y lactancia.
105
para hablar de cáncer de endometrio tenemos que empezar con la hiperplasia del
mismo.
hiperplasia de endometrio. detección precoz
Es una proliferación de glándulas (engrosamiento del epitelio), forma y tamaño

irregular con aumento de la relación glándula por estroma. Se relaciona con el
estímulo prolongado de estrógeno no opuesto por progesterona o progestágenos
(lesión estrógeno dependiente).
Se clasifica según la arquitectura del endometrio y la presencia de atipias celulares.
clasificación de kurman: se clasifican por criterio histológico arquitectura (número de

glándulas, glándula por estroma, atipia celular).
El diagnóstico se hace con ecografía, biopsia de endometrio e histeroscopia. En

mujeres post menopausia hacemos la ecografía y se tiene un endometrio mayor a 3
mm pedimos una biopsia. Se esta paciente es una paciente joven premenopáusica este
endometrio tiene que tener hasta 12 mm y caso ultrapase este valor pedimos una
biopsia.
CLÍNICA
El signo cardinal es el sangrado uterino anormal SUA + “metrorragia” de la post

menopausia, que puede acompañarse de secreción acuosa sanguinolenta “hidrorrea”
(flujo clara de huevo que puede se agravar y se torna maloliente. El dolor es un
síntoma tardío. El 15% de las mujeres post menopáusicas que consultan por sangrado
son diagnosticadas con HE. En las mujeres premenopáusicas puede ser una
Polimenorrea.
106
TRATAMIENTO EN LAS HIPERPLASIAS
Hiperplasia endometrial simple y compleja SIN atipias:se trata de manera

conservadora en un 80% regresan con tratamiento médicos. Con dieta, ejercicios
(reducción del peso en 10%) e hipoglucemiantes.
En la mujer en edad reproductiva: la anovulación es el principal factor que las

produce. Otras SOP, diabetes, hta y terapia estrogénica. Implementar tratamiento con
progesterona en segunda mitad del ciclo.
En la post menopausia: la obesidad o el uso de terapia hormonal de reemplazo sólo

con estrógenos.
Hiperplasia endometrial simple y compleja CON atipias:
Para las mujeres en edad reproductiva: tratamiento con progestágenos en altas dosis
durante 3 meses con estricto control con ecografía TV y biopsia de endometrio, ya que
recurre en un 40% y progresa a cáncer en un 30%
Para las mujeres que no tiene deseo reproductivo o que están en la postmenopausia
la HISTERECTOMÍA es la conducta de elección.
CÁNCER DE ENDOMETRIO.
tercero en frecuencia dentro de los cánceres genito mamarios luego de mama y cérvix.
En países desarrollados segundo lugar. Asociado la mayoría a la obesidad, Hta y Dbt. Es
un cáncer curable ya que el 75% se haya confinado al útero, es posible detectar
lesiones precursoras por su manifestación precoz. El síntoma cardinal es la
metrorragia (sangrado fuera de la menstruación) de la posmenopausia. Predomina en
raza blanca.
TIPOS HISTOLÓGICOS
● adenocarcinoma endometrioide: 80%

● seroso papilar: 10%
● células claras 4%
● mucinosos 1%
● mixtos 4%
El endometrioide responde al perfil del tipo 1 y tiene subtipos:
Adenocarcinoma: el tejido neoplásico reproduce el endometrio normal y se

subclasifica por el grado de diferenciación (G).
G1 bien diferenciado (se parece mucho al tejido del endometrio)
G2 moderadamente diferenciado
G3 indiferenciado peor pronóstico.
107
Adenoacantoma: la neoplasia muestra focos de metaplasia escamosa con áreas de

epitelio plano estratificado queratinizado. Se comporta como el adenocarcinoma.
Carcinoma adenoescamoso: contiene elementos malignos de epitelio glandular

