HISTORIA CLÍNICA NEUROLOGICA

PACIENTE: ....................................................................................................................................................

N° HCL: ...
N° REGISTRO:
Fecha de ingreso a HCFAP:
Fecha de Ingreso a Hospitalización:
Procede: ☐Emergencia – ☐Consultorio
Fecha HC:

I.- FILIACIÓN:

Edad:……………… ………………………………………………………
Género: ☐ Masculino ☐Femenino
Raza: …………………………………………………………………………
Estado civil: ☐Soltero ☐Casado ☐Conviviente ☐Viudo
Grado de Instrucción:…………………………….. ……………………..
Ocupación: …………………………………………………………………
Religión: ☐Católico ☐Evangélico ☐Adventista ☐Otra: …………
Lugar de Nacimiento: ……………………………………………..........
Lugar de Procedencia: ……………………………………………………
Dirección: ……………………………………………………………………
Persona responsable: ……………………………………………………
Teléfono: ……………………………………………………………………
Dominancia: ☐ Diestro ☐Zurdo
Anamnesis: ……………………………………………

II.- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

a) Nacido de parto ………………………………………………………………………………………………………………….

b) Desarrollo psicomotriz: ……………………………………………………………………………………………………..…
c) Inmunizaciones: ………………………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES PRENATALES
a) Edad materna : ……………………………………………………………………………………………………………………
b) Control prenatal: …………………………………………………………………………………………………………..………
c) Enfermedades: …………………………………………………………………………………………………………………..…
d) Medicamentos: ……………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES NATALES
a) Nacimiento: …………………………………………………………………………………………………………………………
b) Distocias: ……………………………………………………………………………………………………………………………
c) Presentación: ………………………………………………………………………………………………………………………
d) Llanto inmediato: …………………………………………………………………………………………………………..………
e) Cianosis: ……………………………………………………………………………………………………………………………
f) Peso al nacer: ………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES POSTNATALES
a) Succión : ………………….…… d) Inmunizaciones: ………..…..…
b) Convulsiones: ………………. e) BCG al nacer:…………………..
c) Ictericia: ………………………..

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DESARROLLO PSICOMOTOR
a) Control cefálico……………………………….. f)
b) Sonrisa social…………………………………. g)
c) Control de tronco……………………………… h)
d) Gateo………………………………………...... i)
e) Bipedestación…………………………………. j)
Marcha………………………………………….
Primeras palabras……………………………..
Lenguaje expresivo……………………………
Lenguaje comprensivo………………………..
Control de esfínteres………………………….

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

a) Enfermedades neonatales:………………………………………………………………………………………
b) Enfermedades de la primera infancia…………………………………………………………………………..
c) Enfermedades crónicas: …………………………………………………………………………………………
HTA ☐ ………………………………………………………………………………………………………………..
DM2 ☐ ………………………………………………………………………………………………………………..
TBC ☐………………………………………………………………………………………………………………….
Otros…………………………………………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Traumatismos de importancia: … ……………………………………………………………………………………………………….
d) Cirugías previas: ………………………………………………………………………………………………………………….
e) Transfusiones sanguíneas: ………………………………………………………………………………………………………
f) Alergias Medicamentosas:……………………………………………………………………………………….
g) Medicación habitual : ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES FAMILIARES: ……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………
ANTECEDENTES GENERALES
a) Vivienda…………………………………………………………………………………………………………..
b) Eliminación de parásitos……………………………………………………………………………………….
c) Crianza de animales…………………………………………………………………………………………….
d) Condición familiar………………………………………………………………………………………………

II.- ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: FORMA DE INICIO:………… ….. CURSO: ………………..

MOTIVO INGRESO:………………………………………………………… ……………………………………………..…
RELATO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
….………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………………………………………………
………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Escalas de Valoración: ECG............... Funciones Biológicas:
- Apetito:……………………… - Micción:…………………. - Sueño:……………………….
- Sed:…………..………….….. - Deposiciones:………………

III.- EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales: PA: FC: FR: T:

EXAMEN GENERAL

ESTADO GENERAL:………………………………………… …………………………………………………………………..

ESTADO DE NUTRICION: ……………………………………………………………….………………………………………
HIDRATACION: ……………………………………………………………………………………………………………………
PIEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………
TCSC: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN REGIONAL

Cabeza: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Ojos…………………………………………………………………………………………………………………………..…….….……
Oídos ……………………………………………………………………………………………………………………………….………
Orofaringe: ………………………………………………………………………………………….………….…………………….……
Cuello: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Sistema Respiratorio: ………………………………………………………………………………………………………………
Sistema Cardiovascular: ……………………………………………………………………………………………………………
Sistema Digestivo:. …………………………………………………………………………………………….……………………
Sistema Genito-urinario: ……………………………………………………………………………………………………………
Columna vertebral………………………………………………………………………………………………..…….……………
EXAMEN NEUROLOGICO:

EXAMEN DE CONCIENCIA LENGUAJE Y FUNCIONES SUPERIORES:

NIVEL DE CONCIENCIA (Orientación, atención, concentración) paciente despierto alerta , orientación conservadora,
atención y concentración conservada
ACTITUD decúbito dorsal activo
COMPRENSIÓN: comprensión de órdenes simples, complejas y escritas conservada;
LENGUAJE: Fluidez conservada, repetición conservada, nominación conservada
MEMORIA A CORTO PLAZO: Conservado
MEMORIA A LARGO PLAZO: Conservado
CALCULO: Conservado
GNOSIA: Conservado
MODALIDAD SENSITIVA CORTICAL:
Estereognosia: Conservado
Grafestesia: Conservado
Discriminación de dos puntos: Conservado
DISARTRIA: no se objetiva
PRAXIA conservado
AFECTIVIDAD: indiferente

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR
TROFISMO (reflejo ideomuscular, respuesta paramiotónica, fasciculaciones)

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 a) inspección: no se observan fasciculaciones
b) percusión respuesta paramiotónica ausente
c) palpación: no dolor a la palpación profunda extremidades superiores e inferiores

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FUERZA MUSCULAR:
a) Movimientos activos: amplitud, encaje inmovilidad conservamos
b) Maniobras de oposición conservados

c) Maniobras especiales : DERECHO IZQUIERDO

BARRE MMSS - -
MINGAZZINI - -
BARRE MMII - -

FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (Escala Medical Research Council Scale)

0 Ausencia de contracción
1contraccion muscular palpable o visible pero sin desplazamiento del segmento
2Contracción muscular que desplaza segmento, pero no vence la gravedad
3Desplazamieto del segmento contra la gravedad (50 % de la función)
4Desplazamiento del segmento que vence la gravedad y opone alguna resistencia (75% de la función)
5Fuerza muscular normal

DERECHO IZQUIERDO
MUSCULOS AXIALES 5 5
HOMBRO 5 5
BRAZO 5 5
ANTEBRAZO 5 5
MANO 5 5
CADERA 5 5
MUSLO 5 5
PIERNA 5 5
PIE 5 5

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TONO MUSCULAR:
HIPERTONIA ☐ELASTICA ☐PLASTICA
M.S.D. M.S.I. M.I.D. M.I.I.
PASIVIDAD Conservado Conservado Conservado Conservado
EXTENSIBILIDAD Conservado Conservado Conservado Conservado
RESISTENCIA Conservado Conservado Conservado Conservado
REFLEJO Conservado Conservado Conservado Conservado
MIOTONICO
RESISTENCIA QUE OFRECE A LA PALPACION LAS MASAS MUSCULARES ; RESISTENCIA AUMENTADA
HIPERTONIA
EXTENSIBILIDAD Capacidad de elongación de los músculos de los miembros Se explora intentando alcanzar el máximo
ángulo de una articulación mediante movilización pasiva.,
ESTARA aumentada cuando hay laxitud y disminuida en contracturas
ENTONCES la resistencia esta disminuida y la extensibilidad esta aumentada en un niño hipotónico
PASIVIDAD Es la movilidad pasiva de un segmento de miembro u oposición del músculo a ser estirado mediante balanceo

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CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

REFLEJOS: D I
CEFÁLICO Glabelar Agotable
Mentoniano Ausente
OSTEOTENDINOSO Acromioclavicular ++ ++
Bicipital (C5, C6) ++ ++
Estiloradial ( C6 ) ++ ++
Tricipital (C7) ++ ++
Cubito- pronador (C8) ++ ++
Rotuliano (L4) ++ ++
Aquileo (S1) ++ ++
CUTANEOS Abdominal superior ++ ++
Abdominal medio ++ ++
Abdominal inferior ++ ++
Cremasterico ++ ++
Cutáneoplantar No aplica No aplica
MUCOSO Ciliar Flexora Flexora
Corneal ++ ++
Faríngeo (nauseoso) ++ ++
LIBERACION FRONTAL Palmomentoniano - -
(PRIMITIVOS) Succión - -
Prehensión - -
PATOLOGICOS Hoffmann - -
Cutaneoplantar - -
(Babinski)

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SENSIBILIDAD: DERECHO IZQUIERDA

a) SENSIBILIDAD Térmica Conservado Conservado
SUPERFICIAL
Táctil Conservado Conservado

Algésica Conservado Conservado

b) SENSIBILIDAD Batisestesia Conservado Conservado

PROFUNDA
Palestesia Conservado Conservado

Barestesia Conservado Conservado

Barognosia Conservado Conservado

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 c) NIVEL SENSITIVO Ausente Ausente
d) DISOCIACION Ausente Ausente

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EQUILIBRIO Y COORDINACION:
COORDINACION ESTÁTICA
Bipedestacion Conservada
Pulsión No lateropulsión
COORDINACIÓN DINÁMICA
Axial Romberg Ausente
Brazos extendidos No lateralización
Prueba de los índices Conservado
de Barany
Periferica Prueba de Stewart Negativo
Holmes
Reflejo Pendular Ausente
Marcha :
SEGMENTARIA
METRIA INDICE NARIZ Conservado Conservado
INDICE OREJA Conservado Conservado
TALON RODILLA Conservado Conservado
INDICE INDICE Conservado Conservado
DIADOCOCINESIA No disdiadococinesia

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SIGNOS MENINGEOS Y RADICULARES

Rigidez Cervical ☐
Lassegue ☐
Kernig ☐
Brudzinki ☐
Gowers ☐

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D I
NERVIOS CRANEALES:
I par: Olfación: Sin alteraciones
II par:
 Agudeza visual: Conservado
 Campo visual: Conservado
 Visión de colores Sin alteración
 Fondo de ojo

D 100% 100% I 100% 100%

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100% 100% 100% 100%
III IV y VI pares
 Ducciones:

 Versiones (Dextro Levo Supra Infra): Versiones conservadas

 Pupilas: isocoricas, fotoreactivas OD 4.0 mm 2.5mm/2.5mm
O.I. 4.0mm 2.5mm/2.5mm
 Parpados: simetricos , no ptosis palpebral
V par: Función motora; Funcion masticatoria adecuada
Función Sensitiva: Conservado
Función refleja (Corneal) Conservado
VII par:
 Función motora: Conservado
 Función sensorial Gustación en 2/3 anteriores de la lengua: Conservada
VIII par:
 Funcion vestibular : Conservada , no presenta nistagmus rotatorio ni vertical.
 Audición : conservada
IX par: Gustación en 1/3 posterior de la lengua: Sin alteraciones.
 Reflejo nauseoso: presente.
 Pilares del velo del paladar: Simétricos.
 Úvula: Central.
 Deglución: conservado.
X par:
 Velo del paladar: aspecto normal.
 Laringe: aspecto normal.
 Reflejo nauseoso: Sin alteraciones.

XI par:
Movimiento de cabeza al lado opuesto (ECM) conservada
Elevación de los hombros (Trapecio) conservada
XII par:
Motilidad lingual conservados, no se evidencia fasciculaciones

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Temblor ………………………………………………………………………………………………………………………………
Corea ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tic ………………………………………………………………………………………………………………………………
Atetosis ………………………………………………………………………………………………………………………………
Balismo ………………………………………………………………………………………………………………………………
Distonia………………………………………………………………………………………………………………………………
Mioclonia………………………………………………………………………………………………………………………………

CONTROL DE ESFINTERES……………………………………………………………………………..……………………………
ESTIGMAS GENETICOS…………………………………………………………………………………..……………………………

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DIAGNÓSTICOS:

Síndrómico:………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Topográfico: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Etiológico:………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnóstico Diferencial:……….……………………………………………………………………………………………………….

a)……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b)………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c)………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d)……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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