Plan Seguridad HOREO 2023

1
ÍNDICE
PAG.
INTRODUCCIÓN………………………………….…………………….………………...............3
FINALIDAD………………………………………..…………………..……………...…………….4
OBJETIVO GENERAL……………….……….…………………………………….…….............4
OBJETIVO ESPECÍFICO…………………………..…………………………….……………….4
BASE LEGAL…………………………………………………………….……………...................5
ÁMBITO DE APLICACIÓN………………………………………………………………..............5
DEFINICIONES OPERATIVAS………………………………………………………………….. 6
CONSIDERACIONES GENERALES……………………………………………………………..7
ACTIVIDADES…………………………………………………….………………….……………..8
MONITOREO Y EVALUACIÓN…………………………………………………………………. 10
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………………………………….…..11
ANEXO……………………………………………………………………………………………...13
1. Guía Para Las Rondas De Seguridad…………….……………….……………....14
2. Guía del Sistema de Registro, Notificación, Procesamiento y Análisis
de Incidentes y Eventos Adversos…………………………….….………….........18
3. Guía de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la
Cirugía……………………………………………………….……..….….....………..27
4. Flujograma de Notificación de Eventos Adversos e Incidentes………………...35
5. Indicadores………………………………………………………..………………....36
2
INTRODUCCIÓN
La Seguridad del paciente es el principio fundamental de actividad en salud y

un componente clave de la gestión de calidad, se considera una prioridad en la
atención de la salud prever posibles eventos adversos, actuar a tiempo, corregir los
errores y aprender de ellos siendo indispensable para crear un clima de seguridad que
lleva al mejoramiento continuo de la calidad en salud.
La OMS en el 2004 lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,

cuyo propósito es llevar a cabo acciones que mejoren la calidad de la atención y la
seguridad de los pacientes en el mundo, especialmente para reducir los eventos
adversos de la atención, evitar el sufrimiento innecesario y disminuir muertes evitables.
La OMS también promueve y difunde la Lista de Chequeo para la Cirugía Segura
como una de las estrategias prioritarias para disminuir los eventos adversos en las
intervenciones quirúrgicas
En ese marco, el Ministerio de Salud del Perú, decide impulsar la Seguridad del
Paciente, como aspecto esencial de la calidad en los servicios de salud; llevando a
cabo estrategias innovadoras que mejoren la calidad de la atención y la seguridad de
los pacientes. Y las Fuerza Aérea del Perú a través de sus sanidades no es ajena a
este impulso de implementación y mejora de la calidad de atención en los servicios de
salud del Sistema de Sanidad FAP (SISAN-FAP).
En nuestro país está en implementación el plan nacional para la seguridad del

paciente el cual busca que los Hospitales identifiquen la naturaleza de los eventos
adversos, luego sean capaces de analizarlos, formular propuestas de mejora,
socializar sus intervenciones e implementar algunas buenas prácticas para la
seguridad del paciente involucrando al usuario en todo este proceso de mejora.
En el Hospital Regional del Oriente (HOREO), viene desarrollando actividades

orientadas a mejorar la calidad de los servicios y a disminuir los riesgos de eventos
adversos, los mismos que aún resultan insuficientes y por lo cual la actual gestión ha
considerado otorgarle la prioridad necesaria para mejorar nuestro desempeño
institucional particularmente en lo que comprende la Seguridad del Paciente. El
presente plan es un instrumento ordenador y orientador del accionar en el tema, en su
contenido presenta objetivos, actividades y metas distribuidos en el año y los
responsables operativos.
3
I. FINALIDAD
Desarrollar un entorno seguro en los servicios de salud que brinda el Hospital

Regional del Oriente (HOREO) mediante la reducción de riesgos y mejorando la
seguridad de los pacientes.
II. OBJETIVO GENERAL
Lograr que los servicios de salud del Hospital Regional del Oriente sean lugares
seguros para la atención de los pacientes, disminuyendo el riesgo en las
prestaciones brindadas y previniendo la ocurrencia de eventos adversos.
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prácticas de Atención en la Seguridad

del Paciente en los servicios con la finalidad de prevenir eventos adversos.
2. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de

eventos adversos.
3. Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y

propuestas de mejoras correctivas en el Hospital.
4. Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento de eventos adversos

en todos los servicios del Hospital Regional del Oriente.
5. Lograr la participación de los usuarios del sistema.
4
IV. BASE LEGAL Y NORMATIVA
1. Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.

2. Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.
3. Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
“Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
4. Resolución Ministerial Nº 143-2006/MINSA, que aprueba la conformación del
comité “Técnico para la Seguridad del Paciente”.
5. Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Técnica
Sanitaria de Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo.
6. Resolución Ministerial Nº 676-2006/MINSA, que aprueba el Plan Nacional para la
Seguridad del Paciente 2006 - 2008.
7. Resolución Ministerial Nº 727-2009/MINSA que aprueba el Documento Técnico
“Política Nacional de la Calidad en Salud”.
8. Resolución Ministerial Nº 308-2010/MINSA, que aprueba “La Lista de Verificación
de la Seguridad de la Cirugía.
9. Resolución Ministerial Nº 1021-2010/MINSA, que aprueba “La Guía Técnica de la
Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía”.
10. Resolución Ministerial Nº 308-2010/MINSA que aprueba la “Lista de Verificación de
la Seguridad de la Cirugía”.
11. Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA que aprueba la “La Guía Técnica para
la elaboración de proyectos de mejora y la aplicación de las herramientas para la
Gestión de la Calidad”.
12. Ordenanza FAP 160-10, vigente, establece el Sistema de Sanidad de la FAP
(SISAN FAP), considerando a la Dirección de Sanidad como órgano rector del
sistema, la misma que está encargada de emitir las normas de detalle, que
permitan una eficiente administración de los recursos de salud de la población
FAP.
13. Directiva DISAN 160-1, 26 febrero 2020. Gestión de la Calidad en Salud en el
Sistema de Sanidad FAP, que establece los principios, normas, metodología y
procesos para la implementación de la Gestión de la Calidad en Salud, orientado a
obtener resultados para la mejora de la calidad de atención en los servicios de
salud de SISAN FAP.
V. AMBITO DE APLICACION
El presente Plan es de aplicación en todas las unidades orgánicas y funcionales del

Hospital Regional del Oriente (HOREO) con mayor énfasis en aquellas que
participan en la entrega de servicios de salud.
5
VI. DEFINICIONES OPERATIVAS
Atención Segura. - Grado en el cual los servicios sanitarios para individuos y

poblaciones aumentan la posibilidad de resultados en salud deseados y son
Consistentes con el conocimiento profesional actual.
Barrera de Seguridad: Son restricciones administrativas o técnicas que pueden

detener la falla activa o absorber su efecto y evitar el daño o la producción del error.
Complicación. - Resultado clínico de probable aparición e inherente a las

condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
Equipo Quirúrgico: Se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de

enfermería, técnicos y demás personal de quirófano involucrado en el procedimiento
quirúrgico.
Error de Medicación. - Es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al

paciente o de lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, mientras la
medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor.
Error. - Es la falla para completar una acción tal como fue planeada o el uso de un
plan equivocado para lograr un objetivo. No todos los errores producen daño o
lesión.
Estrategia de anestesia segura: Presencia de un anestesiólogo entrenado,

pulsioxímetro disponible, monitorización de la frecuencia cardiaca, presión
sanguínea y temperatura.
Estrategia de cirugía limpia: Incluye el lavado e higiene correcta de las manos,

uso apropiado de antibióticos, preparación de la piel, cuidado de la herida.
Estrategia de profesionales seguros: Presencia de personal entrenado, asegura

el paciente correcto y el lado correcto de la cirugía, mecanismos de control del dolor,
aplica el consentimiento informado, evalúa diariamente los pacientes.
Evento Adverso en Salud. - Una lesión, incidente o un resultado inesperado e

indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud.
Evento centinela: Es un tipo de evento adverso que produce una muerte o un daño
físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de vida.
Evento con Daño. - Son de tres tipos:

