HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

I. DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………..EDAD:…………………SEXO:…………
DIRECCIÓN:…………………………………………………………………………………………….ESTADO CIVIL:…….…………………….
TELÉFONO:…………………………………………OCUPACIÓN:……………………………..FECHA:……....…/…………/……………...

II. DIAGNOSTICO MÉDICO:………………………………………………………………………………………………..

III. FACTORES OCUPACIONALES:

OCUPACIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
TIPO DE TRABAJO:
Alto Riesgo ( ) Sedestación Prolongada ( ) Sin Características ( )
HABITOS-OTRAS ACTIVIDADES:……………………………………………………………………………………………………….
IV. HALLAZGOS SUBJETIVOS:
TRAUMATISMO ( ) SOBRE USO ( )
MOVIMIENTOS REPETIDOS ( ) OTROS:…………………………………………….
POSTURAS MANTENIDAS ( )
V. DOLOR:
LOCALIZACIÓN

Aparición:
…………………………………………………………………………………
Localización:
…………………………………………………………………………………
Intensidad:
…………………………………………………………………………………
Características:
………………………………………………………………………………….
Concomitancia:
…………………………………………………………………………………
Irradiación:
…………………………………………………………………………………
 Atenuación:
…………………………………………………………………………………

Presente a la : Palpación ( ) Movilización ( ) Referido ( ) Especificar ( )

Durante : Reposó ( ) Actividad () Después De Actividad ( )

VI. RESULTADOS CLÍNICOS:

a. TRATAMIENTOS ANTERIORES:
TIPO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
ELEMENTOS DE OSTEOSÍNTESIS:
TORNILLO ( ) PLACA ( ) FIJADOR EXTERNO ( ) OTROS:…………………

VII. ANTECEDENTES PERSONALES:

OSTEOPOROSIS ( ) AFECCIONES RESPIRATORIAS ( )

DIABETES ( ) CÁNCER ( )
AFECCIONES CARDIACAS ( ) OBESIDAD ( )
DEPORTES DE CONTACTO ( ) SEDENTARISMO ( )
HIPERTENSIÓN ( ) FRACTURA ( )

VIII. EVALUACIÓN FÍSICO FUNCIONAL

o PIEL : NORMAL ( ) ALTERADO ( )………………….
o SENSIBILIDAD : NORMAL ( ) ALTERADO ( )………………….
▪ SUPERFICIAL (TEXTURA) NORMAL ( ) ALTERADO ( )………………….
▪ PROFUNDA (PROPIOCEPCIÓN) NORMAL ( ) ALTERADO ( )………………….
o EVALUACIÓN OSTEOARTICULAR: NORMAL ( ) ALTERADO (
)………………….
o AVD : INDEPENDIENTE ( ) DEPENDIENTE ( )
o TONO MUSCULAR : HIPOTONÍA ( ) NORMAL ( ) HIPERTONÍA ( )
o COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO : NORMAL ( ) ALTERADO ( )………………….
o EVALUACIÓN DE LA MARCHA : NORMAL ( ) ALTERADO ( )………………….
o USO DE AYUDAS BIOMECÁNICAS:………………………………………………………………………………………………………..
o POSTURA
:……………………………………………………………………………………………………......
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IX. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:……………………………………………………………………………………………….

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X. OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………
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