TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La expo debe incluir:

1. Presentar el caso clínico
2. Explicar la fisiopatología de la enfermedad
3. Evaluar la pertinencia de los exámenes que le mandaron y ver si le mandaría algo
adicional
4. Describir mecanismos de acción de los fármacos y cómo funciona en el paciente
5. Evaluar el tratamiento y ver si le cambio o no algún fármaco; en caso de cambiarlo
explicar por qué y ese cambio qué mejoraría en el diagnóstico
6. Si se agregará un fármaco especificar por qué se decidió agregarlo y en qué afectaría
7. Si hubo interacción medicamentosa, explicar que pasó y que se hará para eso

ENFERMEDAD ACTUAL
Rodney Cross es un hombre caucásico de 51 años que acude a su médico de atención
primaria debido a dolor en la pierna derecha. Afirma que se despertó con el dolor hace 3
días y que ha sido continuo, aunque duele más cuando camina. El dolor se encuentra
detrás de la rodilla derecha y se extiende hacia su pantorrilla. Califica la intensidad del dolor
como 3/10 en este momento. El paciente niega parálisis cerebral y dificultad para respirar.
Él niega viaje reciente, inmovilidad o lesión en la pierna. El paciente inició atorvastatina 40
mg para tratamiento de dislipidemia aproximadamente hace 3 meses. Dejó de tomar
atorvastatina hace 3 días porque pensó que podría estar causándole dolor en la pierna,
pero el dolor ha continuado.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Hipertensión
- Dislipidemia
- Enfermedad de Graves con ablación de tiroides
- Gota
- Fractura de tobillo izquierdo hace 9 años (requirió yeso pero no cirugía)
- Historia remota de depresión

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
- Herniorrafia izquierda hace unos 10 años.
- Escisión de quiste pilonidal en pasado remoto
ANTECEDENTES FAMILIARES
- El padre murió a los 81 años de insuficiencia hepática
- Madre, un hermano y un hijo (todos vivos y bien)
- Sin antecedentes de tromboembolismo venoso o trastornos de la coagulación en la
familia

ANTECEDENTES PERSONALES.
- Casado con 2 hijos. → 1 hijo adulto (en el texto dice que solo tiene 1)
- Dos bebidas alcohólicas diarias.
- Medio paquete de cigarrillos diario.
- No ilícitos

MEDICAMENTOS.
● Allopurinol 300 mg PO once daily
● Lisinopril 10 mg PO once daily
● Levothyroxine 150 mcg PO once daily
● Aspirin 81 mg PO daily
● Atorvastatin 40 mg PO once daily (discontinued 3 days ago)

TABLA DE MEDICAMENTOS → MECANISMO DE ACCIÓN/ PATOLOGÍA A TRATAR

REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS

● General. No presenta fiebre , ni fatiga.
● Ojos. No presenta dolor ocular, ni cambios en la visión.
● Otorrinolaringología. Niega odinofagia.
● Piel. Niega pigmentación , ni cambios cutáneos.
● CV. No presenta dolor torácico, palpitaciones o síncope.
● Pulmonar. No tos, sibilancias , y estridor.
● TGI. No presenta dolor abdominal, náusea, diarrea o vómito.
● Musculoesquelético. No presenta dolores en cuello, espalda o lesiones traumáticas.
● Neuro. No presenta cefalea, mareo o debilidad focal.
● Psiquiátrico. Historial de depresión , manejada.

EXAMEN FÍSICO
● General: Paciente con sobrepeso, cooperativo, de raza caucásica y aparentemente
cómodo.
 ● Signos vitales:
○ PA 132/76 mmHg
○ FC 60 lat/min
○ FR 16 resp/min
○ T 36,8 grados celsius
○ sat. O2 97%
○ Peso 194 libras
● Piel. Caliente, seca , color normal. No presenta prurito, ni
● Cabeza y cuello. Pupilas reactivas, reflejo fotomotor presenta , membranas
mucosas se encuentran mojadas y rosadas.
● Cuello. No presenta puntos de dolor , ni signos meníngeos.
● Pulmones/ tórax. No existe distrés respiratorio, murmullo vesicular presente.
● CV. Ruidos rítmicos, sincronizados y audibles. no existe galope, soplos ni
chasquidos.
● Abdomen: no masas, no distensión, no signos peritoneales
● Extremidades:
○ Miembros superiores: normales a la inspección, no cianosis, ROM normal
○ Miembros inferiores: pantorrilla derecha dura, caliente, dolorosa con edema
pretibial con signo de la fóvea +1. Pierna izquierda sin enrojecimiento, sin
hinchazón y no caliente. Los pulsos en las extremidades son normales
bilateralmente. ROM (rango de movilidad) normal
● Neuro: Glasgow de 15, no déficit motores focales, no déficit sensoriales focales

PARACLÍNICOS
Decir los valores y mencionar que están dentro del rango normal. Los resaltados si están
alterados.
(VALORES BAJOS DE HEMATOCRITO → indica anemia, una gran cantidad de glóbulos blancos
por una infección o enfermedad de larga duración, pérdida de sangre o vitaminas o minerales
deficientes)

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Ecografía doppler venosa de las extremidades inferiores. indica TVP aguda de las
venas femoral superficial, poplítea y peronea distal.

FISIOPATOLOGÍA
La trombosis venosa profunda (DVT), es un trastorno trombótico causado por una
desregulación de los procesos de homeostasis normales del cuerpo. La DVT es una de las
principales causas de formación de trombos en los pacientes, y su principal complicación
es una patología potencialmente mortal conocida como tromboembolismo pulmonar.

La patogénesis de la DVT presenta características comunes con los procesos trombóticos

en general, que depende de la formación de un aumento en la función de la cascada de
coagulación o más comúnmente una desregulación plaquetaria . Este proceso origina que
las plaquetas empiezan a realizar acciones que promueven a la trombosis que se
caracterizan en la adhesión plaquetaria, el cambio de forma plaquetario, la liberación de
sustancias inflamatorias como es el caso del PAF y el Tromboxano A2 ; y finalmente la
agregación plaquetaria, que generan el trombo.
Esta vía normalmente presenta una regulación por medio de la acción de la vía de la
plasmina, que actúa como agente fibrinolítico removiendo el trombo.
Adicionalmente presentamos la vía de la coagulación que presenta la transformación de la
protrombina en trombina para que ésta actúa sobre el fibrinógeno y lo convierte en fibrina.
En esta vía tendrá gran importancia la trombomodulina y la proteína C.
En los tejidos también podremos observar la presencia de sustancias que son capaces de
generar la agregación plaquetaria como es el caso del Factor Von Willebrand( Fvw) y el
factor tisular, que ayuda a la destrucción de los trombos.
Este breve resumen de la vías de agregación plaquetaria, se realiza ya que la patología del
trombo y su acción farmacológica dependen de la regulación de estas vías.
Los trombos se originan principalmente por tres causas, que se encuentran en diversas
patologías, y pueden estar acompañados.
● Disfunción endotelial. Un daño endotelial es capaz de activar funciones
protrombóticas del endotelio activado generando una menor acción de los factores
que disipan el trombo, mientras que permite la exposición al fVW y la modulación
positiva del PAF. Estos efectos son conocidos como activación endotelial.
 ● Flujo turbulento. La formación de un flujo turbulento ocasiona que la sangre se
acumule en una especie de paquetes, conocidos como estasis. La estasis pone en
contacto los contenidos plaquetarios con el endotelio promoviendo la formación del
trombo.
● Estado procoagulante. Es un estado ocurrido cuando se aumenta la capacidad de
generar trombosis por cambios que pueden ser genéticos, inflamatorios o
hemodinámicos. Se divide en el que presenta causas genéticas y el
tromboembolismo adquirido.
La combinación de estos tres factores que pueden ocurrir de manera individual o conjunta,
es lo que se conoce en patología como el triángulo de Virchow.

En la grafica podemos observar algunas de las causas de trombosis ocurridas en las

enfermedades en general, y podemos observar la presencia de turbulencia en patologías
como fibrilación atrial y arterioesclerosis, la primera causando estasis; la presencia de daño
endotelial en la hipercolesterolemia y la inflamación; y el estado de hipercoagulación común
en pacientes neoplásicos.

La DVT es normalmente la formación de un trombo de característica inflamatorias en las

venas de los miembros que pueden ser superiores o inferiores, pero con mayor correlación
en las venas del miembro inferior como son la safena, femoral , y poplítea. Es causada
principalmente por la formación de complejos de estasis a nivel de las venas profundas, que
explica la aparición de estos eventos a nivel de los viajes aéreos. En los pacientes la
tromboflebitis venosa , ocurre principalmente cuando un paciente presenta eventos
cardiovasculares que cambian la estasis de la sangre como es el caso de la falla cardiaca,
pero también se observa la presencia de la aparición de estos episodios cuando
presentamos un adenocarcinoma capaz de activar el PAF que promueva la formación del
trombo.
La DVT también presenta otras causas importantes como es el caso del aumento de la
volemia que se encuentra en trastornos de retencion de liquidos; pero también es un signo
de la presencia del síndrome antifosfolípidos que es una hipersensibilidad tipo III
( Complejos inmunes), donde los anticuerpos interaccionan con los fosfolípidos presentes
en los factores de la coagulación promoviendo la formación de un trombo; también genera
la formación del anticoagulante lúpico , que aumenta la función protrombótica generando
una mayor agregación plaquetaria. Aunque no se conoce bien el principal target se cree que
las interacciones con la proteína Beta 2 proteoglicano aumentan el estado de coagulación
de los pacientes.
El SAP, presenta 2 tipos, uno que es de origen secundario y se presenta con el lupus
eritematoso sistémico, y el SAP primario que no demuestra alteraciones de
hipersensibilidad además de la hipercoagulabilidad. Los principales consecuencias del SAP
son microangiopatía renal, DVT, tromboembolismo pulmonar y ACV trombótico.

Es importante destacar una última patología bastante relacionada con el tratamiento

farmacológico que es la trombocitopenia inducida por heparina donde podemos encontrar
la presencia de un complejo inmune con la heparina y las plaquetas, que genera un estado
protrombótico a corto plazo, y trombocitopenia a largo plazo por consumo excesivo de
plaquetas, normalmente ocurre con la heparina no fraccionada.
La DVT como la mayoría de trombos venosos no ocluye completamente el vaso, sino que
pasa por el sistema venoso, este puede llegar al pulmón , generando la presencia de un
tromboembolismo venoso que es una patología potencialmente mortal.

El DVT se observa como una área isquémica, transitoria a nivel de miembro inferior que
normalmente aumenta con el esfuerzo, por lo que se observa una zona fría, hipóxica y
dolorosa en la mayoría de los DVT; además puede ocurrir una inflamación regional y la
presencia de edema. Esta enfermedad se evalúa con el signo de Homan.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
● ASA con IECA aumenta el riesgo de falla renal aguda
● Warfarina:
○ Tiene interacción con la levotiroxina (disminución de la disponibilidad de la
vitamina K).
○ Alopurinol aumenta los efectos de la warfarina
○ Con el ácido acetilsalicílico me aumenta el riesgo de hemorragia
ANTICOAGULANTES
El uso de anticoagulantes para el trombosis venosa profunda depende de ciertos factores
en el paciente:

● Riesgo de sangrado.
● Estado hemodinámico.
● Ausencia de daño renal crónico
● Presentar un sistema de chequeo continuo, por medio de las mediciones de la PT, y
PTT.

Adicionalmente se deben identificar interacciones medicamentosas, presencia de

comorbilidades, y tamaño del trombo.

La recomendación inicial para inicio del tratamiento con anticoagulantes para DVT es de
Heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular e inhibidores del Xa.

En general es mejor iniciar con una heparina de bajo peso molecular. Enoxaparina.

ENOXAPARINA

La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular que presenta su mecanismo de

acción en base a la modulación del mecanismo de la antitrombina.

La LMW actúa como un agonista de la antitrombina permitiendo que esta se una al factor
Xa, permitiendo su degradación esto impide la formación de la trombina pero también del
factor XIa y el factor IXa.
La heparina en general está constituida de fragmentos de pentasacáridos de unión a la
antitrombina, que presentan una activación hepática; en la LWV estas moléculas se
encuentran separadas.
La heparina de bajo peso molecular presentan un mayor peso molecular, no producen
reacciones de hipersensibilidad clara y generan un mejor efecto regional.
En pacientes obesos y con falla renal; se recomiendo medir la enoxaparina en sangre.
Valores restringidos. 0.5-1 und/ml; 2 veces al día, con diferencia de 4 horas mínimo.

TERAPIA EN EL PACIENTE

● Enoxaparina (monoterapia)
● Rovastatina en lugar de Atorvastatina para manejo de la dislipidemia.
● Si es necesario una terapia con 2 fármacos se manda, rivaroxaban; un inhibidor del
factor Xa.
● Discontinuar el uso de la ASA.
● Continuar con Levotiroxina y alopurinol. Continuar con lisinopril, tratar de manera no
farmacológica la HTA adicionalmente.
● Manejo no farmacológico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
● Tratamiento inicial: tratamiento no farmacológico
○ Procure caminar diariamente
 ○ Baje de peso (ejercicio)
○ Deje de fumar
○ Suspenda bebidas alcohólicas
○ Nutricionista: para valoración de dieta
○ Uso de medias de compresión

¿Qué haríamos?
● Cambiar la Atorvastatina por la Rosuvastatina desde el inicio
● Quitarle al ácido acetilsalicílico
● Dejarle el resto de medicamentos:
○ Alopurinol
○ Lisinopril
● Cambiar warfarina por enoxaparina
● Dosis de aspirina es muy baja como para que le produzca un riesgo de hemorragia con la
Enoxaparina. → si le podemos dejar la aspirina entonces

Opción 1: dejarle el ASA y vigilar función renal

Opción 2: quitarle el ASA
● Tiene interacción con la levotiroxina (disminución de la disponibilidad de la vitamina
K).
● Alopurinol aumenta los efectos de la warfarina
● Con el ácido acetilsalicílico me aumenta el riesgo de hemorragia

CURSO CLÍNICO
El señor Cross acudió a su médico 3 días después de su primera visita. Se le ha estado
administrando sus inyecciones y está tomando Warfarina 5 mg diarios, como se le indicó.
Continúa presentando dolor en su extremidad inferior derecha e hinchazón, pero de alguna
forma estos síntomas han mejorado. Niega una CP o SOB (dificultad para respirar). Reporta
que no ha saltado ninguna de las dosis de Warfarina, no ha tenido cambios en sus otros
medicamentos, tiene una dieta con toma consistente de Vitamina K, no tiene cambios en su
consumo de alcohol, y no presenta problemas de salud agudos. Niega tener hematomas o
sangrado, ningún otro además de los hematomas relacionados con las inyecciones. Su INR
(tiempo de protrombina) es de 1.7.

CURSO CLÍNICO (2 parte)

El señor Cross acudió a su médico aproximadamente 2 meses después de su episodio de
TVP aguda. Él reporta que experimentó un episodio de orina de color muy oscuro, “color
coca cola”, 2 días antes de su visita. No ha tenido recurrencias. Niega disuria, dolor en la
espalda o ingle, y sangre en sus deposiciones. Su dosis diaria de Warfarina es 2.5 mg los
lunes, miércoles, viernes y sábados, y 5 mg los martes, jueves y domingos. Al examen físico
no evidencia sensibilidad por un ACV. Su INR es de 2.3

CURSO CLÍNICO (3 parte)

3 meses después de su presentación inicial, vemos al señor Cross en la nueva clínica de
anticoagulantes de su médico de atención primaria. El toma actualmente Warfarina en dosis
de 2.5 mg los lunes, miércoles, viernes y sábados, y 5 mg los martes, jueves y domingos.
Su INR es de 4.3. La INR del paciente estaba en 2.3 cuatro semanas atrás, y esto es
recibiendo la misma dosis de Warfarina. El señor Cross no ha experimentado ningún
síntoma que sugiera recurrencia de TVP o EB (embolismo pulmonar). Afirma que no ha
tenido ningún problema de sangrado, no se ha saltado ninguna dosis o se ha tomado dosis
extra de Warfarina en el último mes, y no ha cambiado su dieta y el consumo de alcohol.
Sus medicamentos no han sido cambiados, excepto por un cambio de la Atorvastatina de
40 mg diarios por Rosuvastatina 20 mg diarios para el tratamiento de su dislipidemia, hace
aproximadamente 2-3 semanas atrás.

Pruebas de trombofilia
Al final de todo el caso clínico nos muestran que le hicieron una prueba de trombofilia al
paciente y resultó que hay presencia de anticoagulantes lúpicos. Como el paciente tiene un
posible diagnóstico de síndrome de antifosfolípidos, en este caso y teniendo en cuenta los
resultados es mejor mandarle warfarina.
Hay presencia de anticoagulantes lúpicos → son para síndrome antifosfolípidos
● El LA es un anticuerpo que se asocia a una formación excesiva de coágulos
sanguíneos y se puede utilizar para determinar la causa de: Formación inexplicable
de coágulos de sangre (trombosis) en venas o arterias.

DIÁLOGO