Unidad III – Etica

Beauchamp, T.; Chidress, J. “Principios de la Ética Biomédica”

CAP. IV : “NO MALEFICENCIA”

Este principio obliga a no hacer daño intencionadamente y a no someter a los demás a tales
riesgos. En ética medica, este principio esta relacionado con la máxima “en primer lugar, no hacer
daño”.

CONCEPTO DE NO MALEFICENCIA

 Diferencia entre no maleficencia y beneficencia:

La obligación de no hacer daño es totalmente distinta a la obligación de ayudar a los demás.
La obligación de no hacer daño a los demás puede en ocasiones ser mas estricta o tener mas
peso que la obligación de ayudar, pero en realidad el peso de uno o de otro depende de las
circunstancias, de manera que no se puede establecer a priori una regla que otorgue mas
importancia a evitar causar daño que a beneficiar.
Los autores plantean sin establecer un orden normativo ni una estructura jerárquica, distinguir en
el aspecto conceptual entre un principio y otro, de la siguiente manera:

No maleficencia: 1. No se debe causar daño o mal.

Beneficencia: 2. Se debe prevenir el daño o el mal.
3.Se debe evitar o rechazar el daño o el mal.
4. Se debe hacer o promover el bien.

La no maleficencia implica simplemente abstenerse intencionadamente de realizar acciones que

puedan causar daño.

 Concepto de Daño:
Para explicar el principio de no maleficencia los autores toman el significado normativamente
neutral de la palabra daño, es decir, obstaculizar, dificultar o impedir que se cumplan los intereses
de una de las partes por causas que incluyen las condiciones autolesivas y los actos
(intencionados o no) de la otra parte. Por lo tanto, interferir en los intereses de otros causando
daño puede ser incorrecto o injustificable, pero siempre es prima facie incorrecto.

 Reglas en las que se basan en el principio de no maleficencia:

Al haber muchos tipos de daño, se postulan una serie de reglas morales que son prima facie, no
absolutas, estas son:
 1. No matarás
2. No causarás dolor o harás sufrir a otros
3. No incapacitarás a otros
4. No ofenderás
5. No privarás a los demás de los bienes de la vida

 Criterio del cuidado debido:

Se puede causar daño o someter a otra persona a un riesgo sin malicia ni intencionalidad, y el
agente causante del daño puede no ser legalmente responsable del daño.
En algunos casos, el agente es causalmente responsable del daño, aun cuando no ha tenido
intención
de infligirlo, o incluso ni sabía que lo estaba que lo estaba causando.
En los casos de exposición a un riesgo tanto el derecho como la moral establecen el criterio del
cuidado debido. Este criterio sólo se cumple cuando los objetivos justifican los riesgos. Por ej: los
riesgos a que exponen las ambulancias al circular a altas velocidades están justificados por su
objetivo de salvar vidas.
La negligencia, es decir, el no cumplir con el criterio de cuidado debido, incluye tanto someter a los
demás a riesgos irracionales como exponerlos a riesgos sin intención, pero por falta de cuidado.
En el ámbito de la asistencia sanitaria estos son los elementos esenciales en el modelo
profesional del cuidado debido:
1. el profesional debe haber contraído una obligación con la parte afectada.
2. El profesional debe incumplir ese deber.
3. La parte afectada debe sufrir algún daño.
4. El daño ah de deberse al incumplimiento de la obligación.
Los profesionales sanitarios al ofrecer sus servicios asumen la responsabilidades de cumplir los
criterios legales y morales del cuidado debido que incluyen haber recibido una formación
adecuada, poseer ciertas habilidades y ser diligente.

DIFERENCIAS TRADICIONALES Y REGLAS SOBRE EL NO TRATAR

Existen una serie de guías de acción tradicionales que tienen el fin de concretar las exigencias del
principio de no maleficencia en el ámbito de la asistencia sanitarias, dichas guías establecen
diferencias, éstas para los autores son insostenibles, ya que no se basan en ninguna
característica relevante y deben ser sustituidas por la distinción entre “tratamientos obligatorios y
optativos” y la “relación entre beneficios y prejuicios”.
Las guías de acción tradicionales son:
1. No inicio y retirada de los tratamientos de soporte vital:
Esta diferenciación es moralmente insostenibles, ya que no iniciar como suspender un tratamiento
se podría justificar en función de las circunstancias. Tanto no iniciar como retirar un tratamiento
pueden provocar la muerte de un paciente o constituir formas de dejar morir; o en ocasiones,
provocar un exceso de tratamiento, es decir, continuar tratamientos que ya no son beneficiosos ni
deseables para el paciente.
Siempre que un tratamiento se puede no iniciar, también se puede retirar, para decidir si iniciar o
retirar un tratamiento tenemos que basarnos en los derechos, bienestar del enfermo, y en la
opinión del paciente o sustituto sobre los riesgos y beneficios del tratamiento.

2. Tratamientos ordinarios frente a tratamientos extraordinarios (o heroicos):

En la práctica médica los tratamientos ordinarios son sinónimo de habitual, es decir, fármacos,
tratamientos y operaciones que ofrecen una expectativa razonable de beneficios y que pueden
ser obtenidos sin causar excesivos gastos y dolores.
Los tratamientos extraordinarios, son lo contrario del anterior.
Esta diferencia es moralmente irrelevante y debería ser reemplazada por la distinción entre
tratamientos optativos y obligatorios en función de los riesgos y los beneficios que suponene para
el paciente.

3. Técnicas de mantenimiento frente a técnicas médicas:

Se ha discutido si la distinción entre las técnicas de mantenimiento y las técnicas médicas son
aquellas que se emplean para alimentar e hidratar mediante agujas, sonda, catéteres,etc permiten
determinar cuando esta justificado utilizar un tratamiento de soporte vital y cuando no lo esta.
Los autores creen que la alimentación e hidratación artificial pueden no utilizarse en determinadas
circunstancias al igual que otras técnicas de soporte vital. Ya que no existe diferencia significativa
entre las diferentes técnicas de soporte vital; y el derecho de todo paciente a rechazar el
tratamiento médico no depende de cual sea dicho tratamiento.

4. Efectos intencionados frente a efectos simplemente previsibles:

La regla de doble efecto se utiliza para justificar el que un acto con dos efectos previsibles, uno
bueno y otro perjudicial. No esta moralmente prohibido si el efecto deseado no es el efecto
perjudicial.
*Funciones y condiciones de la regla de doble efecto:
Esta regla pretende especificar las condiciones del principio de no maleficencia en aquellas
situaciones en que el agente es incapaz de evitar los daños posibles y aun así obtener
importantes beneficios.
Para que un acto de doble efecto este justificado se deben cumplir cuatro condiciones:
1. Naturaleza del acto: el acto debe ser correcto o al menos moralmente neutro.
 2. Intención del agente: esta debe ser obtener sólo el efecto beneficioso. El efecto perjudicial
no debe ser premeditado.
3. Diferenciación entre los medios y los efectos: el efecto perjudicial no debe ser un medio
para obtener el efecto beneficioso.
4. Proporcionalidad entre el efecto beneficioso y el perjudicial. El efecto beneficioso debe
superar al perjudicial.

*Critica a la regla del doble efecto:

La regla de doble efecto es irrelevante ante ciertos problemas de la ética biomédica actual,
incluyendo aquellos planteados por el suicidio asistido y la eutanasia.
Esta diseñada exclusivamente para los casos en que existe un efecto positivo y otro negativo, no
permite solucionar problemas.

TRATAMIENTOS OPTATIVOS Y TRATAMIENTOS OBLIGATORIOS

Se han expuesto las 4 guías de acción tradicionales, las cuales los autores creen que se pueden
sustituir por la distinción entre tratamientos obligatorios y tratamientos optativos. Al hacerlo se
basan en la calidad de vida y las siguientes categorías son básicas para su argumento:

1. El tratamiento es obligatorio (es incorrecto no tratar).

2. El tratamiento es optativo:
A. Neutral (no es necesario ni esta prohibido).
B. Supererogatorio(excede de la obligación).
3. Es obligatorio no tratar (es incorrecto tratar).

 Condiciones necesarias para poder eludir la obligación prima facie de tratar:

Algunas condiciones justifican la decisión de pacientes, sustitutos o profesionales sanitarios de no
tratar. Estas condiciones serán desarrolladas en esta sección:

*El
El tratamiento es inútil o carece de sentido:
El tratamiento no es obligatorio cuando no supone ningún beneficio para el paciente, es decir,
cuando es inútil o carece de sentido.
El término inútil se utiliza cuando se prevé que un determinado resultado va a ser imposible y
cuando existen interpretaciones opuestas sobre las probabilidades y juicios de valor contrarios,
por ejemplo, al valorar posibles riesgos y beneficios. El ideal seria no utilizar el término.
La conclusión es que que los tratamientos inútiles, es decir, aquellos que no tienen ninguna
posibilidad de resultar eficaces, son moralmente optativos, pero existen otros tratamientos
considerados inútiles que a menudo no son optativos.
 *Los inconvenientes del tratamiento superan a los beneficios:
Un error ético y legal frecuente en los códigos médicos es asumir que los tratamientos de soporte
vital sólo se pueden retirar si el paciente es terminal o si el paciente no es terminal, pero los
inconvenientes del tratamiento son mayores para el paciente que los beneficios.
El principio de no maleficencia no obliga a prolongar la vida biológica, ni a iniciar o mantener un
tratamiento sin tener en cuenta el dolor, sufrimiento o incomodidad del paciente.

 Importancia de los juicios sobre la calidad de vida:

*Polémica
Polémica sobre los juicios de calidad de vida:
cuando la calidad de vida es suficientemente baja como para que un tratamiento produzca más
daños que beneficios, esta justificado no iniciar o suspender un tratamiento. Para realizar estos
juicios, se necesitan criterios justificables de prejuicios y beneficios, para que no sean juicios
arbitrarios basados en las preferencias personales y en el valor social del paciente.
Ramsey considera que el criterio de calidad de vida se centra equivocadamente en si la vida es o
no beneficiosa para el paciente, y no en si el tratamiento resultaría beneficioso, y que esto puede
llevar a la eutanasia activa e involuntaria. Pero la cuestión principal es si verdaderamente se
pueden establecer los criterios de calidad de vida con la suficiente precisión y lógica para evitar
dichos riesgos. Creemos que si es posible, pero la falta de precisión de términos como “dignidad”
o “vida significativa” es preocupante.

*Niños con enfermedades o discapacidades graves:

Los autores aceptan que, en ocasiones, está moralmente permitido atender sin agresividad a los
embarazos de alto riesgo y permitir morir a los recién nacidos discapacitados, sin violar la
obligación a la no maleficencia y satisfaciendo otras condiciones justificadoras. Cuando la calidad
de vida es tan pobre que las intervenciones agresivas y los cuidados intensivos generan mas
prejuicios que beneficios para el paciente, esta justificado no iniciar o retirar el tratamiento de los
fetos, los recién nacidos o los niños con determinados problemas ( condiciones prenatales que por
lo general acaban produciendo la muerte fetal).
El criterio mas apropiado para utilizar con los pacientes incompetentes, incluyendo los recién
nacidos gravemente enfermos, es el de “mejor interés”, es decir, hacer una estimación los más
aproximada posible de cuál sería la opción que una persona razonable consideraría más
beneficiosa entre las opciones disponibles.
Los juicios sobre calidad de vida, junto con el principio de respeto a la autonomía de los pacientes
competentes pueden servir para determinar qué tratamientos son obligatorios y cuales optativos.

MATAR Y DEJAR MORIR

La distinción entre matar y dejar (o permitir) morir da lugar a un conjunto de diferenciaciones y
reglas sobre las técnicas de soporte vital, y se centra en la distinción entre acto y omisión; entre
acciones activas y pasivas; suicidio y suspensión del tratamiento; homicidio y muerte natural.
Para desarrollar esto, se plantean 4 puntos:
1. Diferencias conceptuales entre matar y dejar morir:
Matar implica causar directamente una muerte, mientras que dejar morir incluye todas las
acciones cuyo principal objetivo es evitar intencionadamente una intervención causal de manera
que la enfermedad o las lesiones produzcan una muerte natural.
Los autores utilizan estos términos sólo en aquellas situaciones en que una persona causa
intencionadamente la muerte de otro ser humano. Matar y dejar morir no ocurren por accidente,
azar o desventura. A demás no son conceptos mutuamente excluyentes.

2. Omitir el tratamiento: a veces matar y a veces dejar morir:

Muchos autores de medicina, derecho y ética consideran que no instaurar un tratamiento, cuando
existen buenas razones médicas y morales para hacerlo, es dejar morir y no matar, basándose en
que la muerte se produce por la enfermedad o lesiones subyacentes, y no por el hecho de no
instaurar el tratamiento. Desde este punto de vista, dejar morir es actuar de forma no maleficente
y matar es actuar de manera maleficente. Pero en muchos casos esta tesis es difícil de aplicar.
Los tribunales exponen dos razones por las que o proporcionar un tratamiento de soporte vital no
debe considerarse como matar. La razón principal se basa en la causalidad: 1) cuando no se
proporciona un tratamiento, ya existe una enfermedad o lesión subyacente y la tecnología lo que
hace es evitar que siga su curso natural. 2) cuando se permite que la causa natural actúe
libremente, al suspender la tecnología permitimos que las condiciones naturales actúen.
Al ser la enfermedad la causante de la muerte y no el médico o el sustituto, no existe homicidio ni
suicidio asistido.
La conclusión de los autores es que la distinción entre matar (suicidio, homicidio, etc) y dejar morir
es poco precisa y confusa. Resulta imposible catalogar determinados actos como pertenecientes a
la categoría de dejar morir sin clasificarlos al mismo tiempo como actos de matar.
Es moral y conceptualmente mas satisfactorio tratar estos temas utilizando los conceptos de
tratamiento optativo y obligatorio, evitando términos como matar y dejar morir.