escamoso.
carcinoma seroso papilar y de células claras. tienen histología similar a los observados
en ovario, responden al perfil del tipo 2 y se diseminan con un patrón similar al cáncer
de ovario. Estos no tienen ligación con estrógenos y son más agresivos. Se puede
diseminarse por metástasis en peritoneo, epiplón y abdomen.
diagnóstico de cáncer de endometrio.
estadificación.
inicialmente el cáncer de endometrio se disemina desde la mucosa al miometrio, y

cuando infiltra la mitad del espesor de la pared miometrial, inicia la diseminación
linfática hacia los ganglios pelvianos y lumbo aórticos.
Por continuidad también puede extenderse hacia el cuello uterino, vagina, trompas,
ovarios, cavidad pélvica y peritoneal. Por vía hemática más rara y lenta, metástasis en
hígado, huesos, pulmón y cerebro.
108
Estadificación es quirúrgica.
tratamiento quirúrgico.
109
Toda paciente debe ser laparotomizada. Las incisiones recomendadas son: la mediana
y la de Cherney, que permiten acceso al abdomen superior y a la pelvis.
La estadificación implica realizar lavado peritoneal para estudio citológico, semiología

de la cavidad pélvica abdominal y regiones ganglionares.
Estadío I: se efectúa anexo histerectomía extrafacial.
Estadío II: se realiza Wertheim Meigs más linfadenectomía pelviana y lumboaórtica.
Estadíos III y IV: se realizan cito reducciones, más linfadenectomía, completado con
rayo quimioterapia.
En el CE con diseminación similar a la del cáncer de ovario: se realiza

anexohisterectomía total extendida, más omentectomía y linfadenectomía.
quimioterapia: tiene indicación limitada a diferencia de los otros cánceres genito

mamarios, que dependen del tipo tumoral (1 o 2), pacientes inoperables y con cirugía
incompleta.
prognostico
El seguimiento se hace de a cada 3 a 6 meses dependiendo de cada caso particular con

control clínico, citológicos de la cúpula vaginal, eco tv, rx de tórax o resonancia
magnética se a caso sea necesario.
110
otros tipos de sarcomas uterinos.
111
CÁNCER DE MAMA (glándula sudorípara modificada).
Anatomía mamaria.
drenaje linfático de la mama.
112
semiologia del interrogatorio.
inspección.
la paciente puede estar sentada o de pie. Luego le pido que deje los brazos relajados y
que los lleve hacia atrás, que ponga las manos en la cintura y apriete hacia adentro,
que eleve los hombros y que levante los brazos. Con una buena iluminación yo observo
la forma, textura, el color de la piel, alguna tumoración, simetría, alguna secreción o
depresión y observo también los huecos infra y supraclaviculares.
Palpación: cuando se descubre un tumor tenemos que describirlo: qué lado es,
ubicación, forma, tamaño, consistencia, bordes, superficies, movilidad y fijación.
,
113
palpación. paciente sentada enfrentada al examinador. La mayoría de los tumores se

palpan cuando tiene más de 1.0 cm a 1.5 cm.
Por último yo hago presión suave sobre el pezón para verificar alguna secreción.
las formas de palpar la mama.
palpación de la cola de spencer.
114
HALLAZGOS BENIGNOS DE LA MAMA