Leve: cualquier evento adverso que no prolonga la estancia, requiere observación o
tratamiento menor.
Moderado: Cualquier evento adverso que ocasiona aumento en la estancia de al
menos un día, produce un daño a tener en cuenta, pero no es permanente.
Grave: Cualquier evento adverso ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta
o requiere intervención quirúrgica.
Incidente: Evento adverso que no ha causado daño, pero susceptible de

provocarlo en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un
evento adverso.
6
Pausa quirúrgica: Es una pausa momentánea que se toma el equipo quirúrgico
antes de realizar la incisión de la piel, a fin de confirmar que se han realizado los
controles esenciales.
Protocolo de Londres: Es una metodología de análisis multicausal para investigar

los eventos adversos centinela, permite identificar en cada caso cuales han sido los
factores contribuyentes a la ocurrencia del evento adverso y encontrar las acciones
que deben ser implementadas para favorecer el aprendizaje organizacional.
Riesgo. - Definido como la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro

del sistema de atención de salud o un factor que incremente tal probabilidad.
Seguridad del Paciente. - Se define como la reducción y mitigación de actos

inseguros dentro del sistema de atención de salud mediante el uso de las mejores
prácticas, que aseguren la obtención de óptimos resultados para el paciente.
VII. CONSIDERACIONES GENERALES
Es necesario contar con un Comité de Seguridad del Paciente que analice acciones
en el ámbito de calidad que favorezca la buena práctica profesional en los servicios
asistenciales el cual debe estar conformado por un grupo básico multidisciplinario y
proactivo.
El Comité de Seguridad del Paciente del HOREO estará conformado de la siguiente

manera para el año 2023.
CARGO EN EL
JEFATURA
COMITE
Subjefe de la Oficina de Gestión de la Calidad en
Presidente
Salud
Jefatura de la Servicio Enfermería vicepresidente
Jefatura de la Sección de Obstetricia Miembro
Jefatura de la UPSS Farmacia Miembro
Representante Técnicas de Enfermería Secretaría
Representante de Laboratorio Miembro
7
FUNCIONES DEL COMITÉ:
Presidente: Convocar y presidir las reuniones del Comité de Seguridad del

Paciente, cumplir y hacer cumplir los acuerdos de las reuniones del Comité,
proponer las medidas correctivas convenientes.
Vicepresidente: Reemplaza al presidente en caso de impedimento, licencia o

ausencia temporal, ejerciendo las mismas atribuciones y asumiendo las mismas
responsabilidades del presidente.
Secretario: Llevar al día los libros de Actas de reuniones, transcribir los

acuerdos de las reuniones.
Miembro: Asistir a todas las reuniones programadas, colaborar con el

presidente, vicepresidente, secretario en el desempeño de sus funciones.
VIII. ACTIVIDADES
Objetivo Específico 1: Generar y fortalecer un mecanismo de registro y

seguimiento de eventos adversos en todos los servicios del Hospital
Regional del Oriente.
Llevar a cabo reuniones de sensibilización al personal de Salud en el tema de

Seguridad del Paciente.
Diseño de un sistema de identificación, registro, reporte, notificación,

procesamiento y análisis de eventos adversos.
Objetivo Especifico 2: Fortalecer competencias técnicas en el análisis de

los eventos adversos y propuestas de mejoras correctivas en el Hospital.
Realizar y capacitar en el manejo de las herramientas y metodologías para el

análisis de los eventos adversos y gestión clínica del riesgo a los jefes de las
áreas y/o servicios; y otros afines.
Capacitar al personal en el diseño e implementación de proyectos de mejora de

la seguridad del paciente.
Objetivo Especifico 3: Desarrollar mecanismos que faciliten el aprendizaje

colectivo para prevención y manejo de eventos adversos.
Establecer mecanismos de difusión y aprendizaje colectivo sobre eventos

adversos.
Discusión de casos de eventos adversos centinela utilizando el protocolo de

Londres.
8
Elaborar e implementar la Guía de Seguridad del Paciente. Lavado de manos
(tríptico o díptico).
Monitoreo periódico del plan de seguridad del paciente
Objetivo Especifico 4: Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prácticas

de Atención en la Seguridad del Paciente en los servicios con la finalidad de
prevenir eventos adversos.
Supervisar el cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica en Emergencias,

Hospitalización, Consultorio Externos de este hospital con rondas de seguridad
y auditoria de historias clínicas de las áreas y/o servicios.
Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos implementación del sistema

de dispensación de dosis unitarias, reporte de dosis unitaria.
Verificar los 5 correctos en la Administración de medicamentos. Implementar la

práctica adecuada de lavado de manos.
Supervisar al personal asistencial con énfasis en aquellos que se encuentran

en entrenamiento.
Objetivo Especifico 5: Lograr la participación de los usuarios del sistema.
Verificación del uso del Consentimiento informado de los procedimientos más

frecuentes por servicio.
Mejorar los mecanismos de atención y escucha al usuario.
Involucrar al paciente y sus familiares en el proceso de atención.
9
IX. MONITOREO Y EVALUACIÓN
El monitoreo y evaluación del Plan de Seguridad del Paciente, se realizará en base

al cuadro denominado cronograma de actividades y metas del HOREO 2023,
además de los siguientes:
Tablero de indicadores de seguridad del paciente.
✓ Reporte de caídas de paciente por servicios mensual.

✓ Evidencias de haber involucrado a los usuarios en la seguridad de la
atención.
✓ Implementación de la lista de verificación de Seguridad de Cirugía.
10
X. HOREO 2023. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Y METAS DEL PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
META
OBJETIVOS ESPECIFICOS ACTIVIDADES PERIODO U.M. ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC RESPONSABLES
ANUAL
Llevar a cabo reuniones de sensibilización al personal
Generar y fortalecer un de Equipo de Seguridad
mecanismo de registro y 1 Salud en el tema de Seguridad del Paciente. Mensual Acta 8 1 1 1 1 1 1 1 1 del Paciente
seguimiento de eventos
adversos en todos los Diseño de un sistema de identificación, registro,
servicios del Hospital reporte, notificación, procesamiento y análisis de Equipo de Seguridad
Regional FAP del Oriente 2 eventos adversos. Anual Reporte 1 1 del Paciente
Realizar y capacitar en el manejo de las herramientas

y
Fortalecer competencias 3 Bimestral Informe 6 1 1 1 1 1 Equipo de Seguridad
metodologías para el análisis de los eventos adversos del Paciente
técnicas en el análisis de
y gestión clínica del riesgo a los Jefes de
los eventos adversos y
Departamento y otros afines.
propuestas de mejoras
correctivas en el Hospital. Capacitar al personal en el diseño e implementación
4 Semestral Informe 2 1 1 Equipo de Seguridad
de proyectos de mejora de la seguridad del paciente.
del Paciente
Establecer mecanismos de difusión y aprendizaje Equipo de Seguridad
colectivo
5 sobre eventos adversos. Semestral Informe 2 1 1 del Paciente
Desarrollar mecanismos
que faciliten el aprendizaje Discusión de casos de eventos adversos centinela Comité de Seguridad
colectivo para prevención 7 utilizando el Protocolo de Londres. Mensual Informe 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 del Paciente
y manejo de eventos 8 Elaborar e implementar la Guía de Seguridad del Anual Documento 1 1 Equipo de Seguridad
adversos paciente.
Lavado de manos (tríptico o díptico). Técnico del Paciente
Equipo de Seguridad
9 Monitoreo periódico del plan de seguridad del paciente Mensual Informe 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
del Paciente
Supervisar el cumplimiento de las Guías de Práctica
10
Clínica en Emergencias, Hospitalización, Consultorios
Trimestral Informe 4
1 1 1 1
Comité de Seguridad
Externos con rondas de seguridad y auditoria de del Paciente
historias clínicas de los Departamentos.
Adaptar, difundir e
implementar las Buenas Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos,
Prácticas de Atención en la 11 implementación del sistema de dispensación de dosis Comité de Seguridad
Trimestral Informe 4 1 1 1 1
Seguridad del Paciente en unitarias, reporte de dosis unitaria. del Paciente
los servicios con la
finalidad Verificar los 5 correctos en la Administración de
12 Trimestral Informe 4 1 1 1 1 Comité de Seguridad
de prevenir eventos medicamentos. del Paciente
adversos.
Implementar la práctica adecuada de lavado de Comité de Seguridad
13 manos. Trimestral Informe 4 1 1 1 1
del Paciente
Supervisar al personal asistencial con énfasis en Comité de Seguridad
14 aquellos Trimestral Informe 4 1 1 1 1
que se encuentran en entrenamiento. del Paciente
15 Verificación del uso del Consentimiento informado de Trimestral Informe 4 1 1 1 1 Comité de Seguridad
los procedimientos más frecuentes por servicio . del Paciente
Lograr la participación de Mejorar los mecanismo de atención y escucha al Comité de Seguridad
los usuarios del sistema 16 usuario. Trimestral Informe 4 1 1 1 1
del Paciente
17 Involucrar al paciente y sus familiares en el proceso de Trimestral Informe 4 1 1 1 1 Comité de Seguridad
atención. del Paciente
11
HOJA EN BLANCO
12
ANEXOS
13
ANEXO 1
GUIA PARA LAS RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL

HOSPITAL REGIONAL DEL ORIENTE
I. DEFINICIÓN
Practica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos Servicios

clínicos y no clínicos relacionados con el cuidado de los pacientes. Consiste en una
visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el área, para establecer una
interacción directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento de
guardar una actitud educativa.
II. OBJETIVO GENERAL
Fortalecer la cultura por la seguridad del paciente.
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Identificar la ocurrencia de prácticas inseguras en servicio.

• Educar in situ al personal.
• Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionados con la
Seguridad de su atención.
• Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente.
IV. MÉTODO
Elaborar Plan y Cronograma de Rondas de Seguridad (seleccionando las áreas

según riesgos mayores identificados).
Aprobación del Plan por la Dirección, comunicación escrita de la Dirección a las

oficinas involucradas sobre realización de las Rondas de Seguridad, para
conocimiento, involucramiento y elaboración de informe.
El equipo que realiza las Rondas de Seguridad debe estar conformado de la

siguiente manera:
✓ SubJefe de la Oficina de Calidad en Salud.

✓ Jefe del Servicio de Enfermería.
✓ Jefa del Servicio de Farmacia
✓ Miembro del Comité Ronda de Seguridad designada por jefatura Oficina
Calidad
✓ Jefe del Departamento/Oficina/Servicio/Área a supervisar
14
Las Rondas de Seguridad deben realizarse en horario diferente a la visita médica, se
sugiere que tengan una periodicidad de 15 días y deben tener un promedio de
duración de una hora.
La evaluación será fundamentalmente de observación y entrevista.
Las observaciones de la Ronda de Seguridad deben estar centradas en:
La evaluación de prácticas inseguras en la atención del paciente.
Identificación correcta de pacientes quirúrgicos, así como exámenes auxiliares,

diagnósticos por imágenes, etc.
Historia clínica actualizada, ordenada y legible (revisar calidad de la prescripción).
Disposición de los medicamentos (almacenamiento, orden, rotulación, fecha de

vencimiento, etc.).
Disposición de residuos Hospitalarios.
Medidas de Bioseguridad.
Higiene de manos.
Identificación de otros riesgos de daño sobre el paciente.
Se entrevistará tanto al personal de salud como a los pacientes y sus familiares.

Las observaciones se consignan en Acta.
Cada Ronda de seguridad debe informarse a la Dirección, adjuntando el Acta y

enviando copia a la Oficina/Servicio/Área involucradas para cumplimiento de las
recomendaciones.
Considerar la felicitación por escrito al personal que realiza prácticas seguras.
El Director del Hospital Regional del Oriente

Coronel FAP
ANDRES AVELINO ROMERO VIACAVA
O-9652296-O+
15
RONDA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SERVICIO VISITADO:
HORA DE INICIO: FECHA:
FUENTE O ASPECTO A CUMPLIMIENTO

Nº PROCESOS OBSERVACIONES V A LOR
VERIFICAR SI : 2 PA : 1 NO : 0
Libros de registros de Triaje y Se evidencia
de tópicos, con nombre del Se verifica sólo alguna registro
IDENTIFICACION paciente y numero de Historia pacientes con debilidad en el incoherente,
CORRECTA DE Clínica. identificación registro y en la paciente sin
1 Debe haber coherencia de correcta en libros identificación del identificación
PACIENTES acuerdo a flujo o curso de la y documentos paciente Visible.
Atención. Paciente con Correspondientes.
identificación visible
cumple todo lo no registra

requerido registra datos de
Evidencia en HC antecedente los nombres en omite sólo algún importancia,
HISTORIA CLINICA
CON DATOS de alergias, consentimiento los formatos de la dato importante nombre del
HC y son legibles,
2 informado, registro de paciente y HC
ESENCIALES Y DE anestesia, Informe operatorio, adecuado llenado
no son
registro de muestra patológica de consentimiento Legibles.
RIESGO informado Inadecuado
llenado del
consentimiento
informado
SISTEMA DE Verificar fichas de

existe fichas existe fichas no hay fichas
notificación para seguridad,
REPORTE Y registradas según con registro ni se registra
su llenado y curso a su
3 NOTIFICACION PARA jefatura para ser remitido a
caso evidenciado incompleto nada
SEGURIDAD DEL y están cursadas
Gestión de Calidad
PACIENTE
Guía de Práctica Clínica

actualizados de las 10
Se verifica en uno
morbilidades más frecuentes, Se dispone de no se dispone
o dos Historias
USO DE GUIAS DE Manuales de procedimientos, Guía de Practica de guía o
Clínicas que
directivas, difundidos Clínica pero no
4 PRÁCTICA CLÍNICA
Implementados. Revisar casos
cumple con guías
se aplica
protocolo
O PROTOCOLOS de práctica clínica
dentro de los 10 más
Frecuentes.
Verificación y registro de Se cumple con Se cumple con

CUMPLIMIENTO DE momentos de listado de todo lo normado lo normado para no se cumple
Verificación de cirugía segura. el con lo
PROCEDIMIENTOS para el
Antes de la inducción de la Procedimiento. procedimiento, normado para
ESPECIFICOS PARA Anestesiología. Antes de la pero hay alguna el
5 (Cirugía segura,
PREVENIR EVENTO Incisión quirúrgica. Antes de Debilidad. procedimiento,
otro)
ADVERSO EN CENTRO la salida de sala de (Cirugía segura,
QUIRURGICO Operaciones. otro)
Verificar el registro de tiempo,

en relación al cuadro clínico y Se verifica con alguna
REFERENCIA Y Necesidad de referencia H.C. manejo, registro y hay debilidad
dificulta pero
CONTRARRERENCIA Además, verificar si el proceso y riesgo para
hay esfuerzo
6 ADECUADA Y traslado tiene lo requerido adecuado que por cumplir
el caso
según norma (incluye garantiza atención
OPORTUNA
Ambulancia). del paciente
Revisar el caso reciente
16
Verificar almacenamiento, Coche de paro
accesibilidad, presentación disponibilidad y y con debilidad
de coche de
MEDICAMENTOS DEL medicamento en coche de registro completo curaciones con
y fallas
7 SERVICIO Y paro/coche de curaciones y limitaciones de
HEMOCOMPO-NENTE medicamentos
el
stock, contrastar con el con solo algún
Listado existente. Defecto.
Verificar si se cumple con

buenas prácticas de Se evidencia hay debilidad
PRESCRIPCION Y prescripción (H.C. y recetas) medidas sólo y más de dos
PREVENCION DE y con alguna omisiones o
administración (Carde) Se evidencia debilidad del parcial
8 EVENTOS ADVERSOS dosis única y uso racional
medidas acorde a criterio cumplimiento
ASOCIADOS A de
criterio normativo normativo y de lo
MEDICAMENTOS- antibióticos, fichas para técnico requerido
y técnico
HEMOCOMPO- NENTE reacciones adversas a
medicamentos,
Verificar los insumos y

se cuenta con los
materiales para asepsia y
insumos y
antisepsia, así como para
materiales con algún
MATERIALES PARA bioseguridad según norma y completos,
más de dos
necesidad del servicio, insumo en insumos no
9 BIOSEGURIDAD Y
(jabón, papel toalla,
requeridos para déficit, existentes, sin
ANTISEPSIA el servicio, y concuerda con
mascarilla listado
concuerda con el el listado
guantes, botas, mandiles,
listado
lentes)
Verificar lavado social, se cumple el

clínico lavado de
CUMPLIMIENTO DE Se observa y manos con debilidades
MEDIDAS DE o quirúrgico acorde al verifica
Momento de trabajo. Alguna que pone en
10 BIOSEGURIDAD - cumplimiento, hay debilidad. riesgo el
Uso de barrera de información
MANEJO DE RESIDUO protección, Equipo lavado y/o
disponible y se inoperativo, medida de
segregación adecuada de Garantiza esto.
SOLIDO residuos hospitalario ubicación e bioseguridad
Insuficiente.
Verificar si se cumple con el

Plan de mantenimiento de verificar si el existe
equipos, riesgos mantenimiento Se evidencia riesgos en la
EQUIPAMIENTO relacionados a está en lo que alguna infraestructur
infraestructura corresponde debilidad a
INFRAESTRUCTURA
Y otros. (barandas, equipos en el a equipos
MOBILIARIO completos
11 enchufes, mantenimiento, incompletos y
ASOCIADO A RIESGO y operativos, sin en equipos, hay
pisos) Con fallas.
PARA EL PACIENTE El tipo de camas sin baranda evidencia de algún factor de Además, otro
Y/O PERSONAL y Riesgo en su uso. riesgo sin riesgo no
muy altas tiene riesgo, Otros riesgos prevención controlado
Baños controlados
para potes con discapacidad
Se constata que
Registro en la evolución o
el Desinformació
ficha de H.C. el cumplimiento
paciente y/o su n del paciente
INFORMACION AL de información brindada
familiar conoce parcial y/o familiar
sobre
PACIENTE - FAMILIA su conocimiento sobre su
Situación clínica del
SOBRE SU ESTADO Situación clínica. de condición
12 CLINICO* Y SOBRE
paciente.
Además, está estado clínico. clínica y
Entrevistar al paciente (y/o
informado de Conoce poco de prevención de
LA PREVENCION DE familiar) si se ha involucrado
acciones para prevención de evento
en la prevención de eventos
EVENTOS ADVERSOS prevenir eventos evento adverso Adverso.
Adversos.
Adversos.
VALOR DEL PROCESO 0

CALIFICACION GLOBAL: EL PUNTAJE TOTAL ALCANZADO BUENO: 81 a 100 %
SE PASA POR REGLA DE TRES A PORCENTAJE PARA REGULAR 61 a 80 %
VALORACION FINAL MALO: < a 60 %
OBSERVACIONES:
17
ANEXO 2
GUIA DEL SISTEMA DE REGISTRO, NOTIFICACIÓN, PROCESAMIENTO Y

ANALISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
I. DEFINICIÓN
Los resultados de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos son

útiles para la identificación de las causas que han favorecido la ocurrencia de éstos
y en qué medida originan atenciones inseguras. El reporte es una metodología a
través de la cual se puede detectar y medir cual es el perfil de los eventos adversos
en una institución.
Para que el reporte de eventos adversos, sea útil es necesario que se desarrolle:
Un análisis de las causas que favorecieron la ocurrencia del EA. Definición del
mecanismo para difundir las lecciones aprendidas, El mecanismo para la
implementación de barreras de seguridad, Identificación de los procesos inseguros
deberán ser rediseñados, y Finalmente, el apoyo institucional (Dirección) a las
acciones de mejoramiento.
Los sistemas de registro y notificación constituyen una parte en la construcción de

una “Cultura de Seguridad”, en la cual se considera a los eventos adversos como
una oportunidad para aprender y mejorar más; que como fallos que deben ser
escondidos y utilizados para sancionar a los involucrados.
II. OBJETIVO
El objetivo primordial de la notificación es aprender de las experiencias y también

contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro de los ámbitos de trabajo.
III. ALCANCE
De aplicación a todos los profesionales de la salud y personal administrativo que

trabajen directamente en las áreas asistenciales del Hospital Regional del Oriente.
IV. CONCEPTOS
Evento: Daño o riesgo de daño en un paciente como consecuencia de

desviaciones en los procesos definidos para la atención en salud en los centros
asistenciales. El evento incluye errores prevenibles y riesgos o peligros.
Evento Adverso: Daño en el paciente relacionado con la atención de salud y no

con las complicaciones inherentes de la enfermedad.
Severidad del daño:
El incidente llegó al paciente, pero no le causó daño.
No causo daño, pero preciso mayor seguimiento o monitorización.
Causo daño temporal pero no alargo la hospitalización.
18
Causo daño temporal y alargo la hospitalización.
Causo daño permanente.
Comprometió la vida del paciente.
Causo la muerte del paciente.
Notificación: Acción de transmitir, comunicar o dar noticia de un evento en el

ámbito de la gestión de riesgos en las organizaciones sanitarias, lo que se notifica
es entre otros: los errores, los daños, los incidentes, el mal funcionamiento de los
equipos, o los fallos en los procesos y otras situaciones peligrosas.
V. FORMATOS
Se propone comenzar con un formato de notificación (Ficha de Registro) en las

diferentes secciones que se nombra (odontoestomatología, medicina,
ginecoobstetricia, pediatría y emergencia), actualmente no contamos con el servicio
de cirugía ni centro quirúrgico. Las fichas de registro contienen los siguientes
campos: datos generales del paciente, descripción del evento, características del
incidente a notificar, factores contribuyentes, otras causas, plan de intervención
para evitar que se produzcan sucesos similares.
Se notificarán todos los eventos adversos y los incidentes, aunque no hayan tenido
ninguna repercusión clínica en el paciente. Existe un formulario específico a tal
efecto.
VI. ANÁLISIS Y DIFUSIÓN DE RESULTADOS:
Una vez recibido la notificación la Oficina de Aseguramiento de la Calidad en Salud

del Hospital Regional del Oriente procederá a realizar una evaluación previa para
definir la posibilidad de realizar un análisis detallado del evento con el Comité de
Seguridad del Paciente y de ser necesario se invitará al personal del servicio
involucrado. Los resultados se enviarán al servicio implicado y al área notificante,
así como a los departamentos/oficinas y comités correspondientes.
19
REGISTRO – NOTIFICACION DE EVENTO ADVERSOS DE LA SECCION DE ODONTOESTOMATOLOGIA

NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………….…………………………………………………………………….H.C.N°………………EDAD...… SEXO: F M
TURNO: T.M T.T T.N DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: …………....………………………………..……………………………..FECHA:……………...........
INCIDENTE.- Eventos adverso que no ha causado daño pero susceptible de provocarlo en otras circunstancias o que
pudiera Favorecerla aparición de un evento adverso.
EVENTO ADVERSO. - Daños en el paciente relacionado con la atención de salud recibida y no a la enfermedad de fondo. El incidente
no llega a producir daño; el evento adverso si afecta la salud del paciente.
MARCAR TIPO DE EVENTO:
LEVE. - Cualquier evento adverso que no prolonga la estancia, requiere observación o tramite menor ( )
MODERADO. - Ocasiona aumento en la estancia de al menos un día, produce un daño a tener en cuenta, pero no es permanente ( )
GRAVE. - Evento adverso ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta o requiere intervención quirúrgica( )
El reporte de incidentes y/o eventos adversos que usted va a realizar es una oportunidad para aprender y mejorar más, y no será
utilizado para sancionar a los involucrados.
MARCADO RELACIONADO CON EL

MARCAR
GENERAL CON X COMPORTAMIENTO DEL
CON X
Lesión con objeto punzocortante en PACIENTE
personal. No colaborado/ grosero
Caída del paciente Agresión verbal
Cuerpo extraño quirúrgico Agresión física
Autolesión deliberada
Error en la administración de
medicamentos
Error en la dispensación de medicamentos
SECCION DE MARCADO
Error en la identificación del paciente ODONTOESTOMATOLOGIA CON X
Error en la prescripción
Error en el grupo sanguíneo Alveolitis post exodoncia
Extravasación de vía endovenosa Desprendimiento de material de
obturación (amalgama, resina )
Flebitis en sitio de venopuncion Fractura radicular durante el acto de
Fuga de pacientes exodoncia.
Hemorragia intraoperatoria Generar falsa via en piezas
endodonciable
Hospitalizaciones prolongadas mayores Hemorragia post exodoncia
a 20 días
Imprecisión en diagnostico clínico Obturaciones de endodoncia deficientes
Infección de herida quirúrgica Lesión de terminaciones nerviosas

durante la técnica periapical o troncular.
Infecciones asociadas a catéteres Tumefacción y dolor post tratamiento
Infecciones intrahospitalarias pulpar
Exodoncia de pieza sana
Intoxicación alimentaria
Placa radiológica sin identificación
Infarto al miocardio, EVC, trombosis
Venosa profunda, tromboembolismo Otros
pulmonar
Quemaduras DESCRIPCIÓN DEL SUCESO:
Reacción adversas a medicamentos
Reingresos menores de 7 días
Traslado no esperado a unidad de
cuidados críticos y/o a otro hospital
Ulceras por presión
Atención inoportuna
Confusión de hojas o historia clínica de
otro paciente.
Infecciones transmitidas por trasfusión.
20
REGISTRO – NOTIFICACION DE EVENTO ADVERSOS DE LA SECCION DE EMERGENCIA
NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………….…………………………………………………………..………….H.C.N°………………EDAD...… SEXO: F M

TURNO: T.M T.T T.N DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: …………....…………………………………………………………..…..…FECHA:……..……...........
INCIDENTE.- Eventos adverso que no ha causado daño pero susceptible de provocarlo en otras circunstancias o que pudiera
favorecer la aparición de un evento adverso.
EVENTO ADVERSO.- Daños en el paciente relacionado con la atención de salud recibida y no a la enfermedad de fondo. El incidente
LEVE.- Cualquier evento adverso que no prolonga la estancia, requiere observación o tramite menor( )
MODERADO.- Ocasiona aumento en la estancia de al menos un día, produce un daño a tener en cuenta pero no es permanente( )
GRAVE.- Evento adverso ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta o requiere intervención quirúrgica( )
MARCA RELACIONADO CON EL

GENERAL CON X MARCAR
COMPORTAMIENTO DEL
CON X
Lesión con objeto punzocortante en PACIENTE
personal. No colaborado/ grosero
Caída del paciente
Agresión verbal
Cuerpo extraño quirúrgico
Error en la administración de medicamentos Agresión física
Error en la dispensación de medicamentos Autolesión deliberada
Error en la identificación del paciente
SECCION DE MARCADO
Error en la prescripción
EMERGENCIA CON X
Error en el grupo sanguíneo Cefalea post punción lumbar
Extravasación de vía endovenosa Esputo hemoptoico post fibroncoscopia
Neumonía aspirativa
Flebitis en sitio de venopuncion Sangrado digestivo post endoscopia
Fuga de pacientes Prodermitis o celulitis Intra-hospitalaria
Hematoma post venipunturas Placa radiológica sin identificación
Hemorragia intraoperatoria otro paciente.
Hospitalizaciones prolongadas mayores Otros.
a 20 días
Imprecisión en diagnostico clínico DESCRIPCIÓN DEL SUCESO:
Infección de herida quirúrgica
Infecciones asociadas a catéteres
Infecciones intrahospitalarias
Otras complicaciones: infarto al miocardia,
EVC, trombosis Venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar
Quemaduras
Traslado no esperado a unidad de cuidados
críticos y/o a otro hospital
Infecciones transmitidas por trasfusión.
21
REGISTRO – NOTIFICACION DE EVENTO ADVERSOS DE LA SECCION DE MEDICINA
NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………….…………………………………………………………………….H.C. N°………………EDAD...… SEXO: F M