3. Cuando matar no es moralmente distinto a dejar morir.

Afirmar que no existen diferencias morales entre matar y dejr morir significa simplemente que
calificar un acto como “matar” o “dejar morir” no permite determinar sie le acto es mas o menos
correcto o esta mas o menos justificado.
Que un acto sea correcto o incorrecto depense de la justificación del acto, no del acto en si. Por lo
tanto ni matar ni dejar morir son per se actos incorrectos, debiendo ser distinguidos del asesinato
que si es incorrecto.
Matar como dejar morir son prima facie incorrectos, pero en algunas circunstancias pueden estar
justificados.
4. Alcance de los derechos del paciente:
Si los pacientes competentes tiene derecho legal y moralmente a rechazar un tratamiento aún
necesitando la ayuda de un profesional sanitario para tomar la decisión y llevarla a cabo,
entonces, también debería tener derecho a pedir ayuda a un médico a la hora de controlar las
condiciones de su muerte.
Es necesario realizar una reforma ética y legal, ya que existe una incoherencia entre el derecho a
la autonomía (que permite a las personas que se encuentren en una situación difícil rechazar un
tratamiento, provocando su propia muerte) y la aparente negación de un derecho similar que
permitiría, en las mismas circunstancias, preparar su muerte a través de un previo acuerdo entre
paciente y médico.

Ahora se analizará: el matar por compasión y el suicidio asistido

 Reforma de la reglas sobre la muerte médicamente asistida:

Algunos autores consideran que la muerte asistida por un médico supone una violación de la no
maleficencia, mientras que otros piensan que son aceptables e incluso beneficentes.
Beauchamp y Chidress; creen que en determinados casos existen razones morales que justifican
matar por compasión, pero no son suficientes como para revisar tanto los códigos de ética como
las políticas o normas públicas.
 La muerte por compasión en el ámbito de la medicina:
La intervención médica activa para producir la muerte da lugar a temores, entre ellos a que se
pueda abusar de algún individuo, incapaz de dar su consentimiento.
Una de las causas que justifican el permitir ayudar compasivamente a determinados pacientes a
morir es, aliviar el dolor y el sufrimiento extremo, que pueden llegar a ser tan limitantes e
inhumanos que la muerte parezca un gran beneficio.
La cuestión básica para la ética biomedica no es cuales deben ser lo limites precisos de las
políticas publicas, en lo que se refiere a la asistencia al morir, sino que tipos de asistencia al morir
están moralmente justificados.

JUSTIFICACIÓN DE LA AYUDA AL MORIR.

Los autores creen que existen razones de peso para aceptar una serie de tipos de ayuda al morir
que permiten acelerar la consecución de la muerte. Algunos pertenecen a la categoría de
eutanasia activa voluntaria y otros eutanasia pasiva.

 ¿por que es incorrecto provocar una muerte?

Matar es incorrecto cuando pone en peligro la armonía social o cuando puede tener
consecuencias sociales alarmantes.
Esta respuesta no explica por que esta mal causar una muerte, es incorrecto por el daño o perdida
que sufre la persona que muere, no por las perdidas que sufren los demás. Lo que convierte el
acto en incorrecto, cuando lo es, es que una persona sufre un daño, es decir, sale perjudicado. La
persona pierde la capacidad de planificar y elegir su futuro y de disfrutar una serie de bienes. Esto
explica por que causar una muerte implica hacer daño y mal a alguien.
Esta conclusión es importante por las siguientes razones: si una persona prefiere morir a disfrutar
de los proyectos y bienes típicos de la vida, causar su muerte (previa petición autónoma) no
implica hacerle daño, no se esta violando los derechos de los pacientes, tampoco haciendo
suicidios asistidos ni eutanasia activa voluntaria.

 Excepciones justificadas a las reglas legales:

el jurado puede eximir de toda culpa a los que han matado a un familiar que estaba sufriendo,
alegando enajenación mental transitoria. La regla de doble efecto, la exculpación generalmente se
basa en que la intención del agente era ser compasivo, sin analizar las intenciones de éste.
Los médicos creen que a veces se pueden desobedecer las leyes civiles y religiosas sobre matar
y muerte asistida, forma de aceptar que existen excepciones morales justificadas a las reglas
sobre matar.

 Suicidio médicamente asistido:

se ha discutido mucho sobre el suicidio en la medicina, especialmente en psiquiatra, ya que los
médicos por lo general han intervenido para evitar suicidios.
Pero ¿debemos conceder a los médicos un rol más amplio de lo que la ética médica y convención
social les han concedido tradicionalmente a la hora de facilitar el suicidio?.
El punto de vista que recomiendan los autores es el siguiente: los médicos tradicionalmente han
mantenido que no están obligados a asistir a los suicidios, que sólo tienen la obligación de cuidar
de los pacientes en su proceso de muerte y la obligación de “no hacer daño”. El acto de asistir,
nunca es obligatorio, o mejor dicho es un tipo de asistencia compasiva no obligatoria. Esta actitud
de los médicos debe cambiar.
Debemos aceptar que algunos tipos de asistencia a los moribundos forman parte de la obligación
de cuidar.

TOMA DE DECISIONES EN FAVOR DE LOS PACIENTES INCOMPETENTES}

En este apartado se analizara quien debe actuar como sustituto, para la toma de decisiones
cuando el paciente es incompetente (incluidos los que carecen de familia).

 Directivas previas:
Es un procedimiento cada vez más popular basado más en la autonomía que en la no
maleficencia, la directiva previa es un documento en el que el individuo, siendo competente,
establece directrices para los profesionales sanitarios o elige un sustituto para tomar las
decisiones sobre los tratamientos de soporte vital en caso de incompetencia.
Existen 2 tipos de directivas previas:
1. Testamento vital: constituido por directrices específicas que indican que procedimientos
médicos debe iniciarse.
2. El poder de representación legal: para la asistencia sanitaria o directiva por sustituto.
Los testamentos vitales y los poderes notariales permanentes protegen el derecho a la autonomía
y pueden reducir la tensión de familiares o médicos que temen adoptar la decisión incorrecta.

 Toma de decisiones por sustituto son directivas previas:

Cuando un paciente incompetente no ah dejado instrucciones previas ¿Quién debe tomar la
decisión y con quien se debe consultar?

 Condiciones que debe cumplir el sustituto para la toma de decisiones:

1. Capacidad para realizar juicios razonados (competencia)
2. Conocimientos e información adecuados.
3. Estabilidad emocional
4. Estar comprometido con los intereses del paciente.
En esta condición introducimos el concepto de parcialidad, es decir, el sustituto debe actuar en
beneficio del paciente.

 Papel de la familia:
Se esta de acuerdo en que debe ser la familia cercana la que actúe. Pero existen circunstancias
en que los médicos sienten la necesidad de rechazar una decisión familiar o de que un comité de
ética o tribunal revise el caso.
Los familiares también pueden tener un conflicto de intereses o pueden rechazar el papel de
sustitutos.

 Papel de los profesionales sanitarios:

Médicos y profesionales sanitarios pueden ayudar a familiares a tomar decisiones adecuadas y
velar por intereses del paciente. Si la decisión del sustituto plantea problemas imposibles de
resolver, el profesional sanitario necesitará consultar con una fuente independiente. Necesitará
datos empíricos suficientes sobre su disposición a ignorar las decisiones de la familia.

 Comités institucionales de ética:

Su requerimiento en la toma de decisiones de tratamientos sobre pacientes incompetentes es
reciente. Las decisiones a veces tienen que ser revisadas.
Estos comités ayudan a resolver conflictos, generar opciones razonables y ayudan a las diferentes
partes implicadas, a someterse a las guiás de acción institucionales. Estos comités tienen un
papel importante que desempeñar, en los casos en que los médicos aceptar con prontitud los
deseos de los familiares.

 El sistema judicial:
Los tribunales pueden ser a veces entrometidos actuando para tomar decisiones finales, pero en
muchos casos constituyen la última alternativa y toman las decisiones más justas.
Sólo se debería recurrir a los tribunales cuando existan buenas razones para considerar que ni la
familia, ni los profesionales sanitarios están cualificados para proteger los intereses de un paciente
incompetente o para resolver los conflictos surgidos por dichos intereses. Los tribunales a veces
también deben intervenir cuando se decide no tratar a pacientes incompetentes que se pueden
salvar, internados en instituciones para enfermos mentales, residencias u otros centros similares.
Si no hay miembros de la familia disponible o dispuestos a involucrarse, y si el paciente reside en
una institución estatal para enfermos mentales o en una residencia, lo más adecuado puede ser
buscar apoyo en el sistema judicial.