Sobre la unidad ducto lobulillar, actúan varias hormonas, estrógenos, progesterona y
prolactina. Cualquier desbalance de éstas desarrollará síntomas y signos como dolor,
tensión mamaria, modularidad difusa o sectorial.
Su denominación anterior fue displasia mamaria pero actualmente se conoce como
desorden benigno mamario. Los términos usados en alteraciones mamarias son
● Mastodinia: dolor mamario cíclico.
● Mastalgia: dolor mamario contínuo no relacionado con el ciclo.
● Adenosis: Etapa nodular de la mamá por la proliferación de los lobulillos.
TUMORES BENIGNOS
FIBROADENOMA: es el tumor benigno más frecuente, 85%, es sólido, puede ser único
o múltiple, uni o bilateral, más frecuente entre los 20 y 30 años. Es estrógeno
dependiente, de tamaño variable, indoloro, liso y móvil, predomina en los cuadrantes
superiores externos, son de crecimiento lento pero en el embarazo y lactancia suele
sufrir de crecimiento más acelerado. El diagnóstico es clínico y ecográfico, en el
examen radiológico se observa una imagen nodular bien delimitada, se hace un
diagnóstico diferencial con quiste mamario. Tratamiento quirúrgico priorizando vías de
abordaje más estéticas.
QUISTES DE MAMAS: se produce con frecuencia en la perimenopausia, los quistes son
dilataciones de los conductos galactóforos, la ecografía es el método con mayor
sensibilidad para el diagnóstico. Tratamiento se realiza PAAF y estudio histológico del
material extraído para los quistes de más de 10 mm, los de menor tamaño se
controlan. En general el tratamiento es calmar el dolor y la turgencia con analgésicos,
diuréticos, vitamina A y E Y progestágenos, también puede usarse tamoxifeno y
cabergolina.
PAPILOMA INTRADUCTAL: proliferación adenomatosa intracanalicular es el segundo en
frecuencia con 8% de los casos, el síntoma que predomina es el derrame sanguíneo o
seroso por el pezón, espontáneo o provocado, suele ser único en la perimenopausia y
múltiples en mujeres jóvenes, la citología de la secreción es orientadora.
Puede malignizarse constituyendo el carcinoma intraductal, el tratamiento es
quirúrgico mediante la extirpación del conducto (operación de Sablon).
115
PHYLLODES: 60% son benignos 30% malignos 10% borderline. Son tumores bien
delimitados, de superficie lobulada, de color grisáceo rosado y elástico, su crecimiento
es rápido y deforma la mama.
Es altamente recidivante después de su extirpación. El tratamiento es quirúrgico se
puede realizar cuadrantectomía, adenomectomía o mastectomía simple.
INFECCIONES DE LA MAMA
SEGÚN LA CLÍNICA PUEDEN SER MASTITIS PUERPERALES Y NO PUERPERALES.
Su evolución: agudas o crónicas
Topografía: infección del tejido glandular, mesenquimático y adiposo.
Etiología: específicas como la TBC, sífilis, actinomicosis o inespecíficas, por neumococo,
estafilococo.
No infecciosas: mastitis actínica o por inyección de silicona.
MASTITIS PUERPERAL: es de comienzo brusco, ocurre siempre después de una semana
post parto, se presenta con fiebre alta, malestar general, la glándula aumenta de
tamaño, piel enrojecida, adenopatías y mucho dolor, puede resolverse o evolucionar a
la formación de un absceso que tiene como tratamiento el drenaje.
El microorganismo preponderante es el staphylo aureus, y el principal diagnóstico
diferencial se debe hacer con el carcinoma inflamatorio de la mama, principalmente
cuando la piel de encuentra enrojecida, no se encuentra foco purulento y no responde
a la terapia con atb.
El tratamiento de la mastitis es la extracción de la leche materna, frío local,
amoxicilina, clindamicina, o cefalosporinas.
CÁNCER DE MAMA
Es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o
lobulillos mamarios y tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del
organismo, constituye la causa de muerte más frecuentes entre las mujeres de 35 a 55
años, y 1 de cada 8 mujeres padecerá de cáncer, siendo la edad media del diagnóstico
53 años.
Grupos de riesgo: sólo el 12 % de las mujeres con cáncer de mama tiene factores de
riesgo.
● Menarca temprana – menopausia tardía (cuanto más tardía mayor riesgo)
● Nuliparidad - ausencia de la lactancia
● Primer embarazo después de los 30 años
● Antecedentes familiares de cáncer de mamas en línea materna
● Terapia hormonal de reemplazo solo estrogénica.
● Obesidad debido a una dieta rica en grasas
● el primer gen relacionado al cáncer de mama hereditario fue el p53, en el brazo
corto del cromosoma 17
● Factor genético: solo el 10% son familiares (mutación genética) se consideran
dos genes preponderantes: BRCA 1 en el cromosoma 17q21 se relaciona con
cáncer de mamas y ovarios y BRCA 2 en cromosoma 13q12 relacionado con
116
cáncer de mamas temprano. El estudio genético es solicitado cuando hay en la

