FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADÉMICO DE ENFERMERÍA

ADULTO I

AUTOR (ES)

Rosales Flores, José Santos (orcid.org/0000-0002-3019-9298)

ASESOR(A)(ES):
Mg. Vereniz Huaman Julia

LIMA – PERÚ (2023)

INTRODUCCIÓN
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado que se caracteriza por la formación de tejido cicatricial en el
órgano. Esta cicatrización del hígado es el resultado de la respuesta del cuerpo a la lesión crónica y prolongada, como la
hepatitis crónica, el consumo excesivo de alcohol, la enfermedad del hígado graso no alcohólico u otras enfermedades
hepáticas.

La fisiopatología de la cirrosis hepática implica una serie de cambios en el hígado. Cuando el hígado se lesiona, las células
hepáticas normales mueren y se reemplazan por tejido cicatricial fibroso. A medida que progresa la cirrosis, este tejido
cicatricial se acumula y reemplaza el tejido hepático funcional, lo que dificulta el funcionamiento normal del hígado.

El tejido cicatricial en la cirrosis hepática interfiere con la capacidad del hígado para realizar sus funciones vitales, como la
producción de proteínas, la síntesis de bilis, el metabolismo de las toxinas, la eliminación de desechos y la producción de
factores de coagulación. Además, la cirrosis hepática también puede afectar el flujo sanguíneo dentro del hígado, lo que
puede llevar a la hipertensión portal y la formación de várices esofágicas.

A medida que la cirrosis hepática progresa, pueden aparecer síntomas como fatiga, debilidad, pérdida de apetito, pérdida
de peso, ictericia, ascitis , edema en las piernas, confusión mental y sangrado fácil.

Es importante destacar que la cirrosis hepática es una enfermedad crónica y progresiva, y puede llevar a complicaciones
graves como insuficiencia hepática, cáncer de hígado y trastornos del sistema nervioso. El tratamiento de la cirrosis
hepática se enfoca en controlar los síntomas, prevenir complicaciones y, en algunos casos, considerar un trasplante de
hígado.
Situación problema
Diagnóstico médico: Cirrosis hepática

Paciente adulto de sexo masculino con iniciales M.E.A.G de 55 años de edad, presenta los siguientes problemas, cirrosis hepatica
descompensada CHILD C, derrame pleural probable x1, celulitis en zona umbilical, hernia umbilical no reductible, obstruccion
intestinal x, hernia escrotalno reductible derecha, ascitis refractaria x 1, se encuentra en el servicio de medicina con un tiempo de
enfermedad de una semana, refiriendo actualmente dolor en zona umbilical por presencia de hernia estrangulada con secreción
purulenta, maloliente, px con leve dificulta respiratoria.
Se observa al paciente en posición decúbito supino, la piel con presencia de ictericia +/+++, sin presencia de lesiones. En el cuero
cabelludo no se observan anomalías. Los ojos presentan leve ictericia +/+++. Los oídos no presentan secreciones y la nariz con fosas
nasales permeables. El cuello es simétrico y cilíndrico, con leve ingurgitación yugular . El murmullo vesicular pasa disminuido en 1/3
inferior de ambos hemitórax y los ruidos cardíacos son rítmicos de regular intensidad, sin soplos. El Abdomen distendido/ tenso,
globuloso, RHA (+), con circulación colateral marcada. Se aprecia tumoración umbilical blanda no reductible de 8x6 cm, con signos
de flogosis, además se aprecia que por zona umbilical drena secreción purulenta,. Glasgow de 15/15 . Se encuentra lúcido, orientado
en tiempo, espacio y persona, aunque presenta hipotimia y rasgos depresivos. En las extremidades inferiores presenta una leve
limitación funcional por la presencia de edema, tiene una vía endovenosa permeable en MSD para administración de fluidos y
medicamentos.

C.V.F : temperatura: 36.6°C, FC: 75 x´, PA: 90/50, respiraciones por min: 22: x’
Exámenes de laboratorio
Hemograma: HB:8,7, LEUCOCITOS: 3800 (SEGMENT:71%, ABAST: 0, LINFO:15%, MONO: 13%), PLAQUETAS:9000
ph 7.4 co2 33 o2:86 sat 96 K 4.3 na :128 ca: 1.11 cl: 101 glu: 138 lact:2.4 hb: 9.2 bicarbonato: 23 aniongap 3.5
Perfil hepático TGO: 14,7, TGP: 11.39; TP: 13.78” - INR: 1.317, ALBÚMINA 2,55 ( SIN RESULTADO DE BILIRRUBINAS)

