CODIGO SGI-EURO-FG-20

TEST DE AUTOEVALUACION DE FATIGA Y VERSION 1

SOMNOLENCIA
FECHA 27/01/2024

IMPORTANTE: este cuestionario de autoevaluación debe ser llenado previamente por las personas que vallan a conducir un vehículo
NOMBRE DEL CONDUCTOR /
OPERADOR:
PLACA:

OPERACIÓN:

TIPO DE VEHICULO:
EMPRESA:

CLASE LICENCIA DE CONDUCIR:

FECHA Y HORA SI Ѵ NO ×

CUESTIONARIO ….../..../…. ….../..../….….../..../….….../..../….….../..../…. ….../..../….….../..../….

……:....:…. ….:......:….….:.....:.….….:......:….….:.....:…. …..:...:…. ….:....:….
¿HAS DESCANSADO 07 HORAS CONCECUTIVAS ANTES DE TU
1 JORNADA LABORAL?

2 ¿TIENES /SIENTES SUEÑO AHORA?

¿HAS INGERIDO MEDICAMENTOS DURANTE EL DIA U HORAS

3 PREVIAS AL SERVICIO? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
DETALLAR QUE MEDICAMENTOS? (*)
¿EN LOS DOS ULTIMOS SDIAS HAS TENIDO PROBLEMAS
4 PERSONALES EN LA CASA O CON ALGUIEN DEL TRABAJO QUE
DIFICULTEN TU CONCENTRACION O INTERUMPAN EL SUEÑO?

¿TIENES /SIENTES SUEÑO CANSANSIO TE TIEMBLAN LOS

5 PARPADOS TIENES TEMBLOR EN LAS PIERNAS O EN LOS BRAZOS
Y/O BOSTEZOS CONSTANTES DURANTE LA ULTIMA SEMANA?

¿TIENES /SIENTES OTRA MOLESTIA DE SALUD QUE NO HAYA

6 RECIBIDO ATENCION?
ESPECIFICA:_____________________________________________

¿HAS RECIBIDO ACTIVIDAD FISICA O EJERCICIOS FISICOS MAS DE

7 LO HABITUAL PREVIO A TU TURNO DE TRABAJO?

EN 8CASO DE SENTIR FATIGA / SOMNOLENCIA ¿SABES LO QUE TIENES QUE HACER?

FIRMA DEL CONDUCTOR

V° B° SUPERVISOR

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, LOS DATOS CONSIGNADOS POR MI PERSONA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON VERDADEROS

NOTA
1.- EN CASO LAS PREGUNTAS 1,2,4 Y 5 TENGAN RESPUESTAS COMPROMETEDORASNO PODRA CONDUCIR EL VEHICULO/REALIZAR LA ACTIVIDAD POR ESE DIA
DE HABER ALGUNA DESVIACION DEL 3 Y 6 SE REQUIERE EVALUACION MEDICAY PARA CASOS DE CONDUCCION EXTERNA COMUNICAR AL SIGUIENTE NUMERO : 989384175

ANTE LA PRESENCIA DE SINTOMAS DE FATIGA Y SOMNOLENCIA RECUERDE LO NUMEROS DE SU SUPERVISOR

1:_ APLIQUE EL PARE 989384175
2.- COMUNIUESE CN SU SUPERVISOR