Síndromes renales

Grandes síndromes renales:

 Síndrome de hipoperfusión
 Síndromes parenquimatosos
 Síndromes posrenales
 Síndrome urémico
 Síndromes especiales

Síndromes de hipoperfusión renal

 Por hipovolemia
 Por desproporción entre RVR y RVP (sepsis, síndrome hepato-renal)
 Por enfermedad arterial renal oclusiva
 Por vasoconstricción renal reversible

Ultrafiltración glomerular
A favor: presión hidrostática del capilar glomerular
En contra: presión hidrostática del espacio de Bowman + presión oncótica capilar glomerular

Presión efectiva de filtración (PEF)

PEF = Kf (∆P - ∆π)
∆P = presión hidrostatica GC – presión hidrostática CB
∆π = presión oncótica GC – presión oncótiva CB

Cociente de filtración (Kf)

Área total de filtración (numero de capilares glomerulares)
Grado de permeabilidad de la superficie de filtración

Mecanismos de descenso del filtrado glomerular:

 Reducción de la presión hidrostática del capilar glomerular (hipovolemia real / hipovolemia efectiva)
 Aumento de la presión hidrostática en el espacio de Bowman
 Aumento de la presión oncótica capilar glomerular
 Reducción de la superficie total de los capilares glomerulares y/o de la permeabilidad glomerular

Efectos sistémicos de la hipovolemia:

Activación baro-receptores de alta y baja presión
1) Inhibición del estímulo vagal
2) Activación simpática: ↑RVP, redistribución del flujo sanguíneo, liberación de catecolaminas a la circulación
3) ↑ secreción de vasopresina mediante las proyecciones del tracto del núcleo solitario al hipotálamo
4) ↑ secreción de renina por la estimulación simpática de las células juxtaglomerulares y por la caída de la
perfusión renal.
5) ↓FNA
Respuestas:
Por el incremento de la renina:
 Vasoconstricción (por angiotensina)
 Retención de sodio (por aldosterona)
Por la secreción de vasopresina:
 Vasoconstricción (por receptores V1)
 Retención de agua (por receptores V2)
Por el descenso del FNA:
 Disminución del flujo sanguíneo renal
 Disminución de la excreción renal de de agua y de sodio.

Respuesta normal del riñon a la hipovolemia:

Vasodilatación (miogena) de la arteriola aferente
Vasoconstricción de la arteriola eferente (angiotensina II)
Síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras
↓
Preservación del filtrado glomerular

Autoregulación renal
Reflejo miogeno local
↓
Dilatación de la arteriola aferente (rango: 180 – 80 mmHg)
Por lo general, con TAM < 80mmHg la autorregulación es insuficiente y se desencadena el síndrome de la hipoperfusión
renal por hipovolemia: retención de sodio y agua, oliguria e hiperazoemia reversible con reposición de liquidos.

Autoregulación renal disminuida:

 Personas ancianas
 Administración de IECA / ARA II
 Administración de AINEs
 Hipertensión crónica (nefroesclerosis)
 Enfermedad renal crónica
 Síndrome ascítico edematoso

Síndromes parenquimatosos renales

 Síndrome nefrítico
 Síndrome nefrótico
 Síndrome nefrítico intersticial
 Síndrome de litiasis renal
 Síndrome pielonefrítico
 Enfermedades quísticas
 Masas renales
 Injuria renal aguda (IRA)
 Insuficiencia renal rápidamente progresiva
 Enfermedad renal crónica (ERC)

Proteinuria
Clasificación cuantitativa: leve / moderada / grave
Clasificación cualitativa: glomerular / tubular / mixta / por sobrecarga
Síndrome urémico
Síndrome de auto intoxicación por acumulación de moléculas nitrogenadas
Presentación aguda (IRA) o crónica (ERC)
Síntomas neurológicos: alteración del sensorio, asterixis, coma, convulsiones
Síntomas generales y digestivos: anorexia, nauseas, vómitos, astenia
Pericarditis (frote pericárdico)

Laboratorio:
Hiperazoemia
Acidosis metabolica
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
 Evaluación de la función renal
Fisiología renal
1) Excreción de productos de desecho del metabolismo → urea, creatinina, calcio, fosforo, glucosa
2) Regulación del medio interno → equilibrio hidroeléctrico y acidobásico
3) Función endocrina → síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, SRAA, síntesis de EPO, quininas y Pg

Glomérulo
Filtración de agua, urea, creatinina

Túbulo
 Proximal: reabsorción de calcio, fosforo, glucosa, urea
 Distal: secreción de creatinina, ácidos
 Colector: densidad y pH

Detección de la enfermedad renal:

 Poblaciones en riesgo
 Diabéticos
 Hipertensos
 Pacientes vasculares incluyendo coronarios
 >65 años
 Antecedentes de enfermedad renal
 Familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica
 Obesos

 Es asintomática en estadios iniciales, sus únicas manifestaciones pueden ser:

 Alteración de la función renal
 Alteraciones en el sedimento urinario
 Microalbuminuria o proteinuria

 Es muy importante la detección precoz

 Se emplean pruebas simples de laboratorio

Evaluación de la función renal

Creatinina plasmática
Poco sensible para detectar el descenso del filtrado glomerular (puede estar reducido >50% sin elevación de la
creatinina)
Es lo que más se usa, pero tenemos que buscar otros métodos.

La creatinina plasmática aislada no refleja adecuadamente la función renal.

Una creatinina sérica <1,1 en mujeres y 1,3mg/dl en hombres indicaría función renal normal, pero hay que considerar las
diferencias en la masa muscular.
El mismo valor de creatinina puede ser alto o bajo según el paciente.

Insuficiencia renal oculta

Mujeres > 60 años con creatininas normales
Presentan clearence < 50ml/min

Insuficiencia renal incipiente

En fases incipientes con reducciones del filtrado glomerular hasta 60ml/min no se comienza a apreciar la elevación de
creatinina plasmática. Después pequeños cambios en la creatinina reflejan grandes cambios en el filtrado glomerular.
Clearence
Volumen de plasma depurado de una sustancia en una unidad de tiempo
VN: 120-130ml/min/1,73m2

 Inulina → Clearence = filtrado glomerular (se filtra, no se secreta ni se reabsorbe)

 Creatinina → Clearence > filtrado glomerular (se filtra y se secreta, pero no se reabsorbe)
 Urea → Clearence < filtrado glomerular (se filtra, no se secreta y se reabsorbe)

Urea muy aumentada en sangre por aumento de la reabsorción → antidiuresis (deshidratación)

Hiperproducción de urea en sepsis (hipercatabolia proteica)
Pacientes deshidratados o hipercatabolicos pueden tener urea elevada y eso no refleja la función renal.
La urea disminuye en insuficiencia hepática.
Usamos la creatinina como marcador, teniendo presente consideraciones sobre masa muscular y secreción tubular.

Clearence de creatinina medido

Inconvenientes:
15% de la orina de 24hs está mal recoletada
Variabilidad en la secreción tubular

Filtrado glomerular calculado

Es considerado el mejor indicador de función renal
FG normal varía en función de edad, sexo y tamaño corporal
En adultos jóvenes oscila entre 120-130ml/min/1,73m2
Va declinando con la edad a un ritmo aproximado de 1ml/min/1,73m2 a partir de los 20-30 años

Formula de Cockroft-Gault:

Recomendación en población de riesgo:

Medir creatinina y estimar FG con una ecuación
Medir proteinuria y/o microalbuminuria (cociente albumina/creatinina)

Función tubular
Proximal: glucosuria, uricosuria
Distal y colector: pH (5-8), densidad (1001 – 1040)

La pérdida progresiva de FG a una velocidad mayor que la fisiológica (1mL por año) en adultos >40 años
Se produce un reemplazo de tejido renal por tejido fibroso con glomeruloesclerosis, nefroesclerosis y fibrosis tubulo
intersticial.

Mecanismos de progresión de la enfermedad renal:

 Hiperfiltración glomerular, hipertensión intraglomerular, hipertrofia glomerular
 Proteinuria
 Angiotensina II, factores de crecimiento, citoquinas
 Hiperlipidemia
 Isquemia renal
 Análisis de orina y su interpretación clínica
Sedimento urinario
Físico – Químico Microscópico
Densidad: 1001-1040 Eritrocitos: <3/cpo isomórficos dismórficos
pH: 5-8 Leucocitos <5/cpo
Proteinas: negativo a ++++ Cilindros: hialinos, leucocitarios, hemáticos, céreos, anchos

Composición de la orina normal

 Agua 95%
 Bilirrubina 0.01% (le da color amarillo)
 Urea 2%
 Ácido úrico 1,5%
 Creatinina 0,06%

Recolección de la muestra
Métodos invasores: punción suprapubica, cateterización vesical
Métodos no invasores: orina de segundo chorro, orina por recolector, catéter vesical

Conservación
Refrigeración en análisis rutinario
Congelación si debe enviarse a otro centro de referencia

Patológico No patológico
Blanco Quilo Fosfatos
Pus (muchos leucocitos)
Amarillo/Anaranjado Bilirrubina Colores de alimentos
Urobilina Nitrofurantoina, orina concentrada,
riboflavina
Rosado/Rojo Eritrocitos, hemoglobina, mioglobina, Colores de alimentos
porfirinas Metidopa, difenilhidantoina, fenacetina
Rojo/Castaño/Purpura Porfobilina
Porfobilinogeno
Uroporfirina
Castaño/Negro Bilirrubina o porfirinas Compuestos de hierro
Fenol, metahemoglobina Coroquina
Melanina, mioglobina Hidroquinona
Azul/Verde Biliverdina Azul de metileno
infección Complejo B
Amitriptilina

Características físicas de la orina

 Aspecto: habitualmente es clara pero puede tornarse turbia por precipitaciones de partículas de fosfatos amorfos en
orinas alcalinas o de urato amorfo en orinas acidas y también por leucocitos
 Olor: cetonas, amoniaco.
 Densidad: medida de la capacidad de concentración urinaria.
1,001 (máxima dilución) a 1,034 (máxima concentración)
Varía según el estado de hidratación y volumen urinario.
> 1,024 normal
Isostenuria 1,010
Hipostenuria < 1,022
Examen químico de la orina
 pH urinario: rango 4-8. Puede aumentar en embarazo, dieta vegetariana, uso de esteroides, tubulopatias, nefritis
tubulointersticiales, infecciones urinarias, después de comer, diuréticos, alcalosis metabolica. La primera orina de la
mañana tiene pH=5-6

 Proteinuria: normalmente se excretan en el adulto <150mg/24hs que pueden llegar a 300 durante el embarazo.
La proteinuria tubular es <2g/24hs

Uroproteinograma electroforético: albumina, B2, microglobulina, siderofilina, transferrina

Acido sulfosalicilico se usa para la precipitación de proteínas

 Glucosa: siempre patológica. Raramente se encuentra glucosuria con glucosa plasmática normal.
Glucemia supera el límite de reabsorción tubular (>160mg/dl) → pensar en trastornos tubulares.
Puede haber falsos negativos por orina con vitamina C, pH aumentado o densidad > 1020

 Cetonas: productos del catabolismo de ácidos grasos (diabetes mal controlado, vómitos, deshidratación
Valores normales: 2-4mg/dl
Cuando es superada la capacidad de los riñones de excretar cetonas aparece cetonemia (cetonuria siempre precede
a cetonemia)

 Nitritos: hipercatabolismo proteico o lisis celular

 Sangre: hematuria (3 o + GR en MO), hemoglobinuria, mioglobinuria. Alta sensibilidad pero baja especificidad.

 Bilirrubina y Urobilinógeno

Examen microscópico:
Células epiteliales del tubulo renal
Origen tubular
Células redondas con nucleo
NTA, nefritis intersticial, daño

Células epiteliales de transición

Origen desde pelvis renal hasta uretra
Inflamación de vías urinarias inferiores

Eritrocitos
Patológico > 2-3/campo
Eumorficos: proveniente de vías urinarias, infecciones, tumores
Dismorficos: origen glomerular, alterado por factores mecanicos, osmóticos, enzimáticos

Eritrocituria
Causas frecuentes Causas menos frecuentes
Glomerulonefritis Infección primaria
Afectación renal de enfermedades sistémicas Tuberculosis
Tumores malignos y benignos de riñón y via urinaria Nefropatía diabética
Nefrolitiasis Pielonefritis
Traumatismos Nefritis intersticial
Malformaciones: poliquistosis renal Nefropatía toxica
Embolismo o trombosis de vasos renales Síndrome de Alport
Diátesis hemorrágica Microhematuria primaria benigna
Hematuria glomerular
Los hematíes que atraviesan la barrera glomerular se deforman, se fragmentan y contienen muescas generando
dimorfismo.
>80% de eritrocitos dismorficos indican hematuria glomerular
Cilindros eritrocitarios

Acantocitos
Hematíes en forma de anillo con evaginaciones
5% de acantocitos = hematuria glomerular

Leucocitos
Patológico > 3/campo
Asociado a infecciones y/o cuerpo extraño (sondas, catéteres, litiasis)
Eosinofilos (en casos de nefritis intersticial alérgica)

Cristales
En general no se encuentran en la orina recién emitida peor aparecen dejándola reposar
Orina sobresaturada de un compuesto cristalino
Su formación depende del pH
Cristales de orinas ácidas Cristales de orinas alcalinas
Cristales de ácido úrico/ Cristales de oxalato de calcio Fosfato triple
Cristales de urato amorfo /Cristales de acido hipúrico Fosfato amorfo
Cristales de urato de sodio /Cristales de sulfato de calcio Carbonato de calcio
Cristales de cistina /Cristales de leucina Fosfato de calcio
Cristales de tirosina /Cristales de colesterol
Cristales de sulfamidas y otros fármacos

Cilindros
Indican presencia de enfermedad renal (daño glomerular, tubular, infección e inflamación)
Pueden encontrarse en personas sanas tras grandes esfuerzos físicos (hialinos y granulosos)
Cursan con proteinuria ya que se originan por la precipitación de la proteína de Tamm-Horsfall secretada por los tubulos
Pueden contener diferentes elementos
Son los únicos elementos formes de la orina que proceden exclusiva y específicamente del parenquina renal

 Hilianos
Bajo índice de refracción, buscar con luz de baja intensidad.
Mucoproteina de Tamm-Horsfall sola
No se asocian a ninguna enfermedad en particular
Aumentan con deshidratación y ejercicio.

 Grasos: degeneración grasa del epitelio tubular (enfermedad degenerativa). Síndrome nefrótico.

 Cereos: provienen de tubulos dilatados y atróficos por enfermedad parenquimatosa crónica

 Celulares: consecuencia de la estasis urinaria + descamación del epitelio tubular

Recuperación NTA (se ven en enfermedades que afectan principalmente a los tubulos)

 Eritrocitarios: origen renal de la hematuria. Glomerulopatia

 Leucocitarios
Indican inflamación o infección renal
Pielonefritis, nefritis intersticial
 Enfermedades del intersticio renal
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Se caracteriza por:
 Riñones de tamaño disminuido e hiperecogénicos y falta de diferenciación corticomedular
 Anemia
 Nicturia
 Osteodistrofia renal y neuropatía periférica
La suma de episodios agudos lleva a la cronicidad.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Criterios diagnósticos:
 Incremento de la creatinina sérica
 Caída del volumen urinario
Riesgo – Injuria – Falla

Si no tenemos el valor basal de la creatinina hay que usar el valor correspondiente a clearence de creatinina de
75ml/min de MDRD (calcular según peso y edad)

 Donante postrasplante → la creatinina no aumenta mucho después de un trasplante.

El donante pierde la mitad de su masa renal y la creatinina no aumenta.
Aumenta cuando la masa renal decrece > 70%

 Ajuste por sobrehidratación

Cuando hidratamos a un paciente diluimos la creatinina, puede dar la sensación de que está baja pero está diluida y
hay que ajustarla para ver el valor real.

 Ajuste por masa muscular o amputaciones

Baja masa muscular = menor creatinina

Hay dos sistemas electrónicos de alerta basados en los cambios de CR y de volumen urinario para detección precoz en
IRA.

Biomarcadores NGAL, CISTATINA C, KIM1, LFBP

Resultados variables según IRC previa, edad, sexo, estados prerrenales.

Test de estrés a la furosemida

Se usa en pacientes con oliguria 6-12hs y CR < 3mg/dl
+ >200ml en dos horas → no desarrolla AKI
- <200ml en dos horas → desarrolla AKI

Clasificación de IRA:
 Prerenal
 Renal
 Obstructivas

Etiología:
 1/3 post quirúrgicas
 34% cardiacas
 25% ortopedia
 20% abdominal
 12% neurocirugía
Factores de riesgo:
 IRC
 Proteinuria
 Obesidad
 Sepsis
 ECA
 Retraso en el inicio de antibióticos
 Transfusiones y hemoderivados
 Otros factores de riesgo sin IRC: HTA, contraste iodado, AINES, fosfodom, edad, sexo masculino

IRA prerrenal
 Hipoperfusión renal
 Si se suspende la causa se observa recuperación sin secuelas
 Riñón histológicamente normal
 Na en orina < 20mEq/L
 Sedimento de orina normal
 Disociación urea-creatinina

Mecanismo:
 Hipovolemia efectiva
 Bajo VM cardiaco
 Vasodilatación sistémica
 Vasoconstricción de la arteriola aferente
 Vasodilatación de la arteriola eferente

IRA parenquimatosa
Se pueden afectar alguna de las tres estructuras histológicas principales:
 Glomérulos → glomerulonefritis
Proteinuria glomerular, hematuria dismórfica, cilindros hemáticos

 Tubulos → necrosis tubular aguda isquémica o tóxica

Proteinuria tubular, células tubulares y cilindros oscuros

 Intersticio → nefritis intersticial

Proteinuria tubular, leucocituria, eosinofilia, rash cutáneo, fiebre
Nefritis intersticial aguda (NTI)
Comprende un grupo heterogéneo de enfermedades no relacionadas que afectan principalmente al intersticio y tubulos
con indemnidad inicial de glomérulos y vasos intrarrenales
10-15% de los pacientes con AKI
Reacción de hipersensibilidad tipo IV: infiltrado linfocitario con células de citoplasma rojo (eosinofilos)

Causas:
 Drogas 70% (ATB, AINE, furosemida)
 Infecciones 20%
 Sistémicas: metabolicas (urato, oxalato, Ca, K) y metales pesados
 Inmunes: LES, sarcoidosis
 hematológicas: linfomas – MM
 idiopáticas: anti MBT, inmunocomplejos, con uveítis
 toxicas: veneno de víbora

Causa subdiagnosticada de IRA

Manifestaciones clínicas y de laboratorio:

 Fiebre
 Rash
 Eosinofilia
 Artralgia (15-2%)
 Dolor en flanco
 Hematuria microscópica 90%
 Leucocituria – eosinofilia
 Cilindros granulosos y leucocitarios
 Proteinuria leve (tubular)
 Proteinuria masiva (AINE)
 IRA no oligurica (66%)
 Galio 67 +

Biopsia renal:
Cuando no se cumplen todos los criterios
Previo a iniciar un tratamiento
Cuando la evolución no es satisfactoria

Eosinofiluria:
Estudio poco sensible
Tinción de Hansel
3-11 pacientes comprobados por biopsia renal con NTI asociado a fármacos
Ateroembolia, cistitis, alérgica, prostatitis, rechazo de trasplante
Nefritis intersticial crónica
Insuficiencia renal crónica (15% causas de IRC)
TA normal: pierden Na+
Densidad 1008-10: pierden mecanismo de contracorriente
Orina alcalina RTA1 y RTA4
Sedimento con pocos elementos
Proteinuria tubular

Causas:
 AINES: pacientes con cefalea crónica o lumbalgia tomadores crónicos de analgésicos. Síntomas gástricos asociados,
necrosis papilar en 40% de los casos
 Sjogren: acidosis tubular renal tipo 1 (25%) hipokalemica, diabetes insípida nefrogénica.
Test de ojo seco positivo
Estudio histopatológico que muestra infiltrados linfoplasmocitarios en glandula salival
 Sarcoidosis: nefropatía en 20-50%. Hipercalciuria y nefrolitiasis.
Nefritis intersticial crónica granulomatosa: se presenta en pacientes con manifestaciones pulmonares de sarcoidosis.
Infiltrados intersticiales linfoplasmocitarios granulomatosos.
 Mieloma multiple: nefropatía por cilindros, glomerulopatia del mieloma, amiloidosis, hipercalcemia, nefropatía por
ácido urico.
 Idiopática
 Preparados de hierbas chinas para adelgazar: isostenuria, orinas alcalinas, proteinuria tubular, glucosuria,
aminoaciduria, caída del filtrado glomerular. Asociación con atipias del árbol urinario.

Se caracterizan por presentar mayor anemia (déficit de EPO) y alteraciones en el metabolismo de calcio (déficit de
vitamina D) que las otras causas de IRC
 Síndrome nefrítico
Síndrome caracterizado por:
 Hematuria glomerular macro o microscópica
 Cilindros eritrociticos
 HTA
 Oliguria
 Proteinuria leve a moderada
 Edema
 Insuficiencia renal

Glomerulonefritis
Los síndromes nefríticos se producen en glomerulopatias proliferativas.

Fisiopatología:
Inflamación glomerular
↓
↓volumen de filtrado (IR)
↓
Reabsorción tubular distal normal
↓
Retención de agua y Na (Edema)
↓
Expansión del volumen extracelular
↓
↑volemia (Hipertensión)
↓
↑Gasto cardíaco (ICC)

Causas:
 Glomerulonefritis postinfecciosas o“endocapilar”
 NIgA
 GN membranoproliferativa
 GN extracapilar I-II-III
 LES
 Vasculitis de pequeños vasos

El patrón extracapilar con proliferación en forma de semilunas de las células parietales de la capsula de Bowman es uno
de los más graves ya que puede obstruir totalmente el glomérulo.
La forma de manifestación clínica más frecuente es glomerulonefritis de rápida progresión, que lleva a insuficiencia renal
en días-semanas.

Cuadro clínico:
 Edema 90%
 Hipertensión arterial 60 80%
 Hematuria microscópica 70%
 Hematuria macroscópica 30%
 Oliguria 10-50%
 <200ml/día 15%
 Proteinuria <2g/24hs 80-90%
 GNRP 1%
Componentes de la orina en síndrome nefrítico – glomerulopatias:
 Densidad urinaria: no disminuye de forma importante, ya que la insuficiencia renal es leve y hay funcionaliudad
tubular conservada.
 Excreción de proteínas: 1-2g. No es en rango nefrotico
 Sedimento urinario: hay mucha actividad porque hay mucha proliferación.

Glóbulo rojo atraviesa la membrana basal glomerular, sufre una injuria y se transforma en acantocito

Hematuria glomerular
Cilindros leucocitarios
Cilindros hemáticos

Proteinuria
Mecanismos:
 Defectos en la estructura del podocito
 Intervención de MBG
 Defectos en la célula endotelial → el podocito sintetiza VEFG, al disminuir hay apoptosis de la célula endotelial.

Laboratorio:
 Hematuria dismórfica
 Acantocituria
 Proteinuria moderada
 Cilindros hemáticos
 Urea
 Creatinina
 EFNa < 1%
 Asto-antiDNA-FAN-CRIO-ANCA-antiMBG variables
 Anemia <Hb <HTO <Proteinemia (hemodilución)
 Complemento (disminuido en LUPUS, crio, membranoproliferativo, glomerulonefritis postinfecciosa)

Examen físico – químico de la orina:

 Densidad urinaria normal
 Excreción de proteínas leve
 Cilindros hemáticos
 Hematuria glomerular
 Cilindros anchos (de insuficiencia renal)
 Cilindros granulosos gruesos y finos
 Prerrenal NTA SNA NIA Postrrenal
Urea / Cr > 20:1 > 20:1 > 20:1 > 20:1 > 20:1
UP urea >8 <3 >8 <3 <3
UP cr >40 <20 >40 <20 <20
Na urinario <20 >40 <20 Variable Variable
EF Na <1 >1 <1 <1 - >1 >1
IIR <1 >1 <1 <1- <- >1
Osmolaridad >500 250-300 >500 Variable <400
urinaria
Sedimento Normal Cilindros Cilindros Cilindros Hematíes
urinario granulosos hemáticos leucocitarios Leucocitos
Células tubulares hematíes Hematíes Cristales
Leucocitos
eosinofilos

Causas de hipocomplementemia:
Vía clásica (↓C total ↓C3 ↓C4)
 Nefritis lupica
 Crioglobulinemia
 Membranoproliferativa tipo I

Vía alternativa (↓C total, ↓C3 C4=)

 GN postinfecciosa
 Hepatitis B
 Síndrome urémico hemolítico
 Membranoproliferativa tipo II
 Enfermedad ateroembolica

Complicaciones del síndrome nefrítico:

 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Insuficiencia renal, hipercalcemia
 Encefalopatía hipertensiva

Niños Adultos
ICC 5% 43%
Proteinuria masiva 4-10% 20%
Insuficiencia renal 25-40% 83%

Patogénesis:
Antígenos:
 GAPDH: receptor de plasmina asociado a glomerulonefritis: gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa
 SPEB: proteinasa cationica streptococco pirogénico exotoxina B
Se hallan en tejido renal y en el suero de pacientes convalecientes

El SPEB y el NAPH inducen quimiotaxis de monocitos e IL-6 en las células mesangiales promoviendo cambios en la
expresión de moléculas de adhesión.
En la sangre periférica se observó la presencia de leucocitos sintetizadores de IL-6, TNF-alfa, IL8 y TGF-b cuando
reaccionan con el SPEB, correlacionándose con el daño glomerular.
GN postinfecciosa

Antígenos bacterianos nefritogénicos (asociado a R plasmina y exotoxina B pirogénica estreptocócica)

↓
Deposito o formación in situ (ICC)
↓
Activación de via alternativa del complemento
↓
Reacción inflamatoria local con reclutamiento de neutrófilos y monocitos
↓
Proliferación de células nativas y exudación de neutrófilos

Indicación de biopsia renal:

La biopsia renal no es un estudio de rutina en los que tienen GN “de libro”
Se realiza cuando la forma de presentación clínica no es habitual (no tiene hipocomplementemia, no puedo documentar
la infección previa, IR no resuelve sola, la HTA se vuelve refractaria, requiere diálisis)

 Asto negativos
 Complementemia normal
 Ausencia de periodo latente
 Anuria
 Insuficiencia renal persistente
 HTA persistente
 Síndrome nefrotico

Afectación glomerular difusa

Tamaño glomerular aumentado
Lobulaciones acentuadas
Hipercelularidad endotelial y mensagial
Exudación inflamatoria (polimorfonucleares / monocitos)
Podría corresponder a patrón membranoproliferativo o postinfecciosa

Nefritis por shunt

Shunt AV: 30% presentan infección
Clínica: artralgias, pérdida de peso, anemia, rash cutaneo, hepatoesplenomegalia, HTA, signos de hipertensión
endocraneana
Patología: GNMP tipo I 60%
Se produce por IC que activan la vía clásica y alternativa del complemento

GN asociada a otras infecciones bacterianas

Osteomielitis
Abscesos intraperitoneales, pelvianos, pleurales, dentales
Clínica: variable (síndrome nefrótico, complemento normal, gammapatia policlonal)
Patología: GNMP, difusa proliferativa
 Síndrome nefrótico
Síndrome caracterizado por:
 Proteinuria masiva (>3,5g/24hs)
 Hipoalbuminemia <3mb/dl
 Edema
 Hiperlipemia
 Lipiduria

Edema godet + en miembros inferiores / ascitis / edema facial

Glomérulo normal
Ovillo que se origina en la arteriola aferente y drena en la eferente.
Células → epiteliales viscerales (podocitos), endoteliales fenestradas en contacto con
MBG y epiteliales quyerecubren la capsula de Bowman

La proliferación de las células endoteliales da el término endocapilar y las de la parietal

de la CB el de extracapilar
También están las células mensagiales entre los capilares

En glomérulo normal:
 Asas capilares abiertas
 Regiones mesangiales con menos de tres núcleos
 Podocitos intactos
 No hay depósitos ni proliferación

Causas de síndrome nefrotico:

 Cambios mínimos
 Glomeruloesclerosis focal segmentaria
 Nefropatía membranosa

Manifestaciones clínicas:
 Síndrome nefrótico
 Microhematuria
 Hipertensión arterial
 Proteinuria
 Insuficiencia renal
 Macrohematoria
 Microhematuria aislada

La proteinuria en el síndrome nefrótico se debe a anormalidades en el podocito, que incluyen la fusión de los pies y
reorganización del slit diafragmático.

SN congénito → anormalidades genéticas (genes NPHS1, NPHS2 y ACTN4)

SN adquirido → causas ambientales + genéticas.
La función pedicelar y la estructura del citoesqueleto se alteran desapareciendo la estructura típica del slit diafragmático
y desarrollando proteinuria.
La apoptosis es una causa adicional de pérdida de los podocitos en las glomerulopatias proteinuricas.
La angiotensina II contribuye a perpetuar la injuria podocitica en las nefropatías proteinuricas promoviendo la
progresión a enfermedad renal crónica
La ultrafiltración glomerular de excesivas proteínas plasmáticas incita daño tubular e intersticial a través de la apoptosis
tubular con generación secundaria de mediadores de la inflamación

La albumina es la proteína que se pierde predominantemente en el síndrome nefrotico.

Lo podemos evidenciar con un uroproteinograma.
También hay disminución de IgG que predispone a infecciones sobretodo de piel.
Perdida de metales, hormona tiroidea, transferrina, EPO (puede haber anemia)

Causas más comunes de síndrome nefrótico en adultos:

Primarias Secundarias
Esclerosis glomerular focal y segmentaria DBT
GP membranosa Amiloidosis renal
Cambios mínimos LES
GN membranoproliferativa Misceláneas: drogas, neoplasias, infecciones virales,
Misceláneas: IgA, C1q, IgM, fibrilar crioglobulinemia, enfermedades hematológicas, vasculitis

Proteínas precipitando en el fondo del tubo

Lipiduria, porque la albumina produce alteraciones de la síntesis hepática de colesterol con aumento de LDL de
colesterol total. Se excreta como gotas de grasa o como cilindros grasos.
Este mecanismo lo gatilla la hipoalbuminemia.
Proteinuria selectiva.

Mecanismos fisiopatológicos en el edema del SN:

 Mecanismo de bajo llenado (underfilled) → hipovolemia
Permeabilidad glomerular
Albuminuria
Hipoalbuminemia
<presión oncótica
Salida de agua del CIV al intersticio
Hipovolemia → ADH → SRAA → SN autónomo → retención de agua y Na+ → Edema

 Mecanismo de sobre llenado → normo o hipervolemia

Daño glomerular:
Retención primaria de Na+
<factor natriurético atrial
>volumen sanguíneo
>presión sanguínea
<SRAA
Alteración de las fuerzas de Starling → Edema
 Mecanismo unificador → normo,hipervolemia
Considera que influyen más factores, como el Kf.

Glomerulopatias que se correlacionan con alteraciones del volumen intravascular

Con mecanismo de bajo llenado → CM
Con mecanismo de expansión de volumen → GM, EFS

Evaluación del volumen intravascular en el paciente nefrótico

Parámetros clínicos para investigar hipovolemia en SN:
 Presión arterial sentado
 Presión arterial parado (ortostatismo)
 Frecuencia cardíaca
 Palidez de la piel
 Temperatura de la piel
 Calambres musculares

Parámetros para diferenciar contracción vs expansión de volumen

 Catéter en arterial pulmonar no mide volumen, mide presión y calcula flujo.
Pobre correlación con volumen corporal.
 Para medir volumen usamos los radioisótopos (lento y costoso)

Contracción Expansión
FENA < 0,2% FENA > 0,2%
>Urea plasmática <urea
> Urea/Creatinina <urea/creatinina
> Osm orina <Osm orina
> SRAA <SRAA
>ADH <ADH

Correlación de alteraciones clínicas con el volumen intravascular

< intravascular < intravascular
FG > 75 ml/min FG < 50ml/min
Albumina < 1g/dl Albumina > 2g/dl
< presión arterial > presión arterial
SN abrupto SN insidioso

Alteraciones de las Ig en SN:

< IgG
< o normal IgM, IgA, IgE
> beta globulinas
< alfa-1-globulina

Alteraciones de las proteínas que ligan metales:

Hierro
Cobre
Zinc
Perdida de EPO
< transferrina
Causas de SN recurrente:
 Cambios minimos
 Esclerosis glomerular focal y segmentaria
 Nefropatía membranosa idiopática
 GN membranoproliferativa
 NIgM
 NC1q
 NIgA
 GN mensangial

El SN produce aumento de riesgo de trombosis venosa debido a la perdida urinaria de antitrombina III y a la activación
del sistema de coagulación.
Los pacientes con SN tienen un riesgo 12 veces mayor a desarrollar TVP

El SN produce dislipidemia, ya que la proteinuria estimula el aumento de síntesis de LDL.

Mecanismos de injuria renal:

 Niveles elevados de lípidos
 Alteraciones de esfingolipidos
 Aumento de la oxidación de ácidos grasos

Injuria glomerular → aumento de: proteinuria, albumina, injuria podocitos, citocinas inflamatorias, células mensangiales Injuria
tubulointersticial → aumento de: proteinuria, citocinas inflamatorias, inmunoglobulinas

Consecuencias de la proteinuria a nivel glomerular:

 Perdida de nefronas
 Hipertensión capilar glomeular
 Hiperfiltración glomerular
 Filtración de proteínas
 Acumulación de proteínas en el podocito
 Perdida del citoesqueleto del podocito
 Disfunción del slit
 Fusión pedicilar, vacuolización, podocitos desprendidos de la MB
 Glomeruloesclerosis

Consecuencias de la proteinuria a nivel tubulointersticial:

La sobrecarga de proteínas en el TCP activa señales que promueven apoptosis, mayor producción de mediadores
inflamatorios, vasoactivos y factores de crecimiento.
Todos estos factores se liberan en el intersticio con inflamación e injuria.
 Insuficiencia renal aguda (IRA)
Síndrome caracterizado por la declinación abrupta del filtrado glomerular con hiperazoemia y perdida de la regulación
del medio interno

Criterio AKIN (acute kidney injury netword)

 Incremento de la creatininemia > 0,3mg/dl o >50% en un periodo de 48 horas
 Diuresis < 0,5ml/kg/h durante 6 horas

Estadificación:
Estadio AKI Criterio creatinina
I Incremento de creatinina sérica >0,3mg/dl
Incremento 150-200% del basal
II Incremento de creatinina sérica
200-300% del basal
III Incremento de creatinina sérica > 4mg/dl después
de un aumento de al menos 44umol/L o tratamiento
con terapia de reemplazo renal
Incremento de la creatinina sérica > 300% basal
Criterio flujo urinario
Flujo urinario < 0,5ml/kg/hora
>6 horas
Flujo urinario < 0,5ml/kg/ hora
> 12 horas
Flujo urinario <0,3ml/kg/hora >24horas
Anuria por 12 horas

Injuria renal sub-aguda

Deterioro del filtrado glomerular de evolución más lenta (de varios días hasta 3 meses)
Incluye algunos cuadros de extrema gravedad:
 Síndrome hepato-renal
 Microangiopatia trombótica
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Clasificación de IRA:
Según diuresis:
 Oligurica
 No oligurica
El punto de corte es 500ml/día o 25ml/ora

Según etiología principal:

 IRA pre renal
 IRA renal
 IRA post renal

Score de riesgo para desarrollar IRA

Alto riesgo: 5 puntos o más
 Insuficiencia renal crónica (2 puntos)
 Enfermedad hepática crónica (2 puntos)
 Enfermedad cardíaca (2 puntos)
 HTA (2 puntos)
 Cardiopatia isquémica (2 puntos)
 pH < 7,3 (3 puntos)
 Exposición a nefrotóxicos (3 puntos)
 Sepsis (2 puntos)
 Ventilación mecánica (2 puntos)
 Anemia (1 punto)
IRA pre renal
La estructura renal permanece intacta
Síndrome de hipoperfusión leve a moderado y de corta duración

Causas de hipoperfusión:
Estados de hipovolemia real
 Hemorragia
 Deshidratación
 Ileo

Hipovolemia arterial efectiva

 Insuficiencia cardiaca
 Hipoalbuminemia

Desproporción entre RVR y RVP

 Sepsis
 Síndrome hepato renal

IRA renal (intrínseca)

 Necrosis tubular aguda (90%)
 Glomerulopatias agudas
 Nefritis intersticial aguda
 Embolias

Necrosis tubular aguda

 Isquémica
1. Inicio: oclusión de la presión de filtrado – oclusión de la luz tubular –retrodifusión del filtrado
2. Extensión: lesiones micro vasculares – inflamación
3. Mantenimiento: nadir del filtrado glomerular – aparición de complicaciones
4. Recuperación: recuperación gradual del filtrado – poliuria

En la mayor parte de los casos, si bien hay recuperación, no llega nunca al nivel de funcionalidad anterior.
Deterioro permanente.
Mortalidad del 50% en terapia intensiva

 Nefrotóxica (toxinas endógenas, medicamentos, medios de contraste)

IRA por contraste yodado
Génesis: vasoconstricción renal y lesión tubular directa
Factores de riesgo:
> ERC
> Hipovolemia
> Nefropatía diabética
> Insuficiencia cardiaca
> Uso de AINES, IECA

IRA posrenal
La obstrucción puede ocurrir en cualquier sector del árbol urinario (desde la pelvis renal hasta la uretra)

Causas más frecuentes:

 Enfermedades prostáticas
 Neoplasias
Enfoque inicial del paciente con IRA:
Detección de eventos desencadenantes (factores que podemos corregir de inmediato)
 Perdidas digestivas
 Inestabilidad hemodinámica
 Uso de medicamentos o de material de contraste

Enfermedades preexistentes

Los síntomas de insuficiencia renal son tardíos e inespecíficos

Monitoreo del ritmo diurético.

Complicaciones:
 Academia (hiperpnea, compromiso hemodinámico)
 Hipervolemia (edema pulmonar)
 Hiperkalemia
 Síndrome urémico (encefalopatía, pericarditis)
 Trastornos hematológicos, hiperfosfatemia

Estudios complementarios:
 Relación urea/creatinina plasmática
 Natriuria
 Fracción excretada de sodio (FENa)
 Osmolaridad urinaria
 Sedimento urinario
 Ecografía renal

Planteos iniciales:
 ¿Existe obstrucción del árbol urinario?
 ¿Coexiste una ERC?
 ¿Etiología pre-renal o renal?

Datos sugestivos de IRA posrenal:

 Antecedentes clínicos (patología prostática, neoplasias urinarias o ginecológicas)
 Anuria
 Hallazgo de globo vesical
 Ecografía renal y de árbol urinario con signos de uronefrosis

Datos sugestivos de Enfermedad renal crónica:

 Ecografía con riñones pequeños y de corteza delgada + historia clínica compatible
 Anemia, neuropatía, osteodistrofia renal
Distinción entre IRA prerenal e IRA renal:
Determinaciones bioquímicas en sangre y orina
Examen de orina (sedimento)
Respuesta a la administración de fluidos IV

IRA pre renal IRA renal (NTA)

Urea/Creatinina > 40 < 30
Na+ urinario (mEq/L) < 20 > 40
FENa+ <1 >2
Osmolaridad urinaria > 500 < 350
Densidad urinaria > 1,018 < 1,012
Sedimento urinario No brinda información específica Células epiteliales tubulares

Limitaciones de estos parámetros:

 IRA por glomerulonefritis aguda, nefropatía por contraste y etapas iniciales de IRA posrenal: los valores se asemejan
a los de la IRA pre-renal.
 IRA renal con vasoconstricción renal intensa (rabdomiólisis, sepsis, síndrome hepato-renal): igual que en las
situaciones anteriores.
 Estados que afectan la capacidad renal para retener sodio: ancianos, pacientes con enfermedad renal crónica,
administración de diuréticos
 Infección urinaria

Infección urinaria baja (IU) Infecciones urinarias altas

Cistitis aguda no complicada Pielonefritis aguda no complicada
Cistitis aguda complicada Pielonefritis aguda complicada
Uretritis aguda Perinefritis
Prostatitis Absceso renal

Cistitis aguda no complicada en la mujer

La mitad de las mujeres reportará al menos un episodio de cistitis en su vida
25% tendrá episodios recurrentes

Patogenia:
Colonización del interior vaginal por flora fecal
Ascenso por vía uretral hasta vejiga
Microbiología: Gram – (E. coli 85% S. saprophyticus 15%)

Entrevista clínica:
 Síntomas locales (duración)
 Síntomas generales
 Síntomas locales asociados (vaginales)
 Condiciones que conducen a la cistitis complicada
 Episodios anteriores de IU
 Habitos miccionales
 Actividad sexual
 FUM
 Procedimientos urológicos

Manifestaciones clínicas de la cistitis aguda:

 Síntomas urinarios bajos: disuria, polaquiuria (aumento del número de micciones), tenesmo (deseo imperioso de
orinar), dolor suprapubico
 No hay fiebre ni síntomas generales
 Puede haber hematuria macroscópica

Diagnostico diferencial:
 Vaginitis
 Uretritis por enfermedad de transmisión venérea → disuria aislada con sedimento urinario normal
 Síndrome de vejiga dolorosa
 Enfermedad inflamatoria pelviana

Ante la presencia de síntomas urinarios bajos, la posibilidad de infección urinaria es > 80% y excede el valor predictivo
de las tiras reactivas y del sedimento de orina.
No es necesario hacer un urocultivo para confirmar, queda reservado para cistitis agudas complicadas.
Si hubiese necesidad de confirmar el diagnóstico clínico, cualquiera de estos dos métodos es útil.

Infección urinaria baja reiterada

Recaida: producida por el mismo germen
Re-infección: producida por un germen diferente
Recurrencia: dos o más episodios de IU en 6 meses o 3 o más en un año
Cistitis aguda complicada
Cualquier episodio de cistitis aguda asociada a las siguientes condiciones:
 Diabetes
 Embarazo
 Inmunosupresión
 Antecedentes de pielonefritis en el último año
 Depuración de los síntomas > 7 dias
 Enfermedad renal crónica
 Obstrucción urinaria
 Anormalidades anatomicas o funcionales del árbol urinario
 Sonda urinaria, stent, nefrostomia, instrumentalización urológica reciente
 Infección adquirida en el hospital
 Microorganismo resistente
 Infección urinaria en la infancia
 Sexo masculino

Estudios complementarios en la cistitis aguda:

 Orina (chorro medio): numero de leucocitos en orina por examen microscópico del sedimento o recuento con
cámara
 Tinción gram de orina (casos especiales)
 Tira reactiva (baja sensibilidad)
 Urocultivo (no es necesario en las no complicadas)
 Estudios por imágenes: no se utilizan de rutina

Análisis del sedimento de orina:

 Piuria: >10 leucocitos por campo de gran aumento (o por mL con recuento en cámara)

 Urocultivo
Indicaciones en la cistitis aguda:
 Sospecha de cistitis complicada
 Síntomas persistentes
 IU reiteradas
Urocultivo positivo >103 UFC/mL

Pielonefritis aguda
Se califica como no complicada o complicada con los mismos criterios utilizados para la cistitis aguda.
Mecanismo patogénico habitual: infección ascendente del tracto urinario

Factores predisponentes:
 Diabetes
 Embarazo
 Obstrucción urinaria

Síndrome de pielonefritis aguda

 Fiebre, escalofríos, malestar general
 Nauseas, vómitos
 Dolor lumbar
 Sensibilidad lumbar (“puño-percusión”+)
 Síntomas urinarios bajos (no siempre)
 Manifestaciones graves: sepsis, shock, IRA
Presentaciones atipias:
 Síntomas aislados de infección urinaria baja (“pielonefritis oculta”)
 Manifestaciones no renales (alteración del sensorio, inestabilidad hemodinámica, dolor abdominal)

Complicaciones locales:
 Absceso perirrenal
 Absceso renal corticomedular
 Pielonefritis enfisematosa
 Necrosis papilar

Estudios complementarios:
 Análisis de sangre básicos: hemograma, urea, creatinina
 Examen de orina / sedimento urinario (solicitar siempre)
 Urocultivo (solicitar siempre)
 Hemocultivo (pacientes hospitalizados)
 Estudios por imágenes (algunos casos: pacientes con síntomas de infección a pesar de recibir 48-72hs de
tratamiento antibiótico / sospecha de obstrucción renal yo de complicaciones locales)

Urocultivo
Recuento > 104 UFC/ml (sensibilidad 90%)

TAC renal sin contraste IV: estudio de elección para detectar complicaciones de pielonefritis y/o descartar obstrucción

Bacteriuria asintomática (BA)

Desarrollo de un solo tipo de bacteria en la orina de individuos asintomáticos
Dos urocultivos consecutivos en mujeres y uno en hombres con recuento > 105 UFC/ml
No tiene significado clínico salvo en embarazadas o pacientes con indicación de un procedimiento urológico invasivo.
Se desaconseja la pesquisa en pacientes institucionalizados y/o >65 años, ya que la terapia antimicrobiana no ofrece
beneficios, tiene efectos adversos y genera microorganismos multirresistentes.

Situaciones especiales:
Sonda vesical permanente
No es necesario realizar análisis de orina de rutina.
El diagnostico de IU requiere: a) síntomas b) urocultivo positivo

Enfermedad poliquistica renal

Puede tratarse de una pielonefritis o de la infección de un quiste
El urocultivo puede dar un falso negativo.
 Trastornos ácido base – Acidosis metabólica
pH
En el LEC depende de PaCO2 y concentración de HCO3-

Valores normales
pH arterial = 7,36 – 7,44
pH venoso = 0,03 menor que el pH arterial
PaCO2 = 36-44mmHg
HCO3- = 22 – 26 mEq/L

Trastornos ácido-base simples

Alteración primaria Efecto RTA compensadora T. max compensación
Acidosis respiratoria ↑PCO2 ↓pH ↑HCO3- 3 – 5 días
Alcalosis respiratoria ↓PCO2 ↑pH ↓HCO3- 3 – 5 días
Acidosis metabólica ↓HCO3- ↓pH ↓PCO2 6 – 12 hs
Alcalosis metabólica ↑HCO3- ↑pH ↑PCO2 6 – 12 hs

Trastornos ácido-base mixtos

Cualquier combinación es posible, salvo entre acidosis y alcalosis respiratoria.
Ejemplos:
Acidosis metabólica + acidosis respiratoria (trastorno doble)
Acidosis metabólica + alcalosis metabolica + acidosis respiratoria (trastorno triple)

Trastornos ácido-base metabólicos

El proceso fisiopatológico primario se encuentra en la concentración de bicarbonato
 Acidosis metabólica → por aumento o acumulación de ácidos o por perdida de bicarbonato
 Academia metabólica → disminución del pH sanguíneo resultante del proceso anterior
 Alcalosis metabólica → por mayor generación de bicarbonato y mantenimiento de niveles elevados de HCO3-
 Alcalemia metabólica → incremento del pH sanguíneo resultante del proceso anterior

Cambios compensatorios:
Modifican el pH sanguíneo por el cociente HCO3-/PaCO2

 Cambios respiratorios → inmediatos, operan sobre la PaCO2 disminuyéndola en acidosis (hiperventilación) y

aumentándola en alcalosis (hipoventilación)
 Cambios renales→ tardíos (6-12horas) operan sobre la concentración de HCO3-

No corrigen completamente el trastorno ácido base subyacente

La respuesta compensadora tiene la misma dirección que la alteración primaria
Acidosis metabólica simple
 Cambio primario: ↓HCO3-
Mecanismos:
 Menor excreción de ácidos
 Mayor producción de ácidos
 Pérdidas importantes de HCO3-

 Cambio secundario: compensación respiratoria por incremento de la ventilación (hiperpnea) y descenso consecutivo
de PaCO2

Manifestaciones clínicas:
 Inespecíficas → dependen de la enfermedad de base que la genera (shock, cetoacidosis diabética, IRA)
 Cardiovasculares → depresión miocárdica, taquicardia, vasodilatación, hipotensión
 Debilidad muscular, anorexia, vomitos, encefalopatía (confusión mental, estupor, coma)
 Hiperkalemia (generada por intercambio entre hidrogeniones del LEC y potasio intracelular)

Clasificación:
 Acidosis metabólica con brecha anionica aumentada (acidosis normoclorémica) → acumulación de ácidos
 Acidosis metabólica con brecha anionica normal (acidosis hiperclorémica) → perdida de bicarbonato

Anion indeterminado

ANM = aniones no mediados.

Proteínas plasmáticas, fosfatos, ácidos orgánicos (cuerpos cetonicos, lactato)

En el LEC la concentración de cationes se encuentra en equilibrio electroquímico con la concentración de aniones

Anión GAP o brecha aniónica

A mayor diferencia, mayor acumulación de aniones indeterminados (por ejemplo, de ácidos orgánicos)
Valores normales: 10-12 mEq/L

Acidosis con Anión GAP aumentado:

 Aumento de producción de ácidos → cetoacidosis, acidosis láctica, intoxicaciones
 Déficit de excreción de ácidos → IRA, ERC estadios avanzados

Acidosis láctica
Tipo A: isquemia tisular Tipo B: alteración del metabolismo aerobico
Shock B1: neoplasias, insuficiencia hepática, convulsiones
Insuficiencia cardiaca B2: medicamentos (metformina), toxinas (etanol,
Intoxicación grave por CO salicilatos)
Anemia grave B3: errores innatos del metabolismo

El aumento del anión GAP no es evidencia segura de acidosis metabólica salvo que >30mEq/L
Ante sospecha de acidosis láctica el método de elección además de anión GAP es la medición directa del acido láctico
(>4mmol/L)

Acidosis metabólica en IRA/ERC

Elevación del anión GAP (acumulación de ácidos inorgánicos) con FG < 30-20ml/min
ERC con FG > 30ml/min: acidosis metabólica con brecha anionica normal
Acidosis con Anión GAP normal:
 Perdidas digestivas de bicarbonato
> Diarrea
> Drenaje del intestino delgado
> Uterosigmoidostomia, ileostomia
 Trastornos renales
> Acidosis tubulares
> Inhibidores de la anhidrasa carbonica
> Hipoaldosteronisma
> Medicamentos (espironolactona)
 Acidosis por dilución

Acidosis renales tubulares

 Acidosis tubulares renales con hipokalemia
> Túbulo proximal (ATR tipo II)
> Túbulo distal (ATR tipo I)
> Mixta (ATR III)
 Acidosis tubular hiperkalémica (ATR tipo IV)
Se detecta en enfermedades del intersticio renal y asociada a hipoaldosteronismo hiporreninémico (pacientes con
ERC leve a moderada, a menudo diabéticos e hipertensos)
Cursa con hiperkalemia leve a moderada que empeora con IECA, AINES, diuréticos ahorradores de potasio

El diagnostico de ATR tipo I y II se facilita con el cálculo del GAP urinario

Acidosis por dilución

Generada por administración rápida y en cantidades elevadas de solución fisiológica por vía intravenosa
Expansión del LEC y disminución transitoria de la concentración de HCO3-
 Trastornos ácido base – Alcalosis metabólica
Trastornos ácido-base simples
Alteración primaria Efecto RTA compensadora T. max compensación
Acidosis respiratoria ↑PCO2 ↓pH ↑HCO3- 3 – 5 días
Alcalosis respiratoria ↓PCO2 ↑pH ↓HCO3- 3 – 5 días
Acidosis metabólica ↓HCO3- ↓pH ↓PCO2 6 – 12 hs
Alcalosis metabólica ↑HCO3- ↑pH ↑PCO2 6 – 12 hs

Alcalosis metabólica
Alteración primaria: ↑HCO3- por pérdida de ácido o ganancia de bicarbonato Respuesta
compensadora: ↑PCO2 (hipoventilación, aumento de PaCO2)

Fisiopatología:
 Generación:
 Perdida de H+ gastrointestinal
 Mecanismo generador: perdida de H+ y Cl-. El HCO3- generado por la secreción ácida gástrica no queda
equilibrado por eliminación de jugos pancreáticos ricos en bicarbonato
 Respuesta renal inicial: diuresis alcalina
 Mecanismo de mantenimiento: aumento de la reabsorción renal de bicarbonato.
Depleción de Cl-, contracción de volumen EC, hiperaldosteronismo, hipokalemia.

 Perdida de H+ renal
 Uso de diuréticos
Mecanismo de generación: mayor excreción de Cl-
Mecanismo de mantenimiento: incremento de reabsorción tubular de HCO3- para conservar
electroneutralidad del LEC
Contracción del volumen e incremento de la actividad mineralocorticoide/hipokalemia

 Hiperaldosteronismo
Primario: cursa con alcalosis metabólica + hipertensión arterial + hipokalemia
Secundario: no genera por si solo AM (salvo que el paciente esté tratado con diuréticos)

 Posthipercapnia

 Ganancia de bicarbonato

 Otros mecanismos: contracción de volumen EC, movimiento de H+ hacia el espacio intracelular

 Mantenimiento:
Reajuste renal
Hipovolemia y depleción de cloro → incremento de la reabsorción tubular de HCO3- (circulo vicioso, se perpetua AM)

Respuesta renal a la alcalosis metabólica:

La capacidad del riñón para excretar bicarbonato es muy elevada.
Para el desarrollo y mantenimiento de una alcalosis metabólica debe haber, además de la causa generadora, un bloqueo
de esa capacidad de excreción
Efectos fisiológicos negativos de la alcalosis metabólica:
 Hipoventilación
 Disminución de la contractilidad miocárdica
 Desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de HbO2
 Incremento de la demanda tisular de O2

Método escalonado para el diagnóstico de los trastornos ácido base:

1) Examen del paciente y repaso exhaustivo de todo el contexto clínico.
Antes de interpretar los análisis químicos hay que ensayar una interpretación del cuadro clínico

2) Asegurar el procesamiento correcto de las muestras de sangre

3) Solicitar de manera conjunta la determinación de gases en sangre y el dosaje de electrolitos (Na+, Cl-, K+, HCO3-)
Comparar el HCO3- calculado por la gasometría arterial con el medido en el panel de electrolitos (PCO2 total) y verificar
la concordancia (diferencia máxima: 2 mEq/L)

4) Observar la dirección de los cambios de pH, PCO2 y HCO3-

 Estimar los cambios compensatorios según las formulas correspondientes
 Valores normales de pH, PCO2 y HCO3- no descartan la existencia de un trastorno acido base (puede existir un
trastorno mixto)
 Calculo de la brecha anionica
 Calculo del ∆GAP/∆HCO3- → se divide el incremento de la brecha anionica con la disminución del bicarbonato
plasmático. El incremento de 1 mEq de ácido en LEC tiene que consumir 1 mEq/L de HCO3-
< 0,4: acidosis metabolica con brecha anionica normal (hiperclorémica)
0,4-0,8: acidosis metabolica mixta con brecha anionica aumentada e hiperclorémica
1-2: acidosis metabolica con brecha anionica elevada
> 2: trastorno mixto, acidosis metabolica con brecha anionica elevada + alcalosis metabolica

Brecha aniónica:
 ↑Anión GAP = acidosis metabólica
 ↓Anión GAP:
 Aumento de cationes no medidos: hipercalcemia
 Cationes anormales: intoxicación por litio
 Incremento de proteínas cationicas: mieloma
 Hipoalbuminemia: síndrome nefrótico

Exceso de base:
Se basa en un cálculo que parte de los valores de HCO3- y de pH
Exceso de base negativo: significa que los depósitos de HCO3- se encuentran disminuidos, pero no permite discriminar si
el problema es de origen metabólico o respiratorio
 Enfoque del paciente con litiasis renal
La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario, parenquinal
renal, cálices, pelvis o uréter.
Se considera crónica por la alta tasa de recurrencia.

Patogénesis:
 Aumento de la eliminación de los componentes del cálculo (calcio, acido úrico, fosfatos, oxalatos, cistina)
 Disminución de los factores que inhiben la litogénesis (magnesio – citrato – pirofosfatos)
 Infección urinaria por gérmenes productores de ureasa (proteus – klebsiella – pseudomona)
 Alteración en el pH:
Acido úrico y cistina precipitan en orinas acidas
Fosfato amónico magnésico (estruvita) precipita en orinas alcalinas > 5,85
 Estasis urinaria (ureterocele, divertículo calicilar, estenosis uretero pielica, riñón poliquistico)

El aumento de la prevalencia de la enfermedad renal por litos se considera una pandemia

Afecta el estilo de vida de 6-12% de la población general de EEUU en algún momento de la vida
La nefrolitiasis es un desorden sistémico que se asocia a ERC, nefrolitiasis inducida por enfermedad ósea, aumento del
riesgo coronario, HTA, diabetes tipo II y síndrome metabólico
Sin tratamiento tiene una recurrencia de 50% a los 10 años

Fisiopatología del dolor en el colico renal:

El impacto de un cálculo a nivel ureteral provoca obstrucción aguda y ésta desencadena dos fenómenos fisiopatológicos:
1) cólico renal
2) lesión renal parenquimatosa consecuencia de la obstrucción ureteral mantenida

Fases del dolor cólico en la obstrucción aguda:

1) 0 – 1:30hs: ↑FSG y PU
2) 1:30 – 5hs: estable FSG, ↑PU
3) > 5 horas: ↓FSR y PU

Examen físico:
Rara vez hay fiebre, a menos que exista infección urinaria junto al calculo
La presión arterial puede estar por encima del valor normal en los pacientes cuya presión arterial previa era normal
En general, el examen del abdomen revela hipersensibilidad a la palpación profunda sobre la localización del calculo
Además, el riñon puede presentar hipersensibilidad moderada a marcada, en especial a la palpación o a la percusión con
el puño sobre el flanco posterior

Los cálculos se forman:

 Por sobresaturación
↓volumen urinario
↑promotores de cristalización (calcio, acido urico, oxalato, cistina)
↓inhibidores de la cristalización (citrato, magnesio, pirofosfato y mucoproteina de Tamm-Horsfall, nefrocalcina y
uroproteina)

 Por binucleación
Formación de una fase solida
 Homogénea: rara, espontanea, en condiciones de muy alta concentración de sales que facilitan la agregación y
crecimiento rápido de los litos
 Heterogenea: frecuente. El calcio, oxalato o acido úrico precipitan sobre superficies alteradas como células
epiteliales, cilindros u otros cristales
Tipos de cálculos:
 Calcio: 75-85%
Oxalato de calcio: 60%
Fosfato de calcio: 10%
Combinación de ambos: 10%
 Estruvita: 10-15%
 Ácido úrico: 5-8%
 Cistina: 1%
 2,8 dihidroxiadenina xantina

Cristaluria
En la orina normal existen 7200 cristales
Los de oxalato de calcio son de 1um y necesitan permanecer 10 horas para crecer o bloquear tubulos distales
El tiempo de transito del glomérulo a la pelvis es de tres minutos
Por lo tanto, se necesitan mecanismos agregados para formar litos.

Los cristales de oxalato de calcio tienen carga positiva y la membrana carga negativa.
El fluido tubular tiene GAG y nefrocalcina, bloqueantes y reductores de adhesión
La membrana tiene factores adicionales de protección de cristalización

Placas de Randall

Las necesidades de agua urinaria aumentan cuando aumenta la carga osmolar en la orina
En la ERC se pierde la capacidad para concentrar la orina al máximo y los riñones deben excretar más agua para eliminar
los solutos adquiridos en la dieta
El agua es importante en la poliquistosis renal, litiasis renal y enfermedad renal crónica.