familia un caso de cáncer de mama bilateral antes de los 40 años, cáncer antes
de los 30, cáncer de mama y ovario en una misma paciente.
LESIONES PRECURSORAS
Son alteraciones no palpables, que se detectan por mamografía y se la confirma por
biopsia percutánea o quirúrgica.
● Hiperplasia ductal: proliferación de las células epiteliales en la luz de los
conductos puede ser SIN atipias, y raramente tienen traducción mamográfica, o
con atipias: que se detectan como microcalcificaciones heterogéneas
agrupadas o una imagen nodular sólida.
● Hiperplasia lobulillar atípica: se caracteriza por presentar células amorfas que
rellenan los lobulillos, se forma un nódulo y se detecta en la mamografía por
microcalcificaciones heterogéneas y anárquicas.
CÓMO REALIZAMOS EL DIAGNÓSTICO (situaciones)
● Mujer asintomática que consulta por control
● Mujer asintomática a quien se le ha detectado imágenes anormales en una
mamografía
● Dolor mamario
● Tumor o nódulo palpable detectado por la mujer.
● Modificaciones en la piel
● Secreciones por el pezón
● Tumoración axilar
● Si hay metástasis la mujer puede consultarlo por dolor óseo, disnea, síntomas
neurológicos, etc.
Anamnesis: tiempo de evolución del síntoma, antecedentes personales de
enfermedades mamarias, antecedentes familiares de cáncer de mamas, uso de THR,
edad de menarca y menopausia, edad de primer embarazo, lactancia.
Examen: la localización de los nódulos malignos: 50% cuadrante supero externo, 20%
central, 16% cuadrante supero interno, 10% cuadrante inferior externo y 4% cuadrante
inferior interno.
La lesión debe medir 1 cm para que sea palpable, y para entonces ya lleva 8 años de
evolución preclínica!
Los nódulos malignos se caracterizan por ser: de bordes irregulares, duros, pétreos,
adheridos, con retracción de piel, con lesiones dérmicas, secreciones por pezón.
El cáncer de mama subclínico es la lesión que se detecta sin síntomas y signos, pero
tiene expresión mamográfica y/o ecográfica y el 40% de los cánceres se detectan en
esta etapa.
ESTADIFICACIÓN
● 0 = in situ
● 1= tamaño igual o inferior a 2 cm sin ganglio, sin metástasis.
● 2=entre 2 y 5 cm, sin ganglios o pocos afectados, no mtts
117
● 3= mayor a 5 cm o afectación de la piel o músculo, ganglios que se extienden

fuera de la axila, no metástasis
● 4= cualquier tamaño, ganglios afectados y metástasis a distancia.
diferencias entre las imágenes de procesos benignos y malignos.
clasificacion de bi rads
birads 1
118
birads 2
119
birads 3
120
bi rads 4
121
birads 5
122
birads 6
123
clasificación de los hallazgos en la mamografía.
La ecografía es el estudio útil para diferenciar nódulos sólidos de líquidos

especialmente en mujeres jóvenes.
Citología: se usa para evaluar secreción por el pezón, lesiones de la piel y PAAF de
quistes y PAAG de sólidos.
La histología: determina el estirpe del tumor.
EVOLUCIÓN
● Carcinoma ductal in situ: es la forma más común de CA de mamas,
microcalcificaciones agrupadas e irregulares son el signo mamográfico más
típico. Promedio 54 años
● Carcinoma lobulillar in situ: el 90% aparece entre los 44 y 46 años, con
frecuencia es multifocal, multicéntrico y bilaterales
una vez que pasan la capa basal se consideran invasores
124
● Carcinoma ductal invasor: el 80% de los casos, es de bordes irregulares y

consistencia dura e invade rápidamente los linfáticos.
● Carcinoma lobulillar invasor: es más difícil detectar por examen físico y
mamografía.
● Carcinoma inflamatorio: es una variedad muy agresiva, representa el 2% y se
caracteriza por una rápida invasión a los vasos linfáticos provocando induración
difusa, y enrojecimiento de la mama.
● Enfermedad de Paget: involucra el complejo areola pezón y se presenta con
prurito crónico a ese nivel y lesiones eccematoides. Presenta células
características: ojo de búho.
todo cáncer de mama puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o
indiferenciado.
BIOPSIA DE MAMAS: es la obtención de la muestra para el diagnóstico histológico y
molecular: puede hacerse con incisión bajo anestesia general o local, o con punción
percutánea con aguja gruesa con anestesia local y guía ecográfica.
BIOPSIA RADIO QUIRÚRGICA: se usa en microcalcificaciones sospechosas, la
marcación se hace con un arpón de alambre, con colorantes azules o carbón y siempre
con guía ecográfica.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR: se basa en determinar en las células tumorales las
proteínas que expresan los receptores hormonales y la presencia de genes, en la
actualidad es de mucha utilidad ya que según el perfil, se estudia su evolución y la
posibilidad de uso de nuevos fármacos que actúan a este nivel.
Se solicita: receptores de estrógenos, progesterona, ki67, proteína involucrada en la
proliferación celular y HER 2 new.
TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMAS
Control de la enfermedad local y regional con cirugía, radioterapia o ambas
Tratamiento de la enfermedad sistémica con quimio, hormonoterapia, tratamientos
biológicos o combinación de ambos.
Conservador: Consiste en extirpar el tumor con márgenes sanos, o que se denomina
tumorectomía o todo el cuadrante, lo que se denomina cuadrantectomía: más
investigación de ganglios y radioterapia.
Se debe evaluar a cada paciente según el tamaño tumoral, y su relación con el
volumen mamario total. La exploración de ganglios se realiza a través de la técnica del
centinela.
Radical: consiste en realizar mastectomía, está indicada en tumores de mayor tamaño,
o cuando la relación volumen mamario/tumoral no asegura un resultado cosmético;
también se usa para los tumores de localización central y se evalúa siempre los
ganglios axilares.
Radioterapia: se utiliza en el tratamiento loco regional y metástasis
fundamentalmente óseas.
Quimioterapia: neoadyuvante: preoperatorio para mujer con tumores hasta estadio
2A
125
2B: para atacar la potencial enfermedad sistémica y reducir el tamaño tumoral.

ADYUVANTE: se usa posterior a la cirugía primaria, con el objeto de eliminar posible
enfermedad residual microscópica para reducir riesgo de recidiva.
HORMONOTERAPIA: basado en la sensibilidad de los tumores a las hormonas el
bloqueo del receptor estrogénico en pacientes con positividad al mismo ha
demostrado beneficio en la prevención, neoadyuvancia y adyuvancia del CA de
mamas. El fármaco que se usa es TAMOXIFENO se usa por 10 años y se debe vigilar la
posibilidad de trombo émbolos, hiperplasia de endometrio, los inhibidores de la
aromatasa son: el anastrozol, letrozol, exemestano: y se usan como segunda línea; no
producen trombos ni hiperplasia endometrial pero si descalcificación.
126

Gineco RICARDO

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Ricardo ramos andrade

EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGIA Y ANATOMIA

DEL APARATO GENITAL FEMENINO

El sistema genito urinario se divide en:

● Reproductor​:​ aparato genital

El sexo cromosómico se determina en el momento de la fecundacion, segun el

El aparato genital inicial es igual para ambos sexos; “gónadas indiferenciadas”

El desarrollo gonadal tiene lugar en la 5ta semana de gestación por un engrosamiento

La gónada indiferenciada tiene una corteza y una médula; de la dotación cromosómica

La ausencia de “Y” significa: no desarrollo de testículos, de testosterona ni de

XX:​ desarrolla la CORTEZA, es decir conducto de MÜLLER, diferenciándose en

El tubérculo genital se alarga y forma el clítoris.

EMBRIOLOGIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Las glándulas mamarias son un engrosamiento en la epidermis, extendidas en la

Alrededor de la semana 16 los cordones se rompen en grupos celulares aislados

Órganos glandulares encargados de la secreción de leche en el periodo de lactancia.

En el espesor de la areola tenemos pequeños tubérculos “Morgagni” que se

Epitelio: ​Plano estratificado queratinizado pigmentado

Las mamas tienen prolongaciones, la más importante es la axilar.

En el tejido adiposo de la prolongación axilar encontramos en la cara profunda el

Lado externo:​ art mamaria exterior por la rama de la arteria axilar

Lado interno: ​art mamaria interna por la rama de la arteria subclavia

1. por debajo del músculo pectoral menor.

Los cuadrantes internos van a los ganglios linfáticos paraesternales de la cadena

Es un órgano impar, hueco, medio y simétrico con gruesas paredes musculares,

invertida, con la función de anidar el embrión que es el mismo que contener el

Mide 7cm longitud por 4 de ancho por 3 anteroposterior en adulto.

✔ Anteroversioflexion (más común), replegarse sobre sí mismo en la vejiga en un

Se divide en dos partes por el istmo:

Superior:​ cuerpo, cubierto por peritoneo.

supra vaginal:​ en relación con la vejiga, solo separado por un septum.

vaginal: ​zona de inserción de la vagina, donde los elementos musculares de ambos

Epitelio:​ ​dividido en un epitelio del ​cuerpo y otro del cuello

● Serosa: peritoneo (externo)

Endometrio: f​ ormado por glándulas tubulares simples y revestidas por epitelio

Ectocérvix:​ epitelio plano estratificado no queratinizado no produce secreciones.

Endocérvix:​ epitelio cilíndrico simple con glándulas productoras de mucus.

Medios de fijación:​ son los parametrios.

Parametrios:​ ligamentos o engrosamientos peritoneales pares, que se unen a un

Redondo:​ ​tiene 12 a 15 cm, dos ligamentos anteriores insertados en la parte superior

​ rterias uterinas ramas de las hipogástricas (ilíaca interna), en su recorrido

El único que vemos en el PAPI: ​vemos el hocico de tenca.

TROMPAS DE FALOPIO “ÓRGANO DE LA FECUNDACIÓN”

Miden aproximadamente 10 cm longitud 4 mm

Función:​ recoger el óvulo y dirigirlo hacia el

Tiene cuatro partes:​ de afuera hacia dentro

● una extremidad externa o pabellón​ con sus fimbrias (10-15).

El pabellón que es la parte más externa, tiene la forma de un embudo y es la

Epitelio: ​cilíndrico simples ciliado con glándulas, (cilíndrico pseudoestratificado ciliado)

Serosa externa; ​peritoneo

Ligamento tubo ovárico

Continuidad con el útero

Aleta superior del ligamento ancho

Irrigación:​ arteria tubárica externa rama terminal de la arteria útero-ovárica y por la

Medidas:​ 3x2x1 ​color: ​blanco grisáceo ​consistencia: ​dura y renitente. Órganos

Glándulas de secreción mixta:

Endocrina:​ Secretar las hormonas femeninas: estrógenos y progesterona que ayudan

Exocrina​: Liberar el óvulo cada mes durante la vida reproductiva.

