Protocolo de Evaluacion Preanestesica

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Código: UCI-MPR-024
HOSPITAL GENERAL IBARRA Versión: 1

PROTOCOLO: Realizado: 2023-05-02
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA Vigencia: 2024-05-02
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Contenido
INTRODUCCION............................................................................................................................2
DEFINICIÓN..................................................................................................................................2
OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA......................................................2
OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA VALORACIÓN PREANESTÉSICA...................................................3
MOMENTO DE LA EVALUACIÓN...................................................................................................4
EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL..............................................................................4
EVALUACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO...............................................................................5
EXPLORACIÓN FÍSICA...................................................................................................................6
EXAMENES DE LABORATORIO......................................................................................................7
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:.............................................................................................................7
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR:.................................................................................................8
HIPERTENSION ARTERIAL.............................................................................................................9
CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA NO CARDIACA PROGRAMADA/ ELECTIVA......................9
EVALUACION NEUMOLOGICA......................................................................................................9
TABAQUISMO...............................................................................................................................9
EVALUACIÓN ENDOCRINA..........................................................................................................10
EVALUACION DEL PACIENTE QUIRÚRGICO DE EDAD AVANZADA...............................................11
ENFERMEDAD CRONICA DEL HIGADO........................................................................................13
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.................................................................................................13
ADMINISTRACION PREOPERATORIA DE MEDICACION HABITUAL..............................................14
AYUNO:......................................................................................................................................15
RECHAZO DE HEMODERIVADOS.................................................................................................15
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA....................................................................................................15
CUANDO DIFERIR LA CIRUGÍA....................................................................................................16
MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES.............................................16
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................21
Hospital General Ibarra del IESS

Dir. Av. Víctor Manuel Guzmán y calle Bolivia. Telf. Información 062958193 IBARRA - ECUADOR
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EVALUACION PREANESTESICA
INTRODUCCION
Las evaluaciones médicas preanestésicas efectivas son una herramienta valiosa para brindar
atención quirúrgica de alto valor centrada en el paciente y deben abordar sistemáticamente la
evaluación de riesgos e identificar áreas para la modificación de los mismos, son múltiples los
que factores contribuyen a seleccionar la técnica anestésica más apropiada, y esta elección es
exclusiva del anestesiólogo que guía el caso clínico, pero siempre e ineludiblemente debe
estar basada en el conocimiento completo y específico de la historia clínica del paciente mas
no en la comodidad del médico Anestesiólogo.(1).
DEFINICIÓN
Proceso clínico que precede al evento anestésico - quirúrgico y consiste en la obtención de
información de distintas fuentes (expediente clínico, paciente, resultados de exámenes de
laboratorio, gabinete u otros), para la correcta planificación del procedimiento anestésico.
Además de brindar orientación al paciente y resolver todas sus inquietudes.(2)
OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN

PREANESTÉSICA
1) Garantizar que el paciente puede tolerar con seguridad la anestesia para la cirugía prevista.
2) Mitigar los riesgos perioperatorios, como las complicaciones pulmonares o cardiovasculares.
Para alcanzar estos objetivos, las evaluaciones previas a la anestesia ofrecen oportunidades
para realizar exámenes clínicos focalizados, documentar mejor las comorbilidades, reducir la
ansiedad del paciente (y de su familia) mediante la educación, optimizar las condiciones
médicas preexistentes, hacer remisiones selectivas a especialistas médicos, ordenar
investigaciones especializadas, iniciar intervenciones destinadas a disminuir el riesgo, examinar
aspectos de la atención perioperatoria como: riesgos previstos, protocolos de ayuno y
organizar niveles apropiados de atención postoperatoria (p. ej., unidad de cuidados
intensivos).
Si se considera que un paciente corre un riesgo muy alto de sufrir resultados perioperatorios
adversos, el anestesiólogo también puede recomendar que se considere un tratamiento no
quirúrgico o menos invasivo. Esa recomendación ayuda a fundamentar la toma de decisiones
compartida para la cirugía.(3)

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OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA VALORACIÓN

PREANESTÉSICA
1. Disminuir la morbilidad y mortalidad.

2. Obtener datos de la historia clínica del paciente.
3. Evaluar los riesgos relacionados con el paciente y tipo de cirugía.
4. Optimizar el estado clínico por adaptación de los tratamientos farmacológicos.
5. Seleccionar exámenes complementarios.
6. Seleccionar técnica anestésica que mejor se adapte a las necesidades del paciente
7. Informar al paciente la técnica anestésica, posibles complicaciones y analgesia
postoperatoria
8. Obtener el consentimiento informado del paciente
9. Tratamiento de ansiedad mediante la información y premedicación
10. Abrir una instancia ética de relación con los pacientes y sus familiares, con el fin de
respetar su autonomía y resolver los casos difíciles de la mejor forma posible.

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MOMENTO DE LA EVALUACIÓN
En términos prácticos puede realizarse varios días antes de la cirugía, el día previo a la
cirugía o el mismo día de la cirugía. En términos generales se recomienda que en
procedimientos de gran invasividad o en pacientes con patología agregada, la
evaluación sea efectuada antes del día de la cirugía; en procedimientos de invasividad
intermedia o en pacientes con patología agregada leve a moderada puede hacerse el día
antes o inmediatamente antes de la cirugía; finalmente, en procedimientos poco invasivos o
en pacientes sin patología agregada, la evaluación puede hacerse inmediatamente antes de
la cirugía. Es por esto que se sugiere la creación de Unidades de Evaluación Preoperatoria en
las
instituciones en que se operan pacientes con patologías múltiples. (4)
EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
La evaluación de la aptitud cardiopulmonar o la capacidad funcional del paciente es un

componente integral del examen clínico preoperatorio. Esta información se utiliza
normalmente para estimar el riesgo de morbilidad o mortalidad postoperatoria importante del
paciente y para determinar si se requieren más pruebas preoperatorias.
Para mejorar la evaluación preoperatoria de la capacidad funcional, los anestesiólogos deben

considerar la posibilidad de utilizar, en su lugar, cuestionarios estructurados, como el índice de
estado de actividad de Duke (DASI). (5)
Además, se ha demostrado que las puntuaciones del DASI mejoran la predicción de las
complicaciones cardíacas postoperatorias después de una cirugía no cardíaca.
Es importante recordad que fracción de

eyección del ventrículo izquierdo en reposo
no debería utilizarse como medida
aproximada de la capacidad funcional.
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
PERIOPERATORIO
Una adecuada valoración preanestésica
debe abordar sistemáticamente la
evaluación del riesgo preoperatorio, es
primordial establecer el tipo de cirugía y su
nivel de urgencia puesto que la clasificación
de la urgencia permite resolver
eficientemente. Para lo cual se debe usar

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las directrices más recientes del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana
del Corazón (AHA).(6)
Históricamente, el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores se dividía en categorías de

riesgo bajo (<1%), intermedio (1% a 5%) y alto (>5%). Las pautas más recientes recomiendan
un enfoque binario, utilizando riesgo bajo (<1%) y riesgo elevado (-1%) para integrarse mejor
con el proceso de toma de decisiones clínicas. (1)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Desde la perspectiva de un anestesiólogo, la inspección de la vía aérea puede ser el
componente más importante del examen físico, el examen preanestésico debe incluir los

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signos vitales (p. ej., presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de
oxígeno), la altura y el peso. El índice de masa corporal (IMC) es obligatorio.
EXAMENES DE LABORATORIO
Los exámenes deben ser solicitados según las condiciones clínicas de cada paciente, aunque la
decisión final debe quedar a criterio de cada anestesiólogo:
Hemoglobina y hematocrito: el hemograma completo no es un examen que tenga indicación

como parte de la evaluación preanestésica, pero sí algunos de sus componentes. El recuento
de glóbulos blancos no tiene indicación alguna sino sea como parte del diagnóstico de la
enfermedad quirúrgica. La hemoglobina y el hematocrito no tienen indicación rutinaria ni
siquiera en mujeres en edad fértil, pero sí tienen indicación selectiva en algunas condiciones
clínicas como el tipo y la invasividad del procedimiento (cirugías que probablemente resultan
en abundante sangrado), la patología renal o hepática agregada, las edades extremas, los
antecedentes de anemia o sangrado y otros trastornos hematológicos.
Exámenes bioquímicos séricos (glicemia, electrolitos, estudios de función renal, de función

hepática, etc.): debe considerarse solicitarlos en pacientes sometidos a terapias
perioperatorias (quimioterapia), en pacientes con patología renal, hepática o endocrina
agregada (patología tiroidea, suprarrenal, diabetes mellitus) y en los que usan ciertos
medicamentos (diuréticos, digoxina) o han usado terapias alternativas (hierbas).
Examen de orina: está indicado en procedimientos urológicos muy específicos o cuando hay
sintomatología de infección urinaria.
Exámenes de coagulación ( tiempo de protrombina, tiempo de coagulación, tiempo parcial de

tromboplastina, recuento de plaquetas, etc.): debe considerarse solicitarlos en algunas
condiciones clínicas como el tipo y la invasividad del procedimiento y en pacientes con
antecedentes de sangrado, con terapia anticoagulante, quimioterapia o con patología renal o
hepática agregada.
Test de embarazo: Se debe realizar un test de embarazo en mujeres en edad fértil cuando la
historia y el examen físico pueden ser insuficientes para el diagnóstico precoz del embarazo o
existen dudas.
Electrocardiograma: las condiciones clínicas más importantes en que debe solicitarse son la
patología cardiovascular agregada (coronariopatía, valvulopatía, hipertensión), la patología
respiratoria agregada (obstructiva, restrictiva), otros factores de riesgo (tabaquismo,
dislipidemias, diabetes mellitus) y el tipo o invasividad de la cirugía. Se debe solicitarlo
rutinariamente a los hombres mayores de 40 años y a las mujeres mayores de 50 años,
independientemente de sus condiciones clínicas.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:

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Se debe realizar en paciente mayores de 50 años con patología cardiovascular y en las

condiciones clínicas en que debe ser considerada imprescindible son en los grandes
fumadores, las infecciones pulmonares recientes de la vía aérea, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) especialmente si ha sido descompensada por un cuadro agudo en
los 6 últimos meses, la patología cardiovascular agregada y el tipo o invasividad de la cirugía.
La ACC/AHA recomienda una radiografía de tórax para pacientes con obesidad severa (IMC >
40 kg/m2) para evaluar posibles "insuficiencia cardíaca no diagnosticada, agrandamiento de la
cámara cardíaca o vascularización pulmonar anormal que sugiera hipertensión pulmonar".(6)
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR:
Es primordial solicitar evaluación cardiovascular en determinados casos: (7)
 Edad avanzada (pacientes mayores de 65 años)

 Electrocardiograma anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama
izquierda, anomalías del segmento ST-T).
 Ritmo no sinusal (fibrilación auricular, flutter, etc.)
 Baja capacidad funcional (menor de 4 mets.)
 Historia de ACV
 Hipertensión arterial sistémica no controlada
 Cardiopatía congénita del Adulto
 Angina estable
 Infarto del miocardio previo
 Insuficiencia cardíaca compensada
 Diabetes mellitus insulinodependiente
 Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
Es necesaria la interconsulta con un cardiólogo para la solicitud de exámenes de especialidad,

según el balance riesgo beneficio en pacientes con riesgo cardiovascular.
Indicaciones de Ecocardiograma:
 Pruebas previas positivas para cardiopatía o anormalidad estructural.

 Extrasístoles ventriculares frecuentes.
 Asintomático con bradicardia sinusal aislada.
 Síntomas o signos clínicos consistentes con una cardiopatía conocida que cause
síncope o vértigo (incluyendo estenosis aortica y cardiomiopatía hipertrófica o falla
cardíaca).
 Pacientes con Insuficiencia Cardíaca con empeoramiento de la disnea u otro cambio en
el estado clínico.
 Sincope o vértigo cuando no hay otros síntomas o signos de enfermedad
cardiovascular.
 Evaluación de la función ventricular con enfermedad coronaria conocida con cambios
en el estado clínico o en el examen cardíaco.
 Evaluación de hipertensión pulmonar sospechada/ confirmada incluyendo evaluación
de función ventricular derecha y estimando presión de arteria pulmonar.
 Evaluación inicial de sospecha de cardiopatía hipertensiva.

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 Cardiopatía congénita del adulto conocida con cambio en el estado clínico o el examen
cardiaco.
HIPERTENSION ARTERIAL
Una HTA no tratada, o tratada pero no bien controlada, se acompaña de importantes

fluctuaciones de la presión arterial intraoperatoria, asociadas a un aumento de las evidencias
electrocardiográficas de isquemia, hecho que puede ser modificable con un tratamiento
adecuado. Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirúrgico electivo, tanto en
pacientes con ingreso hospitalario como pacientes en programa ambulatorio, lo más razonable
es llevar la tensión arterial a los niveles recomendados de < 130/80 mmHg. Los
betabloqueantes deben mantenerse en los pacientes en tratamiento crónico, sobre todo si son
administrados siguiendo las guías clínicas, como, por ejemplo, en el caso de infarto de
miocardio.(8)
La hipertensión perioperatoria es común, pero no se ha demostrado que influya en las tasas de

complicaciones, cuando esta es mayor de 180/110 mmHg la cirugía debe ser diferida hasta un
mejor control. Los pacientes que necesitan cirugía urgente con presiones arteriales superiores
a este valor requieren tratamiento antihipertensivo parenteral. (1) Además, no hay datos
convincentes de que retrasar la cirugía para optimizar el control de la presión sanguínea se
traduzca en mejores resultados.
CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA NO CARDIACA

PROGRAMADA/ ELECTIVA
 Síndrome coronario agudo
 Insuficiencia cardiaca aguda descompensada
 Taquiarritmias o bradiarritmias asociadas con hipotensión
 Estenosis aórtica grave sintomática (gradiente medio >40 mmHg o velocidad máxima
>4 m/s)(7)
EVALUACION NEUMOLOGICA
Las complicaciones pulmonares postoperatorias tienen una incidencia de un 10%-30% e
incluyen: neumonía, falla respiratoria, ventilación mecánica prolongada, broncoespasmo,
atelectasias y exacerbación de enfermedad pulmonar crónica preexistente. Contribuyen con la
morbimortalidad perioperatoria especialmente después de cirugía mayor abdominal o
torácica. Las complicaciones pulmonares postoperatorias son tanto o más frecuentes que las
complicaciones cardíacas y prolongan la estadía hospitalaria en 1-2 semanas.
TABAQUISMO
El tabaco causa 1 de cada 10 muertes en todo el mundo, lo que la convierte en la principal
causa de muerte prevenible; sin embargo, 1100 millones de personas en todo el mundo siguen
fumando. Fumar en el momento de la cirugía y después de la cirugía se asocia con un mayor
riesgo de complicaciones perioperatorias cardiovasculares, respiratorias y relacionadas con la
herida, fumar se reconoce cada vez más como un factor de riesgo modificable que tiene un

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profundo impacto en las complicaciones quirúrgicas, pero las intervenciones para dejar de
fumar no se proporcionan de forma rutinaria.(9)
Su efecto negativo esta dado principalmente por

el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La suspensión
del cigarrillo por 48 horas previo a la cirugía produce normalización de niveles de
carboxihemoglobina, desaparición del efecto estimulante de la nicotina sobre el
sistema cardiovascular y mejoría de la función ciliar. Son necesarias 1 a 2 semanas
para disminuir la tos y expectoración y 4 a 6 para mejorar los síntomas y la función
pulmonar. Después de 8 semanas hay una clara disminución de la tasa de complicaciones
pulmonares postoperatorias. Se debe valorar el índice tabáquico.
EPOC: Se debe realizar un tratamiento agresivo de los pacientes EPOC previo a la

cirugía. En los pacientes que presentan exacerbación aguda de su cuadro crónico se
debe diferir la cirugía.
Infecciones virales/bacterianas de la vía aérea: Es mandatorio diferir

la cirugía hasta que el cuadro este controlado, por el riesgo de complicaciones a la extubación
y postoperatorias.
EVALUACIÓN ENDOCRINA
DIABETES MELLITUS
Es preciso obtener información para determinar en qué etapa de compromiso fisiopatológico

se encuentra el paciente y el estado de control de su diabetes. De eso dependerá si se realiza o
se posterga una intervención electiva, si se solicita interconsultas a especialistas y el plan
anestésico a seguir.
Los valores elevados de glucosa en sangre preoperatoria se asocian con un mayor riesgo de
complicaciones posoperatorias. Por lo tanto, en los desequilibrios agudos con hiperglucemia
superior a 300 mg/dl se debe diferir la cirugía electiva hasta que la glucosa en sangre esté en el
rango objetivo y los pacientes estén metabólicamente compensados, Un subanálisis
retrospectivo del estudio BARI-2D reveló un riesgo significativamente mayor de
complicaciones cardiovasculares (MACE) (HR 1,77) y angina de pecho inestable (HR 5,21) con
valores preoperatorios de HbA1c superiores a 8,0 en cirugía de injerto de derivación de arteria
coronaria % ( versus 6,1 a 7,0 %), mientras que una HbA1c por debajo del 6,0 % se asoció con
un mayor riesgo de mortalidad (HR 2,41) , se debe aspirar a un valor de HbA1c de 7,0% o
menos antes de la operación. En pacientes en los que no se puede lograr un control
metabólico tan estricto o no es necesario debido a la multimorbilidad concomitante y la edad
avanzada, el valor de HbA1c antes de las operaciones planificadas debe ser al menos inferior al
8,0 %.(10)
Exámenes complementarios obligatorios:
Evaluación de la función renal: urea, creatinina, proteinuria. Evaluación Cardiológica en

diabéticos insulinodependientes con radiografía de tórax y Electrocardiograma.
Hemoglobina glicosilada menor de 7.0%

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Las insulinas de acción prolongada, así como los hipoglicemiantes orales de acción prolongada
deben ser suspendidos y reemplazados por insulina cristalina, La metformina debe ser
suspendida 48 horas antes del día de la cirugía, por el riesgo de acidosis láctica.
Los pacientes diabéticos deben ser programados a primera hora y debe realizarse glicemia
capilar previa ingreso a quirófano e inducción anestésica.
HIPOTIROIDISMO/ HIPERTIROIDISMO
Cualquiera sea la patología tiroidea, el mayor requisito para minimizar las complicaciones
perioperatorias de una cirugía programada, es que el paciente ingrese funcionalmente
eutiroideo: esto significa con control substitutivo de la hormona en el caso de hipotiroidismo, o
con tratamiento antitiroideo en el caso de hipertiroidismo. El paciente debe haber asistido a
consulta endocrina al menos en los 3 meses previos y constar eutiroideo en la misma.
Si el paciente no está compensado y la cirugía es programada, lo adecuado es diferirla y

solicitar una interconsulta al endocrinólogo.
Exámenes de laboratorio necesarios: TSH, Tiroxina libre (T4).
Pruebas hepáticas: en el caso de nódulos secretores, los pacientes pueden estar en

tratamiento con propiltiouracilo o metimazol que puede ser hepatotóxico, por lo que debe
evaluarse la función hepática.
Examen de la vía aérea: si presenta bocio y es de gran magnitud o de crecimiento

intratorácico, se recomienda solicitar estudios radiológicos que lo corroboren para anticipar
problemas de intubación. La dificultad respiratoria en decúbito, disfagia o disfonía deben ser
valoradas por el especialista de Otorrinolaringología previo al procedimiento quirúrgico.
Alteraciones de la función suprarrenal
Tratamiento crónico con corticoides: es necesario administración de Hidrocortisona por su

actividad glucocorticoide y mineralocorticoide esta se administra en función del riesgo
quirúrgico:
Riesgo leve: no suspender dosis de prednisona de la mañana de la operación, salvo que haya
problemas que impidan su absorción o el buen vaciamiento gástrico. No es necesario el
suplemente de hidrocortisona.
Riesgo moderado: debe administrarse 50-75 mg. de hidrocortisona por vía endovenosa el día
de la cirugía y repetir la dosis hasta 1 o 2 días después.
Riesgo severo: debe administrarse 100-150 mg. de hidrocortisona por vía endovenosa el día de
la cirugía y repetir la dosis hasta 1 o 2 días después.
EVALUACION DEL PACIENTE QUIRÚRGICO DE EDAD

AVANZADA

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La necesidad de servicios quirúrgicos aumenta con la edad y la orientación específica durante

el período perioperatorio puede acelerar la recuperación. En los pacientes adultos mayores la
acumulación de comorbilidades los pone en mayor riesgo de resultados adversos después de
la cirugía, el deterioro funcional y cognitivo, se asocian con resultados postoperatorios
deficientes. Se debe pensar en los problemas complejos que enfrentan, ya que son más
propensos a experimentar complicaciones postoperatorias y una recuperación prolongada con
la edad avanzada. La fragilidad afecta la morbilidad, la mortalidad y el uso de recursos de
atención médica tanto en las operaciones de pacientes hospitalizados como en los
ambulatorios.(11)
Es imprescindible abordar aspectos potencialmente modificables de la fragilidad antes de la

operación, como mejorar el estado funcional que puede mejorar los resultados
perioperatorios y disminuir los reingresos, después de una cirugía electiva.(12)
Para el manejo de este grupo de pacientes se debe realizar obligatoriamente(13):
1. El equipo de salud debe asegurarse de que los pacientes adultos mayores sometidos a
cirugía reciban instrucciones de forma anticipada, debe designarse a un solo
representante médico legal quien debe estar presente en todas las evaluaciones del
paciente (desde el inicio de atención preoperatoria hasta el egreso hospitalario) y
debe quedar registrado en la historia clínica la documentación del mismo, contacto
( números telefónicos) para la toma de decisiones clínicas.
2. El paciente debe acudir a la visita preanestésica con todas las prótesis (lentes y
audífonos).
3. El paciente adulto mayor debe cursar el postoperatorio con su representante médico
legal de forma permanente.
4. En adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos no emergentes, el ayuno debe ser
líquidos claros 2 horas previo procedimiento quirúrgico, 8 horas para la ingesta de
comidas completas (grasa, carbohidratos)
5. El ayuno en pacientes con alteraciones del vaciamiento gástrico tales como: Diabetes
Mellitus, Hernia Hiatal, Obesidad debe ser de 8 horas.
6. En la evaluación preoperatoria de Geriatría, se debe realizar una revisión de los
medicamentos del paciente, documentar de forma ordenada, (fármaco, nombre
genérico, dosis), en el caso de suspensión de algún fármaco documentar en las
indicaciones la reanudación en el período posoperatorio con consideración para
minimizar el riesgo de polifarmacia.
7. Los anestesiólogos que ofrecen servicios de analgesia perioperatoria deben
proporcionar, en colaboración con otros profesionales de la salud según corresponda,
educación continua y capacitación para garantizar que el personal del hospital
(enfermería, auxiliar de enfermería) esté bien informado y capacitado con respecto al
uso efectivo y seguro de las opciones de tratamiento disponibles dentro de la
institución.
8. En la evaluación preanestésica debe constar el historial de dolor y un examen físico
dirigidos.
9. Se debe desarrollar un plan analgésico adecuado en todo paciente adulto
mayor antes de una operación. Este plan debe ser de naturaleza multimodal y

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lograr lo siguiente: titular fármacos en base a función renal y estado fisiológico

del adulto mayor.
10. Régimen intestinal farmacológico profiláctico, como un ablandador de heces y
un laxante estimulante cuando corresponda.
11. Evite medicamentos potencialmente inapropiados según lo definido por los criterios
de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría, que incluyen barbitúricos,
benzodiazepinas, hipnóticos no benzodiacepínicos (eszopiclona, zolpidem, zaleplon,
relajantes del músculo esquelético: clorzoxazona, AINES de forma repetida o
asociados. (14)
• Se debe usar técnicas de ahorro de opioides, que pueden incluir acetaminofén
preoperatorio, intraoperatorio y/o postoperatorio programado o la adición de
técnicas como el bloqueo neuroaxial o bloqueos de nervios periféricos.
12. Los adultos mayores con riesgo moderado o alto de nausea y vomito postoperatorio
deben recibir intervenciones profilácticas y estrategias de mitigación de riesgos en
función de sus factores de riesgo, debe quedar registrado en las indicaciones de la
visita preanestésica.
13. En la evaluación geriátrica debe constar la detección de déficits cognitivos que son un
factor de riesgo para el delirio postoperatorio y antecedentes de caídas, documentar la
altura, el peso y el IMC. Un valor de IMC inferior a 18,5 kg/m2 coloca a un individuo en
un riesgo elevado y debe ser remitido rápidamente para una evaluación nutricional.
14. Se deben tener en cuenta los deseos del paciente y de su familia con respecto a las
directivas anticipadas, en particular con respecto al tema de la reanimación
intraoperatoria y debe constar en la historia clínica.
ENFERMEDAD CRONICA DEL HIGADO

Los pacientes con cirrosis tienen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía
y la anestesia. Las puntuaciones MELD y Child-Pugh predicen el riesgo postoperatorio en
pacientes cirróticos. Los pacientes con una puntuación MELD inferior a 10 tienen un riesgo
bajo durante la cirugía electiva, mientras que aquellos con una puntuación MELD superior a 10
tienen un riesgo elevado. Los pacientes con ascitis tienen mayor riesgo de dehiscencia de la
herida y hernia incisional; estos pacientes deben ser tratados con diuréticos y restricción de
sodio para reducir la carga de ascitis antes de la operación.(1)
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Paciente con IRC en todos los estadios debe ser valorado previamente por Nefrología y
Cardiología, evaluación dónde debe constar: el diagnóstico etiológico, las comorbilidades, la
severidad (TFG), especificaciones sobre la terapia renal sustitutiva y estimar el riesgo de
pérdida de la función renal como de complicación cardiovascular. En la valoración
preanestésica debe constar: MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o a su vez CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Se debe solicitar obligatoriamente:

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ERC (todos los estadios): Electrocardiograma, radiografía de tórax, biometría hemática,

electrolitos, creatinina, glucosa, urea, coagulación.
ERC Estadio 3, 4 y 5: Gasometría: equilibrio ácido-base, albúmina.
La insuficiencia cardíaca es frecuente en pacientes urémicos por la existencia de muchos

procesos adversos: anemia con incremento del esfuerzo cardíaco, hipertensión,
ateroesclerosis y alteración de la volemia.
Si existe una anemia, su gravedad suele ser paralela al grado de uremia; los pacientes con
uremia crónica parecen adaptarse bien a la anemia. No existen datos sólidos que hayan
confirmado la necesidad de administrar una transfusión sanguínea preoperatoria al paciente
urémico crónico, aunque la hemoglobina antes de la intervención se aproxime a 7 g/dl.
ADMINISTRACION PREOPERATORIA DE MEDICACION

HABITUAL
El paciente puede tomar su medicación habitual con un sorbo de agua hasta dos horas previo
el procedimiento, sin alterar el ayuno preoperatorio.

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Se debe continuar con los bloqueadores beta en pacientes sometidos a cirugía que han estado
tomando bloqueadores beta de forma crónica, también continuar con estatinas en pacientes
que actualmente toman estatinas, es razonable continuar con los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina en el
perioperatorio.(6)
Anticonvulsivantes, psicofármacos, levotiroxina, se deben administrar a menos que exista una

contraindicación específica. Puesto que la mayoría de los medicamentos son de uso oral,
deben administrarse necesariamente con un sorbo de agua hasta 2 horas antes de la cirugía.
En los pacientes con riesgo elevado o con cardiopatía isquémica la interrupción de la aspirina
se asocia a un riesgo de eventos cardíacos graves tres veces mayor. Por lo tanto, solo se
debería suspender si el riesgo de hemorragia supera los beneficios cardíacos conocidos.
Tampoco debe suspenderse el AAS previo a las cirugías menores o procedimientos
endoscópicos.(7)

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AYUNO:
Durante la anamnesis debe preguntarse por antecedentes de reflujo gastroesofágico, disfagia
u otras alteraciones de la motilidad gastrointestinal y tomar en cuenta que trastornos
metabólicos como diabetes mellitus , obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma pueden
aumentar el tiempo de vaciamiento gástrico y aumentar el riesgo de regurgitación y
aspiración.
Si la evaluación preanestésica se hace antes del día de la intervención debe instruirse al
paciente sobre el período de ayuno y las posibles consecuencias de su incumplimiento. Se
recomienda que los adultos sanos beban líquidos claros que contengan carbohidratos hasta 2
h antes de procedimientos electivos que requieran anestesia general, anestesia regional o
sedación para procedimientos. Los carbohidratos pueden ser simples o complejos. Hasta 400
ml de líquidos claros se considera un volumen apropiado El tiempo de ayuno para la ingesta de
una comida que incluye alimentos fritos, grasos o carne deberá ser de un mínimo de 8 horas
antes del procedimiento.(15)
RECHAZO DE HEMODERIVADOS
Los pacientes pueden rechazar los productos sanguíneos debido a creencias religiosas o
inquietudes con respecto a la seguridad de los productos sanguíneos. La negativa más
conocida proviene del grupo religioso conocido como los Testigos de Jehová. En general, los
Testigos creen que aceptar voluntariamente transfusiones de sangre puede afectar su
salvación eterna. Sin embargo, existe una variación entre las creencias, y algunas personas
aceptan albúmina o concentrados de factores de coagulación. Debe estar registrado
obligatoriamente en la evaluación preanestésica, puesto que toda cirugía es susceptible de
complicaciones.(1)
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
La valoración neurológica debe evaluar el estado mental, el habla, los nervios craneales, la
marcha, la función motora y la función sensorial. Esta determinación básica permite comparar
cualquier nuevo déficit postoperatorio.
El término crisis comicial se utiliza para el episodio clínico definido como una alteración
paroxística de la función neurológica causada por una despolarización rítmica y sincrónica de
las neuronas corticales encefálicas. La epilepsia es el trastorno que se manifiesta con crisis
comiciales espontáneas recurrentes.
Globalmente, la epilepsia tiene una prevalencia de un 0,5 a un 1% de la población, y la

incidencia más alta se da en edades extremas de la vida y en individuos con anomalías
neurológicas previas, estos pacientes tienen un riesgo más alto incluso en periodos
aparentemente estables.
El 25% de los pacientes con una convulsión tienen un electroencefalograma (EEG) normal
entre las crisis. Por tanto, un EEG negativo no indica que un paciente con convulsiones no
sufrirá una crisis por privación al despertar de la anestesia.
Los anticonvulsivos se deben administrar dentro del rango terapéutico y mantenerse hasta la
mañana de la cirugía, también se deben administrar en el postoperatorio, según las

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recomendaciones publicadas por la American Academy of Neurology. Muchos de los fármacos

epilépticos, como la fenitoína, la carbamacepina y fenobarbiturato, modifican el metabolismo
hepático de muchos fármacos e inducen la actividad enzimática del citocromo P450.
El tratamiento antiepiléptico se debe continuar durante el período perioperatorio. Un paciente

con convulsiones mal controladas o de reciente aparición debe ser evaluado por un neurólogo
antes de cualquier cirugía no urgente, ser tratado durante un periodo de tiempo prudente al
menos 3 meses, todos los pacientes con antecedentes de epilepsia deben acudir con
valoración previa por Neurología o a su vez constar su última consulta recurrente en un lapso
de 3 meses en la cual se especifique que Neurólogo autoriza seguir con el procedimiento
programado. (16)
CUANDO DIFERIR LA CIRUGÍA

Se debe considerar diferir o cancelar una cirugía cuando el riesgo supera inaceptablemente el
beneficio esperado. Aunque las herramientas de prueba y evaluación de riesgos pueden ser
útiles, en última instancia, esta es una decisión clínica que debe incorporar los valores del
equipo quirúrgico, el equipo médico y el paciente. Los síntomas inestables o progresivos,
particularmente los que afectan los sistemas cardíaco o respiratorio, deben impulsar la
evaluación incluso en cirugías urgentes.(1)
MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO CON

ANTICOAGULANTES
Muchos tratamientos con anticoagulantes necesitan pruebas constantes o selectivas para
corroborar su efecto terapéutico. Los estudios de monitorización apropiados garantizan que
estos fármacos estén siempre dentro de límites terapéuticos. De lo contrario, los pacientes
estarían expuestos al riesgo de tromboembolia y complicaciones hemorrágicas que pueden
tener consecuencias devastadoras.
Anticoagulación con Warfarina
Es importante vigilar la administración de warfarina por medio de pruebas de TP y su análogo

para tal finalidad, el índice internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio), y
así evitar el exceso o la insuficiencia de coagulación. El INR es un valor normalizado con el cual
se pretende comparar resultados de un laboratorio a otro para valorar insuficiencias
combinadas de los factores II, VII, IX, X, que son los que dependen de warfarina. Los límites
terapéuticos con base en INR para la anticoagulación con warfarina suelen ser de 2.0 a 3.0,
excepto en el caso de válvulas mecánicas del corazón y para la prevención de infarto del
miocardio (INR, 2.5 a 3.5).
Pruebas de anticoagulación con heparina
Para valorar la capacidad anticoagulante de la heparina se utiliza TPPa. Cada laboratorio

escoge sus propios límites terapéuticos que establece como objetivo para la anticoagulación
con heparina, que está típicamente en el orden de 1.5 a 2.5 veces la media normal. El
laboratorio determina los límites exactos de su sistema cuantitativo con base en la prueba
enzimática funcional de la acción de la heparina, que es la actividad del antifactor Xa (aFXa).
(Se trata de un método diferente del usado para medir el nivel de actividad coagulante del

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factor X). Con la técnica de aFXa, los niveles terapéuticos objetivo de la heparina son de 0.3 a
0.7 unidades aFXa/ mL, que guardan relación con los resultados de TPPa de estos límites. La
medición de aFXa puede ayudar a valorar la resistencia a la heparina. La heparina de bajo peso
molecular (HBPM) y su análogo el pentasacárido sintético (fondaparinux) no modifican los
resultados del estudio con TPPa, y por consiguiente no se necesitan estudios de coagulación.
Sin embargo, si es necesario, pueden cuantificarse los niveles de actividad plasmática de los
fármacos con análisis de aFXa calibrados para cada medicamento. Ello puede ser útil en caso
de insuficiencia renal que afecta la excreción de fármacos o en embarazadas, obesos y recién
nacidos en quienes no hay gran certeza de los niveles del medicamento después de inyección
subcutánea. Al igual que la heparina, estos productos inhiben de manera indirecta al factor Xa,
por su efecto intensificador en AT.
Hay varios anticoagulantes nuevos que se usan de manera generalizada y que se han
convertido en alternativas de la warfarina en algunas indicaciones. Son anticoagulantes
directos que no son mediados por AT. El rivaroxaban y el apixaban, inhiben de manera directa
el factor Xa.No es necesaria la práctica sistemática de monitorización seriada. Si se necesita
valorar la actividad del medicamento que prolonga el TPPa pero es poco fiable, se utiliza el
análisis de aFXa calibrado para cada fármaco específico.
Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante oral
Antagonistas de vitamina K (cumarínicos)
La warfarina y acenocumarol son antagonistas de vitamina K que alteran la coagulación

impidiendo la síntesis de factores procoagulantes dependientes de dicha vitamina: II, VII, IX y
X. La warfarina tiene una vida media de 36-42 h y el acenocumarol, de 8-11 h. Su efecto
anticoagulante se mide con los exámenes tiempo de protrombina (TP) e international
normalized ratio (INR). Estos fármacos se indican con esquemas de dosis individualizados para
cada paciente, realizándose un control semanal del INR, el cual se considera en rango
terapéutico con valores entre 2-3.
¿Cuándo suspender los antagonistas de vitamina K?
En procedimientos quirúrgicos con bajo potencial de sangrado, como cirugía de cataratas,

algunas intervenciones endoscópicas y procedimientos dermatológicos menores, el American
College of Chest Physicians (ACCP) recomienda realizar las intervenciones sin suspender la
TACO.
En cirugías con moderado-alto riesgo de sangrado, se recomienda suspender la warfarina 5

días previos a la cirugía y el acenocumarol, 2-3 días antes. Sin embargo, previamente se debe
evaluar el riesgo tromboembólico del paciente.
En ciertos pacientes será necesario el uso de «terapia puente» cuando se suspenda dicho
tratamiento. La terapia puente se refiere a la suspensión temporal de TACO, la cual es
cambiada por anticoagulantes parenterales de corta acción, como HNF o HBPM.
El ACCP divide a los pacientes en tres categorías según el riesgo de trombosis: alto (> 10%),
moderado (5-10%) y bajo (< 5%), lo cual definirá la eventual necesidad de terapia puente.

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Una vez suspendida la TACO según lo recomendado, se sugiere controlar el INR el día previo a
la cirugía. Si el INR es ≤ 1,5 se puede proceder con cirugías electivas o de urgencia/emergencia
sin mayores intervenciones farmacológicas o de otro tipo. En cambio, si el INR es > 1,5 se debe
revertir la acción del fármaco anticoagulante de la siguiente forma:
Cirugías electivas: se puede usar vitamina K oral o intravenosa, demorando 12-48 h en actuar,
dependiendo de la vía de administración. Se debe preferir la vía intravenosa.
Cirugías de urgencia/emergencia o pacientes usuarios de TACO con sangrado masivo: se debe

utilizar plasma fresco congelado (PFC) y/o complejo concentrado de protrombina. Se prefiere
el uso de este último, dado que revierte la acción de la TACO de forma más rápida y eficaz
comparado con el PFC.
Inhibidores directos de trombina
El dabigatrán actúa sobre trombina libre y ligada a fibrina, inhibiendo su acción de manera
reversible. Alcanza su pico plasmático de 1,25 a 2 h post administración y tiene una vida media
de 12-14 h.
Se elimina principalmente por vía renal, por lo que debe monitorizarse la función renal en
usuarios de este fármaco, teniendo en cuenta el cambio de vida media según el aclaramiento
de creatinina estimado (tabla 3). Está contraindicado en pacientes con aclaramiento de
creatinina < 30 ml*min−116. Su efecto anticoagulante se traduce en alteración no lineal del TP
y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Existen otros exámenes para monitorizar
su efecto: tiempo de trombina, ecarina y Hemoclot thrombin inhibitors.
Inhibidores de factor X activado (Xa)

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Rivaroxabán y apixabán . Los inhibidores del factor Xa actúan como bloqueadores reversibles
de la función enzimática de este factor, limitando la conversión de protrombina a trombina
Rivaroxabán. Se indica en dosis de 20 mg diarios para profilaxis y 15 mg cada 12 h para

tratamiento de trombosis.El pico plasmático ocurre 2-4 h post administración y tiene una vida
media de 9-12 h. Tiene un metabolismo principalmente hepático con solo 1/3 de eliminación
vía renal, por lo que se encuentra contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina
< 15 ml*min-1. No hay estándares para la monitorización de rivaroxabán, sin embargo, se sabe
que prolonga el TP, INR y TTPA linealmente y dosis dependiente.
En procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de sangrado, se puede medir la actividad

antifactor Xa para asegurar la ausencia de su efecto anticoagulante previo a la cirugía.
Apixabán. Se indica en dosis de 2,5 mg cada 12 h para profilaxis y de 5 mg cada 12 h para el

tratamiento de la trombosis. Alcanza su pico plasmático a las 2-3 h postingesta, con una vida
media de 8-15 h y se elimina principalmente por vía hepática. No requiere monitorización de
rutina, sin embargo, en cirugías con muy alto riesgo de sangrado puede medirse la actividad
antifactor Xa, al igual que el rivaroxabán.
¿Cuándo suspender los nuevos anticoagulantes
orales en el preoperatorio?
El dabigatrán en procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de sangrado se suspende 24-48 h

previas a la cirugía, y 48- 96 h previas a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico,
dependiendo del aclaramiento de creatinina estimado de cada paciente en particular.
El rivaroxabán y el apixabán se descontinúan 24-36 h antes de procedimientos con bajo riesgo

de sangrado y 48 h previas a cirugías con alto riesgo hemorrágico.
El uso de terapia puente preoperatoria se reserva para pacientes usuarios de nuevos

anticoagulantes orales con muy alto riesgo tromboembólico.
Manejo perioperatorio de pacientes con heparina
La heparina es un anticoagulante parenteral indirecto, que actúa mediante la activación y

potenciación de la antitrombina III(ATIII), la cual neutraliza la acción de la trombina(factor IIa) y
el factor Xa. Específicamente, se une a sitios de lisina de ATIII, produciendo un cambio
conformacional en esta molécula, transformándola de un inhibidor de trombina lento a uno de
acción rápida. En clínica se utiliza para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica y el
tratamiento de la patología tromboembólica aguda.
Existen dos tipos de heparina: HNF y HBPM
Heparina no fraccionada
La HNF es de mayor peso molecular. El complejo heparina- ATIII inhibe los factores IIa y Xa,
siendo el primero 10 veces más sensible a la inhibición que el segundo. Tiene dos vías de
administración: intravenosa y subcutánea. La primera tiene mayor biodisponibilidad y menor
latencia, por lo que se utiliza en pacientes que necesitan un rápido efecto anticoagulante. La
HNF subcutánea se reserva para tromboprofilaxis de pacientes hospitalizados que requieren

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reposo prolongado. Su excreción tiene dos vías de eliminación: una rápida y saturable, que
depende de la unión a receptores endoteliales y macrófagos; y otra de eliminación renal, que
es más lenta y corresponde al mayor porcentaje de excreción. En dosis habituales, su efecto
anticoagulante no es lineal y varía según el tipo de enfermedad tromboembólica, por lo que
cuando se administra en infusión continua, las dosis deben ajustarse según la monitorización
del efecto anticoagulante. El consenso es monitorizar TTPA, el cual se controla
aproximadamente 6 h después del primer bolo de HNF, para luego ajustar la dosis según el
valor del examen. El rango anticoagulante terapéutico del TTPA es de 1,5-2,5 veces el control
de laboratorio.
¿Cuándo suspender la heparina no fraccionada?
En pacientes usuarios de HNF en dosis terapéuticas, la infusión intravenosa debe suspenderse

4-5 h previas al procedimiento quirúrgico. Por otro lado, en usuarios de HNF subcutánea en
dosis profilácticas, usualmente utilizando 5.000 U cada 12 h, debe suspenderse 12 h antes de
la cirugía.
Heparina de bajo peso molecular
Las HBPM son fármacos generados por la despolimerización química de la heparina, que
resulta en fragmentos de un tercio del tamaño de HNF. Las HBPM tienen mayor capacidad de
inhibir al factor Xa que al IIa, a diferencia de HNF. Con respecto a la farmacocinética, las HBPM
tienen una vida media de 3-5 h y una relación dosis-respuesta más predecible que HNF. Su
eliminación es principalmente renal, por lo que su vida media se prolonga en pacientes con
insuficiencia renal, no recomendándose usarla en aquellos con aclaramiento de creatinina < 30
ml*min-1. Se administra por vía subcutánea, en dosis ajustadas al peso del paciente en caso de
utilizarla como TACP; o en dosis estándar cuando se usa como tromboprofilaxis.
No requiere monitorización de su efecto anticoagulante; sin embargo, algunos autores

sugieren monitorizarlo en pacientes obesos, embarazadas y con falla renal, en los cuales se
mide la actividad antifactor Xa.
¿Cuándo suspender las heparinas de bajo peso
molecular?
Las HBPM en dosis de TACP deben descontinuarse 24 h antes del procedimiento quirúrgico. En
aquellas HBPM utilizadas en 2 dosis diarias, debe omitirse la dosis de la noche previa a la
cirugía; en cambio, en HBPM cuya administración es una vez al día, debe administrarse la
mitad de la dosis de tratamiento 24 h antes del procedimiento quirúrgico. Las HBPM usadas en
dosis profilácticas deben suspenderse 12 h previas a la cirugía. (17)

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