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Tema 28. Cuidados del recién nacido enfermo. Cuidados del recién nacido de
bajo peso y prematuro. Crisis convulsivas. Insuficiencia respiratoria aguda. Pro-
blemas gastrointestinales agudos. Deshidratación. Valoración integral. Identifi-
cación de problemas más prevalentes del niño y de la familia..................................... 25
Signo 0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente <100 l/m >100 l/m
Respiración Ausente Lenta, irregular Llanto
Tono muscular Flacidez Flexión de los miembros Movimientos activos
Tos, estornudo al paso
Respuesta a estímulos Sin respuesta a sonda Muecas
de sonda
Color piel rosado
Color piel Azul pálido Completamente rosado
Extremidades azuladas
Este test valora el estado general en que se encuentra el bebé para su adaptación a la vida
extrauterina.
Valor del mismo:
el niño no tiene todavía el centro regulador de la temperatura (este centro está a nivel del
Hipotálamo). Para combatir el enfriamiento quema Hidratos de Carbono y grasas, obte-
niendo así las calorías necesarias para mantener una temperatura adecuada.
4. Presión arterial (TA): se necesita un esfignomanómetro especial y de tamaño adecuado;
no es frecuente tomarla y sólo se hará cuando el médico lo indique.
Es misión de las enfermeras enseñar a las madres a dar el pecho: mantener la higiene de los
pezones, limpiándolos y secándolos antes y después de las tetadas. Sentadas, con la espalda rec-
ta, ligeramente inclinadas sobre el bebé, sujetando el pezón entre los dedos índice y medio para
dejar libres los orificios nasales para que pueda respirar, no dar mas de 10 minutos de cada pecho
porque esto no hace sacar mas leche, sino que macera el pezón y cansa a ambos. Recomendar
que después de cada pecho, debe poner al niño en posición vertical e incluso dar suaves pal-
madas en la espalda para facilitar la salida del aire ingerido (flato o eructo), ya que si este queda
dentro merma la capacidad gástrica y además una vez echado en la cuna al salir este aire arrastra
con la leche, al estar el niño horizontal, pudiendo producirse vómitos, atragantamientos o aspi-
raciones peligrosas.
Se puede hacer una división de la lactancia en:
– Natural cuando se da el pecho solo.
– Alternante cuando se da una vez pecho y la siguiente, biberón.
Coincidente cuando tras el pecho se complementa con algo de biberón y esporádica cuando
siempre se da pecho, pero por razones sociales, de trabajo o incluso de salud de vez en cuando y
sin regla fija se ofrece un biberón.
Para saber la cantidad de leche que el bebé toma se efectúa el método de la doble pesada, que
consiste en pesarlo antes de empezar a mamar y volver a hacerlo al terminar, resultando la diferen-
cia entre las dos cantidades los gramos de leche ingeridos.
Como norma general, el niño que pone 200 gr. semanales el primer mes, y posteriormente
sigue aumentando el peso reglamentario respecto a su edad, está bien alimentado, aunque las
madres a veces tienen la sensación de que se queda con hambre o creen que su leche no tiene
alimento suficiente.
El uso del chupete es recomendable siempre que se tenga higiénicamente controlado. Puede
servir para cortar llantos de origen desconocido para nosotros, ayudar al niño a dormir y también
saciar su necesidad de succión que no siempre va pareja con la necesidad de alimentarse. Aun sien-
do conveniente mientras es lactante, va dejando de serlo más tarde, cuando los dientes empiecen
a salir pues puede distorsionarlos, afectando incluso al paladar, por lo que es conveniente que este
uso del chupete no pase a ser un «vicio».
La 1ª semana de vida el niño pierde entre 200 y 300 gramos de peso –pierde más mientras más
peso tuvo al nacer esto es completamente fisiológico y lo recupera seguidamente llegando a dupli-
car su peso del nacimiento a los 3 meses–.
Incrementar la lactancia materna debe ser objetivo principal del Hospital.
– Entre el cuarto y el quinto mes de vida el niño es capaz de seguir un objeto con la vista, en
un movimiento de 180º.
El niño puede sostener un objeto con la mano pero no lo suelta ya que aún no sabe que lo
puede soltar.
– Al sexto mes de vida el niño es capaz de dirigirse a las personas que lo llaman.
– Entre el séptimo y el séptimo mes y medio de vida el niño coge un objeto con su mano, se
resiste a que se lo quitemos, se pasa el objeto de una mano a otra, puede sostener un objeto
con cada mano e incluso golpearlos y la mano del niño experimenta una evolución de garra
a dedos.
– Al noveno mes de vida el niño es capaz de coger un objeto con dos dedos (pinzas) lo cual
indica una coordinación de motor fino (vista-pinzas).
– Al decimosegundo mes de vida mantiene el equilibrio sin ayudarse de las manos y es capaz
de coger un objeto que no tiene frente a él.
– En las hiperfenilalaninemias o fenilcetonurias los niños llevan una dieta especial con ali-
mentos de bajo contenido de fenilalanina. Algunos casos también incluyen tratamiento
farmacológico.
– Los niños con drepanocitosis y fibrosis quística reciben tratamientos preventivos contra las
infecciones, mediante pautas especiales de vacunación y administración de antibióticos.
– Los niños diagnosticados de errores congénitos del metabolismo de aminoácidos, de áci-
dos grasos o de ácidos orgánicos requieren tratamientos individualizados, dietéticos, suple-
mentos nutricionales, aportes vitamínicos bioquímicos y preventivos contra las infecciones.
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28
Cuidados al recién
nacido enfermo
28
– Causas obstétricas:
* Partos prematuros: los partos prematuros pueden producir situaciones de riesgo para
el neonato tales como: dificultad respiratoria, asfixia neonatal o infecciones.
* Fiebre materna: según la causa de la fiebre podrá dar lugar a infecciones en el neonato.
* Parto prolongado: Una situación demasiado lenta en el proceso fisiológico del parto
puede dar lugar a traumatismo y asfixia neonatal.
* Parto precipitado: a veces un parto que se produce en un espacio corto de tiempo
puede tener en el neonato consecuencias como traumatismos, hemorragias, asfixia y
mortinatalidad.
* Anomalías en la presentación: una presentación anómala puede producir en el neo-
nato asfixia y traumatismo.
* Líquido amniótico meconial: situación producida por el sufrimiento fetal agudo, que
conlleva en el neonato a cuadros de asfixia, síndrome de aspiración meconial o persis-
tencia de la circulación fetal.
* Prolapso de cordón: lleva al neonato a casos de asfixia e incluso muerte neonatal.
* Cesáreas: causa directa de riesgo para el neonato de síndrome de distrés respiratorio (SDR,
dificultad respiratoria), taquipnea transitoria del recién nacido, hemorragias, traumatismos…
* Anestesia y analgesia: los fármacos utilizados pueden dar lugar a depresión respirato-
ria, hipotensión e hipotermia.
– Causas neonatales inmediatas:
* Prematuridad: SDR, infecciones, alteraciones metabólicas…
* APGAR bajo al primer minuto: SDR, asfixia, retraso en el desarrollo.
* APGAR bajo a los cinco minutos: pérdida de sangre, palidez, Shock, infección…
* Postmadurez: aumento de la mortalidad neonatal.
Los términos de prematuro y pretérmino son sinónimos. En relación a la edad gestacional po-
demos realizar la siguiente clasificación: prematuro límite (entre la 35-37 semana, habitualmente
sin complicaciones), prematuro moderado (entre la 31-35 semanas, mortalidad baja) y prematu-
ro extremo (entre la 24-30 semanas, límite de viabilidad).
Las causas fundamentales más comunes de prematuridad son las que siguen:
– Enfermedades maternas: hepatopatías, endocrinopatías, cardiopatías, hemopatías, nefro-
patías y infecciones graves.
– Afecciones obstétricas y ginecológicas: mioma uterino, endometritis, alteraciones cer-
vicales uterinas, toxemia, hidramnios, traumatismos, estrechez pélvica, desprendimiento
placentario, placenta previa y edad inferior a 20 años o superior a los 40.
– Causas sociales: trabajo físico intenso, drogadicción y tabaquismo, madre soltera, malnu-
trición, traumatismo físico o psíquico y intoxicaciones.
– Causas fetales: cromosomopatías, primogénitos, gemelaridad y malformaciones congénitas.
– Causas yatrogénicas: inducción precoz al parto y cesárea electiva.
– Causas de origen desconocido: se producen en 1/3 de los casos.
1.1.1. Clínica
Con respecto al crecimiento vemos un peso inferior a 2.500 g, talla inferior a 47 cm y un períme-
tro craneal inferior a 34 cm. Las características que destacan dentro de la morfología general son:
– Cráneo y cara: cabeza grande y redondeada, suturas abiertas y fontanela mayor muy am-
plia, huesos del cráneo blandos (craneotabes), cabello corto y poco desarrollado, pabello-
nes auriculares blandos y mal desarrollados.
– Piel: enrojecida al principio y pálida posteriormente, ictericia precoz e intensa, panículo
adiposo casi inexistente, lanugo que cubre casi toda la piel, cianosis distal y edemas.
– Uñas: cortas y blandas.
– Extremidades: escasamente desarrolladas, delgadas y con poca masa muscular y pies con
un único pliegue transversal en la parte anterior.
– Postura: hipotonía general, postura conocida como «gladiador vencido». Normalmente
boca a arriba o supina.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
– Genitales: en los niños, testículos no descendidos en el escroto. En las niñas, los labios ma-
yores no cubren los menores. Mamilas poco desarrolladas, rara vez se encuentran signos de
pubertad precoz y tumefacción mamaria.
La edad de gestación se determina mediante la valoración de determinados signos físicos y ca-
racterísticas neurológicas, que varían de acuerdo con la edad y madurez fetal (test de Dubowitz).
SIGNO PUNTUACIÓN
NEUROLÓGICO 0 1 2 3 4 5
Postura
Ventana
cuadrada
Flexión dorsal
del tobillo
Recuperación
del brazo
Recuperación
de la pierna
Ángulo
poplíteo
Talón a
oreja
Signo de
la bufanda
Retraso de
la cabeza
Suspensión
ventral
Criterios neurológicos para calcular la edad de gestación que deben utilizarse junto con los hallazgos clínicos
(De Dubowitz, L., Dubowitz, V, Gestacional Age of the Newborn. Reading M.A., Adison-Wesley)
1.1.2. Complicaciones
Complicaciones precoces
– Hipotermia: producida por una regulación deficiente de la termorregulación.
– Malnutrición y graves problemas digestivos: tapón meconial, enterocolitis necrotizante, íleo
paralítico…, aparecen por la dificultad en la alimentación.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
– Predisposición a infecciones.
– Alteraciones oculares como la retinopatía del prematuro (fibroplastia retrolental) caracteri-
zada por un desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina, comienza durante los
primeros días de vida y puede progresar rápidamente causando ceguera en cuestión de
semanas.
– Trastornos respiratorios como anoxia, apnea, síndrome de la membrana hialina…
– Trastornos metabólicos: como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnasemia, hiperbilirru-
binemia, hipernatremia, hiperkaliemia, acidosis…
– Trastornos circulatorios con hipotensión y conducto arterioso persistente.
– Alteraciones encefálicas, sobre todo la hemorragia intraventricular.
Complicaciones tardías
– Fribroplasia tales como raquitismo, tetania, anemias, fibroplasias retrolental, sordera por el
uso de antibióticos aminoglucósidos, incluso diuréticos, neumonías, síndrome de aspira-
ción y displasia broncopulmonar.
– El prematuro debe ir con una Historia Clínica lo más completa posible, radiografía de tórax,
analítica simple (glucemia, hematocrito, equilibrio ácido – base) si no es posible se deberá
aportar una muestra de 5-10 ml de sangre materna sin heparina, es decir, coagulada.
1.2.1. Clínica
– La talla y el perímetro craneal suelen ser normales.
– La piel suele ser seca, descamativa, arrugada y resquebrajada. Disminución del tejido sub-
cutáneo que confiere cierto aspecto de malnutrición.
– Ojos abiertos y despierto.
– El cordón umbilical y las uñas suelen estar teñidos de meconio.
– En algunos casos aparece asfixia neonatal, incluso muerte fetal intraparto o neonatal.
– Las complicaciones más frecuentes suelen ser hipoglucemia, policitemia y alteraciones
cardiopulmonares.
1.3.1. Clínica
– Características morfológicas: el recién nacido de bajo peso para su edad gestacional pre-
senta un aspecto magro y consumido, se aprecia una piel descamada, seca y flácida. Al
mismo tiempo se aprecia un panículo adiposo escaso, cara fina y una disminución impor-
tante de la musculatura del tronco y extremidades. El perímetro craneal y la talla suelen ser
normales. El cabello es escaso y suelen tener buen apetito, están alerta y activos. La caída
del cordón umbilical suele ser más precoz que en el recién nacido normal.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
1.3.2. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son: sufrimiento fetal agudo, hipoglucemia, poliglobulia,
síndrome de aspiración meconial, hipocalcemia, síndrome de persistencia de circulación fetal, hi-
perbilirrubinemia, síndrome de enfriamiento del recién nacido, anemias y hemorragias.
El pronóstico del recién nacido de bajo peso depende fundamentalmente de su causa, con-
siguiendo en la mayoría de los casos un buen desarrollo. Si no han existido grandes anomalías o
complicaciones su nivel de inteligencia es normal.
– Neonatos:
* Encefalopatía hipóxico-isquémica.
* Infección sistémica o del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolíticas.
* Déficit de piridoxina.
* Errores congénitos del metabolismo.
* Hemorragia cerebral.
* Malformaciones del sistema nervioso central.
.../...
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
.../...
– Lactantes y niños:
* Convulsión febril.
* Infección sistémica y del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolíticas.
* Intoxicaciones.
* Epilepsia.
– Adolescentes:
* Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes.
* Traumatismo craneal.
* Epilepsia.
* Tumor craneal.
* Intoxicaciones (alcohol y drogas).
1.4.1. Clasificación
Existen diferentes tipos de clasificaciones de los cuadros convulsivos. Desde el enfoque de
nuestra actividad nos interesa un punto de vista clínico, donde la observación del cuadro nos de-
termine el establecimiento de un adecuado plan de cuidados.
Otras clasificaciones como la etiológica, son de mayor interés para disciplinas como la medicina y des-
de este punto de vista se habla de convulsiones sintomáticas o idiopáticas, dependiendo de si se conoce
o no el origen, y que estas últimas, según su momento de aparición, pueden ser pre, peri, o postnatales.
Es interesante conocer que existe una clasificación internacional que divide a las convulsiones en:
– Parciales: simples (sin afectación de la conciencia) y complejas (con afectación de la
conciencia).
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
1.4.1.2. Focales
Las características de este tipo de convulsiones dependerán del área del córtex cerebral donde se
originen; pueden ser motoras, visuales, olfativas, auditivas o sensoriales y, o bien podrán delimitarse
y permanecer como tales o generalizarse derivando en convulsiones con dos o más manifestaciones.
Sea cual fuere el método empleado, nuestro objetivo es asegurar una buena ventilación
para evitar que una posible hipoxia pueda producir lesiones cerebrales.
c) Circulación
Es excepcional que una convulsión curse con PCR o con arritmias que puedan poner en
peligro la vida del paciente, pero las mínimas medidas de precaución nos obligan a com-
probar el pulso y monitorizar lo antes posible la frecuencia y ritmo cardiaco.
Necesitaremos igualmente monitorizar la presión arterial para prever situaciones de hipo-
tensión secundarias a la administración de fármacos.
d) Vía venosa
El tratamiento farmacológico de las convulsiones requiere de una vía venosa que nos per-
mita un rápido acceso al torrente circulatorio. Habitualmente se utilizan vías periféricas,
siendo los lugares más frecuentes de punción: flexura del codo, dorso de la mano, dorso
del pie y cuero cabelludo en el lactante. En caso de dificultad se puede optar por la vía in-
traósea que permite la administración de fármacos y líquidos con velocidad similar a la vía
venosa.
PaCO2 30 – 40 34 – 40 35 – 45
CO3H 20 – 26 20 – 24 22 – 26
PaO2 45 – 70 60 – 80 80 – 100
Esteroides
Se usan especialmente en estados de shock de cualquier etiología, reacciones alérgicas, crisis o
estatus asmático, edema de glotis… Los más usados son la hidrocortisona (Actocortina®) y la metil-
prednisolona (Solumoderin®, Urbason®).
Antibióticos
Se emplean en el caso de que existan infecciones respiratorias que puedan desencadenar el
cuadro de IRA. La fiebre, los esputos purulentos o la leucocitosis son datos que nos alertan sobre
una posible infección respiratoria.
Objetivo Intervención
– Aspirar secreciones.
Mantener la permeabi-
– Realizar fisioterapia respiratoria.
lidad de la vía aérea
– Administrar los expectorantes y aerosoles prescritos.
– Cama incorporada (posición Fowler).
– Mantener permeable la vía aérea.
Facilitar el trabajo respi-
– Ropa holgada.
ratorio
– Proporcionar una atmósfera con una humedad alta.
– Propiciar un ambiente tranquilo y un descanso adecuado del niño.
Intervenciones de enfermería
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1.6.1.2. Vómitos
Es un síntoma muy frecuente que puede presentarse como síntoma acompañante o como sín-
toma funcional central de una patología concreta. Hay que diferenciar entre:
– Vómito: expulsión de modo brusco de sustancias del contenido del estómago más o menos
modificadas.
– Regurgitación: expulsión del alimento antes de llegar al estómago, por lo que el alimento
está sin modificar.
– Rumiación: retorno del alimento desde el estómago a la boca, después de un esfuerzo vo-
luntario, donde es masticado y deglutido nuevamente. Generalmente es expresión de un
problema psíquico.
– Vómica: expulsión brusca y abundante de pus, sangre o serosidades proveniente de una
cavidad en tórax que se comunica con un bronquio grueso al que drena su contenido.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
Las causas digestivas del vómito pueden ser o no obstructivas. Entre las obstructivas están:
– En neonatos: estenosis o atresias intestinales, malrotación, duplicación intestinal, páncreas
anular, ano imperforado, vólvulo, hernia incarcerada, tapón o íleo meconial.
– En lactantes: estenosis hipertrófica de píloro (vómitos eyectivos no biliosos), invaginación,
malrotación, duplicación intestinal, hernia incarcerada, cuerpos extraños, áscaris, pseudo-
obstrucción intestinal idiopática, divertículo de Meckel.
– En niños mayores: cuerpos extraños, hematoma duodenal, malrotación, duplicación intesti-
nal, divertículo de Meckel hernia incarcerada y adherencias.
Entre las causas no obstructivas que provocan vómitos tenemos:
– En neonatos: mala técnica alimentaria, reflujo gastroesofágico, enterocolitis necrotizante,
intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, perforación gastrointestinal, íleo paralítico...
– En lactantes: aerofagia, vómitos posturales, errores dietéticos, gastroenteritis aguda, reflujo
gastroesofágico, peritonitis, enfermedad péptica, hepatitis y pancreatitis.
– En niños mayores: Gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofágico, apendicitis, hepatitis, pan-
creatitis, enfermedad péptica...
Existen enfermedades no digestivas que producen igualmente vómitos: infecciones, enfermeda-
des neurológicas como la migraña, la cinetosis o los tumores; la insuficiencia renal, trastornos meta-
bólicos y endocrinos como la cetoacidosis diabética; tóxicos, algunos fármacos, vómitos psicógenos...
Tratamiento y manejo del síntoma
Se aconseja una actitud expectante. En principio no deben utilizarse fármacos antieméticos,
ya que pueden enmascarar el diagnóstico. Es necesario evaluar si con el vómito se han producido
complicaciones como la deshidratación que requieran ser corregidas. Es recomendable que se ins-
taure un periodo de reposo gastrointestinal.
Si el estado general del niño es bueno y al establecer el diagnóstico vemos que el niño no precisa
de ingreso hospitalario, puede intentarse una prueba de tolerancia, con ingestas muy pequeñas de lí-
quidos en espacios de tiempo más o menos largos. Si el niño lo tolera sin vomitar pasará un periodo de
dieta hídrica de duración variable entre 3 y 12 horas. Se les da líquidos azucarados a temperatura neutra,
primero de 5 en 5 mililitros cada 5 minutos, después se pasa a mayores volúmenes de forma progresiva.
Posteriormente se pasará a una dieta blanda durante uno o dos días hasta que poco a poco se vayan
incorporando a la dieta los alimentos normales para la edad del niño. Es evidente que paralelamente
deberá tratarse la enfermedad causal, tratando en lo posible de evitar la medicación vía oral.
Serán criterios de ingreso hospitalario la afectación del estado general, imposibilidad de llevar a
cabo el tratamiento por parte de la familia, la deshidratación importante, el fracaso de la tolerancia
oral, una patología de base que requiera tratamiento quirúrgico o medicación intravenosa y cual-
quier neonato enfermo con vómitos.
1.6.1.3. Diarrea
A) Diarrea aguda
Es el aumento de la frecuencia, disminución de la consistencia o cambio en las características
habituales de las heces. Se considera diarrea aguda a la que tiene duración inferior a quince días. La
diarrea líquida indica mayor afectación del intestino delgado, la presencia de moco o sangre, suele
indicar afectación cólica.
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La causa principal de la diarrea aguda son las infecciones, pueden ser enterales (por virus, bac-
terianas, por protozoos o por hongos), o en relación a otros focos infecciosos. Más del 50% de las
gastroenteritis agudas en niños son virales, sobre todo en invierno; en verano predomina la gas-
troenteritis bacteriana.
Otras veces, algunas causas de diarrea crónica se manifiestan al principio como agudas (intole-
rancia a la leche de vaca, colon irritable, malabsorción...).
En infecciones por rotavirus, la diarrea suele ser acuosa, sin productos patológicos, acompaña-
da de febrícula y dolor abdominal. Son frecuentes también los síntomas respiratorios de vías altas
acompañantes. Puede ser un cuadro prolongado y severo. Se da sobre todo en otoño e invierno y
en niños de 6-24 meses.
Las diarreas bacterianas se presentan frecuentemente con sangre, pero con menos vómitos
que las virales. La fiebre es elevada. La salmonella afecta de forma clara el estado general, y las de-
posiciones son claras sin moco ni sangre. La shigella sin embargo produce generalmente un cuadro
leve, aunque a veces puede producir disentería bacilar, con fiebre alta, dolor intenso abdominal,
sangre, moco y pus en heces e incluso convulsiones o meningismo.
Complicaciones: Deshidratación
Es la complicación más frecuente de la gastroenteritis, por ello debemos prestar especial aten-
ción y no dejar de valorar el estado de hidratación de todo niño con diarrea. Puede hacerse esta va-
loración por pérdida de peso, siendo en niños pequeños leve con pérdida menor al 5%, moderada
del 5-10% y grave si es mayor del 10%; y en niños mayores menos del 3%, entre 3 y 7% moderada
y mayor del 7% respectivamente.
Por la exploración, podemos realizar la siguiente valoración:
En el equilibrio ácido base puede aparecer acidosis por pérdida de bicarbonato, y en estadios
más avanzados puede sobreañadirse cetosis. Hay que valorar si existe fallo prerrenal.
Tratamiento
Hay que valorar la edad del paciente, su estado general, el número de vómitos y depo-
siciones y la cantidad de líquidos ingeridos. La gastroenteritis se autolimita en 7 días, por lo
que nuestra intervención debe centrarse principalmente en la prevención y tratamiento de las
complicaciones. No se recomienda el uso de antieméticos ni antiperistálticos por sus efectos
indeseables.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
Para combatir la deshidratación, el método más simple y eficaz es la rehidratación oral (el principal
tipo de deshidratación que se produce en los niños es el isotónico con pérdidas de agua y electrolitos
en cantidades osmóticamente equivalentes). La pérdida de sodio en las deposiciones diarreicas oscila
entre 70-110 mEq/l, lo mismo ocurre con el potasio, ya que las diarreas provocan su excreción (más
que los vómitos o el sudor). El agregado de glucosa a una solución de sodio, estimula la reabsorción
de sodio y agua por parte del intestino delgado, aun en los casos en que la absorción de sodio está
disminuida debido a las toxinas bacterianas. No se recomienda el empleo de preparaciones caseras
por el difícil control de su osmolaridad y composición iónica. Hay que administrar un volumen de lí-
quido igual al perdido, y después, en una fase de mantenimiento, administrar 5-10 cc/Kg de cualquier
solución de mantenimiento tras cada deposición diarreica. Esta práctica se mantendrá hasta que cese
la diarrea. Cuando existan vómitos incoercibles, se utilizará la sueroterapia intravenosa.
Hay que reintroducir la alimentación en las primeras 24 horas, no es necesario ni llegar a sus-
penderla en la deshidratación leve, aunque suele ser beneficioso un periodo de ayuno inicial de 4-6
horas. La lactancia materna no debe suspenderse, y en niños mayores se aconseja una dieta libre
adaptada a la tolerancia del niño.
El tratamiento antibiótico no está indicado de forma sistemática. Se utiliza en casos graves o
prolongados, los antibióticos a utilizar dependen del agente etiológico: para salmonella, por ejem-
plo, ampicilina iv, cloranfenicol oral o trimetropin-sulfametroxazol oral y para shigella amoxicilina
clavulánico o TMP-SMX.
B) Diarrea crónica
Cuando una diarrea persiste más de dos semanas, se habla de diarrea prolongada; si su dura-
ción es superior a 4 semanas, se llama diarrea crónica.
Etiología
– En menores de seis meses: defectos congénitos de transporte, alteraciones anatómicas,
diarrea grave rebelde, intolerancia a la proteína de la leche de vaca, fibrosis quística y enfer-
medad de Hirschprung.
– De 6 meses a dos años: diarrea crónica inespecífica, síndrome postgastroenteritis, déficit de
sacarasa-isomaltasa, enfermedad celíaca y pseudoobstrucción crónica idiopática.
– En mayores de dos años: déficit racial de lactasa, parasitosis, colon irritable y enfermedad
inflamatoria intestinal.
Tratamiento
Es necesario establecer el diagnóstico para tratar cada patología según su protocolo.
– Procurar un ambiente relajado y confortable. Tratar de disminuir la ansiedad del niño y los
padres, transmitiéndoles seguridad y explicando la provisionalidad de la situación.
– Estar muy atentos a los cambios de localización, frecuencia, irradiaciones e intensidad del
dolor. Estar atentos a las posturas antiálgicas que adopte el niño.
– Procurar agilizar las pruebas diagnósticas para que, una vez diagnosticado, se pueda pres-
cribir la analgesia. Estar atentos a la aparición de otros síntomas que puedan ayudar al
diagnóstico.
– Ante la sospecha de un dolor de origen quirúrgico, podremos agilizar los protocolos que
se requieran en nuestro centro, previos a las intervenciones: analíticas, EKG, canalización de
vía venosa, Rx…
Vómitos
– Anotar las características, frecuencia y cantidad del vómito.
– Suspender en un primer momento todos los alimentos y dar sólo líquidos claros, en peque-
ñas cantidades y con mucha frecuencia: agua azucarada, zumo de manzana diluido… en
dosis de 30 cc cada 30 minutos.
– Explicar a la familia y al niño la necesidad de seguir con las restricciones dietéticas y con la
administración de líquidos. Estar atentos a los signos de deshidratación.
– Anotar todos los líquidos que ingiere el niño y los que pierde por vómitos, diarreas, orina…
a fin de poder realizar un adecuado balance hídrico que nos pueda prevenir de una posible
deshidratación.
– Colocar al niño en posición lateral de seguridad para asegurarnos de que no se produzca
una aspiración bronquial del vómito.
– Una vez superada la fase crítica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimen-
tación habitual.
– En casos graves será necesario la colocación de una SNG para aspirar de forma permanente
el contenido gástrico.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
Diarrea
Las medidas a seguir en caso de diarrea son las mismas que en el caso de los vómitos, pero
acentuando las medidas de higiene y tratando de disminuir la ansiedad sobreañadida que proba-
blemente presentará el niño debido a la vergüenza de sentirse sucio.
Deshidratación
La complicación más frecuente tanto de los vómitos como de las diarreas es la deshidratación.
Los cuidados de enfermería a aplicar en estos casos son los siguientes:
– Control detallado del balance hídrico. Anotando las pérdidas por vómitos, diarreas, orina y
perdidas insensible (sudor y respiración) y la ingesta oral o intravenosa. Los requerimientos
líquidos normales según el peso del niño son los siguientes: (0 –10 kg = 100 ml/kg/día), (11
– 20 kg = 50 ml/kg/día) y (> 20 kg = 20 ml/kg/día).
– Rehidratación oral, con preparados ricos en glucosa administrados en pequeñas cantidades
y con mucha frecuencia.
– Una vez superada la fase crítica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimen-
tación habitual.
– En los casos graves: canalizar vía venosa para reponer líquidos (ringer-lactato, ClNa al 0,9%) y
monitoriza T/A y frecuencia cardiaca, para prevenir posibles signos de shock hipovolémico.
resulta útil. No se puede dejar de lado a la fenilalanina en la dieta, ya que es fundamental para el
desarrollo de tejidos.
Por tanto la dieta en la fenilcetonuria debe: cumplir sus funciones en cuanto a la cobertura de
nutrición que necesita el niño para un buen desarrollo y contener a la fenilalanina a unos niveles
adecuados que no perjudiquen al niño.
Como las proteínas tienen aproximadamente un 5% de fenilalanina, se suelen administrar al-
gunos sustitutos especiales de leche. Los médicos recomiendan que mantengan esta dieta hasta
los 8-10 años de edad, que es cuando la mayor parte del desarrollo encefálico ha tenido lugar.
La ausencia de fenilalanina en niños mayores con fenilcetonuria ha ayudado, además, a mejorar las
relaciones interpersonales del niño y su capacidad del raciocinio.
habrá que considerar: administración de suplementos digeribles de calcio y vitamina D para favore-
cer la absorción del mineral. Si apareciera hipocalcemia, administrar, además, Gluconato de calcio.
la determinación debe realizarse en las primeras 72 horas de vida, pasado este tiempo la glucosa
debe ser superior a 45 mg/dl.
En los recién nacidos normales los niveles de glucosa en el momento del nacimiento corres-
ponden al 60-70 % del nivel materno, en una o dos horas disminuye estabilizándose en un mínimo
de 35-40 mg/dl y aumentando a las 6 horas de vida a 45-50 mg/dl.
Los prematuros presentan un nivel de glucosa en las primeras 24 horas de vida de 40-45 mg/
dl, mediante la alimentación precoz o la administración de glucosa intravenosa podemos alcanzar
cifras de 60-70 mg/dl.
A) Clínica
La hipoglucemia puede ser asintomática, pero los datos más característicos suelen ser: tem-
blores o convulsiones, hipotonía, rechazo al alimento, cianosis, anormalidad en los movimientos
oculares, hipotermia y apnea.
Los cuadros más frecuentes donde la hipoglucemia suele hacer su aparición son:
– Hipoglucemia neonatal transitoria: en recién nacidos de bajo peso.
– Eritroblastosis: debido a un aumento de la insulinemia en la sangre del cordón.
– Necidioblastosis: alteración de los islotes en hijos de madres tratadas con diferentes fárma-
cos como betabloqueantes, clorpropamida o simpaticomiméticos.
– Hiperinsulinismo fetal: aparece en recién nacidos de madres diabéticas, la hiperglucemia
materna originará una disminución de la secreción de insulina por parte del feto, son recién
nacidos macrosómicos, con una severa hipoglucemia y, normalmente, asintomáticos.
Como es obvio, una detallada historia maternal y una correcta exploración del recién nacido
son fundamentales para sospechar la posibilidad de una hipoglucemia y sus causas.
