Unidad de Hematología

MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS

HEMATOLOGIA

HEMA-226, HEMA 227, HEMA 230.

 II

Contenido
HEMATOLOGÍA GENERAL

ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................................ 4
ANTICOAGULANTES SÓLIDOS.......................................................................................................................................................... 5
EDTA .......................................................................................................................................................................................................... 5
HEPARINA ................................................................................................................................................................................................ 5
ANTICOAGULANTES LIQUIDOS ....................................................................................................................................................... 6
CITRATO DE SODIO............................................................................................................................................................................... 6
SOLUCION ACD (ÁCIDO CÍTRICO CITRATO DEXTROSA) ......................................................................................................... 6
METODOS GENERALES DE EXTRACCION SANGUINEA ........................................................................................................... 8
PUNCIÓN VENOSA (VENOPUNTURA O FLEBOTOMÍA) ............................................................................................................ 8
PUNCIÓN CAPILAR .............................................................................................................................................................................. 10
HEMOGRAMA ...................................................................................................................................................................................... 12
METODOS DE RECUENTO CELULAR SANGUINEO.................................................................................................................. 14
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS.................................................................................................................................................. 16
RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS ............................................................................................................................................ 18
CORRECCION DE LEUCOCITOS ....................................................................................................................................................... 21
RECUENTO DE PLAQUETAS............................................................................................................................................................ 23
RECUENTO DE EOSINOFILOS .......................................................................................................................................................... 27
HEMATOCRITO..................................................................................................................................................................................... 29
DOSIFICACION DE LA HEMOGLOBINA......................................................................................................................................... 32
CONSTANTES ERITROCITARIAS .................................................................................................................................................... 34
VELOCIDAD DE SEDIMENTACION ............................................................................................................................................... 36
RECUENTO DE RETICULOCITOS................................................................................................................................................... 39
REALIZACIÓN DE FROTIS SANGUÍNEO ...................................................................................................................................... 41
TINCION MAY GRÜNWALD GIEMSA ............................................................................................................................................. 45
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LAS CELULAS SANGUÍNEAS ............................................................................. 46

HEMATOLOGÍA CLINICA - GUIA DE HEMOSTASIA

GENERALIDADES DE LA HEMOSTASIA………………………………………………………………………………………………………53
EXÁMENES DE HEMOSTASIA .......................................................................................................................................................... 56
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA ......................................................................................................................... 57
PRUEBA DEL LAZO (PRUEBA DEL TORNIQUETE O DE RUMPEL –LEEDE).................................................................... 57
TIEMPO DE SANGRÍA ......................................................................................................................................................................... 59
HEMOSTASIA SECUNDARIA ........................................................................................................................................................... 62
 III

SISTEMA DE COAGULACIÓN ............................................................................................................................................................ 62

VÍA EXTRÍNSECA.................................................................................................................................................................................. 63
VÍA INTRÍNSECA ................................................................................................................................................................................. 64
FORMACIÓN DE TROMBINA ........................................................................................................................................................... 65
FORMACIÓN DE FIBRINA ................................................................................................................................................................. 65
FIBRINÓLISIS ........................................................................................................................................................................................ 66
EVALUACIÓN HEMOSTASIA SECUNDARIA ............................................................................................................................... 67
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) .................................................................................................................................................. 67
CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL ................................................................................................... 68
TIEMPO TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPA)................................................................................................... 69
TIEMPO COAGULACIÓN DE LEE AND WHITE ........................................................................................................................... 71
TIEMPO DE TROMBINA ..................................................................................................................................................................... 72
DETERMINACIÓN DE FIBRINÓGENO ........................................................................................................................................... 73
MÉTODO DE PRECIPITACIÓN POR CALOR (MILLAR Y COL)................................................................................................ 74
MÉTODO EVALUACIÓN FIBRINÓGENO POR DILUCIONES.................................................................................................... 74
RETRACCIÓN DE COAGULO ............................................................................................................................................................. 75
LISIS DEL COAGULO............................................................................................................................................................................ 76
FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA.................................................................................................................................. 76
BÚSQUEDA DE INHIBIDORES.......................................................................................................................................................... 77
DETERMINACIÓN FACTORES VIII Y FVW ................................................................................................................................... 79
ANEXO 1. ALTREACIONES MORFOLOGICAS DE LOS ERITROCITOS…………………………………………………………… .80

ANEXO 2. ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE GRANULOCITICA Y LINFOIDE……………………………..91

ANEXO 3. HEMOGRAMA AUTOMATIZADO ……………………………………………………………………………………………...…96

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………………………………...……………. 105

ANEXO 4. RECOMENDACIONES INTERPRETACION DEL HEMOGRAMA DEL ISP…..................................................... 106

ANEXO 5. RECOMENDACIONES EN LAS PRESTACIONES DE COAGULACION DEL ISP………………..........................130

ANEXO 6. ESTUDIO DE MEZCLAS EN LA BUSQUEDA DE INHIBIDORES……………………………………………………..142

ANEXO 7. RESUMEN DE LAS NORMAS HOSPITALARIAS DEL HBV…………………………………………………………….143

 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 53

Guía Practica de Hemostasia

Se entiende por hemostasia a un conjunto de procedimientos que participan en la detención del

sangrado ante la lesión de un vaso sanguíneo, con la posterior formación de un tapón hemostático que
ocluye el vaso lesionado.

Este proceso comprende 2 fases:

Hemostasia primaria: proceso inicial que conduce a la formación del tapón plaquetario.

Hemostasia secundaria: proceso que conlleva a la formación de mallas de fibrina a partir del tapón
hemostático primario, el cual al unirse a las plaquetas y factores de la coagulación dan origen a lo que se
conoce como coágulo.

En la hemostasia intervienen factores fisiológicos estrechamente relacionados entre sí como la

pared vascular, plaquetas y factores de coagulación, por ende cualquier alteración es indicio de
patología.

 Pared vascular: ante una lesión se produce la contracción y retracción del vaso.

 Función plaquetaria: adhesión de plaquetas al colágeno, agregación y liberación de sustancias

formando el tapón plaquetario primario (hemostasia primaria).

 Factores de coagulación: coagulación propiamente tal dando origen al tapón definitivo

(hemostasia secundaria). Ocurre la retracción del coagulo.

 Fibrinólisis: se inhibe el proceso de coagulación con la posterior reparación del vaso lesionado.
Ocurre la cicatrización mediada por fibroblastos, factores y fibrinógeno. Finalmente hay un
restablecimiento del flujo sanguíneo mediante la lisis del coágulo de fibrina a través de las
enzimas del sistema fibrinolítico.

En resumen, la finalidad del proceso hemostático es:

1. Mantener la composición y fluidez de la sangre dentro de los vasos sanguíneos

2. Sellar los derrames en los vasos sanguíneos para detener la pérdida de sangre

3. Restaurar la estructura vascular normal o repararla.

 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 54

Para evaluar la hemostasia en el laboratorio clínico es posible examinar distintos aspectos del
proceso, el cual puede encontrarse alterado por diversos factores tales como los que se describen a
continuación:

 Déficit congénito o adquirido de factores de coagulación

 Presencia en la circulación de inhibidores de los factores de coagulación

 Fibrinólisis aumentada

 Déficit o disfunción de las plaquetas

 Coagulación intravascular seguida a la entrada en circulación de substancias procoagulantes.

Factores externos

Las pruebas de hemostasia son reacciones sensibles y fáciles de modificar por factores externos,
por lo cual es esencial considerar ciertos aspectos, como la limpieza del material, obtención de muestras,
condiciones de temperatura y tiempo de incubación apropiado para la realización correcta de la técnica.

Precauciones generales

 La extracción de sangre debe hacerse en una vena adecuada y visible.

 Efectuar la punción con rapidez y sin hacer movimientos exploratorios para evitar la
contaminación con tromboplastina tisular. Si no se obtiene sangre en la primera punción, hay
que cambiar la aguja, jeringa y puncionar de nuevo.

 Aspirar la sangre rápidamente evitando la formación de espuma o burbujas.

 Mezclar inmediatamente la sangre con el anticoagulante, es indispensable que la relación sangre

anticoagulante sea exacta 9:1, ya que la cantidad de Ca +2 que hay que añadir está calculada para
neutralizar esa cantidad de anticoagulante.

 La sangre se centrifuga a 3000rpm durante 10 minutos. Si se debe separar el plasma, realizarlo

antes de los 30 minutos siguientes a la extracción.

 Si el plasma se conserva en frío, la prueba debe realizarse durante el día dentro de 1 a 4 horas.

 En ciertos casos cuando la muestra está mal tomada, el proceso de coagulación puede
producirse por una mezcla inadecuada o tardía de la sangre con anticoagulante, contaminación
con tromboplastina tisular, destrucción de plaquetas, suciedad del material, hemólisis, coagulo y
formación de espuma o burbujas.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 55

Recomendaciones para la realización de pruebas de coagulación

 Las pruebas de coagulación deben ser procesadas lo antes posible desde su toma de muestra,
para evitar la desestabilización de algunos factores.

 Equipos automatizados deben alcanzar temperatura óptima de trabajo. Además de efectuarse

los controles de calidad respectivos.

 Para reconstituir los controles de calidad y reactivos liofilizados utilizar agua destilada libre de
sales calcáreas.

 Mantener los reactivos en uso y stock refrigerados a 4ºC.

 Las muestras de plasma que son procesadas posteriormente (más de 4 horas o en días
posteriores) deben ser alicuotadas y almacenadas a -20 ºC. Sin embargo, la temperatura ideal
que se utiliza habitualmente y que permite una mayor estabilidad de los factores lábiles es a –
70ºC.

 El nivel de aceptación del llenado de los tubos de citrato se indica en la siguiente imagen,
respetando la relación sangre - anticoagulante:

Figura 31. Correcto volumen de llenado de los tubos con citrato de sodio par pruebas de coagulación.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 56

Exámenes de Hemostasia

Las pruebas de laboratorio son indispensables para el diagnóstico y seguimiento de las

alteraciones de hemostasia y para la monitorización del tratamiento anticoagulante. La mayoría de las
pruebas se basan en medir el tiempo que tarda en formarse un coágulo de fibrina in vitro, el cual a su vez
está relacionado con la actividad de un determinado factor o de varios.

Pruebas de selección

Estos exámenes son recomendables de realizar previamente a una intervención quirúrgica, o

cuando se sospecha de alteraciones en el proceso de hemostasia en un paciente, en cual se pueden
observar petequias, equimosis, sangrados, hematomas entre otros.

Algunos test clínicamente importantes para el diagnóstico de coagulopatías y que son realizados
en los laboratorios clínicos son:

 Tiempo de protrombina

 Tiempo parcial de tromboplastina activada

 Tiempo de trombina

 Tiempo de reptilasa DDV Test

 Factores (actividad y concentración)

 Dímero D

 Recuento de plaquetas y observación al frotis

 Tiempo de sangría

 Fibrinógeno
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 57

Evaluación de la hemostasia primaria

Participan en éste proceso la pared vascular, plaquetas y algunas proteínas plasmáticas. Las
alteraciones de estos elementos dan lugar a una hemostasia primaria insuficiente.

Evaluación de factores vasculares

Cuando existe una lesión vascular, se produce una vasoconstricción local que contribuye al
cese de la hemorragia. Esta vasoconstricción depende de algunas reacciones hemodinámicas locales
y de sustancias humorales liberadas por las plaquetas. La integridad estructural de los vasos, es por
lo tanto, fundamental para prevenir la hemorragia.

Existen pruebas que miden la capacidad de los pequeños vasos sanguíneos para mantener la
sangre al interior de su lumen bajo condiciones de trauma o stress.

Prueba del lazo (Prueba del torniquete o de Rumpel –Leede)

Evalúa la resistencia de los capilares al aumentar la presión intracapilar mediante la obstrucción

del flujo venoso. Esto ocurre cuando se somete los vasos a una presión positiva. Si la fragilidad capilar
está aumentada, los capilares no son capaces de resistir el aumento de presión y permiten la salida la
sangre, lo cual se traduce en la aparición de petequias.

Procedimiento

1) Revisar el antebrazo del paciente para observar si hay petequias previas a la prueba

2) Posicionar el esfingomanómetro en el brazo. Determinar la presión sistólica y diastólica del

paciente

3) Mantener la presión media durante 5 minutos, pero nunca excedidos los 100 mm de mercurio

4) Liberar el brazo del esfingomanómetro e inspeccionar el antebrazo, la muñeca y la mano en

busca de petequias

5) Si las petequias aparecen durante la realización de la prueba se suspende la presión

inmediatamente y se considera positiva.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 58

Interpretación

La reacción puede ser valorada semicuantitativamente, informando en cruces de 1 a 4 (+), según

sea el número e intensidad de las petequias.

+ Pocas petequias en número de 15 hasta 50, sobre la superficie anterior del antebrazo

++ Más de 50 petequias en la misma zona

+++ Muchas petequias tanto en la superficie anterior del antebrazo, como en el dorso de la mano

++++ Petequias concluyentes en toda la superficie del antebrazo y dorso de la mano.

La aparición de petequias puede ser tardía, por lo que el brazo debe examinarse de 5 a 10
minutos después de haber cesado la presión, antes de considerar la prueba negativa.

Otra forma de expresar el resultado es contando el número de petequias en un área

previamente delimitada. La prueba del lazo NO debe repetirse antes de una semana después de haberla
realizado.

Figura 32. Visualización de petequias en prueba del lazo positiva

 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 59

Tiempo de sangría

Principio: esta prueba valora la capacidad hemostática global in vivo con la finalidad de medir el
tiempo que tarda en detener el sangrado de una lesión realizada en la piel bajo condiciones
estandarizadas. Constituye una verdadera interpretación de la hemostasia primaria, ya que el
sangramiento cesa porque las plaquetas se adhieren a la membrana basal y al colágeno para,
posteriormente agregarse, dando origen al tapón plaquetario. Por lo tanto, es una prueba que mide el
número y el estado funcional de las plaquetas. El método deber ser confiable y estandarizado. Al
informar el resultado debe indicarse el método utilizado y los valores de referencia de cada laboratorio.
Existen 2 métodos: método de Duke e Ivy.

Método de DUKE.
Mide el tiempo de duración de sangrado desde la realización de una pequeña incisión en el
lóbulo de la oreja.

Procedimiento

1) Limpiar el lóbulo de la oreja con alcohol y dejarlo secar

2) Hacer una incisión en forma horizontal con una lanceta desechable en la parte inferior del lóbulo
de la oreja

3) Al momento de hacer la incisión accionar simultáneamente un cronómetro

4) Cada 30 seg. con un trozo de papel filtro recoger las gotas de sangre que van apareciendo,
tratando de no tocar el coágulo que se va formando

5) Detener el cronómetro cuando cese el flujo de sangre.

Cuando la hemorragia es muy escasa o muy abundante, se recomienda repetir el procedimiento

en el otro lóbulo, para descartar causas de error en la punción. Esta prueba no es muy aceptada, debido
a la falta de reproductibilidad de los valores obtenidos.

Valores Referencia: 2 a 3 minutos

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Método de IVY

En la actualidad es el mejor método para realizar esta determinación ya que permite medir el
tiempo de sangrado de una lesión producida en el antebrazo mediante un dispositivo estéril sometida a
una presión constante y bajo condiciones estándares.

Ventajas uso del dispositivo

 Es desechable lo que previene las infecciones

 Es prácticamente indoloro y poco traumático lo que hace fácil de usar en niños.

Desventajas

Existe una serie de factores externos que pueden alterar el resultado del tiempo de sangría
enmascarando el verdadero diagnóstico. Estos son:

 Profundidad y vascularidad de la piel: Si no es muy profunda la incisión estandarizada puede ser

insuficiente para producir sangrado. Por el contrario si la zona donde se realiza la incisión es muy
vascularizada el sangrado puede ser mayor de lo habitual, aunque el paciente no tenga síndrome
hemorragíparo.

 Temperatura: Si el ambiente es muy frío puede ocurrir vasoconstricción.

 Longitud y profundidad de la incisión: hay métodos donde no se ha logrado estandarizar éstos 2

parámetros no habiendo control de la incisión.

Cuando el tiempo de sangría es prolongado, indica la presencia de un defecto a nivel vascular y/o
plaquetario. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen anomalías plaquetarias que cursan con
tiempo de sangría normal lo que no excluye totalmente una alteración en el funcionamiento plaquetario.
Este examen puede encontrarse alterado en pacientes con trombocitopenia, enfermedad de von
Willebrand, trombastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard-Soulier, enfermedad del pool de
almacenamiento y otros trastornos plaquetarios.

Inclusive para un tiempo de sangría normal se requiere de fibrinógeno y factor vW. Por lo tanto,
el tiempo de sangría puede alargarse en pacientes con deficiencia de ambos factores y también en
algunos pacientes con enfermedades renales, disproteinemias, o trastornos vasculares.

El tiempo de sangría se altera después de la ingesta de aspirina, por lo cual es de gran

importancia el interrogatorio al paciente antes de realizar el examen.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 61

Procedimiento

1) Se posiciona el esfingomanómetro en el brazo del paciente regulando la presión a 40 mm Hg.

Esta presión debe mantenerse constante durante toda la prueba

2) Seleccione una zona en el antebrazo donde la piel sea tensa, sin lesiones, vellos y no se
visualicen venas superficiales

3) Limpie la zona con alcohol 70% y deje secar

4) Coloque el dispositivo en la zona elegida. Presione suavemente estirando la piel

5) Libere el seguro del dispositivo y dispárelo. Se liberara automáticamente una cuchilla,

obteniéndose una incisión de 5 mm (adulto) o 3,5 mm (pediátrico) de longitud por 1 mm de
profundidad. Al mismo tiempo accione el cronómetro

6) Secar con papel filtro las gotas de sangre cada 30 seg, evitando tocar los bordes de la herida para
que no se desprenda el coágulo que se va formando hasta que cese de sangrar.

Valores referencia: 2 a 7 minutos.

Figura 33. Dispositivo Surgicutt® utilizado para la realización del tiempo de sangría – Ivy.

Figura 34. Zona elegida para la realización de la incisión mantenida bajo una presión constante.

Figura 35. Recolección de las gotas de sangre cada 30 segundos hasta que cese el sangrado
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 62

Hemostasia secundaria

Nomenclatura, función y vida media de los factores de coagulación

Factor Sinónimo Vida media (hrs) Función

I Fibrinógeno 96 -144 Estructural
II Protrombina 48 - 72 Serino Proteasa
III Factor Tisular Cofactor / iniciador
IV Calcio
V Factor Labil, proacelerina 12 – 24 Cofactor
VI NO ASIGNADO
VII Proconvertina, Factor Estable 3–6 Serino protesa
VIII Globulina o factor Antihemofílico A 8 – 12 Cofactor
IX Factor Christmas o antihemofílico B 16 – 24 Serino protesa
X Factor Stuart Prower 20 – 60 Serino protesa
XI Factor Antihemofílico C 48 – 72 Serino protesa
XII Factor de Hageman 48 – 72 Serino protesa
PK Precalicreína o Factor de Fletcher Aprox 36 Serino protesa
HMWK Cininógeno de alto peso molecular Aprox 144 Cofactor
XIII Factor estabilizador de la fibrina 72 – 120 Transglutaminasa

Sistema de coagulación

El proceso de coagulación consiste en una serie de reacciones enzimáticas en las que cada factor
es enzima y sustrato a la vez, en otras palabras es la transformación de una proteína soluble que es el
fibrinógeno en una proteína insoluble denominada fibrina. Por ser una sucesión de reacciones
enzimáticas recibe el nombre de cascada de la coagulación.

La secuencia de los mecanismos en la coagulación de la sangre puede resumirse en tres grandes

etapas:

a) Activación de protrombina

b) Formación de trombina

c) Formación de fibrina
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 63

Figura 36. Activación de la Protrombina mediante la vía extrínseca e intrínseca de la coagulación.

Activación de la protrombina

El activador de la protrombina es un complejo lipoproteico formado por factor X, factor V,

fosfolípidos (factor plaquetario III) y el ión Ca+2. La activación previa del factor X puede realizarse a través
de dos mecanismos que corresponden a la vía intrínseca y extrínseca.

Vía extrínseca

Se designa como vía extrínseca, a aquel proceso de coagulación que se origina tras una lesión
tisular que activa sustancias que normalmente están fuera de los vasos sanguíneos y que son liberados
como consecuencia de la lisis celular.

Esta sustancia liberada es una proteína transmembrana denominada factor tisular (FT) que a su
vez forma un complejo con los fosfolípidos tisulares dando origen a lo que conocemos como
Tromboplastina hística. Posteriormente se desencadena una reacción, en la cual el FT forma un complejo
con el factor VII en presencia de Ca+2, lo que produce la activación del factor X. Este una vez activado,
junto con el factor V en presencia de Ca+2, transforma la protrombina en trombina.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 64

Figura 37. Vía extrínseca de la coagulación

Vía intrínseca

Se denomina así ya que la sangre en ausencia del factor tisular, es capaz de generar por sí sola
actividad procoagulante. Su inicio tiene lugar con la activación del factor XII en el momento en que la
sangre entra en contacto con superficies extrañas de carga eléctrica negativa (vidrio y silicatos) .La
activación del factor XII se inicia con una primera activación parcial, inmediatamente después de entrar
en contacto con superficies extrañas.

Después de la primera fase de activación del factor XII (XIIa) ejerce una actividad proteolítica
sobre una proteína llamada precalicreína, que se transforma en calicreína, la cual, a su vez tiene un
efecto proteolítico sobre el factor XIIa. El factor XIIa produce la activación inmediata del factor XI.

Tanto la formación de calicreína como la activación del factor XI se estimulan en presencia de

cininógenos de alto peso molecular (CAPM) que corresponde a un cofactor no enzimático. En presencia
de Ca++, el factor XIa activa a su vez el factor IX y lo transforma en factor IXa, el cual forma un complejo
con los fosfolípidos plaquetarios, el factor VIII (catalizador) y el Ca+2, capaz de activar el factor X y
transformarlo en factor Xa.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 65

Traumatismo vaso sanguíneo

Figura 38. Vía intrínseca de la coagulación

Formación de trombina

La protrombina (factor II) está presente normalmente en el plasma, pero carece de actividad. El
factor activador de la protrombina (factor Xa) formado por una u otra vía, actúa transformando la
protrombina en trombina en presencia de fosfolípidos de la membrana plaquetaria, de Ca+2 y del factor V
como catalizador.

Formación de fibrina

El fibrinógeno es una proteína presente en el plasma formada por 3 cadenas polipeptídicas

unidas entre sí por puentes disulfuros (S_S). Posee dos fibrinopéptidos (A y B). Al actuar la trombina
sobre el fibrinógeno, se rompen los enlaces arginina – glicina de la molécula de fibrinógeno,
produciéndose la liberación de los fibrinopéptidos. La molécula de fibrinógeno resultante se conoce
como monómero de fibrina y su carga superficial es diferente a la molécula entera de fibrinógeno lo que
permite la polimerización espontánea con la formación de enlaces de hidrógeno entre los monómeros,
dando lugar a los llamados cordones de fibrina quienes constituyen el primer grado de polimerización.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 66

Estos cordones debido a su escasa fuerza en los enlaces se vuelven solubles en urea.
Simultáneamente a éste proceso, la trombina produce la activación del factor XIII (XIIIa) en presencia de
Ca++, siendo el factor XIIIa quien cataliza la formación de los enlaces fuertes. Estos enlaces se forman
mediante un proceso de transglutaminación, que consiste en la sustitución de un grupo amino (NH2) de
un glutamato por un grupo α- amino de una lisina, perteneciente a otra subunidad. Con ello se libera una
molécula de NH3, y se forma un enlace covalente muy fuerte y capaz de resistir la acción de la urea. Este
proceso estabiliza la malla de fibrina, dando lugar a la formación del trombo definitivo.

Fibrinólisis

Es el conjunto de procesos fisiológicos que tiene como finalidad la destrucción del trombo de
fibrina una vez que éste ha cumplido su misión hemostática. La fibrinolisis se realiza gracias a la
activación de una proteasa plasmática llamada plasmina. La plasmina se forma a partir de un precursor
plasmático inactivo, el plasminógeno, que es una globulina que circula normalmente en forma de
proenzima.

La activación fisiológica del plasminógeno corre a cargo del activador hístico del plasminógeno,
sintetizado en la célula endotelial. Esta activación tiene lugar en presencia de fibrina y en el seno del
complejo t PA -plasminógeno – fibrina. En el medio plasmático la afinidad del tPA por el plasminógeno es
muy escasa y la poca plasmina formada será inhibida de inmediato por la α2- antiplasmina (α2-AP), la
cual por el contrario, no puede actuar sobre la plasmina formada en contacto con la fibrina. Esto explica
que en condiciones fisiológicas la acción de la plasmina se limite a la fibrina y no degrade el fibrinógeno y
otros factores. La activación intrínseca de la fibrinólisis (mediante la precalicreína y la urocinasa) tendrían
su principal papel en el espacio extravascular. Es así como existen numerosas pruebas de laboratorio
para evaluar las distintas vías de coagulación, las que veremos en forma detallada más adelante.

Figura 39. Exámenes de coagulación pertinentes para cada vía.

 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 67

Evaluación hemostasia secundaria

Vía extrínseca

Tiempo de protrombina (TP)

Es el tiempo necesario para la coagulación de un plasma recalcificado en presencia de un exceso

de tromboplastina.

El plasma citratado en presencia de tromboplastina (factor tisular y una mezcla de fosfolípidos) y

cloruro de calcio se coagula a una velocidad dependiente de las actividades de la protrombina (factor II),
VII, X y fibrinógeno siempre que no existan inhibidores de la reacción.

Esta prueba se utiliza para controlar la terapia anticoagulante oral en pacientes que reciben
cumarínicos. Los factores II, VII y X son inhibidos por los cumarínicos mostrando en primer lugar el factor
VII una disminución de su actividad. Las situaciones que prolongan el tiempo de protrombina son déficit
de vitamina K, trastornos hepáticos, tratamiento con cumarínicos y obstrucciones biliares.

Procedimiento:

Para la realización de esta determinación se utiliza plasma fresco del paciente, reactivo comercial
de tromboplastina y cloruro de Ca+2 0. 025 M, habitualmente contenido en un solo vial.

1) Muestra: Sangre obtenida con citrato de sodio en proporción 1:9

2) Centrifugar la muestra 3.000 rpm por 10 minutos
3) Incubar los reactivos por mínimo 5 minutos
4) Pipetear 50 μl de plasma (muestra paciente) en una copa de reacción.
5) Incubar la muestra a 37º C durante 60 segundos
6) Agregar 100 μl de tromboplastina mezclada con el Ca+2. Activar cronometro. (En el caso que el
reactivo de calcio sea independiente, se debe proceder a agregar 50 μl de tromboplastina y 50 μl
de cloruro de calcio).
7) Esperar la formación del coágulo con la detención del cronometro.
8) Hace algún tiempo, los resultados que se obtenían en segundos se transformaban a porcentaje
mediante el empleo de una tabla de conversión. Actualmente los equipos de coagulación
entregan los resultados en segundos y porcentajes.
9) Si se efectúan las determinaciones manualmente, se aconseja realizarlas en duplicado sin
exceder los 0,5 segundos entre una y otra determinación. Si el paciente se encuentra con TAC, la
determinación siempre debe hacerse en duplicado.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 68

Tiempo de Protrombina (TP)

2+
Ca

Tromboplastina
Plasma Paciente

Valores de referencia: Porcentaje 100 a 70 %

Equivalente 11 a 14 segundos respectivamente

Figura 40. Esquema del Tiempo de Protrombina con valores de referencia.

Nota: La tromboplastina comercial liofilizada se reconstituye según las indicaciones de cada

fabricante, homogeneizándola suavemente. Una vez reconstituida se coloca en el panel temorregulado
del equipo hasta que se estabilice la temperatura a 37º C por lo menos durante 5 minutos antes de
iniciar la determinación.

Control del tratamiento anticoagulante oral

Se ha utilizado diferentes modos de expresar los resultados del tiempo de protrombina debido a
la utilización de diferentes equipos y valores de referencia lo que ha dificultado su interpretación
principalmente cuando el paciente tiene que ser trasladado de un centro asistencial a otro. Por lo tanto,
fue necesario establecer un método de informe que estandarice los resultados instaurando la utilización
de la razón de protrombina y el cálculo del radio o razón normalizada internacional (INR). Este cálculo
requiere que conozcamos la sensibilidad de nuestra tromboplastina (dato aportado por el fabricante)
expresada como ISI. Conocido este valor, se realiza la siguiente fórmula:

ISI
INR = TP plasma paciente
TP plasma normal
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 69

INR: Relación entre el valor obtenido de la protrombina del paciente y la protrombina normal elevados al
ISI.

ISI: Índice de sensibilidad de la tromboplastina hística utilizada. Especificada en cada lote del kit
comercial.

Sensibilidad: Capacidad para discriminar fácilmente entre un plasma normal y uno anormal.

Plasma control: 12 segundos

INR normal: 1 INR TACO: 2-3

Este valor de INR es utilizado y recomendado sobre todo para el control de la terapia
anticoagulante, ya que existe una adopción casi universal de él, ya que permite minimizar las diferencias
ocasionadas por las diferentes técnicas, siendo más fácil comparar los resultados entre diferentes
laboratorios, ya que aun usando las mismas tromboplastinas pueden existir diferencias significativas en
la expresión porcentual de la actividad, la que es prácticamente despreciable al ser expresadas en INR.
Ejemplo:

Tenemos: TP paciente= 27 segundos, TP control= 12 segundos e ISI = 1,15

INR= 27/12

INR = (2,25)1,15

INR = 2,54

El tiempo de protrombina es más sensible a las deficiencias del factor VII y luego la de los
factores X, II. Las deficiencias de estos factores pueden ser conjuntas o únicas.

Exploración vía intrínseca

Tiempo tromboplastina parcial activada (TTPA)

Esta técnica mide el tiempo de coagulación de un plasma pobre en plaquetas recalcificado en

presencia de cefalina, fosfolípido similar al factor plaquetario 3. Además, se añade una sustancia que
facilite la activación del sistema de contacto (caolín), por eso el nombre del análisis es de tiempo
tromboplastina parcial activada.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 70

La tromboplastina parcial se obtiene de extractos tisulares ricos en tromboplastina tales como

cerebro y placenta, siendo el complejo proteico de estos extractos el que posee propiedades
coagulantes.

Por medio de la utilización de solventes orgánicos como el cloroformo, se extrae ésta porción
lipídica que se denomina tromboplastina parcial que actúa como un sustituto plaquetario cumpliendo el
mismo papel que el factor plaquetario-3, siendo las más usados la cefalina y la inositina. Como sustancias
activadores se usa caolín, ácido elágico, celite y silica. Algunos laboratorios presentan la sustancia
activadora y el sustituto plaquetario en forma separada, otros la presentan en un solo reactivo junto.

Materiales:

 Plasma pobre en plaquetas (PPP) obtenido de una muestra de sangre tomada con citrato de
sodio 3,2 % y centrifugada a 3000 rpm durante 10 minutos.

 Tromboplastina parcial (cefalina) Nota: Dentro de los activadores el más

utilizado es el caolín por ser más
 Activador (caolín) sensible en detectar deficiencias leves
de los factores VIII y IX y niveles bajos
 Cloruro de Ca 0,025 M de heparina. El tiempo normal
depende de la técnica y reactivos
utilizados.

Procedimiento:

1) Pipetear 100μl de plasma pobre en plaquetas en un vial

2) Agregar 100μl de suspensión de cefalina + activador, dejar incubar 2min a 37ºC

3) Terminada la incubación se agrega 100μl de CaCl2 esperando la formación del coágulo.

4) Los volumen de muestra y reactivos se pueden reducir a 50 μl de cada uno para optimizar
recursos.

Valores referencia : 30 -50 seg.

 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 71

Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA)

Tromboplastina +
Activador 2+
Ca

Plasma
Paciente

Figura 41. Esquema del tiempo de tromboplastina parcial activada

El TTPA evalúa el sistema intrínseco de la coagulación con excepción del FP3, debido a que usa
un sustituto plaquetario. Tampoco mide factor VII, ya que participa en la vía extrínseca, ni al factor XIII
que actúa después que se ha formado al coágulo de fibrina y ésta técnica como la mayoría de las pruebas
de coagulación, miden el tiempo que tarda en formarse el coagulo de fibrina, ningún evento que ocurra
después.

Un TTPA alargado puede indicar hemofilia A y B algún inhibidor de factores VIII, IX y XI,
anticoagulantes circulantes.

Tiempo coagulación de Lee and White

Esta técnica fue muy utilizada antiguamente para medir la vía intrínseca de la coagulación y
también para el control de la terapia anticoagulante. Mide todas las etapas de la vía intrínseca, pero su
utilidad es limitada.

Se encuentra prolongado en casos de hemofilia moderada, afibrinogenemia, estados

fibrinolíticos agudos y ante la presencia de anticoagulantes (heparina).

Materiales y procedimiento

1) La técnica consiste en extraer sangre con una punción venosa exacta

2) Tomar el tiempo desde que la sangre aparece en la jeringa con un cronómetro
3) Repartir 1 ml en cada uno de 3 tubos de vidrio de 12 x 75 mm , llevarlos a baño maría a 37ºC
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 72

4) A los 5 minutos, se ladea el tubo 1 hasta un ángulo de 45º, repetir ésta operación cada 30 seg,
sin que su contenido se derrame, hasta que toda la sangre se haya coagulado
5) Repetir la operación con el tubo 2 y 3
6) Registre el resultado de los 3 tubos y calcule el promedio

Valores de referencia : 6 a 11 minutos

Nota: Algunas observaciones a tener presentes al realizar la prueba

 Colocar exactamente 1 ml de sangre en cada tubo, una cantidad superior puede prolongar el
tiempo de coagulación.
 El resultado puede estar disminuido si la punción ha sido defectuosa, ya sea por hemólisis o
mezcla de sangre con tromboplastina tisular.
 Respetar la temperatura constante de 37ºC del baño maría.
 No agitar excesivamente los tubos, ya que acorta los tiempos de coagulación.

Actualmente ésta prueba no se utiliza por su falta de reproductividad, lo difícil de estandarizar y

por el tiempo que conlleva, siendo reemplazada el TTPA que brinda mayor información, sensibilidad y
reproductividad.

Tiempo de trombina

Mide el tiempo que tarda en coagular el plasma en presencia de una cantidad de trombina
estandarizada. Es una forma de medir el tiempo de transformación del fibrinógeno en fibrina. Esta
transformación depende de la cantidad y calidad del fibrinógeno presente. La reacción es alterada por la
presencia de inhibidores tales como la heparina y los productos de degradación del fibrinógeno y/o
fibrina (PDF), lo que interfieren en la acción de la trombina sobre el fibrinógeno.

Se necesita para la prueba plasma citratado como control, plasma paciente y una solución de
trombina. La trombina a utilizar puede ser bovina o humana, debe diluirse de tal forma que un plasma
normal de un tiempo de protrombina entre 18 y 22 seg. Lo importante es establecer sus valores según la
técnica a utilizar y obtener un rango de valores que le permita discriminar entre un paciente normal y
uno anormal.

La solución de trombina una vez reconstituida de su forma liofilizada se deteriora rápidamente,

por lo cual se debe separaren alícuotas y conservarlas a -20ºC.Para ajustar la trombina es necesario diluir
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 73

la trombina comercial de acuerdo a las instrucciones y a partir de su reconstitución que generalmente

equivale a 50U/ml, se preparan diluciones de 10 U/ml y de 3 U/ml; ésta última es la dilución que se usa
para realizar la prueba.

Procedimiento

1) Colocar en un tubo de hemólisis 100 μl de plasma e incubar un minuto

2) Agregar 200μl de la solución de trombina ajustada, mezclar y medir el tiempo de coagulación.

Tiempo de Trombina (TT)

Trombina

Plasma
Paciente

Valor de referencia* : 14 a 21 segundos

*Valores de referencia debe ser estandarizado respecto del reactivo y bajo las condiciones del fabricante

Figura 42. Esquema del tiempo de trombina.

Determinación de fibrinógeno

Esta técnica evalúa la fase terminal del proceso de coagulación, debe realizarse después de
un tiempo de trombina prolongado para verificar si la causa es una hipofibrinogenemia. La prueba
es útil para el tratamiento y pronóstico de ciertos desórdenes hemorrágicos como CID, desórdenes
hepáticos, infarto al miocardio.

Existe una gran variedad de métodos basados en diferentes principios, por lo tanto, al
seleccionar un método éste debe reunir las condiciones de sencillez, rapidez y confiabilidad.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 74

Método de precipitación por calor (Millar y col)

El fibrinógeno humano precipita por calor a 56ºC. La medida de la altura del precipitado después
de su centrifugación es directamente proporcional a su concentración en el plasma.

Procedimiento

1) Llenar con plasma pobre en plaquetas un tubo de macrohematocrito con una pipeta pasteur
2) Colocarlo en baño maría durante 20 minutos a 56ºC
3) Centrifugar 30 minutos a 3000 rpm, al cabo de éste tiempo el fibrinógeno habrá precipitado
4) Se procede a la centrifugación por 10 minutos más a 2000 rpm y se mide la cantidad de
fibrinógeno precipitado.

Cada graduación del tubo de macrohematocrito corresponde a 100mg por 100ml de plasma. Si
se usa un tubo no graduado se puede usar una regla milimetrada, donde 1mm correspondería a 1mg.
Este método tiene la desventaja de que es poco preciso, debido a su sencillez y rapidez. Debe tenerse en
cuenta que los productos de degradación de la fibrina precipitan también a 56ºC, así también lo hacen
algunas macroglobulinas, dando cifras altas de fibrinógeno.

Valores referencia : 200-400 mg por 100 ml de plasma

Método evaluación fibrinógeno por diluciones

Procedimiento

1) Se toman 10 tubos de hemólisis y se coloca en cada uno 1ml de suero fisiológico

2) Al primer tubo se le agregar 1ml de PPP, se mezcla y se pasa 1ml al segundo tubo
3) Así sucesivamente continuar con el proceso hasta el tubo Nº 9, cuyo sobrenadante se elimina,
dejando el tubo 10 sin plasma.
4) Llevar los tubos a 37ºC por 10 minutos.
5) Agregar 0,1ml de trombina a cada tubo, dejar reposar sin moverlos, inclinar los tubos uno por
uno a los 10 minutos y observar en cual se ha producido la coagulación y no se vierte líquido, lo
cual ocurre normalmente en la dilución 1/64 o 1/ 128.

Este método es muy fácil y puede servir en forma esporádica por su fácil interpretación, pero
sólo permite medir groseramente si existe una disminución, aumento o normalidad de la cantidad de
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 75

fibrinógeno. En caso de no disponer de trombina, puede usarse suero normal fresco, pero en cantidades
mayores (0,5- 1 ml).

Retracción de coagulo

Una vez coagulada la sangre y dentro de un periodo de unos 20 minutos comienza la retracción
del coagulo o sinéresis. Con ésta retracción se exprime lentamente el suero y al mismo tiempo, le
coágulo se vuelve más firme, disminuye de tamaño y se desprende de las paredes.

En la retracción del coágulo intervienen un equilibrio de fuerzas:

A) La tendencia a retraerse de las redes de fibrina, que actúan en un sentido

B) En sentido contrario, las fuerzas que oponen los elementos figurados a ser comprimidos.

La tendencia a retraerse depende especialmente de la presencia y actividad de las plaquetas.

Existe indudablemente una explicación mecánica, si se tiene en cuenta que estos elementos sirven de
apoyo a los filamentos de fibrina, formando mallas. La temperatura tiene gran influencia en la retracción
del coágulo, pero no solamente en cuanto a la velocidad, sino también sobre la capacidad de retracción.

Procedimiento

1) Tomar 5 ml de sangre sin anticoagulante y vaciarla a un tubo de 15mm de largo. Después de

coagulada, se incuba una hora a 37ºC.

2) La disminución del tamaño del coágulo o la aparición de suero entre éste y la pared del tubo,
significa que ha habido retracción y puede servir de medida orientadora del grado de retracción.

3) Vertiendo el suero y midiendo su volumen es posible su valorización aproximada.

Retracción del coágulo: % en centimetros³ de suero x 50

NOTA: Este cálculo es válido si el volumen mínimo de sangre venosa en el examen es de 2cc.

Retracción del coágulo (%) = CC de suero x 100

CC de sangre

Valores referencia : 40 a 60%

 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 76

Lisis del coagulo

El coágulo utilizado para efectuar la retracción, se puede conservar a 37 ºC y examinarse a las 8 -

24 – 48 y 72 horas para comprobar si se ha producido lisis. Normalmente esto no ocurre antes de 72
horas.

Si el coágulo inicialmente formado se vuelve fluido en menos de este tiempo puede hablarse de
una lisis de coágulo normal. Se indica el momento en que se ha observado la lisis como tiempo de lisis
del coágulo. Si éste no se produce, el resultado se expresa como ausencia de lisis después de 48 y 72
horas.

Factor estabilizador de la fibrina

EL factor XIII conocido como factor estabilizador de la fibrina, tiene como misión conferir al
coagulo de fibrina una forma más estable. Se cree existe en forma inactiva en el plasma siendo activado
por la trombina en el curso de la transformación del fibrinógeno en fibrina. La trombina al actuar sobre
el fibrinógeno conduce a la formación de fibrina soluble, la cual es mecánicamente frágil y se disocia
fácilmente en los monómeros que la constituyen cuando se pone in vitro, en presencia de inhibidores de
enlaces de hidrógeno como es la solución de urea 5M o de ácido monocloroacético al 1%.

El factor XIII una vez activado por la trombina, transforma la fibrina soluble en insoluble en
presencia de iones de calcio, mediante la formación de enlaces covalentes entre los monómeros de
fibrina.

Esta técnica consiste en coagular un plasma con la adición de cloruro de calcio y analizar el
coágulo frente a la adicción de urea al 5 M. Si no existe factor XIII en el plasma del paciente, dicho
coágulo desaparecerá en menos de 24 horas disuelto por la urea.

Procedimiento

1) Se toman 2 tubos de hemólisis, a uno se le agregan 0,5 ml de plasma problema y al otro 0,5 ml
de plasma control
2) Se agregan 0,5ml de cloruro de calcio 0,025 M a cada tubo
3) Se incuban durante 20 minutos a baño maría a 37ºC
4) Desprender los coágulos del fondo del tubo y agregar 5ml de urea 5M a cada tubo
5) Dejar los tubos a temperatura ambiente durante 24 horas, observar el aspecto de estos durante
las 3 primeras horas y luego a las 24 horas
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 77

6) Registrar el tiempo transcurrido hasta la disolución del coágulo del paciente. Si después de 24
horas el coágulo permanece inalterado, indica que no hay deficiencia de factor XIII
7) En ausencia del factor XIII el coágulo se disuelve generalmente al cabo de 2 a 6 horas.

Búsqueda de inhibidores

En ciertas ocasiones ocurre un desequilibrio hemostático debido a la presencia de anticuerpos

llamados inhibidores adquiridos de la coagulación o anticoagulantes circulantes que interfieren en el
proceso de coagulación evidenciándose sangrados espontáneos o cuadros de trombosis. De estos se
conocen 2 tipos:

 Inhibidores: corresponden a aquellas sustancias que bloquean las reacciones entre los factores
de coagulación tales como el Ac lúpico, PDF.
 Inactivadores: corresponden a aquellos que actúan sobre un determinado factor destruyéndolo.

Frente a esta eventualidad se procede a realizar una mezcla entre un plasma paciente con un
plasma normal, ya que constituye una forma rápida de diferenciar entre un déficit de factor (es) y un
inhibidor de coagulación. Esto se explica, ya que a un plasma deficiente en 1 o más factores de
coagulación, si se le adiciona un plasma normal este corregirá el valor de la prueba alterada. En cambio,
si la prolongación persiste se trata de inhibidor.

La distinción de si un inhibidor es de acción inmediata como la heparina o si es de modo

progresivo como el anti F VIII, depende del efecto que produce el plasma que contiene el inhibidor al
incubarlo con un plasma normal a diferentes tiempos.

Procedimiento

1) Rotular 3 tubos : Tubo 1 plasma control

Tubo 2 plasma paciente
Tubo 3 partes iguales plasma control/plasma paciente

2) Realizar un TTPA (TP o TT) a cada tubo. Incubar a 37ºC.

3) A los 30 minutos de incubación preparar una mezcla fresca de plasma control /plasma paciente y
realizar un TTPA (TP o TT). También realizar esta determinación al tubo 3 ya incubado.
4) Repetir este procedimiento a los 60 y 90 minutos.
5) A los 120 minutos realizar TTPA (TP o TT) a todos los tubos, incluido a una mezcla fresca.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 78

Ejemplo Búsqueda de Inhibidores, con TTPA.

En este ejemplo se evidencia la

Tiempo Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3 Mezcla
presencia de un inhibidor, ya que el
(min) Fresca 1:1
TTPA del tubo 3 a los 0 minutos está
0 35 63 50 -
30 - - 56 53 alargado con respecto al tiempo del
60 - - 60 53 tubo 1 control, es decir la mezcla no
90 - - 70 55 corrige el TTPA, por lo tanto la
120 40 69 75 59 Interpretación
alteración del tiempo no se debe a la
deficiencia de un factor de la
coagulación

TP Anormal
TP mezcla plasma normal/ paciente 1:1
TP alargado
No corrige Corrige
Inhibidor Factor VII Cuantificar factor VII
Déficit factor VII

TTPA Anormal
TTPA alargado TTPA mezcla plasma normal / paciente 1:1
No corrige Corrige
Inhibidor Déficit de Precalicreína,
Ac Lúpico y Ac anti factor KAPM, XII, VIII, IX,X

TTPA y TP anormal
TTPA y TP Alterado TTPA y TP mezcla plasma normal / paciente 1:1
No corrige Corrige
Inhibidor Cuantificar Déficit
Ac Lúpico y Ac anti factor factor II, V,VIII,IX X, I
TT alargado
TT anormal
TT mezcla plasma normal / paciente 1:1
No corrige Corrige
Inhibidor tipo heparina y PDF Hipo o afrinogenemia
aumentado Disfibrinogenemia

Los anticoagulantes circulantes llamados lúpicos son muy frecuentes. Estos consisten en
anticuerpos antifosfolípidos sin acción anticoagulante in vivo pero que se asocian a complicaciones
trombóticas y abortos a repetición. Se presentan en pacientes con LES, colagenosis o neoplasias. En
cambio, los anticuerpos espontáneos dirigidos contra un determinado factor de la coagulación son muy
raros. El factor VIII es afectado con mayor frecuencia generando cuadros hemorrágicos graves. Los
pacientes hemofílicos pueden desarrollar inhibidores contra el factor que carecen en respuesta a la
terapia sustitutiva.
 GUÍA PRÁCTICA DE HEMOSTASIA 79

Determinación factores VIII y FVW

Idealmente las muestras deben centrifugarse y procesarse inmediatamente después de su

obtención. Sin embargo, hay laboratorios en los cuales las muestras no se procesa diariamente, sólo se
procede con la centrifugación y almacenaje del plasma a -70 ºC hasta su realización.

A nivel local, la realización de este tipo de exámenes consta de una doble centrifugación a 2000
rpm durante 10 minutos. Posteriormente se almacena una alícuota de plasma en un tubo de
procedimiento rotulado y se lleva a-70 ºC.

FVW: Ag

El ensayo FVW:Ag es una inmunoturbidimetría amplificada con partículas de látex que permite
cuantificar FVW:Ag en plasma. Cuando se mezcla un plasma que contiene FVW:Ag con el Reactivo Látex
y el Tampón de Reacción, las partículas de látex aglutinan. El grado de aglutinación es directamente
proporcional a la concentración de FVW:Ag contenida en el plasma y se determina midiendo el descenso
de la luz transmitida causado por los agregados.

Factor VIII o IX

Las muestras de plasma con deficiencia de factor VIII y IX tienen tiempos de TTPA más
prolongados de lo normal. Por ende cuando a una muestra de paciente se mezcla con un plasma del cual
ya conocemos que contiene una deficiencia de factores específicos, se produce una corrección en el
tiempo de coagulación que es proporcional al nivel de dicho factor en el plasma del paciente. El
procedimiento se efectúa en base a diluciones de un calibrador y de la muestra paciente según las
siguientes proporciones 1:5, 1:10,1:20,1:40.
 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 80

ANEXO 1. ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS

ERITROCITOS

Los eritrocitos constituyen el componente celular más abundante de la sangre. Debido a su

elevada diferenciación carecen de núcleo y organelos citoplasmáticos, estructuras que han sido
sustituidas por hemoglobina que ocupa la totalidad del citoplasma celular.

La tinción del frotis sanguíneo mediante los colorantes habituales permite apreciar muy bien la
morfología eritrocitaria, confiriéndole una tonalidad rosada característica.

En una persona sana, los eritrocitos se caracterizan por la uniformidad de su tamaño, forma e
intensidad de color. En el frotis sanguíneo los eritrocitos destacan como corpúsculos redondeados cuya
coloración es más intensa en la periferia que en la región central. Ello se debe a su forma de disco
bicóncavo. La observación de la morfología de los glóbulos rojos tiene un gran valor diagnóstico,
especialmente en los diferentes tipos de anemia. A continuación describiremos las alteraciones más
comunes en la rutina del laboratorio de hematología.

Figura 43. Morfología normal del eritrocito

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 81

ANISOCITOSIS
Corresponde a la desigualdad en el tamaño de los hematíes. Es una característica inespecífica, aunque
constante es los glóbulos rojos de los enfermos transfundidos

Figura 44. Dibujo esquemático de anisocitosis.

MICROCITOSIS
Característica: Predominio de hematíes de diámetro < 6 µm y VCM< 80 fl. Las causas son insuficiencia
medular y envejecimiento del GR.

Patologías asociadas: Anemia ferropénica, talasemia, anemia de enfermedades crónicas,

hipertiroidismo, déficit de PK.

Figura 45. Microcitos

MACROCITOSIS
Son hematíes de un diámetro entre 8 y 11 µm y VCM>100 fL. Usualmente normocrómicos pero pueden
ser hipocrómicos.

La macrocitosis junto con la policromatofilia significa, en general, eritropoyesis regenerativa e

hiperactividad medular.
 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 82

Se ve asociada a déficit de factores madurativos (vitamina B 12, ácido fólico), es el caso de las anemias
megaloblásticas o anemia perniciosa. También se observa en hepatopatías crónicas, síndromes
mielodisplásicos, eritroblastosis fetal, en recién nacidos, y en pérdida masiva de sangre.

Figura 46. Macrocitos

MEGALOCITOS
Característica: Predominio de hematíes de diámetro mayor a 12 µm y VCM > 100fL. Tienen forma ovala
con escasa o nula depresión central.

Causas: Déficit de vitamina B 12 y/o ácido fólico que produce alteración en la síntesis de ADN, con esto
disminuye la división y maduración celular.

Patologías asociadas: Anemias megaloblásticas (A. Perniciosa: falta factor intrínseco)

TODAS LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS CURSAN CON MACROCITOSIS,

PERO NO TODAS LAS MACROCITOSIS SON ANEMIAS MEGALOBLASTICAS.

DIMORFISMO (“Población Dimórfica” o doble población celular)

Se observa esta doble población de eritrocitos a consecuencia de transfusiones sanguíneas y tratamiento
con hematínicos en fase de recuperación. Al frotis se ven eritrocitos con distintas características
morfológicas, que corresponden en el primer caso a glóbulos rojos del paciente (hipocromos), junto a
eritrocitos que pertenecen a la unidad de sangre transfundida que son morfológicamente normales.
 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 83

Figura 47. Doble población celular, indicada por flechas se indican eritrocitos de distinta población celular.

ALTERACIONES DE LA COLORACION

POLICROMATOFILIA
Se visualiza en eritrocitos jóvenes que aún contienen ARN en su citoplasma (reticulocitos). Generalmente
son más grandes que los eritrocitos normales. Se observan azulados. Son indicadores de regeneración
medular activa.

Están presentes en pacientes con anemia hemolítica inmune con respuesta medular eritroide, como
respuesta al tratamiento de fierro en anemia ferropénica, en recién nacidos y muy abundante en
eritroblastosis fetal.

Figura 48 .Policromatofilia

HIPOCROMIA
Corresponde a la disminución de hemoglobina intracelular soluble. Los eritrocitos sólo presentan un
delgado halo de hemoglobina rodeando a una amplia área central de palidez. Generalmente son
microcíticos. Se observa en patologías que tengan un déficit de síntesis de hemoglobina debido a falta de
hierro, talasemia y algunas hemoglobinopatías. Además en déficit de liberación de hierro de sus lugares
de almacenamiento y anemia sideroblástica.

Figura 49. Eritrocitos hipocromos

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 84

POIQUILOCITOSIS
Se define como la diferencia en las formas de los eritrocitos, es una característica inespecífica de
cualquier trastorno sanguíneo pero que puede orientar hacia una condición patológica.

Los poiquilocitos se producen en muchos tipos de eritropoyesis anómala; por ejemplo, la anemia
megaloblásticas, anemia ferropénica, talasemia, mielofibrosis (tanto idiopática como secundaria), la
anemia diseritropoyetica congénita y los síndromes mielodisplásicos.

Los poiquilocitos no son únicamente característicos de la eritropoyesis alterada, sino que se encuentran
también en diversas anemias hemolíticas congénitas causadas por defectos de la membrana y en
trastornos adquiridos como la anemia hemolítica microangiopatica.

Figura 50. Poiquilocitosis marcada

CRENOCITOS O EQUINOCITOS
Son eritrocitos con espículas o proyecciones cortas en su membrana, distribuidas regularmente por toda
la superficie. La mayoría de las veces son consecuencia de un artefacto durante el secado rápido o por
exposición a soluciones hiperosmóticas.

Patologías asociadas: Déficit de piruvatocinasa, uremia, hepatopatías neonatales, carcinomas

gástricos, úlcera péptica, sangre conservada, falla renal o deshidratación severa.

Figura 51. Crenocitos.

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 85

QUERATOCITOS O CELULAS EN CASCO

Son hematíes maduros, caracterizados por dos proyecciones citoplasmáticas que se parecen a cuernos.
Ocasionalmente, puede observarse un solo cuerno.

Patologías asociada: Anemia hemolítica microangiopática, hemólisis por fragmentación mecánica

intravascular asociada anormalidades valvulares. Se pueden observar también en: glomérulo nefritis,
deficiencia de piruvato kinasa.

Figura 52. Keratocitos

ELIPTOCITOS
Son hematíes alargados de extremos simétricos, paralelos y sus extremos redondeados o de contorno
regular. Su causa principal es el déficit hereditario de la proteína de membrana espectrina.

OVALOCITOS
Eritrocito que presenta un índice elipsoidal menor al del eliptocito. Sin embargo el ovalocito es un tipo
de eliptocito cuya diferencia se expresa en un criterio puramente morfológico.

Patologías asociadas: Su aparición es inespecífica, es abundante en eliptocitosis

hereditaria, pero también puede observarse en anemias megaloblásticas, ferropenia y
talasemias.

Figura 53. Eliptocitos en Eliptocitosis hereditaria Figura 54. Ovalocitos

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 86

ESQUISTOCITOS
Corresponden a fragmentos celulares, debidos a roturas de la membrana, son hematíes fragmentados de
2-3 µm y menos frecuentemente eritrocitos contraídos de forma irregular.

Patologías asociadas: anemias hemolíticas por fragmentación mecánica, síndrome hemolítico urémico,
púrpura trombótica trombocitopénica, quemaduras microangiopatías del embarazo y puerperio.
Coagulación intravascular diseminada, prótesis valvulares, anemia hemolítica microangiopática.

Figura 55. Esquistocito

DACRIOCITOS O CÉLULAS EN LÁGRIMAS

Dacriocitos viene del griego dakryon que quiere decir lágrima. Son hematíes con una proyección
elongada en un polo (forma de pera o lágrima).

Patologías asociadas: Anemias graves, eritropoyesis ineficaz, anemia megaloblástica y en mielofibrosis

idiopática.

Figura 56. Dacriocitos

ESTOMATOCITOS
Son hematíes maduros que muestran en su región central más clara una hendidura en forma de boca. Se
produce por la falta de una proteína estructural de la membrana eritrocitaria.

Patologías asociadas: Estomatocitosis hereditaria, cirrosis hepática, hepatopatía alcohólica,

enfermedades hepáticas obstructivas, anemias hemolíticas por autoanticuerpos.
 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 87

Figura 57. Estomatocitos

CODOCITOS (“target cell” o células en diana)

Son hematíes maduros con un área en la que se concentra una mayor cantidad de hemoglobina en una
zona central clara, que les confiere un aspecto parecido a una diana.

Se presentan asociados a talasemia, hepatopatías crónicas, hemoglobinopatías de tipo C,

postesplenectomía y anemias ferropénicas muy graves y talasemias.

Figura 58. Codocitos

ESFEROCITOS O MICRO ESFEROCITOS

Son hematíes esféricos y uniformemente coloreados (sin aclaramiento central). Tienen un volumen algo
más pequeño que las células normales.

Están asociadas a esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune y quemaduras graves.

Figura 59. Esferocitos

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 88

SICKLE CELLS, DREPANOCITOS O FALCIFORMES

Drepanocitos viene del griego drépanos que quiere decir hoz. Estos eritrocitos tienen forma de
medialuna u hoz.

Resulta de la presencia hereditaria de Hb S anormal en lugar de Hb A. Cuando la Hb S pierde el oxígeno,

tiende a formar polímeros que deforman los glóbulos rojos, los cuales adquieren forma de hoz. Para
estos efectos se realiza el test de Sickling, en el cual se agrega in vitro un agente desoxigenante a la
sangre del paciente y si el 25% o más de Hb es Hb S, las células tomarán forma de hoz.

Patologías asociadas: Anemia Falciforme o Drepanocítica, hemoglobinopatías y en otros tipos de

hemólisis.

Figura 60. Drepanocitos

HEMOGLOBINOPATIA C
La hemoglobina C forma agregados en el interior de la célula lo que puede originar la formación de
fragmentos o de esferocitos. Es causada por la mutación del gen de β globina lo que se traduce en la
sustitución de un aminoácido (glutamina por lisina) en la cadena β.

Las inclusiones de la Hemoglobina C se producen por la precipitación de la Hb normal que tienen una
solubilidad menor y por la deshidratación celular asociada se origina una hipercromasia.

Figura 61. Enfermedad de hemoglobina C, flecha indica eritrocitos con cristal de Hb.

INCLUSIONES ERITROCITARIAS

CUERPOS DE HOWELL-JOLLY
Son inclusiones eritrocitarias redondeadas de alrededor de 0,5 - 1 µm de diámetro, que se tiñen con
MGG de color violáceo. Corresponden a restos de núcleo del eritroblasto (ADN) que quedan adheridos a
la membrana del eritrocito. Generalmente son lisos, excéntricos y únicos. Normalmente aparecen
 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 89

cuando ha habido una esplenectomía. También se observan en anemia megaloblástica grave, o anemia
hemolítica post esplenectomía.

Figura 62. Eritrocitos con corpúsculos de howell-jolly

PUNTEADO BASOFILO
Es la presencia de agregados de gránulos ribosómicos, o sea este glóbulo rojo posee un alto contenido
de ARN. Generalmente estos glóbulos rojos son más grandes que los normales. Al frotis se observan
azules.

Causas: Reticulocitosis, intoxicación por plomo, debido a que este se deposita en médula ósea
interfiriendo con el metabolismo del hierro (en este caso se acompaña de anemia microcítica
hipocrómica).

Las patologías asociadas a esta característica son la anemia hemolítica inmune con respuesta medular
eritroide a la hemólisis o Intoxicación por plomo, talasemias, post tratamiento de anemia megaloblástica
o ferropénica, síndromes mielodisplásicos y mielofibrosis.

Figura 63. Eritrocitos con punteado basófilo

CUERPOS DE PAPPENHEIMER
Esta inclusión eritrocitaria corresponde a hierro citoplasmático que no ha sido integrado a la
hemoglobina en médula ósea. Son de pequeño tamaño, basófilas (de color casi negro) y normalmente se
alojan en la periferia del eritrocito. Su naturaleza puede confirmarse por medio de una tinción de Perls.

Patología asociada: Anemia refractaria sideroblástica, hipoesplenismo, anemias hemolíticas severas,

anemia megaloblástica, síndrome mielodisplásico.
 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE ERITROIDE 90

Figura 64. Cuerpos de Pappenheimer

ANORMALIDADES DE MEMBRANA

AGLUTINACION
En este caso los eritrocitos forman grupos que recuerdan a un racimo de uvas pequeño o grande.
Se presentan en anemias hemolíticas inmunes causada por crioaglutininas (IgM).
Nota: difícil de diferenciar con el fenómeno de “pilas de monedas” o rouleaux que se presenta en el
mieloma múltiple.

Figura 65. Autoaglutinación

ROULEAUX O PILAS DE MONEDAS

Disposición lineal con sobrelapañamiento de 4 o más eritrocitos en la zona de lectura de un frotis
sanguíneo.

Patologías asociadas: Macroglobulinemia de Waldenstrom, mieloma múltiple, linfoma linfoplasmacítico.

Figura 66. Rouleaux

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE GRANULOCITICA LINFOIDE 91

ANEXO 2.
ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE
GRANULOCITICA Y LINFOIDE

SERIE GRANULOCITICA.

Granulación tóxica.
La granulación tóxica o granulación patológica es el término utilizado para describir el aumento de
la densidad de la tinción. Representa un exceso de granulación primaria o azurófila, que corresponden a
lisosomas con elevada actividad mieloperoxidasa.

Se produce frente a inflamación e infecciones bacterianas, a menudo, asociado a la observación de

vacuolas y cuerpos de dohle.

Puede ser también una característica de la administración del factor estimulador de las colonias de
granulocitos y presentarse de forma fisiológica durante el embarazo.

Figura 67.Neutrófilo con Granulación tóxica Figura 68. Neutrófilo normal

Hay trastornos hereditarios raros que se manifiestan por medio de neutrófilos anómalos. En la
anomalía de Alder– Reilly, los gránulos son muy grandes y bien diferenciados, se tiñen de un rojo intenso
y pueden impedir la visión del núcleo. Otros leucocitos, incluyendo algunos linfocitos, muestran también
gránulos anómalos. En el síndrome de Chediak-Higashi se observan gránulos azurófilos gigantes, aunque
escasos y puede haber afectación de los otros tipos leucocitarios. Los neutrófilos de Alder- Reilly
funcionan normalmente, pero en el síndrome de Chediak- Higashi hay un defecto funcional que se
manifiesta por la susceptibilidad a las infecciones graves.
 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE GRANULOCITICA LINFOIDE 92

Figura 69. Síndrome de Chediak-Higashi.

Neutrófilos con gránulos azurófilos anómalos.

Figura 70. Anomalía de Alder-Reilly.

El núcleo no es visible debido a los gránulos citoplasmáticos.

Vacuolas citoplasmáticas
Estructuras circulares de tamaño y cantidad variable que representan procesos de fagocitosis y
digestión. En las extensiones sanguíneas realizadas sin demora, la presencia de vacuolas en los
neutrófilos suele indicar la existencia de una sepsis grave cuando coexiste con la presencia de
granulación toxica.

Las vacuolas aparecerán como artefactos cuando la sangre se ha conservado de forma

prolongada antes de realizar la extensión. Cuadros asociados: sepsis, quemaduras y leucemias.

Figura71. Neutrófilo con vacuolas citoplasmáticas.

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE GRANULOCITICA LINFOIDE 93

Cuerpos de Döhle.
Son inclusiones citoplasmáticas de 2 -5 µm que corresponden a estructuras pequeñas de forma
irregular, redondeadas u ovaladas y de color gris azulado pálido. Habitualmente se encuentran en la
periferia de los neutrófilos. Están formados por agregados paralelos de retículo endoplásmico y
ribosomas.

Se observan en infecciones bacterianas y pueden estar asociados a otros cambios de los

neutrófilos, como la granulación patológica y/o desviación izquierda. También en embarazos,
quemaduras y TBC.

Figura 72. Neutrófilo con cuerpos de Döhle indicados por flechas.

Anomalía de May-Hegglin.
Trastorno hereditario benigno que se caracteriza por la presencia de trombocitopenia con
macroplaquetas y grandes inclusiones con una estructura morfológica similar a Cuerpos de Döhle
aunque no idéntica.

En este trastorno, las inclusiones se presentan en todos los tipos de leucocitos con ausencia de
granulación tóxica, a excepción de los linfocitos.

Figura 73. Neutrófilo con anomalía de May-Hegglin indicada por flecha

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE GRANULOCITICA LINFOIDE 94

Anomalía de Pelger-Hüet.

Trastorno benigno hereditario en el que los núcleos de los neutrófilos no se segmentan de

manera adecuada. La mayoría de los neutrófilos circulantes tienen únicamente dos lóbulos diferenciados
de igual tamaño conectados por un puente delgado de cromatina. La cromatina esta toscamente
aglomerada y el contenido de los gránulos es normal.

Una anomalía morfológica adquirida similar, conocida como las células seudo-Pelger o la
anomalía adquirida de Pelger-Huet, puede observarse en los síndromes mielodisplásicos, en la leucemia
mieloide aguda con maduración displásica y, en ocasiones, en la leucemia mieloide crónica (durante la
fase acelerada).

Figura 74. Neutrófilo Pelger-Huet

Hipersegmentación de los neutrófilos.

Se observa neutrófilos con núcleos de más de 5 segmentos. Es una característica diagnostica

importante de las anemias megaloblásticas, donde puede observarse neutrófilos grandes con núcleos de
seis o más segmentos conectados por puentes de cromatina extremadamente finos. Además se puede
ver hipersegmentación tras tratamientos citotóxicos.

Figura 75. Neutrófilo Hipersegmentado

 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA SERIE GRANULOCITICA LINFOIDE 95

Neutrófilos Picnóticos
Normalmente pueden encontrarse en sangre pequeñas cantidades de células muertas o en
proceso de morir, sobre todo si hay una infección. Más frecuentemente pueden aparecer en la sangre
normal in vitro tras permanecer durante 12-18 h, incluso si se mantiene a 4 °C. Estas células tienen
núcleos redondos, densos y sin rasgos sobresalientes y su citoplasma tiende a ser rosa oscuro. Es
importante no confundir estas células con eritroblastos.

Figura 76. Neutrófilo picnótico

SERIE LINFOIDE

Linfocitos Reactivos.
Las células linfoides reactivas son de mayor tamaño que un linfocito normal, un núcleo de perfil
redondeado de cromatina poco condensada y un citoplasma amplio y de moderado a intensamente
basófilo. Existe un predominio de la basofilia en la periferia de la célula (reborde hiperbasófilo), cuyo
citoplasma muestra una tendencia a adherirse a los eritrocitos cercanos. Su aparición se debe
generalmente a infecciones de etiología vírica.

Figura 77. Linfocitos Reactivos

 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 96

ANEXO 3. HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

El hemograma como prueba de laboratorio permite tener una visión global de la homeostasis del
sistema hematopoyético, de ahí la importancia de que se evalúen el mayor número de parámetros y,
sobretodo, de que éstos tengan la mayor precisión y exactitud posibles, características que fácilmente se
pueden lograr gracias a los grandes avances en el laboratorio de hematología mediante la incorporación
de autoanalizadores de alta eficiencia.

No existe un método único para contar células, lo cual implica que hay en el mercado varios
modelos de contadores hematológicos y cada uno de ellos realiza su función de una manera
determinada; aunque, como es lógico, los parámetros que miden y los resultados de sus mediciones sí
son los mismos.

Recuento electrónico
La medida del número de células, ya sea eritrocitos, leucocitos o plaquetas, en la mayoría de los
autoanalizadores de hematología suele realizarse simultáneamente con el tamaño de las células y para
ello aprovechan las variaciones que se presentan en un campo electromagnético en el cual se suspenden
las células objeto del estudio. Desde el punto de vista tecnológico, los recuentos electrónicos de
eritrocitos y plaquetas se hacen utilizando la impedancia eléctrica, por el contrario en el caso de
leucocitos se realiza el recuento y diferenciación mediante citometría de flujo.

Este documento describirá los métodos y técnicas que utiliza específicamente el contador
SYSMEX ® de ROCHE, utilizado en la Unidad de Hematología de la Universidad Austral de Chile.

Recuento de eritrocitos
Consiste en determinar la cantidad de eritrocitos en sangre periférica por unidad de volumen por
microlitro (μL).

Impedancia eléctrica
También conocida como principio Coulter, en honor al ingeniero Wallece Henry Coulter quien lo
describió en 1956, no sólo revolucionó la hematología sino que inició la era de los autoanalizadores con
excelente eficiencia analítica (precisión y exactitud), y ha aportado nuevos parámetros de utilidad clínica.
El método se basa en la resistencia que presentan las células, que no son conductoras eléctricas, al paso
de la corriente eléctrica cuando atraviesan un pequeño orificio, conocido como “orificio de apertura”
que separa dos medios con diferente potencial. Cada vez que una célula atraviesa el orificio de apertura
se presenta un cambio en la resistencia eléctrica que el instrumento interpreta como un impulso que es
proporcional al volumen del líquido electrolítico desplazado. Bajo estas circunstancias, los impulsos
 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 97

representan el tamaño o volumen de las células y el número de células que atraviesan el orificio de
apertura es proporcional a su concentración en el medio electrolítico.

Mediante la computadora incorporada al equipo, con el número y el tamaño de los pulsos se

construye un histograma conocido como histograma de volúmenes. El número de pulsos determina el
número células de acuerdo con la dilución de éstas en la solución conductora; a su vez, la intensidad de
los pulsos determina el tamaño de las células. La distribución y el tamaño de los mismos identifica las
poblaciones celulares y los coeficientes de variación de cada una de ellas en el histograma.

Figura 1. Principio de Impedancia.

Gracias a la incorporación del enfoque hidrodinámico, que se esquematiza en la figura 2, se

“obliga” a las células a fluir hacia la región en donde son analizadas con una trayectoria bien definida,
como una hilera perfecta, estrecha y estable de células inmersas en el líquido electrolítico, que permite
tener un histograma con distribución gaussiana.

Figura 2. Sistema de flujo hidrodinámico

 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 98

El análisis del histograma de eritrocitos permite visualizar la población de eritrocitos

normocíticos, microcíticos y macrocíticos. Adicionalmente, es posible evidenciar la presencia de doble
población eritrocitaria que el TM al momento de informar el hemograma, debe describir. Esta situación
es frecuente en pacientes postransfundidos y en pacientes que están recibiendo terapia con hematínicos
en la fase de recuperación, en donde coexisten dos poblaciones de eritrocitos: los del paciente y los del
donante en el primer caso (ver figura 3), o los viejos y los nuevos en el segundo caso.

Eritrocitos Normocíticos Doble población eritrocitaria

VCM: 89.8 fL Hb: 8.4g/dl VCM: 82.3 fL Hb: 12.8g/dl
HCM: 31.7 pg HTO: 23.8% HCM: 27.6 pg HTO: 38%
CHCM: 32.3g/dL RDW: 13.2% CHCM: 33 g/dL RDW: 23.2 %

Eritrocitos Microcíticos Eritrocitos Macrocíticos

VCM: 57.6 fL Hb: 7g/dl VCM: 122.4 fL Hb: 13.9g/dl
HCM: 15 pg HTO: 27% HCM: 41 pg HTO: 41%
CHCM: 26 g/dL RDW: 14.6 % CHCM: 34 g/dL RDW: 17.3%

Figura 3. Histograma Eritrocitos

Determinación de Hemoglobina.
Los eritrocitos contienen una mezcla de hemoglobina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina,
metahemoglobina y cantidades mínimas de otras formas de hemoglobina menores. Cuando se mide la
hemoglobina se está determinando la suma de todas estas formas y para hacerlo los eritrocitos que la
contienen deben ser lisados convirtiéndose todas estas formas, excepto la sulfahemoglobina, en un
compuesto estable, conocido como cian metahemoglobina, que puede ser medido en un espectrómetro
a 540 nm, ya sea por métodos manuales o por tecnología automática incorporada a los autoanalizadores
de hematología como hemoglobinómetros.

Acorde con las corrientes actuales, preocupadas por el medio ambiente y la salud ocupacional,
con el conocimiento de que la hemoglobina por el método convencional de la cian metahemoglobina es
una técnica “sucia” que utiliza cianuro que aparte del peligro contamina el medio ambiente, los
 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 99

autoanalizadores de hematología de la marca Sysmex® han incorporado a los instrumentos otro tipo de
hemoglobinómetro que en vez de cian metahemoglobina utiliza lauril sulfato sódico, una sustancia
atóxica tanto para el medio ambiente como para el personal del laboratorio clínico. Una parte de la
sangre aspirada es diluida en un agente lisante, el lauril sulfato de sodio, que transforma la hemoglobina
en lauril sulfato de sodio-metahemoglobina (metahemoglobina sódica de lauril sulfato) que tiene un pico
de máxima absorción a 555 nm, que es medido por el hemoglobinómetro incorporado al autoanalizador

La incorporación de los autoanalizadores de hematología a la rutina de los laboratorios clínicos,

además de que recuperó la precisión y la exactitud de los parámetros convencionales, ha entregado a la
comunidad médica nuevos parámetros de verdadera utilidad clínica, en particular el ancho de
distribución de los eritrocitos, el ancho de distribución de la hemoglobina y el recuento de reticulocitos,
como se analizará a continuación.

Ancho de distribución de los eritrocitos (ADE)

El ancho de distribución de los eritrocitos, también denominado RDW por red cell distribution
width o “índice de anisocitosis”, es un parámetro exclusivo del hemograma electrónico y representa el
coeficiente de variación, expresado en porcentaje, del tamaño de los eritrocitos. En la mayoría de los
autoanalizadores de hematología, el ancho de distribución de los eritrocitos es calculado como un
porcentaje de la variación de los tamaños de los eritrocitos en el histograma de volumen de rojos.
Los autoanalizadores de hematología Sysmex® obtienen dos tipos de ancho de distribución de
los eritrocitos:

 El coeficiente de variación del ancho de distribución de los eritrocitos (RDW-CV) que

corresponde al concepto universal del parámetro, como se representa en la figura 4A, y

 La desviación estándar del ancho de distribución de los eritrocitos (RDW-SD), que se representa
en la figura 4B

Figura 4. Ancho de distribución de Eritrocitos

 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 100

Recuento de reticulocitos.
Tradicionalmente el recuento de reticulocitos se ha considerado como un examen
complementario que el médico y el laboratorio clínico solicitan y realizan como una prueba
independiente del hemograma. Gracias a la tecnología incorporada a los autoanalizadores de
hematología es posible integrar el recuento de reticulocitos, y otros nuevos parámetros de él derivados.

Gracias a la incorporación a mediados de la década de los 80 de la naranja de tiazol al arsenal de

reactivos de citometría de flujo, se pueden medir los reticulocitos en el laboratorio clínico con una
excelente precisión y exactitud, con coeficiente de variación alrededor del 4%.

Los autoanalizadores marca Sysmex® han incorporado dentro de los parámetros constitutivos del
hemograma, el recuento de reticulocitos y los parámetros con él relacionados como las subpoblaciones
de acuerdo con la fluorescencia (elevada (HFR), media (MFR) y baja (LRF)) que corresponden al grado de
maduración de los mismos, en donde los primeros son los reticulocitos más jóvenes o inmaduros, en
tanto que los últimos representan los reticulocitos más maduros y cercanos al eritrocito adulto. En la
figura 5 se muestra un citograma correspondiente al estudio de reticulocitos y las subpoblaciones de
estos.

Un parámetro relacionado con los reticulocitos con futuro en el ámbito clínico es el índice de
reticulocitos inmaduros (IRF, ver figura 5)que corresponde a la sumatoria de los reticulocitos de media y
alta fluorescencia, ya que permite identificar con mayor antelación la recuperación de la medula ósea
postransplante puesto que aparecen a los 13 días, a diferencia de los neutrófilos que aparecen a los 27
días y las plaquetas a los 38 días y en este mismo sentido, se considera que un incremento del 2% en la
fracción de reticulocitos inmaduros durante dos días consecutivos es indicador sensible de la
recuperación de la actividad de la medula ósea.

Figura 5. Escatergrama de reticulocitos

 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 101

Recuento total de leucocitos

La mayoría de los contadores diferenciales automatizados actualmente disponibles utilizan la
citometría de flujo incorporada en un contador de sangre total en vez de ser únicamente contadores
diferenciales. Cada vez más, los contadores automatizados de células sanguíneas tienen la capacidad de
realizar un recuento diferencial, proporcionando ya sea un recuento diferencial de tres componentes o
de cinco a siete componentes.

Los autoanalizadores Sysmex® han incorporado dentro de su tecnología el flujo continuo y la

medida de la dispersión de luz laser a dos ángulos diferentes transformándose en citómetros de flujo,
que asociado a la aplicación de fluorescencia permite obtener un diferencial de 5 poblaciones (fórmula
diferencial leucocitaria, ver figura 8).

Método de la Dispersión Lumínica.

La interacción de la luz con una célula modifica su dirección pero no su longitud de onda,
produciendo una dispersión de la misma en todas las direcciones del espacio. Este método de análisis
celular permite reconocer tamaño, concentración de las células y además la complejidad de la estructura
celular (p/e granularidad y características del núcleo) (ver figura 7).

Este método consiste en analizar el efecto que ejercen las células sobre un haz de luz
monocromática de alta intensidad (láser) al pasar por su trayectoria una a una. La sensibilidad y
exactitud dependerá en gran medida de que las células en suspensión fluyan por un núcleo central sin
mezclarse con el líquido de arrastre. El lugar donde se produce el encuentro entre las células y el haz de
luz laser es la cámara de flujo (flow cell). Las células acceden a ella en pequeños grupos, trasportadas por
el líquido de arrastre y una vez en su interior, mediante enfoque hidrodinámico (figura 2) son alineadas
de manera que queden bien centradas en relación con el haz de láser para poder ser analizadas
individualmente. Cada vez que una célula se interpone en el haz de luz laser se produce una interrupción
del paso de fotones o sombra que se difracta (cambia de sentido por efecto de la superficie celular),
refracta (cambia de velocidad por efecto de las estructuras celulares y refleja (invierte el sentido por
efecto de las estructuras opacas). La suma de todos estos efectos es la dispersión lumínica que
normalmente es detectada por sensores situados a dos ángulos diferentes: ángulo recto (90º) o
fotomultiplicador (Photo Multiplier) y ángulo cónico pequeño (0,5 – 10º) o fotodetector (Photo Diode)
(figura 6).

La luz dispersada en ángulo recto (90º) se conoce como dispersión lateral y es producida por las
diferencias del índice de refracción de las estructuras celulares. Su intensidad es por tanto directamente
proporcional a la complejidad de la estructura interna de las células que a su vez depende de sus
componentes básicos (lobularidad del núcleo, granulación de citoplasma). La luz dispersada en ángulo
cónico pequeño se conoce como dispersión frontal y su intensidad es directamente proporcional al
tamaño de la célula y por tanto al volumen. Al igual que el método de impedancia, a partir del número
de veces por unidad de tiempo que se interrumpe el paso de la luz sobre el campo oscuro se calcula la
concentración de las células en el sistema de análisis (ver figura 7).
 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 102

Método de Fluorescencia
Se utilizan fluorocromos o moléculas que absorben luz a una longitud de onda y la emiten a una
longitud superior. Cuando un fluorocromo es excitado por una fuente de luz laser, adquiere una energía
que es emitida en forma de longitud de onda lumínica diferente a la de excitación. El espectro de
absorción o excitación es el rango sobre el que un fluorocromo absorbe luz, y el espectro de absorción o
excitación es el rango sobre el que un flurocromo emite luz. La energía de excitación es absorbida por lo
que la luz emitida tiene menor energía. La fluorescencia es al menos 100 veces más sensible que la
impedancia y cada célula genera una señal luminosa que es recogida por un detector y ampliada para su
posterior transformación en datos numéricos (figura 6 y 7).

Figura 6. Esquema de un citofluorómetro.

Figura 7. Esquema de dispersión de luz de un leucocito.

 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 103

Figura 8. Escatergrama leucocitario.

Recuento de Plaquetas
Las plaquetas pueden ser contadas y analizadas mediante la impedancia y la dispersión óptica. La
impedancia, similar a la que permite hacer el recuento de eritrocitos, es el sistema más utilizado en los
autoanalizadores de hematología para el recuento de plaquetas. La segunda alternativa para el recuento
de plaquetas es la dispersión óptica. En el caso de los autoanalizadores de hematología Sysmex ® se utiliza
la impedancia de rutina y la dispersión óptica sólo para los casos en donde hay trombocitopenia o hay
alarmas que así activen el software para dicho objetivo, como se muestra en la figura 9.

Además de los recuentos plaquetarios, los autoanalizadores obtienen otros parámetros de

utilidad clínica relacionados con las plaquetas: volumen plaquetario medio,

Volumen plaquetario medio

El volumen plaquetario medio, define, en fL como unidad de volumen, el tamaño de las
plaquetas. Es un parámetro homologo al VCM de los eritrocitos.

Valores de referencia
El valor de referencia del volumen medio plaquetario es de 6,5 a 13,5 fL. Debe insistirse en el
hecho de que cada laboratorio clínico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con
la población y la instrumentación que pueden modificar los parámetros de un lugar a otro.

Utilidad clínica
El volumen plaquetario medio determina los conceptos de micro y macroplaquetas, para
referirse a plaquetas de tamaño pequeño o grande, de ahí la importancia de la calidad (exactitud y
precisión) de la medición. Desde el punto de vista de la utilidad clínica, el volumen medio plaquetario es
un parámetro que mide la función y la activación de las plaquetas y en este sentido podría afirmarse que
cuando está elevado es un signo de "regeneración plaquetaria" como usualmente se presenta en
 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 104

pacientes con trombocitopenia por destrucción periférica de plaquetas, tanto inmunológica como no
inmunológica, en donde característicamente hay aumento de la megacariopoyesis con hiperplasia
megacariocítica en la medula ósea.

Contrario a lo anterior, cuando la trombocitopenia está relacionada con un defecto de la

producción de plaquetas, el volumen medio plaquetario se encuentra por debajo de límite inferior. Se
pueden observar en pacientes con sepsis, con anemia aplástica, con anemia perniciosa, con leucemias
agudas, en los síndromes mielodisplásicos, en la leucemia linfocítica crónica, posterior a tratamientos de
radioterapia y quimioterapia.

Ancho de distribución de las plaquetas

Similar al ancho de distribución de los eritrocitos, que determina el grado de anisocitosis
(diferencias en el tamaño) de los eritrocitos, el ancho de distribución de las plaquetas, determina el
grado de anisocitosis de las plaquetas. El ancho de distribución de las plaquetas se deriva de cálculos
mediante fórmulas matemáticas incorporadas al instrumento, de la misma manera que se obtiene el
ancho de distribución de los eritrocitos, y se correlaciona estrechamente con el recuento de las
plaquetas y el volumen medio plaquetario.

1 2

3 4

Figura 9. Histogramas de: 1 Plaquetas normales, 2 Trombocitopenia (Recuentos por Impedancia)

Escatergrama de: 3 Plaquetas normales, 4 Trombocitopenia (Recuento por dispersión lumínica)
 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO 105

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

1. Beutler, E.; Lichtman, M.; Coller, B.; Kipps, T. 1995. “Williams Hematology”. 5ª Edición. Ed.
McGraw Hill.

2. Dacie, J.V.; Lewis, S.M. 2008. “Hematología Práctica “.3ª Edición Ed. Toray- Barcelona.

3. Greer, J.; Foerster, J.; Lukens, J.; Rodgers, G.; Paraskevas, F.; Glader, B. 2004. “Wintrobe’s Clinical
Hematology”. 11ª Edición Ed Lippincott Williams y Wilkins.

4. Palomo, I.; Pereira, J.; Palma, J. 2005. “Hematología; Fisiopatología y Diagnóstico” e-book. 1era
Ed., Editorial Universidad de Talca.

5. Vives, J. L.; Aguila, J.L. 2008. “Técnicas de laboratorio en hematología“. Ed. Salvat.

6. Información técnica proporcionada por Roche, distribuidor oficial de Sysmex en Chile.

Las imágenes fueron tomadas de:

1. Carr, J.; Rodak, B. 2010. “Atlas de Hematología Clínica. 3era Ed., Editorial Médica Panamericana.
2. Dacie, J.V.; Lewis, S.M. 2008. Dacie y Lewis, Hematología Práctica. 10ma Ed. Editorial Elsevier.
3. Merino, A. 2005. Manual de Citología de sangre periférica. Ed. Grupo Acción Médica.
4. Theml, H.; Diem. H. 2004. Color Atlas of Hematology. 2da Ed. Ed Thiem.
 ESTUDIO DE MEZCLAS

TIEMPO TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA

Reactivo 1 tromboplastina parcial: Factor plaquetario 3 (fosfolípidos) + Activador

Reactivo 2: Cloruro de calcio

 Colocar el imán a la cubeta de reacción

 Agregar 100 µl de plasma
 Agregar 100 µl del reactivo de cefalina + activador ( Reactivos usados Kontact ®, ATTP – XL ®)
 Incubar 2 minutos a 37°C
 Agregar 100 µl de Cloruro de calcio. Observar la lectura en el equipo.

EJEMPLO ESTUDIO DE MEZCLAS USANDO TTPA

MUESTRAS RESULTADOS
TTPA NORMAL 35 Seg
TTPA PROLONGADO PACIENTE 60 Seg
TTPA MEZCLA 40 Seg
( 50 µl de plasma normal + 50 µl de plasma paciente)

TIEMPO DE PROTROMBINA

Reactivo tromboplastina: Factor tisular + factor plaquetario 3 ( fosfolípidos) + cloruro de calcio

 Colocar el imán a la cubeta de reacción

 Agregar 50 µl de plasma
 Incubar 1 minuto a 37°C
 Agregar 100 µl de tromboplastina (Que contiene cloruro de calcio). Observar la lectura en el
equipo.

EJEMPLO ESTUDIO DE MEZCLAS USANDO TP

MUESTRAS RESULTADOS
TP NORMAL 15.7 Seg
TP PROLONGADO PACIENTE 27.2 Seg
TP MEZCLA 15.4 Seg
( 25 µl de plasma normal + 25 µl de plasma paciente)
 143

Frente a toda lesión ( vía percutánea, mucosas o piel

no intacta) producida por material cortopunzante
contaminado con sangre se debe:

Pasos:
- Lavar de inmediato con abundante Identificar la fuente
agua y jabón (paciente) de que proviene el
- Aplicar povidona yodada al 10% o fluido lo antes posible.
Clorhexidina tópica al 2%

Riesgo de seroconversión
VHB: 30 -40 % Todo accidente debe ser
VHC: 2 -7 % notificado de inmediato al
VIH Percutánea : 0,32% docente responsable
Mucosas : 0,09 %
Piel no intacta : 0,01 %

Una vez identificada la fuente, se realizará una

evaluación serológica de VIH, VHB, VHC y VDRL Junto con el Formulario de
tanto al accidentado como a la fuente.
Notificación de Accidente
Para esto se debe tomar una muestra de sangre en cortopunzante se debe
la Unidad de Hematología UACh.
completar la Declaración
Individual De Accidente
Escolar (DIAE), para realizar
Acudir al Subdepto de Salud Ocupacional (SSO)del seguimiento e informar a la
HBV para completar el Formulario de Notificación Dirección de Escuela.
(x3) y con las solicitudes para exámenes de este
formulario, se envía la muestra al Laboratorio Central
del HBV para la realización de estos.

Luego el médico del SSO evaluará al accidentado con

los resultados de sus exámenes de laboratorio y
realizará consejería, indicando los pasos a seguir para
llevar a cabo el seguimiento y control si fuese
necesario

Para mayor información consultar Norma Nº9 “VIGILANCIA Y MANEJO DE ACCIDENTES CORTOPUNZANTES Y EXPOSICION LABORAL A
FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO”
 Fluidos biológicos
Medidas de precaución universales

Alto riesgo
con respecto al manejo de sangre y
- Sangre - Deposiciones
fluidos biológicos , ya que pueden
contener agentes infecciosos. - Secreción nasal
- Semen
- Expectoración

Bajo riesgo
- Secreción vaginal
- Transpiración
- Leche materna
Agentes - Lágrimas
VHB, VHC, VIH, Sifilis, Jacob - Saliva
- Orina
Creutzfeldt - Líquidos de cavidades
estériles - Vómitos

Adquisición de estos agentes

Comunidad
Transmisión sexual, Inoculación directa por agujas contaminadas, Vía transplacentaria.
Personal de salud
Exposición percutánea, derrame sobre piel intacta o mucosas.
Exposiciones con riesgo incrementado: inoculo de gran volumen, alta carga viral o herida profunda.

Medidas universales de las precauciones estándar

Higiene de manos

Uso de barreras protectoras

Higiene respiratoria

Prevención de exposición de mucosas y

accidentes cortopunzantes
Precauciones de eliminación de residuos
hospitalarios

Para mayor información consultar Norma Nº6 “Precauciones Estándar ”

 Higiene de manos
• Eliminar la flora microbiana de la piel
• Prevenir la diseminación vía mano portada
Contacto directo con • Antes y después de atender pacientes
sangre u otro fluido • Antes de utilizar guantes o alcohol gel
Lavarse las manos de • Después del contacto con sangre u otro fluido
inmediato con agua y jabón • Después del retiro de guantes
antiséptico. • Después de ir al baño, toser o estornudar

Usar en todo procedimiento con exposición a

fluidos biológicos para prevenir la Barreras
contaminación del vestuario y de la piel durante
su retiro. protectoras

Guantes Pechera plástica

•Lavar las manos antes de usar •Utilizar en procedimientos que con
•No reemplazan el lavado de manos frecuencia producen derrames o
•Se deben cambiar entre cada paciente salpicaduras con fluidos biológicos.
•Cambiar cuando se rompen o humedecen

Higiene respiratoria. • Usar pañuelos desechables y eliminar rápidamente.

Buenos hábitos al toser y • Usar mascarilla quirúrgica
estornudar • Usar el antebrazo al toser o estornudar

• Durante la manipulación de material

Cuidado en la exposición de • Al manipular pinzas, al no recapsular, doblar ni
mucosas y accidentes quebrar agujas.
cortopunzantes • Desechar agujas en contenedores resistentes a
punciones
• Manipular material cortopunzante

Residuos especiales
Precauciones durante la
• Material cortopunzantes
eliminacion de residuos
• Material de vidrio no contaminado
hospitalarios
• Sangre y derivados no examinados
• Residuos asimilables domiciliarais

Para mayor información consultar Norma Nº6 “Precauciones Estándar ” , Norma Nº 18 « Uso de guantes» y Norma
 Residuos especiales

1. Material cortopunzante contaminado

Capilares, cubreobjetos, lancetas, bisturí, hojas de
rasurar, agujas, jeringas y vidrio contaminado.

 Deben eliminarse en receptáculos resistentes a

punciones.
 Deben llenarse hasta 2/3 de capacidad
 Rotular material cortopunzante - incinerar

2. Material de vidrio NO contaminado

Se elimina en la basura común protegido en cajas
resistentes

3. Sangre y derivados no examinados

 Deben ser separados de la basura común y eliminados en

depósitos de residuos especiales con bolsa amarillas.
 Productos sanguíneos.
 Gasas o algodones con sangre.

4. Residuos asimilables domiciliarios

 Resto de alimentos
 Insumos de oficina

Para mayor información consultar Norma Nº9 “Vigilancia y manejo de accidentes cortopunzantes y exposición laboral a fluidos corporales de alto riesgo”
Finalidad
 Disminuir la flora comensal de pacientes y funcionarios
 Lavado de manos con agua y jabón
 Uso de antisépticos

Desinfectantes
Antisépticos
Sustancias químicas para eliminar
Aplicación tópica para inhibir o
microorganismos de superficies ambientales e
eliminar microorganismos
inanimadas.

Limpieza
Desinfección
Eliminación mecánica de la
Destrucción de todos los patógenos excepto
materia orgánica con o sin
esporas
detergente.

Antisépticos Desinfectantes
 Alcohol 70% y Alcohol gel 70%  Alcohol 70%
 Clorhexidina 2% tópico y al 2% jabón líquido  Cloro 0,1%
 Triclosan 0,5% jabón  Cloro 0,5%

Manejo de derrames
 Colocarse guantes
 Limpiar la superficie con detergente
 Luego aplicar cloro al 0,5% o alcohol al 70%

Manejo de muestras de exámenes

 Manipular las muestras con guantes
 Evitar derrames
 Transportar tubos en contendores plásticos con tapa
 Transportar las solicitudes protegidas y separadas de las muestras

Para mayor información consultar Norma Nº3 “ USO DE ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES”