GUÍA PARA EL TRIAGE EN

URGENCIAS
 CENTRO DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE CHIAPAS

UNIVERSIDAD MAYA CAMPUS TUXTLA

CLAVE: 07PSU0061T

PERIODO: ENERO-ABRIL 2023

GUÍA PARA EL TRIAGE EN URGENCIAS

GRADO: 8VO CUATRIMESTRE

SUPERVISORA: LIC. BAUTISTA PINTO MALENI ANABEL

ESTUDIANTE:

VÁSQUEZ ALONSO NAYELI

20 DE FEBRERO DEL 2023, TUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPAS

 ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 4
II. OBJETIVOS.............................................................................................................. 5
OBJETIVO GENERAL: ................................................................................................ 5
OBJETIVO ESPECIFICO:............................................................................................ 5
III. MARCO NORMATIVO .......................................................................................... 6
IV. DEFINICIÓN DE TRIAGE HOSPITALARIO ........................................................ 20
V. TRIAGE EN MÉXICO .......................................................................................... 21
VI. TIPOS DE URGENCIAS ..................................................................................... 23
VII. TIPOS DE TRIAGE ............................................................................................. 24
VIII. CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE ........................................................................... 28
IX. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA .............................................................. 31
X. DIAGRAMA DE FLUJO DE LA ATENCIÓN TRIAGE .......................................... 33
XI. CONCLUSIÓN .................................................................................................... 44
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 45
 I. INTRODUCCIÓN

Los inicios del triage se remontan al siglo XVIII dentro del ámbito bélico, donde el Barón
Dominique Jean-Larrey, cirujano militar de Napoleón, llevaba a cabo una priorización
en el campo de batalla administrando primeros auxilios in situ a aquellos que se
encontraban en situación crítica y evacuando al resto de soldados lesionados con la
ambulancia volante o “flying ambulance”. Sin embargo, no será hasta los años 60
cuando E. Richard Weinerman sistematizó el triage en Baltimore (E.E.U.U.) en los
servicios de urgencias y emergencias hospitalarias al verse aumentada su demanda
social, definiéndolo como “proceso de prestar evaluación inmediata a todos los
pacientes, determinando la naturaleza del problema, y proporcionando los recursos,
servicios requeridos y derivación apropiada”. A partir de este momento, comienza el
“triage estructurado” caracterizado por la utilización de escalas de clasificación
determinadas para priorizar a los individuos.

En este entorno, durante los años 60, se desarrolló en Estados Unidos un sistema de
categorización basado en tres niveles de clasificación (emergente, urgente y no
urgente) que fue suplido décadas más tarde por otro método americano de cuatro
niveles (emergencia, alto potencial de urgencia, urgencia potencial, no urgencia) El
término triage o triaje es un neologismo que proviene de la palabra francesa trier que
se define como escoger, separar o clasificar. Desde que este término comenzó a
utilizarse en las batallas napoleónicas persiste como concepto de clasificación o
priorización de la atención urgente de pacientes.

El triage de urgencias es un proceso de valoración clínica preliminar que ordena los

pacientes según al grado de gravedad de su salud y prioriza la asistencia de los
mismos garantizando que los valorados como más urgentes son visitados
prioritariamente. La disponibilidad de un sistema de triage estructurado es una medida
fundamental para mejorar la calidad de los Servicios de Urgencias y Emergencias,
proteger a los pacientes, aumentar la satisfacción de los usuarios y optimizar recursos.

El triaje estructurado es la apuesta a futuro más firme que tienen los servicios de
urgencias para mejorar. Las escalas de 5 niveles permiten observar una correlación
entre el nivel de urgencia, la gravedad y complejidad de los pacientes. Existe evidencia
sobre su idoneidad para ser recomendada internacionalmente. La estructuración de un
sistema de triaje en el servicio de urgencias aporta beneficios para los pacientes, los
profesionales y el sistema de salud, y debe entenderse como un sistema integral de
calidad.
 II. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la correlación del triage por niveles de ingreso a urgencias y la

reclasificación del triage de acuerdo con el diagnóstico de egreso de urgencias.

OBJETIVO ESPECIFICO:

 Identificar los factores de riesgo para categorizar la urgencia calificada.

 Priorizar al paciente para asignar el área correspondiente para su atención:
sala de reanimación, la de observación o primer contacto (consultorios).
 Mejorar la accesibilidad a la atención médica.

 Proveer evaluación física continua del paciente que está esperado.

 III. MARCO NORMATIVO

EL Triage establece las prioridades de atención, lo que permite la posibilidad de

supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles a
esto se ha hecho indispensable basarnos de la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-
027-SSA3-2013 la cual trata de la regulación de los servicios de salud estableciendo
los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos para la atención medica características del personal profesional y de
apoyo en los servicios de urgencias y servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento,
dependiendo del tipo de establecimiento para la atención médica, explicando que para
los hospitales de primer contacto se requiere obligatoriamente un médico capacitado en
urgencias, enfermería con nivel técnico, para los hospitales no quirúrgicos u obstétricos
se requiere obligatoriamente un médico especialista capacitado en urgencias, una
enfermería a nivel licenciatura y a nivel técnico, un laboratorio clínico, un camillero,
Imagenología, banco se sangre y una sala de choque, así mismo para los hospitales
quirúrgicos.

De igual manera se describe todo el equipamiento necesario para el servicio de

urgencias como el mobiliario, equipo, del cubículo de valoración, como báscula con
estadiómetro, estetoscopio, estuche de diagnóstico entre otras no menos importantes,
así mismo el mobiliario y equipo para el área de observación, para el área de choques,
área de hidratación, las áreas de curación, central de enfermería, es muy importante
que los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y
privado que cuenten con servicio de urgencias, deberán contar con el equipamiento
que se especifica para cada servicio así como lo establecido en la Norma Oficial
Mexicana.

Para lograr garantizar la prestación de servicios de atención médica a la población que

lo demande, situación que adquiere mayor relevancia cuando el requerimiento de
atención médica, se debe a una urgencia médica, ya que, en estas circunstancias, el
demandante del servicio se encuentra en un estado de gravedad tal, que precisa de
atención inmediata, para poder limitar la progresión de la enfermedad o daño físico que
pone en riesgo su vida, un órgano o función, es preciso que la atención médica de
urgencias se proporcione con calidad y seguridad, siendo indispensable que los
establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado,
cuenten con los recursos humanos y materiales suficientes e idóneos, así como que
dispongan de criterios claros y homogéneos que les permitan, atenuar, detener e
incluso revertir la gravedad que presenta el paciente en una condición de urgencia
médica o quirúrgica por esto la Norma Oficial Mexicana Nom-027-SSA3-2013,
específica características y requerimientos de la infraestructura física, el equipamiento
mínimo, los criterios de atención, organización y funcionamiento del servicio de
urgencias en un establecimiento para la atención médica, así como del personal del
área de la salud que interviene en la prestación de los servicios, lo que conjuntamente
con el cumplimiento de otras disposiciones jurídicas aplicables, permiten brindar a los
pacientes la atención médica inmediata, segura y con calidad que requiere para
enfrentar el estado de urgencia que lo aqueja, dicha norma es de observancia
obligatoria para los establecimientos, el personal profesional y técnico de los sectores
público, social y privado, que proporcionan atención médica en el servicio de urgencias
y así se efectúe un adecuado servicio en la salud.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-027-SSA3-2013, REGULACIÓN DE LOS

SERVICIOS DE SALUD. QUE
ESTABLECE LOS CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO Y ATENCIÓN EN LOS
SERVICIOS DE
URGENCIAS DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA
0. Introducción

El Sistema Nacional de Salud, tiene como uno de sus objetivos principales, garantizar
la prestación de servicios de atención médica a la población que lo demande, situación
que adquiere mayor relevancia cuando el requerimiento de atención médica, se debe a
una urgencia médica, ya que, en estas circunstancias, el demandante del servicio se
encuentra en un estado de gravedad tal, que precisa de atención inmediata, para poder
limitar la progresión de la enfermedad o daño físico que pone en riesgo su vida, un
órgano o función.
Para que la atención médica de urgencias se proporcione con calidad y seguridad, es
indispensable que los establecimientos para la atención médica de los sectores público,
social y privado, cuenten con los recursos humanos y materiales suficientes e idóneos,
así como que dispongan de criterios claros y homogéneos que les permitan, atenuar,
detener e incluso revertir la gravedad que presenta el paciente en una condición de
urgencia médica o quirúrgica.

En esta norma, se describen las características y requerimientos de la infraestructura

física, el equipamiento mínimo, los criterios de atención, organización y funcionamiento
del servicio de urgencias en un establecimiento para la atención médica, así como del
personal del área de la salud que interviene en la prestación de los servicios, lo que
conjuntamente con el cumplimiento de otras disposiciones jurídicas aplicables,
permiten brindar a los pacientes la atención médica inmediata, segura y con calidad
que requiere para enfrentar el estado de urgencia que lo aqueja.
1. Objetivo

Esta norma tiene por objeto, precisar las características y requerimientos mínimos de
infraestructura física y equipamiento, los criterios de organización y funcionamiento del
servicio de urgencias en los establecimientos para la atención médica, así como las
características del personal profesional y técnico del área de la salud, idóneo para
proporcionar dicho servicio.
2. Campo de aplicación

Esta norma es de observancia obligatoria para los establecimientos, el personal

profesional y técnico de los sectores público, social y privado, que proporcionan
atención médica en el servicio de urgencias, excepto para las unidades móviles tipo
ambulancia.
3. Referencias

Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las

siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y

funcionamiento de los laboratorios clínicos.

3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características

mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención
médica especializada.
3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos
técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas
para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico
con rayos X.

3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre

humana y sus componentes con fines terapéuticos.
4. Definiciones y abreviaturas
Para los efectos de esta norma, se entenderá por:
4.1 Servicio de urgencias, al conjunto de áreas, equipos, personal profesional y
técnico de salud, ubicados dentro de un establecimiento público, social o privado,
destinados a la atención inmediata de una urgencia médica o quirúrgica.

4.1.1 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la

vida, un órgano o una función y que requiere atención inmediata.
4.2 Abreviaturas
4.2.1 RPBI: Residuos peligrosos biológico infecciosos.
5. Generalidades

5.1 El servicio de urgencias al que se refiere esta norma, deberá contar con un médico
responsable del servicio.

5.2 En el establecimiento para la atención médica que cuente con un servicio de

urgencias, el médico responsable de dicho servicio, deberá establecer los
procedimientos médico-administrativos internos, así como prever y disponer lo
necesario para que el mismo pueda proporcionar atención médica durante las 24 horas
del día, los 365 días del año.

5.3 En el servicio de urgencias, deben estar disponibles permanentemente, al menos

un médico y un elemento de enfermería para atender de forma inmediata al paciente
que lo requiera.

5.4 Para la recepción del paciente en el servicio de urgencias, se requiere que un

médico valore y establezca las prioridades de atención del mismo.

5.5 En el servicio de urgencias se debe contar con un directorio actualizado de

establecimientos para la atención médica, con el propósito de que en su caso, puedan
ser referidos aquellos pacientes que requieran de servicios de mayor grado de
complejidad y poder de resolución.
5.6 Los pacientes no deberán permanecer más de 12 horas en el servicio de urgencias
por causas atribuibles a la atención médica. Durante ese lapso, se deberá establecer
un diagnóstico presuntivo, su manejo y pronóstico inicial, con la finalidad de que el
médico determine las posibles acciones terapéuticas que se deberán llevar a cabo
dentro y fuera de dicho servicio, para la estabilización y manejo del paciente.

5.7 En los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y
privado, donde se proporcione el servicio de urgencias, el responsable sanitario,
representante legal o persona facultada para tal efecto, podrá solicitar la evaluación de
la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados
para dicho propósito.
6. De la organización y funcionamiento del servicio de urgencias
6.1 El médico responsable del servicio de urgencias deberá:
6.1.1 Establecer y supervisar la aplicación de instrumentos de control administrativo,
para el aprovechamiento integral de los recursos humanos, materiales y tecnológicos
disponibles;

6.1.2 Asegurar que en el servicio, se encuentren en medio impreso o electrónico y se

apliquen, los siguientes documentos actualizados:
6.1.2.1 Manual de organización;
6.1.2.2 Manual de procedimientos del servicio;

6.1.2.3 Manual de bioseguridad para el personal, respecto del manejo de RPBI y de los
casos de enfermedades infecto-contagiosas como Hepatitis B y C o Virus de la
Inmunodeficiencia Humana;
6.1.2.4 Manual de mecánica corporal para movilización del paciente;
6.1.2.5 Bitácoras de mantenimiento predictivo, preventivo o correctivo del equipo
médico del servicio, y

6.1.2.6 Guías de práctica clínica para la atención de urgencias, mismas que deberán
corresponder con el tipo de morbilidad o patologías que atiendan con mayor frecuencia.

6.1.3 Diseñar, elaborar y participar en los programas de capacitación y adiestramiento

del personal profesional y técnico a su cargo, con la finalidad de actualizar sus
conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo de las urgencias médicas.

6.2 Para la atención del paciente en el servicio de urgencias, será necesario que el
personal médico lleve a cabo las siguientes actividades:
6.2.1 Determinar las necesidades de atención de los pacientes, con base en protocolos
de clasificación de prioridades para la atención de urgencias médicas;

6.2.2 El médico tratante deberá valorar continua y permanentemente a los pacientes

que se encuentran en

el área de observación, así como registrar las notas de evolución, por turno o al menos
cada 8 horas y cuando existan cambios clínicos y terapéuticos significativos en las
condiciones clínicas del paciente; el responsable del servicio corroborará esta rutina a
través de las notas de evolución que deberán integrarse en el expediente clínico del
paciente, de conformidad con lo que señalan las disposiciones jurídicas aplicables;

6.2.3 Obtener la carta de consentimiento informado del paciente, familiar, tutor o

representante legal, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.1 de esta norma;
6.2.4 Solicitar, registrar y hacer el seguimiento en el expediente clínico del paciente, de
las notas de interconsultas requeridas, particularmente de los que ameriten manejo
quirúrgico o multidisciplinario;

6.2.5 Seguimiento y vigilancia de los pacientes que fueron ingresados en el servicio,

que permita garantizar la continuidad de su manejo, sobre todo con motivo de los
cambios de turno;

6.2.6 Informar al familiar, tutor o representante legal del paciente, con la frecuencia que
el caso amerite, sobre la condición de salud, manejo y tratamiento a seguir, y

6.2.7 En caso de traslado del paciente a otra unidad de mayor grado de complejidad y
poder de resolución, el médico del servicio, deberá elaborar la nota de
referencia/traslado e integrar una copia en el expediente clínico, de conformidad con lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida el numeral 3.1 de esta norma.
7. De la infraestructura física y equipamiento del servicio de urgencias

7.1 El servicio se ubicará preferentemente en la planta baja del establecimiento y

deberá contar con accesos directos para vehículos y peatones desde el exterior del
inmueble, así como con los señalamientos suficientes que orienten a los pacientes.
7.2 Deberá contar como mínimo con las siguientes áreas:

7.2.1 Estación de camillas y sillas de ruedas, ubicada junto al pasillo de acceso de

ambulancias y vehículos, así como al módulo de recepción y control;
7.2.2 Módulo de recepción y control, ubicado de tal forma que pueda ser fácilmente
identificado por los pacientes;
7.2.3 Consultorios o cubículos para valoración y determinación de prioridades de
atención, ubicados con acceso directo desde la sala de espera, el módulo de recepción
y control, mismos que deberán contar como mínimo, con un área para entrevista y otra
para exploración. El número de estos consultorios o cubículos debe estar en
correspondencia con la demanda del servicio;
7.2.4 Área de descontaminación;
7.2.5 Área de hidratación, cuando se atiendan urgencias pediátricas;
7.2.6 Área de observación con cubículos de atención;
7.2.7 Central de enfermeras;
7.2.8 Sala de curaciones;
7.2.9 Sala de choque;
7.2.10 Sala de espera con sanitario público, pudiendo ser compartida con otras áreas, y
7.2.11 Sanitarios para el personal.

7.3 Los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y
privado que cuenten con servicio de urgencias, deberán contar con el equipamiento
que se especifica en el Apéndice B (Normativo); así como lo establecido en la Norma
Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.3 de esta norma.

7.4 Las dimensiones de las áreas señaladas y sus respectivos accesos, pasillos y
puertas, deben ser lo suficientemente amplios, para permitir la movilidad fácil y
expedita de las camillas, equipos y del personal que interviene en la atención de los
pacientes.
7.5 El servicio de urgencias, debe contar con el apoyo de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento del establecimiento, las 24 horas del día, los 365 días del
año.

7.6 Los establecimientos para la atención médica hospitalaria, que cuenten con un
servicio de urgencias, deberán contar con el apoyo de un banco de sangre o servicio
de transfusión, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.5 de esta norma.

7.7 El laboratorio clínico, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los

establecimientos para la atención médica, debe contar con los recursos materiales y
humanos suficientes, así como con la infraestructura física y equipo mínimo,
establecidos en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.2 de esta norma.
7.8 El servicio de radiología, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los
establecimientos para la atención médica, debe cumplir con lo establecido en la Norma
Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma.

8. Del personal de salud que proporciona atención médica en el servicio de

urgencias
8.1 Las características del personal profesional y técnico que intervenga en la atención
médica de los pacientes en el servicio de urgencias, deberán ser acordes con el tipo de
establecimiento, según se detalla en los Apéndices A (Normativo) y A (Informativo).

8.2 Los médicos especialistas en disciplinas médicas y quirúrgicas afines a la atención

de urgencias, que laboren en el servicio de urgencias de cualquier tipo de
establecimiento, deberán contar con cédula de médico especialista y en el caso de
especialidades quirúrgicas, deberán contar con la certificación o recertificación vigente.
8.3 Los médicos no especialistas que laboren en el servicio de urgencias, deberán
contar con cédula profesional de la licenciatura y demostrar documentalmente que han
acreditado cursos de capacitación y actualización afines a la atención médica de
urgencias.

8.4 Los médicos en proceso de formación de la especialidad, únicamente podrán

atender a los pacientes, bajo la supervisión de un médico del servicio de urgencias,
excepto cuando se encuentre en riesgo inminente la vida del paciente.
8.5 El personal de enfermería que labore en el servicio de urgencias, de cualquier tipo
de establecimiento para la atención médica, debe demostrar documentalmente que ha
acreditado cursos afines a la atención médica de urgencias.
9. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta norma no tiene concordancia con ninguna norma internacional ni mexicana.
10. Bibliografía
10.1 Ley General de Salud.
10.2 Moya M.M.S., Normas de Actuación en Urgencias. Editorial Médica
Panamericana; 2000.

10.3 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de

Atención Médica.
11. Vigilancia

La vigilancia de la aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de Salud y a

los gobiernos de las entidades federativas, en el ámbito de sus respectivas
competencias.
12. Vigencia

Esta norma entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su
publicación en el Diario Oficial de la Federación.

TRANSITORIO.- La entrada en vigor de la presente norma, deja sin efectos a la Norma

Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que
establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos de atención médica, publicada en el Diario Oficial de la Federación el
15 de septiembre de 2004.
Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F., a 18 de julio de 2013.- El Subsecretario de Integración y Desarrollo del

Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, Luis Rubén Durán
Fontes.- Rúbrica.
Apéndice A (Normativo)
CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL PROFESIONAL Y DE APOYO EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS Y SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO, DEPENDIENDO DEL TIPO DE ESTABLECIMIENTO PARA LA
ATENCIÓN MÉDICA.
Tipo de Profesional responsable del Personal de apoyo Servicios auxiliares de diagnóstico y
establecimie servicio de urgencias tratamiento
nto
para la Médico Médico Médico Enfermerí Enferme Camille Laborato Imagenolo Banco Sala
atención especiali especialist capacita aa ría ro rio gía de de
médica sta a do nivel a nivel clínico sangre o choq
en capacitad en licenciatur técnico servicio ue
urgencia o en urgencia a de
s urgencias s transfusi
(1) (2) (3) ón

No NA NA OB NA OB NA NA NA NA NA
hospitalario
de primer
contacto

Hospitalario NA OB NA OB OB OB OB OB OB NA
no
quirúrgico u
obstétrico

Hospital OB NA NA OB OB OB OB OB OB OB
quirúrgico u
obstétrico

Simbología B.1.1.5 Bote para RPBI (bolsa roja);

OB: Obligatorio en los términos de la B.1.1.6 Dispensador de jabón líquido;
presente norma.
B.1.1.7 Dispensador de toallas
NA: No aplica. desechables;
(1) Se refiere a la especialidad en B.1.1.8 Elemento divisorio de material
Medicina de Urgencias o denominación antibacteriano;
equivalente.
B.1.1.9 Escritorio;
(2) Especialidad médica o médico-
B.1.1.10 Lavabo;
quirúrgica: Anestesiología, Cardiología,
Cirugía General, Ginecología B.1.1.11 Mesa de exploración universal;
y Obstetricia, Medicina Familiar,
Medicina Interna, Medicina del Enfermo B.1.1.12 Recipiente rígido para
en Estado Crítico, punzocortantes, y
Neumología, Neurocirugía, Ortopedia o B.1.1.13 Sistema guarda expedientes.
Pediatría u otras especialidades afines a
la atención de urgencias. B.1.2 Equipo:

(3) Capacitación y actualización en la

atención de urgencias. B.1.2.1 Báscula con estadímetro, en su
Apéndice B (Normativo) caso, báscula pesa bebé;
Equipamiento del servicio de B.1.2.2 Esfigmomanómetro;
urgencias
B.1.2.3 Estetoscopio;
B.1 Consultorio o cubículo de
valoración: B.1.2.4 Estetoscopio Pinard;

B.1.1 Mobiliario: B.1.2.5 Estuche de diagnóstico

completo;
B.1.1.1 Asiento para el paciente;
B.1.2.6 Lámpara de haz dirigible, y
B.1.1.2 Asiento giratorio;
B.1.2.7 Negatoscopio.
B.1.1.3 Banco de altura;
B.2 Área de observación:
B.1.1.4 Bote para basura tipo municipal
(bolsa de cualquier color excepto rojo o B.2.1 Cubículos de atención:
amarillo); B.2.1.1 Mobiliario:
 B.3.1.9 Riel portavenoclisis.
B.2.1.1.1 Banco de altura;B.2.1.1.2 Bote B.3.2 Equipo:
para basura tipo municipal (bolsa de
B.3.2.1 Carro para curaciones;
cualquier color excepto rojo o amarillo);
B.3.2.2 Carro para ropa sucia;
B.2.1.1.3 Bote para RPBI (bolsa roja);
B.3.2.3 Carro rojo o de paro cardio-
B.2.1.1.4 Cama o camilla con
respiratorio conforme lo señala el
barandales;
numeral B.6.2.1 de este Apéndice;
B.2.1.1.5 Elemento divisorio de material
B.3.2.4 Cubeta de acero inoxidable de
antibacteriano;
12 litros (bolsa amarilla);
B.2.1.1.6 Portavenoclisis rodable, y
B.3.2.5 Esfigmomanómetro;
B.2.1.1.7 Recipiente rígido para
B.3.2.6 Estetoscopio;
punzocortantes.
B.3.2.7 Estuche de diagnóstico
B.2.1.2 Equipo:
completo;
B.2.1.2.1 Dosificador de oxígeno con
B.3.2.8 Equipo de sutura o de cirugía
humidificador empotrado al muro, y
menor;
B.2.1.2.2 Termómetro y porta
B.3.2.9 Lámpara de haz dirigible;
termómetro.
B.3.2.10 Monitor de signos vitales:
B.3 Sala de choque:
Electrocardiograma, presión arterial por
B.3.1 Mobiliario: método no invasivo, temperatura y
oxímetro, y
B.3.1.1 Bote para basura tipo municipal
(bolsa de cualquier color excepto rojo o B.3.2.11 Mueble para guarda de equipo
amarillo); e insumos.
B.3.1.2 Bote para RPBI (bolsa amarilla); B.4 Área de hidratación:
B.3.1.3 Bote para RPBI (bolsa roja); B.4.1 Mobiliario:
B.3.1.4 Camilla para adulto con B.4.1.1 Asiento acojinado;
barandales (de preferencia
B.4.1.2 Bote para basura tipo municipal
radiotransparente);
(bolsa de cualquier color excepto rojo o
B.3.1.5 Elemento divisorio de material amarillo);
antibacteriano;
B.4.1.3 Dispensador de jabón líquido;
B.3.1.6 Mesa Pasteur;
B.4.1.4 Dispensador de toallas
B.3.1.7 Recipiente rígido para desechables;
punzocortantes;
B.4.1.5 Lavabo;
B.3.1.8 Repisa para monitor, y

