UNIDAD DE TALENTO HUMANO Código:: INS – 03 – SSO - 2016

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Rev.: 0

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA
CLINICA – EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Página 1 de 27

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA

– EXAMEN
MEN MÉDICO OCUPACIONAL

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

NOMBRE: DRA. ELIZABETH NOMBRE: LCDO. GINO M. NOMBRE: GRAB. ROQUE MOREIRA
RUIZ RODRÍGUEZ C., MGS.

CARGO: MEDICO DIRECTOR

IRECTOR DE TALENTO RECTOR DE LA UNIVERSIDAD DE
OCUPACIONAL HUMANO LAS FUERZAS ARMADAS - ESPE

FECHA: __/__/2016 FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

FECHA MODIFICACIONES RESPECTO A LA RESPONSABLE

(AA/MM/DD) EDICIÓN ANTERIOR MODIFICACIÓN

0CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
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INDICE

1. OBJETIVO ................................................................................................
................................ ..................................... 3
2. ALCANCE ................................................................................................
................................ ...................................... 3
3. DOCUMENTACIÓN
NTACIÓN DE REFERENCIA .........................................................
......................... 3
4. DEFINICIONES ..............................................................................................
................................ .............................. 3
4.1 HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL-
OCUPACIONAL EXAMEN MEDICO ......................... 3
4.2 FACTORES DE RIESGO ................................................................
.............................................. 4
4.3 EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES .................. 5
4.4 CERTIFICADOS DE APTITUD ................................................................
..................................... 5
4.5 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL .....................................................
..................... 5
5. DESARROLLO ..............................................................................................
................................ .............................. 5
5.1 PROCEDIMIENTO
DIMIENTO DE LLENADO ................................................................
................................. 5
6. RESPONSABILIDADES ................................................................
................................................ 7
7. FLUJOGRAMA ..............................................................................................
................................ .............................. 8
8. ANEXOS Y/O FORMATOS ................................................................
............................................ 9
8.1 CERTIFICADO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.................................
................................ 9
8.2 CERTIFICADO DE APTITUD ................................................................
....................................... 10
8.3 CERTIFICADO DE RETIRO ................................................................
......................................... 15
8.4 HISTORIA CLINICA – EXÁMEN MEDICO OCUPACIONAL ........................ 16
8.5 LISTADO DE RIESGOS LABORALES ........................................................
........................ 26

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1. OBJETIVO
Brindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clínica ocupacional de la
Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE, a fin de generar información útil para la toma de
decisiones oportunas, correctas y acordes a la normativa legal vigente en el Ecuador en
relación a Seguridad y Salud Ocupacional

2. ALCANCE
El presente instructivo será utilizado por el Médico Ocupacional y/o Médicos Generales de toda
Universidad
ad de las Fuerzas Armadas ESPE

3. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

• Decision 584 Art. 14,22 y 24 Literal i)

• Resolución 957 Cap. 1 Art. 11 literal l
• A.M. 1404 Cap IV Art. 11 Numeral 2 Literal a)
• Resolución C.D. 333 Cap II Art. 9 Numeral 4.2. Literal a)

4. DEFINICIONES

4.1 HISTORIA
ISTORIA CLINICA OCUPACIONAL-
OCUPACIONAL EXAMEN MEDICO
Ess una parte de la Historia Clínica del paciente que documenta las condiciones de
salubridad de los puestos de trabajo desempeñados por el trabajador y re relaciona la
existencia de riesgos ocasionados o agravados por el trabajo que puedan devenir en
enfermedades ocupacionales.
Esta evaluación tiene por objetivo conocer: el estado de salud y/o aptitud del trabajador, la
detección precoz de patologías ocupacionales,
ocupacionales, la promoción de la salud en el ambiente
laboral y la vigilancia del trabajador expuesto. Asimismo, permite evaluar la eficiencia de
las medidas preventivas y de control que se toman, y el impacto de éstas.
Dentro de esta evaluación se encuentra:

a) Examen Médico Pre-empleoempleo o Pre-ocupacional:

Pre Es la evaluación médica que se
aplica a todos los aspirantes que se encuentren en el proceso de selección con el
objetivo de evaluar las condiciones de salud de los aspirantes frente a los riesgos de
inherentes al puesto de trabajo y a las funciones que ejecutaran.
b) Examen de inicio: Es la evaluación médica que se aplica al candidato seleccionado
antes de la incorporación al puesto de trabajo con el objetivo de determinar la Aptitud
Medica Laboral para desempeñar las funciones a las que va a ser contratado,
tomando en cuenta los riesgos inherentes a su cargo
c) Examen Médico Periódico:
Periódico: Se realiza con el fin de monitorear la exposición a
factores de riesgo e identificar en forma precoz, posibles alteraciones temporales,
permanentes
ermanentes o agravadas del estado de salud del trabajador, que se asocien al
puesto de trabajo. Permite además, detectar enfermedades comunes, con el fin de
establecer un manejo preventivo, La periodicidad de la evaluación se realizará de
acuerdo con el tipo,
po, magnitud y frecuencia de exposición a cada factor de riesgo
(mapa de riesgo), así como al estado de salud del trabajador. Los antecedentes que
se registren en la evaluación médica periódica, se actualizarán a la fecha de la
evaluación correspondiente y se revisarán comparativamente, cada vez que se
realicen este tipo de evaluaciones.

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d) Examen Médico de Retiro o de Egreso:

Egreso: Evaluación médica realizada al trabajador
respecto de su estado y condición de salud días previos al cese laboral. Mediante este
examen n se busca detectar enfermedades ocupacionales, secuelas de accidentes de
trabajo y en general lo agravado por el trabajo.
e) Examen Médico de Reintegro:
Reintegro: Esta evaluación se realiza en los siguientes casos:
cambio de puesto de trabajo, reincorporación a la institución, incorporación después de
una incapacidad temporal tanto de origen común como laboral (enfermedades
generales- profesionales, accidentes de trabajo o extra-laborales)
extra laborales) para verificar las
condiciones de salud para la incorporación a su puesto de trabajo. trabajo. El Medico
Ocupacional y/o General emitirá un documento de aptitud mediante el Certificado de
Reintegro que deberá ser firmado por el trabajador y se entregará copia al Área de
Talento Humano y al Técnico/Responsable de Seguridad y Salud Ocupaciona
Ocupacional
f) Examen Médico Especial:
Especial: Los exámenes médicos Especiales corresponden a un
examen específico de salud de los trabajadores vulnerables (menores de 18 años,
pasantes, trabajadoras embarazadas, en período de lactancia, personal algún tipo de
discapacidad y personal de la tercera edad) para verificar las condiciones de salud. El
Medico Ocupacional y/o General emitirá Certificado de Aptitud que deb deberá ser
firmado por el trabajador y se entregará copia al Área de Talento Humano y al
Técnico/Responsable de Seguridad
Segu y Salud Ocupacional

4.2 FACTORES DE RIESGO

Las diferentes actividades económicas y los diferentes puestos de trabajo, están
expuestos a diferentes factores de riesgo, los cuales deben ser tomados en cuenta para la
evaluación médico ocupacional, estos deben evaluarse por las características inherentes
al mismo factor de riesgo, tipo de exposición, tiempo de exposición y/o asociación a otros
riesgos. La OIT (Oficina Internacional del Trabajo) y la OMS (Organización Mundial de la
Salud), tienen en cuenta la clasificación de ocho factores de riesgo, así:

a) Físico: Son todos aquellos factores de naturaleza física que pueden provocar efectos
adversos a la salud según sea la intensidad, exposición y concentración de los
mismos. Se incluyen, el ruido, las vibraciones,
vibraciones, la iluminación, las temperaturas
extremas, las radiaciones y las presiones anormales.
a) Químico:: Corresponden a las sustancias orgánicas e inorgánicas, natural o sintética
que durante la fabricación, manejo, transporte, almacenamiento o uso, puedan
incorporarse
ncorporarse al ambiente en forma de polvos, humos, gases o vapores, con efectos
irritantes, corrosivos, asfixiantes o tóxicos y en cantidades que tengan probabilidades
de lesionar tejidos y estructuras de las personas que entran en contacto con ellas.
b) Biológico:: Son aquellos seres vivos, (Virus, Hongos, Bacterias, Parásitos) ya sean de
origen animal o vegetal, y todas aquellas sustancias derivadas de los mismos,
presentes en el puesto de trabajo y que pueden ser susceptibles de provocar efectos
negativos en n la salud de los trabajadores, tales como: enfermedades
infectocontagiosas, reacciones alérgicas e intoxicaciones.
c) Ergonómicos:: Se consideran estos los elementos relacionados con las posturas de
trabajo, los movimientos, los esfuerzos para el movimiento de de cargas y transporte de
los mismos, el diseño de las estaciones de trabajo, que pueden alterar la relación de la
persona con la realización de la tarea, produciendo problemas en su salud, así como
la secuencia de la producción.
d) Psicosociales: referidos a aquellos factores intrínsecos, de la organización del
trabajo, de las relaciones humanas, que al interactuar con factores endógenos (edad,
patrimonio genético, antecedentes psicológicos) y exógenos (vida familiar, cultura),
tienen la capacidad potencial de producir cambios psicológicos del comportamiento
(agresividad, ansiedad, insatisfacción) y a la vez, trastornos físicos o psicosomáticos

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(fatiga, cefalea, propensión a trastornos gastrointestinales, hipertensión, cardiopatías,

envejecimiento prematuro, entre
en otros.
e) Mecánico:: Se relacionan con condiciones de funcionamiento, diseño, forma, tamaño,
disposición, de equipos, maquinas, herramientas, modo de uso y mantenimiento.

4.3 EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES

Están enfocados a determinar el estado
estado de salud basal del trabajador desde su evaluación
ocupacional y los cambios que ayuden a detectar de manera precoz la presencia de una
patología asociada al trabajo. La indicación para realizar los exámenes auxiliares y
complementarios depende del tipo de reconocimiento que puede ser pre-empleo,
empleo, inicio,
periódico, retiro, reintegro, especial, estos se pueden realizar con mayor o menor
frecuencia por indicación del médico ocupacional y de acuerdo a la exposición a los
factores de riesgo, en caso se haya detectado
detectado alguna alteración que es necesario
monitorear.

