EMPRESA ADMINISTRADORA CERRO SAC Código: REG-CE-SP-10-16

SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD PATRIMONIAL Revisón: 00

Título: Área: SP
Test de Somnolencia de EPWORTH Páginas: 1/1

EVALUADOR FECHA

Colaborador perteneciente a: Empresa Área:

Contrata Nombre de Contrata:

Conductor: N° Dni: Edad:

Tipo de Vehículo: Placa: Vencimiento de Autorización Manejo Interno:

N° Licencia MTC: Vencimiento de Licencia MTC:

Se trata de una escala auto administrada. El evaluador debe explicar al operador y/o conductor el modo de contestar las preguntas y este ultimo
debe de rellenar el formulario

PREGUNTAS

¿Con que frecuencia se queda usted dormido en las siguientes situaciones ?

Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situación.

0 Nunca se ha dormido

1 Escasa posibilidad de dormirse

2 Moderada posibilidad de dormirse

3 Elevada posibilidad de dormirse

SITUACIÓN PUNTUACIÓN

Sentado y leyendo

Viendo la televisión

Sentado, inactivo en un espectaculo (teatro)

En un vehículo, como copiloto de un viaje de una hora

Tumbado a medio dia

Sentado y charlando con alguien

Sentado despues de la comida (sin tomar alcohol)

En su vehículo, cuando se para por algunos minutos debido al tráfico

PUNTUACIÓN TOTAL

FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL EVALUADOR V° B° SEGURIDAD PATRIMONIAL

 COMPAÑÍA MINERA CHUNGAR S.A.C. Código: REG-CE-SP-10-13
SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD PATRIMONIAL Revisón: 00
Título: Área: SP
Test de Somnolencia de EPWORTH Páginas: 1/1

RANGO DIAGNÓSTICO NIVEL

0-6 No se tiene somnolencia diurna, esta dentro de los limites considerados normales. NORMAL
7 - 13 Tiene ligera somnolencia diurna, Si esta aumenta o persiste mas de 01 año, consulte a su médico LIGERO
14 - 19 Tiene moderada somnolencia diurna. Consulte su médico. MODERADO
20 - 24 Su somnolencia Diurna es Grave. Consulte rapidamente a su médico. GRAVE
 EMPRESA ADMINISTRADORA CERRO SAC Código: REG-CE-SP-10-13
SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD PATRIMONIAL Revisón: 00
Título: Área: SP
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RANGO DIAGNÓSTICO NIVEL

0-6 No se tiene somnolencia diurna, esta dentro de los limites considerados normales. NORMAL
7 - 13 Tiene ligera somnolencia diurna, Si esta aumenta o persiste mas de 01 año, consulte a su médico LIGERO
14 - 19 Tiene moderada somnolencia diurna. Consulte su médico. MODERADO
20 - 24 Su somnolencia Diurna es Grave. Consulte rapidamente a su médico. GRAVE