CUESTIONARIO DECLARACIÓN DIARIA

APTITUD FISICA (SALUD COMPATIBLE), PSIQUICA Y TECNICA (HOMBRE SANO)

CODIGO 211-249-RG-HSEC FECHA Abril- 2023 REVISION 00

NOMBRE DEL RUT

TRABAJADO
R

N° RESPONDA CON SI O NO, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. (SI RESPONDE FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
CON UN “NO” CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS, AVISAR DE ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
INMEDIANTO A SU COORDINADOR PARA TOMAR LAS MEDIDAS
CORRESPONDIENTES). SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1 ¿Presenta algún tipo de dolencia física?

2 ¿Presenta algún problema que lo afecte psicológicamente?

3 ¿Se encuentra bajo algún tratamiento médico que le produzca sueño o a

dormido mal durante la noche a causa de factores externos?

4 ¿Ha consumido alcohol durante las últimas 12 horas?

5 ¿Se encuentra técnicamente apto para asumir sus funciones (Acreditado,

Capacitado y/o Instruido)?

CONSIDERACIONES:
- EN CASO DE QUE EL TRABAJADOR INDIQUE QUE SE ENCUENTRA CON SALUD INCOMPATIBLE DEBERÁ SER RETIRADO DEL ÁREA, EL SUPERVISOR EN CON-
JUNTO CON EL DEPTO. DE PREVENCIÓN DEBERÁN EVALUAR LA SITUACIÓN Y DETERMINAR LAS MEDIDAS CORRESPONDIENTES, DE SER NECESARIO, SE
ENVIARÁ AL TRABAJADOR A POLICLINICO DCH- OA MUTUAL O SU PREVISIÓN DE SALUD SEGÚN CORRESPONDA.
- TODO TRABAJADOR QUE INDIQUE QUE SE ENCUENTRA BAJO LA INFLUENCIA DE UN MEDICAMENTO LICITO QUE LE INDUZCA AL SUEÑO; DEBERÁ ENTRE-
GAR SU RECETA MÉDICA AL DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS, Y SE EVALUARÁ SU CONDICIÓN.
- EN CASO DE QUE EL TRABAJADOR MARQUE CON “NO” LA PREGUNTA N° 5, DEBERÁ SER RETIRADO DEL ÁREA PARA CAPACITAR, INSTRUIR O RE-INS-
TRUIR EN LOS PROCEDIMIENTOS DE TRABAJOS Y NORMATIVAS CORRESPONDIENTES.

Acciones Realizadas
 CUESTIONARIO DECLARACIÓN DIARIA
APTITUD FISICA (SALUD COMPATIBLE), PSIQUICA Y TECNICA (HOMBRE SANO)
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