Hipercalciuria
Es la anormalidad del calcio más frecuente.
Se detecta en 30-60% de los pacientes adultos con nefrolitiasis
Mecanismos fisiopatológicos: absorción intestinal de calcio, disminución de la reabsorción, movilización de calcio desde
el hueso

Se clasifica en:
 Absortiva intestinal: autosomica dominante. CaU/CrU en ayunas y postcarga de calcio <0,11
Aumenta absorción de Ca
Hipercalcemia postpandrial transitoria
Suprime PTH
Disminuye el estimulo renal sobre el tubulo
Disminuye la reabsorción de calcio
Aumenta la calciuria
 Renal
 Reabsortiva ósea

Cuando el evento primario es la perdida renal de fosfato, la hipofosfatemia resultante provoca estimulación de síntesis
de vitamina D con aumento de absorción de calcio. PTH normal.
Oxalato de calcio
Patogénesis:
 Hipercalciuria
 Hipocitraturia
 Hiperuricosuria
 Alteraciones pH urinario

La nefrolitiasis por calcio es la forma más frecuente de litiasis.

Existe predisposición genética.
Receptor sensor de calcio (CASR), receptor de vitamina D (VDR) y osteopontina

Hipercalciuria reabsortiva
Generalmente es producida por hiperparatiroidismo
Otras causas de aumento de resorción osea: tirotoxicosis, sarcoidosis
80% de los pacientes con HPT desarrollan nefrolitiasis
El evento primario es el aumento de resorción osea producida por el aumento de la PTH.
Esto estimula la síntesis de vitamina D, aumento de absorción de calcio a nivel intestinal, aumento de la carga filtrada de
calcio.

Hipocitraturia
Causas:
 Sobreproducción acida:
Aumento de carga proteica dietaria
Ejercicio intenso
Perdida de bases (diarrea crónica)

 Baja excreción de ácidos

Acidosis tubular renal
Inhibición de anhidrasa carbonica (acetazolamida)
Aumento de ingesta de sodio
IECA

 Idiopática

Hiperoxaluria
Desordenes del oxalato (se absorbe, secreta y degrada en intestino / se filtra, reabsorbe y secreta en riñón)

Factores predisponentes:
 Dietarios: alimentos ricos en oxalatos (nueces, almendras, cerveza, tomate, chocolate, te, espinaca, semillas de
sésamo)
 Entérica: malabsorción de grasas
 Primaria: trastorno genético del metabolismo de los AA con aumento de la producción y excreción urinaria de
oxalato, aun con dietas restringidas

Los niños presentan urolitiasis o nefrocalcinosis asociadas a trastornos genéticos o metabólicos, anormalidades
anatómicas o infecciones de la vía urinaria.
20-48% de los niños evolucionan rápidamente a nefrocalcinosis
La hiperoxaluria es el promotor más importante (rara). Puede ser primaria, secundaria o entérica.
Hiperuricosuria
20% de los cálculos de oxalato de calcio tienen además ácido urico

Factores predisponentes:
 Dieta rica en sodio → la excreción urinaria de sodio favorece la hipercalciuria
 Dieta rica en proteínas → la ingesta de proteínas produce acidosis metabolica y favorece la calciuria
 La eliminación total de frutas y verduras aumenta el riesgo de litiasis ya que disminuye la excreción de magnesio,
citrato, potasio y oxalato urinario y aumenta la excreción de calcio y amonio. Estos cambios asociados al aumento de
pH y del volumen urinario disminuyen la saturación de sales de oxalato de calcio y ácido urico.

Mecanismos de injuria:
 Obstrucción recurrente
 Asociado a enfermedades: HTA, DBT, infecciones recurrentes del tracto urinario, litios de estruvita, terapia con
alopurinol

Causas de urolitiasis
 Diarrea
 Trastornos mieloproliferativos
 Proteína animal
 Uricosuricos
 Gota primaria
 Síndrome metabólico
 Congénitas

Diagnóstico diferencial:
 Pielonefritis: si hay fiebre
 Salpingitis o embarazo ectópico
 Ruptura de aneurisma abdominal: > 60 años
 Diverticulitis
 Apendicitis
 Isquemia miocárdica aguda
 Obstrucción intestinal
 Dolor músculo esquelético
 Cólico biliar

Sedimento urinario
El grado de hematuria no es predictivo del tamaño o de la probabilidad de salida del calculo
pH > 7 sugiere litiasis de estruvita

Hematuria prelitiasica
Se ve fundamentalmente en niños
Es isomórfica

Diagnostico:
Pueden coexistir alteraciones metabólicas
Algunos sugieren estudiar al paciente en el primer episodio, otros si presenta factores de riesgo (historia familiar, signos
de actividad de enfermedad)

La TC aporta información de la composición litiasica, útil para el tratamiento.

Si viene un paciente con un cálculo >6mm lo mandamos al urólogo porque no tiene forma de pasar espontáneamente,
necesitan intervención en un 99%
 Masas renales
Conjunto heterogéneo de lesiones
 Quistes
 Masas solidas
 Lesiones mixtas
 Lesiones pseudotumorales
 Anomalías vasculares

Quistes
Suelen ser hallazgos incidentales
 Quiste renal simple:
 Imagen redondeada, delimitada y con paredes finas.
 Ausencia de ecos en su interior (imagen “anecoica”)
 Eco fuerte de la pared posterior
Si se cumplen estos tres criterios no es necesario realizar nuevos estudios.
Son generalmente asintomáticos, pero pueden generar síntomas si son muy grandes.

 Quiste renal complicado:

Cualquier imagen quística que exhiba:
 Tabiques
 Engrosamientos o irregularidades en las paredes
 Imágenes interiores
 Hemorrágica intraquistica
Se debe indicar TC con contraste IV (criterios de Bosniak)

Enfermedades asociadas a la producción de quistes bilaterales:

Poliquistosis renal
 Puede ser autosómica recesiva o dominante (+ frecuente, una de las principales causas de ERC con requerimiento de
diálisis)
 Puede detectarse a cualquiera edad (3ra-5ta década)
 Manifestaciones clínicas: hematuria, dolor lumbar o abdominal, hipertensión arterial.
 Se asocia a quistes hepáticos y aneurismas intracraneales.
 Criterios diagnosticos: dependen de la edad.

Enfermedad renal quística adquirida

 Se observa en pacientes con ERC en etapas avanzadas y/o diálisis
 Complicaciones: hemorragia y transformación maligna
 La hemorragia cursa con dolor abdominal e hipotensión
 Los carcinomas renales son cuatro veces más frecuentes que en población sana

Masas solidas
La mayoría son de etiología maligna
La probabilidad de lesión maligna aumenta con el tamaño de la masa (>70% de las lesiones >2cm son mañignas)

Encuadre diagnostico:
 Tipo de imagen
 Tamaño
 Expectativa de vida
 Posibilidades quirúrgicas

Estudios: TC renal y RNM renal

Biopsia renal
Pacientes no candidatos a cirugía: comorbibilidades, lesión inextirpable, riñón único
Sospecha de metástasis renal o de infección

Cáncer renal
Primario:
 Carcinoma renal
 Carcinoma transicional
 Otros (oncocitoma, sarcoma)

Secundario

Carcinoma renal
 Células claras (0%)
 Papilar (15%)
 Cromofóbico (5%)

Edad promedio: 60-70 años

Prevalencia: 2% de los diagnósticos de cáncer

Screening → no está recomendado en población sana

 Trastornos con incidencia aumentada de CA renal: síndrome de Von Hippel-Lindau y esclerosis tuberosa
 Enfermedad renal avanzada
 Historia familiar de CA renal
 Irradiación renal

Manifestaciones clínicas:
 Hallazgo incidental por imágenes 50%
 Triada clásica: dolor lumbar, tumor palpable y hematuria (9%)
 Hematuria aislada 40%
 Varicocele escrotal 11%
 Obstrucción de vena cava inferior
 Manifestaciones por metástasis pulmonares, ganglionares, óseas, hepáticas, cerebrales
 Síndromes para neoplásicos 30%

Hematuria por cáncer renal

Es la manifestación clínica más frecuente
Aparición espontanea y aleatoria
Indolora
Sin molestas miccionales (en ocasiones hay cólicos por los coágulos)

Varicocele escrotal
Predomina en el lado izquierdo.
Se debe a la obstrucción de la vena gonadal en su desembocadura en la vena renal.
Disminuye cuando el paciente se recuesta.

Síndromes paraneoplásicos (“el gran imitador”)

 Anemia
 Poliglobulia
 Síndrome de anorexia – caquexia
 Hipercalcemia
 Síndrome de Stauffer → alteración funcional hepática. Hepato-esplenomegalia, ictericia, elevación de fosfatasa
alcalina y de alfa-2-globulina. Desaparece con la extirpación del cáncer renal.
 Fiebre
 Hipertensión arterial

Estadificación TNM:
 TC de abdomen con contraste
 RMN de abdomen: en pacientes en los que la TAC está contraindicada o ante sospecha de compromiso VCI
 TC de tórax
 TC de cerebro / centellograma óseo corporal solo si hay síntomas

Estadificación final:
CA renal localizado (estadios I, II y III)
Ca renal avanzado (estadio IV T o enfermedad metastásica)
 Enfermedad renal crónica
Se define como la presencia de alteraciones en la estructura (daño renal) y/o en la función renal durante al menos tres
meses con implicaciones para la salud.

Su clasificación se basa en la causa y en las categorías del filtrado glomerular y de la albuminuria.

Criterios diagnósticos:
Marcadores de daño renal:
 Albuminuria elevada
 Alteraciones en sedimento urinario (hematuria, leucocituria, cilindros)
 Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
 Alteraciones estructurales histológicas
 Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
 Trasplante renal

FG disminuido: FG < 60ml/min/1,73m2

Clasificación
Categorías del FG
 G1 > 90 normal o elevado
 G2 60-89 ligeramente disminuido
 G3 a 45-59 ligera a moderadamente disminuido
 G3b 30-44 moderada a gravemente disminuido
 G4 15-29 gravemente disminuido
 G5 < 15 fallo renal

Categorías de albuminuria
 A1 < 30 normal a ligeramente elevada
 A2 30-300 moderadamente elevada
 A3 > 300 muy elevada

Para estimar el FG se usaba la creatinina, pero este método va siendo reemplazado por distintas formulas.
Las formas no deben ser utilizadas en:
 <18 o >70 años
 Mujeres embarazadas
 Pacientes con desnutrición u obesidad
 Pacientes amputados
 Retención hidrosalina grave (cirrosis, ICC, hipotiroidismo avanzado)
 Pacientes hospitalizados con inestabilidad hemodinámica
 Estudios de potenciales donantes de riñón

Indicadores de daño renal en orina:

Proteinuria
 En orina aislada si la relación proteinuria/creatinuria es > 300mg/g
 En orina de 24hs si la proteinuria es entre 150-200mg/día
 Tiras reactivas

Albuminuria
 En orina aislada si la relación albuminuria/creatinuria es > 30mg/g
 En orina de 24hs si la albuminuria es > 30mg/dia
 Tiras reactivas
Sedimento urinario
 Microhematuria persistente
 Leucocituria persistente
 Presencia de cilindros eritrocitarios o leucocitarios

El RAC (relación albuminuria/creatinuria) es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC
secundaria a HTA o enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de ERC en el adulto.

Factores que pueden afectar la excreción urinaria de albumina:

Aumentan Disminuyen
Insuficiencia cardíaca congestiva Desnutrición
Exceso de ingesta de proteínas Tratamiento con IECA/ARA
Ejercicio Tratamiento con AINE
Fiebre
Hematuria
Hipertensión no controlada
Diabetes no controlada
Infección del tracto urinario
Contaminación del fluido vaginal

Albuminuria: debe ser positiva en por lo menos 2/3 muestras por método cuantitativos en un periodo de 3-6 meses

Análisis de orina
La presencia de elementos formes (células, cilindros, cristales) en cantidades significativas en el sedimento urinario
puede indicar una enfermedad glomerular, intersticial o vascular, ya sea aguda o crónica y requiere evaluación por un
nefrólogo o profesional entrenado.

Ante compromiso renal:

 Excluir lesión renal aguda y patologías tratables como obstrucción urinaria, vasculitis, síndrome nefrótico y
glomerulonefritis rápidamente progresivas
 Repetir las pruebas al menos dos veces por trimestre luego de excluir la lesión renal aguda y confirmar cronicidad
 Prestar atención especial: síntomas clínicos, patologías previas, enfermedades sistémicas, fármacos nefrotoxicos,
antecedentes familiares renales
 Diagnosticar y clasificar estadio clínico de la enfermedad

Epidemiología:
10% de la población mundial
> 2 millones de personas en todo el mundo reciben diálisis o trasplante de riñón
Prevalencia de ERC en Argentina: 12,7% (2018-2019)

Factores de susceptibilidad Factores indicadores Factores de progresión

Edad avanzada Enfermedades autoinmunes Proteinuria persistentes
Historia familiar de ERC Infecciones sistémicas Hipertensión arterial mal controlada
Masa renal disminuida Infecciones urinarias Diabetes mal controlada
Bajo peso al nacer Litiasis renal Tabaquismo
Raza negra Obstrucción de vías aéreas bajas Dislipemia
Hipertensión arterial Fármacos nefrotoxicos, AINES Anemia
Diabetes Enfermedad cardiovascular asociada
Obesidad Obesidad
Nivel socio económico y educativo
bajo
¿En quiénes se recomienda el rastreo anual de ERC?
 60 años
 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial
 Antecedentes de IAM, ACV o arteriopatia periférica
 Obesidad, hiperlipemia, síndrome metabolico, tabaquismo
 Consumo habitual de drogas potencialmente nefrotoxicas (AINES)
 Exposición crónica a metales pesados
 Antecedentes de patologías obstructivas urológicas
 Antecedente familiar de enfermedad renal
 Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias asociadas a ERC
 Proteinuria
 Hematuria aislada descartadas las causas urológicas

La progresión es variable.
Evaluar simultanea y sistemáticamente el FG estimado y la albumina.
Tanto la reducción del FG como el grado de albuminuria condicionan el pronóstico.
La progresión de ERC se define como un descenso sostenido del FG > 5mil/min/1,73m 2 o por el cambio de categoría
Descartar factores potencialmente reversibles de agudización: uropatia obstructiva, depleción de volumen, inestabilidad
hemodinámica o uso de AINE, bloqueantes de SRAA

Remitir a nefrología en cualquier estadio:

 HTA refractaria > 150/90 a pesar de la combinación de 3 drogas
 Proteinuria > 0,5-1g/día
 Proteinuria progresiva y/o hematuria persistente
 Diabetes con incremento de proteinuria sin nefropatía
 Hematuria macroscópica sin causa urológica
 Edema pulmonar recurrente con sospecha de estenosis de arteria renal
 Caída de TFG (>30% en 4 meses) sin explicación aparente o con sospecha de estenosis de arteria renal}
 Anemia inexplicada (<10g/dL) en estadios 1-3
 PTH > 70ng/ml sin déficit de vitamina D
 Casos con sospecha de causa genética o rara de ERC

Complicaciones:
 HTA
 Anemia
 Hiperparatiroidismo
 Hiperfosfatemia
 Déficit de 25(OH) vit D
 Acidosis
 Hipoalbuminemia

La ERC en el adulto es una afección frecuente.

La diabetes y la HTA son las principales causas de ERC.
Es habitualmente asintomática en estadios iniciales
Representa un factor de riesgo cardiovascular independiente y aditivo, con aumento de la comorbilidad cardiovascular a
medida que avanza la enfermedad.
 Síndromes renales combinados
Síndrome pulmón-riñón
Combinación de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis causadas por enfermedades con distintos mecanismos
patogénicos.

Síndrome clínico:
 Hemoptisis
 Disnea
 Tos y fiebre
 Anemia ferropénica
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Hematuria
 Proteinuria (a veces)
 Edemas
 Hipertensión arterial
 Oliguria, oligoanuria
 Glomerulonefritis
 Glóbulos rojos dismórficos, acantocitos, cilindros hemáticos y proteinuria
 GR fragmentados sugiere purpura trombótica trombocitopenia (microangiopatia trombótica)

Peor pronóstico cuando hay esclerosis glomerular o medialunas fibróticas

La presentación clínica pulmonar es generalmente aguda o subaguda.

En casos poco frecuentes el curso es crónico (>1 año de evolución)
50% presenta insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica

Causas:
 Vasculitis sistémicas con ANCA positivos y negativas
 Asociado con Ac-AMBG
 Enfermedades autoinmunes sistémicas

Se pide ANCA (autoanticuerpo anti citoplasma del neutrofilo)

IFI tiene mayor sensibilidad, pero ELISA tiene mayor especificidad.

Hemorragia alveolar difusa

Capilaritis necrotizante alveolar
Poliangeitis microscópica
Síndrome cardiorrenal
La disfunción aguda o crónica de un órgano puede inducir una disfunción aguda o crónica en el otro.
25-63% de pacientes con insuficiencia cardíaca tienen alguna forma de síndrome renal

Clasificación:
 Sindrome cardiorrenal agudo: deterioro agudo de la función cardiaca que conduce a la disfunción renal.
 Síndrome cardiorrenal crónico: anormalidades crónicas en la función cardiaca que conducen a la disfunción renal.
 Síndrome renocardiaco agudo: deterioro agudo de la función renal que conduce a disfunción cardiaca
 Síndrome renocardiaco crónico: anormalidades crónicas en la función renal que conducen a la enfermedad cardíaca
 Síndrome cardiorrenal secundario: condiciones sistémicas que causan simultáneamente disfunción del corazón y el
riñón

Cuadro clínico:
IC aguda Insuficiencia renal aguda IC crónica Insuficiencia renal crónica
Vértigo Fiebre y malestar Ortopnea Palidez
Sincope Deshidratación Disnea de esfuerzo Alteración del estado
Dolor torácico Edema Disnea paroxística mental
Taquicardia Taquicardia Tos no productiva Anorexia, nauseas, vomito
Taquipnea y disnea Hipotensión ortostática Edema Edema
Arritmia Dolor en flanco Ritmo de galope Parestesias
X murmullo vesicular Disminución del volumen ↑indice cardiaco Frote pericardico
hipertensión urinario ↑presión venosa Estertores pulmonares
hepatomegalia Cardiomegalia
Hipertensión
Sme piernas inquietas

Afección sistémica:
Hipertermia
Hipotermia
Fiebre y escalofrío
Taquicardia
Alteración del pulso
Taquipnea
Confusión
Vértigo

Estudio:
ECO-DOPPLER

Biomarcadores de injuria renal aguda (IRA/AKI)

NGAL, KIM-1, IL-18, IL-6, NAG, L-FABP, netrina-1, klotho, MDK

Biomarcadores de lesión y falla cardiaca:

Troponinas cardiacas
Péptidos natriuréticos
Dimetilarginina asimpetrica (ADMA)
Albumina modificada por isquemia (IMA)
Proteína amiloide A1 sérica
Proteína C reactiva de alta sensibilidad
Síndrome hepatorrenal
Complicación grave de hepatopatías crónicas como cirrosis terminal o falla hepática fulminante caracterizada por un
aumento del flujo sanguíneo esplácnico, un estado hiperdinámico con disminución del volumen central, activación de los
sistemas vasoconstrictores que llevan a una vasoconstricción extrema del riñón que conduce a una disminución de la
filtración glomerular.
La contribución de la inflamación sistémica, una característica clave de la cirrosis, lleva al desarrollo del síndrome
hepatorrenal.

La progresión de la cirrosis y la hipertensión portal conduce a vasodilatación esplácnica y activación de mecanismos

compensadores como el SRAA, SNS y ADH para mejorar el volumen circulatorio disminuido.

También puede cursar con insuficiencia suprarrenal relativa (24-47% de los pacientes con cirrosis descompensada y
ascitis) por agotamiento de sustratos para la síntesis de cortisol y deterioro del eje hipotálamo-adrenal por PAMPs
circulantes y citocinas proinflamatorias.

Nefropatía colémica o de cilindros biliares en pacientes con cirrosis y bilirrubina sérica en altas concentraciones.

Hipertensión intraabdominal generada por ascitis (>12mmHg)

Miocardiopatia cirrótica: forma de disfunción cardiaca caracterizada por una respuesta contráctil afectada ante
estímulos de estrés y relajación diastólica alterada con anomalías electrofisiológicas (QT prolongado) en ausencia de
enfermedad cardiaca conocida
 Estudio por imágenes en nefrología

Rx simple Urograma Ecografía Doppler Radioisot TAC RMN Angio

Tamaño real Si Si Si Si Si Si Si Si
Tamaño No Si Si Si Si Si Si Si
corteza
Dilatación No Si Si Si Si Si Si Si
ureteral
Causa de No Si No No No Si Si
dilatación
Dilatación No No No No Si No No No
funcional
Quistes Ocasional Indirecta Clasifica y Indirecta Si Si Si Si
renales determina
conducta
Masas Ocasional Frecuente Detecta Si Si Las caracteriza
renales
Estenosis A. Sospecha en asimetría Detecta fenómenos Sospecha en asimetría Estenosis
Renal asociados proximales
HTA No No No Si Si No No No
vasculorenal
Litiasis Radiopacas Varios mm 100% > Gold Detecta
5mm estándar
Cronicidad Cuando hay atrofia Antes de Descenso Cuando
atrofia en fase 2 hay atrofia

Factores de riesgo para NC

No modificables Modificables
Insuficiencia renal (TFG < 60) Tipo y volumen de contraste
Diabetes mellitus Hipoperfusión renal: hipovolemia, hipotensión
Edad avanzada (>75 años) Anemia
Bajo gasto cardiaco: IC, shock Nefrotoxicos: aminoglucosidos, AINES
Mieloma múltiple Metformina, dipiridamol, diuréticos, manitol
 Metabolismo de potasio
Principal catión intracelular
Contenido: 3000mEq (50-75 mEq/kg peso)
Determinante del volumen celular y mitocondrial
Excitabilidad neuromuscular

Ingresos de potasio
A través de la alimentación (banana, uva, coles, morrón, ajo, tomate)
Requerimiento: 1mEq/kg peso/día
2-3 bananas son 40 mEq
Si las pérdidas son muy importantes se dan soluciones con cloruro de potasio

Perdida de potasio
Ejercicio
Canales de potasio ATP dependientes en musculo
↓ATP hace que se abran y salga K+, hiperpolarización de la membrana de la célula muscular normal y la fatiga.

Lisis celular

Hormonas reguladoras del potasio

Insulina
Adrenalina
Tiroxina: aumenta la síntesis de ATPasa Na+/K
Aldosterona

Distribución del K+
Entra a la célula Sale de la célula
Insulina Estimulos a-adrenérgicos
Estimulos b-adrenérgicos Bloqueantes b-adrenérgicos (propranolol)
Alcalosis metabolica Acidosis metabolica
Aumento de osmolaridad plasmática Descenso de osmolaridad plasmática
Lisis celular
Ejercicio
Digitálicos
Hipoxia tisular

Canalopatias musculares:
 Paralisis periodicas familiares hipocalcémicas
 Enfermedad de Westphal
 Paralisis periodica hipocalcemica tirotoxica
 Paralisis no periodica hipocalemica secundaria asociada a dengue

Hiperpotasemia
La hiperkalemia e hipocalcemia:
Aumentan la excitabildidad del miocardio al incio
Hacen que el potencial de membrana y el potencial umbral se acerquen
Luego hacen que se altere la repolarización: ↓conducción, bloqueos AV, paro sinusal y asistolia
El efecto dual es primero aumentar la excitación y la velocidad de conducción y luego deprimirla.
Potencial de reposo menos negativo
Aumento de permeabilidad para K, repolarización más rápido, PA más corto a expensas de fase 3
Disminución de pendiente de fase 4
Hiperpotasemia leve (potásico sérico: 5,5 mEq/L y 6,5mEq/L)
Ondas T picudas, simétricas y estrechas
El intervalo QT puede ser normal o acortado

Hiperpotasemia moderada (potasio sérico: 6,5 m Eq/L y 8)

Aplanamiento de la onda P, prolongación del intervalo PR, QRS ancho y T picudas.
Pueden aparecer otros trastornos del sistema de conducción, como bloqueos AV de alto grado, alteraciones del nodo
sinusal o ritmos de la unión

Hiperpotasemia severa (potasio sérico > 8 mEq/L)

Ausencia de onda P
QRS ancho con morfología sinusoidal
Puede aparecer asistolia o fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular

Cuadro clínico:
 Mayormente asintomático
 Nauseas
 Debilidad o paralisis
 Hipotensión
 Pulso lento, débil o ausente
 Desmayo o sincope repentino por bradicardia o bloqueo
 Hioerpotasemia aguda grave: paro cardiaco en diástole

Hipoptasemia
Causa hiperpolarización del potencial de reposo (se vuelve más negativo) debido al gradiente de K+ alterado.
Se requiere un estimulo mayor de lo normal para la despolarización de la membrana con el fin de iniciar un potencial de
acción (las células se vuelven menos excitables)

Extrasistolia
Aplanamiento y ensanchamiento de onda T

Depresión del segmento ST

Onda U prominente
Repolarización en s itálica
Alargamiento del intervalo QT
Segmento PR alargado

Cuadro clínico:
Moderado Severo
Cansancio y fatiga muscular Arritmias
Irritabilidad Taquicardia
Calambres Hipoventilación
Debilidad muscular Ileo paralitico
Mialgias
Parestesia, parálisis
Constipación
Intolerancia a la glucosa
Causas:
 Perdida de potasio por uso de diuréticos
 Perdidas gastrointestinales (hiperémesis, diarrea)
 Alcalosis metabólica (cólera, anorexia y bulimia)
 Ingreso inadecuado
 Hiperaldosteronismo
 Terapéutica con corticoides
 Casos clínicos
1) Paciente de 59 años, consulta por cuadro gastrointestinal (vómitos y diarrea aguda)
Examen físico: TA: 100-60mmHg, FC 100lpm
Laboratorio: HTO: 50% urea 88mg/dL creatinina 1mg/dL glucemia 106mg/dl natremia 146mEq/L kalemia 3mEq/L

Problema de base: gastroenteritis aguda.

Incremento de la urea (hiperazoemia) e hipokalemia, con creatinina conservada → insuficiencia renal aguda prerrenal
(tiene un cuadro de hipovolemia – hipoperfusión renal vinculado a la gastroenteritis)
Las insuficiencias renales tienden a ser hiperkalemicas, pero los vómitos producen alcalosis metabólica que favorecen la
hipokalemia + perdida de líquido por diarrea.

Si el cuadro hipovolémico se mantiene durante horas pasa a ser insuficiencia renal aguda renal, y puede provocar
isquemia y necrosis tubular.

Elementos que utilizamos para distinguir si es prerenal o renal:

Parámetros
Urea/Creatinina
Na+ urinario mEq/L
FENa+
Osmolaridad urinaria
Densidad urinaria
Sedimento urinario
IRA pre-renal IRA renal (NTA)
> 40 < 30
< 20 > 40
<1 > 2
> 500 < 350
> 1,018 < 1,012
No brinda información específica Células epiteliales tubulares

Nitrógeno ureico (BUN) / Creatinina plasmática

IRA por necrosis tubular aguda: 10-15:1 mg/dL
IRA pre renal > 20:1

Se eleva también en hemorragia digestiva alta y pacientes con sarcopenia.

Diagnósticos:
 Gastroenteritis aguda
 Síndrome de hipoperfusión renal por hipovolemia
 Injuria renal pre-renal
 Hipokalemia
2) Mujer de 25 años ingresa al hospital con deterioro del sensorio, frecuencia respiratoria 30 por minuto, FC 120lpm, TA
80/50, facies palida e ictérica, acrocianosis, abdomen doloroso, sangrado vaginal.
Laboratorio: HTO 23% blancos 17000/mm3, urea 180 mg/dL, creatinina 6mg/dL, glucemia 142 mg/dL, bilirrubina total
9mg/dL, natremia 138 mE/L, kalemia 6,5mEq/L

Diagnostico presuntivo:
Insuficiencia renal aguda renal.
Tiene un severo compromiso hemodinamico (hipotensa, taquicardia, acrocianosis, taquipneica)
Hipoperfusión importante en varios órganos, incluyendo el riñón.
La creatinina está muy alta como para ser prerenal, hay mucho deterioro del filtrado glomerular.
El hematocrito bajo y la bilirrubina alta sugieren hemolisis.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

Presencia de dos o más:
 Temperatura corporal > 38 o < 36
 Frecuencia cardiaca > 90lpm
 Frecuencia respiratoria > 20/min (Pco2 < 32mmHg)
 Blancos > 12000/mm3, <4000/mm3 o >10% de formas inmaduras

Onda T picuda en las precordiales, bien simétrica con base muy ancha → hiperkalemia
Aplanamiento de la Onda P → hiperkalemia
Esto es una emergencia médica.

Diagnósticos:
 Sepsis
 Injuria renal aguda severa (AKI 3)
 Hiperkalemia grave
 Aborto séptico (síndrome tricolor de Mondor)
3) Paciente de 82 años con antecedentes de HTA sin control médico en los últimos años.
Consulta por nauseas y pérdida de peso. TA: 180-110 frote pericardico.
Laboratorio: HTO 30% blancos 5800/mm3 urea 200mg/dl creatinina 3,9mg/dl glucemia 120 mg/dl natremia 135mEq/L,
kalemia 5,9 mEq/L sedimento urinario con escasos leucocitos y hematíes, proteinuria +

Urea elevada
Hematocrito bajo
Tensión arterial alta
Hiperkalemia

Injuria renal crónica

La presencia de anemia sugiere patología crónica (salvo que estemos ante una hemolisis como en el caso anterior que
teníamos un aborto séptico)

Hipertenso de larga data mal controlado (no está medicado)

Cuadro digestivo, nauseas, pérdida de peso
Frote pericárdico

Hacer clearence de creatinina para ver el filtrado glomerular.

Edad: 82 años
Creatinina: 3,9 mg/dL
Peso actual: 74kg
Según la ecuación de Cockfrot-Gaul→ FGe = 15ml/min

Síndrome urémico
Frote pericardico
Compromiso renal

El daño renal requiere un diagnóstico temprano para evitar la evolución.

Niveles de albuminuria y proteinuria

Normal o incremento leve Incremento moderado Incremento severo
Excreción de albumina < 30 30 - 300 > 300
(mg/24hs)
Excreción de proteína < 150 150 - 500 > 500
(mg/24hs)
Albumina/creatinina urinaria < 30 30 - 300 > 300
Proteina / creatinina urinaria < 150 150 - 500 > 500
Tira reactiva Negativo / trazas Trazas + >+

Este paciente debió haber sido controlado, medicarlo por su TA, y hacerle un estudio de albuminuria para detectar el
grado de deterioro renal y poder intervenir a tiempo.

Diagnósticos:
 Insuficiencia renal crónica (ERC estadio G5)
 Síndrome urémico
4) Varón de 64 años con antecedentes de diabetes tipo 2 diagnosticada hace 20 años e HTA tratada con enalapril
10mg/día. Consulta por edemas de miembros inferiores de 2 semanas de evolución. En los últimos días nota hinchazón
de sus parpados.
Examen físico: 80kg, TA 180/105 edemas blandos en las piernas, soplo sistólico 2/6 en foco aórtico, maniobra de Rivero
Carvallo negativa, matidez en ambas fases pulmonares, matidez de columna, arreflexia osteotendinosa, apalestesia,
fondo de ojo, edema macular, exudados retinianos.
Laboratorio: HTO 32% blancos 7600mm3 glucemia 310 mg/dL uremia 68mg/dL colesterol total 286mg/dL trigliceridemia
383mg/dL
Orina: densidad 1015, proteinuria ++++, sedimento urinario: campo cubierto de hematíes isomórficos, cilindros
granulosos, grasos y cereos

Síndrome nefrótico secundario a nefropatía diabética

Primario: afecta exclusivamente al riñon. Ej: glomerulonefritis membranosa
Secundario: diabetes.

Hiperlipidemia
Cilindro graso: típico de síndrome nefrotico.

Calculo del clearence de creatinina

Edad: 64 años
Creatinina: 2,8mg/dL
Peso actual: 80kg
Según ecuación de Cockfrot-Gault → FGe = 30ml/min

Diagnósticos:
 Síndrome nefrotico (con semiología de derrame pleural)
 Nefropatía diabética (ERC estadio G3B moderada a severa)
 Hiperkalemia (hipoaldosteronismo hiporreninémico)
 Neuropatía periférica
 Retinopatía

La hematuria no proviene del riñón.

Por la edad y por la hematuria podría ser de la pelvis renal, uréter, vejiga, uretra o próstata.

La hematuria glomerular es dismorfica, acantocitos, cilindros hemáticos.

La hematuria extra glomerular es con morfología normal.
 Exploración física del abdomen
1) Inspección
2) Auscultación
3) Percusión
4) Palpación superficial
5) Palpación profunda

1) Inspección

1) Abdomen globuloso
2) Abdomen ascítico con
hernia umbilical
3) Hernia inguinal
4) Eventración

1) Ascitis con circulación colateral (cirrosis)

2) Signo de Cullen (equimosis periumbilical → retroperitoneo)
3) Signo de Grey Turner (equimosis de los flancos → pancreatitis)
4) Herpes zoster
5) Estrías rojo vinosas (Cushing)

2) Auscultación
Auscultación de ruidos hidroaéreos
Expresan la motilidad intestinal
 Si no hay ruido → íleo paralitico. Ausencia de motilidad intestinal por pérdida de capacidad contráctil.
Fármacos (anticolinérgicos), post cirugía, peritonitis severa
 Si hay ruidos aumentados → gastroenteritis, obstrucción intestinal (“ruidos de lucha”)

Auscultación de soplos abdominales

3) Percusión en forma radiada

Sonoridad timpánica
Si es mate → líquido (ascitis), tumor, aumento de tamaño
4) Palpación superficial

Evaluar la resistencia que me ofrece el abdomen para deprimir la pared

Normalmente es blando
Si ofrece resistencia → órgano aumentado de tamaño, peritonitis (contracción refleja de la pared)

5) Palpación profunda

Hígado
Palpación hepática monomanual y bimanual

En inspiración, por el descenso del hígado.

Empiezo por la fosa iliaca derecha.
En la bimanual la mano izquierda va entre L1-L4 y empuja para arriba, buscando acercar el borde hepatico a la
superficie.

Mano en cuchara

Maniobra de Mathieu

La palpación es inexacta para ver si el hígado está agrandado, puede estar descendido.
La percusión es más exacta. Usar la matidez hepática para dimensionar el hígado.
En la mayoría de las personas sanas el hígado no es palpable, pero un 10% tiene hígado palpable no patológico.
El hígado sano es blando
El borde hepático duro es anormal, se vuelve menos agudo cuando hay patología.
Vesícula
La vesícula es un órgano normalmente no palpable.
Puede agrandarse por la presencia de cálculos que obturan la salida (conducto cístico) lo que produce retención de bilis
y distensión, y puede ser palpable. Lo más frecuente es que se pueda palpar por la presencia de un tumor.
Paciente ictérico, con vesícula protruida.
Es como palpar a una ciruela grande y móvil.

Signo de Murphy

Inhibición de la inspiración profunda por dolor en hipocondrio derecho

Pacientes con patología vesicular aguda (ej: calculo enclavado en el conducto cístico, colecistitis)

La vesícula que mando calculo al colédoco habitualmente sufrió colecistitis, y queda fibrosa, cicatrizada, arrugada
(escleroatrofica por múltiples episodios de cálculos)
Aun cuando se obstruye el colédoco, esta vesícula no se dilata y no se puede palpar.

Bazo
Cuando hay crecimiento esplénico sobrepasa el reborde costal inferior, crece en diagonal.
En personas sanas es raramente palpable.
Cuando más viejo, menos posibilidad de palpar en alguien sano.
Hasta los 18 es más común palpar un bazo sano.

El decúbito lateral derecho favorece la palpación esplénica

Mano en cuchara debajo del reborde costal.

Punto de Castell – Espacio de Traube

Útil para la percusión, normalmente es timpánica.

Si da matidez en esa área es porque el bazo está agrandado, derrame pleural, tumor gástrico, estómago muy lleno
Vejiga
A medida que se va llenando ocupa más espacio, puede llegar hasta a 2cm del ombligo.
Aumento de la tensión abdominal.
Percusión de vejiga llena → matidez.
Retención aguda de orina.

Punto de Mc Burney → Línea que une espina iliaca anterosuperior con ombligo. Doloroso en apendicitis.

Tensión abdominal aumentada

Signo de Blumberg

Dolor a la descomprensión

Dolor percutorio puede indicar peritonitis.

Signo del psoas y del obturador interno

Exacerbación del dolor apendicular

Signo de Carnett → tensar la pared abdominal

Si aumenta el dolor → pared abdominal

Si no aumenta el dolor → dolorvisceral
Signo de jobert
Normalmente el área hepática es mate.
En el neumoperitoneo se vuelve timpánico

Ascitis → matidez desplazable

Paciente de pie → parte inferior del abdomen

Paciente acostado → flancos

Signo de la onda ascítica

A menudo tienen edema en miembros inferiores, abdomen globuloso, signo de la onda
ascítica y matidez desplazable.
Si la ascitis está tabicada probablemente no estén los signos, pero no es muy común.

Exploración del colon descendente

El colon sigmoide es palpable en gente sana

Se torna muy doloroso en diverticulitis

Riñones
Normalmente no son palpables, se vuelven palpables cuando están muy agrandados (poliquistico, tumor renal)
En personas muy delgadas puede ser palpable el derecho.

Puño percusión renal → evalúa dolor renal

 Dolor abdominal agudo: fisiopatología y características
El dolor abdominal agudo constituye hasta 20% de las consultas a una guardia general.

Tipos de dolor:
 Visceral
> Vinculado al estimulo de nociceptores viscerales (submucosa y muscular de la mucosa de vísceras huecas,
serosas y mesos)
> Transmitido por SNA (fibras C amielinicas)
> Responden a estímulos mecánicos (estiramiento) y químicos (inflamación, isquemia, necrosis)
> Tipo cólico, quemante o sordo
> Ubicación más bien central y difusa (aferencias metaméricas bilaterales)

 Somato-parietal
> Relacionado con estímulos nocivos al peritoneo parietal
> Intenso, bien localizado y lateralizado
> Viaja por nervios sensitivos somáticos (fibras A-delta mielinicas)
> Aumenta con los movimientos, la vibración y la tos
> Ej: apendicitis, peritonitis

 Referido
La ubicación del dolor no se corresponde con la localización de la patología
Se relaciona con la convergencia de aferencias viscerales y somáticas provenientes de distintos sitios, en un mismo
segmento espinal
Ej: omalgia en procesos que irritan el diafragma, dolor testicular en colico renal, dolor en brazo izquierdo en IAM

1) Los dolores originados en estomago y duodeno se perciben en epigastrio

2) Los dolores originados en intestino delgado, colon ascendente se perciben en zona
periumbilical
3) Los dolores originados en el resto del colon y el recto se perciben en el hipogastrio

Síntomas y signos acompañantes:

 Nauseas
 Vómitos
 Sudoración
 Taquicardia
 Palidez

Tiempo de evolución:
 Agudo: < 3 días
 Subagudo: 3 – 14 días
 Crónico: > 14 días

Forma de comienzo:
 Brusca: puede identificar el momento exacto de inicio de dolor. A menudo el dolor es intenso.
Ej: perforación, isquemia.
 Lenta: desarrolla el máximo dolor en un tiempo variable
Topografia:

Los dolores del hipocondrio derecho muchas veces se vinculan con procesos que afectan la vesícula

Irradiación:
Cólico renal suele irradiarse al flanco, a la fosa iliaca y al testículo (labio mayor en la mujer)
Cólico vesicular/colecistitis se irradian en hemicinturón hacia el dorso (lado derecho)
La pancreatitis se irradia en cinturón (bilateral hacia el dorso)
Hemoperitoneo puede generar omalgia refleja
Estomago irradia a epigastrio, hipocondrio izquierdo, zona dorsal izquierda

Cronología:
Pesquisar cambios en la localización y características del dolor en el curso del tiempo

Ej: apendicitis.
1) Dolor visceral de línea media, zona epigástrica periumbilical
2) 6-12 horas se corre a fosa iliaca derecha

Modalidades:
1) El apéndice inflamado por apendicolito (calculo que obstruye la luz) → dolor visceral
2) El apéndice se pega al peritoneo parietal → dolor parietal

Patrones:
A: empieza lentamente, punto máximo, cede. Dolor abdominal
idiopático.
B: dolor cólico. “va y viene”. Gastroenteritis (diarrea aguda + dolor
abdominal)
C: aumento progresivo del dolor. Apendicitis.
D: isquemia mesentérica. Dolor brusco que rápidamente alcanza su
máxima intensidad

Intensidad:
 Leve
 Moderado
 Intenso

Factores exacerbantes:
 Ingesta → pancreatitis crónicas, angina mesentérica, cólico vesicular (alimentos ricos en grasas)
 Movimientos → peritonitis
 Posiciones
Factores atenuantes:
 Fármacos
 Eliminación de gases
 Posturas → el paciente con cáncer de páncreas se inclina hacia adelante para tratar de calmar el dolor

Síntomas y signos asociados:

 Vómitos: con contenido alimentario, con bilis (amarillos), porráceos (verde-marrón → obstrucción intestinal que
afecta intestino delgado), fecaloides (oclusión del intestino grueso)
 Diarrea – hematoquecia (salida de sangre por el recto → colitis sistémica)
 Constipación (oclusión intestinal)
 Disuria/ardor miccional (infección urinaria alta, víscera que comprima la vejiga, embarazo ectópico)
 Flujo vaginal (enfermedad pelviana inflamatoria)
 Ictericia – coluria – acolia (patología de vida biliar)

Antecedentes:
 FUM en mujeres en edad fértil → dolor ovulatorio, embarazo ectópico
 Patologías previas:
 Obstrucción intestinal por bridas
 Enfermedad inflamatoria pelviana
 Endometriosis
 Cólicos vesiculares
 Litiasis renoureteral
 LES (vasculitis mesentérica)
 Porfiria
 Insuficiencia suprarrenal
 Fiebre mediterránea familiar
 Fibrilación auricular (posibilidad de isquemia mesentérica de causa embolica)
 Aneurisma de aorta abdominal (posibilidad de ruptura)
 Trombofilias
 Antecedentes quirúrgicos
 Consumo de fármacos

Causas no intra abdominales de dolor abdominal:

 Neumonía basal
 IAM de cara inferior
 Dolor radicular
 Dolor muscular
 Dolor abdominal crónico
Dolor
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión histica real o potencial y que se describe
asociada por dicha lesión

Clasificación:
Fisiopatología:
 Nociceptivo → activado por fibras A y C en respuesta al estimulo nocivo sobre los tejidos (lesión, enfermedad,
inflamación). Respuesta fisiológica a una agresión. Importante correlación entre estímulo y percepción.
 Somático: lesión de tejidos como piel, músculos, capsula articular, huesos. Se caracteriza por ser localizado.
 Visceral: lesión o disfunción de un órgano. Mediado por receptores de estiramiento, isquemia e inflamación.
Es sordo, difuso, mal localizado.
 Dolor referido: se origina en un órgano visceral y se puede percibir en regiones del cuerpo alejadas al origen.
Convergencia espinal de fibras aferentes viscerales somáticas en las neuronas espino talámicas + patrones de
desarrollo embriológico.
Hiperalgesia cutánea y profunda, hiperreactividad autonómica y contracciones musculares
Ej: dolor en brazo y cuello en IAM.
 Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio, extendiéndose a partir del punto de origen.
Ej: ciatalgia, con irradiación a miembro inferior.

Las patologías más frecuentes de dolor nociceptivo son osteomusculares, patología visceral y dolor post operatorio.

 Neuropático →dolorqueseoriginacomoconsecuenciadirectadeunalesiónoenfermedadqueafectaelsistema somato

sensorial. Es una descripción clínica, que requiere una lesión demostrable o una enfermedad que cumpla con los
criterios (ictus, vasculitis, diabetes)

Criterios:
1) Dolor con distribución neuro anatómica plausible
2) Historia sugestiva de lesión relevante
3) Test que confirme distribución plausible
4) Test que confirme lesión o enfermedad (periférica o central)

 Mixto

Tiempo:
 Agudo → experiencia desagradable y compleja con factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a
un trauma tisular. Existe correlación entre la intensidad del dolor y la patología desencadenante.

 Crónico → dolor que se extiende > 3 meses desde su aparición o que se extiende más allá del periodo de curación de una
lesión tisular. Está asociado a una condición médica crónica.

La identificación de la patología causal es difícil.

Importante % no tiene patrón definido.
Nociceptivo / Neuropático / Mixto
Puede devenir de una patología aguda (latigazo cervical, cirugía, trauma) o pertenecer a enfermedades crónicas
(fibromialgias, lumbalgia, pancreatitis crónica, intestino irritable, EII)
Puede afectar la calidad de vida.

Otros tipos
 Oncológico → invasión, compresión, infiltración
 Psicógeno → sin causa orgánica
Causas más frecuentes de dolor crónico abdominal:
Causas viscerales abdominales:
 Ulcus péptico
 Pancreatitis crónica
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
 Dispepsia
 Colecistopatías
 Síndrome del intestino irritable
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Lesión pancreática postraumática
 Adherencias
 Isquemia mesentérica crónica
 Patología nefrourológica
 Anemia hemolítica crónica

Dolor crónico de la pared abdominal

 Atrapamiento del nervio cutáneo anterior
 Radiculopatias
 Neuropatía intercostal
 Síndrome miofascial
 Fibromialgia
 Síndrome de costilla deslizante
 Xifoidalgia
 Hematoma de la vaina del recto anterior
 Hernia umbilical y epigástrica
 Cicatriz dolorosa
 Periostitis púbica

Dolor referido a la patología extrabdominal

 Patología torácica: de la columna vertebral, hernia de disco, lesiones del canal medular, patología medular espinal
 Patología visceral torácica
 Patología pélvica
 Lesiones cerebrales

Enfermedades metabolicas y toxicos

 Porfiria aguda intermitente
 Insuficiencia renal crónica
 Enfermedad de Addison

Dolor crónico abdominal de origen psicológico

Evaluación del paciente:

1) Anamnesis
Antecedentes clínicos, quirúrgicos, farmacológicos, alergias
Tiempo de presentación
Localización
¿Irradia?
Características
Intensidad
Factores agravantes o atenuantes
2) Examen físico
 Inspección → cicatrices, circulación colateral, coloración, estrías rojovinosas, asimetría.
Contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel.
 Auscultación → ruidos hidroaereos, ver si hay intestino de lucha, aperistaltismo.
Ruidos hidroaereos (diafragma del estetoscopio)
Ruidos vasculares (campana del estetoscopio)
 Percusión → buscar matidez.
Técnica de Gerhart, timpanismo, matidez.
 Palpación → al final para no modificar nada. Reborde inferior del hígado, buscar agrandamiento. Muy
importante. Manual/bimanual.

Esófago Estomago Intestino Delgado

Dolor epigástrico retro esternal o Epigastralgia + Dolor tipo cólico periumbilical
precordial +
Pirosis Saciedad precoz Distensión
Regurgitación Plenitud post pandrial Vómitos
Disfagia progresiva Nauseas y vómitos Diarrea
Síntomas atípicos ERGE Melena Pérdida de peso
Ardor
Acidez

Colon Páncreas Vía biliar

Dolor en epigastrio Epigastralgia irradiada a dorso Dolor en epigastrio y/o HD irradiado a
mesogastrio dorso o escapula
Colico
Alivia con antiespasmódico
Diarrea Diabetes de reciente comienzo sin Ictericia
Constipación factores de riesgo Coluria
Atenuación con evacuación Diarrea Acolia
Hematoquezia Esteatorrea Prurito
Distensión abdominal TVP

Hígado Riñón Ginecológico

Dolor epigástrico y/o HD Dolor lumbar y/o en flanco Hipogastrio
pesadez Fosas iliacas
Hepatomegalia Masa palpable Dispaneureunia
Esplenomegalia Hematuria Aumento del flujo vaginal
Ascitis Disuria Dismenorrea
Signos de hepatopatia Polaquiuria Híper menorrea
Tenesmo vesical
 Ulcero péptico Dolor epigástrico. Calma con anti-ácidos, empeora con alimentos, saciedad precoz, plenitud
post pandrial, nauseas, melena, antecedentes AINES
ERGE Pirosis, regurgitación
Pancreatitis crónica Ingesta crónica de alcohol dolor epigástrico irradiado al dorso, empeora con la ingesta,
diarrea, pérdida de peso, debut diabético
Isquemia mesentérica Factores de riesgo cardiovascular: dolor periumbilical post pandrial hematiquezia, soplo
abdominal
Enfermedad pélvica Dolor hipogástrico, irradiación sacra, dispareunia, tacto vaginal doloroso, fiebre, antecedente
inflamatoria de ITU, flujo vaginal patológico
Dolor parietal Superficial continuo, localización fija, suele estar próximo a cicatriz, relacionado con
movimientos
Intestino irritable Dolor abdominal difuso, alteración periodica, ritmo evacuatorio.
Exámenes complementarios normales.

Caso clínico:
Varón de 52 años.
Antecedentes: sedentario, tabaquista 20 pack/year. HTA. Hemorroidectomia .
Motivo de consulta: dolor abdominal crónico de años de evolución.

Moderada intensidad
Localizado en epigastrio con irradiación a mesogastrio, con una frecuencia de cuatro veces por semana
Acompañado de distensión abdominal post prandial y nauseas sin vómitos.

Examen físico:
Bien hidratado, estable clínicamente
Abdomen distendido
Peristalsis activa, timpánico, con intenso dolor a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, sin signos
peritoneales ni visceromegalias

Compromiso de estomago (epigastralgia +) o intestino delgado por la irradiación a mesogastria.

Diagnósticos diferenciales:
Gastritis → isquemia intestinal
Ulcera péptica/duodenal → porfiria
Tumor gástrico → funcional
Patología biliar → enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis crónica inflamatoria → intestino irritable
Tumor pancreático → saturnismo
Linfoma

Estudios:
Laboratorio normal
Ecografía normal
TAC normal
Seriada EsofagoGastroDuodenal divertículo duodenal tercera porción
El estudio ideal es una endoscopia alta pero no se podía hacer en este paciente.

Es necesario tratamiento quirúrgico

 El paciente con disfagia / reflujo gastroesofágico
Anatomía y fisiología normal:
En el tórax hay presión negativa para que ingrese aire a los pulmones y en el abdomen presión positiva.
Hay un gradiente de presión que favorecería el pasaje del estomago hacia el esófago, pero normalmente esto no sucede
ya que hay una barrera antireflujo formada por esfínter esofágico inferior, crura diafragmática y ángulo de his
El gradiente de presión es dinámico.

Condiciones que alteran el gradiente de presión:

Aumento de la presión negativa en el tórax
 Asma

Aumento de la presión positiva en el abdomen

 Sobrepeso
 Embarazo
 Comida abundante
 Gas
Esto favorece el relajamiento transitorio del esfínter esofágico inferior.
Normalmente, la barrera antireflujo permanece siempre cerrada y solo se abre para la deglución.
Pero si tragamos mucho aire (comida abundante, gas) se produce una relajación transitoria. Esto es un mecanismo
fisiológco.

Alteración anatómica:
 Hernia hiatal

Causas de reflujo:
 Aumento del gradiente de presión con BA normal
 Aumento de la relajación transitoria del esfínter
 Hernia hiatal (relajación permanente) → cámara común entre esófago y estómago.

Condiciones necesarias para la enfermedad por reflujo esofágico:

 Falla en la barrera de contención
 Complejo esfinteriano (EEI, crura y angulo de His)
 Clearence motor y químico

 Falla en defensa de la mucosa

 Material refluido
Contenido gástrico: HCl, pepsina
Contenido duodenal: enzimas pancreáticas (tripsina, quimiotripsina, lipasa, amilasa) / ácidos biliares

Paraqué se produzca enfermedad por reflujo debe suceder:

1) Debe fallar la barrera anti-reflujo
2) La capacidad agresiva del material refluido debe superar la capacidad de defensa de la mucosa esófago o
supraesofágica
¿Qué puede producir en cada paciente?
 Nada
 Solo síntomas
> Típicos → acidez, pirosis, epigastria, regurgitación disfagia
> Atípicos →tos, odinofagia, disfonía, globus, broncoespasmo
 Solo lesiones
> Beningas → esofagitis, ulceras, estenosis
> Potencialmente malignas → esófago de Barret
> Malignas → adenocarcinoma
> Extraesofágicas → ORL, respiratorias
 Ambas cosas

Alteración de la calidad de vida

Síntomas leves esporádicos
Complicaciones con alta mortalidad
ADC esófago o laringe, falla respiratoria

Clasificación clínica de pacientes con ERGE crónica:

 ERGE no erosiva
Sintomatología esofágica o extra esofágica sin lesión mucosa
 ERGE erosiva
Lesión inflamatoria leve (esofágica o extra esofágica) con o sin síntomas
 Esófago de Barret
Lesión inflamatoria severa con o sin síntomas
 Activación de la secuencia metaplasia – displasia – neoplasia (MDN)
 Enfermedad extraesofágica grave predominante o casi pura

Las hernias hiatales suelen tener más problemas mecánicos.

 Síntomas sin lesiones → prueba terapéutica IBP (inhibidor de bomba de protones)

 Lesiones (con o sin síntomas) → seguimos estudiando

De cada 100 endoscopias que hacemos en pacientes que sospechamos que tienen reflujo, más de la mitad tienen
mucosa normal. Alrededor del 40% tiene lesiones.

Endoscopia digestiva alta

Altura del cambio mucoso
Altura del comienzo de pliegues gástricos
Altura del hiato esofágico

Si coinciden → anatomía normal, inflamación leve

Si el hiato está distal → hernia hiatal
Si difieren → metaplasia

Radiología dinámica contrastada

Reconocer anatomía, comportamiento de la BAR /RGE y reconocer asociación sintomática.

Manometría

pHmetria de 24 horas
Identifica los episodios de reflujo ácido, los relaciona con los síntomas y con los momentos del día
 El paciente con dispepsia / ulcera péptica

Dispepsia
Dolor o ardor epigástrico
Saciedad precoz (dificultad para terminar una comida de tamaño normal)
Sensación de plenitud durante o después de una comida normal
Combinación de estos síntomas

Los síntomas deben ser crónicos, durante un periodo no inferior a seis meses y ocurrir por lo menos semanalmente

Prevalencia global: 5-11%

Etiología:
 70% funcionales (sin causa orgánica demostrable)
 10% ulcera péptica
 5% gastritis crónica por H Pylorii
 < 1% cáncer gastroesofágico

Otras causas:
 AINES, hierro, eritromicina
 Algunas infusiones
 Litiasis biliar, disfunción del esfínter de Oddi
 Isquemia mesentérica crónica
 Cáncer de páncreas, carcinoma hepatocelular

Síntomas de alarma:
 Edad > 60 años
 Sangrado digestivo (melena o hematemesis)
 Disfagia (especialmente si es progresiva)
 Vómitos persistentes
 Pérdida de peso no intencional
 Historia familiar de cáncer gástrico o gastroesofágico
 Masa abdominal o epigástrica
 Evidencia de anemia ferropénica

Diagnósticos diferenciales
 Reflujo gastroesofágico
 Colon irritable
 Gastroparesia

Estudios complementarios:
 Rutina de laboratorio (incluido hepatograma)
 Estudios no invasivos para detección de H Pylorii (test de aliento con urea marcada o antígeno en materia fecal)
 Se reserva VEDA para pacientes con signos de alarma o cuadros refractarios al tratamiento

Infección por H. Pylorii

Prevalencia en adultos de mediana edad (>80% en países en vía de desarrollo y 20-50% en países desarrollados)
La ureasa le permite sobrevivir en medio ácido
Coloniza principalmente el antro gástrico
La infección es asintomática en la mayoría de las personas
Produce gastritis antral crónica en la mayoría de las personas
10-15% puede producir ulcera gástrica o más frecuentemente duodenal
En algunos pacientes coloniza el cuerpo gástrico, generando gastritis atrófica e hipoclorhidria y predispone al cáncer
gástrico
Aumenta el riesgo de desarrollo del linfoma MALT

Diagnóstico:
 Test del aliento con urea marcada (sensibilidad y especificidad > 90%)
 Antígeno en materia fecal
 VEDA con biopsia
 Test serológico

Ulcera péptica
Son ulceras que atraviesan la muscular de la mucosa y llegan a la submucosa
Asintomáticas en el 70% de los casos
La mayoría causadas por ingesta de AINES o infección por H Pylorii
Existen también ulceras agudas secundarias al estrés
Asientan en estómago o duodeno

Ulceras duodenales
La mayoría se encuentran a 2-3cm del piloro.
Sospechar de Sindrome de Zolinger Ellison cuando afectan la segunda porción del duodeno o yeyuno proximal
25-55 años (pico: 40)

Ulceras gástricas
Pueden ser distales (antrales o prepilóricas), proximales (curvatura menor) o asentar en la región del cardias o en una
hernia hiatal
40-70 años (pico: 50)

Ulceras múltiples
Considerar diagnóstico de síndrome de Zolinger Ellison (gastrinoma de localización duodenal o pancreática, secretor de
gastrina)
A menudo cursa con diarrea
Pueden ser parte de un cuadro hereditario denominado MEN-1 (neoplasias endócrinas múltiples)

Factores coadyuvantes en el desarrollo de ulceras:

 Tabaquismo
 Uso de corticoides

Enfermedades de asociación frecuente:

 Esofagitis por reflujo y esófago de Barret
 EPOC
 Cirrosis hepática
 Insuficiencia renal
 Reflujo gastroesofágico sintomático

Síntomas:
 Dispepsia ácida → dolor quemante o disconfort localizados en epigastrio. Aparece luego de vaciamiento gástrico (2- 3 horas
después de las comidas) y a la noche (entre 23:00-02:00hs)
Duración: minutos. Ocurren varias veces durante un lapso de días o semanas, separados por periodos asintomáticos
de semanas o meses. Calma con comida, alcalisis o agentes antisecretorios.

 Estómago irritable → sensación de repleción gástrica, intolerancia alimentaria, nauseas, vómitos, pérdida de peso
Complicaciones:
 Obstrucción → síntomas similares al estomago irritable. Vómitos con contenido alimentario reconocible, que
ocurren horas luego de la ingesta. Atonía gástrica.
 Perforación → abdomen agudo peritoneal
 Sangrado → melena,hematemesis
 Penetración y fistulización → se sospecha cuando empeora el dolor. Ej: deja de calmar con comidas o antiácidos, se
hace más intenso y prolongado, o irradia a región dorsolumbar.

Diagnostico:
VEDA (sensibilidad 90%)
Deben biopsiarse las ulceras gástricas para establecer diagnóstico diferencial con ulceras malignas.
Una excepción podrían ser personas jóvenes con pequeñas ulceras antrales que reciben AINES
No biopsiar ulceras duodenales, ya que la incidencia de cáncer es bajísima.
 El paciente con constipación
Caso clínico:
Paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, que consulta por dolor, distensión abdominal y constipación de dos
años de evolución. No refiere sangrado digestivo, pérdida de peso, antecedentes familiares de cáncer de colon.
Examen físico y laboratorio normal. Ama de casa, stress+, dieta rica en fibras, no realiza actividad física.

 Enfermedades orgánicas → enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, cáncer de colon

 Trastornos motores → íleo paralítico, pseudobstrucción intestinal crónica idiopática, acalasia (esófago)
 Trastornos funcionales → constipación funcional, síndrome de intestino irritable

En los trastornos funcionales no hay ninguna alteración orgánica demostrable.

Los estudios dan todos normales.

Trastornos funcionales intestinales

C1: síndrome del intestino irritable (constipación, diarrea, mixto, indeterminado)
C2: constipación funcional
C3: diarrea funcional
C4: distensión funcional
C5: trastorno funcional intestinal no especificado
C6: constipación inducida por opioides

Criterios de ROMA IV
Constipación funcional (dos o más, en >25% de las defecaciones)
a) Esfuerzo defecatorio
b) Heces duras
c) Sensación de evacuación incompleta
d) Sensación de obstrucción anorectal
e) Digitación
f) <3 defecaciones por semana

Prevalencia: 10-20%
Mayor en mujeres (2:1), bajo nivel socioeconómico y <50años

Impacto:
 Mayores consultas médicas
 Mayor uso de recursos (test diagnóstico)
 Mayor consumo de medicamentos
 Mayor ausentismo laboral
 Menor productividad laboral
 Mayor tasa de hospitalización
 Deterioro significativo en calidad de vida relacionada con la salud

Modelo biopsicosocial:
 Factores de la vida temprana → genética, cultura, ambiente
 Factores psicosociales → estrés, personalidad, estado psicológico, soporte social
 Factores fisiológicos → motilidad, sensorialidad, disfunción inmune, inflamación, microbiota, dieta

Tipo de presentación:
 Síntomas
 Severidad
 Comportamientos
Fisiopatogenia
 Transito lento
 Disfunción a nivel anorrectal

Evaluación clínica:
Anamnesis
 Dolor abdominal
Diferentes localizaciones
Tipo cólico
Mejora/empeora con la defecación
No lo despierta
Mejora con antiespasmódicos

 Constipación/Diarrea

Constipación
 Disinergia
 Contracción anal paradojal
 Inadecuada relajación anal
 Alteración del esfuerzo del pujo
 Abdomino rectal

Síntomas de disfunción del piso pélvico

 Esfuerzo defecatorio (84%)
 Sensación de evacuación incompleta (76%)
 Distensión abdominal (74%)
 Deposiciones duras (65%)
 Digitación (35%)

Síntomas de alarma:
 > 50 años
 Sangrado digestivo
 Anemia
 Pérdida de peso
 Antecedentes familiares de cáncer de colon
 Síntomas atípicos
 Estudios:
Examen físico completo (tacto digital) + Laboratorio (análisis de sangre)
 <50 sin signos de alarma → posible trastorno funcional
 >50 o signos de alarma → estudiar
Constipación Diarrea
TSH, calcemia IgA total, IgA ATTG
TSH
VCC (colonoscopia) Parasitológico, elastasa fecal, esteatocrito
VEDA c/BP 2DA
VCC c/BP escalonadas

Los mayores de 50 tienen que hacerse colonoscopia para prevención del cáncer de colon.
Si el estudio es normal se repite cada cinco años.
Si hay algún pólipo ese lapso se acorta.

Comorbilidades no gastrointestinales:
Mayor reporte de:
 Ansiedad
 Depresión
 Migraña
 Dolor crónico
 Cefalea
 Fatiga crónica
 Fibromialgia
 Neuralgia

Examen físico:
Completo
Examen abdominal
 Palpación superficial y profunda
 Auscultación
 Maniobras en búsqueda de visceromegalias
 Examen digital funcional para explorar la función del piso pélvico
Sensibilidad 77% y especificidad 87% para disinergia
Inspección, sensorialidad perineal
Penetración digital: tono de reposo, contracción voluntaria, pujo

Exámenes complementarios:
 Tiempo de transito colónico
Se administran 24 marcadores (densidad específica +- 1,2)
Examen radiográfico al quinto día
Normal: retención de hasta 5 marcadores (20%)

 Capsula inalámbrica de motilidad

Mide temperatura, presión y pH y el tiempo en el que tarda en salir por el cuerpo.
Con las variaciones de pH vemos cuánto tarda en pasar por cada segmento.
Para diagnosticar trastornos del piso pélvico:
 Manometría ano-rectal
Presión de reposo del canal anal
Amplitud y duración de la contracción voluntaria
Relajación voluntaria
RRAI
Sensibilidad
Compliance rectal

Si las presiones aumentan → obstrucción funcional al tracto de salida.

Falta de relajación de los músculos del suelo de la pelvis al momento de la defecación

 Test de expulsión del balón

Se coloca un balón de silicona en el recto que se llena con 50cc de agua y se le pide al paciente que trate de
expulsarlo
Los sujetos normales logran la expulsión en el primer minuto
Si tardan más significa que disinergia del piso de la pelvis
Discrimina muy bien a los pacientes que se pueden beneficiar con biofeedback
Especificidad: 80-90% VPN 97% para disinergia

Para estudiar la microbiota intestinal:

 Test de aire espirado
Se le da al paciente agua + azúcar y lo hacemos soplar cada 15 minutos en un aparato que mide hidrogeno y butano
(gases producidos por la fermentación bacteriana intestinal) y armamos una curva.
Medir la producción de gas como parámetro indirecto

Los trastornos funcionales del intestino son crónicos, no los podemos curar, pero sí mejorar.
Son de etiología multifactorial.
Cuando hay constipación con materia fecal blanda tenemos que investigar si hay disfunción del piso pélvico
No hay transito lento, cuando esto pasa el agua se reabsorbe y la materia fecal llega dura al recto.
Si es blanda y tiene que hacer mucha fuerza o tiene sensación de que no evacuó todo, es constipación y el mecanismo
probable es obstrucción al tracto de salida.
 Síndrome de malabsorción
Expresión general que usamos para referirnos a alteraciones en la digestión y absorción de nutrientes.
 Digestión → transformación de los nutrientes (carbohidratos, proteínas, grasas) en productos absorbibles más
pequeños
 Absorción → captación y transporte mucoso de nutrientes adecuadamente digeridos, incluyendo las vitaminas y los
elementos traza

Fase luminal
Los carbohidratos, proteínas y grasas de la dieta son hidrolizados y solubilizados, dependiendo en gran medida de las
secreciones pancreática y biliar.

Fase mucosa
Hidrólisis final y captación de azucares y péptidos.
Los lípidos captados por las células epiteliales son procesados y almacenados para ser exportados.

Fase de traslado
Los nutrientes absorbidos entran a la circulación sanguínea o linfática

Caso clínico:
Mujer de 55 años consulta para examen periódico de salud
Antecedentes: vitíligo, hipotiroidismo autoinmune, hipertensión arterial, dislipidemia
Tratamiento habitual: T4, enalapril, atorvastatina

Examen físico:
TA 120/80 FC 72 P 60kg Talla 155cm
Maclas hipopigmentadas periorificiales
Tiroides no palpable

Laboratorio
HTO 33 Hb 10,5 VCM 105 TSH 2,3
Ácido fólico 5ng/ml (VN: 3-17)
Vitamina B12 23pg/ml (VN: 200 - 900)

Anemia macrocítica (VCM alto)

Tiene dos enfermedades autoinmunes, pensar en anemia perniciosa.
Por eso pedimos valores de ácido fólico (normal) y vitamina B12 (déficit)
Puede ser que no ingiera B12 porque tiene una dieta vegetariana sin sumplementar, o que tenga autoanticuerpos que
impiden su absorción (anti factor intrínseco y anti células parietales +)

Clasificación:
Malabsorción global
Compromiso difuso de la mucosa o reducción de la superficie de absorción
Déficit de la mayoría de los nutrientes
Síndromes específicos de malabsorción

Malabsorción aislada
Enfermedad que interfiere con la absorción específica de nutrientes
Déficit de esos nutrientes
Síntomas relacionados con la carencia del nutriente
Sin síntomas atribuibles a la malabsorción
La presentación clínica de la malabsorción varía considerablemente y puede ir desde esteatorrea severa y perdida
masiva de peso en un extremo, a cambios sutiles en los resultados de pruebas de laboratorio hallados incidentalmente
en el otro.

Manifestaciones clínicas:
Atribuibles directamente a la malabsorción (global)
 Diarrea crónica
> Esteatorreica (en malabsorción de grasas)
> Osmótica (en malabsorción de HC)
 Distensión abdominal
 Pérdida de peso
 Flatulencia
 Meteorismo

Atribuibles indirectamente a la malabsorción (aislada)

 Anemia
> Déficit de hierro (microcitica)
> Déficit de ácido fólico (megaloblástica)
> Déficit de B12 (megaloblastica)
 Dolor óseo, tetania, raquitismo, osteomalacia (déficit de calcio y vitamina D)
 Parestesias (déficit de tiamina y B12)
 Hipotrombinemia, hematomas y tendencia a hemorragias (déficit vitamina K)
 Lesiones en la lengua y estomatitis angular (déficit de B2 o riboflavina)
 Edemas hipoproteinémicos de miembros inferiores
 Debilidad muscular (por hipopotasemia y deshidratación)
 Amenorrea primaria o secundaria (enfermedad celiaca en jóvenes)

Alteraciones en la fase luminal

Déficit o inactivación de lipasa
pancreática
Insuficiencia pancreática exocrina
Pancreatitis crónica
Carcinoma pancreático
Fibrosis quística
Extirpación del páncreas
Síndrome de Zollinger Ellison
↓concentración de sales biliares en
el
intestino
Síntesis defectuosa: enfermedad
hepatocelular
Obstrucción biliar: colestasis
Inactivación de sales biliares: ZE,
sobrecrecimiento bacteriano, fco
Perdida de sales biliares: enfermedad
o resección de íleon terminal
Mezcla inapropiada o alteraciones del
tránsito
Resecciones intestinales
Hipertiroidismo
Estados de hipomotilidad (diabetes,
esclerodermia, pseudobstrucción
intestinal)

Alteraciones en la fase mucosa

Enfermedades inflamatorias Enfermedades infecciosas
Enfermedad de Crohn Salmonelosis
Amiloidosis G Lamblia
Esclerodermia Isospora belli
Linfoma Strongyloides stercoralis
Enteritis por radiación
Enteritis eosinofilica

Enfermedad celiaca

Déficit de disacaridasas
Alteraciones en la fase de traslado
Obstrucción linfática Trastornos cardiovasculares
Linfangiectasia intestinal Insuficiencia cardiaca congestiva
Linfoma Insuficiencia vascular mesentérica
Enfermedad de Whipple Vasculitis

Estudios iniciales:
Laboratorio
 Hemograma
 Albumina, proteínas totales
 Ionograma con calcemia
 Perfil lipidico
 Metabolismo del hierro
 Acido fólico y vitamina B12
 Glucemia
 Uremia, creatinemia
 Vitamina D
 Quick
Anticuerpos para enfermedad celíaca

Estudio de materia fecal

Extendido de materia fecal
Leucocitos en heces
Sangre en heces

Coproparasitologico y coprocultivo

Grasa fecal
Cualitativa: test de Sudan III, dieta habitual
Cuantitativa: test de Van de Kamer (recolección de materia fecal por 3-5 días bajo una dieta rica en grasas. + >6g/día)
Esteatocrito ácido (dieta rica en grasas por 3 días. +>4%)

Estudios por imágenes

Radiografía simple o contrastada
Ecografía
Tomografía axial computada
Colangiografia retrograda endoscópica
Colangioresonancia
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva baja con ileoscopia
Videocapsula

Biopsia del sector clínicamente comprometido

Estudios complementarios
No hay un algoritmo general
Se deben pedir estudios funcionales y morfológicos dependiendo de la presunción diagnóstica.

Estudios funcionales
 Fase luminal: elastasa fecal, test de H2 espirado para lactulosa
 Fase mucosa: D xilosa urinaria, clearence de A1 AT, test de H2 espirado para lactosa, biopsias
 Fase de traslado: biopsias
Estudios de la indemnidad de la pared intestinal
Test de D-xilosa urinaria
Administrar oralmente una solución al 25g de D-Xilosa
Este azúcar es absorbido activa y pasivamente por el duodeno y yeyuno proximal y es eliminado por el riñ{on.
La muestra de sangre a los 60 minutos debe tener una concentración > 20mg/dL de D-xilosa
La orina eliminada en 5 horas debe contener > 5g de D-xilosa
El test pueda dar valores falsamente bajos en enfermedades renales
También habrá valores bajos en cuadros con sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Estudios para evaluar la malabsorción de hidratos de carbono

Test de hidrogeno espirado para lactosa
Normalmente exhalamos pequeñas cantidades de hidrogeno que proviene exclusivamente del metabolismo de las
bacterias del colon.
El test consiste en administrar oralmente una solución al 25g de lactosa
Luego se pide al paciente que exhale en una bolsa cada 20 minutos y se mide en ese aire el contenido de hidrogeno.
H2 > 20ppm → intolerancia a la lactosa

Test de intolerancia a la lactosa

Se administra 50g de lactosa y se mide la glucosa a 0, 60 y 120 minutos.
Un incremento de glucosa sanguínea < 20mg/dL + síntomas → intolerancia a la lactosa

Estudios para evaluar sobrecrecimiento bacteriano

Test de hidrogeno espirado para lactulosa o glucosa
Administrar oralmente una solución 25-50g de lactulosa o glucosa
Pico precoz de H2 → sobrecrecimiento bacteriano

Cultivo cuantitativo del aspirado intestinal

Gold estándar, técnica invasiva, engorrosa y difícil de aplicar.
Aumento del recuento bacteriano a nivel del intestino delgado > 105 UFC/ml, detectado mediante cultivo de aspirado
yeyunal

Estudios para evaluar la insuficiencia exocrina del páncreas

Elastasa fecal
Medición cuantitativa de excreción fecal de elastasa que no se degrada a nivel intestinal y se encuentra inalterada en
heces
La sensibilidad es muy alta para las insuficiencias graves y la especificidad ronda el 80-90%, pero no es útil para
diagnosticar formas leves de insuficiencia exocrina pancreática.
Evalúa la fase luminal.

Test de secretina
El gold estándar para el diagnostico de insuficiencia pancreática exocrina.
Consiste en intubación nasogástrica (para aspirar el contenido gástrico) y duodenal (para obtener la secreción
pancreática) y administrar secretina IV para estimular la secreción pancreática, valorándose el volumen de la secreción y
la producción de bicarbonato.
Se usa para investigación.

Estudios para evaluar la malabsorción de proteínas

Clearence de alfa-1-antitripsina
Es sintetizada por el hígado, no es degrada por las proteasas intestinales ni reabsorbida, por lo que su determinación en
heces constituye un fiel marcador de escape de proteínas a la luz intestinal.
Valor normal < 20-30ml/día
Caso clínico:
Hombre de 69 años consulta por presentar desde hace 8 meses deposiciones de consistencia liquida en un número de 6-
7 episodios/día, amarillentas, acompañadas de dolor en hemiabdomen superior, distensión abdominal, anorexia, astenia
y pérdida de unos 8kg en este periodo.

Antecedentes:
Enolismo
DBT II diagnosticada recientemente
Hipertensión arterial
Dislipidemia

Tratamiento habitual
Glimepirida
Enalapril
Atorvastatina
Aspirina

Examen físico
Adelgazado
Abdomen blando, indoloro, levemente distendido, sin visceromegalias
Sin estigmas de hepatopatía crónica
Ausencia de reflejos en miembros inferiores

1) Malabsorción global
La diarrea crónica, la distensión abdominal y la pérdida de peso son consistentes con diagnostico de malabsorción
global.
El enolismo es un factor predisponente para la pancreatitis crónica y para la cirrosis
La DBT se asocia a enfermedad celiaca y a sobrecrecimiento bacteriano (transito enlentecido por disautonomía)

2) Estudios iniciales:
Laboratorio
Examen de material fecal

En este paciente el laboratorio es normal y los anticuerpos de enfermedad celíaca negativos.

Coproparasitologico negativo
Materia fecal
Extendido 0,1-L/cpo sin GR
Esteatrocrito 12% (VN <4%)
Van de Kamer 12,9g en 24hs (VM <6g/día)

Ecografía y TC abdominales normales

La presencia de esteatorrea confirma malabsorción

3) ¿Cómo estudiamos la fase afectada?

Elastasa fecal (evaluar función pancreática) → normal
Test de hidrogeno espirado si sospecho sobrecrecimiento bacteriano (diabetes) → normal
Colangioresonacia (cirrosis) → Dilatación de Wirsung y sus colaterales con algunas calcificaciones

Malabsorción global por causa luminal por pancreatitis crónica

Caso clínico:
Paciente de sexo masculino de 40 años que presenta diarrea de 10 años de evolución caracterizada por hasta 10
deposiciones liquidas por dia, diurnas y nocturnas, sin sangre, moco o pus. No presenta edemas ni perdida de peso y se
encuentra afebril.

Antecedentes personales:
Cirugía por tumor renal izquierdo hace 10 años
Tratamiento con radioterapia post-quirurgica

Estudios complementarios:
Laboratorio general: normal. VIH negativo
Coproparasitológico: negativo
Anticuerpos de enfermedad celiaca: negativos
Materia fecal:
Esteatocito 14% (VN < 4%)
Van de Kamer 15g en 24hs (VN < 6g/día)
Clearence de alfa-1-antitripsina: 1481,5ml/24hs (VN < 17ml/día)
Elastasa en MF: 475 ugr/gr de materia fecal (VN: 200-500 ugr/gr de MF)
VEDA y VCC: se informan normales
Ecografía y TC abdominales: se informan normales

1) ¿Tiene malabsorción?
Sí

2) ¿Dónde está la lesión?

Mucosa del intestino delgado

3) ¿Qué estudio solicita?

Videocapsula
Tiempo de transito de intestino delgado: 3hs y 4 minutos
Presencia de múltiples puntillados blanquecinos sobre las vellosidades en forma difusa desde el yeyuno hasta el ileon.
Impresión diagnóstica: linfangiectasia intestinal

Enteroscopia con doble balón:

Duodeno sin lesiones
Yeyuno con multiples placas blanco-nacaradas difusas

Biopsia de mucosa yeyunal

Mucosa con vellosidades conservadas y congestión vascular con dilatación linfática, infiltrado linfoplasmocitario con
regular cantidad de eosinófilos.
Impresión diagnóstica: enteritis crónica en actividad con ectasia linfática
 Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva alta (HDA)

Pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo que se produce proximal al ángulo de Treitz
Es la emergencia gastrointestinal más frecuente
Mortalidad global 5-15%

Etiología:
 Ulceras gástricas y duodenales 45%
 Gastritis erosiva 32%
 Varices esofágicas 15%
 Cáncer gástrico 2%
 Mallory Weiss (desgarro de unión esófago gástrica) 1%
 Lesiones vasculares

Manifestaciones clínicas:
 Hematemesis 25%
 Melena 50%
 Hematoquezia

Enfoque inicial:
TRIAGE
Interrogatorio Examen físico Resucitación
Forma de comienza Parámetros hemodinámicos Expansión
Antecedentes patológicos Estigmas de hepatopatias Transfusiones
Hemorragias previas Corrección de coagulopatia
Enfermedades concomitantes
Hepatopatía
Medicamentos: AINES,
anticoagulantes

Clasificación:
HDA no variceal 85%

85-90% se autolimitan
10-15% continúan sangrando

Evaluación inicial y estratificación de riesgo

Evaluación del estado hemodinámico y medidas de resucitación
Inmediatamente al ingreso
Transfusión de sangre
Hb > 7g/dl en enfermedad coronaria
Evaluación de riesgo (alto y bajo)
Timing VEDA, tipo internación, tipo de alta, riesgo de resangrado
Score de riesgo de Rockall
0 1 2 3
Edad <60 60-79 >80
Shock No shock Taquicardia Hipotensión
PA sistólica >100 >100 <100
Pulso <100 >100 >100
Comorbilidad No C. Isquémica IRC
ICC Insuficiencia
EPOC hepática
Enf. Neurológica Neoplasia
Anticoagulación diseminada
Diagnostico Sin lesión Otros diagnósticos Malignidad del tubo
endoscópico Mallory digestivo alto
Estigmas Ninguna mancha Hemorragia activa
sangrado reciente Vaso visible
reciente Coagulo

Riesgo bajo < 2

Riesgo intermedio 3-4
Riesgo alto > 5

Score < 3 → excelente pronostico. Mortalidad < 1%

Score > 8 → gran riesgo de muerte. Mortalidad 41%

“Timing” de la endoscopia
Realizar dentro de las 24hs de la admisión
Luego de realizar las maniobras de resucitación (optimizar parámetros hemodinamicos y otros problemas médicos)
Permite diagnóstico y tratamiento
Disminuye gastos y necesidad de cirugía
No hay beneficio adicional entre endoscopia urgente y temprana con respecto a resangrado, cirugía o mortalidad
Sin embargo, en algunos pacientes seleccionados debe ser precoz (inestabilidad hemodinámica, sangrado masivo)

Diagnostico endoscópico
Estigmas de sangrado
Predictores de resangrado y pronósticos
Sangrado activo en chorro (Forrest Ia)
Vaso visible no sangrante (Forrest IIa)
Rezumante venoso activo (Forrest Ib)
Coágulo adherido (Forrest IIb)
Mancha parda (Forrest IIc)
Lecho limpio fibrina (Forrest III)

A mayor Forrest menor riesgo de desangrado y mejor pronóstico.

Riesgo de resangrado:
Sangrado en chorro (Forrest Ia) = 90%
Vaso visible (Forrest IIa) = 50%
Coagulo adherido (Forrest IIb) = 33%
Debe realizarse endoscopia
HDA variceal 15%

Varices esófago-gastricas
 30% con cirrosis compensada
 60% con cirrosis descompensada
 Desarrollo y crecimiento de varices → tasa 7% anual

Sangrado variceal
 Tasa anual de 1er sangrado variceal 12%

Alto riesgo de sangrado

 Tamaño variceal, puntos rojos variceales, enfermedad hepática avanzada

Tasa anual de recurrencia de sangrado variceal es de aproximadamente 60%

Mortalidad a 6 semanas tras cada episodio de hemorragia variceal aproximadamente 15-20%

Clasificación:
Según tamaño:
 Pequeñas <5mm minimamente elevadas sobre la superficie mucosa esofágica. Bajo riesgo de sangrado.
 Grandes >5mm ocupan más de 1/3 de la luz esofágica. Mayor riesgo de sangrado.

Varices esófago-gastricas (GOV)

Tipo I: se extienden hacia la curvatura menor
Tipo II: se extienden hacia la curvatura mayor hacia el fundus

Varices gástricas aisladas

Tipo I: localizadas en el fundus
Tipo II: en cualquier otra localización

Indicadores de mal pronóstico:

 Chid-Pugh C
 Sangrado activo durante endoscopia
 Infección bacteriana
 Trombosis de la vena porta
 Hepatocarcinoma
 Gradiente de HT portal > 20mmHg
 Falla renal
 Niveles predominantemente elevados de TGO

Timing de la endoscopia
Tan pronto como sea posible, especialmente en pacientes con descompensación hemodinámica
Hemorragia digestiva baja (HDB)

Presentación clínica:
 Hematoquezia
 Melena
 Con trastorno hemodinámico

Descartar HDA
Tacto rectal +

Causas:
 Enfermedad diverticular
 Angiodisplasias
 Cáncer de colon
 Sangrado postpolipectomia
 Colitis ulcerosa
 Sangrado hemorroidal severo
 Colitis isquémica
 Rectitis actínica

Diagnostico:
 Videocolonoscopia
 Angiografía
 Centellograma con GR marcados
 Colon por enema

La colonoscopia es buena para diagnostico y tratamiento, alta sensibilidad y especificidad, pero requiere preparación,
sedación y es costosa.
La angiografía es buena para diagnostico y tratamiento, no necesitamos preparar al paciente pero es poco disponible e
inespecífica.
El centellograma no se usa, es muy inespecífico.

Factores pronósticos:
 > 4 UGR
 Inestabilidad hemodinámica
 > 65 años
 Resangrado
 Comorbilidades

Casos clínicos:
1) Varón de 35 años
Fractura de hombro traumática → AINE (+) x 2 semanas
Epigastralgia de 3 días de evolución
Melena 24hs de evolución sin descompensación hemodinámica
Lucido – FC 90 TA 80/120
HTO 39 Hb 14 plaquetas 200.000 TP 90% Cr 1,1 Urea 95
VEDA: ulcera gástrica forrest IIc + gastropatía erosiva antral
Bx para pesquisa de H. pylori

Score = 1. Bajo riesgo. Mortalidad < 1%

2) Varón de 65 años, DBT, HTA, IRC.
AINE +
Melena de 12hs de evolución + 1 episodio de hematemesis
Lucido FC 120 TA 70/110
HTO 33 Hb 10 plaquetas 160.000 TP 85% Cr 1,6 Urea 105
VEDA: ulcera duodenal forrest IIa
Inyección + clip

Score = 8
Tiene que ir a terapia

3) Varón de 45 años con antecedentes de cirrosis por hepatitis C

Antecedente de ascitis, peritonitis bacteriana espontanea previa y varices esofágicas grandes
Polimedicado con furosemida, espironolactona, propranolol, norfloxacina
Hematemesis + melena 6hs de evolución
Lucido FC 70 TA 60/100
Expansión, profilaxis antibiótica, vasopresores
HTO 22 Hb 7 plaquetas 68.000 TP 52% Cr 1,1 Urea 90
VEDA: varices esofágicas grandes puntos rojos y White nipple
Terapéutica: banding

Alto riesgo de mortalidad 30%

 Síndrome de intestino irritable (SII)
Trastornos funcionales digestivos
Afectan a un 25% de la población
Representan un 44% de las consultas en gastroenterología

Prevalencia:
Mayor en mujeres (2:1) de bajo nivel socioeconómico y <50 años

Consecuencias:
Más consultas medicas, uso de recursos y consumo de medicamentos
Mayor ausentismo laboral y menor productividad
Mayor tasa de hospitalización

Subtipos:
 Constipación
 Diarrea
 Alternante
 Obstrucción del tracto de salida

Comorbilidades no gastrointestinales:
 Ansiedad
 Depresión
 Migraña
 Dolor crónico
 Cefalea
 Fatiga crónica
 Fibromialgia
 Neuralgia

Mayor impacto en deterioro de calidad de vida, severidad sintomática, ausentismo laboral

Criterios de ROMA IV
Dolor abdominal recurrente o disconfort al menos 3 días al mes, un día por semana asociado con dos o más de los
siguientes:
 Relacionado con la defecación
 Asociado a cambios en la frecuencia de la deposiciones
 Asociado con cambios en forma de las deposiciones

Signos y síntomas de alarma:

 Anemia
 Pérdida de peso no intencionada
 > 50 años
 Sangre en MF
 Historia familiar de enfermedad orgánica GI
 Síntomas abdominales refractarios

La presencia de signos de alarma aumenta la probabilidad de enfermedad orgánica y justifican la utilización de test
diagnósticos adicionales
Considerar probabilidad pre-test de la enfermedad en cuestión:
 Colitis
 Cáncer colorectal
 Disfunción tiroidea
 Infección gastrointestinal
 Enfermedad celiaca
 Intolerancia a la lactosa

Videocolonoscopia
Biopsias para colitis microscópica en síndrome de intestino irritante con diarrea o mixto

Videocolonoscopia, colon por enema o colon virtual

En síndrome de intestino irritable con constipación dominante

Factores predisponentes para colitis microscópica:

 Edad > 50 años
 Deposiciones nocturnas
 Pérdida de peso
 Introducción de nueva droga
 Enfermedad autoinmune

Fisiopatologia:
Multifactorial
 Factores genéticos
 Factores psicosociales (ej: estrés crónico)
 Infección entérica
 Inflamación intestinal

Síndrome de intestino irritable → desregulación del eje cerebro-intestino

Alteración de:
 Respuesta autonómica
 Función inmunológica
 Motilidad intestinal
 Percepción visceral

Estrés crónico:
Deterioro en las defensas de la mucosa a bacterias luminales
Aumento de la permeabilidad intestinal
Involucra mecanismos colinérgicos + células mastoides

Mediadores involucrados:
Norepinefrina, CRF, ACTH, cortisol
Activación del eje hipotálamo – pituitario – adrenal

Hipersensibilidad visceral
Es la disminución del umbral doloroso que se expresa como malestar o incomodidad abdominal

Hipersensibilidad rectal
50-60% de pacientes con síndrome intestino irritable
Alodinia: ↑sensibilidad a estímulos no dolorosos

Inflamación y activación de la mucosa

Sobrecrecimiento bacteriano
La erradicación del sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado elimina los síntomas en un porcentaje de
pacientes.

Barrera intestinal alterada

Infiltrado de células mastoides

Aspectos psicológicos
Mayor asociación con trastornos de ansiedad y desórdenes de somatización
Mayor reporte de abuso sexual

Desorden de la serotonina
SII – Diarrea SII – Constipación
Exceso relativo de 5-TH Insuficientes niveles de 5HT
Aumento de los niveles postprandiales circulantes Perdida de elevación de los niveles postprandiales
Elevados niveles (meseta) durante el día

Aumento de los niveles intracolónicos de ácidos biliares

25-50% de pacientes con diarrea funcional o IBS diarrea dominante tienen evidencia de malabsorción de ácidos biliares
Malabsorción de ácidos biliares en intestino irritable 30% en pacientes con diarrea como síntoma dominante (revisión
sistemática)
En la población general, 1% puede tener malabsorción de ácidos biliares

Abordaje del paciente con SII

Identificar síntoma dominante
Signo de alarma Sin signo de alarma
↓ ↓
Indicar test diagnóstico Tratamiento del síntoma dominante
↓
Evaluar respuesta de 4-6 semanas
Respuesta + Respuesta –
Continuar tratamiento Cambiar tratamiento y/o
indicar test diagnóstico

Conclusiones:
 Entidad multifactorial
 Evaluar adecuadamente factores confundidores
 Explorar mecanismos disparadores
 Realizar adecuadas pruebas terapéuticas
 Íleo

 Obstrucción intestinal → interrupción parcial o completa del tránsito intestinal

 Íleo → síndrome provocado por la interrupción total del tránsito intestinal
> Íleo mecánico → obstrucción de origen anatómico. Manejo quirúrgico.
> Íleo adinámico o paralítico → por inhibición del peristaltismo. Manejo clínico.
> Íleo dinámico o espástico → por contracción extrema del intestino
 Obstipación → nula eliminación de gases y materia fecal

Fisiopatología:
Fase inicial (12hs)
1) Acumulación de gases y líquidos en la luz intestinal proximal a la lesión
2) Distensión (proximal) de las asas intestinales
3) Proliferación de la flora intestinal

Fase de estado:
4) Edema de pared intestinal y pérdida de la capacidad de reabsorción de líquidos y Na+ por el intestino
5) Trasudación de líquido hacia la cavidad peritoneal
6) Secuestro de líquido en la luz intestinal e hipovolemia → generación de un tercer espacio dentro de las asas
proximales a las asas próximas a la obstrucción
7) Isquemia de la pared intestinal

Fase final:
 Shock séptico
 Shock hipovolémico
 Síndrome compartimental abdominal

Íleo mecánico
Lesión que obstruye totalmente el tránsito del contenido intestinal

Causas más frecuentes:

 Bridas
 Adherencias posoperatorias
 Hernias

Tipos:
 Simple
 Por estrangulamiento

Íleo mecánico simple

Por obturación (oclusión intrínseca) Por lesión parietal o estenosis Por compresión extrínseca
Íleo biliar Enfermedad inflamatoria intestinal Bridas (70%)
Parásitos Neoplasia Hernias (10%)
Cuerpo extraño Divertículo de Meckel
Bezoar (acumulación de pelo)
Fecaloma

Síntomas:
 Dolor cólico
 Vómitos profusos
 Sin eliminación de gases y heces
Signos:
 Inspección: cicatrices quirúrgicas. Ondas peristálticas (signo de lucha, intenta vencer la obstrucción)
 Palpación: no hay signos de irritación peritoneal.
 Percusión: timpanismo
 Auscultación: ruidos hidroaéreos (RHA) de lucha

Puntos importantes del examen físico:

Examinar bien las zonas herniarias
El examen de los ruidos hidroaereos tiene baja sensibilidad y especificidad
El tacto rectal identifica:
 Puntos dolorosos
 Invaginación
 Fecaloma
 Masas o colecciones pelvianas

El paciente está muy inquieto, molesto.

Se puede complicar cuando la perfusión sanguínea se reduce drásticamente.

Íleo mecánico por estrangulamiento

Comprometen la irrigación arterial del asa intestinal

Mecanismos:
 Asa cerrada → un asa intestinal queda atrapada dentro de un saco herniario.
A medida que el asa se dilata, comienza a comprometer el flujo sanguíneo que entra por el anillo.
Puede llevar a la necrosis de toda el asa.
Puede tomar unas horas.
 Vólvulo → se puede producir en cualquier víscera, pero más comúnmente en el sigmoide, que gira sobre si mismo y
compromete el pedículo vascular. La hipoperfusión es casi inmediata.
 Intususcepción → un segmento de intestino se mete dentro del otro (invaginación) Muy
común en pediatría
La hipoperfusión es casi inmediata.

Clínica:
El cuadro inicial del íleo mecánico (dolor de tipo cólico) es reemplazado por dolor peritoneal
El paciente se aquieta.
En la etapa tardía, el cuadro peritoneal se extiende y aparece la sepsis.

Cuadros de sub-oclusión intestinal

 Dolor abdominal tipo cólico
 “Tumor fantasma” → en la zona proximal a la obstrucción hay dilatación transitoria. Una vez que se vence la
resistencia, desaparece. Se palpa como un tumor, pero es el asa dilatada.
 Expulsión posterior de gases y materia fecal
Es un cuadro frustrado de íleo mecánico simple
 Íleo paralítico
No hay obturación ni comprensión extrínseca, sino inhibición del peristaltismo de la musculatura lisa

Clínica:
 No hay dolor cólico ni signos de lucha, ya que el musculo está inhibido
 Predomina la distención abdominal
 Perdida de los ruidos aéreos
 Obstipación

Tipos:
4P: peritonítico, posoperatorio, pancreatitis y potasio
Peritonítico No peritonítico
Peritonitis que afecta toda la cavidad abdominal Posoperatorio
La inflamación del peritoneo inhibe el peristaltismo y Pancreatitis aguda
genera un íleo Metabólico (acidosis, uremia, hipokalemia)
Puede ser una complicación de un íleo mecánico Medicamentos (opiáceos)
Neurogénico
Vascular (isquemia, trombosis, mesentérica)
Hemorragia intra-abdominal

Síndrome de Ogilvie (pseudo obstrucción colónica aguda)

Cuadro de ileo paralítico limitado al colon
Pacientes hospitalizados en condiciones críticas (politraumatismo, infecciones) o en posoperatorio (cirugía cardiaca, de
cadera, cesárea)
Se asocia a trastornos del medio interno y al uso de ciertos medicamentos
Elevado riesgo de perforación cecal (15%)

Íleo espástico (dinámico)

Es muy raro
Se produce porque la contractura del musculo liso impide el transito

Causas:
 Intoxicación por metales pesados
 Síndrome urémico
 Porfiria

Estudios complementarios:
 Laboratorio (evaluación de la severidad del cuadro)
> Hemograma
> Urea y creatinina
> Glucemia
> Ionograma
> LDH (marcador sensible de isquemia intestinal)
> Gases en sangre (compromiso del estado general)
> Amilasemia (estrangulación de asa, pancreatitis)
> Subunidad beta (sospecha de embarazo ectópico)

 ECG

 Estudios por imágenes → confirmación de la obstrucción y localización topográfica de la lesión

Estudios radiológicos básicos:
 Rx simple de tórax → para detectar neumoperitoneo y broncoaspiración
 Rx simple de abdomen de pie y en decúbito supino (sensibilidad: 80% especificidad: 75%)
Signos de acumulación de gas y liquido en las asas proximales

 TC de abdomen (sensibilidad: 93% especificidad: 100%)

 Ecografía abdominal

Hallazgos radiológicos en el íleo de intestino delgado:

 Asa dilatada > 2,5-3cm
 Ubicación centroabdominal del gas
 Visualización de válvulas conniventes
 Multiples niveles hidroaereos
 Signo de la escalera
 Signo del collar de perlas
 Disminución o ausencia de gas en el colon
 Ausencia de gas en el recto
 Nivel hidroaereo > 2,5cm

Paciente de 50 años con dolor abdominal agudo, náuseas y vómitos.

Rx simple de abdomen en decúbito supino: asas dilatadas de intestino delgado,
(válvulas conniventes, imagen en “escalera”).

Rx simple de abdomen de pie (caso anterior): múltiples niveles hidro-aéreos (flechas) y

dos niveles de líquido dentro de la misma asa de intestino delgado (líneas
horizontales).

Paciente con íleo mecánico de intestino delgado.

Rx simple de abdomen de pie: múltiples niveles hidroaéreos (flechas) con ancho mayor
a 2.5 cm. y dos niveles de líquido pertenecientes a la misma asa de intestino y
separados más de 2 cm (área dentro del círculo).
Íleo paralítico regional
Paciente con cuadro de pancreatitis aguda
Rx de abdomen en postura supina (A) e inclinada boca abajo (B)
Se observa un segmento del intestino delgado dilatado (flechas en cuadrante
superior izquierdo)
A diferencia del íleo mecánico, hay gas en sigmoides y recto

Íleo paralítico general

Posoperatorio (laparotomía)
Rx simple de abdomen supina (A) y de pie (B)
Se observan asas dilatadas de intestino grueso (flechas enteras) de intestino delgado
(flechas punteadas) y gas en el recto (flechas negras)

Íleo de intestino grueso

La semiología radiológica depende de la competencia de la válvula ileocecal
Válvula competente (75% de los casos): dilatación de todo el colon (en especial del ciego) con ausencia de gas a nivel del
intestino delgado
Válvula incompetente: distensión de colon e intestino delgado con escasa dilatación cecal

El gas se distribuye en las zonas más laterales del abdomen

Se observan haustras

Rx simple de abdomen en decúbito supino. Se observa la dilatación del colon

transverso y descendente.

Rx simple de abdomen en decúbito supino. Se observa la dilatación de todo el marco

colónico.
 Gas rectal Gas en intestino delgado Gas en intestino grueso
Rx normal SI Escaso (asas no dilatadas) Escaso (+zona sigmoidea)
Íleo paralítico regional SI 2-3 asas dilatadas Escaso (+zona sigmoidea)
Íleo paralítico general SI Multiples asas dilatadas SI
Íleo mecánico ID NO Multiples asas dilatadas NO
Íleo mecánico IG NO No (salvo valvula ileocecal SI
incontinente)

Regla 3 – 6 – 9
Dilatación de intestino delgado > 3cm
Dilatación de intestino grueso > 6cm
Dilatación cecal > 9cm

Tomografía computada (TC) de abdomen.

Tradicionalmente se emplea material de contraste oral. Estudios más recientes lo consideran innecesario y prefieren
omitirlo.
De no haber contraindicaciones, se recomienda el empleo de contraste IV (importante para detectar signos de isquemia
o de inflamación).
Las reconstrucciones coronales y/o sagitales multiplanares son muy útiles para identificar el punto de transición, el
vólvulo y la obstrucción por asa ciega.
Criterio principal de obstrucción (intestino delgado): dilatación del asa proximal mayor a 3 cm con colapso del intestino
distal.
“Punto de transición”: sitio de la obstrucción.

TC de abdomen con contraste oral. Criterio tomográfico de íleo mecánico de

intestino delgado: a) asa distendida proximal a la obstrucción (diámetro > 3
cm: barra punteada) y, b) < calibre de las asas distales (flechas)
 Enfermedad diverticular
Características histológicas del colon:
 Mucosa: epitelio cilíndrico simple, lámina propia y muscular de la mucosa. Está desprovista de velossidades y
pliegues permanentes.
 Submucosa
 Muscular: formada por una capa externa de musculo liso longitudinal y otra interna circular, también de músculo
liso. Ciertas porciones de los músculos longitudinales están engrosadas, lo cual forma tres bandas longitudinales
prominentes, llamadas tenias del colon, que se encuentran en gran parte del intestino grueso.
Están separadas por porciones de la pared con poco musculo liso longitudinal, o sin él. La contracción tónica de las
tenias hace que el colon se convierta en una sucesión de bolsas llamadas haustras, que confiere su aspecto
abollonado característico. Una sola capa de musculo liso circular está dispuesta entre las tenias del colon.
 Serosa: peritoneo visceral. Los apéndices epiploicos son pequeños sacos de peritoneo visceral llenos de grasa y
unidos a las tenias del colon.

Divertículo
Bolsa ciega dirigida hacia el exterior del tracto alimentario tapizada por mucosa que comunica con él la luz del intestino.
Los divertículos congénitos afectan las tres capas de la pared intestinal (ej: divertículo de Meckel) mientras que los
adquiridos (falsos o pseudo divertículos) presentan una capa muscular propia atenuada o ausente.

El colon es único en el sentido de que la capa muscular longitudinal no está completa, sino recogida en tres bandas
equidistantes (tenias). En las zonas donde los nervios y los vasos rectos arteriales penetran en la capa del musculo
circular interno a lo largo de las tenias, se crean defectos focales de la pared muscular que proporcionan puntos débiles
para la formación de divertículos.

Histología →pared fina compuesta de una mucosa plana o atrófica, submucosa comprimida y muscular propia atenuada
o ausente.

Fisiopatología → aumento de la contractilidad intestinal. Se asocia a dieta pobre en fibras.

Diverticulosis
Presencia de divertículo

Prevalencia:
< 20% en pacientes menores de 40 años
> 60% en pacientes mayores de 60 años
5-45% en países industrializados

Localización:
Colon sigmoide 95%
Limitado al colon sigmoide 65%
En la totalidad del colon 7%
Colon proximal 4%

1) Diverticulosis asintomática (70-80% de los pacientes)

2) Diverticulitis (4-15% de los pacientes) → complicada o no complicada
3) Sangrado diverticular (4-15% de los pacientes)
4) Colitis segmentaria asociada a divertículos (0,26-1,5%)
5) Diverticulosis sintomática no complicada
 Diverticulitis
4-15% de los pacientes con diverticulosis
Inflamación del divertículo, debido a una micro o macro
perforación de un divertículo
Síntomas:
Dolor abdominal, a predominio en fosa iliaca izquierda
Nauseas, vómitos, diarrea
Signos:
Fiebre
Signos de defensa. RHA disminuidos.
Masa palpable en FII
Diverticulosis complicada (15%)
Absceso, fistula, obstrucción, perforación
Signos y síntomas: inestabilidad hemodinámica, fiebre,
íleo, abdomen en tabal, hematoquecia, signo de Jobert
(desaparece la matidez hepática porque está perforado),
fecaluria, neumaturia.
Sangrado diverticular
4-15% de los pacientes con diverticulosis
Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en
> 60 años.
50-90% tienen origen en colon derecho
75% autolimitado
Manifestación más frecuente:
Hematoquecia asintomática
Diagnostico:
Colonoscopia
Angiografía de vasos mesentéricos
Cirugía

Diagnósticos diferenciales de diverticulitis:

Cáncer de colon
Enfermedad inflamatoria
Ginecológico
Apendicitis
Colitis isquémica o infecciosa
Urológico

Diagnóstico:
TAC de abdomen y pelvis / Rx de torax y abdomen

Imágenes
 TAC de abdomen y pelvis
Estudio de elección
Sensibilidad y especificidad del 94-99%
Aumento de la densidad de la grasa pericolónica secundaria a la inflamación 98%
Presencia de divertículos colónicos 84%
Engrosamiento de la pared del colon > 4mm 70%
Colecciones, abscesos, líquido libre en cavidad 35%
Peritonitis con neumoperitoneo, fistulas y obstrucciones

 Rx simple de tórax y abdomen

Permiten descartar perforación, sub-oclusión. Signo de Popper.

 Colonoscopia
Debe realizarse una vez realizado el episodio agudo (6 semanas) para evaluar el resto del colon, ya que la tomografía
no excluye el cáncer de colon, pólipos, etc.

 Laboratorio
Leucocitosis
Signo de Popper = traducción radiológica del signo de Jobert
El paciente está perforado y vemos aire por debajo del diafragma.

Niveles hidroaereos asociados a obstrucción intestinal e ileo.

Tratamiento
Diverticulitis no complicada → reposo del tubo digestivo y antibióticos
Diverticulitis complicada → internación, antibióticos parenterales, reposo del intestino, cirugía.

Conclusiones:
 Diverticulosis → es simplemente la presencia de un divertículo. Es más frecuente en gente más grande, suele ser
asintomático y estar localizado en colon sigmoides. Suele verse en las colonoscopias y en tomografías.
 Diverticulitis → cuando se tornan sintomáticos. Se presentan con dolor abdominal (FII). La sospecha es clínica
(interrogatorio + examen físico) y el estudio diagnostico de elección es TAC abdomen y pelvis. No hacer colonoscopia
en agudo, 6 semanas después.
 Sangrado diverticular → suele manifestarse como hematoquecia. Hacer colonoscopia.
 El paciente con diarrea
Anamnesis:
 ¿Hace cuánto? → Duración (aguda < 2 semanas / persistente 2-4 semanas / crónica > 4 semanas)
 ¿Son muchas deposiciones? ¿Durante todo el día? → Frecuencia
 ¿Tienen sangre, moco, pus, son líquidas, son abundantes, flotan (esteatorrea)? → Características
 ¿Tenés algún otro síntoma? (fiebre, vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso) → Síntomas asociados
 Viajes → diarrea del viajero
 Fármacos → diarrea por antibióticos, drogas quimioterápicas
 Antecedentes → inmunocompromiso(clostridium difficile)

Examen físico
 Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación y temperatura)
 Abordaje hemodinámico (deshidratación, hipotensión, ortostastico)
 Mucosas secas
 Ortastismo
 Relleno capilar
 Perfusión periférica
 Ruidos hidro aéreos
 Zona perineal
 Tacto rectal
 Fiebre

Abdomen normal: blando, depresible, indoloro, con ruidos hidroaereos +

Estudios complementarios:
 Hemograma
 Urea
 Creatinina
 Ionograma
 Coprocultivo + extendido de materia fecal
 Radiografia de abdomen
 TAC de abdomen y pelvis
 HMC x 2

Pido estudios complementarios cuando hay criterios de gravedad:

 > 70 años
 Fiebre elevada
 Deshidratación
 Síndrome disentérico
 Dolor abdominal grave
 Inmunocompromiso (SIDA, trasplantado, quimioterapia)

Causas:
 Infecciosa → viral, bacteriana
 Autoinmune e inflamatoria → lupus, enfermedades inflamatorias (colitis ulcerosa, crohn, celiaquía)
 Neoplasia → tener en cuenta edad, factores de riesgo. Pérdida de peso, astenia, adinamia, cronicidad.
 Toxico metabólico endocrinológico → fármacos, hipertiroidismo
 Vascular → colitis isquémica (factores de riesgo: hipertensión, diarrea, insuficiencia vascular, enfermedad periférica, infartos)
 Traumática → no aplica para diarrea
Diarrea aguda
Peso de la deposición no formada > 250g en 24horas
a) aumento del contenido liquido de la deposición y/o
b) aumento de la frecuencia (> 3 veces al día)
En general ocurren ambos fenómenos

Clasificación según etiología:

 Osmótica → presencia de sustancias no absorbibles en el lumen (lactulosa, sorbitol, lactosa en intolerantes)
 Secretora → secundaria a toxinas bacterianas que disminuyen la absorción o aumentan la secreción (V. cholerae)
 Inflamatoria → daño de la mucosa por inflamación o isquemia (Shigella), enfermedades intestinales (Crohn, colitis ulcerosa)
o colitis isquémica

Alteración de la motilidad con aumento del peristaltismo → síndrome de intestino irritable

¿Cuáles son las causas más frecuentes?

Infecciones:
 Virus → rotavirus
 Bacterias → E. coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, yersina
 Parásitos → entamoebahistolitica, giardia lambia
 Enterotoxinas → cólera, clostridium perfringens

Fármacos:
 Antibióticos
 Colchicina
 Digoxina
 Laxantes
Diarrea crónica
Disminución de la consistencia en la materia fecal por más de 4 semanas

Abordaje diagnóstico:
 Tiempo de evolución
 Frecuencia de las deposiciones
 Características de las deposiciones
 Curso de la diarrea
 Síntomas asociados – manifestaciones gastrointestinales
 Factores epidemiológicos
 Relación de la diarrea con la dieta, ayuno y sueño
 Antecedentes: cirugía abdominal previa, radioterapia, enfermedad neuroendocrina, medicación habitual

Diarrea osmótica
Desaparece con el ayuno o al interrumpir el producto
Tiene una osmolaridad fecal > 125 mOsm/Kg

Causas:
 Laxantes osmóticos
 Malabsorción de carbohidratos (deficiencia de lactosa)
 Ingestión excesiva de carbohidratos poco absorbibles (lactulosa, sorbitol, manitol)

Diarrea secretora
Voluminosa, acuosa, indolora, persistente a pesar del ayuno.
Tiene una osmolaridad fecal < 50mOsm/kg

Diarrea esteatorreica
Grasienta, difícil eliminación, fétidas, pérdida de peso y carencias nutricionales.
Diarrea con eliminación > 7g/día de grasa.

Causas:
 Mala digestión intraluminal → insuficiencia exocrina pancreática (pancreatitis crónica, fibrosis quística,
somatostatinoma), sobrecrecimiento bacteriano (desconjuga los ácidos biliares a nivel del intestino delgado
alterando la formación de micelas)
 Lesiones en mucosa → esprue celiaco (atrofia vellosidades e hiperplasia de las criptas), esprue tropical, enfermedad de
Whipple, giardia, medicamentos, isquemia crónica
 Obstrucción linfomatosa
 Intolerancia a la lactosa primaria o secundaria a sobrecrecimiento bacteriano, infecciones o lesión de la mucosa,
enfermedad celiaca, enfermedades inflamatorias, enteritis producidas por drogas y radioterapia (test de hidrogeno)
 Pancreatitis crónica → calcificaciones pancreáticas + diabetes + esteatorrea. Test de estimulación de secretina, elastasa
fecal
 Enfermedad celiaca → IgA e IgG antitransglutaminasa. IgA e IgG antigliadina deaminada. Genotipificación de HLA (DQ2-
DQ8). Hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades.
 Sobrecrecimiento bacteriano → test de hidrogeno
Diarrea inflamatoria
Dolor abdominal, fiebre, hemorragia, manifestaciones extraintestinales

Causas:
 Enfermedad inflamatoria intestinal → Crohn, colitis ulcerosa (causa más frecuente de diarrea crónica en adultos), colitis
microscópica
 Inmunodeficiencias primarias y secundarias
 Gastroenteritis eosinofílicas
 Enteritis actínicas

Diarrea por trastorno de la motilidad

Causas:
 Hipertiroidismo
 Síndrome carcinoide
 Diarrea de origen diabético
 Síndrome del colon irritable

Mecanismos fisiopatológicos
Diarrea crónica acuosa Diarrea crónica inflamatoria Diarrea crónica con esteatorrea
Osmótica Enfermedad inflamatoria intestinal Sindromes de malabsorción
Laxantes (colitis ulcerosa, Crohn, diverticulitis, Celiaquía
Malabsorción de HC yeyunoileitis ulcerativa, Whipple
Secretora enfermedades infecciosas) Isquemia mesentérica crónica
Clorhidrorrea congénita Bacterias shigella, salmonella, Síndromes de maladigestión
Enterotoxinas bacterianas campylobacter, yersina, clostridium Insuficiencia exocrina del páncreas
Malabsorción de ácidos biliares difficile, virus, herpes, CMV, parasitos, Concentración inadecuada de ácidos
Enfermedad inflamatoria intestinal amebiasis, estrongyloides, colitis biliares en la luz del intestino
(colitis ulcerosa, microscópica, Cronh) isquémica, colitis por radiación
Colagena Neoplasias (cáncer de colon, linfoma)
Linfocitica
Vasculitis
Abuso de laxantes
Fármacos
Alergias alimentarias
Envenenamiento por metales pesados
Alteraciones de la motilidad
Endocrinológico (Addison,
hipertiroidismo, gastrinoma,
somatostatina, sme carcinoide,
mastocitosis)
Tumores (carcinoma de colon,
linfoma, adenoma velloso)
Diarrea secretora idiopática
Amiloidosis
 El paciente con enfermedad hepática – semiología para la práctica diaria
Examen físico:
Inspección

1) Ginecomastia: hallazgo muy frecuente en pacientes cirróticos + distribución genicoide del vello, atrofia genital,
prurito, equimosis
2) Spider: arteriola central con capilares que salen en forma radiada, cuando la comprimo desaparece. Pueden aparecer
en personas sanas, pero cuando hay bastante densidad en la cara anterior del tórax (3-4) es típico de enfermedad
hepática crónica
3) Palma hepática: eritema por dilatación vascular en región tenar e hipotenar
4) Hipertrofia parotidea: consumo de alcohol crónico → hepatopatía crónica
5) Lengua despapilada o atrófica
6) Distensión abdominal + circulación colateral por hipertensión portal → ascitis

1 y 2) Hemocromatosis: pigmentación ocre en manos y cara. Hiperglucemia, hepatopatía crónica.

3) Enfermedad de Wilson: anillo de Kayser – Fleischer. Alteración en metabolismo de cobre.
4) Ictericia rubínica
5) Ictericia verdínica
6) Xantelasma

Asterixis (flapping)
Le pedimos al paciente que extienda los brazos con las palmas abiertas. Temblor grosero.
Encefalopatia hepática.

Grados de encefalopatía hepática:

Intelectual Neuromuscular
0 Normal Normal
MHE Examen normal, cambios sutiles en el trabajo o Anormalidades visuales menores o en pruebas visuales o
manejando psicométricas
1 Cambios de personalidad, déficit de atención, Temblor, falta de coordinación
irritabilidad, estado depresivo
2 Cambios en patrones de sueño, letargo, cambios Astenia, marcha atáxica, anormalidades del habla (lenta
de humor y de comportamiento, disfunción y arrastrada)
cognitiva
3 Nivel alterado de conciencia (somnolencia), Rigidez muscular, nistagmo, clonus, babinski,
confusión, desorientación, amnesia hiporeflexia
4 Estupor y coma Reflejo oculocefálico, no responde a estimulos nocivos
Palpación

Normalmente el hígado mide de 7 a 13cm en el hipocondrio derecho y de 4 a 7cm en el epigastrio.

La hepatomegalia dolorosa sugiere que hay una distensión rápida de la capsula hepática
Signo de Curvoisier – Terrier: vesícula visible/palpable. Sugiere cáncer de vesícula biliar.

Percusión
En forma radiada.
 Matidez desplazable → ascitis
 Si la matidez no se desplaza → masa abdominal
 Timpanismo → distensión abdominal

Signo del cubito de hielo

Choque en retorno debida a la subida del hígado en el líquido de ascitis

Interrogatorio

Casos clínicos
1) Paciente de 65 años que consulta por distensión abdominal de meses de evolución
Antecedente: hipertensión.
Examen físico: adelgazado, hipertrofia parotidea, palma hepática, matidez abdominal desplazable, circulación colateral,
edemas en miembros inferiores 2/6

Síndrome ascítico edematoso – cirrosis

Genera hipertensión portal
Causas de cirrosis más frecuentes → alcohólica, hepatitis virales (B y C), esteatohepatitis no alcohólica

Consumo significativo de alcohol:

 210 g para varones
 40g para mujeres
Alcohol semanal a menos por dos años

2) Mujer de 36 años que consulta por prurito generalizado de meses de evolución, sobre todo a la noche.
Antecedentes: hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto.
Examen físico: ictericia en piel y mucosas, lesiones por rascado en dorso, vitíligo.

Colestasis
Obstrucción en la vía biliar
El prurito tiene que ver con el aumento de la bilirrubina en sangre.
Causas:
Intrahepatica Extrahepática
Cirrosis biliar primaria Obstrucción/anormalidades intraductales
Colangitis biliar primaria Cálculos, quistes, estenosis
Enfermedad hepatocelular → Hepatitis alcohólica, Malformación
Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis autoinmune Parasitos
Sarcoidosis, ductopenia idiopática, colestiasis Compresión extrínseca
intrahepatica benigna recurrente, fibrosis quística, Pancreatitis
inducida por drogas Linfoma

Drogas → anabólicos, amoxicilina, captopril, carbamazepina, ciclosporina

3) Varón de 75 años traído por la familia por confusión, insomnio los últimos 15 días.
Antecedentes: cirrosis diagnosticada hace 10 años por NASH
Examen físico: ictericia, somnolencia, desorientado en tiempo, flaping, adelgazado, distendido con matidez desplazable
sin signos meníngeos ni foco motos. Rot vivos en miembros inferiores.

Encefalopatía hepática.

Tratar de determinar cuál fue el desencadenante:

 Infecciones
 Sangrado gastrointestinal
 Medicación
 Deshidratación
 Alteraciones hidroeléctricas
 Hipoglucemia
 Ingesta muy alta de proteínas

4) Mujer de 55 años que concurre al consultorio derivada por su ginecóloga porque en el laboratorio de rutina
encuentra hepatograma alterado.
Antecedentes: hipertensión tratada con amlodipina 5g/d. consume dos copas de vino casi todos los sabados.
Hipotiroidea tratada con 75mcg/d de levotiroxina.
Examen físico: IMC 28
Laboratorio: HTO 36 GB 9000 (68-25) bit 0,9 bid 0,3 tgp 86 tgo 57 ggt 38 fal 167 HIV – cholesterol total 230 LDL 164 HDL
34 TG 226 glucemia 116

Alterado: aumento de GPT y GOT, FAL algo aumentada, colesterol alto, trigliceridos altos, glucemias altas.

Paciente asintomática con hepatograma alterado

Patrones:
 Patrón de daño hepatocelular → aumento de aminotransferasas (↑↑) y de la fosfatasa alcalina (↑)
 Patrón de colestasis → aumento de transaminasas (↑) y de la fosfatasa alcalina (↑↑)

Causas:
 Hepatitis virales
 Enfermedad alcoholica del hígado
 Hígado graso no alcoholico
 Injuria hepática por drogas
 Autoinmune hepatitis
 Hemocromatosis hereditaria
 Enfermedad de Wilson
 Déficit de a-antitripsina
 Enfermedad infiltrativa del hígado
 Cirrosis de cualquier causa

5) Varón de 17 años que consulta por fiebre y malestar en hipocondrio derecho.

Sin antecedentes.
Examen físico: ictérico, buen estado general, hepatomegalia a dos traveses de dedo, respira sin problemas

Hepatitis aguda

6) Mujer de 26 años traída en ambulancia por haber sido encontrada inconsciente.

Antecedentes de tuberculosis pulmonar diagnosticada 20 días antes en tratamiento con IN RIF ET PIR
Examen físico: coma, normotensa, ictérica, múltiples hematomas, aliento hepático, sin foco motor ni signos meníngeos

Falla hepática fulminante

Encefalopatía, trastornos de la coagulación, ictérico porque no puede metabolizar bilirrubina

Causas:
 Virales → hepatotropos (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG) y no hepatotropos (CMV, VHS, VEB, adenovirus, Lassa, ébola)
 Drogas → acetaminofeno, isoniazida, acido valproico, halotano, fenitoina, sulfonamidas, propiltiouracilo, diclofenac,
amidarona
 Tóxicos → tetracloruro de carbono, amanita phalloides, fosforo
 Vascular → isquemia, enfermedad venooclusiva, síndrome de Budd-Chiari, infiltrativas (metástasis carcinoide,
leucemia, amiloidosis)
 Misceláneas → enfermedad de Wilson, hígado graso agudo del embarazo, hepatitis autoinmune, síndrome de Reye,
síndrome Hellp
 Hepatitis agudas y crónicas

Hepatitis aguda
Incremento de las enzimas hepáticas que surge como resultado de la injuria del hepatocito que resuelve en menos de 6
meses

Etiología:
 Toxica (alcohol, drogas)
 Virus
> Hepatotropos (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
> No hepatotropos (CMV, VEB, Herpes simplex, Varicela zoster)
 Isquémica
 Autoinmune
 Enfermedad de Wilson
 Aguda sobre crónica

Los niveles de enzimas hepáticas:

x No evalúan severidad
x No evalúan funcionalidad hepática

Parámetros de funcionalidad hepática:

Albumina – Colesterol → vida media 21 días
Colinesterasa → vida media 14 días
Factores de coagulación → vida media < 1 día

¿La alteración del coagulograma es por insuficiencia hepática?

Falla hepática aguda Déficit de vitamina K
Tiempo de Protrombina (TP) < 50% Tiempo de Protrombina (TP) < 50%
Factor V bajo Factor V normal
Factor VIII elevado o normal Factor VIII normal

Clasificación funcional:
 Hepatitis aguda (TP > 50% ALT > 10) Mortalidad: 0%
 Hepatitis aguda grave (TP 20-50%) Mortalidad: 10%
 Falla hepática aguda (TP < 20% + Encefalopatía → falla hepática fulminante) Mortalidad: 80%

Forma de presentación:
Según tiempo de desarrollo de ictericia y desarrollo de encefalopatía
 Hiperaguda: encefalopatía 1 semana
 Aguda: encefalopatía 1-4 semanas
 Subaguda: encefalopatía 4-26 semanas

Falla hepática fulminante

 Enfermedad hepática aguda, que ocurre dentro de las 26 semanas de iniciada la ictericia, sin enfermedad hepática
conocida.
 Deterioro de la síntesis hepática
TP < 50% o RIN > o = 1,5
Factor V < o = 50%
 Aparición de encefalopatía
Diagnóstico:
TA > 10 VN
Sin historia de hepatopatía crónica
+/- factores de riesgo
Excluir: alcohol, drogas, isquemia

Ante dudas de hepatopatía crónica u obstrucción biliar → Ecografia

HAV: anti HAV IgM

HBV: anti HBc IgM
HCV: anti HCV
+ → Dx: hepatitis viral
- → Virus (2da línea) / Autoinmunidad (ANA – SMA – LKM) / Metabólico (ceruloplasmina)

Hepatitis A
Virus ARN
Infección autolimitada
No requiere tratamiento
No da cronicidad
Induce inmunidad permanente
Bajo riesgo de hepatitis fulminante (mayor en adultos y en hepatopatías preexistentes)

Transmisión
A través de deposiciones de individuos con HAV aguda en fase presintomatica y temprana (fecal-oral)
El 37% de la población mundial no tiene acceso a sistema de saneamiento y el 11% no tiene agua potable

Cuadro clínico:
 Incubación: 30 días (15-50 días)
 Pródromo: nauseas, vómitos, falta de apetito, molesta abdominal
 Ictericia
< 6 años < 10%
6-14 años 40-50%
14 años 70-80%
 Complicaciones → hepatitis fulminante
 Cronicidad: 0%

Anticuerpos IgM en forma temprana → diagnóstico

Formas típicas Formas atípicas

Asintomáticas Colestáticas
Sintomáticas → ictéricas / anictericas Polifásica
Extrahepáticas
Fulminante
Manifestaciones extrahepáticas:
 Hematológicas → hemolisis, anemia aplásica, crioglobulinemia, purpura de Scholen Henoch, PTI
 Cardiacas → pericarditis aguda, miocarditis, bradicardia, taquicardia ventricular
 Renales → IRA, glomerulonefritis (mensagial por IgA)
 Neurológicas → Guillan Barré, encefalitis
 Otros → colecistitis alitiásica, pancreatitis, artritis reactiva

La vacuna está en el calendario de vacunación desde el año 2005

Una dosis a los 12 meses de vida
Desde marzo de 2007 no se reconocen casos de fallo hepático fulminante y trasplante hepático en niños por HAV
(Antes era 60%)

Hepatitis B
Vías de transmisión:
 Contacto con sangre
 Contacto con fluidos genitales
 Compartir jeringas
 Transfusiones inseguras de sangre o hemoderivados
 Ocupacional
 Tatuajes inseguros
 Instrumentación odontológica no esterilizada
 Embarazo y parto no controlado (vertical)

Incubación: 60-90días (rango: 45 – 180)

Ictericia menos frecuente en niños y más frecuente en adultos
Mortalidad: 0,5 – 1%
Cronicidad por edad de primoinfección (<5 años: 30-90% / >5 años 2-10%)

Formas clínicas:
Formas sintomáticas:
 Anictericia
 Ictericia
 Colestática
 Fulminante

Historia natural:
HBV aguda
 90-95% resolución
 5-10% HBV crónica:
 5-10% HCC
> 30% Cirrosis
> 20% en 5 años falla hepática
→ Trasplante hepático → Muerte

Vacuna HBV
Recién nacido → dentro de las 12hs, 2/4/6 meses
Adultos → 0/1/6meses
Desde el 2012 es universal y gratuita
Hepatitis C
Problema de salud global (170 – 200 millones)
La detección de HCV aguda es infrecuente porque su curso es habitualmente silencioso

Vías der transmisión:

 Contacto con sangre infectada
 Compartir jeringas
 Transfusiones inseguras de sangre o hemoderivados
 Ocupacional
 Tatuajes inseguros
 Instrumentación odontológica no esterilizada
 Embarazo y parto no controlado (vertical)

Manifestaciones clínicas:
Periodo de incubación: 6-7 semanas (mediana 2-26)
Ictericia (hepatitis aguda) < 20-40%
Hepatitis crónica > 70%
Infección crónica 50-100%

Historia natural:
HCV aguda
 15-45% resolución
 55-85% HCV crónica
> 25% Cirrosis
> 2-6%/año Cirrosis descompensada
> 2-4%/año Hepatocarcinoma
→ Trasplante hepático → Muerte

Diagnóstico:
Investigación de hepatitis aguda
 Clínica y laboratorio de hepatitis aguda
 Exposición posible a HCV (2-12 semanas previas a los síntomas)
 Anti HCV – inicial
 < 3 semanas de iniciado el cuadro (estado previo del paciente)
 Repetición pasadas 3-8 semanas (seroconversión)

Anti – HCV (-) y HCV RNA (+) → diagnostico de hepatitis C aguda (periodo de ventana de Ac)
Monitoreo de evolución: confirmación de resolución espontanea (HCV RNA cualitativo – en 2 oportunidades con 3-6
meses de diferencia)
Investigación viral – Segunda línea
 CMV → IgM anti CMV
 Epstein-Barr → IgM anti Epstein Barr
 HDV → IgM anti HDV
 HEV → IgM anti HEV

Hepatitis aguda por CMV

Seroprevalencia en población general 70-80%
Manifestación habitual y más común de primoinfección en inmunocompetente
Autolimitada en adultos jóvenes

 Fiebre prolongada
 Hepatoesplenomegalia
 Aumento de transaminasas leve / aumento de FAL (60%)
 Linfomonocitosis

Hepatitis aguda por VEB

Seroprevalencia en población general > 90%
Etiología de la mononucleosis infecciosa
Asociada a neoplasias (linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, linfoma primario del SNC, carcinoma nasofaríngeo)

 Manifestación común de mononucleosis infecciosa

 Aumento leve de transaminasas y LDH (90%)
 Aumento de FAL (60%)
 Aumento de bilirrubina (45%)

Trípode diagnóstico en hepatitis autoinmune (HAI)

 Transaminasas > x5
 Gammaglobulina > X o autoanticuerpos + (FAN, ASMA, anti LKM)
 Bx hepática con necrosis linfocitica periportal o periseptal moderada a severa

Hepatitis aguda por Enfermedad de Wilson

 15-30 años
 Ictericia
 TGO/P moderadas
 FAL baja
 Hemolisis
 Hepatitis aguda grave

Las pruebas diagnósticas convencionales que evalúan el metabolismo de cobre (ceruloplasmina y cobre sericos) no son
adecuadas
Hepatitis crónica
Lesión necroinflamatoria difusa del hígado, causado por diferentes etiologías, que persiste durante al menos seis meses.
Puede evolucionar a la cirrosis hepática

Etiologías:
 Viral: HBV, HCV, HDV
 Alcohol
 Enfermedad por hígado graso no alcohólica
 Drogas
 Enfermedades autoinmunes: hepatitis autoinmunes, colangitis biliar primaria
 Hepatopatías genéticas: Wilson, hemocromatosis, déficit de alfa-1-antitripsina
 Criptogénica

Clasificación histológica:
Índice METAVIR (estadio fibrosis)
Estadio Fibrosis
F0 Ausente
F1 Algunos EP. Sin septos
F2 Mayoría de EP. Septos incompletos.
F3 Mayoría de EP. Septos completos sin nodulos
F4 Cirrosis completa o incompleta

Persistencia de HBsAg por más de 6 meses da la pauta de cronicidad.

HCV crónica (55-85%)

 25% cirrosis
2-6%/año Cirrosis descompensada
2-4%/año Hepatocarcinoma
→ Trasplante hepático → Muerte

Hepatitis autoinmune (HAI)

Síndrome clínico de hepatitis progresiva, caracterizado por perdida de tolerancia a autoantigenos hepáticos
 Inflamación hepática
 Presencia de autoanticuerpos
 Aumento de gammaglobulinas y/o IgG
 Histología compatible
 Respuesta al tratamiento inmunosupresor

Forma de presentación:
 Insidiosa (40%)
 Aguda (20%)
 Cirrosis (20%)
 Fulminante (inusual)
Enfermedad por hígado graso no alcohólico (HGNA)
Es la enfermedad hepática crónica más frecuente
20-30% de la población general
Puede evolucionar a cirrosis y todas sus complicaciones
Mayor mortalidad general, de causa cardiovascular y hepática
Manifestación hepática del síndrome metabólico

Clasificación:
Esteatosis Esteatohepatitis (NASH)
Esteatosis con o sin inflamación Esteatosis
No balonización Con balonización
No fibrosis Con o sin fibrosis

Historia natural:
Esteatosis → NASH → Fibrosis (40-50%) → Cirrosis (15-20%) → HCC → Descompensación (2-3%/año)

Causas de muerte en NASH:

1) Cardiovascular
2) Cáncer
3) Hepática

Enfermedad hepática por alcohol

Conclusiones
Hepatitis aguda
↑enzimas hepáticas surge como resultado de una injuria hepatocelular y dura menos de 6 meses El
diagnóstico es en base a las enzimas hepáticas (TGO/TGP)
La caída del tiempo de protrombina (TP) marca el pronóstico
Clasificación funcional según TP

Hepatitis aguda → ictericia + ↑transaminasas

Hepatitis aguda grave → + coagulopatia
Falla hepática fulminante → + encefalopatía

Hepatitis crónica
Lesión inflamatoria difusa del hígado causada por diferentes etiologías
Persiste durante al menos 6 meses
Puede evolucionar a cirrosis y sus complicaciones
 Cirrosis
Síndrome donde convergen muchas patologías
Cicatrización (fibrosis) del hígado

Hígado normal vs Hígado cirrótico

La cirrosis puede provocar:

 Insuficiencia hepática:
> Ictericia
> Encefalopatía
 Hipertensión portal
> Encefalopatía
> Ascitis → PBE, SHR
> Hemorragia varicosa
> Cardiomiopatía cirrótica
> Síndrome hepatopulmonar
> Hipertensión portopulmonar

¿Cuándo sospecho cirrosis?

40% de los pacientes cirróticos son asintomáticas o tienen síntomas inespecíficos (astenia, adinamia, pérdida de peso)
Cuando aparecen síntomas es indicativo de cirrosis descompensada

Síntomas Examen físico Laboratorio Imágenes

Anorexia Hepatomegalia Transaminasas x 1 Sup nodular
Pérdida de peso Esplenomegalia FAL x 2-3 Ecogenicidad aumentada
Astenia Telangiectasias GGT elevada Nodular y chico
Adinamia Eritema palmar Trombocitopenia Ascitis
Calambres Osteoartropatia hip Leucopenia Hepato CA
Hematomas Contractura de Dupu Anemia Trombosis espleno portal
Amenorrea Uñas de Terry Albumina baja Colaterales portosistémicas
Infertilidad Uñas de Muehrcke TP elevado
Impotencia Hipert parotidea OH Bilirrubina elevada
Ictericia Ginecomastia Hiponatremia
Coluria Perdida de vello axilar Creatinina eleveada
Prurito Atrofia testicular
HDA-HDB Caput medusa
Distensión abdominal Ictericia
Edemas en MMII Ascitis
Alteración sueño-vigilia Asterixis
Causas:
 Viral: hepatitis B y C
 Toxica: alcohol, drogas o fármacos hepatotoxicos
 Autoinmune
 Colestásica: colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, cardiaca, vascular
 Metabólica/Hereditaria: NASH, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa1 antitripsina

Hepatopatía crónica (viral – alcohol – NASH – autoinmune – enfermedades colestásicas – enfermedades metabólicas)
↓
Cirrosis compensada (supervivencia media: 9 años)
Desarrollo de complicaciones:
Hemorragia varicosa
Ascitis
Encefalopatía
Ictericia
↓
Cirrosis descompensada (supervivencia media 1,6 años) ↔ CHC
↓
Muerte

Encefalopatía hepática
El diagnóstico es clínico (anamnesis + examen físico)
Síntomas neuropsiquiatricos → alteraciones de la conciencia y del comportamiento Disfunción
neuromuscular → asterixis / hiperreflexia

 Mediado principalmente por amonio

El amonio viene del intestino – sistema porto – hígado (ciclo de la urea → metabolización)
Si hay fibrosis el hígado no puede metabolizarlo, pasa a la circulación general, atraviesa BHE y genera encefalopatía
hepática

 Hipertensión portal por shunt portosistémico

Alteración del flujo por la fibrosis
Aparición de colaterales (varices gastroesofágicas) para sortear al hígado

Clasificación según la causa:

 Tipo A → encefalopatía hepática que ocurre en el contexto de insuficiencia hepática aguda
 Tipo B → encefalopatía hepática que ocurre en el contexto de un bypass portal sistémico sin enfermedad
hepatocelular intrínseca
 Tipo C → encefalopatía hepática que ocurre en el contexto de cirrosis con hipertensión portal o derivación sistémica

Patogenia multifactorial
 Toxinas intestinales que escapan al clearence hepático (insuficiencia hepática / shunts portosistémicos)
 Amonio, manganeso, oxindol

Desencadenantes
 Estreñimiento
 Aumento de proteínas en la dieta
 HD
 Hipokalemia
 HPC
 Fármacos
 infecciones
Fases de la encefalopatía:
1) Inversión del patrón del sueño / olvidos frecuentes
2) Letargia / confusión / agresividad
3) Somnolencia / Semiestupor / Desorientación profunda
4) Coma

Es potencialmente reversible si encontramos la causa y la tratamos.

Tratamiento
Identificar y corregir factores desencadenantes
No se indica más restricción proteica
Lactulosa 2-4 deposiciones/día (laxante)
Rifaximina 550mg 2 veces/día (antibiótico)
 El paciente con pancreatitis aguda
Definición:
Proceso inflamatorio agudo del páncreas

Diagnóstico:
Cuadro clínico + laboratorio + imagen

Cuadro clínico:
 Inicio agudo de dolor abdominal epigástrico severo y persistente
 Puede estar en el cuadrante superior derecho o, rara vez, limitarse al lado izquierdo
 En aproximadamente 50% de los pacientes el dolor se irradia a la espalda
 Puede aliviarse parcialmente al sentarse o inclinarse hacia adelante
 El 90% de los pacientes tienen nauseas y vómitos
 Los pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener disnea debido a inflamación diafragmática secundaria a
pancreatitis, derrame pleural o síndrome de dificultad respiratoria en adultos
 5-10% de los pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener una enfermedad indolora y una hipotensión
inexplicable

Examen físico:
 Fiebre
 Taquipnea
 Hipotensión
 Distensión abdominal
 Ruidos hidroaereos disminuidos
 Dolor leve o intenso en epigastrio
 Dolor abdominal difuso
 Ictericia

Signo de Cullen / Signo de Grey - Turner

Hematoma equimosis periumbilical
Signos sugestivos de pancreatitis aguda grave → necrosis y hemorragia en el retroperitoneo

Diagnóstico:
Presencia de 2/3 criterios siguientes:
 Cuadro clínico sugestivo
 Elevación de lipasa o amilasa sérica hasta tres o más que el límite superior normal
 Hallazgo característico de pancreatitis aguda en la imagen (tomografía con contraste endovenoso para ver páncreas)
Laboratorio:
 Hematocrito
 Recuento de globulos rojos
 Recuento de globulos blancos
 Recuento de plaquetas
 TP
 KPTT
 Na+/K+
 Cloro
 Glucosa
 Urea
 Creatinina
 Bilirrubina total
 Bilirrubina directa
 GOT
 GPT
 FAL
 LDH
 Lipasa
 Calcemia
 Proteína C reactiva

Calculadora: puntaje de índice de gravedad en la cabecera de la pancreatitis aguda (BISAP) en adultos

 BUN > 25/mg/dl (1 punto)
 Estado mental anormal con una puntación de coma de Glasgwon < 15 (1 punto)
 Evidencia de SIRS (1 punto)
 Edad del paciente > 60 años (1 punto)
 El estudio de imagen revela derrame pleural (1 punto)

0-2 puntos menor mortalidad (<2%)

3-5 puntos mayor mortalidad (> 15%)

Sistema de puntuación Marshal

> 2 = insuficiencia orgánica

Clasificación según gravedad:

 Pancreatitis aguda leve → se caracteriza por ausencia de insuficiencia orgánica y complicaciones locales o sistémicas
 Pancreatitis aguda moderadamente grave → se caracteriza por insuficiencia orgánica transitoria (resuelve en 48
horas) y/o complicaciones locales sistémicas sin insuficiencia orgánica persistente
 Pancreatitis aguda grave → se caracteriza por insuficiencia orgánica persistente que puede afectar a uno o varios órganos
Casos clínicos:
1) Una mujer de 22 años fue ingresada en el hospital por presentar nauseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal.
Expresó que se encontraba bien hasta tres días antes de su hospitalización cuando se presentaron los síntomas en forma
repentina.
La paciente confesó que ingería habitualmente grandes cantidades de alcohol y que durante las dos semanas
precedentes había bebido más de lo usual.
Además, informó que su novio había sido hospitalizado recientemente por hepatitis.

Bilirrubina plasmática total: 0,8 (VN < 1mg/dl)

GOT: 35 UI/ml (VN < 20 UI/ml)
GPT: 30 UI/ml (VN < 20 UI/ml)
LDH: 110 UI/ml (VN < 120 UI/ml)
Amilasa sérica 900 UI/ml (VN < 200 UI/ml)
Lipasa sérica 400 UI/ml (VN < 200 UI/ml)

Consultó al tercer día (tanto amilasa como lipasa altas)

Hepatograma normal

2) Mujer de 72 años, inicia 12 horas previos a su ingreso con dolor abdominal súbito, constante, en intensidad de8/10,
con predominio en epigastrio y hemicinturón izquierdo, con irradiación hacia hombro izquierdo y espalda. El dolor
aumenta al comer y al movimiento, no alivia a la ingesta de analgésicos ni en ninguna posición, se acompaña de
nauseas, un episodio de vomito de contenido gástrico

Leucocitosis 13.000m3
Neutrofilos 85%
Segmentados 80%
Linfocitos 12%
GOT 131 UI/L
GPT 235 UI/L
Bilirrubina total 3,4mg/dL
BD 1,9 mg/dl
BI 1,5mg/dl
FAL 329 UI/L
Amilasa 491 UI/L
Lipasa normal

Consultó a las doce horas (amilasa alta, lipasa normal)

Bilirrubina aumentada
GOT, GPT y FAL aumentados
Patrón de colestasis, litiasis biliar
 Hipertensión portal y sus complicaciones
Hipertensión portal
Síndrome clínico y hemodinámico definido por aumento de la presión portal (PP)
PP: gradiente entre la vena porta y la vena cava inferior

 Normal = 1 – 5 mmHg
 Subclinica = 6 – 10 mmHg
 Clínicamente significativa > 10 mmHg

Clasificación:
Por interferencia en el flujo sanguíneo en cualquier parte del árbol portal
Prehepático Intrahepático Posthepático
Vena porta, esplénica o mesentérica Enfermedad hepática aguda o crónica Enfermedades que interfieren en el
+ frecuente flujo que sale del hígado
Trombosis venosa portal, esplénica Cirrosis Budd Chiari
Compresión extrínseca de la vena Esquistosomiasis Pericarditis constrictiva
porta Sarcoidosis Trombosis de VCI
TBC
Hiperplasia nodular regenerativa
Enfermedad poliquistica
Enfermedades mieloproliferativas

Cirrosis

Causa más frecuente de HTP en nuestro medio.

Responsable del desarrollo de várices esofágicas, ascitis, disfunción renal, encefalopatía portosistémica, hiperesplenismo
y síndrome hepatopulmonar

Fisiopatología de HTP en cirrosis:

Hay ↑presión por:

 ↑resistencia al flujo portal
> Factores mecánicos → distorsión de la arquitectura sinusoidal.
Formación de nódulos, perdida de fenestras, deposito de colágeno, fibrosis, microtrombosis.

> Factores dinámicos → disfunción endotelial

↑VC, endotelina, TX, A2 (vasoconstrictores)
↓VD, ON (vasodilatadores)
 ↑flujo portal → ↑ON en lecho arteriolar esplácnico
> VD y ↓respuesta a vasoconstrictores
> Angiogenesis (colaterales) → proceso complejo que involucra la apertura, dilatación e hipertrofia de canales
vasculares preexistentes. Es una de las mayores complicaciones de HTP.

Consecuencias hemodinámicas de la HTP:

La paradoja circulatoria de la HTP → circulación intrahepática y mesentérica comparten alteración de las mismas vías
vasoactivas pero en sentido opuesto.
Circulación intrahepática Circulación mesentérica
↑tono vascular Respuesta VD adaptativa
↓VD Sobreproducción de VD
↑VC locales Respuesta deficiente a VC

Circulación esplácnica Circulación renal Circulación Circulación pulmonar Circulación cerebral

sistémica
Vasodilatación Vasoconstricción Vasodilatación Vasodilatación Vasodilatación
Iniciada por fx locales Iniciada por fx locales Iniciada por fx locales
↑flujo sanguíneo Retención de Na H2O ↑Gasto cardiaco Hipoxemia Edema cerebral
↑hipertensión portal Síndrome I. Cardíaca de alto Síndrome
hepatorenal gasto hepatopulmonar

Historia natural de la cirrosis

Impacto pronóstico de las complicaciones de la HTP
Cirrosis compensada Estadio 1 No varices 1,5% mortalidad anual
Estadio 2 Varices 2% mortalidad anual
Cirrosis descompensada Estadio 3 Sangrado 10% mortalidad anual
Estadio 4 1ra descompensación no sangrado 21% mortalidad anual
Estadio 5 2da descompensación 27% mortalidad anual
 Ascitis
Acumulación de líquido ascítico (linfa) en cavidad abdominal
En condiciones normales existe pasaje continuo de líquido del IV al intersticio (linfa), el cual retorna a circulación por el
sistema linfático.
Se produce ascitis cuando la cantidad de líquido extravasado supera la capacidad del sistema linfático de retornarlo a la
circulación.
El contenido proteico del líquido ascítico va a depender de la proporción de linfa hepática y de linfa intestinal

Presentación clínica:
 Asintomática
 Aumento del diámetro abdominal
 Dolor abdominal
 Saciedad precoz
 Disnea

Clasificación:
 Grado 1 → detectada solo por ecografía
 Grado 2 → distensión abdominal moderada
 Grado 3 → grosera, gran volumen / masiva

Diagnóstico:
 Interrogatorio:
> Antecedentes
> Asintomático, disnea, saciedad precoz, dolor abdominal

 Examen físico
> Aumento del perímetro abdominal
> Matidez en flancos con 1500ml

 Laboratorio con función hepática, renal, ionograma sérico y urinario

 Ecografía abdominal

 Paracentesis
En todo paciente que debuta con ascitis
Complicaciones 1%
Complicaciones graves < 1/100.000 (hemoperitoneo, perforación intestinal)

Análisis del líquido ascítico

Rutina Opcional Inusual
Recuento celular y diferencial Cultivo Cultivo BAAR
Albumina Glucosa Citología
Proteínas totales LDH Triglicéridos
Amilasa Bilirrubina
Gram
 Gasa > o = 1,1g/dl = hipertensión portal

¿Qué indica el GASA?

> 1,1 →existe hipertensión portal en la génesis de la ascitis.
Ascitis trasudativa (hipertensión venosa)

< 1,1 → existe ascitis en ausencia de HTP´

Ascitis exudativa (sin hipertensión venosa)

El GASA solo no indica la etiología de la ascitis

Diagnostico diferencial:
Otra causa de ascitis 15%
Ascitis mixta (2 o + causas) 5%

GASA > 1,1g/dl GASA < 1,1g/dl

Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa
Ascitis cardiaca Ascitis pancreática
Falla hepática aguda Síndrome nefrótico
Síndrome de Budd-Chiari Ascitis biliar
Metástasis hepáticas masivas Serositis en enfermedad de tejido conectivo
Trombosis portal
Mixedema
Ascitis mixta
Síndrome de oclusión sinusoidal

Interpretación conjunta del GASA y PT

GASA PT Enfermedades
> 1,1 < 2,5 Hepatopatia (cirrosis)
> 1,1 > 2,5 Hipertensión portal suprahepatica, ascitis mixtas
< 1,1 > 2,5 Enfermedad peritoneal (cáncer, TBC)
< 1,1 < 2,5 Síndrome nefrótico

Ascitis en cirrosis
Descompensación más frecuente
Desarrollan ascitis 60% a los 10 años
Causa de hospitalización más frecuente
Incidencia anual en pacientes compensados 5%

Infección de líquido ascítico

Recuento de PMN >250cel/mm3 sin evidencia de infección abdominal de resolución quirúrgica
Diagnostico: análisis del líquido ascítico.

Peritonitis bacteriana espontanea (PBE)

Cirrosis hospitalizados 15% de ascitis
Mortalidad hospitalaria 10%
Recurrencia anual 70%
La disfunción renal es un factor independiente de mortalidad en PBE
Factor de riesgo más importante para desarrollar síndrome hepatorrenal
Neutroascitis
PMN > 250 cel/mm3on cultivos negativos
Signos, síntomas y mortalidad similar PBE
Deben recibir tratamiento empirico

Bacterioascitis
Cultivos + con PMN < 250cel/mm3
Resolución espontanea 60%
Si presentan síntomas (fiebre, dolor abdominal, encefalopatía) tratar

Peritonitis bacteriana secundaria

Foco de infección intraabdominal de resolución quirúrgica
1) Perforación de víscera hueca
2) Absceso

Dx de PBS por perforación de víscera hueca

PMN > 250 cel/mm3 (habitual > 1000 cel/mm3)
Múltiples microorganismos
Al menos dos de los siguientes:
Proteínas totales > 1g/dl
LDH > VN
Glucosa < 50g/dl
 Insuficiencia hepática
Incapacidad del hígado de llevar a cabo sus funciones de síntesis y metabolismo normales

Escenarios posibles:
Falla hepática Aguda (FHA) Aguda sobre crónica (ACLF) Crónica (FHC)
Estado previo del hígado Sano Enfermo Enfermo
Tiempo de instalación Rápido Rápido Lento

Parámetros de funcionalidad hepática

Albumina – Colesterol
Vida media: 21 días

Colinesterasa
Vida media: 14 días

Factores de coagulación
Vida media < 1 día

Tiempo de trombina alterado

Hipovitaminosis K
 Colestasis
 Esteatorrea
 Deficiencia en la dieta
 Alteración de la microbiota intestinal

Enfermedad hepática
(Deficiente utilización de vitamina K)
 Disfunción hepática

TP < 50%
 ↓Factor V = falla hepática aguda
 Factor V normal = déficit de VK

¿En cuánto tiempo mejora el TP con Vit K? 24 horas

Vida media
FII: 60hs
FVII: 4-6hs
FIX: 20hs
FX: 48-72hs
FV: 12hs
 Ictericia y colestasis
Metabolismo de la bilirrubina
Destrucción de glóbulos rojos viejos en el sistema reticuloendotelial a nivel del bazo, por acción de la hemooxigenasa.
La hemoglobina se separa en parte proteica (globina) y en hemo (CO + hierro)
Se forma la biliverdina, que por acción de una reductasa, se transforma en bilirrubina indirecta.
La bilirrubina indirecta se une a la albumina.
Con 1g de hemoglobina se generan aproximadamente 35mg de bilirrubina.
Por día se genera entre 250-350mg de bilirrubina.

La bilirrubina indirecta unida a la albumina es captada por los receptores del polo sinusoidal del hepatocito, se une a
distintas proteínas G y Z y se transporta al REL.
80% se conjuga con acido glucuronico (UDP glucuronil transferasa) → bilirrubina directa.
Se almacena en la vesícula y posteriormente pasa a la luz intestinal.
Por efecto de bacterias intestinales se excreta en forma de urobilinogeno y estercobilina (le da coloración a heces y
orina)
La albumina tiene una vida media de 20 días.

Ictericia
Coloración amarillenta de la piel, mucosa y esclerótica, provocada por el aumento de la concentración de bilirrubina en
sangre.
Clínicamente evidente cuando el valor de bilirrubina supera los 3mg/dl

Clasificación:
La hiperbilirrubinemia puede deberse a:
 Sobreproducción (destrucción masiva de glóbulos rojos)
 Disminución de captación hepática
 Disminución de conjugación
 Disminución de la excreción de bilis (intra/extrahepatico)

 Prehepáticas o hemolíticas
 Hepáticas o hepatocelulares
 Post hepáticas u obstructivas/colestasicas

Intrahepatica Extrahepatica
Hepatopatias crónicas (colangitis biliar primaria) Coledocolitiasis
Hepatopatías agudas (virus, OH) Colangitis esclerosante primaria
Fármacos, drogas Neoplasias
Infiltración hepática (sarcoidosis, amiloidosis, linfomas) Compromiso del hilio hepatico
Embarazo (CIE) Divertículos, estenosis
Hereditarias (Dubin-Johnson, Rotor) Colangiocarcinoma
Sepsis Infecciosas
Pancreatitis
Postquirúrgica

Ictericia y colestasis no son sinónimos.

Puede haber ictericia sin colestasis, y colestasis sin ictericia (como en la mayoría de las colestasis crónicas)
La ictericia es más frecuente en hepatopatías agudas y formas severas.
Patrón hepatocelular
Alteración marcada de transaminasas (↑ALT y AST)

→ Lesión a nivel de los hepatocitos

Patrón colestásico
↑GGT y FAL

→ Lesión a nivel del canalículo biliar

Evaluación de FAL aumentada

Principales fuentes de fosfatasa alcalina → Hígado, Hueso, Riñón, Placenta, Leucocitos, Mucosa del íleon
 Embarazo: aumento de hasta tres veces el valor normal en el tercer trimestre
 Adolescencia: aumento de hasta dos a cinco veces en la etapa de máximo crecimiento
 Hasta el tercer mes de edad: aumento de hasta dos veces el valor normal
 Mujeres entre 40-65 años: aumento no mayor a dos veces el valor normal

Colestasis
Alteración de la formación o flujo de la bilis
Puede ocurrir por alteraciones genéticas que afectan el transporte o más frecuentemente por enfermedades de los
conductos biliares o hepáticas.
La alteración puede ocurrir en cualquier parte, desde el hepatocito hasta la ampolla de Vater.

Laboratorio: ↑FAL, GGT, 5´N

 FAL: otros orígenes. Óseo, placenta e intestinal.
Confirmar con otra enzima de colestasis. Elevación fisiológica en embarazo, crecimiento.
 GGT: confirma origen hepático de la FAL.
Puede elevarse por alcohol o fármacos.
 5´N: confirma origen hepático de la FAL.
Se eleva también en hepatitis y cirrosis

Presentación clínica:
Desde alteración de laboratorio únicamente hasta falla hepática.
 Aguda → ictericia, colangitis aguda
 Insidiosa → astenia, prurito
 Incidental → elevación asintomática de la FAL

Etiología:
 Neoplasias
 Drogas/toxicos
 Enfermedades infiltrativas
 Litiasis biliar
 Colangitis esclerosante primario
 Colangitis biliar primaria (ex cirrosis biliar primaria)

Anamnesis:
 Sexo, edad, hábitos, tóxicos, exposición, medicamentos, antecedentes familiares
 Forma de inicio
 Dolor abdominal
 Fiebre / escalofríos
 Pérdida de peso / deterioro del estado general
 Alcohol, fármacos, hierbas, drogas ilegales → metabolitos en orina, dosaje en sangre
 Susceptibilidad a virus hepatotropos → conductas de riesgo, vacunación, transfusiones
 Comorbilidades → enfermedades autoinmunes, EII, celiaquía, HIV, tratamientos inmunosupresores, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal, porfirias, neoplasias, infecciones sistémicas, sepsis, embarazo
 Patología de vía biliar → antecedente de instrumentación
 Episodios previos → prurito, dolor abdominal, colangitis
 Estigmas de hepatopatía crónica → esplenomegalia, spiders, ginecomastia, atrofia testicular, lesiones por rascado

El prurito es el síntoma más frecuente, pero puede no estar presente.

Lesiones por rascado.

De acuerdo a la etiología:
 Ictericia
 Coluria
 Acolia
 Esteatorrea
 Xantelasmas
 Pérdida de peso
 Estigmas de hepatopatía crónica

Estudios complementarios:
 Ecografía: método de diagnostico inicial. Evaluar dilatación de la vía biliar extrahepaica (S:85%), obstrucción
(diferenciar colestasis intra/extra)
 Tomografía: ante lesión focal hepática o sospecha de enfermedad pancreática (S: 85%)
 ColangioRMN: evalúa árbol biliar y pancreático, estenosis, dilataciones. Alta sensibilidad.
 CPRE: invasivo. Permite terapéutica.
 Ecoendoscopia: evaluar colédoco terminal, lesiones pequeñas
 Colangio transpa percutánea: alta sensibilidad, invasivo.
 Biopsia hepática

Para distinguir si es una colestasis intrahepatica o extrahepatica → Ecografia abdominal

Colestasis intrahepatica Colestasis extrahepatica

Trastorno funcional de la formación de bilis en el hepatocito impedimento estructural en la secreción y flujo normal de
/ alteración en los pequeños conductos la bilis
 Colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)  Neoplasias
 Toxicidad por drogas  Obstrucción biliar (litiasis)
 Ductopenias  Colangitis esclerosante primaria (CEP)
 Patologías infiltrativas hepáticas  Colangitis esclerosante secundaria (instrumentación
 Colestasis por embarazo previa de la via biliar)
 Isquémicas, sepsis, asociadas a nutrición parenteral  Colangitis asociada a Ig4
 Colangitis esclerosante primaria (CEP)  Colangitis asociada a HIV
 Colangitis asociada a Ig4  Isquémicas
 Causas infiltrativas: sarcoidosis, amiloidosis,
tuberculosis, linfomas, neoplasias
Vía biliar no dilatada → anticuerpos antimitocondrial + IgM Vía biliar dilatada → colangioRm (+RM de abdomen con
+: biopsia hepática (colangitis biliar primaria probable) contraste) → Endoscopia biliopancreatica / CPRE
-: evaluar otras causas
Laboratorio especifico:
Colangitis esclerosante primaria → anca p
Colangitis autoinmune → IgG4
Colangitis biliar primaria: AMA / ANTI M2 titulados + IgM

Elevación de FAL – algoritmo diagnostico

Interrogatorio buscando factores de riesgo, drogas, OH, manifestaciones
Examen físico

↑FAL/GGT → Ecografía abdominal

Vía biliar no dilatada: investigar causas de colestasis intrahepatica
Vía biliar dilatada: investigar causas de colestasis extrahepatica
 Enfermedad celíaca
Resumen de Pato2:
Prevalencia: 1/100-300
Es la intolerancia alimentaria permanente y tratable más frecuente en la especie humana.
Enfermedad de malabsorción

Se lesiona la mucosa intestinal como consecuencia de la ingestión de alimentos que contienen gluten en individuos
genéticamente predispuestos.

Resulta de la interacción entre gluten, inmunidad, factores genéticos y ambientales.

Es inducida por la ingestión de gluten, que deriva del trigo, cebada y centeno.
La gliadina es la fracción soluble del gluten y contiene la mayor parte de los componentes toxicos.

Predisposición genética, HLA, DQ2, DQ8.

Es la causa más frecuente de malabsorción en la población occidental.

Más frecuente en mujeres que hombres.

Fuerte componente genético, mayor incidencia en los hermanos que en la población general.

La incidencia aumenta en un 10-30% en pacientes con otras enfermedades autoinmunes en comparación con la
población normal.

¿Quién debe someterse a una biopsia endoscópica?

 Pacientes con pruebas serológicas positivas (antigliadina, antiendomisio y transglutaminasa)
 Pacientes con diarrea crónica, deficiencia de hierro, pérdida de peso.

Características histológicas de la enfermedad celíaca:

 Atrofia vellositaria total o subtotal → las vellosidades intestinales se aplanan y desaparecen.
 Hiperplasia de las criptas → objetivada por elongación y flexuosidad, con numerosas mitosis.
 Una linfocitosis intraepitelial (incremento de LIES)
 Aumento de células mononucleares y eosinofilos en la lamina propia (inflamación de la lamina propia=

Estos cambios no son específicos, su presencia permite un diagnostico presuntivo de enfermedad celiaca y la iniciación
de una dieta libre de gluten.

Complicaciones:
 Adenocarcinoma de intestino delgado
 Cáncer de boca, faringe y esófago
 Linfoma de células T asociado a enteropatía
 Enfermedad celíaca refractaria a la dieta libre de gluten
 Yeyunoileitis ulcerativa
 Esprue colageno
Diapositivas Semio:
La patología es impulsada por la reactivación de las células T hacia factor ambiental específico (gluten)
HLA-DQ 2 90-95% codificado por los genes más frecuentes
EC Sintomas Anticuerpos HLA DQ2/8 Biopsia Marsh >=3a
Sintomática clásica ++ + + +
Sintomática no clásica Digestivos + + +
inespecíficos +
Extradigestivos + + + +
Asintomática - + + +
Potencial +/- + -
Refractaria ++ +/- + +

Sintomática no clásica con síntomas digestivos inespecíficos:

 Diarrea esporádica
 Epigastralgia
 Reflujo gastroesofágico
 Vomitos
 Perdida de apetito
 Dolor abdominal
 Constipación
 Alteración del hepatograma → transaminasas
elevadas

Sintomática no clásica con síntomas extra-divestivos

 Palidez, anemia
 Aftas orales
 Baja estatura
 Trastornos del esmalte dental
 Caída de cabello, uñas quebradizas
 Abortos a re petición, menarca tardia,
menopausia precoz
 Parestesias, tetania, calambres
 Osteoporosis y fracturas oseas con traumas
minimos
 Cefalea, depresión
 Convulsiones con calcificaciones occipitales
 Ataxia
Grupos de riesgo y trastornos asociados:
 Parientes de primer grado con enfermedad celíaca (2-20%)
 Diabetes mellitus tipo I (3-12%)
 Deficiencia selectiva IgA (2-8%)
 Tiroiditis autoinmune (4-12%
 Sindrome de Down (5-12%)
 Enfermedad de Addison (5%)

Óseo
El riesgo de fracturas en pacientes celiacos es 7 veces mayor que la población general del mismo sexo y edad
Déficit de absorción de calcio, vitamina D, Zinc, hipeparatiroidismo secundario, liberación crónica de sustancias
proinflamatorias como citocinas
Recomendación: medición de Ca, vitamina D, PTH, DMO.
En caso de mala adherencia a dieta repetir DMO a los dos años

Hematología
Prevalencia de enfermedad celíaca en anemia por déficit de hierro 3,2%
Trombocitopenia y trombocitosis 60%
Leucopenia, neutropenia X déficit de folatos y cobre
Tromboembolismo arterial y venoso X hiperhomocisteinemia
Hipoesplenismo X prevlencia 10-60% se asocia a otras patologías
Deficiencia de IgA X 2,3% de los pacientes EC y 8% de los EC
Linfoma X T o B

Tiroides
Riesgo de enfermedad tiroidea es cuatro veces mayor en EC
Mayor riesgo de hipotiroidismo
No hay asociación significativa con hipertiroidismo

Hígado
La hepatitis celiaca es una manifestación frecuente en una EC no tratada (13-60%)
Elevación de transaminasas 3-5 veces valor normal
FAL aislada: enfermedad ósea metabolica, osteomalacia por malabsorción

Prueba de CD:
 Pacientes adultos con síntomas, signos o evidencia de laboratorio que sugieran malabsorción
 Familiar asintomático de primer grado de un paciente con EC
 Pacientes con inexplicado aumento de niveles sericos de aminotransferasa
 T1DM debe examinarse regularmente para detectar CD

No pedir AGA. Baja sensibilidad. Especificidad y variabilidad test diagnósticos.

AGA (antigliadina IgA e IgG) detectados mediante ELISA (son los primeros que se desarrollaron)
Pedir anticuerpos antitransglutaminasa IgA o a-DGP IgG (si hay déficit de IgA)
Test a-tTTG y dosaje de IgA total / test a-tTG IgA y a-DGP IgG (test serológico más apropiado)
La serología de EC está indicada:
(1) SII
(2) Transaminasas hepáticas elevadas, por lo demás inexplicables
(3) Síntomas gastrointestinales crónicos sin antecedentes familiares de EC o antecedentes personales de enfermedad
autoinmune
(4) Colitis microscópica
(5) Tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves
(6) Osteopenia / osteoporosis
(7) Ataxia inexplicable o neuropatía periférica
(8) Ulceraciones aftosas recurrentes / defectos del esmalte dental
(9) Infertilidad, aborto espontáneo recurrente, menarquia tardía, menopausia precoz
(10) Síndrome de fatiga crónica
(11) Pancreatitis aguda o crónica después de excluir otras causas conocidas
(12) Epilepsia; dolores de cabeza incluyendo migrañas;trastornos del estado de ánimo;o trastorno por déficit de
atención / deterioro cognitivo
(13) Hiposplenismoo aspleniafuncional
(14) Psoriasis u otras lesiones cutáneas que DH
(15) Síndrome de Down o Turner
(16) Hemosiderosispulmonar
(17) Nefropatía por IgA

El paciente debe estar consumiendo gluten.

Se requieren como minimo cuatro biopsias de la segunda porción del duodeno y dos del bulbo duodenal, colocadas en
frascos separados debidamente identificados con los datos del paciente y sitio de la toma.

Entidades con alteraciones de la mucosa similares a las de enfermedad celíaca:

 Esprúe tropical
 Enteropatía por VIH
 Estados de inmunodeficiencia combinados
 Daño producido por radiación
 Quimioterapia reciente
 Enfermedad injerto vs huésped
 Isquemia crónica
 Giardiasis
 Enfermedad de Crohn
 Gastroenteritis eosinofilica
 Sindrome de Zollinger-Ellison
 Enteropatía autoinmune
 Linfomas de células T asociado a enteropatías
 Esprúe refractario
 Esprúe del colágeno

 Serología positiva + histología negativa → revisar o repetir la biopsia tras 1-2 años. Seguimiento del paciente.
 Serología positiva + histología positiva → se confirma la enfermedad celiaca
 Serología negativa + histología positiva → considerar otras causas de enteritis. Si no se encuentra ninguna, tratar como
enfermedad celíaca genotipo HLA
 Serología negativa + histología negativa → se descarta el diagnóstico
 1) Patron de mucosa en mosaico
2) Parches atróficos con vellosidades conservadas
3) Empedrado/nodular

Complicaciones:
 Linfoma
 Adenocarcinoma

El mayor número de complicaciones se debe a patologías asociadas

EC riesgo moderado de mortalidad en comparación con la población general
La principal causa de muerte es la asociada a linfoma
 Colecistitis y colangitis

Patología de la vesícula
Colecistitis
Inflamación de la vesícula biliar
Litiasis generalmente
Enclavamiento en el cuello o en el cístico
Aumento de presión en el interior

Colecistitis aguda
Obstrucción completa y de larga duración

Estadios:
 Edematoso
 Necrotizante
 Supurativo

Complicaciones:
 Perforación
 Peritonitis biliar
 Abcesos
 Fistulas
 Ileo biliar

Etiología de enfermedad de la vesícula biliar:

 Toxicidad
 Cálculos de la bilis
 Inhibición de ACAT
 ↑receptores de lipoproteínas hepáticos
 Inducción de colecistitis aguda en paciente con colelitiasis
 Precipitación de sales de calcio en la bilis
 Morbilidad alterada de la vesicula biliar
 Hemolisis
 Inmune

Cólico biliar
Obstrucción parcial y de corta duración

Patología del conducto

Infección bacteriana asociada a litiasis generalmente
Enclavamiento en algún sector de la vía biliar intra o extrahepatica
Aumento de la presión retrograda con translocación bacteriana y sepsis

Colangitis
Inflamación de los ductos biliares

Complicaciones:
 Absceso hepático
 Pancreatitis
 Sepsis
Etiologia de colangitis aguda:
 Colelitiasis
 Estenosis biliar benigna
 Factores congénitos
 Post operatorio
 Factores inflamatorios
 Oclusión maligna (tumor del conducto biliar, vesicula, tumor ampular, tumor pancreático)
 Tumor duodenal
 Pancreatitis
 Entrada de parasitos a los conductos biliares
 Presión externa
 Fibrosis de la papila
 Divertículo del duodeno
 Coagulo
 Factores iatrogénicos

Obstrucción del conducto cístico → 90-95% cálculos biliares

Mecanismo: estasis biliar, activación de mediadores inflamatorios e injuria de la mucosa.

La colanitis aguda ocurre como resultado de una obstrucción en el tracto biliar (colestasis) y crecimiento bacteriano en la
bilis (infección biliar)

Clínica:
 Asintomática (10% de la población)
 Sintomática
Triada de Charcot (50-70%)
> Dolor abdominal
> Ictericia (con o sin acolia/coluria)
> Fiebre

Pentada de Reynolds (30%)

> Dolor abdominal
> Ictericia / coluria
> Fiebre
> Letargo
> Shock

Laboratorio:
↑Bilirrubina total (directa)
↑FAL/GGT
↑Transaminas
↓Tiempo de protrombina que normaliza con vitamina K

Sindrome coledociano
 Ictericia
 Coluria
 Acolia
 Fiebre / dolor abdominal (no siempre)
También se puede llamar “ictericia obstructiva”
Laboratorio: ↑BT – D – FAL
¿Qué más buscar?
 Antecedentes de cirugía biliar
 Edad
 Masa palpable
 Lugar de nacimiento
 Comorbilidades

Examenes complementarios
 Ecografía abdominal → método inicial. Detecta aumento de grosor de pared vesicular, dilatación de vb, líquido libre
abdominal y perivesicular, litiasis y otras etiologías. Operador dependiente.
 TAC → método sensible para detectar complicaciones asociadas locales y a distancia, y para definir etiología.
 RMI con colangioRMI → fundamental para estudio de vb cuando no queda clara la etiología y cuando la eco no es
contundente. Método con mayor sensibilidad para el estudio del árbol biliar.
 EUS → alta sensibilidad para litos distales y menores a 5mm y para el estudio de la ampolla de Vater
 CTPH/CIO
 CPRE → duodenoscopia y localización de la papila, canulación de la papila, diagnóstico radioscópico, papilotomia
(esfinterotomia), resolución del cuadro.

Para el diagnóstico de coledocolitiasis/colecistitis la mayoría de las veces solo se requiere el examen clínico, laboratorio
y una ecografía abdominal
Los estudios de mayor complejidad aportan para diagnóstico diferencial de abdomen agudo y para excluir
complicaciones.
Apraxia, afasia y agnosia. Síndromes cerebrales lobares. Exploración de pares craneales I y II
Áreas de Brodmann

Lóbulo frontal (amarillo)

Anterior a la cisura de Rolando
Funciones cognitivas, motoras y del habla

Lóbulo parietal (verde)

Posterior a la cisura de Rolando
Sensitivo

Lóbulo occipital (celeste)

Visión

Lóbulo temporal (rojo)

Área de Wernicke
Emoción, olfato, gusto

Fisiopatología de las lesiones lobares

 Infartos cerebrales isquémicos (ACV): embolia o trombosis
 Hemorragias cerebrales
 Procesos expansivos
 Traumatismo craneal: hematoma intracraneal o intraparenquimatoso, contusión cerebral
 Infecciones: abscesos, encefalitis
 Accidente isquémico transitorio (TIA)

Evento → lesión parcial o total → manifestación clínica

 Lóbulo Frontal

 Área 4: área motora (precentral) → parálisis motora generalmente localizada

 Área 6: área motora accesoria (premotora) → parálisis motora generalmente localizada
 Área 8: control ocular frontal → la mirada se dirige contralateral a la lesión
> Lesiones oculogiras
> Lesiones adversivas
> Lesiones giratorias
 Área 9-12: área prefrontal (cognición)
Circunvolución → apatía, desinterés, bradicinéptico
Orbitaria (bulbo olfatorio) → desinhibición, alteración de la emocionalidad (llanto-risa), anosmia
Interhemisferica → desorientación temporo-espacial
 Área 44-45: área motora de Broca (habla)
Afasia: trastorno del lenguaje que se caracteriza por la incapacidad de comunicarse mediante el habla.
Se comunica por el fascículo arcuato con el área de Wernicke del lóbulo temporal, que es el área sensitiva del habla.
Cuando esta se afecta, el paciente puede hablar pero no comprender lo que dice.

Elementos semiológicos:
 Signo del hociqueo → se le roza los labios y el paciente busca chupar el dedo
 Signo del chupeteo → si se le pone un dedo en la boca lo chupa como si fuera un bebe
 Signo de la aprensión palmar → se le pone un dedo en la palma y el paciente aprieta fuertemente
 Signo de la flexión plantar
 Signo palmo-mentoniano → rozamos la palma de la mano y se produce contracción del mentón Son
reflejos atávicos, se ven en los bebes y cuando hay una lesión prefrontal.

 Paratonia → aumento del tono. Se manifiesta cuando queremos oponernos a la extensión del brazo y el paciente lo
impide. Si lo hace espontáneamente puede extenderlo.
 Catatonia → elevamos el brazo y el paciente queda con el brazo inmóvil, sin bajarlo
 Síndrome pseudo-parkinsoniano → bradicinesia, temblor, rigidez (por la intercomunicación con los ganglios de la
base)
 Epilepsia jacksoniana por afectación del área 4 motora
 Ataxia de Bruns → se inclina hacia atrás
 Marcha frontal o imantada → camina como si fuera un robot, queda “pegado” al piso

Síndrome prefrontal
 Convexidad → apatía, amimia, acinesia, cambios de personalidad, distractibilidad, falta de iniciativa, indiferencia a
los demás y hacia si mismo, deterioro del juicio, bradiquinesia, incapacidad de abstracción
 Cara orbitaria → alteraciones emocionales, irritabilidad, cambios de carácter, impulsividad, perdida de autocritica,
bulimia, alteración de la conducta sexual, moria, alteración social
 Cara medial → alteración de memoria y orientación temporo-espacial
Puede provocar incontinencia esfinteriana
Reflejos patológicos:
a) presión forzada y plantar tónico
b) de succión
c) reflejo de hociqueo

Síndrome premotor
Crisis epilépticas parciales:
a) oculogiras
b) adversivas
c) giratorias
Síndrome precentral
Monoparesia, monoplejia, hemiplejia contralateral
Epilepsia parcial focal
Marcha kjacksoniana
Según su origen: facial, braquial, crural

Síndrome de región orbitaria

Anosmia homolateral
Síndrome de Foster-Kennedy

Lóbulo parietal

Sensibilidad superficial y profunda (más afectada)

Falta de sensibilidad del lado contralateral a la lesión

Área 3, 1, 2
Áreas de asociación (5 y 7) y (39,40)

Agrafognosia →dibujamossobre lapiel conlayemadeldedounnumeroyelpaciente nolo reconoce(hemisferio

contralateral)
Asterognosia → le damos un objeto y no lo reconoce (con los ojos cerrados)
Agnosia → incapacidad de reconocer e identificar información que llega a través de los sentidos
Síndrome de Gerstmann → acalculia (dificultar para realizar cuentas), adactilia (no reconoce los dedos de la mano), alexia (no
pueden leer), anomia (no pueden nombrar los objetos), agrafia (no pueden escribir)
Síndrome de negligencia → desconoce el hemicuerpo contralateral. No se peina, no se afeita del lado enfermo. Apraxia →
dificultad para hacer movimientos coordinados para un determinado fin. Ej: del vestir, no puede abrocharse la camisa.
SíndromedeAliciaenelpaísdelasmaravillas→Aliciasehace grande,chiquita,vemonstruos. Tumorparieto-occipital.

Alteraciones sensitivas:
 Hemihipoestesia contralateral
 Alteración de discriminación de dos puntos
 Asterognosia
 Fenómeno de extinción sensitiva
 Aloquiria → estimulamos un hemicuerpo y el paciente lo siente en el otro
 Agrafognosia → no reconoce lo escrito con el pulpejo de los dedos
 Parestesias → sensación de hormigueo
 Crisis de parestesias
 Alteraciones en la praxia: ideatoria, ideomotora, constructiva

Alteraciones en el esquema corporal:

 Hemiasomatognosia
 Síndrome de negligencia
 Anosognosia
 Autotopoagnosia
 Síndrome de Balint
 Síndrome de Gerstmann
 Lóbulo occipital

Se encarga de las funciones visuales

Está ubicado por detrás de la fisura parietooccipital
El área 17 de Brodman es la corteza visual estriada: procesa el estimulo visual que recibe del geniculo lateral y proyecta
hacia las áreas 18 y 19 de asociación visual
La parte superior de la retina está representada en la parte superior del área 17 y la parte inferior de la reina → area 17
inferior

Manifestaciones clínicas
Alucinaciones visuales
 Simples: destellos de luces, luces azules, círculos, puntos, líneas, cuadrados, manchas, estrellas
 Complejos: animales, objetos, personas → lesiones irritativas del lóbulo temporal

Ilusiones visuales
Se presentan como distorsiones de la forma, tamaño, movimiento o color
 Polinopsia → persistencia de la imagen visual luego de la desaparición del objeto
 Micropsia → los objetos aparecen más pequeños que en la realidad
 Macropsia → los objetos parecen más grandes
 Teleopsia → el objeto se ve más alejado

Trastornos en la percepción del color

 Síndrome de Bonnet → se produce cuando las alucinaciones visuales aparecen sobre campos ciegos. Ej:
hemianopsias
 Acromatopsia → perdida de percepción de colores (alteración de conos – blanco/negro)
 Metacromatopsia → los pacientes refieren que los colores cambian
 Monocromatopsia → todo adquiere una misma coloración o tonalidad. Lesiones occipitales bilaterales.

Agnosia → incapacidad de reconocer estímulos visualmente debido a una lesión en las áreas de asociación de la coterza visual.
 Para los objetos → no reconoce los objetos (dibujos, figuras impresas). Lesión
en lóbulo occipital izquierdo (áreas de asociación)
 Para los colores→ no identificaloscolores visualmente. Lesión másfrecuente en el lóbulo occipital izquierdo.
 Prosopagnosia → no reconoce rostros familiares. Describe el color de ojos, el largo del cabello. Lesiones
temporooccipitales (bilaterales)
 Simultagnosia → no interpreta visualmente y al mismo tiempo el significado de un objeto o dibujo, a pesar de su
identificación adecuada de cada uno de ellos.
 Topográfica → pierde el sentido de la orientación. Lesión occipital derecha.

Lesiones occipitales bilaterales

Ceguera cortical → destrucción bilateral del área 17. Perdida de la visión completa, con conservación de los reflejos pupilares.
Paciente niega la perdida visual y fabula con respecto a este trastorno. Lesión compromete areas estriadas y de
asociación visual.
Síndrome de Ballint → el paciente no puede dirigir la mirada hacia un punto de campo visual, estando la motilidad conservada.
Lesiones parietooccipitales bilaterales relacionadas con un trastorno frontal.

Alexia sin agrafia

Son capaces de escribir un párrafo pero cuando se les pide que lo lean no pueden.
Lesión de la corteza visual izquierda (dominante) y del esplenio (tercio posterior) del cuerpo calloso
Hemianopsia homónima derecha
La info visual de la corteza visual derecha no puede ser transmitida a la corteza visual izquierda
Se produce un infarto en un territorio de la arteria cerebral posterior izquierda
Síndrome de desconexión hemisférica
Los hemisferios cerebrales están unidos entre sí por formaciones de sustancia blanca, necesaria para la coordinación de
ambos.
La desconexión significa la ignorancia de un hemisferio con respecto a la función del otro
Se puede producir por tumores del cuerpo calloso y ACV en los territorios de las arterias cerebral anterior y posterior
(irriga al cuerpo calloso)

Conflicto intermanual
Mano ajena
Autocritica interhemisferica
Apraxia ideomotora izquierda
Apraxia constructiva derecha
Hemianopsia doble
Agrafia unilateral izquierda
Alculia espacial
Extinción auditiva dicótica paradojica
 Semiología de 1ra y 2da motoneurona
Constituyen la vía de la motricidad voluntaria.
La primer motoneurona está ubicada en la corteza motora del lóbulo frontal
Forma el haz piramidal, que se decusa en la unión bulbo-cervical y origina el tracto corticoespinal lateral.
El tracto corticoespinal lateral hace sinapsis con motoneuronas ἀ del asta anterior de la medula (segunda motoneurona)
De ella parten los nervios periféricos que inervan los músculos a través de la placa neuromuscular.

Corteza motora del lóbulo frontal

Circunducción ascendente pre-rolándica (Área 4 de Brodmann)

Unidad motora / fascículo muscular

Grupo de fibras musculares inervadas por una sola motoneurona ἀ
La motricidad fina se logra cuando el numero de fascículos inervados por una motoneurona ἀ es pequeño (inervación de
la mano)

Arco reflejo
Al estirarse los husos neuromusculares en forma sincrónica y brusca genera una aferencia que viaja por la raíz posterior
de los nervios periféricos, llega al núcleo en la raíz dorsal y los axones hacen sinapsis con las motoneuronas ἀ dando
lugar a la contracción muscular refleja. Para que ocurra debe golpearse el tendón en forma rápida y brusca.
Eso hace que los husos neuromusculares adheridos al perimisio se estiren todos en forma concomitante.

Tono muscular
Actividad continua de los husos musculares, que cuando se estiran generan acortamiento del musculo en forma refleja y
continua.

Clonus
El haz piramidal genera una inhibición de los fenómenos reflejos.
Cuando está interrumpido, se libera la actividad reflexogena → hiperreflexia

Al estirar el tendón del cuádriceps mediante impulsos hacia abajo de la rotula se genera lo mismo que en los reflejos, es
decir, el estiramiento brusco de los husos neuromusculares, y la respuesta es una contracción tónica repetitiva del
cuádriceps que hace que la rotula tienda a subir.
Es patológico sobre todo cuando es persistente.