B.4.1.6 Mesa de trabajo con tarja;
B.4.1.7 Mesa tipo Karam
colchoneta, y
B.4.1.8 Mueble para guarda de equipo e
insumos.
B.4.2 Equipo:
B.4.2.1 Báscula pesa bebé;
B.4.2.2 Dosificador de oxígeno
humidificador;
B.4.2.3 Esfigmomanómetro
brazalete pediátrico, y
B.4.2.4 Estetoscopio.
B.5 Área de curaciones, yesos o
materiales sustitutivos:
B.5.1 Mobiliario:
B.5.1.1 Asiento giratorio;
B.5.1.2 Banqueta de altura;
B.5.1.3 Bote para basura tipo municipal
(bolsa de cualquier color excepto rojo o
amarillo);
B.5.1.4 Bote para RPBI (bolsa roja);
B.5.1.5 Carro para curaciones;
B.5.1.6 Carro para ropa sucia;
B.5.1.7 Cubeta de acero inoxidable de
12 litros (bolsa amarilla);
B.5.1.8 Dispensador de jabón líquido;
B.5.1.9 Dispensador de
desechables;
B.5.1.10 Lavabo;
B.5.1.11 Mesa alta con tarja y trampa
para yesos (cuando utilizan vendas con
yeso);
con
B.5.1.12 Mesa de exploración universal;
B.5.1.13 Mesa Pasteur;
B.5.1.14 Mesa rígida;
B.5.1.15 Mueble para guarda de equipo
e insumos;
B.5.1.16 Recipiente rígido para
con
punzocortantes, y
B.5.1.17 Riel portavenoclisis.
con
B.5.2 Equipo:
B.5.2.1 Equipo de sutura o de cirugía
menor;
B.5.2.2 Lámpara de haz dirigible;
B.5.2.3 Negatoscopio, y
B.5.2.4 Sierra para yeso, en su defecto,
cizalla y gubia.
B.6 Central de enfermeras del
servicio de urgencias:
B.6.1 Mobiliario:
B.6.1.1 Asiento para la enfermera;
B.6.1.2 Baño de artesa (en caso de
atender pacientes pediátricos);
B.6.1.3 Bote para basura tipo municipal
(bolsa cualquier color excepto rojo o
amarillo);
toallas
B.6.1.4 Bote para RPBI (bolsa roja);
B.6.1.5 Carro para curación;
B.6.1.6 Dispensador de jabón líquido;
 caso de usuario pediátrico, lactante o
neonato: 00, 0, 1 y 2;
B.6.1.7 Dispensador de toallas
desechables; B.6.2.1.7 Hojas de laringoscopio recta
en tamaños 3, 4 y 5 para adulto, en
B.6.1.8 Lavabo;
caso de usuario pediátrico, lactante o
B.6.1.9 Mueble para guarda de equipo e neonato 00, 0, 1 y 2;
insumos;
B.6.2.1.8 Mango de laringoscopio
B.6.1.10 Mesa alta con tarja; adulto, en su caso, tamaño pediátrico;

B.6.1.11 Mesa mayo con charola; B.6.2.1.9 Marcapasos externo

transitorio;
B.6.1.12 Mesa Pasteur;
B.6.2.1.10 Mascarilla para oxígeno
B.6.1.13 Mostrador o escritorio; adulto, en su caso, pediátrico, lactante o
B.6.1.14 Portavenoclisis rodable; neonatal;

B.6.1.15 Recipiente rígido para B.6.2.1.11 Poste portavenoclisis, de

punzocortantes, y altura ajustable;

B.6.1.16 Sistema guarda expedientes. B.6.2.1.12 Tabla para compresiones

B.6.2 Equipo:
B.6.2.1 Carro rojo o de paro cardio-
respiratorio para adulto, en su caso,
pediátrico, lactante o neonato, con el
siguiente equipo mínimo:
B.6.2.1.1 Bolsa para reanimación con
reservorio y mascarilla para adulto,
pediátrico, lactante o neonato, según
corresponda;
cardíacas externas: de material ligero,
de alta resistencia a impactos,
inastillable, lavable, dimensiones de 60
x 50 cm ± 10%, con soporte, y
B.6.2.1.13 Tanque de oxígeno tamaño
"E", con manómetro, válvula reguladora
y soporte.
B.6.2.2 Caja para desinfección de
instrumentos;

B.6.2.1.2 Conexión para oxígeno; B.6.2.3 Carro porta lebrillos;

B.6.2.1.3 Desfibrilador completo con B.6.2.4 Collarines cervicales

monitor, cable para usuario con 3
puntas y electrodos para monitoreo;
B.6.2.1.4 Focos para laringoscopio (dos
por cada mango);
B.6.2.1.5 Guía de cobre;
B.6.2.1.6 Hojas de laringoscopio curva
en tamaños 3, 4 y 5 para adulto, en
semirrígidos tamaños chico, mediano y
grande, así como dispositivo
para inmovilizar la cabeza;
B.6.2.5 Electrocardiógrafo móvil de 12
derivaciones;
B.6.2.6 Equipo de curaciones;
B.6.2.7 Esfigmomanómetro, en su caso
con brazalete pediátrico;
 B.6.2.11 Incubadora para cuidados
generales, en su caso;
B.6.2.12 Lebrillos;
B.6.2.8 Estetoscopio, en su caso, con
cápsula tamaño pediátrico; B.6.2.13 Lámpara de haz dirigible;
B.6.2.9 Estuche de diagnóstico B.6.2.14 Pinza de traslado;
completo;
B.6.2.15 Termómetro y porta
B.6.2.10 Incubadora de traslado, en su termómetro, y
caso;
B.6.2.16 Torundero.

Apéndice A (Informativo)
CARACTERÍSTICAS OPCIONALES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y DE APOYO
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, DEPENDIENDO DEL
TIPO DE ESTABLECIMIENTO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA.

Tipo de Profesional responsable Personal de apoyo Servicios auxiliares de diagnóstico y

establecimient tratamiento
o del servicio de urgencias
o para la
atención Médico Médico Médico Enfermerí Enfermerí Camiller Laboratori Imagenologí Banco de Sala
médica Especialist Especialista capacitad a a o o a sangre o de
a capacitado o a nivel a nivel clínico servicio choqu
en en en licenciatur técnico de e
urgencias urgencias ( urgencias a transfusió
(1) 2) (3) n

No OP OP NA OP NA OP OP OP NA NA
hospitalario
de primer
contacto

Hospitalario NA OP OP NA NA NA NA NA NA NA
no
quirúrgico u
obstétrico

Simbología
OP: Opcional en términos de la presente norma.
NA: No aplica
(1) Se refiere a la especialidad en Medicina de Urgencias o denominación equivalente.

(2) Especialidad médica o médico-quirúrgica: Anestesiología, Cardiología, Cirugía

General, Ginecología y Obstetricia, Medicina Familiar, Medicina Interna, Medicina del
Enfermo en Estado Crítico, Neumología, Neurocirugía, Ortopedia o Pediatría u otras
especialidades afines a la atención de urgencias.(3) Capacitación y actualización en la
atención de urgencias.

IV. DEFINICIÓN DE TRIAGE HOSPITALARIO

Triage es un término francés que se emplea en el ámbito de

la medicina para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia de la atención.
También denominado triaje, se trata de un método que permite organizar la atención de
las personas según los recursos existentes y las necesidades de los individuos.

El triage, en definitiva, es una clasificación. A través de este procedimiento se busca

que los pacientes que requieren de atención terapéutica inmediata por el cuadro que
presentan sean tratados en primer lugar, privilegiándolos sobre aquellos que sufren
trastornos de menor gravedad.

El triage es un proceso que nos permite una gestión del riesgo clínico para poder
manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y
las necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una
asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que
además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de
recursos
 V. TRIAGE EN MÉXICO

Los estándares de calidad para la atención de los servicios de urgencias en México

sugieren que la valoración de urgencia sea dentro de los primeros 10 minutos, el
tiempo de duración de Triage sea menor de cinco minutos, el porcentaje de pacientes
que dejen el servicio sin atención médica menor del 2% del total de consultas. La
Norma Oficial Mexicana de los servicios de urgencias menciona que para la recepción
del paciente en el servicio de urgencias se requiere que un médico valore y establezca
las prioridades de atención del mismo pero deja un vacío al momento de establecer un
sistema para la atención de esas necesidades y excluye del proceso al personal de
enfermería.

A pesar que varias de las instituciones de Salud del país, en especial aquellas que
cuentan con la especialidad de urgencias médico quirúrgicas, han realizado modelos
de Triage empíricos, la realidad es que la sistematización del proceso cae en la
mayoría de las ocasiones en terrenos basados en la experiencia de aquel que aplica el
proceso de mejora de calidad sin existir una verdadera sistematización con resultados
que prometen pero en realidad dudosos en cuanto a la seguridad para el paciente a
través de los métodos empleados. La presencia de normativas poco flexibles de las
instrucciones y la carencia de insumos que permitan invertir en los sistemas de Triage
establecidos y avalados en forma internacional complican la aplicación de los modelos
internacionales validados. De las experiencias realizadas en el país pocas se
encuentran difundidas en medios científicos, entre ellas se encuentra la del Hospital
Juárez de México que publicó su experiencia en el desarrollo de un proceso de Triage
en 2006 basado en las guías de la asociación Canadiense de Urgencias (CAEP) con
un proceso estructurado de 5 niveles de prioridad basado en signos vitales, escala de
dolor y escala de coma de Glasgow.

Durante el 2006, el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” del Instituto de
Seguridad Social al Servicio de los Trabajares del Estado (ISSSTE), publica la
experiencia con su protocolo de clasificación de tres colores realizado de manera
empírica, reportando una sensibilidad del mismo del 60.2%. Durante el 2008, el Centro
Nacional de Excelencia Tecnológica de la Secretaria de Salud pública la Guía de
Práctica Clínica (GPC) de “Triage Hospitalario de Primer Contacto en Servicios de
Urgencias Adultos para el Segundo y primer Nivel y su actualización durante 2010,
grupo encabezado por la Dra. Greta Miranda del Instituto de Seguridad Social al
Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). El objetivo fue homologar los
criterios en el Sistema Nacional de salud para que todas las instituciones manejen la
misma escala de prioridad procurando proporcionar atención eficaz, oportuna y
adecuada para limitar el daño, disminuir las secuelas y acortar el tiempo de
convalecencia. Esta guía aceptada por la Secretaria de Salud propone el modelo
implementado por el ISSSTE como referente nacional, sin embargo, la mayoría de las
recomendaciones vertidas en el documento se encuentran avaladas por la opinión de
expertos.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a pesar de ser partícipe del desarrollo
de la GPC, dentro de su normativa contempla otro sistema de Triage basado en el
modelo Andorrano de Triage con un sistema de 5 colores para clasificar los pacientes.

Esta misma institución durante 2009 implementa el sistema de “Redes de Urgencias”

con la intención de facilitar el flujo y atención de los pacientes en base a su sistema de
clasificación y referencia entre unidades de primero y segundo nivel, proponiendo como
necesidad básica que todas las unidades de esa institución implementen la normativa
de Triage institucional. La Secretaria de Salud durante el 2012 lanza el proyecto
SUMAR (Servicios de Urgencias que Mejoran la Atención y Resolución) que propone la
implementación de un servicio de Triage de tres niveles abriendo la posibilidad de ser
desarrollado por personal médico o de enfermería dependiendo la disponibilidad del
personal acorde con una lista de signos y síntomas motivos de consulta. Hacia finales
del 2014, el Hospital Juárez de México implementa el sistema de Triage basado en el
sistema Manchester a lo que sigue durante 2015 la fundación del Consejo Mexicano de
Triage A.C. tomando como modelo el sistema Manchester con el objetivo de
estandarizar el proceso de Triage y establecer una certificación para el personal en el
mismo. Recientemente se ha retomado el proyecto SUMAR tendiente a actualizar tanto
la GPC de Triage como ver la factibilidad de su inclusión en la Normatividad vigente.

VI. TIPOS DE URGENCIAS

Esta palabra urgencia proviene del latín y hace referencia a la cualidad de “urgente”,
es decir, que requiere de una atención temprana. Una urgencia, en definitiva, es algo
que debe resolverse de forma inmediata.

Se divide en 5 niveles:

1. Rojo = Resucitación

Prioridad absoluta, requiere atención inmediata y sin demora. Ejemplo: infarto al

corazón o cerebro, paro cardiorrespiratorio.

2. Naranja = Emergencia

Situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de
asistencia médica hasta 15 minutos. Ejemplo: quemaduras de más del 20% de su
superficie corporal, hemorragias graves, pérdida del estado de alerta.

3. Amarillo = Urgencia real

Urgente pero estable físicamente con potencial riesgo para deteriorar su salud. Demora
máxima de 30 minutos. Ejemplo: dificultad para respirar moderada, dolor en el tórax de
aparición súbita, deshidratación moderada.

4. Verde = urgencia menor

Son condiciones que el paciente considera como prioritaria, pero que no pone en
peligro su vida, demora máxima para su atención es de 60 minutos. Ejemplo: dolor de
cabeza leve, enfermedades diarreicas sin deshidratación, golpes menores.

5. Azul = Sin urgencia

Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Demora

de hasta 120 minutos.

El caso de pacientes que se presentan por un golpe en la cabeza, ya sea que este
sangrando o no, deben ser evaluados dentro de los primeros 15 minutos de su llegada.
 VII. TIPOS DE TRIAGE

Son variados dependiendo del número de víctimas, entrenamiento del personal,

hospitales de referencia (número y distancia), pero todos ellos hacen referencia a una
clasificación según la gravedad de la víctima. Se acepta internacionalmente la
clasificación según códigos de colores: rojo, amarillo, verde y negro (ampliable a blanco
y gris, pero tiende a confundir más). También existen equivalencias en cuanto a los
colores y a la urgencia y prioridad en cuanto al inicio de maniobras terapéuticas y
evacuación, pero no es la intención de los autores confundir o enredar más a los
lectores, no obstante existe bibliografía abundante al respecto donde el lector podrá
ahondar todo lo que desee en esta terminología y sus conceptos.

El color rojo corresponde a un paciente grave, crítico, pero RECUPERABLE, Si

contamos con los medios necesarios es el de primera elección para su atención.
(Shock, PCR presenciada, inconsciencia, quemados con más del 25% de superficie
corporal afectada).

El color amarillo correspondería a un paciente grave pero estable. Son de segunda

prioridad, y en teoría podrían esperar algunas horas sin tratamiento (hemorragias sin
shock hipovolémico, heridas en cavidades, TCE).

El color verde sería para el paciente lesionado de forma leve, que podría ser
trasladado aunque no necesariamente en una ambulancia medicalizada. Se trataría de
una tercera prioridad. (Heridas musculares, fracturas sin cuadros de shock
acompañantes, contusiones en general).

El color negro es para el paciente fallecido o agónico. Los colores deben ser visibles,
bien con tarjetas que se cuelgan a las víctimas o bien coloreando frente o zonas
visibles de estas con rotuladores (según los medios disponibles se podrán usar pinzas
de colores).
Una opción válida para la adjudicación de los colores y de fácil aplicación sería la
siguiente:

 La primera ayuda que llegue a la zona del incidente debe indicar a las víctimas que
se trasladen a una zona cercana, fuera de peligro y previamente señalizada (árbol,
poste, banderín, etc.), sin forzar a nadie
 A los que puedan desplazarse sin ayuda se les asignará código VERDE
 posterior e inmediatamente se procederá a la clasificación de las víctimas que no
han podido desplazarse, no empleando más tiempo del necesario.

ESTA CLASIFICACIÓN SE HARÁ TENIENDO EN CUENTA: LA RESPIRACIÓN (B),

LA CIRCULACIÓN (C) Y EL ESTADO MENTAL DE LAS VÍCTIMAS (N).

(B)- RESPIRACIÓN.
Si no respira espontáneamente o tras abrir la vía aérea → Negro o Gris Si respira
espontáneamente o tras abrir vía aérea (tener presente la maniobra frente-mentón) →
ROJO Si el equipo que acude en primer lugar está suficientemente cualificado
determinará frecuencia respiratoria y si ésta es > de 30→ ROJO y si <de 30 → PASAR
A (C)

(C)- CIRCULACIÓN

Si el equipo no está cualificado comprobaríamos signos indirectos de circulación, como

movimientos (dedos, lengua, etc.) Si por el contrario, el equipo está cualificado valorará
pulso carotídeo durante no menos de 5 segundos y:

 Si es débil y/o irregular→ROJO

 Si es fuerte PASAR A (N)
 Si no hay pulso→NEGRO O GRIS
Si existiese hemorragia deberemos taponar el punto de salida, bien por el propio
enfermo o con algún lesionado de código verde si fuese posible (nunca por el propio
evaluador).

(N)-ESTADO NEUROLÓGICO

Se valorará la obediencia a órdenes sencillas y concretas como por ejemplo: mueve tal
miembro o tal otro, abre y cierra los ojos, aprieta las manos, etc. Y Si
obedece→AMARILLO No obedece→ROJO.

En situaciones óptimas de poder hacer un segundo triage, se reevaluará a los

lesionados, dedicando más tiempo y ayudándonos de un mínimo aparataje
(tensiómetro, pulsioxímetro, etc.)

En una 2ª reevaluación, o incluso 1ª si se dispone de personal suficiente y

experimentado, nos valdremos de los siguientes parámetros para tener unos
índices pronósticos:

 Escala de Glasgow (ver tabla)

 Tensión arterial sistólica
 Frecuencia respiratoria
 Expansión pulmonar
 Tiempos de relleno capilar

Estos 5 parámetros son conocidos como RTS (Revised Trauma Score) descritos por
Champion y cols. Son rápidos, funcionales y de un alto valor predictivo sobre las
víctimas de un siniestro con múltiples víctimas.

Una vez evaluada y clasificada una víctima deberemos proceder al control de la vía
aérea en víctimas inconscientes (apertura y colocación de un tubo orofaringeo),
mantenimiento de la integridad de la columna cervical (mediante el empleo de
collarines, salvo en víctimas con heridas penetrantes en cabeza o cuello), así como el
control de las hemorragias (mediante presión y torniquetes si procede).
SEGÚN EL PLAN ATLAS/SAMIUC, EL ORDEN DE TAREAS ASISTENCIALES QUE
ACOMPAÑAN AL TRIAGE EN PRESENCIA DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS CON
LIMITACIÓN DE RECURSOS, SERÍAN:

1. Control temporal de la vía aérea

2. Control externo de las hemorragias

3. Control de los neumotórax

4. tratar el shock pos control del sangrado

5. Tratamiento avanzado de la vía aérea

6. Manejo del trauma de extremidades

7. Tratamiento de las quemaduras >25%

8. Traumas torácicos

9. Traumas Espinales

10. Fasciotomias y amputaciones

11. Control de las heridas abiertas

12. Cerrar heridas craneales

13. Traumas abdominales

14. Traumas craneales con Glasgow 6-7

15. Quemaduras de + del 50 %

16. Quemaduras de + del 75 %.

Reseñar por último que todas las acciones encaminadas al mejor y más completo
tratamiento de las victimas deberá hacerse desde una acción coordinada con múltiples
personas y estamentos por lo que al mismo tiempo que se pone en marcha el
dispositivo asistencial pre hospitalario , deberá iniciarse el equivalente hospitalario, ya
Que resulta lógico pensar que, todas las catástrofes terminaran siempre en los
hospitales, lo que hará necesario una logística y reordenación de todas las estructuras
del hospital u hospitales, clínicas, centros de salud.

VIII. CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Sistema que clasifica y selecciona a los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias,
su objetivo es priorizar la atención médica con base al nivel de gravedad.

La clasificación se inicia con una evaluación rápida del paciente en el momento de su

llegada al área de urgencias mediante una evaluación del ABC de la reanimación se
obtiene la primera impresión del estado general, así como tomar en cuenta signos
vitales, escala de dolor y escala de coma de Glasgow. En cada uno de los niveles se
prioriza el tiempo de espera, el cual deberá ser de acuerdo a la gravedad del paciente.

Los protocolos de triage utilizados en las salas de urgencias médicas, tienen el objetivo
de la selección y clasificación de los pacientes según su estado de gravedad con base
en datos clínicos y signos vitales. Al menos en México, no se ha unificado este
proceso, provocando una clasificación subjetiva. Se desarrolló un estudio que presenta
la base de un prototipo capaz de asignar uno de los 5 niveles de urgencia de forma
imparcial, con base a un algoritmo propuesto que establece los intervalos de
clasificación. A través de una interfaz gráfica, se solicita al personal médico la
frecuencia respiratoria, el valor de la escala de Glasgow del paciente, así como la
medición de frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura corporal. Se demostró
que este sistema es capaz de asignar un nivel de triage, susceptible de mejorar su
desempeño a partir de la interacción con los expertos médicos.
 MODELO DE
TRIAGE

ROJO AMARILLO VERDE NO

EMEGERNCIA URGENCIAS CALIFICADA

Condiciones en las cuales el paciente

Eventos que ponen en
peligro la vida o función de
un órgano en forma aguda y
debe ser atendido dentro de
los primeros 10 minutos a
su llegada a urgencias.
Condiciones que el paciente
puede deteriorarse, llegando a poner
considera como prioritaria pero
en peligro su vida o la función de
que no pone en peligro su vida,
alguna extremidad y debe ser
no existe un tiempo límite de su
atendido en los primeros 30 a 60 min.
atención.++

CONSTANTES VITALES
CONSTANTES VITALES
Presión arterial
Presión arterial
Sistólica <110mmHg >160mmHg
CONSTANTES VITALES Sistólica 120mmHg+_20 mmHg
Diastólica <80 mmHg >100
Presión arterial mmHg Diastólica 80 mmHg+_20mmHg
Frecuencia cardiaca latidos por minuto Frecuencia cardiaca latidos por minuto
Sistólica <90mmHg >200mmHg
<60 >110 60 80
Diastólica <60 >120
mmHg mmHg Frecuencia respiratoria por minuto Frecuencia respiratoria por minuto
Frecuencia cardiaca latidos por >16 >24 16 24
minuto
Temperatura axilar Temperatura axilar
<40 >130
<36.5 >38 36.5 37.5
Frecuencia respiratoria por minuto
Saturación de oxígeno al medio Saturación de oxígeno al medio
>10 >30 ambiente ambiente
Temperatura axilar 89% 71% 90%% 95%
<35.5 >40 Glucemia capilar: Glucemia capilar:
Saturación de oxígeno al medio <60 mg/dl >180mg/dl 80 mg/dl 125mg/dl
ambiente <70%
Escala de coma Glasgow Escala de coma Glasgow
9 puntos 12 puntos 13 puntos 15 puntos
Escala de Hunt y Hess Grado 1 a 11 Escala de Hunt y Hess Grado cero
-Paro cardiorrespiratorio
presenciado. -Cefalea sin signos
-Pacientes que a su llegada neurológicos -Cefalea leve
viene en RCP.
-Déficit neurológico >6 hrs. -Gastroenteritis sin
-Perdida del estado de deshidratación y con
alerta. -Obstrucción de la vía área
incompleta. tolerancia a la vía oral.
-Focalización Neurológica
-Dificultad respiratoria -Contusiones menores.
-Pérdida aguda de la visión. moderada.
-Contusiones no
-Dificultad respiratoria aguda recientes.
-Dolor torácico atípico.
y/ o en reposo.

-dolor torácico y diaforesis.

-Dolor abdominal agudo. -Patologías crónicas no
agudizadas.
-Palidez, diaforesis, -Hematuria franca
taquicardia e hipotensión. -Deshidratación moderada -Pacientes
sin repercusión recomendados.
-Pulso en extremidad
ausente, fría, dolor con hemodinámica. -Patologías infecciosas
cambios de coloración. -Paciente con quemadura < que no requieren de
-Trauma mayor. al 20% de SCT. hospitalización.

-Hemorragia profusa. -Efectos secundarios leves a

absorción de fármacos y / o
-Quemadura > del 20% sustancias.
de la SCT o eléctrica o
áreas especiales.

Sala de Espera del Área

Unidad de Reanimación Área de Observación de de Urgencias.
o Sala de Trauma Urgencias.
Choque.
 IX. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Funciones del triage:

 Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un
sistema estandarizado de clasificación.
 Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la
urgencia de la condición clínica del paciente.
 Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que se presenta en
un servicio de urgencias.
 Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita y el
tiempo de espera probable.

La Intervención de enfermería se define como las acciones que realiza el personal de

enfermería, como parte de un equipo de atención médica, destinadas a beneficiar la
salud del paciente. En ese sentido la intervención del profesional de enfermería en
emergencia abarca el conjunto de acciones, donde se incluye el manejo de
conocimiento y habilidades, que contribuyen a mejorar la salud del paciente

El rol de la enfermera en triaje, es valorar al paciente a fin de detectar situaciones

críticas que pongan en peligro su vida, y ser capaces de establecer la prioridad de
atención entre los mismos, acorde con la condición clínica de cada usuario.
Acciones que no deben consumir más de 5 minutos.
Realizar evaluación rápida de vía aérea, ventilación y circulación.
Motivo de la urgencia. Debe ser una anamnesis dirigida, específica que identifique de
manera oportuna e inmediata la causa principal de solicitud de consulta. Conforme a lo
referido por el paciente y los hallazgos clínicos en el primer contacto se asigna la
prioridad del paciente
Evaluar los signos vitales del paciente.
Asignación del área de tratamiento dentro del servicio de urgencias de acuerdo a la
prioridad del paciente.
Funciones del enfermero de Triage

1) Recibir al paciente en el consultorio de Triage de enfermería, realizar una

inmediata inspección, adecuada inmovilización y traslado hasta el área de
valoración o tratamiento.
 2) Utilizar recursos clínicos básicos, sencillos y precisos para valorar y clasificar el
paciente (signos vitales, inspección general, estado de conciencia).
3) Ingresar el paciente “Rojo” inmediatamente a Reanimación.
4) Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de
tratamiento para proporcionar información oportuna a los familiares acerca de la
evolución de los pacientes. Importancia del Triage
5) Las enfermeras en triaje, también, deben proporcionar la información necesaria
sobre la condición del paciente. Así mismo, la recopilación de datos en triaje
aporta datos que ayudan a definir la agudeza de la patología y los planes de
manejo en la atención médica.
6) Categorizar la gravedad de las afecciones de los pacientes que llegaban a triaje.
7) Debe tener acceso rápido o estar en contacto con el área de recepción
administrativa del servicio y con el área de espera de los pacientes.
8) Recibir a los pacientes y sus familiares en un ambiente seguro, íntimo, privado y
con la máxima confidencialidad.
9) Realizar una rápida evaluación clínica, recogiendo los datos expresados por el
paciente para objetivar al máximo el motivo clínico de consulta y la citación
fisiológica del paciente.
10) Dar la información registrada al equipo multidisciplinar encargado del proceso
diagnóstico y terapéutico en el área asignada.
11) Reevaluar periódicamente a los pacientes del área de espera.
12) Deberá tener un control visual del área de espera y de admisión de pacientes.
Clasificación de pacientes según prioridad de atención.

 Control de signos vitales y EKG en el momento de la primera atención.

 Tiempo de atención del médico, optimizado por primera observación.
 Detección temprana de Emergencias y Urgencias.
 Disminuye la ansiedad por la atención, contención a pacientes y familiares.
 X. DIAGRAMA DE FLUJO DE LA ATENCIÓN TRIAGE

5
La enfermera general o
auxiliar realiza la toma de
signos vitales, y lo registra en
INICIO el formato de triage.

MEDICO
ACCESO AL SERVICIO
DE URGENCIAS 6
Asigna al paciente el
1
nivel de gravedad
Personal de
Enfermería asignada Paciente Paciente
clasificado clasificado
en nivel 4 en nivel 3
2 (verde) o 5 (amarillo)
Permite el acceso a los (azul)
¿Cuál es
pacientes y a un el nivel o
acompañante o en su caso a color
un paramédico. asignado?

TRIAGE

3 Paciente
clasificado en
Se identifica correctamente al
nivel 1 (rojo) o
paciente, lo saluda y se
2 (naranja)
presenta.
7
4
Activa código azul y
Se realiza la clasificación del solicita camillero o
nivel de gravedad con base auxiliar para el traslado
al algoritmo del Índice de al área de reanimación.
Gravedad de Urgencias.
8
Se entrega al médico
asignado del área de ¿Es
reanimación. SI derecho- NO
habiente?

12 13

Paciente clasificado en Se informa al asistente Se informa al paciente y

nivel 3 (amarillo) de atención médica el acompañante que la
color asignado, atención puede
entrega la nota medica otorgarse en UMF,
9 inicial, y se regresa al procede según si acepta
La enfermera acompaña área de triage. o no el envío.
al paciente a la sala de
espera le entrega su
toma de signos vitales.
Asistente medica

10 13
Se entrega al médico Se recibe el formato de
asignado del área de triage y nota medica
reanimación. inicial del servicio de
urgencias

Paciente clasificado en
nivel 4 (verde) o 5
(azul). ¿Realiza
envío a
11 primer nivel?

Se informa al paciente y
acompañante que la NO
atención puede
otorgarse en primer
nivel: preguntando si es
o no derechohabiente
14

Procede a la atención en
el área de primer
contacto según en el Modalidad A área de
nivel de gravedad. reanimación MEDICO

16
SI 19
Paciente clasificado en el
nivel 1 rojo o 2 naranja. Inicia estabilización del
15 paciente, establece un
diagnóstico presuntivo y
Entrega el formato triage tratamiento.
y nota medica del
servicio de urgencias.
MEDICO 20

Proporciona atención
17 médica para estabilizar
al paciente y emite a la
Etapa III enfermera general las
Realiza interrogatorio y
indicaciones.
Atención prioritaria exploración física,
por nivel de gravedad confirma la identificación
en primer contacto. del paciente, rectifica el
nivel de gravedad y
procede conforme a ello.
ENFERMERA
GENERAL

¿Modalidad?
ENFERMERA 21
GENERAL
Identifica al paciente, se
presenta toma signos vitales,
monitoriza al paciente y
18 participa con el medico
Solicita al camillero el durante su atención y
traslado al área registra en el formato de
correspondiente. registros clínicos, esquema
terapéutico e intervenciones
de enfermería.
 22 25

Proporciona cuidados Recibe expediente clínico del

generales y específicos de paciente, mantiene
acuerdo a necesidades del monitorización del paciente e
paciente y a las indicaciones informa al médico cualquier
médicas verbales y los registra eventualidad.
en la hoja de enfermería.

MEDICO
MÉDICO

23 26

Recibe de la enfermera general

Recibe de la enfermera los
información continua del
signos vitales y datos
estado del paciente y de ser
relevantes sobre su evolución.
necesario realiza adecuaciones
al tratamiento.

24
Recibe formatos de la 27
asistencia médica y elabora
indicaciones, nota medica Informa al paciente y
inicial de urgencias, notas de acompañante el pronóstico y el
evolución, consentimiento tipo de alta del área de
informado, disentimiento observación del paciente.
informado.

ENFERMERA 28
GENERAL Informa a la enfermera general
y asistente médica el tipo de
alta del área de observación
del paciente.
 30

Asistente Recibe el formato

medico correspondiente.

29

Recibe del médico la ENFERMERA

instrucción del tipo de alta y GENERAL O
procede conforme a ello. AUXILIAR

31
Identifica al paciente, y se
Modalidad B presenta con él.

Área de consultorios

32

Paciente clasificado en nivel 3

amarillo, 4 verde, o 5 azul. Realiza higiene de
manos.

33
Toma de signos vitales,
anota en el apartado
correspondiente a
MÉDICO
exploración física del
triage y nota medica
inicial del servicio de
urgencias,

34

Asiste al paciente para la

movilización o solicita
ayuda al camillero.
35
Informa al médico la
presencia del paciente. MÉDICO

39

Establece un diagnóstico
MÉDICO presuntivo con base al
interrogatorio y
exploración física.
36
40
Realiza higiene de manos
y solicita a la enfermera Identifica si requiere
general o auxiliar que lo llenar los formatos.
asista durante la
exploración física del
paciente.
41

Elabora con apego a la

37 Norma del Expediente
Clínico la nota inicial de
ENFERMERA urgencias y en caso
GENERAL O necesario llena la
AUXILIAR solicitud de auxiliares
diagnósticos.

38

Participa con el medico

durante el interrogatorio y
exploración del paciente.
¿Requiere ingreso al
área de corta estancia
y preparación o al
área de observación?
 SI

Autorización de ingreso
NO

42
MÉDICO
Entrega al paciente o
acompañante copia de la
nota médica inicial de
urgencias en el formato 44
Triage y nota medica
inicial del servicio de Informa al paciente y
urgencias. acompañante el ingreso
al área de corta estancia
para continuar con
43 diagnóstico, tratamiento y
que debe otorgar su
Informa al paciente y consentimiento
acompañante que no informado.
requiere ingreso al área
de corta estancia y 45
preparación o al área de
Informa al paciente la
observación, explica el
Carta de Consentimiento
tratamiento y dirige con el
informado, llena formato y
personal de enfermería
recaba firmas.
para que le otorgue
medicamento indicado.

¿Autoriza ingreso
de corta estancia y
preparación o al
área de
observación?
 NO ENFERMERA
GENERAL O
AUXILIAR

46 48
Explica al paciente y
acompañante la carta de Recibe del médico los
consentimiento informado, documentos necesarios e
llena formato y recaba identifica al paciente.
firmas.

49

SI -Procede al retiro de ropa

y procede en apego al
Procedimiento para el
control de valores y ropa
47 de pacientes que son
atendidos en el servicio de
Informa al médico y urgencias, en presencia
enfermera asignados al de valores informa a la
área de corta estancia y trabajadora social para
preparación o de que proceda en apego al
observación el ingreso del Procedimiento para la
paciente y le entrega los intervención de trabajo
documentos del paciente. social en unidades
hospitalarias.

50

PREPARACIÓN Elabora pulsera de

identificación.
51 53

Elabora pulsera de Recibe al paciente con

identificación. sus documentos
completos e informa a la
enfermera jefe de piso el
ingreso del paciente y
lugar asignado.
ENFERMERA JEFE
DE PISO 54

Identifica al paciente
Realiza higiene de manos
52 Toma de signos vitales y
valora presencia de dolor
Continuara la atención o algún otro síntoma.
médica: elabora Tarjeta de
identificación y coloca en
la cabecera de la camilla
del paciente en su lugar 55
asignado, realiza el
registro del ingreso en el Realiza valoración y
formato. acciones de enfermería en
apego a instrucciones de
operación para la atención
del paciente en
Hospitalización.
INGRESO

ENFERMERA
GENERAL ¿Requiere
auxiliares de
diagnóstico?

SI REQUIERE DE NO REQUIERE DE
AUXILIARES DE DX. AUXILIARES DE DX.
56 60

Procede conforme al tipo

de diagnóstico auxiliar que Da cumplimiento a las
requiere el paciente. indicaciones médicas y
registra actividades en
Registros clínicos,
esquema terapéutico e
57 intervenciones de
enfermería.
Estudios de imagen

58
MEDICO
Exámenes de laboratorio
iniciales
61

Revisa notas medicas e

indicaciones en formatos,
ENFERMERA ratifica o rectifica
GENERAL diagnostico presuntivo.

59 62

Elabora plan de estudio y

Toma de muestras decide si requiere o no
biológicas para los estudios adicionales.
exámenes de laboratorio y
le informa el jefe de piso, y
hace entrega de las
muestras junto con la 63
solicitud de exámenes al
personal de laboratorio. El medico puede dar el
alta por mejoría si es el
caso.

¿Requiere cita a la
consulta externa de
especialidades?
 ENFERMERA
GENERAL

64

Recibe la nota de alta a Si requiere cita médica a la

domicilio por mejoría. consulta externa de
especialidades.

65 67
Dirige al paciente y
Entrega al paciente o acompañante con la asistente
familiar la nota de alta a medica de control central de la
domicilio, integra al consulta externa de
expediente clínico la copia especialidades.
de la nota de alta a
domicilio.

No requiere cita médica a la

consulta externa de
ASISTENTE especialidades.
MÉDICA

66
ASISTENTE
Recibe de la enfermera MÉDICA
general el expediente
clínico integrado.
68

-Registra el alta a domicilio en el

formato y lo borra del sistema
centro de información, entrega a la
coordinadora de asistencias
médicas los formatos ordenados.
FIN
 XI. CONCLUSIÓN

Los Servicios de urgencias (SU) cada día son más demandados por los pacientes. Esta
respuesta a la demanda implica una mayor complejidad de los procesos clínicos y
organizativos de los SU. La misión de la Medicina de urgencias es atender y resolver
mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento cualquier situación que ponga en riesgo
la vida del paciente o suponga una amenaza vital para el mismo o para algunos de sus
órganos. Es por ello que el personal de enfermería debe de contar con los
conocimientos para poder actuar de manera oportuna y eficiente ante estas
complicaciones y clasificar de manera correcta cada necesidad del paciente de acuerdo
a la gravedad.

A través del esta guía se reafirma, fortalece los conocimientos y proporciona los
elementos necesarios para su formación académica y un panorama más amplio de la
situación a los estudiantes de enfermería que comienzan su andadura en el servicio de
Urgencias. Resaltando los conceptos básicos que engloban una correcta atención
hospitalaria específicamente en la atención en el triage, así como los pasos necesarios
para atención oportuna de cada paciente y así hacer un adecuado uso a los recursos
disponibles, con la preparación académica, profesional y técnica que garantiza un
servicio de calidad; sin embargo, en ambos casos se requiere actualizar los
conocimientos y habilidades para incrementar y mantener el nivel de eficiencia de
prevenir la presencia de errores y disminuir los riesgos en la atención en salud.
 XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Berdud Godoy I, Martín-Malo A, Jiménez Murillo L, Aljama García P. En: Medicina de

urgencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación, 2ª ed. Córdoba. Hospital
universitario Reina Sofía. 2000. 453-460.

Rivero Sánchez M, Rubio Quiñónez J, Cózar Carrasco J, García Gil D. En: Principios
de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Sociedad Andaluza de Medicina
Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edición electrónica: www.uninet.edu

Sánchez Sobrino B, Gallego Martínez JL. En: Guías de actuación en urgencias. 1ª ed.
Madrid. Hospital Puerta de Hierro. 1999. 145-148

Carrasco Jiménez M. S., Álvarez Leiva Triage: Concepto y diferencias entre civil y
militar. Estado actual.

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137
66272010000200008#:~:text=El%20triaje%20es%20un%20proceso,cl%C3%ADnicas%
20superan%20a%20los%20recursos.

http://cvoed.imss.gob.mx/wp-content/uploads/2019/07/2016-TRiage-PMA.pdf

https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP25.pdf