Así mismo profundizar en los antecedentes maternos, familiares o personales de diabetes, dro-
godependencia, incompatibilidad del grupo Rh o preeclampsia pueden alertarnos sobre la posibi-
lidad de aparición de una hipoglucemia en el recién nacido.
Otras causas de hipoglucemia en el recién nacido pueden ser la asfixia y los traumatismos
perinatales.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
B) Cuidados generales
Los cuidados van dirigidos a la identificación de los factores de riesgo y a la confirmación por
medio de determinadas analíticas y una alimentación oral precoz o con SNG si fuera necesario.
Aunque el recién nacido se encuentre asintomático debe ser tratado si presentan cifras inferio-
res a 20-30 mg/dl y los sintomáticos con cifras inferiores a 40 mg/dl. Cada 30 minutos debe hacerse
un control de glucemia para observar las respuestas al tratamiento, las infusiones de glucosa deben
reducirse paulatinamente para evitar hipoglucemias reactivas por hiperinsulinismo.
La hiperglucemia (más de 150 mg/dl de glucosa) suele ser una complicación del tratamiento
con glucosa intravenosa en recién nacidos hipoglucémicos, pudiendo producir alteraciones osmó-
ticas y glucosuria con pérdida de electrolitos y agua, para evitar esta complicación debemos estar
muy pendientes de la velocidad de la infusión venosa de glucosa.
Existen multitud de estudios en relación con el control de la temperatura ambiental, y con la hume-
dad, relacionados con el consumo de oxígeno por parte del recién nacido, confirmándose en la actua-
lidad que cuando el recién nacido es enfriado y no existe hipoxia éste intenta mantener la temperatura
corporal, aumentando el consumo de calorías y oxígeno para producir calor adicional. De todos los recién
nacidos es el prematuro el que se encuentra con problemas más graves para controlar su temperatura.
La temperatura adecuada, o «temperatura neutra» para un recién nacido es aquella en la que
presenta un índice metabólico mínimo y puede mantener una temperatura corporal constante por
medio de la temperatura y el control vasomotor.
En términos generales, para obtener un ambiente con la temperatura neutra la temperatura
ambiental debe ser de 32.5 ºC, con una humedad del 50%, ausencia de corrientes o una tempera-
tura cutáneo–mucosa de 36.5 ºC.
Cuando la temperatura de la piel del recién nacido es de 36.2 ºC aumenta un 6% el consumo de
oxígeno y un 10% a una temperatura de 35.9 ºC.
1.7.2.1. Hipotermia
Se considera que existe hipotermia cuando la temperatura axilar de un recién nacido es de 35 ºC
o inferior. Los termómetros con registros bajos son una pieza fundamental, ya que los termómetros
normales no detectan temperaturas inferiores a 34 ºC.
La hipotermia puede ser un signo de una sepsis precoz o de una patología intracraneal como la
meningoencefalitis o hemorragia cerebral.
En un recién nacido con hipotermia podemos apreciar las siguientes características:
– Letargo, coloración roja brillante (a veces cianosis central o palidez), respiración lenta, su-
perficial e irregular, pudiendo apreciar quejido respiratorio, bradicardia directamente pro-
porcional a la disminución de la temperatura, llanto débil, disminución o ausencia de refle-
jos propios, dificultad para la alimentación oral y distensión abdominal y vómitos.
– Edemas en extremidades y cara, incluso escleremas en mejillas y miembros si la hipotermia
es prolongada.
– Las alteraciones metabólicas más frecuentes en un recién nacido hipotérmico son la acido-
sis metabólica, hipoglucemia, hipercalcemia, aumento del nitrógeno urinario y oliguria.
– La hemorragia intrapulmonar masiva relacionada con una diátesis hemorrágica generaliza-
da son frecuentes encontrarlas en las autopsias de los neonatos hipotérmicos.
Cuidados generales
Consiste en el calentamiento progresivo del recién nacido colocándolo en una incubadora con
una temperatura de aproximadamente 1,5 ºC mayor que la temperatura cutáneo–abdominal que pre-
senta, debemos realizar controles térmicos cada 15 minutos hasta que la temperatura se normalice.
De igual forma debemos administrar oxígeno, una alimentación precoz y controles de la glucemia,
gasometría e ionograma. Si la hipotermia persiste debe descartarse la posibilidad de una sepsis neonatal.
El secado cuidadoso y precoz de todo el cuerpo del recién nacido es fundamental para reducir
la pérdida de calor por evaporación, de igual manera es conveniente no abusar de la manipulación
del recién nacido.
Debido a que el neonato es un ser macrocefálico (su cerebro ocupa el 12% de su peso corporal)
la pérdida de calor por la cabeza es un factor importante, por lo que se aconseja el uso de gorro.
54
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
1.7.3. Hiperbilirrubinemia
El síndrome de ictericia neonatal, según Bueno y sus colaboradores, es una situación clínica de
etiología múltiple, caracterizada por el tinte ictérico de la piel y mucosas, como consecuencia del
aumento de las tasas séricas de bilirrubina, y cuya principal consecuencia es la posibilidad de lesión
neurológica irreversible en relación con niveles plasmáticos de bilirrubina indirecta alcanzados du-
rante los primeros días de vida extrauterina. El interés de todo esto radica en que la bilirrubina en
exceso es tóxica. Las hiperbilirrubinemias pueden ser fisiológicas y patológicas:
Disminución de la ligandina
Deficiente captación hepática de bi-
Disminución de las proteínas Y y Z
lirrubina del plasma
Deficiencia relativa de la captación hepática.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
1.7.3.3. Tratamiento
El tratamiento general se basa en fototerapia, aunque, en algunos casos, se tratará como si se tra-
tara en una categoría superior, sobre todo si ocurren alguna de las siguientes circunstancias: dificultad
respiratoria, asfixia, hipotermia, acidosis metabólica y peso inferior a 1.500 g.
1.7.4.1. Sarampión
Enfermedad exantemática infectocontagiosa, producida por un mixovirus, perteneciente a la
familia de los Paramixovirus.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
La puerta de entrada habitual es la rinofaríngea, por medio de las gotitas de Pflügge; este
contacto debe ser directo, pero no es necesario que sea íntimo, a veces, basta con estar en la mis-
ma habitación del enfermo. Nunca es un contagio indirecto a través de portadores, juguetes o
instrumentos, ya que el virus es muy inestable y de escasa capacidad para vivir fuera del organismo
humano, pues muere rápidamente por la acción del aire y de la luz.
Período de contagio: es de 4 días antes y 5 días después de la aparición del exantema.
Período de incubación: tras la entrada del virus en el organismo, comienza este período, suele
durar 10 / 11 días y es asintomático.
A) Clínica
Período prodrómico: aparece a continuación del período de incubación, y suele durar 4 días
aproximadamente, presentándose con unos signos muy típicos:
– Fiebre, catarro óculo-nasal, catarro de vías respiratorias altas, conjuntivitis con lagrimeo,
llegando a veces a ser una secreción purulenta provocando fotofobia, rinorrea abundante,
tos seca.
– El aspecto de los ojos entornados con lagrimeo y la secreción mucopurulenta nasal, carac-
terizan este momento la «facies sarampionosa».
– Ante todos estos signos, debemos buscar el signo más típico y patognomónico de esta
enfermedad, enantema o Placas de Koplik, que son unas manchas pequeñas con un centro
blanquecino, como salpicadura de azúcar, que aparecen en la mucosa bucal, sobre todo en
la mucosa de la cara interna de las mejillas, a la altura de los molares. Se debe evitar la con-
fusión con pequeños coágulos de leche. Estas manchas aparecen 2 días antes de aparecer
el exantema y suelen durar 24 / 48 horas.
Período exantemático: este período dura 7 / 8 días, se inicia con un empeoramiento del esta-
do general, la fiebre suele subir 39 / 40 ºC, acentuándose los signos del período prodrómico, apa-
reciendo el exantema, que se inicia en la cara, detrás de los pabellones auriculares, en las alas de la
nariz y alrededor de la boca, esto ocurre en el 1.er día.
Al 2.º día, el exantema se extiende al tronco y al 3º, a las extremidades, respetando las palmas
de las manos y de los pies.
Es un exantema maculopapuloso, que al principio no confluyen unos con otros, pero en los días
siguientes se van haciendo mayores y al aumentar de tamaño se hacen confluyentes.
A partir del 2.º día del exantema, la fiebre va descendiendo y el estado general va mejorando
hasta que desaparecen totalmente todos los signos.
B) Atención y cuidados de enfermería
Dependerá de la valoración y del diagnóstico de enfermería individualizado de cada paciente:
1. Aislamiento. Ante toda sospecha, bien por el exantema o bien por el Koplik, habrá que ais-
lar al paciente para prevenir la transmisión de la enfermedad, y remitirlo para que le hagan
el diagnóstico médico.
2. Tratamiento médico prescrito. Sobre todo será un tratamiento sintomático: fiebre:
se intentará bajar por medios físicos y/o con antitérmicos (paracetamol, ácido mefená-
mico). Tos: si es muy intensa se administrarán antitusígenos y expectorantes. Si existe
bronquitis o laringitis, se administrará humedad ambiental, oxigenación y fisioterapia
respiratoria.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
3. Reposo: mientras dure la fiebre, el mal estado general y el paciente pueda soportarlo, guar-
dará reposo y progresivamente se irá incorporando a su vida normal. Aproximadamente a
los 7 / 8 días de empezar el exantema, el niño podrá volver al colegio.
4. Medidas higiénico-dietéticas. La dieta será la que al niño le apetezca, con preferencia de
líquida o blanda y rica en hidratos de carbono. La habitación tendrá luz tenue (para evitar la
fotofobia), aireándola de vez en cuando, procurando que el niño no esté en corriente de aire.
En cuanto a la higiene de los ojos, es conveniente hacer lavados 2 o 3 veces al día con infusión
de manzanilla o con suero fisiológico y aplicación de colirios o pomadas; en la nariz, limpieza de los
orificios nasales e instilación de gotas nasales o suero fisiológico; además de mantener una correcta
higiene de toda la piel.
1.7.4.2. Rubéola
Es una enfermedad infectocontagiosa benigna, de etiología viral perteneciente a la familia de
los Togavirus. Su importancia estriba en lo peligroso que es cuando la contrae una embarazada,
ya que puede dar lugar a abortos y malformaciones fetales, durante todo el período de embarazo.
La puerta de entrada es la rinofaringe, por medio de las gotitas de Pflügge. El contagio empieza 2 o
3 días antes de aparecer el exantema, siendo su máxima contagiosidad cuando aparece éste, desapare-
ciendo la contagiosidad, paulatinamente, junto con el exantema. Los niños con rubéola congénita pueden
contagiar durante los 12 meses siguientes al nacimiento, encontrándose el virus en nariz, heces y orina.
Período de incubación, suele durar entre 14 y 21 días y normalmente es asintomático.
A) Clínica
Período prodrómico: suele ser muy breve, de 24 a 48 horas, siendo los signos tan leves que a
veces pueden pasar desapercibidos, contribuyendo así a la expansión de la enfermedad: fiebre dis-
creta, catarro ligero y tumefacción de los ganglios retroauriculares, cervical posterior y suboccipital,
que a veces se manifiesta con dolores de cuello y cefaleas.
Período exantemático: suele dura 2 o 3 días y se caracteriza por:
– Fiebre, suele ser ligera, 38 ºC, quizás en el momento de la aparición del exantema puede ser
de 39 ºC.
– Hipertrofia ganglionar retroauricular, cervical y occipital, a veces esta hipertrofia dura hasta
6 semanas después de haber desaparecido el exantema.
– Exantema, es parecido al del sarampión, parece un sarampión atenuado: son menos prominen-
tes y apenas confluyen, excepto en las mejillas. Suele empezar detrás de la oreja, cara y cuero
cabelludo, extendiéndose por todo el cuerpo, con predominio de tronco; a veces se manifiesta
con mayor claridad donde los vestidos ejercen presión sobre el cuerpo. La duración del exante-
ma es de 2 a 3 días y a menudo evoluciona de forma escalonada, es decir, cuando desaparece
en la cara surge en el tronco y, cuando se atenúa en éste, aparece en las extremidades.
B) Intervenciones de enfermería
Dada la benignidad de la enfermedad, los cuidados dependerán de la valoración y diagnóstico
de enfermería:
1. Aislamiento. Tras la primera sospecha hay que aislar al paciente y consultar con el médico.
Se prestará especial atención a las embarazadas.
2. Reposo. Durante el período febril se aconseja reposo en cama.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1.7.4.4. Escarlatina
Es una enfermedad infecto-contagiosa producida por un estreptococo E-hemolítico tipo A
(produce hemólisis completa), productor de una toxina que va a provocar la escarlatina a aquellos
niños con cierta sensibilidad a aquélla.
Cuando el microorganismo llega a la faringe, si el organismo carece de inmunidad antiestrep-
tocócica, puede anidar en la faringe y producir la toxina eritrogénica, si no tiene inmunidad frente
a esta toxina va producir una reacción entre toxina y anticuerpo a nivel de piel y mucosa que va
a motivar el exantema escarlatinoso típico. Si el organismo tiene inmunidad frente a esta toxina
padecerá una faringitis estreptocócica.
Contagio, suele ser directo, a través de gotitas infectadas del tracto respiratorio alto y también
puede ser indirecto, a través de la leche y otros alimentos contaminados. Período de incubación,
dura de 3 a 8 días, iniciándose posteriormente un breve período prodrómico.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
A) Clínica
Período prodrómico, suele durar 12-24 horas, y sus signos son: fiebre de 40 ºC, amigdalitis
aguda, vómitos, cefalea, pulso rápido y débil, adenitis satélite en la región ángulo-maxilar dura y
ligeramente dolorosa, y aspecto de enfermedad grave.
Período exantemático, el exantema es micropapuloso confluyente, apenas queda piel libre en-
tre una pápula y otra, por su aspecto se ha comparado a la «quemadura de sol con piel de gallina».
La erupción es de color rojo escarlata, lo que le da nombre a la enfermedad, a veces es pruriginoso.
El primer día ocupa la parte inferior del cuello, el tronco y más tarde se extiende hacia las extre-
midades, con predominio en los pliegues, sobre todo en la región inguinal y codo. Otros signos de
interés son la facies y la lengua: en la cara se aprecia un enrojecimiento difuso que respeta el trián-
gulo perinasobucal y, en la lengua, conforme avanza la enfermedad aparece un color rojo intenso
con las papilas prominentes: «lengua aframbuesada».
El exantema dura 3-7 días, a continuación se atenuará, mejorando el estado general, apare-
ciendo el período de descamación, sobre todo en las extremidades y en los dedos, donde la des-
camación es laminar. A veces la escarlatina puede dar lugar complicaciones renales, otitis, artritis.
B) Intervenciones de enfermería
Dependerá de la valoración y diagnóstico de enfermería:
1. Aislamiento. Dependerá de si el tratamiento médico se ha instaurado o no, ya que, el es-
treptococo desaparece de la faringe a los 3-4 días de tratamiento con penicilina. Hay que
prestar gran atención a las secreciones del aparato respiratorio.
2. Reposo. Debe ser en cama durante el período febril y mientras el paciente aguante, del
mismo modo también se previene el contacto con otros niños.
3. Medidas higiénico-dietéticas. Alimentación líquida-blanda, según le apetezca al niño y
rica en hidratos de carbono. Se atenderá a los orificios naturales, sobre todo boca, para pre-
venir la aparición de lesiones necróticas. Aplicación de lociones y polvos antipruriginosos.
4. Administración del tratamiento médico prescrito. Penicilina, antitérmicos.
5. Humedad ambiental. Para las infecciones graves de vías respiratorias.
1.7.4.5. Varicela
Enfermedad exantemática vesiculopapulosa, producida por el virus Varicella-Zoster, pertene-
ciente a la familia de los Herpes virus, que es también el agente causal del herpes zoster, la varicela
es la primoinfección por este virus, mientras que el herpes zoster está originado por una reinfección.
La importancia de la varicela radica: en su alta frecuencia (la padecen casi todos los niños), en
la posible confusión con otras enfermedades exantemáticas, en algunas complicaciones a las que
puede dar lugar (raras), y en que puede ser causa de embriopatías.
Contagio, hoy día está muy discutido, ya que el virus se puede encontrar en las vesículas, sólo
las primeras 24 horas, y en las costras; lo que sí es seguro es que el contagio es de forma directa
por gotitas de Pflügge de los enfermos. El contacto indirecto es raro, ya que el virus tiene escasa
resistencia fuera del organismo.
El período de contagio suele durar 5-6 días desde el período prodrómico hasta después de las
primeras vesículas.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Período de incubación, puede durar de 14 a 16 días, a veces en lactantes puede ser menor (10
días) y, otras veces, puede llegar hasta 21 días, lo que hace perder la noción del contagio.
A) Clínica
Período prodrómico, es muy breve, dura 1-2 días y a veces la sintomatología falta o pasa des-
apercibida, siendo más evidente en niños mayores y adolescentes: fiebre, irritabilidad con sensa-
ción de enfermedad, rash prodrómico muy pruriginoso y no constante, que es signo más típico de
este período, a veces conjuntivitis.
Período exantemático, suele durar 5 días y los síntomas son:
– Fiebre, generalmente discreta (38º-38,5 ºC) y a veces sólo el primer día, por lo que en mu-
chos niños pasa desapercibida.
– Prurito, bastante intenso, provocando rascado, lo que puede traer complicaciones.
– Exantema, que es policíclico, pasando sucesivamente por las fases de mácula, pápula y
vesícula, formándose por último una costra; a veces las lesiones pueden aparecer simul-
táneamente. Las vesículas están rodeadas de un halo eritematoso de variable intensidad.
El exantema aparece en la cara y cuero cabelludo (los niños se quejan al peinarlos), después en el
tórax, donde se intensifica, en la espalda, donde mejor se aprecia la erupción, pudiéndose encontrar
elementos en cualquier fase, dando la imagen típica de «cielo estrellado». En las extremidades están
poco marcadas. Además de aparecer en la piel también aparecen en las mucosas, especialmente en la
boca, pudiendo originar pequeñas úlceras, y en los genitales, originando molestias locales importantes.
Período de declinación, se caracteriza por la formación de costras que se desprenden y dura
7-10 días. Si el niño no se ha rascado, al caer las costras dejarán unas manchas blanquecinas, pero
si se infectan, ya sea por el rascado o por cualquier otra causa, pueden dejar cicatrices profundas.
B) Intervenciones de enfermería
Dependerá de la valoración y diagnóstico de enfermería;
1. Aislamiento.
2. Dieta. Debe ser blanda y rica en hidratos de carbono, evitando los ácidos, ya que puede
haber lesiones bucales.
3. Reposo. En caso de fiebre elevada o postración intensa, y siempre que al niño se le apetezca.
4. Evitar el prurito. Mediante la aplicación de polvos locales.
5. Administración del tratamiento prescrito. Antitérmicos. Evitar el rascado de las lesiones.
* Dolor que ha sido desencadenado por el ejercicio aun sin cambios en su ECG:
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t &TUFOPTJTBØSUJDBHSBWF HSBEJFOUFTVQFSJPSBNN
t )JQFSUFOTJØOQVMNPOBS
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
Hoy rara vez se da la llamada depresión anaclítica o regresiva (Spitz), una fase de protesta, de
retraimiento y de ausencia del mundo. Pero es probable que se dé con algunas variaciones indivi-
duales, como la edad, advirtiendo los siguientes estadios:
– Al principio el niño llora, sacude la cuna, mira continuamente hacia el lugar por donde pue-
de venir la madre.
– Luego se vuelve retraído, triste, inactivo…
– En la última fase muestra indiferencia, un estado vegetativo.
Apenas es observable en las hospitalizaciones actuales, porque la madre se ve sustituida por las
enfermeras, así, cuando ve a la madre, el niño la rechaza, estableciendo una relación más estrecha
con alguna enfermera en concreto. No es que esté adaptado, lo que tiene es una gran dificultad
para adaptarse, a la enfermedad, se podría decir, que se le añade más enfermedad.
Hay una amplia variedad de problemas que acechan al niño y son bien conocidos por los pediatras
y educadores, trastornos que suceden incluso en casos de corta hospitalización, como han demostrado
estudios de Montoya y Medina, vg; depresión, ansiedad, temor a los médicos y a los hospitales.
La hospitalización contiene la posibilidad de efectos emocionales beneficiosos en algunos pa-
cientes infantiles, aunque el hecho de que la experiencia sea traumática es grave. No todas las
hospitalizaciones y enfermedades son necesariamente un trauma.
La hospitalización se pude constituir como una experiencia que permita favorecer de alguna
manera el desarrollo infantil, así como enfocarla hacia la posibilidad de intervenir para prevenir,
disminuir o eliminar los efectos perjudiciales.
Esta doble vertiente del beneficio que contiene la experiencia de hospitalización se puede con-
siderar basándose en estos aspectos:
– Proporciona la oportunidad como experiencia psicosocial de incidir en el desarrollo del ni-
vel general del niño.
– La alteración de su estado de salud permite al niño experimentar por sí mismo la dinámica
de un contexto hospitalario.
– Puede realizar actividades de colaboración y ayuda en las relaciones con otros niños.
– La hospitalización puede ser una experiencia de crecimiento y enriquecimiento personal.
– Es beneficioso en el caso de los niños que no cuentan con el apoyo familiar por diversas causas.
2.2. Adolescencia
La palabra adolescencia proviene del verbo latín adolescere, que significa “crecer” o “crecer hacia
la madurez”. La adolescencia es un período de crecimiento entre la niñez y la edad adulta; la dura-
ción es variable de una persona a otra.
Por otra parte, la pubertad se refiere al período en el que tienen lugar los cambios biológicos
relacionados con la maduración sexual del individuo.
La adolescencia es un período de cambios rápidos (físicos, sexuales e intelectuales), que pone
a prueba su capacidad de adaptación, y de cambios ambientales en la naturaleza de las exigencia
externas que la sociedad impone a sus miembros en desarrollo.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Para Barrera Moncada (1987), el fenómeno de la adolescencia implica tres aspectos principales:
búsqueda de la propia identidad, y la aplicación de medidas hacia la independencia, cambios inte-
lectuales y emocionales e incremento de la sexualidad.
Durante esta etapa (de doce a dieciocho años), el adolescente se enfrenta al conflicto de saber
quién es o está confuso sobre quién debe ser. Diversos autores señalan algunos objetivos que los
adolescentes han de conseguir para lograr un funcionamiento adulto:
1. Separación de los padres y establecimiento de una identidad de sí mismo capaz de accio-
nes independientes.
2. Desarrollo de una madurez sexual que le implique poder establecer una relación basada en
el cuidado.
3. Desarrollo de objetivos vocacionales reales.
4. Desarrollo de una imagen positiva de sí mismo y un código personal de ética y conducta.
Los adolescentes están muy preocupados por su identidad sexual y su imagen corporal, es por ello
que, cuando una enfermedad afecta al funcionamiento corporal o apariencia física, se puede dificultar
el establecimiento de sentimientos de seguridad, de autovalía y la formación de una identidad positiva.
En el caso de los chicos, la enfermedad puede interferir en el desarrollo de su sentido de mas-
culinidad y en la relación con las chicas.
En las chicas la enfermedad puede desencadenar sentimientos de ser diferentes, defectuosas,
carentes de atractivo sexual, etc.
La estancia en el hospital puede activar sentimientos de dependencia a pesar de la necesidad del ado-
lescente de sentirse independiente de los padres, mientras que son dependientes de su grupo de amigos,
necesitando, mediante las visitas, informarse de detalles sobre lo que está ocurriendo en el exterior.
El adolescente es capaz de comprender la enfermedad y su tratamiento. Pero se considera que el
adolescente experimenta diferentes miedos al enfrentarse a una enfermedad o incapacidad crónica:
– Miedo a la pérdida de integridad física. Relacionado con las implicaciones de la enferme-
dad. Por ejemplo, en el caso de cáncer el adolescente se va a preocupar por la apariencia
física causada por el tratamiento (pérdida de cabello, demacración, etc.).
– Miedo a separarse de sus padres. La enfermedad crónica puede interferir en el proceso
de separación de los padres, necesitando continuamente el cuidado de éstos. Pueden apa-
recer conductas agresivas.
– Miedo de pérdida de control. Se
produce cuando se le pide al adoles-
cente la conformidad sin darle opor-
tunidad de tomar decisiones y discu-
tir alternativas.
– Miedo de ser diferentes a sus igua-
les. Los efectos de una enfermedad
crónica o discapacidad pueden au-
mentar la incapacidad del adolescente
e interrumpir el proceso de relación
con los iguales.
– Miedo a la muerte.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
– Al hacer la maleta del niño es importante que incluya su juguete o libro preferido para
mantener una continuidad entre el ambiente familiar y el hogar con el nuevo y extraño del
hospital.
– Por lo general hay una sala para jugar y realizar actividades con otros niños, si el niño va a
estar más de una semana se le puede traer alguna tarea escolar.
– Los hospitales donde los niños deben permanecer periodos prolongados de tiempo suelen
tener una escuela o servicio escolar, de tal modo que la maestra se encargará de que avan-
ce, dentro de lo posible, con adaptaciones curriculares. La comunicación de los padres con
el educador permitirá conocer los progresos o dificultades de su hijo en relación con los
aprendizajes escolares.
– El personal médico informará a los padres sobre el diagnóstico, plan de tratamiento y pro-
gresos médicos de su hijo. Las enfermeras y otros profesionales informarán sobre los cui-
dados del niño. Los padres deben comprender que los profesionales se preocupan por el
bienestar de su hijo por lo que deben colaborar con ellos, especialmente con el personal de
enfermería. La comunicación satisfactoria con ellos ayudará a los padres a adquirir control
sobre la situación y a aliviar sus preocupaciones y expresar sus sentimientos.
– Se puede estimular al niño estableciéndole comunicaciones con el mundo exterior me-
diante llamadas telefónicas, cartas de amigos, etc.
2.3.3. Técnicas
Numerosos expertos manifiestan los efectos beneficiosos que se derivan de la utilización de
técnicas para favorecer la adquisición de habilidades de afrontamiento, tanto en el paciente pediá-
trico como en sus familiares. Por ejemplo, previenen las consecuencias negativas procedentes de
test y procedimientos médicos, quirúrgicos, farmacológicos y radiológicos, así como del proceso de
hospitalización en sí mismo o de tratamientos médicos prolongados. También ayudan a afrontar la
inclusión en lugares especialmente amenazantes dentro del entorno hospitalario (procedimientos
en salas de urgencia, unidades de cuidados intensivos) y las experiencias dolorosas procedentes de
la propia enfermedad, heridas, procedimientos médicos, etc.
Se trata de identificar procesos de pensamiento, que no son los más adecuados para que el
paciente pediátrico hospitalizado se adapte de forma satisfactoria ante un determinado suceso,
y planificar experiencias de aprendizaje con el objeto de cambiar los pensamientos, así como los
patrones de conducta y emociones que correlacionan con dichos pensamientos.
71
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
72
29
Cuidados en la infancia
Cada Comunidad Autónoma sigue sus propios criterios en cuanto al número y frecuencia de
visitas, generalmente coinciden con el calendario vacunal de cada Comunidad. El contenido de las
visitas suele ser el mismo.
74
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
75
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
También:
– Se tomará la tensión arterial al niño usando un manguito especial.
– Valorar la adaptación del niño al ambiente social y familiar.
– Informar a la madre de la necesidad de llevar a cabo una dieta correcta.
La valoración del desarrollo no se puede realizar aislada de todo el proceso, y se debe de te-
ner en cuenta, no sólo que el niño haga cosas sino también la forma en que las realice. Cada niño
es diferente, pero la secuencia es igual para todos; lo que varía de un niño a otro es el grado de
desarrollo.
Es fundamental una valoración cronológica. En la clínica se utilizan parámetros somatométri-
cos y de madurez. Existen grandes variaciones fisiológicas individuales. Es fundamental el uso de
tablas estadísticas.
B) Exploración física
– Somatometría: gráficas de peso y talla.
– Examen de la visión: test de Hirschberg y Cover. Test para diagnóstico de estrabismo
(es importante para descartarlo y que la visión binocular sea paralela), agudeza visual
con optotipos de dibujos.
– Examen de la audición: juguetes sonoros e impedanciometría en niños con alto riesgo
de hipoacusia.
– Examen de la dentición.
– Examen del aparato locomotor: anomalías de pies y rodillas, asimetría de miembros y
desviaciones de la columna.
– Toma de tensión arterial (relacionada con la talla).
– Evaluación del desarrollo psicomotor: test de Denver modificado que valora áreas
como: lenguaje, manipulación (motor fino), postural (motor grueso) y sociabilidad. Este
test es el más utilizado en nuestro medio para niños de 0-6 años. Comunidades autóno-
mas como Euskadi y Cataluña han desarrollado un test que evalúa áreas semejantes al
anterior y que se denomina Tabla de Haizea-Llevant. Para niños mayores de 5-6 años se
utilizan otros test: Batelle Inventori Screen, test de Gessel, etc.
C) Exploraciones complementarias: análisis de orina, bioquímica (descartar ferropenia), deter-
minación del colesterol en casos de riesgo y prueba de la tuberculina.
D) Educación para la salud: accidentes, problemas de conducta, trastornos del sueño, control
de esfínteres (la mayoría ya lo presentan a los 3 años), trastornos del lenguaje (consulta al
logopeda), alimentación (prevención de la obesidad) y higiene bucodental (cepillado dia-
rio, dieta pobre en azúcares, primera visita al dentista a los 2-3 años).
Niños
La pubertad se inicia entre los 9,5 y los 14,5 años. El primer signo es el aumento del volumen
testicular; a continuación se produce un aumento de la longitud del pene y el inicio del vello pubia-
no. El desarrollo completo se produce en 4-6 años.
Las alteraciones que se deben detectar precozmente son: pubertad precoz (puede ser idiopática o
secundaria a procesos tumorales) y pubertad tardía (puede estar motivada por una alteración gona-
dal primaria - síndrome de Turner, disgenesias gonadales o un hipogonadismo hipogonadotrópico
tumoral o idiopático).
Alimentación de 1 a 3 meses
La alimentación será lactancia materna o fórmula de inicio. El volumen de las tomas estará de
acuerdo con el apetito del bebé; en general oscilará entre 100 – 150 cc. El número de tomas será
de 5 o 6.
Alimentación de 3 a 4 meses
La alimentación será lactancia materna o fórmula de inicio. El volumen de las tomas variará de
acuerdo con el apetito del bebé; en general oscilará entre 150 – 180 cc. El número de tomas será
de 4 o 5.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Al final de este mes se introducirá la verdura en forma de puré. La base de los purés y de las fu-
turas sopas son los caldos. Los caldos vegetales son los más apropiados al inicio para el niño por su
delicado sabor. Se elaborará inicialmente el caldo con dos verduras (por ej.: calabacín o zanahoria),
este caldo se añadirá a un puré de patatas que sustituirá a una de las tomas de leche.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
Cada dos días se introducirá una nueva verdura, en inicio en el caldo y posteriormente forman-
do ya parte del puré junto con la patata.
Pueden utilizarse todas las verduras excepto las de hoja verde (acelgas y espinacas), que se intro-
ducirán más adelante. No se añadirá sal. Sí puede añadirse al puré una cucharadita de aceite de oliva.
Esquema alimenticio al final del sexto mes:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales sin
gluten (3 – 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
– 2.ª toma: puré de verduras.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón.
– 4.ª toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
sin gluten).
Esquema orientativo:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales con
gluten (3 – 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
– 2.ª toma: puré de verduras con carne cocida o pescado blanco.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón. Puede darse también
yogur natural, galletas o jamón york.
– 4.ª toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
con gluten).
Al final de este mes se puede empezar a dar una cucharadita de yema de huevo pasado por
agua. De no producirse reacciones durante las 48 horas siguientes, podremos darle una cucharadi-
ta en días alternos hasta pasar a una yema entera.
3.2. Higiene
El baño es un momento compartido y relajante, de encuentro entre el niño y sus padres. Es
un tiempo para olvidar cualquier distracción y dedicar al pequeño toda la atención posible, para
garantizar su seguridad en todo el proceso y disfrutarlo.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Antes de bañar al bebé, hay que preparar bien todo el material necesario: la bañera, el jabón
neutro, la toalla, la ropa limpia, los pañales, un champú suave, esponja y peine o cepillo.
Respecto a la hora más conveniente, depende de cada familia, aunque se suele optar por la
noche, como preparación al sueño. Eso sí, antes de la toma, o tiempo después para que el pequeño
no vomite al moverlo. Lo mejor es bañarle sin prisas, relajados, en una bañera adecuada para no
inclinarse demasiado y poder sujetar mejor al pequeño, sin tener que sufrir por nuestra espalda.
Siempre es mejor hacerlo en pareja, aunque solos también es posible y muy fácil.
Hay que evitar las corrientes de aire en la habitación (la temperatura ambiental debe ser de
alrededor de los 22 ºC) y tener en cuenta la temperatura del agua antes de mojar al pequeño. Debe
rondar los 35 grados y los padres pueden orientarse con la cara interior de la muñeca o introdu-
ciendo el codo en el agua.
Para que le agrade el baño se recomienda introducirlo en el agua poco a poco, no de golpe,
hablarle con dulzura y sujetar bien su cuerpo, para que se sienta seguro y relajado. Hay que pasar
un brazo por su espalda, agarrando la axila y dejando que su cabecita descanse en el antebrazo. El
otro queda libre para lavarlo, de arriba hacia abajo, comenzando por el pecho y las extremidades
superiores hasta los pies. Después se sigue por la espalda y se continúa por la cabeza, con cuidado
para que no caiga jabón en los ojos.
Cuando esté enjuagado hay que levantarlo suavemente y cubrirlo con una toalla suave, secán-
dolo bien –sin frotar– y con mimo. Se recomienda no emplear nunca talco y colonias en los prime-
ros meses para evitar posibles alergias, ya que su piel es muy sensible.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
Es preciso que la ropa infantil reúna las siguientes condiciones: ha de ser fácil de poner y quitar,
no debe llevar botones ni ningún tipo de ajuste complicado, debe ser holgada y cómoda, que per-
mita una adecuada movilidad al niño y su composición debe ser natural, evitando prendas sintéti-
cas que perjudican la piel del niño, irritándole o produciéndole reacciones alérgicas.
La cuna debe ser fija, sin balanceo, pero con ruedas que permitan desplazarla. No debe
contener mucha ropa y la que posea debe de ser ligera. El colchón será duro y se encontrará siem-
pre protegido con una funda impermeable.
4. Salud Bucodental
4.1. La caries dental
La caries dental puede definirse como una enfermedad microbiológica infecciosa cuyo resultado
es la destrucción localizada de los tejidos duros calcificados dentarios (esmalte, dentina, cemento),
causada por la producción ácida de bacterias y manifestada por el progresivo oscurecimiento y re-
blandecimiento de dichos tejidos y su posterior pérdida, dejando una cavidad en el seno del diente.
Esta enfermedad es posiblemente una de las enfermedades crónicas más comunes del mundo.
– Sexo: estudios iniciales parecían indicar que las mujeres tenían un índice de ataque carioso
más alto que los hombres. Una de las explicaciones podría ser que, en las niñas, los dientes
erupcionan antes. Parece que las diferencias, si las hay, son más atribuibles a factores cultu-
rales que inherentes al sexo.
– Dieta: el uso creciente de hidratos de carbono fácilmente fermentables en forma de sacaro-
sa refinada (azúcar blanca) comenzó a mediados del siglo diecinueve. Los datos disponibles
indican que el brote moderno de las caries comenzó con el consumo creciente de sacarosa
durante el último siglo.
– Distribución geográfica: aunque pueden encontrarse caries por todo el mundo, su preva-
lencia regional varía muchísimo. Los países donde se ha establecido una sociedad del tipo
occidental, presentan unos índices CAO mucho más altos que los países que conservan sus
costumbres y modo de vida tradicionales; esto se ha relacionado más con la dieta que con
otro tipo de factores.
Una variable geográfica que ha atraído la atención es el tipo de suelo, debido a la asocia-
ción de determinados oligoelementos con la frecuencia de la caries; así, parece ser que el
selenio, cadmio, cobre y plomo la intensifican mientras que el molibdeno, potasio, magne-
sio, boro y calcio la disminuyen. Es de todos sabido la gran importancia de la presencia de
flúor en el agua y la disminución de la caries (concentración óptima según la OMS 0,7-1.2
partes por millón).
– Variación individual: una o dos personas por millar aparece libre de caries indefinidamen-
te. Parece que puede estar relacionado con factores genéticos. En general, un tercio de la
población produce dos tercios de las lesiones.
4.1.1. Clasificación
En función de su localización se habla de varios tipos de caries:
1. Caries de surcos, fosas y fisuras: es el tipo más frecuente de caries. Tiene un pequeño pun-
to de origen visible en la cara oclusal, mostrando forma de V invertida con una base amplia.
Aparecen en zonas más deprimidas de las superficies dentarias o en grietas del esmalte
(cara oclusal de premolares y molares).
2. Caries de superficies lisas: Vestibular y lingual ((más frecuente en personas con higiene
deficiente o con problemas salivales -ancianos, medicación, etc.-), caries interproximal (se
extiende en superficie antes de profundizar en el diente)
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
Caries de esmalte
El ataque ácido de la caries se produce principalmente en los prismas del esmalte y en las es-
trías dando lugar a la desmineralización del diente.
Al examinar dientes limpios y secos, la primera evidencia de caries es la mancha blanca, área, opa-
ca, visualmente diferente del esmalte vecino, que se aprecia mejor cuando se seca con aire, siendo im-
portante diferenciarla de la mancha blanca no cariosa por hipocalcificación del esmalte (hipoplasia).
Caries dentinaria
La lesión suele tener forma redondeada o alargada y normalmente presenta un mayor tamaño
en su interior en relación con el orificio de entrada, debido a que una vez que la caries invade la
dentina se extiende lateralmente sobrepasando la extensión de la zona de esmalte afectada, lo que
hace que en superficies proximales éste no sea visible.
Caries de cemento
Se localiza fundamentalmente a lo largo de la unión cemento-esmalte y con preferencia en
las superficies proximales y vestibulares. Es más frecuente a partir de los 55-65 años, su aparición
se ve favorecida cuando el cemento se encuentra expuesto al medio ambiente oral, debido a una
retracción gingival.
4.1.3. Prevención
Esta prevención se puede efectuar desde 4 puntos de vista:
1.º Control de placa: eliminación de la placa bacteriana mediante cepillado, seda dental, colu-
torios, profilaxis en gabinete...
2.º Control de dieta: se ha de concienciar al paciente para que disminuya el consumo de ali-
mentos y bebidas ricas en azúcares y fomentar el consumo de otros no cariogénicos (queso,
frutos secos...).
3.º Refuerzo del esmalte dental: mediante el flúor podemos aportar mayor resistencia frente
a la acción de los ácidos, ya que éste tiende a sustituir al calcio de los cristales de esmalte,
dándole una mayor resistencia a la disolución ácida. La concentración óptima de flúor en el
agua potable se establece entre 0,8 a 1,2 ppm.
4.º Protección de zonas más propensas a caries y de peor control: con los selladores de fosas
y fisuras.
Las medidas de prevención pueden clasificarse en tres tipos:
a) Prevención primaria: actúa sobre el periodo prepatogénico, su objetivo es disminuir la
incidencia.
Estos métodos se pueden clasificar en función de su mecanismo de acción: afectando al
medio ambiente oral: fisioterapia oral, higiene oral, protegiendo localmente al diente (fluo-
ración, selladores) y actuando a través de la circulación sanguínea o afectando al medio
orgánico: control de dieta, alimentación.
b) Prevención secundaria: actúa sobre el periodo patogénico precoz, detectando la enfer-
medad antes de la aparición de síntomas, su objetivo es disminuir la prevalencia.
c) Prevención terciaria: el objetivo es el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
4.1.4. Tratamiento
El tratamiento se basa en: eliminación del tejido enfermo, confección anatómica de la cavidad,
protección dentino-pulpar, colocación del material restaurador y acabado.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
– Los alimentos cariostáticos son aquellos que contribuyen a frenar o impiden la progre-
sión de las caries.
– Los alimentos anticariógenos son los que impiden que la placa dentobacteriana “reco-
nozca” un alimento cariogénico. Por ejemplo el xilitol y algunos quesos (gruyère).
– El término cariogenicidad denota la capacidad que posee una dieta o alimento de ocasio-
nar y estimular la caries. Sin embargo, la cariogenicidad individual de un alimento puede
variar según la forma en la que se consume, la composición de sus nutrientes, así como el
orden en que se ingiere junto con otros alimentos y líquidos.
Cariogénicos
Dulces, azúcar, bebidas azucaradas, miel, uvas Sacarosa
Pan y cereales refinados Glucosa, fructosa, almidón
No cariogénicos
Vegetales cocinados, frutas Almidón crudo
Vegetales crudos, frutas, legumbres, leche Sorbitol, manitol
Carne, huevos, queso, maíz, aceite, pescado, cacahuetes, semillas Xylitol, no hidratos de carbono
coholes que se metabolizan produciendo energía. Presentan auténticos beneficios en relación con
la salud bucodental, respecto a los hidratos de carbono. Por su potencial no cariogénico o mínima-
mente cariogénico. Ejemplos:
– Hexitoles: como el sorbitol y manitol; no son productos cariogénicos, pero tampoco carioestáticos.
– Sorbitol: se utiliza en productos para diabéticos y es la mitad de dulce que la sacarosa. Se
suele usar como no cariogénico, pues genera un leve descenso del pH.
– Pentitol: como el xilitol, no es cariogénico. Es un estimulador salival, bacteriostático y carios-
tático. Su poder edulcorante es similar al de la sacarosa, y se encuentra en plátanos y setas.
– Polyoles: como el lactitol y maltitol.
– Lycasin: es un hidrolizado hidrogenado de almidón.
– Palatinit: es una mezcla de polyoles.
El cepillado de dientes es el primer paso en la higiene bucodental para eliminar la placa y restos
alimentarios de la superficie de los dientes.
Se requiere, como mínimo, un cepillado diario, siendo lo ideal uno inmediatamente después de
cada comida, evitando así la actuación de las bacterias. Se recomendará el cepillado como mínimo
tres veces diarias, haciendo hincapié en la nocturna, explicando el mayor riesgo cariogénico que
existe (menos autoclisis, reposo muscular...).
Los objetivos del cepillado son eliminar los restos de alimentos, interferir en la formación de la
placa dentogingival, y estimular y queratinizar la mucosa de la encía.
Técnicas de cepillado
Es importante saber que aunque hay que conocer las técnicas específicas del cepillado para la
educación sanitaria, el procedimiento más importante que debe dominar el paciente es el de al-
canzar de forma minuciosa todas las áreas de la boca. Ningún método por sí solo es mejor que otro.
Un paciente puede necesitar utilizar principios de varias técnicas para limpiarse adecuadamente.
Guiar al paciente hacia unos métodos que satisfagan las necesidades individuales es más impor-
tante que acentuar una técnica particular.
a) Técnica de Bass/Sulcular, este método se acepta generalmente para eliminar de forma eficaz
la placa del área del surco. Utilizada principalmente por pacientes periodontales.
– Método: Se coloca el cepillo en una posición de 45 grados hacia apical en el surco gingi-
val, sólo la primera hilera se aproximará al surco, mientras que la hilera adyacente tocará
el margen gingival. Cuando el cepillo se presiona ligeramente, las cerdas se adaptan a la
forma del surco. Se realiza una ligera vibración mesiodistal sin desplazar las cerdas del
cepillo. Este movimiento tiene un efecto de succión, de modo que los restos existentes
en el surco gingival o bolsa periodontal ascienden por capilaridad, “pasando” al cepillo.
Las caras oclusales se cepillan con el cabezal paralelo a la superficie oclusal con movi-
miento vibratorio corto anteroposterior.
b) Técnica vertical rotatoria/de barrido/de Stillman modificada, es útil para estimular y limpiar el
área cervical.
– Método: Se colocan las cerdas del cepillo formando un ángulo de 45 grados con la su-
perficie del diente, hacia apical y apoyadas ligeramente en la encía. Luego se realiza un
movimiento vertical de barrido desde gingival hacia la cara oclusal de forma repetida
mediante un giro de mango. En las caras oclusales se colocan las cerdas perpendicula-
res haciendo un movimiento de barrido anteroposterior.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
c) Técnica rotacional/de giro, es un método de limpieza general para eliminar alimentos y placa
primariamente de la corona de los dientes. Este método acentúa poco la limpieza del surco.
– Método: Se coloca el cepillo lo más paralelo posible al diente, contra la encía en direc-
ción apical, imprimiendo una rotación hacia oclusal, pero realizando un movimiento
suave para no dañar la encía.
d) Técnica de Stillman, se busca una mayor queratinización de la mucosa mediante masajeo de la
encía. Puede producir cierto grado de recensión gingival por eso se usa más la técnica modificada.
– Método: Se coloca el cepillo en zona del surco gingival con angulación de 45 grados, se
presiona ligeramente sobre el borde gingival y se efectúa un movimiento rotatorio del
cabezal sin desplazar los filamentos.
e) Técnica de Charters, no es muy eficaz pues no elimina la placa del surco. Su objetivo es más
bien la limpieza de las áreas interproximales.
– Método: El cepillo se coloca con la angulación 45 grados pero en el sentido contrario, ha-
cia oclusal, y se efectúan movimientos rotatorios de vaivén a lo largo de la cara vestibular.
g) Técnica de Smith-Bell.
– Método: Se dirige el cepillo en la misma dirección que llevarían los alimentos durante la
masticación, como si fuese una autoclisis alimentaria, un barrido desde coronal a apical
del diente, con una angulación de 90 grados.
h) Técnica de Fones/Circular, es común en pacientes no enseñados.
– Método: Las cerdas se colocan perpendiculares al eje mayor del diente y se realizan mo-
vimientos giratorios ascendentes y descendentes con la boca cerrada en oclusión.
Limpieza de la lengua
Debe instruirse al paciente para que cepille la lengua. Limpiándola se eliminan depósitos que
pueden causar olores o contribuir a la formación de placa en otras áreas de la boca.
Método: Utilizando mucha agua, la lengua se cepilla colocando el cepillo lo más posteriormen-
te posible y se mueve hacia delante. Deben evitarse las náuseas desplazando la lengua lo menos
posible. Un método alternativo es limpiarla en una posición de reposo normal con la cabeza erecta.
Existen también limpiadores linguales que pueden ser de dos tipos, de acuerdo con su diseño: ras-
padores en forma de “U” y en forma de “T”. Los raspadores en forma de “U” pueden alcanzar con mayor
facilidad la parte posterior del dorso lingual y otorgan un mejor control de la posición de la presión
en esa zona, lo que hace más fácil evitar la náusea. Estos limpiadores pueden ser metálicos o plásticos.
Elementos complementarios. Higiene interdental
Otra parte importante de la higiene dental es la limpieza de los espacios interproximales, donde
se acumula una gran cantidad de placa que no es eliminable mediante cepillado. Se necesita un
material que se adapte fácilmente a través del estrecho contacto de los dientes para limpiar el surco
interproximal y la porción mesial o distal del diente no tocado por el cepillo.
Los instrumentos de eliminación de la placa interpoximal son:
a) Hilo/seda dental: consiste en un hilo fino de fibras de nilón fuertemente retorcidas a lo largo
de su eje. Está indicada en espacios interdentales estrechos, siendo muy eficaz en las zonas
de contacto.
Se han comercializado varios tipos de seda, desde productos finos no encerados hasta se-
das enceradas más resistentes al desgarro, con flúor, mentoladas.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
b) La cinta interdental está indicada para grandes espacios interdentales, ya que presenta una
amplia superficie plana que se desliza por las superficies arrastrando más fácilmente la pla-
ca bacteriana. Se presenta tanto encerada como sin encerar.
c) Ultra floss: es una seda dental de estructura esponjosa de grosor variable. Está constituida
por una red tejida de hilos de nilón entrelazados, que dan al producto la propiedad única
de cambiar de diámetro cuando se aplica tensión sobre él.
Está formado por segmentos consecutivos compuestos por dos partes: seda y segmento
esponjoso.
Está indicado en los mismos casos que la seda dental. Sus ventajas respecto a la seda con-
vencional son: suave con las encías, facilidad de uso, no se deshilacha, longitud predetermi-
nada y fácil sujeción.
d) Super-floss: es una seda dental modificada. Consta de tres partes bien diferenciadas: guía
rígida, segmento esponjoso y seda sin cera.
Presenta diversas indicaciones, siendo imprescindible en los pónticos de las prótesis fijas y
en ortodoncia.
Método: se cortan 45-50 cm (aproximadamente la medida del brazo), se enrollan dos
vueltas en el dedo corazón de la mano derecha (si se es diestro), y el resto de la seda en
el dedo corazón de la mano izquierda, hasta dejar un espacio de separación entre un
dedo y otro de unos 10 cm, excepto para la limpieza del sector posterior, que dejaremos
un poco más.
Utilizaremos entonces los dedos pulgares e índices para el manejo de la parte útil, que será
de 2 a 3 cm.
Se introducirá la seda en el espacio interproximal con un suave movimiento de vaivén hasta
pasar el punto de contacto, puesto que si lo introducimos a presión, se impacta contra la
encía dañándola. En la arcada inferior lo dirigiremos con los dedos índices presionando
ligeramente hacia mesial o distal del diente. En la arcada superior se realizará con los pul-
gares o con el pulgar por vestibular y con el índice por palatino. Cuando la seda llegue al
borde de la encía, se curvará en forma de “C” contra una de la paredes interproximales de los
dientes y se deslizará suavemente en el surco gingival hasta que se note resistencia, frotar
contra el diente subiendo y bajando desde la base del surco al punto de contacto de tres a
cinco veces, dependiendo de la madurez de la placa. Una vez finalizados estos movimientos
se sube hasta la mitad del diente para poder saltar la papila, moviendo ligeramente la seda,
formando otra vez la “C” sobre la otra superficie interproximal del diente adyacente, realiza-
remos los mismos movimientos.
Al retirar el hilo del espacio interproximal enrollaremos el segmento utilizado en el dedo de
la mano derecha y soltaremos de la mano izquierda y así continuar con el resto de espacios
interproximales.
e) Cepillos interproximales: Estos cepillos están diseñados para pasar a través de los espacios
interproximales cuando hay suficiente separación de los dientes como para que esto su-
ceda. Tienen la capacidad de llegar a zonas más ocultas y de difícil acceso. Se presentan
en gamas de distintos tipos, formas y tamaños para cada caso: con-sin mango, cilíndricos,
cónicos, finos, gruesos, espirales... unidos a un pequeño mango de plástico o metal.
Método: Se aplican de forma inclinada desde apical con movimientos de vaivén, para evitar
una abrasión del diente.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
4.2.4.2. Dentífricos
Los dentífricos contribuyen a la eliminación de la placa mediante sus detergentes y abrasivos; si
contienen flúor reforzarán el esmalte dental y prevendrán la caries. Sus objetivos son: limpiar y pulir
los dientes, mantener el aliento fresco, ser vehículo de agentes terapéuticos y favorecer la salud
oral. En función de su presentación existen cuatro tipos: polvo, pasta, líquido o gel.
Componentes
a) Bases:
– Agentes abrasivos: sólidos que mejoran la limpieza mecánica arrastrándola y puliendo
los dientes.
– Surfactantes: agente antibacteriano con baja tensión superficial.
– Estabilizantes: estabilizan el producto, evitando la separación o precipitación de sus com-
ponentes acuosos y no acuosos durante el proceso de empaquetado y distribución.
– Humectante: sustancia higroscópica que evita el resecamiento absorbiendo el vapor de
agua del medio ambiente y con efecto antimicrobiano.
– Saponíficos: dan sabor, factor determinante.
– Edulcorantes: variedad dulce de soporífero; sacarosas, sacarina, ciclamato.
– Colorantes: agente blanqueador, dióxido de titanio.
– Conservantes: evitan desarrollo de microorganismos, en pequeñas cantidades, benzoa-
tos, diclorofenol, formaldehído....
– Excipientes: agua desionizada o destilada.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
este campo aportando información y promoviendo la acción educativa. Hay que tener en cuenta,
al menos:
– La prevención de accidentes en el propio domicilio, especialmente importante en los prime-
ros años de vida:
* Traumatismos. Por pequeño o inmóvil que parezca un niño de corta edad, nunca lo
dejaremos solo en un lugar del que pueda caerse, pues en un momento dado puede
presentar un impulso incontrolado, haciendo un movimiento brusco y cayendo al sue-
lo. Por ello siempre le debemos tener sujeto al menos con una mano.
Es bastante corriente la luxación de hombros durante el baño debida a una sujeción
incorrecta del niño.
El suelo del cuarto de baño debe mantenerse siempre seco y sin objetos que obstaculi-
cen el paso que nos puedan hacer caer cuando llevemos al niño en los brazos.
También es aconsejable el uso de dispositivos adaptativos adecuados cuando llevemos
a un niño en coche, que deberán estar correctamente instalados.
* Ahogamientos. Los accidentes más frecuentes tienen lugar por asfixia al aspirar el con-
tenido procedente del estómago tras una regurgitación y por obstrucción de las vías
aéreas, al estar colocado el niño en una posición en la que se obstruyen nariz y boca y
no tiene fuerza suficiente para poder girar la cabeza.
Es aconsejable colocar al niño en una posición que sea segura para el caso en que tenga
una regurgitación (decúbito lateral o decúbito prono).
* Intoxicaciones. Las intoxicaciones suelen producirse principalmente por inspiraciones
de tóxicos: humo, braseros, humo de chimeneas…, por lo que será aconsejable mante-
ner al niño alejado de estas fuentes emanadoras de dichos gases.
Se debe enseñar al niño que todo lo que está a su alcance no es bueno para comer. Para
ello se le dará a probar algo de sabor desagradable.
Los productos tóxicos hay que mantenerlos fuera del alcance de los niños.
* Quemaduras. Las quemaduras en los niños suelen producirse principalmente en el
baño y con las comidas. Por ello será necesario comprobar previamente la temperatura
del baño antes de introducir al niño y probar un poco de la comida antes de dársela.
Los enchufes deben protegerse con dispositivos de seguridad para que el niño no intro-
duzca los dedos.
– La prevención de accidentes de tráfico es importante en:
* La población infantil, sobre todo enfo-
cada a peatones y conductores de bici-
cletas, haciendo hincapié en las normas
habituales para circular por la calle (se-
máforos, carril de bicicletas, señales, etc.).
* Para los adolescentes, poner especial aten-
ción en la conducción de vehículos a motor
como son las motocicletas y ciclomotores. Es
conveniente aconsejar sobre el uso del casco,
la velocidad, normas de seguridad vial, etc.
Son muy importantes las lesiones producidas por accidentes con estos vehículos por las
secuelas que puedan llegar a ocasionar.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
d) Los niños con alguna deficiencia, que, a menudo, son objeto de sobreprotección o de
rechazo.
e) Los no deseados. Los crónicamente enfermos o inválidos. Los hiperactivos o de llanto
continuo.
Dichas circunstancias, por sí mismas, no bastan para inducir a malos tratos, pero pueden ser facto-
res desencadenantes. El índice de mayor riesgo, también está influido por el tipo de barrio, y se puede
obtener haciendo una correlación entre: alto índice de población infantil, bajo índice de escolaridad
y elevado índice de retraso escolar, alta tasa de analfabetismo de los padres, baja tasa de técnicos
superiores entre los cabeza de familia, baja tasa de asociacionismo infantil, falta de equipamientos, ni-
ños acogidos en familias, o incluso adoptados, en especial cuando son niños mayores que presentan
comportamientos difíciles, son enuréticos o fracasan en los estudios por retrasos escolares notables y
niños en acogimiento temporal que no van a desembocar en una adopción.
30
que la transición normal experimentada por la mayoría de los adolescentes. También nos recuerda
que gran parte de las teorías sobre la adolescencia están basadas en el estudio de casos atípicos de
adolescentes conflictivos sometidos a tratamiento.
La adolescencia, como cualquier otra etapa de desarrollo, comporta una serie de conflictos y
adaptaciones. Es un error que nuestra sociedad enfatice los problemas de esta edad. Muchos ado-
lescentes viven experiencias satisfactorias y su desarrollo no aparece marcado por un gran número
de problemas. Sin embargo, estas teorías proféticas sensibilizan a adultos y adolescentes frente a
estos problemas magnificándolos. A fuerza de esperar encontrar esos conflictos, podemos termi-
nar creándolos.
físico que tiene lugar en todos los adolescentes y que ocurre unos dos años antes en las chicas que
en los chicos. El “estirón” comprende una serie de procesos. Hay un período de tasa máxima de cre-
cimiento en altura llamado vértice de altura, que tiene lugar hacia los 12 años en las chicas y a los
14 en los chicos, desde el cual se domina el período completo de la pubertad. La duración total de
la pubertad y el momento en el que se produce fluctúa ampliamente.
Faust ha establecido que las niñas que alcanzan antes la madurez presentan menor estatura
y piernas más cortas, tienen también hombros y caderas más estrechos y pesan menos que las
que tardan más en alcanzar la madurez. El período de crecimiento puberal es también más largo
en el primer caso. A pesar de estas diferencias no existe relación entre la maduración temprana
o tardía y la apariencia física adulta. Esta descripción general es aplicable también a los chicos. El
momento de la maduración es importante para la autoevaluación del adolescente, sus habilidades
y concepto de sí mismo. La maduración temprana es una ventaja para los chicos, ya que favorece
sus relaciones con los compañeros al hacerlos más competitivos, atléticos y fuertes. Para las chicas,
sin embargo, la maduración temprana es bastante menos ventajosa. La maduración tardía impone
mayores dificultades para desenvolverse con éxito a los chicos que a las chicas.
Según Zárraga, en la adolescencia y durante la juventud, los chicos y chicas pasan a pertenecer
a una categoría social que implica un conjunto de conductas diferenciadas tanto con respecto a la
categoría social de niño como a la categoría social de adulto. De este modo, las personas que se
encuentran en esta etapa han sobrepasado al niño en la esfera de la maduración física pero no han
alcanzado al adulto desde el punto de vista psicológico y social. Por esta razón, nos encontramos
con individuos capaces de realizar las funciones físicas de la existencia del adulto en la colectividad
y, en contraste, no son competentes psicosocialmente para desempeñarlas en una forma social
determinada.
Desde el punto de vista sociológico, sería el desequilibrio entre la madurez física del sujeto y
su cualificación efectiva como agente social el rasgo más definitorio de la adolescencia-juventud.
El proceso de vuelta al «equilibrio», de convertirse en una persona adulta social y psicológi-
camente competente, supone que el adolescente acometa una serie de tareas evolutivas que, de
acuerdo con Havighurst, son las siguientes:
1. Alcanzar nuevas y más maduras relaciones con los compañeros de edad de ambos sexos.
2. Adquirir un papel social masculino o femenino.
3. Aceptar el propio aspecto físico y utilizar el cuerpo eficientemente.
4. Lograr una independencia emocional con respecto a los padres y otros adultos.
5. Prepararse para el matrimonio y la vida familiar.
6. Prepararse para una carrera económica.
7. Adquirir un conjunto de valores y un sistema ético como guía de la conducta, desarrollar
una ideología.
8. Desear y lograr una conducta socialmente responsable.
El cumplimiento de estos objetivos puede dar lugar a problemas dado que, en general, la so-
ciedad define las metas del adolescente pero no facilita los medios para alcanzarla. Esto se vuelve
especialmente crítico en las sociedades industriales avanzadas, en las que el logro de la indepen-
dencia económica y afectiva de los jóvenes está siendo artificialmente demorado. Sin embargo, no
quisiéramos dejar de señalar que esta «moratoria» puede tener sus aspectos positivos, pues la dila-
tación del período adolescente podría obrar a favor de mayores oportunidades para adaptarse a la
compleja vida adulta posterior. Durante esta etapa, el adolescente dispondría del tiempo suficiente
para conocerse mejor a sí mismo y asimilar los importantes cambios que está experimentando, así
como para conocer a los demás, la sociedad en la que vive, e ir ensayando los diferentes papeles
que después ha de representar adecuadamente: individuo autónomo, pareja sexual, ciudadano
con opciones políticas propias, etc.
Las interacciones sociales más relevantes en la adolescencia son: la familia y el grupo de amigos.
a) Por lo que respecta a las relaciones familiares, el cambio de la infancia a la juventud es
notable, y esto no podría ser de otra manera si se tiene en cuenta que una de las metas
principales del joven es emanciparse de la tutela paterna. En efecto, lo que los padres repre-
sentan para los niños es muy diferente de lo que puede representar cuando éstos crecen y
alcanzan su madurez. En un principio, el niño ve a los padres como personajes sabios y om-
nipotentes, de cuya protección depende y que merecen su obediencia y respeto, aunque
las acciones reales sean de otra naturaleza. En la adolescencia, esta visión cambia, sin duda,
y el padre y la madre son juzgados tanto personalmente como por la función de autoridad
que representan.
113
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
En general, la trama de las relaciones entre padres e hijos gira, en estas edades, sobre la
cuestión de la independencia. El tipo de situaciones que puede crear el deseo de los jóve-
nes de alcanzar su autonomía dependerá tanto de lo que hagan los hijos como de lo que
hagan los padres. Así, pueden existir padres que alienten la toma de responsabilidades por
parte de sus hijos y se sientan orgullosos de haber educado a un ser que comienza a no
necesitarlos, y padres que, por el contrario, exhiban una actitud sobreprotectora, motivada
o bien por el miedo a los problemas que pueda encontrar el hijo, o bien por el temor a que-
darse solos en determinado momento de la vida. En correspondencia, pueden existir hijos
que sean capaces de desarrollar conductas cada vez más responsables e hijos que prefieren
mantener actitudes infantiles para no enfrentarse con las nuevas exigencias.
En último lugar, en relación con las cuestiones familiares, mencionaremos el punto de los
conflictos generacionales. En principio, resultaría lógico pensar que los adolescentes, en la
búsqueda de su propia definición, creen valores diferentes a los de sus mayores y, a veces,
rechacen totalmente los de estos últimos. Sin embargo este abismo generacional parece
que adquiere diferentes dimensiones según el momento histórico.
b) El paulatino debilitamiento de los lazos emocionales que les unen con los padres hace que
cobre una intensa fuerza otro tipo de vínculos y, de este modo podamos afirmar que las
relaciones sociales prototípicas de este período se encarnan en el grupo de amigos.
El niño tiene como horizonte social privilegiado la familia; en el adolescente, la situación
se modifica y su vida social pasa a centrarse en sus amigos o pandilla. En el mundo socio-
afectivo del adolescente prevalece su interés por hacer nuevas amistades, sentirse bien en
su grupo de camaradas y, por supuesto, aprender a relacionarse con individuos del sexo
opuesto.
En la adolescencia no sólo cambia la importancia asignada a las diversas relaciones sociales
sino también el sentido de la amistad y la conformación de los grupos. En general, lo que
los niños esperan de los demás, en concreto, de sus padres, es seguridad. En contraste, los
adolescentes se mostrarán más preocupados por lograr relaciones basadas en la intimidad
y la búsqueda de soluciones comunes a los problemas que encuentran en este período.
La relación con los amigos cumple una función importante de apoyo psicológico. Como
afirma López, para los adolescentes, «el grupo de iguales es en numerosas ocasiones re-
fugio frente a los conflictos familiares y sociales. La dependencia de este grupo suele ser
grande entre los adolescentes y jóvenes, contrastando con su autoconciencia de libertad».
bilidades como hipótesis, luego las contrasta con la realidad y, por último, elabora sus conclusiones
a través de la deducción lógica. Dotado de esos instrumentos de razonamiento, el adolescente se
torna capaz de tomar distancia de la realidad que le rodea y pone en marcha sus capacidades críti-
cas. Por supuesto estos avances presentan en estas edades algunas limitaciones: lo que podríamos
denominar «estirón cognitivo» lleva aparejado la aparición de una nueva forma de egocentrismo.
Este egocentrismo supone que el adolescente llega a creer en la omnipotencia de su pensa-
miento y a confiar en que las revoluciones se hagan realidad con sólo reflexionar sobre su posibili-
dad. Esta perspectiva egocéntrica implica, a su vez, la creación por el adolescente de una audiencia
imaginaria y una fábula personal. La primera supone la obsesión del joven por la imagen que los
demás poseen de él y la suposición de que todo el mundo le observa constantemente. La fábula
personal es la tendencia de algunos adolescentes a considerar sus experiencias como únicas, total-
mente nuevas e incomprensibles por otras personas.
Categoría Edad (años) Peso (kg) Altura (cm) GET (kcal/dia) Proteínas (g)
11-14 45 157 2.500 45
hombres
15-18 66 176 3.000 59
11-14 46 157 2.200 46
mujeres
15-18 55 163 2.200 44
Necesidades de energía y proteínas para la población infantil de los Estados Unidos (RDA)
Estas necesidades energéticas superiores que en cualquier otra fase del crecimiento deben ser dis-
tribuidas de forma equilibrada, teniendo de cuenta que el aporte de determinadas sustancias es funda-
mental en estas épocas por ser necesarias para el desarrollo normal del organismo, fundamentalmente:
– Proteínas: son fundamentales para la síntesis de nuevos tejidos, su aporte debe ser alto.
– Vitaminas: son fundamentales en procesos metabólicos imprescindibles en esta época.
* Vitaminas hidrosolubles: tiamina, niacina, riboflavina, ácido fólico y vit. B12
* Vitaminas liposolubles: vitamina A.
– Minerales: intervienen en los sistemas enzimáticos.
* Calcio: fundamental para el correcto desarrollo del sistema esquelético.
* Hierro: elemental por el incremento del volumen sanguíneo.
* Zinc: ocupa un lugar fundamental en el proceso de maduración sexual.
En la siguiente tabla podemos observar las recomendaciones específicas de estos nutrientes
ofrecidas por el Departamento de Nutrición de la Universidad Complutense de Madrid.
.../...
Vitamina E (mgE) 10 11 10 11
Vitamina C (mg) 60 60 60 60
Tiamina (mg) 1 1.1 0.9 1
Niacina (mgEN) 16 18 15 17
Vitamina B6 (mg) 1.6 2.1 1.6 2.1
Folatos (μg) 100 200 100 200
Vitamina B12 (μg) 2 2 2 2
Calcio (mg) 1.000 1.000 1.000 1.000
Magnesio (mg) 350 400 300 330
Hierro (mg) 12 15 18 18
Cinc (mg) 15 15 15 15
Yodo (μg) 125 135 115 115
Adolescente deportista
Aquellos adolescentes que realicen deporte de forma habitual, sobre todo si es un deporte
de alta competición o que presente un desgaste importante y sea practicado de forma periódica,
necesitan un mayor aporte energético para compensarlo.
Las dietas de estos jóvenes deben incluir un aporte que pueda satisfacer las demandas propias
de la edad y evitar problemas durante el ejercicio. Las necesidades energéticas pueden verse au-
mentadas hasta en 900 Kcal/ día.
En estas dietas deberemos tener en cuenta que:
– El aporte calórico debe ser aumentado de forma equilibrada.
– La hidratación es fundamental para evitar problemas debiendo iniciarse media hora antes
de iniciar el ejercicio, mantenerse durante el mismo y finalizarse una vez acabado.
– Es fundamental el aporte de alimentos ricos en hidratos de carbono.
– Si el ejercicio es de larga duración es recomendable la ingesta de algún tipo de alimento
durante el mismo.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
– No se deberá comer durante las 2-3 horas previas al ejercicio y de forma anterior deberán
tomarse alimentos de fácil digestión.
– Tras el ejercicio deberá esperarse 1-2 horas para la nueva ingestión de alimentos y deben
ser igualmente de fácil digestión.
2.2.1.1. Clínica
La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos alterados relacionados con la comida,
el peso y la figura. Las anoréxicas (la posibilidad de ser o llegar a ser obesas), creen que el éxito y
la aceptación social están en el hecho de hallarse delgadas. Centran su interés en la figura y en el
peso, modificando éste a través de la dieta; consideran que el cuerpo es susceptible de ser cambia-
do a voluntad más allá de los parámetros normales.
A veces esta situación puede deberse a factores educacionales: los padres tienen una excesiva
preocupación por la alimentación, propician las dietas, primero hipercalóricas, después hipocaló-
ricas. Rechazan la posibilidad de que sus hijos puedan llegar a ser obesos. Otras veces las pacien-
tes han desarrollado desde la infancia un rechazo a la alimentación basado en la inapetencia y
molestias digestivas vagas, síntomas poco precisos y nada objetivables, pudiendo desarrollarse el
trastorno de forma larvada, que llega a manifestarse posteriormente con una clínica objetiva tras
una enfermedad orgánica, episodios depresivos, ansiosos u otros acontecimientos vitales. Sin em-
bargo, desafortunadamente son más las muchachas que llegan a ser anoréxicas por una excesiva
receptividad y sumisión a los mensajes de los medios de comunicación, que preconizan un estereo-
tipo femenino muy concreto y, por otra parte, poco asequible para la mayoría de ellas.
Alteraciones cognoscitivas
Creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido, que los alimentos se convierten en
grasa por sus características y no por la cantidad o su valor calórico. Manifiestan desde la adoles-
cencia deseos de prevenir, de la forma más radical, las complicaciones de una dieta excesiva como
por ejemplo la hipertensión arterial, hipercolesterolemias, obesidad, etc.
Ante el objetivo único de ser más delgada no establecen unos límites de peso, su peso ideal
siempre está por debajo del conseguido, es una carrera con una meta que cada vez se aleja más.
Al mismo tiempo, sus peculiares pensamientos relativos a la dieta y la figura van asociados a otros
más complejos, de variada pero difícil interpretación; ser delgado indica perfección, autocontrol y
virtud. La adiposidad indica lo contrario, es enfermizo, imperfecto, una pérdida del autocontrol e
incluso una transgresión moral.
Desarrollan una sensibilidad diferente frente a estímulos procedentes del medio interno, no
parecen sentir con la misma intensidad que el resto de las personas la sensación de hambre o
fatiga, tienen una percepción extrema para detectar las menores variaciones en la mecánica diges-
tiva; el llenado y vaciado del estómago, el proceso de digestión, los movimientos intestinales y las
variaciones de peso. Estas auto-observaciones del proceso de la digestión y metabolización son
siempre interpretadas a la luz de las cogniciones erróneas y servirán para reelaborar pensamientos
y conceptos cada vez más alejados de la realidad.
119
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
La paciente puede sentirse mejor si todo se hace de una manera determinada. El proceso de la ali-
mentación puede estar precedido o seguido por maniobras ritualizadas que tranquilizan a la paciente, y
sus objetos siempre colocados de una forma precisa. Hay también otro tipo de conductas más comple-
jas que implican una lucha interna y el grado de libertad de la paciente para resistirse está limitado, son
las compulsiones; muchas pacientes, de forma compulsiva, no pueden resistirse al deseo de hacer ejer-
cicio después de comer y otras verifican repetidamente el peso o el contenido calórico de los alimentos.
Aspectos fisiológicos
Son pocas las anoréxicas que, en las primeras fases del trastorno, no se manifiesten con una
gran actividad y energía en todas sus tareas, son buenas estudiantes y responsables trabajadoras,
nada hace sospechar que más adelante claudicarán físicamente. Si en estas primeras fases se les
hiciera una exploración, sólo se apreciaría una sintomatología poco específica: bradicardia, hipo-
tensión, piel seca e inicios de deshidratación.
Los síntomas y signos clínicos más frecuentes son:
a) Digestivos: bolo esofágico, dispepsia, náuseas, vómitos, espasmos, vaciado gástrico lento
y disminución de lipasa y lactasa.
b) Cardiovasculares: edema periférico, disminución del tamaño del corazón, adelgazamiento
de las paredes ventriculares, derrame pericárdico, opresión precordial, palidez, hipotensión
y bradicardia.
c) Vegetativos: sequedad de boca, sudoración y lipotimias.
d) Urinarios: enuresis y polaquiuria.
e) Neuromusculares: temblor y hormigueos.
f ) Respiratorios: opresión torácica, disnea, sensación de ahogo y cefalea.
g) Metabólicas: hipercolesterolemia, hipercarotinemia, hipoglicemia y aumento de las enzi-
mas hepáticas.
h) Endocrinas: disminución de hormona luteinizante y disminución de estrógenos. Amenorrea.
Hirsutismo.
i) Hematológicas: anemia, leucopenia e hipofunción medular.
2.2.1.2. Diagnóstico
Es un cuadro relativamente fácil de diagnosticar, ya que la sintomatología es explícita y no precisa
pruebas especiales; sin embargo, su inicio es insidioso, asociado a la pretensión de adelgazar (tan
común en nuestra sociedad actual), lo que hace que, cuando se detecta el problema ha pasado bas-
tante tiempo y algunas estructuras familiares, tan necesarias para la recuperación, ya están dañadas.
Cada vez es más frecuente que el diagnóstico proceda de la inquietud despertada en la familia
por los medios de comunicación, más que por la apreciación objetiva de la peculiar forma de ali-
mentarse una paciente. La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso la amenorrea de
las anoréxicas no parece despertar, en ocasiones, recelo en las madres.
Existen numerosas clasificaciones sobre los criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa.
Según la OMS, el diagnóstico de la anorexia debe hacerse de modo que han de estar presentes
todas las alteraciones siguientes:
1. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5), ante la ganancia
de peso propia del periodo de crecimiento.
122
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
2. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de: evitación del con-
sumo de alimentos que cree que «engordan» y, por uno o más de los siguientes: vómitos
provocados, purgas intestinales, ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o
diuréticos.
3. Distorsión de la imagen corporal: se caracteriza por la persistencia, con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flaccidez de las formas corporales, de
modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo
de peso corporal.
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo hipofisario-gonadal, mani-
festándose en la mujer con amenorrea; no se considera menstruación si se utilizan hormo-
nas sustitutorias, y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales.
También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de corti-
sol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secre-
ción de insulina.
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten genitales infantiles).
Las dietas bajas en calorías sin que el peso de la paciente lo justifique o aconseje, cuando
la dieta, el peso o la figura sean las primeras preocupaciones de la vida de un adolescente
o cuando el temor y rechazo al sobrepeso sean exagerados, nos obligarán a pensar que
pertenece al grupo de riesgo de la anorexia.
No aceptarse como es, tomar el cuerpo como algo que se puede moldear a voluntad y
pensar en los alimentos únicamente por su papel en relación con la ganancia de peso. Creer
que estos alimentos tienen cualidades o defectos diferentes a los científicamente reconoci-
dos y tener una excesiva sumisión a estereotipos de la moda y una notable credibilidad a los
medios de comunicación, con sus mensajes relacionados con la belleza, el peso y la figura,
son pensamientos y actitudes peligrosas, que deben ser motivo de alarma, y un precoz
control de la situación para evitar la aparición de la enfermedad en toda su sintomatología.
2.2.1.3. Tratamiento
Un programa de tratamiento de anorexia nerviosa tiene como objetivo prioritario la recupera-
ción ponderal; muchos de los pensamientos alterados con respecto a comida, peso o figura están
sustentados por la malnutrición.
La normalización de la dieta y los hábitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso
terapéutico. En segundo lugar está resolver los problemas psicológicos, familiares o sociales con-
currentes en la anorexia nerviosa.
El tratamiento de la anorexia nerviosa se puede dividir en tres aspectos fundamentales: trata-
miento dietético y nutricional, tratamiento de las cogniciones alteradas, de la imagen corporal y de
las relaciones personales.
Recuperación ponderal
La rehabilitación nutricional y la normalización dietética corrigen las secuelas físicas y psicoló-
gicas que la malnutrición perpetúa; estas secuelas psicológicas tardan bastante tiempo en norma-
lizarse después de haber conseguido la recuperación ponderal. Este debe ser el objetivo inicial del
123
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
tratamiento de la anorexia nerviosa; llamamos peso normal aquel peso óptimo determinado de
forma individual para cada paciente de acuerdo con las tablas estandarizadas. Es un peso saludable
que permite la recuperación de la función ovárica y detiene el proceso de desmineralización.
La recuperación del equilibrio biológico mejora el estado de ánimo, los trastornos conductua-
les y los pensamientos alterados, relacionados con la comida, el peso, o la silueta.
Se puede considerar que en la mujer la aparición de la menstruación y la inversión del proceso de des-
mineralización ósea son indicativos de que se ha alcanzado un peso normal. La aparición de la menstrua-
ción puede demorarse unos meses después de que a la paciente se la considere dentro del peso normal.
Tratamiento dietético
Es muy variada la opinión de si la realimentación debe partir de unos contenidos calóricos nor-
males o bien reiniciarla a partir de dietas bajas en calorías. Los diferentes autores no se ponen de
acuerdo; sin embargo, aun reconociendo el peligro de una excesiva retención hídrica o el riesgo
de una insuficiencia cardíaca ante una realimentación de valor calórico normal, no ocurre así en la
práctica, sobre todo si la paciente ha sido evaluada previamente.
No ocurre lo mismo con la alimentación nasogástrica y parenteral, con las que se deberá ser ex-
traordinariamente prudente. La alimentación parenteral, que presenta importantes dificultades téc-
nicas, no estará indicada más que en casos muy extremos y no lo será nunca en una hospitalización
en área psiquiátrica. Sin tantos riesgos, la alimentación por sonda nasogástrica puede estar indicada
en ocasiones en que la paciente mantiene una actitud totalmente refractaria a la alimentación. En
estas ocasiones se puede iniciar el tratamiento dietético mediante alimentación por sonda, pero este
método no debe ser nunca el recurso frente a la falta de personal, o como solución excesivamente
médica ante una paciente que esconde la comida, la tira o pone dificultades a la alimentación.
Bien distinto es que en el programa de tratamiento dietético se incluya la alimentación por
sonda como refuerzo negativo frente a unas actitudes puntuales de rechazo de la alimentación;
en esos casos puede estar aconsejada la sonda, pero sólo si se aplica de una manera puntual, en
un programa concertado y nunca dejarla permanentemente, que no sea una comodidad y sí un
recurso terapéutico.
Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico es la piedra angular de un buen programa terapéutico en la ano-
rexia nerviosa. Las intervenciones psicoterápicas son poco efectivas en las fases más graves de la
enfermedad; las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias
a la psicoterapia y difícilmente se observan cambios cognoscitivos hasta que no se ha recupera-
do determinado peso. Es necesario comenzar un programa formal de psicoterapia, especialmente
durante la hospitalización, iniciar tempranamente la ayuda psicológica, y, aunque al principio los
resultados sean escasos, habrá servido para que la paciente no se sienta tan aislada y separada de
su ambiente. También puede servir para facilitar el programa de modificación de la conducta. En
este sentido, la psicoterapia de apoyo, las técnicas de relajación y las sesiones psicoeducativas faci-
litarán el que la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo, dándole
la visión de que únicamente está ingresada para ganar peso.
En la anorexia nerviosa se han utilizado todo tipo de técnicas psicológicas, siendo las de orien-
tación dinámica las más ampliamente usadas en el pasado; actualmente se está de acuerdo en que
la psicoterapia psicoanalítica es ineficaz en los periodos más graves de la enfermedad. Se la puede
considerar útil en el proceso de maduración de la paciente o cuando los trastornos de la persona-
lidad contribuyen al proceso de la enfermedad o interfieren en los programas de modificación de
conducta.
124
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
Los diferentes abordajes psicoterápicos, las cualidades del terapeuta y el momento de iniciación de
la terapia, son aspectos que deben ser considerados cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual se ha revelado, en los últimos 10 años, como la más efectiva en
el tratamiento de la anorexia nerviosa.
Para el modelo conductual, la anorexia nerviosa sería un conjunto de conductas reforzadas por
factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estímulos aversivos provocadores de ansie-
dad. La anoréxica no comería para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso.
Se está de acuerdo en que, tras la recuperación clínica, persisten cogniciones alteradas en relación
con el peso, la figura o la dieta que, al igual que los factores medioambientales, actuarán como estímulos
aversivos favoreciendo la recaída, por lo que los tratamientos y el seguimiento deben ser a largo plazo.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como coadyuvante de las
técnicas de modificación de conducta y como tratamiento de la psicopatología asociada, especial-
mente la depresión.
El primer fármaco utilizado fue la clorpromazina, un clásico antipsicótico con acción sobre la
conducta y con capacidad para estimular el apetito y potenciar la ganancia de peso. Con una acción
más específica sobre el apetito se utiliza la ciproheptadina, un antihistamínico orexígeno especial-
mente indicado en la anorexia restrictiva, pero mucho menos en la purgativa.
De más amplia difusión han sido los antidepresivos; tanto la amitriptilina como la clomiprami-
na se han mostrado efectivas, especialmente cuando se ha constatado la existencia de depresión
asociada. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos son los inconvenientes más im-
portantes, excepto la ganancia de peso que conlleva su utilización.
Los modernos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han utilizado en el tra-
tamiento de la anorexia, tanto para combatir la depresión asociada como por las similitudes del
trastorno alimentario con el obsesivo-compulsivo.
2.2.2. Bulimia
La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado por una voracidad de comer, acompañada por
una conciencia clara de que este modelo de alimentación es anormal. Esta voracidad en el comer
puede ser planificada. Acaba generalmente por dolor abdominal, sueño o inducción del vómito.
2.2.2.1. Clínica
La bulimia nerviosa se caracteriza esencialmente por la pérdida de control sobre la conducta
alimentaria de la que se derivan los episodios de ingesta voraz, con el consumo de una gran can-
tidad de comida en un corto periodo de tiempo, seguidos por las conductas compensatorias para
evitar el aumento de peso: el ayuno, el vómito autoinducido, el abuso de laxantes, uso de diuréticos
y ejercicio físico exagerado.
Estas pacientes, al igual que las anoréxicas, presentan una gran preocupación por la figura y el
peso, siendo este síntoma nuclear común en ambas entidades.
La vinculación de la bulimia con la depresión, los trastornos de la conducta y la pérdida de con-
trol de los impulsos son aspectos clínicos no desdeñables de esta patología.
Las características esenciales de esta enfermedad son: episodios de ingesta voraz, vómitos au-
toinducidos (abuso de laxantes y/o diuréticos) y preocupación por la figura y el peso.
Los aspectos nucleares del trastorno son: sentimientos de pérdida de control sobre la ingesta,
preocupación por la figura y miedo a engordar y control del peso a través de vómitos autoinduci-
dos, ejercicio, ayunos periódicos y abuso de laxantes o diuréticos.
Los síntomas más característicos de esta patología son los siguientes: sensación de hincha-
zón/plenitud, dolor abdominal, náuseas, dolor de cabeza, cansancio, vómitos provocados, uso de
laxantes, uso de diuréticos, diarreas, trastornos electrolíticos, peso corporal bastante estable y irre-
gularidades menstruales.
Alteraciones conductuales
La paciente bulímica presenta en general una conducta
desordenada, al principio con la alimentación, más adelante
también en otros aspectos de su vida. El patrón de conducta
relativo a la alimentación es desordenado e imprevisible, al
contrario que la anoréxica, cuyo patrón de conducta alimen-
taria es ordenado y previsible.
Los atracones varían de frecuencia en función del estado de
ánimo, y la disponibilidad; los alimentos ingeridos durante la
crisis bulímica no obedecen a preferencias específicas y sí más
a condiciones circunstanciales; las conductas de purga no son
regulares y los temores a ganar peso, o la percepción alterada
de la figura, se supeditan al estado de ánimo u otras circunstan-
cias ambientales.
126
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
Ingesta voraz
Los episodios de ingesta voraz, mayoritariamente llamados «atracones», se refieren a la ingestión
de una gran cantidad de alimentos en un tiempo considerablemente corto. La paciente bulímica re-
fiere que, de forma episódica, y generalmente oculta, come con voracidad gran cantidad de comida;
esta conducta no cede hasta que no acaba con los alimentos o bien su estado físico o psíquico se lo
impiden. Comienzan con pequeños atracones en la comida de casa, o llevándose de forma oculta la
comida a su habitación. Estos ágapes no coinciden con las horas de las comidas, durante las cuales
mantienen generalmente una dieta restrictiva. Suelen presentarlos en momentos en los que no les
ve nadie, a media mañana, media tarde o por la noche. En ocasiones es a continuación de la comidas
cuando la paciente continúa comiendo abundante y desordenadamente. Incluso a veces por la no-
che, cuando todos descansan, suele ser la hora del asalto a la despensa familiar.
Pero esta conducta bulímica también se da fuera de casa. Compra comida y en ocasiones roba
en tiendas y supermercados, lo come por la calle, y lo vomita cuando tiene ocasión. Otras veces el
atracón es la suma y cúmulo de pequeñas ingestas continuadas.
Conductas de purga
Tras las comilonas, las bulímicas son conscientes, más si cabe que el resto del día, que aquella
comida les hará ganar peso. Esta posibilidad es inaceptable, les provoca ansiedad y temor que sol-
ventan rápidamente por el método de eliminar lo ingerido a través del vómito, el abuso de laxan-
tes, los diuréticos o el ejercicio físico excesivo.
La conducta más frecuente es la del vómito, y menos
el uso de diuréticos. Se suelen asociar los vómitos con los
laxantes y/o el ejercicio físico. Sin embargo, para la mayoría
de las bulímicas este método no suele ser una medida muy
efectiva por la propia inconstancia de estas pacientes, que
no mantienen, en general, unas conductas regulares, no
son capaces de dedicar mucho tiempo al ejercicio y aban-
donan rápidamente.
Los laxantes son utilizados de forma anárquica y a gran-
des dosis. En algunos casos la razón inicial de ello, como en las
anoréxicas, está en el estreñimiento; posteriormente se busca
la pérdida ponderal.
Personalidad
Es frecuente, y ha sido repetidamente estudiada, la asociación de la bulimia nerviosa con los tras-
tornos de personalidad. Los perfiles de personalidad se caracterizan por un ascenso en las escalas de:
depresión, desviación psicopática, psicastenia y esquizofrenia, indicando personalidades depresivas
y ansiosas, impulsivas y hostiles, rebeldes y aisladas socialmente. Las pacientes bulímicas tienen más
problemas con el alcohol que las anoréxicas y presentan conductas potencialmente adictivas: tabaco,
alcohol, fármacos y drogas.
Alteraciones cognitivas
La paciente bulímica, al igual que la anoréxica, presenta pensamientos erróneos en relación
con la comida, peso y figura. El rechazo a la posibilidad de ser obesas es una actitud común en
ambas patologías. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa al cronificarse el trastorno y
evolucionar hacia la bulimia, pasan de un control estricto de la dieta a un control intermitente, apa-
recen atracones y conductas de purga, los atracones al principio pueden contar con el beneplácito
127
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
de la familia, que por fin las ven comer; más tarde se confirma que los nuevos síntomas son tanto
o más alarmantes que la anorexia nerviosa. Este tipo de pacientes presentan todas y cada una de
las cogniciones erróneas que caracterizan a las anorexias, cogniciones que, por otro lado, no las
previenen de futuros atracones. Sin embargo, cuando están en sobrepeso a causa de las ingestas
excesivas, que las conductas de purga no pueden reducir, el temor a llegar a ser obesas y la percep-
ción de su cuerpo no es freno suficiente para reducir los atracones. La solución la encuentran en
los periodos intermitentes de dieta restrictiva; incluso pueden dejar de comer una dieta normal y
persistir en la anómala de atracones y conductas purgativas.
También, como las anoréxicas, las bulímicas desean estar más delgadas, y también distorsionan
la percepción de su cuerpo, aunque en muchas ocasiones, cuando manifiestan estar por encima del
peso normal, tienen razón pero, al contrario que las anoréxicas, las bulímicas parece que tienen mayor
conciencia de enfermedad y, aunque mantengan los síntomas ocultos por vergüenza y se nieguen
a ser tratadas, en el fondo piensan que sus conductas no pueden ser consideradas como normales.
Tienen conocimientos erróneos en relación con la dietética, reelaboran estos conocimientos
a la luz de sus temores y deseos, pero lo dramático es que, mientras la anoréxica es consecuente
con estos errores dietéticos, la bulímica no lo es, se atraca con aquellos alimentos que más teme y
rechaza; sus pensamientos, alterados con respecto a la fisiología, se contradicen de una forma más
radical e incongruente que en la anorexia.
Psicopatología asociada
Aquellas pacientes que desarrollan un trastorno de la alimentación de tipo bulímico presentan en
la mayoría de los casos una rica psicopatología asociada. La depresión es el trastorno que más se ha
relacionado con la bulimia; sin embargo las pacientes bulímicas puntúan alto en las escalas de ansiedad.
a) Depresión: la psicopatología asociada más documentada en la bulimia nerviosa es la de-
presión. Los estudios psicopatológicos en pacientes bulímicos, los marcadores biológicos y
los estudios familiares ponen de manifiesto la relación entre trastornos afectivos y bulimia
nerviosa. Se discute si esta depresión es primaria, relacionada directamente con la bulimia, in-
cluso si la bulimia es la manifestación de un trastorno afectivo subyacente o si tan sólo se trata
de una depresión secundaria al trastorno de la alimentación y a todo su cortejo sintomático.
b) Ansiedad: podemos considerar que la conducta bulímica cursa en forma de crisis. Estos
episodios agudos de ingesta y vómitos están siempre acompañados de un estado emocio-
nal de tipo ansioso. Antes de la crisis de pérdida de autocontrol y en el preludio del atracón
la paciente bulímica puede notar un sentimiento de excitación, tensión, angustia y un de-
seo irrefrenable por comer; estas pacientes reconocen e insisten en considerar a la ansiedad
como la emoción que acompaña a la conducta de descontrol. En otras ocasiones refieren
que es la ansiedad las que las lleva al atracón.
La ansiedad puede ceder durante el atracón, al tiempo que comienzan los sentimientos de
culpa y minusvaloración, pero sin embargo, acabado este, cuando la paciente se siente llena, con
temor a engordar, se genera una ansiedad insoportable que sólo el vómito puede reducir.
2.2.2.3. Diagnóstico
Según la OMS, para diagnosticar a una paciente de bulímica deberá cumplir los siguientes criterios:
a) Preocupación permanente por la comida, con deseos irresistibles de comer, y la enferma
termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales con-
sume grandes cantidades de comida en cortos períodos de tiempo.
128
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
b) La enferma intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno o más de los siguientes
métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno y consumo de
fármacos tales como los supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y la enferma se fija de forma
estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso
óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio pre-
coz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o
larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
2.2.2.4. Tratamiento
Lo más acertado es un abordaje terapéutico multidimensional, donde se conjuguen la psicote-
rapia individual y familiar, las medidas dietéticas y la farmacoterapia.
Actualmente las formas de terapia más comúnmente aplicadas son: psicoterapia individual,
grupos de autoayuda, internamiento hospitalario, tratamiento farmacológico y tratamiento grupal.
Los procedimientos más utilizados son: tratamiento psicológico, tratamiento bajo interna-
miento hospitalario, tratamiento farmacológico, Combinación de los tres anteriores.
Lo más aconsejable sería un tratamiento ambulatorio o, en casos difíciles, un tratamiento en
hospital de día. El internamiento hospitalario solamente estaría indicado en los siguientes cuatro
casos o situaciones: si la gravedad del trastorno hace que un tratamiento de tipo ambulatorio re-
sulte insuficiente, dependencia grave de medicamentos, alcohol y/o drogas, dificultades extremas
para romper el círculo vicioso de episodios bulímicos-vómitos y fracaso repetido del tratamiento
ambulatorio.
Psicoterapia
Dentro de las diferentes terapias psicológicas son de destacar el modelo cognitivo y con-
ductual. Dentro de ellos, aparecen los siguientes modelos etiopatológicos o explicativos de esta
enfermedad:
a) Exposición con prevención de respuesta
Consiste en exponer al paciente ante estímulos discriminativos, o elicitadores de la conduc-
ta problema, atracones o vómitos, como pueden ser: alimentos «prohibidos», o altamente
calóricos, ir de compras al supermercado, quedarse sola en casa, observar su propia figura
corporal, etc.; esta es la denominada fase de exposición. A continuación se trata de impedir
que suceda la conducta problema o reacciones usuales como serían los vómitos o episo-
dios bulímicos; esta es la fase de prevención de respuesta.
Esta técnica de modificación de conducta se desarrolla bajo el modelo explicativo de la
reducción de la ansiedad, el vómito adquiere un papel principal, y posee consecuencias
positivas para la paciente, como son la reducción del miedo ante el previsible aumento de
peso. Por tanto, el vómito no será tan sólo entendido como una consecuencia secundaria
que aparece tras el episodio bulímico, sino como un reforzador primario del trastorno.
b) Terapia cognitivo-conductual
Esta terapia considera que la presión social por obtener un ideal de belleza y delgadez, y
los correspondientes pensamientos y cogniciones irracionales respecto a la propia imagen
129
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
2.2.3. Obesidad
En 1985 tuvo lugar la primera conferencia de consenso sobre «Implicaciones de la Obesidad en
la Salud», apoyada por el Instituto Nacional de la Salud (EE UU). A partir de entonces en diferentes
países se desarrollan conferencias de consenso sobre la aplicación, en su propio ámbito, de las
conclusiones de los mismos.
En estas conferencias se hace hincapié en la transcendencia médica de la obesidad desde el punto
de vista de la morbimortalidad cardiovascular. Se destaca, asimismo, la importancia que tiene la distribu-
ción del tejido adiposo, demostrándose, en el momento de valorar el factor de riesgo, que no basta con
considerar solamente la cantidad de grasa del cuerpo sino también la distribución corporal del tejido
adiposo. En este sentido, un predominio de la grasa corporal central se ha relacionado de forma signi-
ficativa con una serie de entidades patológicas entre las que destacan la hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo II, accidentes cerebrales vasculares (AVC), litiasis biliar, cardiopatía isquémica, esteatosis he-
pática, síndrome de las apneas del sueño (SAS) y algunos tipos de cáncer (mama, ovario y endometrio).
Además, la obesidad, independientemente de la distribución de la grasa corporal, puede dar
lugar a repercusiones clínicas ampliamente conocidas, entre las que cabe citar la hernia de hiato,
insuficiencia venosa periférica y gonartrosis con afectación del compartimento femorotibial inter-
no. Además de las mencionadas complicaciones médicas, tiene también notorias implicaciones
sociales, económicas y psicológicas, sobre todo cuando su aparición es precoz. Existe un estudio
sobre «obesidad en adolescentes» donde se examinan en 10.039 adolescentes y adultos jóvenes
la relación entre el sobrepeso y sus características sociales, económicas y de autoestimación siete
años más tarde. Se comparan estos resultados con una muestra de jóvenes con otras enfermeda-
des crónicas (asma, diabetes mellitus, artritis reumatoide, epilepsia, parálisis cerebral, cardiopatías
congénitas, distrofias musculares, etc.). Este trabajo demuestra que la obesidad en la adolescencia
tiene importantes consecuencias psicológicas, sociales y económicas que son incluso mayores que
en las otras enfermedades crónicas. Especialmente en las mujeres se observa menor tiempo de
escolaridad, menores posibilidades de relaciones de pareja, menores ingresos y mayor índice de
pobreza en sus familias, todo ello independientemente de su nivel económico y de sus puntuacio-
nes en las pruebas de aptitudes al inicio del estudio.
Por lo tanto, la obesidad debe valorarse en función de la auténtica importancia que tiene, y no
catalogarse como el resultado de la «glotonería y la falta de fuerza de voluntad», ya que esta forma
de percibirla por parte de la profesión médica, la población en general e incluso los responsables de
la salud pública supone una importante barrera que dificulta el tratamiento. Asimismo, sería aconse-
131
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
jable comenzar a catalogarla como «obesidad esencial», tal y como proponen Ravussin y Swinburn
y otros autores. La obesidad debería considerarse de forma semejante a la hipertensión arterial, que
es percibida como una anomalía importante a la que se dedican grandes esfuerzos científicos y eco-
nómicos. Y, de esta manera, conseguir que se estimule la aplicación de tratamientos más serios, y se
asegure una buena calidad asistencial basada en los conocimientos científicos contrastados y no en
la publicidad engañosa, la mala praxis y terapéuticas de dudosa utilidad o potencialmente peligrosas
para los pacientes con un trasfondo puramente lucrativo.
GRADO IMC
GRADO 0 normopeso 20-24,9
GRADO I sobrepeso 25-29,9
GRADO II obesidad 30-39,9
GRADO III obesidad mórbida > 40
– Cambios fisiológicos: en mujeres en edad menopáusica hay un aumento de peso por falta
de estrógenos.
– Factores socioculturales y económicos: las clases sociales más bajas consumen alimentos
con mayor contenido en glúcidos y grasas por su precio más económico, apareciendo por
ello mayor número de obesos.
– Malos hábitos alimenticios y disminución de la actividad física.
CORAZÓN PULMONES
Dificultad de expansión
Sobrecarga
Fatiga
Palpitaciones
Menor defensa frente
Hipertensión
a infecciones
Riesgo de enfermedad
coronaria y de infarto
Columna vertebral
HÍGADO
Litiasis biliar Alteraciones de
Hiperliplosomía la posición
Degeneración
hepática
Varicosidades
Artrosis
134
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
HOMBRE MUJER
2.2.3.6. Tratamiento
La decisión de iniciar y seguir un tratamiento debe ser por iniciativa del paciente y es conve-
niente negociar y pactar un objetivo alcanzable a largo plazo. Es necesario realizar una valoración
nutricional adecuada y detectar aquellos errores dietéticos para su corrección. Debe evaluarse, de
forma rutinaria, el riesgo cardiovascular global pues se ha demostrado que la reducción de peso
también reduce los factores de riesgo cardiovasculares, pulmonares y cancerígenos asociados a la
obesidad:
1.º Dieta:
Es insustituible en el tratamiento. De 800-1500 kcal/día baja en grasas y consensuada
con el paciente. El rango de reducción calórica es de 500-1000 kcal menos que lo que
se considera apropiado para su dieta normal. Esto conllevaría la pérdida de 500 g-1 kg/
semana. En general, se aconseja lograr una reducción del 10% del peso en 4-6 meses. Las
dietas hipocalóricas < 800 kcal/día no han demostrado mayor efectividad en tratamien-
tos prolongados.
136
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
IMC>30
IMC <25 IMC 25-29.9 OBESIDAD. IMC>30 IMC>40
NORMAL SOBREPESO SOBREPESO OBESIDAD. OBESIDAD.
CON: IMC>27 CON: IMC> 35
HTA, DM, DL HTA, DM, DL CON.
HTA, DM, DL
ACONSEJAR
DIETA
FÁRMACOS FÁRMACOS
Y EJERCICIO
DIETA
EJERCICIO
HÁBITOS DE CIRUGÍA
VIDA
.../...
139
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Centro de Desintoxicación
Rehabilitación
Comunidades Centros
terapéuticas urbanos
Tratamiento:
Reinserción Libre de drogas
libre de drogas Agonistas
o antagonistas Antagonistas
Psicoterapias apoyo
Familiar
La meta final de la educación es el desarrollo integral de la persona. Por eso debemos prestar
especial interés a aquellos síntomas, entre los que se encuentran los problemas con drogas, que
indiquen que dicho desarrollo no se está produciendo correctamente.
Un clima escolar sano es el soporte adecuado para poder llevar a cabo la prevención sobre
drogas. Difícilmente se conseguirá abordar correctamente la prevención del abuso de drogas si la
escuela no cumple los objetivos educativos que se propone y que coinciden con los de la preven-
ción. Existen ciertas características de los Centros Educativos en los que no sólo no favorecen la
prevención sino que con su estilo educativo facilitan la posibilidad del consumo.
Educar es prevenir. En la medida en que la escuela funciona adecuadamente como una insti-
tución educativa ya está actuando preventivamente.
La prevención en el ámbito escolar sirve para:
1. Proporcionar a los alumnos los recursos y habilidades necesarias para enfrentarse de forma
adecuada a las situaciones relacionadas con el consumo de drogas, tanto en el inicio como,
de producirse éste, posteriormente; así favorecemos la toma de decisiones informada, res-
ponsable y saludable con respecto al uso/abuso de drogas.
2. Promocionar la salud formando actitudes positivas hacia su mantenimiento porque los es-
tilos de vida saludables no son compatibles con el abuso de drogas.
3. Fomentar actitudes favorables al no consumo o al abandono de éste. No basta con resaltar
los aspectos negativos del consumo: hay que hacer mayor hincapié en los aspectos positi-
vos de no consumir.
4. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas: cuanto más tarde se produzca ese con-
tacto, si llega producirse, más recursos tendrá el individuo al ser más maduro, por lo que
cabrá esperar que su relación con las drogas sea menos o nada problemática.
5. Favorecer la capacidad crítica de los alumnos, hay que capacitarlos para enfrentarse de for-
ma madura, autónoma y responsable al consumo de drogas y a resistir la influencia de los
determinantes sociales y ambientales.
6. Educar a los alumnos para la utilización positiva del tiempo de ocio ofreciéndoles alternati-
vas satisfactorias, así tendrán un repertorio variado de actividades diferentes del consumo
de drogas con las que poder ocupar su tiempo libre.
Objetivos de la Prevención
Conseguir que el proceso de toma de decisiones con respecto al consumo de drogas sea responsable
y saludable.
Potenciar valores acordes con la salud.
Promover los cauces de participación en la sociedad y fomentar el espíritu crítico.
Fomentar una cultura de rechazo al uso/abuso de drogas.
Favorecer el desarrollo de la autoestima del alumno.
Proporcionar a los alumnos las habilidades necesarias para mantener relaciones interpersonales adecuadas.
La Educación para la Salud es uno de los temas transversales sobre los que un centro educativo
ha de trabajar proporcionando el marco apropiado para incorporar la prevención del abuso de
drogas, ya que las conductas de consumo de drogas forman parte de una serie de posibles estilos
de vida no saludables.
145
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Educar para la salud supone informar y responsabilizar al individuo para que adquiera los co-
nocimientos, procedimientos, actitudes y hábitos básicos para la defensa y formación de la salud
individual y colectiva.
La Educación para la Salud supone educar a los individuos ayudándoles a configurar estilos
de vida lo más sanos posibles que sean incompatibles con el uso nocivo de drogas. Esto requiere
actuaciones y situaciones de aprendizaje continuadas en el tiempo: no consiste en acciones pun-
tuales, sino que ha de abordarse de una manera globalizada e interdisciplinar. Sería conveniente,
como ya se viene demandando desde diversos ámbitos, la presencia de un enfermero, como ocurre
en otros países, con un amplio campo de actuación en la escuela, uno de ellos sería sin duda la
educación para la salud en el uso de drogas.
No debemos identificar la Educación para la Salud con la prevención del consumo problemá-
tico de drogas. Hacer prevención del consumo problemático de drogas supone, además de traba-
jar hábitos de alimentación, higiene, etc., tratar otros factores tales como autoestima, presión de
grupo, etc.; y en algunas ocasiones, dependiendo de la edad de los alumnos y su relación con las
drogas, requerirá de intervenciones más específicamente centradas en el uso de drogas.
.../...
146
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
.../...
Se establecen relaciones desequilibradas y discrimi- Se trata de manera igualitaria a todos, evitando
natorias contribuyendo a crear un clima de descon- marginaciones y discriminaciones, dentro de
fianza, recelo y hostilidad. un clima de respeto mutuo.
La comunicación entre los distintos miembros
Se enfatiza la relación vertical profesor-alumno. es fluida y bidireccional, con una retroalimen-
tación explícita.
Se emplean metodologías pasivas basadas en la Se promueve la participación del alumnado
mera transmisión de contenidos conceptuales, prio- en el proceso de enseñanza-aprendizaje, en
rizando la transmisión verbal y académica de cono- el aula y en el centro, priorizando aprendizajes
cimientos. activos y significativos.
Los profesores son accesibles y cercanos a los
Se da preferencia a los programas en vez de al alum-
alumnos y alumnas atendiendo no sólo a las
nado, minimizando la dimensión socio afectiva y
dimensiones intelectuales, sino también a la
emocional.
socioafectiva y la emocional.
Los profesores reconocen, explicitan y res-
Se ignoran las características peculiares del alumnado.
petan los intereses de sus alumnos.
Se procura un clima social empático, promo-
Se favorece la producción de individuos dirigidos y
viendo el desarrollo de aprendizajes significa-
fácilmente manipulables, reduciendo la interacción
tivos y la adquisición o fortalecimiento de acti-
entre los iguales.
tudes de confianza, seguridad y apertura.
Se potencia la coordinación y el trabajo en
Se dan relaciones de enfrentamiento dentro del
equipo por parte del profesorado y los distintos
equipo docente o malas relaciones con la APA o los
miembros de la Comunidad Educativa (profesor,
padres en general.
tutor, padre, psicólogo, personal no docente).
Existe una falta de apertura de la institución educa- Se establecen vínculos positivos entre la es-
tiva a los demás sistemas sociales. cuela, la familia y la comunidad.
Los sanitarios que tratan a los adolescentes deben conocer estas estadísticas, puesto que se
confía en ellos para reducir el número de embarazos en esta etapa de la vida, así como sus conse-
cuencias desfavorables, proporcionando información y asesorando a los jóvenes sobre los méto-
dos anticonceptivos.
A veces, el lenguaje empleado con los jóvenes debe ser coloquial para evitar que ciertos térmi-
nos sean mal interpretados. Por encima de todo, hay que evitar hacer indagaciones y enjuiciar los
hechos. Las adolescentes que consultan por un problema ginecológico suelen valorar la franqueza
y el valor de una historia muy completa, en cambio las que consultan por otras razones suelen
ser más vacilantes al indagar, por lo que se recomienda continuar parte de la entrevista en otro
momento. Es frecuente que una consulta de preocupación por un posible embarazo sea enmasca-
rada con un problema urinario o ginecológico, por lo que siempre hay que estar alerta hacia esta
posibilidad.
Los objetivos a tener en cuenta en la asistencia al adolescente son: conocimiento del creci-
miento y desarrollo de éste, mostrar interés personal por la relación enfermero-paciente, respetar
la confidencialidad de las conversaciones a menos que el problema pueda ser una amenaza para él
u otras personas, honestidad, ser pragmáticos en todos los aspectos de comportamiento y conver-
sación, evitar la actitud moralista y autoritaria, no ser ni muy entrometido ni muy distante.
El primer paso consiste en fraguar una profunda relación enfermero/paciente, necesaria para
fomentar la confianza y la franqueza, debiendo tener en cuenta las inquietudes especiales de los
adolescentes.
Las adolescentes necesitan un ambiente seguro donde puedan hacer preguntas y comentar los
asuntos que ellas consideran íntimos, y darse cuenta de que lo que se busca es conseguir su con-
sentimiento para seguir un tratamiento haciéndoles ver que se va a mantener el secreto profesional
sobre sus visitas.
La exploración física de las adolescentes debe acomodarse a su edad y a su grado de desarrollo,
pues muchas están inseguras acerca de su propio aspecto físico y de la normalidad de su desarrollo, por
lo que comentarios tranquilizadores durante toda la exploración ayudan a crear un clima de simpatía.
La American Medical Association publicó sus Guidelines for Adolescent Preventives Services, don-
de se consignan 24 recomendaciones para los Equipos de Atención Primaria que prestan servicios
a la población adolescente, destacando su comportamiento sexual.
Para poder realizar algún tipo de intervención de carácter preventivo sobre los adolescentes
debemos tener en cuenta una serie de puntos:
– Aprovechar el momento oportuno de la consulta puesto que en ese instante es más eficaz.
– Personalizar los riesgos/beneficios de una opción o cambio de conducta.
– Utilizar la relación sanitario-paciente para defender al paciente.
150
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
Un aspecto importante del escaso uso del preservativo es la creencia, frecuente en los jóvenes,
de que limita el placer o rompe la espontaneidad de algo que debería ser natural y no programado.
De todas formas, las frecuentes campañas publicitarias institucionales dan lugar a que el porcenta-
je de su uso vaya en aumento.
Deben destacarse detalles específicos de cómo estas infecciones pueden transmitirse, incluyen-
do todos los tipos de coitos: vaginal, oral, anal, tanto entre personas de un mismo sexo como distinto.
Se le debe informar de que una vez contraída la infección por VIH, al no existir actualmente
curación y ser progresiva, morirá.
Igualmente, las jóvenes deben ser aleccionadas sobre la higiene perineal y la importancia de
orinar después del coito, así como el aumentar la ingesta de líquidos. En éstas la disuria también
puede ser el primer síntoma de una ETS.
Los educadores pueden comentar las formas saludables de tener unas románticas relaciones
sin sexo durante la adolescencia, ofreciendo esto la libertad de no preocuparse por posibles emba-
razos y ETS, y de no comprometer con una relación sus futuras posibilidades de desarrollo.
El estilo y contenido de los consejos sanitarios y educación sanitaria deberá adaptarse a los
adolescentes. El asesoramiento debe ser directo y no contener elementos de crítica. Se de-
ben identificar comportamientos de riesgo (conducta sexual y/o consumo de drogas). Todo
adolescente debe poder acceder al diagnóstico y tratamiento confidencial de las ETS. El
tratamiento médico puede iniciarse sin el consentimiento de sus padres. Además, es reco-
mendable que los adolescentes puedan acceder al asesoramiento y pruebas diagnósticas
de las infecciones por el VIH.
– Prostitución: La prevalencia de patógenos genitales es mucho mayor que la detectada en
la población general y constituyen un grupo de riesgo muy importante para la hepatitis B,
C y el VIH.
– Toxicómanos: La elevada prevalencia de infección por VHB, VHC y VIH en este grupo puede
convertirse en fuente de contagio a partir de las relaciones sexuales. Los hábitos sexuales
de la población adicta, el frecuente recurso de la prostitución como fuente de ingreso y el
intercambio de jeringuillas, condicionan una alta incidencia de ETS.
– Hábitos sexuales: La promiscuidad, el número de coitos y el número de parejas sexuales
son factores asociados a ETS. Greenbay considera factores de alto riesgo: primer coito antes
de los 14 años, más de 6 compañeros sexuales en el último año, contactos con múltiples
parejas sexuales o con personas sospechosas de padecer ETS.
– Embarazadas y niños: Las ETS transmitidas por vía transplacentarias o perinatal pueden
tener efectos mortales o graves para el feto. Debe interrogarse a las mujeres embarazadas
y a sus compañeros sexuales sobre dichas enfermedades e informarles sobre la posibilidad
de infección neonatal.
2.4.3.2. Prevención
1. Prevención primaria (educación sexual): Se basa en el cambio de las conductas sexua-
les de riesgo mediante la educación sexual actuando fundamentalmente en adolescentes
antes de que inicien la actividad sexual (14-16 años). Los objetivos de la educación sexual
incluyen: evitar embarazos no deseados, reducir la incidencia de ETS y crear en el adoles-
cente una sexualidad madura basada en la asociación de amor, responsabilidad y actividad
sexual. Se debe impartir conjuntamente por el núcleo familiar y en los colegios por perso-
nal especializado. La consulta de Atención Primaria constituye un lugar de intervención
eficaz especialmente en pacientes de alto riesgo.
2. Prevención mediante la modificación del hábito sexual:
– La abstinencia es la única medida efectiva.
– La monogamia estable es también segura si la pareja no está infectada.
– Evitar múltiples parejas y/o contactos ocasionales.
– Evitar la prostitución o sexo con personas promiscuas.
– Evitar el sexo anal. El epitelio anal es más traumatizable que el epitelio vulvo-vaginal,
lo que favorece el paso de gérmenes a la circulación sanguínea. Esta vía de contagio
favorece las infecciones entéricas (hepatitis A, giardiasis, amebiasis, shigelosis).
– Evitar contactos sexuales con pacientes presuntamente portadoras de ETS (úlceras o
verrugas genitales, eritema o exudados mucosos).
153
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
155
31
Valoración y cuidados
de enfermería
en el anciano
el anciano está condicionado por las decisiones médicas en el terreno político, económi-
co y social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a
pensiones y el derivado del consumo de medicamentos, o la necesidad de aportar recursos
sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación.
En opinión de Ortega y Gasset (citado por Arquiola), «el concepto de edad no es sustancia
matemática, sino vital humana, un cierto modo de vivir dentro de nuestra vida total, una vida con
su comienzo y su término».
En la actualidad, pese al interés por la parcelación de la vida en edades y la ausencia de datos
precisos, no existe unanimidad para establecer el comienzo de la vejez. En general se acepta que
cada uno envejece a una edad diferente, y que el criterio cronológico no es suficiente para delimitar
la vejez. La edad de 60 años se utiliza como frontera entre la madurez y la vejez en los estudios epi-
demiológicos y sociológicos.
La vejez es para la Real Academia Española sinónimo de edad senil, senectud; es «cualidad de vie-
jo», entendiendo como tal «la persona de mucha edad»; comúnmente «la que cumplió setenta años».
159
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
clinan; su corazón no conoce descanso, su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades
intelectuales disminuyen y le es imposible recordar hoy lo que fue ayer. Todos los huesos le duelen.
Las ocupaciones a las que se dedicaba antes con placer sólo se cumplen con dolor y el sentido del
gusto desaparece. La nariz se tapa y no puede oler nada».
Para Hipócrates y los autores clásicos, la vejez es «una etapa natural del proceso de la vida mis-
ma, un fenómeno puramente natural e irreversible». Para Galeno la vejez «es una etapa de la vida
en la que el hombre posee todas sus funciones, pero ninguna de ellas en su completa magnitud».
El hombre pierde sus fuerzas pero no su salud. «Lo que los hombres llaman comúnmente vejez no
es otra cosa que la constitución seca y fría del cuerpo, resultado de una larga vida».
Hufeland considera a la vejez «una consecuencia natural de la vida y el principio de la muerte».
Boy Teissier afirma que la vejez «es una etapa natural de la evolución del ser vivo, un periodo de
la vida, una fase de la vida en la que las modificaciones que se dan no son una enfermedad, sino
una manera diferente de ser, un estado fisiológico distinto» al igual que sucede en la infancia o en
la edad adulta. Para Novoa Santos la senescencia fisiológica «es una fase obligada del ciclo normal
de la vida». En cambio para Soler Roig «la vejez es ya de por sí una enfermedad».
Weisenberg y Durand-Fardel, en el siglo XIX, ligan la vejez a la
«pérdida de la capacidad reproductora» (tomado de Arquiola). Euler
(citado por Arquiola), en el siglo XX, retomando los planteamientos
de los médicos antiguos, define la vejez «como la consecuencia de
una lucha entre factores ambientales y la resistencia del organismo»,
tendencia que llevaría al desorden, consecuencia de la entropía.
Desde una perspectiva biológica es difícil conceptuar el enveje-
cimiento, aunque mayoritariamente se acepte que es «un proceso
biológico, universal, intrínseco, progresivo, y deletéreo, que puede
ser influido por factores externos».
En líneas generales «envejecer no es enfermar, es una etapa nor-
mal y fisiológica de la vida en cuya normalidad se manifiestan pro-
cesos de carácter crónico» que responden a diversas pluripatologías.
El envejecimiento es un proceso intrínseco, progresivo y eventual-
mente deletéreo.
Feigenbaum dice que «la vejez se presenta de forma gradual durante toda la vida, pero de
manera muy variable de un individuo a otro».
Desde una concepción biologista-funcional la «vejez se inicia cuando los cambios biológicos,
parenquimatosos (atrofia de órganos y tejidos, infiltración grasa, etc.) y glandulares originan des-
órdenes funcionales»; sería, siguiendo a Binet y Bourlier, la «serie de modificaciones morfológicas,
bioquímicas, psicológicas y funcionales que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos». En
palabras de Casassas, el envejecimiento es el «estado de los seres vivos que conduce al progresivo
deterioro de los órganos y de sus funciones con el paso de los años»; «proceso en el que los pará-
metros biológicos son normales y uno conserva la posibilidad de relación con el medio en que se
mueve». Weinberg señala que «el proceso de envejecimiento ha comenzado cuando se produce
un empeoramiento en las funciones sensoriales, el rendimiento motor, la memoria y la capacidad
creativa en el individuo». Para Portera «el envejecimiento es un proceso intrínseco de los seres
vivos en el que se produce un deterioro progresivo de las capacidades de adaptación del individuo
al medio ambiente». Para Bermejo y col. el envejecimiento es un proceso «intrínseco», el declive
de ciertas funciones vitales en el que se suman enfermedades y padecimientos crónicos que multi-
plican su efecto deletéreo sobre la salud.
161
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
como proceso psicodinámico se define por «el estado que se muestra, se aprende, se estu-
dia como global, envolviendo la totalidad del sujeto, cuerpo y espíritu confundidos»; es un
estado cambiante en sus aspectos tanto positivos como negativos.
Triangular
años
80
70
60
45
30
15
nº habitantes
2. Ojival. Población madura, en países con desplazamiento hacia las edades medias y no ex-
cesiva proporción de ancianos.
Ojival
años
80
70
60
45
30
15
nº habitantes
Ánfora
años
80
70
60
45
30
15
nº habitantes
164
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Índice de Sundbarg: Toma el grupo de población de 15 a 50 años como el 100% y relaciona con él los
muy jóvenes (de 1 a 15 años) y los mayores (más de 50 años). De esta forma clasifica a la población en: po-
blación progresiva (población joven), población estacionaria y población regresiva (población envejecida).
El índice más usado, por su comodidad, es el porcentaje, es decir, la proporción de personas
de más de 65 años con respecto al total de la población. Atendiendo a este índice los países se
clasifican en: jóvenes (índice menor de 8%), transición (índice entre 8% y 11%) y envejecidos
(índice mayor del 11%).
El coeficiente de renovación o índice de envejecimiento mide la relación entre la población
joven y la anciana, basándose en la fórmula de personas mayores de 65 años y más años dividido
por la población de 0 a 14 años.
La situación demográfica de la ancianidad en España no difiere sustancialmente de otros paí-
ses industrializados; el proceso demográfico español también ha estado afectado por la fuerza del
fenómeno migratorio. Como resultado de todo esto se ha producido un envejecimiento relativo de
la estructura demográfica en todo el territorio nacional, excepto en aquellas regiones con fuertes co-
rrientes inmigratorias y en regiones con elevada natalidad. En cuanto al sexo, el incremento de la an-
cianidad femenina ha sido superior al de la masculina, sobre todo en el estrato de mayores de 75 años.
165
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
– Modificaciones cardiovasculares:
* Con respecto al corazón: experimenta una disminución de peso y de volumen, se pro-
duce una atrofia de sus fibras musculares, aparece una rigidez de las válvulas cardíacas,
hay un aumento de grasa subepicárdica…
* Con respecto a la arteria aorta: pierde elasticidad, adquiere un mayor perímetro, espesor,
volumen, peso y longitud.
* Con respecto a las arterias: se produce un alargamiento de las mismas, aparece una dila-
tación arterial, su recorrido se hace tortuoso, experimentan una gran rigidez…
* Con respecto a las venas: se produce esclerosis (aumento de tejido conjuntivo), hay una
disminución de fibras elásticas y musculares y aparece una tendencia a la dilatación.
* Con respecto a las modificaciones funcionales cardiovasculares: hay un aumento del gas-
to cardíaco, hay una disminución de la fuerza de contracción, se produce un alarga-
miento de la duración de la sístole y la diástole y del tiempo entre ambas y tiene lugar
una modificación de la tensión arterial.
166
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
– Modificaciones respiratorias:
El pulmón disminuye su volumen de peso y su consistencia y los bronquios manifiestan una
dilatación con adelgazamiento de su pared. Hay una dilatación de las cavidades alveolares,
una disminución del espesor de la pared alveolar y capilares sanguíneos. Las arterias pul-
monares se ven engrosadas y endurecidas.
La caja torácica presenta: alteraciones óseas de cartílagos y de músculos, rigidez de las arti-
culaciones, degeneración de los discos intervertebrales…
Con respecto a las modificaciones funcionales respiratorias: hay un aumento de la frecuen-
cia respiratoria, una disminución de la capacidad vital y pulmonar total, el volumen residual
es mayor y hay una disminución del volumen respiratorio y de la difusión alveolo-capilar.
– Modificaciones digestivas:
* A nivel del esófago, y por alteración de sus fibras musculares, se produce una dilatación
del mismo y una alteración en sus ondas peristálticas, con lo que se enlentece el paso
de los alimentos por el mismo.
* También el estómago sufre un enlentecimiento en sus movimientos y una hipotonía.
Además, la mucosa se hace atrófica disminuyendo la producción de ácido gástrico (tan-
to libre como total), pepsina y otras sustancias necesarias para realizar la digestión.
* El intestino delgado también va a sufrir las consecuencias del envejecimiento por mo-
dificaciones de su capa mucosa, su motilidad y en el flujo sanguíneo. Asimismo, la se-
creción de fermentos pancreáticos disminuye. Por todo ello se va a producir una peor
digestión y absorción de las grasas, y una perturbación en la absorción del hierro, calcio,
vitamina B12 y ácido fólico, pudiendo provocar cuadros de avitaminosis.
t &MJOUFTUJOPHSVFTPTVGSFIJQPUPOÓB
MPRVFEBSÈMVHBSBDJFSUPFTUSF×JNJFOUP-PTFTGÓOUF-
res anales también se vuelven hipotónicos, por lo que el control de los mismos también
va a ser deficiente.
– Modificaciones urinarias:
* El riñón experimenta una pérdida de volumen (25 y 40%), disminuyendo también el
número de glomérulos y nefronas. Pérdida de peso y aumento progresivo de grasa per
e intrarrenal. Hay una disminución del flujo plasmático.
* Se produce también una reducción de filtrado glomerular y de la capacidad de excre-
ción y reabsorción en los túbulos renales. La vejiga se vuelve hipotónica por reducción
de la elasticidad de su tejido. El músculo vesical se fibrosa. En el epitelio vesical se pro-
ducen trastornos que, junto con la disminución de la capacidad contráctil del músculo
detrusor, aumentan el riesgo de infección.
– Modificaciones en el sistema nervioso:
El peso del cerebro se reduce aproximadamente un 11% entre los 45 y los 85 años (peso
normal 1.400 g a los 20 años). Pese a que se pierden hasta 100.000 neuronas diarias, no hay
pruebas de que esta pérdida de peso sea a costa de ellas, pudiendo serlo por la merma de
líquido extracelular.
La corteza cerebral se estrecha, y los ventrículos aumentan de tamaño, y se pierden neu-
ronas en todos los niveles del cerebro, como cerebelo, médula espinal, etc. Las neuronas
sufren degeneración de su estructura así como pérdida de determinadas terminaciones.
167
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
El cerebro utiliza durante toda su vida la misma cantidad de oxígeno, pero en la vejez au-
menta el consumo de determinadas sustancias y es más rico en pigmentos de hierro.
La conducción en los nervios periféricos se enlentece y el «tacto fino» y el «dolor» se
perciben con mayor dificultad. El temblor senil, rápido y fino, tiene también origen en
este proceso. Las denominadas «placas seniles» se observan tanto en cerebros senes-
centes como en cerebros aquejados de demencia presenil. Dichas placas aparecen so-
bre todo a nivel de la corteza cerebral y son sustancias que se acumulan y tienen un ori-
gen oscuro, no se ha demostrado que influyan en la aparición de procesos patológicos
cerebrales.
Con gran frecuencia se aprecia una importante esclerosis de los vasos sanguíneos de la
base cerebral, que son estrechos y frágiles, tortuosos e inelásticos.
Según algunas teorías, pese a la pérdida progresiva de neuronas, no se pierde capacidad
intelectual, dado que esta pérdida es suplida por la proliferación de uniones entre las neu-
ronas. Según esto, el deterioro intelectual de algunos ancianos no se debería a procesos
naturales de envejecimiento sino a procesos exclusivamente patológicos.
Existen dificultades para regular la temperatura a nivel hipotalámico, lo que los hace más
susceptibles a la pérdida de líquidos y a la desnutrición.
Desde el punto de vista psicológico, existen dos tipos de ancianos: los bien adaptados (sa-
ben llevar bien su condición y mantienen, al menos parcialmente, su independencia aun-
que aceptan bien la ayuda) y los mal adaptados (caracterizados bien por ser irritables o
auto– despreciativos).
Tanto en unos como en otros el comportamiento suele ser la prolongación del carácter que
han tenido siempre.
– Modificaciones visuales y auditivas:
* Aparece una disminución de la agudeza visual, de la acomodación y de la visión noc-
turna. Disminuye el campo periférico de visión. Tienen lugar trastornos lagrimales, ca-
taratas, degeneración macular, glaucoma, retinopatía diabética y desprendimiento de
retina.
* Aparece una disminución en la percepción
de las frecuencias altas, en primer lugar, y
después en la percepción absoluta de los
ruidos ambientales, lo cual ocasiona retrai-
miento y aislamiento social. Pérdida conduc-
tiva de la audición por presencia de fluidos
y tapones de cera. Al realizar la valoración se
debe descartar la presencia de cerumen.
Parece que aquellas personas dotadas de más recursos intelectuales, estarían en mejor disposición
para vivir su vejez. Cuantos más sean los recursos humanos propios, mejores serán las condiciones
de vida. El nivel cultural es un recurso humano de primera magnitud.
Es frecuente una disminución de la autoestima del anciano, relacionada sobre todo con el
abandono de la vida laboral activa, disminución de las condiciones socio–económicas, muerte del
otro miembro de la pareja, etc. Es esta una etapa en la que el anciano se siente solo, sin actividad
laboral, poco integrado en la vida social y familiar e incluso inútil.
Esto influye en su estado general de manera negativa. Aparece desinterés por las cosas, pe-
simismo, falta de integración y desadaptación. Los mecanismos de respuesta del anciano ante la
situación de vejez, son diferentes en función de su personalidad, vivencias acumuladas y recursos
personales. Puede desarrollar mecanismos: de separación (alejamiento del mundo que le rodea),
de integración (aceptando el envejecimiento con cierta resignación) y de actividad; el anciano
reacciona ante el sentimiento de inutilidad. Busca alternativas y actividades provechosas para él y
para la sociedad que le ayudan a sentirse útil y potencian su autoestima.
Es difícil medir la salud de los ancianos, ya que estas mediciones se ven afectadas por definiciones
y métodos de valoración, actitudes culturales ante el envejecimiento, prejuicios y la disponibilidad de
los servicios de atención de salud. Los datos más representativos, desde una óptica profesionalizada,
proceden mayoritariamente de estadísticas de mortalidad de utilización de servicios de salud, de diag-
nósticos de salida de centros asistenciales y de informes médicos. No obstante, en los estudios globales
de salud debe tenerse en cuenta la evaluación subjetiva de los sujetos como un indicador básico.
ciones con que dicha afección se presenta en otros grupos de edad, o padecerla con pocas variacio-
nes sustanciales y presentar, por tanto, las mismas necesidades de atención que hubieran podido sur-
gir en una época anterior. Así, no necesariamente requiere una atención especializada, a no ser que se
vea desestabilizada su capacidad de respuesta frente a la hipotética enfermedad. Ello depende, en su
mayor parte, de la conservación y funcionalidad de los órganos efectores y reguladores que permiten
la adaptación del organismo al factor desestabilizador. La pérdida de la capacidad de respuesta frente
a la agresión favorece la permanencia de la enfermedad y la presencia de sus efectos consecuentes, lo
cual hará del anciano, por lo general, una persona susceptible de atención continuada y permanente.
Por tanto puede hablarse de elementos característicos de los procesos patológicos en la vejez como:
2.4.2.1. La pluripatología
La enfermedad suele presentarse en la edad joven y madura de forma única y aislada, y tam-
bién puede ser así en algunos ancianos; no obstante, en la ancianidad lo habitual es que presenten
varias enfermedades conjuntamente, ya que la existencia de una enfermedad predispone o facilita
la presencia de otras, con más prevalencia de enfermedades crónicas que agudas.
El organismo anciano que ya sufre una patología, evidencia una menor capacidad de respuesta
frente a nueva noxa desestabilizadora y favorecedora de enfermedad, ya sea extrínseca o intrínse-
ca, lo que repercute en el organismo ya vulnerable en un sobreesfuerzo tanto físico como psíquico
que merma evidentemente la capacidad de adaptación a este nuevo proceso. Es entonces cuando
aparece una afección secundaria que agudiza o agrava la original.
No se puede generalizar, en el número de enfermedades que aparecen a la vez, sin embargo
parece comprobado que con la edad aumentan el número procesos coincidentes. Hay estudios
que identifican entre 4 y 5 enfermedades de promedio por anciano. Por otra parte, las mejores con-
diciones y actuaciones sociosanitarias unidas al estilo de vida de los últimos años han hecho que
aumente el índice de supervivencia, modificándose en consecuencia la tendencia a la morbilidad.
– Es atípica: como ejemplo pueden citarse la artritis reumatoide, que se manifiesta sólo con
leves dolores y mucha atrofia muscular, o el infarto de miocardio, que puede presentarse en
el anciano de tal modo que lleve a pensar en cuadro abdominal.
– Es banalizada: puesto que los ancianos restan importancia a sus síntomas, que atribuyen
a la vejez. Por otra parte, los describen de forma ambigua, por lo que la valoración de cual-
quier trastorno llega a ser difícil o se tiende a restarle importancia.
– Es silente: tal es el caso de una gran mayoría de infecciones urinarias que no muestran
ninguna sintomatología y cuya presencia sólo se descubre en una exploración rutinaria.
– Anciano frágil. Es una persona, generalmente de edad superior a los 75 años, que sufre
una o varias enfermedades que le producen algún riesgo de incapacidad, o una cierta in-
capacidad leve, que sigue tratamiento farmacológico (uno o varios medicamentos), que
vive en la comunidad, generalmente solo o en compañía de otra persona mayor, que ha
sufrido un cambio reciente de domicilio, o que ha estado hospitalizado en los últimos doce
meses, que precisa atención profesional domiciliaria y cuyos recursos socioeconómicos son
limitados.
– Anciano enfermo. Es la persona mayor que sufre alguna enfermedad (aguda o crónica)
pero no cumple ningún otro requisito de los citados anteriormente.
– Paciente geriátrico. Es el anciano que, además de cumplir todos los requisitos de fragili-
dad, sufre problemas mentales y/o sociales en relación con su estado de salud y que requie-
re institucionalización.
Pues bien, en muchas ocasiones se confunden estas pérdidas fruto del proceso de envejeci-
miento y que se corresponden con un envejecimiento fisiológico con procesos patológicos a los
que se les instaura erróneamente una terapéutica.
b) La presentación atípica de la enfermedad
Algunos autores reflejan que cualquier enfermedad en el mayor puede presentarse de forma
atípica o inespecífica, en ocasiones aparece la confusión mental, las caídas, la incontinencia, etc. En
otras ocasiones aparece una reactivación de los signos y síntomas de enfermedades crónicas que
presentan.
El infarto agudo de miocardio puede presentarse sin dolor, las neumonías sin fiebre y los tu-
mores pueden ser silentes o con fiebres de origen desconocido; los anteriores son algunos de los
ejemplos más frecuentes en el mayor.
En la valoración clínica es necesario realizar una valoración de los diagnósticos previos y de la
historia farmacológica, tanto referida a consumo de fármacos como a alergias, sensibilidades, into-
lerancias e interacciones que haya sufrido. La prudencia en esta valoración es fruto de la confusión
que muchas veces está presente entre los cambios asociados al proceso normal de envejecimiento
y los procesos patológicos, al igual que los cuadros inespecíficos de presentación de la enferme-
dad. Debemos diferenciar siempre el envejecimiento en salud del envejecimiento con patologías.
Si desglosamos los elementos que forman parte de la valoración clínica debemos detenernos
en los siguientes:
– Anamnesis. Los déficit sensoriales, de comprensión, de expresión, cognitivos, etc., dificultan
la entrevista clínica en la persona anciana. Cuando sea necesario se recurrirá a la colabo-
ración de un familiar, especialmente el cuidador principal, que nos trasladará información
sobre síntomas, consumo de fármacos, alimentación, etc. Disponer de los informes clínicos
previos nos facilitará el análisis de los antecedentes que presente el mayor.
– Antecedentes personales. Las enfermedades sufridas a lo largo de la vida, algunas poco fre-
cuentes en la actualidad, las intervenciones quirúrgicas, el consumo de determinados fár-
macos, entre otras, pueden estar detrás de alteraciones constatables en la vejez.
– Historia farmacológica. El consumo de fármacos en el mayor tiene gran importancia por el
elevado riesgo de iatrogenia (3-5 veces más que el adulto), por la presentación de efectos se-
cundarios y por la degradación, hepática o renal, de los principios activos que los componen.
El grupo de fármacos de especial vigilancia por las repercusiones derivadas de su consumo
son: diuréticos, antihipertensivos, digitálicos, antidepresivos, neurolépticos y sedantes.
– Información sobre la enfermedad actual.
– Exploración por aparatos y sistemas. Nos facilita la identificación de problemas y nos alerta
de la polipatología.
– La exploración física La exploración física del mayor es más minuciosa que la del adulto y en
ocasiones está condicionada por la no colaboración del anciano debido a distintas patolo-
gías. Recogeremos información sobre las constantes vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), el dolor, su aspecto general, el aseo, si es portador de
sondajes, si utiliza algún dispositivo para la incontinencia, etc.
– Las pruebas complementarias. Habitualmente se suele realizar un sistemático de sangre,
bioquímica, ionograma, un sedimento en orina y pruebas de la función tiroidea. También
se realiza un electrocardiograma y en ocasiones una radiografía de tórax y una prueba de
Mantoux.
176
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Índice de Barthel
El índice de Barthel consta de diez ítems que miden la dependencia o independencia y la continencia
de esfínteres. La máxima independencia tiene una puntuación de 100 y la máxima dependencia de 0.
Este índice puede ayudarnos a valorar la evolución del paciente en las actividades de la vida
diaria en conjunto o en parcelas concretas.
Una puntuación mayor de 60 indica una dependencia leve o independencia; entre 40-50 una
dependencia moderada; entre 20 y 40 una dependencia severa y menor de 20 una dependencia total.
Además de valorar el estado funcional y sus variaciones nos permite predecir la mortalidad y
nos ayuda a la elección de ubicación más adecuada al alta hospitalaria.
Comer:
(10)Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.
(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
Lavarse (bañarse):
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo
sin estar una persona presente.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.
Vestirse:
(10)Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
(5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
(0) Dependiente.
.../...
178
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
.../...
Arreglarse:
(5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los comple-
mentos necesarios pueden ser provistos por otra persona.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.
Deposición:
(10)Continente. Ningún episodio de incontinencia.
(5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios.
(0) Incontinente.
Micción (Valorar la semana previa):
(10)Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.
(5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar
ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos.
(0) Incontinente.
Usar el retrete:
(10)Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño.
Puede limpiarse solo.
(0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.
Traslado al sillón/cama:
(15)Independiente. No precisa ayuda.
(10)Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física.
(5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.
(0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulación:
(15)Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra
persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza pró-
tesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.
(10)Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona.
Precisa utilizar andador.
(5) Independiente (en silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión.
(0) Dependiente.
Subir/bajar escaleras:
(10)Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión.
(0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones
Puntuaciones:
1. Independiente: 100 puntos (95 si permanece en silla de ruedas).
2. Dependiente leve: >60 puntos.
3. Dependiente moderado: 40-55 puntos.
4. Dependiente grave: 20-35 puntos.
Dependiente total: <20 puntos.
179
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
B. Hacer compras:
– Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
– Realiza independientemente pequeñas compras 0
– Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
– Totalmente incapaz de comprar 0
C. Preparación de la comida:
– Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
– Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
– Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
– Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
D. Cuidado de la casa:
– Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
– Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
– Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
– Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
– No participa en ninguna labor de la casa 0
E. Lavado de la ropa:
– Lava por sí solo toda su ropa 1
– Lava por sí solo pequeñas prendas 1
– Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
F. Uso de medios de transporte:
– Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
– Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
– Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
– Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
– No viaja 0
.../...
181
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
.../...
.../...
=0
12. SIMETRÍA EN EL PASO
=1
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual
=0
La longitud parece igual
=1
13. FLUIDEZ DEL PASO =0
Paradas entre los pasos =1
Los pasos parecen continuos
14. TRAYECTORIA (Observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos tres
metros) =0
Desviación grave de la trayectoria =1
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria
Sin desviación o ayudas
15. TRONCO =0
Balanceo marcado o usa ayudas =1
No balanceo pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar =2
No se balancea, no flexiona, no usa los brazos, ni otras ayudas
16. POSTURA AL CAMINAR =0
Talones separados =1
Talones casi juntos al caminar =2
PUNTUACIÓN MARCHA __________/12 =0
PUNTUACIÓN TOTAL __________/28 =1
ción, que nos aportarán una ayuda importante, tanto para la detección como para la medición de
forma rápida, sistemática y reproducible, del deterioro en los distintos niveles y que durante los
últimos años su utilización ha ido en aumento aunque de manera heterogénea.
La valoración mental es una parcela importante de la valoración geriátrica integral siendo nece-
sario detenernos en el análisis de tres grandes áreas: la valoración cognitiva, la valoración afectiva
y la valoración perceptiva.
Se adjudica un punto por cada error, considerando patológico un total de 5 o más puntos, y
permitiéndose un error de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios o un
error de menos si ha recibido estudios superiores.
Test del reloj de Shulman
Se caracteriza por pedir al paciente que marque una hora determinada en la circunferencia de
un reloj dibujado, evalúa las habilidades visoespaciales y visoconstructivas. La presencia de errores
en el dibujo bien por omisión, rotaciones, distorsiones, perseveraciones, errores en la colocación,
sustituciones y adiciones nos indican un deterioro cognitivo. Existen cinco grados de errores y los
resultados suelen correlacionarse con el test de Folstein.
Es de fácil uso y muy práctico en Atención Primaria y Residencias para la detección de deterioro cognitivo.
Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases:
1. “Dibuje primero la esfera, redonda y grande”
2. “Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio”
3. “Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez”
La puntuación se lleva a cabo como sigue:
t4JDPMPDBFMOÞNFSPFOTVTJUJP
USFTQVOUPT
t%PTQVOUPTNÈTTJIBFTDSJUPOÞNFSPTFYBDUBNFOUF
t0USPTEPTQVOUPTTJEJCVKBEPTNBOFDJMMBTFYBDUBNFOUF
t:EPTQVOUPTNÈTTJNBSDBMBIPSBFYBDUB
El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos
Test del reloj de SHULMAN
Test de Blessed
Es un instrumento sencillo y relativamente rápido de administrar (aproximadamente precisa
unos 30 minutos), valora el deterioro cognitivo y nos aporta una evaluación conductual.
Una parte se realiza a través de entrevista al cuidador principal o familiar siendo el objetivo de las
preguntas ver cómo se desenvuelve en lo cotidiano del día a día. La otra parte se trata de una entrevis-
ta al paciente y cuyos ítems evalúan los mismos aspectos que el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo.
La subescala de valoración funcional consta de 22 ítems divididos en tres apartados (cambios
en la realización de las actividades de la vida diaria, hábitos y personalidad). La puntuación máxima
es de 28 puntos y el punto de corte está en 9 puntos. De 4 a 14 se interpreta como sospecha de
demencia y puntuaciones por encima de 15 como demencia de moderada a grave.
Cambios en la ejecución de las actividades diarias:
9 Comer:
a.- Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0
b.- Desaliñadamente, sólo con la cuchara 1
c.- Sólidos simples (galletas, etc.) 2
d.- Ha de ser alimentado 3
10 Vestir
a.- Se viste sin ayuda 0
b.- Fallos ocasionales (p.ej. en el abotonamiento) 1
c.- Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2
d.- Incapaz de vestirse 3
11 Control de esfínteres
a.- Normal 0
b.- Incontinencia urinaria ocasional 1
c.- Incontinencia urinaria frecuente 2
d.- Doble incontinencia
Escala de BLESSED
ORIENTACIÓN: PUNTOS
Dígame el Día.............Mes....................Fecha........................................Estación............................Año............................... 5
Dígame el Hospital (o lugar).............................................................Planta...................Ciudad......................................... 5
Provincia...........................................................................................Nación............................................................................... 3
FIJACIÓN:
Repita estas tres palabras: Euro – Caballo - Manzana................................................................................ 5
(Repetirlas hasta que las aprenda y contar el número de intentos)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO:
Si tiene 30 euros y me va dando de tres en tres ¿Cuántos le van quedando?................................................. 5
Repita 5, 9, 2 (hasta que los aprenda y contar los intentos).
Ahora hacia atrás........................................................................................................................................................ 3
MEMORIA:
¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?....................................................................................................... 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN:
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? Repetirlo con el relo................................................................................... 2
Repita esta frase: En un trigal había 5 perros......................................................................................................... 1
Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad?
¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato?................................................................................ 3
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo....................................... 3
Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos............................................................................................................ 1
Escriba una frase......................................................................................................................................................... 1
Copie este dibujo........................................................................................................................................................ 1
PUNTUACIÓN
TOTAL
Un punto cada respuesta correcta Nivel educativo..........................................................................................
Nivel de conciencia (marcar):alerta, obnubilado, estupor, coma.
Set-Test de ISAACS
En el Set-Test de Isaacs se le pide al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nom-
bres de: colores, animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporización es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho
diez elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
La puntuación máxima es de 40, un punto por cada respuesta correcta, y marcando el punto
de corte en 25. Valorándose como demencia los casos con puntuación inferior a 15, entre 16 y 24
serían casos dudosos.
SET-TEST DE ISAACS
Pedirle al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nombres de: colores,
animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporización es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho diez
elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
Colores ….......................................……………………………………………………………………....
Animales ….......................................……………………………………………………………………
Frutas ….......................................………………………………………………………………………..
Ciudades …........................................……………………………………………………………………
Total: .……....…
Errores/Repeticiones:………………………
Normalidad: adultos, 29; ancianos 27
Set-test de ISAACS
188
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Con este test se pretende comparar el estado actual del paciente con el que tenía hace 10 años.
Para ello debemos de realizar el test a un informador palmario sobre los cambios experimentados
del estado y evolución del paciente durante el periodo reseñado.
Criterios de Puntuación:
.../...
Recordar gentes y hechos históricos del pasado (la guerra civil, la repú-
21
blica, etc.)
TOTAL:
1 PUNTO
PREGUNTA A REALIZAR
SI RESPONDE:
¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? SÍ
¿Siente que su vida está vacía? SÍ
¿Se encuentra a menudo aburrido? SÍ
¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo la mayor parte del tiempo? NO
¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SÍ
¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NO
¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SÍ
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosa nuevas? SÍ
¿Le da la impresión de que tiene más trastornos de memoria que los demás? SÍ
¿Cree que es agradable estar vivo? NO
¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SÍ
¿Se siente lleno de energía? NO
¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? SÍ
¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra en mejor situación económica que usted? SÍ
.../...
6 ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? SÍ/NO
¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos,
7 SÍ/NO
mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos)
8 ¿Ha estado preocupado por su salud? SÍ/NO
9 ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? SÍ/NO
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS ANSIEDAD:
SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1 ¿Se ha sentido con poca energía? SÍ/NO
2 ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas? SÍ/NO
3 ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? SÍ/NO
4 ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? SÍ/NO
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5 ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? SÍ/NO
6 ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) SÍ/NO
7 ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? SÍ/NO
8 ¿Se ha sentido Vd. enlentecido? SÍ/NO
9 ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? SÍ/NO
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS DEPRESIÓN:
CRITERIOS DE VALORACIÓN:
Subescala de ANSIEDAD: 4 o más respuestas afirmativas.
Subescala de DEPRESIÓN: 2 o más respuestas afirmativas.
Escala de ansiedad y depresión de Golberg
Ítems Puntuación
1. Humor deprimido (tris- 0 – Ausente
teza, depresión, desam- 1 - Estas sensaciones se indican sólo al ser preguntados
paro, inutilidad)
2 - Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente
3 - Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresión
facial, postura, voz o tendencia al llanto
4 - El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación
verbal y no verbal de forma espontánea
.../...
192
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
.../...
.../...
193
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
.../...
9. Agitación 0 - Ninguna
1 - “Juega” con sus manos, cabellos, etc.
2 - Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de
los cabellos, etc.
10. Ansiedad psíquica 0 - No hay dificultad
1 - Tensión subjetiva e irritabilidad
2 - Preocupación por pequeñas cosas
3 - Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla
4 - Terrores expresados sin preguntarle
11. Ansiedad somática: 0 - Ausente
Signos o síntomas somá- 1 - Ligera
ticos concomitantes de la 2 - Moderada
ansiedad, como:
3 - Grave
t(BTUSPJOUFTUJOBMFT CPDB
seca, flatulencia, diarrea, 4 - Incapacitante
eructos, retortijones
t$BSEJPWBTDVMBSFTQBMQJ-
taciones, cefalalgias
t3FTQJSBUPSJPTIJQFSWFO-
tilación, suspiros
t'SFDVFODJBVSJOBSJB
t4VEPSBDJØO
12. Síntomas somáticos 0 - Ninguno
gastrointestinales 1 - Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo esti-
mulen. Sensación de pesadez en el abdomen
2 - Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes
o medicación intestinal o para sus síntomas gastrointestinales
13. Síntomas somáticos 0 - Ninguno
generales 1 -Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefa-
lalgias, mialgias. Fatigabilidad y pérdida de energía
2 - Cualquiera de los síntomas anteriores se puntúa como 2 si está
muy bien definido
14. Síntomas genitales 0 - Ausentes
como pérdida de la 1 - Débiles
libido y trastornos
2 - Graves
menstruales
3 - Incapacitantes
15. Hipocondría 0 - No la hay
1 - Preocupado de sí mismo (corporalmente)
2 - Preocupado por su salud
3 - Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4 - Ideas delirantes hipocondríacas
.../...
194
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
.../...
16. Pérdida de peso A.- Según manifestaciones del paciente (primera evaluación)
(completar sólo A o B) 0 - No hay pérdida de peso
1 - Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual
2 - Pérdida de peso definida según el enfermo
Puntuación total:
0-7 Normal
8-12 Depresión menor
Menos que depresión
13-17
mayor
18-29 Depresión mayor
30-52 Más que depresión mayor
La escala de Zung
La escala de Zung es una escala autoadministrada que consta de 20 frases, la mitad positivas y
la otra mitad negativas, que están relacionadas con la depresión. Al igual que la escala de Hamilton
tienen un gran peso los síntomas somáticos (8 ítems) y los cognitivos (8 ítems) y también refleja el
estado de ánimo (2 ítems) y el estado psicomotor (2 ítems).
La puntuación se realiza en una escala de Likert donde 1 es nunca o raramente y 4 es siempre
o casi todo el tiempo.
Han surgido distintas versiones abreviadas dirigidas al paciente geriátrico con el fin de dar menor
peso a los síntomas somáticos y así poder cuantificar mejor la intensidad-gravedad de la depresión.
Preguntas 1 2 3 4
.../...
Todavía me siento atraído por el sexo opuesto. P P P P
Creo que estoy adelgazando. P P P P
Estoy estreñido. P P P P
Tengo palpitaciones. P P P P
Me canso por cualquier cosa. P P P P
Mi cabeza esta tan despejada como antes. P P P P
Hago las cosas con la misma facilidad que antes. P P P P
Me siento agitado e intranquilo y no puedo estar quieto. P P P P
Tengo esperanza y confianza en el futuro. P P P P
Me siento mas irritable que habitualmente. P P P P
Encuentro fácil tomar decisiones. P P P P
Me creo útil y necesario para la gente. P P P P
Encuentro agradable vivir, mi vida es plena. P P P P
Creo que sería mejor para los demás que me muriera. P P P P
Me gustan las mismas cosas que habitualmente me agradaban. P P P P
Criterios de respuesta:
40 puntos No depresión
41-47 puntos Depresión leve
48-55 puntos Depresión moderada
> 55 puntos Depresión grave
Escala de ZUNG
Los elementos que juegan un papel importante en el ámbito social son: las relaciones sociales
(familia, vecinos, amigos, asociaciones...) donde tendrá importancia tanto la cantidad como la cali-
dad de las mismas, su ausencia está relacionada con una mayor morbi-mortalidad y dependencia.
Las actividades sociales que realiza o que haya podido dejar de realizar por la enfermedad, yendo
desde el trabajo actual hasta los planes de futuro, y pasando por los hobbies u otro tipo de activida-
des. Los recursos sociales de los que dispone, donde incluiremos la vivienda, el dinero, las barreras
arquitectónicas, el entorno y los recursos públicos y privados a los que puede acceder. El soporte
social que constituye el conjunto de ayudas (económicas, afectivas o de apoyo físico) que le son
prestadas al paciente por otras personas o entidades.
Las escalas de valoración social tienen un uso menos frecuente debido a su extensión y com-
plejidad. La escala social de Gijón y la escala OARS son dos muestras de escalas de valoración so-
cial muy utilizadas en el ámbito del mayor. La escala OARS es el instrumento mejor conocido y nos
proporciona información sobre la estructura familiar, los patrones de amistad y de visitas sociales,
y la disponibilidad de cuidador. Los parámetros de evaluación van desde los excelentes recursos
sociales del individuo (6 puntos) hasta las relaciones sociales totalmente deterioradas (0 puntos).
Recursos sociales Las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias; al menos una per-
excelentes sona le cuidaría indefinidamente.
Las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas y al menos una per-
Buenos recursos
sona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales son muy satisfac-
sociales
torias y amplias, y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo.
Levemente Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, pero
incapacitado al menos una persona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales
socialmente son satisfactorias y adecuadas, y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo.
Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas y
Moderadamente
sólo se podría obtener ayuda a corto plazo, o las relaciones sociales son
incapacitado
al menos satisfactorias o adecuadas, pero sólo se conseguirá ayuda de
socialmente
vez en cuando.
Gravemente Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y sólo
incapacitado se conseguirá ayuda de vez en cuando, o las relaciones sociales son al menos
socialmente satisfactorias y adecuadas, pero no se conseguirá ayuda de vez en cuando.
Totalmente
Las relaciones sociales son insatisfactorias de mala calidad y escasas, y no se
incapacitado
conseguiría ayuda de vez en cuando.
socialmente
Ítems Puntuación
Situación 0 = vive con hijos
familiar 1 = vive con pareja de similar edad
2 = vive con otros familiares
3 = vive solo, pero tiene hijos
4 = vive solo, carece de hijos o viven alejados
.../...
197
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
.../...
Puntuaciones:
5-9 aceptable situación social.
10-14. Existe riesgo social.
Más de 15 problema social.
.../...
Hemos tenido que realizar reajustes en la familia (p. ej. porque ayudar al enfermo ha
roto la rutina; no hay intimidad)
He tenido que realizar cambios en mis planes personales (p. ej. he tenido que renun-
ciar a un empleo o no he podido irme de vacaciones)
Tengo que atender otras necesidades al mismo tiempo (p. ej. de otros miembros de
la familia)
Ha habido trastornos emocionales (p. ej. a causa de asuntos graves)
Algún comportamiento del paciente es especialmente molesto (p. ej. incontinencia
de esfínteres, no recuerda las cosas, acusa a la gente de llevarse cosas)
Es muy desagradable ver que el paciente ha cambiado tanto con respecto a como era
antes (p. ej. su personalidad ha cambiado)
He tenido que realizar reajustes en el trabajo (p. ej. a causa de tener que dedicar más
tiempo al paciente)
Es una carga económica
Me siento completamente abrumado (p. ej. a causa de preocupación por el enfermo,
o preocupación por cómo voy a manejar la situación)
Puntuación total:
Contabilizar las respuestas afirmativas. Cualquiera de ellas puede indicar la necesidad de inter-
venir en ese área. Una puntuación igual o superior a 7 indica un alto grado de estrés.
.../...
199
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
.../...
¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única
14
persona con la que puede contar?
¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar
15
además de sus otros gastos?
16 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad
17
de su familiar se manifestó?
18 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
19 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
20 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?
21 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?
22 En general: ¿se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?
Puntuación de cada ítem (sumar todos para el resultado):
Frecuencia Puntuación
Nunca 0
Casi nunca 1
A veces 2
Bastantes veces 3
Casi siempre 4
202
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
– Conserva una adecuada respuesta tusígena que le posibilita eliminar al exterior un produc-
to mucoso transparente, no muy abundante y poco espeso, lo que le permite mantener
permeables las vías aéreas.
– Presenta un sistema de transporte e intercambio aéreo adecuado a sus requerimientos or-
gánicos; fruto del cual son una piel, mucosas y faneras, cálidas y de coloración rosada.
– Trata de mantener, dentro de su entorno más cercano, un ambiente limpio y saludable, libre
de contaminación.
Dimensión físico/biológica
Cambios físicos como: modificación de la caja torácica, reducción/modificación de las estructu-
ras anatómicas (pulmón, corazón y vasos), pérdida de elasticidad a todos los niveles, Disminución
de la función respiratoria, modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos que tie-
nen relación con los actos de la respiración: musculoesquelético, sanguíneo, digestivo, etc., son
algunos de los cambios que habrá que valorar para determinar en qué medida modifican la satis-
facción de la necesidad de respiración en el anciano.
Una actividad física moderada y sistemática favorecerá cambios significativos respecto a las
modificaciones anteriormente comentadas.
Dimensión social/situacional
– Los hábitos de vida del anciano: tabaco, alimentación, actividad física, higiene y vestido...
– La actividad laboral previa: minería, marinería, construcción, textiles...
– Entorno medio ambiental: clima, altitud, contaminación...
– Las condiciones de su vivienda.
– Efectos adversos de alguna medicación.
Dimensión psicológica
Trastornos emocionales: estados de ansiedad, depresión, estrés, ira... y las manifestaciones ex-
ternas de estos: llanto, gritos... pueden influir negativamente.
Dimensión social/situacional
– Condiciones de la vivienda en cuanto a distribución de los elementos de la cocina. Recursos
económicos que le permita una adecuada adquisición de alimentos o barreras arquitectó-
nicas deben ser valorados en relación con el tipo de anciano.
– Los cambios de residencia –hospitalización, ingreso en centro geriátrico o cambio de domi-
cilio– pueden provocar en el anciano cambios en el ritmo habitual de sus comidas.
– Muchas culturas consideran el acto de la comida un acto social que facilita la comunicación
entre las personas y les hacer experimentar situaciones gratificantes. En el caso de nuestros
ancianos actuales este es un factor importante.
Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica, posiblemente los parámetros más significativos a tener en
cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano el acto de la comida.
– Conocimiento sobre los alimentos que le garantizan una dieta equilibrada, sobre una co-
rrecta manipulación y conservación.
– Estado anímico.
Dimensión físico/biológica
Modificaciones anatomofisiológicas de los propios sistemas renal y digestivo:
– Reducción/modificación de las estructuras anatómicas.
– Pérdida de tono muscular a todos los niveles.
209
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Dimensión social/situacional
– Cambios de domicilio, pueden hacer que el anciano altere significativamente su ritmo de
eliminación, a veces condicionado por la falta de intimidad o por la propia desorientación
que le produce un entorno nuevo al que no se ha adaptado.
– Barreras arquitectónicas del entorno.
– Aporte de líquido inadecuado.
– Aporte dietético inadecuado.
– Creencias sanitarias culturales/familiares.
– Efectos adversos de alguna medicación.
Dimensión psicológica
Factores psíquicos:
– Trastornos emocionales.
– Déficits cognitivos.
– Disminución de las capacidades psicomotoras.
210
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Dimensión física
El proceso de envejecimiento normal provoca una serie de cambios importantes relacionados
con el sistema osteoarticular, fundamentalmente. Reducción de la masa ósea, muscular y cambios
en las estructuras articulares son aspectos que no podemos olvidar en este proceso de envejeci-
miento. La dependencia que presenta este sistema (osteoarticular) respecto al sistema neurológico
hay que tenerlo presente a lo largo de toda esta dimensión.
La pérdida de masa ósea se encuentra íntimamente unida a los cambios de actividad física, cam-
bios hormonales, metabólicos y neurológicos propios de la etapa evolutiva en la que se encuentra
el individuo anciano. Esta pérdida (disminución de masa ósea) es la que hace que el riesgo de lesio-
nes (fracturas) en el anciano sea más alta que en otros grupos de población.
A nivel de masa muscular la disminución de fuerza de presión, rigidez y atonía, son algunas de las
evidencias que podemos detectar. En cuanto a las estructuras articulares –superficie articular, elasti-
cidad de los tejidos (cartílago)...–, provocan, junto con los cambios óseos y musculares, una reducción
de la capacidad de movimiento del individuo anciano respecto a otras etapas anteriores de su vida.
Estos cambios potencian que el anciano modifique la forma y el ritmo de deambulación, man-
tiene posturas poco alineadas o anatómicamente incorrectas.
Además de los cambios del sistema osteoarticular, es necesario no olvidar dentro de la dimensión
física los cambios sensoriales que pueden condicionar significativamente la capacidad de respuesta
del anciano a esta necesidad. Disfunciones visuales y auditivas aparecen como limitaciones impor-
tantes en la capacidad de movimiento. No es menos significativa la relación de algunos procesos
patológicos que actúan indirectamente en la satisfacción de esta necesidad. Aun sin incidir directa-
mente sobre las estructuras físicas más directamente implicadas (hueso, músculo, cartílagos).
De la misma forma deben ser valorados los tiempos y formas que el anciano dedica al descanso/reposo.
Dimensión social/situacional
Dentro de la dimensión social y/o situacional podemos destacar el entorno físico donde el an-
ciano desarrolla sus AVD. Las condiciones de la vivienda, como puede ser el pavimento en mal es-
212
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
tado, faltas de puntos de luz o excesivo mobiliario que dificulta la deambulación del anciano y las
barreras arquitectónicas de su entorno más cercano –pisos sin ascensor, aceras deterioradas, falta de
pasos de cebra...–, actúan en la posibilidad de satisfacción de esta necesidad.
Igualmente, el fenómeno de la jubilación –más significativo en los ancianos– y el cambio de acti-
vidad en el mantenimiento del hogar –más usual en las ancianas– por la salida de los hijos del hogar,
modifican y en ocasiones reducen la práctica de movimiento en el colectivo de los ancianos. En
este caso este fenómeno social que se caracteriza por una menor demanda de responsabilidades
hacia la sociedad –trabajo remunerado– o hacia el propio núcleo familiar –cuidado de los hijos–
actúa como falta de motivación para seguir siendo activos.
El cambio sistemático de vivienda que sufren algunos ancianos, en aquellos casos en los que los
hijos se reparten la responsabilidad de los cuidados de sus padres, puede ser también un factor social
que actúe negativamente en la satisfacción de la necesidad de movimiento. El individuo para dar
respuesta a las AVD suele automatizar muchas de las respuestas. Esta capacidad de automatización
está íntimamente unida a la adaptación que tiene respecto al entorno físico y a las posibilidades de
repetición de esas actividades en las mismas condiciones. Es evidente que el cambio sistemático de
vivienda no permite esta adaptación y su consecuente automatización en el anciano. Como efecto re-
bote el anciano puede tender a la inactividad lo cual provoca de forma progresiva un mayor acelera-
miento en los procesos degenerativos que pueden presentar las estructuras en el organismo anciano.
También la satisfacción de la necesidad de ocio aparece dentro de la dimensión social como un
aspecto fundamental que no se puede olvidar respecto a las capacidad de movimiento en el anciano.
Muchas de las actividades de ocio del anciano se corresponden con la actividad física. Dar contenido
a los tiempos de ocios que actúen de forma preventiva en el sistema osteoarticular es importante.
Las condiciones climáticas condicionarán las posibilidades de actividades al aire libre que tan necesaria
son para el buen funcionamiento del sistema osteoarticular como para el área motivacional o emocional.
Dimensión psicológica
La confianza en uno mismo, una autopercepción positiva de la imagen corporal, una buena
capacidad de control o reducción del estrés son aspectos del área psicológica que se garantizan
con una alta satisfacción de la necesidad de movimiento.
Situaciones de ansiedad, soledad, hábito sedentario y desconocimiento de la importancia de la activi-
dad física sobre la calidad de vida, actúan como factores de riesgo importante respecto a la actividad física.
213
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
214
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Dimensión social/situacional
La falta de actividad recreativa asociada a cierto desgaste moderado de energía es un factor
de riesgo en la alteración de la necesidad de sueño. Aquellas personas ancianas que permanecen
mucho tiempo sedentarios, dependientes del televisor y confunden tiempos o periodos de sueño
ligero y vigilia no determinando periodos concretos para el descanso y para la actividad presenta-
rán más dificultades para un ritmo de sueño adecuado.
Características de la vivienda, cambios sistemáticos de la misma, condiciones de los elementos
y áreas de descanso (camas, roperos, ruidos, luz...) son aspectos que facilitan la interrupción del
sueño en el anciano ya que el anciano sólo necesita un pequeño estímulo para salir de la fase de
sueño en la que se encuentra.
Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente sea la ansiedad y la depresión las causas que
pueden alterar un buen patrón del sueño en el anciano.
La ansiedad que en un momento determinado puede provocar en el anciano la incapacidad
para adaptarse al entorno o a una nueva situación –pérdida del cónyuge o cambio de vivien-
da–. Se corresponde habitualmente con manifestaciones de insatisfacción respecto al sueño y
el descanso.
Cambios en la rutina diaria del anciano son, igualmente, motivos de alteración del ritmo del sueño.
insatisfacción respecto al descanso, se muestra irritable, fatigado y con poca energía para la realiza-
ción de las actividades de la vida diaria. Manifiesta no conocer las condiciones que debe reunir para
posibilitar un buen descanso –condiciones de la habitación, de cama, ritos...–.
Dimensión social/situacional
Los aspectos a los que aquí se hacen referencia son las condiciones de la vivienda en cuento
a la temperatura, las posibilidades económicas, la climatología, las normas sociales respecto a las
formas de vestir, etc.
Igualmente, la diferenciación entre las formas de vestir que presentan los hombres y las muje-
res dentro de una perspectiva de género.
216
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Dimensión psicológica
Dentro de esta dimensión, los parámetros más significativos que hay que tener en cuenta son
posiblemente los que están relacionados con:
– El valor social que el grupo le da a las formas de vestir.
– El conocimiento que el anciano tiene de sus cambios biofisiológicos y sus necesidades res-
pecto al tipo de ropa más adecuado.
– Y desarrollo de una adecuada autoestima en relación con una buena imagen corporal.
Dimensión física/biológica
Comportamientos del anciano tales como realizar:
– Un aporte calórico adecuado.
– Una correcta eliminación.
– Una actividad física moderada.
– Un sueño y descanso reparadores.
– Una higiene con los medios adecuados.
... contribuyen al mantenimiento de una temperatura corporal correcta.
Dimensión social/situacional
Aspectos tales como:
– El entorno ambiental, cercano y habitual, donde transcurre la vida del anciano.
– El conocer y disponer de medios para combatir el exceso de calor y/o frío: ropa adecuada,
calefacción, refrigeración...
– Actividades recreativas moderadas.
– Las creencias, cultura y aspectos económicos influyen en la elección y el uso de ropas.
Dimensión psicológica
Trastornos emocionales del tipo de la ansiedad o la depresión pueden influenciar incrementan-
do o disminuyendo respectivamente la temperatura corporal.
Dimensión físico/biológica
– La perdida de elasticidad y deshidratación cutáneas la hacen más vulnerable.
– Las uñas se vuelven frágiles y duras.
– La reducción de la movilidad (la actividad física favorece la circulación y al facilitar la elimi-
nación de residuos por la piel, ayuda a mantenerla limpia; se precisa poder ejecutar deter-
minados movimientos específicos para realizar los actos de la higiene).
219
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
– La ingesta de líquidos.
– Problemas relacionados con otras necesidades: eliminación, déficits visuales...
Dimensión psicológica
– El estado emocional influye decisivamente en el mantenimiento de la presencia física.
– El estado mental y la posibilidad de llevar a cabo actividades de psicomotricidad fina.
– El pudor.
Dimensión social/situacional
– La cultura, los valores y la educación recibida modula la importancia que se da a la higiene.
– El entorno ambiental donde hayan de realizarse los actos de la higiene: diseño arquitectó-
nico, las instalaciones, las características, la temperatura...
– El poder contar con los útiles necesarios y adecuados para llevarla a cabo (factores econó-
micos o de aislamiento social pueden influir).
Dimensión social/situacional
Condiciones de la vivienda –pavimento, alfombras, puntos de luz, temperatura, grado de
humedad...–, barreras arquitectónicas, recursos económicos para poder adaptar la vivienda son
aspectos que, de no controlarse, aumentan el riesgo de accidentes en el anciano y aumentan la
sensación de inseguridad.
Igualmente los cambios sistemáticos de domicilio u hospitalización pueden actuar como fac-
tores de riesgo.
Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente los parámetros más significativos a tener en
cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano la seguridad y la necesidad de crear un entorno seguro.
– Capacidad cognitiva.
– Orientación temporo/espacial.
– Estado de alerta.
– Control de las situaciones de estrés.
221
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Dimensión física/biológica
El estado físico y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferen-
tes sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial, órganos de la fonación, geni-
tourinario... son hechos importantes a considerar en el mantenimiento de la independencia de esta
necesidad.
222
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Dimensión social/situacional
– El entorno y los recursos de que dispone, desde los factores climáticos a las posibilidades y
recursos existentes en su núcleo poblacional.
– El nivel cultural y social, así como las creencias y valores que rigen su comportamiento so-
cial y cultural.
– Los hábitos del grupo familiar y/o social al que pertenezca.
– Las disponibilidades económicas.
– Los cambios frecuentes de residencia.
Dimensión psicológica
– El mantenimiento de un adecuado nivel intelectual en sus diferentes facetas: memoria, jui-
cio, comprensión, creatividad...
– La personalidad previa en los aspectos referentes al intercambio de comunicación: motiva-
ción, habilidad, extro/introversión, capacidad de reacción...
– El estado emocional: estrés, ansiedad, depresión...
– Las experiencias vividas a lo largo de toda su vida.
– Su situación afectiva: pareja, amigos...
– Disfunción sexual.
– Alteración de los patrones de sexualidad.
– Afrontamiento individual inefectivo.
– Alteraciones sensoperceptivas.
– Desatención unilateral.
– Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
– Confusión aguda.
– Confusión crónica.
– Deterioro de la memoria.
Dimensión social/situacional
Posibilitar el encuentro del anciano con otras personas que participan de las mismas creencias
y valores hace que se sienta independiente. A veces, el dar respuesta a esta necesidad puede ser
un problema. La hospitalización o institucionalización en un Centro Geriátrico puede dificultar la
práctica de algunos ritos en cuanto al tipo o a la frecuencia de los mismos.
El cambio de un entorno rural al urbano debe ser valorado. Las costumbres y los valores de la
ciudad pueden suponer para el anciano un bloqueo que le impida una buena adaptación al nuevo
entorno, provocando sensación de desarraigo.
Dimensión psicológica
Poner de manifiesto, a los que le rodean, sus valores y creencias, exteriorizar su sentimiento re-
ligioso, su sentido de trascendencia, son aspectos del área psicológica que nos permiten identificar
el valor que tiene para el anciano esta necesidad.
Desde el punto de vista de capacidad psicológica, un buen estado mental hace que el anciano
pueda manifestar sus valores y, al mismo tiempo, sentirse inmerso en el grupo social con el que
vive, aunque éste no coincida con sus planteamientos. Es decir, es capaz de evolucionar con respec-
to a otros sin tener, por ello, que cambiar sus creencias.
Dimensión física/biológica
La capacidad física y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los dife-
rentes sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial... es un factor determinante
para mantener la independencia en este aspecto.
Dimensión social/situacional
– Los valores, la educación y preparación recibidas así como lo cultura del ocio.
– Las disponibilidades económicas.
– Los recursos comunitarios existentes en su núcleo poblacional.
– Los cambios de residencia.
Dimensión psicológica
– El estado emocional.
– Las pérdidas que suelen acompañar al envejecimiento.
– El autoconcepto y la autonomía para la autocrítica.
– El estado mental y la capacidad para realizar actividades que requieran de concentración y
de psicomotricidad fina.
Dimensión social/situacional
El recorrido cultural, nivel de instrucción y aprendizajes instrumentales que el anciano ha ad-
quirido a lo largo de su vida aparece como un antecedente que actuará como facilitador o limitador
de nuevos aprendizajes.
227
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
En la etapa de ancianidad, la convivencia del anciano con otras personas es importante, porque
lo mantiene inmerso en otras formas de vida y, por tanto, en otros conocimientos. El mismo valor
tiene el mantener relaciones sociales con el exterior.
En aquellos grupos de ancianos que están motivados para continuar el aprendizaje desde el sistema
formal, es imprescindible que existan en su contexto estructuras –centros de adultos, aulas universita-
rias para la tercera edad...– que posibiliten esta demanda del anciano. A veces, es el propio anciano el
que quiere ofrecer a la sociedad su conocimiento y al mismo tiempo adquirir nuevas experiencias de
otros grupos de población, para ello es necesario que existan espacios –Universidad, centros escolares,
asociaciones culturales...– que permitan este tipo de intercambios con la población anciana.
Dimensión psicológica
Un entorno estimulante desde el punto de vista intelectual es importante en relación con la ca-
pacidad de aprendizaje del anciano. Aspectos tales como: conversación con otras personas, tratar
temas actuales, relacionar los saberes del anciano con el conocimiento actual..., son prácticas que
facilitan la integración de nuevos conocimientos en el anciano.
Un buen estado anímico actúa como motivador para enfrentarse a nuevos conocimientos. También,
el valor y sentido práctico que el anciano le da a esos nuevos conocimientos deben ser tenidos en cuenta.
de que las personas mejoren su estilo de vida influye tanto en la salud como en la longevidad,
incluso cuando los cambios se hacen tarde en la vida. Además, la promoción de la salud implica
el desarrollo de conductas que mejoran la capacidad de funcionamiento del cuerpo y permiten al
individuo adaptarse a un entorno constante de evolución. La prevención de las enfermedades en-
traña actuaciones encaminadas a reducir o eliminar la exposición a riesgos que pudieran aumentar
las posibilidades de que un grupo contraiga enfermedad o sufra incapacidad o muerte prematura.
Hoy por hoy se presentan unas perspectivas halagüeñas para los ancianos, ya que aquellas perso-
nas que tengan más de 65 años pueden llegar a vivir otros diecisiete y el individuo que alcance los 85
podrá llegar a los noventa. Cuanto más tiempo viva una persona, más posibilidades tendrá de seguir
prolongando su vida. Pero desgraciadamente esa cantidad de tiempo adicional no se ha traducido en
calidad. Si se examina el asunto con más detenimiento se podría advertir que en el caso de las perso-
nas de 65 años sólo 12 de esos años adicionales tienen posibilidades de ser saludables.
Es un hecho probado que la mayoría de enfermedades que afectan a los ancianos obedecen
a su estilo de vida. Las principales causas de incapacidad y muerte en los mayores de 65 años son
las afecciones cardiacas, el cáncer y la apoplejía. Todas estas afecciones se han relacionado fuerte-
mente con el tabaquismo, la dieta pobre, la falta de ejercicio y el estrés. Además, con frecuencia, los
hábitos de vida motivan estas enfermedades o contribuyen a que se manifiesten.
Tradicionalmente, el sistema de asistencia sanitaria ha venido invirtiendo una cantidad despro-
porcionada de tiempo, energía y recursos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades exis-
tentes. Sin embargo, en los últimos tiempos el sistema sanitario ha dedicado más atención a la pre-
vención de las enfermedades, y, aunque en menor medida, a la prevención destinada a los mayores.
El personal de enfermería ha estado a la cabeza de la reforma de la asistencia sanitaria para pedir
una reestructuración de estos servicios, intentando que así se alcance un mejor equilibrio entre la actual
orientación que existe en la sanidad dirigida hacia la enfermedad y la curación y un nuevo compromiso
encaminado al bienestar y la asistencia. Pero desgraciadamente para muchos enfermeros, los ancianos
no constituyen un sector de población que pueda beneficiarse de la promoción de la salud.
En su conjunto, los enfermeros han reconocido que ya no es válido definir la salud como la
carencia de la enfermedad y han aceptado una orientación más global. El principal objetivo de este
enfoque dirigido a promover la salud y prevenir las enfermedades es identificar los problemas de
salud que pueden mejorarse gracias a estos esfuerzos preventivos. Y los enfermeros gerontológicos
deberán dedicar todo su entusiasmo a perseguir dicho objetivo. El momento es el adecuado y el
ambiente es el propicio.
físico, y si afecta a la salud física que se siga una dieta equilibrada, se practique un programa regular
de ejercicios y exista un descanso adecuado. Tanto para investigadores como para paciente, en
ambos casos la respuesta es afirmativa.
Se podría hablar de dos estilos de conductas sanas. Las conductas dirigidas a la promoción de
la salud son proactivas e intentan realzar un estado de salud sano de partida y expandir el potencial
de salud. Las conductas preventivas o protectoras de la salud se dirigen hacia una enfermedad es-
pecífica y con frecuencia constituyen una respuesta a una amenaza percibida para la salud.
Los principales aspectos preventivos a tener en cuenta son:
Ejercicio
A medida que se envejece, el ejercicio ayuda a mantener y realzar la capacidad funcional. Desde
un punto de vista fisiológico tiene un efecto demostrado en la reducción del deterioro de los sis-
temas respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético. Se ha demostrado que entre los factores
que mejoran el buen estado funcional se incluyen la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la
resistencia muscular, la agilidad, la flexibilidad y el equilibrio. Las ventajas psicológicas para quienes
practican ejercicio son: reducción del estrés, aumento del sueño, una disposición de ánimo positi-
va, mejora de la propia imagen y mejor funcionamiento cognitivo.
Debe realizarse un reconocimiento detallado de la persona antes de prescribir el ejercicio. Una
evaluación del estado físico debería determinar si el individuo tiene problemas de salud que con-
traindiquen el ejercicio.
Las conductas que se recomienda seguir para promover la salud incluyen la práctica de ejerci-
cios aeróbicos, que son aquellos que utilizan los grandes grupos musculares para realizar ejercicios
como la natación, los paseos rápidos y el ciclismo. La prescripción del ejercicio abarca períodos de
tres días semanales durante un tiempo de veinte a treinta minutos. Este ritmo puede ser demasiado
rápido para algunos ancianos y se recomendará en estos casos un ritmo más moderado.
Nutrición
Si se mantiene una conducta alimenticia adecuada a lo largo de la existencia puede aumen-
tar la esperanza de vida. Las personas de más riesgo son aquellas que viven solas en casas de
vecindad o en zonas rurales, las mujeres, los alcohólicos o aquellos que cuentan con ingresos
escasos.
La buena orientación nutricional debería concentrarse en mantener una cantidad adecuada de
energía seleccionando los alimentos que tengan una alta densidad de nutrientes. Los programas
nutricionales deben tener como objetivo los grupos de población más vulnerables, como mujeres,
personas mayores de 85 años, las que tienen mala salud, las que siguen una dieta y las persona que
carecen de recursos económicos necesarios para su alimentación.
Entre las conductas que están dirigidas a promover la salud se incluye el hecho de asegurarse
de que la cantidad de calorías se adapte a la edad, nivel de actividad y a la disminución del ritmo
metabólico y de la masa muscular.
Entre las conductas encaminadas a proteger la salud está el hecho de mantener, ganar o reducir
peso según lo necesite la persona. Con el incremento del peso aumenta el riesgo de sufrir afeccio-
nes cardiacas y diabetes y se recargan las articulaciones. El fenómeno contrario aumenta el riesgo
de fractura de cadera.
230
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Por otra parte, el uso de fármacos aumenta el riesgo de interacción entre el alimento y la dro-
ga. Los fármacos pueden alterar el apetito así como el gusto y el olfato y provocar de esta manera
efectos gastrointestinales secundarios.
La mala salud bucal tiene un profundo impacto sobre la nutrición, y la ingesta tiene una fuerte
influencia sobre la salud dental. Para masticar bien se requiere una buena dentadura. Las dietas
ricas en carbohidratos pegajosos y fermentables aumentan el riesgo de caries dental.
El sueño
El sueño es un proceso regenerador, un período en que las células crecen y se regeneran. Sin
embargo, poco se sabe sobre los beneficios que reporta aunque sí se conozcan las consecuencias
que provoca la falta de sueño. Su carencia produce más irritabilidad, se intensifica la sensibilidad de
dolor, disminuye el estado de alerta durante el día y aumenta el sopor.
Casi la mitad de los ancianos tienen problemas de sueño. El insomnio suele ser lo más frecuente
y comprende la dificultad para quedarse dormido, para mantener el sueño o bien sucede que la
persona se despierta demasiado temprano.
Las conductas que promueven la salud consisten en mantener hábitos y rutinas regulares.
Favorece el sueño el hecho de que el anciano se acueste y se levante siempre a la misma hora, si la
persona realiza actividades rutinarias antes de dormir, consigue dormir más, así como si se encuen-
tra en un entorno cálido y tranquilo y dispone de una cama confortable.
perspectiva y unos objetivos en la vida más amplios. El trabajo creativo, las creencias religiosas, la
identificación con la naturaleza, cuidar de los demás o dejar un legado en forma de herederos o de
documentos pueden ayudar a trascender los límites físicos. Se deberá animar a los paciente a que
practiquen la meditación, la autorreflexión, la visualización, las prácticas religiosas, etc.
La rememoración se incluye dentro de las conductas que tienen como objetivo proteger la
salud, ya que los recuerdos pueden facilitar el proceso curativo.
La sociedad actual hasta hace poco valoraba al anciano poco y no existían especialidades que
trabajaran y se dedicaran a mejorar su calidad de vida y que se preocuparan por su situación; hoy
día se fomenta, por todos los medios posibles, la calidad de vida de este grupo de edad.
Entre las posibles causas que originan la situación de aislamiento y soledad nos encontramos con:
Las formas de contacto y ayuda más frecuentes, según ciertas investigaciones, muestran los
siguientes aspectos:
– Los padres suelen acompañar a comprar, cuidan de los hijos y dan consejos.
– Los hijos suelen preocuparse por el bienestar físico de sus padres, atendiendo los trabajos
domésticos de sus viviendas y realizándoles gestiones en las calles.
A pesar de lo anterior, sigue existiendo cierto grado de alejamiento entre padres e hijos de
forma manifiesta, sobre todo al llegar a ciertas edades.
La mayoría de las veces la convivencia se produce en casas separadas, pero cuando por alguna
razón deben convivir juntos, como en el caso de enfermedad, economía deficiente, etc., suelen ma-
nifestarse ciertas dificultades, sobre todo en la pérdida de vida privada y libertad para ambas partes.
Algunos de los factores que han afectado a la estructura de la familia y su forma han sido entre
otros: el desarrollo industrial, el abandono del campo, el menor número de hijos, el cambio del pa-
pel de la mujer en la sociedad, las características de las viviendas, la menor influencia religiosa, etc.
Cuando viven ambos cónyuges desean vivir en su domicilio, y las demandas cara a la familia
suelen ser de apoyo afectivo: visitas, vacaciones, acompañamiento a médicos, etc. Si uno de los
cónyuges fallece, a veces el que queda quiere continuar viviendo solo, pero otras se va con su fami-
lia, aunque les preocupe ser una carga para sus hijos. Cada vez está más extendida la denominada
«intimidad a distancia», que permite el apoyo de la familia, existiendo una adecuada interconexión
con ellos pero viviendo solos, cada uno en su hogar.
Muchas de las funciones dentro de la familia que antes eran realizadas por los abuelos, han
comenzado a llevarse a cabo por otras instancias como la escuela, la televisión, etc.
Los ancianos no pueden ser cuidados por los miembros de la familia, ya que ambos trabajan,
y se fomenta el trasiego del anciano de casa en casa de sus hijos o a veces la institucionalización
directa.
Pertenencia al medio rural/medio urbano
Otro de los factores esclarecedores de la concepción que sobre la ancianidad tenemos los su-
jetos y que determina cómo se les cuida, es la idea que tienen los sujetos que viven en el medio
rural y los del medio urbano; son varios los diferentes aspectos que tienen unos y otros a tener en
cuenta:
Los del medio rural:
– Existe más comunicación entre las personas.
– Más contacto con la familia.
– Más relación social.
– Jubilación progresiva.
– Más tiempo libre unido al trabajo.
– Viviendas más adaptadas y grandes.
Los del medio urbano:
– Hay más distancia con la familia.
– Menos comunicación entre las personas.
235
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Entre los cuidados que se deben planificar para mantener al sujeto en el mejor estado posible,
y aliviar en lo posible los déficit psicosociales, hay que tener en cuenta:
a) Mantener una correcta interconexión entre los miembros del equipo terapéutico:
Enfermera/o – Auxiliar de Enfermería – Geriatra – Trabajador Social – Otros profesionales
según necesidades específicas del anciano.
Si por alguna razón el equipo no existiese o no se relacionara correctamente, podríamos
encontrarnos con serios vacíos de asistencia, y podrían llegarse a duplicar los esfuerzos
para al final no conseguir nada.
Se deben saber cuáles son las funciones y tareas de cada cual, pero lo más importante es
intentar que estos profesionales y la familia mantengan siempre una comunicación fluida.
De cualquier forma, en muchos casos, el descubrimiento de ciertos problemas de los an-
cianos es realizado como un hallazgo clínico por cualquier profesional del equipo, pero la
solución del mismo es realizada por alguno de los especialistas en geriatría.
b) Desarrollar una correcta información a los familiares y otras personas de referencia del an-
ciano (= voluntariado), ya que colaboran estrechamente en sus cuidados y en la prevención de
ciertos problemas: actividades de Educación Sanitaria reglada.
Actualmente está demostrado que los denominados cuidadores informales realizan gran
cantidad de los cuidados prestados al anciano en el hogar, por lo que un buen adiestra-
miento por parte del personal especializado en cuidados geriátricos ayuda a que la calidad
de vida y recuperación en muchos ancianos sea más eficaz, permitiendo un número menor
de ingresos en instituciones.
Interesa que estén sensibilizados sobre todos los aspectos psicosociales que conforman la
vida del anciano, entre los que se encuentran los problemas de aislamiento y soledad, no
insistiendo únicamente en los determinantes físicos de este periodo evolutivo de la vida.
c) Fomentar el apoyo emocional al grupo de los ancianos, de manera que se les aporte se-
guridad, aceptación y ánimo, con lo que podrán desarrollar un mejor nivel relacional con el
contexto que les rodea.
De esta forma muchos de los sentimientos negativos que aparecen en ese momento de la vida
pueden ser solventados por ellos mismos si se sienten respaldados, sin sobreprotección innece-
saria, manteniendo su grado natural de autonomía vital.
Vigilar la aparición de sintomatología depresiva y/o ansiosa y fomentar siempre la expre-
sión verbal de ideas y sentimientos.
Enseñarles técnicas de autorrelajación, pues pueden serles de mucha utilidad en ciertas
situaciones estresantes.
d) Potenciar su autoestima, ya que aumenta la valoración que tiene sobre sí mismo, lo que le
permite sentirse capaz de realizar actividades diversas.
Hay que intentar que identifique sus aspectos positivos y los que debe de seguir realizando,
evitar la simple crítica negativa, ayudándole en los posibles déficit que posea, teniendo
siempre en cuenta que al ganar en años también se gana en experiencia y en cierta lenti-
tud, ya que se es mucho más cauteloso.
Es importante que el anciano siga manteniendo un nivel de actividad básico, tanto en
el mantenimiento de sus autocuidados primarios (= alimentación, higiene, vestido, etc.),
como en ciertas actividades que deberán realizar, aunque sean mínimas.
239
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
e) Estimular a que tenga un buen nivel de comunicación con los sujetos que le rodean, para
que de esta forma se pueda obtener información de lo que le está ocurriendo en todo mo-
mento, así como intentar una acertada retroalimentación de los logros que va consiguiendo.
Hay que integrar a los ancianos en círculos activos de la sociedad, para que se sientan llenos
de vida y coexistan con las distintas generaciones.
f ) Desarrollar adecuados cauces de conexión del anciano con los recursos sociosanitarios
del entorno, teniendo en cuenta que muchos no tienen más remedio que vivir solos, siem-
pre es importante explorar qué recursos tiene cerca de su hogar, pues no todos desean vivir
en una institución, ya que tienen su propia residencia.
Existen formas novedosas de acercar al anciano a la institución; deben explorarse formas electró-
nicas actuales, como la telefonía móvil, los buscapersonas, la red internet, la teleasistencia, etc.
Asimismo, son importantes los servicios de ayuda a domicilio, los cuales pueden cubrir cier-
tas actividades que son algo costosas para este grupo de edad (= reparaciones, lavandería,
compras, etc.) y que podría ser cubiertas con este sistema, lo que posibilitaría también que
el anciano permaneciera en su casa el mayor tiempo posible; es un servicio en ocasiones
público y otras creado por empresas.
En el caso de que vivan con algún familiar de referencia y/u otras personas que hagan las
veces, habrá que explicárseles cómo conectar de forma fácil, ante cualquier urgencia.
El Estado debe mantener una estrecha vigilancia de las condiciones en las que se encuen-
tran las residencias privadas y/o públicas, así como otros servicios, debiendo cumplir escru-
pulosamente con las normativas legales vigentes.
Entre los servicios sociales comunitarios que se ofertan con mayor frecuencia para este
grupo de edad se encuentran:
– Servicios educativos, que prestan una labor encomiable para subsanar aquellos déficit
de conocimientos de los ancianos y sus familias.
– Hogares y clubes: de carácter lúdico esencialmente, sirven para intentar ocupar el tiem-
po libre de los ancianos, permitiendo un lugar para la conexión social.
– Centros de día: son servicios sociales especializados, no residenciales, en los cuales se
cubren algunos problemas sociales y ciertos condicionantes funcionales y/o mentales,
realizando una atención preventiva y rehabilitadora en régimen abierto y diurno.
– Servicio de ayuda a domicilio.
– Teleasistencia domiciliaria: permite a las personas que pasan mucho tiempo solas en
sus hogares continuar en esa situación. Se realiza por un sistema de telecomunicación
bidireccional, manos libres, que permite conectar al individuo con un centro, en el que
existe personal especializado en temas asistenciales, los cuales pueden ayudarles en
situaciones de necesidad.
– Adaptaciones de viviendas: intentar mejorar el hogar del anciano para que pueda man-
tenerse en el mismo, evitando cualquier tipo de barrera que le imposibilite realizar sus
autocuidados.
– Residencias: son centros de atención integral de 24 horas, para una estancia completa
del anciano en régimen de internado. Están dirigidas para aquellos que no pueden per-
manecer en su hogar solos por el estado en el que se encuentran. De puertas abiertas
a la comunidad, deben permitir una calidad de vida digna a las personas que viven en
240
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
6.2. Inactividad
La inactividad o inmovilismo afecta al mayor y su entorno condicionando su calidad de vida,
aumentando la morbimortalidad, afectando al entorno familiar, es responsable de un importante
coste económico y social, y con frecuencia el anciano con síndrome de inmovilidad termina ingre-
sado en una institución.
Este síndrome no está considerado como una entidad clínica independiente y todavía es igno-
rada por un importante número de profesionales. Por lo cual está mal definido y se confunde con
otros términos como deterioro funcional o incapacidad.
La inmovilidad se define como la disminución o interrupción de la capacidad para desem-
peñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras o también como la
incapacidad para desplazarse de forma independiente en su espacio vital.
El síndrome de inmovilidad nos habla de un deterioro funcional (pérdida de la capacidad de
movilización) por la presencia de cambios fisiopatológicos condicionados por la inactividad y el
desuso acompañante. Puede ser relativa si la persona anciana presenta cierta capacidad de movili-
dad o absoluta si la restricción es total.
El grado de inmovilidad va a depender del estado previo de la persona anciana, del tiempo que
permaneció inmovilizado, de las causas desencadenantes y de la patología crónica subyacente, por
lo que es prioritario detectar este síndrome tempranamente para prevenirlo o desencadenar las
intervenciones adecuadas para su reversión.
241
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Otra definición que se debe constatar a partir de la “atención domiciliaria a pacientes inmovili-
zados” es el concepto de paciente inmovilizado como las personas que pasan la mayor parte de
su tiempo en la cama (que sólo pueden abandonar con la ayuda de otras personas) y personas con
dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcio-
nales), independientemente de la causa y que el tiempo previsible de duración de esta dificultad
sea superior a dos meses.
.../...
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R/c: Inmovilidad física, estar mojado.
Criterios de resultados: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Intervenciones: 3540 Prevención UPP.
00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador
R/c: Cuidados numerosos, el cuidador desempeña roles que entran en competencia.
Criterios de resultados: 2210 Posible resistencia al cuidado familiar.
Intervenciones: 7040 Apoyo al cuidador principal. 7140 apoyo a la familia, 5240 asesoramiento.
00085 Deterioro de la movilidad fisca
R/c:
– Intolerancia a la actividad:
* Deterioro cognitivo.
* Mala forma física.
Criterios de resultados: 0208 Movilidad.
Intervenciones: 0840 Cambios de posición, 0846 Cambios de posición silla de ruedas.
00095 Insomnio
R/c: Deterioro del patrón del sueño normal, factores ambientales.
Criterios de resultados: 0004 Sueño.
Intervenciones: 1850 Mejorar el sueño.
00102 Déficit de autocuidado: alimentación
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0303 Autocuidado: comer.
Intervenciones: 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0310 0301 Autocuidado: baño.
Intervenciones: 1801 Ayuda con los autocuidados: baño, higiene.
00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0302 Autocuidado: vestirse.
Intervenciones: 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
00110 Déficit de autocuidado: uso del WC
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0310 Autocuidado: uso del inodoro.
Intervenciones: 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
00155 Riesgo de caídas
R/c: Camas altas, dificultades cognitivas e intentar quitarse las contenciones físicas.
Criterios de resultados: 1912 Caídas.
Intervenciones: 6490 Prevención de caídas.
Mala Iluminación
Falta de barandas
Cosas con las
que tropezar
Escalón roto
Alfombrilla
gastada
246
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Las medidas a llevar a cabo para prevenir la aparición de depresión en el anciano son:
– Intentar conseguir un aumento de la autoimagen y autoestima de estas personas. Esto se
puede intentar animándoles a que cuiden al máximo su imagen personal.
– Facilitar la expresión de posibles problemas que pueda tener adoptando un gesto de com-
prensión hacia esos problemas, pero sin ahondar en éstos repetitivamente.
– Evitar la tendencia al aislamiento patológico, ya que puede ser muy costoso para el enfer-
mo establecer relaciones interpersonales posteriores.
– Programar actividades que sean agradables a estas personas para aumentar su motivación.
– En sujetos que viven solos y aislados, debemos insistir en la necesidad de que se relacione
con otras personas.
– Si el anciano vive en un medio hostil o poco comprensivo, debemos aislar a este anciano de
ese ambiente que puede provocarle depresión o intentar un consenso de actividades en el
núcleo familiar.
– Buscar alternativas a las situaciones problemáticas que pueden surgir al anciano:
* La jubilación.
* La soledad.
* El fallecimiento del cónyuge.
* Enfermedad, etc.
Para ello se pueden realizar programas de educación y atención al anciano, ayudas a la familia, etc.
Los programas de salud deben ser individualizados y adaptados a cada anciano y sus
circunstancias.
Necesidades nutritivas
– Energía: Con el descenso del metabolismo basal y de la actividad física existe una disminu-
ción del gasto energético. Esta disminución del metabolismo basal se estima en un 2% por
década, por tanto, los requerimientos calóricos de las personas mayores han de ser deter-
minadas individualmente. La disminución de los requerimientos calóricos puede hacer dis-
minuir la ingesta de nutrientes esenciales, por esto se ha de recomendar reducir la ingesta
de grasas saturadas, hidratos de carbono simples, y aumentar los alimentos nutritivos como
cereales, frutas, verduras y carnes poco grasas.
248
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
Los cuidados bucales incluyen también los cuidados de la dentadura postiza que la mayoría
de los pacientes ancianos poseen. Estos cuidados están referidos también a otros aspectos como:
– Ayuda al paciente a adaptarse a la nueva dentadura, enseñándole a usar carrillos y lengua mien-
tras habla o come e informándole de la necesidad de tomar alimentos blandos y masticar bien.
– Enseñar al paciente a colocarse la dentadura, ejerciendo presión suave a ambos lados de la
cara e informándole de que si está húmeda se adaptará mejor.
– Enseñar al paciente a limpiar la prótesis dental:
* Cepillar la prótesis tras las comidas con un cepillo duro.
* Retirar la dentadura cada noche sumergiéndola en una solución de agua y zumo de limón.
* Guardar la dentadura en un lugar seguro cuando no la use.
– Lavar la cara, el cuello y las orejas con agua y jabón, aclarando y secando posteriormente.
– Cambiar el agua de la palangana y proceder al lavado del cuerpo.
2. El tórax:
– Doblar las sábanas y las mantas en acordeón hasta el pie de la cama.
– Verificar el estado del hule.
– Colocarle la manta de baño, retirándole previamente la ropa del tórax.
– Limpiar primero un hemitórax, es decir mano, brazo, axila y pecho derecho, insistiendo
en la axila y el pliegue mamario inferior. Secar.
– Repetir la misma operación en el otro hemitórax.
– Colocar al paciente de lado y lavar la espalda siguiendo el mismo procedimiento.
3. Extremidades:
– Se retira la ropa que las cubre y se lavan con agua y jabón incluyendo los pies.
– Se recortan las uñas al ras si es necesario.
– Si el paciente tiene protecciones en los talones, los pies se lavarán cada 2 o 3 días apro-
vechando el cambio de dichas protecciones. Se secarán muy bien los espacios interdi-
gitales y se pondrá crema hidratante o aceite de almendras por todo el pie, a no ser que
tenga algún tipo de úlcera, lo que hará que el cuidado de los pies lo realice la enfermera
encargada del paciente.
– Se le cambiará al paciente la ropa de la cama, tanto inferior como superior, como ya
hemos visto anteriormente, poniéndole finalmente un pijama o camisón.
– En el caso de que se tenga que levantar a un sillón se le vestirá más adecuadamente,
protegiendo los pies del frío y poniéndole ropa interior.
– El aseo de la boca se hace después del de todo el cuerpo, sentado en la cama o incorpo-
rado; si se va a levantar a un sillón se realizará ya sentado en él.
– Lo mismo ocurre con el peinado, colocándole una toalla por los hombros, desenredan-
do los cabellos con suavidad. Finalmente se limpia el peine de pelos y residuos.
– Cuando se hayan administrado todos estos cuidados se le debe preguntar si está có-
modo o necesita algo, recogiendo todos los utensilios, desperdicios y ropa utilizada,
dejándolo todo en perfecto orden.
4. El vientre y órganos genitales:
– Se cambia el agua de la palangana y se le coloca el orinal plano.
– No se debe de olvidar el hueco umbilical.
– Dejar al enfermo que actúe él solo si le es posible.
– Si es una mujer se enjabonará todo el periné con cuidado y separando los labios ma-
yores de los menores, procediendo posteriormente con una jarra al aclarado profu-
so con agua tibia, no debe quedar ninguna duda de que haya jabón en los pliegues.
Posteriormente se procede al secado minucioso insistiendo en los mismos pliegues,
pero en ningún momento restregando o produciendo daño.
253
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
– Si el paciente es varón, se retraerá hacia atrás la piel del prepucio y se limpiará con ex-
tremo cuidado el glande descubierto con una gasa impregnada en agua templada, se
secará con otra gasa limpia y seca, volviendo a recubrir el glande.
– La zona anal se lavará con agua jabonosa, aclarando y secando posteriormente.
254
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
El calzado debe ser confortable, a la medida del pie, y estar fabricado con piel para no favorecer
la sudoración excesiva.
El aire libre y el sol son extraordinariamente beneficiosos, sin embargo hay que evitar el sol
excesivo y las corrientes de aire.
Con una higiene cuidadosa y diaria se puede conservar la piel en excelente estado, lo cual ayu-
dará en gran medida a mantener la salud, dada la gran importancia de la piel en el funcionamiento
general del cuerpo.
– Se puede realizar un programa para ayudar al paciente a controlar el patrón intestinal supri-
miendo los enemas o laxantes.
– Informar al paciente de que beber medio vaso de zumo de ciruela antes del almuerzo ayu-
da a controlar el patrón intestinal.
– Informar al paciente de la posición adecuada para defecar (posición sedente).
– Se pueden realizar masajes sobre el abdomen o decir al paciente que se incline hacia delan-
te para incrementar la presión intraabdominal.
– Elaborar una dieta adecuada al paciente.
– Estimular al paciente a ingerir de dos a tres litros de líquidos al día y a tomar frutas y verduras.
A pesar de que la incontinencia urinaria no es un trastorno propio del envejecimiento sí es
una de las situaciones más frecuentes. Por ello explicaremos los cuidados adecuados para mejorar
dicha alteración:
– Descartar que exista cualquier tipo de patología en el paciente.
– Facilitar al paciente el acceso al baño.
– El aseo debe disponer de medidas de seguridad (barandillas, etc.).
– Si el paciente está encamado, asegurarse de que tenga fácil acceso al timbre de llamada.
– Intentar recuperar los hábitos miccionales mediante ejercicios vesicales.
– Informarle de la necesidad de estar bien hidratado. Se debe intentar restringir la ingesta de
líquidos antes de acostarse.
– Valorar la posibilidad de usar pañales, contenedores urinarios, etc.
– Vigilar los signos y síntomas de infección.
8. Abordaje multidisciplinar
La descripción de un servicio asistencial en Geriatría pasa por fundamentar unas bases filo-
sóficas que deben dar contenido al modelo de asistencia que se pretende. La atención dirigida a
personas ancianas debe ser coordinada e interdisciplinaria. La atención debe estar coordinada con
el resto de recursos existentes en la comunidad, incluyendo la propia familia. Este tipo de atención
no es viable ni tiene una función correcta si aparece aislada y concéntrica a la institución; tiene, por
el contrario, que ser centrífuga, traspasando las paredes del centro para relacionarse con el resto de
la comunidad, tanto a nivel de usuarios como de profesionales.
8.1.1. Asistencial
Desarrollando las siguientes actividades:
1. Diagnósticas por medio de la valoración.
– Clínica.
– De las necesidades.
– Social.
– Psicológica.
– Relacional.
2. De tratamiento, estableciendo un plan de atención:
– Terapéutico.
– De cuidados de enfermería.
– De rehabilitación física y psíquica.
– De integración social y ocupacional.
3. Evaluadoras de los resultados asistenciales individualizados.
8.1.2. Administrativa
Mediante la participación en:
1. El control de calidad.
2. La propuesta de los equipamientos.
3. La propuesta de los materiales sanitarios y medicamentos.
8.1.3. Docente
1. Al usuario.
2. A la familia.
3. A la comunidad, básicamente para la prevención y preparación para la vejez.
4. A los profesionales y entre los profesionales.
8.1.4. Investigadora
Que permita al equipo avanzar, mejorar y crear expectativas en el desarrollo de programas en-
caminados a conseguir una mejor calidad de vida.
257
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
258
32
Valoración y cuidados de
enfermería en el enfermo
terminal. Cuidados de
enfermería en los principales
problemas. Dolor: Características
y escalas de medida. Duelo: Tipo
y manifestaciones. Apoyo al
cuidador principal y familia
1. Introducción
2. Bioética en cuidados paliativos
3. Valoración y cuidados de enfermería en el enfermo terminal
4. Cuidados de enfermería en los principales problemas
5. Vía subcutánea
6. Atención a la familia
7. Duelo
32
1. Introducción
Los Cuidados Paliativos (CP) constituyen un campo relativamente nuevo con el que buena par-
te de los profesionales del sistema sanitario no están familiarizados, pese a su enorme importancia.
Callahan nos recuerda en un artículo paradigmático de N Engl J Med, que los principales objetivos
de la medicina actual no son sólo diagnosticar y tratar enfermedades, sino también y en igualdad
de importancia, ayudar a morir en paz. Acompañar y ayudar a morir en paz a los enfermos es la
tarea que nos ocupa en el capítulo de CP.
El movimiento de los Cuidados Paliativos se inició en el Reino Unido durante los años sesenta y
setenta (Hospice) y se expandió al ámbito internacional. En la década de los años sesenta, fue Cecily
Saunders la primera en orientar su trabajo profesional hacia la búsqueda de soluciones específicas
para los requerimientos de los pacientes con enfermedad en situación terminal, revolucionando los
conceptos del tratamiento de estos pacientes, lo que dio origen a la filosofía y principios de lo que
hoy se conoce como Cuidados Paliativos. No solo centró sus estudios en el control del dolor sino
que planteó el concepto de dolor total, incluyendo elementos sociales, emocionales y espirituales.
En cuidados paliativos es clave la atención domiciliaria, que permite una mejor calidad de vida
al paciente en el proceso de morir con dignidad, atendido por su familia y seres queridos en el
ámbito de la comunidad (siempre que se den las condiciones necesarias o sea posible crearlas y el
paciente así lo desee).
Es en el propio domicilio de los pacientes donde se presta la gran mayoría de los cuidados
paliativos. Incluso cuando el paciente fallece en una institución, usualmente ha recibido durante
un largo período cuidados paliativos en domicilio. Esto tiene una importancia crucial para la plani-
ficación de la oferta de servicios de CP.
La atención domiciliaria estará basada en la Atención Primaria (AP), con o sin el apoyo de los
recursos específicos de CP, según la complejidad de cada caso, y la coordinación entre niveles.
Por su carácter universal, la AP puede hacer llegar a todos los ciudadanos, sin discriminación,
unos CP de nivel básico.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
2. La unidad a tratar son el enfermo y su familia, que también requerirá medidas de soporte
emocional e instrucciones, especialmente en la atención domiciliaria.
3. La promoción de la autonomía y dignidad del paciente debe regir todo el plan diagnóstico
y terapéutico.
4. Requiere una actitud terapéutica activa ante lo dinámico y cambiante de la situación, que
incluirá medidas rehabilitadoras (frente al tópico «ya no hay nada que hacer»).
5. El ambiente y la comodidad del paciente adquiere una especial importancia. Procuraremos
que sea de respeto, comunicación y soporte. El lugar ideal es el domicilio mientras sea
posible. Esto requiere adoptar medidas especiales en la familia, en el equipo de Atención
Primaria y en el sistema sanitario de cara a la organización de los cuidados paliativos.
5. Colaboración. El enfermero debe colaborar con el resto del equipo terapéutico (familia,
trabajador social, médico, psicólogo, voluntariado, etc.). Además, como ya antes se ha ex-
plicado, debe crear un clima de confianza enlazando al individuo con el medio (planta, con-
sultas externas o domicilio) y con su familia.
6. Evaluación. La evaluación llevada a cabo será la de los siguientes puntos: resultados del
control del síntoma, del alcance o no del clima de confianza y, de la correcta realización del
Plan. Es conveniente recordar que el principal objetivo de los cuidados será siempre mejo-
rar la calidad de vida, independientemente de quién y de dónde se realicen.
Los cuidados de confort son todos aquellos que cubren el bienestar físico y moral del enfermo.
Como hemos ido viendo a lo largo del tema, los cuidados al paciente terminal se sustentan bajo la
base de su dignidad, su independencia y la participación en su proceso.
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– Úlcera cancerosa o maligna: son lesiones neoplásicas externas. Nuestro objetivo es, sobre
todo, paliar el dolor y el mal olor (son difíciles de tratar). No están indicados los apósitos
comerciales (parches):
* En las lesiones con mal olor, el tratamiento de elección es el metronidazol. También
pueden ser útiles las gasas de carbón activado al atraer las moléculas responsables del
mal olor.
* Lesiones de laringe y otras zonas de vías respiratorias altas que provoquen halitosis: la
aerosolterapia con metronidazol combate la halitosis. En heridas dolorosas se aplican
gasas impregnadas en lidocaína viscosa al 2%.
* En las úlceras con tendencia al sangrado pueden ser útiles los agentes antifibrinolíticos
tanto por vía oral como local (ácido aminocaproico). Si el tumor sangra en el momento
de la cura, colocar apósitos de alginato cálcico que facilitan la coagulación o gasas em-
papadas con adrenalina al 1/1000 o agua oxigenada de 10 volúmenes al 3%.
– Úlcera por presión: es fundamental la prevención: higiene correcta evitando la humedad
de la piel, hidratación de la piel, sábana bajera limpia y sin arrugas, entremetida para cam-
bios posturales, protección en las zonas de presión, colchón antiescaras, cuando esté in-
dicado, dieta rica en proteínas, cambios posturales cada dos horas (cuando el estado del
paciente se vaya deteriorando y con el objetivo de proporcionar comodidad al paciente, los
cambios posturales se irán espaciando y las curas serán sólo paliativas –evitar el mal olor,
dolor…–).
3.2.3. Alimentación
La anorexia es un síntoma muy frecuente en el paciente en situación terminal. Nuestro primer
objetivo será tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y,
sobretodo, en la familia.
Consejos útiles: fraccionar la dieta en cinco o seis tomas al día (más veces, menos cantidad), no
presionar o agobiar al paciente con la comida, intentar adaptarse al “gusto” del paciente, presentar
la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos), usar platos grandes con poca comida e
intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente.
“Lo que quiera, cuando quiera, como quiera y cuanto quiera”.
3.2.4. Deshidratación
La astenia y la debilidad muscular se asocian a una disminución de la ingesta de líquidos, lo que
conduce a una deshidratación lenta y a un descenso del débito urinario. Se instará a la familia que
le facilite la ingesta de agua, caldo, infusiones, etc., para mantenerlo hidratado.
En algunas ocasiones por las dificultades en la ingesta oral por vómitos, el déficit en la deglu-
ción y la alteración de la conciencia, se recomienda la utilización excepcional de la vía subcutánea
o hipodermoclisis.
Cuando se aproxima el final, en los últimos días, no es aconsejable la hidratación. El propio
organismo se prepara para la muerte rechazando alimentos y líquidos, situación que se vive con
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mucha angustia por parte de los familiares. Ante la deshidratación en la fase agónica, es importante
explicar a la familia:
– Que el darle líquidos puede aumentar el malestar del enfermo. Si la familia insiste, mejor
hidratar por vía subcutánea, que derivar al paciente al hospital.
3.2.5. Estreñimiento
Es un síntoma muy frecuente. La causa más común es el uso de opioides. Es importante conocer
el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas.
Cuidados:
– La evacuación ha de ser diaria (si éste era el ritmo habitual del paciente). Se tratará de evitar
que el periodo sin defecar sea superior a 3 días.
– Proporcionar una posición y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidas. Educar
a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentos.
– Buscar causas como estreñimiento, fecalomas, obstrucción intestinal, medicación o trastor-
nos metabólicos y tomar medidas para solucionarlas.
– Cuando aparezcan náuseas o vómitos poner dieta absoluta, líquida o blanda, según proce-
da. Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes, caldos, bebidas isotónicas...
– En el momento del vómito, colocar al paciente en decúbito lateral, tranquilizarlo y hacerle
sentir que estamos a su lado. Explicar a la familia.
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VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\
3.2.7. Disnea
Cuidados:
atentos a cualquier manifestación del enfermo. Para ello es importante una actitud adecua-
da por parte de los profesionales que extreme una correcta observación y comunicación
con la unidad paciente /familia.
h) Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento: detallar muy bien los medi-
camentos que tiene que tomar el enfermo, con qué intervalos, vía de administración, si los
puede tomar con las comidas, medicación pautada y de rescate. También es importante
que el enfermo sepa para qué sirve cada medicamento, aquellos que no se pueden triturar
ni disolver, efectos secundarios...
i) En los síntomas constantes, evitar medicación “a demanda”: algunos síntomas en estos en-
fermos son permanentes. En estos casos los medicamentos habrá que darlos de forma fija,
nunca a demanda para evitar la aparición del síntoma (dolor, vómitos, estreñimiento...).
j) Evaluación constante del tratamiento: es difícil conocer de antemano la dosis de medi-
camento que va a necesitar cada paciente, la respuesta individual y efectos secundarios.
Además los síntomas son multifactoriales y cambiantes, lo que requiere una permanente
actualización del tratamiento.
k) No limitar los tratamientos al uso de fármacos: existen otras medidas como el posible be-
neficio de la aplicación de calor, frío, masajes, dieta, terapia ocupacional, rehabilitación,
relajación...
l) Simplificar en lo posible el tratamiento: está demostrado que a mayor número de to-
mas de medicamentos que el enfermo debe seguir, menor es el grado de cumplimiento.
Intentaremos quitar los que actualmente ya no sean necesarios aunque el enfermo lleve
tomándolos mucho tiempo, razonándole adecuadamente al enfermo esta decisión.
m) Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda indicación diagnóstica y terapéuti-
ca, para conseguir el mejor control con la menor yatrogenia posible en los plazos óptimos.
Se evitarán técnicas diagnósticas cuyos resultados no vayan a modificar la estrategia del
tratamiento y puedan retrasarla.
A pesar de la dificultad para cuantificar el dolor, es preciso realizarla previo al inicio del trata-
miento. Las valoraciones sucesivas en las diferentes etapas de la enfermedad nos ayudarán a eva-
luar mejor su efectividad. Los métodos de valoración del dolor se dividen en objetivos y subjetivos:
Cuestionarios
Los métodos descritos hasta ahora nos hacen mención sólo de la intensidad, sin valorar aspec-
tos muy importantes (incapacidad, alteración de la afectividad, etc.). Hablaremos principalmente
de dos cuestionarios:
– Cuestionario de McGill: es el más reconocido y usado en las clínicas del dolor. Se emplea
fundamentalmente en el dolor crónico. Consiste en presentar al paciente una serie de pala-
bras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa: la
sensorial y la afectiva, junto con una vertiente evaluativa.
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VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\
Encontramos 78 adjetivos de dolor en 20 grupos distintos que reflejan las dimensiones an-
tes mencionadas.
– Cuestionario de Lattinen: es más limitado que el de McGill pero con la ventaja de su fácil
entendimiento y rápida realización. Contempla varios apartados: intensidad del dolor, inca-
pacidad, frecuencia del dolor, cantidad de analgésicos que precisa y distorsión del sueño.
La puntuación máxima es 20 y es de mucha utilidad cuando se valora el tratamiento realiza-
do (ante una igualdad de la intensidad, con mejoría del sueño y disminución de la frecuen-
cia, el paciente mejora).
Aumenta Disminuye
Insomnio Sueño
Miedo Descenso de la ansiedad
Depresión Empatía
Ambiente poco confortable Comprensión
Vejez Aumento de la autoestima
Escasa autoestima Ocio
Factores que modifican el dolor
El primer escalón (AINE) y el segundo (opioides débiles), lo forman medicamentos que tienen
dosis techo, esto es, por encima de las cuales no aumenta la analgesia y sí los efectos secundarios,
por lo que se debe cambiar al siguiente escalón si hemos alcanzado dichas dosis. En el tercer esca-
lón (opioides mayores) no hay techo.
Al subir al segundo escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que tam-
bién se pueden añadir a los de tercer escalón. Está contraindicada la asociación de fármacos del se-
gundo y tercer escalón, que compiten por los mismos receptores de opiáceos, restándose potencia
y aumentando toxicidad.
Atención a los tópicos respecto a la morfina: no tiene techo terapéutico. Si aparece tolerancia
no habrá obstáculo para aumentar las dosis. Difícilmente provocará depresión respiratoria si se usa
para combatir el dolor (que es un estímulo fuertemente antagonista de la depresión respiratoria
por opiáceos). La incidencia de dependencia a opiáceos tras una indicación médica para aliviar un
dolor intenso es insignificante. Se puede suspender la medicación si deja de ser necesaria, redu-
ciéndola gradualmente como haríamos con las benzodiacepinas o los corticoides.
Se citan a continuación en cada escalón los fármacos más usados, dosis habituales, techo, toxi-
cidad y modo de prevenirla o tratarla. Se nombran los fármacos genéricos y nombres comerciales
más utilizados en la práctica clínica.
– Primer escalón: no opioides como AAS, Paracetamol, AINE, (± coadyuvantes).
* Indicados en el dolor leve y moderado. Inhiben la síntesis de prostaglandinas, tienen efec-
to antitérmico, y antiinflamatorio (salvo el paracetamol). Tienen una dosis techo, a partir
de la cual no aumenta el efecto analgésico y sí la toxicidad.
* Toxicidad gastroduodenal, hepática, hematológica y renal. El paracetamol no es gastrole-
sivo. Sí puede producir toxicidad hepática.
4.2.5.1. Morfina
La morfina oral es el opiáceo de primera elección para el dolor oncológico moderado o intenso
según la OMS y la European Association of Palliative Care (EAPC). Indicada en dolor severo que no
cede a AINE y opioides débiles. Actúa uniéndose a los receptores de opiáceos, en varios niveles.
Toxicidad. Generalmente la morfina es bien tolerada si se comienza de forma paulatina a las
dosis recomendadas. Al iniciar un tratamiento analgésico con morfina o en el curso del mismo
pueden esperarse la aparición de efectos secundarios en algunos pacientes. Lo correcto es infor-
mar al paciente sobre la posible aparición de los mismos, prevenir los más frecuentes y tratarlos
cuando se presenten. Estos efectos secundarios dependen de la sensibilidad individual, la dosis, la
vía utilizada, la tolerancia que se haya desarrollado y las interacciones con otros medicamentos. Se
enumeran los más importantes:
Síntomas iniciales: náuseas y vómitos que suceden en 2/3 de los pacientes que toman opioi-
des, de intensidad variable y generalmente fáciles de controlar, somnolencia, confusión e irritabili-
dad, más frecuentes en pacientes mayores de 70 años
De carácter más continuo: el estreñimiento, uno de los efectos secundarios más frecuentes,
xerostomía (sequedad de boca), náuseas y vómitos que es necesario tratar con antieméticos en
muchas ocasiones.
Síntomas ocasionales:
– Hipotensión y sudoración (puede mejorar reduciendo la dosis o añadiendo esteroides al
tratamiento).
– Mioclonías que se pueden producir tras la administración de morfina a dosis elevadas y en trata-
mientos crónicos, especialmente si se asocia con fármacos anticolinérgicos. Se tratan disminuyen-
do la dosis y/o asociando una benzodiacepina con efecto anticonvulsivante o rotando opioides.
– Íleo paralítico y retención urinaria, sobre todo si se asocian anticolinérgicos.
– Prurito por la capacidad de los mórficos de liberar histamina de los tejidos periférico.
– Depresión respiratoria. Potencialmente es el efecto más grave. Constituye uno de los mitos del
uso de la morfina. Es excepcional cuando usamos la morfina para combatir el dolor, que es un
potente antagonista de la depresión respiratoria, así como utilizando la morfina por vía oral.
No se da cuando se dosifica correctamente, y en la administración crónica el riesgo es mínimo.
– La intolerancia a la morfina puede obligar a cambiar de opioide (rotación de opioides).
Pensaremos en ella ante determinadas situaciones: náuseas persistentes con estasis gás-
trico, sedación exagerada pese a pauta adecuada, reacciones disfóricas, psicomiméticas
intensas, estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación cutánea o bron-
quial, alodinia e hiperalgesia inducidas por uso crónico de morfina (mediada por receptores
NMDA). En estos casos y otros se precisa rotación de opioides, uso de coadyuvantes, anta-
gonistas NMDA, cambio de vía...
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4.2.5.2. Fentanilo
El fentanilo es un opioide sintético, agonista puro, utilizado en anestesia durante mucho tiem-
po por vía intravenosa. El fentanilo tiene las mismas indicaciones que la morfina como opioide
potente en el tratamiento de dolor crónico que no responda al segundo escalón de la OMS. El
fentanilo-TTS estaría especialmente indicado en: disfagia/odinofagia, escasa compliance con la
medicación oral y en pacientes con problemas en el tránsito gastroduodenal ya que produce me-
nos estreñimiento que la morfina.
El parche de fentanilo no debe usarse en aquellos pacientes que requieren un ajuste rápido
de su analgesia puesto que tarda de 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia persistiendo su
efecto durante 72 h. El principal inconveniente del fentanilo-TTS además de su mayor precio es su
mala adherencia en pieles sudorosas, febriles y su escasa utilidad en el tratamiento de la disnea al
contrario de la morfina.
4.2.5.3. Oxicodona
Oxicodona es un opioide semisintético derivado de la tebaína, clasificado como un agonista
puro con afinidad al receptor muy en mayor grado al receptor Kappa. Tiene una excelente biodis-
ponibilidad, doble potencia en comparación con la morfina y menos efectos adversos que ésta,
lo que lo hace ser un medicamento de elección ante intolerancia, falta de analgesia o por efectos
adversos ante otros opioides. La oxicodona de liberación controlada (LC) tiene la misma actividad
analgésica comparada con oxicodona de liberación inmediata (LI), pero supone mayor comodidad
para el paciente, por el menor número de dosis al día.
Tiene varias vías de administración con buena analgesia y tolerabilidad: oral, intravenosa, in-
tramuscular, rectal, nasal y subcutánea. Es un opioide que no libera histamina y al presentar una
absorción bifásica (oxicodona LC) el inicio de la analgesia clínica se produce en el plazo de una hora
y la duración del efecto es de 12 h.
La oxicodona no tiene efecto techo y en cuanto a los efectos secundarios debemos decir que
las náuseas, vómitos, las alucinaciones y el prurito se han dado con menos frecuencia administran-
do oxicodona, que con morfina. Puede presentarse sedación similar a la que producen los demás
opioides, pero el estreñimiento es más intenso que con la morfina.
Es importante recordar que los comprimidos de oxicodona LC deben ser administrados única
y exclusivamente por vía oral, los comprimidos deben tragarse enteros y nunca fraccionarse, mas-
ticarse o triturarse, ya que esto puede ocasionar una rápida liberación y absorción de una dosis
potencialmente tóxica de oxicodona.
4.2.5.4. Metadona
Es otro opioide de tercer escalón con un efecto analgésico de 8 h y cuyo principal inconvenien-
te para su uso es que su vida media es superior a 15 h por lo que supone un gran riesgo de toxicidad
por acumulación. Su manejo se reserva a profesionales expertos. Se puede administrar por vía oral
y subcutánea.
Si aparecen a lo largo de la titulación somnolencia, náuseas, vómitos o diaforesis se disminuirá
la dosis diaria 1/3 y se repartirá cada 12 h.
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VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\
4.2.6. Rescate
Es la toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo
(crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base).
Podemos realizarla con morfina oral de liberación normal (Sevredol®), dando una dosis aproxi-
mada al 10% de la dosis total diaria de morfina. El efecto debe aparecer antes de 30 minutos y durar
aproximadamente 4 horas. Si continúa el dolor intenso, puede repetirse la dosis, con una frecuencia
de hasta /1-2 h en la morfina oral y 15-30 minutos en la parenteral.
Conviene que anoten cada dosis y hora. Si precisa más de tres dosis de rescate al día, probable-
mente habrá que subir la medicación retard de base. En caso de dolor muy severo, se puede utilizar
rescate con morfina sc. La potencia analgésica es 2:1 respecto a la oral y el inicio de la acción es más
rápido, pudiendo repetirse a los 15 minutos si no cede y después cada 4 h si es preciso.
Recientemente disponemos de Fentanilo oral transmucosa (Actiq®) para rescate en dolor irrup-
tivo en pacientes estabilizados con morfina oral o fentanilo transdérmico. El inicio de su acción es
de cinco minutos y el pico en veinte minutos. Se disuelve en la boca en quince minutos. Si antes
aparece toxicidad, se retira. Si a los 15 minutos de disolverse no cede el dolor, se repite dosis. Así
estableceremos la dosis mínima eficaz de rescate.
lidad a los opioides, considerándose el mecanismo más aceptado como mediador de: la resistencia
a los mórficos en el dolor neuropático, la tolerancia a los mórficos, la hiperalgesia (aumento de la
intensidad dolorosa ante un estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un estí-
mulo normalmente inocuo).
Ketamina: es un anestésico disociativo que tiene propiedades analgésicas a dosis
subanestésicas.
Dextrometorfano: es un derivado sintético opioide sin acción sobre los receptores de opioides.
Metadona: tiene efecto analgésico a través de un mecanismo doble, opioide (isómero L) y no
opioide (D metadona, antagonista NMDA).
Amantadina, memantina, magnesio: han demostrado antagonismo NMDA con resultados
prometedores.