Signo de Babinsky
Aparece cuando se interrumpe el haz piramidal
Normalmente cuando estimulamos la planta del pie, la respuesta refleja es una flexión plantar de los dedos.
Cuando se interrumpe el haz piramidal, la respuesta es extensora (sobretodo el hallux)
A veces se “abren” los demás dedos. Es
fisiológico en los recién nacidos.
 Lesiones de la primera motoneurona (superior)
Desde la corteza motora frontal hasta la sinapsis con la segunda motoneurona

Fenómenos de déficit:
 Paresia: disminución de la fuerza muscular
 Plejia: ausencia de fuerza muscular
 Ausencia de reflejos cutáneo – abdominales: normalmente cuando estimulamos la pared abdominal hacia el
ombligo, la respuesta es contracción refleja que hace que el ombligo se mueva hacia el estimulo. Son dos inferiores
y dos superiores. Desaparecen en la lesión piramidal.

Fenómenos de liberación:
 Hiperreflexia: por perdida de la inhibición del haz piramidal sobre los reflejos
 Hipertonía / espasticidad: aumento del tono muscular, que en el caso del haz piramidal se define como espasticidad.
 Clonus
 Signo de Babinski: respuesta extensora al estimular la planta del pie

Evaluación del tono muscular → flexo-extensión pasivo de las articulaciones.

 Tono muscular de miembro superior:
La persona deja el brazo quieto y nosotros movemos la articulación.
En el miembro superior predomina el tono flexor, por eso objetivamos la hipertonía cuando extendemos el brazo.
Cuando lo hacemos bruscamente notamos resistencia inicial y después un aflojamiento que nos permite estirar el
miembro superior sin problemas.
La resistencia inicial es lo que se denomina espasticidad o hipertonía en hoja de navaja (primero cuesta abrirla)

 Tono muscular de miembro inferior:

El tono predominante es el extensor.
Lo ponemos de manifiesto al flexionar la articulación de la rodilla.
Al principio hay resistencia, luego se vence.

Maniobra de Mingazzini (miembro superior)

Hacemos que el paciente extienda los miembros superiores con las palmas hacia arriba
Cuando hay un déficit motor primero prona el miembro afectado y después empieza a descender.

Maniobra de Barré (miembro inferior)

Elevar los miembros inferiores en ángulo recto
El miembro con déficit motor tiende a caer en el caso de que tenga paresias.
Si tiene plejias directamente no puede elevar.

Maniobra de Barré invertida

Útil para evaluar pacientes en quienes no hay ninguna lesión orgánica o que simulan tener un
déficit motor.
Al ponerse boca abajo se invierten los lados y pueden tener contradicciones con lo que
mostraron en la maniobra de barre convencional.
Acá el miembro inferior tiende a caer hacia abajo, no hacia el dorso del paciente.

Lesiones:
 ACV isquémico
 ACV hemorrágico (tallo cerebral)
 Lesión isquémica de médula espinal

Choque espinal o cerebral

El lesiones agudas y severas de la MNS están ausentes los signos de liberación
 Lesiones de la segunda motoneurona (inferior)

 Atrofia por denervación / hipotonía

 Paresia / parálisis
 Fasciculaciones: movimientos vermiculares que se ven en los fascículos musculares que están debajo de la piel.
Cuando se dañan las motoneuronas tienen descargas que dan lugar a las fasciculaciones (dorso, lengua)
Hallazgo típico de lesión de motoneurona inferior.
 Fibrilaciones (EMG): fenómeno de liberación. No es detectable por examen físico. Señales eléctricas generadas por
el músculo denervado
 Hipo o arreflexia

Ejemplos:
 Daño traumático de nervio periférico o plexo braquial
 Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
 Polio

Miopatías
 Debilidad
 Arreflexia
 Atrofia/hipotonía
 Sin fibrilaciones ni fasciculaciones (diferencia con lesiones de la segunda motoneurona)
 Síndrome extrapiramidal – “Movimientos anormales”
Enfermedad de Huntington
Hereditaria
Atrofia de cerebro y especialmente de la cabeza del caudado
 Corea
 Deterioro cognitivo
 Alteraciones psiquiátricas y de la personalidad

Hemicorea – Hemibalismo en diabetes no cetósica

Lesión hipertensa en ganglios de la base
Cambios osmóticos a nivel cerebral que producen alteraciones y movimientos anormales contralaterales al sitio de la
lesión

Enfermedad de Wilson
Deposito de cobre en ganglios de la base

Infarto lacunar en paciente con hemicorea

Lesión hiperintensa talamica

Hay tres vías que conectan la corteza cerebral con los ganglios de la base y estructuras más inferiores como el tronco y
la médula espinal
 Vía hiperdirecta de estimulación de la corteza hacia los núcleos del tronco y de la médula espinal
 Vía directa que conecta la corteza cerebral con el estriado (caudado + putamen) con receptores D1 y D2
La corteza estimula al estriado, el estriado inhibe el globo pálido interno y sustancia nigra pars reticulada, eso inhibe
el tálamo, que estimula a la corteza.
 Vía indirecta
La corteza estimula el estriado, el estriado inhibe al globo pálido externo, que inhibe al núcleo subtalamico y
posteriormente estimula al globo pálido interno y sustancia nigra pars reticulada, eso inhibe el tálamo, que estimula
a la corteza.

La sustancia nigra pars compacta se afecta en enfermedad de Parkinson

Tiene conexión con el estriado, lo estimula a través de D1 y lo inhibe a través de D2
Sigue la vía directa o indirecta.
 Movimientos anormales

Son movimientos que interfieren con los normales y que expresan una disfunción de los ganglios de la base.
 Frecuencia → tercera causa de consulta en neurología
 Alteración de la calidad de vida
 Diagnostico visual de la semiología
 Tratamiento especifico
 MIAS secundarios: por enfermedades vasculares, tumores, TCE (poco frecuente 1,3%), fármacos y tóxicos

Características:
 Velocidad: rápido / lento
 Amplitud: grande / pequeña
 Ritmicidad: rítmico / arrítmico
 Duración: prolongada / breve
 Distribución: focal / segmentaria / generalizada
 Patrón: variable / repetitivo / estereotipado / fluido / continuo / intermitente / simple / complejo
 Factores disparadores / reforzantes / atenuantes: reposo / postura / acción / estrés
 Inhibición voluntaria
 Topografía

Rítmicos Arrítmicos
Temblores Lentos Sostenidos Rápidos
Atetosis Distonias No suprimibles Suprimibles
Hemibalismo (m. proximal) TICS
Corea (m. distal)
Mioclonias (múltiples)

Reconocimiento clínico de los movimientos anormales:

1er paso: identificación del movimiento anormal individual
Identificar el tipo de movimiento involuntario: observar al paciente durante el reposo, la marcha, de pie y realizando
actividad motora voluntaria.

Hipertónico – Hipokinéticos Hipotónico – Hiperkineticos

El paciente tiene lentitud en sus movimientos o dificultad el paciente presenta movimientos anormales
en iniciar o mantener un acto motor voluntario involuntarios
Parkinsonismos Corea
Balismo
Temblor
Mioclonias
TICS
Distonias
Otros: akatisia, estereotipias, piernas inquietas
Temblor
Es la oscilación rítmica de un segmento corporal
Temblores fisiológicos (8-12s)
Temblores patológicos: frecuencia constante y amplitud variable

Clasificación:
1) Reposo
 Mejora con acción → Parkinsoniano
 Persiste o se agrava con la acción → Rubral (señal cerebelosa)

2) Postural
 Simétrico al inicio → fisiológico
 “Temblor esencial” → no lo tiene en reposo. Cuando hacemos la prueba índice nariz no se nota el temblor en la mano
que hace la prueba, pero si en la otra. Es asimétrico. Más frecuente que el Parkinson.

3) Intencional
 Enfocado a un objetivo (de intención) → cerebeloso

Enfermedad de Parkinson
 Temblor de reposo
 Bradicinesia (lentitud en el movimiento)
 Rigidez (resistencia a la movilización pasiva de una articulación → signo de la rueda dentada)
 Inestabilidad postural

Corea
Son movimientos breves, distales, que “parasitan” un movimiento voluntario Baile/danza
Si un paciente tiene corea, lo primero que pensamos es en Hungtinton (enfermedad genética, hereditaria, autosómica
dominante)
No pueden persistir en un movimiento mucho tiempo (ej: le pedimos que saque la lengua y no lo puede sostener por
mucho tiempo)

Atetosis
Muchas veces se asocia a la corea.
Evaluar la sensibilidad profunda
Pueden tener pseudo atetosis por trastorno de sentido de posición articular (evaluar con diapasón, hacer cerrar los ojos
y ver si tienen alteración en sensibilidad profunda)

Mioclonias
Sacudidas involuntarias, breves y bruscas
Gran participación en sindromes neurológicos (cuadros toxico metabolicos, enfermedades infecciosas como demencias
rápidamente progresivas, sindromes de encefalopatías toxicas metabolicas)

Movimientos bruscos, breves, arrítmicos generados por:

 Contracción muscular (mioclonias positivas →sacudidas)
 Inhibición muscular (mioclonias negativas → asterixis en pacientes con cirrosis)

Originadas en SNC

Pueden clasificarse según:

 Origen → cortical, subcortical, tronco encefálico, medula espinal
 Distribución → focales, multifocales, generalizadas
 Etiología → toxicas (SIRS), metabólicas (hepáticas, renales), estructurales (Creutzfeld – Jakob)
Distonia
Posturas anormales o movimientos repetitivos, por contracción simultánea de músculos antagonistas

 Contracción sostenida y simultanea de musculos antagonistas

 Generan posturas anormales o movimientos repetitivos
 Preponderancia direccional
 Agravamiento con los movimientos voluntarios
 Trucos sensitivos
 Empeoran con el estrés y mejoran con la tranquilidad. Desaparecen con el sueño

Pueden clasificarse según:

 Edad de comienzo
> Juveniles: severas, generalizadas (de inicio en miembros inferiores)
> Del adulto: focales, circunscriptas

 Segmento corporal afectado

> Focales: blefaroespasmo, distonia cervical, distonia oromandibular laríngea
> Segmentaria: MI y tronco o ambos miembros inferiores y otro segmento corporal
> Generalizada: multifocal

 Etiología:
> Primarias
> Secundarias

TICS
Movimientos involuntarios (TICS motores) o sonidos (TICS fónicos) repetitivos y estereotipados.
Gestos, fenómenos o cualidades que se repiten sin variaciones.
No tienen la ritmicidad del temblor.

Motores Fónicos
Movimientos bruscos, repetitivos y estereotipados Sonidos por el paso del aire por nariz, boca o garganta
Conscientemente
Contra la voluntad
Simples Complejos Simples Complejos
Parpadeo Acomodarse el pelo Aclararse la garganta Palabras con contenido
Sacudir el hombro Tocar botones de la camisa Toser lingüístico (coprolalia,
“Torticolis” Oler ecolalia)

Clave al diagnostico:
Sensación permonitoria o necesidad imperiosa previa al TIC
Ej: Tourette

Enfermedades que presentan movimientos anormales

Temblor Corea Mioclonias Distonias TICS
Parkinson Huntington Causas toxico-metabólicas Genéticas Tourette
Temblor esencial Farmacos Fármacos Generalizadas y EH
Cerebeloso Vasculares Epilepsia focales
EH like Demencias rápidamente Fármacos
Genéticas progresivas (ECJ)
 Pasos en el diagnóstico neurológico

Historia clínica (síntomas) + Examen neurológico (signos)

↓
Diagnostico sindromático
↓
Diagnóstico topográfico
Diagnostico anatomico
Forma de inicio
Curso de la enfermedad
Métodos complementarios (RM, TC, EMG, EEG, Genético)
↓
Diagnostico etiológico
Tratamiento
Pronostico
Epidemiologia
Profilaxis

Ej: paciente que consulta por diplopía

Lesión cerebral: ACV, esclerosis multiple
Lesión del tronco cerebral: vascular, desmielinizante, Wernicke
Lesión del III par craneal: diabetes, síndrome de Miller-Fischer
Lesión de placa neuromuscular: miastenia gravis
Lesión del musculo: miopatías
Otras: toxicas, hipovitaminosis

Movimientos anormales funcionales o “psicógenos”

Son MA que se piensan que son de causa psicógena, aunque la verdadera fisiopatología no es conocida.
La mayoría son categorizados como funcionales o trastornos de conversión, y mucho menos frecuente como
movimientos voluntarios, para satisfacer una necesidad psicológica o para adquirir una necesidad especial (conseguir
fármacos)
Muchos de ellos también provienen de un desorden orgánico (10%)
 Exploración de la sensibilidad
Receptores
 Terminaciones nerviosas libres → tejido conectivo – epitelios. Dolor.
En el caso de las arborizaciones peritraqueales y discos de Merkel, son receptores táctiles.

 Terminaciones nerviosas encapsuladas:

> Terminaciones de Rufini
> Corpusculos de Pacini
> Corpusculos de Meissner

 Terminaciones nerviosas de estructura compleja:

> Husos neuromusculares → sensan el estiramiendo del músculo.
> Órgano tendinoso de Golgi

Los estimulos sensitivos entran a través de nervios periféricos.

Viajan, sinapsan en un ganglio (ej: ganglio de la raíz dorsal) y entran por la parte posterior de la médula espinal.

Sensibilidad tactil superficial → haz espinotalámico anterior

Sensibilidad termo-algésica → haz espinotalámico lateral

Estimulo periférico
1° sinapsis en GARD
2° sinapsis en asta posterior de la médula
Decusa
Ascenso formando lemnisco espinal
3° sinapsis en núcleo ventral posterolateral del talamo
4° sinapsis en corteza somatosensorial (lóbulo parietal – area
posrolándica)

Sensibilidad termoalgésica de la cara

Dada por el trigémino.
La 1° sinapsis en vez de ser en GARD es en el ganglio trigeminal,
desciende, decusa y asciende formando el lemnisco trigeminal

Vía propioceptiva
1° sinapsis en GARD
Asciende
2° sinapsis en unión bulbo-cervical
Decusa
Asciende formando el lemnisco medial
3° sinapsis en núcleo ventral posterolateral del talamo
4° sinapsis en corteza somatosensorial (lóbulo parietal – area
posrolándica)

Fascículo delgado → sensibilidad del miembro inferior

Fascículo cuneiforme → sensibilidad del miembro superior
Modalidades sensitivas de los haces espinotalámicos
 Tactil superficial (anterior)
 Dolor y temperatura (lateral)

Definición de propiocepción
Es la sensación de movimiento, posición y tensión músculo-esquelética provista por mecanorreceptores profundos en
musculos, articulaciones, tejido conectivo y sistema vestibular.

Modalidades sensitivas del cordón posterior

 Sensación de posición o postura (estatoestesia)
 Sensación de movimiento (kinestesia)
 Vibración (palestesia)
 Discriminación de dos puntos
 Sensación de presión
 Textura
 Localización del tacto (topognosia)
 Sensación de peso (barestesia)
 Reconocimiento de números o letras escritos sobre la piel (grafestesia)
 Sensación de la forma (estereognosia)

Sensibilidad táctil (espinotalámico anterior + cordón posterior)

Usamos un algodón

Sensibiliad algésica (espinotalámico lateral)

Usamos algo que pinche

Hacemos que cierre los ojos y le preguntamos si estamos tocando o pinchando,

vamos cambiando el estimulo y vemos si reconoce las distintas modalidades.

Cuando hay una neuropatía periférica se afectan primero los territorios distales (exploración de los pies)
Siempre vamos de distal a proximal.

Exploración de batiestesia – estatoestesia

Le decimos que le vamos a mover el dedo (arriba, al medio o abajo) y nos tiene que decir a
dónde está el dedo.

Evaluación del cordón posterior por diapasón

Se coloca en prominencias oseas
A medida que crecemos vamos perdiendo la sensibilidad vibratoria de miembros inferiores.

Prueba de discriminación táctil

Consiste en determinar la distancia minima entre dos excitaciones cutáneas simultaneas para que sean percibidas como
dos sensaciones distintas.
Se emplea el estesiómetro o el compas de Weber

Prueba de Romberg
Caminar con los ojos cerrados.
Si tiene daño en el cordón posterior oscila y puede caerse.
Evalua la propiocepción. Comparar ojos abiertos y cerrados.

Marcha en tándem
Caminar poniendo un pie delante del otro, juntos, tocando la punta del otro pie con el talón.
Como caminar arriba de un tronco tratando de cruzar un río.
La inervación sensitiva de la cara está dada por el trigémino, salvo el angulo de la mandibula y parte posterior del
cartílago auricular (C2)

Modalidades de la pérdida de la sensibilidad

1) Neuropatias: perdida de la sensibilidad desde distal hacia proximal.

Recién arranca en las manos cuando en miembros inferiores llegó hasta la rodilla.
2) Radiculopatía: afecta a una raíz puntual
3) Sección de toda la medula espinal: se pierde la sensibilidad desde el lugar de la sección hacia abajo.
Presencia de nivel sensitivo: paso de no sentir nada a sentir perfecto por sobre el nivel de la lesión.
4) Lesión de una sola columna dorsal: afecta la sensibilidad de un solo lado (homolateral)
5) Sección de hemimedula: del lado homolateral a la lesión perdida de propiocepcion por afectación del cordon
posterior, pero controlateral voy a tener perdida de sensibilidad táctil superficial y termoalgesica (Sindrome de Brown
Sequard)
6) Lesión central de la médula espinal: Siringomielia. Dilatación del epéndimo. Comprime espino talamico lateral.
Pérdida de sensibilidad termoalgesica. La sensibilidad es normal, pero la termoalgesia está abolida. Se lastiman y no se
dan cuenta.
7) Lesión a nivel del tallo cerebral: perdida de sensibilidad termoalgesica facial homolateral, perdida de sensibilidad
general contralateral.
8) Lesión a nivel del talamo: hemihipostesia/anestesia facial – braquial – crural contralateral.

Dolor talamico → dolor en el hemicuerpo opuesto a la lesión.

 Semiología de los movimientos involuntarios anormales (hipercinesias)
Diagnostico clínico de las hipercinesias:
 Antecedentes personales y familiares
 Uso de medicamentos y de sustancias
 Observación y análisis de los movimientos corporales (fenomenología):
> Activación
> Ritmo
> Velocidad
> Amplitud
> Distribución
 Signos y síntomas asociados

Clasificación:
Movimiento regular (rítmico) Movimiento irregular
Temblor Lentos Rápidos
Distonia Corea
Atetosis Mioclonia
TIC
Balismo

Temblor
Oscilación rítmica e involuntaria de una parte del cuerpo alrededor de su posición de equilibrio y producida por la
contracción alternante de músculos agonistas – antagonistas. Desaparece durante el sueño.

Se clasifica en:
1) Temblor de reposo
2) Temblor de acción:
 Postural
 Cinético
 Isométrico

1) Temblor postural
También llamado “de actitud”
Notorio en posturas corporales que exigen un esfuerzo anti-gravitatorio
Exploración: se solicita al paciente que mantenga los brazos extendidos hacia delante para observar si hay movimientos
anormales. Se constata que el paciente tiene temblor postural en ambos brazos. También está afectada la fonación (voz
tremula)

Etiología:
 Temblor fisiológico
Es el movimiento involuntario anormal más frecuente.
Se incrementa con: ansiedad, fatiga muscular, beta-agonistas, antidepresivos, alcohol, cafeína, nicotna, anfetaminas,
cuadros febriles, hipertiroidismo, hipoglucemia, sindromes de abstinencia.

 Temblor esencial
Curso lento y progresivo (>3 años)
Aparece a cualquier edad, pero sobretodo en mayores de 70 años (“temblor senil”) A
menudo hay antecedentes familiares
Suele ser bilateral y simétrico.
Afecta las extremidades superiores, los musculos de la nuca y laríngeos.
Se exacerca con las emociones o el cansación.
Exploración del temblor postural:
 Extensión hacia delante de los brazos con las manos en pronación.
 Confrontación de los índices
 Posición sentada (silla sin respaldo)
 Protrusión de lengua

2) Temblor de reposo
Movimiento anormal, involuntario, rítmico y lento (4-6Hz) que se manifiesta en una parte del cuerpo completamente
relajada. Desaparece con los movimientos voluntarios.
Temblor de reposo en miembros – afectación de la musculatura facial

Etiologia:
 Enfermedad de Parkinson - Parkinsonismo medicamentoso
 Enfermedad de Wilson
 Paralisis supranuclear (raro)
 Temblor esencial (severo)

Parkinsonismo
Síndrome clínico conformado por:
 Bradicinesia (manifestación clave)
 Temblor de reposo
 Rigidez
 Inestabilida postural

Exploración del temblor de reposo:

 Paciente sentado, manos apoyadas sobre los muslos.
 Maniobras de distracción y de facilitación
 Paciente sentado con las piernas colgando

3) Temblor de acción (cinético o intencional)

Temblor amplio y lento (2,5-3,5Hz)
Interfiere con los movimientos voluntarios
Cuando es “intencional” se agrava al finalizar el movimiento.

Puede ser detectado en la ejecución de cualquier movimiento voluntario.

Etiología:
 Lesiones cerebelosas (ictus, tumores)
 Esclerosis multiple
 Alcoholismo crónico

Se le pide al paciente con temblro esencial que realice la prueba “índice – nariz”
Se comprueba la realización de esa prueba sin dificultad (los pacientes con temblor esencial no tiene temblor cinético)
En algunos casos las diferentes formas de temblor se presentan juntas.

Exploración del temblor cinético:

 Prueba índice-nariz
 Prueba talón-rodilla
 Beber de un vaso
 Trasegar líquido
 Escritoura
 Dibujo (espiral de Arquimdes)
 Empleo de útiles
Prueba de la extensión de los brazos → temblor postural
Sacudidas mioclónicas → producidas por estimulo táctil en los dedos
Prueba índice- nariz → temblor cinético
Prueba de oposición de dos índices → temblor cinético
Sacudidas mioclónicas → impiden la tarea de dibujar una espiral

Prueba índice-nariz

a) Normal b) Ataxia c) Temblor cinético: el movimiento inicia bien, a medida que va llegando al objetivo aparece.

Temblor por medicamentos:

Puede ser postural, cinético o de reposo
Factores de riesgo: edad avanzada, polifarmacia
Datos importantes: empleo de un nuevo medicamento, fluctuación según posología

Temblor de reposo Temblor postural Temblor cinético Otros Halalzgos

Parkinsonismo +++ + + Bradicinesia
Esencial + +++ +++ Simétrico
Cerebeloso - + +++ Intencional
Fisiológico - ++ ++ Estimulación del
exacerbado simpático
Por medicamentos -/+ ++ ++ Fluctua con
dosificación
Distónico + ++ ++ Posturas anormales
Temblor de acción - + +++ Especifico de una
específica tarea (ej: escritura)

Distonias
Contracciones musculares lentas y sostenidas que generan espasmos, torsiones y posturas repetitivas.
A veces se acompañan de temblor postural (temblor distonico)
Disparadores: movimientos voluntarios, ciertas posturas, factores emocionales.
Se clasifican por la distribución (focal, segmentaria, multifocal o generalizada) o por la etiología (primaria o secundaria)

Distonias más frecuentes en adultos:

 Blefaroespasmo
 Distonia cervical (tortícolis, retrocolis, anterócolis)
 Distonia oromandibular
 Distonia laríngea
 Calambre del escribiente
 Reacciones distónicas agudas → cuadro provocado por medicamentos (L-dopa, neurolépticos, anticonvulsivos)
> Focal: buco-facial, tortícolis, crisis oculógira.
> Generalizada: estado distonico (diagnosticos diferenciales: catatonia → inmovilidad corporal extrema de origen
neuro-psiquiatrico y estado de mal epiléptico)
Corea
Movimientos irregulares, desordenados y rapidos: muecas y/o desplazamientos de las extremidades
Amenudosesuperponenalosmovimientosnormalesdelcuerpo(patronescomplejos,“danza”)

Etiologías:
 Enfermedades neurodegenerativas
 Enfermedades autoinmunes
 Medicamentos (L-dopa, neurolépticos)
 Enfermedades metabolicas

Tic
Movimiento irregular, rápido y estereotipado de la cara, lengua o extremidades.
Puede controlarse de manera voluntaria.

Ejemplo:
Síndrome de Tourette: tics motores y fonicos complejos asociados a un trastorno obsesivo – compulsivo.

Mioclonia
Contracción muscular irregular y rápida (“sacudida”) que afecta uno o varios musculos.

Etiología:
 Esencial
 Epiléptica
 Secundaria a trastornos metabolicos, lesiones hipoxicas del SNC, enfermedades neuro-degenerativas, metabolicas y
medicamentos

Asterixis
Mioclonia negativa producida por la inhibición intermitente del tono muscular.
Exploración en la mano: aleteo o flapping
Hallazgo de encefalopatía metabolica: uremia, insuficiencia hepática
No confundirla con el clonus (fenómeno del síndrome piramildal)
No confundir con un temblor, no es temblor porque es irregular.

Discinesia tardia
Síndrome provocado por el uso prolongado (>3 meses) de medicamentos con efectos anti-dopaminergicos.
Incluye un amplio abanico de movimientos anormales: distonias buco-linguales, mioclono, corea, tics y acatisia.

Acatisia: síndrome neuro-psiquiatrico caracterizado por los movimientos corporales permanentes y compulsivos (sobre
todo de las piernas) por incapacidad del individuo para mantenerse quieto.

Trastornos funcionales
Movimientos anormales e incongruentes que mejoran de manera significativa con maniobras de distracción
El trastorno funcional más común es el temblor.
Hallazgos que sugieren un trastorno funcional del movimiento:
 Comienzo abrupto
 Evento precipitante notorio
 Rápida progresión del síntoma
 Datos clínicos incongruentes
 Alivio con la distracción
 Empeoramiento en la consulta
 Mejoría espontánea o con placebo
 Semiología del síndrome cerebeloso

 Lóbulo floconodular → Arquicerebelo. Coordinación de los movimientos de la cabeza.

 Lóbulo anterior → Paleocerebelo. Coordinación del tronco.
 Lóbulo posterior + hemisferios cerebelosos → Neocerebelo. Coordinación de los miembros.

Signos clínicos de la disfunción cerebelosa:

 Disartria → habla entre cortada, tartamudeo, disonancias (dificultad para articular la voz)
 Distaxia → incoordinación de movimientos voluntarios.
 Nistagmo → movimientos oculares oscilatorios, esporádicos.
 Hipotonia → flojedad de las piernas
Símil estado de ebriedad → desequilibrio, balanceo de pie, se tambalea cuando camina, tartamudea la voz, movimientos oculares
espasmódicos

Examen físico:
Para comprobar distaxia en la estación y la marcha:
El paciente cerebeloso para estar de pie sin tambalearse se ve obligado a ampliar su base de sustentación (abre los pies
→ astasia)

Prueba de Romberg →hacemos queel pacientejuntelos piesyfijelasmanosenloscostados. El

paciente cerebeloso no se cae, pero presenta oscilaciones hacia los lados.
Si el paciente se cae, lo que tiene alterado es la propiocepción o la vía profunda (ataxia)

Prueba de marcha en tándem

Cuando hacemos que el paciente cerebeloso camine juntando los pies y con las manos en los costados, no puede
mantener la marcha. Se va hacia atrás o hacia adelante y tiene que aumentar sí o sí la base de sustentación para
mantener el equilibrio.

Para la distaxia de los brazos

Prueba índice – nariz
1) Pedirle al paciente que mantenga sus manos extendidas al frente. Observamos el temblor durante esta postura.
2) Pedirle al paciente que se lleve el índice a la nariz. Buscar temblor intencional durante el movimiento, y con qué
precisión el paciente se toca el extremo de la nariz.

 Temblor postural → el temblor con las manos extendidas desaparece durante el movimiento y reaparece cuando
pone el dedo contra la nariz.
Lesión en pedúnculo cerebeloso que establece conexiones con núcleo rojo, talamo, área motora.
 Temblorintencional→Nohay temblorcon lasmanosextendidas,pero sí hay temblor durante el movimiento. Indica
lesión del hemisferio cerebeloso homolateral.

Para la distaxia y dismetría de las manos

Prueba de la pronación y supinación (“marionetas”)
Explora dismetría y distaxia (disdiadococinesia)
El paciente mantiene las manos extendidas, realizando pronación y supinación alternadas tan rápido como lo sea
posible. Se evalúan individual y conjuntamente.
La mano distaxica es más lenta que lo normal

Prueba del palmoteo sobre el muslo

Explora dismetría y distaxia (disdiadococinesia)
Primero se golpea con la palma y luego con el dorso de la mano tan rápido como sea posible
Se ve y se escucha la diferencia entre una mano normal y una distaxica (tarda más, más débil)
Para la distaxia y dismetría de miembro inferior
Prueba talón – rodilla
Explora distaxia y dismetría
El paciente se coloca en decúbito supino sentado, se lo instruye para colocar el talon sobre la rodilla opuesta y
descenderlo a lo largo de la tibia.

Demostración clínica de la hipotonía:

El tono muscular desde el punto fisiológico es un estado de semicontraccion permanente.
Desde el punto de vista de la semiología se define como la resistencia muscular percibida por el examinador cuando
mueve la extremidad del paciente en reposo.
En un sujeto normal, el tono muscular ayuda a limitar la excursión articular.
Cuando los músculos están flácidos el paciente adopta posturas incomodas para sujeto normal (“postura en muñeco de trapo”)

Reflejo pendular
Puede obtenerse el reflejo, pero una vez logrado no se detiene.
Se observa en el reflejo patelar.

Prueba de golpe sobre la muñeca

Buscar oscilaciones anormales de rebote muscular luego del desplazamiento súbito de un segmento del organismo, que
mantiene una actitud voluntaria.

El desequilibrio en la estabilidad postural puede demostrarse mediante la exploración de la habilidad del paciente para
mantener una postura en oposición a un desplazamiento súbito e inesperado.
“Voy a golpear sus brazos, manténgalos fijos”

El brazo del sujeto normal rápidamente vuelve a su posición inicial.

El brazo del paciente cerebeloso oscila hacia arriba y abajo, rebotando varias veces.

Signos que ponen de manifiesto los trastornos de movimientos pasivos (hipotonía)

Prueba de la resistencia de Stewart-Holmes
Prueba la oposición del brazo para obtener rebote
El paciente flexiona activamente su brazo mientras el examinador tira con firmeza, tratando de extenderlo.
Luego el examinador libera súbitamente su toma
El paciente cerebeloso falla en el control de evitar el desplazamiento de su brazo.

Prueba de pasividad de André – Thomas

Se toma al paciente por debajo de las axilas y se le imponen movimientos de rotación.
Observar cómo se balancean los brazos.
En un paciente normal esto está limitado por el tono muscular.
En el paciente cerebeloso los brazos se balancean de un lado a otro como si fuera una marioneta.

Etiología:
Adquiridas Hereditarias Metabólicas
Neoplasias: gliomas, Autosomicas recesivas: enfermedad Citopatias mitocondriales,
meduloblastomas, ependimomas, de Friedreich, ataxia telangiectadia, gangliosidosis, enfermedad de Wilson,
hemangioblastomas, metástasis ataxia por déficit de vitamina E, enfermedad de Niemann Pick, ataxia
Vasculares: isquémico, hemorragia abetalipoproteinemia por deficiencia de vitamina E
Infecciosas , toxicas, farmacológicas Autosomicas dominantes:
Carenciales degeneración espinocerebelosa,
Esclerosis multiple atrofia dentorubro palido, ataxia
episódica tipo I y II
  Síndrome del hemisferio cerebeloso (lóbulo posterior) → hemicuerpo del lado de la lesión.
Proceso vascular, isquémico o hemorrágico, tumor, quiste, absceso.
 Síndrome del vermis rostral (lóbulo anterior) → tronco y miembros inferiores
Tumores (ependimomas, meduloblastomas)
 Síndrome del vermis caudal (lóbulo floculonodular) → tronco
Tumores (meduloblastomas)
 Síndrome pancerebeloso → todo el cerebelo.
Toxicas (alcoholismo, mercurio), paraneoplasia.

Pruebas de disfunción cerebelosa

1) Distaxia de la marcha: marcha con aumento de la base de sustentación y marcha en tándem.
2) Nistagmo: seguir el dedo con la mirada y observar sacudidas oculares
3) Distaxia de los brazos y alteraciones en los movimientos alternantes: prueba índice, nariz, pronación, supinación y
golpeteo sobre los muslos.
4) Distaxia de las piernas: prueba talón-rodilla
5) Hipotonia: pruebas de André-Thomas, Stewart Holms, reflejos pendulares y prueba de golpe sobre las muñecas
6) Disartria: voz arrastrada
7) Temblor: intencional y de actitud o postural
 Semiología de los pares craneales I a VII

Nervio Olfatorio (I)

Exploración
Se realiza para cada fosa nasal por separado
Se solicita al paciente que ocluya la fosa contralateral, mientras que se expone la sustancia para identificar frente a la
otra (con los ojos cerrados)
Se requiere que inhale profundamente tres o cuatro veces.

Alteraciones
 Anosmia → falta total del olfato. Resfriado.
 Hiposmia → disminución del olfato. Resfriado.
 Parosmia → olfato alterado (olor no identificable). Alteración en bulbo olfatorio o corteza
 Cacosmia → huele sustancias desagradables. Alteración en corteza (lóbulo temporal)
 Alucinaciones olfatorias → huele pero no hay ninguna sustancia odorífera. Alteración en corteza (lóbulo temporal)
→ aura de proceso epiléptico.
 Hiperosmia → aumento del olfato. Fisiológico en el embarazo.

Si es bilateral generalmente causas banales

Si es unilateral hay que buscar alteraciones a nivel del bulbo olfatorio, puede haber un meningioma.
 Nervio óptico (II)

Exploración
Siempre evaluar cada ojo por separado
 Agudeza visual
 Visión de los colores
 Campo visual
 Fondo de ojo
 Punto ciego

Agudeza visual
Se evalúa mediante optotipos de Snellen (tablita con letras del oftalmólogo)
↓Agudeza visual (Ambliopía) Ceguera o perdida de visión (Amaurosis)
Vicios de refracción (miopía) Lesión del nervio óptico, vías o corteza visual (causas
Opacidad del cristalino (catarata) vasculares, metabolicas, inflamatorias, toxicas y nutricionales)
Alteraciones en la retina (retinitis pigmentaria) Amaurosis fugaz: perdida transitoria y unilateral de la visión,
producida por ateroembolia de arteria oftálmica originada en
placas caroideas. Puede preceder a infarto cerebral (hemiplejia
contralateral)

Visión de los colores

Tablas de Ishihara

Evaluación del campo visual por confrontación

El médico se tapa el ojo contralateral y con el dedo va dibujando una cruz y después
diagonales para investigar campos verticales (hemianopsias), campos horizontales
(hemianopsias altitudinales), campos superiores e inferiores (cuadrantopsias)
Retina temporal corresponde a la visión del campo nasal
Retina nasal corresponde a la visión del campo temporal

Las fibras nasales y las fibras temporales constituyen el nervio óptico.

Cuando llegan al quiasma se entrecruzan las fibras nasales de ambos ojos, y las fibras temporales siguen su trayecto sin
decusarse → forman la cintilla óptica.
La cintilla óptica va al cuerpo geniculado lateral, y de ahí a la corteza occipital formando las radiaciones ópticas.

 Si se afecta el nervio óptico → ceguera de ese ojo.

 Si se afecta el quiasma optico → afecta las fibras nasales (hemianopsia heteronima bitemporal). Tumor de la hipofisis.
 Si se afecta la cintilla optica → encuentra entrecruzada la via nasal y directa la via temporal. las fibras temporales del ojo
izquierdo tienen alteración del campo nasal, y las fibras nasales correspondientes al entrecruzamiento del ojo
derecho va a tener alteración del campo visual temporal (hemianopsia homonima)
Derecha → afecta campo nasal del ojo izquierdo y campo temporal de ojo derecho
Izquierda → afecta campo nasal del ojo derecho y campo temporal del ojo izquierdo
 Si se afectan las radiaciones ópticas →
Superior → cuadrantopsia inferior
Inferior → cuadrantopsia superior

Motilidad ocular intrínseca (MOI)

 Reflejo fotomotor
 Reflejo concensual
 Reflejo de acomodación

Reflejo fotomotor
Via aferente: aplico luz en ojo derecho.
1) Nervio óptico
2) Cuerpos geniculados laterales
3) Núcleo de Edinger Westphal
4) Ganglio ciliar
5) Músculo constrictor de la pupila.

Se solicita al paciente que ocluya el ojo que no está siendo iluminado,

o se coloca la mano de canto entre ambos ojos, para evitar estimular
los dosala vez. El examinador dirigehzde luz hacia la pupila que se
evalua. Respuesta: miosis via nero óptico-III par.

Reflejo consensual: se estimula una pupila y se observa la respuesta en la otra (evitando con una mano que la luz incida
en esta). Via: nervio óptico – III par

Reflejo de acomodación: se le dice al paciente que mire un objeto lejano y lo vamos acercando. Se produce
convergencia (acomodación) y una miosis de ambos ojos.

Inervación simpática del ojo:

1ra neurona: hipotálamo
Ganglio estrellado de la médula
Ganglio ciliar superior
A través de la arteria carótida y la arteria oftálmica llega al ojo e inerva a
músculos ciliares

Estimulación simpática → midriasis

Estimulación parasimpática → miosis
 Midriasis Miosis

Penumbra y oscuridad Luz abundante

Simpático Parasimpático
Pupila >4mm Pupila <2mm

Clasificación de los trastornos pupilares:

Dilatación Constricción
Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral
Pupila de Adie Fisiológica: miedo, Sindrome de Horner Farmacos/ drogas
Paralisis del III par oscuridad Sindrome de Argyll- (opiaceos)
Traumatismo Drogas: anfetaminas, Robertson (sifilis, neoplasia,
craneoencefálico cocaina, gotas midriaticas vasculitis) ACV
Herniación Encefalopatia anóxica Desmielinización
Muerte Diabetes
Alcohol

Sindrome de Horner
 Enoftalmia
 Miosis
 Anhidrosis
 Congestión
Por afectación o destrucción total de la vía simpática

Sindrome de Pourfour du petit

Previo al Síndrome de Horner, la vía simpática no está destruida sino irritada.
 Midriasis
 Hiperexcitación
 Hiperhidrosis

Sindrome de Argyll-Robertson
 Miosis
 Alteración de reflejo de acomodación y concensual (abolidos)

Fondo de ojo
Se usa oftalmoscopio.
El ojo derecho del explorador mira el ojo izquierdo del paciente.
Sirve para ver la retina
Macula = sitio de máxima visión
Papila = punto ciego
 Nervio Motor Ocular Común (III) / Nervio Troclear (IV) / Nervio Motor Ocular Externo (VI)

Motilidad ocualr extrínseca (MOE)

“Prueba de la H” → con la mano izquierda se le pide al paciente que siga la mirada del dedo índice de la mano del
examinador en forma de H.

Recto superior e inferior → se exploran con el ojo hacia afuera, en abducción.

Oblicuos → se exploran en aducción

El motor ocular común (III) inerva a todos los músculos del ojo y a los parpados
El motor ocular externo (VI) inerva el recto externo, que lleva el ojo hacia afuera
El troclear (IV) inerva el oblicuo mayor, que lleva el ojo hacia adentro y hacia abajo.

Le decimos que dirija la mirada hacia la derecha: El ojo derecho no va hacia la derecha
El ojo izquierdo sí va hacia la derecha (el motor ocular común del izquierdo está bien)
Le decimos que dirija la mirada hacia la izquierda:
Los dos ojos van hacia la izquierda

Diagnostico: paralisis del VI par derecho

Parpado caído. Cuando lo abrimos hay midriasis. El ojo está hacia afuera.
Diagnostico: paralisis del III par derecho

Ojo izquierdo cerrado. Cuando lo abro veo dilatación de la pupila y no lo puede llevar hacia
ninguna dirección.
Están afectados III, IV y VI

Diagnostico: síndrome del seno cavernoso

 Nervio trigémino (V)

Reflejo corneano

El paciente cierra el ojo

Via trigémino facial

Reflejo nasoparpebral
Se percute con el martillo a nivel de la raíz de la nariz
El paciente cierra los ojos.
Via aferente: trigémino
Via eferente: facial (cierra los ojos)
Via trigémino facial

Reflejo maseterino

Inervación motora del trigémino (musculos de la masticación: temporal – maseteros – pterigoideo externo)
Se percute sobre la mandibula, el paciente cierra la boca por contracción de los maseterinos.
Via aferente: trigémino
Via eferente: trigémino
Via trigémino trigeminal
 Nervio Facial (VII)

 Sensorial: gusto delante de la V lingual

 Motor: inerva a todos los músculos de la mímica
 Sensitiva: sensibilidad del dorso de la oreja y CAE
 Inervación de glándulas salivales (submaxilar y sublingual) y lagrimales

Paralisis facial periférica

Toda la hemicara afectada está comprometida.
Le pedimos al paciente que frunza la frente (observar arrugas,
desaparecen del lado izquierdo)

Signo de Bell → se ve la parte blanca de los ojos

Signo de Nigro → el globo ocular se va para arriba

Paralisis del labio del lado izquierdo

Paralisis facial periférica Paralisis facial central

Afecta el nervio Del nucleo hacia arriba
Es de toda la hemicara Solo afecta la hemicara inferior

El gusto se explora por delante de la v lingual

Sustancias gustativas como sal, azúcar, algo amargo, algo ácido.

Anterior: dulce
Lateral: ácido
Posterior: amargo
 Nervio vestíbulo-coclear (VIII)

Via auditiva

Prueba de la audición:
Le pedimos al paciente que se tape el oído derecho con la punta del dedo, y
el explorador se tapa el oído izquierdo mientras chasquea los dedos del
brazo derecho. Se va acercando hasta que el paciente dice que lo escucha y
ve si coincide con la audición del explorador.

Prueba de Weber (evaluación de la conducción acústica)

Lo hago cuando existe hipoacusia unilateral
Evaluar si es por alteración en la conducción o en la percepción.
 Conducción → lesión del CAE o del oído medio
 Percepción → lesión a nivel del órgano de Corti o en el nervio auditivo

Si la conducción está intacta de los dos lados, la vibración es central.

Hipoacusia de conducción → desviación hacia el lado de la obstrucción (lateraliza al lado que no escucha)
Hipoacusia de percepción → desviación hacia el lado contralateral (lateraliza al lado que escucha)

Prueba de Rinne
Hago vibrar el diapasón y lo coloco en la apófisis mastoide
Cuando termina de percibir la vibración en la apófisis, lo traslado al oído.

Hipoacusia de conducción → No siente la vibración (Rinne -)

Hipoacusia de percepción → Siente la vibración (Rinne +)

Prueba de Schwabach
Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides y se mide el tiempo durante el que el paciente percibe el
sonido. >20 segundos: prolongado (hipoacusia de conducción) < 16 segundos: acortado (hipoacusia de percepción)
 Conducción Percepción
Weber Lateraliza hacia el lado de la lesión Lateraliza hacia el lado sano
Rinne Negativo Positivo
Schwabach Prolongado Acortado
Etiologia Otitis externa Malformaciones congénitas (rubeola 1er
Perforación timpánica trimestre)
Otitis media Fracturas del peñasco
Obstrucción de la trompa de Eustaquio Tumores de glomus yugular
Otoesclerosis Síndrome de Meniere
Fármacos que producen ototoxicidad
Tumores del angulo pontocerebeloso
Presbiacusia
Lesiones unilaterales extensas protuberanciales
(infarto por oclusión de a. cerebrelosa antero
inferior, neoplasias, hemorragias)
 Cefaleas
Primera clasificación:
 Cefaleas primarias → neurólogos. La cefalea es la enfermedad. Estudios complementarios normales, el diagnóstico
es clínico y se hace con el interrogatorio.
 Cefaleas secundarias → todos los campos de la medicina. La cefalea es un síntoma asociado a otra patología.

Consulta por cefalea

1) Anamnesis – búsqueda de signos de alarma (primera crisis – cambio de patente – peor dolor sufrido – dolor en
estallido o “cefalea en trueno” → ruptura de aneurisma)
2) Si hay signos de alarma o los exámenes clínicos y neurológicos son anormales, hay que excluir cefalea secundaria.
3) Si no hay signos de alarma y los exámenes clínicos y neurológicos son normales, tratamos la cefalea primaria.

 ¿Cuándo fue la primera crisis?

 ¿Dónde comienza? (señalar con el dedo)

 ¿Hay irradiación?
 Hemicraneo
 Holocraneo

 ¿Cuál es su cualidad?
 Pulsatil
 Opresivo
 Gravativo
 Puntadas
 Terebrante o taladrante (cefalea en racimo)
 Explosivo (cefalea en trueno)
 Fulgurante o eléctrico (neuralgias craneofasciales)

 ¿Existen factores precipitantes?

 Luz intensa
 Olor intenso
 Ruidos
 Movimientos
 Comidas
 Bebidas
 Medicamentos
 Estrés
 Nivel hormonal

Factores precipitantes comunes en la migraña:

Mentales y endogenos Comidasy alcohol Drogas Otros
Estrés, tensión mental Chocolate (tiramina) Estrógenos Cambios climáticos
Emoción Queso (tiramina) Ergotamina (abuso y Elevada altitud
Cambios hormonales Vino tinto (flavonoides) deprivación) Traumas
Cambios en el sueño Cerveza Cafeína (deprivación) Ejercicio
Ayuno Bebidas espirituosas Indometacina Estimulos sensoriales
Fatiga Glutamato monosódico
Menstruación
 ¿Cuál es su frecuencia? ¿Cada cuánto le duele?
 Regularmente
 Cambia en frecuencia
 Tiene intervalos libres de dolor

 ¿Cuál es la intensidad?
 No modifica la actividad
 Modifica la actividad
 Debe acostarse

 ¿Existen agravantes?
 Movimientos cervicales
 Ruidos, olores y luz
 Maniobra de Valsalva

 ¿Cuánto dura cada crisis?

 Segundos (dolor en puntada)
 < 2 minutos (neuralgias)
 Hasta 2 horas (cefalea en racimo)
 > 2 horas (migraña, cefalea tensional)

 ¿El dolor es superficial o profundo?

 ¿Hay signos y síntomas asociados?

 Fotofobia y sonofobia
 Fotopsias
 Nauseas
 Ojo rojo
 Síndrome de Horner
 Acúfenos
 Obstrucción nasal

 ¿Algo la alivia?
 Frio
 Compresión
 Quietud
 Sueño
 Caminar

Signos de alarma (criterios de indicación de estudios por imágenes)

 Cefalea de reciente comienzo
 Dolor sumado a uno anterior
 La cefalea previa cambia de frecuencia o intensidad
 “El peor dolor de su vida”
 A la cefalea se agregan uno o más síntomas (problemas en la fuerza muscular, sensibilidad, dificultad para hablar,
vértigo que desaparecen en pocos minutos)
 El dolor es desencadenado por esfuerzos (actividad fisca, sexual, tos)
 Estado migrañoso
 El examen físico clínico o neurológico es anormal
 Necesita más de cuatro comprimidos de cualquier analgésico en el mes para controlar el dolor
Migraña
Al menos 5 ataques completando:
 Ataques de cefalea durando entre 2 y 72 horas
 Al menos dos de las siguientes características:
 Localización unilateral
 Cualidad pulsátil
 Intensidad moderada-severa
 Agravación por actividad física
 Durante la cefalea al menos uno de los siguientes:
 Nauseas y/o vomitos
 Fotofobia y sonofobia

Migraña con aura

Al menos 2 ataques completando:
 Síntomas completamente reversibles (visuales, sensitivos y/o del lenguaje) sin debilidad motora
 Al menos dos de las siguientes características:
 Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales (positivos o negativos)
 Desarrollo gradual en 5 o más minutos
 Cada síntoma dura más de 5 minutos y menos de 60
 La cefalea aparece durante el aura o dentro de los 60 minutos siguiendo al aura
 No puede atribuirse a otro desorden

Escotoma centellante = pierde la mitad del campo visual.

Cefalea tipo tensión

 Ataques de cefaleas de 30 minutos a 7 días
 Al menos dos de las siguientes características:
 Cualidad opresiva tirante (no pulsatil)
 Intensidad leve a moderada
 Localización bilateral
 No agravación por actividad física de rutina
 No nauseas (puede haber anorexia)
 Fotofobia o sonofobia (pero no ambas)
 No atribuida a otro desorden

Cefalea en racimos
Al menos 5 ataques:
 Dolor unilateral severo (orbitario, supraorbitario y/o temporal (durando 30 a 180 minutos)
 Al menos uno de los siguientes signos están presentes del lado del dolor:
 Inyección conjuntival y/o lagrimeo (ojo rojo)
 Congestión nasal y/o rinorrea
 Miosis y/o ptosis
 Agitación y/o inquietud
 Frecuencia de un ataque cada dos días, hasta 8 ataques diarios
 No atribuible a otro desorden
Neuralgia del trigémino
 Ataques de dolor paroxístico de una fracción de segundo a dos minutos de duración.
 Presenta al menos una de estas características:
 Fuerte, agudo o fulgurante
 Precipitado por zonas gatillo
 Los ataques son estereotipados en cada paciente
 Ausencia de déficit neurológico clínicamente evidente
 No atribuida a otro desorden

Migraña Cefalea tipo tensión Cefalea en racimo

Localización Hemicraneana Bilateral Retroorbitaria
Duración 4-72hs 30 minutos – 7 días 30-120 minutos
Frecuencia Variable Variable 1-8 crisis al día
Intensidad Moderado a severo Leve a moderado Excruciante
Cualidad Pulsatil Opresiva Terebrante
Comienzo 10-40 años 20-50 años 20-30 años
Predominio Femenino No Masculino
Sintomas asociados Sono, foto, osmofobia No Sindrome de Horner
Nauseas, vomitos Inyección conjuntival
Congestión nasal
Rinorrea

Neuralgia del V HSA Masa ocupante

Localización V2, V3, V1 Global Cualquiera
Duración Hasta 2 minutos Variable Variable
Frecuencia Paroxistico Explosiva Progresivo
Intensidad Excruciante Excruciante Moderado
Cualidad Fulgurante Explosiva Sordo
Comienzo 50-70 años Adulto
Predominio Masculino No No
Sintomas asociados Puntos gatillo faciales Nauseas, vomitos, Vomitos
rigidez de la nuca, Rigidez de la nuca
alteración de la conciencia
 Evaluación del paciente con crisis epiléptica
Clasificación moderna (2017)
Crisis epiléptica o comicial
Cuadro provocado por descargas excesivas de las neuronas cerebrales (hipersincronización)
 Crisis focal → Actividad epiléptica confinada a un hemisferio cerebral
 Crisis generalizada →Actividad epiléptica bi hemisférica

Se desaconseja el empleo clínico del término “convulsión”

Inicio focal Inicio generalizado Inicio desconocido

Conciencia preservada / Motora No motora Motor No motor
Conciencia alterada Tónica-clónica (ausencia) Tónica-clónica Detención del
Inicio motor Inicio no motor Clónica Típica Otro motor comportamiento
Automatismos Autonómica Tónica Atpica
Atonica Detención del Mioclonica Mioclónica
Clónica comportamiento Mioclonica- Mioclonía
Espasmo Cognitiva tónica-clónica palpebral
epiléptico Emocional Miclónica-atonica
Hiperquinética Sensorial Atonica
Mioclónica Espasmo
Tónica epiléptico

Etiologia de las crisis comiciales:

 ACV
 Traumatismo cerebral
 Encefalopatías metabólicas
 Trastornos hidroelectrolíticos
 Hipoglucemia
 Sindromes de abstinencia
 Intoxicaciones
 Infecciones del SNC

Epilpesia
Enfermedad definida por la presencia de uno o más de los siguientes criterios:
a) Dos crisis no provocadas y separadas más de 24 horas
b) Una crisis aislada con alta probabilidad de reaparición
c) Diagnostico de síndrome epiléptico

Tipos de crisis
 De inicio focal
 De inicio generalizado
 De inicio desconocido

Tipos de epilepsia
 Focales
 Generalizadas
 Combinadas generalizadas y focales
 Desconocidas
Etiología:
 Estructural
 Genética
 Infecciosa
 Metabolica
 Inmunitaria
 Desconocida

Niveles de diagnostico:
Primer nivel → semiológico
a) diagnosticos diferenciales de cuadros “imitadores”
b) determinación del tipo de crisis
De inicio focal
De inicio generalizado
De inicio desconocido

Segundo nivel → diagnostico del tipo de epilepsia y de etiología (semiología + estudios complementarios) Tercer nivel

→ encuadre de síndrome epiléptico

Cuadros imitadores:
Crisis que parecen epilepsia pero no lo son
 Sincope
 Hipercinesias
 Ataque isquémico transitorio
 Migraña
 Narcolepsia, cataplejía
 Anmnesia global transitoria
 Cuadros psiquiátricos

Crisis focal con conciencia conservada (“parcial simple”)

Durante la crisis el individuo mantiene la conciencia de si mismo y de su entorno
Manifestaciones: cognitivas, emocionales, autonómicas o motoras
Las crisis motoras a veces adoptan una “marcha jacksoniana”

Crisis focal con alteración de la conciencia (“parcial compleja”)

Estado de vigilia desconectada del entorno
Automatismos: muecas, gesticulaciones, repeticiones
Duración < 3 minutos
Fase post-ictal (somnolencia, confusión)
Amnesia anterograda

Crisis generalizadas
 Ausencia (petit mal)
 Tónico – Clónica (grand mal)
 Clónica
 Tónica
 Mioclónica
 Atónica

Es importante diferenciar la crisis generalizada tónico-clónica del sincope.

Crisis Tónico-Clónica
Pródromos (sin aura)
Perdida brusca del conocimiento
 Fase tónica → duración: 10-20 segundos
 Fase clónica → duración: 30-90 segundos
 Fase post-ictal → de minutos a horas

Mordedura de la lengua
Escasa sensibilidad (20%) pero alta especificidad (96%) para crisis tónico-clónica
Incontinencia urinaria: sensibilidad 38% y especificidad 57% para crisis tónico-clónica

Crisis de inicio generalizada Sincope

Duración de perdida de conocimiento Pocos minutos Segundos
Duración de movimientos involuntarios > 30 segundos < 15 segundos
Facies Cianótica, espuma en la boca Pálida
Tiempo de recuperación De minutos a horas con síntomas Rápida y completa
(cefalea, somnolencia)
Mordedura de la lengua A veces Rara vez

Estado epiléptico
Crisis generalizada con una duración igual o mayor a 5 minutos
Dos o más crisis generalizadas sin recuperación completa de la conciencia entre ellas
Constituye una emergencia médica

Otros aspectos mportantes de la historia clínica:

 Medicamentos (preguntar si es diabético → insulina)
 Abuso de sustancias
 Enfermedades preexistentes
 Antecedentes familiares

Estudios complementarios
Paciente con primera crisis
 Estudios humorales
 Glucemia
 EEG: estudio de rutina en la primera crisis comicial. Muchas anormalidades del trazado son inespecíficas. Un trazado
normal no excluye el diagnostico.
 RNM cerebral: estudio de elección ante la primera crisis comicial
 TC cerebral: útil en emergencia

Caso clínico:
Un joven describe experiencias súbitas e inexplicables de:
“una felicidad imposible de concebir en estado normal, una armonía completa entre el mundo y yo. Y esa sensación es tan
fuerte, tan suave, que daría toda la vida por esos minutos de alegría”
En el último año esas vivencias anticipan episodios de perdida del conocimiento con movimientos tónico-clónicos

1) Crisis focal no motora con elementos cognitivos y emocionales

2) Crisis generalizada
Es un paciente epiléptico porque tuvo más de dos crisis.
Es una epilepsia combinada porque tiene un inicio focal y luego se generaliza.
Etiología: desconocida en la mayor parte de los casos
Diagnosticos:
Diagnostico nivel 1 (tipo de crisis)
Crisis focal de inicio no motor (cognitica/emocional)

Diagnostico nivel 2 (tipo de epilepsia)

Combinada (focal emocional/cognitiva + generalizada tónico-clonica)
Etiología: desconocida.

Solicitar:
EEG → hipersincronización temporal derecha
RNM cerebral → señal hiperintensa en el hipocampo dañado
Etiología: estructural. Epilepsia mesial temporal (gliosis y atrofia del hipocampo)
 Enfoque clínico diagnóstico del deterioro cognitivo y las demencias
Demencia → trastorno neurocognitivo mayor.
Es un síndrome de deterioro intelectual adquirido o genético, generalizado y progresivo de la función cognitiva producto
de una disfunción cerebral.

 Disfunción cognitiva
 Compromiso del ánimo
 Compromiso de la conducta
 Compromiso del desempeño funcional

Impacto funcional del DSM V:

Evitar la palabra demencia, la reemplaza por “trastorno cognitivo mayor”
Incorpora el deterioro cognitivo leve como “trastorno neurocognitivo menor”
Mantiene la división entre una y otra en el impacto funcional o no en la vida familiar, laboral y/o social
Deja los criterios etiológicos de uno u otro (“debido a…”) a las recomendaciones y/o criterios generados por los grupos de
trabajo

Tasa de prevalencia:
Variable a nivel mundial.
10% en > 65 años
30-40% en > 80 años

Trípode → cognición + conducta + función

Cognición Conducta Funcional
Memoria Comportamiento Rendimiento funcional en las
Lenguaje Afectividad actividades de la vida diaria (AVD)
Gnosias (visuo-construcción) Ciclo sueño-vigilia Instrumentales (AIVD)
Praxias Síntomas neurovegetativos Básicas (ABVD)
Calculo Hiperactividad (agitación, agresión,
Conocimiento semántico euforia, desinhibición, irritabilidad,
Atención conducta motora aberrante)
Funciones ejecutivas Psicosis (alucinaciones, delirios)
Cognición social Síntomas afectivos (depresión,
ansiedad)
Apatía (conductas de alimentación)

Estadios evolutivos en la edad:

Desde la normalidad al deterioro mnésico o cognitivo propio de la edad
 La queja de memoria subjetiva (QMS/QMS+)
 La evolución al DCL (DCL temprano/tardio)
 Desde el DCL a la demencia

Deterioro cognitivo leve (DCL) o “trastorno neurocognitivo menor”

Mayor componente patológico que la queja cognitiva subjetiva.
Su diagnostico es importante para evitar la progresión a demencia.
No es envejecimiento normal, pero tampoco es demencia.
60% evoluciona a demencia a un ritmo de 15% por año
40% permanece como DCL
Podría ser potencialmente reversible
Criterios diagnosticos:
1) Queja subjetiva cognitiva (generalmente perdida de memoria) manifestada por el paciente y corroborada por un
tercero
2) Declinación objetiva de uno o más dominios cognitivos.
3) Cierta dificultad en actividades que requieren exigencia intelectual, pero sin alterar las relacionaes familiares, sociales
o laborales en forma significativa. El paciente tiene preservadas las AIVD y ABVD.

El DCL puede ser amnésico o no amnésico.

Evaluación del paciente con deterioro cognitivo:

 En general no es recomendable hacerlo en urgencias ni durante el ingreso hospitalario
 Las tasas de síndrome confusional agudo en ancianos son muy elevadas, muchas veces pasa desapercibido y es
tratable
 La información familiar es fundamental
 Nivel de conciencia preservado
 Contenido de conciencia disminuido o abolido
 Compromiso global o focal / Heterogeneidad clínica de presentación / insight
 Numerosas etiologías
 Búsqueda de reversibilidad
 DD cuadros psiquiátricos (depresión)
 DD síndrome confusional (delirium)
 Medicaciones / prevención
 Evaluación clínica: interrogatorio/examen físico
 Pruebas de screening
 Evaluación neuropsicológica / escalas funcionales
 Laboratorio: general / LCR
 EEG
 Neuroimágenes: TC/IRM/SPECT/PET
 Biopsia cerebral

Interrogatorio
Al paciente, y si está muy deteriorado al familiar o acompañante.
Es esencial establecer cuál era el nivel previo cognitivo-funcional y en cuánto ha disminuido.
Cómo comenzaron los síntomas, tiempo de evolución, síntomas asociados (cefalea, alteración de la marcha,
incontinencia), antecedentes familiares, enfermedades concurrentes, uso de alcohol y drogas terapéuticas o recreativas.

Examen físico general

Puede revelar signos de enfermedad sistémica responsable de la demencia.
En el examen neurológico sistematizado se debe prestar especial atención al examen de la marcha y la postura,
alteración de pares craneales, sistema motor y sensibilidad.

El deterioro cognitivo siempre debe ser documentado por medio de una evaluación breve del estado mental, que
debería ser confirmada por una evaluación neuropsicológica ampliada.

Dominios cognitivo-conductuales y su evaluación:

Métodos de Screening Baterias de evaluación
Mini-mental (MMSE) Test validados y corregidos de acuerdo a edad y
Moca escolaridad
Test reloj Pedir valoraciones con desvio estándar
MiniCog Test de cognición social
Batería frontal
Actividades de la vida diaria
Camino de la perdida: AAVD → AIVD → ABVD
AAVD AIVD ABVD
Actividades de ocio Cocinar Comer
Deporte Manejo del dinero Contener esfínteres
Trabajo Hacer compras Uso servicio sanitario
Transporte Realizar limpieza doméstica Asearse
Vestirse
Deambular

Diferentes causas de DCL o demencia afectan diferentes esferas de cognición, y esto proporciona pistas para el
diagnóstico.
Enfermedad de Alzheimer → memoria
Demencia frontotemporal → lenguaje

Laboratorio
Hemograma, glucemia, función renal, hepatograma, electrolitos, hormonas tiroideas, paratiroideas, suprarrenal y
prolactina, dosaje de vitaminas del grupo B y D, ácido fólico, homocisteina, serología para sífilis y HIV, perfil
inmunológico y orina completa.

Punción lumbar
Búsqueda de procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos.
Dosaje de β-amieloide y proteína tau (Alzheimer)

Examenes neurofisológicos
Electroencefalograma (EEG) y mapeo cerebral (enfermedad por priones)

Neuroimágenes
 TC: valorar patrones de atrofia y lesiones focales (tumores, abscesos, infartos, hemorragia y desmielinización)
 IRM: fosa posterior, alteraciones de sustanciablanca, atrofia,e structuras hipocámpicas
 SPECT: perfusión cerebral.
 PET: metabolismo cerebral.

Causas de demencia
1) De origen degenerativo (42-70%)
 Enfermedad de Alzheimer
 Demencia con cuerpos de Lewy
 Demencia frontotemporal
 Demencia asociada a enfermedad de Parkinson
 Enfermedad de Huntington
 Paralisis supranuclear progresiva

Clasificación molecular de las demencias degenerativas

Alfa-sinucleopatias Taupatias Amiloidopatias
Enfermedad de Parkinson Paralisis supranuclear progresiva Enfermedad de Alzheimer
Demencia con cuerpos de Lewy Degeneración corticobasal Enfermedades prionicas
Atrofia multisistema Demencia frontotemporal
Complejo ELA-Parkinson-Demencia
Demencia con granos argirófilos
Enfermedad de Alzheimer
2) De origen metabolico o nutricional
 Hipo e hipertiroidismo
 Hipo e hiperparatiroidismo
 Insuficiencia hepática
 Insuficiencia renal
 Enfermedad de Wilson
 Déficit de vitamina B12
 Déficit de ácido fólico
 Déficit de vitamina B

DRP (Demencia rápidamente progresiva)

El tiempo para considerar una DRP o un DCRE (deterioro cognitivo rápidamente evolutivo) como rápidamente evolutivos
es variable, pero debe ser como minimo más de un mes y no debe superar los dos años.

 Descartar delirium o síndrome confusional en la primera evaluación / fármacos y toxicos

 Laboratorio general: HIV, VDRL, autoinmunidad, infecciones
 Neuroimagen
 LCR
 EEG
 Screening de neoplasias más frecuentes

Demencia tipo Alzheimer

La certeza diagnóstica está dada por la anatomía patología:
 Ovillos neurofibrilares, intraneuronales, formados por proteína tau anormalmente fosforilada
 Placas neuríticas extracelulares con proteína amiloidea anómala (degeneración amiloidea)
 Perdida sináptica
 Perdida neuronal
 Angiopatia amiloidea

Espectro clínico:
 Forma típica (LOAD)
 Formas atípicas (EOAD)
 Temporal amnésica pura
 Frontal conductual
 Forma logopenica
 Forma atrofia cortical posterior
 Forma síndrome corticobasal

Demencia fronto-temporal (DFT)

Grupo genética y clínicamente heterogéneo de demencias que se produce por degeneración del lóbulo frontal y
temporal y que se pueden manifestar por dos síndromes diferentes:
1) Trastornos del comportamiento → alteraciones de la personalidad, conducta social, compromiso de la atención,
abstracción, juicio, planificación y estrategias. Apático / desinhibición.
2) Trastornos del lenguaje o afasias

Demencia con cuerpos de Lewy (LBD)

Desorden de multiples sistemas que incluyen trastornos del movimiento, cognición, comportamiento, sueño y
disfunción automática.
 Semiología del paciente en coma
Alteraciones del sensorio
Estado de conciencia en el que existe en el individuo una ausencia de conocimiento de sí mismo y del ambiente, aun
cuando sea estimulado externamente.
Se altera tanto el contenido (suma de funciones metales cognoscitivas y afectivas) como la función del despertar.

Fisiopatogenia:
Afectación en forma difusa o bilateral de las funciones cerebrales
Afectación del sistema activador reticular ascendente (SARA)

 Obnubilación → estado de somnolencia con reducción leve a moderada del estado del alerta
 Estupor → estado de conciencia en el que el paciente solo responde a estimulos nociceptivos intensos y repetidos
 Estado confusional agudo → percepción errónea de los estimulos ambientales, somnolencia, agitación nocturna, delirio
 Coma → estadio en el que existe en el individuo ausencia de conocimiento de si mismo y del ambiente, aun siendo
estimulado externamente.

Diagnóstico diferencial:
 Estado vegetativo
 Estado de conciencia minima
 Síndrome de encerramiento
 Estado epilpetico no convulsivo
 Pseudocoma
 Muerte cerebral

Etiologías:
Causas toxicometabolicas Causas estructurales
Hiponatremia Lesiones supratentoriales / infratentoriales
Hipernatremia 1) Hemorragicas: intraparenquimatosa, subdural,
Intoxicación por alcohol extradural, subaracnoidea
Intoxicación por drogas depresioras 2) Isquemicas: infartos cerebrales arteriales y venosos
Endocrinológicas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, 3) Tumorales: primarios y secundarios
diabetes, hipoparatiroidismo) 4) Traumáticas: contusiones hemorrágicas, edema
Acidosis metabolica cerebral difuso
Alcalosis metabolica 5) Infecciosas: abscesos cebrales o cerebelosos, encefalitis
Encefalopatía hepática
Deficiencia de tiamina

Examen físico:
1) Nivel de conciencia
2) Respiración
3) Respuesta motora
4) Motilidad ocular extrínseca
5) Motilidad ocular intrinseca
1) Nivel de conciencia:
Se evalua:
La respuesta al estimulo verbal
La respuesta al estimulo táctil
La respuesta al estimulo nociceptivo (frente, dedos, esternón)

2) Respiración
Coma reversible – Tronco indenme
Coma irreversible – Tronco dañado
Respiración eupneica
Respiración de Cheyne-Stoke
Hiperventilación neurógena celtral
Respiración apneustica
Respiración en cúmulos
Respiración atáxica

Cheyne-Stokes

Hiperventilación neurógena central

Apneústica

Gasping / Bloqueo en salvas

Atáxica de Biot

3) Respuesta motora
 Apropiada
 Inapropiada:
 En flexión (antes llamada decorticación) – falla diencefálica. Lesión superior al núcleo rojo.

 En extensión (antes llamada descerebración) – falla mesencefálica. Lesión inferior al núcleo rojo.

 Nula

La respuesta motora es de escaso valor localizador de daño de tronco.

El mayor valor localizador está dado por la evaluación de la motilidad ocular intrínseca (pupilas) y extrínseca
(movimientos oculocefálicos → MOC y MOV)

4) Motilidad ocular intrínseca

Tronco sano Tronco dañado
Pupilas isocóricas Pupilas midriáticas
Reactivas o hiporeactivas Arreactivas
5) Motilidad ocular extrínseca
Los movimientos oculocefálicos (MOC) y oculovestibulares (MOV) investigan el funcionamiento del fascículo longitudinal
medio (FLM)
Tronco sano – Coma reversible Tronco dañado – Coma irreversible
MOC + MOC –
MOV + MOV –

Reflejo oculocefálico (MOC)

Desviación conjugada de la mirada hacia el lado contrario de donde se gira la cabeza del paciente
Implica normalidad del tronco y sistema oculomotor.
“Ojos de muñeca”. No se hace en pacientes que tuvieron un traumatismo en el cuello.

Reflejo oculovestibular (MOV)

Se produce desviación conjugada y lenta de la mirada hacia el oído estimulado, seguida de respuesta correctora rápida
en sentido contrario.
Implica normalidad del tronco y sistema oculomotor.
En las personas despiestasse conoce como “nistagmo” Agua
fria.
Fase tónica: por estimulación de los receptores en la vía vestibular.
Fase de corrección rápida: corteza cerebral

Si tiene corrección rápida, no tiene muerte encefálica.

Si están totalmente abolidos de los dos lados tiene muy mal pronóstico.

Puntaje de 6-8 en pacientes en coma → 47% persiste en coma a las dos semanaso muere Puntaje
de 3-5 en pacientes en coma → 85% persiste en coma a las dos semanas o muere Los afásicos
puntean mal sin estar graves.
No sirve en hipotermia o coma farmacológico.

Edema cerebral osmótico

Mielinosis pontina-extrapointina
Osmolaridad extracelular disminuida
Hiponatremia aguda < 120meq/L aguda (<48hs)
Síndrome de desmielinización osmótica ante la corrección rápida > 12mmol de Na/L/día
Desmielinización osmótica
Clasmatodendrosis
 Coma
 Convulsiones
 Cuadriplejia
 Estado vegetativo
 Síndrome pseudobulbar

Situaciones asociadas:
Alcoholismo, malnutrición, cáncer, quemaduras, deplesión potásica.

Coma metabólico
Disfunción neurológica difusa
Convulsiones y estado epiléptico no convulsivo
Hipotermia
Intoxicaciones exógenas
Migraña vertebrobasilar

Causas psicógenas, conversión histérica, catatonia (esquizofrenia)

Examenes complementarios:
 Laboratorio
 Pruebas farmacológicas diagnósticas
 TAC de cerebro o RMN de encéfalo
 Punción lumbar
 Angiografia cerebral
 EEG
 Estados de disfunción neurológica

Estado vegetativo
Estado de vigilia (despierto). No despiertan solos
Ciclo de sueño-vigilia conservado
Ausencia de respuesta hacia uno mismo o el entorno, solo se observan respuestas motoras reflejas.
Ningún tipo de actividad voluntaria
Movimientos sin propósito.
Las funciones autonómicas como respiración, ritmo cardiaco o regulación de la temperatura están conservadas
No sufren

Estado vegetativo permanente: 3 meses

Estado vegetativo persistente > 1 año

Lesiones axonales difusas

Necrosis cortical
Hipocampo, talamo, cerebelo, núcleo caudado

Mutismo aquinético
Pueden despertar solos
Ciclo de sueño-vigilia conservado
Actividad voluntaria muy pobre
Movimientos sin propósito
Experiencias de sufrimiento
Flaccidez

Lesiones prosencefálicas diencefálicas

Fronto medial bilateral (hiperparético)
Proyecciones cortico-limbicas, retículo-corticales
Mesencéfalo (apatético o somnoliento)

Sindrome de cautiverio
Consciente y alerta.
Puede despertar solo, ciclo de sueño-vigilia conservados.
Comunicación en clave morse.
Actividad voluntaria pobre
Movimientos sin propósito
Tiene experiencias de sufrimiento
Cuadriplejia

Muerte encefálica
Cese irreversible de todas las funciones del encéfalo.
Afectación de: reflejos pupilares corneanos, reflejos vestibulares, reflejos cardiovasculares
Lesión de nucleo del fascículo solitario, nucleos vagales del nucleo ambiguo, nucleos bulbares ventrolaterales rostrales,
órganos circunventriculares.
Diagnostico clínico: coma, apnea, arreflexia del tronco
Diagnostico instrumental: encefalograma plano, potenciales evocados, eco-doppler transcreanano, angiografía 4 vasos,
centellografia.
 ACV o “stroke”
Origen isquémico o hemorrágico

“FAST” → Face /Arms /Speech /Time to call 999

Le pedimos que muestre los dientes y no puede, o se abre la boca solo de un lado.
Hacemos que extienda los brazos con las palmas hacia arriba, y comienza a pronarlas o se le vencen.
No puede hablar o lo hace de forma arrastrada, no puede repetir oraciones.

 Cefalea
 Confusión
 Desorientación
 Memoria alterada
 Afasia
 Problemas respiratorios
 Disminución de la tos y deglución
 Agnosia
 Incontinencia
 Convulsiones
 Hemiparesia/hemiplejia
 Labilidad emocional
 Hemianopsia homónima
 Síndrome de Horner
 Vomitos
 Defectos perceptuales
 Hipertensión
 Apraxia

Accidente vascular transitorio (TIA)

 Vértigo
 Disartria
 Hemiparesia transitoria
 Amaurosis fugax
 Pocos minutos – 24hs

 Signos de foco
 Paralisis
 Perdida sensorial
 Trastornos del lenguaje
 Cambios reflejos

Los síntomas y signos de un ACV dependen de la región del cerebro afectada

 Déficits motores
 Déficits sensoriales
 Deficits cognitivos
 Déficits del lenguaje
 Déficits de la conciencia
Factores de riesgo:
 Aterosclerosis
 Hipertensión arterial
 Diabetes
 Habito de fumar
 Hiperlipemia
 Malformaciones vasculares
 Infarto de miocardio (primeros 30 días) – fibrilación auricular
 Flutter sostenido
 Valvulopatia – endocarditis
 Historia familiar
 Anfetaminas
 Cocaína (circulación posterior-vasoconstricción)
 Anticoagulantes

Cardiopatías embolígenas
Los embolos de origen cardiaco producen alrededor del 15-30% de los infartos cerebrales
Fibrilación auricular no valvular (causa más frecuente de cardioembolismo)
Infarto de miocardio reciente
Miocardiopatia dilatada
Válvulas protésicas
Enfermedad valvular mitral o aórtica
Trombo o tumor cardíaco
Endocarditis
Patología del septum interauricular (foramen oval permeable, aneurisma del septum)

ACV
Carotideo: 80%
Vetebrobasilar: 20%
Los dos circuitos de irrigación tienen arterias perforantes y arterias terminales

Clasificación por el tipo-mecanismo de lesión:

Isquémicas (80-85%)
Lacunares: oclusión de vasos perforantes (HTA, DBT) 40%
Lobares y corticosubcorticales:
Embolia de arterias terminales y cerebelosas 40%
Estenosis, oclusión de grandes vasos extracraneales 20%
Hemorrágicas (15-20%)
Extracerebrales (extradural, subdural) 5-10%
Intracerebrales 10-15%
Extraparenquimatosas (subaracnoidea)
Intraparenquimatosas:
Profundas (HTA): lenticular, talamica, pontina, caudada
Lobares (malformaciones vasculares, angiopatia amiloide)

Isquémicas
Infarto lacunar
Necrosis por oclusión aterotrombotica o lipohialinotica de arterias de calibre pequeño en el encéfalo.
Lipohialinosis: destrucción mural, deposito fibrinoide.
Oclusiones y engrosamiento
Infartos generalmente de < 15mm en pequeñas arterias penetrantes terminales.
Son del 15-40% de los infartos cerebrales

 Síndrome motor puro: afecta brazo posterior de la capsula interna, protuberancia, mesencéfalo, corona radiata,
hemiparesia ataxica.
 Síndrome sensitivo puro: talamo (nucleo posterior) o capsula interna
 Síndrome sensitivo motor: disartria, mano torpe, paresia crural con hemiataxia
Infartos lobares y corticosubcorticales
1) Embolia de arterias terminales
2) Estenosis/oclusión de grandes vasos
Afectan corteza cerebral
Comprometen vías sensitivomotoras y funciones corticales
Suelen manifestarse con ataques isquémicos constituidos

Sindromes:
 Hemiparesia y afasia
 Hemi-inatenciones
 Sindromes parietales
 Hemianopasias

Tratamiento preventivo: anticoagulación oral, intervenciones quirúrgicas o endovasculares

Pronostico reservado

1) Embolia de arterias terminales

Origen cardiaco(“cardioembolia”)
Patologías cardiacas embolizantes:
Fibrilación auricular, akinesia miocárdica, valvulopatias (estrechez mitral), reemplazos valvulares, infarto de miocardio
anterior, miocardiopatia dilatada, insuficiencia cardiaca congestiva, foramen oval permeable, endocarditis bacteriana
Sindromes hematológicos protromboticos

2) Estenosis/oclusión de grandes vasos

Por estenosis extracraneal: 90% → carotidea (70%) + vertebral (20%) Por
estenosis intracraneal: 10%

Estenosis carotidea sintomática = alto riesgo

Esteosis carotidea asintomática = bajo riesgo.

Infarto cerebral de origen hemodinámico

“infarto de territorio frontera, de zona limítrofe o de ultimo prado”
Se produce cuando la perfusión cerebral disminuye de forma critica, por descenso brusco en la presión arterial (debajo
de niveles de autorregulación), post paro cardiaco, sincope prolongado, shock de cualquier origen u otras causas de
hipotensión arterial grave.
Constituyen el 10% de los infartos cerebrales.

Causas menos frecuentes de ACV isquémico:

 Displasia fibromuscular
 Disección arterial
 Arteritis (vasculitis)
 Enfermedad de Moya-Moya (hiperplasia de la intima, red vascular colatera, imagen angiográfica en humo de
cigarro)
 Angiopatia amiloide
 Complicaciones cerebrovasculares de hemopatías
 Estados protromboticos
 Infarto de origen migrañoso
 Trombosis venosa cerebral
 Enfermedades sistémicas (colagenopatias)
 Uso de drogas ilícitas
Sistema glinfático cerebral
Una via perivascular facilita el flujo del LCR a través del parénquima y aclara los solutos intersticiales incluyendo el
amiloide.
Cuando el cerebro duerme los astrocitos se encogen y el sistema glinfático lo limpia.
El astrocito “cuida” a la neurona. Si hablamos de edema cerebral la mayoría de las veces el astrocito está completamente
hinchado. Intervienen acuaporinas.

Hemorrágicos
Intracerebrales
Lobares:
Malformaciones vasculares (jóvenes)
Angiopatia amiloide (ancianos no hipertensos)
Temporoparietales
Parietooccipitales
Convulsiones
Signos parietales, hemianopsias, cegueras corticales
MFV: cirugía o embolización
AA: tratamiento sintomático

Hemorragia subaracnoidea
90% por ruptura de aneurisma
La sangre se vuelca al espacio subaracnoideo por fuera del tejido cerebral
Brusca e intensísima cefalea con escasos signos de localización cerebral
Signos de irritación meníngea (rigidez de nuca)
Clipaje quirúrgico o embolización del aneurisma

Extracerebrales
Hematoma subdural:
Ancianos
Suele ser postraumático
Evolución en días-semanas
Somnolencia, inestabilidad, incontinencia progresiva
Drenaje quirúrgico urgente

Hematoma extradural
Niños
Suele ser postraumático
Evolución en horas
Sonmolencia y coma progresivos
Drenaje quirúrgico urgente
 Sindrome meníngeo
Conjunto de signos y síntomas producidos por la irritación de las meninges y el LCR.

Etiología:
 Infecciosa
 Bacteriana → neumococo, meningococo, hemophilus influenzae, estafilococo, estreptococo, micobacterias, sifilis
 Viral → enterovirus, HIV, coriomeningitis linfocitaria, adenovirus, herpes simple, varicela
 Micótica → criptococo, histoplasma
 Neoplasia→ Meningitis carcinomatosa, linfoma, leucemia, infiltración carcinomatosa del espacio subaracnoideo
 Sangrado subaracnoideo por causas traumaticas, ruptura de aneurisma, malformaciones vasculares, diátesis
hemorrágicas
 Química
 Autoinmune

Cuadro clínico:
 Cefalea intensa, sin localización característica, que aumenta con la movilización del cuello
 Vomitos intensos, característicamente no precedidos por nauseas
 Fotofobia y fonofobia
 Compromiso variable del sensorio (vigil o confuso, obnubilado hasta coma)
 Fiebre (segun su etiologia)
 Convulsiones ocasionales, la mayoría de las veces generalizadas

Examen físico:
Mayor o menor compromiso del estado general según la etiología
Podrán encontrarse: adenomegalias, infecciones de sitios vecinos (otitis, mastoiditis), rash cutáneo (meningococosis)

Signos de irritación meníngea:

 Rigidez de nuca
 Signo de Brudzinski
 Signo de Kernig

El compromiso de los pares craneanos no es común en las meningitis agudas, sí en las crónicas.

Examenes complementarios:
Punción lumbar
Contraindicación:
Aumento de presión intracraneana (sospecha clínica, edema de papila)
Signos focales que hagan sospechar lesiones ocupantes del espacio (podría desencadenar herniación)
Infección o escaras locales en el sitio de punción

Composición y análisis de LCR (normalmente claro)

 Opalescente
 Turbio (PMN > 600/mm3)
 Hemorrágico: en la hemorragia subaracnoidea verdadera los tres tubos no muestran cambias entre ellos.
 Xantocromico: se observa si la hemorragia lleva horas de producida, si hay ictericia y en los grandes aumentos de
proteínas en el liquido.
 Glucorraquia: normal: 60% de la glucemia simultánea. Disminuido en meningitis bacteriana, TBC, micoticas,
cancerosa y sarcoidosis.
 Proteínas: valor normal: 15-45mg% generalmente aumentan en compromiso meníngeo.
 Células: valor normal: < 5leuc/mm3 de tipo mononucleares. No debe haber eritrocitos. ↑PMN = meningitis
bacterianas. ↑neutrofilos en las primeras 24hs = meningitis virales
 Células malignas: carcinomatosis meníngea y neoplasia hematolica

Tomografia computada de cerebro

Indispensable si hay signos neurológicos focales o si se sospecha hemorragia subaracnoidea

Estudios generales
Rutina de laboratorio
Rx de torax
ECG
Determinaciones especiales (HIV, VDRL, pruebas serológicas especificas)
 Fisiopatología de la hemopoyesis

Hematopoyesis
Proceso altamente coordinado con la expresión de genes, regulados por citoquinas hematopoyéticas, a través del cual
las células madres primitivas proliferan y se diferencian para producir células maduras.

El sistema hematopoyético se caracteriza por el “reciclaje” constante de las células.

Para mantener las poblaciones de leucocitos, plaquetas y eritrocitos la reposición debe ser permanente.
Se consigue gracias a la presencia de células madre y otros precursores capaces de autorreplicarse o generar progenies
maduras.

En respuesta a:
 Hipoxia → ↑Globulos rojos
 Infección → ↑Globulos blancos
 Hemorragia → ↑Plaquetas

 Células madre → progenitores iniciales.

 UFC diferenciadas → precursores comprometidos.
Pertenecientes a tres progenies (mieloide, eritroide, MK)
 Factores reguladores (Citoquinas)
 Estroma → microambiente necesario para la sobrevida y diferenciación de las células.
Citoquinas hematopoyéticas: factores de crecimiento, hormonas
Matriz extracelular: fibronectina, colágeno, laminima, proteoglicanos, ácido hialurónico
Interacción célula – celula: osteoclastos, fibroblastos, células endoteliales, reticulares y dendríticas, macrófagos.

Citoquinas hematopoyéticas
Comprenden factores de crecimiento, interleuquinas, hormonas, etc.
Reguladoras de la producción de células hematopoyéticas → IL-7, G-CSF, GM-CSF, SCF, EPO
Cada citoquina tiene multiples acciones mediadas por receptores cuyo domino citoplasmático contiene regiones
especializadas que inician variales respuestas. Se regulan a través de la expresión de genes.

Origen multiorgánico:
 Eritropoyetina (EPO). Se sintetiza en tejido renal.
 Factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF)
 Factor estimulante de colonias granulociticas-macrofágicas (GM-CSF)
 Trombopoyetina (TPO)
Mielopoyesis
Proceso de formación de leucocitos que, en el adulto
normal, se realiza íntegramente en la médula ósea.
A partir de células madre pluripotentes se producen
células progenitoras que, luego de varios pasos, se van
comprometiendo con la serie mieloide (CFU-GM:
unidades formadoras de colonias monocitoides y
granulociticas) y luego las CFU-G (formadoras de
colonias de granulocitos, eosinófilos y basofilos)

La celula madre tiene un citoplasma muy basófilo porque al inicio de la mielopoyesis hay mucha síntesis proteica.
La primera celula que identificamos es el promielocito, que se divide y forma dos mielocitos, luego metamielocitos.
La más madura es el granulocito.
Según la tinción de los granulos tenemos basofilo, eosinófilo y neutrofilo, con diferentes funciones.

Mecagariopoyesis
Proceso de formación de plaquetas que, en el adulto
normal, se realiza íntegramente en la médula ósea.

A partir de células madre pluripotentes se producen

células progenitoras comprometidas con la serie
megacariocitica que forman CFU-Mk (unidades
formadoras de colonias megacariociticas) y luego de
cada megacariocito se producirán miles de plaquetas

Eritropoyesis
Proceso de formación de los eritrocitos que, en el
adulto normal, se realiza íntegramente en la médula
ósea.

A partir de células madre pluripotentes se producen

las células progenitoras morfoloficamente
indiferenciadas, BFU-E (formadoras de colonoias
eritroides grandes y abundantes) y las CFU-E
(formadoras de colonias eritroides pequeñas y
escasas) y las células precursoras ya diferenciadas

Si la eritropoyesis se acelera por un proceso patológico pueden pasar elementos inmaduros a la sangre.
Nido de eritroblastos → eritroblastos + macrófago digiriendo núcleos eliminados. Típico de eritropoyesis acelerada.
Sitios de hematopoyesis
Fisiológicos Patológicos
Desde la semana 30 fetal → médula ósea (MO) Bazo (esplenomegalia)
MO activa en adulto: pelvis, vertebras, cráneo, maxilar Hígado (hepatomegalia)
inferior, esternón, costillas, húmero, fémur. Ganglios (adenomegalia)

Punción aspiración: esternón (2do espacio intercostal)

Biopsia: cresta iliaca posterior

Estudios de médula ósea:

1) Punción – aspiración
Se realiza en el segundo espacio intercostal, ya que en el tercero ya se encuentra el pericardio hacia atrás.
 May Grunwald-Giemsa
 Perl (depósitos de hierro)
 Inmunocitoquímica

Citogenético
Cariotipo normal: 46 XY o 46XX

Citometria de flujo (inmunofenotipo)

Ej: CD34+ = blastos

2) Biopsia MO
Se realiza en la cresta iliaca posterior
Morfología y celularidad
Inmunohistoquimica

Estructura de la MO
Nichos con distinta concentración de oxigeno
 Hay una zona hipoxica cerca de los osteoblastos y de las trabeculas → células madre
 Hay una zona rica en O2 cerca de los sinusoides.

Autofagia
Las células emplean la autofagia para obtener energia de manera rapida en caso de inanición o situaciones de estrés.
En infecciones, también utilizan la autofagia para eliminar bacterias o virus.
El mecanismo sirve a su vez como sistema de control de calidad para deshacerse de proteinas u organelas defectuosas

Rol de la autofagia en el mantenimiendo de las stem cell:

 Permite el reciclaje de la célula madre
 Equilibrio permanente entre las hijas que son iguales a ella y las que se van diferenciando y madurando en todos los
linajes.

CMH
Longevas, las tenemos a lo largo de la vida.
 Quiescencia: detención reversible del ciclo en G0. Menos ciclos de replicacion y minimo acortamiendo del telómero.
 Celulas quiescentes: resistentes, sobreviven largos periodos con pocos nutrientes y requieren cambios metabólicos
caracterizados por:
 ↓Número de mitocondrias
 Metabolismo dependiente de glicolisis/NO de OXPHOS (Efecto Warburg) ↓OXPHOS → ↓IROS

La mitofagia participa reduciendo la masas mitocondrial.

Estirpes maduras
Corta vida, resposición continua.
Se diferencian de las CMH:
 ↑tasa metabolica
 ↑masa mitocondrial
 ↑contenido ATP
 ↑producción de ROS por incremento de OXPHOS

La mitofagia es esencial para la calidad mitocondrial y reprogramación metabólica.

Hematopoyesis patológica

Disminución Aumento
↓ Glóbulos rojos = Anemia ↑Globulos rojos = Poliglobulia o Policitemia
↓Globulos blancos = Leucopenia ↑Glóbulos blancos = Neutrofilia, Eosinofilia, Basofilia
↓Linfocitos = Linfopenia ↑Linfocitos = Linfocitosis
↓ Plaquetas = Trombocitopenia ↑Plaquetas = Trombocitosis o Trombocitemia
↓Dos series = Bicitopenia
↓Tres series = Pancitopenia

Alteraciones de la hematopoyesis
Celularidad MO Celularidad periférica Patologia
↑MO ↓SP Mielodisplasia
↓MO ↓SP Hipo/Aplasia medular
↑MO ↓SP (↑Bl) Leucemia aguda
↑MO ↓SP Megaloblastica
↑MO ↑SP Mieloproliferativo

Hipo/Aplasia medular (↓MO ↓SP)

 Infiltración por neoplasia hematológica o metastasis.
 Carencial
 Toxica (venenos, drogas, quimio y radioterapia)
 Hemofagocitosis (infecciones)
 Secundarias a procesos cronicos (alteración de las citoquinas)

Mielodisplasia, Megaloblástica y Leucemia aguda (↑MO ↓SP)

Cromosoma philadelphia (9:22) → traslocación con (q34;q11) → oncogen bcr/abl → proteina TK:
↑proliferación y ↓apoptosis (BCLx) = Leucemia mieloide cronica

Sindrome mieloproliferativo (↑MO ↑SP)

Patogenia: desrregulación en la expresión de genes por anormalidades genéticas produce alteración en la activación de
la señal de transducción
Desrregulación de la proliferación y expansión de progenitores mieloides en MO
 Anemia y mielodisplasia
Sindrome anémico
↓hemoglobina funcional por debajo de los límites normales:
 Hombres: 13g/dl
 Mujeres: 12g/dl
Produce hipoxia tusular (volumen globular insuficiente para lograr un aporte adecuado de O2 a los tejidos)

Grado Nivel de Hb
0 > 11g/dL
1 (leve) 9,5-10,9g/dL
2 (moderada) 8-9,4g/dL
3 (severa) 6,5-7,9g/dL
4 (pone en riesgo la vida) < 6,5g/dL

Otros factores:
 Velocidad de instauración
 Hb inicial
 Edad (comorbilidades)
 Actividad MO
 Tipo de anemia

La anemia se asocia a deterioro de la calidad de vida por trastornos en el aparato digestivo, sistema cardiovascular y
sistema nervioso central.
 Alteraciones gastrointestinales, nauseas y anorexia
 Palidez, fragilidad de pelo y uñas
 Fatiga, adinamia, palpitaciones, disnea de esfuerzo
 Alteración cognitiva, cefalea, debilidad, dificultad para la concentración, depresión, irritación, inestabilidad,
acufenos

Cuadro clínico:
 Asintomático → laboratorio control
 Sintomas y signos generales:
 Palidez cutaneomucosa, Ictericia cuando hay cierto grado de hemolisis
 Astenia, adinamia, anorexia
 Fatiga muscular, disnea
 Cefalea, vertigo, zumbido de oido
 Somnolencia, fatiga intelectual
 Falta de memoria, dificultad de concentración
 Aparato cardiovascular:
 Palpitaciones, taquicardia
 SS funcional
 Aparato gastrointestinal
 Flatulencia, dolor abdominal
 Aparato genitourinario
 Trastornos del ritmo menstrual: metrorragia, hipermenorrea
 Agudización de patologías preexistentes
 EPOC
 Insuficiencia coronaria
 Claudicación intermitente
Interrogatorio
 Caracterización de los sintomas
 Habitos dietéticos (carenciales)
 Ingesta de farmacos, contacto con tóxicos (hemolíticas)
 Antecedentes hemorrágicos (ferropénicas)
 Parasitosis (ferropénicas)
 Nefropatias (asociadas a trastornos crónicos)
 Endocrinopatias (asociadas a trastornos crónicos)
 Colagenopatias (asociadas a trastornos crónicos)
 Antecedentes hereditarios (talasemia)
 Antecedentes personales y familiares (asociadas a trastornos crónicos, aguda/crónica, hereditaria)

Es importante comparar con los estudios previos para evaluar la pendiente.

Examen físico
Esplenomegalia

1) Quelitis 2) Coiloniquia 3) Glositis →orientan a anemias carenciales

Fisiopatología de la anemia:
Desequilibrio entre la producción de eritrocitos y lo que se consume.

↓Producción ↑Consumo
Arregenerativas Regenerativas
1) Insuficiencia eritropoyesis 1) ↑Requerimientos
 ↓EPO En infancia, adolescencia, lactancia y embarazo
 Hipo/aplasia
 Infiltración Mo (neoplasia) Hiperregenerativas
2) Pérdidas hemorragicas
2) Alteración en maduración eritroblástica
 Alteración en la sintesis de ADN por deficit de B12, 3) Hemólisis
folatos o mielodisplasia
 Alteración en la sintesis de Hb por deficit de Fe,
talasemia

Compartimiento intramedular Sangre periférica

Punción de medula ósea Hemograma con índices hematimétricos
 May Grunwald Giemsa (morfologia de la célula) Eritrocitos
 Perl (depositos de hierro)
 Inmunocitoquímica Leucocitos
 Citogenético (cariotipo) Recuento de plaquetas
 Citometria de flujo (ver precursores atipicos)
Biopsia de medula ósea Frotis periférico
 Anatomía patológica Anisocitosis (tamaño) y poiquilocitosis (forma)

Reticulocitos
Indices hematimétricos
 VCM (volumen corpuscular medio) → volumen promedio de cada globulo rojo
 HCM (hemoglobina corpuscular media) → hemoglobina promedio de cada globulo rojo
 CHCM (concentración de hemoglobina corpuscular media) → hemoglobina por unidad de volumen

Ejemplo de cálculo manual:

Datos → HTO: 40% / Hb: 13,2g% / GR: 4,5x109/uL
VCM = HTO/GR = (40x100)/45 = 88,8fl
HCM = Hb/GR = (13,2x100)/45 = 29pg/Gr
CHCM = Hb/HTO = (13,2x100)/40 = 33%

ADE = area de distribución eritrocitaria o RDW en inglés

Se refiere al diametro de los globulos rojos
Variación del tamaño de GR (anisocitosis)
12-14% normal
18% aumento de tamaño. Se ensancha la base.
Orientativo de anemias carenciales.

Reticulocitos
Valor normal: 0,5-1,5%
Número absoluto: 20.000-80.000/mm3
Aumentado: > 100.000

Los reticulocitos están aumentados en:

 Hemolisis
 Hemorragia

Reticulocitos = policromatofilia = actividad de MO

Anemias Tamaño del eritrocito

Anemias carenciales → ferropénica ↓
Anemias carenciales → megaloblastica ↑
Anemia hemolítica ↓/↑
Anemia sideroblástica (mielodisplasia) ↑
Anemia de los procesos crónicos (APC) Normal/↓
Hipoplasia/Aplasia Normal
Talasemia ↓

Eritroblastos
 Citoplasma → hierro
 Núcleo → folato / vitamina B12
Maduración sincronica, cuando el nucleo está maduro se realiza la división de la célula.
Cuando no hay hierro el núcleo madura normalmente, pero el citoplasma no y la célula es muy pequeña.
Cuando el hierro es normal pero no hay folato o B12, el núcleo tarda en madurar y queda pequeño y el citoplasma lo
hace normalmente.
Clasificación morfológica de la anemia según el tamaño del eritrocito
Microcítica hipocrómica Macrocitica Normocítica normocrómica
VCM < 80 VCM > 100 VCM 80-100
Deficit de Fe Deficit de vitamina B2 y/o folatos MO normal MO anormal
Anemia sideroblástica Mielodisplasia Anemia de los Anemia aplásica
Talasemia Enfermedad hepática procesos crónicos Mieloptisis
Anemia de los procesos crónicos Uremia melofibrosis

Anemia – Normalidad de las otras dos series

↓VCM VCM normal ↑VCM
↑ADE ADE normal ↑Reticulocitos Reticulocitos normal ↑Reticulocitos Reticulocitos normal
Ferropenica Talasemia Hemorragia ↑ADE ADE normal Hemolítica ↑ADE ADE N
sideroblástica Enfermedad hemolítica Sideroblastica Enf. Crónica Megalo Mielo
(raro) crónica (raro) Carencial renal blastica displasia
Precoz Endocrino Sidero
Mielodisplasia blastica

Anemia ferropénica

Metabolismo del hierro

Cantidad de Fe en el organismo (en g) = PESO / 20
1ml de sangre = 0,5mg de Fe
Ciclo cerrado → las perdidas son de 1mg/día
Regulado por la absorción → Fe no se excreta
Principal sitio de Fe → 60% en Hb
Proteinas de almacenamiento (SRE) → ferritina y hemosiderina (H: 500-1000mg, M:200-500mg) 1ug/l de
ferritina = 10mg de Fe
Proteina de transporte → transferrina que se une a receptor localizado especialmente en eritroblastos de MO

Fuentes de sangrado:
 Tracto respiratorio → carcinoma, epistaxis, infección
 Tracto digestivo → varices esofagicas, cancer gastrico, angiodisplasia, gastritis, hemangioma, hernia hiata, pancreas
aberrante, colelitiasis, sangrado intrahepático, ruptura de aneurisma, cancer colonico, polipos, oclusión vascular,
volvulos, diverticulos, colitis ulcerosa, cancer rectal, hemorroides, ulceración anal
 Tracto renal-genitourinario → hematuria, enfermedad inflamatoria, cancer renal, HPN, cancer vesical, flebotomia,
adenomioma, cancer uterino

La hipermetrorragia y las hemorragias crónicas son las causas más frecuentes.

En un primer momento disminuyen los depositos de hierro, con lo cual aumenta la absorción.
Después disminuye el transporte por transferrina y la saturación de hierro, se agotan los depositos de la médula.
Si continua la carencia disminuyen los valores de Hb y el tamaño de los globulos rojos.

Relación entre ferremia y transferrina: capacidad de transporte de Fe (TIBC)

IRP: proteina relacionada al hierro.
Cuando disminuye el hierro se une al ARNm donde se codifica la ferritina y la inhibe para que el hierro no se acumule en
los organos.
Tambien se une a la codificación de la transferrina, haciendo que aumente su velocidad de sintesis, para que el hierro
llegue más rapido a los tejidos.
Ferritina en anemia
Anemia microcitica cronica
 ↑ Anemia de los procesos crónicos
 Normal en talasemia
 ↓Deficit de Fe
Es la expresión de las reservas de hierro
Es un reactante de fase aguda
Es un marcador tumoral
Muy util para diagnóstico de ferropenia si está baja

La anemia ferropenica es una de las alteraciones más frecuentes entre la población, principalmente en niños
(crecimiento) y mujeres en edad fértil.

Causas del deficit de hierro:

 Perdidas de sangre de cualquier origen
 Parasitos intestinales
 Embarazo
 Epocas de crecimiento

Factores que se asocian a deficit de hierro en niños:

 Edad
 Nivel socioeconómico
 Duración de la lactancia materna
 Ingesta de leche de vaca

Anemia ferropénica en el anciano:

Prevalencia en > 65 años muy variable (7,5-65%)
Muy frecuente en pacientes con Alzheimer u otra demencia, dependencia fisica o psiquica, ancianos en geriatricos u
hospitalizados.
En la población anciana sana es infrecuente el deficit de Fe.
Cuando aparece, sospechar y descartar → sangrado, infección, cancer.

Si hay falla a la reposición de Fe pensamos en otras causas:

 H. Pylori: daño a la mucosa gastrica, sangrado GI oculto, jugo gastrico con pH aumentado
 Enfermedad celiaca: dificultad en la absorción de Fe, sangrado Gi oculto, APC
 Gastritis atrófica autoinmune: absorción de Fe disminuida
 Hipotiroidismo: eritropoyesis hipoproliferativa

Diagnósticos diferenciales de la anemia ferropenica:

Anemia ferropenica Talasemia A. de los procesos crónicos
Fe sérico ↓ Normal ↓
TIBC ↑ Normal ↓
Ferritina ↓ (<30) Normal ↑ (>200)
Hb A2 Normal ↑ Normal
ADE/RDW ↑ Normal

La hipocromia y microcitosis marcada diferencian anemia ferropenica de anemia de los procesos crónicos
Talasemia → microcitosis severa respecto al grado de anemia (basofilia y blanco de tiro)
Anisocitosis (ADE/RDW) es importante en deficit de hierro incluso antes de la anemia y está ausente en la talasemia,
pero no sirve para diferenciar anemia ferropenica de anemia de los procesos crónicos.
 Talasemia Anemia ferropénica
Varon 21 años consulta x cansancio Mujer 70 años consulta x cansancio
HTO/Hb 34%/11,2g% 18,1% / 5,8g%
VCM 60fl 63fl
HbCM / CHbCM 19pg/32,g% 20,2pg / 30g%
Leucocitos 6800/ul 5500/ul
Fórmula 3/68/2/0/26/1 54/4/0/38/4
Recuento de plaquetas 259.000/ul 532.000/ul
ADE/RDW 15,8% 21,6%
Electroforesis HbA2 7% (VN < 2,5%)

Anemia normocitica normocrómica

Reticulocitos
Aumentados Normal o Disminuidos
Historia – Extendido -Bb Screen enfermedad Hierro
hepática, renal o endócrina
Anemia Anemia post Endocrina IRC Hepática Negativo: Normal o alta: Baja
hemolítica hemorragia Hipo/hipertiroidismo Mielograma Mielograma E. Crónicas
Addison biopsia Biopsia Deficit de
Eunuco Anemia hipoplásica Fe
Panhipopituarismo Infiltración: leucemia,
mieloma, mielofibrosis,
metastasis
Anemia diseritro
Megalo enmascarado

Anemias normocíticas
MO normal MO anormal
Anemia de los procesos crónicos Aplásica
Uremia Mieloptisis (infiltración)
Enfermedad hepática Mielofibrosis

Anemia de los procesos crónicos

Patologias asociadas:
a) Infecciones crónicas: pulmonares (abceso, TBC), osteomielitis, endocarditis bacteriana, infección ginecólica, urinaria
b) Inflamaciones crónicas: AR, LES, otras colagenopatias, enfermedad de Crohn, vasculitis, traumatismos severos
c) Enfermedades neoplásicas: tumores solidos, linfomas, leucemias
d) Otras: DBT, tromboflebitis

Laboratorio:
HTO entre 30-35%, normocitico
Reticulocitos normal o ↓
MO: no hay hiperplasia eritroide
Fe de depósito normal o ↑

Hepcidina → importante regulador de la disponibilidad de Fe en el organismo.

Anemia hemolítica
Desordenes hemolíticos:
 Anemias comunes pero cinéticamente complejas:
 Anemia de los trastornos crónicos
 Anemia de enfermedad renal
 Anemia asociada a deficit de vitamina B12 o folato
 Anemia por deficit de hierro

Destrucción aumentada de globulos rojos

No está alterada la capacidad de la MO para responder al estimulo anemia

Signos de destrucción de GR (sobrevida GR ↓15-20 días)

Signos de vigorosa regeneración eritropoyética (MO con hiperplasia eritroide que puede ↑6-8 veces)

Clasificación:
Segun aspecto clinico:
 Agudas
 Cronicas

Según sitio de hemolisis:

 Extravascular: macrofagos tisulares (higado, bazo)
 Intravascular: dentro de circulación (Hb libre en plasma, hemoglobinuria, hemosidenuria)

Otras clasificaciones:
 Hereditarias o adquiridas
 Defecto intrinseco (hereditarios excepto HPN que es adquirido) y extrinseco (adquiridos)

Intrinsecas
Alteración de molécula de Hb
De estructura o cualitativa→drepanocitosis,
Hbpatias
De sintesis o cuantitativa → ἀ y β-talasemias
Deficit enzimático
G6ODH, glutation sintetasa, piruvato quinasa,
fosfofructoquinasa, hexoquinasa
Alteracion de membrana
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Estomatocitosis hereditaria
HPN (adquirida)
Extrínsecas
Anemias Inmunohemolíticas (Prueba de Coombs +)
Enfermedad hemolítica del RN
Transfusión incompatible
 AHAI x Acs calientes (virus, linfomas, LLC, LRS, drogas)
 AHAI x Acs fríos (IgM): enfermedad de crioglutininas
(MW, LLC, linfomas)
Causas mecánicas: x protesis, microangiopatias (SUH, PTT)
Agentes infecciosos
Agentes quimicos (drogas)
Agentes fisicos (injuria termica)
Hipofosfatemia
Enfermedad hepática

Test de laboratorio
Se dividen en tres grupos:
1) Relación a ↑ destrucción GR
2) Relación a ↑ eritropoyesis compensatoria
3) Relacionados a variedades particulares, utiles para DD
1) Signos de excesiva destrucción GR
 Sobrevida acortada del GR (51Cr)
 Aumento del catabolismo del hemo y ↑BI (ictericia)
 ↑LDH (LDH2)
 ↓ o ausencia de haptoglobina
 Signos de hemolisis intravascular: Hblibre en plasma (VN: < 1mg%), hemoglubinuria (agudos
hemosiderinuria cronica), metahemalbumina, ↓hemopexina,

2) Signos de eritropoyesis acelerada

 Sangre
↑reticulocitos (eritropoyesis efectiva)
Macrocitosis, policromatofilia, eritroblastosis (MO no puede contener a los eritoblastos), leucocitosis, trombocitosis

 Medula osea
Hiperplasia eritroide (eritropoyesis total)

Anemia megaloblastica
Anemia macrocítica

Vitamina B12
La vitamina B12 necesita estar acompañada de factor intrínseco sintetizado por las células parietales para no ser
degradada ni bien ingres al estómago.
La absorción con FI es del 70% mientras que la absorción sin FI es de 2%
Se absorbe a nivel del ileon terminal y luego la transcobalamina la lleva a los distintos tejidos.

Causas de deficit de vitamina B12:

1) Deficit en la dieta → vegetariano estricto

2) Alteraciones en factor intrínseco

 Deficit en: anemia perniciosa, gastrectomia
 FI funcionalmente anormal

3) Alteraciones a nivel intestinal

 Insuficiencia pancreatica
 SMA en ileon: enfermedad de Crohn, esprue tropical
 Amiloidosis
 Secuestro intraluminal (diverticulosos, bacterias, fistulas)
 Por farmacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

Sintomas neurológicos asociados al deficit de Vitamina B2:

Compromiso del cordon posterior y lateral de MO (mielosis funicular) y cerebro
20% comienza con sintomas neurológicos puros
Al inicio las alteracionesn sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento) con distribución simétrical y distal
(especialmente manos y pies)

Cordón posterior Cordon lateral (haces piramidales) Corteza cerebral

↓sensibilidad vibratoria Paresia Trastornos mentales:
Romberg alterado Marcha espástica Irritabilidad
Torpeza al caminar, marcha Signo de Babinski Olvidos
incordinada, ataxia Hiperreflexia Demencia grave
Sentido postural afectado (dedo Clonus Depresión
gordo del pie) Alucinaciones
Folato
Para ser activo necesita hidrolizarse y reducirse para ser activa y convertirse en THF (tetra hidro folico) que permite el
paso de radicales de unas moléculas a otras.
Ejemplo: pasaje de uridina → timidina (sintesis de ADN)
Si tengo deficit de folato voy a tener un retardo en la maduración de los núcleos.

Causas de deficit de folato:

1) Insuficiencia en la dieta

2) Requerimientos aumentados
 Alcoholismo (↓absorción, ↓utilización, ↑ excreción, ↓liberación hepática)
 Embarazo
 Infancia
 Otras enfermedades (ej: anemia hemolítica)

3) Alteraciones a nivel intestinal

 Resecciones extensivas
 SMA en ileon: esprue tropical
 Enteropatia sensible al gluten (enfermedad celiaca)
 Por farmacos (quimioterapia)

Anemia megaloblástica
Cuadros más frecuentes:
 Anemia perniciosa (falta de FI)
 SMA en ileon
 Alcoholismo con deficit de folatos
 Aumento de requerimientos de folatos (embarazo, lactancia, prematuros, crecimiento, tumor, hipofisis)
 Quimioterapia (inhibe metabolismo de los folatos)

Vitamina B12 Folatos

Requerimientos diarios 0,5-5ug 50-200ug
Reservas en depositos 3mg 5-20mg
Duración de las reservas 2-4años 2-4meses
Fuente de la dieta Animales, carnes, lacteos, quesos, huevos Frutas, cereales, lacteos, verduras
Sitio de absorción ileon Yeyuno
Valor normal 200-700pg/ml (sérico) 6-20 (sérico)
160-600 ng/ml (intraeritrocitario)

“Trampa de folato”: está aumentado en sangre como metilTHF (lo “desmetila” la vitamina B12) y no es funcional. Laboratorio:
 Hemograma: ↓HTO ↓Hb ↑VCM
 FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados, trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados)
 PMO: hiperplasica, megalobastosis (celulas grandes, persistencia de basofilia, núcleos inmaduros), no hay
sideroblastos en anillo

↑LDH (eritropoyesis ineficaz)

↑BI (eritropoyesis ineficaz)
↓K (↑hematopoyesis)
Sindromes mielodisplásicos
 Enfermedad clonal de células progenitoras hematopoyéticas
 Citopenia periféricas
 Displasia (morfológica y funcional)
 Tendencia de progresión a LMA (preleucemia)

Edad avanzada
Heterogeneidad biológica y clínica
Curso subagudo o crónico
Diagnostico diferencial: anemia carencial (megaloblástica)
Secundarias: quimioterapia (alquilantes), radioterapia

Pancitopenia
Etiologia:
 Aplasia medular/hipoplasia/HPN
 Sindromes mielodisplásicos
 Anemia megaloblástica
 Proliferaciones hematológicas → LA/LLC/Lnfomas/Mielomas/Tricoleucemia/MF
 Proliferaciones no hematológicas → Infiltración carcinomatosa / metastasis
 Otros: hiperesplenico, TBC diseminada, hepatopatia crónica

Patogenia:
Alteración en la maduración
Displasia en progenitores en MO y en las celulas maduras en la sangre
Hipercelularidad MO + Citopenia
Neutrofilos pseudo pelger-huet (dos núcleos)

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo

Por alteración en la sintesis de Hb el hierro se acumula en las mitocondrias, en la zona perinuclear.

↓VCM
Deficit de Fe
Talasemia
Anemia de los procesos crónicos
Solicitar:
Parametros de hierro: ferremia,
ferritina, saturación de transferrina
Medula ósea: tinción de perls para
depositos de Fe
Electroforesis de Hb
Algoritmo de anemias
VCM normal
Anemia de los procesos crónicos
Insuficiencia renal cronica
Deficit inicial de Fe
Coexistencia de ↑↓VCM
(↓Fe+alcohol)
Solicitar:
Creatinina
EPO serica
Parametros de hierro: ferremia, ferritina,
saturación de transferrina
↑VCM
Deficit B12 o folatos
Efectos de drogas, Abuso de alcohol
Patologías hepáticas y/o tiroideas
Mielodisplasias (MDS)
Solicitar:
Dosaje de B12/folato
Dosaje de homocisteina
Estudios para descartar patologia
hepatica, tiroidea
Eventual médula ósea

Lo más importante en un cuadro de anemia es encontrar la causa, ya que es multifactorial

 Hemorragia (deficit de hierro)
 Quimioterapia (megaloblastica por consumo de folatos)
 Procesos crónicos
 ↓producción de EPO (insuficiencia renal cronica)
 ↓respuesta de la MO a EPO
 Hemolisis (esplenomegalia)
 Infiltración de la MO
 Leucopenia – Leucocitosis

 Citopenia → recuento de una línea celular de sangre por debajo del rango normal
 Bicitopenia → disminución del recuento de dos líneas celulares de la sangre
 Pancitopenia → disminución del recuento de todos los tipos celulares de la sangre
Incluyen anemias, leucopenias, trombocitopenias en forma aislada o asociadas.

Citopenia → anemia, leucopenia, trombocitopenia

Médula ósea Sobrevida

Producción (-) Producción (+) Displasia Normal Acortada
Sindromes de Leucemia Sindrome Hiperesplenismo Inmune
insuficiencia medular Mieloma mielodisplásico Alo/Auto
Mieloptisis Deficit de B12
Infecciones Deficit de folatos

 Leucopenia: recuento de leucocitos circulantes < 3500/uL

Puede presentarse:
Como un hecho esperable por respuesta a quimioterapia
Como un signo semiológico que expresa un problema a resolver

 Neutropenia: recuento de PMN circulantes <1500/uL

Leve: 1,5-1x109L
Moderada: 1-0,5x109L
Severa: < 0,5x109L

 Linfopenia: recuento de linfocitos < 1000/uL

Variabilidad fisiológica
Los leucocitos y los granulocitos aumentan por la tarde, con el ejercicio, durante la gestación y el puerperio
Las mujeres en edad fertil tienen una cifra leucocitaria superior a la de los hombres (se revierte en menopausia)
Los niños tienen una cifra leucocitaria superior a la de los adultos (formula invertida)

Neutropoyesis
Stem cell hemopoyéticas
↓ citoquinas (IL-3, GM-CSD)
Celulas progenitoras comprometidas a granulocitos y macrófagos
↓ GM-CSF y G-CSF: proliferación y
diferenciación Mieloblasto
→ promielocito, mielocito, metamielocito, neutrofilo en cayado y segmentado
↓
Migran de medula ósea a sangre

La neutropoyesis es estimulada por:

 C-CSF: factor estimulante de colonias granulociticas
 GM-CSF: factor estimulante de colonias granulocitico macrofágicas
 IL-3

Desde el punto de vista funcional hay dos compartimientos en los precursores granulocíticos:
 Mitótico: constituido por mieloblastos, promielocitos y mielocitos
 Postmitótico: constituido por metamielocitos, cayado + segmentados (reserva)
El tiempo de maduración normal de los neutrofilos en la médula es de unos 10 dias, y se acorta en las infecciones.
Distribución en la sangre: compartimiento circulante y marginal (50% cada uno)
El recuento de granulocitos solo mide el compartimiento circulante.
El tiempo de permanencia en sangre es de aproximadamente 10 horas.
G-CSF es la citoquina más importante en el mantenimiento de la cifra de neutrófilos circulantes.

Fisiologia de los neutrofilos:

Protegen al huesped contra infecciones piogenas, trabajando en conjunto con linfocitos y macrofagos

Mecanismos:
 Adherencia al endotelio: marginación
 Quimiotaxis: desplazamiento al lugar de infección
 Reconocimiento de particulas o microorganismos opsonizados
 Fagocitosis con formación de un fagosoma
 Degranulación y metabolismo oxidativo
 Acción de los sistemas microbicidas

Neutropenia

Origen central Origen periferico

1) Por disminución de progenitores → neutropenias
hipoplásicas
2) Por granulocitopoyesis ineficaz → los compartimientos
medulares son normales o aumentados, pero se produce
muerte intramedular
1) Por ↑destrucción o ↑migración a los tejidos
(inmunológicos, infecciones graves)
2) Seudoneutropenias o neutropenias de reparto
(aumento del compartimiento marginal con respecto al
circulante)

Aproximación clinica al paciente neutropénico:

Anamnesis:
 Antecedentes familiares
 Historia de infecciones previas
 Ingesta de farmacos
 Aparición y duración de los sintomas
 Sintomas ciclicos
 Presencia de sintomas constitucionales

Exploración física:
 Ulceras bucales
 Sitios de inflamación cutanea
 Adenopatias
 Hepatomegalia, esplenomegalia
 Deformidades articulares, dismorfias

Pruebas de laboratorio:
 Hemograma con recuento y formula
 Extendido de sangre periférica
Con neutropenia moderada en ausencia de sintomas, repetir el hemograma en 1-2semanas
Los hemogramas repetidos contribuyen a distinguir la neutropenia transitoria, ciclica y crónica.

 Estudio de autoinmunidad
 Determinación de niveles de inmunoglobulinas sericas
 Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico
 Estudio de médula ósea (en ausencia de causa reversible aparente: infección viral, farmacos)
 Test de movilización con prednisona o alimentos (+: neutropenia secundaria a un problema de redistribución o
supervivencia de neutrofilos)
 Cultivos microbiológicos (según focos clinicos)
 Ecografia/TC abdominal (valorar tamaño de bazo e higado y presencia de adenopatias)

Neutropenia aguda
Suele presentar fiebre y evidencia de infección en piel y/o mucosas
Urgencia: requiere cultivos bacterianos, tratamiento antibiotico y medidas de soporte.
Investigar historia de farmacos
Buscar adenomegalias y esplenomegalia
En extendidos de sangre periférica buscar linfocitos atipicos y células anomalas
En médula ósea buscar hipoplasia, exceso de blastos, mielofibrosis, mieloptisis, granulomas

Neutropenia crónica
Hallazgo en un examen de rutina o en un paciente con fiebre y/o infecciones recurrentes
Establecer si la neutropenia es cronica o ciclica
Investigar el nivel de las restantes celulas de la sangre (monocitos, linfocitos, eosinofilos y plaquetas) e
inmunoglobulinas

Causas:
 Trastornos de producción
 Defectos adquiridos → farmacos, enfermedades de la médula ósea, defectos nutricionales (deficit de vitamina
B12, ácido fólico o cobre), neutropenia de la infección por VIH
 Defectos congénitos → neutropenia congénita severa, disgenesia reticular, sindrome de Schwachman-Diamon,
disqueratosis congenita, neutropenia crónica idiopática o benigna, sindrome de Chediak-Higashi, neutropenia
ciclica
 Trastornos de distribución y/o recambio
 Neutropenia neonatal aloinmune
 Neutropenia autoinmune
 Neutropenia post-infecciosa
 Neutropenias asociadas a sepsis
 Neutropenia por hiperesplenismo
 Inducida por farmacos: desaparición selectiva y practicamente absoluta de los neutrofilos de la sangre por reacción
idiosincrática a un farmaco administrado a dosis convencionales.