Situados en la cavidad pélvica en la fosa de Krause: ​ ​relaciones:

Corteza periférica:​ que contiene los folículos ováricos.

el número de folículos ováricos que al momento del nacimiento son aproximados de

● Un folículo maduro que

● Reproductor: aparato genital

XX: desarrolla la CORTEZA, es decir conducto de MÜLLER, diferenciándose en

Epitelio: Plano estratificado queratinizado pigmentado

Lado externo: art mamaria exterior por la rama de la arteria axilar

Lado interno: art mamaria interna por la rama de la arteria subclavia

Superior: cuerpo, cubierto por peritoneo.

supra vaginal: en relación con la vejiga, solo separado por un septum.

vaginal: zona de inserción de la vagina, donde los elementos musculares de ambos

Epitelio: dividido en un epitelio del cuerpo y otro del cuello

Endometrio: f ormado por glándulas tubulares simples y revestidas por epitelio

Ectocérvix: epitelio plano estratificado no queratinizado no produce secreciones.

Endocérvix: epitelio cilíndrico simple con glándulas productoras de mucus.

Medios de fijación: son los parametrios.

Parametrios: ligamentos o engrosamientos peritoneales pares, que se unen a un

Redondo: tiene 12 a 15 cm, dos ligamentos anteriores insertados en la parte superior

rterias uterinas ramas de las hipogástricas (ilíaca interna), en su recorrido

El único que vemos en el PAPI: vemos el hocico de tenca.

Función: recoger el óvulo y dirigirlo hacia el

Tiene cuatro partes: de afuera hacia dentro

● una extremidad externa o pabellón con sus fimbrias (10-15).

Epitelio: cilíndrico simples ciliado con glándulas, (cilíndrico pseudoestratificado ciliado)

Serosa externa; peritoneo

Irrigación: arteria tubárica externa rama terminal de la arteria útero-ovárica y por la

Medidas: 3x2x1 color: blanco grisáceo consistencia: dura y renitente. Órganos

Endocrina: Secretar las hormonas femeninas: estrógenos y progesterona que ayudan

Exocrina: Liberar el óvulo cada mes durante la vida reproductiva.

Situados en la cavidad pélvica en la fosa de Krause: relaciones:

Corteza periférica: que contiene los folículos ováricos.

El ligamento suspensorio del ovario (Lumboovárico) que conduce los vasos

El ligamento tuboovárico que fija el ovario a la franja ovárica de la trompa, mantiene

Cuerpo amarillo- capa de granulosa mas capa de la teca y colesterol. El

Epitelio Muscular: liso

Mucosa: Plano estratificado no queratinizado ni pigmentado.

Labios menores: gran cantidad de pigmento melánico

Hendidura vulvar o espacio interlabial: vestíbulo, meato urinario, introito vaginal,

Epitelio: recubierto de piel y Plano estratificado queratinizado con pigmento y anexos.

fascículos (el haz puborrectal, pubococcígeo e

NIÑEZ: desde el nacimiento hasta la adolescencia.

PUERICIA: entre los 12 y 13 años.

CLIMATERIO: del griego “escalera”. Representa el descenso de la función ovárica y

LH actúa en las 3 fases del ciclo y sus acciones son:

EFECTOS PERIFÉRICOS Se producen por la acción directa o indirecta de las

Se divide en 4 fases: folicular, ovulatoria, lutea y menstrual.

OVULATORIA duración de 36 a 48 horas.

LÚTEA fase de duración constante de 12 a 14 días.

Caso la mujer no se quede embarazada. La disminución de la LH colapsa la función

CICLO MENSTRUAL NORMAL (EUMENORREA), Evaluamos 4 parámetros:

● Regularidad: variación en la longitud de los ciclos es de 2 a 20 días durante el

Sangrado uterino anormal (SUA) en MÁS. Causas pueden ser: patologías

Polimenorrea: sangrado menstrual frecuente a la aparición de más de 4

Hipermenorrea: sangrado menstrual abundante, sangrado excesivo, que interfiere

Menometrorragia: prolongación de la menstruación en más de 8 días, independiente

sangrado uterino anormal SUA en MENOS (hipomenorrea, oligomenorrea,

patologías estructurales uterina: sinequia endometrial, hipertrofia endometrial inducida

hipomenorrea: ciclo menstrual corto no más de 2 dias y con poquita sangre.Causa: