fisiologia materna.

Williams
Obstetria
Ginecología
Universidad de San Carlos de Guatemala
16 pag.

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Fisiología Materna

Conjunto de adaptaciones fisiológicas y bioquímicas que ocurren poco después de la fecundación,

las cuales son provocadas en su mayoría por el feto y la placenta. Muchas de estas adaptaciones
fisiológicas podrían percibirse como anormales en la mujer no embarazada por lo tanto pueden
malinterpretarse como patológicas, pero también desenmascaran o agravan alguna enfermedad
preexistente.

Aparato Reproductor
Útero

En la mujer no embarazada, el útero es una estructura casi sólida que pesa alrededor de 70 g y tiene
una cavidad de 10 ml o menos. El volumen total promedio del contenido al término de la gestación
es de alrededor de 5 L, aunque puede ser de 20 L o más. Para el final del embarazo, el útero ya
alcanzó una capacidad que es 500 a 1 000 veces mayor que en su estado no gestante. El aumento
correspondiente en el peso uterino es tal que, para el término, el órgano pesa cerca de 1100 g.

Durante el embarazo, el crecimiento uterino se produce por elongación e hipertrofia acentuada de

las células musculares, con producción de tejido fibroso y elástico, y en conjunto estos 3 elementos
brindan fuerza a la pared uterina. Las paredes del útero aumentan de grosor al inicio del embarazo
pero termina teniendo 1 a 2 cm de grosor. Después de la semana 12, el aumento del tamaño del
útero es responsable de la presión que ejercen los productos de la concepción.

El crecimiento uterino es más marcado en el fondo. En los primeros meses del embarazo, las
trompas de Falopio, los ligamentos ováricos y los ligamentos redondos se insertan sólo un poco
debajo de la parte más alta del fondo. En los últimos meses, se localizan un poco más arriba de la
parte media del útero. La posición de la placenta también influye en la magnitud de la hipertrofia
uterina, ya que la porción del útero que rodea al sitio placentario crece con más rapidez que el resto.

Disposición de células musculares

La musculatura uterina durante el embarazo está dispuesta en tres

estratos.

1. Una capa externa parecida a un capuchón, que se arquea sobre el

fondo y se extiende en los diversos ligamentos.

2. Una capa media, formada por una red densa de fibras musculares
perforadas en todas direcciones por vasos sanguíneos. (Capa principal,
células con curva doble, que actúan como ligaduras de vasos al
contraerse.)

3. Una capa interna, con fibras semejantes a esfínteres alrededor de

los orificios de las trompas de Falopio y el orificio interno del cuello
uterino.

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Tamaño, forma y posición del útero

Durante las primeras semanas el útero mantiene su forma de pera pero es casi esférico hacia la
semana 12 y rebasa el límite de la pelvis, llegando casi al hígado. Con el ascenso del útero desde la
pelvis, casi siempre gira a la derecha. Es probable que esta dextrorrotación se deba a que el colon
sigmoide está al lado izquierdo de la pelvis. Conforme el útero asciende, se ejerce tensión sobre los
ligamentos anchos y redondos.

Contractilidad

A partir del inicio del embarazo el útero sufre contracciones irregulares e indoloras (contracciones
de Braxton Hicks de 5-25 mmHg) , las cuales se pueden detectar durante el segundo trimestre con
examen bimanual y aumentan durante las últimas 2 semanas. Estas contracciones pueden crear
ciertas molestias y representan el falso trabajo de parto, sin embargo 75% de mujeres que tienen
12 contracciones por hora tienen trabajo de parto 24 hrs después.

Flujo sanguíneo uteroplacentario

Las sustancias esenciales y la eliminación de residuos del feto dependen de la perfusión del espacio
intervelloso placentario. El flujo uteroplacentario depende de las arterias uterinas y ováricas y tiene
flujo que va de 450-650 ml/min cerca del término.

El aumento progresivo del flujo sanguíneo materno-placentario durante la gestación ocurre sobre
todo mediante vasodilatación, en tanto que el flujo feto-placentario aumenta por crecimiento
continuo de los vasos placentarios. Hacia la semana 20 el diámetro de la arteria se duplica y su
velocuidad de flujo tiene un aumento de 8 veces su velocidad normal, debido a estimulación
estrogénica y progesterónica.

Cuello Uterino

Desde el primer mes de embarazo el cuello uterino empieza a presentar ablandamiento y cianosis
debido al aumento de la vascularidad e hipertrofia de glándulas cervicales. El tejido conjuntivo del
cuello uterino, el tejido predominante, sufre un reacomodo para poder permitir cumplir con éxito
del embarazo. Las células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de un moco
pegajoso que obstruye el conducto cervical poco después de la concepción, este moco es rico en
inmunoglobulinas y citocinas, y puede actuar como barrera inmunitaria para proteger el contenido
uterino de infecciones vaginales.

Ovarios

La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de folículos nuevos. Por lo

general, existe un solo cuerpo amarillo en las embarazadas. Éste funciona al máximo durante las
seis o siete semanas después del embarazo, cuatro o cinco semanas luego de la ovulación, y después
contribuye relativamente poco a la producción de progesterona.

Relaxina

Esta hormona proteínica es secretada por el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta, con un patrón
similar al de la gonadotropina coriónica humana (hCG). También se expresa en diversos tejidos no
reproductores, como el cerebro, el corazón y los riñones. Se menciona aquí porque una de sus

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acciones biológicas importantes parece ser la remodelación del tejido conjuntivo del aparato
reproductor para adaptarse al parto. También parece que la relaxina es un factor importante en la
iniciación de la hemodinámica renal aumentada y el descenso de la osmolalida relacionados con el
embarazo, no guarda relación con las articulaciones.

Luteoma del embarazo

Tumor ovárico sólido que se desarrollaba durante el embarazo y estaba compuesto por grandes
células acidófilas luteinizadas que representaban una reacción de luteinización exagerada del ovario
normal. El tamaño de estos luteomas del embarazo varía, desde microscópicos hasta más de 20 cm
de diámetro. Los luteomas del embarazo pueden causar virilización materna, pero por lo general no
afecta al feto femenino. Se presume que esto se debe a la función protectora del trofoblasto, con
su gran capacidad para convertir los andrógenos y esteroides similares en estrógenos.Estos remiten
después del parto.

Quistes de la teca luteínica

Estas lesiones ováricas benignas se producen por la estimulación fisiológica exagerada del folículo,
denominada hiperreacción luteínica. Si bien el patrón celular de la hiperreacción luteínica es similar
al del luteoma, estos ovarios quísticos casi siempre bilaterales experimentan un crecimiento
moderado a masivo. La reacción se acompaña de niveles muy altos de hCG sérica y se observen con
una placenta grande, como en la diabetes, inmunización D y fetos múltiples. El diagnóstico se basa
en hallazgos sonográficos de crecimiento ovárico bilateral con múltiples quistes en la situación
clínica apropiada. El trastorno se resuelve en forma espontánea y lo hace después del parto.

Trompas de Falopio

La musculatura de las trompas de Falopio experimenta poca hipertrofia durante el embarazo. Sin
embargo, el epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco.

Vagina y perineo

Durante el embarazo, aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los músculos del perineo
y la vulva, con ablandamiento del abundante tejido conjuntivo subyacente. El aumento de la
vascularidad afecta mucho a la vagina y causa el color violeta característico del signo de Chadwick.
Las paredes vaginales tienen aumento del grosor de la mucosa, aumento de laxitud e hipertrofia de
músculo liso, además hay aumento de secreciones cervicales que consiste en secreción blanca poco
espesa de pH 3.5 a 6 (Lactobacillus acidophilus).

Piel
Flujo

El incremento del flujo sanguíneo cutáneo durante el embarazo sirve para disipar el exceso de calor
generado por el aumento metabólico.

Pared abdominal

A partir de la etapa intermedia del embarazo, a menudo se desarrollanestrías rojizas (del embarazo
o gravídicas), en multíparas se observan líneas plateadas y brillantes que representan cicatrices de

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estrías anteriores. Los factores de riesgo principales eran el aumento de peso durante el embarazo,
la menor edad materna y los antecedentes familiares. En ocasiones, los músculos de la pared no
soportan la tensión y puede generar diastasis de los rectos de magnitud variable, en caso de hernia
ventral, el tratamiento quirúrgico generalmente sucede después del parto.

Hiperpigmentación

Ésta surge hasta en 90% de las mujeres. Casi siempre es más acentuada en aquellas con piel más
oscura. Se pigmenta de manera especial la línea media de la piel abdominal, la línea alba, y adopta
un color pardo negruzco que entonces se denomina línea morena. A veces aparecen parches pardos
irregulares de tamaño variable en la cara y el cuello, lo que se llama cloasma o melasma del
embarazo, también conocida como máscara del embarazo. Se demostró que la hormona
estimulante de los melanocitos, un polipéptido similar a la corticotropina, se incrementa mucho
desde el final del segundo mes del embarazo hasta el término del mismo, por lo que se cree que
esta es la responsable de estos cambios.

Cambios vasculares

Los angiomas, llamados arañas vasculares, se desarrollan en casi dos tercios de las mujeres
caucásicas y en cerca del 10% de las de raza negra. Son elevaciones rojas diminutas en la piel, muy
frecuentes en la cara, el cuello, la parte superior del tórax y los brazos. El eritema palmar se
encuentra durante el embarazo en casi dos tercios de las mujeres caucásicas y un tercio de las
negras. Ambos cambios son producidos por hiperestrogenemia.

Mama
En las primeras semanas del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y
parestesias mamarias. Después del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño y aparecen venas
delicadas visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven mucho más grandes, más
pigmentados y eréctiles. Después de los primeros meses, a menudo es posible exprimir un líquido
espeso amarillento (calostro) por los pezones con un masaje suave Dispersas en las areolas existen
elevaciones pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas.

Cambios Metabólicos
Para el final del tercer trimestre, el índice metabólico basal materno aumenta 10 a 20% con respecto
al estado previo al embarazo.

Aumento de peso

La mayor parte del aumento de peso normal durante el embarazo es atribuible al útero y su
contenido, las mamas y al aumento del volumen de sangre y líquido extracelular extravascular, 12.5
Kg promedio.

Metabolismo del agua

El incremento en la retención de agua es una alteración fisiológica normal del embarazo. Está
mediado, al menos en parte, por un descenso en la osmolalidad plasmática cercano a 10 mosm/kg
inducido por el reajuste de los umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina. Al

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término, el contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico se aproxima a 3.5 L. Se
acumulan 3 L más por el incremento del volumen sanguíneo de la madre y el tamaño del útero y las
mamas. Puede existir edema de tobillos y piernas debido a oclusión parcial de vena cava.

Metabolismo proteínico

Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna tienen un componente proteico

predominante. Al término del embarazo, el feto y la placenta juntos pesan cerca de 4 kg y contienen
alrededor de 500 g de proteína. Los 500 g restantes se agregan al útero como proteína contráctil; a
las mamas, sobre todo a las glándulas, y a la sangre materna en forma de hemoglobina y proteínas
plasmáticas. El mayor porcentaje de los aminoácidos se encuentran en el compartimiento fetal, esto
es regulado por la placenta que además cumple funciones de síntesis, transaminación y oxidación
de aminoácidos.

Metabolismo de carbohidratos

El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial e

hiperinsulinemia . Este aumento en el nivel basal de insulina plasmática en embarazadas normales
se relaciona con varias respuestas únicas al consumo de glucosa, esta respuesta indica un estado de
resistencia periférica a la insulina inducido por el embarazo, cuya finalidad probable es asegurar un
suministro posprandial de glucosa al feto. Se cree que el aumento de la resistencia a la insulina
periférica puede tener relación con el aumento de la progesterona y estrógenos, además de las
concentraciones de lactógeno placentario elevan la cantidad de ácidos grasos libres por lo que este
factor podría contribuir con la resistencia a la insulina.

Metabolismo de Lípidos

Las concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan en forma

apreciable durante el embarazo. El almacenamiento de grasa tiene lugar sobre todo durante la parte
media del embarazo. El depósito de esta grasa en sitios centrales y queda disponible para
transferencia placentaria durante el último trimestre cuando se acelera el crecimiento del feto. Los
mecanismos causantes de estos cambios incluyen aumento de la actividad lipolítica y descenso de
la actividad de lipoproteinlipasa en el tejido adiposo.

Leptina

El incremento en la producción de leptina podría ser crucial para la regulación de las demandas
energéticas elevadas de la madre. También es factible que la leptina ayude a regular el crecimiento
fetal y tenga que ver en la macrosomía fetal, así como en la restricción del crecimiento. Los niveles
de leptina en el suero materno aumentan, alcanzan su cifra máxima en el segundo trimestre y se
mantienen hasta el término en concentraciones dos a cuatro veces más altas que las de mujeres no
embarazadas.

Grelina

Esta es otra hormona secretada por el tejido adiposo que parece participar en el crecimiento fetal
y la proliferación celular. También se expresa en el tejido placentario; esta hormona regula la
secreción de la hormona del crecimiento. Los niveles séricos maternos de grelina aumentan y
alcanzan su nivel máximo a mitad del embarazo.

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Electrolitos y minerales

Durante el embarazo normal se retienen casi 1 000 meq de sodio y 300 meq de potasio. Aunque la
filtración glomerular de sodio y potasio aumenta, la excreción de estos electrólitos no cambia
durante el embarazo porque aumenta la resorción tubular, y aunque se incrementa la acumulación
total de sodio y potasio, sus concentraciones séricas disminuyen un poco por la expansión del
volumen plasmático.

Los niveles séricos de calcio total disminuyen durante el embarazo, la reducción refleja la baja
concentración plasmática de albúmina y, a su vez, el descenso consiguiente de la cantidad unida con
proteína. Sin embargo, el nivel de calcio sérico ionizado permanece sin cambios.

Los niveles séricos de magnesio también disminuyen durante el embarazo. Los niveles séricos de
fosfato están en el mismo intervalo que en las no embarazadas. El umbral renal para la excreción
de fosfato inorgánico aumenta en el embarazo debido al incremento de la calcitonina.

Cambios Hematológicos
Volumen sanguíneo

Después de las 32 a 34 semanas, la hipervolemia bien conocida del embarazo normal es del 40 al
45% por arriba del volumen sanguíneo de la no embarazada, varía según la persona y el feto no es
indispensable para que esto suceda. La hipervolemia aumenta el plasma y los eritrocitos circulantes,
siendo el plasma el predominante.

La hipervolemia inducida por el embarazo cumple funciones importantes:

1. Cubrir las demandas metabólicas del útero crecido con un sistema vascular muy hipertrófico.

2. Aportar una abundancia de nutrientes y elementos para sostener la placenta y al feto que crecen
con rapidez.

3. Proteger a la madre y, a su vez, al feto, contra los efectos nocivos de la disminución del retorno
venoso en las posiciones supina y erecta.

4. Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la pérdida sanguínea relacionada con el
parto.

Hemoglobina y hematocrito

Por el gran aumento del plasma, la concentración de hemoglobina y el hematócrito disminuyen un

poco durante el embarazo. La concentración promedio de hemoglobina al término es 12.5 g/100 ml
y en cerca del 5% de las mujeres es menor de 11.0 g/dl, menor a este valor se debe considerar
anemia, generalmente por deficiencia de hierro.

Metabolismo de Hierro

El contenido total de hierro de las mujeres adultas normales varía de 2.0 a 2.5 g, el contenido de las
mujeres jóvenes normales son sólo de 300 mg.

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Necesidades de Hierro

De los casi 1 000 mg de hierro indispensables para el embarazo normal, cerca de 300 mg se
transfieren de manera activa al feto y la placenta, otros 200 mg se pierden por las diversas vías
normales de excreción, sobre todo por el tubo digestivo. El aumento promedio del volumen total
de eritrocitos circulantes, unos 450 ml, requiere otros 500 mg porque 1 ml de eritrocitos contiene
1.1 mg de hierro. Como la mayor parte del hierro se usa durante la segunda mitad del embarazo, el
requerimiento de este metal aumenta después de la mitad del embarazo y promedia 6 a 7 mg al
día.

El Puerperio

En promedio, se pierden eritrocitos maternos correspondientes a 500 a 600 ml de la sangre entera

durante el parto vaginal de un feto único y la pérdida sanguínea promedio relacionada con la cesárea
o con el parto vaginal de gemelos es cercana a 1 000 ml. Estas pérdidas normales provienen del sitio
de implantación placentaria, la episiotomía o laceraciones y loquios.

Funciones inmunitarias

Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales
y mediadas por células para alojar el injerto fetal “extraño” semialogénico. Parece que un
mecanismo es la supresión de las células T cooperadoras (Th) 1 y las células T citotóxicas (Tc) 1, lo
cual disminuye la secreción de interleucina-2 (IL-2), interferón g y factor de necrosis tumoral B (TNF-
B). También hay datos de que una respuesta Th1 suprimida es requisito para la continuación del
embarazo.

No todos los aspectos de la función inmunitaria se deprimen. Por ejemplo, hay un aumento regulado
de las células Th2 para incrementar la secreción de IL-4, IL-6 e IL-13. Durante el embarazo, los niveles
máximos de inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG) en el moco cervical son mucho más altos. De igual
forma, la cantidad de interleucina-1B en el moco cervical durante el embarazo es casi 10 veces
mayor que en las mujeres no embarazadas.

Leucocitos

Algunas funciones de quimiotaxis y adherencia de los leucocitos polimorfonucleares se deprimen a

partir del segundo trimestre y así continúan el resto del embarazo. Aunque no se comprende del
todo, esto podría relacionarse en parte con el hallazgo de que la relaxina altera la activación de los
neutrófilos. Aunque el recuento de leucocitos varía mucho durante el embarazo, casi siempre está
entre 5 000 y 12 000/microL. Durante el trabajo de parto y el comienzo del puerperio puede elevarse
mucho, con cifras de hasta 25 000/microL o incluso más, aunque el promedio está entre 14 000 y
16 000/microL.

Marcadores inflamatorios

Muchas pruebas diseñadas para diagnosticar la inflamación no pueden usarse de manera confiable
durante el embarazo, FA leucocitaria, Proteina C reactiva, VS, complemento (C3 y C4) se encuentran
elevados durante el embarazo.

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Coagulación y fibrinólisis

Durante el embarazo normal, tanto la coagulación como la fibrinólisis aumentan, pero permanecen
balanceados para mantener la hemostasia. Existe un aumento de las concentraciones de todos los
factores de coagulación, excepto los factores XI y XIII, así como elevación del nivel de los complejos
de fibrinógeno de alto peso molecular. Sin embargo, el tiempo de coagulación de la sangre entera
no difiere mucho en las embarazadas normales.

Plaquetas

El recuento promedio de plaquetas disminuye un poco durante la gestación a 213 000/microL, en

comparación con 250 000/microL en las mujeres de control no embarazadas. Se define
trombocitopenia como un nivel inferior al percentil 2.5, que correspondía a 116 000
plaquetas/microL. El descenso en las concentraciones plaquetarias se debe en parte a los efectos
de la hemodilución. Sin embargo, también es probable que representen un incremento del consumo
de plaquetas, esto último es respaldado por el aumento del Tromboxano A2 a partir de la mitad del
embarazo.

Bazo

Para el final del embarazo normal, el área esplénica crece hasta en 50% en comparación con el
primer trimestre y la ecogenecidad del bazo se mantiene homogénea.

Aparato Cardiovascular
Los cambios en la función cardiaca se vuelven evidentes
durante las primeras ocho semanas de gestación. El gasto
cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja un
descenso de la resistencia vascular sistémica y un aumento de
la frecuencia cardiaca. Entre las 10 y 20 semanas comienza la
expansión del volumen plasmático y la precarga se
incrementa.

Corazón

Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el

corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba, además gira un
poco sobre su eje longitudinal. En consecuencia, la punta se
desplaza en sentido lateral con respecto a su posición habitual
y esto produce una silueta cardiaca más grande en la radiografía torácica. Además, las embarazadas
normales tienen cierto grado de derrame pericárdico benigno, lo cual aumenta la silueta cardiaca.
El embarazo normal no induce cambios electrocardiográficos característicos aparte de la ligera
desviación del eje a la izquierda por la modificación de la posición cardiaca.

Muchos de los sonidos cardiacos normales se alteran durante la gestación, se ha documentado:

separación exagerada del primer ruido cardiaco con aumento en la intensidad de ambos
componentes; ningún cambio categórico en los elementos aórtico y pulmonar del segundo ruido, y
un tercer ruido cardiaco intenso y fácil de escuchar. Además, se ha escuchado un soplo sistólico en
90% de las embarazadas que se intensificaba durante la inspiración en algunas y durante la

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espiración en otras, y que desaparecía poco después del parto. Se nota un soplo diastólico suave
transitorio en 20%, y soplos continuos causados por la vasculatura mamaria en 10%.

El aumento del volumen plasmático durante el embarazo provoca adaptaciones morfológicas y

fisiológicas reversibles en el corazón. Así como en el ejercicio, la plasticidad del corazón juega un
factor importante para cambios fisiológicos. No se ha evidenciado que el embarazo provoque una
hipertrofia del miocardio, sin embargo si se ha detectado aumento de la masa cardiaca.

Gasto Cardiaco

Durante el embarazo normal, la presión arterial media y la resistencia

vascular disminuyen, en tanto el volumen sanguíneo y la tasa
metabólica basal aumentan. Como resultado, el gasto cardiaco en
reposo, medido en decúbito lateral, aumenta en forma significativa
desde el comienzo del embarazo, continúa en aumento y se mantiene
alto durante el resto del embarazo. En la mujer gestante en decúbito
supino, el útero comprime la vena cava y puede comprimir la aorta,
resultando en una disminución del gasto cardiaco. El gasto cardiaco al
término aumenta 1.2 L/min, casi 20%, cuando la mujer pasa de estar
acostada a colocarse sobre su lado izquierdo.

Circulación y presión arterial

Los cambios en la postura afectan la presión sanguínea arterial. La presión en la arteria braquial con
la paciente sentada es menor que cuando ésta se encuentra en posición supina lateral. La presión
venosa antecubital permanece sin cambios durante embarazo. Sin embargo, en posición supina la
presión venosa femoral se incrementa en forma constante, desde cerca de 8 mmHg a principios del
embarazo hasta 24 mmHg al término, el flujo sanguíneo venoso en las piernas se retrasa durante el
embarazo, excepto en la posición de decúbito lateral. Esta tendencia al estancamiento sanguíneo
en las extremidades inferiores durante la última parte del embarazo es atribuible a la oclusión de
las venas pélvicas y la vena cava inferior por el útero gestante. Estas alteraciones contribuyen al
edema por declive tan frecuente y a la aparición de varices en piernas y vulva, así como
hemorroides. También predisponen a la trombosis venosa profunda.

Hipotensión Supina

En cerca del 10% de las mujeres, la compresión uterina de los grandes vasos en posición supina cusa
hipotensión arterial significativa, a veces denominada síndrome hipotenso supino.

Renina, angiotensina II y volumen plasmático

Todos los componentes de este sistema aumentan en el embarazo normal. La renina se produce
tanto en los riñones maternos como en la placenta, y tanto el hígado materno como el fetal
producen mayores cantidades del sustrato de la renina (angiotensinógeno). Este aumento de
angiotensinógeno se debe, en parte, a la síntesis elevada de estrógeno en el embarazo normal. La
estimulación del sistema renina-angiotensina es importante para el mantenimiento de la presión
arterial en el primer trimestre. El aumento de la resistencia a la angiotensina II se debe a la falta de
respuesta vascular individual. En otras palabras, la sensibilidad alta anormal es una alteración en la

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ausencia de respuesta vascular y no una consecuencia de una alteración del volumen sanguíneo o
la secreción de renina-angiotensina. Es probable que la capacidad de respuesta vascular a la
angiotensina II se vincule con la progesterona. En condiciones normales, las embarazadas pierden
su falta de respuesta adquirida a la angiotensina II 15 a 30 min después de la expulsión de la
placenta.

Péptidos natriréticos cardiacos

Durante el embarazo normal, los niveles plasmáticos de ANP (Péptido natriurético auricular) se
mantienen en el intervalo previo a la gestación, a pesar del aumento del volumen plasmático. En un
estudio,se observó que la mediana de los niveles de BNP es menor de 20 pg/ml y permanece estable
en todo el embarazo normal. Sin embargo, esta concentración aumenta en la preeclampsia grave,
como resultado del esfuerzo cardiaco causado por la poscarga.

Prostaglandinas

Se cree que el aumento en la producción de prostaglandinas durante el embarazo tiene una función
central en el control del tono vascular, la presión arterial y el equilibrio del sodio. La síntesis de
prostaglandina E2 en la médula renal aumenta mucho durante etapas avanzadas del embarazo y se
supone que tiene acción natriurética. La prostaciclina (PGI2), la principal prostaglandina del
endotelio, también aumenta durante el embarazo avanzado y regula la presión arterial, así como la
función plaquetaria.

Endotelina

Durante el embarazo se generan varias endotelinas. La endotelina 1 es un vasoconstrictor potente

que se produce en las células endoteliales y del músculo liso vascular; regula el tono vasomotor
local. La angiotensina II, arginina vasopresina y trombina inducen su producción. A su vez, las
endotelinas estimulan la secreción de ANP, aldosterona y catecolaminas.

Óxido Nítrico

Este potente vasodilatador se libera de las células endoteliales y es probable que tenga
repercusiones importantes en la modificación de la resistencia vascular durante el embarazo, su
síntesis anormal se ha asociado a desarrollo de preeclampsia.

Aparato Respiratorio
El diafragma se eleva cerca de 4 cm durante el embarazo. El ángulo subcostal se amplía en forma
apreciable a medida que el diámetro transversal de la caja torácica aumenta alrededor de 2 cm. La
circunferencia total aumenta unos 6 cm.

Función Pulmonar

La frecuencia respiratoria no cambia, pero el volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por

minuto en reposo aumentan en forma considerable a medida que avanza el embarazo. El aumento
en la ventilación por minuto se debe a varios factores que incluyen intensificación del impulso
respiratorio, sobre todo por los efectos estimulantes de la progesterona, volumen de reserva
espiratoria bajo y alcalosis respiratoria compensada.

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La capacidad funcional residual y el volumen
residual disminuyen como consecuencia de la
elevación del diafragma. La velocidad máxima
del flujo espiratorio disminuye en forma
progresiva a medida que avanza la gestación. La
distensibilidad pulmonar no cambia por el
embarazo, pero la conductancia de las vías
respiratorias aumenta y la resistencia pulmonar
total disminuye, tal vez por efecto de la
progesterona. La capacidad respiratoria
máxima y la capacidad vital forzada o
cronometrada no tienen cambios apreciables.

Aporte de oxígeno

Está claro que la cantidad de oxígeno que llega a los pulmones con el aumento del volumen de
ventilación pulmonar excede las necesidades impuestas por la gestación. Además, la cantidad total
de hemoglobina y a su vez, la capacidad total transportadora de oxígeno, aumentan en forma
apreciable durante el embarazo normal, al igual que el gasto cardiaco. En consecuencia, la diferencia
arteriovenosa materna de oxígeno disminuye.

Equilibrio Ácido Base

A menudo se percibe una mayor conciencia del deseo de respirar, incluso desde el comienzo del
embarazo, lo que se puede interpretar como una disnea fisiológica ya que no existe ningún
trastorno. Se cree que esta disnea fisiológica se debe al aumento del volumen de ventilación
pulmonar que reduce un poco la Pco2 sanguínea y que, paradójicamente, causa disnea. Lo más
probable es que el aumento del esfuerzo respiratorio y, a su vez, el descenso en la Pco2 durante la
gestación se deban en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrógeno. Parece que la
progesterona tiene acción central, disminuye el umbral y aumenta la sensibilidad de la respuesta
química refleja al CO2.

Para compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles plasmáticos de bicarbonato

disminuyen de 26 a cerca de 22 mmol/L. Si bien el pH sanguíneo sólo tiene un aumento mínimo,
desplaza la curva de disociación de oxígeno a la izquierda. Este cambio aumenta la afinidad de la
hemoglobina materna por el oxígeno, el efecto Bohr, lo que reduce la capacidad liberadora de
oxígeno de la sangre materna. Esto se contrarresta porque el ligero aumento del pH también
estimula un aumento de 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos maternos. Esto desvía de regreso la
curva a la derecha. Por lo tanto, la Pco2 reducida por la hiperventilación materna ayuda a la
transferencia de dióxido de carbono (desecho) del feto a la madre, al tiempo que también facilita la
liberación de oxígeno al feto.

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Aparato Urinario
Riñon

Pérdida de nutrientes

La embarazada pierde aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en cantidades mucho mayores.

Pruebas de función renal

Los niveles de creatinina sérica disminuyen en la gestación normal, de una media de 0.7 a 0.5 mg/dl.
Los valores de 0.9 mg/dl sugieren nefropatía subyacente y obligan a una valoración complementaria.
La depuración de creatinina promedio en la embarazada es 30% más alta que los 110 a 115 ml/min
normales en ausencia de embarazo.

Análisis de orina

Es posible que la glucosuria durante el embarazo no sea anormal. La mayor parte de los casos de
glucosuria se explica por el aumento apreciable en la filtración glomerular, junto con el deterioro de
la capacidad de reabsorción tubular para la glucosa filtrada.

En condiciones normales, no hay proteinuria durante el embarazo, salvo una proteinuria ligera
ocasional durante o poco después del trabajo de parto vigoroso. La excreción media de mujeres
embarazadas en 24 h es 115 mg, y el límite de confianza a 95% superior es de 260 mg/día sin
diferencias significativas por trimestre, con excreción de albúmina entre 5 a 30 mg al día.

La hematuria a menudo es resultado de contaminación durante la recolección. De lo contrario, casi

siempre sugiere enfermedad de vías urinarias y es frecuente posterior a un trabajo de parto difícil.

Vejiga

Hay pocos cambios anatómicos significativos en la vejiga antes de las 12 semanas. Sin embargo, a
partir de ese momento, el tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los órganos
pélvicos y la hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesicales eleva el trígono de la vejiga y

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produce engrosamiento de su margen posterior, o intraureteral. La continuación de este proceso
hasta el final del embarazo causa profundización y ensanchamiento marcados del trígono. No hay
cambios mucosos aparte de un aumento del tamaño y tortuosidad de sus vasos sanguíneos.

La presión vesical en las primigestas aumenta de 8 cm H2O al principio del embarazo, hasta 20 cm
H2O al término. Para compensar la menor capacidad vesical, la longitud absoluta y funcional de la
uretra aumenta en 6.7 y 4.8 mm, respectivamente. Al mismo tiempo, la presión intrauretral máxima
aumentó de 70 a 93 cm H2O, por lo que se mantiene la continencia. Aun así, al menos la mitad de
las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia urinaria en el tercer trimestre. De hecho,
esto siempre se considera en el diagnóstico diferencial de la rotura de membranas.

Aparato Digestivo
La pirosis es frecuente durante el embarazo y la causa más probable es el reflujo de secreciones
ácidas a la parte inferior del esófago. Aunque es probable que el cambio de posición del estómago
contribuya a su aparición frecuente, el tono del esfínter esofágico inferior también disminuye.
Además, en las embarazadas las presiones intraesofágicas son más bajas y las intragástricas son más
altas. Al mismo tiempo, la peristalsis esofágica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud.

Las encías pueden volverse hiperémicas y blandas durante el embarazo; es posible que sangren con
traumatismos leves, como los causados por el cepillo dental. En ocasiones se desarrolla una
inflamación focal muy vascularizada de las encías, llamada épulis del embarazo, pero casi siempre
remite en forma espontánea después del parto.

Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo. Se deben en gran medida al
estreñimiento y presión alta en las venas por debajo del nivel del útero crecido.

Hígado

El hígado no aumenta de tamaño. La actividad total de la fosfatasa alcalina casi se duplica, pero gran
parte del aumento es atribuible a las isoenzimas de la fosfatasa alcalina placentarias termoestables.
Las concentraciones séricas de aspartato transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT),
gamaglutamiltransferasa (GGT) y bilirrubina son un poco más bajas en comparación con los valores
sin embarazo.

La concentración de albúmina sérica disminuye durante el embarazo. Para finales del mismo, el nivel
de albúmina puede estar cerca de 3.0 g/dl, en comparación con cerca de 4.3 g/100 ml en las mujeres
no grávidas. Sin embargo, la albúmina total aumenta por el mayor volumen de distribución a causa
del aumento en el volumen plasmático. También existe un ligero incremento de los niveles séricos
de globulina.

Vesícula Biliar

Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vesícula biliar se reduce, lo que aumenta su

volumen residual. Esto puede deberse a que la progesterona afecta la contracción vesicular por
inhibición del estímulo al músculo liso mediado por la colecistocinina, que es el principal regulador
de la contracción vesicular. El vaciamiento anormal genera estasis que, asociada a un incremento
de la saturación biliar con colesterol durante el embarazo, contribuye al aumento en la prevalencia
de cálculos biliares de colesterol en multíparas.

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Sistema Endocrino
Hipófisis

Durante el embarazo normal, la hipófisis crece en casi 135%. No es esencial para el embarazo.

Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secreta sobre todo en la hipófisis
materna; las concentraciones en suero y líquido amniótico están dentro de los límites de mujeres
no gestantes, 0.5 a 7.5 ng/ml. Desde las ocho semanas, se detecta la hormona del crecimiento
producida por la placenta. Alrededor de las 17 semanas, la placenta es la principal fuente de
hormona del crecimiento. Los valores séricos maternos aumentan despacio, desde cerca de 3.5
ng/ml a las 10 semanas hasta una meseta de alrededor de 14 ng/ml después de las 28 semanas. La
hormona del crecimiento en el líquido amniótico alcanza su nivel máximo a las 14 a 15 semanas y
luego disminuye despacio hasta alcanzar los valores basales después de las 36 semanas. La hormona
del crecimiento placentaria, diferente a la hipofisaria en 13 residuos de aminoácidos, se secreta en
el sincitiotrofoblasto en forma no pulsátil.

Las concentraciones plasmáticas maternas de prolactina aumentan mucho durante el embarazo

normal y casi siempre son 10 veces mayores al término (cerca de 150 ng/ml), en comparación con
las mujeres no embarazadas. Durante el comienzo de la lactancia, hay brotes pulsátiles en la
secreción de prolactina como respuesta al amamantamiento.

La principal función de la prolactina materna es asegurar la lactancia. Al principio del embarazo, la

prolactina actúa para iniciar la síntesis de DNA y la mitosis de las células epiteliales glandulares y de
las células alveolares presecretoras de la mama.

Tiroides

Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la glándula tiroides aumente la producción de
hormonas tiroideas en 40 a 100% para cubrir las necesidades maternas y fetales. En cuanto a los
cambios anatómicos, la tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por
hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad.

Desde el primer trimestre, aumenta el nivel de la principal proteína portadora, la globulina de unión
con tiroxina, alcanza su zenit alrededor de las 20 semanas y se estabiliza en valores casi dos veces
mayores a los basales durante el resto de la gestación. La tiroxina sérica total (T4 ) aumenta en
forma súbita entre las seis y nueve semanas y alcanza una meseta hacia las 18 semanas. Las
concentraciones de T4 libre sérica se incrementan un poco y alcanzan la cifra máxima con los niveles
de hCG; luego se normalizan. El incremento en la triyodotironina total (T3 ) es más pronunciado
hasta las 18 semanas, después se estabiliza. Las concentraciones de la hormona liberadora de
tirotropina (TRH, thyroid-releasing hormone) no se elevan en el embarazo normal, pero este
neurotransmisor cruza la placenta y puede estimular la hipófisis fetal para que secrete tirotropina.
La hCG tiene actividad tirotrópica intrínseca y, por lo tanto, los niveles séricos altos estimulan la
tiroides.

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Paratiroides

La regulación de la concentración de calcio está muy interrelacionada con la fisiología del magnesio,
el fosfato, la hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina.

Los descensos agudos o crónicos del calcio plasmático, o el descenso del magnesio estimulan la
liberación de hormona paratiroidea, mientras que los incrementos del calcio y magnesio suprimen
el nivel de hormona paratiroidea. La acción de esta hormona en la resorción ósea, la absorción
intestinal y la reabsorción renal es aumentar el calcio y disminuir el fosfato en el líquido extracelular.
Las concentraciones plasmáticas de hormona paratiroidea disminuyen durante el primer trimestre
y luego aumentan en forma progresiva durante el resto del embarazo. El resultado neto de estas
acciones es el hiperparatiroidismo fisiológico del embarazo, tal vez para suministrar al feto el calcio
suficiente.

El origen embriológico de las células C secretoras de calcitonina es la cresta neural y se localizan

sobre todo en las áreas perifoliculares de la tiroides. El calcio y el magnesio aumentan la biosíntesis
y la secreción de calcitonina. Las acciones conocidas de la calcitonina casi siempre se consideran
opuestas a las de la hormona paratiroidea y la vitamina D de proteger la calcificación esquelética
durante periodos de estrés para el calcio. El embarazo y la lactancia causan un marcado estrés de
calcio y durante estos periodos, los niveles de calcitonina son mucho más altos que los de mujeres
no embarazadas.

Después de su ingestión o síntesis en la piel, la vitamina D se convierte en el hígado en 25-

hidroxivitamina D3. Luego, esta forma se convierte en 1,25-dihidroxivitamina D3 en el riñón,
decidua y placenta; las concentraciones de esta forma de la vitamina se incrementan en el embarazo
normal. Lo más probable es que esta forma sea el compuesto con actividad biológica; estimula la
resorción de calcio del hueso y la absorción intestinal del mismo.

Glándulas Suprarrenales

En el embarazo normal, las glándulas suprarrenales maternas sufren pocos o ningún cambio
morfológico.

La concentración sérica del cortisol circulante se eleva, pero gran parte de éste se encuentra unida
con la transcortina, la globulina de unión con cortisol. El ritmo de secreción del cortisol no aumenta
y es probable que disminuya en comparación con el estado no gestante. Sin embargo, la velocidad
de eliminación metabólica es menor durante el embarazo porque su semivida casi se duplica con
respecto al estado sin embarazo. Al comienzo del embarazo, los niveles de corticotropina (ACTH,
adrenocorticotropic hormone) circulante se reducen mucho. A medida que avanza el embarazo, las
concentraciones de ACTH y cortisol libre se incrementan. En respuesta a la concentración alta de
progesterona durante el embarazo, se requiere un nivel alto de cortisol para mantener la
homeostasis.

Desde las 15 semanas, las glándulas suprarrenales maternas secretan cantidades mucho más
grandes de aldosterona. Para el tercer trimestre, se produce cerca de 1 mg al día. Si se restringe el
consumo de sodio, la secreción de aldosterona se incrementa aún más. Se ha sugerido que el
aumento en la secreción de aldosterona durante el embarazo normal brinda protección contra el
efecto natriurético de la progesterona y el péptido auricular natriurético.

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Los niveles plasmáticos maternos de este potente mineralocorticoide aumentan en forma
progresiva durante el embarazo. De hecho, la concentración plasmática de desoxicorticosterona se
incrementa a cerca de 1 500 pg/ml para el término, un aumento de más de 15 veces.

Las concentraciones séricas y urinarias maternas de sulfato de dehidroepiandrosterona disminuyen

en la gestación normal.

Los niveles plasmáticos maternos de androstenediona y testosterona aumentan durante el

embarazo. Este hallazgo no se explica del todo por las alteraciones en su eliminación metabólica. La
androstenediona y testosterona plasmáticas maternas se convierten en estradiol en la placenta, lo
cual aumenta sus índices de depuración.

Sistema Musculo Esqueletico

La lordosis progresiva es una característica del embarazo normal. Las articulaciones sacroiliacas,
sacrococcígea y púbica tienen mayor movilidad durante el embarazo. El incremento en la laxitud
articular durante el embarazo no guarda relación con un aumento de los niveles séricos maternos
de estradiol, progesterona o relaxina. Es probable que la movilidad articular contribuya a la
alteración de la postura materna y, a su vez, cause incomodidad en la región lumbar.

Ojos

La presión intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se atribuye en parte al aumento del
drenaje de humor vítreo. La sensibilidad corneal disminuye, y los cambios más importantes se
observan en el embarazo avanzado. La mayoría de las embarazadas tiene un aumento mensurable,
pero leve, en el grosor corneal; se cree que se debe a edema. En consecuencia, es probable que
tengan dificultad con lentes de contacto que antes les resultaban cómodos. Durante el embarazo
también se encuentran opacidades de color pardo rojizo en la superficie posterior de la córnea,
llamadas husos de Krukenberg, con más frecuencia de la esperada.

Sistema nervioso central

Las mujeres a menudo refieren problemas con la atención, la concentración y la memoria durante
el embarazo y el comienzo del puerperio. Sin embargo, hay pocos estudios sistemáticos de la
memoria y a menudo son anecdóticos. El flujo sanguíneo medio en las arterias cerebrales media y
posterior disminuía en forma progresiva de 147 y 56 ml/min sin embarazo a 118 y 44 ml/min a
finales del tercer trimestre, respectivamente. Se desconoce el mecanismo y la importancia clínica
de esto. No parece que el embarazo impacte en la autorregulación vascular cerebral.

Sueño

Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros dos meses después del parto, las mujeres
tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueño nocturno
y la eficiencia del sueño se reduce. La mayor perturbación del sueño tiene lugar después del parto
y podría contribuir a la depresión puerperal o a la depresión franca.

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