Dr.

Mario Murillo
MEDICO NEUROCIRUJANO

Historia clínica
 Historia clínica
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MOTIVO DE INTERNACIÓN:
• HISTORIA CLINICA
• ------------------------------------------------------
• Paciente………………………… -
• H:C:Nº……………………… ENFERMEDAD ACTUAL:
• Edad………………………… ------------------------------------------------------
• Fecha de ingreso..……… ------------------------------------------------------
• Domicilio…………………… --
• Fecha de egreso………… ANTECDENTES PERSONALES
• Teléfeno……………………
1.- HABITOS:
• Diestro……………………
Cigarrillo………… Alcohol………………
• Zurdo………………………
Drogas………………
• Grupo sanguíneo…………
• Intervención policial……… Diuresis…………… Catarsis…………
• Alergia……………………… Otros………………
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• 2.- INFECTOLÓGICOS:
6.- DIGESTIVOS:
• Hepatitis…Chagas… TBC… HIV…
• Otros……………………………………… Pirosis…. Ulcera…… Gastritis……
• 3.- METABOLICOS: Constipación…...Reflujo……Melena….
• Diabetes…Gota…… Obesidad…… Hematemesis…..
• Otros……………………………………… Otros…………………………………………
• 4.- RESPIRATORIOS:
7.- UROLOGICOS:
• Tos....Espectoración…Disnea....
• Hemoptisis…Neumonia… Asma… Cistitis…. Uretritis…. Nicturia….
Otros……………………………………… Polaquiuria…. Disuria….
• 5.- CARDIOVASCULARES: Inf.Urinaria…. IRA…. IRC….
• HTA…Angor…IAM…Disnea… Otros…………………………………………
• Edemas…Palpitaciones…
• Insf. Cardiaca…… 8.- NEUROLOGICOS:
• Otros……………………………………… Epilepsia……ACV… Cefalea……….
TEC……Meningitis…..Vertigos….......
Otros……………………………………………
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• EXAMEN FISICO
• 1.- PARAMETROS VITALES:
• T.A…Frec. Cardiaca…..
• Frec. Respiratória……
• Tº Axilar…
• 2.- DECUBITO
• Activo…Pasivo….Obligado……
• Preferencial….Indiferente…
• 3.- PIELY FANERAS:
• Coloración… Trofismo……
• Distribución pilosa…
• Uñas……Signo del pliegue……
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• 4.- TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
• …………………………………………………
• 5.- SISTEMA LINFO-GANGLIONAR:
• …………………………………………………
• 6.- CABEZA:
• Forma…… Sobre elevaciones…
Depresiones…
• Otros……………………………………………………
• 7.- Cuello:
• Forma…… Tiroides……Adenomegalias……
• 8.- TORAX:
• Forma……Expansión de vértices……
• Expansión de bases……..
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• 9.- REGIÓN MAMARIA…………………
• 10.- Aparato respiratorio:
• Tipo de respiración……………………
• Auscultación: a) pulmón derecho…
• b) Pulmón izquierdo..
• 11.- APARATO CARDIOVASCULAR:
• Auscultación: R1…………… R2…….
• R3………… R4…….
• Soplos……………… Edemas……….
• Signos de fallo de bomba…
• Pulsos periféricos……
• 12.- APARATO DIGESTIVO:
• Palpación………………………………
• Auscultación………………………………
• 13.- APARATO GENITO-URINARIO:
• PPL derecho……PPL izquierda……PU…
•
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• 14.- SISTEMA NERVIOSO:
• I.- INSPECCIÓN:
• A) Conciencia: Vigil……… Confuso……..
• Obnubilado…….. Estuporoso……..
Coma………
• B) Postura: ……………………………………
• C) Movimientos involuntarios……………
• D) Asimetrías…………………………………
• E) Desviación de la cabeza………………
• F) Desviación de los ojos………………
• G) Surco naso-geniano: Derecho………
Izquierdo…………
• H) otros…………………………………………
• II.- PALPACION:
• Trofismo muscular……………………………
• III.- AUSCULTACION:
• Craneo…Orbitas…Carótidas…T. superficial……
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• IV.- MOTILIDAD PASIVA:
• Tono muscular. MSD…………………….…… MSI……………
• MID………………………… MII……………
• Signos meníngeos: Rigidez de nuca………………………………..
• Kerning………………………Brudzinski………..
• Lasegue………………………………………………………………………
• Signos extrapiramidales:
• Rigidez………………………………………………
• Temblor………………………………………………
• Rueda dentada……………………………………
• V.- MOTILIDAD ACTIVA:
• A) Maniobra de los pronadores: MSD……………MID…….

• Barré y Mingazini para MMII MID……… MID……………….

• Déficit motor: Tipo……………………………………………………

• Grado: leve………Moderado………
Grave……
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• VI.- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
• Babinski………Sucedáneos……… Hoffman……………
• Clonus……… Prensión plantar… Prensión palmar……
• VII.- SENSIBILIDAD:
• Táctil: MSD………………………… MSI………………
• MID…………………………… MII………………
• Discriminación de 2 puntos………………………………………
• Estereognosis…………………………………………………………
• Topognosis……………………………………………………………
• Kinestesia………………………………………………………………
• Esteatoestesia…………………………………………………………
• Térmica……………………………………………………………………
• Algesia……………………………………………………………………
• Nivel sensitivo……………………………………………………………
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• VIII.- PARES CRANEALES:
• I Par………………………………………………… Ubicación:
• II Par: Agudeza visual: Conservada…… ………………………………
• Usa lentes……Visión cuenta dedos…
• Visión bulto…Visión Luz……………… Tamaño:
• Campo visual por confrontación……
………………………………
• Fondo de ojo: Derecho……………
Forma:
• Izquierdo……………
……………………………………
• Visión colores………………… …
• III, IV, VI Pares: Motilidad extrínseca Reflejo fotomotor:
• Ojo derecho Ojo izquierdo ……………………………………
• RS om om RS …
• RE RI RI Reflejo consensual.
RE ……………………………………
• R inf. OM OM R …
inf. Acomodación:
Motilidad intrínseca: ……………………………………
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• V par: Sensibilidad………………………
• Motilidad…………………………
• Reflejo corneano………………
• VII par: Surco Nasogeniano:
• Derecho…….Izquierdo……….
• Parálisis facial……………………
• VIII Par: Oído Derecho……………………
• Oído Izquierdo……………………
• IX, X Pares: Voz…………………………………
• Hemivelo derecho………………
• Hemivelo Izquierdo……………
• XI Par: …………………………………………………
• XII Par: Trofismo lingual………………..
• Motilidad…………………………
• Fasciculaciones…………………
• IX.- COORDINACION:
• DER. IZQ.
• Prueba índice nariz ……… ………
• Prueba talón rodilla ……… ………
• Diadococinesis ……… ………
• Prueba de las marionetas… ………
• Prueba de los índices …….. ………
• Marcha en tándem ……………………
• Sinergia del tronco ……………………
• Romberg …………………………………..
• Base de sustentación ………………….
• X.- MARCHA:
• Normal…Parética…
Espástica…
• Miopática……Tabética……
• Parkinsoniana…
• En estrella…Latero pulsión..
• XI.- LENGUAJE:
• Conservado……Disartria......
• Afasia de: Expresión…………
• Compresión………
• Mixta……………...
• Otras………………
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• XII.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
• ……………………………………………………………
• XIII.- ESCALAS:
• Glasgow……………………………………………………
• Fisher………………………………………………………
• Hunt – Hess………………………………………………
• Spetzler………………………………………………….
• 16.- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
• …………………………………………………………
• 17.- PLAN DE ESTUDIOS:
• ………………………………………………………..
•
• FIRMA Y SELLO……………………………………
Gracias