Tratamiento actual:
Dieta blanda para cirrótico
Ceftriaxona 2gr EV cada 24h
Furosemida 20 mg EV cada 12h
Espironolactona 100 mg. 01 Tab cada 24h VO
Omeprazol 40 mg AMP EV cada 24h
Enterex hepático 1 sobre al dia
 GUÍA
OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla…………. Peso, ………. IMC…………. Temperatura corporal, me siento caliente Tº 36.6. Integridad de: mucosas si(.x.) no(..)
especificar……Con mucosidad……………………………. …. pelo si(.x.) no(.x.) especificar…………………………………. uñas
si(.x.) no(.x.) especificar………………… dientes si(x..) no(..) especificar………………………………….
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(.x.) especificar…………………………………. catéteres si(.x.) no(..) especificar ..Una intima. ...
...…………………………………. hemorroides si(..) no(.x.) especificar…………………………………, fístulas si(..) no(.x.)
especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(x) Px en cama Pulso…75…, presión arterial…90/50…, Respiraciones/minuto……20x min…, tono
muscular conservado si(..) no(..) especificar……………………………, Fuerza si(..) no(..)
especificar…………………………………, constitución física o corporal especificar…
……………………………………………………………………………………………………………………… 5.
SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(..) no(x..) especificar…………………………………, ojeras si(..) no(.x.)
especificar…………………………………, ojos cansados si(..) no(.x.) especificar…………………………………, bostezos si(..)
no(.x.) especificar………………………………….
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza……Mestizo
……………………………………………………………………………………………………………. Facie: Simétrica si(.x.) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………………..……., Movimiento de la cara
si(x..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………..., Lesiones de la piel si(..)
no(.x.) especificar……
quirúrgica…………………………………………...………………………………………………..…., Pigmentación si(.X.) no(..)
especificar…Rojisa………………………………………………………………………………………………… ….
Estado anímico: Tranquilo si(..) no(..) especificar…………………………….,, Euforia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………..., Excitación si(..) no(..)
especificar……………………………………………………….…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………., Expresión si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………….…………………….,, si() . Estado de conciencia: Lucidez si(.x.)
no(..) especificar………………………………….,………………………, Confusión, si(..) no(.x.)
especificar……………………………………………………………………………….., Somnolencia si(..) no(..x)
especificar…………………………………………………………………………………….., Estupor si(..) no(x..)
especificar…………………………………………………………………………………………………….,
Coma. si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………….……………………………….…… Estado nutricional:
Normal si(..) no(..) especificar…Tiene sobrepeso ……………………………………..……, Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..),
obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(..) especificar………………………………………………………, Color de la piel:
especificar…………………………………………………………………………………………….…….., Pigmentación:
especificar……………………………………………………………………………………………………, Tersa si (..), seca si (..),,
sudorosa si (..), caliente si (..), fría si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………, Ventilado si(..) no(.x.)
especificar……………………………………………………………………………………………………., Temperatura del ambiente
adecuada si(x..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………., Olores si(x..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………., Visión conservada si(.x.)
no(..)
especificar………………………………………………………………………………………………….…, Audición conservada
si(.x.) no(..) especificar……………………………………………………………………… Estabilidad postural conservada si(.x.)
no(..)
especificar…………………………………………………………………..,
Olfato conservada si(.x.) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………… , Tacto conservada si(.x.)
no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………….. ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(.x.) no(..) ropa adecuada si(.x.) no(..) amable si(.x.) no(..) tímido si(..) no(.x.) parco si(..) no(..)
sociable si(.x.) no(..) avergonzado si(..) no(.x.)
Desconfiado si(.x.) no(x..) postura corporal adecuada para su edad si(.x.) no(..) movimientos adecuados para su edad si(.x.) no(..)
contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(.x.) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(x..) no(..) amigos si(..) no(..)con el personal si(.x.) no(..) identifica barreras de
comunicación si(..) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………………………, alteración en las axilas
si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………………………. alteración en genitales
si(..) no(..)
especificar……………………………………………………..……………………………………………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar……………………………………………………………………………………………………… Nerviosismo si(..) no(..)
ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de manos si(..) no(..)
11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..)
especificar……………………………………………...., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………………………………………………………..…………
GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .Motta Espinoza Angel...Fecha de Nacimiento …-…... .Edad…..55.años...Fecha de ingreso al servicio:
…04/12/2023….Hora........…Persona referencia…Vanesa Segovia Ruiz familar.Teléf.…994455699.... Procedencia: Admisión (.X.) Emergencia ()
Otro (..) indicar:…………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas () Camilla ()
Peso.......... Estatura. ............ PA …90/50…...… FC: 75….. FR:....20 x min...... T° ..36.6.. Oximetría..……
Fuente de información: Paciente (.x.) Familiar ()indicar…………………. amigo (..) indicar…………… Otro ……Antecedentes patológicos: HTA
(..) DM (..) gastritis / úlceras (x ) asma ( ) TBC ( ) otros …………Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (.x.)Especifique
…………………Alimentos SI (..) NO (.x.) Epecifique…………Antecedentes…….. quirúrgicas Cirugías Si ( ) No (x )
Especifique…………………… Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?....Es algo complicada y riesgosa...............
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?.....................Cuál será su tratamiento a seguir....................................................
Comentarios……………………………………………………...............................………………………… Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..)
NO (.x.) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (x..) NO (..) Cantidad/frecuencia................Comentarios......................Consumo de
medicamentos: SI (.x.) NO (..) con indicación: SI (.x.) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec…Espironolactona 100 mg vo cada 24 h, Furosemida 40 mg vo cada 12 horas, tamsulosina 4mg vo cada 24
h……….. Última dosis……………………………………… En caso de incumplimiento de indicación médica indique el
motivo.................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (x) NO (..)indique el
motivo…………...............Estilo de vida saludable SI () NO (.x.) ...................come frituras.........................

2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………Consume alimentos altos en
grasas………………………………………………...
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(.x.) más (..) Apetito: conservado (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para deglutir: SI (..) NO
(..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..)
Características……………………………………Forma de alimentación: por si solo SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros
indicar……………………… Drenaje (..) indicar…………………Abdomen: Normal (..) Distendido (x..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos:
Aumentado (x..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios adicionales ………………………….

3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones / día....1 a 2... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía () Comentarios adicionales
(color, olor, consistencia) ............
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención () Incontinencia (..) Otros......Sistemas de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda foley Si ()
No (.x.)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación..................Otros:………………… Comentarios
adicionales................................... Ruidos respiratorios claros (x)sibilancias(..)estertores (..) Otros........................................
comentarios................

4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:

Capacidad de Autocuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros () 2= Ayuda de personal (.x.) 3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza:
bastón (..) muletas (..) otros ..Movilidad de miembros: Si (..) No (x) indicar……leve dificultad para movilizar miembros
inferirores………………… Contracturas (.) indicar……. Flacidez (..) indicar…parálisis (..). indicar… Fuerza muscular conservada (..) disminuida
(X) fatiga SI (..) NO (..)motivo ..… otros motivos de déficit de autocuidado.............
Pulso: Regular (X) Irregular Edema: Si (..) No (..) Localización:.....
Miembro inferior derecho: Normal (x) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir……
Miembro inferior izquierdo: Normal (x) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel
describir………………………………………………………………………………………………………………..… Presencia de catéteres
Invasivos: Catéter periférico (x..) fecha de colocación………………sitio de punción
……MSD……………características……………………………… Catéter Central () fecha de colocación………………sitio de punción
……………………………..
características……………………………………………………………………………………………………..…. Comentarios adicionales:
……………………………………………………………………………………….. Respiración: Regular (x) Irregular (..) Disnea (..) Otro
Especificar (..) ..………………………… Tos: No (x) Si (..) Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (x)
Otros..................................... dispositivos de oxigenoterapia: CBN () Venturi (..) mascara de reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal /
Ventilación

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño…8-9 horas…Problemas para dormir: Si () insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para dormir Si (..)
Comentarios adicionales...
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (x) Espacio (x) persona (x) Lagunas mentales frecuente (..) Alteración en el proceso de pensamiento:(..) Alteraciones
sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..) Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de
conciencia (..) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (..) Barrera física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(..) memoria
conservada (..) (Escala de Glasgow) Apertura ocular (x )Respuesta verbal (x) Respuesta motora (x ) Confuso ( ) Localiza el dolor (x)

7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia () con el trabajo (..) otro (..) Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta
presentable y adecuada () Cuidado personal (.x.)

8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil…Casado……..profesión / ocupación……Empleado de funeraria………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (x..).
otros……………… Fuentes de apoyo: familia (x..)amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………................................................... Problemas de alcoholismo:
...................................................................................................

9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación:……......….. Problemas menstruales (..) Especifique …………………… Problemas de identidad sexual Si (..) No ()
Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique …………………………...............................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..) Secreciones anormales: Si (..) No (..)
Especifique ..……............................................….……… Otras
molestias……………….....................................................................................................

10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

Acontecimientos relevantes en los últimos años (x) indique…Estresado por el post operatorio ……. se observa palidez (..) presenta bradicardia (..)
a taquicardia (..) Hipertensión (..) diaforesis (..) Signos: irritabilidad (x) nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos descoordinados (..)
otros.......................................................................................................

11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ………………………Catolico………………………………………………………………………………………... Es creyente (..)
Religión especificar ……………………………………………….............................. Restricciones religiosas (...)
especificar.............................................................................................................................. Solicita visita de
capellán......................................................................................................
Comentarios adicionales........................................................................................................
............………………………………………………………………………………………………………………..….
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA NORMO CÉFALO

cráneo/cabello Cráneo simétrico, cuero cabelludo sin presencia de lesiones

cara No presenta lesiones en el macizo facial, piel ictericia +/+++

ojos Ojos simétricos, pupilas isocóricas fotoreactivas,

pupilas con ictericia +/+++

oídos Conducto auditivo permeable, no lesiones.

nariz Nariz simétrica, fosas nasales permeables sin lesiones

boca Labios secos, lengua seca con halitosis

cuello Cuello simetrico cilíndrico, sin presencia de ganglios,

movilidad conservada. con leve ingurgitación yugular

tórax y pulmones Murmullo vesicular pasa regular por ambos campos

pulmonares, disminución de MV en un 1/3 inferior de ambos
campos pulmonares

Corazón Ruidos cardiacos rítmicos de regular intensidad, no soplos.

Abdomen distendido/ tenso, RHA (+), con circulación

Abdomen
colateral marcada. Se aprecia tumoración umbilical blanda no

reductible de 8x6 cm, con signos de flogosis, además se

aprecia que por zona umbilical drena secreción purulenta

EXPLORACIÓ
N DEL
SISTEMA
NERVIOSO

Estado mental Escala de glasgow 15/15, lúcido, orientado en tiempo espacio

y persona. Flapin +/+++

Habla y lenguaje Px con leve disarguia

Estado de ánimo Hipotimia, con rasgos depresivos

pensamiento y Rasgos depresivos

percepciones

APARATO

LOCOMOTOR

Extremidades Leve limitación funcional de los brazos

superiores

Extremidades Leve limitación funcional

inferiores
 I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE DATOS
POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
DATOS SIGNIFICATIVOS PATRONES CLAS
PATRÓN ALTERADOS
DOMINIO E

Datos Subjetivos Datos Objetivo

Paciente refiere dolor en

Patrón 1: Percepción - zona umbilical El paciente presenta Dominio 12 Clase
manejo de la salud una hernia Confort 1
estrangulada con Confo
secreción purulenta y
rt
maloliente en zona
umbilical físico

Patrón 2: Nutricional - Anemia (HB: Dominio 2 Clase

metabólico 8.7)↓ HB( 13.2 a 2
Nutrición Absorc
16.6 g/dL)
ión
Perfil hepatico(
TGO: 14.7, TGP
11.39, TP 13.78,
INR: 1.317,
ALBUMINA
:2.55 (3.4 A 5.4
g/dL) ↓

Patrón 3: Eliminación

-Presencia de ascitis Dominio 4 clase 2

refractaria. Activida
Patrón 4: Actividad - Actividad/
-Leve limitación dy
ejercicio reposo
funcional en ejercicio
extremidades
inferiores debido a
presencia de edema
Patrón 5: Sueño - descanso

Patrón 6: Cognitivo - perceptual

Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 9: Sexualidad -
reproducción

Patrón 10: Adaptación -

tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores - creencias

 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS DE VALOR O PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

(DOMIN Deducción/ ANÁLISIS/ PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

IO base teórica INTERPRETAC ETIQUETA RELACIONA DO O MANIFESTADO
CLASE) IÓN NANDA POR (Características
Definitorias)

Datos Subjetivos Una hernia Esta hernia Dolor agudo Presencia de hernia Px refiere dolor en
Domini estrangulada umbilical (00132) estrangulada en zona zona umbilical y se
-Paciente refiere dolor en o 12 ocurre cuando estrangulada con umbilical evidencia una hernia
zona umbilical
Confort una porción de secreción purulenta estrangulada con
Datos Objetivo
tejido, como y maloliente indica secreción purulenta y
Clase1 una parte del una complicación maloliente en zona
-El paciente presenta una Confort intestino, queda grave. umbilical
hernia estrangulada con físico atrapada en una
secreción purulenta y abertura en la
maloliente en zona pared
umbilical abdominal y se
comprime. Esto
puede llevar a
la interrupción
del flujo
sanguíneo hacia
esa área y
causar dolor
intenso.
 DATOS DE VALOR O PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

(DOMIN Deducción/ ANÁLISIS/ PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

IO base teórica INTERPRETAC ETIQUETA RELACIONADO O MANIFESTADO
CLASE) IÓN NANDA POR (Características
Definitorias)

Datos subjetivos: Domini Basándome en La presencia de Deterioro de la Disminución de la fuerza -Presencia de ascitis
o4 los datos ascitis refractaria y movilidad física muscular. refractaria.
Datos objetivos: Activid proporcionados, el edema en las (00085) -Leve limitación
ad/ puedo deducir extremidades funcional en
-Presencia de ascitis reposo que existe una inferiores indican extremidades inferiores
refractaria. limitación una acumulación debido a presencia de
-Leve limitación funcional clase 2 funcional en las persistente de edema
en extremidades inferiores activida extremidades líquido en el
debido a presencia de dy inferiores abdomen y en las
edema ejercici debido a la piernas,
o presencia de respectivamente.
edema, así Esta acumulación
como la de líquido puede
presencia de causar molestias y
ascitis limitar la capacidad
refractaria. Esto de realizar
sugiere que actividades y
puede haber ejercicios de
una afectación manera normal.
en la capacidad
de realizar
actividades y
ejercicios
debido a la
acumulación de
líquido en el
abdomen y el
edema en las
extremidades
inferiores
 DATOS DE VALOR O PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

(DOMIN Deducción/ ANÁLISIS/ PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

IO base teórica INTERPRET ETIQUETA RELACIONADO O MANIFESTADO
CLASE) ACIÓN NANDA POR (Características
Definitorias)

Datos Subjetivos La presencia de La combinación Deterioro de la Malabsorción intestinal -Anemia (HB: 8.7)↓
Domini anemia, de anemia y absorción de HB( 13.2 a 16.6 g/dL)
o2 evidenciada por perfil hepático nutrientes -Perfil hepático( TGO:
Nutrici un nivel bajo de alterado sugiere 14.7, TGP 11.39, TP
Datos Objetivo
ón hemoglobina que existe un 13.78, INR: 1.317,
-Anemia (HB: 8.7)↓ HB( (HB: 8.7 g/dL), deterioro en la ALBÚMINA :2.55
13.2 a 16.6 g/dL) indica una absorción de (3.4 A 5.4 g/dL)) ↓
Clase 2 disminución en la nutrientes. Esto
-Perfil hepático( TGO:
Deterior capacidad de puede tener un
14.7, TGP 11.39, TP 13.78, o de la
INR: 1.317, ALBÚMINA transporte de impacto en el
absorció
:2.55 (3.4 A 5.4 g/dL)) ↓ oxígeno en la estado nutricional
n
sangre. Esto y en la salud en
puede afectar la general. La
función de los anemia puede
tejidos y órganos, dificultar la
incluyendo los entrega adecuada
del sistema de oxígeno a los
digestivo tejidos,
involucrados en incluyendo los
la absorción de del sistema
nutriente y el digestivo,
perfil hepático mientras que la
alterado, con disfunción
niveles anormales hepática puede
de enzimas afectar la
hepáticas (TGO y producción de
TGP), tiempo de proteínas
protrombina necesarias para la
(TP), relación de absorción de
normalización nutrientes. Esto
internacional puede resultar en
(INR) y niveles una deficiencia
bajos de de nutrientes
albúmina (2.55 esenciales y un
g/dL), sugiere un deterioro en la
deterioro en la absorción
función hepática. adecuada de los
El hígado mismos.
desempeña un
papel importante
en la síntesis de
proteínas y la
absorción de
nutrientes, por lo
que su disfunción
puede afectar la
absorción
adecuada de los
nutrientes
necesarios para el
organismo.
 III. FORMATO FASE DE PLANIFICACIÓN

(PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)

1-(00132) Dolor agudo r/c presencia de hernia estrangulada umbilical e/p Px refiere dolor en zona umbilical y se evidencia una hernia estrangulada con
secreción purulenta y maloliente.

2. Deterioro de la absorción de nutrientes r/c malabsorción de nutrientes e/p -Anemia (HB: 8.7)↓ HB( 13.2 a 16.6 g/dL)
, Perfil hepático( TGO: 14.7, TGP 11.39, TP 13.78, INR: 1.317, ALBÚMINA :2.55 (3.4 A 5.4 g/dL)) ↓

3. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c disminución de la fuerza muscular e/ p px presenta ascitis refractaria y una
leve limitación funcional en extremidades inferiores debido a presencia de edema
 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y
CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS CLASE INDICADORE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DE CÓDIGO S NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ENFERMERÍA ETIQUETA NOC
(PRIORIZADOS) Resultados INTERVENCIONES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACI
esperados NIC DE INICIO OBJETIVO ÓN FINAL

Dominio 12 Dominio: (IV) (160516) 1.Gravemente Dominio: (2) Fisiológico: 3 5 5

Confort Conocimiento Describe el comprometido complejo.
y conducta de dolor. 2.Sustancialmente Clase: (H) Control de Fármacos
salud comprometido
Clase1 Etiqueta:
3.Moderadamente
Confort Clase: (Q) (160518) comprometido
(2210) Administración 3 5 4
físico Control del Establece los 4.Levemente de analgésicos
dolor objetivos para comprometido Actividades:
(00132) Dolor el 5.Ninguno -Determinar la aparición,
agudo r/c Etiqueta: alivio del localización,
presencia de (1605)Control dolor con el duración, características, calidad,
hernia del profesional intensidad, patrón, medidas de
estrangulada dolor sanitario.
umbilical e/p
alivio, factores contribuyentes,
Px refiere efectos
dolor en zona (160511) en el paciente y gravedad del dolor 2 5 5
umbilical y Refiere antes de medicar al paciente.
dolor -Comprobar las órdenes médicas
se evidencia
controlado. en
una hernia
estrangulada cuanto al medicamento, dosis, y
con secreción frecuencia del analgésico prescrito.
purulenta y -Registrar el nivel de dolor
maloliente. utilizando
una escala de dolor apropiada antes
y
después de la administración de
analgecicos
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y
CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS CLASE INDICADORE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DE CÓDIGO S NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ENFERMERÍA ETIQUETA NOC
(PRIORIZADOS) Resultados INTERVENCIONES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACI
esperados NIC DE INICIO OBJETIVO ÓN FINAL

Dominio: 4 Dominio: (II) (020812)Ca 1.Gravemente Dominio: (1) fisiológico básico. 3 5 4

actividad / Salud pacidad para comprometido Clase: (A) Control de actividad y
reposo Fisiológica cambiar y 2.Sustancialmen ejercicio Etiqueta: (0226) Terapia
Clase: (C) controlar la te de ejercicios: Control muscular
Clase: 2 Movilidad posición del comprometido
Actividad / Etiqueta: cuerpo 3.Moderadamen Actividades:
ejercicio (0208) te
Movilidad (020815)Ca comprometido ● Cambió de posición del paciente 3 5 5
diagnóstico: pacidad para 4.Levemente ● Poner en marcha medidas de
(00085) moverse de comprometido control del dolor antes de comenzar
Deterioro de la un lugar a 5.Ninguno el ejercicio/actividad
movilidad otro ● Estimulación de la movilidad
física r/c ● Fomento de ejercicios leves en
Disminución (020817)Fue cama 5 5 5
de la fuerza rza en las ● Reforzar las instrucciones dadas
muscular e/p extremidade al paciente respecto a la forma
px presenta s superiores correcta de realizar los ejercicios
ascitis para minimizar la aparición de
refractaria y lesiones y maximizar su eficacia
una
leve limitación
funcional en
extremidades
inferiores
debido a (020818)Fuer
presencia de za en las
edema extremidades
inferiores
2 5 5
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y
CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS CLASE INDICADORE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DE ENFERMERÍA CÓDIGO S NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
(PRIORIZADOS) ETIQUETA
NOC INTERVENCIONES
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACI
Resultados NIC
DE INICIO OBJETIVO ÓN FINAL
esperados

Dominio 2 Albúmina Desviación 1 5 4

Nutrición Dominio II: sérica grave del rango
Salud (100501) normal 1 i. Fisiológico: básico
fisiológica
Clase 2 (cont.) Hemoglobin Desviación Clase : D Apoyo nutricional 2 5 4
Deterioro de la a (100504) sustancial del Intervenciones para modificar o
absorción Clase rango normal 2 mantener el estado nutricional
K-Digestión Recuento 2 5 4
y Nutrición linfocitario Desviación 1100 Manejo de la nutrición
Desequ
ilibrio moderada del
(100506) rango normal 3 Actividades:
nutricio
nal por Estado
defecto nutricional: Desviación leve -Determinar el estado nutricional
r/c determinacio del rango del paciente y su capacidad para
transtor nes normal 4 satisfacer las necesidades
nos de
bioquímicas nutricionales.
la
asimila
1025 Sin desviación
ción o del rango -Determinar el número de calorías
malabs normal 5 y el tipo de nutrientes necesarios
orción para satisfacer las necesidades
de nutricionales.
nutrient
es e/p
-Anem
 ia -Enseñar al paciente sobre las
(HB: modificaciones dietéticas
8.7)↓ necesarias, según se precise (p. ej.,
HB( dieta absoluta, dieta con líquidos
13.2 a claros, dieta líquida completa, dieta
16.6 blanda, o dieta que se tolere).
g/dL)
, Perfil hepático( -Enseñar al paciente sobre los
TGO: 14.7, TGP requisitos de la dieta en función de
11.39, TP 13.78, su enfermedad
INR: 1.317,
ALBÚMINA -Monitorizar las calorías y la
:2.55 (3.4 A 5.4 ingesta alimentaria.
g/dL)) ↓
-Monitorizar las tendencias de
pérdida y aumento de peso.

-
 FICHA FARMACOLÓGICA
MEDICAMENTO………

NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICAC REACCIONES CUIDADOS DE

GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN IONES ADVERSAS ENFERMERIA
Ceftriaxona Rocephin La ceftriaxona es un -Meningitis bacteriana -Hipersensibilidad a la Eosinofilia, 1.Al reconstituir los
antibiótico de la clase -Neumonía adquirida ceftriaxona leucopenia, polvos para
Ampolla de 2, 3 5 de las cefalosporinas en la comunidad -Antecedentes de trombocitopenia, inyección IM,, es
ml de tercera generación. -Neumonía hipersensibilidad diarrea, erupción y importante
Solución inyectable Su mecanismo de nosocomial grave (p. ej. reacción elevación de las identificar la
de 1g y 500 mg acción se basa en - Otitis media aguda anafiláctica) a enzimas hepáticas. cantidad de
inhibir la síntesis de la -Infección cualquier otro tipo de diluyente requerido
pared celular intraabdominal antibacteriano para la vía
bacteriana. Actúa -Infección complicada betalactámico específica.
uniéndose a las del tracto urinario (penicilinas, 2.La solución
proteínas de unión a la (incluyendo la monobactamas reconstituida puede
penicilina en las pielonefritis) -Neonatos prematuros oscurecerse cuando
bacterias, lo que -Infección ósea y hasta una edad se almacena, pero
interfiere con la articular postmenstrual de 41 su eficacia no se
formación de enlaces - Infección semanas (edad afecta.
cruzados en la pared complicada de la piel gestacional + edad 3.No mezclar con
celular bacteriana. y tejidos blandos cronológica).* otros fármacos en la
Esto debilita la pared -Gonorrea -Neonatos a término misma jeringa o
celular y hace que las - Sífilis (hasta 28 días de frasco para infusión
bacterias sean más - Endocarditis edad) IV, porque se forma
susceptibles a la bacteriana un precipitado.
destrucción por parte 4.Si las
del sistema cefalosporinas se
inmunológico o por administran en Y, la
otros mecanismos. infusión principal
tiene que detenerse
para evitar la
incompatibilidad.
5.Debe identificarse
la cantidad de
sodio, ya que
pudiera ser
importante en
personas con
cardiopatía o si se
requiere restricción
de esa sustancia.
6.Tener cautela de
usarse en pacientes
con tendencia
alérgica, lo que
incluye al asma.
7.Precaución si se
administra en
pacientes con
antecedentes de
enfermedades GI
(especialmente
colitis), función
renal o hepática
alteradas, o
individuos con
anomalías o
disminución de la
síntesis de la
vitamina K, ante el
incremento del
riesgo de sangrado.
8.Con lidocaína
(xilocaína):
contraindicado en
pacientes con
hipersensibilidad
anestésicos locales
de tipo amida.
NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICAC REACCIONES CUIDADOS DE
GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN IONES ADVERSAS ENFERMERÍA
Lasix, Furosemide La furosemida es un La furosemida se No se debe - Deshidratación y Monitorizar los signos
Furosemida diurético del asa utiliza para tratar las administrar desequilibrio vitales, incluyendo la
fuerte que se utiliza siguientes furosemida en las electrolítico. - presión arterial,
Furosemida es un para tratar la condiciones: siguientes situaciones: Hipotensión (presión frecuencia cardíaca y
diurético hipertensión arterial y - Hipertensión - Hipersensibilidad a arterial baja). - niveles de electrolitos.
perteneciente al grupo el edema causado por arterial. la furosemida u otros Hiponatremia (bajos - Controlar la diuresis
de las sulfonamidas. problemas médicos. - Edema asociado a diuréticos del asa. - niveles de sodio en y la función renal. -
Actúa inhibiendo la insuficiencia cardíaca Anuria (ausencia de sangre). - Educar al paciente
Presentaciones: reabsorción de sodio y congestiva. producción de orina). Hipopotasemia (bajos sobre la importancia
Tab de 40 mg cloruro en el asa - Edema asociado a - Deshidratación niveles de potasio en de mantener una
Solución inyectable ascendente del asa de cirrosis hepática. severa. - sangre). - ingesta adecuada de
de 20 mg/2 ml Henle en los riñones. - Edema asociado a Desequilibrio Ototoxicidad (daño en líquidos y electrolitos.
Esto aumenta la enfermedad renal. electrolítico. el oído interno). - Informar al médico
excreción de agua y - Síndrome nefrótico. si se presentan efectos
electrolitos, lo que secundarios o si hay
resulta en una cambios en la orina.
disminución de la
presión arterial y una -Balance hídrico
reducción del edema. estricto
NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICAC REACCIONES CUIDADOS DE
GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN IONES ADVERSAS ENFERMERÍA

Arapride, Audazol … El omeprazol es un - Tratamiento de la -Pacientes con -Reacciones alérgicas -Su indicación debe
medicamento que úlcera duodenal y de hipersensibilidad al -Flatulencia ser refrendada por el
Omeprazol pertenece a la clase de la úlcera gástrica principio activo, -Estreñimiento Servicio de
inhibidores de la benigna, incluyendo embarazo y lactancia. -Cefalea Gastroenterología.
Solución en polvo bomba de protones. las que complican los -No se debe -Diarrea -El inyectable una vez
para infusión IV 40 Su mecanismo de tratamientos con los administrar en reconstituido con el
mg acción consiste en fármacos pacientes con solvente del fabricante
disminuir la cantidad antiinflamatorios no intolerancia a la dura 4 hs, infundir
de ácido que se esteroideos (AINEs). - fructosa, lentamente, sin diluir
produce en el Tratamiento malabsorción de (velocidad máxima: 4
estómago. Se une a la profiláctico de la glucosa-galactosa o ml/min).
bomba de protones en úlcera duodenal, déficit de -Infusión I.V:
las células parietales úlcera gástrica sacarosa-isomaltosa. reconstituir el polvo
gástricas e inhibe el benigna y/o erosiones con 10 ml de sol.
transporte final de gastroduodenales fisiol.(estabilidad 12
iones de hidrógeno inducidas por hs), tomar la dosis
(H+) al lumen fármacos indicada y diluir con
gástrico. Esto ayuda a antiinflamatorios no el mismo solvente a
reducir la acidez esteroideos (AINEs) una concentración de
estomacal y aliviar los en pacientes de riesgo 0,4 mg/ml;
síntomas asociados. (ancianos y/o en administrar en 30 min.
antecedentes de -Idem con Dext. 5%
erosiones (estabilidad 6 hs).
gastroduodenales) que -Cápsula: no masticar
requieran un ni aplastar los
tratamiento gránulos, se puede
continuado con abrir la cápsula y
AINEs. administrar el
- Reflujo contenido con yogur o
gastroesofágico. jugo de naranjas.
. - Síndrome de -Comprimidos tragar
Zollinger-Ellison. - entero con medio vaso
Tratamiento de la de líquido y no debe
úlcera gástrica y ser pulverizado ni
duodenal asociadas a masticado, también
Helicobacter pylori puede ser
tanto en terapia dual desintegrado en medio
vaso de agua sin gas o
jugo de frutas (se
agita hasta que el
comprimido se
desintegre y se bebe el
líquido con los pellets
inmediatamente o
dentro de los 30
minutos).
-Para administrar por
S.N.G. disolver la
cápsula de 20 mg en
10 ml de bicarbonato
de sodio o disolver la
presentación
comprimidos mups en
agua.
-El omeprazol puede
demorar la excreción
de: DIAzepam,
difenilHIDANTOÍNA
.
-Disminuye la
concentración de
hierro.
-Altera la
concentración de
Ciclosporina,
Itraconazol,
Ketoconazol,
Voriconazol,
Claritromicina,
Digoxina.