DEFENSA | Clara Calfacante

Motivos de consulta:

Rubicundez
Se denomina rubicundez a la coloración rojiza de la piel. Puede deberse a vasodilatación de los plexos
dérmicos, a anomalías de la piel o a alteraciones del contenido sanguíneo.

Este cambio de coloración de la piel puede ser:

difuso, pero suele manifestarse más en la cara y da lugar a la facies

eritrósica o rubicunda (fig. 63-2 1).
La rubicundez puede ser episódica, como ocurre cuando se produce
vasodilatación desencadenada por una emoción (eritema púdico), en las
reacciones de hipersensibilidad, luego de la exposición al calor, en
relación con la ingesta aguda de alcohol y en las crisis del síndrome
carcinoide y del feocromocitoma.
La rubicundez persistente se observa en afecciones de la piel como las
eritrodermias y en el eritema facial del lupus eritematoso y de la dermatomiositis. El alcoholismo
crónico suele producir una rubicundez permanente por vasodilatación.
En la polícitemia (aumento de la cantidad de glóbulos rojos circulan es), la rubicundez es un signo
físico contante. En estos casos se denomina eritrosís y es permanente, con predominio facial y
también en el cuello y la parte anterior y superior del tórax (distribución parecida al eritema
púdico). Con frecuencia la advierte el propio paciente o sus familiares y se constituye en el motivo
de consulta. En la rubicundez producida por policitemia se observa también intensificación del color
rojo de las mucosas (conjuntivas, mucosa yugal), lo cual incrementa la sospecha, que debe
confirmarse con los estudios de laboratorio.

Policitemias
Se define policitemia o eritrocitosis al aumento por encima del valor normal del número de glóbulos rojos
(GR) circulantes.

Casi siempre se acompaña por la elevación de los valores del hematocrito (Hto) y de la hemoglobina (Hb).
Según la OMS, se considera eritrocitosis a una elevación del Hto mayor de 49% en el hombre o de 4S% en la
mujer, o hemoglobina mayor de 16,5% en el hombre y mayor de 16% en la mujer.

El aumento del número de GR puede representar el incremento absoluto de la masa eritrocitaria corporal
(policitemia verdadera) o ser un incremento relativo por disminución del volumen plasmático (policitemia
relativa). Puede ocurrir también que un aumento del volumen plasmático enmascare el aumento de los GR,
mientras permanecen normales el Hto y la Hb (policitemia inaparente). Una policitemia verdadera puede
ser primaria, en la que el aumento de la masa globular es idiopático (policitemia vera), o secundaria a
diferentes estímulos, de los cuales la hipoxemia es el más común (policitemias o eritrocitosis secundarias).

FISIOPATOLOGÍA

Los GR derivan de la celula progenitora o madre pluripotencial hematopoyética. Las células progenitoras de
la serie roja necesitan la eritropoyetina (EPO) para continuar su diferenciación y producir los eritrocitos. La
hormona actúa median te la transformación de precursores eritroides indiferenciados en proeritroblastos y
de una aceleración de la maduración celula, El 90% de la EPO se sintetiza en los riñones en respuesta a una
señal de hipoxia. Este estímulo puede resultar de una reducción en el número de GR (anemia), en la
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saturación de 02 (hipoxemia) o en la liberación de 02 (hemoglobinopatías con alta afinidad por O2). Este
mecanismo cuenta con un sistema de retroalimentación negativa por el cual cesa la producción de EPO con
el aumento de los GR. Esta es la explicación de los valores bajos de EPO en las causas de policitemias no
relacionadas con la hipoxia, como la policitemia vera. En ausencia de hipoxia, las policitemias secundarias
pueden deberse a una producción ectópica de EPO, sea familiar o adquirida.

ETIOLOGÍA
Las policitemias relativas, con masa eritrocitaria normal son
secundarias a una disminución del volumen plasmático.
Pueden ser crónicas (síndrome de Gaisbock) o agudas en
estados de hemoconcentración (p. ej., deshidratación).

Las policitemias verdaderas pueden ser de causa desconocida.

La policitemia vera, que se incluye en los síndromes
mieloproliferativos, se debe a la mutación del gen JAK2 Janus
kinase 2), que es una tirosina-cinasa importante en la
transducción de señal en las células hematopoyéticas. Las
mutaciones en este gen promueven mayor sensibilidad a las
citocinas, entre ellas, a la eritropoyetina. También pueden ser
secundarias a hipoxia tisular de diferente origen o provocadas
por un aumento de la eritropoyetina por administración
exógena o incremento endógeno, como ocurre en algunas
enfermedades renales y en ciertos tumores en los que la
policitemia constituye un síndrome paraneoplásico.

La patogenia de algunas policitemias secundarias es poco

clara, por ejemplo, en las asociadas con un trasplante renal.
Las formas secundarias, en especial las vinculadas a la hipoxia
crónica, son mucho más frecuentes en la práctica que las
primarias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología depende de dos factores:

• la eritrocitosis per se y
• la enfermedad causal en el caso de las formas secundarias.

Los síntomas causados por el aumento de los GR (y del volumen plasmático) se relacionan con el
incremento de la viscosidad sanguínea, que aumenta de forma logarítmica cuando el Hto supera el 55%.

Los pacientes suelen referir:

cefaleas,
mareos,
disnea de esfuerzo,
alteraciones visuales y
confusión mental.
El aumento de la viscosidad predispone, además, a enfermedad tromboembólica, que puede
presentarse como trombosis venosas o arteriales en distintos territorios.
Cuando la policitemia es de larga data, se produce una adaptación del organismo que le permite
permanecer asintomática aun con marcada elevación del Hto. Esto ocurre en las eritrocitosis
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secundarias a hipoxia crónica en las personas que residen en lugares muy altos; en ellas se
comprueba una desviación de la curva de saturación de la Hb hacia la derecha que facilita la
liberación de O2 a los tejidos como principal mecanismo adaptativo.
Teniendo en cuenta que las causas más comunes de policitemia son las enfermedades
cardiorrespiratorias, los síntomas relacionados con la hipoxemia suelen ser importan tes, en
especial la disnea de distinta gravedad.
La somnolencia diurna puede deberse a la poliglobulia, pero también puede ser la manifestación
de un síndrome de hipoventilación alveolar con apneas inducidas por el sueño. Este grupo de
pacientes suelen ser, aunque no de modo invariable, obesos y "roncadores nocturnos'. El paciente
puede consultar también por la presencia de cianosis, que a menudo es más pronunciada en los
casos de cortocircuitos (shunts) arteriovenosos intracardlacos o extracardíacos.
La rubicundez, sobre todo facial, puede ser el motivo de consulta. Además, es posible que se
presente eritromelalgia (enrojecimiento doloroso distal en las extremidades), sobre todo en la
policitemia vera. En esta enfermedad puede haber prurito cutáneo, que los pacientes suelen notar
al bañarse con agua caliente (·prurito acuagénico: síntoma cuya aparición debe hacer pensar en esa
entidad.

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Los antecedentes familiares pueden ser importantes, particularmente en las
policitemias familiares, que con frecuencia se diagnostican en la edad adulta.

Entre los antecedentes personales se debe interrogar sobre la presencia de

enfermedades pulmonares y cardíacas previas, cuantificar el tabaquismo pasado
y actual, y la posibilidad de exposición (en general, laboral o industrial) al
monóxido de carbono (CO). La procedencia y el hábitat del paciente adquieren
importancia en las personas que residen en lugares de gran altura. Debe
interrogarse también a los convivientes acerca de la existencia en el paciente de
alteraciones respiratorias durante el sueño (apneas, ronquidos) y de
somnolencia diurna.

En el examen físico puede ser evidente la rubicundez o eritrosis, que siempre

predomina en la cara y que puede estar acompañada de abotagamiento facial y
cianosis, sobre todo en los casos de policitemia secundaria a hipoxia. La
obesidad en un paciente con policitemia puede sugerir el síndrome de Cushing
(obesidad del tronco), la hipoventilación alveolar o la seudopolicitemia crónica
(síndrome de Gaisbock). Este último grupo de pacientes suelen ser varones, de mediana edad, obesos,
fumadores, hipertensos y, a menudo, alcoholistas; habitualmente presentan policitemias no graves. En el
caso de las enfermedades respiratorias crónicas, en particular las obstructivas (EPOC), pueden observarse
hipocratismo digital y signos físicos de enfisema (hiperinsuflación pulmonar) y de obstrucción del flujo
aéreo. En las policitemias graves puede presentarse un cuadro completo de insuficiencia cardíaca
congestiva o solo la repercusión sobre las cavidades cardíacas derechas en el cor pulmonale crónico. La
presencia de esplenomegalia palpable o demostrable mediante métodos por imágenes orienta
fuertemente hacia la policitemia vera, ya que no aparece en las otras causas. Es posible palpar masas
abdominales (hepatoma, tumor renal) o pélvicas (leiomiomas uterinos) que pueden constituir la causa de la
policitemia. No debe omitirse el examen del fondo de ojo, que suele mostrar ingurgitación venosa, en
ocasiones con constricciones segmentarías secundarias a la hiperviscosidad (imagen en "ristra de
salchichas").

ENFOQUE DIAGNÓSTICO
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Después de una cuidadosa evaluación de los antecedentes, la sintomatología y el examen físico, se debe
recurrir a los estudios de laboratorio para el diagnóstico etiológico correcto.

✓ En primer lugar, se deberia corroborar la presencia de

policitemia verdadera mediante la medición de la
masa globular. Una masa globular mayor de 36 mL/ kg
en el varón y mayor de 32 mL/kg en la mujer distingue
la policitemia de las seudopolicitemias. Sin embargo, en la práctica clínica la medición de la masa
globular que se efectúa mediante métodos isotópicos es engorrosa, costosa y no suele estar
disponible en la mayoría de los laboratorios.
✓ El segundo paso debe ser descartar la hipoxia como factor causal. Para ello, deben medirse la PO2 y
la saturación de O2. Los valores por debajo de 65 mm Hg de PO2 y de 92% de saturación se
consideran significativos y causa probable de la policitemia. Se debe tener presente que no siempre
alcanza con una sola determinación y que es preciso descartar también la desaturación nocturna
durante el sueño.

Si la saturación de O2 es normal, en fumadores y en personas con posible exposición al CO debe medirse la

carboxihemoglobina (HbCO). Cabe recordar que en los tabaquistas importantes el aumento de la HbCO
puede provocar poliglobulia en ausencia de una enfermedad pulmonar significativa. En ocasiones, es
necesario determinar la metahemoglobina, sobre todo en los pacientes cianóticos sin una causa evidente.

Si la HbCO es normal, puede hacer falta el estudio de la afinidad de la Hb por el O2. con la determinación de
la P5O y la curva de disociación de la Hb. En los casos de mayor afinidad (hemoglobinopatias), se observa
una curva hiperbólica desviada a la izquierda. Si la P50 y la curva de disociación de la Hb son normales, la
determinación de los valores plasmáticos de EPO es muy importante para discriminar las policitemias
ocasionadas por aumento de esta hormona de las no relacionadas con ella. Sin embargo, dado que existe
cierta superposición de los valores de EPO en las distintas causas, puede no ser suficiente con un solo valor
y este estudio de laboratorio debe considerarse un elemento más para interpretar dentro del contexto
clínico. Los valores normales de EPO son de 18 a 35 (U/L) (media de 25).

En la policitemia vera suelen estar entre 8 y 22 (media de 16) y

en la poliglobulia secundaria, entre 13 y 400 (media de 30).

La simple observación de estos valores demuestra su imbricación entre los tres grupos.

MUTACIÓN DEL GEN JAK2 EN EL DIAGNÓSTICO DE POLICITEMIA VERA

La evaluación de los casos de policitemia ha evolucionado de forma
significativa con el descubrimiento de las mutaciones del gen JAK2 en la
policitemia vera y otros síndromes mieloproliferativos. El gen JAK2 es
una tirosina-cinasa citoplasmática involucrada en la
hematopoyesis median e la regulación del receptor de la EPO.
Debido a la mutación, este se encuentra permanentemente
activado, con independencia de la hormona EPO. El 95% de los
pacientes con policitemia vera tienen una mutación del JAK2 en
el exón 14. En un 3% la mutación se localiza en el exón 12. La
mutación del JAK2 en un paciente con eritrocitosis establece la
presencia de una neoplasia mieloproliferativa, aunque no es
específica de la policitemia vera. En la actualización de 2016 de
los criterios diagnósticos de policitemia vera, la OMS incluyó la
determinación del gen /AK2 (cuadro 66-2-2).
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El examen de la médula ósea muestra con frecuencia una

hiperplasia de las tres series con megacariocitos atípicos, aumento
de las fibras de reticulina Y ausencia de hierro. Pueden observarse,
además, alteraciones clonales citogenéticas y formación in vitro de
colonias eritroides endógenas. Estas anomalías no se presen tan
en las poliglobulias secundarias. En la figura 66-2-2 se propone un algo ritmo para el diagnóstico diferencial
de las policitemias.