LOGO REGISTRO

EMPRESA RUC DOMICILIO

nombre numero dirección

OBRA

ÁREA DE TRABAJO

LUGAR DE REUNIÓN

NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR CARGO

TEMAS GENERALES TRA

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-
8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

25.-

RESPON

NOMBRE
CARGO

EMPRESA
 REGISTRO DE ASISTENCIA FE

MICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES

rección cantidad

CARGO EMPRESA FIRMA

MAS GENERALES TRATADOS

CARGO/ESPECIALIDAD AREA EMPRESA FIRMA OB

RESPONSABLE DEL REGISTRO

FIRMA
 CODIGO
FECHA de creación
VERSIÓN 00
TIPO DE CHARLA

CAPACITACIÓN INTERNA

CAPACITACIÓN EXTERNA

CHARLA INTEGRAL

REINSTRUCCIÓN

INDUCCIÓN

SIMULACRO

ENTRENAMIENTO
OTROS:_______________
TEMA(S)
CALIDAD

SEGURIDAD

SALUD OCUPACIONAL

MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA (INICIO)

FECHA Y HORA (TÉRMINO)

TOTAL DE HORAS

OBSERVACIONES
FIRMA
 Código
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LOGO Fecha de Creación
DECLARACION PREOCUPACIONAL
Versión 00

PROYECTO :
FECHA :
APELLIDOS Y NOMBRES :
D.N.I. :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO :
GRUPO SANGUÍNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : PRESIÓN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :

3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN EL PROYECTO?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V° B° Seguridad y Salud en el Trabajo Firma del Colaborador

 Código
Fecha de Creación
Versión 00

RESPUESTAS
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LOGO TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN

Apellidos y Nombres Proyecto

Cargo Fecha

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes preguntas:

1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento Interno de SST son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Técnico de Seguridad.

2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente sujetada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.

3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.

4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, puntales, etc. Apoyados en los muros, barandas donde pueda
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de conectar una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
 8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.

9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.

10. MEDIO AMBIENTE.

a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administración de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, r
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las capas subterráneas de agua.

ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES 7. EXCAVACIONES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO 8. PLAN DE EMERGENC
3. TRABAJO EN ALTURA 9. ENFERMEDADES PR
4. RIESGO ELECTRICO 10. MEDIO AMBIENTE
5. MANEJO DE MATERIALES PROMEDIO FINAL
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

OBSERVACIONES DE SEGURIDAD
 Código
ALUD EN EL TRABAJO
LUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN Fecha de Creación

Versión 00

Firma

e la jornada de trabajo.
miento voluntario.
onstatar mi asistencia.
guridad.

etc., no debe ser utilizada.

o con mucho cuidado.

protección.

aso de caídas.

paz de resistir la caída del trabajador.

debe ser ocupada en forma normal.

isar su enchufe y extensiones.

ga suspendida.
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en los muros, barandas donde puedan caer.
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en las excavaciones.
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e protege contra el ruido.

es de la Administración de la Obra.
miento de polvo.
a propagación de vectores. (Moscas, ratas).
as capas subterráneas de agua.

7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL