ENCUESTA DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

CODIGO 216-249-RG-HSEC FECHA Abril- 2023 REVISION 00

CUESTIONARIO BREVE DE DETECCIÓN DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

SET DE PREGUNTAS REALIZADAS POR EL SUPERVISOR AL TRABAJADOR QUE HA PRESENTADO EVIDENCIA DE FATIGA O ESTADO DE SOMNOLENCIA, CON EL FIN DE DETECTAR EN CONJUNTO
CON EL TRABAJADOR, SI ES NECESARIA SU DERIVACIÓN A DPR

PREGUNTA REFERENCIA DEL RIESGO ___/____/2024 ___/____/2024 ___/____/2024 ___/____/2024 ___/____/2024

(Durante la última (guía para el supervisor que realiza la encuesta) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
semana)
1 ¿Ha tenido dificultades en Siente falta de energía, fallas en la memoria, tiene conductas
lograr un descanso reparador? erráticas

2 ¿Presenta algún evento que Ronca, habla dormido, tiene pesadillas, rechina los dientes,
dificulte su buen dormir? sufre de calambres

3 ¿Sufre de insomnio Se demora más de 30 min en poder quedarse dormido o se

últimamente? despierta varias veces durante la noche sin poder volver a
conciliar el sueño
4 ¿Durmió menos tiempo del Menos de 5.5 o más de 10.5 (no considere una respuesta "SÍ" si
necesario, durante su último siempre duerma fuera de este rango y logra descansar bien)
periodo de sueño?
5 ¿Está consumiendo algún Ejemplo: Alprazolam, Lorazepam, Midazolam, Clonazepam,
medicamento que provoque Diazepam, Zolpidem, Clorfenamina, Pseudoefedrina +
somnolencia o pérdida de Clorfenamina, Ciclobenzaprina, Clormezanona, Ácido Valproico,
atención? Otros
6 ¿Padece alguna enfermedad Ejemplo: Enfermedades psiquiátricas sin control ni tratamiento
que pudiese causar médico, Apnea del Sueño, obesidad mórbida asociada a otras
somnolencia? enfermedades como hipotiroidismo, anemia, asma, reflujo
gastroesofágico.
7 ¿Existen factores externos que Está expuesto a mucho ruido, calor, frío, exceso de luz u otras
afecten la calidad de su que interrumpan su sueño?
sueño?
8 ¿Ha presentado eventos Se queda dormido habitualmente conversando con alguien,
importantes de somnolencia? viendo tv, esperando cambio de luz en semáforo, ¿mientras
conduce en carretera?

FIRMA DEL SUPERVISOR

FIRMA DEL OPERADOR/

CONDUCTOR

Nombre del Encuestado(a):