Neutrofilia

 Leucocitosis: recuento leucocitario > 12.000/uL

 Neutrofilia: recuento de neutrofilos > 7500/uL (en adultos)
 Desvio a la izquierda: incremento en el número de neutrofilos más “jovenes” (neutrofilos en cayado,
metamielocitos)
 Reacción leucoeritroblástica: leucocitosis con desvio a la izquierda, con presencia de mielocitos y eritroblastos
 Reacción leucemoide: leucocitosis severa > 50.000/uL, con neutrofilia y desviacion a la izquierda

Aproximación clinica
Anamnesis
Antecedentes familiares, infecciones, farmacos o sustancias toxicas, tabaquismo, enfermedades inflamatorias
metabolicas, estimulos fisicos excesivos, estrés

Exploración fisica
Buscar hepatopatia, esplenomegalia, fiebre
Fiebre + leucocitosis > 15.000/uL sospechar infección bacteriana oculta

Laboratorio
Hemograma con recuento y formula
Extendido de sangre periférica
Cuando es secundaria a una infección, los neutrofilos pueden mostrar un aumento en su granulación y vacuolas en el
citoplasma.
Si la neutrofilia es moderada, en ausencia de otros sintomas, repetir hemograma en 3-4 semanas, porque en el 2,5% de
la población la cifra de leucocitos es > 2 desvios estandar de la media (normal alto)
Fosfatasa alcalina granulocitica
Estudio de MO

Mecanismos:
 Aumento de la producción
 Aumento de la liberación medular
 Reducción de la marginalización

Según la causa se dividen en:

 Primarias (sin enfermedad asociada)
 Neutrofilia hereditaria
 Neutrofilia cronica idiopática
 Deficiencia de factor de adhesión de leucocitos
 Leucemia mieloide cronica
 Leucemia neutrofilica crónica
 Secundarias
 Infecciones
 Trastornos metabólicos e inflamatorios
 Estrés
 Farmacos
 Neoplasias
 Otras causas: golpe de calor, envenamiento, lesiones tisulares, estimulo medular crónico, tabaquismo

Linfopenia
Disminución del recuento de linfocitos por debajo de 1000/uL
Generalmente descienden los linfocitos CD4+ ya que >80% de los linfocitos normales son T, de los cuales 2/3 son CD4+
Hallazgo frecuente en pacientes hospitalizados, rara vez motivo de consulta
25% de los casos no se identifica la etiologia

Causas:
 Congenitas
Inmunodeficiencias combinadas
Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos
Otras: sindrome de Wiskott Aldrich, ataxia telangectasia, sindrome de Di George
 Adquiridas
Sindromes de inmunodeficiencia: SIDA, linfocitopenia CD4 idiopatica
Infecciones: TBC miliar, fiebre tifoidea, neumonia, sepsis, gripe, hepatitis
Destrucción linfocitaria: esteroides, radiación, Cushing
Perdida linfocitaria: enfermedad de Whipple, ICC derecha, obstrucción linfática
Neoplasias
Enfermedades autoinmunes: LES, AR, Miastenia gravis
Estudios:
 Identificación y cuantificación de la población disminuida.
Recuento de CD4 < 500/uL es un factor de riesgo infeccioso significativo
 Cuantificación de inmunoglobulinas
 Serologia VIH
 Hemograma y extendido de sangre periférica
 Presencia de citopenias acompañantes

Anamnesis
 Edad: las manifestaciones clinicas de la ID comun variable suelen aparecer en adolescencia
 Antecedentes: historia familiar, farmacos, consumo de alcohol, factores de riesgo para infección por VIH, infecciones
a repetición

Examen fisico
Facies cushingoide, signos de IC o IR, adenomegalia, espleno/hepatomegalia

Linfocitosis
Recuento absoluto de linfocitos > 4.000/uL (adultos)
Los grupos diagnosticos más relevantes son los sindromes mononucleósicos y los sindrimes linfoproliferativos crónicos
con expresión leucemia

Causas:
 Reactivas
 Por infecciones bacterianas cronicas (brucelosis, TBC, sifilis)
 Sindromes mononucleosicos (EBV, CMV, toxoplasma gondii, primoinfección por VIH, herpesvirus humano 6,
rubeola, varicela zoster, hepatitis virales, tos ferina, rikettsia)
 Cronicas: enfermedades autoinmunes, tumores solidos, linfocitosis b policlonal persistente, timoma,
inflamación cronica, tabaquismo, sarcoidosis, hipoesplenia
 Agudas: estrés (IAM, IC, shock septico, cirugia mayor, traumatismo, hipersensibilidad), penicilina
 Clonales
 Sindromes linfoproliferativos de celulas B, T o NK

Anamnesis
Antecedentes, historia familiar, farmacos

Exploración fisica
Adenopatias, bazo, higado

Extendido de sangre periférica:

 Linfocitos atipicos (sindromes mononucleosicos)
 Linfocitos grandes granulares (LLGG)
 Linfocitos hendidos (L. folicular y L del manto)
 Linfocitos con nucleolo prominente (leucemia
prolinfocitica)
 Linfocitos pequeños con cromatina en grumos (LLC)
 Linfocitos con prolongaciones citoplasmáticas (tricoleucemia, linfoma esplénico con linfocitos vellosos)
 Celulas linfoplasmocitarias (macroglobulinemia de Waldestrom)
 Celulas plasmáticas (MM, leucemia de células plasmáticas)
 Celulas blasticas (leucemia aguda)
 Linfocitos con nucleo bilobulado (linfocitosis B policlonal)
 Semiología del sistema linfoganglionar
Fisiopatología del aumento de tamaño ganglionar
 Injuria antigénica, infecciosa y no infecciosa
 Proliferación neoplásica de estructuras linfáticas o de células neoplásicas que llegan a ese ganglio
 Acumulo de sustancias en el sistema reticuloendotelial del ganglio

Causas de linfadenopatia
 Infecciones
 Bacterianas → streptococcus, stafilococcus, brucelosis, sifilis, turasemia, enfermedad por arañazo de gato, peste bubónica,
TBC, atipicas, lepra, chlamydias y rickettsias
 Hongos → coccidiodeomicosis,histoplasmosis
 Virus → EBV, CMV, rubeola, varicela, HAV, HBV, HCV, HIV
 Parasitos → toxoplasmosis, trypanosomiasis (Chagas)

 Enfermedades malignas
 Hematologicas → leucemias y linfomas
 No hematológicas → carcinomas, melanomas, sarcoma de Kaposi

 Alteraciones inmunológicas
 Enfermedad del suero
 Colagenopatias (AR, LES)
 Sindrome de Kawasaki
 Reacciones a farmacos
 Sarcoidosis

 Etiología diversa o desconocida

 Linfadenopatia dermopática
 Amiloidosis
 Endocrinopatias → hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis
 Tesaurismosis → enfermedad de Gaucher, Niemann Pick, Hand Schuller Christian

Causas por frecuencia:

1) Inexplicada

2) Infecciosa
 Localizada en zona de drenaje (faringitis, forunculo)
 Generalizada (mononucleosis infecciosa, HIV)

3) Alteraciones inmunes (AR)

4) Neoplasias
 Hematologicas (leucemias y linfomas)
 Carcinomas (metastasis)

Semiología ganglionar
Ganglios normales
Forma ovoidea, consistencia elástica, no hacen relieve y la piel que cubren es de aspecto normal
Moviles en relación a planos superficiales y profundo
Miden hasta 15mm
Son indoloros
Linfadenopatia
Presencia de ganglios anormales por su número, tamaño o consistencia.

Motivo de consulta:
1) Hallazgo de un “bulto”
2) Sintomas localizados (faringitis, forúculo, ETS)
3) Sintomas sistémicos (sindrome febril, sintomas consuntivos, exantemas)
4) Examen periodico de salud

Anamnesis:
Sintomas actuales (fiebre, anorexia, sudoración nocturna, exantema)
Antecedentes sobre medicación, viaje, enfermedades previas, cirugias, transfusiones, habitos, consumo de droga,
conducta sexual, exposición a personas infectadas

Exploración:
Inspección:
a) Tumoración visible
b) Cambios de coloración de la piel, fistulas
c) Signos dependientes de compresión de estructuras venosas (edema en esclavina, circulación colateral, ingurgitación
venosa)

Palpación:
Considerar:
 Localización
 Número de territorios ganglionares afectados (1= localizada / 2 o más = generalizada)
 Tamaño → hasta 1,5cm
 Forma → la perdida de la forma es caracteristica de metastasis
 Consistencia → muy aumentada en metastasis
 Sensibilidad → muy aumentada en adenitis supurada
 Movilidad → perdida en periodenitis (adenitis supuradas) y metastasis

Consideraciones especiales:
 Edad del paciente → la hiperplasia reactiva del sistema linfoide ante situaciones inflamatorias o infecciosas es tipica de los
infantes y adultos jovenes. La posibilidad de que una linfadenopatia obedezca a un proceso benigno disminuye con
la edad.

 Localización:
 Occipitales aisladas: rara vez malignas.
 Supraclavicular aislada: puede estar asociada a neoplasias ocultas torácicas abdominales

 Evolución en el tiempo → el aumento de tamaño progresivo de los ganglios, se asocia a sintomas sistémicos y sugiere
enfermedad generalizada grave (infecciones)

 Sintomas y signos asociados

 Localizados: sugieren infección o neoplasia en un sitio específico
 Sistémicos: fiebre, sintomas consuntivos (anorexia, sudoración) sugieren enfermedad generalizada grave.
 La ausencia de signos y sintomas no excluye malignidad.
Características semiológicas:
 Infecciones virales → forma conservada, indoloros o levemente sensibles, consistencia normal olevemente
aumentada, moviles.
 Infecciones piogenas (adenitis supurada) → forma conservada o alterada en caso de fusión ganglionar, blanda,
fulctuantes, dolorosas, signos flogótocios en la piel que los cubre, a veces fistulas.
 Metastasis ganglionar → consistencia aumentada, duro-petreo, perdida de la forma, adheridos a los planos vecinos,
generalmente indoloros
 Procesos linfoproliferativos → consistencia algo aumentada, duro-elástica, moviles, indoloros o dolorosos en caso de
rapido aumento de volumen (LLA). En la enfermedad de Hodgkin puede haber dolor ganglionar asociado a ingesta
de alcohol.

Linfadenopatia regional
1) Cervicales
a) Infecciones: de partes blandas, odontológicas, bucales, ORL, por ETS, por EBV
b) Tumores malignos: linfomas, carcinomas de cabeza y cuello (cavum, bucales, laringeos, tiroides)

2) Axilares
a) Infecciones de miembro superior: celulitis, forunculos, picaduras, enfermedad por arañazo de gato
b) Tumores malignos: linfomas, neoplasia mamaria, melanoma de miembro superior

3) Epitrocleares
Frecuentes en trabajadores manuales debido a microtraumatismos reiterados.
Casi siempre presentes en linfadenopatia generalizada que se asocia a AR, sifilis secundaria, infección por VIH

4) Supraclaviculares
Muy mal pronostico. 90% de riesgo de malignidad para pacientes >40 años y 25% para pacientes más jovenes.
Muchas veces es la expresión de neoplasia torácica abdominal oculta.

Adenopatia supraclavicular derecha → compromiso metastásico a partir de cancer de mama o pulmon ipsilateral, o incluso
mediastino y esofago.

Adenopatia supraclavicular izquierda

Ganglio centinela de Troiser → puede expresar metastasis no solo de organos toracicos, sino también abdominales y pelvianos.
Ganglio de Virchow → ganglio supraclavicular izquierdo debido a carcinoma gástrico

5) Linfadenopatia umbilical
“Ganglio de la hermana Mary Joseph” → metastasis de neoplasias intraabdominales y pelvianas.
Generalmente adenocarcinomas, y en orden decreciente: gastrico, ovario, intestino, pancreas.
Tiene mal pronostico, sobrevida a partir de su hallazgo < 1 año

6) Inguinales
Son los más dificiles de valorar.
La mayoria de los adultos presenta adenopatias inguinales secundarias a microtraumatismos reiterados e infecciones.
Infecciones: celulitis, ETS
Neoplasias: linfomas, melanoma de miembro inferior, metastasis de carcinoma de pene, vulva, ano, sarcoma de Kaposi

7) Ganglios profundos
No son accesibles a la palpación
Hallazgo accidental en Rx de torax (linfomas, neoplasia de pulmon, tuberculosis, micosis, sarcoidosis)
Sintomas compresivos (sindrome mediastinal, hidronefrosis, edema de miembro inferior)

Causas: TBC, micosis, sarcoidosis / linfomas, neoplasias

 Linfadenopatia generalizada

Afecta dos o más territorios ganglionares

Indica enfermedad sistémica infecciosa, inmunológica o maligna.
Evaluar cuidadosamente signosintomatologia de enfermedad sistémica (sindrome febril, sindromes consuntivos,
lesiones cutaneas mucosas, artritis, hepatomegalia, esplenomegalia)

1) Excluir ingesta de farmacos: hidantoinatos, alopurinol, hidralazina.

Cuadro de pseudolinfoma que cede al suspender el farmaco.

2) Excluir enfermedades infecciosas

Sindromes mononucleosico: EBV, CMV, toxoplasmosis, Chagas, HAV, HBC, HCV, HIV
Otras infecciones: brucelosis, tularemia, peste bubónica, sifilis secundaria, lepra, TBC, micobacterias atipicas,
histoplasmosis, coccidiomicosis, rubeola

HIV: primoinfección aguda sintomática

Serologia ELISA -, PCR y Agp24 +

HIV: linfadenopatia persistente generalizada.

Linfadenopatia de por lo menos tres meses de evolución que afecta dos o más localizaciones ganglionares
extrainguinales, en ausencia de ingesta de farmacos o de infecciones actuales susceptibles de provocar adenopatias.
Cursa con serologia ELISA +

Procedimientos auxilares de diagnóstico:

1) Examen clinico completo, vigiliancia en el tiempo

2) Laboratorio inicial: hemograma, VSG, hepatograma, monotest

3) Serologías especificas (IgM e IgG)

Eventualmente: EBV, CMN, HIV, HAV, HBV, toxoplasmosis, Chagas, VDRL

4) Imágenes: determinar extensión y características de la linfadenopatias

Rx de torax, ecografias, TAC, centellografia con galio, RMN, PET, linfografia

5) Procedimientos invasivos
a) Punción ganglionar: sospecha de infección bacteriana, mycobacteriana o micotica.
b) Bx con aguja: sospecha de metastasis de carcinoma
c) Bx excisional: sospecha de linfoma

anatomia patologia
estudios inmunológicos
estudios genéticos

Si se realiza Bx, seleccionar un ganglio representativo (el más grande o patologico)

Si son de iguales caracteristicas, elegir en orden descendente: supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear, inguinal (estos
últimos suelen mostrar hiperplasia reactiva)
 Anemias carenciales: anemia ferropénica y megaloblástica

Anemia
Incapacidad de transportar O2 a los tejidos para satisfacer sus requerimientos
La concentración de Hb en la sangre se halla por debajo de los límites establecidos por la WHO

Edad y sexo Umbral de Hb (g/dl)

< 5 años 11
5-12 años 11,5
12-15 años 12
Mujeres > 15 años 12
Hombres > 15 años 13
Embarazadas 11

Indices hematimétricos
Volumen Corpuscular Medio (VCM)

Sirve para clasificar a las anemias en:

Microciticas (<80fl)
Normocíticas (80-98fl)
Macrociticas (>98fl)

Concentración de reticulocitos
Nos indica la capacidad de la médula ósea para adaptarse al descenso de la Hb
Los reticulocitos son globulos rojos jovenes con restos de ARN ribosomal

Algoritmo de clasificación de anemias:

↓VCM (microcítica) VCM normal (normocítica) ↑VCM (macrocítica)
Reticulocitos (RDW/ADE) Reticulocitos Reticulocitos
↑ Normal ↑ Normal o ↓ (RDW) ↑ Normal o ↓ (RDW)
Ferropenia Talasemia Hemolisis ↑ Normal Hemolisis ↑ Normal
Sideroblástica Trastorno Posthemorragia Deficit de Trast. Megalo I. medular
crónico Hierro, B12 Crónicos blástica
Ac. Fólico I. Renal
 Anemia ferropénica
Obecede a una disminución de la concentración de hierro en el organismo

Se reconocen tres etapas de severidad progresiva que se caracterizan por disminución graduada de hierro en los
depositos y del tamaño eritrocitario:
1) Ferropenia latente → desaparece el hierro de reserva (ferritina) pero con concentracion de hierro circulante
(ferremia normal)
2) Eritropoyesis ferropenica → disminución del indice de saturación de transferrina, aumento del TIBC y disminución del VCM
3) Anemia ferropenica → descenso de la Hb, microcitosis e hipocromia y disminución de la magnitudes sanguineas
relacionadas con el metabolismo del hierro

El hierro tiene un metabolismo cerrado.

La absorción y las perdidas suelen ser iguales.
La mayoria del hierro que se utiliza proviene de globulos rojos viejos y depositos de hierro hepaticos.

La regulación de su metabolismo esta dado por la hepcidina, tanto a nivel del hepatocito, macrofago y enterocito.
La forma de eliminación del hierro de la celula a nivel sanguineo es mediante la ferroportina.
La hepcidina inhibe a la ferroportina y por eso disminuye el Fe circulante.

Sintesis de hepcidina
Inhibida (-): ferropenia, hipoxia
Estimulada (+): inflamación, sobrecarga de fe

Poblaciones sensibles:
Tienen altos requerimientos de Fe
 Crecimiento
 Embarazo
 Mujeres en edad fértil
 Adolescentes

Estas poblaciones no suelen tener causas patologicas de ferropenia

No es necesario a priori investigar la etiología, salvo que no respondan a la reposición.
Fuera de esta población, la anemia ferropenica puede ser el primer signo de una enfermedad grave y hay que investigar
la causa (ej: celiaquia)

Anamnesis:
1) Sintomatología
Es la anemia con mayor sintomatologia.
 Astenia, grado de ferropenia y tiempo de evolución
 Pica (consumo de tierra o hielo, revoque de pared en chicos)
 Trastornos tróficos epiteliales (coiloniquia)
 Fragilidad y caida de cabello
 Glositis atrofica
 Estomatitis angular
 Sindrome de Plummer Vinson (disfagia ferropenica)

Examen físico

2) Etiología del balance negativo

Siempre interrogar sobre la posible etiología de la ferropenia.

Diagnóstico:
1) Hemograma
Evaluar indices eritrocitarios
 ↓VCM
 ↓HCM
 ↑RDW/ADE

 Descenso sincrónico de Hb y VCM

 Moderada trombocitosis reactiva
 Leucocitosis: en las formas avanzadas de ferropenia, pueden presentar hipersegmentación del núcleo y rara vez
leucocitosis con neutrofilia
Estas alteraciones desaparecen con el tratamiento

2) Perfil férrico
 Ferremia: hierro sérico (ug/dl)
 Transferrina: proteina de transporte de hierro en suero (mg%)
 TIBC: capacidad de transporte de hierro, implica avidez del organismo por el Fe
 % de saturación de transferrina: la relación entre la capacidad máxima que puede transportar (TIBC) y lo que
realmente transporta (ferremia)
 Ferritina: reflejo del Fe de reserva, permite detectar una ferropenia en el estadio inicial

Es el test más importante para evaluar el deficit de Fe en situaciones en las que no haya inflamación

Ferritina baja = Ferropenia (<30ug/L)

Pero Ferritina alta no es sinónimo de sobrecarga

Diagnóstico de la anemia ferropenica:

 Protoporfirina libre eritrocitaria: es un indice de la disponibilidad del hierro por el eritroblasto
En la última etapa de la sintesis del hemo por parte del eritroblasto se incorpora el hierro protoporfirina IX
Cuando no hay hierro para incorporar se encuentra aumentada

 Receptores solubles de transferrina

Todas las celulas del organismo presentan receptores de transferrina para captar el hierro
El GR es la unica celula que lo necesita solo en un periodo de su vida y después lo elimina al plasma
Se puede medir y es una medida indirecta del estimulo de la eritropoyesis

Hemograma Hb ↓
VCM ↓
Perfil férrico Ferremia ↓ Hierro sérico
Cap. Transp ↑ Avidez del organismo
% Saturación ↓ Fe x 100 / Cap. Trans
Ferritina ↓ Hierro depósito
Otros marcadores séricos PEL ↑ Protoporfirina eritro
TfR soluble ↑ Receptor transferrina
Aspirado de MO Hemosiderina (-)
Sideroblastos (-)
Prueba TTO Prueba terapeutica (+) (¡EV!)
Diagnóstico etiológico:
1) Aumento de pérdidas
 Hipermenorrea
 Hemorroides
 Gastritis
 Cancer de colon
 Epistaxis masiva
 Hematuria
 Hemoglobinuria / anemia hemolítica intravascular
 Flebotomias repetidas

2) Aumento de requerimientos
 Embarazo
 Lactancia

3) Ingesta escasa de hierro heminíco

 Mujer vegetariana
 Desnutrición

4) Alteración en la absorción
 Cirugia gastroduodenal (gastrectomia, bariátrica, roux)
Puente duodenal
Aclorhidria
 H. pylori: compite con el hierro y produce microerosiones sangrantes
 Uso de inhibidores de la bomba de protones
 Enfermedad celíaca
 Gastritis atrófica inmune
Ac anti célula parietal
Anemia mixta (ferropenia y megaloblastosis)
 Enfermedad inflamatoria intestinal

Diagnóstico diferencial entre anemia ferropenica y anemia de los procesos crónicos

Anemia ferropenica Anemia de los procesos crónicos
Astenia +++ --
Hb ↓↓↓↓ ↓
VCM ↓↓↓↓ Normal
Fe ↓↓↓↓ ↓
Tf ↑ ↓
% sat ↓↓↓ Normal
Ft ↓ ↑
 Anemia megaloblástica
Anemia macrocítica
Arregenerativa
Células de tamaño mayor al que corresponde según el estadio madurativo
Trastorno en la maduración nuclear de todas las series hematológicas → maduración megaloblástica

Alteración de la maduración del núcleo por alteración en la síntesis de ADN:

Asincronismo madurativo núcleo – citoplasmático
Eritropoyesis ineficaz: muerte precoz de precursores en MO
Acortamiento de la vida media del GR

Déficit de vitamina B12

Las fuentes de cobalaminas son los alimentos de origen animal (carne, hígado, huevo, queso)
El vegetariano estricto no tiene aporte.

Deposito en hígado: 1,2mg

Las reservas se agotan en 3-4años (diferencia con ácido fólico: meses)
Siticio de absorción: ileon

Dado que presenta un mecanismo complejo de absorción, la causa más frecuente de déficit de vitamina B12 es por una
alteración en la absorción.

1) Dieta deficiente
2) Liberación disminuida de alimentos
 Uso crónico de IBP
 Gastritis atrófica
3) Deficit FI
 Gastrectomía parcial o total
 CX bariatrica
 Anemia perniciosa
4) Falla en la liberación de B12 del complejo con HC
 Insuficiencia pancreática
 Zollinger Ellison
 Ictericia obstructiva
5) Sobrecrecimiento bacteriano
6) Alteraciones intestinales
 Resección ileal
 Enfermedad de Crohn
 Malabsorción secundaria a drogas (metformina)

Deficit de ácido fólico

La única fuente para el organismo es la dieta (predomina en alimentos de origen vegetal)
Son muy termolábiles, aprovechamiento máximo cuando los vegetales son frescos.
Requerimiento diario: 50-100mg/día
Duración de reservas: 3-4 meses (aumenta hasta 10 veces en embarazo y lactancia)
Se absorbe en yeyuno proximal por difusión pasiva
Circula como metil THF en forma libre en el plasma
Presenta circulación enterohepática
1) Aumento de requerimientos
 Embarazo
 Recién nacido
 Anemia hemolítica crónica
 Síndrome mieloproliferativo crónico
 Psoriasis
2) Alteración de la asborción
 Enfermedad celíaca
 Enfermedad de crohn
 Inducida por fármacos (DFH, barbitúricos)
3) Disminución de la ingesta
 Desnutrición
 Alcoholismo crónico
4) Trastornos en la síntesis de ADN inducidapor medicamentos
 Metrotexate

Anemia perniciosa
Es la causa más común de anemia megaloblástica
Gastritis autoinmune que lleva a la destrucción de células parietales gástricas
Suele asociarse a desordenes autoinmunes (hipotiroidismo, DBT I, vitíligo)
Muy raro en < 30, la mayoría tiene >60 años.
Asociación con carcinoma gástrico

Diagnóstico:
1) Dosaje de anticuerpos
Ac anti FI
Alta especificidad y baja sensibilidad (25-70% de los pacientes lo tienen)
Tipo I o bloqueante: bloquea la unión de B12 a FI
Tipo II o precipitante: impide la unión del complejo al receptor intestinal

Ac anti célula parietal

Alta sensibilidad y baja especificidad
Puede verse en asociación con otras patologías inmunes tenga o no clínica en sujetos normales

2) Biopsia
Debe demostrar atrofia gástrica

Manifestaciones clínicas de la anemia megaloblastica:

 Desarrollo lento
 Anemia severa muy bien tolerada
 Citopenias asociadas
 Ictericia leve
 Glositis atrófica

Solo déficit de vitamina B12:

 Alteraciones neurológicas propicas del déficit de vitamiba B12
 Degeneración de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal
 1/3 se presentan con síndrome neurológico y después la anemia
 Alteraciones psiquiátricas (“locuramegaloblástica”)
Hemograma:
↑VCM
ADE/RDW aumentado (anisocitosis)
↓Reticulocitos

Anisopiquilocitis aumentada
Macroovalocitos
Neutrofilos hipersegmentados

Si >5% tienen 5 segmentos

Si >6% tienen 6 segmentos

Laboratorio general:
↑Bilirrubina indirecta
↓Haptoglobina
↑LDH (más que en las anemias hemolíticas)
Muy característico de eritropoyesis neficaz
Aumento de ferremia y ferritina en suero

Dosaje de Vitamina B12

Los niveles normales no descartan el déficit funcional
3-5% de los pacientesn que responden a B12 tienen dosaje normal
Niveles extremadamente bajos siempre se asocian a déficit funcional

Dosaje de ácido fólico

Sérico
Poco útil, depende de la dieta reciente
No sirve para valorar los depósitos

Intraeritrocitario
Su valor se correlaciona con los niveles de los últimos tres meses
Está disminuido en el déficit de ácido fólico y de vitamina B12

Dosaje de metabolitos
El dosaje de homocisteina y ácido metilmalónico tiene una sensibilidad y especificidad de 94%
El aumento de homocisteina está en el déficit de ácido fólico y vitamina B12
El aumento de ácido metilmalónico es específico de déficit de vitamina B12
 Anemia de los procesos crónicos y anemias hemolíticas

Anemia de los procesos crónicos

Generalmente leve a moderada
Hb entre 8-11g/dl
Normocitica normocrómica, o bien microcítica.
Se instala en el contexto de patologías autoinmunes, infecciones o neoplasias
El denominador común es la inflamación

Fisiopatología:
a) Freno de la eritropoyesis por disminución de la producción de EPO por IL- 1, factor de necrosis tumoral
Disminución de la respuesta a EPO por parte de precursores eritroides

b) Secuestro de hierro, aumento de la expresión de hepcidina regulada por IL-6, produciendo un atrapamiento de hierro
en los macrofagos y un freno de la absorción intestinal de hierro.

El freno de la eritropoyesis es el mecanismo fundamental, pero el secuestro de hierro es el que aporta los datos
bioquímicos para el diagnóstico.

Diagnóstico:
Se basa en la interpretación del perfil de hierro:
 Feremia normal
 Transferrina normal o baja
 Ferritina sérica normal o aumentada
 Hemosiderina en médula normal o aumentada

Anemia ferropénica Anemia de los trastornos crónicos

Astenia +++ +
Hb ↓ o ↓↓↓ ↓
VCM ↓↓↓ ↓ o normal
Ferremia ↓↓↓ ↓ o normal
Transferrina ↑ Normal
% de saturación ↓↓↓ ↓ o normal
Ferritina ↓↓↓ ↑ o normal
Hepcidina ↓ ↑

Patologías asociadas a anemia de los trastornos crónicos:

 Colagenopatias
 Endocrinopatias
 Infecciones crónicas
 Neoplasias
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia cardíaca
 Anemias hemolíticas
Hemolisis = acortamiento de la vida media eritrocitaria por destrucción de glóbulos rojos
Hemolisis no es lo mismo que anemia, a veces la capacidad de regeneración medular puede ser suficiente para reponer
los eritrocitos y que no se llegue a la anemia.

Clasificación:
a) Corpusculares (hereditarias)
 Hemoglobinopatías (cuantitativas – cualitativas)
 Membranopatias
 Enzimopatías

b) Extracorpusculares (adquiridas)
 Inmunes
 No inmunes

Anamnesis:
 Etnia
 Historia familiar (anemia, ictericia, litiasis vesicular, esplenomegalia, esplenectomía)
 Antecedentes personales (ictericia, ingesta de fármacos, alimentos)

Manifestaciones clínicas:
 Instalación aguda o crónica
 Ictericia
 Esplenomegalia
 Hemoglobinuria
 Anemia después de exposición a drogas, alimentos o infecciones
 Litiasis multiple
 Signos de expansión de médula ósea
 Ulceras maleolares
 Crisis dolorosas
Laboratorio general de hemolisis:
 Hemograma con frotis de sangre periférica
 Reticulocitos
 Hepatograma (bilirrubina total, directa e indirecta)
 LDH
 Haptoglobina
 Hemoglobina libre en plasma
 Hemosiderina en orina
 Hemoglobinuria

Laboratorio específico de anemias hereditarias:

 Test de autohemolisis
 Test de fragilidad osmótica
 CMF 5´EMA
 Estudios de membrana
 Determinación de G6PD
 Determinación de PK
 Electroforesis de hemoglobina
 Test de Breuer

Laboratorio de anemias adquiridas:

 Prueba de Coombs directa e indirecta
Directa: Ac antieritrocitarios/complemento sobre la superficie de los globulos.
Se utilizan: globulos rojos del paciente y suero de coombs (antiglobulina humana)

Indirecta: detecta anticuerpos del suero del paciente

Se utilizan: globulos rojos control de un donante Rh+, suero del paciente y suero de Coombs

 Estudio inmunohematológico
 Estudio de citometría de flujo para hemoglobinuria paroxística nocturna
Anemias hemolíticas de origen inmune
Son anemias adquiridas
 Anticuerpos frente a estructuras antigénicas propias (autoinmunes)
 Anticuerpos frente a antígenos no propios (aloinmunes o isoinmunes)
Ej: reacción transfusional por aloanticuerpos o anemia hemolítica del recién nacido

Anemias hemolíticas por anticuerpos calientes

AHAI más frecuente (70-80%)
Ac habitualmente IgG (90% de los casos)
Dirigidos contra antígenos del grupo Rh (D)
Pueden fijar complemento
Hemoliis extravascular
Macrófagos del SER del bazo reconocen fragmento Fc de la Igs: fagocitosis
Si en primer paso por bazo hay fagocitosis parcial: esferocitos en SP
Esplenomegalia en las formas subagudas/crónicas

Anemias hemolíticas por anticuerpos fríos

Crioaglutininas
Suelen ser IgM, dirigidos contra atg I/i
Activan el complemento (IgM es pentamerica)
Hemolisis intravascular
Acrocianosis dolorosa (oreja, nariz, dedos)
Seucndaria a infecciones por micoplasma, EBV, otros virus, LLC, macroglobulinemia de Waldenstrom
Diagnóstico: elevación de bilirrubina indirecta, LDH, haptoglobina baja o ausente, hemoglobina libre aumentada
PCD positiva: complemento C3 (IgM se desprende con el eluido)

Anemias hemolíticas hereditarias

Hemoglobina: 4 cadenas polipeptidicas (ἀ2β2) y cada una contiene un grupo hemo (Fe+ proteína)

Dos grandes grupos:

 Hemoglobinopatías estructurales: cambio cualitativo de la cadena globina. Ej: anemia de células falciformes
 Defectos en la síntesis cuantitativa de una cadena: talasemias ἀ y β

Anemia de células falciformes

Hemoglobinopatía más frecuente en el mundo
En su forma heterocigota 25% de la población negra africana
Mutación puntual: sustitución de ácido glutámico por valina en posición de cadena β
Homocigota no tiene HbA (85% HbS 15% HbF)
DeoxiHb es menos soluble y polimeriza (cuerpos tactoides) dando forma de hoz
GR rigidos. Obstrucción microvascular (crisis vasooclusivas) con microinfartos. Crisis de dolor.
Clínica: crisis hemolíticas + crisis dolorosas
Diagnostico: HbS en la electroforesis de Hb y drepanocitos (FSP)

Talasemias
Falta de síntesis total o parcial de una cadena de globina estructuralmente
ἀ talasemias suelen ser por deleciones
β talasemias por mutaciones
Desequilibrios de cadenas ἀ/β generan precipitación de la cadena lo que provoca eritropoyesis ineficaz en MO y hemolisis en
SP
Eritropoyesis compensadora en MO (alteraciones óseas), bazo e hígado (hepato y esplenomegalia)
Diagnostico: anemia microcitica e hipocromica, pero con numero de GR elevado y RDW/ADE normal
 Bazo: fisiopatología y semiología – Esplenomegalia
Una persona que no tiene bazo tiene predisposición a infecciones bacterianas por gérmes capsulados → sepsis
Fiebre + esplenectomía = sospecha de sepsis

Características anatómicas:
Tamaño normal: 12 x 7 x 3,5cm
Tiene estrecha vecindad con la cola del páncreas
Normalmente se encuentra cubierto en su totalidad por la parrilla costal

Si hay trombosis de la vena esplénica → esplenomegalia.

La sangre no puede salir del bazo.

No tiene aferencias linfáticas.

Es un órgano de paso obligado de la sangre (300ml por minuto)
Altamente vascularizado.

Normalmente la cámara gástrica tiene percusión timpánica (espacio de Traube)

Si crece el bazo desaparece el timpanismo

Puede haber bazos accesorios en distinstas ubicaciones (ej: cola del páncreas, omento mayor, hilio del bazo)
Son remanentes esplénicos que se separaron embriológicamente.

Características microscópicas:
Pulpa roja
Constituye el 75% del volumen esplénico
Su componente principal son los senos esplénicos que son estructuras saculares de tipo venoso con un revestimiento
incompleto de células endoteliales, rodeado de una membrana basal altamente fenestrada.
Están soportadas externamente por una red que contiene fibras de colágeno, fibroblastos y elementos del SMF, cuya
estructura semeja cordones (Billroth)

Pulpa blanca
Constituye el 25% del volumen esplénico
Compuesta por elementos linfoides, ya sea en forma de vaiana periarteriolar (linfocitos T) como folículos linfoides
(corpusculos de Malpighi) que son colecciones esféricas de linfocitos B

Circulación esplénica:
Circulación cerrada:
Arteria trabecular → arteriolas → senos esplénicos → venas trabeculares → vena esplénica

Circulación abierta:
Las arteriolas terminan en forma abierta y vierten su contenido en los cordones de Bilrroth.
Pasaje por medio hostil.

 90% del flujo esplénico es rápido (circulación cerrada)

 9% es intermedio (minutos)
 1% es lento (horas) → función de filtro (glóbulos rojos). Maduración reticulocitaria.

Zona marginal
Elementos linfoides y de estirpe mononuclear fagocitico responsables de la inmunidad contra gérmes capsulados.
Funciones de bazo
1) Filtro: globulos rojos envejecidos o anormales, partículas extrañas, células neoplásicas.
“culling” de globulos rojos. Son seleccionados en función de su capacidad de sobrevivir a este ambiente hostil.

2) Remoción de cuerpos de inclusión (cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz)

En un bazo que funciona normalmente no debería haber cuerpos de Howell-Jolly

3) Función inmune: remoción de elementos sanguíneos y microorganismos opsonizados.

Aclaramiento de bacterias capsuladas.

4) Reservorio celular (puede secuestrar grandes cantidades de plaquetas)

5) Función hematopoyética durante el desarrollo fetal o en condiciones patológicas

Mielofibrosis → regresa la función hematopoyetica en condiciones patológicas.

6) Metabolismo de hierro: recicla hierro proveniente de los eritrocitos destruidos

Causas de esplenomegalia:
1) Infecciones
2) Neoplasias hematológicas (leucemias, policitemia vera, metaplasia mieloide)
3) Hipertensión portal, trombosis de la vena esplénica
4) Enfermedades inmunológicas (LES-AR)
5) Anemias (hemolíticas autoinmunes, esferocitosis, talasemia)
6) Linfohistiocitosis hemofagocítica, síndrome de activación macrofágica
7) Tumores primarios o metastásicos (melanoma-sarcoma)
8) Quistes (hidatidosis)
9) Enfermedad de Gaucher
10) Amiloidosis, sarcoidosis

Causas de esplenomegalia masiva:

 Sindromes mieloproliferativos (LMC, policitemia vera, metaplasia mieloide)
 Linfoams (Hodgkin)
 Paludismo
 Leishmaniasis
 Enfermedad de Gaucher
 Talasemia mayor
 SIDA + MAV

Hiperesplenismo
Se da en el marco de ciertas esplenomegalias (principalmente congestivas y asociadas a anemias hemolíticas
autoinmunes, esferocitosis y talasemias)
Se caracteriza por la presencia de citopenias (aisladas o en combinación) generadas por secuestro y fagocitois de
elementos formes
Se asocia a hiperplasia compensadora de la médula ósea

Estudio del paciente con esplenomegalia

Laboratorio, serologías y hemocultivos según el cuadro clínico
Mielocultivo y biopsia de médula ósea según el cuadro clínico
Estudios por imágenes (ecografía, TC, RMN)
PET-TC: útil para detectar neoplasias, aunque carece de especificidad
En cuadros con alta sospecha de neoplasia (ej: linfoma primario de bazo) sin diagnostico por otros medios se hace
esplenectomía.

Indicaciones de esplenectomía:
 PTI o anemias hemolíticas autoinmunes refractarias a tratamiento médico
 Casos moderados/severos de esferocitosis
 Casos severos de anemias hemolíticas hereditarias o drepanocitosis
 Casos severos de metaplasia mieloide o leucemia de células vellosas (especialmente por citopenias o compresión de
otras estructuras)
 Lesiones traumáticas severas

Consecuencias de la esplenectomía:
 Predisposición al desarrollo de sepsis graves por gérmenes capsulados (neumococo, meningococo, haemophylus)
 Predominantemente en niños y pacientes con enfermedad de Hodgkin
 Fenómenos protromboticos
 Hipertensión pulmonar

Hallazgos en el frotis del paciente esplenectomizado:

 Trombocitosis (a menudo > 1.000.000 plaquetas/mm3) ocurre en PO inmediato. Es transitoria.
 Presencia de células en diana o escarapela (corresponden a reticulocitos inmaduros)
 Inclusiones intraeritrocitarias
 Acantocitos

1) Cuerpos de Holly 2)Acantocitos 3) Células en diana

Paciente esplenectomizado que no presenta cuerpos de Howell Holly:

 Puede tener bazo accesorio
 Durante la esplenectomía se sembró el abdomen con la pulpa del bazo

Aparición de cuerpos de Howell Holly en pacientes sin esplenectomía:

 Hipofunción del bazo (esplenomegalia por anemia de células falciformes, infartos esplénicos múltiples, enfermedad
celíaca
 Neoplasias mieloproliferativas crónicas
(Leucemia mieloide crónica – Mielofibrosis 1ria– Policitemia vera – Trombocitosis esenciales)

Clasificación:
 Linaje (mieloide, eritroide, serie plaquetaria)
 Grado de fibrosis medular
 Hallazgos morfológicos de la médula ósea
 Estudios genéticos y moleculares
 Comportamiento clínico y de laboratorio

 Leucemia mieloide crónica BCR ABL +

 Leucemia neutrofilica crónica
 Policitemia vera
 Trombocitopenia esencial
 MF primaria
 MFP etapa prefibrotico
 MFP etapa fibrótica
 Leucemia eosinofilica crónica sin especificar
 Neoplasia mieloproliferativa no clasificable

Leucemia mieloide crónica (LMC) → Phi +

Definición:
Producto de la proliferación patológica inducida por BCR/ABL
Cromosoma filadelfia (ph): trastorno adquirido, translocación reciproca entre cromosomas 9 y 22 por gen BCR/ABL
Esto no es exclusivo de LMC, 20% de LLA y LMA
Según el punto de ruptura de genes BCR y ABL1 se generan distintos rearreglos con proteínas de distintos pesos
moleculares.
Proteína vinculada al crecimiento y replicación celular
Otras anormalidades: doble Phi, +8, i(17q), +19

Incidencia:
1-2 nuevos casos/100.000 habitantes por año
15-20%
5ta y 6ta década
Ligero predominio masculino

Etiología:
Desconocida
↑incidencia en expuestos a radiaciones ionizantes y benceno

Enfermedad trifásica
1) Fase crónica
2) Fase acelerada
3) Fase blástica

Manifestaciones clínicas:
Por la enfermedad:
 Síntomas inespecíficos → astenia, hiporexia, perdida de peso, febrícula, sudoración nocturna
 Molestias por esplenegalia → dolor en hipocondrio izquierdo, saciedad precoz
 Muy poco frecuente → dolores óseos
Por las complicaciones:
 Síntomas de leucostasis por leucocitosis extrema (excepcional) → cefalea, deterioro del sensorio, insuficiencia
respiratoria
 Lisis tumoral
 Muy poco frecuente → hemorragias, crisis de gota, priapismo

95% se diagnostica en fase crónica

Actualmente 60% se diagnostica en forma incidental en rutina de laboratorio (leucocitosis)
Exploración física: esplenomegalia en el 60% de los pacientes, hepatomegalia moderada en el 30%

Estudios:
La enfermedad se identifica mediante un hemograma y FSP que revela hiperleucocitosis con marcada desviación a la
izquierda. Puede haber esplenomegalia.
La confirmación del diagnóstico se obtiene por la identificación del cromosoma Ph.
 Anamnesis y examen físico, tamaño del bazo por palpación (cm por debajo del reborde costal)
 Estudio hematológico en sangre periférica (especial atención en % de blastos y basofilos)
 Aspirado y biopsia de MO (% de blastos en MO)
 Citogenética (FISH en caso de citogenético sin metafases)
 PCR cualitativa, cuantitativa
 Perfil químico y lipidico completos, lipasa y amilasa, perfil tiroideo, serologías virales
 Rx de torax
 ECG, ecocardiograma
 Determinación de riesgo CV según Framingham
 Determinar score de riesgo

Diagnóstico:
 Sangre periférica
 Leucocitosis de intensidad variable (50.000-200.000/mm3)
 Leucocitosis granulocitica en la que se representan todos los estadios madurativos de la granulopoyesis con
predomonio de formas maduras (mielemia)
 En general el % de blastos es escaso
 Basofilia casi constante, eosinofilia menos frecuente
 Es frecuente la anemia moderada
 Plaquetas en recuento normal o trombocitosis
 Es característica la disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria (score de FAG)
 Frecuente aumento de LDH y ácido úrico

Diagnóstico diferencial:
 Reacciones leucemoides
 Otras NMP

Pronóstico:
 Sin tratramiento: sobrevida 2,5 años
 Tratamiento convencional: 4-5 años
 IFN: sobrevida 6-7 años

Factores pronósticos iniciales:

 Edad avanzada
 Mayor tamaño del bazo
 Trombocitosis intensa
 % blastos circulantes
 Presencia de alteraciones citogenéticas adicionales
 Neoplasias mieloproliferativas Phi negativas

 Mielofibrosis primaria
 Policitemia vera
 Trombocitosis esencial

Desorden clonal de la stem cell, con proliferación celular de uno o más linajes mieloides (granulocitico, eritrocitico o
megacariocitico)
Pico de incidencia; 5ta y 7ma década de vida. Pocos reportes en niños. Incidencia anual: 6/100.000 habitantes

Características generales:
 Hipercelularidad de MO con maduración hematopoyética efectiva
 SP: ↑granulocitos, globulos rojos y/o plaquetas
 Esplenomegalia y hepatomegalia, por el secuestro y/o proliferación de CPH anormales
 Comienzo insidioso
 Pueden tener progresión gradual a insuficiencia medular por MF, hematopoyesis ineficaz o transformación a
leucemia aguda
 Progresión de enfermedad: evolución genética, ↑organomegalia, ↑ o ↓recuentos sanguíneos
 El hallazgo de 10-19% de blastos en SP o MO significa enfermedad acelerada y una proporción >20% es suficiente
para el diagnostico de LA
 Tendencia a complicaciones trombo hemorragicas

Estudios diagnósticos
 Examen físico: bazo por palpación, evaluación de eventos tromboticos/hemorrágicos y factores de riesgo CV
 Panel químico incluyendo LDH
 FISH o RT-PCR para BCR/ABL-1 para descartar LMC
 FSP: leucocitos con recuento diferencial
 PBMO
 Estudio de CG de MO o SP si aspirado seco
 Molecular para JACK2 V617F: si es negativo mutaciones para CALR y MPL y mutación de exón 12 de JACK2
 Evaluación de síntomas
 Historia de transfusiones
 Estudio de HLA en pacientes candidatos
 Dosaje de EPO
 Perfil férrico
 Saturación arterial de O2
 Masa eritrocitaria
 Test de coagulación, evaluar vW adquirido
Mutaciones en NMP →JACK2, CALR, MPL, CSF3R (drivers)
Mutaciones adicionales cooperadoras (no drivers) → con relevancia pronóstica.
 Mielofibrosis primaria

Definición:
Es una NMP caracterizada por proliferación MK y granulocitos predominantemente anormales en MO, que en la
enfermedad completamente desarrollada se asocia con depósitos reactivos de tejido conectivo fibroso y con HEM

Epidemiología:
Incidencia anual: 0.5-1,5 casos/100.000 habitaciones
La etapa prefibrotica representa el 30-50%
Afecta a mujeres y hombres casi por igual
Entre 60-70 años, 10% antes de los 40

Etiología:
 Desconocida
 Exposición a benceno o radiación ionizante

 Etapa inicial prefibrótica/temprana → MO hipercelular con fibrosis de reticulina ausente o minima

 Etapa fibrótica → con marcada reticulina o fibrosis colagena en MO y con frecuencia osteoesclerosis
Se caracteriza clínicamente por leucocitoblastosis en la sangre (dacriocitos), hepatomegalia y esplenomegalia

Criterios diagnósticos etapa prefibrótica:

Criterios mayores (deben cumplirse todos)
 Proliferación y atipia de megacariocitos, sin fibrosis de reticulina > grado 1, acompañado por aumento de celularidad
ajustada a edad de MO. Proliferación granulocitica y frecuentemente disminución de la eritropoyesis.
 No cumplir criterios WHO para LMC, PV, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide
 Presencia de mutación JACK2, CALR o MPL

Criterios menores (debe cumplirse al menos uno)

 Anemia no atribuible a otra comorbilidad
 Leucocitosis
 Esplenomegalia palpable
 LDH elevada

Criterios diagnósticos etapa manifiesta

Criterios mayores
 Proliferación de megacariocitos atípicos, fibrosis reticulinica grado mayor o igual a dos o fibrosis colágena
 No cumple criterios para otra neoplasia mieloide
 Presencia de mutación JACK2, CALR, MPL u otro marcador clonal o ausencia de fibrosis reactiva de la MO

Criterios menores
 Anemia sin otra causa aparente
 Leucocitosis > 11.000
 Esplenomegalia palpable
 Incremento de LDH
 Leucoeritroblastosis
Manifestaciones clínicas
 30% asintomático al momento del diagnóstico, con detección de esplenomegalia durante el examen físico de rutina
o anemia, leucocitosis y/o trombosis en hemograma de rutina
 Menos frecuente: leucoeritroblastosis inexplicable o aumento de LDH
 En la etapa prefibrotica el único hallazo puede ser una trombocitosis marcada que imita TE
 >50% de los pacientes con MFP experimentan síntomas constitucionales que incluyen fatiga, disnea, perdida de
peso, sudores nocturnos, fiebre leve y caquexia
 También pueden ocurrir artritis gotosa y cálculos renales debido a hiperuricemia
 Esplenomegalia de diversos grados se detecta en hasta un 90% de pacientes
 Casi el 50% de los pacientes tienen hepatomegalia, dependiendo de la etapa de la enfermedad
 El sitio más común de hematopoyesis extramedular es el bazo, seguido del hígado. El bazo muestra una expansión
de la pulpa roja por células eritroides, granulociticas y megacariociticas.

Frotis de sangre periférica: leucoeritroblastico y dacriocitos

Pronósticos y factores predictivos

 Peor pronostico de las NMP
 Tiempo de sobrevida entre meses y décadas
 El pronostico general depende de la etapa en la que se diagnostica (3-7 años en estado fibrotico, 10-15 años estado
prefibrotico)
 Principal causa de morbilidad y mortalidad → falla medular (infección, hemorragia), eventos tromboembolicos,
hipertensión portal, insuficiencia cardiaca y evolución a LMA secundaria.
 Policitemia vera

Definición:
Neoplasia de células progenitoras hemopoyéticas, con una proliferación celular trilineal, predominantemente de células
progenitoras eritroides, con aumento de hematíes circulantes
La evolución típica presenta dos etapas:
Fase policitémica
Fase post policitémica o de MF post PV

Los pacientes presentan mutación del gen JACK2 (95%) que resulta en la proliferación no solo de la serie eritroide sino
también granulocítica y megacaricitica (panmielosis)

Criterios mayores
 Hb > 16,5g/dl en hombres y 16 en mujeres o HTO>49% en hombres y 48% en mujeres o incremento de la masa
celular roja (>25% por encima del valor normal previsto)
 BMO hipertecelular para la edad con panmielosis, incluyendo incremento de la proliferación de la serie eritroide,
granulocitica y megacariocitica. MK maduros (diferentes tamaños)
 Presencia de JACK2

Criterio menor
 EPO sérica subnormal

El diagnostico de PV requiere el hallazgo de tres criterios mayores o los dos primeros criterios mayores + criterio menor

Estudios habituales y de valor diagnóstico:

 Laboratorio: hemograma completo con índices hematimétricos y FSP, perfil férrico, LDH, ácido úrico, gases arteriales
y saturación O2
 Dosaje de EPO sérica
 Estudio molecular JACK2.
 Biopsia de médula ósea
 Estudio citogenético
 Imágenes: medición de tamaño de hígado y bazo
 Masa eritrocitaria

Manifestaciones clínicas:
 Casual, por hallazo en laboratorio (lo más frecuente)
 Síntomas relacionados con HTA o anomalías vasculares causadas por el aumento de la masa de rojos (aumento de
viscosidad de la sangre)
 Hallazgos físicos: pletora quemosis conjuntival, esplenomegalia palpable, hepatomegalia
 Signos y síntomas: cefalea, mareos, alteraciones visuales y parestesias, prurito acuagénico, eritromelalgia, fatiga,
gota, litiasis renal, HT pulmonar e intolerancia al calor
 Trombosis arteriales y venosas: complicaciones frecuentes y principal causa de muerte.
 Hemorragias 15-30%

Factores pronósticos:
La mediana de sobrevida es de 18,9 años
Edad avanzada, leucocitosis > 13.000/mm3, leucocitosis progresiva, cariotipo anormal y antecedente de evento
trombótico → pronóstico adverso

Riesgo para trombosis y sangrado

TR arterial, edad >60 años, historia de trombosis previa, FRCV (tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes)
 Trombocitosis esencial

Definición:
EMP clonal que involucra primariamente al linaje MK.
Se caracteriza por una trombocitosis sostenida (recuento de plaquetas > 450 x 109/l) en SP y > número de MK grandes y
maduros en MO, y clínicamente por la aparición de trombosis y hemorragia.

Manifestaciones clínicas:
 Hallazgo en hemograma de rutina en paciente asintomático (50%)
 Síntomas vasomotores por obstrucción de la microcirculación (23-43%)
 Trombosis y/o hemorragia al diagnóstico (11-25%)
 Esplenomegalia moderada (10%) y/o hepatomegalia (10-15%)
 Síntomas constitucionales: fatiga, pérdida de peso, sudoración nocturna (poco frecuente)
 Prurito y cefalea
 FSP: marcada trombocitosis. Plaquetas con anisocitosis, algunas pequeñas, otras grandes atípicas. Algunas
agranulares, GB y rto diferencial normales. GR normociticos normocrómicos.

Criterios mayores:
 Recuento plaquetario > 450.000/uL
 BMO con proliferación de MK maduros, grandes y con nucleos hiperlobulados. Fibrosis recitulinica < o = a grado 1
 No cumple criterios WHO de otra neoplasia mieloide
 Presencia de mutación JACK2, CALR o MPL

Criterios menores:
 Presencia de marcador clonal o ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva

Para el diagnóstico se requieren todos los mayores o tres mayores + el menor.

Causas de trombocitosis
 Primarias → TE, PV MF fase prefibrotica de MF, LMC, SMD, ARSA-T, trombocitosis hereditaria
 Reactivas → infecciones, injuria tisular, procesos inflamatorios crónicos, enfermedad inflamatoria intestinal,
celiaquía, anemia hemolítica, colagenopatia, vasculitis, hemorragia, ferropenia, post-esplenectomia, neoplasias,
drogas, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, ejercicio extremo

Factores de riesgo:
 Edad, historia previa de trombosis (principales)
 Leucocitosis, leucocitosis progresiva y mutación JACK2
 Trombocitosis extrema
 Estado mutacional triple negativa

Factores pronósticos:
 Trastorno indolente con largos intervalos asintomáticos interrumpidos por eventos tromboembolicos o
hemorrágicos o potencialmente mortales.
 La diferenciación entre TE de pre-MFP es crucial porque difieren en complicaciones y sobrevida.
 Leucemias agudas

Leucemia mieloide aguda (LMA)

Laboratorio
 Hemograma con FSP (leucocitosis)
 Coagulograma química
 Serologías virales
 Función renal
 Hepatograma completo

Estudios complementarios:
 Ecografía abdominal
 Rx de tórax
 TC
 Evaluación odontológica
 Criopreservación
 Test de embarazo
 Estudios de histocompatibilidad
Gold estándar:
Visualización de los blastos en sangre periférica y médula ósea > 20%
PAMO con estudio morfológico, citometria de flujo, citoquimica, citogenética y estudio molecular.

Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas por insuficiencia medular Signos y síntomas por infiltración tumoral
 Anemia  Dolores óseos, fiebre tumoral
 Neutropenia  Hipertrofia gingival
 Trombocitopenia  Viceromegalias, adenomegalias
 Compromiso SNC
 Compromiso testicular, cutáneo
 Sarcoma granulocitico

Complicaciones:
 Síndrome hiperleucocitario
Globulos blancos > 100.000/mm3 (más frecuente en LMA mielomanocitica)
Leucocitosis: falla de la microcirculación de tejidos. Predominan st neurológicas e insuficiencia respiratoria.
Hemorragia intraparenquimatosa en SNC y pulmonar
Síndrome de lisis tumoral agudo
 Coagulopatia
 Hiperuricemia
 Síndrome de lisis tumoral

Clasificación:
 LMA con anomalías genéticas recurrentes (translocación 8:21, inversión del 16, translocación PML-RARA)
 LMA con cambios relacionados a mielodisplasia (50% de displasia en dos linajes celulares, historia de SMID, CTG de
SMD)
 Neoplasia mieloide relacionada a tratamiento (LMA-t) (inhibidores de topoisomerasa, agentes alquilantes)
 LMA no especificada (NOS)
 Sarcoma mieloide
 Proliferación mieloide relacionada a síndrome de Down
 Leucemia aguda de linaje ambiguo
Laboratorio:
 Puede acompañarse de citopenias (anemia y trombocitopenia) dependiendo de la infiltración medular.
 Se puede evidenciar con aumento de GB en sangre periférica, siendo > 100.000 sindrome hiperleucocitario
 Riesgo de leucostasis > 50.000
 Lisis tumoral: aumento de K, P, AU, LDH, disminución de Ca
 Coagulopatia: TP y aptt prolongados, fibrinógeno disminuido, CID

Diagnóstico:
 Punción aspiración de médula osea (PAMO): características morfológicas de MO/SP (>20%)
 Citoquímica
 Citometria: detecta inmunofenotipo. Muy útil para evaluar ERM.
 Citogenético (52% cariotipo alterado, 48% cariotipo normal)
 Biología molecular: FLT3-CEBPA
 NGS

Factores pronósticos:
Grupos genéticos
 Favorables (translocación 8:21, inversión del 16)
 Intermedios (NMP1)
 Adversos (FLT3)

Leucemia linfoblastica aguda (LLA)

Infiltración de >20% de blastos linfoides en médula ósea

Bimodal

Manifestaciones clínicas:
 Anemia
 Sangrado
 Dolor óseo
 Hepatoesplenomegalia
 Sintomas neurológicos (generalmente meníngeo)

Laboratorio completo, FSP

PAMO, CTM, CTG, BM (BCR – ABL-MLL)
Estudio de LCR: F/Q – CTM – citológico
Fondo de ojo
PAN TAC, ecocardiograma
 Leucemia promielocitica aguda (LPA)

Representa 10-15% de las LMA

Predomina en jóvenes
Emergencia: paciente con pancitopenia + sangrado + alteraciones en el coagulograma

Carácterísticas típicas → iniciar tratamiento

 Adulto joven con hemorragia, leucopenia y plaquetopenia
 Coagulograma alterado → CID
 Hipofibrinogenémia
 Citomorfologia y citoquimica
La coagulopatia está mediada por células neoplasias
Es una hipofibrinogenemia y trombocitopenia severa primarias
No hay activación de la cascada de coagulación.
El tratamiento debe comenzar inmediamente, sin confirmación, por riesgo de muerte temprana.

El diagnostico de LPA por su morfología se realiza en los extendidos de médula ósea.

M3 clásica = hipergranular
M3 variante = hipogranular

Pedir al diagnostico estudio de HLA

Estudio de fertilidad
Consulta con centro de trasplante
Es muy importante poder caracterizar bien genética y el pronóstico
Emergencia: sangrado – hiperleucocitosis – LPA
 Sindromes linfoproliferativos

Neoplasias hematológicas
Neoplasias mieloides Neoplasias linfoides
Leucemia mieloide aguda (LMA) Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
Sindromes mielodisplásicos (SMD) Linfoma no Hodking
SMD/MP Linfoma Hodgkin
Sindromes mieloproliferativos crónicos → LMC, PV, TE, MF Gammapatias monoclonales

El linfoma no Hodking es la neoplasia hematológica más frecuente.

Dentro de los linfomas:

 Linfoma no Hodking (85%)
Tipo LB (80%)
Tipo LT (20%)

 Linfoma Hodking (15%)

Clásico (95%)
No clásico (5%)

Manifestaciones clínicas:
 La presentación clínica más frecuente es la linfadenopatia periférica (70% de los casos)
 Masa mediastinal en el 20% de los casos. Puede haber síndrome de la vena cava superior.
 Masa retroperitoneal: dolor abdominal, nauseas, vomitos, distensión abdominal, síndrome compresivo
 Hepatomegalia
 Citopenias por compromiso de médula ósea (30-50% LNH, 18-36% alto grado, 40-90% indolentes)
 Síntomas B: fiebre, sudoración nocturna y perdida de peso (más frecuente en linfomas de alto gradio)
 Astenia, adinamia, malestar general
 Prurito (LH)
 10-35% compromiso extranodal al diagnóstico
50% durante su evolución
Sitios más frecuentes: tubo digestivo, piel
 El compromiso GI puede producir cuadro de oclusión intestinal, perforación, hemorragia o síndrome de
malabsorción
 Masa testicular
 Derrame pleural
 Derrame pericardico
 Nefropatía obstructiva
 Síndrome de compresión medular
 Neuropatía periférica
 Hipercalcemia

Anamnesis
 Edad
 Ocupación
 Enfermedades previas
 Medicamentos
 Contacto con animales
 Viajes
 Habitos
 Contacto con enfermos
 Tiempo de evolución
 Localización: localizadas o generalizadas
 Síntomas acompañantes

Examen físico:
 Palpación de ganglios: definir grupos ganglionares comprometidos y su semiología
 Palpación abdominal: para ver hepato y/o esplenomegalia. Masa abdominal.
 Signos indirectos de compromiso mediastinal: edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral (SVCS)

Características del ganglio

 Localizadas vs generalizadas (3 o más áreas ganglionares por lo general a ambos lados del diafragma)
 Consistencia: blanda, duroelástica (linfoma) o duropetrea
 Movilidad: móvil o fijo (adherido a planos profundos)
 Dolor: por infección o necrosis
Ganglio patológico > 2cm de diámetro

El ganglio del linfoma es de consistencia duroelástica y móvil.

Adenopatías localizadas
 Occipitales, pre y retroauriculares: raramente malignos. Drenan cuero cabelludo y nuca.
 Cervicales: son los más frecuentes. Procesos infecciosos en boca/cuello. También procesos linfoproliferativos.
 Axilares: infecciones de extremidad superior, cáncer de mama, linfoma.
 Supraclavicular derecha: drena pulmon, mediastino, esófago (TAC de tx). Cáncer de pulmon, linfoma.
 Supraclavicular izquierda: cáncer de estomago, páncreas, riñon, ovario, testículo, linfomas.
Las adenopatías supraclaviculares siempre son patológicas.
 Inguinales: enfermedad de transmisión sexual, infección de miembro inferior, linfoma.

Diagnóstico:
 Biopsia ganglionar
 Biopsia insicional/escional de adenopatía o sitio extranodal
 Citometria de flujo: inmunofenotipo
 Citogenético/FISH
 Anatomía patológica: histología, inmunohistoquímica
 No PAAF porque se pierde la arquitectura del tejido
 TRU-CUT en situaciones especiales
 Mediastincopia para ganglios mediastinales
 Laparascopia/laparactomia para ganglios retroperitoneales

Examenes complementarios:
 Examen físico
 Laboratorio: hemograma, VSG, hepatograma, urea, creatinina, ácido úrico, calcemia, ionograma, proteinograma, B2
microglobulina, LDH, serologías virales
 Frotis de sangre periférica
 Imágenes: rx de torax frente y perfil (ensanchamiento mediastinico, adenopatías en hilio, derrame pleural, infiltrado
en parénquima)
 TAC de cuello, torax, abdomen y pelvis con cte o y ev
 Ecografía abdominal (medición de bazo)
 Endoscopia alta y baja: si paciente asintomático y en histologías especiales (linfoma de manto)
 PET-TC 18 FDG: alta sensibilidad y especificidad para histologías de alto grado. Estadificación. Muy importante en
linfoma de Hodking
Estadificación de Ann Arbor de Linfomas Hodgkin:
 I: afectación de 1 solo grupo ganglionar o estructura linfática
 II: afectación de 2 o + grupos ganglionares por encima o debajo del diafragma (el mediastino se considera como zona
única, mientras que las zonas perihiliares son dos laterales)
 III: afectación de ganglios a ambos lados del diafragma
 IV: afectación de 2 o + grupos ganglionares con afectación de uno o más parénquimas extralinfaticos no cintiguos
y/o de médula ósea

Pronostico:
Tipo histológico
Factores pronósticos clínicos (IPI/FLIPI/MIPI)
Factores pronósticos genéticos
Factores propios del huésped (comorbilidades, performance status)

Caso clínico:
Paciente de 40 años de edad que concurre a la consulta por presentar un cuadro de un mes de evolución de síndrome
ácido sensitivo, dolor abdominal y refiere haberse palpado en el abdomen una lesión
Antecedentes: uso de marihuana. No toma medicación. No realizó viajes ni estuvo en contacto con animales.
No refiere síntomas B y el cuadro fue de comienzo agudo, en el último mes, previo a lo cual refiere estaba perfecto.
Al examen físico se palpa lesión duroelástica centroabdominal de más de 10cm, dolorosa, + adenopatía axilar derecha.
Biopsia por tru cut: se ingreso muestra a AP, CF y CTG

Informe del patólogo: linfoma B de alto grado de agresividad histológica centrogerminal y doble expresión de BCL-2 y
MYC
FISH cMYC/lgH en 14% de células analizadas
FISH BCL-2 negativo
CTG sin metafases

Laboratorio: HTO 41,8% Hb 14,3 GB 5720 N 81% plaquetas 408.000 Urea 37 Cr 0,94 AU 9,7 BT 0,3 GT 13 GPT 22 FAL 149
LDH 1593 iono normal PT 7,6 Alb 4.06 Gamma 0,48 VSG 18 serologias virales negativas.

Linfoma B de alto grado doble espesor, estadio IIIaX

Pronostico:
Huésped: paciente joven sin comorbilidades, buen PS
Tipo histológico: LB alto grado doble espesor (agresivo)
Genético: sin metafases
 Linfoma no Hodking

Linfoma difuso de células grandes B

Linfoma más frecuente (1/3 de todos los linfomas)
Su incidencia aumenta con la edad
>50% son mayores de 60 años
Presentación nodal o extranodal
Alto índice de crecimiento (alto grado de agresividad)
Los síntomas dependen de la localización
Rápida progresión → estadios precoces (EI-II)
40% extranodal
Síntomas B en el 30%
LDH: medida de masa tumoral
Subtipos histológicos → sindromes clínicos particulares

Linfoma folicular
2do linfoma más frecuente en occidente
Adultos en la 6ta década de vida
Es un linfoma de bajo grado (crecimiento lento)
Presentación habitual: ganglios, bazo, medula osea, también sitios extraganglionares
Al diagnostico la mayoría de los pacientes presentan estadios avanzados (solo 1/3 EI-II)
Según AP hay 3 grados: grado 1,2,3 a y 3b
Genético: expresa BCL en el 90% de los casos fish-t (14;18)
Ki67 bajo (<20%)
 Linfoma Hodgkin

Representa el 30% de los linfomas

Incidencia estable en las últimas décadas
Incidencia: 2,7-2,8 casos cada 100.000 habitaciones/año
Más frecuente en hombros
Distribución bimodal: 1er pico en adultos jóvenes, 2do pico en > 60 años
Buen pronóstico: sobrevida a 5 años del 85%
70-80% curan con la primera línea de tratamiento

Neoplasia monoclonal linfoide compuesta por células mononucleadas de

Hodgkin y multinucleadas de Reed-Stemberg, residentes en un infiltrado
inflamatorio (predominante) que contiene: linfocitos pequeños, eosinofilos,
neutrofilos, histiocitos, células plasmáticas, fibroblastos y colágenos

Inmunofenotipo:
CD30+ / D15+ 75-80% de los casos / CD45 negativa / CD20+ en 30-40% de los casos

La citometria de flujo no es útil ya que son células de gran tamaño.

El inmunofenotipo se estudia por inmunohistoquimica en el material de biopsia
Genético: No hay alteraciones genéticas características y recurrentes en el LH

Manifestaciones clínicas:
 Adenopatía periférica
 Masa mediastinal
 Prurito
 Dolor ganglionar tras la ingesta de alcohol
 Fiebre intermitente que recurre en intervalos de dias o semanas y dura una o dos semanas antes de desaparecer
(fibere de Pel-Ebstein)
 Déficit de inmunidad celular: predisposición a infecciones por TBC, hongos
Exámenes complementarios y estadificación = que en Linfoma no Hodking

IPS
Albumina sérica < 4g/dl
Hemoglobina < 10,5g/dl
Sexo masculino
Estadio IV
Edad > 45 años
Leucocitos > 15.000/ml
Linfocitos < 600/ml o <8% de la formula leucocitaria

Clasificación
Clásico Esclerosis nodular 40-75%
Celularidad mixta 20-40%
Clasico rico en LT 5-15%
Depleción linfocitaria 5-15%
Predominio linfocitico nodular 5%

Neoplasia monoclonal linfoide compuesta por células mononucleadas de Hodking y multinucleadas de Reed-Stemberge,
residentes en un infiltrado inflamatorio (predominante) que contiene linfocitos pequeños, eosinofilos, neutrofilos,
histiocitos, células plasmáticas, fibroblastos y colágeno
 Leucemia linfática crónica
Diagnóstico
Recuento > 5000/uL linfocitos B monoclonales con inmunofenotipo característico por más de tres meses

Evaluación:
 Historia clínica y examen físico
 Laboratorio: hemograma, química con LDH, PCD, PEF con dosaje de Igs
 Frotis de sangre periférica
 Citometria de flujo de sangre periférica (inmunofenotipo)
 Citogenético y FISH de sangre periférica
 Biopsia de médula osea?

Frotis de sangre periférica

Linfocitos pequeños, con cromatina condensada “en damero”, nucléolo no evidente y citoplasma escaso, levemente basofilo y sin
granulos
Presencia de sombras nucleares de Gumprecth (características pero no patognomónicas=
Hasta 10% de prolinfocitos(linfocitos demayor tamaño, con nucleo decromatina máslaxa y nucléolo evidente “en
sacabocados”)

Citometria de flujo
Permite confirmar el diagnóstico por la detección de LB clonales con un fenotipo característico aunque relativamente
heterogéneo.
La LLC típica expresa de forma contante CD19+ CD5+ CD23+ y CD200+/++ junto a expresión débil de CD20 y de cadena
liviana de superficie kappa o lambda (criterio minimo)
También se caracteriza por la expresión débil de CD22, CD79b, CD43, CD81 e IgM/IgD de superficie (respecto a los LB
maduros de SP)
El inmunofenotipo discrimina de otros desordenes linfoproliferativos B, específicamente linfoma de manto,
tricoleucemia, linfoma de zona marginal y linfoma linfoplasmocitico.
Linfocitos B maduros con inmunofenotipo patológico
Ig superficie débil, CD 19C 20 y 22 debil, CD5+, CD23+, CD200+, CD10-
Score de matutes: 4-5 LLC probable

Punción o Biopsia de médula ósea

Solo en casos seleccionados para evaluar la anemia y/o trombocitopenia (destrucción periférica vs infiltración)
Siempre al momento de iniciar tratamiento y para evaluar la respuesta.

El compromiso puede ser:

 Intersticial
 Nodular
 Difuso

La infiltración clonal de la MO > 30% es diagnóstico de LLC independientemente del recuento periférico

Diagnóstico diferencial:
Linfocitosis monoclonal benigna
Población clonal de linfocitos B con inmunofenotipo y morfología característicos de LLC pero < 5000/uL
Sin adenopatías
Sin organomegalias
Sin citopenias
Sin síntomas relacionados a la enfermedad
1-2% de progresión anual a LLC
Linfoma de linfocitos pequeños
<5000 linfocitos B monoclonales/uL pero asociado a adenopatías
Debe ser confirmado por biopsia ganglionar

Estudios complementarios:
 Β2 microglobulina, LDH, Coombs directa, proteinograma electroforético con cuantificación de inmunoglobulinas y
crioglobulinas
 Serología HIV, hepatitis B, C, CMV: en casos de riesgo epidemiológico y al momento del tratamiento
 Considerar embarazo y fertilidad

Valor pronostico de las alteraciones genéticas:

 Favorable: lesión de 13q14
 Intermedio: cariotipo y FISH normal, trisomia 12
 Adverso: lesión del 11q22, 17p13, cariotipo complejo

Estadificación
BINET
Considera 5 áreas ganglionares: cervicales, axilares, inguinales, hepatomegalia y esplenomegalia
 A→ <3 áreas ganglionares afectadas. Hb > 10g/dL. Plaquetas > 100.000u/L
 B →3 o + áreas ganglionares afectadas, Hb y plaquetas = BINET A
 C → Hb < 10g/dLm o plaquetas < 100.000, o ambas, habiendo descartado AHAI

RAI
 0 → linfocitosis en SP y MO → bajo riesgo
 1 → linfocitosis + adenomegalias → riesgo intermedio
 2 → linfocitosis + espleno y/o hepatomegalia → riesgo intermedio
 3 → linfocitosis + Hb < 11g/dL → alto riesgo
 4 → linfocitosis + plaquetas < 100.000/uL → alto riesgo

Sindrome de Richter
Transformación de LLC en un linfoma difuso de células B (LDCGB)
3-10% de las LLC

Sintomas:
 Perdida de peso, fiebre y sudoración nocturna
 Adenopatías rápidamente progresivas asimétricas
 Hepatoesplenomegalia

Laboratorio: aumento de LDH

PET-TC: se utiliza para seleccionar el ganglio a biopsiar (alto SUV)
Biopsia ganglionar: transformación a LDCGB

Leucemia prolinfocitica B
>55% de prolinfocitos
Rara: 1% de las leucemias linfociticas

Presentación clínica:
 Síntomas B
 Esplenomegalia masiva, poco compromiso ganglionar
 Rápido aumento del recuento linfocitario (habitualmente > 100.000/uL)
 Anemia y trombocitopenia (50%)
 Curso clínico agresivo
Leucemia de células vellosas
Neoplasias de células B maduras que compromete médula osea, sangre periférica, bazo
Enfermedad rara (1-2% de las leucemias linfoides)
Adultos mayores, edad media de diagnostico: 50 años
Mucho más frecuente en el hombre (5:1)

Laboratorio
Tricitopenia: anemia, plaquetopenia y leucopenia
Es característica la monocitopenia

Frotis de sangre periférica

Linfocitos de tamaño pequeño a mediano, con núcleo oval/identrado, citoplasma abundante, azul palido, con
proyecciones circunferenciales similares a pelos (“linfocitos vellosos”)
Fosfatasa ácida tartrato resistentes (TRAP)
Presencia de dacriocitos (GR en forma de lágrima) → fibrosis en MO

Diagnóstioc:
Inmunofenotipo (citometria de flujo) SP o MO
CD 19 20 22 positivo intenso
CD11c CD25 CD103 y CD123 +

PAMO: habitualmente aspirado seco

BMO: infiltración local o difusa, con intensa fibrosis reticulinica. Las células adoptan distribución en “huevo frito” por
retracción del citoplasma en la preparación

Estudios moleculares
No tiene ninguna alteración citogenética asociada
100% tiene mutación del BRAF V600E
 Hemostasia normal

Celular Humoral Tejidos

Plaquetas Proteinas adhesivas Pared vascular (endotelio y
Hematies Factores inhibidores de la coagulación subendotelio)
Leucocitos y la fibrinólisis Hígado
Calcio iónico SER
Factor reológico (flujo-viscosidad) Médula ósea
Citoquinas y hormonas

Etapas de la coagulación:
1) Hemostasia primaria
 Vasoconstricción (inmediata)
 Membrana plasmática: fosfolipidos con carga negativa en capa interior – GP IIbIIIa inactiva (plaqueta en reposo)
 Citoesqueleto: filamentos de espectrina, actina y microtúbulos
 Organelas: mitocondrias - ἀ granulos – cuerpos densos –lisosomas
 Sistema de membrana: sistema canalicular abierto – sistema tubular denso

 Iniciación de la adhesión plaquetaria (segundos)

Evento desencandenante = lesión endotelial y exposición del subendotelio
↓
Vasoconstricción
(adrenalina, noradrenalina, serotonina, tromboxano A2, PAF, endotelina 1)
↓
Unión plaqueta – subendotelio
Adhesión inestable
(alto flujo de unión GP IB-V-IX GPIbA --- FvW. colágeno)
GP IIb-IIIa --- FvW subendotelial

 Activación y agregación plaquetaria – trombo plaquetario (minutos)

Agonistas Receptores plaquetarios Mediador intracelular
Trombina PAR 1 PAR4 Proteina G
ADP P2Y 1 P2Y12 Proteina G
Tromboxano A2 TP Proteina G
Colageno GP IV GP1ἀ Tirosin kinasa

 Secreción plaquetaria
ἀ granulos: adhesionas (fibrinógeno, VW, fibronectina) – modulares del crecimiento vascular (PDGF, VEGF), proteans
plaquetari específicas y factores de coagulación
β granulos: ADP, ATP, calcio, serotonina

Plaqueta activada
Cambio de forma de plaqueta discoide a esférica con pseudópodos, por reordenamiento del citoesqueleto por
microtubulos, actina y miosina.

Agregación plaquetaria: unión plaqueta plaqueta – reclutamiento plaquetario

Fibrinógeno: permite unión entre las plaquetas a través de la proteína IIbIIIa (actua como proteína adhesiva) y a su vez
forma la fibrina.
Si un paciente carece de fibrinógeno → sangrado. Las plaquetas no pueden unirse entre sí y no se puede formar el
coagulo de fibrina.
Inhibición de la activación y agregación plaquetaria:
Endotelio:
 Prostaciclina PGI2-PGIE
 Oxido nítrico
 Ecto ADPasa

2) Hemostasia secundaria
 Activación endotelial (segundos)
 Activación de la cascada de coagulación (segundos)
 Formación de trombo de fibrina (minutos)

Complejo tenasa extrinseca

Exposición de factor tisular (por lesión endotelial)
↓
VII activado + factor tisular
↓
IX → IXa
X → Xa

Complejo tenasa intrínseca

XIa → VIIa
↓
IX → IXa + FL (plaq)
VIII → VIIIa + Ca2+
↑

IIa

Complejo protrombinasa
IXa – VIIa
↓
X → Xa + FL (plaq) V
→ Va + Ca2+
↑

IIa

Via final común

3) Fibrinolisis
Activación de la fibrinólisis (minutos)
Lisis del trombo (horas-días)

La trombina activa el t-PA (activador tisular de plasminógeno, que lo convierte en plasmina)

Endotelio normal
Heterogeneidad endotelial
Diversidad estructural y funcional endotelial
El fenotipo endotelial está determinado por la interacción genética y medio ambiente

Endotelio antitrombogenico – semipermeable – proteínas constitutivas

No interacciona con células sanguíneas

Trombo plaquetario Prostaciclinas (PG I2 E2)

↑AMPc Oxido nítrico
(↑GMPc) Efecto ADPasas
(CD39)
ATP – ADP → AMP
Trombo de fibrina Trombomodulina – Proteina Cy S (V y VIII)
AT III + Heparan sulfato (IIa, Xa, XIa, IXa)
TFPI (TF-Xa – VIIa)
Fibrinolisis tPA – u PA (+ fibrinólisis)
Sistema vasoactivo Oxido nítrico
Prostaciclina I2
 Sindromes hemorragiparos
Cuando se produce una injuria endotelial se expone colágeno subendotelial, que se une a FvW que circula libre en el
plasma. Cuando el FvW se pone en contacto con el colágeno subendotelial cambia su conformación y pasa de ser
globular a fibrilar, y expone sitios de unión para las plaquetas. Esto permite la adhesión y activación plaquetaria y la
generación del tapón hemostático primario y ser el sitio donde se va a depositar la fibrina.

Frente a una lesión de un vaso sanguíneo la respuesta hemostática debe ser rápida, localizada y regulada.
Esto se logra gracias a la interrelación de distintos procesos:
 Contracción del vaso sanguíneo
 Adhesión de las plaquetas a la zona de la pared dañada y agregación de las plaquetas entre sí
 Formación y consolidación del coagulo de fibrina
 Eliminación del coagulo

Hemostasia primaria Hemostasia secundaria

Vasos sanguíneos Factor tisular
Plaquetas Factores de la coagulación e inhibidores
Proteínas adhesivas Leucocitos y plaquetas
Calcio iónico
Vasoconstricción Liberación de factor tisular y exposición de factores
Adhesión plaquetaria subendoteliales
Activación plaquetaria Activación de la cascada de coagulación
Agregación plaquetaria Formación de trombina y fibrinógeno
Red de fibrina
Trombo blanco Coagulo
 Sindrome hemorragíparo

Situación clínica en la que existe una predisposición al sangrado provocado por alteraciones de los mecanismos
hemostáticos.

 25% de los hombres y hasta 45% de las mujeres sin trastornos hemorragiparos referirán al menos un síntoma de
sangrado.
 25% de las cirugías sangrarán y un 5% lo harán de manera masiva sin que exista un trastorno de la coagulación
evidente ya que existen otros factores (anemia, deterioro de la función renal, hepatopatías, experiencia del cirujano)
que se ponen en juego.

Anamnesis:
 Diferenciar entre síndrome hemorrágico verdadero o sensación subjetiva de sangrado excesivo
 Diferenciar entre síndrome hemorrágico hereditario y adquirido
 Ubicar el compartimiento de sangrado
 Descartar patología de base
 Valorar tratamientos farmacológicos

Interrogar sobre:
 Sangrado del cordon umbilical, erupción de los dientes, corte de frenillo
 Presencia de una complicación hemorrágica grave tras intervención quirúrgica (sangrado inmediato intra y
postoperatorio inmediato vs tardio)
 Sangrado espontaneo, mala cicatrización o dehiscencia de heridas quirúrgicas
 Sangrado brusco o prolongado tras epistaxis o cortes menores o hematomas exagerados ante traumatismos leves
 Hemartrosis, hematomas retroperitoneales, hematomas de partes blandas en ausencia de traumatismos mayores
 Historia familiar de complicaciones hemorrágicas graves que hayan requerido transfusión de GR
 Antecedentes médicos
 Fármacos
 En mujeres: sangrado vagnal excesivo en parto, alumbramiento y sangrado por episiotomía, menorragia no
justificada por patología uterina

BAT-ISTH
 Mujer > o = 5
 Hombre > o = 3
 Niños > o = 2
Por debajo de estos valores tiene un valor predictivo negativo de 99% (la posibilidad de que tenga un sangrado
hemorragiparo es muy baja)

Examen físico:
 Petequias → lesiones cutáneas visibles como puntos rojos (cabezas de alfiler). Expresión de pequeña hemorragia
capilar que denota extravasación sanguínea. Se relacionan con trombocitopenia ya que son necesarias para
mantener la integridad de la pared vascular. Suelen presentarse en zonas de elevada presión venosa como partes
declives del cuerpo, tobillo, pies y en menor medida piernas. Son asintomáticas y no se palpan.
 Purpura → confluencia de petequias. Cuando existen trastornos de la pared pueden tocarse y se denominan
“purpura palpable”. El compromiso solo por trombocitopenia no se palpa.
 Equimosis → zona de extravasación sanguínea más extensa que la purpura, como resultado de un traumatismo. No infiltración
de tejidos profundos.
 Hematoma→ expresióndegranequimosis queinfiltra TCS produciendo unadeformidadde laregiónafectada.
De acuerdo al sitio anatómico:
 Hemartrosis → hemorragia en cavidad articular, indica coagulopatia grave.
 Epistaxis → hemorragia nasal
 Gingivorragia: sangrado de las encías
 Hemorragia digestiva → alta (melena, hematemesis) o baja (proctorragia, hematoquecia)
 Hematuria → sangre en orina
 Hemoptisis

Trastornos en hemostasia primaria

Plaquetas, vasos sanguíneos, FvW
Sangrados de tipo mucocutaneo (epistaxis, gingivorragia, gastrointestinal, urinario)
Petequia es muy común, sobretodo en plaquetopenia

Diagnóstico:
Solicitar pruebas de laboratorio para estudiar los mecanismos de la hemostasia primaria y secundaria:
1) Pruebas básicas
 Frotis de sangre periférica (FSP)
 Recuento plaquetario (VN: 150.000 – 450.000 trombocitopenia < 100.000)
 Tiempo de protrombina (TP) (VN > 65-70%)
 Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) (VN: 32-43seg)
 Tiempo de trombina (TT) (VN: 10+-2seg)
 Fibrinógeno (VN > 200mg/dl)

El tiempo de trombina se prolonga cuando el fibrinógeno está muy bajo.

2) Pruebas específicas
Para estudio de patología plaquetaria:
 Tiempo de sangría: en desuso
 FSP
 Adhesividad y agregación plaquetaria

Para estudio de patología de la coagulación:

Pruebas de mezcla
 Factores de la coagulación
 Nivel de factor XIII
 Nivel de inhibidores
Patologia:
Alteraciones de la pared Anomalías cuantitativas o Alteraciones del sistema de Alteraciones de la
vascular o purpuras cualitativas de las plaquetas coagulación fibrinólisis
Idiopática Trombocitopenias Hemofilia A y B Hiperfibrinolisis
Mecánica Trombocitopatias Déficit de factores
Senil Enfermedad de Von Willebrand Inhibidores adquiridos frente a
Infecciones factores de la coagulación
(meningococcemia) específicos
Amiloide Afibrinogenemia
Purpura fulminas Hipofibrinogenemia
Crioglobulinemia Disfibrinogenemia
Paraproteinas Enfermedad de Von Willebrand
Rendu osler
Síndrome de Ehler-Danlos
Síndrome de Marfan

Trombocitopatias

Hereditarias Iatrogénicas Adquiridas

Trombastenia de Glazmann
Síndrome de Bernard-Soulier
Enfermedad de los gránulos de
depósito
Purpura transfusional Trombocitopenia autoinmune (PTA o
Trombocitopenia inducida por drogas PTI)
Trastornos de la función plaquetaria CID
por drogas (AAS, AINES) Hiperesplenismo
Anemia aplásica
Uremia
Destrucción plaquetaria por por
turbulencias

Pruebas diagnósticas
Pruebas básicas:
 Frotis de sangre periférica (FSP)
 Recuento plaquetario VN: 150.000 –450.000
 Tiempo de Protrombina (TP) VN: > 65-70%
 Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) VN: 32 –43 seg.
 Tiempo de trombina (TT) VN: 10 ±2 seg.
 Fibrinógeno VN: > 200 mg/dl

Pruebas especificas:
Para estudio de patología plaquetaria:
 FSP para recuento plaquetario (descarta pseudotrombocitopenia)
 Adhesión y agregación plaquetaria
 Tiempo de obturación PFA100
 Cinética plaquetaria
 Citometría de flujo

Frotis de sangre periférica

Agregación plaquetaria
Método de referencia para el estudio de la función plaquetaria
Mide la transmisión de la luz a través de una suspensión de plaquetas (PRP), la cual se incrementa cuando las plaquetas
se agregan

Trombocitopenia autoinmune o PTI

Es una enfermedad adquirida inmunomediada de niños y adultos
Caracterizada por un recuento plaquetario <100.000 transitorio o permanente
Hay aumento variable del riesgo hemorrágico muco-cutáneo
Suele haber una infección o vacunación previa
Se debe a anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios que genera destrucción acelerada por parte de
macrofagos, citotoxicidad mediada por anticuerpos y activación del complemento. Estos anticuerpos podrían actuar
contra megacariocitos suprimiendo la plaquetogénesis.
Puede ser primaria (80% de los casos) o secundaria a otra patología (LES, SAF, H. pylori)

Purpura mucosa / hemorragia cerebral

Trombastenia de Glazmann
Defecto en integrina GPIIb-IIIa, receptor de fibrinógeno
Autosómico recesivo y raro
Recuento plaquetario y morfología normal
Sangrado moderado a severo
Existen tres tipos de acuerdo al porcentaje de ausencia de dicha integrina

Síndrome de Bernard Soulier

Defecto en la adhesión plaquetaria
Autosómico recesivo
Ausencia o disminución marcada de GPIb-V-IX
Macrotrombocitopenia variable
Sangrado variable
Ausencia de aglutinación con ristocetina
Enfermedad de von Willebrand
Trastorno hemorrágico hereditario más frecuente causado por una alteración (cuantitativa/cualitativa) del FVW
Herencia autosomica dominante en la mayoría de los casos.
Prevalencia entre 0,6-1,3% de la población
Mayor frecuencia en la mujer debido a su mayor clínica hemorrágica por sangrado ginecológico

↑FvW ↓FvW
Embarazo Hipotiroidismo
Edad Grupo sanguíneo 0 (25% más bajo que la población no 0)
Afroamericanos
ACO

Defectos cuantitativos Tipo I Deficiencia cuantitativa parcial 70-80%

Tipo III Deficiencia casi completa de VWF <5%
Defectos cualitativos Tipo IIA ↓afinidad por GPIbἀ plaquetaria. Deficiencia selectiva de multimeros de alto
20% peso molecular.
Tipo IIB ↑afinidad por GPIBἀ plaquetaria
Tipo IIM ↓afinidad por GIPIBἀ plaquetaria sin perdida de multimeros de alto peso
molecular
Tipo IIN ↓afinidad por FVIII

Clínica:
Los síntomas varían según el subtipo de enfermedad, la actividad residual del factor, edad y sexo
Niños: epistaxis y hematomas
Adultos: hematomas, sangrado de heridas menores, metrorragia (80%), sangrado con exodoncias (60-80%)
Sangrado digestivo por angiodisplasia
Hemartrosis: infrecuente, puede presentarse en VWD IIN o III (es dependiente del nivel residual de FVIII)
Otros: quiste ovario hemorrágico, hemorragia post parto primaria y secundaria
Si bien con el transcurso de los años los niveles de WWAg aumentan, esto no necesariamente se condice con una
disminución de los síntomas de sangrado

Diagnóstico:
Historia personal de sangrado
Historia familiar de VWD
Laboratorio: hallazgos compatibles con disminución o disfunción de VWF
El coagulograma no suele estar alterado, salvo en casos de IIN o III donde el FVIII se encuentra disminuido
 Coagulopatias

Pruebas diagnósticas:
Pruebas básicas:
 Frotis de sangre periférica (FSP)
 Recuento plaquetario (VN: 150.000 –450.000, plaquetopenia < a 100.000)
 Tiempo de Protrombina (TP) (VN: > 65-70%)
 Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) (VN: 32 –43 seg)
 Tiempo de trombina (TT) (VN: 10 ±2 seg)
 Fibrinógeno (VN: > 200 mg/dl)

Pruebas especificas:
Para estudio de patología de la coagulación:
 PRUEBAS DE MEZCLA
 Dosaje de factores de la coagulación
 Nivel de factor XIII
 Nivel de inhibidores

Algoritmo diagnóstico
T protrombina prolongado
Corrección con plasma normal (P+N/2)
Paciente 1 Paciente 2
TP: 20% (bajo) TP: 35%
APTT: 35seg (normal) APTT: 40 seg (normal)
N: 80% N: 95%
P+N: 50% P+N: 65%
Corrección: 37% (menos de lo que esperaba teóricamente) Corrección: 72% → corrige con plasma normal
↓
Corrige No corrige
Tratamiento con Déficit de F VII Déficit moderado Inhibidor de F VII
anticoagulantes de F de via
orales extrinseca

APTT prolongado
Corrección con plasma normal
(ICA o índice de Rosner)
Corrige No corrige
Deficit de VIII, IX o IX Enfermedad de vW Tratamiento con Inhibidor de neutralización Inhibidor de
tipo IIN y III heparina (anti VIII, IX, XI) interferencia
Hemofilia adquirida Inhibidor lupico

APTT y TP prolongados
Corrección con plasma normal
Corrige No corrige
CID Tratamiento Hipofibrinogenemia Deficit aislado Heparina en Inhibidor V X II
Hepatopatía con ACO disfibrinogenemia II V X exceso
Déficit
vitamina K AVK

Coagulograma normal con clínica de sangrado

DOAC´S → enfermedad de VW, déficit de F XIII, trombocitopatias
Anticoagulantes orales
Anti vitamina K
Los anticoagulantes antagonistas de vitamina K son frecuentemente utilizados para tratamiento de enfermedad
tromboembolica venosa y profilaxis de embolia arterial (FA, reemplazos valvulares, etc)
Demostrada eficacia hace muchos años
Cuentan con antídoto, vitamina K y concentrado de factores protrombinicos/PFC
Son la única terapia indicada en reemplazos valvulares, FA valvular, pacientes con indicación de tratamiento
anticoagulante e insuficiencia renal grave y en pacientes con trombofilias de alto riesgo (SAF triple +)

Ante todo paciente con sangrado interrogar sobre uso de anticoagulantes tenga o no el coagulograma alterado.

Hemofilia congénita
Es una alteración genética ligada al sexo, caracterizada por la disminución o ausencia del factor VIII/IX de la coagulación
El resultaod es una tendencia a la hemorragia prolongada, espontanea o traumática.
Hemofilia A →ausencia de factor VIII
Hemofilia B → ausencia del factor IX

Se divide en:
Severa < 1% del factor
Moderada < 5%
Leve > 5%

Incidencia: HeA 1/10.000 He B 1/30.000-50.000

Herencia ligada al X He Xq28 HeB Xq27
Las mujeres portadoras no están afectadas (excepto en algunas situaciones específicas)
1/3 de los casos: mutación espontanea
Mutaciones descriptas: deleciones, inversiones, nonsense, missense
Clínicamente indistinguibles

Clínica:
 Hematomas subcutáneos
 Hemartrosis
 Hemorragia bucal (lengua, mucosa yugal, encías, corte de frenillo)
 Hematomas musculares
 Hemorragia SNC
 Hemorragia digestiva
 Hemorragia cervical
 Hemorragia con riesgo de vida

Diagnóstico:
Historia de sangrado
APTT que corrige con plasma normal
Dosaje de factor VIII y IX que estarán, dependiendo el tiempo de hemofilia, disminuido uno u otro
Detección de mutaciones (vellosidades corionicas, amniocentesis)
Hemofilia adquirida
Desorden hemorragiparo poco frecuente
Mortalidad: 8-22%
Causa: anticuerpos contra factor VIII
Comportamiento: crónico con recaidas
90% sangrados severos

Aumenta la incidencia con la edad: >85años 15 casos/millón de habitantes

Condiciones asociadas:
Embarazo y periodo postparto (10%)
Desordenes autoinmunes (15%)
Neoplasias (15%)
Fármacos (3-5%)
El 50% de los casos son idiopáticos

Sangrados graves que requieren internación

Equimosis extensas
Sangrado post parto prolongado
Sangrado perioperatorio incontrolable
Caída del hematocrito
Síndrome compartimental
No hemartrosis

Mortalidad: 20-30%
Principal causa: condición subyacente, también por sangrados y tratamiento inmunosupresor
 Fisiopatología de la trombosis
Trombosis
Generación de un cuerpo solido a partir de componentes de la sangre dentro de la luz vascular, donde fisiológicamente
debe haber sangre en estado liquido. Su consecuencia más temida es la obstrucción de la circulación, ya sea localmente
o a distacia, por migración del mismo (embolia)

Factores protromboticos:
1) Alteración de las células endoteliales
2) Pérdida del endotelio y exposición del subendotelio
3) Activación de las plaquetas por interacción con agonistas o colágeno subendotelial
4) Activación de la coagulación
5) Inhibición de la fibrinólisis
6) Estasis

Factores antitrombóticos:
1) Propiedades antitromboticas del endotelio intacto
2) Neutralización de los factores activados por componentes unidos al endotelio como el he´paran sulfato,
trombomodulina y receptor endotelial de la P/C
3) Neutralización de los factores de la coagulación por inhibidores naturales
4) Dilución de los factores activados y la disrupción de agregados plaquetarios por el flujo sanguíneo
5) Aclaramiento de los factores activados por el hígado
6) Disolución de los trombos de fibrina por el sistema fibrinolítico
Trombofilia
Hipercoagulabilidad
Condición hereditaria o adquirida que predispone a trombosis
 Hereditarias → déficit de antitrombina, proteína C y S, factor V, protrombina, hiperhomocistinemia
 Adquiridas → SAF, resistencia a proteína C activada

Localización:
 Arterial → factores condicionantes: zonas de alto flujo, HTA, ateroesclerosis, aneurismas, disección vascular,
hiperhomocistenemia. Producen flujos turbulentos que favorecen la deposición de plaquetas
 Venosa → fibrina + hematíes (trombo rojo)
Evento primario: estasis + factores protromboticos circulantes
Son causa de TVP, TEP, trombos intracavitarios
 Microvasculatura → fibrina y/o plaquetas.
Evento primario: alteración endotelial + factor protrombotico circulante
Son causa de CID, SAFP, PTT/SHU

Principales factores de riesgo de trombosis:

Adquiridos Genéticos Otros
Edad Déficit de antitrombina III Hiperhomocisteinemia
Historia de TVP Déficit de proteína CyS Niveles altos de factores VIII, XI,
Cirugía, Cáncer Déficit de factor V IX, VII
Reemplazo hormonal RCPA Estados hipofibrinolicos (déficit
SAF Factor II de plasminogeno, aumento de
Enfermedades mieloproliferativas G20210 A TAEL o PAL)
Leucemia promielocitica Disfibrinogenemia
Embarazo y puerperio
Síndrome nefrotico
Hepatopatías
Inmovilización
Colagenopatias
Anemia drepanocitica
Infecciones
Síndrome de hiperviscocidad

Sindrome por oclusión venosa

 Miembro inferior → edema (por obstrucción del retorno venoso), cianosis o eritema, dolor (en el trayecto venoso por
distensión venosa)
 Intestino → melena o enterorragia, por infarto hemorrágico, dolor abdominal
 Trombosis de la porta → dolor abdominal, ascitis, hemorragia digestiva
 Cerebral → hipertensión endocraneana, ACV atípicos, síndrome de seno cavernoso (oftalmoplegia, dolor ocular,
exoftalmos)

TVP/TEP
Cuando se produce el desprendimiento y migración de un trombo venoso, ocluyendo una rama arterial pulmonar, se da
origen al TEP
Dolor torácico, disnea, hemoptisis, shock o pérdida del conocimiento por colapso circulatorio

Flegmasia cerúlea dolens

CID (coagulación intravascular diseminada)
Síndrome anatomo-patológico (trombos fibrinoplaquetarios en la microcirculación) y clínico (isquemia tisular y diátesis
hemorrágica)
Anatomía patológica: micro y macro trombos fibrino/plaquetarios que dan necrosis y sangrado difuso multiorgánico

5 formas clínicas:
 Asintomática
 Sintomática aguda
 Isquémica (falla orgánica)
 Hemorrágica
 Sangrado masivo con fibrinólisis
 Oligosintomática crónica o de bajo grado

Etiologías:
 Infecciosa
 Neoplasia
 Trauma
 Complicaciones obstétricas
 Malformaciones vasculares
 Reacciones inmunológicas severas

Clínica:
Síntoma que advierte patología subyacente
Evidencia de isquemia, trombocitopenia, sangrado

En la forma de CID aguda es más obvio el sangrado (hemostasia primaria, petequias, equimosis, venopunturas)
5-12% sangrado grave (intracraneal)
Plaquetopenia extrema <5000 cuadriplica riesgo
La trombosis de vasos pequeños y medianos es el síntoma más precoz y explica la falla multiorgánica
Enfermedad grave, la evolución depende de la forma clínica y causa de base

En la forma de CID crónica la clínica es más solapada (neoplasia, feto muerto y retenido, malformaciones vasculares y
mieloproliferativos)

Alteraciones de la hemostasia en CID:

 ↑expresión de FT
 ↑exposición de FL con carga negativa
 ↑generación de trombina
 ↓factores
 Consumo, destrucción y ↓sintesis de inhibidores
 ↑TMs (soluble completa o degradada)

Anemia hemolítica microangiopática

Purpura tromboticopenica trombotica (PTT):
Déficit de metaloproteasa (ADAMS13) que normalmente cliva al FvW, ya sea por déficit hereditario o adquirido
(anticuerpos antimetaloproteasas)

Cuadro clínico:
 Anemia hemolítica microangiopática
 Trombocitopenia
 Fiebre
 Alteraciones neurológicas (PTT, trastorno de conducta, cefalea, convulsiones, foco neurológico isquémico, coma)
 Alteraciones renales (SUH, proteinuria, glomerulonefritis)
 Dolor abdominal
 Sangrado mucocutaneo

Laboratorio:
 Anemia hemolítica microangiopática
 Trombocitopenia
 Aumento de LDH (hemolisis, isquemia)

SUH:
SUH típico / atípico / secundario / idiopático

Alteraciones clínicas:
 Falla renal aguda
 Neurológico (compromiso de conciencia, convulsiones)
 Gastrointestinal (dolor, nauseas, vomito, diarrea)

Diagnóstico de microangiopatia
 Trombocitopenia
 LDH elevada
 Hemolisis microangiopática

Evaluar:
 Actividad de metaloproteinasa (ADAMS13)
 Pruebas para SHU-ECTS
 Anticuerpo anti-CFH
 Niveles de C3, C4, CFH, CF1 y CFB, CH50 y AH50
 PCR y/o ELISA para VIH
 B-HCG
 Test de Coombs
 Trombofilia
Las trombosis constituyen la principal causa de morbimortalidad en los países occidentales.
Los trombos pueden localizarse en las arterias (trombos arteriales), las venas (trombos venosos), en el corazón (trombos
cardiacos) o en la microcirculación (microtrombos), observándose diferencias en su estructura y composición segín la
localización

Patogenia (Triada de Virchow)

 Alteración del endotelio
 Enlentecimiento de la circulación (estasis)
 Alteraciones de los componentes de la sangre

Trombofilia
Situación anormal de la sangre circulante en la que se requiere, en comparación con el estado normal, un menor
estimulo para provocar la aparición de trombosis.

Clasificación:
Estados de hipercoagulabilidad
 Primarios → hereditarios o adquiridos. Producidos por anomalías en el propio sistema hemostático.

 Hereditaria: déficit de antitrombina, proteína C, proteína S, factor V / mutación G20210A de la protrombina

 Adquirida: anticuerpos antifosfolípido
 Origen mixto: hiperhomocisteinemia, niveles plasmáticos elevados de factores VIII, IX y XI / resistencia a
proteína C activada no asociada a factor V

La tendencia a padecer episodios tromboembolicos está minada por causas genéticas.

Se considera un trastorno de carácter multiétnico en el que la expreisón clínica depende de las interacciones que se
establezcan entre múltiples genes.
Las alteraciones genéticas en uno o más genes en muchas ocasiones no son suficientes por si mismas para provocar
un episodio trombótico, y la aparición de trombosis está vinculada a un estímulo trombogénico ambiental
concomitante.
Si solo está el defecto genético → paciente asintomático
Defecto genético + interacción con otros agentes o factores desencadenantes → trombosis

Características clínicas:
 Edad joven (<45 años)
 Presentación en areas infrecuentes (mesentérica, senos venosos cerebrales)
 Alta frecuencia de episodios recurrentes
 Historia familiar de enfermedad tromboembolica venosa
 Necrosis cutánea al iniciar tratamiento con dicumarínicos (déficit de proteína C o S)
 Trombosis o purpura fulminante neonatal (déficit de proteína C o S)

Deficiencia de proteínas inhibidoras de la coagulación:

Hereditarios
 Déficit de antitrombina (AT): alfa2-globuna de síntesis hepática que regula la formación de fibrina mediante la
inactivación de los factores XIIa, XIa, IXa y IIa y plasmina. Su función inhibitoria se ve potenciada por la
presencia de proteoglicanos de la pared vascular y de heparina.
 Tipo I: descenso de la actividad funcional y de los niveles antigénicos por disminución de la síntesis de la
proteína. Mayor riesgo trombótico.
 Tipo II: descenso de la actividad funcional con normalidad de niveles antigénicos.
Puede condicionar cierto grado de resistencia a la heparina
 Déficit de antitrombina proteína C: glicoproteína dependiente de la vitamina K, síntesis hepática. Es activada
por trombina-trombomodulina en la superficie endotelial y degrada proteolíticamente los factores Va y VIIIa.
Requiere la presencia de la proteína S como cofactor. Homocigota = purpura neonatal fulminante (trombosis en
la microcirculación y coagulación extravascular diseminada)
 Tipo I: descenso de la actividad funcional y de los niveles antigénicos
 Tipo II: descenso en la actividad funcional con normalidad de niveles antigénicos.

 Deficit de antitrombina S: glicoproteína dependiente de vitamina K, actua como cofactor de la PC en la

degradación de los factores Va y VIIIa. Circula libre en un 40%, el resto unido a la fracción C4b del
complemento.
 Tipo I: descenso de la concentración antigénica de PS total y libre y de la actividad funcional
 Tipo II: niveles antigénicos normales de PS total y libre, con reducción de la actividad funcional
 Tipo III: niveles normales de PS antigénica total y disminución de PS libre y de la actividad funcional

 Deficit de Factor V: causa más frecuente de trombofilia hereditaria de la raza caucásica.

La PCa inactiva al factor V activado mediante una proteólisis ordenada, la sustitución de arginina por glutamina
condiciona resistencia a la acción proteolítica de la PCa.

 Mutación G2021OA de la protrombina: sustitución de guanina por adenina. ↑riesgo de trombosis.

Adquiridos:
 Sindrome antifosfolipido (SAF): enfermedad autoinmune sistemitca en la cual el proceso patológico
subyacente es la trombosis. Presencia de trombosis arteriales, venosas o de pequeño vaso + historia de
problemas obstétricos asociadas a la positividad de anticuerpos antifosfolipido (AAF) de lkos cuales los más
conocidos son el anticoagulante lupico (AL), los anticuerpos anticardiolipina (AAC) y los anticuerpos anti-
b2gluciproteina.
Es la trombofilia adquirida más frecuente.
 SAF primario: idiopático
 Asociado a LES o a otras enfermedades autoinmunes
 Asociado a infecciones
 Asociado a neoplasias
 Asociado al uso de fármacos

Dianas patogénicas de los AAF:

 Células endoteliales: inhiben producción de prostaciclina e inducen la expresión de moléculas de adhesión,
citoquinas inflamatorias, endotelina 1, factor tisular, sustancias pro coagulantes y apoptosis celular
 Plaquetas: inducen activació y agregación
 Inhibicón de la fibrinólisis
 Sistema trombina-trombomodulina-proteina C y S- antitrombina III
 Β2GPI (cofactor unido a cardiolipina)
 Placenta

Criterios clínicos:
 Uno o más episodios de trombosis venosa y/o arterial y/o de pequeños vasos en cualquier tejido y órgano,
demostrado por técnicas de imagen o histológicas. Las TVS quedan excluidas.
 Historia obstétrica caracterizada por: muertes fetales sin explicación alternativa, preeclampsia grave,
eclampsia o insuficiencia placentaria, tres o más abortos inexplicados consecutivos excluidas otras causas
de aborto.

Criterios de laboratorio:
 Anticoagulante lupico (AL) / Anticuerpos anticardiolipina (AAC) / Anticuerpos anti B2GPI
 Clasificación:
 SAF definitivo → triple positividad (riesgo clínico alto)
 SAF probable → doble positividad (riesgo clínico moderado)
 SAF posible → simple positividad (riesgo clínico bajo, pero depende de si el positivo es el lupico)

Criterios de exclusión para el diagnóstico de SAF primario:

 Rash malar en vespertilio
 Lesiones cutáneas discoides
 Ulceraciones orales, faríngeas o nasales
 Artritis franca
 Pleuritis
 Pericarditis
 Proteinuria persistente
 Linfopenia < 1000
 Anticuerpos anti DNA nativo, anti ENA
 FAN > 1:320
 Tratamiento con fármacos que induzcan AAF

Manifestaciones clínicas del SAF:

 Trombosis
 Obstétricas y fetales
 Hematológicas: trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune, neutropenia, necrosis de la medula
osea, SUH, purpura, CID
 Neurológicas: isquemia cerebral transitoria, infartos cerebrales, embolismos arteriales, trombosis de los
senos venosos, demencia multiinfarto, amaurosis fugaz, epilepsia, migraña, hemibalismo, ataxia
cerebelosa, miastenia gravis, alteración de pares craneales, encefalopatía aguda, nistagmo, neuropatías
periféricas, alteraciones neuropsiquiatricas
 Oftalmológicas: trombosis venosas y arteriales, neuropatía óptica isquémica
 Cardiacas: alteraciones valvulares, coronariopatía, microangiopatia trombotica
 Pulmonares: TEP
 Renales: microangiopatia trombotica, glomerulonefritis, hipertensión arterial, proteinuria, insuficiencia
renal
 Cutáneas: ulceras, papulas y nodulos dolorosos, purpura, gangrena, Raynaud

SAF catastrófico
Mortalidad inicial del 50% pese al tratamiento.
Se desencadena bruscamente, a veces precedido por infecciones, cirugía, traumatismos, fármacos
Se presenta en <1%
Desarrollo de microangiopatia trombotica generalizada
Trombocitopenia, anemia hemolítica, CID

 Secundarios → asociados a diversos procesos clínicos en los que se sabe que la interacción de mecanismos patogénicos
complejos da lugar a una situación en la que existe riesgo evidente de que se produzcan complicaciones trombóticas
(cáncer, embarazo, síndrome nefrótico, síndrome mieloproliferativo, cirugías)
 Hipergamma-globulinemia
Alteración de la proporción de proteínas en sangre
 Si se produce un exceso de proteínas →hiperproteinemia
 Si se produce un defecto de proteínas → hipoproteinemia
 Si se observan fracciones anormales de proteínas → paraproteinemia

Hipergammaglobulinemia:
Son trastornos que se caracterizan por la presencia de una concentración muy elevada de gammaglobulinas en la sangre

Gammapatia policlonal
Refleja la existencia de hipergammaglobulinemia en la que están aumentadas todos los tipos de inmunoglobulinas:
 Enfermedades inflamatorias crónicas
 Enfermedades hepáticas (cirrosis)
 Enfermedades autoinmunes (LES)
 Infecciones parasitarias (Kala-Azar)
 Enfermedades malignas

Gammapatia monoclonal
Proliferación de células plasmáticas que producen una proteína homogena
 Gammapatia monoclonales de significado indeterminado
 Mieloma multiple
 Macroglobulinemia de Waldenstron
 Amiloidosis primaria

Mieloma multiple
Trastorno de células plasmáticas malignas
Se desarrolla a partir de una etapa asintomática premaligna de proliferación de células plasmáticas clonales
Se caracteriza por disfunción inmune
Es una enfermedad tardía, las células plasmáticas pueden infiltrarse en multiples órganos y producir una variedad de
síntomas
MM es la segunda neoplasia maligna hematológica más común
Responsable del 10% de todas las neoplasias malignas hematológicas
Sigue siendo incurable
Es una condición crónica caracterizada por el nuevo crecimiento de tumor residual y la supresión inmune

Todo este proceso se produce en la médula ósea que está en el interior de los huesos (punción en cresta iliaca)

Patogénesis:
Surge de una célula B de centro germinal normal
Inicialmente está confirmado a la médula ósea, pero puede adquirir la capacidad de crecer fuera de ella

Progresión:
 Fase asintomática: 14% es un estaod de enfermedad biológicamente heterogenea en la que los pacientes tienen
diferentes riesgo de desarrollar la enfermedad sintomática
En los primeros 5 años de diagnóstico el riesgo de progresión de sintomático a sintomática es de 10% por año
 Fase sintomática: criterios CRABI
C: hipercalcemia
R: insuficiencia renal
A: anemia
B: bone lesión (lesión de médula ósea)
I: infecciones

El desorden de células plasmáticas incluye un amplio espectro de entidades que abarca desde la banda monoclonal de
significado incierto (MGUS) hasta el mieloma multiple

 Banda monoclonal (componente M)

 Compromiso de médula ósea
 Daño al órgano (óseo/riñón/anemia)
Corresponde al 1% de las neoplasias y 14% de las neoplasias hematológicas

Estudios complementarios:
 Laboratorio completo
 Química general, enzimas hepáticas, calcio, creatinina, LDH
 B2 microglobulina
 Estudio de banda monoclonal: proteinograma electroforérico, orina completa con proteinuria, free light chain,
proteína de Bence Jones (diagnostico precoz)
 Punción biopsia de médula ósea
 Citogenética, FISH, citometria de flujo
 Osteograma completo incluyendo huesos largos, columna vertebral, pelvis y cráneo
 RNM-PET-TC

Lo más importante es:

 Estudio proteico
 Proteínas totales sericas, albumina serica, beta-2-microglobulina (incluido en proteinograma)
 Proteinograma electroforético suero (“pico”)
 Uroproteinograma en 24hs
 Inmunifijación suero anti MAG (IgD-IgE), inmunofijación en orina (anti kappa anti lambda)
 Cuantificación de inmunoglobulinas
 Cuantificación de cadenas livianas libres/relación
 Citogenético
 Citometria de flujo
 Identificación de CP
 Diferenciación de CPN vs CPR vs CPP
 Evaluación pronóstica
 Monitoreo de tratamiento, EMR
 Futuro de la CF
 NGS

Criterios diagnósticos
Proteína monoclonal presente en suero
> 10% plasmocitos clonales en MO
CRABI (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, enfermedad ósea, infecciones)
Uno o más de los siguientes:
Infiltración en MO > 60%
FLC ratio > = 100
> de 1 lesión focal por RNM (>5mm)
Alto riesgo: deleción del 17p, translocaciones del cromosoma 14 (14;16 y 14;20), alteraciones del cromosoma 1

Complicaciones:
 Anemia → 20-60% leve a moderada. Patogenia multifactorial: déficit de EPO, incapacidad de responder a EPO,
pseudoanemia por hipervolemia, insuficiencia renal, inadecuada utilización de Fe, disminución de la producción por
infiltración medular, secundaria a quimio
 Compromiso óseo → lesiones líticas secundarias a reabsorción osea. Fracturas patologoicas, dolor, compresión
espinal, inestabilidad en la columna
 Hipercelcemia → como consecuencia de la reabsorción osea. Contribuye a la insuficiencia renal por vasoconstricción renal,
produciendo depósitos de calcio en forma intratubular. Urgencia metabolica.
 Insuficiencia renal
 Infección
 Hiperviscosidad
 Crioglobulinemia
 Amiloidosis
 Enfermedad por depósito de CL
 Interferencias en la coagulación
 Generación de Ac

Macroalbuminemia de Waldestrom (WM)

Manifestaciones clínicas:
 Síntomas inespecíficos (astenia, anorexia, pérdida de peso): 50%
 Esplenomegalia, hepatomegalia, polidenopatias: 20%
 Sintomas B 25%
 Sindrome de hiperviscosidad 20-30%
 Infiltración pulmonar con derrame pleural, sistema GI y SNS: poco frecuentes

Manifestaciones clínicas relacionadas a propiedades de la IgM

 Síndrome de hiperviscosidad
 Crioglobulinemia tipo 1
 AL kappa

Manifestaciones clínicas relacionadas a efectos inmunes de la IgM

 Neuropatía periférica
 Crioglobulinemia tipo 2
 AHAI por anticuerpos frios
 Enfermedad VW
 Inmunodeficiencias

Sistema inmune
Inmunidad innata Inmunidad adquirida
Primera defensa – acción inmediata Mecanismo evolucionado
Reconocen amplitud de patógenos Exposición
Estimulan inmunidad adaptativa Completa la inmunidad innata
Influye tipo de respuesta Elimina células infectadas por microorganismos
Función: inflamación Inmunidad celular y humoral
Barreras físicas y químicas Diversidad: gran variedad de antígenos
PMN, MAC, NK, complemento, Interferón Especificidad: Ag específica
Memoria / Inmunidad
Tolerancia
Celular (LT) Humoral (LB)
CD4: activación PMN/MAC, LB: anticuerpos
destrucción de gérmenes,
activación LB > Ac
CD8: lisis
Neutropenia HIV Enfermedades autoinmunes
QMT TOS Asplenia
Quemados Enfermedades autoinmunes Esplenectomía
Infecciones por bacterias, hongos, granulomatosas Virus, hongos, parasitos, Bacterias capsuladas, virus
bacterias intracelulares

Huesped inmunocomprometido
Padece patología que reduce uno o más mecanismos de defensa contra la infección
Infecciones frecuentes
Susceptible a infecciones habituales con peor evolución y pronóstico (gripo, neumonías)
Susceptible a infecciones oportunistas
Presenta mayores complicaciones ante un evento infeccioso aún con tratamiento adecuado
Ausencia de respuesta a vacunas

 Inmunodeficiencias primarias
Déficit inmunológico casi siempre genético que afecta de diversas maneras los mecanismos defensivos del huésped
Poco frecuente en adultos
Ej: enfermedad granulomatosa crónica, inmunodeficiencia común variable, agamaglobulinemia asociada al
cromosoma X

 Inmunodeficiencias secundarias
Multifactoriales
Déficit en inmunidad celular, humoral, del complemento, asplenia funcional o anatomica
Infecciones en pacientes neutropénicos
 Neutropenia: <500/mm3 o <1000/mm3 en disminución
 Fiebre: 1 registro > 38,5 o 2 registros de 38 separados por una hora
 Neutropenia profunda: neutrofilos < 100cells/mm3
 Prolongada > 7 días
 Funcional: defectos en la calidad de los neutrofilos (fagocitosis, muerte bacteriana) a pesar del recuento
“normal”

Neutropenia y fiebre
> 1500 neutrofilos → sin riesgo de infección
1000-1500 neutrofilos → sin riesgo significativo de infección
500-100 neutrofilos → riesgo de infección
< 500 neutrofilos → riesgo significativo. Escasos signos de infección
<100 neutrofilos → muy elevado riesgo de infección. No signos de infección.

Síntomas y signos clínicos: disminuidos o ausentes

Neumonías: sin infiltrados
Meningitis: sin pleocitosis
Lesiones cutáneas: sin induración, eritema, pustulas
Infección urinaria: sin piuria

Alta incidencia de infección

Emergencia infectológica
Tratamiento antibiótico empirico

Infecciones en pacientes con asplenia funcional o anatómica

Bazo: Mayor órgano linfoide del organismo, principal fuente de producción de Ac opsonizantes.
Depuración de bacterias capsuladas. Eliminación de células sanguineas, microorganismos y complejos inmunes.

Causas de hipoesplenismo o asplenia:

 Asplenia congénita
 Hipoesplenismo funcional: infarto, infiltración
 Esplenectomía

Sepsis post esplenectomía

Septicemia, meningitis o neumonía, usualmente fulminante que ocurre días o años post esplenectomía
 Menor riesgo: traumatismo quirúrgico o accidental, esplenectomía en adultos
 Riesgo intermedio: esferocitosis, PTI
 Mayor riesgo: talasemia y enfermedad de Hodgkin, <2años, primeros dos años de esplenectomía
Fiebre, escalosfrios, faringitis, mialgias, vomitos o diarrea como cuadro prodrómico
Deterioro brusco y progresivo con sepsis, CID, convulsiones, coma y shock

Diagnóstico:
Fiebre + esplenectomía o enfermedad crónica con hiperesplenismo
Sospecha diagnóstica = tratamiento empirico, es una emergencia infectológica.
Mortalidad: 50-70% aun con tratamiento ATB adecuado, 68% mueren en 24hs y 80% en 24hs

Infecciones en pacientes con enfermedades reumatológicas

50% sufrirán una infección severa, principal causa de internación y de mortalidad
Síntomas difíciles de diferenciar de síntomas de reactivación
Retraso o suspensión del tratamiento de base
Infecciones en pacientes con VIH
Celula diana: LTCD4 y macrófagos

Las infecciones oportunistas son la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH.

Enfermedades marcadoras:
 Síndrome de desgaste
 Neumonías bacterianas recurrentes
 Sarcoma de Kaposi
 Linfoma primario de cerebro o no Hodgkin
 Encefalopatía por HIV
 Leucoencefalopatia multifocal progresiva

Todos los pacientes inmunocomprometidos deben seguir un protocolo de screening y prevención al momento del
diagnóstico de la enfermedad

Historia clínica
Inmunosupresores (cuales, dosis, duración)
Lugar, nacimiento y residencias
Características de la vivienda
Viajes recientes
Antecedentes de contacto efectivo con casos de tuberculosis
Antecedentes de infección por varicela zoster, hepatitis u otras
Inmunizaciones previas

Examen clínico frecuente

Identificar focos de infección
Evaluación del estado dental

Estudios previos a comenzar inmunosupresión

Rx torax
PPD
Serologías
Coproparasitológico