HISTORIA CLÌNICA NEUROLÓGICA Y

NEUROQUIRÚRGICA

Fecha: H.C. Nº
Nombre:
Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión:
Natural: Procedencia: Residencia:
Examinador:
Médico Responsable:

ANAMNESIS

Queja principal:
Historia de molestia actual:
……………………………………………………………………………………………..............
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Hábitos o vicios: ………………………………………………………………………………….

Antecedentes Personales: ………………………………………………………………………...
Antecedentes Familiares: ………………………………………………………………................

EXAMEN FÍSICO

Cabeza: …………………………………………………………………………………………...
Tórax: …………………………………………………………………………………………….
Abdomen: ………………………………………………………………………………………...
Extremidades: …………………………………………………………………………………….
Genitourinario: …………………………………………………………………………...............

EXAMEN NEUROLÓGICO

Fácies y actitud: …………………………………………………………………………………..

SISTEMA MUSCULAR Y FUNCIONES MOTORAS

(1) MOTILIDAD VOLUNTARIA

Obedece órdenes: ……………………………………………………………………

Fuerza muscular: …………………………………………………………………….

MANIOBRAS DEFICITARIAS

Prueba de brazos extendidos: ………………………………………………………..

Maniobra de Mingazzini: ……………………………………………………………
Maniobra de Barré: ………………………………………………………………….
Otras maniobras: …………………………………………………………………….
COORDINACIÓN MOTORA
 Prueba índice - nariz: ………………………………………………………………..
Prueba talón – tobillo - rodilla:
……………………………………………………………...
Pruebas gráficas: …………………………………………………………………….
Acto de abotonarse y desabotonarse: ………………………………………………..
Diadococinesia: ……………………………………………………………………...

(2) MARCHA:
………………………………………………………………………………...

(3) MOTILIDAD INVOLUNTARIA:

Hipercinesias (movimientos involuntarios)…………………………………………

Reflejos:
Estilo radial………………
Aquileo…………………
Patelar……………………
Bicipital…………………
Tricipital………………….

Reflejos superficiales
Cutáneo - abdominal…………………
Cutáneo - plantar…………………………………………………
Corneo palpebral…………..

TONO MUSCULAR: …………………………………………

Inspección…………………………………………………………………………...
Palpación…………………………………………………………………………….

EQUILIBRIO:

Romberg (estandar)……
..
Romberg (sensibilizado) …………………………………………………………….

SIGNOS MENINGORRADICULARES

Rigidez de nuca……………………………………………………………………....
Signo de Kernig ……………………………………………………………………..
Signo de Lasségue …………………………………………………………………..
Signo de Brudzinski …………………………………………………………………

Otros signos…………………………………………………………………………...

SENSIBILIDAD

SUPERFICIALES

Táctil…………………………………………………………………………….......
Térmica (frío, calor)…………………………………………………………………
Dolorosa……………………………………………………………………………..

PROFUNDAS
Artrestésica…………………………………………………………………………..
Vibratoria……………………………………………………………………………
Dolorosa……………………………………………………………………………...
Barestésica…………………………………………………………………………..

OTRAS FORMAS

Estereognósica………………………………………………………………………
Grafestésica………………………………………………………………………….
Discriminación Táctil………………………………………………………………..

TROFISMO

Inspección…………………………………………………………………………...
Piel, articulaciones y músculos……………………………………………………...

SISTEMA NEUROVEGETATIVO

Vasomotricidad……………………………………………………………………...
Sudoración…………………………………………………………………………..
Pilomotricidad……………………………………………………………………….
Vejiga………………………………………………………………………………..
Recto………………………………………………………………………………...
Urogenital……………………………………………………………………………

NERVIOS PERIFÉRICOS

Inspección…………………………………………………………………………...
Palpación…………………………………………………………………………….

FUNCIONES PSÍQUICAS – PSICOSOMÁTICAS – PSICOSENSORIALES

(1) ESTADO PSIQUICO

Nivel de conciencia ……………………………………………………………...

Facultades Intelectuales…………………………………………………………
Humor…………………………………………………………………………...
Pensamientos……………………………………………………………………

(2) DISTURBIOS DE COMUNICACIÓN

Lenguaje Sensorial………………………………………………………………
Lenguaje Motor…………………………………………………………………

(3) GNOSIAS
……………………………………………………………………………………

(4) PRAXIAS
………………………………………………………………………………
 PARES CRANEALES

(I) OLFATORIO
………………………………………………………………………………………..

(II) OPTICO

Agudeza visual………………………………………………………………………
Campo visual………………………………………………………………………...
Fondo de ojo ………………………………………………………………………...

(III – IV – VI) OCULOMOTORES

Diplopía (horizontal, vertical)………………………………………………………

Ptosis palpebral (completa, incompleta)
…………………………………………….
Estrabismos………………………………………………………………………….
Motilidad ocular…………………………………………………………………….
Eno – exoftalmos……………………………………………………………………..
Pupila (RFM)………………………………………………………………………..

(V) TRIGEMINO

Sensibilidad (subjetiva, objetiva) …………………………………………………...

Reflejo corneano…………………………………………………………………….
Motilidad voluntaria………………………………………………………………...
Fasciculaciones……………………………………………………………………...

(VII) FACIAL

Motilidad……………………………………………………………………………
Sensibilidad gustativa……………………………………………………………….

(VIII) AUDITIVO

Acústico
Zumbidos...……………………………………………………………………...
Hipoacusia...…………………………………………………………………….
Acusia...…………………………………………………………………………..

Vestibular
Vértigo…………………………………………………………………………...
Nistagmo………………………………………………………………………...
Signo de Romberg ………………………………………………………………
Marcha…………………………………………………………………………..
Pruebas Calóricas………………………………………………………………..

(IX – X) GLOSSOFARINGEO Y VAGO

Motilidad
Úvula, deglución, fonación……………………………………………………...

Sensibilidad
Gustativa………………………………………………………………………...
 Reflejo velo palatino…………………………………………………………………

(XI) ESPINAL

Motilidad
Esternocleidomastoideo y trapecio……………………………………………...

(XII) HIPOGLOSO

Posición y motilidad de lengua……………………………………………………...

Atrofia y fasciculaciones de la lengua………………………………………………

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS………………………………………………….

DIAGNÓSTICO

● SINDRÓMICO……...………………………………………………………..
● TOPOGRAFICO……………………………………………………………..
● ETIOLÓGICO……………………………………………………………….