4.4 CERTIFICADO DE APTITUD

Es
s el documento que determina la suficiencia o idoneidad para ejercer el cargo para el cual
se postuló o se encuentra desempañando; desde el punto de vista médico es la valora
valoración
de la relación entre las demandas del trabajo
trabajo y la salud del individuo. Una copia de este
documento debe reposar en la ficha
f médica del paciente.

a) APTO:: Trabajador sano o con hallazgos clínicos que no generan pérdida de capacidad
laboral ni limitan ell normal ejercicio de su labor.
b) APTO CON RESTRICCIONES: Aquel trabajador que a pesar de tener algunas
patologías, puede desarrollar la labor habitual teniendo ciertas precauciones, para que
estas no pongan en riesgo su seguridad, disminuyan su rendimiento, o puedan verse
agravadas deben ser incluidos en programas de vigilancia específicos.
c) NO APTO: Trabajador que por patologías, lesiones o secuelas de enfermedades o
accidentes tienen limitaciones orgánicas que les hacen imposible la labor en las
circunstancias
ias en que está planteada dentro de la empresa.
d) REUBICACIÓN: se da cuando el trabajador por causas laborales (accidentes y/o
enfermedades profesionales)o causas extra laborales (personal vulnerable) puede ser
de manera temporal o permanente

4.5 EQUIPO DE PROTECCIÓN

ECCIÓN PERSONAL
Cualquier
ualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de
uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier
complemento o accesorio destinado a tal fin, ejemplo: protectores res auditivos, mascarilla,
guantes, gafas etc.

5. DESARROLLO
La Historia Clínica – Examen Médico Ocupacional es la principal herramienta para el
diagnóstico de algún padecimiento de origen laboral, con una adecuada anamnesis dirigida a
los antecedentes ocupacionales
cupacionales del trabajador, al tipo de exposición u ocupación.

5.1 PROCEDIMIENTO DE LLENADO

Antes de iniciar el Llenado de Historia Clínica – Examen Médico Ocupacional se informara al
trabajador el objetivo de esta evaluación y se le hará firmar un Certificado
ificado de Consentimiento
Informado
La Historia Clínica – Examen Médico Ocupacional será llenada por el Medico/a Ocupacional y/o
Médicos/a Generales; después de haber terminado la Valoración médica se emitirá un
Certificado de Aptitud laboral que dependerá
depender del tipo de reconocimiento médico:
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a. Examen de Pre empleo: se aplicará a todos los aspirantes en proceso de selección y

se emite un documento de aptitud mediante el Certificado de Aptitud de Pre Pre-empleo
del cual reposará una copia en la ficha médica del trabajador
trabajador y se entregará una copia
al Área de Talento Humano
b. Examen Ocupacional de Inicio: se aplica ap al candidato seleccionado y se emite un
documento de aptitud mediante Certificado de Aptitud de Inicio del cual reposará
una copia en la ficha médica del trabajador
tr y se entregará copias all Área de Talento
Humano y al Técnico/Responsable/ de Seguridad y Salud Ocupacional
c. Examen Ocupacional Periódico: se aplica a todos los trabajadores que se encuentre en
nomina y se emite un documento de aptitud mediante Certificado ificado de Aptitud
Periódico del cual reposará una copia en la ficha médica del trabajador y se entregará
copias all Área de Talento Humano y al Técnico/Responsable/ de Seguridad y Salud
Ocupacional
Cuando
uando se detecte una posible enfermedad profesional obtenida
obtenida del examen médico
Periódico, se comunicará al Área de Talento Humano y Técnico/Responsable de
Seguridad y Salud Ocupacional a fin de establecer las correcciones oportunas según
las responsabilidades de cada uno de estos, para ello se procederá a cumplcumplimentar la
Notificación de posible enfermedad profesional.
profesional
El Medico Ocupacional aplicará el Procedimiento de Investigación de Enfermedades
Profesionales con el objeto de determinar su origen laboral mediante la investigación
de las causas y asesorar en lal aplicación de las medidas correctivas.
Igualmente se cumplimentará el Aviso de enfermedad profesional – ocupacional según
SPRCP-OPR1-R02, R02, Rev.01., Seguro General de Riesgos del Trabajo, IESS.
El responsable de reportar al Seguro General de Riesgos del Trabajo
Trabajo del IESS será el
empleador, en función, de la normativa legal vigente
d. Examen de Retiro: se aplica a todos los trabajadores que salen de la institución y se
emite un documento de aptitud mediante el Certificado de Retiro del cual reposará
una copia en la ficha médica del trabajador y se entregara copia al Área de Talento
Humano y al Técnico/Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional
Ocupacional.
e. Examen Médico Ocupacional Reintegro: se aplica en los siguientes casos: cambio de
puesto de trabajo, incorporación después de una incapacidad temporal tanto de origen
común como laboral (enfermedades generales-
generales profesionales, accidentes de trabajo o
extra-laborales y se emite
emit un documento de aptitud mediante el Certificado de
Reintegro del cual reposará una copia en la l ficha médica del trabajador y se entregara
una copia al Área de Talento Humano y al Técnico/Responsable de Seguridad y
Salud Ocupacional.
f. Examen Ocupacional Especial: corresponde a un examen específico de salud de los
trabajadores vulnerables
lnerables (menores de 18 años, pasantes,, trabajadoras embarazadas,
en período de lactancia, personal algún tipo de discapacidad y personal de la tercera
edad) para verificar
ificar las condiciones de salud y se emite un Certificado de Aptitud
Especiall del cual reposará una copia en e la ficha médica del trabajador y se entregará
copia al Área de Talento Humano y al Técnico/Responsable de Seguridad y Salud
Ocupacional.

Contiene los siguientes aspectos:

I. Tipo de reconocimiento médico

II. Lugar de trabajo : Campus / Sede / Extensión
III. Datoss de filiación del trabajador aspirante
IV. Antecedentes laborales
V. Información ocupacional del cargo actual
VI. Antecedentes patológicos personales
VII. Antecedentes patológicos familiares
VIII. Revisión de órganos y sistemas / Anamnesis
IX. Examen físico

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X. Exámenes médicos generales

genera y/o ocupacionales
XI. Diagnostico
XII. Aptitud

6. RESPONSABILIDADES
6.1 RECTOR DE LA UNIVERSIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS
• Aprobación de la Historia Clínica – Examen Médico Ocupacional y su instructivo

6.1 UNIDAD DE TALENTO HUMANO

• Revisión del Instructivo de lllenado de la Historia Clínica – Examen Médico Ocupacional
• Implantación del Instructivo de llenado de la Historia Clínica Ocupacional

6.2 MEDICO OCUPACIONAL

• Elaboración de la Historia Clínica – Examen Médico Ocupacional a los Médicos y su
instructivo
• Entrega
rega y difusión del formato de Historia Clínica – Examen Médico Ocupacional y su
instructivo a los Médicos Generales de la Institución
• Aplicación de la Historia Clínica
Clínica- Examen Médico Ocupacional y su instructivo en los
trabajadores dependiendo del tipo ded examen ocupacional que requieran
• Seguimiento, verificación y cumplimiento del presente instructivo
• Emisión del Certificado de Aptitud

6.3 MÉDICO GENERAL

• Aplicación de la Historia Clínica
Clínica- Examen Médico Ocupacional y su instructivo en los
trabajadores dependiendo del tipo de examen ocupacional que requieran
• Emisión
sión del Certificado de Aptitud

6.4 PERSONAL DE ENFERMERÍA

• Toma de signos vitales

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VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
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7. FLUJOGRAMA

PRE - EMPLEO

INICIO APTO

APTO CON
PERIÓDICO
RESTRICCIONES

ENTREGA AL
ELABORACIÓN ÁREA DE
DE LA TALENTO
HISTORIA EMISIÓN DEL HUMANO Y AL
PERSONAL DE REUBICACIÓN
TRABAJADOR MÉDICO CLINICA - CERTIFICADO DE TÉCNICO/
ENFERMERÍA LABORAL
EXÁMEN APTITUD RESPONSABLE
MEDICO DE SEGURIDAD
OCUPACIONAL Y SALUD
OCUPACIONAL

RETIRO NO APTO

CON O SIN
REINTEGRO PATOLOGÍA
LABORAL

ESPECIAL

0CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
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8. ANEXOS Y/O FORMATOS

8.1 CERTIFICADO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Código:
digo: REG – 16 – SSO -
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CERTIFICADO CONSENTIMIENTO INFORMADO
Página 1 de 1

CERTIFICADO CONSENTIMIENTO INFORMADO

TRABAJADOR

Declaro que la información que proporcione es veraz y puede ser verificada.

Nombre

Firma

Cédula

Fecha

Cargo

CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
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8.2 CERTIFICADOS DE APTITUD

8.2.1 CERTIFICADO DE PRE EMPLEO

Código: REG – 20 – SSO -

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CERTIFICADO DE APTITUD – PRE EMPLEO
Página 1 de 1

CERTIFICADO DE APTITUD PRE-EMPLEO

Ciudad y fecha:

Para: Recursos Humanos de la Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE

Una vez realizado el examen médico básico de pre

pre-empleo, el

Sr. (a):

Se encuentra:

APTO

NO APTO

____________________________________________
_____________________________________________
Firma y código del Médico Ocupacional y/o General

CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
 UNIDAD DE TALENTO HUMANO Código: INS – 03 – SSO - 2016
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8.2.2 CERTIFICADO DE APTITUD DE INICIO

Código: REG – 21 – SSO - 2016

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CERTIFICADO DE APTITUD DE INICIO Página 1 de 1

CERTIFICADO DE APTITUD DE INICIO

Ciudad y fecha:

Para: Recursos Humanos y/o Técnico/Responsable de SSO

Una vez realizado el examen médico de inicio,

Certifico que

Sr. (a):

Se encuentra:

APTO

APTO CON RESTRICCIONES

NO APTO

Para cubrir el puesto de trabajo:

Observaciones:

___________________________________________
______________________________________
Firma y código del Medico Ocupacional y/o General

CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
 UNIDAD DE TALENTO HUMANO Código: INS – 03 – SSO - 2016
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Rev.: 0
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA Página 12 de 27
CLINICA – EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

8.2.3
.3 CERTIFICADO DE APTITUD PERIÓDICO

Código: REG – 22 – SSO - 2016

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CERTIFI
CERTIFICADO DE APTITUD PERIÓDICO Página 12 de 1

CERTIFICADO DE APTITUD PERIÓDICO

Ciudad y fecha:

Para: Recursos Humanos y/o Técnico/Responsable de SSO

Una vez realizado el examen médico periódico,

Certifico que

Sr. (a):

Se encuentra:

APTO

APTO CON RESTRICCIONES

REUBICACIÓN DE PUESTO

Para cubrir el puesto de trabajo:

Recomendaciones:

Observaciones:

___________________________________________
________________________________________
Firma y código del Medico Ocupacional y/o General

________________________________________
_________________________________
Firma del Trabajador y documento de identidad

CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
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SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Rev.: 0
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA Página 13 de 27
CLINICA – EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

8.2.4 CERTIFICADO DE APTITUD DE REINTEGRO

Código: REG – 23 – SSO - 2016

UNIDAD DE
D TALENTO HUMANO
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CERTIFICADO DE APTITUD DE REINTEGRO Página 1 de 1

CERTIFICADO DE APTITUD DE REINTEGRO

Ciudad y fecha:

sos Humanos y/o Técnico/Responsable de SSO

Para: Recursos

Una vez realizado el examen médico de reintegro, el

Sr. (a):

Se encuentra:

APTO

APTO CON RESTICCIONES

REUBICACIÓN DE PUESTO

Para cubrir el puesto de trabajo:

Recomendaciones:

Observaciones:

_________________________________________
Firma y código del Medico Ocupacional y/o General

_________________________________________
___________________________________
Firma del Trabajador y documento de ident
identidad

CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
 UNIDAD DE TALENTO HUMANO Código: INS – 03 – SSO - 2016
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA Página 14 de 27
CLINICA – EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

8.2.5 CERTIFICADO DE APTITUD ESPECIAL

Código: REG – 24 – SSO - 2016

UNIDAD DE TALENTO HUMANO
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CERTIFICADO DE APTITUD ESPECIAL Página 1 de 1

CERTIFICADO
IFICADO DE APTITUD ESPECIAL

Ciudad y fecha:

Para: Recursos Humanos y/o Técnico/Responsable de SSO

Una vez realizado el examen médico especial, el

Sr. (a): _____________________________________________________________________

Se encuentra:

APTO

APTO CON RESTICCIONES

REUBICACIÓN DE PUESTO

Para cubrir el puesto de trabajo:

Recomendaciones:

Observaciones:

_________________________________________
Firma y código del Medico Ocupacional y/o General

_________________________________
______________________________________
Firma del Trabajador y documento de identidad

CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
 UNIDAD DE TALENTO HUMANO Código: INS – 03 – SSO - 2016
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Rev.: 0
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA Página 15 de 27
CLINICA – EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

8.3 CERTIFICADO DE RETIRO

Código: REG – 25 – SSO – 2016

UNIDAD DE TALENTO HUMANO
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Rev.: 0
CERTIFICADO DE APTITUD DE RETIRO Página 1 de 1

CERTIFICADO DE RETIRO

Ciudad y fecha:

Para: Recursos Humanos y/o Técnico/Responsable de SSO

Una vez realizado el examen médico de retiro, el

Sr. (a):

Se encuentra:

Observaciones:

___________________________________________
________________________________________
Firma y código del Medico Ocupacional y/o General

________________________________________
_____________________________________
Firma del Trabajador y documento de identidad

CÓDIGO: SGC.DI.492
VERSIÓN: 1.0
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 17/05/16
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CLINICA – EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

8.4 HISTORIA CLINICA – EXÁMEN MEDICO OCUPACIONAL

UNIDAD DE TALENTO HUMANO Código: INS – 04 – SSO – 2016

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HISTORIA CLINICA – EXAMEN MÉDICO Página 16 de 10
OCUPACIONAL

Fecha de realización: Día Mes Año Ciudad

I. TIPO DE RECONOCIMIENTO MÉDICO DICO II. LUGAR DE TRABAJO : (campus/ sede/ extensión)
(Marque con una X en el Casillero
lero que corresponda)

Pre – empleo Reintegro

Inicio Especial

Periódico Retiro

III. DATOS DE FILIACIÓN DEL TRABAJADOR – ASPIRANTE

Primer apellido Segundo apellido Nombres

Documento de identidad

Tipo Número

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad:

Teléfono convencional y celular: Dirección:

Género: Femenino: Masculino:

Estado civil Escolaridad Familiar en caso de

(Marque con una X en el casillero que corresponda) (marque con una x en el casillero que corresponda) emergencia

Nombre y Apellido:
Soltero Viudo Primaria Tercer nivel

Casado Unión de hecho Secundaria Cuarto nivel Parentesco:

Divorciado Separado Técnico / Artesanal/Otros Teléfono:

Tecnológico

IV. ANTECEDENTES LABORALES

Riesgos
iesgos ocupacionales en la empresa actual y/o anterior
(iniciar
ar por el cargo actual o la última empresa en la que ha laborado)

Empresa donde Cargo que Fecha de ingreso/ Factores de Descripción de los Uso de equipo de Vigilancia de la
labora o laboró desempeña o salida y/o tiempo riesgo factores de riesgo protección personal salud (fecha y/o
anteriormente desempeñaba en la empresa (descripción del tipo tipo de la
de EPP) última
valoración)

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ACTIVIDAD EXTRA LABORAL (Marque con una X) SI: NO:

Empresa donde Cargo que Fecha de ingreso/ Factores de Descripción de los Uso de equipo
equi de Vigilancia
labora o laboró desempeñaba salida y/o tiempo en riesgo factores de riesgo protección de la salud
anteriormente la empresa personal
(descripción del
tipo de EPP)

ACCIDENTES
CCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIOR (Marque con una X ) SI: NO:

Mes Año Nombre de la Naturaleza de la Parte de Días de Secuelas Reporto a Calificado

Empresa donde lesión (Ej.: fractura, cuerpo reposo SGRT IESS como
se presentó el caída afectada (fecha) accidente
Accidente laboral (SI o
NO)

ENFERMEDAD PROFESIONAL
L EN LA EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIOR (Declarada o presuntiva, marque con una X) SI:
NO:

Diagnóstico: Fecha de presunción

Empresa: Fecha de calificación

mes Año

Facultativo que indica el diagnóstico:

Observación:

AUSENTISMO MEDICO EN EL ULTIMO TRIMESTRE (Indique el nombre de la patología; marque con una X) SI: NO:

Causa:

Tiempo en días:

Incapacidad / discapacidad (Marque con una X) SI: NO:

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Tiempo de
Diagnóstico: discapacidad en años

Tipo de discapacidad Fecha de calificación

Porcentaje de mes año
discapacidad:

V. INFORMACION OCUPACIONAL DEL CARGO ACTUAL

(según información suministrada por el aspirante / trabajador y conocimiento que pueda tener el médico)

CARGO ACTUAL:

ÁREA / DEPARTAMENTO:

Fecha de Fecha de salida Tiempo trabajado

ingreso Día mes año día mes año en la institución años Mes

DESCRIPCIÓN DE FUNCIONES ACTUALES O ANTERIORES

Actual:

Anterior:

MAQUINARIA
AQUINARIA / EQUIPOS / HERRAMIENTAS UTILIZADOS

Actual:

Anterior:

MATERIA PRIMA ACTUALIZADA

Actual:

Anterior:

HORARIO DE TRABAJO / DIAS LABORABLES

Actual:

Anterior:

REUBICACIÓN (no aplica para aspirantes,

es, marque con una x) SI: NO:

Motivo: Fecha de Inicio de la

reubicación
Fecha de finalización de
Lugar / área inicial la reubicación
mes año
Lugar / área de
reubicación
Continua SI NO
Observaciones: reubicado

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

PATOLOGÍAS (Marque con una X)

Alergia SI: NO: Oftalmológicas SI NO:

Otorrino lógicas SI: NO: Respiratorias: SI: NO:

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Gastrointestinales SI: NO: Neurológicos: SI: NO:

Musculo esqueléticos SI: NO: Vasculares: SI: NO:

Cardiológicos SI: NO: Genitourinarios: SI: NO:

Endocrinológicos,
Hematológicos SI: NO: metabólicas y SI: NO:
nutricionales:

Quirúrgicos SI: NO: Traumatológicos: SI: NO:

Psiquiátricos SI: NO: Circulatorio SI: NO:

Infecciosas y SI: NO: Dermatológicos SI: NO:

parasitarias

Otras SI: NO: Observaciones:

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

Menarquía Menopausia Fecha de ultima menstruación

Ciclos
Gestas Partos Abortos Cesáreas Hijos menstruales
vivos (periodicidad)

Planificación familiar Citología vaginal

Método utilizado Fecha del ultima examen

Tiempo utilizado Resultado

Observación Observación
Eco mamario Mamografía

Fecha del último examen Fecha del último examen

Resultado Resultado

Observación Observación

Colposcopia Otros

Fecha del último examen

Resultado

Observación

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GRUPO SANGUÍNEO (Marque con una X)

O A B AB FACTOR RH POSITIVO NEGATIVO

IMNUNIZACIONES:
Vacuna Dosis Vacuna Dosis

1ra 2da 3ra 4ta 5ta

Tétanos 1ra 2da 3ra 4ta 5ta Fiebre Tifoidea

Hepatitis A Fiebre Amarilla

Hepatitis B BCG

Hepatitis AB AH1N1

Otras Otras

Fecha de la m/a m/a m/a m/a m/a Fecha de la m/a m/a m/a m/a m/a
última dosis última dosis

HÁBITOS (Marque con una X)

ALCOHOL S NO TABACO SI NO
I
Años de
No Consumi Ex Años No Fuma Ex consum
consumidor dor actual consumid de fumado dor fumado o
or consum r actual r
o

Frecuencia de consumo y embriaguez: Frecuencia de consumo - unidades

unidades:

OTRAS SI NO MEDICAMENTOS SI NO
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS

Indique que sustancia Indique cuales:

(cocaína, marihuana, etc.

Años de Frecuencia de
consumo: consumo:

ALIMENTACIÓN HABITOS DE SUEÑO

Cuantos horas
Frecuencia al día duerme y de qué hora
a qué hora

Predominio
alimentario Observación

ACTIVIDAD SI NO MICCIONAL DEFECATORIO

FÍSICA

Tipo de Frecuencia : Frecuencia

Frecuencia:
actividad

Frecuencia y Transfusiones sanguíneas SI NO

tiempo

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VII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Patologías: (Marque con una X) SI: NO:

Indique cual:

VIII. REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS / ANAMNESIS

(Marque con una X en el casillero que corresponda para cada signo o síntoma que ha presentado en el último año)

SI NO Dermatológico SI NO Gastrointestinal SI NO Genitourinario SI NO

Cardiovascular
Dolor precordial Descamación Dispepsia Disuria
Lipotimia Eritema Dolor abdominal Tenesmo vesical
Trastorno de la
Palpitaciones Hiperhidrosis Epigastralgia
menstruación
Sincope Brote Estreñimiento Nicturia
Disnea Sequedad Diarrea Polaquiuria
OtrosRRRRR. Prurito Sangrado Poliuria
RRRRRRRR OtrosRRRR.. OtrosRRRRR. OtrosRRRR
RRRRRRR.. RRRRRRRR RRRRRRR.. RRRRRRRR

Oftalmológico SI NO ORL SI NO Neurológico SI NO Respiratorio SI NO

Ardor/Prurito Disfonía Cefalea Tos
Cansancio visual Epistaxis Parestesias Dolor torácico
Visión borrosa Hipoacusia Paresias Expectoración
Lagrimeo Obstrucción nasal Plejías Hemoptisis
Ojo rojo Rinorrea Marcha OtrosRRRRR.
OtrosRRRRR. Tinitus OtrosRRRRRR RRRRRRRRR
RRRRRRRR Otorrea RRRRRRRRR RRRRRRRRR

Musculoesquelétic
SI NO SI NO OBSERVACION:
o
Cervicalgia Dorsalgia
Lumbalgia Artralgias
Tendinitis Dolor óseo
Laceración Mialgias
Sintomatología en
Sintomatología de
miembros
miembros inferiores
superiores
Dolor de hombro Dolor de cadera

Derecho RR.. RRRRR..

IX. EXAMEN FISICO

Signos vitales:

Presión arterial (mm/Hg): Frecuencia cardiaca Talla (m):

Temperatura: Frecuencia respiratoria Peso Kg

Índice de masa corporal (coloque el diagnóstico y la interpretación):

Perímetro abdominal (coloque el valor):

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Lateralidad (marque con

una x en el espacio según
corresponda) Diestro Zurdo Ambidiestro

Nivel de conciencia:

Órgano / Sistema (marque con una x en el

Normal Anormal Hallazgos
casillero que corresponda)

Cicatrices
Tatuajes
Piel
Aspecto general
Faneras
Adenopatías
Otros
Conjuntiva
Pupilas
Oftalmológico Cornea
Fondo de ojo
Otros

C. auditivo externo
Pabellón
Tímpanos
Otros
Otorrinológico
Tabique
Cornetes
Mucosas
Otros hallazgos
Labios
Lengua
Faringe
Estomatología
Amígdalas
Dentadura
Otros
Tiroides
Vasos sanguíneos
Región cervical
Musculatura
Otros
Senos
Corazón
Tórax Pulmones
Musculatura
Otros
Vísceras
Pared abdominal
Abdomen
Circulación
colateral
Otros
Riñón
Región lumbar
Musculatura

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Otros
Genitales externos
Región anal
Genitourinario
Musculatura
Varices
Otros
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
Miembros
Aparato locomotor superiores
Miembros inferiores
Pulsos Periféricos
Varices
Otros
Motricidad
Fuerza
Sensibilidad
Trofismo muscular
Neurológico
Reflejos
Marcha
Equilibrio
Otros

X. EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES

( Anexar los resultados originales de los exámenes al formato de la Historia Clínica Ocupacional)

Practicados SI NO Observación:

Fecha de Fecha de
Laboratorio SI NO Resultado Interpretación Laboratorio SI NO Resultado Interpretación
realización realización

BH PSA libre

Colesterol PSA total

Triglicéridos EMO
HDL KOH

LDL Ácido úrico

Glucemia Hepatitis B

Urea Hepatitis C

VDRL Creatinina

Recuento de Copro
plaquetas parasitario

Otros Otros

Mes año Mes año

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Valoración oftalmológica (Marque con Espirometría: (Marque con una X

SI NO SI NO
una X en el casillero que corresponda) en el casillero que corresponda

Resultado: Fecha de realización Resultado: RRRR..RRRRRRR.. Fecha de realización

RRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRR..RRRRRRR.. RRRRRRRRRRR..RRR..RRRR.
mes Año
RRRRRRRRRRRRR..RRRRRR. mes año RRRRRRRRRRRRRRRRRRR
Audiometría (Marque con una X en el Dosimetría: (Marque con una X en el
SI NO SI NO
casillero que corresponda casillero que corresponda

Resultado: RRRRR.RRRRRRRRR Fecha de realización Resultado: RRRRRRRRRRRRR.. Fecha de realización

RRRRRRRRRRRR..RRRRRRR.. RRRRRRRRRRR..RRR..RRR.RR
RRRRRRR..RRR..RRR.RR
RRRRRRRRRRRRR..RRRRRR. mes año RRRRRRRRRRRRRRRRRRR.... mes Año
Rx cervical (Marque con una X en el Rx. dorsal: (Marque con una X en el
SI NO SI NO
casillero que corresponda casillero que corresponda

Resultado: Fecha de realización Resultado: RRRRR..RRRRRR.. Fecha de realización

RRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRR..RRRRRRR.. RRRRRRRRRRR..RRR..RRR.RR
mes año mes Año
Rx lumbar (Marque con una X en el Eco de miembros: (Marque con una X
SI NO SI NO
casillero que corresponda en el casillero que corresponda

Resultado: Resultado: RRRRRRRRRRRRR.. Fecha de realización

RRRRRRRRRR Fecha de realización
RRRRRRRRRRRR..RRRRRRR.. RRRRRRRRRRR..RRR..RRR.RR

RRRRRRRRRRRRR..RRRRRR. mes año RRRRRRRRRRRRRRRRRRRR. RRRR. mes Año

Valoración toxicológica (Coloque el Fragilidad cromosómica: (Marque con
examen realizado y marque con una X SI NO una X según en el casillero que SI NO
en el casillero que corresponda corresponda)

Resultado: Fecha de realización

re Resultado: RRRRRRRRRRRR.. Fecha de realización
RRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRR..RRRRRRR.. RRRRRRRRRRR..RRR..RRR.RR
RRRRRRRRRRRRR..RRRRRR. mes año RRRRRRRRRRRRRRRRRRR mes Año

Resonancia magnética (Marque con una Rx. tórax: (Marque con una X en el
SI NO SI NO
X en el casillero que corresponda) casillero que corresponda

Resultado: RRRRRRRRRRRRRR Resultado: RRRRRRRRRRRR.. Fecha de realización

Fecha de realización
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR. RRRRRRRRRRR..RRR..RRR.RR
RRRRRRRRRRRRRRRRRR.. mes año RRRRRRRRRRRRRRRRRRR mes Año
Electrocardiograma (Marque con una X Valoración psicológica: (Marque con
SI NO SI NO
en el casillero que corresponda) una X en el casillero que corresponda
Resultado: Fecha de realización Resultado: Fecha de realización
R..RRRRRR...RRRRRRRRRRR RRRRRRRRRRRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRR..RRRRRRR.. RRRRRRRRRRR..RRR..RRR.RR
RRRRRRRRRRRRR..RRRRRR. mes año RRRRRRRRRRRRRRRRRRRR mes Año

Observaciones (En caso de ser necesario a continuación cite información

información adicional)

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XI. DIAGNOSTICO

Diagnostico CIE 10 Medidas preventivas y/o tratamiento

Sospecha de Enfermedad Profesional: (Marque con una X) SI NO

Cual:

Remisión a medido especialista, cual/es:

Recomendaciones:

Inicio de investigación de probable enfermedad profesional: SI: NO :

Fecha de inicio de la investigación:

XII.APTITUD
(marque con una X)

Apto para el cargo Apto con restricciones No apto

Reubicación laboral

Tipo de restricción o limitación:: (Aplica en caso de que sea apto con restricciones o reubicación
reu laboral):

Declaración del trabajador: Certifico que las respuestas dadas por mí en este examen están completas y son verídicas, por lo que cualquier
omisión o dato proporcionado incorrectamente está bajo mi responsabilidad, por lo tanto el médico no responderá a ninguna consecuencia
que podría suceder.
Autorización: para dar cumplimiento a la Normativa Vigente de Seguridad y Salud Ocupacional vigente en el Ecuador autorizo a la Unidad de
Seguridad y Salud Ocupacional de la Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE usar la información proporcionada por mi persona en caso
de ser necesario
Acuerdo: estoy de acuerdo con la información proporcionada por el Medico en relación a mi estado de Salud en la parte Ocupaci
Ocupacional

Medico Trabajador

Nombre: Nombre:

Código: Documento de identidad:

Firma: Firma:

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8.5 LISTADO DE RIESGOS LABORALES

RIESGOS FÍSICOS OBSERVACIÓN

Ruido
Iluminación insuficiente
Iluminación excesiva (deslumbramiento / reflejos)
Vibración
Temperaturas elevadas
Temperaturas bajas
Colocar horas de exposición al día
Cambios bruscos/permanentes de temperatura
Radiaciones ionizantes
Radiaciones no ionizantes
Ventilación insuficiente (renovación de aire)
Presiones anormales (variación de la presión atmosférica)
atmos
Estrés térmico
RIESGO FÍSICO / MECÁNICO
Contacto con electricidad (directo/indirecto) Características especiales
RIESGO MECÁNICO
Desorden
Espacio físico reducido/limitado
Piso irregular, resbaloso
Objetos estáticos, obstáculos
Objetos, máquinas/equipos/vehículos en movimiento
Caída de objetos en manipulación
Desplomes, derrumbes de objetos/materiales
Máquinas, equipos y herramientas sin guardas
Máquinas, equipos y herramientas defectuosas
Proyección de sólidos o líquidos Colocar características especiales
Contacto con superficies calientes/frías
Trabajo a distinto nivel
Trabajo en altura (sobre 1.8 m)
Trabajo en excavaciones (> a 1.2 m) / subterráneo
Desplazamiento en medios de transporte (terrestre, aéreo o fluvial)
fluv
Utilización de herramientas cortantes / punzantes
Ingreso y/o trabajo en espacios confinados
Caída de personas al nivel
Caída de personas a distinto nivel

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RIESGOS QUÍMICOS
Manejo de productos químicos (sólidos o líquidos)
Polvos inorgánicos
Polvos orgánicos
Gases/ vapores tóxicos Especificar el componente químico ( no el
Gases/ vapores corrosivos nombre comercial) y horas de exposición al día
Gases/ vapores irritantes
Humos / humos metálicos
Nieblas/ neblinas
RIESGOS BIOLÓGICOS
GICOS
Agentes patógenos / infecciosos (virus,
s, bacterias, hongos, parásitos)
parásitos
Presencia de vectores (roedores, moscas, cucarachas)
Especificar el tipo de biológico y horas de
Picaduras/mordeduras de insectos y animales exposición al día
(ponzoñosos/venenosos/infecciosos)
Plantas venenosas o urticantes
RIESGOS ERGONÓMICOS
Sobreesfuerzo físico
Posiciones forzadas (de pie, sentada, encorvada, acostada)
Movimientos repetitivos
Arrastre o empuje de cargas
Uso de pantalla de visualización de datos Especificar en horas de exposición al día
Levantamiento manual de cargas
Espacio/puesto de trabajo/distribución de mandos inadecuada
Disconfort acústico
Disconfort térmico (microclima de trabajo)
RIESGOS PSICOSOCIALES
Sobrecarga de trabajo
Turnos rotativos
Trabajo nocturno
Conflicto de roles
Trato con otras personas (clientes/usuarios) Especificar características especiales
Monotonía / rutina / repetitividad de las tareas
Elevada exigencia / concentración / atención / responsabi
responsabilidad de la
tarea
Jornada prolongada de trabajo
Amenaza delincuencial
ACCIDENTES MAYORES
Derrames
Especificar características especiales
Incendios y explosiones

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