FICHA DE DIAGNOSTICO FACIAL

1. DATOS PERSONALES Nombre y apellido: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ocupación Teléfono: ¿Cómo llego al centro?.. 2. MOTIVO DE LA CONSULTA: . . 3. DATOS CLINICOS: A. Enfermedades o Dolencias Crónicas: . . B. Medicamentos que está tomando: . . 4. CIRUGIAS ESTETICAS Y TRATAMIENTOS MEDICOS ESTETICOS: . . 5. HABITOS DE VIDA: A. Deportes Fuma B. Cuidados de Piel: . . Horas de sueño .. OTROS ..Toma agua ..

.Estado Civil: . Celular: ..E-mail: . ..

. . . RECOMENDACIONES PARA CASA: . . . .. 10. ANALISIS DE PIEL: Textura: FINA ( ) Poros: VISIBLE ( ) Aspectos: OPACO ( ) Tacto: ASPERO ( ) Impureza: COMEDONES ( ) Líneas: Sensación: Alteraciones de pigmentación: Alteraciones de la vascularización: Vellosidad SI ( ) 7. NO ( ) 9. FOTOTIPO DE PIEL: I 8. TRATAMIENTO EN CABINA: .FICHA DE DIAGNOSTICO FACIAL 6. GLOGAU: I II III IV V VI II III IV V VI MEDIANO DILATADO MARCHITO UNTUSO QUISTES ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) GRUESA OBSTRUIDOS LUMINOSO ESCAMOSO PUSTULAS ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) .

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