TURNO: T.M T.T T.N DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: …………....………………………………………………………………..FECHA:……………...........
RELACIONADO CON EL
MARCAR MARCAR
GENERAL COMPORTAMIENTO DEL
CON X CON X
PACIENTE
Lesión con objeto punzocortante en personal. No colaborado/ grosero
Error en la administración de medicamentos Autolesión deliberada
MARCAR
Error en la identificación del paciente SECCION DE MEDICINA
CON X
Error en la prescripción Cefalea post punción lumbar
Error en el grupo sanguíneo Esputo hemoptoico post fibroncoscopia
Extravasación de vía endovenosa Neumonía aspirativa
Flebitis en sitio de venopunción Sangrado digestivo post endoscopia
Fuga de pacientes Prodermitis o celulitis Intra-hospitalaria
Hematoma post venipunturas Infección de herida quirúrgica
Hospitalizaciones prolongadas mayores a 20 días Infecciones asociadas a catéteres
Imprecisión en diagnóstico clínico Otros.
Infecciones intrahospitalarias DESCRIPCIÓN DEL SUCESO:
Infarto al miocardio, trombosis Venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar
Quemaduras
otro paciente.
Falta de disponibilidad de equipo y materiales
Infecciones transmitidas por transfusión
Dieta errónea
22
REGISTRO – NOTIFICACION DE EVENTO ADVERSOS DE LA SECCION DE PEDIATRIA
NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………….………………………………………………………….….H.C. N°………………EDAD...… SEXO: F M
TURNO: T.M T.T T.N DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: …………....………………………………..…………….……...FECHA:…………...........
EVENTO ADVERSO.- Daños en el paciente relacionado con la atención de salud recibida y no a la enfermedad de fondo. El
incidente no llega a producir daño; el evento adverso si afecta la salud del paciente.
LEVE.- Cualquier evento adverso que no prolonga la estancia, requiere observación o tramite menor ( )
RELACIONADO CON EL
MARCAR MARCAR
GENERAL COMPORTAMIENTO DEL
CON X CON X
PACIENTE
MARCAR
Error en la identificación del paciente SECCION DE PEDIATRIA
CON X
Error en la prescripción Cefalohematoma
Error en el grupo sanguíneo Colocación frustra de catéter umbilical
Extravasación de vía endovenosa Neumonía aspirativo
Flebitis en sitio de venopunción Punción lumbar frustra
Fuga de pacientes Neumotórax por ventilación mecánica
Hemorragia intraoperatoria Trauma Obstétrico
Hospitalizaciones prolongadas mayores a 20 días Retinopatía en prematuro
Imprecisión en diagnóstico clínico Hemorragia Interventricular de neonatos
Infección de herida quirúrgica Onfalitis
Infecciones asociadas a catéteres Fractura de clavícula en el Recién Nacido
Infecciones intrahospitalarias Otras fracturas en el recién nacido
Intoxicación alimentaria Lesión del plexo braquial
Infarto al miocardio, EVC, trombosis Venosa Asfixia Neonatal apgar igual o menor a 5
profunda, tromboembolismo pulmonar minutos
Quemaduras Dieta errónea
Reingresos menores de 7 días En recién nacido con fractura de clavícula colocar
Peso R.N:
Ulceras por presión Tipo de Parto:
Atención inoportuna Atendido por:
Confusión de hojas o historia clínica de otro
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO:
paciente.
Falta de disponibilidad de equipo y materiales
23
HOSPITAL REGIONAL FAP DEL ORIENTE
REGISTRO – NOTIFICACION DE EVENTO ADVERSOS DE LA UPSS DE GINECOLOGIA –

OBSTETRICIA
NOMBRE DEL PACIENTE ……………………………….……………………………………………………………………….H.C.N°………………EDAD...… SEXO: F M

TURNO: T.M T.T T.N DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: …………....…………………………………………………………………….FECHA:………..............
MARCAR RELACIONADO CON EL MARCAR

GENERAL
CON X COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE CON X
DEPARTAMENTO DE GINECO
Error en la identificación del paciente
OBSTETRICIA
Error en la prescripción Dehiscencia de herida perineal
Error en el grupo sanguíneo Desgarro perineales
Extravasación de vía endovenosa Endometritis
Flebitis en sitio de veno punción Fistulas vesico vaginales
Fuga de pacientes Fistulas recto vaginales
Hemorragias post biopsia de cérvix, post
Hemorragia intra operatoria
conización
Hospitalizaciones prolongadas mayores a 20 días Histerectomía post parto
Imprecisión en diagnóstico clínico Legrados puerperales
Infección de herida quirúrgica Lesión de uréter en intervención quirúrgica
Infecciones asociadas a catéteres Muerte Materna
Infecciones intrahospitalarias Óbito fetal en paciente hospitalizado
Intoxicación alimentaria Perforación uterina en legrado
Infarto al miocardio, EVC, trombosis Venosa
Retención de secundinas
profunda, tromboembolismo pulmonar
Quemaduras Rotura Uterina en trabajo de parto
Reacción adversas a medicamentos Síndrome de hiperestimulación ovárica
Reingresos menores de 7 días Sangrado post biopsia de cerviz
Toma de muestra fallida para PAP
Ulceras por presión Radiografía a embarazada
Atención inoportuna Placa radiológica sin identificación
Dieta errónea
otro paciente.
Falta de disponibilidad de equipo y materiales DESCRIPCIÓN DEL SUCESO:
24
HOSPITAL REGIONAL FAP DEL ORIENTE
ANALISIS DE CAUSAS DE EVENTOS ADVERSOS
FACTORES CONTRIBUYENTES: marcar con un aspa (X) los factores que crees pudieron
influir para que se produjera el incidente/evento (marcar en el cuadro de Análisis de Causas)
PACIENTES Y MEDIO AMBIENTE

METODOS Y
FAMILIA ENTORNO
PROCESOS
Condiciones anatómicas y HOSPITALARIO
No existen procesos para el
fisiológicas del paciente. Congestión, desorden, falta
desarrollo de la tarea.
No acatamiento de normas de espacio.
Etapas del proceso poco claras
de seguridad del hospital Temperatura, luz,
o definidas.
Poca colaboración del humedad, ruido.
No se dispone de guías,
paciente. Falla en el suministro de
protocolos o estándares.
Suministro de información agua, energía, aire, etc.
Las guías, protocolos o
insuficiente sobre Estructura y diseño de las
estándares no están
antecedentes. áreas.
disponibles para su aplicación.
Eventos
Adversos
MEDICAMENTOS,
MANO DE OBRA (FACTOR HUMANO)
DISPOSITIVOS MEDICOS
Decisiones erradas.
(MEDICOS QUIRURGICOS,
Personal insuficiente.
EQUIPOS BIOMEDICOS,
Lapsus o distracciones.
REACTIVOS DE
Comunicación deficiente.
DIAGNÓSTICO.
Falta de conocimiento y entrenamiento.
Preparación o acondicionamiento.
Incumplimiento de normas y
Productos defectuosos.
procedimientos de trabajo.
Claridad en etiquetas o
Errores en el manejo del sistema de
instructivos.
información (Programación.
Falla de funcionamiento.
Exceso de confianza.
Instalación y mantenimiento. No
disponible.
OTRAS CAUSAS:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
25
PLAN DE INTERVENCIÓN PARA EVITAR QUE SE PRODUZCAN SUCESOS:
CAUSA QUE HACER QUIEN CUANDO

IDENTIFICADA D M A
VERIFICACION DE LAS ACCIONES DE INTERVENCION Y CIERRE DEL REPORTE.
Fecha de Verificación
Jefe de área:
Observaciones:
Jefe de la Oficina de Calidad:
Responsable de Seguridad del Paciente:
INFORMACION DEL REPORTANTE:
CARGO SERVICIO
26
ANEXO 3
GUÍA DE IMPLEMENTACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA

SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
I. FINALIDAD:
Disminuir los eventos adversos asociados a la atención de los pacientes en sala de

operaciones y recuperación del Hospital Regional FAP del Oriente.
II. OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar el proceso de implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad

de la Cirugía en el Hospital Regional FAP del Oriente.
III. OBJETIVO ESPECIFICO:
Reforzar y fomentar la comunicación y el trabajo del Equipo Quirúrgico.
Reforzar las prácticas quirúrgicas seguras reconocidas y fomentar una mejor

comunicación y trabajo en equipo durante las intervenciones quirúrgicas.
IV.DEFINICIÓN:
La Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía es una herramienta para

mejorarla seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos
adversos.
Se enmarca en el Reto Mundial “La Cirugía Segura Salva Vidas”, de la Alianza

Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para reducir el número de complicaciones de origen quirúrgico.
La Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía se ha diseñado asimismo

para que sea simple y breve. Se trata de verificar hasta qué punto están integradas
esas medidas esenciales de seguridad en las Intervenciones quirúrgica.
Cada uno de los puntos de control de la Lista de Verificación de la Seguridad de la

Cirugía ha sido incluido basándose en la evidencia científica, o en la opinión de los
expertos de que su inclusión puede reducir la probabilidad de daño quirúrgico serio,
evitable, y considerando que es poco probable que la adherencia al mismo origine
daños o costes significativos.
27
V. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:
El Equipo estará conformado por un grupo básico multidisciplinario y proactivo que

este identificado con la implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad
de la Cirugía.
CARGO EN
JEFATURA
EL COMITE
Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad en
Presidente
Salud
Sub Jefatura de la Sección de Enfermería Vicepresidente
Jefatura de la Sección de Obstetricia Secretaría
Jefatura de la UPSS Farmacia Miembro
Representante Técnicas de Enfermería Miembro
Funciones específicas de los miembros del Equipo Conductor:
Presidente: Convocar y presidir las reuniones del equipo conductor, cumplir y

hacer cumplir los acuerdos de las reuniones del equipo conductor, presentar a
consideración del equipo conductor el informe trimestral de la ejecución del plan de
trabajo y proponer las medidas correctivas convenientes.
Vicepresidente: Reemplaza al presidente en caso de impedimento, licencia o

ausencia temporal, ejerciendo las mismas atribuciones y asumiendo las mismas
responsabilidades del presidente.
Secretario: Llevar al día los libros de Actas de reuniones, transcribir los acuerdos
de las reuniones.
Miembro: Asistir a todas las reuniones del equipo conductor, colaborar con el
presidente, vicepresidente, secretario en el desempeño de sus funciones.
VI. FUNCIONES GENERALES DEL EQUIPO CONDUCTOR:
Incorporar el uso de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía en el

Proceso de atención quirúrgica, con la máxima eficiencia y mínima interrupción.
Adicionar, de ser necesario, otros criterios a la Lista de Verificación de la Seguridad

de la Cirugía a la realidad del Hospital Regional del Oriente.
Identificar a los actores involucrados en el proceso de la atención quirúrgica para la

capacitación en la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la
Cirugía correspondiente.
28
Monitoreo de la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía.
Remitir información periódica a la Dirección sobre los avances en el proceso de

implementación.
Retroalimentación de los avances en la implementación de la Lista de Verificación

Identificar los problemas que se presentaron con el uso de la Lista de Verificación

Plantear propuestas de mejora en consenso con el personal involucrado.
Difusión de los logros Institucionales a nivel de Departamento y/o Servicio, luego de

la implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía.
VII. ACTIVIDADES DEL EQUIPO CONDUCTOR:
VII.1 Aplicar la encuesta para evaluar la implementación de la Lista de verificación

El Equipo Conductor debe realizar la encuesta y enviar uniforme del mismo a

la Oficina de Gestión de la Calidad en Salud del Hospital Regional del Oriente.
VII.2 Supervisión de la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la

Cirugía.
El Equipo Conductor debe realizar la supervisión de la aplicación de la Lista de

Verificación de la Seguridad de la Cirugía una vez al mes con visitas inopinadas, así
mismo, deberá remitir un informe del mismo a la Oficina de Gestión de la Calidad
en Salud del Hospital Regional del Oriente.
VII.3 Auditorias de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía.
El Equipo Conductor debe realizar la auditoria de la Lista de Verificación de la

Seguridad de la Cirugía mensualmente y serán 10 por cada integrante del equipo
conductor, donde se evaluará el correcto llenado.
VII.4 Medición Basal de Cumplimiento de la Lista de Verificación de la Seguridad

de la Cirugía.
El Equipo Conductor debe realizar una medición basal trimestral del grado de
cumplimiento de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, así mismo,
deberá remitir un informe del mismo a la Oficina de Gestión de la Calidad en Salud
del Hospital Regional del Oriente
29
VIII. FORMATOS:
El Formato de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía consta de tres

Fases, Entrada, Pausa Quirúrgica y Salida, cada una de las cuales corresponden
con un periodo de tiempo específico del flujo normal del procedimiento.
Encuesta para evaluar la implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad

de la Cirugía.
30
ENCUESTA PARA EVALUAR LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LISTA DE

VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
Para el personal Médico Cirujano, Anestesiólogo y Licenciados en

Enfermería. Fecha: ……………………………….
Nombre del Servicio: ……………………………………………………………………….
Cargo del Profesional que Informa: ………………………………………………………
1. ¿Aplica usted la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía?
SI NO
En caso que respondiera NO. ¿Por qué?
Desacuerdo
Falta Personal
Otro: ……………………………….
En caso que respondiera SI ( ) Pasa a la Pregunta 2
2. ¿Cuál es el porcentaje mensual de aplicación de la Lista de

Verificación de la Seguridad de la Cirugía?
3. ¿Recibe capacitación sobre la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía?
Si NO
¿El personal cuenta con constancia de capacitación?
SI NO
¿Tiene problemas para la aplicación de la Lista de Verificación de la

Seguridad de la Cirugía?
SI NO
En caso que respondiera SI, el problema para la aplicación de la

Lista de Cirugía Segura está relacionado a:
31
Falta de personal
Falta de conocimiento del personal
Falta de motivación del personal
Falta de entrenamiento del personal
Distribución del personal / tareas
Infraestructura
Equipamiento
Insumos
Apoyo de la gestión
Otro especificar: ………………………
4. ¿Cuenta con farmacia en centro quirúrgico?
SI NO
5. ¿Sabe Ud. si se reportan los Incidentes o Eventos Adversos presentados en sala

de operaciones?
SI NO
Gracias.
32
ENCUESTA PARA EVALUAR LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LISTA

DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
Para el Jefe de Departamento y Jefes de Servicio.

Fecha: …………………………… Nombre del Servicio: …………………….
Cargo del Profesional que Informa: …………………………………………...
1. Indique el número de quirófanos presupuestados
2. ¿Cuál es el tiempo promedio en días

que espera el paciente desde que se
programa la cirugía hasta su intervención
quirúrgica?
3. ¿Cuál es el porcentaje de intervenciones quirúrgicas programadas

suspendidas? durante:
El año pasado El primer semestre de este año
4. ¿Cuál es el porcentaje de
desabastecimiento de medicamentos
trazadores para el centro quirúrgico?
5. ¿Cuál es la tasa de mortalidad intraoperatoria?
6. ¿Cuál es la tasa de mortalidad post operatoria inmediata?
7. ¿Cuál es la tasa de reintervenciones no programadas?
8. ¿Cuál es el número de cirugías electivas realizadas?
9. ¿Cuál es el número de cirugías de emergencia realizadas?
10. ¿Cuál es el número de incidentes y/o eventos

33
adversos notificados relacionados a cirugías
electivas?
11. ¿Cuál es el número de incidentes y/o eventos

adversos notificados relacionados a cirugías de
emergencia?
12. ¿Alguna intervención quirúrgica ha sido suspendida por el uso de la

Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía?
SI NO
En caso que respondiera Si, ¿Por qué?
6. ¿Ha elaborado algún indicador relacionado con la Lista de Verificación de la

Seguridad de la Cirugía?
SI NO
En caso que respondiera SI, ¿Cuáles?
¿Qué otro indicador cree usted que se podrían medir?
7. Indique el número de quirófanos operativos

actualmente.
Gracias.
34
Flujograma de Notificación de Eventos Adversos / Incidentes

Servicio, Área
Usuario (Profesional de la Oficina Gestión Comité de Seguridad
Dirección
(interno/ Externo) Salud) de la Calidad del paciente
inicio
Evento Adverso Toma Recepciona

(incidente, Evento conocimiento del Formato de
adverso, evento evento Notificación.
centinela)
Llena formato de
Notificación de
eventos Adversos
Realiza
investigación /
elaboración de
Envía Formato de informe
Notificación.
Análisis de
Informe
Recepciona
Elaboración / Informe con
Emisión de Recomendaciones
recomendaciones
Remite
Recomendaciones
a los
Departamentos
involucrados
Monitoreo de
Recomendación
n
Fin
35
ANEXO 5
INDICADORES
1. Eventos Adversos Analizados
Total de Eventos Adversos Analizadosx100

Total de Eventos Adversos Notificados
Fuente: Sección de Vigilancia Epidemiológica - Comité de Seguridad del Paciente
2. Eventos Adversos con propuesta de Mejora Correctivas
Total de Eventos Adversos con propuesta de mejoras correctivasx100

Total de Eventos Adversos Analizados
Fuente: Oficina Aseguramiento de la Calidad - Comité de Seguridad del Paciente
3. Uso de las Medidas de Seguridad Hospitalaria
Departamentos que utilizan medidas de bioseguridad y seguridad del pacientex100

Total de Departamentos
Fuente: Sección de Vigilancia Epidemiológica - Comité de Seguridad del Paciente
4. Uso del Consentimiento informado
Procedimientos frecuentes que cuentan con consentimiento informado x100

Total de Procedimientos Frecuentes
Fuente: Oficina Gestión de la Calidad en Salud - Comité de Seguridad del Paciente
36

Plan Seguridad HOREO 2023

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Formatos disponibles

1

1. Guía Para Las Rondas De Seguridad…………….……………….……………....14

2. Guía del Sistema de Registro, Notificación, Procesamiento y Análisis

de Incidentes y Eventos Adversos…………………………….….………….........18

3. Guía de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la

4. Flujograma de Notificación de Eventos Adversos e Incidentes………………...35

La Seguridad del paciente es el principio fundamental de actividad en salud y

La OMS en el 2004 lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,

En nuestro país está en implementación el plan nacional para la seguridad del

En el Hospital Regional del Oriente (HOREO), viene desarrollando actividades

Desarrollar un entorno seguro en los servicios de salud que brinda el Hospital

II. OBJETIVO GENERAL

III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prácticas de Atención en la Seguridad

2. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de

3. Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y

4. Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento de eventos adversos

5. Lograr la participación de los usuarios del sistema.

1. Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.

El presente Plan es de aplicación en todas las unidades orgánicas y funcionales del

Atención Segura. - Grado en el cual los servicios sanitarios para individuos y

Barrera de Seguridad: Son restricciones administrativas o técnicas que pueden

Complicación. - Resultado clínico de probable aparición e inherente a las

Equipo Quirúrgico: Se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de

Error de Medicación. - Es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al

Estrategia de anestesia segura: Presencia de un anestesiólogo entrenado,

Estrategia de cirugía limpia: Incluye el lavado e higiene correcta de las manos,

Estrategia de profesionales seguros: Presencia de personal entrenado, asegura

Evento Adverso en Salud. - Una lesión, incidente o un resultado inesperado e

Evento con Daño. - Son de tres tipos:

Incidente: Evento adverso que no ha causado daño, pero susceptible de

Protocolo de Londres: Es una metodología de análisis multicausal para investigar

Riesgo. - Definido como la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro

Seguridad del Paciente. - Se define como la reducción y mitigación de actos

VII. CONSIDERACIONES GENERALES

El Comité de Seguridad del Paciente del HOREO estará conformado de la siguiente

Presidente: Convocar y presidir las reuniones del Comité de Seguridad del

Vicepresidente: Reemplaza al presidente en caso de impedimento, licencia o

Secretario: Llevar al día los libros de Actas de reuniones, transcribir los

Miembro: Asistir a todas las reuniones programadas, colaborar con el

Objetivo Específico 1: Generar y fortalecer un mecanismo de registro y

Llevar a cabo reuniones de sensibilización al personal de Salud en el tema de

Diseño de un sistema de identificación, registro, reporte, notificación,

Objetivo Especifico 2: Fortalecer competencias técnicas en el análisis de

Realizar y capacitar en el manejo de las herramientas y metodologías para el

Capacitar al personal en el diseño e implementación de proyectos de mejora de

Objetivo Especifico 3: Desarrollar mecanismos que faciliten el aprendizaje

Establecer mecanismos de difusión y aprendizaje colectivo sobre eventos

Discusión de casos de eventos adversos centinela utilizando el protocolo de

Monitoreo periódico del plan de seguridad del paciente

Objetivo Especifico 4: Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prácticas

Supervisar el cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica en Emergencias,

Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos implementación del sistema

Verificar los 5 correctos en la Administración de medicamentos. Implementar la

Supervisar al personal asistencial con énfasis en aquellos que se encuentran

Objetivo Especifico 5: Lograr la participación de los usuarios del sistema.

Verificación del uso del Consentimiento informado de los procedimientos más

Mejorar los mecanismos de atención y escucha al usuario.

Involucrar al paciente y sus familiares en el proceso de atención.

El monitoreo y evaluación del Plan de Seguridad del Paciente, se realizará en base

Tablero de indicadores de seguridad del paciente.

✓ Reporte de caídas de paciente por servicios mensual.

Realizar y capacitar en el manejo de las herramientas

GUIA PARA LAS RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL