Programa de Vigilancia de eventos adversos asociados a la

Revisión N° :1
atención
Fecha de revisión: junio 2016
Unidad de aplicación: Todas las Direcciones, Servicios y Unidades
Próxima revisión: junio 2019
Código de acreditación GCL 2.3

PROGRAMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

ASOCIADOS A LA ATENCION

Elaborado por Revisado por Aprobado por Aprobado por

Sra. Ruby-Anne Armaza G. Dr. Natalia Siervo B. Dra. Claudia Campusano M. Sr. Jorge Laso B.
Enfermera Coordinadora Jefe Unidad de Calidad Subdirector Médico Director General
Unidad de Calidad

Sra. Natalia Quiroga T. Dr. Pablo Valdés C. Dra. Francisca Ugarte P.

Enfermera Jefe Subdirector Médico Director Médico

Sra. Ana Larraín S.

Directora de Servicios y
Cuidados al Paciente
 TABLA DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCION ...................................................................................................................................3
II. OBJETIVOS ...........................................................................................................................................3
 Objetivo general..............................................................................................................................................3
 Objetivos específicos ......................................................................................................................................3
III. RESPONSABLES ....................................................................................................................................3
IV. DEFINICIONES ......................................................................................................................................3
V. CUERPO DEL DOCUMENTO ...................................................................................................................4
1. Características del Sistema de vigilancia de eventos adversos ...................................................................4
2. Eventos adversos a vigilar para cada Unidad o Servicio clínico ..................................................................4
3. Procedimiento de Notificación del evento adverso ....................................................................................4
4. Análisis del evento adverso .........................................................................................................................4
5. Implementación de planes de mejora para prevenir eventos adversos y centinelas .................................5
6. Elaboración de informe ...............................................................................................................................5
7. Difusión de la información .......................................................................................................................5
VI. REFERENCIAS .......................................................................................................................................5
VII. ANEXOS ...............................................................................................................................................6
 Anexo 1: Listado de eventos adversos y centinelas por Unidad ....................................................................6
 Anexo 2: Formulario de Notificación de eventos adversos ...........................................................................6
 Anexo 3: Formulario de Plan de Trabajo para eventos adversos ..................................................................6
VIII. REVISIÓN DE DOCUMENTO ..................................................................................................................6

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 I. INTRODUCCION

La seguridad de la atención en salud es un proceso que se centra en el conocimiento de los riesgos

asociados a la atención. La prevención de aquellos que son evitables y la eliminación de los que producen
daños menores es posible a través de intervenciones basadas en evidencia científica con demostrada
efectividad. Los principales factores de riesgo de tener un evento adverso asociado a la atención son las
condiciones propias de salud de los pacientes, en particular la gravedad de la enfermedad de base y otras
condiciones concomitantes, así como la atención clínica otorgada por personal de salud. La existencia de
medidas preventivas conocidas hace que estos eventos tengan importancia para desencadenar acciones
preventivas en otros pacientes expuestos.

II. OBJETIVOS

 Objetivo general
o Establecer un sistema de vigilancia, notificación y gestión de eventos adversos y eventos
centinela.

 Objetivos específicos
o Definir un sistema de notificación de eventos adversos.
o Describir un procedimiento que conduzca a analizar y revisar la implementación de prácticas
preventivas hacia los pacientes.
o Describir metodología para análisis de eventos centinelas
o Establecer la metodología de aplicación de planes de mejoras derivados del análisis de eventos
centinelas
o seguimiento necesario de las intervenciones realizadas y su grado de efectividad.

III. RESPONSABLES

 Todo integrante del equipo de salud involucrado o quien detecte un incidente o evento adverso es
responsable de notificarlo en el sistema establecido por la organización
 Unidad de Calidad: será responsable de recibir, clasificar, analizar en conjunto con los Servicios
clínicos, realizar seguimiento, colaborar en la implementación de intervenciones o planes de mejora
y realizar informes de los eventos adversos notificados a la Unidad.

IV. DEFINICIONES

 Evento adverso: situación o acontecimiento, relacionado con la atención clínica recibida por el
paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado
con el curso natural de la enfermedad.
 Evento centinela: suceso inesperado producto de la atención clínica que produce la muerte o serias
secuelas físicas o psicológicas, o tiene riesgo potencial de que esto ocurra.
 Near miss o cuasi evento: acción u omisión directamente asociada a la atención clínica del paciente,
que pudo resultar en la muerte o en la pérdida permanente de la funcionalidad, pero el daño no se
produjo como consecuencia del azar o la intervención oportuna

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V. CUERPO DEL DOCUMENTO

1. Características del Sistema de vigilancia de eventos adversos

 Voluntario: cada funcionario decide libremente la notificación
 Orientación Sistémica: las medidas adoptadas y los planes de intervención se aplican a la Unidad
clínica en su conjunto
 No punitivo y confidencial: el funcionario que notifica no será castigado ni responsabilizado por
el evento y su identidad será tratada de manera confidencial al igual que la del paciente afectado
 Sistema de notificación de tipo pasivo: se espera que cada funcionario realice la notificación
cuando ocurre un evento adverso

2. Eventos adversos a vigilar para cada Unidad o Servicio clínico

Cada Unidad clínica posee una realidad distinta de acuerdo al tipo de pacientes atendidos y de
acuerdo a las atenciones brindadas, por esto los eventos adversos producidos no son los mismos. De
acuerdo a esta realidad, se ha definido un listado de eventos a vigilar para cada Unidad.
Este listado se encuentra contenido en el Anexo N° 1.

3. Procedimiento de Notificación del evento adverso

 Cada vez que ocurra un evento adverso, este debe ser informado verbalmente por el por el
personal clínico involucrado o quien lo detecta, a la Jefatura directa de la Unidad
correspondiente, en el momento de ocurrido.
 Posteriormente se debe realizar la notificación a través del sistema de notificación de eventos
adversos de la organización, utilizando el Formulario de reporte de eventos adversos o centinelas
(Anexo 2) que debe incluir:
o Identificación del paciente (nombre y 2 apellidos)
o Fecha del evento
o Descripción del evento
o Lugar de ocurrencia o Unidad clínica
o Daño producido
o Otros datos que se consideren relevantes
 El formulario se encuentra disponible en todas las unidades en dos formas:
o Formato papel
o Formato digital
 El formulario puede ser completado en digital o manuscrito.
 Completado el Formulario, este será enviado a través de correo electrónico, o por mano a la
Unidad de Calidad.
 Al ocurrir un evento adverso, este puede ser notificado de inmediato por teléfono o en persona
a la Unidad de Calidad. Sin desmedro de lo anterior, el formulario deberá ser completado y
enviado a la Unidad de Calidad.
 Cualquier jefatura de la Institución podrá solicitar la investigación de un caso.

4. Análisis del evento adverso

 La Unidad de Calidad recibirá la notificación y determinará si efectivamente se trata de un evento
adverso, centinela o near miss. Se clasificará los eventos adversos de acuerdo al tipo y gravedad.
 La Unidad de Calidad realizará el análisis causa raíz de los eventos centinelas, con el fin de
buscar causas y realizar la intervención necesaria para lograr la prevención. Como parte de esta
metodología, se realizan entrevistas y reuniones con los involucrados en el evento adverso y
jefaturas de los servicios clínicos. Se analizarán posibles causas y eventuales medidas de
prevención no aplicadas y se establecerán acciones de mejora.
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  Cada Unidad o Servicio Clínico será autónomo en la realización de reuniones de análisis de causa
raíz de los eventos adversos y de la generación de Planes de mejora o intervenciones, lo que será
documentado en el formulario respectivo (Anexo 3).
 Una vez concluido el análisis, se generará un Plan de mejora que será enviado a las jefaturas de
los servicios correspondientes y a la Dirección Médica de la Clínica con el objeto de elaborar
medidas preventivas si no existieran o bien para tomar las medidas que se consideren
apropiadas, y, si existiendo normas para prevenir el evento adverso, estas no se cumplieron.
 De todos los eventos adversos, centinelas y near miss, la Unidad de Calidad conservará registros.
 Cada Unidad o Servicio clínico deberá conservar los registros de los eventos adversos y centinelas
notificados, con su respectivo Plan de mejora.

5. Implementación de planes de mejora para prevenir eventos adversos y centinelas

 La Unidad de Calidad realizará seguimiento de aquellos eventos adversos y centinela registrados.
 La Unidad de Calidad supervisará que la intervención o plan de mejora propuesto e
implementado, luego del análisis de un evento adverso o centinela, se lleve a cabo y se mantenga
en el tiempo.
 Los equipos de Calidad locales de los servicios involucrados en el cambio propuesto, procurarán
que las mejoras realizadas sean sostenibles en el tiempo.

6. Elaboración de informe
Semestralmente la Unidad de Calidad realizará un informe de gestión de los eventos adversos con el
consolidado de eventos ocurridos en la Clínica y el análisis correspondiente. Si alguna Unidad clínica
no hubiese presentado eventos adversos o centinela durante el período informado, igualmente se
explicitará la no ocurrencia de ellos.
Este informe será difundido a todas las jefaturas de la Clínica.

7. Difusión de la información
La información relacionada con los eventos adversos, centinelas y near miss reportados por la
Unidad de Calidad a la Dirección de la Clínica y a las jefaturas de los Servicios, podrá ser difundida al
equipo de salud de los servicios clínicos si así lo determina la Dirección Médica.

VI. REFERENCIAS

 Norma técnica general sobre calidad de la atención: reporte de eventos adversos y eventos centinela.
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2011
 Sistema de vigilancia y notificación de Eventos Adversos (EA), Superintendencia de Salud, 2011.
Disponible en www.superdesalud.cl
 Estándares para la Acreditación de Hospitales de la Joint Commission International, 4ª
Edición, enero 2011
 Manual de Acreditación para instituciones de atención cerrada. SuperIntendencia de Salud,
2009. Disponible en www.superdesalud.cl

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VII. ANEXOS

 Anexo 1: Listado de eventos adversos y centinelas por Unidad

 Anexo 2: Formulario de Notificación de eventos adversos
 Anexo 3: Formulario de Plan de Trabajo para eventos adversos

VIII. REVISIÓN DE DOCUMENTO

Versión Fecha de Revisión Revisiones realizadas

1 Junio de 2016 Creación del documento

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 ANEXO 1: LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS A VIGILAR POR UNIDAD

UNIDAD DE URGENCIA GENERAL (ADULTO Y PEDIÁTRICA)

EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Fallecimiento de paciente por causas distintas al
Error de dispensación de fármacos
curso natural de su enfermedad
Error de medicación
Error en identificación de exámenes Caída de paciente
Fuga de paciente
SERVICIO DE IMÁGENES
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Extravasación de medio de contraste
Entrega de resultado de exámenes a paciente Caída de paciente
equivocado
HEMODINAMIA
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Error de medicación
Procedimiento con material no estéril
Desplazamiento o salida de dispositivos invasivos
Error de identificación de exámenes
Caída de paciente
Extravasación de medio de contraste
CENTRO DE ATENCIÓN AMBULATORIA
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Error de medicación
Paro cardiorrespiratorio secundario a la atención
Error de rotulación de exámenes
Pérdida de cadena de frío de medicamentos o
vacunas Pérdida de muestra de biopsia
Entrega de informes erróneos
SERVICIO DE ODONTOLOGÍA
EVENTOS ADVERSOS
Tratamiento de pieza equivocada
Administración de anestesia intravascular

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 UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN ADULTO
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Suicidio o intento de suicidio de paciente recibiendo
Error de medicación
cuidados o tratamiento
Secuestro de cualquier paciente recibiendo cuidados
Desplazamiento o salida de dispositivos invasivos
o tratamiento
Error de identificación de pacientes Fuga de paciente
Úlceras por presión
Error de identificación de exámenes
Caída de pacientes
Flebitis en zonas de infusión Paro cardiaco secundario a atención
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA Y CIRUGÍA INFANTIL
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Error de medicación
Secuestro de cualquier paciente recibiendo cuidados
Desplazamiento o salida de dispositivos invasivos o tratamiento
Error de identificación de pacientes Úlceras por presión
Alta de menor a la familia equivocada
Error de identificación de exámenes
Caída de pacientes
Flebitis en zonas de infusión
HOSPITALIZACIÓN MATERNIDAD
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Readmisión de paciente Paro cardiaco
Asfixia neonatal
Complicaciones no esperadas relacionadas a la
Muerte fetal
atención del parto
Muerte materna
UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO ADULTO
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Suicidio o intento de suicidio de paciente recibiendo
Error de medicación
cuidados o tratamiento
Desplazamiento o salida de dispositivos invasivos Caída de paciente
Error de identificación de pacientes
Úlceras por presión
Error de identificación de exámenes
Flebitis en zonas de infusión
Fuga de paciente
Neumonía por aspiración
UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Error de medicación
Alta de menor a la familia equivocada
Desplazamiento o salida de dispositivos invasivos
Error de identificación de pacientes Caída de paciente
Error de identificación de exámenes Úlceras por presión
Flebitis en zonas de infusión Secuestro de cualquier paciente recibiendo cuidados
o tratamiento.
Neumonía por aspiración

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 UNIDAD DE NEONATOLOGÍA (UPC NEO Y NEO)
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Error de identificación de recién nacido Caída de recién nacido
Error de medicación
UPP en relación a dispositivos invasivos
Desplazamiento o salida de dispositivos invasivos
Error de identificación de exámenes
Alta de recién nacido a familia equivocada
Quemadura de recién nacido en tratamiento
UNIDAD DE PABELLÓN Y RECUPERACIÓN
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Error de medicación Cirugía en paciente equivocado o en sitio equivocado
Desplazamiento o salida de dispositivos invasivos Cuerpo extraño abandonado en sitio operatorio
Error de identificación de exámenes Pérdida de biopsia
Quemadura de paciente Cirugía con material no estéril
Complicaciones post cirugía (sangrado, globo vesical,
Caída de paciente de mesa quirúrgica
hipotermia, etc.)
UNIDAD DE ENDOSCOPIA
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Error de medicación Caída de paciente
Error de identificación de exámenes
Pérdida de biopsia
Error de identificación de pacientes
UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
EVENTOS ADVERSOS EVENTOS CENTINELAS
Reacción hemolítica a transfusiones por
incompatibilidad ABO
Transfusión de componentes sanguíneos sin tamizaje
microbiológico conforme
Error de transfusión (de volumen, de horario)
Reacción por sobrecarga de volumen
Transfusión del paciente equivocado
Infección por un agente transmisible por
transfusiones
SERVICIO DE FARMACIA
EVENTO ADVERSO EVENTO CENTINELA
Error de dispensación de medicamentos Error de dispensación de insulinas
SERVICIO DE LABORATORIO
EVENTOS ADVERSOS
Envío de resultados erróneos
Envío de resultado a paciente equivocado

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 SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
EVENTOS ADVERSOS
Quemaduras
Caída de paciente
Lesión secundaria a tratamiento
LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA
EVENTO ADVERSO EVENTO CENTINELA
No correlación entre biopsia intraoperatoria y
Pérdida de biopsia
diferida con daño para el paciente

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 ANEXO 2: FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

 Identificación del paciente (nombre y 2 apellidos):

 Edad del paciente: RUT del paciente:

 Fecha del evento: Hora del evento:

 Descripción del evento:

 Lugar de ocurrencia o Unidad clínica:

 Daño producido: Si No

 Descripción del daño:

 Otros datos que se consideren relevantes:

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 ANEXO 3: FORMULARIO PLAN DE TRABAJO PARA EVENTOS ADVERSOS

DESCRIPCION DEL EVENTO

SERVICIO CLINICO

FECHA DE OCURRENCIA DEL EVENTO

¿QUE OCURRIÓ? (Evento)

¿COMO OCURRIÓ? (Describir)

¿CUANDO?

¿DONDE?

ENUMERAR LAS ETAPAS DE LA ATENCIÓN EN LA QUE OCURRIO

SERVICIOS CLINICOS O ADMINISTRATIVOS INVOLUCRADOS

ANALISIS CAUSAL
PARTICIPANTES DE LA REUNION DE ANALISIS

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

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 LLUVIA DE IDEAS
¿POR QUÉ ¿Qué etapas del AL INTERIOR DEL AREA EXTERNOS AL AREA
OCURRIÓ? proceso no se
cumplieron con lo
Se deben estipulado en la
especificar organización?
aspectos que (Normas,
influyeron protocolos,
directamente procedimientos,
en la instructivos,
ocurrencia estándares )
del evento ¿Qué aspectos DEL EQUIPO DE TRABAJO DE LA FAMILIA Y/O PACIENTE
propios de las
personas
influyeron?
¿Qué situaciones PROPIOS DEL SERVICIO EXTERNOS AL SERVICIO
observadas o
detectadas en el
equipamiento,
infraestructura y/o
materia prima
favorecieron?
¿Qué factores DEL AREA OTRAS AREAS
relacionados en
cómo se organizan
los equipos?
¿Dónde se podría ENTRE EL EQUIPO DE HACIA O DESDE EL PACIENTE Y/O
indicar que hubo TRABAJO FAMILIA
problemas de
comunicación que
favorecieron?
¿Qué otros DEL EQUIPO OTRAS AREAS, PACIENTE Y/O
aspectos se podrían FAMILIA
indicar y que no se
incluyen dentro de
los indicados
previamente?
PLAN DE TRABAJO
Causa o brecha (listar) Actividades (Detallar) Responsable Plazos

Elaborado por:

Firma:

Fecha:

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