FATIGA Y SOMNOLENCIA EMPRESA DE TRANSPORTE LUIS EDUARDO INOSTROZA RUT:R.U.T. 11.467.

002-2
ENCUESTA DE ALERTA TEMPRANA (SALUD OCUPACIONAL EN EL TRABAJO )
Versión: 01
METODO DE RESPUESTA SI - NO FECHA

NOMBRE DEL CONDUCTOR: CARGO:

SET DE PREGUNTAS REALIZADAS POR EL SUPERVISOR O JEFE DE TURNO DEL TRABAJADOR ANTES DEL INICIO DE LA JORNADA LABORAL, ESTO COMO GESTIÓN DE ALERTA TEMPRANA PARA "LEVANTAR LA MANO" U OTRO MECANISMO PARA LA IDENTIFICACIÓN Y
GESTIÓN DE ALERTA TEMPRANA.
DÍAS DEL MES QUE SE REALIZA LA ENCUESTA
N° PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

¿HA TENIDO DIFICULTADES PARA LOGRAR UN

1
DESCANSO REPARADOR?

¿PRESENTA ALGÚN EVENTO QUE DIFICULTEN

2
SU BUEN DORMIR?

3 ¿HA SUFRIDO DE IMSOMNIO?

4 ¿DUERME MENOS DEL TIEMPO NECESARIO?

¿ESTÁ CONSUMIENDO ALGÚN MEDICAMENTE

5
QUE PROVOQUE SOMNOLENCIA?

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD NO TRATADA

6
QUE PUDIESE CAUSAR SOMNOLENCIA?

¿EXISTEN FACTORES EXTERNOS QUE AFECTEN

7
LA CALIDAD DEL SUEÑO?

¿A PRESENTADO EVENTOS IMPORTANTES DE

8
SOMNOLENCIA?

¿HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA QUE

9
DISMINUYA SU ESTADO DE ALERTA?

OBSERVACIONES
(INFORMAR OPORTUNAMENTE)

FIRMA TRABAJADOR
RESPONSABLE

FIRMA SUPERVISOR
A CARGO

CRITERIOS PARA ENVIAR AL TRABAJADOR A CHEQUEO MÉDICO

SI LA GESTIÓN EFECTUADA EN CASO DE PERDIDA DE ALERTA DEBE QUEDAR DEBIDAMENTE
• TRABAJADOR HA PRESENCIADO 3 EVENTOS DE ALERTA EN UN MISMO TURNO. ¿ES NECESARIO DERIVAR AL
REGISTRADA
• TRABAJADOR SE PRESENTA 2 DÍAS CONSECUTIVOS EN CONDICIONES NO APTAS PARA MANEJAR. TRABAJADOR PARA QUE REALICE UN
(TRABAJADOR INVOLUCRADO, FECHA, HORA DEL EVENTO, ACCIONES DE RECUPERACIÓN,
•REEPETICIÓN DE EVENTOS EN UN CICLO DE TRABAJO. CHEQUEO MÉDICO?
NO RETORNO CORRESPONDIENTE, DERIVACIÓN DE SALUD ).
• RESPUESTA SI EN LOS ÍTEM 5 Y 6.