FICHA DE EVALUACION NEUROLOGICA

Nombres y apellidos: …………………….. Edad: ……………………

Sexo: …………………… Peso/talla:………………………

N° de historia clínica: ………………………

Dirección: ………….……. Estado civil: …………………………………..

Fecha de Ingreso: …………………………. Fecha de evaluación: …………………………

1.- ANTECEDENTES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..

2.-DIAGNOSTICO MEDICO:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

3.-CONTRO DE SIGNOS VITALES:

Presión arterial: ………………………………………………………..

Frecuencia cardiaca: ……………………………………………………

Frecuencia respiratoria: …………………………………………………………..

Temperatura: ……………………………………………………………………….

4.- EVALUACIÓN:

GLASGOW:

Estado de conciencia:

LOTEP ( ) Semiorientado ( ) Desorientado ( ) Obedece ordenes simples ( )

Obedece ordenes complicadas ( )

Comunicación:

Normal ( ) Disfasia de expresión ( ) Afasia de expresión ( )

Disfasia de comprensión ( ) Afasia de comprensión ( )

Comunicación gestual ( ) Otros ( )

piel:

Seca: ( ) hidratada ( ) edema ( ) escaras ( ) cicatriz( )

Observación:

Sensibilidad:

Hipoestesia ( )

Hiperestesia ( )

Parestesia ( )

Conservada ( )

Anestesia ( )

MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Rostro ( x )

Dolor:

Evaluación del dolor:

Descripción:
5.- RANGOS ARTICULAR:

6.- PATRÓN DE MOVIMIENTO (Sinergias)

Flexor ( ) Extensora ( )

7.- TONO MUSCULAR:

MS ( ) MI ( ) Tronco ( )

Observaciones:

……………………………………………………..

8.- TROFISMO:

………………………………………………………………………………….

9.- EQUILIBRIO Y COORDINACION:

Coordinación:

Equilibrio: estático ( ) dinámico ( )

10.- AMBULACIÓN:

Silla de ruedas () Marcha ( ) Otros ( )

11.- MARCHA:

Independiente ( ) Supervisada ( ) Sostenida ( )

Observación:

…………………………………………………………………………………………………………………….
12.- CONTROL DE ESFÍNTERES

Si No Descripción
Vesical
intestinal

13.- DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO: