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Enfermeras/os

del Servicio de Salud de la


Comunidad de Madrid
(SERMAS)

(Sevilla, septiembre 2012)


Enfermeras/os
del Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid
(SERMAS)
Temario
Volumen III
Autores
JOSÉ MANUEL PÉREZ SANTANA PABLO MARTÍNEZ VILA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA MÉDICO-PSIQUIATRA
SOLEDAD GÓMEZ PAZO DOMINGO MUÑOZ ARTEAGA
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA
DOLORES PIÑA RUIZ RECUPERACIÓN DE URGENCIAS
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA JOSÉ MARÍA VÁZQUEZ CHOZAS
LUIS SILVA GARCÍA DIPLOMADO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA EXPERTO UNIVERSITARIO EN GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA
M.ª JOSÉ GARCÍA BERMEJO ASUNCIÓN MUÑOZ GONZÁLEZ
LICENCIADA EN BIOLOGÍA DIPLOMADO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA
TÉCNICA ESPECIALISTA EN LABORATORIO EXPERTO UNIVERSITARIO EN GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA
INSTITUTO ASTURIANO CARMEN ROSA JUNQUERA VELASCO
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA
JOSÉ MANUEL ANIA PALACIO
MÉDICO EVA PUERTAS CALDERÓN
PROFESOR DE ENSEÑANZA SECUNDARIA. RAMA SANITARIA DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA
UNIDAD DE CRÍTICOS
MANUEL ALÉS REINA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA JOSÉ MANUEL CARA CAÑAS
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA
ROCÍO CLAVIJO GAMERO UNIDAD DE CRÍTICOS
LICENCIADA EN PSICOLOGÍA
M.ª FERNANDA MARTÍNEZ CASTAÑO
M.ª DEL CARMEN SILVA GARCÍA LICENCIADA EN FARMACIA. PROFESORA DE PROCESOS
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS Y PRODUCTOS ORTOPROTÉSICOS
TÉCNICA ESPECIALISTA DE LABORATORIO
ANTONIO CABALLERO OLIVER
LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUÁREZ LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA
LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA
CLAUDIO BUENO MARISCAL
MISERICORDIA GARCÍA HERNÁNDEZ MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
DIPLOMADA DE ENFERMERÍA
PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA MIGUEL ÁNGEL RICO CORRAL
GERIÁTRICA Y GERONTOLÓGICA MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
FERNANDO MARTÍNEZ CUERVO NICOLÁS FERNÁNDEZ DE LA FUENTE
DIPLOMADO DE ENFERMERÍA DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
VICEPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA GERIÁTRICA Y ESPECIALISTA POR OPOSICIÓN MIR EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
GERONTOLÓGICA JOAQUÍN TORRES MORENO
JAIME BOCETA OSUNA LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA

©Editorial Mad, S.L.


Primera edición, septiembre 2012
Derechos de edición reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L.
IMPRESO EN ESPAÑA
Diseño Portada: EDITORIAL MAD, S.L.
Edita: EDITORIAL MAD, S.L.
P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcalá de Guadaíra (Sevilla)
Teléfono: 902 452 900
WEB: www.mad.es
Email: infomad@mad.es
ISBN: 978-84-676-8556-5
ISBN Obra Completa: 978-84-676-8560-2

Coordinación editorial: José Manuel Pérez Santana


Coordinación técnica: Estanislao Martos Sánchez
Diseño interior: Estanislao Martos Sánchez
Diseño Portada: José Luis Lozano Cuesta
Composición y montaje: M.ª José Lara Caro
Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento
sin la autorización por escrito del editor.
Presentación
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de test y otro de simulacros de examen. Para la elaboración del contenido se han
considerado no solo los temas que obligatoriamente todo DUE debe conocer, sino
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Deseamos que nuestro esfuerzo se vea reflejado en la consecución de sus
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publicaciones, puede acceder a esta otra página web:
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donde encontrará datos de interés y actualidad para su preparación.
Índice
Tema 27. Cuidados del recién nacido sano. Cuidados generales. Parámetros de
desarrollo y crecimiento. Detección precoz de enfermedades congénitas y meta-
bólicas ............................................................................................................................................... 11

Tema 28. Cuidados del recién nacido enfermo. Cuidados del recién nacido de
bajo peso y prematuro. Crisis convulsivas. Insuficiencia respiratoria aguda. Pro-
blemas gastrointestinales agudos. Deshidratación. Valoración integral. Identifi-
cación de problemas más prevalentes del niño y de la familia..................................... 25

Tema 29. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en Atención Primaria. Eta-


pas de desarrollo. Alimentación y nutrición. Dieta equilibrada. Higiene. Salud
bucodental. Prevención de accidentes: hogar, escuela y tráfico. Detección y pro-
tocolo de malos tratos. Adquisición de hábitos saludables: el papel de la familia 73

Tema 30. Cuidados en la adolescencia. Características de la adolescencia. Adqui-


sición de hábitos saludables. Alimentación y dieta equilibrada. Alteraciones ali-
mentarias: anorexia, bulimia y obesidad. Prevención de hábitos tóxicos: alcohol,
tabaco y drogas. Iniciación a la sexualidad........................................................................... 109

Tema 31. Valoración y cuidados de enfermería en el anciano. Principales cambios


en el proceso de envejecimiento: fisiológicos, psicológicos, sociales y patológi-
cos. Valoración geriátrica integral: clínica, funcional, mental y social. Plan Geron-
tológico Nacional: generalidades. Prevención de la dependencia y promoción de
la autonomía personal: factores de riesgo. Automarginación e inactividad en los
mayores de sesenta y cinco años. Abordaje multidisciplinar. Atención enfermera
a personas en situación de dependencia.............................................................................. 157

Tema 32. Valoración y cuidados de enfermería en el enfermo terminal. Cuidados


de enfermería en los principales problemas. Dolor: características y escalas de
medida. Duelo: tipo y manifestaciones. Apoyo al cuidador principal y familia....... 259

Tema 33. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de sa-


lud mental: Alzheimer. Otras alteraciones psíquicas: cuadros de angustia/ansie-
dad, hipocondría y depresión. Prevención y control ante el riesgo del suicidio. Va-
loración de la situación familiar y social. El apoyo al cuidador principal y familia . 327

Tema 34. Urgencias y emergencias: Concepto. Valoración y cuidados de enfer-


mería ante situaciones críticas. Politraumatizados, quemados, shock, intoxica-
ciones agudas. Parada cardiorrespiratoria: definición y medidas de actuación.
Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. Cuidados posresucitación.
Priorización y triaje en situaciones de múltiples víctimas y catástrofes..................... 377
Tema 35. Valoración y cuidados de enfermería en pacientes con procesos infecto-
contagiosos: hepatitis, tuberculosis, SIDA. Procedimientos y técnicas de enferme-
ría. Medidas de prevención y control...................................................................................... 473

Tema 36. Clasificación general de los medicamentos. Absorción y eliminación de


los fármacos. Toxicidad y efectos colaterales. Farmacovigilancia. Condiciones de
conservación de los medicamentos. Farmacología en urgencias. Administración
de medicamentos. Precauciones previas a la administración de un fármaco. Vías
de administración: definición y tipos. Puntos de elección, técnicas y problemas
más frecuentes. Cálculo de dosis.............................................................................................. 513
27
Cuidados al recién
nacido sano

1. El recién nacido sano


2. Cuidados al recién nacido sano
3. Parámetros de desarrollo y crecimiento
4. Detección precoz de enfermedades congénitas y metabólicas
27

5. Detección precoz de enfermedades endocrino metabólicas en recién nacidos.


Comunidad de Madrid: para prevenir discapacidades
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1. El recién nacido sano


El período de RN o neonato va desde el nacimiento hasta el final del primer mes (a partir de
aquí se le denomina lactante). Se pueden establecer unos criterios de normalidad:
Criterio temporal
La naturaleza ha establecido que cuando la mujer es fecundada pasa un tiempo desde que da
a luz de unos 235 días (40 semanas). Los niños que no nacen en esa fecha están fuera de la nor-
malidad pero no son patológicos. Se da hasta 5 semanas de margen de las 37-42 semanas (recién
nacido a término). Así tendremos: recién nacido pre-término (antes de las 37 semanas) y recién
nacido post-término o post maduro (tras 42 semanas).
Criterio ponderal o de peso
Existe una correlación entre el criterio temporal y el peso con que se nace. Lo normal es que los
niños pesen al nacer entre 2.500-4.500 g denominándose normosómicos. Los recién nacidos que
pesan menos de 2.500 g se conocen como recién nacidos microsómicos o recién nacidos de bajo
peso. Los recién nacidos macrosómicos son aquellos que pesan al nacer más de 4.500 gramos.
Dentro del criterio temporal y ponderal se pueden incluir:
– Prematuro. Recién nacido que nace antes de las 36 semanas de gestación y pesa menos de 2.500 g.
– Posmaduro. Se denomina al recién nacido que nace con más de 42 semanas de gestación,
puede nacer con 3.500 gramos o incluso haber perdido peso. Esto se debe a que la placenta
que nutre al niño dentro del claustro materno empieza a deteriorarse a las 41 semanas.
Características del niño posmaduro: piel macerada, piel arrugada y desnutrición.
– Dismaduro: Es el recién nacido que nace después de las 37 semanas (a término) pero pesa
menos de 2.500 g. Las causas pueden ser de origen materno, fetal o placentario.
– Recién nacido de alto riesgo: Esta definición es potencial. Se establece cuando la mujer ingre-
sa en la sala de parto, y a partir de los informes del tocólogo sobre el embarazo.
Existen unos test que nos ayudan a identificar las alteraciones presentes en el recién nacido.
Entre ellos cabe destacar el test de Velasco y el test de Apgar.

1.1. Test de Velasco o test de valoración obstétrico-fetal


Este test establece 6 parámetros: problemas en el embarazo, sufrimiento fetal, la existencia o no
de medicación en el parto, anestesia (implica cesárea), rotura de la bolsa amniótica y el tipo de parto.
El test de Velasco se puntúa de 0 a 2 siendo el 0 el criterio más favorable y el 2 el menos favo-
rable. Cuando un niño obtiene en el test de Velasco: de 0 a 5, es normal, no es peligroso, de 5 a 8,
existe riesgo de que aparezca alguna complicación y por encima de 8, preparación de material para
una reanimación inmediata, así como una incubadora.

1.2. Test de Apgar


Con él se valora el estado general del RN. Se realiza entre el 1.er , 5.º y 10.º minuto de vida. En
este test se evalúan cinco signos como son: frecuencia cardíaca, respiración, tono muscular, color
del recién nacido y reflejos.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO SANO [[[[\

A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos.

Signo 0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente <100 l/m >100 l/m
Respiración Ausente Lenta, irregular Llanto
Tono muscular Flacidez Flexión de los miembros Movimientos activos
Tos, estornudo al paso
Respuesta a estímulos Sin respuesta a sonda Muecas
de sonda
Color piel rosado
Color piel Azul pálido Completamente rosado
Extremidades azuladas

Este test valora el estado general en que se encuentra el bebé para su adaptación a la vida
extrauterina.
Valor del mismo:

Puntuación Estado general


0-3 Dificultad grave
4-6 Dificultad moderada
7-10 No hay dificultad (buen estado)

1.3. Características del recién nacido a término


– El peso normal está comprendido entre los 2.750 y 3.500 g. Tiene una pérdida de peso en
los 5 primeros días de hasta el 10%.
– La longitud o talla del recién nacido es de 50 ± 2 centímetros en las niñas y 51 ± 2 centíme-
tros en los niños.
– El perímetro cefálico es de 34 a 36 cm y el perímetro torácico de 32 a 34 centímetros. Entre
ambos perímetros no debe haber más de 2 cm de diferencia.
– En el cráneo existen las llamadas fontanelas que son espacios sin hueso debido a que estos
aún no se han soldado entre sí. La fontanela menor se cierra al 3.er mes de vida y la mayor al
año y medio de vida (18 meses).
– La piel es delicada y coloreada por tener menor grosor la epidermis y una mayor vasculari-
zación, por ello la coloración del recién nacido es roja, lo que se denomina eritema fisioló-
gico del recién nacido.
– En algunos niños, hacia el tercer día de vida, puede aparecer una coloración amarilla de la
piel y las mucosas que desaparece hacia el octavo día, y es lo que se llama ictericia fisioló-
gica del recién nacido y es debido a un aumento de la bilirrubina.
– El vérnix caseoso es el recubrimiento que tiene el recién nacido, se le denomina también
unto sebáceo y está formado por la secreción de las glándulas sebáceas y células epidérmicas,
siendo su función protegerle frente a las infecciones y mantener la temperatura corporal.
– El lanugo es el vello que puede presentar, y aparece con mayor frecuencia en hombros y
espalda, desapareciendo al cabo de unas semanas.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1.3.1. Estudio de los reflejos


El estudio de los reflejos –movimientos involuntarios que el niño hace cuando se le estimula–
permite verificar su estado neurológico.
Los reflejos más habituales en el neonato son:
– Reflejo tónico del cuello (posición de esgrimista).
– Reflejo de moro o de susto, también llamado «reflejo del abrazo». Se produce cuando se
coloca una mano en la espalda de modo que la cabeza se levante del plano de la mesa. Si
se lo deja caer bruscamente o ante un ruido, reacciona como si se espantara, extiende los
brazos y las piernas, y luego los lleva hacia la línea media.
– Reflejo de sujeción (prensión palmar). Cuando se coloca un dedo u otro objeto en la
palma de la mano del bebé, este se aferra al mismo. Tal es la fuerza con que se agarra que es
posible levantarlo en el aire.
– Reflejo de prensión plantar. Presionado en el primer espacio interóseo de la planta del pie
se obtiene una respuesta flexora de los dedos.
– Reflejo de búsqueda u orientación. Consiste en estimular la zona peribucal con el dedo;
los labios fruncidos buscan el dedo del explorador.
– Reflejo de succión. Sirve para asegurar la subsistencia del bebé. Se provoca presionando
sus labios con el dedo; de inmediato, el bebé abre la boca para chuparlo.
– Reflejo de marcha. Con la ayuda de una persona, que lo sostiene para que pueda apoyarse,
el bebé es capaz de dar unos pasitos de forma automática. Perderá muy pronto este reflejo,
que no le servirá para aprender a andar.
– El reflejo de Babinski. El neonato estira y gira los pies hacia dentro (hiperextensión o aber-
tura en abanico de los dedos de los pies) cuando se le roza el empeine exterior.

1.3.2. Medición de las constantes vitales


Algunos autores recomiendan la siguiente secuencia en la toma de constante vitales, ya que si
se comenzara con la presión arterial o la temperatura se irritaría el recién nacido y nos sería imposi-
ble tomar una frecuencia respiratoria fiable. Lo mismo ocurre con la frecuencia cardiaca:
1. Frecuencia respiratoria: puede presentar una respiración irregular en frecuencia, ritmo
y profundidades, y esta se puede observar a través de los movimientos de los músculos
abdominales. La frecuencia respiratoria del RN está entre 40 y 50 movimientos/minuto, des-
cendiendo hasta los 25 mov./min. en el primer año de vida.
2. Frecuencia cardiaca: las cifras normales están entre 120 y 140 pulsaciones/min., mante-
niéndose así el primer año de vida, para después ir disminuyendo de una forma progresiva.
El pulso, aunque se puede tomar en cualquier arteria de las normales, en el RN es mejor
tomarlo en la arteria Temporal (zona temporal).
3. Temperatura: se le toma en el recto o en la axila. Al pasar del interior de la cavidad uterina
con una temperatura constante de unos 37º C al exterior, el RN tiene que luchar por adap-
tarse y no sufrir una hipertermia o una hipotermia, según la temperatura ambiente, ya que
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO SANO [[[[\

el niño no tiene todavía el centro regulador de la temperatura (este centro está a nivel del
Hipotálamo). Para combatir el enfriamiento quema Hidratos de Carbono y grasas, obte-
niendo así las calorías necesarias para mantener una temperatura adecuada.
4. Presión arterial (TA): se necesita un esfignomanómetro especial y de tamaño adecuado;
no es frecuente tomarla y sólo se hará cuando el médico lo indique.

1.3.3. Medición de datos subjetivos


Además de la medición de datos objetivos por medio de la observación directa es muy importante
para la valoración integral del niño los datos subjetivos: la existencia o no de dolor se valorará mediante
la observación de actitudes del niño como (expresión facial, irritabilidad, llanto, etc.), valoración de los
factores desencadenantes del comportamiento del niño, valoración del bienestar del paciente, etc.

1.3.4. Función excretora


– Heces: Están formadas por residuos alimenticios no digeridos. El número de deposiciones
normales es entre 1 y 3 al día, son de color amarillento y consistencia grasa.
Meconio: Son las primeras deposiciones del RN, su aspecto es negro-verdoso y su consisten-
cia pegajosa. Estas características van desapareciendo con la lactancia.
– Orina: Es escasa y muy concentrada, por la escasa cantidad de líquido ingerido; al instau-
rarse la lactancia es de color claro, y el número de micciones es muy frecuente, siendo lo
normal más de 15 diarias.

1.4. Cuidados de enfermería al recién nacido


1.4.1. Cuidados en la sala de partos
1. La ligadura del cordón umbilical ha de hacerse al minuto de haber nacido, porque de otro
modo puede causar problemas en el RN. Posteriormente en la unidad de neonatología, esta
zona se limpiará con una gasa estéril empapada en antiséptico (alcohol 70 º), cubriendo la zona
posteriormente con otra gasa estéril y sujetándola con una venda (mejor que sea elástica).
2. Limpiar la boca y nariz de secreciones (moco y sangre aspirados en el canal del parto) con
una aspiración suave, bien con una pera de goma o con aspirador mecánico.
3. Limpiar suavemente la piel y secar con una toalla estéril y caliente.
4. Para prevenir la infección ocular se ponen unas gotas de colirio con antibiótico en los ojos del RN.
5. Se pesa y se mide.

1.4.2. Cuidados posteriores


Higiene o aseo antes de desprenderse el cordón umbilical
– El desprendimiento del cordón umbilical tiene lugar aproximadamente a la semana de vida
y hasta entonces no se le debe sumergir en agua para evitar la infección a nivel de la herida
umbilical.
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– El cordón umbilical se debe mantener limpio y seco en todo momento.


– El cordón umbilical se trata como una herida, se desinfecta con antiséptico (alcohol 70º) y
se tapa con gasa estéril. No se debe utilizar povidona yodada, pues puede ser absorbida por
el RN y originarle una alteración en la función del tiroides.
Después del desprendimiento del cordón umbilical
– El baño será diario, sumergiendo al niño en agua a 37º C, y su duración será de entre 5 y 10
minutos. El jabón ha de ser neutro y la esponja natural. A la vez que se le da el baño se debe
observar al niño, sus movimientos, el aspecto de la piel, etcétera.
– Si es necesario se aprovecha para cortarle las uñas con tijeras de punta roma.
– Vestir al niño, limpiarle los oídos y fosas nasales con gasas y suero fisiológico.
– Se le coloca en la cuna en posición de decúbito supino con la cabeza ladeada.
– El cambio de pañales se realiza antes (o después) de cada toma y siempre que esté sucio.

1.4.3. Recomendaciones generales


– Ropa de algodón y holgada.
– Reposo-sueño: En su cuna, habitación tranquila, iluminada, ventilación y temperatura ade-
cuada. A los 4-6 meses sería aconsejable el traslado a su propia habitación.
– Evitar largas siestas (deben ser menores de 60 minutos). Se evitará despertarlo para alimen-
tarlo o comprobar que está bien. Se deben de evitar productos estimulantes o excitantes y
el estrés familiar en el entorno del bebé.
– Cambio de pañales: dependerá de los hábitos del niño.
– A diario se debe sacar a pasear para tomar el sol y el aire.
– Potenciar el vínculo afectivo con la madre y estimular su desarrollo psicomotriz median-
te la estimulación sensorial (cantarle, abrazarlo, tenerlo en brazos, fomentarle la sonrisa,
mostrarle objetos...) y motora (ayudarle a darse la vuelta, presentarle objetos para que los
manipule...).

2. Cuidados al recién nacido sano


El primer contacto entre el R.N. y la Atención Primaria debe ser en su domicilio y antes del 10º
día del nacimiento.
Los principales objetivos de esta visita serán:
1. Instruir a los padres acerca del cuidado del niño y de los posibles síntomas de normalidad-
anormalidad que puedan aparecer durante el desarrollo.
2. Promocionar o reforzar el interés que puedan tener por la lactancia materna.
3. Captarlos para otros programas que puedan tener la sanidad pública, como el Programa de
Control del niño sano (C.N.S.) o Programa de vacunas (P.V.)
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO SANO [[[[\

2.1. Instruir acerca de posibles síntomas de normalidad–anormalidad


Entre los 15 y 30 primeros días es frecuente que ocurra una descamación, esta puede ser impor-
tante o pasar desapercibida, pero, sobre todo, es bueno hacer saber a los padres que es fisiológica.
El ombligo se debe curar con alcohol de 70º y luego cubrir con gasa seca, se debe caer solo
entre el 7º y el 10º día y es mejor seguir curándolo 2 ó 3 días más, hasta estar seguros de su cicatri-
zación. Granuloma se forma cuando hay hiperplasia del tejido en cicatriz del cordón y se quema
normalmente con nitrato de plata.
Suelen nacer con las uñas largas y algo «desflecadas», es mejor esperar unos días para cortarlas,
hasta que haga movimientos en los que se pueda arañar la cara y entonces con una tijera adecuada
(pequeña y curva) hacerlo con un cuidado máximo, pues no es difícil cortar la yema del dedo.
Alimentación e higiene son los dos puntos más importantes en el cuidado del R.N., dando
por supuesto que tiene cubierta la necesidad de cariño. Los trastornos afectivos, de no estar cu-
biertos, se convertirían en centro prioritario de nuestra atención, ya que de ellos se derivan otras
muchas posibles alteraciones. Para satisfacer la necesidad de cariño es básico el contacto físico,
que además da la sensación de seguridad, tan importante en el desarrollo psicológico, desde el
primer día de vida.
Cada día se debe bañar con agua a una temperatura adecuada y jabón neutro, empezar por
la cara (sin jabón) y luego el resto del cuerpo poniendo atención en los pliegues, que es donde se
pueden depositar los residuos. Es el momento de observar las anomalías que se hubieran detec-
tado y comprobar su evolución así como de ver otras nuevas si se han producido. Aunque para
muchas madres no es lo más cómodo, una buena hora para el baño es antes de la última toma de
la noche, el agua caliente y el confort de la ropa limpia lo relajan y contribuye a adquirir el ritmo
noche-día.

2.2. Promocionar el interés por la lactancia materna


Tras un periodo en los años 70 en los que no se le dio valor a la lactancia materna, ahora vuelve
a estar muy prestigiada. El 97% de las mujeres que dan a luz están fisiológicamente preparadas
para amamantar, existiendo argumentos biológicos, fisiológicos y económicos para recomendarla,
ya que es la más natural, está a la temperatura justa, la que no causará problemas de alergias ni
intolerancias, previene de una serie de enfermedades (sarampión, varicela, rubéola, etc.) porque la
madre le pasa Inmunoglobulinas que ella posee; al no estar manipulada elimina el riesgo de infec-
ciones; refuerza el vínculo madre-hijo notablemente por el contacto físico que supone y es, a todas
luces, la más económica pues la madre no necesita sobrealimentación aunque sí beber bastante
mientras esté lactando.
El tiempo ideal de crianza al pecho oscila entre los 4 y los 6 meses durante los cuales la leche
cubre todas las necesidades del niño y cuando ya se irán introduciendo otros elementos de alimen-
tación en la dieta, en cualquier caso no se deben sobrepasar los 12 meses. Un 60 % de las madres
comienzan a amamantar, pero a los 2 meses sólo un 20 % la mantienen, coincidiendo un gran
número de abandonos con la terminación de la baja maternal.
Podemos considerar dos períodos de captación para la lactancia materna; el temprano,
cuando la pareja asiste a consultas para control del embarazo y el posterior o tardío, en sala de
partos, donde con la insistencia del personal sanitario sobre las ventajas de esta opción, se refuerza
la intención ya existente o se crea esta, ofreciendo al niño el pecho a la ½ hora de vida.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Es misión de las enfermeras enseñar a las madres a dar el pecho: mantener la higiene de los
pezones, limpiándolos y secándolos antes y después de las tetadas. Sentadas, con la espalda rec-
ta, ligeramente inclinadas sobre el bebé, sujetando el pezón entre los dedos índice y medio para
dejar libres los orificios nasales para que pueda respirar, no dar mas de 10 minutos de cada pecho
porque esto no hace sacar mas leche, sino que macera el pezón y cansa a ambos. Recomendar
que después de cada pecho, debe poner al niño en posición vertical e incluso dar suaves pal-
madas en la espalda para facilitar la salida del aire ingerido (flato o eructo), ya que si este queda
dentro merma la capacidad gástrica y además una vez echado en la cuna al salir este aire arrastra
con la leche, al estar el niño horizontal, pudiendo producirse vómitos, atragantamientos o aspi-
raciones peligrosas.
Se puede hacer una división de la lactancia en:
– Natural cuando se da el pecho solo.
– Alternante cuando se da una vez pecho y la siguiente, biberón.
Coincidente cuando tras el pecho se complementa con algo de biberón y esporádica cuando
siempre se da pecho, pero por razones sociales, de trabajo o incluso de salud de vez en cuando y
sin regla fija se ofrece un biberón.
Para saber la cantidad de leche que el bebé toma se efectúa el método de la doble pesada, que
consiste en pesarlo antes de empezar a mamar y volver a hacerlo al terminar, resultando la diferen-
cia entre las dos cantidades los gramos de leche ingeridos.
Como norma general, el niño que pone 200 gr. semanales el primer mes, y posteriormente
sigue aumentando el peso reglamentario respecto a su edad, está bien alimentado, aunque las
madres a veces tienen la sensación de que se queda con hambre o creen que su leche no tiene
alimento suficiente.
El uso del chupete es recomendable siempre que se tenga higiénicamente controlado. Puede
servir para cortar llantos de origen desconocido para nosotros, ayudar al niño a dormir y también
saciar su necesidad de succión que no siempre va pareja con la necesidad de alimentarse. Aun sien-
do conveniente mientras es lactante, va dejando de serlo más tarde, cuando los dientes empiecen
a salir pues puede distorsionarlos, afectando incluso al paladar, por lo que es conveniente que este
uso del chupete no pase a ser un «vicio».
La 1ª semana de vida el niño pierde entre 200 y 300 gramos de peso –pierde más mientras más
peso tuvo al nacer esto es completamente fisiológico y lo recupera seguidamente llegando a dupli-
car su peso del nacimiento a los 3 meses–.
Incrementar la lactancia materna debe ser objetivo principal del Hospital.

3. Parámetros de desarrollo y crecimiento


Entre los parámetros que nos ayudan a medir la respuesta evolutiva del niño destacan:
– El motor grueso. Este parámetro atiende a la postura del niño y sus movimientos más
bruscos.
– El motor fino. Se encarga de los movimientos finos atendiendo principalmente a la coordi-
nación de la vista y los movimientos delicados de las manos.
– Desarrollo psicosocial. Atiende a la relación del niño con su entorno.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO SANO [[[[\

3.1. El motor grueso


– Al segundo mes de vida el niño comienza a girarse de la posición de decúbito prono a la de
decúbito supino.
La cabeza y el cuello del niño continúan sin control.
– Entre el primer y el segundo mes el niño suele estirarse y levantar ligeramente la cabeza del
plano de la cama.
– Al cuarto mes de vida se inicia el control de la cabeza y el cuello (pero aún se tambalea).
Cuando cogemos al niño pro las manos, este ayuda a su incorporación y durante algunos
segundos es capaz de mantenerse sentado en una sillita.
– Entre el cuarto y el sexto mes de vida, el objetivo a conseguir es que el niño se siente, pri-
mero con la ayuda de alguien y después solo, simplemente apoyado en algo.
– Al quinto mes de vida el niño comienza a apoyarse sobre un brazo y el tronco, mientras
mantiene las piernas extendidas hasta conseguir girarse y dar la vuelta.
– Entre el quinto y el sexto mes de vida el objetivo a conseguir es que el niño sea capaz de sos-
tenerse sobre las piernas. La persona que lo ayuda debe tener en cuenta que cada vez deberá
ayudarle menos, con el fin de favorecer la independencia y conseguir las metas del niño.
– En el séptimo mes de vida el niño puede sentarse durante unos segundos. Para ello ha de
tener las piernas abiertas y las manos colocadas entre las piernas.
– Desde el séptimo o el séptimo mes y medio hasta el decimoprimer mes de vida se plantea
el objetivo de que el niño comience a gatear. En este período de tiempo, el niño es capaz
de ponerse en posición de rana (flexiona las piernas pero las continua teniendo abiertas).
Poco a poco va levantando una pierna y los glúteos (ya controla el tronco) hasta conseguir
colocarse sobre las cuatro extremidades.
Es importante que el niño consiga sostenerse sobre tres puntos de apoyo para comenzar el
gateo. Para ello, podremos estimular al niño ofreciéndole un objeto para que juegue. Hacia
el decimoprimer mes de vida el niño gateará con soltura.
– En el octavo mes de vida el niño guarda el equilibro hacia un lado y hacia otro y consigue
sentarse solo, ayudándose con la mano.
– En el noveno mes de vida el niño se pueden poner de pie, tienen miedo, pero ya lo superan
y son capaces de mantenerse de pie por sí solos.
– Al año de vida comienzan a andar. Hay niños que comienzan a andar antes y otros un poco
después estando todo ello dentro de la normalidad.
– Entre el decimosexto y decimoctavo mes de vida el niño comienza a subir escalones pero
apoyándose en algo o en alguien. Su objetivo es conseguir apoyarse en una sola pierna.
– Entre el veintiún mes y los 2 años de vida el niño se apoya sobre una sola pierna y es capaz
de subir escaleras sin agarrarse a nada. El niño comienza a dominar la carrera.
– De los dos a los tres años el niño dominará la carrera y el salto.

3.2. El motor fino


– En el primer mes de vida el niño es capaz de centrar la vista en un objeto inmóvil.
– Al segundo mes de vida el niño puede estirar y cerrar las manos.
19
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Entre el cuarto y el quinto mes de vida el niño es capaz de seguir un objeto con la vista, en
un movimiento de 180º.
El niño puede sostener un objeto con la mano pero no lo suelta ya que aún no sabe que lo
puede soltar.
– Al sexto mes de vida el niño es capaz de dirigirse a las personas que lo llaman.
– Entre el séptimo y el séptimo mes y medio de vida el niño coge un objeto con su mano, se
resiste a que se lo quitemos, se pasa el objeto de una mano a otra, puede sostener un objeto
con cada mano e incluso golpearlos y la mano del niño experimenta una evolución de garra
a dedos.
– Al noveno mes de vida el niño es capaz de coger un objeto con dos dedos (pinzas) lo cual
indica una coordinación de motor fino (vista-pinzas).
– Al decimosegundo mes de vida mantiene el equilibrio sin ayudarse de las manos y es capaz
de coger un objeto que no tiene frente a él.

3.3. Desarrollo Psicosocial


– Entre el primer y el segundo mes de vida el niño desarrolla la risa como respuesta a un
estímulo.
– Entre el segundo y el tercer mes de vida la risa del niño comienza a ser espontánea.
– Entre el cuarto y el quinto mes de vida el niño sigue desarrollando socialmente y empieza a
emitir gorjeos y gritos suaves.
– Al séptimo mes de vida el niño comienza a pronunciar sílabas fáciles (ta, ma, pa…).
– Al noveno mes de vida el niño ya pronuncia papá, mamá, pero de forma inespecífica.
– Al año de vida el niño es capaz de coordinar las palabras con lo que quiere decir (papá al
padre, mamá a la madre…).
Durante este primer año de vida el niño desarrolla la confianza en otros y a medida que
evoluciona, desarrolla la confianza en sus logros y en sí mismo.

4. Detección precoz de enfermedades congénitas y


metabólicas
El programa de metabolopatías se refiere a la detección del hipotiroidismo congénito y la
fenilcetonuria:
– El hipotiroidismo es una enfermedad que consiste en el déficit de la hormona T4. Afecta
a 1 de cada 2.000 ó 2.500 nacidos vivos y produce retraso mental irreversible. Se detecta
con la determinación de TSH en sangre de cordón umbilical en el momento del naci-
miento o en sangre periférica antes de las 48 horas. Si la TSH está aumentada, el resulta-
do es positivo y se empieza tratamiento con hormonas tiroideas antes de los 12-15 días
de vida.
20
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO SANO [[[[\

– La fenilcetonuria se caracteriza por el aumento de la cantidad normal del aminoácido feni-


lalanina en sangre causada por una deficiencia del hígado que transforma esta en tirosina.
Cursa con retraso mental por intoxicación cerebral. El porcentaje de aparición es de 1 caso
por cada 15.000 ó 17.000 nacidos vivos. El escrutinio se hace por determinación de fenila-
lanina en sangre siempre después del 5º día de haber comenzado con la alimentación. Si el
análisis es positivo se comienza el tratamiento antes de los 30 días de vida con dieta exenta
de este aminoácido. El pronóstico está directamente relacionado con la rapidez con que se
aplique la dieta baja en fenilalanina.
No obstante las pautas anteriores, en la práctica se agrupan y se hacen ambas antes de los 7
días de vida en la llamada «Prueba del talón». Esta detección se realiza mediante:
– Tomas de muestras. Se realizará habiendo transcurrido como mínimo 48 horas desde la ini-
ciación de la ingesta de proteínas.
– Cumplimentación de la ficha.
– Remisión de la muestra a los laboratorios de referencia.
– Análisis de la muestra. Los resultados de la prueba se obtienen en unos días (máximo 7
días). En el caso de que el resultado sea positivo se realiza un segundo análisis cuyos resul-
tados se dan en un plazo de 48 horas.
En caso de que el resultado sea negativo, se informa a los padres por correo.
– Seguimiento de los casos detectados.
Procedimiento para la realización de la prueba del talón
– La extracción se realizará en el talón del niño. Para su desinfección previa se evitará la utili-
zación de antisépticos yodados o alcohol (caso de emplearse este último, se tendrá cuidado
de dejarlo secar completamente):
* La técnica de extracción consiste en una punción mediante lanceta.
* Las zonas seguras de punción se encuentran limitadas por dos líneas (Técnica del Dr.
Blumenfeld):
t 6OBRVFWBEFTEFFMQVOUPNFEJP FOUSFFMDVBSUPZRVJOUPEFEP QBSBMFMBNFOUFBM
contorno exterior del talón.
t 0USBRVFWBEFTEFFMQVOUPNFEJPEFMQSJNFSEFEP QBSBMFMBNFOUFBMBDBSBJOUFSJPS
del talón.
– Se realizará la punción en la parte externa a dichas líneas evitando así el área central de la
región plantar (por riesgo de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del
talón (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequeña en el recién nacido,
por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcáneo. Hay que limitar también la pro-
fundidad de la punción.
– Pinchar al niño con la lanceta y extraer la sangre llenando el lateral del impreso diseñado
para ese fin. Los espacios deben estar bien impregnados.
– Limpiar el talón del niño con desinfectante.
– Mandar la muestra con el impreso debidamente cumplimentado.
– Registrar el procedimiento en el libro de enfermería.
21
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

5. Detección precoz de enfermedades endocrino


metabólicas en recién nacidos. Comunidad de Madrid:
para prevenir discapacidades
La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid realiza a todos los recién nacidos la prueba
de detección precoz de algunas enfermedades congénitas mediante el Cribado neonatal de enfer-
medades endocrino metabólicas para la prevención precoz de minusvalías. Son enfermedades con las
que pueden nacer los niños aunque no presenten todavía ningún signo aparente, y provocan serios
problemas de salud desde los primeros meses de vida. Mediante esta prueba y la instauración de un
tratamiento precoz en los niños afectados se previenen graves alteraciones cerebrales y neurológicas,
trastornos de crecimiento, problemas respiratorios y otras complicaciones severas para el desarrollo.

¿En qué consiste esta prueba de los recién nacidos?


La prueba consiste en la obtención de una muestra de sangre del talón del niño que posterior-
mente se analiza en un laboratorio especializado.
Es suficiente con unas gotas de sangre que se depositan en una tarjeta de papel absorbente.
La prueba supone la molestia derivada del pinchazo y extracción de sangre del talón, que rara vez
ocasiona complicaciones.
La tarjeta contiene el formulario para recogida de los datos de identificación del recién nacido, así como
los de la madre, con un apartado para la autorización de alguno de los padres o tutores. Una vez cumpli-
mentada y obtenida la muestra de sangre, la tarjeta se envía al laboratorio especializado para su análisis.

¿Cuándo y para qué se realizan las pruebas?


A partir de las primeras 48 horas de vida del recién nacido en la maternidad donde la madre
da a luz y siempre antes del alta hospitalaria. Estas muestras se utilizarán exclusivamente para la
detección precoz de todas las enfermedades incluidas en el programa de cribado neonatal y pre-
vención de minusvalías.
Cuando los resultados bioquímicos del análisis realizado para la detección de fibrosis quística
se encuentren alterados, se deberá completar con estudios de biología molecular para valorar las
mutaciones genéticas más frecuentes.
Los padres o tutores deberán firmar en el reverso de la tarjeta, autorizando al Laboratorio a
realizar las pruebas.

¿Dónde se realiza el análisis de las muestras?


Las muestras de sangre se analizan en un laboratorio especializado, el Laboratorio de Cribado
Neonatal del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. El Laboratorio recoge todas las
muestras en las maternidades.

¿Cuánto tiempo se guardan las muestras?


Las tarjetas con las muestras de sangre residuales del recién nacido, se almacenarán a -20 ºC,
durante 5 años en el laboratorio. Una vez transcurrido este periodo se procederá a su destrucción.
22
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO SANO [[[[\

¿Cuándo y cómo se conocen los resultados?


Si los resultados están dentro de límites normales, recibirán una carta en su domicilio a nom-
bre de la madre, pasadas aproximadamente 3 semanas. Por ello es muy importante que los datos
de la madre y la dirección sean correctos para que les llegue la información y evitar devoluciones.
Si los resultados indican alguna alteración, no significa que el niño tenga la enfermedad,
sino que requiere nuevas pruebas para confirmar el diagnóstico. Por ello se localizará telefónica-
mente a los padres para solicitar una nueva muestra o para citarles en las unidades clínicas de
referencia. Si se confirma la sospecha de la enfermedad se iniciará el tratamiento precozmente. Si
se descarta la enfermedad, se considera un “falso positivo” del cribado.
Si por cualquier razón las muestras no se pudieran analizar, fueran insuficientes o dieran resul-
tados dudosos, los padres serán informados para que se realice una nueva extracción de sangre.
Aunque es muy improbable, científicamente podría existir algún caso “falso negativo” en el que apa-
reciera alguna enfermedad incluida en el programa del cribado, no habiéndose detectado precozmente.

¿Qué enfermedades se detectan?


En la actualidad en la Comunidad de Madrid se detectan las siguientes enfermedades congénitas:
– Hipotiroidismo congénito.
– Fenilcetonuria.
– Hiperplasia suprarrenal congénita.
– Drepanocitosis (Enfermedad de células falciformes).
– Fibrosis quística.
– Errores congénitos del metabolismo de aminoácidos (Jarabe de Arce; Tirosinemia tipo I).
– Errores congénitos del metabolismo de ácidos grasos: Deficiencia primaria de carnitina;
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD), Deficiencia de L-3-hidroxi-
acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD), Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de
cadena muy larga (VLCAD).
– Errores congénitos del metabolismo de ácidos orgánicos: Acidemia glutárica tipo I; Aciduria
3-hidroxi-3-metil glutárica; Acidemia isovalérica; Deficiencia de β-cetotiolasa; Acidemias metil ma-
lónicas: Cbl A, B, C, D y Mut; Acidemia propiónica.

¿Dónde se realiza el diagnóstico y tratamiento precoz de los niños?


El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estas enfermedades se realiza en Unidades
Clínicas de referencia de la Comunidad de Madrid.

¿Qué tratamiento deben seguir los niños con estas enfermedades?


– Los tratamientos son individualizados según la enfermedad y la gravedad que presenten.
– En algunas enfermedades tienen que recibir un tratamiento farmacológico, como el hipoti-
roidismo congénito y la hiperplasia suprarrenal congénita.
23
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– En las hiperfenilalaninemias o fenilcetonurias los niños llevan una dieta especial con ali-
mentos de bajo contenido de fenilalanina. Algunos casos también incluyen tratamiento
farmacológico.
– Los niños con drepanocitosis y fibrosis quística reciben tratamientos preventivos contra las
infecciones, mediante pautas especiales de vacunación y administración de antibióticos.
– Los niños diagnosticados de errores congénitos del metabolismo de aminoácidos, de áci-
dos grasos o de ácidos orgánicos requieren tratamientos individualizados, dietéticos, suple-
mentos nutricionales, aportes vitamínicos bioquímicos y preventivos contra las infecciones.

24
28
Cuidados al recién
nacido enfermo

28

1. Cuidados al recién nacido enfermo


2. Identificación de problemas más prevalentes del niño y de la familia
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1. Cuidados al recién nacido enfermo


Se denomina recién nacido patológico a los neonatos que sufren al nacer algún tipo de alteración
orgánica y que necesitan asistencia sanitaria. Dicha asistencia no depende ni de su edad gestacional ni
de su peso al nacimiento. Las causas que producen la situación de estado de riesgo son múltiples:
– Causas maternas:
* Edad: Existe un factor de riesgo relacionado directamente con la edad materna que
comprende edades por debajo de los 16 años y por encima de los 40, produciendo
fundamentalmente anomalías cromosómicas, prematuridad, preeclampsia y PEG (pe-
queños para su edad gestacional).
* Ámbito económico: la pobreza influye directamente sobre el neonato, produciendo un
mayor riesgo de prematuridad, infecciones, PEG y malos tratos.
* Trastornos de la fertilidad: fundamentalmente la infertilidad es causa de Recién
Nacidos de Bajo Peso y anomalías congénitas.
* Tabaquismo: el consumo de tabaco por parte de la gestante produce un aumento con-
siderable de la mortalidad perinatal y RN de bajo peso.
* Drogas y alcohol: son factores que influyen y que pueden ser modificables con un co-
rrecto asesoramiento a la futura madre sobre el consumo de estos productos, evitando
así el nacimiento de neonatos con PEG, síndrome alcohólico fetal, síndrome de absti-
nencia e, incluso, muerte súbita del lactante.
* Diabetes: es un factor importante que puede producir en el neonato alteraciones tales
como malformaciones congénitas, enfermedades de la membrana hialina, hipogluce-
mia, e incluso muerte fetal. Dicho factor puede ser corregido con una dieta adecuada o
tratamiento insulínico.
* Isoinmunización: los trastornos de base inmunológica, como son la incompatibilidad
Rh y ABO pueden conducir al neonato a situaciones de riesgo tales como ictericias,
anemias y aumento de la mortalidad.
* Accidentes: casi directamente relacionada con la muerte fetal y prematuridad bien sea
por accidente doméstico, accidente de tráfico e incluso por malos tratos a la gestante.
– Causas fetales:
* Nacimientos múltiples: síndrome de transfusión feto – fetal, asfixia, prematuridad y
traumatismos.
* Crecimiento fetal anómalo: mortinatalidad, asfixia, anomalías congénitas e hipoglucemia.
* Malposición fetal: traumatismos, hemorragias y malformaciones congénitas.
* Polihidramnios: el aumento en la cantidad de líquido amniótico producido por múlti-
ples factores da lugar a: anencefalia, alteraciones del Sistema Nervioso Central, altera-
ciones neuromusculares, alteraciones de la deglución, quilotórax, hernia diafragmática,
tumores, anomalías cromosómicas, onfalocele y gatrosquisis.
* Oligohidramnios: la disminución en la cantidad de líquido amniótico da lugar a casos
de insuficiencia placentaria, neonatos post–maduros, agenesia renal, hipoplasia pul-
monar, muerte intraútero, malformaciones alteraciones del crecimiento fetal.
26
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– Causas obstétricas:
* Partos prematuros: los partos prematuros pueden producir situaciones de riesgo para
el neonato tales como: dificultad respiratoria, asfixia neonatal o infecciones.
* Fiebre materna: según la causa de la fiebre podrá dar lugar a infecciones en el neonato.
* Parto prolongado: Una situación demasiado lenta en el proceso fisiológico del parto
puede dar lugar a traumatismo y asfixia neonatal.
* Parto precipitado: a veces un parto que se produce en un espacio corto de tiempo
puede tener en el neonato consecuencias como traumatismos, hemorragias, asfixia y
mortinatalidad.
* Anomalías en la presentación: una presentación anómala puede producir en el neo-
nato asfixia y traumatismo.
* Líquido amniótico meconial: situación producida por el sufrimiento fetal agudo, que
conlleva en el neonato a cuadros de asfixia, síndrome de aspiración meconial o persis-
tencia de la circulación fetal.
* Prolapso de cordón: lleva al neonato a casos de asfixia e incluso muerte neonatal.
* Cesáreas: causa directa de riesgo para el neonato de síndrome de distrés respiratorio (SDR,
dificultad respiratoria), taquipnea transitoria del recién nacido, hemorragias, traumatismos…
* Anestesia y analgesia: los fármacos utilizados pueden dar lugar a depresión respirato-
ria, hipotensión e hipotermia.
– Causas neonatales inmediatas:
* Prematuridad: SDR, infecciones, alteraciones metabólicas…
* APGAR bajo al primer minuto: SDR, asfixia, retraso en el desarrollo.
* APGAR bajo a los cinco minutos: pérdida de sangre, palidez, Shock, infección…
* Postmadurez: aumento de la mortalidad neonatal.

1.1. Recién nacido de bajo peso, prematuro y post-termino


Se considera prematuro a todo recién nacido antes de la 37 semana de gestación. El concepto
de «prematuro inmaduro» es referido a neonatos de peso inferior a 1.500 g y el de «prematuro muy
extremo» incluye a los neonatos que pesan menos de 1.000 g.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Los términos de prematuro y pretérmino son sinónimos. En relación a la edad gestacional po-
demos realizar la siguiente clasificación: prematuro límite (entre la 35-37 semana, habitualmente
sin complicaciones), prematuro moderado (entre la 31-35 semanas, mortalidad baja) y prematu-
ro extremo (entre la 24-30 semanas, límite de viabilidad).
Las causas fundamentales más comunes de prematuridad son las que siguen:
– Enfermedades maternas: hepatopatías, endocrinopatías, cardiopatías, hemopatías, nefro-
patías y infecciones graves.
– Afecciones obstétricas y ginecológicas: mioma uterino, endometritis, alteraciones cer-
vicales uterinas, toxemia, hidramnios, traumatismos, estrechez pélvica, desprendimiento
placentario, placenta previa y edad inferior a 20 años o superior a los 40.

– Causas sociales: trabajo físico intenso, drogadicción y tabaquismo, madre soltera, malnu-
trición, traumatismo físico o psíquico y intoxicaciones.
– Causas fetales: cromosomopatías, primogénitos, gemelaridad y malformaciones congénitas.
– Causas yatrogénicas: inducción precoz al parto y cesárea electiva.
– Causas de origen desconocido: se producen en 1/3 de los casos.

1.1.1. Clínica
Con respecto al crecimiento vemos un peso inferior a 2.500 g, talla inferior a 47 cm y un períme-
tro craneal inferior a 34 cm. Las características que destacan dentro de la morfología general son:
– Cráneo y cara: cabeza grande y redondeada, suturas abiertas y fontanela mayor muy am-
plia, huesos del cráneo blandos (craneotabes), cabello corto y poco desarrollado, pabello-
nes auriculares blandos y mal desarrollados.
– Piel: enrojecida al principio y pálida posteriormente, ictericia precoz e intensa, panículo
adiposo casi inexistente, lanugo que cubre casi toda la piel, cianosis distal y edemas.
– Uñas: cortas y blandas.
– Extremidades: escasamente desarrolladas, delgadas y con poca masa muscular y pies con
un único pliegue transversal en la parte anterior.
– Postura: hipotonía general, postura conocida como «gladiador vencido». Normalmente
boca a arriba o supina.
28
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– Genitales: en los niños, testículos no descendidos en el escroto. En las niñas, los labios ma-
yores no cubren los menores. Mamilas poco desarrolladas, rara vez se encuentran signos de
pubertad precoz y tumefacción mamaria.
La edad de gestación se determina mediante la valoración de determinados signos físicos y ca-
racterísticas neurológicas, que varían de acuerdo con la edad y madurez fetal (test de Dubowitz).

SIGNO PUNTUACIÓN
NEUROLÓGICO 0 1 2 3 4 5

Postura

Ventana
cuadrada

Flexión dorsal
del tobillo

Recuperación
del brazo

Recuperación
de la pierna

Ángulo
poplíteo

Talón a
oreja

Signo de
la bufanda

Retraso de
la cabeza

Suspensión
ventral

Criterios neurológicos para calcular la edad de gestación que deben utilizarse junto con los hallazgos clínicos
(De Dubowitz, L., Dubowitz, V, Gestacional Age of the Newborn. Reading M.A., Adison-Wesley)

1.1.2. Complicaciones
Complicaciones precoces
– Hipotermia: producida por una regulación deficiente de la termorregulación.
– Malnutrición y graves problemas digestivos: tapón meconial, enterocolitis necrotizante, íleo
paralítico…, aparecen por la dificultad en la alimentación.
29
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Predisposición a infecciones.
– Alteraciones oculares como la retinopatía del prematuro (fibroplastia retrolental) caracteri-
zada por un desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina, comienza durante los
primeros días de vida y puede progresar rápidamente causando ceguera en cuestión de
semanas.
– Trastornos respiratorios como anoxia, apnea, síndrome de la membrana hialina…
– Trastornos metabólicos: como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnasemia, hiperbilirru-
binemia, hipernatremia, hiperkaliemia, acidosis…
– Trastornos circulatorios con hipotensión y conducto arterioso persistente.
– Alteraciones encefálicas, sobre todo la hemorragia intraventricular.
Complicaciones tardías
– Fribroplasia tales como raquitismo, tetania, anemias, fibroplasias retrolental, sordera por el
uso de antibióticos aminoglucósidos, incluso diuréticos, neumonías, síndrome de aspira-
ción y displasia broncopulmonar.

1.1.3. Cuidados generales


1.1.3.1. Sala de partos
– Los cuidados del prematuro deben comenzar en la sala de partos con un equipo especiali-
zado, incubadora portátil y dispositivos de reanimación.
– Intentar evitar traumatismos térmicos, físicos y químicos, consiguiendo que el parto sea lo
más eutócico posible, para ello se debe disminuir el uso de fórceps, ventosa, anestésicos y
analgésicos.
– La administración de oxígeno a la madre es fundamental, del mismo modo, la postura de la
misma puede llegar a disminuir la posible anoxia intraútero del feto.
– Administrar los mismos cuidados de reanimación al prematuro que a un recién nacido nor-
mal y posteriormente hacer un replanteamiento de la necesidad de transportar al prematu-
ro a un centro especializado.

1.1.3.2. Traslado al centro de prematuros


El transporte debe hacerse con las máximas condiciones de asepsia, control de la temperatura
y oxigenación, y, a ser posible, antes de las primeras 24 horas. Para ello hay que tener en cuenta los
siguientes factores:
– Mantener la máxima asepsia posible en los exámenes del prematuro.
– Vigilar la glucemia, calcemia, gases sanguíneos… para mantener un correcto metabolismo,
para ello lo más adecuado es realizar una canalización umbilical para poder administrar
tratamientos parenterales.
– Mantener una adecuada ventilación pulmonar, para la cual se aspirarán secreciones, se uti-
lizará un AMBÚ e incluso ventilación mecánica.
30
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– El prematuro debe ir con una Historia Clínica lo más completa posible, radiografía de tórax,
analítica simple (glucemia, hematocrito, equilibrio ácido – base) si no es posible se deberá
aportar una muestra de 5-10 ml de sangre materna sin heparina, es decir, coagulada.

1.2. Recién nacido post–término


Se denomina recién nacido post – término a aquel que supera la semana 42 de gestación. La
causa en la mayoría de los casos de la postmadurez suele ser desconocida, aunque a veces hay una
relación directa con cuadros como la anencefalia o la trisomía 16-18.

1.2.1. Clínica
– La talla y el perímetro craneal suelen ser normales.
– La piel suele ser seca, descamativa, arrugada y resquebrajada. Disminución del tejido sub-
cutáneo que confiere cierto aspecto de malnutrición.
– Ojos abiertos y despierto.
– El cordón umbilical y las uñas suelen estar teñidos de meconio.
– En algunos casos aparece asfixia neonatal, incluso muerte fetal intraparto o neonatal.
– Las complicaciones más frecuentes suelen ser hipoglucemia, policitemia y alteraciones
cardiopulmonares.

1.2.2. Cuidados generales


El cuidado de los recién nacidos postmaduros debe estar encaminado a los siguientes puntos:
– Antes del parto, estimar la edad gestacional por medio de estudios ecográficos y FUR (fecha
de la última regla).
– Durante el embarazo, y sobre todo en el último trimestre se valorará el bienestar fetal y la
madurez pulmonar para determinar el tipo de parto a realizar.
31
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– En el parto se debe tener en cuenta la posibilidad de la aparición de asfixia por sufrimiento


fetal o aspiración meconial. Para ello debe haber una monitorización permanente.
– Los cuidados generales sobre el neonato deben ser los mismos que para el recién nacido de
alto riesgo.
– La alimentación oral debe ser lo más precoz posible, siempre que no haya anomalías que lo
impidan.

1.3. Recién nacido de bajo peso


Actualmente se considera recién nacido de bajo peso a todo neonato cuyo peso al nacer sea
igual o inferior a 2.500 g, independientemente de su edad y de la causa. Las causas fundamentales
más comunes de recién nacido de bajo peso son las que siguen:
– Factores maternos: baja talla, desnutrición, diabetes, toxemia, disminución del volumen
sanguíneo uterino, drogadicción y tabaquismo, primiparidad, multiparidad excesiva y défi-
cit económico social.
– Factores del funículo placentario: anomalías placentarias, arteria umbilical única, anoma-
lías en la inserción del cordón y insuficiencia vascular placentaria.
– Factores ambientales: teratógenos, irradiaciones y altitud.
– Causas intrínsecas: enfermedades congénitas, alteraciones cromosómicas y malformacio-
nes, nanismos y infecciones prenatales (rubéola, toxoplasmosis, citomegalia…).

1.3.1. Clínica
– Características morfológicas: el recién nacido de bajo peso para su edad gestacional pre-
senta un aspecto magro y consumido, se aprecia una piel descamada, seca y flácida. Al
mismo tiempo se aprecia un panículo adiposo escaso, cara fina y una disminución impor-
tante de la musculatura del tronco y extremidades. El perímetro craneal y la talla suelen ser
normales. El cabello es escaso y suelen tener buen apetito, están alerta y activos. La caída
del cordón umbilical suele ser más precoz que en el recién nacido normal.
32
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– Características funcionales: es característico de los recién nacidos de bajo peso la


mala termorregulación (por debajo de 32 ºC puede aparecer el síndrome de enfriamien-
to convirtiéndose en una urgencia vital), la aparición de hipoglucemia en las primeras
48 horas de vida y la poliglobulia. La primera micción suele ser a partir de las primeras
24 horas de vida.
Para poder estudiar la posibilidad de aparición de un recién nacido de bajo peso debe ser te-
nida en cuenta la disminución de los movimientos fetales durante el embarazo, la detención del
crecimiento uterino en el tercer trimestre de gestación, la estabilización del diámetro biparietal, la
disminución de la circunferencia abdominal y las alteraciones de la función placentaria.

1.3.2. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son: sufrimiento fetal agudo, hipoglucemia, poliglobulia,
síndrome de aspiración meconial, hipocalcemia, síndrome de persistencia de circulación fetal, hi-
perbilirrubinemia, síndrome de enfriamiento del recién nacido, anemias y hemorragias.
El pronóstico del recién nacido de bajo peso depende fundamentalmente de su causa, con-
siguiendo en la mayoría de los casos un buen desarrollo. Si no han existido grandes anomalías o
complicaciones su nivel de inteligencia es normal.

1.3.3. Cuidados generales


Los cuidados de los recién nacidos de bajo peso son similares a los de los prematuros, aunque
rara vez necesitarán incubadora y será suficiente el uso de una cuna térmica. Es importante durante
las primeras 24 horas de vida hacer un control constante de la glucemia y el hematocrito. La ali-
mentación oral debe ser precoz (3–6 horas), salvo depresión del neonato o que exista en él alguna
patología que impida la misma. Además es necesario el uso de complejos polivitamínicos e hierro
a partir de la primera semana de vida del neonato.

1.4. Crisis convulsivas en los niños


Las convulsiones son uno de los síntomas que con más frecuencia aparecen en la población en
general (1%), especialmente en la edad pediátrica (5%). Es, asimismo, una de las manifestaciones
clínicas más expresivas y evidentes (en la mayoría de los casos) que cuenta con un elevado número
de causas desencadenantes e incluso de formas de presentación.

– Neonatos:
* Encefalopatía hipóxico-isquémica.
* Infección sistémica o del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolíticas.
* Déficit de piridoxina.
* Errores congénitos del metabolismo.
* Hemorragia cerebral.
* Malformaciones del sistema nervioso central.
.../...
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...
– Lactantes y niños:
* Convulsión febril.
* Infección sistémica y del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolíticas.
* Intoxicaciones.
* Epilepsia.
– Adolescentes:
* Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes.
* Traumatismo craneal.
* Epilepsia.
* Tumor craneal.
* Intoxicaciones (alcohol y drogas).

Etiología de las convulsiones según edad

Adquiere especial importancia en la edad pediátrica, debido fundamentalmente a que el niño


posee un umbral convulsivo menor que el adulto y, en consecuencia, hay un gran número de cau-
sas que pueden precipitar la aparición del brote agudo.
La gravedad del cuadro suele venir determinada por el origen que lo provoca pudiendo, desde
este punto de vista, referirnos a causas relativamente simples o leves, hasta desencadenantes muy
graves (tumores, abscesos…).
Una convulsión puede ser definida como una disfunción del Sistema Nervioso Central que pro-
voca una alteración transitoria de la conciencia y del tono muscular, producida por una descarga
eléctrica que tiene su origen a nivel de las conexiones dendríticas de las neuronas del córtex cere-
bral. Normalmente existe una causa desencadenante pero, si una vez estudiada, no encontramos
causas fisiológicas que la pueda originar, nos referiremos a ella como epilepsia.
Las alteraciones del tono muscular en su manifestación son muy variadas y van desde simples
guiños palpebrales hasta mioclonías o hipertonías generalizadas.
En algunos casos las convulsiones se acompañan de disfunciones cerebrales como problemas
cognitivos, de aprendizaje o motores, que condicionan el establecimiento de un determinado plan
de cuidados.

1.4.1. Clasificación
Existen diferentes tipos de clasificaciones de los cuadros convulsivos. Desde el enfoque de
nuestra actividad nos interesa un punto de vista clínico, donde la observación del cuadro nos de-
termine el establecimiento de un adecuado plan de cuidados.
Otras clasificaciones como la etiológica, son de mayor interés para disciplinas como la medicina y des-
de este punto de vista se habla de convulsiones sintomáticas o idiopáticas, dependiendo de si se conoce
o no el origen, y que estas últimas, según su momento de aparición, pueden ser pre, peri, o postnatales.
Es interesante conocer que existe una clasificación internacional que divide a las convulsiones en:
– Parciales: simples (sin afectación de la conciencia) y complejas (con afectación de la
conciencia).
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– Generalizadas: ausencias típicas, ausencias atípicas, c. clónicas (musculares), c. mioclóni-


cas (grupos musculares), c. tónicas (aumento de la rigidez muscular), c. mixtas (tonicoclóni-
cas) y c. atónicas (desaparición de la tonicidad muscular).
La clasificación clínica de las convulsiones se basa en las manifestaciones que presenta el pa-
ciente y se divide en: gran mal, focales, c. psicomotoras, petit mal y c. motoras menores (atónicas o
acinéticas, c. mioclónicas y espasmos infantiles).

1.4.1.1. Gran Mal


Son convulsiones motoras mayores y constan de cuatro fases: fase tónica (hipertonía, apnea,
inconsciencia; duración aproximada 15 segundos), fase clónica (contracciones musculares incon-
troladas; duración aproximada 30 seg.), fase postcrítica (estado comatoso y arreactivo) y fase de
sueño (etapa confusa con cefaleas y sueño).

1.4.1.2. Focales
Las características de este tipo de convulsiones dependerán del área del córtex cerebral donde se
originen; pueden ser motoras, visuales, olfativas, auditivas o sensoriales y, o bien podrán delimitarse
y permanecer como tales o generalizarse derivando en convulsiones con dos o más manifestaciones.

1.4.1.3. Convulsiones psicomotoras


También se denominan convulsiones parciales complejas. Se caracterizan por:
– Actividad motora con estereotipias o automatismos, actividades complicadas y sin sen-
tido que el paciente repite una y otra vez, como caminar, correr, dar patadas hablar
incoherentemente…
– Sintomatología subjetiva, sólo percibida por el paciente. Las crisis no producen pérdida de
conciencia. Provoca alteraciones de la conducta, confusión, distorsiones espacio tempo-
rales, amnesia…
– Suelen ocurrir entre los tres y 12 años. La duración habitual de la crisis, no suele pasar de los
tres minutos.

1.4.1.4. Petit mal


Los lapsus o pequeño mal suelen aparecer sobre los 3 a 5 años. Se definen como breves pér-
didas de conciencia de aproximadamente 3 a 20 segundos, con alteraciones mínimas o nulas del
tono muscular. En ocasiones, contracciones espásticas de labios o párpados.
Las crisis suelen confundirse con falta de atención y se suceden con un ritmo de 30 a 100 epi-
sodios diarios. Tienen buen pronóstico, desapareciendo habitualmente durante la adolescencia. La
mayor causa desencadenante de este tipo de crisis es la hiperventilación.

1.4.1.5. Convulsiones motoras menores


Son denominadas así por la brevedad de las manifestaciones motoras y no por su importancia,
dado que suelen tener un significado clínico muy grave y ser de mal pronóstico.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Normalmente se acompañan de déficit o daños cerebrales difusos que en ocasiones afectan al


coeficiente intelectual. Existen tres grupos clínicos de este tipo de convulsiones:
– Convulsiones atónicas o acinéticas: aparecen entre los 2 y 5 años y suelen tener una du-
ración de 3 a 5 segundos. También se las denomina crisis de caída, ya que provocan la caída
del niño al suelo al perder el tono muscular.
– Convulsiones mioclónicas: contracciones súbitas de un músculo o grupo muscular, que
aparecen de forma aislada y sin etapa postictal.
– Espasmos infantiles: aparecen entre el mes y el año de vida y se manifiesta como una suce-
sión de contracciones musculares de forma brusca y simétrica. Aunque la morfología de sus
manifestaciones es variada, presenta con frecuencia contracciones de la cabeza hacia delante,
con el tronco y las rodillas flexionados, por lo que se la conoce como «la crisis del saludo». En
otras ocasiones se manifiesta con extensión y cabeceo. Tienen un mal pronóstico para el desa-
rrollo intelectual del niño, soliendo asociarse a posteriores deficiencias intelectuales.

1.4.2. Tratamiento médico


1.4.2.1. Medidas generales
Como ante cualquier emergencia debemos asegurar:
a) Vía aérea
Despejar la vía aérea y extraer posibles cuerpos extraños, realizando la maniobra frente mentón.
La maniobra se realiza extendiendo el cuello (si el paciente está sobre una superficie plana y es
un lactante no es necesario, pues su occipucio prominente, tiende a dejar el cuello extendido)
con una mano sobre la frente y levantando el mentón con un dedo de la otra mano.
Lo antes posible, sin forzar en el momento álgido de la crisis para abrir la boca, colocaremos
una cánula orofaríngea (Guedel®) del tamaño adecuado al niño, tomando como longitud
de referencia la distancia desde los incisivos superiores al ángulo mandibular.
Si fuese necesario efectuaremos la intubación endotraqueal. Emplearemos tubos endotra-
queales de pequeño diámetro (como punto de referencia, el dedo meñique del niño debe
ser igual al diámetro interno del tubo). Hay que tener presente que no es conveniente que
los tubos empleados hasta la pubertad tengan balón de neumofijación.
Dadas las diferencias anatómicas entre las vías respiratorias del lactante y las del adulto, las
palas del laringoscopio empleadas suelen ser planas.
b) Ventilación
La ventilación se realiza con un resucitador manual pediátrico –Ambú®– (con bolsas de me-
nor volumen que el de los adultos –250 cc el de los lactantes y 500 cc el de los niños–),
conectado a una fuente de oxígeno. Dependiendo del caso, el resucitador irá conectado a
la mascarilla o directamente al tubo endotraqueal.
Además de las mascarillas (tipo venturi) y las gafas nasales empleadas habitualmente en
los adultos, en pediatría se emplean cabezales, que consiguen una mayor concentración
de oxígeno en el aire inspirado por el niño, y cánulas nasales, que tienen la ventaja de ser
cómodas y fáciles de colocar aunque pueden producir sequedad de las mucosas y, a flujos
altos, distensión gástrica.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

Sea cual fuere el método empleado, nuestro objetivo es asegurar una buena ventilación
para evitar que una posible hipoxia pueda producir lesiones cerebrales.

c) Circulación
Es excepcional que una convulsión curse con PCR o con arritmias que puedan poner en
peligro la vida del paciente, pero las mínimas medidas de precaución nos obligan a com-
probar el pulso y monitorizar lo antes posible la frecuencia y ritmo cardiaco.
Necesitaremos igualmente monitorizar la presión arterial para prever situaciones de hipo-
tensión secundarias a la administración de fármacos.
d) Vía venosa
El tratamiento farmacológico de las convulsiones requiere de una vía venosa que nos per-
mita un rápido acceso al torrente circulatorio. Habitualmente se utilizan vías periféricas,
siendo los lugares más frecuentes de punción: flexura del codo, dorso de la mano, dorso
del pie y cuero cabelludo en el lactante. En caso de dificultad se puede optar por la vía in-
traósea que permite la administración de fármacos y líquidos con velocidad similar a la vía
venosa.

1.4.2.2. Tratamiento farmacológico


El tratamiento farmacológico tiene como objetivo evitar la crisis convulsiva en curso evitando
nuevas recurrencias. Los fármacos más usados son: benzodiacepinas, fenobarbital y fenitoína.
– Benzodiacepinas. Tienen la ventaja de su rápida acción (1 a 2 min.) lo que las convierte
en el fármaco de elección en los brotes agudos. Por el contrario, su acción no se prolonga
más de 30 minutos. Como efecto secundario provoca sedación, hipotensión y depresión
respiratoria.
– Fenobarbital. Su inicio es relativamente lento (aproximadamente 30 minutos) pero su ac-
ción se prolonga casi 24 horas. Sus efectos secundarios son: sedación, hipotensión y depre-
sión respiratoria.
– Fenitoína. Comienza su acción aproximadamente a los 20 minutos de administrado pro-
longándose hasta 20 horas. No produce depresión respiratoria y la sedación que provoca es
menor que en el caso del fenobarbital. Su principal efecto secundario es la bradicardia y la hi-
potensión, lo que hace que se recomiende administrarla muy lentamente y con monitorización
cardiaca y de presión arterial.
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1. Estabilización de las funciones vitales (ABC):


– Vía aérea: mantener en decúbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cánula orofaríngea.
– Ventilación: administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubación endotraqueal).
Valorar: color, movimientos torácicos, frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar,
pulsioximetría.
– Circulación: canalizar vía i.v.
S. glucosado 5%.
Valorar: perfusión periférica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensión arterial.
2. Determinación de glucemia (tira reactiva):
Extraer sangre para laboratorio (electrólitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles
de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. glucosado 25% 2 ml/kg i.v.

4. Administración de medicación anticonvulsiva:


– Min. 0-5. Diacepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (máx: 10 mg) o 0,5 mg/kg rectal.
En los niños menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg iv (50
mg en recién nacidos).
– Min. 5-10. Repetir la dosis de diacepam o utilizar midazolam intranasal (0,2-0,4 mg/kg) o
intravenoso (0,1 mg/kg- máximo 5 mg a un ritmo de 1 mg/min).
– Min. 10 Fenitoína 15-20 mg/kg i.v. (máx: 1 g) en 10-20 min (monitorización ECG y TA).
– Min. 20 Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresión respiratoria).
– Min. 30 Fenitoína 10 mg/kg i.v. o fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.
A partir de este tiempo se considera un estatus epiléptico, debiéndose proceder a la induc-
ción de un coma barbitúrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es nece-
sario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructura-
les, traumatismo, infección del SNC, metabolopatía, intoxicación.
En los neonatos, el primer fármaco de elección es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10
min; esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsión no ha cedido.

Secuencia de actuación en el tratamiento de las crisis convulsivas

1.4.3. Intervenciones de enfermería


1.4.3.1. Brote agudo
– Colocar al paciente en una superficie dura y plana. Cama, suelo. Retirar todos los objetos
que puedan dañarle al convulsionar: muebles, objetos cortantes o puntiagudos…
– Descomprimir la ropa que pudiera estar apretada especialmente en torno al cuello. No sujetar
al paciente. No utilizar la fuerza. No abrir la boca ni tratar de introducir nada durante la crisis.
– Pedir ayuda permaneciendo en todo momento junto al paciente.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas aspirando las secreciones.


– Colocar al paciente en posición lateral de seguridad evitando aspiraciones bronquiales del
contenido gástrico.
– Estar atentos para poder describir el aspecto del paciente durante la crisis (fase tónica, fase
clónica, cambios de color, tipo de respiración…) así como el número y duración de las con-
vulsiones y el estado postictal.
– Canalizar una vía venosa que permita la administración de fármacos.

1.4.3.2. Educación Sanitaria


Una parte fundamental de las intervenciones de enfermería a los niños con convulsiones tiene
que ver con la formación sanitaria a cuantas personas tratan con ellos habitualmente:
– Enseñar a los padres, familiares, profesores… cómo actuar en el caso de un brote agudo.
Insistiendo en qué hacer y qué no hacer en cada caso y recomendándoles tener siempre
presente cuál será el centro de referencia al que acudirán en caso de presentarse la crisis.
– Enseñar a reconocer y evitar los estímulos que puedan ayudar a desencadenar las crisis:
luces centelleantes, ruidos, excitación, arrebatos emocionales…
– Enseñar a la familia a administrar los medicamentos prescritos destacando la importancia
de seguir escrupulosamente las medidas terapéuticas.

1.5. Insuficiencia respiratoria aguda


Síndrome que aparece cuando el sistema respiratorio no puede realizar su función de intercam-
bio de O2 y CO2 de manera adecuada. Se define específicamente por la alteración de los gases en
sangre arterial; PaO2< 55 mmHg y PaCO2>50 mmHg.
Las disfunciones que pueden conducir a una Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son bási-
camente cuatro, aunque habitualmente varias de ellas se solapen en una misma entidad clínica:
– Hipoventilación alveolar. La ventilación disminuida no puede aportar el O2 que necesita
el organismo, ni eliminar el CO2 de desecho. Este tipo de trastorno se da en procesos pa-
tológicos como: alteraciones del centro de control respiratorio (sobredosis de fármaco…),
alteraciones neuromusculares (distrofias, Guillain-Barré, esclerosis múltiple…), enfermedad
pulmonar restrictiva, EPOC, etc.
– Desequilibrio ventilación perfusión. Cuando no concuerdan ventilación y flujo sanguí-
neo, la sangre pasa por territorios pulmonares insuficientemente ventilados para esa can-
tidad de flujo sanguíneo. Esta disfunción ocurre en entidades clínicas como bronquiolisis,
bronquitis, atelectasias, neumonías, broncoespasmos…
– Derivación intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar es un caso extremo de la dis-
cordancia entre ventilación y perfusión, en el que la sangre alcanza territorio arterial sin
haber participado en el intercambio gaseoso. Esta circunstancia la podemos encontrar en
procesos como las atelectasias, neumonías, embolias…
– Trastornos de la difusión. Esta alteración se debe a procesos que deterioran físicamente el
intercambio gaseoso en la membrana alveolo capilar. Ocurre en patologías como SDRA, el
EAP o en procesos en que se produzca pérdida anatómica del tejido pulmonar.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1.5.1. Signos y síntomas


La clínica que presenta la IRA es consecuencia de la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis
metabólica que se produce.
A la exploración física podemos encontrar los siguientes signos: taquipnea, taquicardia, aumen-
to del trabajo respiratorio (retracción de la pared torácica), disminución de los ruidos respiratorios,
piel y mucosa fría y pálida con cianosis periférica y alteraciones del nivel de conciencia (letargia).
La sospecha diagnóstica quedará confirmada con los valores de la gasometría arterial en la que
encontraremos: PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50 mmHg y pH < 7,3.
Hay que tener en cuenta que los valores de los gases en sangre arterial, varían con la edad:

Neonato Niño Adulto

pH 7,32 – 7,42 7,37 – 7,41 7,35 – 7,45

PaCO2 30 – 40 34 – 40 35 – 45

CO3H 20 – 26 20 – 24 22 – 26

PaO2 45 – 70 60 – 80 80 – 100

EB –3,0 ± 3 –2,0 ± 2 0,0 ± 2

Cambio de los valores de los gases arteriales en relación a la edad

1.5.2. Tratamiento médico


La prioridad asistencial consiste en: corregir la hipoxemia, normalizar el equilibrio ácido bá-
sico y tratar la patología de base (la más frecuente está relacionada con las infecciones respirato-
rias). El tratamiento con O2 se realiza sobre todo mediante cánulas nasales, mascarillas y cabezales.
Normalmente estas medidas suelen ser suficientes para oxigenar adecuadamente al paciente, y
sólo en los casos muy graves deberemos proceder a la intubación endotraqueal del paciente y su
conexión a un ventilador mecánico.
Los fármacos más usados, y siempre en relación a la patología de base que este originando la IRA, son:
Broncodilatadores en nebulizaciones
– Terbutalina (Terbasmin®). Es preferible su administración en aerosoles que en inyección
subcutánea.
– El uso de otros broncodilatadores en nebulización como el salbutamol (Ventolin®), de uso
muy extendido en pacientes adultos, debe restringirse en la edad pediátrica dado su carác-
ter simpaticomimético que lo convierte en potencialmente tóxico.
– Teofilinas (Eufilina®). Son broncodilatadores que provocan la relajación del músculo liso
bronquial y de los vasos pulmonares. Se emplean por vía intravenosa para tratar las crisis
agudas de asma y los estados broncoespásticos reversibles asociados a bronquitis crónica
o enfisema, también en el tratamiento coadyuvante de la disnea paroxística, edema pulmo-
nar y otras manifestaciones de la insuficiencia cardiaca.
40
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

Esteroides
Se usan especialmente en estados de shock de cualquier etiología, reacciones alérgicas, crisis o
estatus asmático, edema de glotis… Los más usados son la hidrocortisona (Actocortina®) y la metil-
prednisolona (Solumoderin®, Urbason®).
Antibióticos
Se emplean en el caso de que existan infecciones respiratorias que puedan desencadenar el
cuadro de IRA. La fiebre, los esputos purulentos o la leucocitosis son datos que nos alertan sobre
una posible infección respiratoria.

1.5.3. Intervenciones de enfermería


Una IRA puede poner en peligro la vida del paciente. En la atención de enfermería hay que dife-
renciar por tanto las intervenciones a realizar en un momento de crisis y el plan de cuidados que en
un segundo momento y probablemente ya en su domicilio debemos establecer.

1.5.3.1. Brote agudo


– Despejar la vía aérea. Dada la dificultad del niño para respirar por la boca, el taponamien-
to de las vías nasales por un aumento de las secreciones puede producir una disminución
importante de la ventilación. La primera medida a realizar es la aspiración de secreciones.
– Posición de Fowler para facilitar la respiración. Colocar una cánula orofaríngea (Guedel®)
del tamaño adecuado al niño, tomando como longitud de referencia la distancia desde los
incisivos superiores al ángulo mandibular.
– Ventilación. Si el niño por sus propios medios no puede ventilar adecuadamente le ayudaremos
con un resucitador manual pediátrico conectado a una mascarilla. En caso necesario efectuare-
mos la intubación endotraqueal. Para lo que emplearemos tubos endotraqueales de pequeño
diámetro, teniendo presente que los tubos empleados hasta la pubertad no es conveniente que
tengan balón de neumofijación. Una vez comprobada la correcta colocación del tubo, ventilare-
mos con el resucitador manual o bien pasaremos a emplear la ventilación mecánica.
– Canalizar vía venosa. Habitualmente se utilizan vías periféricas, siendo los lugares más frecuentes
de punción: flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie y cuero cabelludo en el lactante.
– Administración O2. Los principales métodos para administrar oxígeno suplementario en
pediatría son: cánula nasal, mascarilla Venturi y cabezal.

Tipo Ventajas Inconvenientes


Puede a flujos altos producir se-
Cómoda, fácil de colocar y no limita los
Cánula nasal quedad de mucosas cefaleas y
movimientos.
distensión gástrica.
Permite conocer la concentración de Fi Es incomoda y el niño tiende a
Mascarilla Venturi
O2 que administramos. quitársela
Idónea para lactantes. Limita el acceso al paciente. El
Cabezal Permite conocer la concentración de Fi vapor frío puede disminuir la tem-
O2 que administramos. peratura corporal.

Principales métodos de oxigenación pediátrica (paciente no intubado)


41
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Monitorizar gases arteriales. Ante una insuficiencia respiratoria, especialmente en situa-


ción de crisis, nos interesará conocer los gases arteriales. La forma más fidedigna de tener
esta información es canalizar una arteria y realizar controles analíticos de forma sistemática.
Habitualmente se monitorizan la saturación de O2 (pulsioximetría) y los niveles de PaCO2
y PaO2 (monitorización transcutánea). Estos métodos son los más usados, pues a pesar
de que son menos exactos que el estudio en laboratorio de los gases en sangre arterial
(Gasometría), también son menos cruentos.
– Monitorización cardiaca y T/A. Interesará en todo momento tener monitorizada la fre-
cuencia cardiaca y la presión arterial, para prever posibles taquicardias compensadoras y
detectar precozmente posibles signos de shock.

1.5.3.2. Plan de cuidados


Una vez superada la fase crítica del proceso, deberemos establecer un plan de cuidados
que se compondrá de una serie de objetivos y unas intervenciones para llegar a conseguirlos.
Habitualmente, y cuando la severidad del cuadro lo permita, los cuidados continuarán en el domi-
cilio, por lo que no sólo incluirán al niño, sino también a su entorno más inmediato.

Objetivo Intervención

– Aspirar secreciones.
Mantener la permeabi-
– Realizar fisioterapia respiratoria.
lidad de la vía aérea
– Administrar los expectorantes y aerosoles prescritos.
– Cama incorporada (posición Fowler).
– Mantener permeable la vía aérea.
Facilitar el trabajo respi-
– Ropa holgada.
ratorio
– Proporcionar una atmósfera con una humedad alta.
– Propiciar un ambiente tranquilo y un descanso adecuado del niño.

Incrementar el aporte de – Vigilando el buen funcionamiento del suministro externo prescrito.


oxígeno – Vigilar la permeabilidad de la vía aérea.
– Enseñar al niño a toser.
– Administrar los expectorantes prescritos.
Facilitar la expectoración
– Asegurar una buena ingesta de líquidos.
de secreciones
– Asegurar una atmósfera húmeda.
– Realizar fisioterapia respiratoria.
– Administrar correctamente los antibióticos prescritos.
Evitar o disminuir la infec-
– Realizar fisioterapia respiratoria.
ción respiratoria
– Mantener y enseñar medidas de higiene.
– Permanecer cerca del niño.
Reducir la ansiedad en el – Explicar con sencillez los procedimientos a seguir.
niño y en su familia. – Tratar de trasmitir calma y seguridad.
– Fomentar la comunicación no verbal.

Intervenciones de enfermería
42
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

1.6. Problemas gastrointestinales agudos. Deshidratación


Bajo el epígrafe “problemas gastrointestinales” podemos englobar diversos síndromes y enti-
dades clínicas de muy diversa etiología que afectan al aparato digestivo del niño. Sólo trataremos
aquí aquellas más frecuentes y que puedan tener mayor repercusión sobre el estado general del
niño. Nos centraremos en las manifestaciones clínicas, ya que las tan variadas enfermedades que
pueden aparecer a este nivel, suelen presentarse con los mismos pocos síntomas.

1.6.1. Manifestaciones clínicas


1.6.1.1. Dolor abdominal
Es una de las consultas más frecuentes en pediatría. Puede ser agudo o crónico, siendo diferen-
te normalmente la etiología de cada tipo de dolor:
– Dolor abdominal agudo:
* En lactantes: las patologías más frecuentes que pueden motivar el dolor son el cólico del
lactante, la hernia inguinal o umbilical incarcerada, el estreñimiento, la intolerancia ali-
mentaria, la gastroenteritis aguda, el vólvulo, los malos tratos o causas extradigestivas
como la torsión testicular, la yatrogenia medicamentosa o la patología renal y ureteral.
* En niños de 6 a 24 meses: la invaginación intestinal, la gastroenteritis aguda, un vólvulo,
un divertículo de Meckel o la pielonefritis son causas frecuentes.
* En niños de 2 a 5 años: se observan sobre todo gastroenteritis aguda, apendicitis, estre-
ñimiento, pancreatitis, invaginación, parásitos, tumores, enfermedad péptica, patología
urinaria, torsión ovárica, intoxicaciones, púrpura de Schönlein Henoch, yatrogenia me-
ningoencefalitis, diabetes, pericarditis...

43
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

* En niños de 6 a 14 años: dolor abdominal recurrente, estreñimiento, apendicitis, gas-


troenteritis aguda, enfermedad péptica, vólvulo, pancreatitis, peritonitis, hepatitis y en-
fermedades extradigestivas como la dismenorrea, diabetes, enfermedad inflamatoria
pélvica o alteraciones genitourinarias.
Suele acompañarse de vómitos, diarrea o estreñimiento, fiebre elevada (sobre todo en
enfermedades virales más que en las quirúrgicas excepto el absceso apendicular o la
peritonitis), síntomas urinarios, rectorragia y tos. Estos síntomas acompañantes nos
pueden ayudar a filiar la etiología del dolor.
– Dolor abdominal crónico:
* Causa gastrointestinal: psicosomático-funcional, estreñimiento, aerofagia, enfermedad
péptica, reflujo gastroesofágico, parasitosis, tumores, pancreatitis crónica, enfermedad
inflamatoria intestinal, intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca, hepatitis...
* Causa extradigestiva: genitourinaria, hematológica, diabetes, fiebre mediterránea
familiar...
Existe una entidad conocida como dolor abdominal recidivante que se define como tres
o más episodios de dolor abdominal durante un periodo superior a tres meses, que in-
terfieren con la actividad habitual, con periodos asintomáticos y en ausencia de enfer-
medad orgánica conocida. Se da en el 10-15% de los escolares, sobre todo entre los 5 y
8 años. Es funcional en la mayor parte de los casos (estilo de vida, patrones de conducta
aprendidos...), aunque en el 10% de los casos existe una causa orgánica conocida, sobre
todo urinaria.
Tratamiento
Ante un dolor abdominal, sobre todo en el agudo, es conveniente mantener al niño sin analgesia
hasta que se conozca la causa del dolor, especialmente si sospechamos que la patología puede ser
quirúrgica, en cuyo caso es aconsejable mantener al niño también en ayunas. Una vez se haya llegado
a un diagnóstico, se procederá a tratar tanto sintomática como etiológicamente. En el niño con dolor
abdominal recidivante se tratará cada episodio de dolor como en cualquier otro niño, descartando
siempre patología urgente, remitiéndolo a estudio en profundidad e intentando no abusar de los
analgésicos.

1.6.1.2. Vómitos
Es un síntoma muy frecuente que puede presentarse como síntoma acompañante o como sín-
toma funcional central de una patología concreta. Hay que diferenciar entre:
– Vómito: expulsión de modo brusco de sustancias del contenido del estómago más o menos
modificadas.
– Regurgitación: expulsión del alimento antes de llegar al estómago, por lo que el alimento
está sin modificar.
– Rumiación: retorno del alimento desde el estómago a la boca, después de un esfuerzo vo-
luntario, donde es masticado y deglutido nuevamente. Generalmente es expresión de un
problema psíquico.
– Vómica: expulsión brusca y abundante de pus, sangre o serosidades proveniente de una
cavidad en tórax que se comunica con un bronquio grueso al que drena su contenido.
44
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

Las causas digestivas del vómito pueden ser o no obstructivas. Entre las obstructivas están:
– En neonatos: estenosis o atresias intestinales, malrotación, duplicación intestinal, páncreas
anular, ano imperforado, vólvulo, hernia incarcerada, tapón o íleo meconial.
– En lactantes: estenosis hipertrófica de píloro (vómitos eyectivos no biliosos), invaginación,
malrotación, duplicación intestinal, hernia incarcerada, cuerpos extraños, áscaris, pseudo-
obstrucción intestinal idiopática, divertículo de Meckel.
– En niños mayores: cuerpos extraños, hematoma duodenal, malrotación, duplicación intesti-
nal, divertículo de Meckel hernia incarcerada y adherencias.
Entre las causas no obstructivas que provocan vómitos tenemos:
– En neonatos: mala técnica alimentaria, reflujo gastroesofágico, enterocolitis necrotizante,
intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, perforación gastrointestinal, íleo paralítico...
– En lactantes: aerofagia, vómitos posturales, errores dietéticos, gastroenteritis aguda, reflujo
gastroesofágico, peritonitis, enfermedad péptica, hepatitis y pancreatitis.
– En niños mayores: Gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofágico, apendicitis, hepatitis, pan-
creatitis, enfermedad péptica...
Existen enfermedades no digestivas que producen igualmente vómitos: infecciones, enfermeda-
des neurológicas como la migraña, la cinetosis o los tumores; la insuficiencia renal, trastornos meta-
bólicos y endocrinos como la cetoacidosis diabética; tóxicos, algunos fármacos, vómitos psicógenos...
Tratamiento y manejo del síntoma
Se aconseja una actitud expectante. En principio no deben utilizarse fármacos antieméticos,
ya que pueden enmascarar el diagnóstico. Es necesario evaluar si con el vómito se han producido
complicaciones como la deshidratación que requieran ser corregidas. Es recomendable que se ins-
taure un periodo de reposo gastrointestinal.
Si el estado general del niño es bueno y al establecer el diagnóstico vemos que el niño no precisa
de ingreso hospitalario, puede intentarse una prueba de tolerancia, con ingestas muy pequeñas de lí-
quidos en espacios de tiempo más o menos largos. Si el niño lo tolera sin vomitar pasará un periodo de
dieta hídrica de duración variable entre 3 y 12 horas. Se les da líquidos azucarados a temperatura neutra,
primero de 5 en 5 mililitros cada 5 minutos, después se pasa a mayores volúmenes de forma progresiva.
Posteriormente se pasará a una dieta blanda durante uno o dos días hasta que poco a poco se vayan
incorporando a la dieta los alimentos normales para la edad del niño. Es evidente que paralelamente
deberá tratarse la enfermedad causal, tratando en lo posible de evitar la medicación vía oral.
Serán criterios de ingreso hospitalario la afectación del estado general, imposibilidad de llevar a
cabo el tratamiento por parte de la familia, la deshidratación importante, el fracaso de la tolerancia
oral, una patología de base que requiera tratamiento quirúrgico o medicación intravenosa y cual-
quier neonato enfermo con vómitos.

1.6.1.3. Diarrea
A) Diarrea aguda
Es el aumento de la frecuencia, disminución de la consistencia o cambio en las características
habituales de las heces. Se considera diarrea aguda a la que tiene duración inferior a quince días. La
diarrea líquida indica mayor afectación del intestino delgado, la presencia de moco o sangre, suele
indicar afectación cólica.
45
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

La causa principal de la diarrea aguda son las infecciones, pueden ser enterales (por virus, bac-
terianas, por protozoos o por hongos), o en relación a otros focos infecciosos. Más del 50% de las
gastroenteritis agudas en niños son virales, sobre todo en invierno; en verano predomina la gas-
troenteritis bacteriana.
Otras veces, algunas causas de diarrea crónica se manifiestan al principio como agudas (intole-
rancia a la leche de vaca, colon irritable, malabsorción...).
En infecciones por rotavirus, la diarrea suele ser acuosa, sin productos patológicos, acompaña-
da de febrícula y dolor abdominal. Son frecuentes también los síntomas respiratorios de vías altas
acompañantes. Puede ser un cuadro prolongado y severo. Se da sobre todo en otoño e invierno y
en niños de 6-24 meses.
Las diarreas bacterianas se presentan frecuentemente con sangre, pero con menos vómitos
que las virales. La fiebre es elevada. La salmonella afecta de forma clara el estado general, y las de-
posiciones son claras sin moco ni sangre. La shigella sin embargo produce generalmente un cuadro
leve, aunque a veces puede producir disentería bacilar, con fiebre alta, dolor intenso abdominal,
sangre, moco y pus en heces e incluso convulsiones o meningismo.
Complicaciones: Deshidratación
Es la complicación más frecuente de la gastroenteritis, por ello debemos prestar especial aten-
ción y no dejar de valorar el estado de hidratación de todo niño con diarrea. Puede hacerse esta va-
loración por pérdida de peso, siendo en niños pequeños leve con pérdida menor al 5%, moderada
del 5-10% y grave si es mayor del 10%; y en niños mayores menos del 3%, entre 3 y 7% moderada
y mayor del 7% respectivamente.
Por la exploración, podemos realizar la siguiente valoración:

Leve Moderada Severa


Pulso Normal Rápido Rápido-Débil
TA sistólica Normal Disminuida Disminuida
Diuresis Disminuida Disminuida Oligoanuria
Mucosa oral Pastosa Seca Muy seca
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Turgor piel Normal Disminuido Pastoso
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Perfusión piel Normal Fría Acrocianosis

Signos y síntomas de deshidratación según sus grados

En el equilibrio ácido base puede aparecer acidosis por pérdida de bicarbonato, y en estadios
más avanzados puede sobreañadirse cetosis. Hay que valorar si existe fallo prerrenal.
Tratamiento
Hay que valorar la edad del paciente, su estado general, el número de vómitos y depo-
siciones y la cantidad de líquidos ingeridos. La gastroenteritis se autolimita en 7 días, por lo
que nuestra intervención debe centrarse principalmente en la prevención y tratamiento de las
complicaciones. No se recomienda el uso de antieméticos ni antiperistálticos por sus efectos
indeseables.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

Para combatir la deshidratación, el método más simple y eficaz es la rehidratación oral (el principal
tipo de deshidratación que se produce en los niños es el isotónico con pérdidas de agua y electrolitos
en cantidades osmóticamente equivalentes). La pérdida de sodio en las deposiciones diarreicas oscila
entre 70-110 mEq/l, lo mismo ocurre con el potasio, ya que las diarreas provocan su excreción (más
que los vómitos o el sudor). El agregado de glucosa a una solución de sodio, estimula la reabsorción
de sodio y agua por parte del intestino delgado, aun en los casos en que la absorción de sodio está
disminuida debido a las toxinas bacterianas. No se recomienda el empleo de preparaciones caseras
por el difícil control de su osmolaridad y composición iónica. Hay que administrar un volumen de lí-
quido igual al perdido, y después, en una fase de mantenimiento, administrar 5-10 cc/Kg de cualquier
solución de mantenimiento tras cada deposición diarreica. Esta práctica se mantendrá hasta que cese
la diarrea. Cuando existan vómitos incoercibles, se utilizará la sueroterapia intravenosa.
Hay que reintroducir la alimentación en las primeras 24 horas, no es necesario ni llegar a sus-
penderla en la deshidratación leve, aunque suele ser beneficioso un periodo de ayuno inicial de 4-6
horas. La lactancia materna no debe suspenderse, y en niños mayores se aconseja una dieta libre
adaptada a la tolerancia del niño.
El tratamiento antibiótico no está indicado de forma sistemática. Se utiliza en casos graves o
prolongados, los antibióticos a utilizar dependen del agente etiológico: para salmonella, por ejem-
plo, ampicilina iv, cloranfenicol oral o trimetropin-sulfametroxazol oral y para shigella amoxicilina
clavulánico o TMP-SMX.
B) Diarrea crónica
Cuando una diarrea persiste más de dos semanas, se habla de diarrea prolongada; si su dura-
ción es superior a 4 semanas, se llama diarrea crónica.
Etiología
– En menores de seis meses: defectos congénitos de transporte, alteraciones anatómicas,
diarrea grave rebelde, intolerancia a la proteína de la leche de vaca, fibrosis quística y enfer-
medad de Hirschprung.
– De 6 meses a dos años: diarrea crónica inespecífica, síndrome postgastroenteritis, déficit de
sacarasa-isomaltasa, enfermedad celíaca y pseudoobstrucción crónica idiopática.
– En mayores de dos años: déficit racial de lactasa, parasitosis, colon irritable y enfermedad
inflamatoria intestinal.
Tratamiento
Es necesario establecer el diagnóstico para tratar cada patología según su protocolo.

1.6.2. Intervenciones de enfermería


Las intervenciones de enfermería en las afectaciones gastrointestinales variarán notablemente de-
pendiendo de la patología precisa que origine el cuadro. Podemos, de forma genérica, hablar de inter-
venciones de enfermería para cada uno de los principales síntomas que suelen aparecer en este tipo de
trastornos: dolor abdominal, vómitos, diarrea y deshidratación. La elaboración de un plan de cuidados
detallado se adaptará precisando nuestras intervenciones en cada proceso patológico concreto.
Dolor abdominal
No es conveniente la administración de analgesia hasta que se diagnostique el origen del dolor.
Hasta entonces podremos:
– Explicar a los padres y al niño porque no administramos analgésicos y porque lo mantene-
mos en dieta absoluta.
47
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Procurar un ambiente relajado y confortable. Tratar de disminuir la ansiedad del niño y los
padres, transmitiéndoles seguridad y explicando la provisionalidad de la situación.
– Estar muy atentos a los cambios de localización, frecuencia, irradiaciones e intensidad del
dolor. Estar atentos a las posturas antiálgicas que adopte el niño.

– Procurar agilizar las pruebas diagnósticas para que, una vez diagnosticado, se pueda pres-
cribir la analgesia. Estar atentos a la aparición de otros síntomas que puedan ayudar al
diagnóstico.
– Ante la sospecha de un dolor de origen quirúrgico, podremos agilizar los protocolos que
se requieran en nuestro centro, previos a las intervenciones: analíticas, EKG, canalización de
vía venosa, Rx…
Vómitos
– Anotar las características, frecuencia y cantidad del vómito.
– Suspender en un primer momento todos los alimentos y dar sólo líquidos claros, en peque-
ñas cantidades y con mucha frecuencia: agua azucarada, zumo de manzana diluido… en
dosis de 30 cc cada 30 minutos.
– Explicar a la familia y al niño la necesidad de seguir con las restricciones dietéticas y con la
administración de líquidos. Estar atentos a los signos de deshidratación.
– Anotar todos los líquidos que ingiere el niño y los que pierde por vómitos, diarreas, orina…
a fin de poder realizar un adecuado balance hídrico que nos pueda prevenir de una posible
deshidratación.
– Colocar al niño en posición lateral de seguridad para asegurarnos de que no se produzca
una aspiración bronquial del vómito.
– Una vez superada la fase crítica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimen-
tación habitual.
– En casos graves será necesario la colocación de una SNG para aspirar de forma permanente
el contenido gástrico.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

Diarrea
Las medidas a seguir en caso de diarrea son las mismas que en el caso de los vómitos, pero
acentuando las medidas de higiene y tratando de disminuir la ansiedad sobreañadida que proba-
blemente presentará el niño debido a la vergüenza de sentirse sucio.
Deshidratación
La complicación más frecuente tanto de los vómitos como de las diarreas es la deshidratación.
Los cuidados de enfermería a aplicar en estos casos son los siguientes:
– Control detallado del balance hídrico. Anotando las pérdidas por vómitos, diarreas, orina y
perdidas insensible (sudor y respiración) y la ingesta oral o intravenosa. Los requerimientos
líquidos normales según el peso del niño son los siguientes: (0 –10 kg = 100 ml/kg/día), (11
– 20 kg = 50 ml/kg/día) y (> 20 kg = 20 ml/kg/día).
– Rehidratación oral, con preparados ricos en glucosa administrados en pequeñas cantidades
y con mucha frecuencia.
– Una vez superada la fase crítica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimen-
tación habitual.
– En los casos graves: canalizar vía venosa para reponer líquidos (ringer-lactato, ClNa al 0,9%) y
monitoriza T/A y frecuencia cardiaca, para prevenir posibles signos de shock hipovolémico.

1.6.3. Dietas especiales


1.6.3.1. Dieta en caso de galactosemia
La galactosemia es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y se trata de la
falta de una enzima del hígado que es la galactosa -1- fosfato, uridil transferasa, que lo que hace es
transformar la galactosa en glucosa. Debido al acúmulo de galactosa en sangre algunos órganos
se van afectando.
Los recién nacidos con galactosemia tienen un alto nivel de lactosa al poco tiempo de empezar
a tomar leche y, como consecuencia de esto, comienzan a tener vómitos, pérdida de peso, diarrea,
etc. El tratamiento de esta patología está basado fundamentalmente en la dieta:
– Anular todos los productos que contengan lactosa y otros alimentos que contengan
galactosa.
– Leer con detenimiento las etiquetas de los productos para asegurarse de que no llevan
incorporada ninguna sustancia láctea como cremas, etc.
– Suprimir aquellos medicamentos en cuya composición figure la lactosa, como es la
penicilina.

1.6.3.2. Dieta en caso de fenilcetonuria


La fenilcetonuria es una patología hereditaria y se origina como resultado de la falta de la en-
zima que se requiere para que tenga lugar el metabolismo del aminoácido fenilalanina.
El tratamiento de esta patología es mediante la dieta. La enzima que se encuentra en los sujetos
que no padecen fenilcetonuria es intracelular, de forma que su administración por vía sistémica no
49
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

resulta útil. No se puede dejar de lado a la fenilalanina en la dieta, ya que es fundamental para el
desarrollo de tejidos.
Por tanto la dieta en la fenilcetonuria debe: cumplir sus funciones en cuanto a la cobertura de
nutrición que necesita el niño para un buen desarrollo y contener a la fenilalanina a unos niveles
adecuados que no perjudiquen al niño.
Como las proteínas tienen aproximadamente un 5% de fenilalanina, se suelen administrar al-
gunos sustitutos especiales de leche. Los médicos recomiendan que mantengan esta dieta hasta
los 8-10 años de edad, que es cuando la mayor parte del desarrollo encefálico ha tenido lugar.
La ausencia de fenilalanina en niños mayores con fenilcetonuria ha ayudado, además, a mejorar las
relaciones interpersonales del niño y su capacidad del raciocinio.

1.6.3.3. Dieta en caso de enfermedad celiaca


La enfermedad celiaca consiste en una intolerancia al gluten, que es una proteína del trigo, cen-
teno, avena y cebada. Los niños que presentan esta enfermedad no pueden digerir una parte del
gluten por lo que se almacena una sustancia perjudicial para las células de la mucosa.
Es una enfermedad que daña el revestimiento del intestino delgado e impide la absorción de
partes de los alimentos que son importantes para permanecer saludables. Los síntomas difieren de
una persona a otra pudiendo aparecer irritabilidad, tristeza, desnutrición, distensión abdominal,
hipotrofia muscular , diarreas con heces pálidas, etc.
El tratamiento de la enfermedad celiaca está basado fundamentalmente en la dieta: dieta po-
bre en gluten. El gluten se encuentra fundamentalmente en el centeno, trigo y, en menor propor-
ción, en avena y cebada. Estas proteínas se cambiarán por el maíz y el arroz. En casos de desnutri-
ción administrar suplementos de hierro, vitaminas y calorías.

1.6.3.4. Dieta en caso de hipotiroidismo


El hipotiroidismo idiopático se caracteriza por una disminución de la hormona tiroidea y el hipo-
tiroidismo secundario ocurre como consecuencia de la anulación de glándulas tras intervenciones
quirúrgicas. El tratamiento de esta patología está basado fundamentalmente en la dieta, en la que
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

habrá que considerar: administración de suplementos digeribles de calcio y vitamina D para favore-
cer la absorción del mineral. Si apareciera hipocalcemia, administrar, además, Gluconato de calcio.

1.6.3.5. Dieta en caso de alergias alimentarias


Las alergias son enfermedades que cada vez aparecen con mayor frecuencia en la sociedad
actual. Se producen cuando el organismo genera una reacción a determinadas sustancias como las
proteínas de la leche, ácaros etc.
Entre los factores de riesgo de padecer alergias destacan: historia familiar previa de alergias y
edad (la inmadurez del recién nacido le hace más susceptible de padecer alergias).
Para prevenir las alergias en los recién nacidos, es importante que los padres tengan en cuenta
algunas consideraciones:
– Evitar la introducción temprana de los alimentos específicos que más fácilmente pueden
provocar alergias.
– Si el recién nacido toma el pecho, es conveniente que la madre suprima el consumo de
alimentos alergenizantes tales como huevos, frutos secos, etc.
– Si no es posible la lactancia materna instaurar leches de inicio hipoalergénicas que previe-
nen la aparición de síntomas de tipo alérgico.
– Consultar con el pediatra qué alimento es más adecuado en cada momento para un recién
nacido que tiene predisposición alérgica.

1.6.3.6. Intolerancia a la lactosa


La intolerancia a la lactosa ocurre porque no hay suficiente enzima (lactasa) en el intestino delgado
para romper toda la lactosa consumida. Esto puede ocurrir tanto con leche materna como con la de vaca.
Los síntomas aparecen después de la ingestión de lácteos y se caracteriza por dolor abdominal,
hinchazón, flatulencia, malaabsorción, diarreas ácidas, etc.
Se debe suplementar con leche sin lactosa.

1.7. Otros problemas más frecuentes


1.7.1. Problemas metabólicos
Las alteraciones más importantes en los recién nacidos de riesgo suelen ser: hipoglucemia,
hipocalcemia e hipomagnasemia.

1.7.1.1. Recién nacido hipoglucémico


La glucosa es el principal sustrato para el metabolismo oxidativo del cerebro, además de los
cuerpos cetónicos, glicerol y lactato. La glucosa es recibida por el feto por medio de la placenta y se
controla por el flujo sanguíneo placentario y la glucemia materna.
Se considera hipoglucemia a las concentraciones de glucosa sanguínea de 25 mg/dl o infe-
riores en el recién nacido de bajo peso y de 35 mg/dl o inferiores en el recién nacido a término,
51
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

la determinación debe realizarse en las primeras 72 horas de vida, pasado este tiempo la glucosa
debe ser superior a 45 mg/dl.
En los recién nacidos normales los niveles de glucosa en el momento del nacimiento corres-
ponden al 60-70 % del nivel materno, en una o dos horas disminuye estabilizándose en un mínimo
de 35-40 mg/dl y aumentando a las 6 horas de vida a 45-50 mg/dl.
Los prematuros presentan un nivel de glucosa en las primeras 24 horas de vida de 40-45 mg/
dl, mediante la alimentación precoz o la administración de glucosa intravenosa podemos alcanzar
cifras de 60-70 mg/dl.

A) Clínica

La hipoglucemia puede ser asintomática, pero los datos más característicos suelen ser: tem-
blores o convulsiones, hipotonía, rechazo al alimento, cianosis, anormalidad en los movimientos
oculares, hipotermia y apnea.
Los cuadros más frecuentes donde la hipoglucemia suele hacer su aparición son:
– Hipoglucemia neonatal transitoria: en recién nacidos de bajo peso.
– Eritroblastosis: debido a un aumento de la insulinemia en la sangre del cordón.
– Necidioblastosis: alteración de los islotes en hijos de madres tratadas con diferentes fárma-
cos como betabloqueantes, clorpropamida o simpaticomiméticos.
– Hiperinsulinismo fetal: aparece en recién nacidos de madres diabéticas, la hiperglucemia
materna originará una disminución de la secreción de insulina por parte del feto, son recién
nacidos macrosómicos, con una severa hipoglucemia y, normalmente, asintomáticos.
Como es obvio, una detallada historia maternal y una correcta exploración del recién nacido
son fundamentales para sospechar la posibilidad de una hipoglucemia y sus causas.
Así mismo profundizar en los antecedentes maternos, familiares o personales de diabetes, dro-
godependencia, incompatibilidad del grupo Rh o preeclampsia pueden alertarnos sobre la posibi-
lidad de aparición de una hipoglucemia en el recién nacido.

Otras causas de hipoglucemia en el recién nacido pueden ser la asfixia y los traumatismos
perinatales.
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CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

B) Cuidados generales

Los cuidados van dirigidos a la identificación de los factores de riesgo y a la confirmación por
medio de determinadas analíticas y una alimentación oral precoz o con SNG si fuera necesario.
Aunque el recién nacido se encuentre asintomático debe ser tratado si presentan cifras inferio-
res a 20-30 mg/dl y los sintomáticos con cifras inferiores a 40 mg/dl. Cada 30 minutos debe hacerse
un control de glucemia para observar las respuestas al tratamiento, las infusiones de glucosa deben
reducirse paulatinamente para evitar hipoglucemias reactivas por hiperinsulinismo.
La hiperglucemia (más de 150 mg/dl de glucosa) suele ser una complicación del tratamiento
con glucosa intravenosa en recién nacidos hipoglucémicos, pudiendo producir alteraciones osmó-
ticas y glucosuria con pérdida de electrolitos y agua, para evitar esta complicación debemos estar
muy pendientes de la velocidad de la infusión venosa de glucosa.

1.7.1.2. Recién nacido hipocalcémico


Se considera hipocalcemia cuando las concentraciones séricas de calcio son inferiores a 7 mg/dl.
La hipocalcemia en neonatos suele acompañarse de hipomagnasemia (concentraciones de mag-
nesia en suero inferiores a 1.5 mg/dl) y de hiperfosfatemia (concentraciones de fosfatos en suero
superiores a 8 mg/dl).
A) Clínica
Podemos diferenciar dos tipos de hipocalcemia:
– Hipocalcemia precoz: aparece en las primeras 24 horas de vida, es más frecuente en los prema-
turos, caracterizándose por temblores musculares e incluso convulsiones. Suele estar relacio-
nada con la disminución de la ingesta de calcio asociada con el hipoparatiroidismo neonatal
temporal, hipercalcitonemia e incluso alteraciones del metabolismo de la vitamina D.
– Hipocalcemia tardía: aparece al final de la primera semana de vida del recién nacido en for-
ma de tetania y suele estar relacionada con la ingestión de leche con un contenido alto en
fosfato, se soluciona con el uso de leches maternizadas.
B) Cuidados
El diagnóstico de la hipocalcemia, independientemente de los signos clínicos, debe realizarse
por medio del control analítico y de la respuesta al tratamiento específico. La administración de su-
plementos orales de calcio en una dosis de 75 mg de calcio /k/día es medida suficiente para prevenir
la hipocalcemia en un recién nacido con riesgo de padecerla.
En la hipocalcemia sintomática se debe administrar gluconato cálcico al 10% con una dosis
máxima de 3 ml/k, controlando el pulso y el ECG por el riesgo de bradicardias.
La hipomagnesemia puede ser producida durante el tratamiento con calcio, para evitar las con-
vulsiones producidas por la hipomagnesemia se administra sulfato de magnesio controlando la
presión arterial por la posibilidad de la aparición de una hipotensión, y el ECG por el riesgo de la
aparición de un bloqueo auriculoventricular.

1.7.2. Problemas de termorregulación


El control y mantenimiento de una adecuada temperatura ambiental es fundamental y puede
llegar a disminuir en un 25% la mortalidad de ciertos neonatos.
53
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Existen multitud de estudios en relación con el control de la temperatura ambiental, y con la hume-
dad, relacionados con el consumo de oxígeno por parte del recién nacido, confirmándose en la actua-
lidad que cuando el recién nacido es enfriado y no existe hipoxia éste intenta mantener la temperatura
corporal, aumentando el consumo de calorías y oxígeno para producir calor adicional. De todos los recién
nacidos es el prematuro el que se encuentra con problemas más graves para controlar su temperatura.
La temperatura adecuada, o «temperatura neutra» para un recién nacido es aquella en la que
presenta un índice metabólico mínimo y puede mantener una temperatura corporal constante por
medio de la temperatura y el control vasomotor.
En términos generales, para obtener un ambiente con la temperatura neutra la temperatura
ambiental debe ser de 32.5 ºC, con una humedad del 50%, ausencia de corrientes o una tempera-
tura cutáneo–mucosa de 36.5 ºC.
Cuando la temperatura de la piel del recién nacido es de 36.2 ºC aumenta un 6% el consumo de
oxígeno y un 10% a una temperatura de 35.9 ºC.

1.7.2.1. Hipotermia
Se considera que existe hipotermia cuando la temperatura axilar de un recién nacido es de 35 ºC
o inferior. Los termómetros con registros bajos son una pieza fundamental, ya que los termómetros
normales no detectan temperaturas inferiores a 34 ºC.
La hipotermia puede ser un signo de una sepsis precoz o de una patología intracraneal como la
meningoencefalitis o hemorragia cerebral.
En un recién nacido con hipotermia podemos apreciar las siguientes características:
– Letargo, coloración roja brillante (a veces cianosis central o palidez), respiración lenta, su-
perficial e irregular, pudiendo apreciar quejido respiratorio, bradicardia directamente pro-
porcional a la disminución de la temperatura, llanto débil, disminución o ausencia de refle-
jos propios, dificultad para la alimentación oral y distensión abdominal y vómitos.
– Edemas en extremidades y cara, incluso escleremas en mejillas y miembros si la hipotermia
es prolongada.
– Las alteraciones metabólicas más frecuentes en un recién nacido hipotérmico son la acido-
sis metabólica, hipoglucemia, hipercalcemia, aumento del nitrógeno urinario y oliguria.
– La hemorragia intrapulmonar masiva relacionada con una diátesis hemorrágica generaliza-
da son frecuentes encontrarlas en las autopsias de los neonatos hipotérmicos.
Cuidados generales
Consiste en el calentamiento progresivo del recién nacido colocándolo en una incubadora con
una temperatura de aproximadamente 1,5 ºC mayor que la temperatura cutáneo–abdominal que pre-
senta, debemos realizar controles térmicos cada 15 minutos hasta que la temperatura se normalice.
De igual forma debemos administrar oxígeno, una alimentación precoz y controles de la glucemia,
gasometría e ionograma. Si la hipotermia persiste debe descartarse la posibilidad de una sepsis neonatal.
El secado cuidadoso y precoz de todo el cuerpo del recién nacido es fundamental para reducir
la pérdida de calor por evaporación, de igual manera es conveniente no abusar de la manipulación
del recién nacido.
Debido a que el neonato es un ser macrocefálico (su cerebro ocupa el 12% de su peso corporal)
la pérdida de calor por la cabeza es un factor importante, por lo que se aconseja el uso de gorro.
54
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

1.7.3. Hiperbilirrubinemia
El síndrome de ictericia neonatal, según Bueno y sus colaboradores, es una situación clínica de
etiología múltiple, caracterizada por el tinte ictérico de la piel y mucosas, como consecuencia del
aumento de las tasas séricas de bilirrubina, y cuya principal consecuencia es la posibilidad de lesión
neurológica irreversible en relación con niveles plasmáticos de bilirrubina indirecta alcanzados du-
rante los primeros días de vida extrauterina. El interés de todo esto radica en que la bilirrubina en
exceso es tóxica. Las hiperbilirrubinemias pueden ser fisiológicas y patológicas:

1.7.3.1. Hiperbilirrubinemia fisiológica


Las tasas plasmáticas de bilirrubina no conjugada en el recién nacido normal suelen ser su-
periores a 2 mg/100 ml sin que se puedan considerar patológicas. Estas cifras aumentan hasta el
tercer día de vida de 7-7,5 mg/100 ml. Esta alteración de la bilirrubina es considerada con ictericia
fisiológica.

Posibles mecanismos que intervienen en la ictericia fisiológica

Aumento del volumen de eritrocitos y disminución de su vida


Aumento de la carga de bilirrubina media.
sobre el hepatocito Aumento de la circulación entero–hepática de bilirrubina.
Aumento de la bilirrubina marcada en los primeros momentos.

Disminución de la ligandina
Deficiente captación hepática de bi-
Disminución de las proteínas Y y Z
lirrubina del plasma
Deficiencia relativa de la captación hepática.

Deficiente conjugación de la Disminución de la UDP glucuronil transferasa y la UDP glucosa


bilirrubina deshidrogenasa.

Deficiente excreción de bilirrubina

Circulación hepática Falta de aporte de oxígeno

55
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1.7.3.2. Hiperbilirrubinemia patológica


A) Hiperbilirrubinemia por producción excesiva
La aparición de ictericia clínica en las primeras 24 horas es muy sugerente de un proceso he-
molítico que se caracteriza por: ictericia precoz, anemia, signos de regeneración medular como la
aparición de elementos inmaduros de la serie roja (eritroblastos y reticulocitos), disminución del
nivel de haptoglobina y hepatomegalia.
La hemólisis que se produce en el recién nacido puede estar determinada por: anemias hemo-
líticas o enfermedades hemolíticas del recién nacido, debido a incompatibilidades feto–maternas
por el sistema ABO o el sistema Rh.

– Evitar la sensibilización de la futura madre.


– Si ya existe, impedir que los anticuerpos pasen al feto durante el embarazo.
– Determinación del grupo sanguíneo de la embarazada, siendo también conve-
niente conocer, al mismo tiempo, el del padre.
– Evitar, en lo posible, las transfusiones sanguíneas sin previa determinación
exacta de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
– Averiguar grupo sanguíneo materno y del RN. En caso de incompatibili-
dad entre ambos se realizará Test de Coombs indirecto. Mediante este, se
demuestra la existencia de anticuerpos incompletos, precisamente los que
atraviesan la barrera feto-placentaria.
– Administración, vía IM, de globulina a madres no sensibilizadas en las 48 ho-
ras siguientes al parto o el aborto hace que los anticuerpos anti-Rh inyecta-
dos destruyan los hematíes fetales que pasan a la circulación materna, antes
de que pueda provocar su efecto inmunógeno; para que dicha globulina sea
eficaz, debe administrarse después del primer parto y repetirse en cada uno
de los siguientes.
En los casos en los que se ha producido la reacción hemolítica después del par-
to se ha de obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo.

Asistencia a la embarazada y feto

B) Hiperbilirrubinemia por disminución de la excreción


Se debe a 4 hechos principales: disminución de la captación hepática, alteraciones de la conju-
gación de la bilirrubina, alteración en el transporte de la bilirrubina conjugada hacia el árbol biliar
y obstrucción mecánica del flujo biliar.
C) Hiperbilirrubinemia por producción excesiva y disminución de la excreción
Suele ocurrir en las infecciones prenatales tales como toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus,
herpes simple, sífilis y hepatitis. Los prematuros pueden presentar una ictericia compleja, siendo
poco frecuente la aparición de una hiperbilirrubinemia conjugada.

56
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

El riesgo fundamental de la hiperbilirrubinemia patológica es que el aumento excesivo de la


bilirrubina no conjugada produzca un acúmulo en la región nuclear del cerebro produciendo el
Kernicterus, cuyas manifestaciones clínicas son las que siguen:
– Encefalopatía bilirrubínica crónica: retraso mental, sordera parcial de las frecuencias agu-
das, parálisis ocular y movimientos atetósicos que aumentan con la fatiga, la emoción o el
esfuerzo.
– Encefalopatía bilirrubínica aguda:
* Manifestaciones tempranas: escasa succión, hipotonía y letargo.
* Manifestaciones tardías: llanto agudo y monótono, agitación y somnolencia alternati-
vamente, hipertonía de los miembros superiores e inferiores, hipertonía de la muscula-
tura de la nuca y alteraciones oculares con párpados abiertos y mirada fija.

1.7.3.3. Tratamiento
El tratamiento general se basa en fototerapia, aunque, en algunos casos, se tratará como si se tra-
tara en una categoría superior, sobre todo si ocurren alguna de las siguientes circunstancias: dificultad
respiratoria, asfixia, hipotermia, acidosis metabólica y peso inferior a 1.500 g.

1.7.4. Enfermedades infecciosas eruptivas


Las enfermedades eruptivas, o exantemáticas, llamadas también enfermedades propias de la
infancia, aunque a veces las padecen también los adultos, pueden ser causadas por varios agentes
patógenos: virus, bacterias, etc. Los niños las padecen, generalmente, a partir de los 12 / 18 meses
de vida, ya que anteriormente suelen tener la inmunidad pasiva heredada de la madre.

1.7.4.1. Sarampión
Enfermedad exantemática infectocontagiosa, producida por un mixovirus, perteneciente a la
familia de los Paramixovirus.

57
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

La puerta de entrada habitual es la rinofaríngea, por medio de las gotitas de Pflügge; este
contacto debe ser directo, pero no es necesario que sea íntimo, a veces, basta con estar en la mis-
ma habitación del enfermo. Nunca es un contagio indirecto a través de portadores, juguetes o
instrumentos, ya que el virus es muy inestable y de escasa capacidad para vivir fuera del organismo
humano, pues muere rápidamente por la acción del aire y de la luz.
Período de contagio: es de 4 días antes y 5 días después de la aparición del exantema.
Período de incubación: tras la entrada del virus en el organismo, comienza este período, suele
durar 10 / 11 días y es asintomático.
A) Clínica
Período prodrómico: aparece a continuación del período de incubación, y suele durar 4 días
aproximadamente, presentándose con unos signos muy típicos:
– Fiebre, catarro óculo-nasal, catarro de vías respiratorias altas, conjuntivitis con lagrimeo,
llegando a veces a ser una secreción purulenta provocando fotofobia, rinorrea abundante,
tos seca.
– El aspecto de los ojos entornados con lagrimeo y la secreción mucopurulenta nasal, carac-
terizan este momento la «facies sarampionosa».
– Ante todos estos signos, debemos buscar el signo más típico y patognomónico de esta
enfermedad, enantema o Placas de Koplik, que son unas manchas pequeñas con un centro
blanquecino, como salpicadura de azúcar, que aparecen en la mucosa bucal, sobre todo en
la mucosa de la cara interna de las mejillas, a la altura de los molares. Se debe evitar la con-
fusión con pequeños coágulos de leche. Estas manchas aparecen 2 días antes de aparecer
el exantema y suelen durar 24 / 48 horas.
Período exantemático: este período dura 7 / 8 días, se inicia con un empeoramiento del esta-
do general, la fiebre suele subir 39 / 40 ºC, acentuándose los signos del período prodrómico, apa-
reciendo el exantema, que se inicia en la cara, detrás de los pabellones auriculares, en las alas de la
nariz y alrededor de la boca, esto ocurre en el 1.er día.
Al 2.º día, el exantema se extiende al tronco y al 3º, a las extremidades, respetando las palmas
de las manos y de los pies.
Es un exantema maculopapuloso, que al principio no confluyen unos con otros, pero en los días
siguientes se van haciendo mayores y al aumentar de tamaño se hacen confluyentes.
A partir del 2.º día del exantema, la fiebre va descendiendo y el estado general va mejorando
hasta que desaparecen totalmente todos los signos.
B) Atención y cuidados de enfermería
Dependerá de la valoración y del diagnóstico de enfermería individualizado de cada paciente:
1. Aislamiento. Ante toda sospecha, bien por el exantema o bien por el Koplik, habrá que ais-
lar al paciente para prevenir la transmisión de la enfermedad, y remitirlo para que le hagan
el diagnóstico médico.
2. Tratamiento médico prescrito. Sobre todo será un tratamiento sintomático: fiebre:
se intentará bajar por medios físicos y/o con antitérmicos (paracetamol, ácido mefená-
mico). Tos: si es muy intensa se administrarán antitusígenos y expectorantes. Si existe
bronquitis o laringitis, se administrará humedad ambiental, oxigenación y fisioterapia
respiratoria.
58
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

3. Reposo: mientras dure la fiebre, el mal estado general y el paciente pueda soportarlo, guar-
dará reposo y progresivamente se irá incorporando a su vida normal. Aproximadamente a
los 7 / 8 días de empezar el exantema, el niño podrá volver al colegio.
4. Medidas higiénico-dietéticas. La dieta será la que al niño le apetezca, con preferencia de
líquida o blanda y rica en hidratos de carbono. La habitación tendrá luz tenue (para evitar la
fotofobia), aireándola de vez en cuando, procurando que el niño no esté en corriente de aire.
En cuanto a la higiene de los ojos, es conveniente hacer lavados 2 o 3 veces al día con infusión
de manzanilla o con suero fisiológico y aplicación de colirios o pomadas; en la nariz, limpieza de los
orificios nasales e instilación de gotas nasales o suero fisiológico; además de mantener una correcta
higiene de toda la piel.

1.7.4.2. Rubéola
Es una enfermedad infectocontagiosa benigna, de etiología viral perteneciente a la familia de
los Togavirus. Su importancia estriba en lo peligroso que es cuando la contrae una embarazada,
ya que puede dar lugar a abortos y malformaciones fetales, durante todo el período de embarazo.
La puerta de entrada es la rinofaringe, por medio de las gotitas de Pflügge. El contagio empieza 2 o
3 días antes de aparecer el exantema, siendo su máxima contagiosidad cuando aparece éste, desapare-
ciendo la contagiosidad, paulatinamente, junto con el exantema. Los niños con rubéola congénita pueden
contagiar durante los 12 meses siguientes al nacimiento, encontrándose el virus en nariz, heces y orina.
Período de incubación, suele durar entre 14 y 21 días y normalmente es asintomático.
A) Clínica
Período prodrómico: suele ser muy breve, de 24 a 48 horas, siendo los signos tan leves que a
veces pueden pasar desapercibidos, contribuyendo así a la expansión de la enfermedad: fiebre dis-
creta, catarro ligero y tumefacción de los ganglios retroauriculares, cervical posterior y suboccipital,
que a veces se manifiesta con dolores de cuello y cefaleas.
Período exantemático: suele dura 2 o 3 días y se caracteriza por:
– Fiebre, suele ser ligera, 38 ºC, quizás en el momento de la aparición del exantema puede ser
de 39 ºC.
– Hipertrofia ganglionar retroauricular, cervical y occipital, a veces esta hipertrofia dura hasta
6 semanas después de haber desaparecido el exantema.
– Exantema, es parecido al del sarampión, parece un sarampión atenuado: son menos prominen-
tes y apenas confluyen, excepto en las mejillas. Suele empezar detrás de la oreja, cara y cuero
cabelludo, extendiéndose por todo el cuerpo, con predominio de tronco; a veces se manifiesta
con mayor claridad donde los vestidos ejercen presión sobre el cuerpo. La duración del exante-
ma es de 2 a 3 días y a menudo evoluciona de forma escalonada, es decir, cuando desaparece
en la cara surge en el tronco y, cuando se atenúa en éste, aparece en las extremidades.
B) Intervenciones de enfermería
Dada la benignidad de la enfermedad, los cuidados dependerán de la valoración y diagnóstico
de enfermería:
1. Aislamiento. Tras la primera sospecha hay que aislar al paciente y consultar con el médico.
Se prestará especial atención a las embarazadas.
2. Reposo. Durante el período febril se aconseja reposo en cama.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

3. Tratamiento médico. Se administrará el tratamiento médico prescrito, si hay fiebre se usa-


rán medios físicos y/o antitérmicos.
4. Fomentar la profilaxis. Se debe aconsejar la vacunación a todas las niñas o adolescentes
no vacunadas anteriormente y se debe evitar el contacto de niños o adultos afectados con
mujeres embarazadas no inmunizadas.

1.7.4.3. Exantema súbito


Es una enfermedad propia de la infancia, aunque a veces la puedan padecer los adultos. Su
etiología es un virus cuyo aislamiento no se ha conseguido. Período de contagio, hasta hoy se
desconoce tanto la vía de transmisión como el período de contagiosidad, a veces se desconoce cuál
ha sido la fuente de contagio, aunque es de suponer que sea a través de niños o mayores en los que
la enfermedad cursa de forma inaparente.
A) Clínica
Esta enfermedad se caracteriza por la aparición sucesiva de un período febril seguido de un
período exantemático:
– Período febril. La fiebre, de 39º-40 ºC, suele aparecer bruscamente, llegando a ocasionar a
veces convulsión termógena. Durante este período llama la atención la irritabilidad y ano-
rexia del paciente, además contrasta con la hipertermia de tipo continuo y la sensación
de escasa enfermedad. Después de 2-4 días, la fiebre desaparece dando lugar al período
exantemático.
– Período exantemático. El exantema es maculopapuloso de color rosado, más pequeño
que el del sarampión y no es confluyente. Dura 1 o 2 días, localizándose primero en el
tronco, se disemina rápidamente por el cuello, cara y finalmente por las extremidades,
donde a veces apenas se aprecia, volviendo el paciente a la normalidad al desaparecer el
exantema.
B) Intervenciones de enfermería
No es necesario el aislamiento, ya que con la aparición del exantema empieza a remi-
tir la enfermedad. Hay que prevenir la convulsión termógena, ya sea por medios físicos y/o
antitérmicos.

1.7.4.4. Escarlatina
Es una enfermedad infecto-contagiosa producida por un estreptococo E-hemolítico tipo A
(produce hemólisis completa), productor de una toxina que va a provocar la escarlatina a aquellos
niños con cierta sensibilidad a aquélla.
Cuando el microorganismo llega a la faringe, si el organismo carece de inmunidad antiestrep-
tocócica, puede anidar en la faringe y producir la toxina eritrogénica, si no tiene inmunidad frente
a esta toxina va producir una reacción entre toxina y anticuerpo a nivel de piel y mucosa que va
a motivar el exantema escarlatinoso típico. Si el organismo tiene inmunidad frente a esta toxina
padecerá una faringitis estreptocócica.
Contagio, suele ser directo, a través de gotitas infectadas del tracto respiratorio alto y también
puede ser indirecto, a través de la leche y otros alimentos contaminados. Período de incubación,
dura de 3 a 8 días, iniciándose posteriormente un breve período prodrómico.
60
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

A) Clínica
Período prodrómico, suele durar 12-24 horas, y sus signos son: fiebre de 40 ºC, amigdalitis
aguda, vómitos, cefalea, pulso rápido y débil, adenitis satélite en la región ángulo-maxilar dura y
ligeramente dolorosa, y aspecto de enfermedad grave.
Período exantemático, el exantema es micropapuloso confluyente, apenas queda piel libre en-
tre una pápula y otra, por su aspecto se ha comparado a la «quemadura de sol con piel de gallina».
La erupción es de color rojo escarlata, lo que le da nombre a la enfermedad, a veces es pruriginoso.
El primer día ocupa la parte inferior del cuello, el tronco y más tarde se extiende hacia las extre-
midades, con predominio en los pliegues, sobre todo en la región inguinal y codo. Otros signos de
interés son la facies y la lengua: en la cara se aprecia un enrojecimiento difuso que respeta el trián-
gulo perinasobucal y, en la lengua, conforme avanza la enfermedad aparece un color rojo intenso
con las papilas prominentes: «lengua aframbuesada».
El exantema dura 3-7 días, a continuación se atenuará, mejorando el estado general, apare-
ciendo el período de descamación, sobre todo en las extremidades y en los dedos, donde la des-
camación es laminar. A veces la escarlatina puede dar lugar complicaciones renales, otitis, artritis.
B) Intervenciones de enfermería
Dependerá de la valoración y diagnóstico de enfermería:
1. Aislamiento. Dependerá de si el tratamiento médico se ha instaurado o no, ya que, el es-
treptococo desaparece de la faringe a los 3-4 días de tratamiento con penicilina. Hay que
prestar gran atención a las secreciones del aparato respiratorio.
2. Reposo. Debe ser en cama durante el período febril y mientras el paciente aguante, del
mismo modo también se previene el contacto con otros niños.
3. Medidas higiénico-dietéticas. Alimentación líquida-blanda, según le apetezca al niño y
rica en hidratos de carbono. Se atenderá a los orificios naturales, sobre todo boca, para pre-
venir la aparición de lesiones necróticas. Aplicación de lociones y polvos antipruriginosos.
4. Administración del tratamiento médico prescrito. Penicilina, antitérmicos.
5. Humedad ambiental. Para las infecciones graves de vías respiratorias.

1.7.4.5. Varicela
Enfermedad exantemática vesiculopapulosa, producida por el virus Varicella-Zoster, pertene-
ciente a la familia de los Herpes virus, que es también el agente causal del herpes zoster, la varicela
es la primoinfección por este virus, mientras que el herpes zoster está originado por una reinfección.
La importancia de la varicela radica: en su alta frecuencia (la padecen casi todos los niños), en
la posible confusión con otras enfermedades exantemáticas, en algunas complicaciones a las que
puede dar lugar (raras), y en que puede ser causa de embriopatías.
Contagio, hoy día está muy discutido, ya que el virus se puede encontrar en las vesículas, sólo
las primeras 24 horas, y en las costras; lo que sí es seguro es que el contagio es de forma directa
por gotitas de Pflügge de los enfermos. El contacto indirecto es raro, ya que el virus tiene escasa
resistencia fuera del organismo.
El período de contagio suele durar 5-6 días desde el período prodrómico hasta después de las
primeras vesículas.
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Período de incubación, puede durar de 14 a 16 días, a veces en lactantes puede ser menor (10
días) y, otras veces, puede llegar hasta 21 días, lo que hace perder la noción del contagio.
A) Clínica
Período prodrómico, es muy breve, dura 1-2 días y a veces la sintomatología falta o pasa des-
apercibida, siendo más evidente en niños mayores y adolescentes: fiebre, irritabilidad con sensa-
ción de enfermedad, rash prodrómico muy pruriginoso y no constante, que es signo más típico de
este período, a veces conjuntivitis.
Período exantemático, suele durar 5 días y los síntomas son:
– Fiebre, generalmente discreta (38º-38,5 ºC) y a veces sólo el primer día, por lo que en mu-
chos niños pasa desapercibida.
– Prurito, bastante intenso, provocando rascado, lo que puede traer complicaciones.
– Exantema, que es policíclico, pasando sucesivamente por las fases de mácula, pápula y
vesícula, formándose por último una costra; a veces las lesiones pueden aparecer simul-
táneamente. Las vesículas están rodeadas de un halo eritematoso de variable intensidad.
El exantema aparece en la cara y cuero cabelludo (los niños se quejan al peinarlos), después en el
tórax, donde se intensifica, en la espalda, donde mejor se aprecia la erupción, pudiéndose encontrar
elementos en cualquier fase, dando la imagen típica de «cielo estrellado». En las extremidades están
poco marcadas. Además de aparecer en la piel también aparecen en las mucosas, especialmente en la
boca, pudiendo originar pequeñas úlceras, y en los genitales, originando molestias locales importantes.
Período de declinación, se caracteriza por la formación de costras que se desprenden y dura
7-10 días. Si el niño no se ha rascado, al caer las costras dejarán unas manchas blanquecinas, pero
si se infectan, ya sea por el rascado o por cualquier otra causa, pueden dejar cicatrices profundas.
B) Intervenciones de enfermería
Dependerá de la valoración y diagnóstico de enfermería;
1. Aislamiento.
2. Dieta. Debe ser blanda y rica en hidratos de carbono, evitando los ácidos, ya que puede
haber lesiones bucales.
3. Reposo. En caso de fiebre elevada o postración intensa, y siempre que al niño se le apetezca.
4. Evitar el prurito. Mediante la aplicación de polvos locales.
5. Administración del tratamiento prescrito. Antitérmicos. Evitar el rascado de las lesiones.

1.7.5. Dolor torácico


Sólo decir que es muy poco frecuente en las consultas cotidianas, especialmente antes de la
adolescencia. Y cuando aparece es idiopático en el 40% de casos. Pero sí que es algo frecuente en
Urgencias y provoca angustia en los padres. Es más frecuente en la preadolescencia y adolescencia
que en etapas más tempranas. La mayoría de las veces la causa no reviste importancia. Pero hay
algunas entidades que lo pueden provocar y pueden comprometer la vida del niño.
Hay muchos causas que provocan dolor torácico, la causa cardiaca, a diferencia del adulto, es
poco frecuente; de todas las causas destacamos las siguientes:
– Dolor de origen musculoesquelético: es el más frecuente.
– Dolor psicógeno.
62
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– Dolor idiopático o de origen desconocido.


– Tos.
– Infecciones respiratorias (catarro de vías altas, traqueítis, bronquitis, neumonía).
– Asma.
– Reflujo gastroesofágico.

1.7.5.1. Dolor musculoesquelético


El dolor torácico de origen musculoesquelético es el más común en la infancia. Las entidades
que con más frecuencia provocan dolor torácico en los niños son las siguientes:
– Dolores inespecíficos de músculos y ligamentos. Se presentan con frecuencia tras activi-
dad deportiva o esfuerzo físico evidente.
– Costocondritis. Generalmente es unilateral y se localiza de la cuarta a la sexta unión costo-
condral izquierda. La tumefacción suele ser mínima o ausente.
– Síndrome de Tietze. Se trata de una costocondritis única, con tumefacción evidente, ge-
neralmente en la segunda unión costocondral o esternoclavicular derecha. Puede durar
meses o años. El dolor es intermitente y moderado.
– Punzada de Teixidor. El dolor es típicamente breve, de inicio súbito y penetrante. Aparece
en reposo o con esfuerzo leve. Su frecuencia es muy variable. Está localizado en el borde
esternal izquierdo o en punta cardíaca.

Músculo-esquelético: costocondritis, síndrome de Tietze, punzada de


Teixidor, dolores inespecíficos de músculos y ligamentos.
Dolor mamario: mastitis, telarquia, ginecomastia.
Árbol respiratorio, diafragma y pleura: neumonía, asma, catarro de vías altas,
1. Torácica
traqueítis, bronquitis, pleuritis, derrame pleural, pleurodinia epidémica,
cuerpo extraño, neumotórax, neumomediastino, embolismo pulmonar, flato.
Tumores mediastínicos.
Herpes zoster.
Reflujo gastroesofágico, esofagitis, cuerpo extraño en esófago, es-
2. Gastrointestinal
pasmo esofágico, distensión gástrica.
Tensión nerviosa, crisis de angustia, síndrome de hiperventilación, tras-
3. Psicógena
torno somatomorfo.
4. Dolor idiopático o de origen desconocido.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o pulmonar,
1. Anomalía estructural
prolapso de válvula mitral, anomalías de las arterias coronarias.
2. Enfermedad coronaria o
Kawasaki, disección aórtica, aneurisma de aorta.
aórtica adquirida
3. Enfermedad miopericár-
Miocarditis, pericarditis, neumopericardio espontáneo.
dica adquirida
Taquicardia supraventricular, contracciones auriculares o ventriculares
4. Arritmia
prematuras.

Causas de dolor torácico cardíaco


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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1.7.5.2. Medidas diagnósticas y valoración


Como siempre usaremos la anamnesis y la exploración para intentar filiar la causa. Veremos si
hay síntomas añadidos como fiebre (neumonía, etc.), estrés, antecedentes.
Todo ello para buscar o excluir enfermedades que pueden poner en peligro la vida del niño.
Signos de alarma
– En el dolor torácico de origen no traumático:
* Desencadenado por el ejercicio.
* Acompañado de síncope.
* Ingesta de cáustico.
* Aspiración o ingesta de cuerpo extraño.
– En el dolor torácico postraumático:
* A la inspección: aspecto tóxico, cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia alte-
rado, palidez, sudoración.
* A la auscultación: hipoventilación importante, disminución de los ruidos cardíacos, ta-
quicardia, arritmias.
* Pulsos periféricos débiles, frialdad acra.
* Saturación de oxígeno disminuida, hipotensión.
– En el dolor torácico de origen traumático:
* Hallazgo patológico en auscultación cardíaca: tonos cardíacos apagados, soplo cardía-
co que no existía con anterioridad.
* Discrepancia entre pulsos femorales y tensión arterial de ambas extremidades que pu-
dieran reflejar aneurisma o rotura de aorta.
Criterios de ingreso o de derivación al hospital
– Si el dolor torácico es de origen traumático, generalmente deberá ingresarse o derivarse al
hospital.
– Si el dolor torácico no es de origen traumático:
* Siempre que exista hipoxemia o signos de insuficiencia cardíaca o shock.
* Dolor de causa cardíaca.
* Neumotórax.
* Sospecha de embolismo pulmonar.
* Si el dolor intenso es persistente.
* Si se trata de un dolor precordial de esfuerzo que se ha acompañado de síncope.
* Si existen dudas acerca de la interpretación de la radiología o del ECG.
* En los raros casos de enfermedades, como el síndrome de Marfan, por la malformacion
aórtica.
64
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

* Dolor que ha sido desencadenado por el ejercicio aun sin cambios en su ECG:
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t &TUFOPTJTBØSUJDBHSBWF HSBEJFOUFTVQFSJPSBNN

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t &OGFSNFEBEEF,BXBTBLJQSFWJB

2. Identificación de problemas más prevalentes del niño


y de la familia
La situación que se plantea en la familia cuando un hijo sufre una enfermedad es contem-
plada con gran preocupación. La familia sólo desea estar cerca del hijo enfermo, sin otra pre-
ocupación más que atenderle. Aparecen la angustia, el estrés, el miedo, la desconfianza, recelos,
los sentimientos de culpabilidad, etc. A estos problemas se añaden otros muchos a los que se
han de enfrentar: la pérdida de colegio, la de asistencia al trabajo de los padres, los problemas
económicos, etc.
Empieza así una nueva etapa dentro de la vida familiar a la que se debe hacer frente, no sólo
la familia, sino la propia sociedad que debe arbitrar los medios para que el niño sienta lo menos
posible las causas de esa enfermedad. El propio hospital pondrá todos los medios a disposición de
familia para sanar la enfermedad del niño y superar los efectos negativos que, desde el punto de
vista de la psicología, afectan tanto al niño, padres y familiares.
Diferentes autores estudian los efectos de la hospitalización en los niños, considerando la in-
fluencia de una serie de factores en estos efectos. Los diferentes factores son: separación de la fa-
milia, entorno extraño y desconocido, dolor, intimidación ante la muerte, cambios en la relaciones
de los padres y entendimiento del niño sobre lo que está ocurriendo.
Uno de los factores más importantes es el entendimiento del niño sobre su propia enfermedad;
a menudo las comprensiones equivocadas del niño sobre lo que está ocurriendo se convierten en
un factor añadido. Es por ello que es necesario seguir la evolución de la comprensión del niño sobre
el fenómeno de la enfermedad y los aspectos relacionados con ella. Tales aspectos son: conducta
del personal sanitario, instrumentos utilizados, procedimientos médicos, normas, etc.
La enfermedad forma parte de la vida y es inevitable su inclusión en ella. Puede ocurrir que el
niño o adolescente tenga que permanecer en el hospital bien por un estado físico de repentino
comienzo que amenace su vida o debido a una cirugía planificada o accidente.
Los diagnósticos que causan mayor número de estancias hospitalarias en pacientes infantiles
son: las enfermedades respiratorias (asmáticos), enfermedades del aparato digestivo (infecciones,
celiacos...) y anomalías congénitas.
Para ayudar al niño o adolescente a asimilar la experiencia de la enfermedad y hospitalización
se deben tener en cuenta los siguientes factores:
a) Evitar sufrimientos actuales, producidos por una comunicación o entendimiento equivo-
cado de la experiencia de la enfermedad y hospitalización.
b) Evitar efectos sobre el futuro, relacionado con la experiencia de la hospitalización.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

c) Evitar efectos sobre los padres, disminuyendo su preocupación o ansiedad.


d) Mejorar la calidad de la asistencia, favoreciendo la aproximación y comunicación ade-
cuada entre el niño o adolescente enfermo y los profesionales; asimismo, tener en cuenta la
relación entre las creencias y las conductas.

2.1. Efectos de la hospitalización


Estos efectos pueden aparecer como consecuencia de experiencias negativas en el hospital, a
causa de la angustia y el estrés que experimenta el niño o adolescente hospitalizado.
Según Zetterström, 1984, las reacciones comunes a experiencias estresantes en el hospital
son: problemas de alimentación como rechazo o hiperfagia, alteraciones del sueño, enuresis o en-
copresis tanto diurna como nocturna, regresión a niveles de comportamiento más inmaduros a su
edad, tics, depresión, inquietud y ansiedad, fobia a todo lo relacionado con el hospital, miedo a la
muerte, mutismo, hipocondría y síntomas histéricos.
El estudio de distintos investigadores a los efectos de la hospitalización llegan a la conclusión
que no siempre la hospitalización conduce a un trauma, va a depender de la etapa de desarrollo o
evolutiva del niño.
En este estudio se encuentran variables que influyen en el modo de percibir el niño los factores
estresantes de la hospitalización. Estas variables las debe de tener en cuenta el cuidador infantil
(padres, profesionales sanitarios, etc.), y son:
– La edad del niño hospitalizado, ya que no es lo mismo la situación anímica de un niño de
corta edad, que el adolescente que ya posee mayor control de sus emociones.
– El tiempo de hospitalización, ya que a medida que pasan los días, se convertirá en uno de
los factores más negativos para la estabilidad emocional del niño, porque el sentirse lejos
de su mundo, de sus amigos y de su ambiente, producirá un mayor grado de ansiedad,
apareciendo nerviosismo y apatía. Esta situación puede provocar tanto en el niño como en
los adolescentes un estado de rebeldía y de enfrentamiento a todo y a todos, por ello se
deben poner los medios adecuados para intentar moderar las actitudes negativas que han
surgido.
– El diagnóstico. En ocasiones no se tiene un diagnóstico preciso, esto va a ocasionar una
situación de desajuste emocional.
– El tipo de patología. Son distintas las situaciones a las que se enfrenta un niño con un pro-
blema de tipo quirúrgico, que un niño que tiene problemas oncológicos o una enfermedad
crónica. La respuesta es diferente tanto por parte del niño o adolescente que por la familia.
Por otra parte, la medicación (quimioterapia, radioterapia, antibióticos...) planteará distin-
tos problemas.
– La actitud de los padres y de la familia: los padres van a ser el principal soporte psicológi-
co del niño, de ahí la importancia que tiene que éstos se encuentren tranquilos y conscien-
tes de este papel; sin embargo se debe dar un proceso de adaptación por parte de la familia
al cambio que se está experimentando en su seno; un hijo está enfermo y esta situación va
provocar un desajuste entre los diferentes miembros de la familia, apareciendo tensiones
dentro de ella.

66
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

Hoy rara vez se da la llamada depresión anaclítica o regresiva (Spitz), una fase de protesta, de
retraimiento y de ausencia del mundo. Pero es probable que se dé con algunas variaciones indivi-
duales, como la edad, advirtiendo los siguientes estadios:
– Al principio el niño llora, sacude la cuna, mira continuamente hacia el lugar por donde pue-
de venir la madre.
– Luego se vuelve retraído, triste, inactivo…
– En la última fase muestra indiferencia, un estado vegetativo.
Apenas es observable en las hospitalizaciones actuales, porque la madre se ve sustituida por las
enfermeras, así, cuando ve a la madre, el niño la rechaza, estableciendo una relación más estrecha
con alguna enfermera en concreto. No es que esté adaptado, lo que tiene es una gran dificultad
para adaptarse, a la enfermedad, se podría decir, que se le añade más enfermedad.
Hay una amplia variedad de problemas que acechan al niño y son bien conocidos por los pediatras
y educadores, trastornos que suceden incluso en casos de corta hospitalización, como han demostrado
estudios de Montoya y Medina, vg; depresión, ansiedad, temor a los médicos y a los hospitales.
La hospitalización contiene la posibilidad de efectos emocionales beneficiosos en algunos pa-
cientes infantiles, aunque el hecho de que la experiencia sea traumática es grave. No todas las
hospitalizaciones y enfermedades son necesariamente un trauma.
La hospitalización se pude constituir como una experiencia que permita favorecer de alguna
manera el desarrollo infantil, así como enfocarla hacia la posibilidad de intervenir para prevenir,
disminuir o eliminar los efectos perjudiciales.
Esta doble vertiente del beneficio que contiene la experiencia de hospitalización se puede con-
siderar basándose en estos aspectos:
– Proporciona la oportunidad como experiencia psicosocial de incidir en el desarrollo del ni-
vel general del niño.
– La alteración de su estado de salud permite al niño experimentar por sí mismo la dinámica
de un contexto hospitalario.
– Puede realizar actividades de colaboración y ayuda en las relaciones con otros niños.
– La hospitalización puede ser una experiencia de crecimiento y enriquecimiento personal.
– Es beneficioso en el caso de los niños que no cuentan con el apoyo familiar por diversas causas.

2.2. Adolescencia
La palabra adolescencia proviene del verbo latín adolescere, que significa “crecer” o “crecer hacia
la madurez”. La adolescencia es un período de crecimiento entre la niñez y la edad adulta; la dura-
ción es variable de una persona a otra.
Por otra parte, la pubertad se refiere al período en el que tienen lugar los cambios biológicos
relacionados con la maduración sexual del individuo.
La adolescencia es un período de cambios rápidos (físicos, sexuales e intelectuales), que pone
a prueba su capacidad de adaptación, y de cambios ambientales en la naturaleza de las exigencia
externas que la sociedad impone a sus miembros en desarrollo.
67
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Para Barrera Moncada (1987), el fenómeno de la adolescencia implica tres aspectos principales:
búsqueda de la propia identidad, y la aplicación de medidas hacia la independencia, cambios inte-
lectuales y emocionales e incremento de la sexualidad.
Durante esta etapa (de doce a dieciocho años), el adolescente se enfrenta al conflicto de saber
quién es o está confuso sobre quién debe ser. Diversos autores señalan algunos objetivos que los
adolescentes han de conseguir para lograr un funcionamiento adulto:
1. Separación de los padres y establecimiento de una identidad de sí mismo capaz de accio-
nes independientes.
2. Desarrollo de una madurez sexual que le implique poder establecer una relación basada en
el cuidado.
3. Desarrollo de objetivos vocacionales reales.
4. Desarrollo de una imagen positiva de sí mismo y un código personal de ética y conducta.
Los adolescentes están muy preocupados por su identidad sexual y su imagen corporal, es por ello
que, cuando una enfermedad afecta al funcionamiento corporal o apariencia física, se puede dificultar
el establecimiento de sentimientos de seguridad, de autovalía y la formación de una identidad positiva.
En el caso de los chicos, la enfermedad puede interferir en el desarrollo de su sentido de mas-
culinidad y en la relación con las chicas.
En las chicas la enfermedad puede desencadenar sentimientos de ser diferentes, defectuosas,
carentes de atractivo sexual, etc.
La estancia en el hospital puede activar sentimientos de dependencia a pesar de la necesidad del ado-
lescente de sentirse independiente de los padres, mientras que son dependientes de su grupo de amigos,
necesitando, mediante las visitas, informarse de detalles sobre lo que está ocurriendo en el exterior.
El adolescente es capaz de comprender la enfermedad y su tratamiento. Pero se considera que el
adolescente experimenta diferentes miedos al enfrentarse a una enfermedad o incapacidad crónica:
– Miedo a la pérdida de integridad física. Relacionado con las implicaciones de la enferme-
dad. Por ejemplo, en el caso de cáncer el adolescente se va a preocupar por la apariencia
física causada por el tratamiento (pérdida de cabello, demacración, etc.).
– Miedo a separarse de sus padres. La enfermedad crónica puede interferir en el proceso
de separación de los padres, necesitando continuamente el cuidado de éstos. Pueden apa-
recer conductas agresivas.
– Miedo de pérdida de control. Se
produce cuando se le pide al adoles-
cente la conformidad sin darle opor-
tunidad de tomar decisiones y discu-
tir alternativas.
– Miedo de ser diferentes a sus igua-
les. Los efectos de una enfermedad
crónica o discapacidad pueden au-
mentar la incapacidad del adolescente
e interrumpir el proceso de relación
con los iguales.
– Miedo a la muerte.
68
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

2.3. Interrelación personal-familia en la hospitalización


2.3.1. Interrelación con padres
Cuando un niño va a tener la experiencia de una enfermedad o de estar hospitalizado es muy
importante la preparación y participación de madre/padre, o, en su defecto, otro familiar por las
siguientes razones:
1. El cuidado de un hijo es una experiencia amenazante por lo que no debe estar sólo en ma-
nos de los profesionales.
2. Cuando el niño es muy pequeño su madre/padre es su principal fuente de confian-
za y seguridad y más en los momentos de gran vulnerabilidad como se producen en la
hospitalización.
3. Se ha comprobado que si la madre/padre tienen influencias positivas en las reacciones de
su hijo, puede resultar beneficioso que forme parte del equipo que cuida al niño.
Se trata de que la madre/padre o familiar, en colaboración con los profesionales, consigan minimi-
zar los efectos perjudiciales y potenciar los efectos beneficiosos de la experiencia de hospitalización.

2.3.1.1. Orientaciones para los padres


– No se debe mentir ni engañar al niño sobre los motivos por los que va a ser hospitalizado
ya que sólo se conseguirá aumentar su temor al ver que no ocurre lo que se le había dicho
y disminuirá su confianza en el adulto. Los padres tienen que afrontar y aceptar la enferme-
dad, para lo cual tienen que estar informados sobre la enfermedad y es bueno relacionarse
con otros padres en casos similares.
– Hay que asegurarse de que el niño, sobre todo si es pequeño, no piense que se le va a aban-
donar o que está en el hospital por algún castigo. Hay que evitar amenazar al niño cuando
tenga un comportamiento inadecuado con frases como “si te portas mal te llevo al médico”.
Respecto a la angustia de separación los padres deben estar en todas las experiencias estre-
santes para el niño como las curas y permanecer el máximo tiempo posible con ellos, por lo
que ahora existe la liberación de horarios de visita (24 horas).
– Es bueno comentarle al niño que las actividades cotidianas van a cambiar, para lo que los
padres han de informarse. Por ejemplo; que va a vivir en otro sitio durante un tiempo, que po-
siblemente tendrá que estar en la cama, comer alimentos en su propia bandeja o a diferentes
horas de las que estaba acostumbrado, etc.
– También hay que explicarle que se en-
contrará con diferentes personas (médi-
cos, enfermeras, educadores, otros pro-
fesionales) cuya intención será ayudarle a
que pueda volver a realizar sus activida-
des habituales. También que encontrará
a otros niños a los que les ocurrirá algo
parecido o diferente pero que también
necesitarán ayuda y que seguramente
hará amigos.

69
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Al hacer la maleta del niño es importante que incluya su juguete o libro preferido para
mantener una continuidad entre el ambiente familiar y el hogar con el nuevo y extraño del
hospital.
– Por lo general hay una sala para jugar y realizar actividades con otros niños, si el niño va a
estar más de una semana se le puede traer alguna tarea escolar.
– Los hospitales donde los niños deben permanecer periodos prolongados de tiempo suelen
tener una escuela o servicio escolar, de tal modo que la maestra se encargará de que avan-
ce, dentro de lo posible, con adaptaciones curriculares. La comunicación de los padres con
el educador permitirá conocer los progresos o dificultades de su hijo en relación con los
aprendizajes escolares.
– El personal médico informará a los padres sobre el diagnóstico, plan de tratamiento y pro-
gresos médicos de su hijo. Las enfermeras y otros profesionales informarán sobre los cui-
dados del niño. Los padres deben comprender que los profesionales se preocupan por el
bienestar de su hijo por lo que deben colaborar con ellos, especialmente con el personal de
enfermería. La comunicación satisfactoria con ellos ayudará a los padres a adquirir control
sobre la situación y a aliviar sus preocupaciones y expresar sus sentimientos.
– Se puede estimular al niño estableciéndole comunicaciones con el mundo exterior me-
diante llamadas telefónicas, cartas de amigos, etc.

2.3.1.2. Aspectos a trabajar con los padres


Respecto a la angustia de separación los padres deben estar en todas las experiencias estresan-
tes para el niño, para ello se ha implantado un horario libre de visitas que cubre las 24 horas del día.
En el afrontamiento y aceptación de la enfermedad del niño los padres han de estar muy infor-
mados ya sea por el personal sanitario o por otras fuentes y es bueno que se relacionen con otros
padres en situaciones similares, que vean vídeos relacionados con el tema, etc.
Para trabajar la actitud de los padres hacia el niño hay que orientarlos para que eviten presentar
actitudes negativas delante de los niños y para que los dejen solos cuando estén realizando acti-
vidades lúdicas.
Los padres han de familiarizarse con el entorno hospitalario y conseguir que el niño también lo logre.
A la hora de tratar el concepto de la muerte los padres deben hablar sobre qué ideas creen
que tienen sus hijos de este concepto, no han de evitar este tema, también es bueno integrarse en
programas de apoyo para familiares.
Para tratar el estrés es fundamental la comunicación entre médico-padres, es muy importante
recibir un apoyo emocional y fomentar la confianza de los padres en el hospital (en el personal
sanitario, enfermeras, etc.).

2.3.2. Intervención con niños


Todos los programas de preparación psicológica para la hospitalización infantil conllevan los
siguientes objetivos:
– Reducir la vulnerabilidad del niño y de los padres al estrés y hospitalización.
– Potenciar la habilidad del niño y los padres para afrontar la ansiedad.
70
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\

– Desarrollar o mantener el sentimiento de competencia que facilita el afrontamiento eficaz


en padres e hijos.
– Promover la participación de los padres como apoyo del niño.
– Tener en cuenta la individualidad del niño en relación con el nivel de funcionamiento cognitivo.

2.3.2.1. Aspectos a trabajar en la primera infancia


Angustia de separación: es importante que el niño disponga de varias figuras de apego para
poder compensar ausencias temporales de algunas de ellas. También puede ayudar a calmarle y
a sentirse seguro disponer de objetos con los que esté familiarizado (su juguete o libro preferido).
Sentimiento de autonomía y dependencia: facilitar que el niño realice algunas actividades
cotidianas por sí mismo. Por ejemplo: comer, caminar, manipular objetos, etc.
Sentimiento de confianza básica hacia las personas: los cuidadores han de ser siempre los
mismos. El niño debe de estar acompañado de figuras conocidas. Informarle del tratamiento con
un lenguaje adecuado a su edad.
Estimulación psicomotora y sensorial: es bueno que manipule objetos, proporcionarle estí-
mulos sensoriales, dejar que el niño exprese sentimientos a través de su cuerpo.
Habilidades sociales y cognitivas: intentar que establezca relaciones con los demás niños y
cuidadores, realizar juegos relacionados con los conceptos básicos.

2.3.2.2. Aspectos a trabajar en la infancia preescolar


Fomentar la iniciativa del niño sin que perjudique a otros: que el niño haga elecciones y
tome decisiones, sin que éstas afecten a los objetivos de otras personas.
Angustia de separación y conductas regresivas: debe disponer de figuras de apego y evitar
la sobreprotección de los padres.
Concepto de muerte: verbalizar temores, necesidad de contacto y estar acompañado, evitar el
sentimiento de culpabilidad en relación con su familia, programas de apoyo.

2.3.3. Técnicas
Numerosos expertos manifiestan los efectos beneficiosos que se derivan de la utilización de
técnicas para favorecer la adquisición de habilidades de afrontamiento, tanto en el paciente pediá-
trico como en sus familiares. Por ejemplo, previenen las consecuencias negativas procedentes de
test y procedimientos médicos, quirúrgicos, farmacológicos y radiológicos, así como del proceso de
hospitalización en sí mismo o de tratamientos médicos prolongados. También ayudan a afrontar la
inclusión en lugares especialmente amenazantes dentro del entorno hospitalario (procedimientos
en salas de urgencia, unidades de cuidados intensivos) y las experiencias dolorosas procedentes de
la propia enfermedad, heridas, procedimientos médicos, etc.
Se trata de identificar procesos de pensamiento, que no son los más adecuados para que el
paciente pediátrico hospitalizado se adapte de forma satisfactoria ante un determinado suceso,
y planificar experiencias de aprendizaje con el objeto de cambiar los pensamientos, así como los
patrones de conducta y emociones que correlacionan con dichos pensamientos.
71
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Clasificación sobre las técnicas de afrontamiento ante la hospitalización infantil:


– Kendall y Braswell (1986): contingencias conductuales, modelado, técnicas con imágenes,
relajación, modificación de autodeclaraciones, modificación de expectativas y creencias
irracionales y aproximación a la solución de problemas.
– Poster (1983): relajación, desensiblización sistemática, modelado, ensayo cognitivo y con-
ductual, juego y juego discusión.
– Peterson y Harbeck (1990): técnicas que aumentan respuestas, técnicas que disminuyen las
respuestas de ansiedad y técnicas operantes tradicionales que disminuyen las respuestas.

2.3.4. Intervención en el entorno


Los espacios deben ser ricos y variados a nivel sensorial, con elementos que estimulen el interés
visual, auditivo, olfativo, táctil y kinestésico.
Deben incluir letreros y rótulos con normas e indicaciones que permitan a los sujetos orientarse
sobre lo que deben hacer o sobre el camino que deben seguir para llegar a determinados lugares
del hospital.
Promover interacciones sociales positivas entre los miembros de una familia, así como entre
padres y pacientes que no pertenecen a la misma familia. El entorno físico del centro debe ser lo
más semejante posible a otros contextos infantiles.

72
29
Cuidados en la infancia

1. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en Atención Primaria


2. Etapas del desarrollo infantil
3. Medidas para el fomento de la salud en las diferentes etapas: higiene,
alimentación y nutrición
4. Salud Bucodental
5. Prevención de accidentes infantiles
6. Detección de malos tratos: situaciones de riesgo en la infancia
29

7. Adquisición de hábitos saludables: el papel de la familia


\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en


Atención Primaria
El programa de seguimiento y desarrollo de la Salud Infantil está centrado en el control del
crecimiento y el desarrollo físico, psíquico y social del niño, en sus distintas etapas.

El calendario de visitas aconsejado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:


– 1.ª visita: entre la primera y segunda semanas de vida. – 8.ª visita: a los doce meses de vida.
– 2.ª visita: Al mes de vida. – 9.ª visita: a los quince meses de vida.
– 3.ª visita: a los dos meses de vida. – 10.ª visita: a los dieciocho meses de vida.
– 4.ª visita: a los tres meses de vida. – 11.ª visita: a los dos años de vida.
– 5.ª visita: a los cinco meses de vida. – 12.ª visita: a los cuatro años de vida.
– 6.ª visita: a los siete meses de vida. – 13.ª visita: a los seis años de vida.
– 7.ª visita: a los diez meses de vida. – 14.ª visita: a los 10-11 años de vida.
– 15.ª visita: a los 14 años de vida.

Cada Comunidad Autónoma sigue sus propios criterios en cuanto al número y frecuencia de
visitas, generalmente coinciden con el calendario vacunal de cada Comunidad. El contenido de las
visitas suele ser el mismo.

1.ª Visita. Entre la primera y segunda semanas de vida


– Se realiza la apertura de la Historia Clínica (certificado del recién nacido).
– Se confirmará si se le realizaron las pruebas metabólicas y si no se le hicieron se le realizarán.
– Se investiga acerca de los antecedentes prenatales y obstétricos: antecedentes patológicos
de la madre, enfermedades hereditarias y familiares, número de embarazos, número de
abortos espontáneos, número de hijos nacidos, etc.
– Se investiga sobre el embarazo y el parto: edad de la madre, seguimiento del embarazo,
educación maternal, infecciones activas, edad gestacional, sufrimiento fetal, cesáreas y
otros problemas del parto.
– Investigar sobre el estado de Salud del niño al nacimiento: peso, talla, perímetro craneal,
test de Apgar, si hubo reanimación, infecciones, urgencia quirúrgica, malformación congé-
nita y si hubo traslado a la unidad neonatal, etc.

74
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

– Exploración física en la consulta: somatometría (peso, talla y perímetro craneal), colora-


ción de piel y mucosas, cráneo (valoración de fontanelas y suturas), valoración de los ojos
(transparencia pupilar, fijación de la mirada, reflejo fotomotor), valoración del cuello, tórax
y abdomen (inspección del ombligo), valoración de los genitales ((testículos descendidos
en niños, etc.), valoración del aparato locomotor (Maniobra de Ortolani) y valoración de los
reflejos arcaicos del recién nacido.
– Investigar sobre el tipo de lactancia que está recibiendo el recién nacido (fomentar la lac-
tancia materna).
– Aconsejar sobre la higiene del niño.
– Informar sobre las características normales del niño.

2.ª Visita. Al mes de vida


Esta visita se realiza en el Centro de Atención Primaria.
– Informarse sobre la evolución del niño, incluyendo: alimentación, eliminación urinaria, sue-
ño, tipo de deposiciones, baño, etc.
– Somatometría incluyendo perímetro cefálico, peso y talla.
– Realizar educación para la salud: informar sobre las vacunaciones, fomentar la lactancia
materna y en zonas deficitarias se recurre por prescripción a la administración de flúor y
vitamina D para prevenir las caries y el raquitismo.

3.ª Visita. A los dos meses de vida


– Valorar el crecimiento y desarrollo.
– Anotar el resultado de las metabolopatías.
– Educación para la Salud (fomentar la lactancia materna).
– Revisión de la alimentación si ésta es artificial.

4.ª Visita. A los tres meses de vida


– Somatometría (peso, talla y perímetro craneal).

75
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Valoración del crecimiento y desarrollo psicomotor.


– Informar sobre el comienzo de la alimentación complementaria.
– Exploración de las fontanelas, caderas, genitales y auscultación cardíaca.
– Informarse sobre la evolución del niño.
– Realizar el Test de Denver.
– Educación para la Salud: fomentar la lactancia materna, informar sobre las pautas alimen-
tarias, evitar el excesivo uso del chupete, informar a la madre qué hacer en caso de catarro
o fiebre, estimulación sensorial: juegos, caricias... Es muy importante saber que un niño
menor de seis meses cada vez que llora responde a una necesidad fisiológica por lo que de-
bemos averiguar las causas (dentro de estas necesidades incluimos la de cariño y amparo).

5.ª Visita. A los cinco meses de vida


– Preguntar por la evolución del niño.
– Somatometría (peso, talla y perímetro craneal).
– Exploración física (descarta criptorquidia y estrabismo).
– Si existe riesgo de luxación de caderas, realizar radiografía.
– Informar a la madre de la alimentación complementaría a añadir (cereales sin gluten y fór-
mula de continuación).
– Informar a la madre sobre la forma de prevenir accidentes.
– Estimular la sedestación en el niño.
– Educación para la Salud: preguntar por la introducción de nuevos alimentos, si continúa
con la leche materna, etc., insistir en la estimulación psicomotriz precoz del niño, preven-
ción de accidentes…

6.ª y 7.ª Visitas. A los siete y 10 meses de vida


En cada uno de los estudios se realizará: anamnesis, control del peso, talla y perímetro craneal,
exploración física, sensorial y del desarrollo psicomotor e intelectual, control de la alimentación,
educación para la Salud.

8.ª Visita. A los doce meses de vida


– Investigar si el niño ha recibido todas las vacunas.
– Somatometría (peso, talla y perímetro craneal).
– Valorar las posibles alteraciones de la visión, audición, desarrollo psicomotor y
comportamiento.
– Detección de criptorquidia, estrabismo, abducción de caderas.
– Incorporación a la alimentación de la casa, masticación. Introducción del huevo completo y
la leche de vaca.
76
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

– Valorar la dentición del niño.


– Valorar la deambulación del niño.
– Exploración física.

9.ª Visita. A los quince meses de vida


– Preguntar acerca de la evolución del niño.
– Somatometría (peso, talla y perímetro craneal).
– Valorar la alimentación que está siguiendo el niño y reforzar la dieta correcta.
– Exploración física.
– Informar a la madre de la necesidad de iniciar el cepillado de dientes del niño y control de
esfínteres.
– Insistir en la estimulación psicomotriz.

10.ª Visita. A los dieciocho meses


– Valorar la evolución del niño.
– Somatometría (peso, talla y perímetro craneal).
– Exploración física: palpar la fontanela mayor, valoración de caderas, valoración de la deam-
bulación, valoración de la audición y detección de caries.
– Valorar los hábitos alimenticios e higiénicos del niño.

11.ª Visita. A los dos años de vida


– Valorar la evolución del niño.
– Somatometría (peso, talla y perímetro craneal).
– Exploración física: descartar patologías otorrinolaringológicas (membrana timpánica y
amígdalas), valoración genitourinaria, cardiopulmonar, etc., valorar el aparato locomotor
observando la marcha, valorar la dentición observando la presencia o no de caries, explora-
ción de posible estrabismo y criptorquidia…
– Informar a la madre de la necesidad de que el niño lleve una dieta correcta.
– Valorar el desarrollo psicoafectivo del niño.
– Insistir a la madre sobre la prevención de accidentes.
– Informar a la madre de la necesidad de realizar una estimulación psicomotriz continua en el niño.

12.ª Visita. A los tres-cuatro años de vida


Se sigue el mismo protocolo que en la visita 9.ª, pero además se realiza un examen oftalmológi-
co y una exploración de columna y se observa si el niño presenta pies planos.
77
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

También:
– Se tomará la tensión arterial al niño usando un manguito especial.
– Valorar la adaptación del niño al ambiente social y familiar.
– Informar a la madre de la necesidad de llevar a cabo una dieta correcta.

13.ª Visita. A los cinco-seis años de vida


– Valorar la evolución del niño.
– Somatometría (peso y talla).
– Exploración física incluyendo la toma de tensión arterial.
– Valoración del desarrollo y crecimiento psicomotor.
– Valoración la adaptación social del niño en el colegio.

14.ª Visita. A los once años de vida


– Valorar si se han administrado correctamente todas las vacunas.
– Somatometría (peso y talla) y toma de presión arterial.
– Valorar posibles alteraciones en la audición, visión, dentición, aparato locomotor y
comportamiento.
– Valorar la posible alteración del desarrollo intelectual.
– Valorar los posibles trastornos específicos del aprendizaje (dos niveles académicos o más o
por debajo del que le corresponde).

15.ª Visita. A los catorce años de vida


Se sigue el mismo protocolo que en la 12.ª visita.

2. Etapas del desarrollo infantil


2.1. Parámetros de desarrollo
El desarrollo es un proceso continuo y progresivo que engloba un número elevado de
conductas. La enfermera debe de conocerlas para orientar a la familia y motivarla al estímulo
precoz del niño y poder valorar en cada control la evolución y grado de madurez que tiene
de acuerdo con su edad. Esta actividad también permite observar posibles desviaciones en el
desarrollo.
El desarrollo es un proceso continuo que abarca el período de tiempo que va desde la concep-
ción hasta la madurez; no debe de ser considerado como una serie de etapas simples y aisladas, ya
que antes de que el niño pueda alcanzar una meta (grado mayor de desarrollo) tiene que pasar por
una serie de etapas consecutivas de su propio desarrollo.
78
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

La valoración del desarrollo no se puede realizar aislada de todo el proceso, y se debe de te-
ner en cuenta, no sólo que el niño haga cosas sino también la forma en que las realice. Cada niño
es diferente, pero la secuencia es igual para todos; lo que varía de un niño a otro es el grado de
desarrollo.
Es fundamental una valoración cronológica. En la clínica se utilizan parámetros somatométri-
cos y de madurez. Existen grandes variaciones fisiológicas individuales. Es fundamental el uso de
tablas estadísticas.

2.1.1. Parámetros somatométricos


a) Peso: expresado en g. o kg. En el nacimiento es aproximadamente de 3000 g, algo más ele-
vado en el varón. En las primeras semanas se produce una pérdida fisiológica de 150 g que
se recupera en 8 - 10 días. El niño gana 25 g/día en el primer trimestre, 20 en el segundo, 15
en el tercero y 10 en el cuarto. Un niño normal duplicará el peso a los 5 meses y lo triplicará
al año.
b) Talla: se mide en cm. Suele ser de 50 ± 2 cm al nacimiento. El crecimiento en el primer año
es muy rápido, aumentando un 50%. Se alcanza el metro a los 4 años. Posteriormente debe
ganar 4 - 5 cm/año. En los 2 primeros años se habla de «longitud» y se mide al niño en de-
cúbito, utilizando tallímetros.
c) Perímetro craneal (valora el crecimiento del SNC): se mide en cm. Predomina sobre el to-
rácico en los dos primeros años. El recién nacido normal presenta un perímetro de 34 cm.
En el primer semestre aumenta 1,5 cm/mes. Posteriormente 0,5 cm/mes. Se mide con cinta
métrica, tomando referencias en la glabela y el borde supraorbitario.

2.1.2. Parámetros de madurez


a) Madurez ósea: Fundamental para valorar el crecimiento patológico. Se estudia la apa-
rición de núcleos de osificación y grado de fusión de epífisis. En menores de 1 año los
núcleos de rodilla y tobillo izquierdos. En los mayores, la mano y muñeca izquierdos. Se
realizan radiografías que son comparadas con atlas de osificación. El más utilizado es el
de Greulich y Pyle.
b) Maduración dentaria: La dentición temporal se compone de 20 piezas. Se inicia entre los
4 y 8 meses. Existe una gran variabilidad. El primer diente debe aparecer antes del año y
deben estar completos a los 30 meses. Suelen ser los incisivos centrales superiores. Se man-
tiene hasta los 6 - 7 años.
La dentición permanente se compone de 32 piezas. El primer diente definitivo es el «molar
de los 6 años». A partir de éste se realizará la remodelación del maxilar. Debe completarse
entre los 16 y 25 años.
c) Maduración sexual: Tiene lugar en la pubertad. Al final se cierran las epífisis óseas. Está
determinada por los andrógenos suprarrenales y gonadales y los estrógenos ováricos. En
la mujer, los cambios somáticos se inician a los 10 - 11 años y se completan en los tres años
siguientes. El primer signo es el crecimiento mamario. En el varón se inician a los 12 - 13
años. Primero aumenta el volumen testicular y el tamaño del pene. Se valora utilizando los
estadios de Tanner, que considera mamas, vello pubiano y testículos.
79
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

2.1.3. Curvas de crecimiento


Los parámetros somatométricos son registrados en las gráficas de crecimiento diferenciadas
por sexo. Para cada edad representan tres valores. El que corresponde a la mediana o percentil 50
(P50), y los percentiles 25 y 75. Entre el P25 y P75 se encuentra el 50% de la población.
Es preciso utilizar las gráficas que más se adecuen a las características fisiológicas de la pobla-
ción estudiada.

Ejemplo de gráfica para realizar un estudio longitudinal de crecimiento. Curvas de 0 a 2 años


80
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

2.2. Etapas de desarrollo


Siguiendo a Villacampa Castro y cols. los períodos de la infancia son los siguientes: primera
infancia (dura hasta los 2 años de edad e incluye el período de lactancia -desde el nacimiento hasta
aproximadamente 1 año de edad-), etapa preescolar o segunda infancia (desde los 3 a los 5 años) y
etapa escolar (entre los 6 y los 14 años).
En este apartado nos referiremos a la etapa preescolar y escolar especialmente, ya que los as-
pectos de salud del lactante serán estudiados a lo largo de este y varios temas más.

2.2.1. Etapa preescolar


2.2.1.1. Salud en el preescolar
Desde un punto de vista de salud integral no es posible separar esta etapa del estado de salud
del recién nacido y los factores que han influido durante el embarazo y el parto y que van a seguir
influyendo en la vida extrauterina. Sólo la concepción integral de la madre y el niño, y junto a ellos
la familia y el medio, va a permitir una orientación adecuada de la salud en el preescolar.
A) Causas más frecuentes de mortalidad por edad
– De 0-1 años: muerte postnatal (asfixia pre e intraparto, enfermedad de la membrana
hialina, traumatismo obstétrico, bajo peso al nacer), anomalías congénitas y enferme-
dades infecciosas.
– De 1-2 años: enfermedades infecciosas, accidentes y anomalías congénitas.
– De 3-5 años: accidentes, enfermedades infecciosas y tumores.
B) Causas más frecuentes de morbilidad por edad
Los únicos datos disponibles a nivel nacional, son los registrados a través de las altas en el
medio hospitalario.
– De 0-1 años: enfermedades perinatales, enfermedades respiratorias, infecciones intes-
tinales, enfermedades del aparato digestivo y anomalías congénitas.
– De 1-5 años: enfermedades respiratorias, traumatismos, accidentes y violencias, enfer-
medades del aparato digestivo, infecciones intestinales y anomalías congénitas.
C) Problemas de salud de la población preescolar
Del análisis de datos se derivan los problemas de salud que presenta la población preescolar: ries-
go perinatal, enfermedades infecciosas (respiratorias, intestinales, urinarias, meningitis, exantemá-
ticas), accidentes, anomalías congénitas hereditarias, subnormalidad, patología crónica (sinusitis,
asma, mucoviscidosis, dolor abdominal recidivante, diarrea crónica), trastornos nutricionales, tras-
tornos del crecimiento: retraso psicomotor, del crecimiento, alteraciones del aparato locomotor,
alteraciones audiovisuales, patología bucodental, problemas de salud mental y tumores.

2.2.1.2. Examen de salud en el preescolar


Deben realizarse las siguientes actividades y valorarse los siguientes contenidos:
A) Anamnesis: problemas aparecidos durante la lactancia, enfermedades padecidas hasta el
momento, hábitos alimentarios, control de esfínteres y ambiente sociofamiliar.
81
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

B) Exploración física
– Somatometría: gráficas de peso y talla.
– Examen de la visión: test de Hirschberg y Cover. Test para diagnóstico de estrabismo
(es importante para descartarlo y que la visión binocular sea paralela), agudeza visual
con optotipos de dibujos.
– Examen de la audición: juguetes sonoros e impedanciometría en niños con alto riesgo
de hipoacusia.
– Examen de la dentición.
– Examen del aparato locomotor: anomalías de pies y rodillas, asimetría de miembros y
desviaciones de la columna.
– Toma de tensión arterial (relacionada con la talla).
– Evaluación del desarrollo psicomotor: test de Denver modificado que valora áreas
como: lenguaje, manipulación (motor fino), postural (motor grueso) y sociabilidad. Este
test es el más utilizado en nuestro medio para niños de 0-6 años. Comunidades autóno-
mas como Euskadi y Cataluña han desarrollado un test que evalúa áreas semejantes al
anterior y que se denomina Tabla de Haizea-Llevant. Para niños mayores de 5-6 años se
utilizan otros test: Batelle Inventori Screen, test de Gessel, etc.
C) Exploraciones complementarias: análisis de orina, bioquímica (descartar ferropenia), deter-
minación del colesterol en casos de riesgo y prueba de la tuberculina.
D) Educación para la salud: accidentes, problemas de conducta, trastornos del sueño, control
de esfínteres (la mayoría ya lo presentan a los 3 años), trastornos del lenguaje (consulta al
logopeda), alimentación (prevención de la obesidad) y higiene bucodental (cepillado dia-
rio, dieta pobre en azúcares, primera visita al dentista a los 2-3 años).

2.2.2. Etapa escolar


2.2.2.1. Salud en el escolar
Durante la edad escolar, el niño presenta las siguientes características:
1. En el aspecto biológico: experimenta un importante desarrollo con cambios antropométri-
cos y sexuales.
2. En el aspecto psicológico: presenta un importante desarrollo intelectual, psicomotor y afectivo.
3. En el aspecto social: la escuela supone para el niño una experiencia de socialización
primordial.
A) Causas más frecuentes de mortalidad por edad. La mortalidad general y específica por edad al-
canza las tasas más bajas en este período
– De 6-9 años: accidentes (especialmente de tráfico), neoplasias malignas y neumonías
– De 10-14 años: accidentes (especialmente de tráfico), neoplasias malignas y cardiopatías.
B) Causas más frecuentes de morbilidad. Los resultados obtenidos en los exámenes de salud, indi-
can las siguientes prevalencias: caries dental, alteraciones agudeza visual, fimosis, hipertrofia
amigdalar, desviaciones de peso, adenopatías cuello, desviación raquis y pie plano.
82
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

C) Problemas de salud de la población escolar: accidentes, alteraciones nutricionales, enfermedades


transmisibles, trastornos sensoriales, trastornos del aparato locomotor, trastornos psicológicos
(problemas de aprendizaje, de conducta...) y caries y alteraciones bucodentales.

2.2.2.2. Examen de salud en el escolar


Deben realizarse y valorarse las siguientes actividades:
– Anamnesis: rendimiento escolar, desarrollo y conducta y realización de ejercicio físico.
– Exploración física: somatometría (gráficas de peso y talla, velocidad de crecimiento), de-
sarrollo puberal (gráficos de Tanner), desviaciones del raquis (test de Adams), exploración
visual (incluida exploración de colores), exploración auditiva, toma de tensión arterial y va-
loración de capacidad deportiva (espirometría, pruebas de esfuerzo...).
– Exploraciones complementarias: análisis de sangre, análisis de orina y prueba de la tuberculina.
– Medidas preventivas: revisión del calendario vacunal.
– Educación para la salud: alimentación (prevención de la obesidad), visitas periódicas al
dentista, accidentes e intoxicaciones e información acerca de hábitos tóxicos.
En el siguiente cuadro se resumen las intervenciones recomendadas según la edad del escolar:

6 AÑOS 11 AÑOS 14 AÑOS


Revisión del calendario y puesta al Revisión del calendario y puesta al Revisión del calendario y puesta al día
día de vacunaciones día de vacunaciones de vacunaciones
Examen bucodental Examen bucodental Examen bucodental
Antropometría (medición de peso Antropometría (medición de peso Antropometría (medición de peso y
y talla, con percentiles) y talla, con percentiles) talla, con percentiles)
Determinación de la tensión arte-
– –
rial al menos en una ocasión
Exploración de la agudeza visual y
Exploración de la agudeza visual Exploración de la agudeza visual
estrabismo (Cover Test)
Consejo sobre alimentación e hi- Consejo sobre alimentación e hi- Exploración de la columna vertebral
giene y prevención de accidentes giene y prevención de accidentes (cifosis y escoliosis)
– – Prueba de la tuberculina
Consejo sobre alimentación e hi-
– –
giene y prevención de accidentes

Contenido de los reconocimientos según la edad

2.2.3. Crecimiento y desarrollo


La monitorización del crecimiento (peso, talla, perímetro cefálico) y del desarrollo (motor, lin-
güístico, psicosocial y sexual) en el período de su máxima variación es una eficaz medida preventi-
va secundaria específica para los problemas de nutrición y maduración, pero es también un buen
indicador global de la salud orgánica del niño. Los factores que regulan el desarrollo son genéticos,
nutricionales, hormonales y el estado de salud.
Los problemas del desarrollo que aparecen más frecuentemente son obesidad, talla baja y tras-
tornos de la pubertad al acercarse la adolescencia.
83
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

2.2.3.1. Obesidad escolar


Actualmente se conoce que la predicción de obesidad se relaciona mejor con su presencia en
la edad escolar o preadolescente que en la lactancia.
La medición de peso, talla y perímetro cefálico debe realizarse en todos los controles de salud
hasta los 2 años; posteriormente se medirán peso y talla solamente.
Para valorar los datos obtenidos en cada control hay que situarlos en las correspondientes cur-
vas de crecimiento, observando tres aspectos:
1. Normalidad actual de cada variable medida.
2. Velocidad de crecimiento.
3. Correlación entre peso y talla: se observará la distancia entre el peso y la talla. Se consi-
dera anormal si es superior a dos carriles en las gráficas de percentiles. Para conocer con
mayor precisión dicha correlación se puede calcular el Índice de Masa Corporal o índice
de Quetelet (medida más apropiada para valorar desórdenes en la infancia): peso/talla2. Se
considera que existe obesidad en los niños cuando el valor del IMC es superior al percentil
90 para la edad correspondiente.

2.2.3.2. Talla baja


Criterios de retraso del crecimiento:
1. Deterioro de la curva de crecimiento con cambio del percentil por el que crecía.
2. Velocidad de crecimiento: antes de los 3 años (menos de 7 cm/año), de los 4 años a la pu-
bertad (menos de 4 cm/año) y pubertad (menos de 5-6 cm/año).
3. Retraso de la maduración ósea superior a 2 años. Hablamos de talla baja cuando la estatura
se sitúa entre -2 y -4 D.E. (por debajo del percentil 3) respecto de la media, y de enanismo
cuando la estatura está por debajo de -4 D.E. Aproximadamente el 3% de la población se
halla por debajo del percentil 3.
Las dos formas más frecuentes de talla baja (entre ambas suponen un 70% de todos los
casos) son:
1. Retraso constitucional: es la forma más frecuente de retraso del crecimiento.
2. Talla baja familiar: no existe etiología orgánica.

Retraso constitucional Talla baja familiar


Historia clínica Retraso del crecimiento Estatura baja familiar
Pubertad Retraso en paciente y algún familiar Normal en paciente y familiares
Talla baja Talla baja
Exploración Velocidad de crecimiento baja Velocidad de crecimiento baja
Maduración ósea normal o retrasada Maduración ósea normal
Pronóstico Talla final normal Talla final baja
Tratamiento Esteroides sexuales ¿Ensayo con GH?
84
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

2.2.3.3. Desarrollo puberal


Niñas
El inicio de la pubertad se produce entre los 9-13 años. El primer signo es la aparición de botón
mamario; casi simultáneamente aparece el vello pubiano, aunque su aparición 1 año antes o des-
pués se considera normal.
La maduración de mamas y vello pubiano se desarrolla en unos 4 años. La menarquía aparece
en los últimos estadios de maduración, aunque puede llegar a la mitad del desarrollo puberal; se
acepta como normal la aparición de la menarquía entre los 10,5 y los 14,5 años.

Niños
La pubertad se inicia entre los 9,5 y los 14,5 años. El primer signo es el aumento del volumen
testicular; a continuación se produce un aumento de la longitud del pene y el inicio del vello pubia-
no. El desarrollo completo se produce en 4-6 años.
Las alteraciones que se deben detectar precozmente son: pubertad precoz (puede ser idiopática o
secundaria a procesos tumorales) y pubertad tardía (puede estar motivada por una alteración gona-
dal primaria - síndrome de Turner, disgenesias gonadales o un hipogonadismo hipogonadotrópico
tumoral o idiopático).

3. Medidas para el fomento de la salud en las diferentes


etapas: higiene, alimentación y nutrición
3.1. Alimentación y nutrición
Alimentación de 0-30 días
En los primeros días de vida del bebé la lactancia materna se hará a demanda (cada vez que el
niño lo pida). Habitualmente hará 8 tomas, aunque algunos niños harán menos (5 a 6 tomas) y otros
más. Se debe mantener la lactancia materna el mayor número de meses que se pueda. Se seguirán
los consejos del pediatra en cuanto a la técnica de la lactancia materna.

Alimentación de 1 a 3 meses
La alimentación será lactancia materna o fórmula de inicio. El volumen de las tomas estará de
acuerdo con el apetito del bebé; en general oscilará entre 100 – 150 cc. El número de tomas será
de 5 o 6.

Alimentación de 3 a 4 meses
La alimentación será lactancia materna o fórmula de inicio. El volumen de las tomas variará de
acuerdo con el apetito del bebé; en general oscilará entre 150 – 180 cc. El número de tomas será
de 4 o 5.
85
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Alimentación del 5.º mes


En este mes se introducirán los cereales sin gluten. El nú-
mero de tomas de lactancia materna o leche adaptada, según
fórmula de continuación, será de 4 a 5. El volumen oscilará entre
180 y 210 ml.
La introducción de los cereales sin gluten se realizará en la
primera y cuarta tomas. Generalmente se añadirá una cuchara-
dita en cada biberón, para pasar a dos cucharaditas al cabo de
una semana o quince días.
Los cereales sin gluten también pueden ser administrados
a los niños que tomen pecho mezclados con agua, o mejor con
leche de fórmula de continuación (30-60 ml), antes de la prime-
ra y cuarta tomas. Al final de este mes puede ya administrarse
una papilla de cereales sin gluten preparada con 150-180 ml de
leche adaptada, que sustituirá a una de las tomas de leche.

Alimentación del 6.º mes


Lactancia materna o leche adaptada de continuación en tres tomas. El volumen de las tomas
estará en relación con al apetito del bebé, en general sobre 210 ml.
Una vez introducida la papilla de cereales sin gluten, se administrará la papilla de frutas. El sa-
bor dulce de la fruta suele gustar al bebé. Se recomienda comenzar con manzana por ser una fruta
muy fácil de digerir, aunque también puede comenzarse con pera.
Si la tolerancia es buena se irán añadiendo sucesivamente otras frutas, variando los tipos de
estas y sus proporciones. Esta papilla se administrará antes o después de una de las tomas de pe-
cho o leche adaptada (habitualmente en la toma de la tarde). También puede hacerse una papilla
de frutas lacteada (con unos 30 o 60 ml de leche adaptada). En general, en esta edad, la papilla
de frutas ha de complementar y no sustituir a la toma de leche. No se añadirá azúcar, miel u otro
edulcorante a la papilla de frutas.

Al final de este mes se introducirá la verdura en forma de puré. La base de los purés y de las fu-
turas sopas son los caldos. Los caldos vegetales son los más apropiados al inicio para el niño por su
delicado sabor. Se elaborará inicialmente el caldo con dos verduras (por ej.: calabacín o zanahoria),
este caldo se añadirá a un puré de patatas que sustituirá a una de las tomas de leche.
86
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

Cada dos días se introducirá una nueva verdura, en inicio en el caldo y posteriormente forman-
do ya parte del puré junto con la patata.
Pueden utilizarse todas las verduras excepto las de hoja verde (acelgas y espinacas), que se intro-
ducirán más adelante. No se añadirá sal. Sí puede añadirse al puré una cucharadita de aceite de oliva.
Esquema alimenticio al final del sexto mes:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales sin
gluten (3 – 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
– 2.ª toma: puré de verduras.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón.
– 4.ª toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
sin gluten).

Alimentación en el séptimo mes


Si aún existe secreción láctea se darán dos tomas o tres. Si no se pudiera dar pecho, se utilizará
leche adaptada. El volumen de las tomas oscilará entre 210 – 250 ml, según el apetito del niño.
Esquema alimenticio al final del séptimo mes:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales sin
gluten (3 – 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
– 2.ª toma: puré de verduras con carne cocida. En inicio se añadirá pollo (20 a 30 gramos). Al
cabo de pocos días se podrá preparar con carne de ternera (20 a 30 gramos).
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón.
– 4.ª toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
sin gluten).

Alimentación en el octavo mes


Esquema alimenticio al final del octavo mes:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales con
gluten (3 – 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
– 2.ª toma: puré de verduras con carne cocida; pollo, ternera o cordero (unos 50 gramos).
Puede añadirse también hígado de ternera o pollo.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón. Puede darse también
yogur natural.
– 4.ª toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
con gluten).

Alimentación en el noveno mes


En este mes ya se puede introducir el pescado, iniciándose con pescado blanco (pescadilla,
merluza, trucha) junto con la verdura en la segunda toma o en la cuarta toma triturado o troceado
antes del biberón. Pueden darse galletas, miga de pan y jamón york.
87
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Esquema orientativo:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales con
gluten (3 – 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
– 2.ª toma: puré de verduras con carne cocida o pescado blanco.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón. Puede darse también
yogur natural, galletas o jamón york.
– 4.ª toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
con gluten).
Al final de este mes se puede empezar a dar una cucharadita de yema de huevo pasado por
agua. De no producirse reacciones durante las 48 horas siguientes, podremos darle una cucharadi-
ta en días alternos hasta pasar a una yema entera.

Alimentación en el décimo mes


Se administrará la yema cocida dos días a la semana. Se le empezará a dar queso fresco y puré
de legumbres; al inicio se añadirán las legumbres de forma progresiva al puré de verduras hasta
administrar un puré de legumbres una o dos veces por semana (con carne).
En el puré de verduras ya pueden añadirse acelgas y espinacas. El resto se hará igual que en el
mes anterior. Puede darse pescado azul (ej.: caballa). En los purés se introducirán texturas de ali-
mentos más gruesos, para ir convirtiendo el puré en triturado o troceado progresivamente.

Alimentación en el 11.º mes


En este mes se puede administrar caldo de carne o pescado a los que añadiremos pasta peque-
ña de sopa o crema de arroz o sémola. Se empieza con una o dos cucharaditas para ir aumentando
progresivamente según el apetito del niño.
Resto igual que el mes anterior. Aumentar las cantidades de alimentos en proporción al apetito
del niño.

Alimentación en el 12.º mes


En este mes la dieta será variada, observando la tolerancia del niño. Se puede dar ya la clara del huevo.

Prevención de la obesidad infantil


La prevalencia de la obesidad (especialmente en la infancia, donde alcanza cifras alarmantes)
y su tendencia ascendente durante las dos últimas décadas, han hecho que también se afiance en
España el término de “obesidad epidémica”.
En la población adulta española (25-60 años) la prevalencia de obesidad es del 14,5% mientras
que el sobrepeso asciende al 38,5%. Esto es, uno de cada dos adultos presenta un peso superior a lo
recomendable. La obesidad es más frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%). También
se ha observado que la prevalencia de obesidad crece conforme aumenta la edad de las personas,
alcanzando cifras del 21,6% y 33,9% en varones y mujeres de más de 55 años, respectivamente.
88
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

Más preocupante es el fenómeno de obesidad en la población infantil y juvenil (2-24 años),


situada ya en el 13,9%, y la de sobrepeso, que está en el 12,4%. En este grupo de edad la preva-
lencia de obesidad es superior en varones (15,6%) que en mujeres (12%). Las mayores cifras se
detectan en la prepubertad y, en concreto, en el grupo de edad de 6 a 12 años, con una preva-
lencia del 16,1%.
En comparación con el resto de países de Europa, España se sitúa en una posición intermedia
en el porcentaje de adultos obesos. Sin embargo, en lo que se refiere a la población infantil, nues-
tro país presenta una de las cifras más altas, sólo comparable a las de otros países mediterráneos.
Así, en los niños españoles de 10 años la prevalencia de obesidad es sólo superada en Europa
por los niños de Italia, Malta y Grecia. El número de niños obesos en nuestro país ha experimen-
tado un aumento preocupante en la última década, provocado por los hábitos alimentarios y
sedentarios.
Se considera que la prevención de la obesidad infantil debe sustentarse en cuatro pilares:
– Promoción de la lactancia materna.
– Promoción de la alimentación saludable.
– Promoción de la actividad física.
– Intervención enfocada a la familia.
Para lograr disminuir la obesidad infantil sería conveniente desarrollar una serie de condiciones
favorecedoras:
1. Sensibilizar a la población general sobre la necesidad de mantener un peso adecuado en
todas las edades, mediante el equilibrio entre una alimentación saludable y la práctica de
actividad física regular.
2. Promover en las familias la adquisición de conocimientos adecuados para la adopción de
hábitos saludables para el mantenimiento de un peso saludable, haciendo especial énfasis
en los hijos e hijas.
3. Potenciar el desarrollo de condiciones socioambientales facilitadoras de dichos hábitos.
4. Involucrar activamente a las diferentes instituciones y agentes sociales para la prevención
de la obesidad infantil.
5. Avanzar en el diagnóstico precoz y garantizar una atención sanitaria basada en la mejor
evidencia científica disponible, asegurando la continuidad asistencial como elemento de
calidad integral.
6. Promover proyectos de investigación relacionados.
7. Facilitar la formación profesional de todas las personas potencialmente implicadas en la
prevención y atención a la obesidad infantil.
8. Reorientar los servicios actualmente existentes.

3.2. Higiene
El baño es un momento compartido y relajante, de encuentro entre el niño y sus padres. Es
un tiempo para olvidar cualquier distracción y dedicar al pequeño toda la atención posible, para
garantizar su seguridad en todo el proceso y disfrutarlo.
89
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Antes de bañar al bebé, hay que preparar bien todo el material necesario: la bañera, el jabón
neutro, la toalla, la ropa limpia, los pañales, un champú suave, esponja y peine o cepillo.
Respecto a la hora más conveniente, depende de cada familia, aunque se suele optar por la
noche, como preparación al sueño. Eso sí, antes de la toma, o tiempo después para que el pequeño
no vomite al moverlo. Lo mejor es bañarle sin prisas, relajados, en una bañera adecuada para no
inclinarse demasiado y poder sujetar mejor al pequeño, sin tener que sufrir por nuestra espalda.
Siempre es mejor hacerlo en pareja, aunque solos también es posible y muy fácil.
Hay que evitar las corrientes de aire en la habitación (la temperatura ambiental debe ser de
alrededor de los 22 ºC) y tener en cuenta la temperatura del agua antes de mojar al pequeño. Debe
rondar los 35 grados y los padres pueden orientarse con la cara interior de la muñeca o introdu-
ciendo el codo en el agua.
Para que le agrade el baño se recomienda introducirlo en el agua poco a poco, no de golpe,
hablarle con dulzura y sujetar bien su cuerpo, para que se sienta seguro y relajado. Hay que pasar
un brazo por su espalda, agarrando la axila y dejando que su cabecita descanse en el antebrazo. El
otro queda libre para lavarlo, de arriba hacia abajo, comenzando por el pecho y las extremidades
superiores hasta los pies. Después se sigue por la espalda y se continúa por la cabeza, con cuidado
para que no caiga jabón en los ojos.
Cuando esté enjuagado hay que levantarlo suavemente y cubrirlo con una toalla suave, secán-
dolo bien –sin frotar– y con mimo. Se recomienda no emplear nunca talco y colonias en los prime-
ros meses para evitar posibles alergias, ya que su piel es muy sensible.

90
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

Es preciso que la ropa infantil reúna las siguientes condiciones: ha de ser fácil de poner y quitar,
no debe llevar botones ni ningún tipo de ajuste complicado, debe ser holgada y cómoda, que per-
mita una adecuada movilidad al niño y su composición debe ser natural, evitando prendas sintéti-
cas que perjudican la piel del niño, irritándole o produciéndole reacciones alérgicas.
La cuna debe ser fija, sin balanceo, pero con ruedas que permitan desplazarla. No debe
contener mucha ropa y la que posea debe de ser ligera. El colchón será duro y se encontrará siem-
pre protegido con una funda impermeable.

4. Salud Bucodental
4.1. La caries dental
La caries dental puede definirse como una enfermedad microbiológica infecciosa cuyo resultado
es la destrucción localizada de los tejidos duros calcificados dentarios (esmalte, dentina, cemento),
causada por la producción ácida de bacterias y manifestada por el progresivo oscurecimiento y re-
blandecimiento de dichos tejidos y su posterior pérdida, dejando una cavidad en el seno del diente.
Esta enfermedad es posiblemente una de las enfermedades crónicas más comunes del mundo.

Factores epidemiológicos que pueden influir en la prevalencia de la caries


Se habla de la caries como enfermedad multifactorial, ya que son muchos los factores que
pueden influir en la incidencia y prevalencia de la caries dental, como son:
– Edad: la caries se puede considerar una enfermedad infantil, ya que aparece muy pronto en
la vida. La enfermedad en la dentición permanente aparece pronto tras la erupción de los
primeros molares permanentes, donde suele aparecer en las superficies de fosetas y fisuras.
Parece que hay un aumento en la actividad de la caries entre los 11-15 años.
91
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Sexo: estudios iniciales parecían indicar que las mujeres tenían un índice de ataque carioso
más alto que los hombres. Una de las explicaciones podría ser que, en las niñas, los dientes
erupcionan antes. Parece que las diferencias, si las hay, son más atribuibles a factores cultu-
rales que inherentes al sexo.
– Dieta: el uso creciente de hidratos de carbono fácilmente fermentables en forma de sacaro-
sa refinada (azúcar blanca) comenzó a mediados del siglo diecinueve. Los datos disponibles
indican que el brote moderno de las caries comenzó con el consumo creciente de sacarosa
durante el último siglo.
– Distribución geográfica: aunque pueden encontrarse caries por todo el mundo, su preva-
lencia regional varía muchísimo. Los países donde se ha establecido una sociedad del tipo
occidental, presentan unos índices CAO mucho más altos que los países que conservan sus
costumbres y modo de vida tradicionales; esto se ha relacionado más con la dieta que con
otro tipo de factores.
Una variable geográfica que ha atraído la atención es el tipo de suelo, debido a la asocia-
ción de determinados oligoelementos con la frecuencia de la caries; así, parece ser que el
selenio, cadmio, cobre y plomo la intensifican mientras que el molibdeno, potasio, magne-
sio, boro y calcio la disminuyen. Es de todos sabido la gran importancia de la presencia de
flúor en el agua y la disminución de la caries (concentración óptima según la OMS 0,7-1.2
partes por millón).
– Variación individual: una o dos personas por millar aparece libre de caries indefinidamen-
te. Parece que puede estar relacionado con factores genéticos. En general, un tercio de la
población produce dos tercios de las lesiones.

4.1.1. Clasificación
En función de su localización se habla de varios tipos de caries:
1. Caries de surcos, fosas y fisuras: es el tipo más frecuente de caries. Tiene un pequeño pun-
to de origen visible en la cara oclusal, mostrando forma de V invertida con una base amplia.
Aparecen en zonas más deprimidas de las superficies dentarias o en grietas del esmalte
(cara oclusal de premolares y molares).
2. Caries de superficies lisas: Vestibular y lingual ((más frecuente en personas con higiene
deficiente o con problemas salivales -ancianos, medicación, etc.-), caries interproximal (se
extiende en superficie antes de profundizar en el diente)
92
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

4.1.2. Mecanismo de formación de la caries dental


La lesión cariosa resulta de la acción destructiva de los productos finales del metabolismo bac-
teriano localizados en la superficie adamantina.
De estos productos metabólicos finales, los ácidos orgá-
nicos son muy influyentes en la disolución mineral del diente,
pues descienden el pH de la placa a niveles tan bajos que las
concentraciones de calcio y fosfatos en el ambiente no son su-
ficientes para saturarlo. Las lesiones suelen comenzar en una
fosa, fisura o superficie lisa del esmalte.
La lesión inicial de caries se manifiesta clínicamente
como una mancha blanca, mate, que representa el comienzo
de la desmineralización del esmalte, momento aún reversible.
De manera progresiva va adquiriendo un color marrón claro,
debido a la presencia de pigmentos que acompañan a ciertos
alimentos y a la destrucción irreversible de los cristales del es-
malte. Con el tiempo la caries va profundizando y adquiriendo
una tonalidad parda más oscura que indica su carácter cró-
nico. En etapas más avanzadas queda patente la pérdida del
tejido al visualizarse una cavidad de tamaño creciente.

Caries de esmalte
El ataque ácido de la caries se produce principalmente en los prismas del esmalte y en las es-
trías dando lugar a la desmineralización del diente.
Al examinar dientes limpios y secos, la primera evidencia de caries es la mancha blanca, área, opa-
ca, visualmente diferente del esmalte vecino, que se aprecia mejor cuando se seca con aire, siendo im-
portante diferenciarla de la mancha blanca no cariosa por hipocalcificación del esmalte (hipoplasia).

Caries dentinaria
La lesión suele tener forma redondeada o alargada y normalmente presenta un mayor tamaño
en su interior en relación con el orificio de entrada, debido a que una vez que la caries invade la
dentina se extiende lateralmente sobrepasando la extensión de la zona de esmalte afectada, lo que
hace que en superficies proximales éste no sea visible.

Avance de la lesión cariosa


La capa más superficial de la lesión se corresponde con la zona necrótica, que clínicamente apa-
rece como dentina infectada formada por una masa húmeda, reblandecida, pulposa, fácilmente
removible, con masas de bacterias y una zona de desmineralización superficial con una morfología
tubular distorsionada y una matriz orgánica intacta. Más profundamente encontramos la dentina
afectada, más seca y coriácea, eliminable manualmente en capas como escamas, no invadida por
bacterias y capaz de remineralizar si la pulpa permanece intacta. Una excavación mayor descubrirá
dentina cada vez más dura, y si la lesión tiene un progreso lento, habrá una zona de dentina escle-
rosada debajo de la dentina desmineralizada, marcando el punto final de eliminación de dentina,
pues conforma una barrera natural al ataque de toxinas y ácidos.
93
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Caries de cemento
Se localiza fundamentalmente a lo largo de la unión cemento-esmalte y con preferencia en
las superficies proximales y vestibulares. Es más frecuente a partir de los 55-65 años, su aparición
se ve favorecida cuando el cemento se encuentra expuesto al medio ambiente oral, debido a una
retracción gingival.

4.1.3. Prevención
Esta prevención se puede efectuar desde 4 puntos de vista:
1.º Control de placa: eliminación de la placa bacteriana mediante cepillado, seda dental, colu-
torios, profilaxis en gabinete...
2.º Control de dieta: se ha de concienciar al paciente para que disminuya el consumo de ali-
mentos y bebidas ricas en azúcares y fomentar el consumo de otros no cariogénicos (queso,
frutos secos...).
3.º Refuerzo del esmalte dental: mediante el flúor podemos aportar mayor resistencia frente
a la acción de los ácidos, ya que éste tiende a sustituir al calcio de los cristales de esmalte,
dándole una mayor resistencia a la disolución ácida. La concentración óptima de flúor en el
agua potable se establece entre 0,8 a 1,2 ppm.

Niveles de flúor en el agua de abastecimiento


Edad del niño
< 0,30 mg/l 0,30-0,60 mg/l > 0,60 mg/l
0 – 6 meses No No No
> 6 meses - 3 años 0,25 mg/día No No
> 3 años – 6 años 0,50 mg/día 0,25 mg/día No
> 6 años 1 mg/día 0,50 mg/día No
Prescripción de suplementos de flúor en función
de los niveles del agua de abastecimiento público

4.º Protección de zonas más propensas a caries y de peor control: con los selladores de fosas
y fisuras.
Las medidas de prevención pueden clasificarse en tres tipos:
a) Prevención primaria: actúa sobre el periodo prepatogénico, su objetivo es disminuir la
incidencia.
Estos métodos se pueden clasificar en función de su mecanismo de acción: afectando al
medio ambiente oral: fisioterapia oral, higiene oral, protegiendo localmente al diente (fluo-
ración, selladores) y actuando a través de la circulación sanguínea o afectando al medio
orgánico: control de dieta, alimentación.
b) Prevención secundaria: actúa sobre el periodo patogénico precoz, detectando la enfer-
medad antes de la aparición de síntomas, su objetivo es disminuir la prevalencia.
c) Prevención terciaria: el objetivo es el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
94
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

Factores de riesgo de caries dental en la infancia


Chupetes o tetinas endulzados.
Hábitos alimentarios inadecuados Biberón endulzado para dormir.
Ingestión frecuente de azúcares y bebidas azucaradas.
Alteraciones morfológicas de la cavidad oral:
– Malformaciones orofaciales.
Factores relacionados con la – Uso de ortodoncias.
higiene dental Deficiente higiene oral:
– Mala higiene oral personal o de los padres y hermanos.
– Minusvalías psíquicas importantes (dificultad de colaboración).
Síndrome de Sjögren.
Factores asociados con xerostomía
Displasia ectodérmica.
Cardiopatías.
Enfermedades en las que hay alto
Inmunosupresión, incluyendo VIH.
riesgo en la manipulación dental
Hemofilia y otros trastornos de coagulación.
Bajo nivel socioeconómico (sobre todo si asocia malos hábitos
Factores socioeconómicos
dietéticos e higiénicos).
Historia familiar de caries.
Otros
Caries activas, independientemente de la edad.
Recomendaciones PrevInfad / PAPPS

4.1.4. Tratamiento
El tratamiento se basa en: eliminación del tejido enfermo, confección anatómica de la cavidad,
protección dentino-pulpar, colocación del material restaurador y acabado.

4.2. Prevención y educación sanitaria


4.2.1. Salud bucodental: concepto
Podemos definir la salud bucodental como el estado de completa normalidad y eficiencia fun-
cional de los dientes y sus estructuras de sostén, así como también de las partes que rodean a la
cavidad bucal; estructuras relacionadas con la masticación y el complejo maxilofacial.
Las enfermedades dentales, por su alta prevalencia, son una de las principales causas sanitarias
de sufrimiento de la población. Afectan a la salud general de cada persona, ocasionando dolor,
ansiedad y molestias, pero también afectan a su relación social, autoestima y en definitiva, a su
calidad de vida.

4.2.2. Niveles de aplicación de medidas preventivas


Chaves distingue cinco niveles de aplicación de medios preventivos:
– Primer nivel: Acción gubernamental amplia. Determinados problemas de salud, como
ciertas deficiencias nutricionales, exigen para la obtención de resultados apreciables, pro-
gramas gubernamentales de envergadura, capaces de mejorar el nivel de vida de la pobla-
ción. La mejora del estado nutricional de una población o de las condiciones de vivienda
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

de una comunidad, tipifican una acción de prevención inespecífica en la promoción de la


salud que exige una acción político-social muy compleja, mediante acciones gubernamen-
tales coordinadas.
– Segundo nivel: Acción gubernamental restringida. Determinados métodos preventivos,
como por ejemplo la fluoración del agua o la vacunación antivariólica masiva, exigen una
acción gubernamental más restringida que la anterior. Así, un programa de fluoración del
agua de abastecimiento dependerá de la acción coordinada de las autoridades sanitarias y
de las corporaciones locales, entre otros. Sin que ello quiera decir que esté exento de difi-
cultades, es más simple que las acciones del nivel anterior.
– Tercer nivel: Paciente-profesional. La mayoría de los métodos del tercer y cuarto nivel de
prevención van a exigir una relación bilateral entre el paciente y el profesional.
– Cuarto nivel: Paciente profesional intermedio. Este nivel constituye una simplificación
del anterior. Los métodos aplicables a este nivel también presuponen una relación bilateral
del paciente con una segunda persona, pero de un nivel de formación profesional inferior
al Odontólogo. Cuando un método preventivo puede ser aplicado por personal intermedio,
bajo supervisión del odontólogo, sus posibilidades de aplicación a gran escala se multipli-
can, los costes se reducen; en definitiva, se mejora su eficiencia. Los métodos de aplicación
tópica de fluoruros o de sellantes de fisuras, cuando son practicados por el odontólogo
–tercer nivel–, ofrecen posibilidades más limitadas que si utilizamos personal auxiliar en
programas escalonados amplios –cuarto nivel de aplicación–.
– Quinto nivel: Acción individual. La aplicación de un gran número de métodos preven-
tivos depende casi exclusivamente de las decisiones en la esfera individual. Este sería un
nivel muy útil de aplicación de los métodos preventivos. No obstante, sabemos las dificulta-
des que comporta modificar hábitos. Por esta razón, los métodos preventivos de este nivel
exigen básicamente un trabajo de educación sanitaria y modificación de hábitos en higiene
oral. Ejemplo claro sería la motivación del paciente a fin de mejorar sus niveles de higiene
oral y control de placa, para prevenir las enfermedades periodontales, o bien la utilización
de dentífricos fluorados como método preventivo de caries.

4.2.3. Nutrición en salud dental


4.2.3.1. Cariogenicidad de los alimentos
Debemos diferenciar los alimentos en cariogénicos, cariostáticos y anticariogénicos.
– Los alimentos cariogénicos son los que contienen carbohidratos fermentables que, cuan-
do se ponen en contacto con los microorganismos de la actividad bucal, acidifican el pH de
la saliva a menos de 5,5 y estimulan el proceso cariógeno.

96
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

– Los alimentos cariostáticos son aquellos que contribuyen a frenar o impiden la progre-
sión de las caries.
– Los alimentos anticariógenos son los que impiden que la placa dentobacteriana “reco-
nozca” un alimento cariogénico. Por ejemplo el xilitol y algunos quesos (gruyère).
– El término cariogenicidad denota la capacidad que posee una dieta o alimento de ocasio-
nar y estimular la caries. Sin embargo, la cariogenicidad individual de un alimento puede
variar según la forma en la que se consume, la composición de sus nutrientes, así como el
orden en que se ingiere junto con otros alimentos y líquidos.

Cariogénicos
Dulces, azúcar, bebidas azucaradas, miel, uvas Sacarosa
Pan y cereales refinados Glucosa, fructosa, almidón
No cariogénicos
Vegetales cocinados, frutas Almidón crudo
Vegetales crudos, frutas, legumbres, leche Sorbitol, manitol
Carne, huevos, queso, maíz, aceite, pescado, cacahuetes, semillas Xylitol, no hidratos de carbono

Escala de cariogenicidad de los alimentos

4.2.3.2. Alimentos cariostáticos. Sustitutos del azúcar


Los alimentos que sustituyan el uso del azúcar deberán cumplir una serie de propiedades como
son: tener un poder edulcorante suficiente, no tener tóxicos, tener un coste razonable, no alterar la
temperatura de cocción de los alimentos y tener una acción positiva anticaries. Podemos distinguir
dos grupos:
A) Edulcorantes
Son productos de intenso poder endulzante, no calórico. Pueden ser de origen natural o sintéti-
co. Su sabor es mucho más dulce que el azúcar en igual cantidad. Se suelen mezclar con sustitutos
del azúcar en distintos alimentos. Entre ellos están:
– Sacarina: con gusto dulce intenso, su poder endulzante es 450 veces mayor que el de la
sacarosa. Está demostrado su efecto cariostático activo al inhibir el crecimiento bacteriano
con un menor acúmulo de placa.
– Ciclamato: compite con la sacarina por su termoestabilidad y ausencia del gusto amar-
go que deja la sacarina. Es 30 veces más dulce que la sacarosa y completamente soluble
en agua.
– Aspartame: es 180 veces más dulce que la sacarosa. Tiene buen sabor, pero no es termoes-
table. Inhibe el crecimiento bacteriano y la adherencia de la placa.
– Thaumatina: es 3.000 veces más dulce que la sacarosa. Es la proteína de una planta africana.
Se usa con otros edulcorantes en bebidas y refrescos.
B) Sustitutos del azúcar
Son carbohidratos calóricos, sustitutos de la sacarosa, con igual o menor capacidad endulzante
que ésta, por eso se mezclan con edulcorantes intensos. Comprenden un amplio grupo de polial-
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

coholes que se metabolizan produciendo energía. Presentan auténticos beneficios en relación con
la salud bucodental, respecto a los hidratos de carbono. Por su potencial no cariogénico o mínima-
mente cariogénico. Ejemplos:
– Hexitoles: como el sorbitol y manitol; no son productos cariogénicos, pero tampoco carioestáticos.
– Sorbitol: se utiliza en productos para diabéticos y es la mitad de dulce que la sacarosa. Se
suele usar como no cariogénico, pues genera un leve descenso del pH.
– Pentitol: como el xilitol, no es cariogénico. Es un estimulador salival, bacteriostático y carios-
tático. Su poder edulcorante es similar al de la sacarosa, y se encuentra en plátanos y setas.
– Polyoles: como el lactitol y maltitol.
– Lycasin: es un hidrolizado hidrogenado de almidón.
– Palatinit: es una mezcla de polyoles.

4.2.3.3. Educación sanitaria en alimentación


Los individuos puede que no ingieran los nutrientes adecuados para obtener una buena salud
bucodental. La alimentación correcta será posible si se tienen unas nociones básicas sobre lo que
aporta cada alimento y lo que necesitamos comer para estar bien.
Es por tanto necesario desarrollar una verdadera educación sanitaria que conduzca a que la
población conozca lo que hay que comer, con ello se pueden ajustar los deseos de las personas a
los requerimientos reales. Estos programas colectivos de educación sanitaria de la nutrición deben
estar dirigidos a los grupos más vulnerables y peor nutridos. Para descubrir los grupos de población
más vulnerables se establecerán sistemas de vigilancia nutricional.
La educación de la gente en materia nutricional es el asunto más importante para fomentar la
salud individual y colectiva. Puede ser realizada por el médico, la enfermera, el dietista, el profesor,
la higienista, o por medio del cine, folletos, demostraciones, etc., pero en todo caso debe ser un
proceso permanente y en relación con las realidades locales y nacionales.
La responsabilidad del educador nutricional debe ejercerse particularmente a tres niveles: respon-
diendo a las demandas individuales, teniendo una actitud de prevención frente a las familias o personas
en riesgo y participando también con los responsables locales en la información de las poblaciones.

4.2.4. Higiene bucodental e interdental


Tiene como objetivo el control de la flora microbiana asociada a los residuos orales y el cálculo.
La eliminación de la placa dental para prevenir la caries y la enfermedad periodontal debe hacerse
de forma mecánica, mediante cepillos e hilo dental más el uso de dentífricos. Los colutorios ayudan
a su reblandecimiento o a disminuir el número de bacterias, pero no a su eliminación.
La higiene oral mecánica es muy importante para el paciente, por lo que debe realizarse diaria-
mente y de forma constante, aunque también, al no existir un método higiénico perfecto, influye la
habilidad para conseguir la ausencia de placa y una encía sana.

4.2.4.1. Cepillado dental


Se entiende como cepillado dental eficaz la eliminación mecánica de la placa dental supra-
gingival y subgingival (sulcular o crevicular), llevada a cabo en el ámbito doméstico por el propio
individuo o, si sus capacidades psicomotrices están limitadas, por los cuidadores del mismo.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

El cepillado de dientes es el primer paso en la higiene bucodental para eliminar la placa y restos
alimentarios de la superficie de los dientes.

Se requiere, como mínimo, un cepillado diario, siendo lo ideal uno inmediatamente después de
cada comida, evitando así la actuación de las bacterias. Se recomendará el cepillado como mínimo
tres veces diarias, haciendo hincapié en la nocturna, explicando el mayor riesgo cariogénico que
existe (menos autoclisis, reposo muscular...).
Los objetivos del cepillado son eliminar los restos de alimentos, interferir en la formación de la
placa dentogingival, y estimular y queratinizar la mucosa de la encía.
Técnicas de cepillado
Es importante saber que aunque hay que conocer las técnicas específicas del cepillado para la
educación sanitaria, el procedimiento más importante que debe dominar el paciente es el de al-
canzar de forma minuciosa todas las áreas de la boca. Ningún método por sí solo es mejor que otro.
Un paciente puede necesitar utilizar principios de varias técnicas para limpiarse adecuadamente.
Guiar al paciente hacia unos métodos que satisfagan las necesidades individuales es más impor-
tante que acentuar una técnica particular.
a) Técnica de Bass/Sulcular, este método se acepta generalmente para eliminar de forma eficaz
la placa del área del surco. Utilizada principalmente por pacientes periodontales.
– Método: Se coloca el cepillo en una posición de 45 grados hacia apical en el surco gingi-
val, sólo la primera hilera se aproximará al surco, mientras que la hilera adyacente tocará
el margen gingival. Cuando el cepillo se presiona ligeramente, las cerdas se adaptan a la
forma del surco. Se realiza una ligera vibración mesiodistal sin desplazar las cerdas del
cepillo. Este movimiento tiene un efecto de succión, de modo que los restos existentes
en el surco gingival o bolsa periodontal ascienden por capilaridad, “pasando” al cepillo.
Las caras oclusales se cepillan con el cabezal paralelo a la superficie oclusal con movi-
miento vibratorio corto anteroposterior.
b) Técnica vertical rotatoria/de barrido/de Stillman modificada, es útil para estimular y limpiar el
área cervical.
– Método: Se colocan las cerdas del cepillo formando un ángulo de 45 grados con la su-
perficie del diente, hacia apical y apoyadas ligeramente en la encía. Luego se realiza un
movimiento vertical de barrido desde gingival hacia la cara oclusal de forma repetida
mediante un giro de mango. En las caras oclusales se colocan las cerdas perpendicula-
res haciendo un movimiento de barrido anteroposterior.
99
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

c) Técnica rotacional/de giro, es un método de limpieza general para eliminar alimentos y placa
primariamente de la corona de los dientes. Este método acentúa poco la limpieza del surco.
– Método: Se coloca el cepillo lo más paralelo posible al diente, contra la encía en direc-
ción apical, imprimiendo una rotación hacia oclusal, pero realizando un movimiento
suave para no dañar la encía.
d) Técnica de Stillman, se busca una mayor queratinización de la mucosa mediante masajeo de la
encía. Puede producir cierto grado de recensión gingival por eso se usa más la técnica modificada.
– Método: Se coloca el cepillo en zona del surco gingival con angulación de 45 grados, se
presiona ligeramente sobre el borde gingival y se efectúa un movimiento rotatorio del
cabezal sin desplazar los filamentos.
e) Técnica de Charters, no es muy eficaz pues no elimina la placa del surco. Su objetivo es más
bien la limpieza de las áreas interproximales.
– Método: El cepillo se coloca con la angulación 45 grados pero en el sentido contrario, ha-
cia oclusal, y se efectúan movimientos rotatorios de vaivén a lo largo de la cara vestibular.
g) Técnica de Smith-Bell.
– Método: Se dirige el cepillo en la misma dirección que llevarían los alimentos durante la
masticación, como si fuese una autoclisis alimentaria, un barrido desde coronal a apical
del diente, con una angulación de 90 grados.
h) Técnica de Fones/Circular, es común en pacientes no enseñados.
– Método: Las cerdas se colocan perpendiculares al eje mayor del diente y se realizan mo-
vimientos giratorios ascendentes y descendentes con la boca cerrada en oclusión.
Limpieza de la lengua
Debe instruirse al paciente para que cepille la lengua. Limpiándola se eliminan depósitos que
pueden causar olores o contribuir a la formación de placa en otras áreas de la boca.
Método: Utilizando mucha agua, la lengua se cepilla colocando el cepillo lo más posteriormen-
te posible y se mueve hacia delante. Deben evitarse las náuseas desplazando la lengua lo menos
posible. Un método alternativo es limpiarla en una posición de reposo normal con la cabeza erecta.
Existen también limpiadores linguales que pueden ser de dos tipos, de acuerdo con su diseño: ras-
padores en forma de “U” y en forma de “T”. Los raspadores en forma de “U” pueden alcanzar con mayor
facilidad la parte posterior del dorso lingual y otorgan un mejor control de la posición de la presión
en esa zona, lo que hace más fácil evitar la náusea. Estos limpiadores pueden ser metálicos o plásticos.
Elementos complementarios. Higiene interdental
Otra parte importante de la higiene dental es la limpieza de los espacios interproximales, donde
se acumula una gran cantidad de placa que no es eliminable mediante cepillado. Se necesita un
material que se adapte fácilmente a través del estrecho contacto de los dientes para limpiar el surco
interproximal y la porción mesial o distal del diente no tocado por el cepillo.
Los instrumentos de eliminación de la placa interpoximal son:
a) Hilo/seda dental: consiste en un hilo fino de fibras de nilón fuertemente retorcidas a lo largo
de su eje. Está indicada en espacios interdentales estrechos, siendo muy eficaz en las zonas
de contacto.
Se han comercializado varios tipos de seda, desde productos finos no encerados hasta se-
das enceradas más resistentes al desgarro, con flúor, mentoladas.
100
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

b) La cinta interdental está indicada para grandes espacios interdentales, ya que presenta una
amplia superficie plana que se desliza por las superficies arrastrando más fácilmente la pla-
ca bacteriana. Se presenta tanto encerada como sin encerar.
c) Ultra floss: es una seda dental de estructura esponjosa de grosor variable. Está constituida
por una red tejida de hilos de nilón entrelazados, que dan al producto la propiedad única
de cambiar de diámetro cuando se aplica tensión sobre él.
Está formado por segmentos consecutivos compuestos por dos partes: seda y segmento
esponjoso.
Está indicado en los mismos casos que la seda dental. Sus ventajas respecto a la seda con-
vencional son: suave con las encías, facilidad de uso, no se deshilacha, longitud predetermi-
nada y fácil sujeción.
d) Super-floss: es una seda dental modificada. Consta de tres partes bien diferenciadas: guía
rígida, segmento esponjoso y seda sin cera.
Presenta diversas indicaciones, siendo imprescindible en los pónticos de las prótesis fijas y
en ortodoncia.
Método: se cortan 45-50 cm (aproximadamente la medida del brazo), se enrollan dos
vueltas en el dedo corazón de la mano derecha (si se es diestro), y el resto de la seda en
el dedo corazón de la mano izquierda, hasta dejar un espacio de separación entre un
dedo y otro de unos 10 cm, excepto para la limpieza del sector posterior, que dejaremos
un poco más.
Utilizaremos entonces los dedos pulgares e índices para el manejo de la parte útil, que será
de 2 a 3 cm.
Se introducirá la seda en el espacio interproximal con un suave movimiento de vaivén hasta
pasar el punto de contacto, puesto que si lo introducimos a presión, se impacta contra la
encía dañándola. En la arcada inferior lo dirigiremos con los dedos índices presionando
ligeramente hacia mesial o distal del diente. En la arcada superior se realizará con los pul-
gares o con el pulgar por vestibular y con el índice por palatino. Cuando la seda llegue al
borde de la encía, se curvará en forma de “C” contra una de la paredes interproximales de los
dientes y se deslizará suavemente en el surco gingival hasta que se note resistencia, frotar
contra el diente subiendo y bajando desde la base del surco al punto de contacto de tres a
cinco veces, dependiendo de la madurez de la placa. Una vez finalizados estos movimientos
se sube hasta la mitad del diente para poder saltar la papila, moviendo ligeramente la seda,
formando otra vez la “C” sobre la otra superficie interproximal del diente adyacente, realiza-
remos los mismos movimientos.
Al retirar el hilo del espacio interproximal enrollaremos el segmento utilizado en el dedo de
la mano derecha y soltaremos de la mano izquierda y así continuar con el resto de espacios
interproximales.
e) Cepillos interproximales: Estos cepillos están diseñados para pasar a través de los espacios
interproximales cuando hay suficiente separación de los dientes como para que esto su-
ceda. Tienen la capacidad de llegar a zonas más ocultas y de difícil acceso. Se presentan
en gamas de distintos tipos, formas y tamaños para cada caso: con-sin mango, cilíndricos,
cónicos, finos, gruesos, espirales... unidos a un pequeño mango de plástico o metal.
Método: Se aplican de forma inclinada desde apical con movimientos de vaivén, para evitar
una abrasión del diente.
101
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

f ) Estimuladores interdentales: Son formaciones cónicas, flexibles, de goma o plástico, inser-


tadas en un mango o cepillo normal. Indicados en la limpieza del surco gingivodental en
la zona interdentaria, cuando el tamaño papilar ha disminuido y existen amplias troneras,
para masajeo gingival que facilite la circulación vascular en el tejido conectivo y se incre-
mente la queratinización epitelial de la papila. Están contraindicados en encías sanas don-
de se invadiría el espacio de la papila.
Método: Se introduce en el espacio interdental de forma inclinada (45 grados), sin compri-
mir el hueso alveolar y realizando movimientos horizontales de vaivén, deslizando la punta
a lo largo del diente.
g) Palillos de madera: Se utilizan en espacios interdentales abiertos. Son de madera blanda y
fibrosa. Algunos poseen una sección triangular que se adapta al espacio interdental.

4.2.4.2. Dentífricos
Los dentífricos contribuyen a la eliminación de la placa mediante sus detergentes y abrasivos; si
contienen flúor reforzarán el esmalte dental y prevendrán la caries. Sus objetivos son: limpiar y pulir
los dientes, mantener el aliento fresco, ser vehículo de agentes terapéuticos y favorecer la salud
oral. En función de su presentación existen cuatro tipos: polvo, pasta, líquido o gel.
Componentes
a) Bases:
– Agentes abrasivos: sólidos que mejoran la limpieza mecánica arrastrándola y puliendo
los dientes.
– Surfactantes: agente antibacteriano con baja tensión superficial.
– Estabilizantes: estabilizan el producto, evitando la separación o precipitación de sus com-
ponentes acuosos y no acuosos durante el proceso de empaquetado y distribución.
– Humectante: sustancia higroscópica que evita el resecamiento absorbiendo el vapor de
agua del medio ambiente y con efecto antimicrobiano.
– Saponíficos: dan sabor, factor determinante.
– Edulcorantes: variedad dulce de soporífero; sacarosas, sacarina, ciclamato.
– Colorantes: agente blanqueador, dióxido de titanio.
– Conservantes: evitan desarrollo de microorganismos, en pequeñas cantidades, benzoa-
tos, diclorofenol, formaldehído....
– Excipientes: agua desionizada o destilada.
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CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

b) Principios activos, dentífricos terapéuticos: deben ser activos y biodisponibles


en la formulación. La actividad del agente terapéutico depende de su eliminación
en el lugar adecuado, de la concentración adecuada en el lugar de acción y de su
sustentabilidad.
– Flúor, dentífrico anticaries: impide la disolución del esmalte por la acción de la placa den-
tal. Se usan el Fluoruro de estaño (es inestable y produce tinciones), Monofluorfosfato
de sodio, Fluoruro de sodio (incompatible con algunos abrasivos) y el Fluoruro de ami-
nas. Han demostrado reducir considerablemente la incidencia de caries. El uso de un
dentífrico sin Flúor no tiene ningún efecto anticaries.
Según la cantidad de flúor los dentífricos se dividen en:
* Pastas cosméticas: 0-125 mg F/100 g pasta.
* Pastas especiales: hasta 250 mg F/100 g pasta (farmacias).
Los niños menores de 6 años deben utilizar dentífricos infantiles cuyas concentra-
ciones de flúor no sobrepasan las 500 ppm.
– Inhibidores del cálculo: los pirofosfatos y citratos de zinc pueden prevenir el depósito de
cálculo, impidiendo la precipitación de las sales minerales de la saliva en la placa, pero
no eliminan el que ya existe. Aun así es más eficaz una buena técnica de cepillado.
– Agentes desensibilizantes: Nitrato potásico, Cloruro de estroncio, Nitrato de sodio preci-
pitan taponando los túbulos dentinarios expuestos al aire. También se usan el Fluoruro
de sodio y MFP (no aceptados por la ADA).
– Agentes antisépticos: Clorhexidina, derivados de amonio cuaternario, acción germicida
o bacteriostática. Son dentífricos medicinales.
– Problemas gingivales: Triclosan, sobre todo si se combina con Citrato de Zinc.

4.2.4.3. Control químico de la placa


– Colutorios: son productos de enjuague que desorganizan e impiden la adhesión de la pla-
ca bacteriana, refrescando la boca y produciendo aliento fresco. Provocan una eliminación
temporal de los microorganismos de la flora bucal.
– Elixir: solución hidroalcohólica con 60% de alcohol. Hay que diluirlo en agua, contienen
antisépticos.
Mecanismos de actuación: eliminación o reducción de gérmenes de la placa, inhibición de la
colonización bacteriana, inhibición de la formación de la matriz de la placa, disolución de la
placa y reducción de la patogenicidad de la placa.

5. Prevención de accidentes infantiles


Como en cualquier programa de salud, en la prevención de accidentes es importante planifi-
car las estrategias que vamos a seguir según las edades a las que van dirigidas, la normativa legal
existente, recursos de los que se disponen, etc. La educación sanitaria será el instrumento que em-
pleamos; a través de las sucesivas visitas del programa reforzaremos las actitudes de la familia en
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

este campo aportando información y promoviendo la acción educativa. Hay que tener en cuenta,
al menos:
– La prevención de accidentes en el propio domicilio, especialmente importante en los prime-
ros años de vida:
* Traumatismos. Por pequeño o inmóvil que parezca un niño de corta edad, nunca lo
dejaremos solo en un lugar del que pueda caerse, pues en un momento dado puede
presentar un impulso incontrolado, haciendo un movimiento brusco y cayendo al sue-
lo. Por ello siempre le debemos tener sujeto al menos con una mano.
Es bastante corriente la luxación de hombros durante el baño debida a una sujeción
incorrecta del niño.
El suelo del cuarto de baño debe mantenerse siempre seco y sin objetos que obstaculi-
cen el paso que nos puedan hacer caer cuando llevemos al niño en los brazos.
También es aconsejable el uso de dispositivos adaptativos adecuados cuando llevemos
a un niño en coche, que deberán estar correctamente instalados.
* Ahogamientos. Los accidentes más frecuentes tienen lugar por asfixia al aspirar el con-
tenido procedente del estómago tras una regurgitación y por obstrucción de las vías
aéreas, al estar colocado el niño en una posición en la que se obstruyen nariz y boca y
no tiene fuerza suficiente para poder girar la cabeza.
Es aconsejable colocar al niño en una posición que sea segura para el caso en que tenga
una regurgitación (decúbito lateral o decúbito prono).
* Intoxicaciones. Las intoxicaciones suelen producirse principalmente por inspiraciones
de tóxicos: humo, braseros, humo de chimeneas…, por lo que será aconsejable mante-
ner al niño alejado de estas fuentes emanadoras de dichos gases.
Se debe enseñar al niño que todo lo que está a su alcance no es bueno para comer. Para
ello se le dará a probar algo de sabor desagradable.
Los productos tóxicos hay que mantenerlos fuera del alcance de los niños.
* Quemaduras. Las quemaduras en los niños suelen producirse principalmente en el
baño y con las comidas. Por ello será necesario comprobar previamente la temperatura
del baño antes de introducir al niño y probar un poco de la comida antes de dársela.
Los enchufes deben protegerse con dispositivos de seguridad para que el niño no intro-
duzca los dedos.
– La prevención de accidentes de tráfico es importante en:
* La población infantil, sobre todo enfo-
cada a peatones y conductores de bici-
cletas, haciendo hincapié en las normas
habituales para circular por la calle (se-
máforos, carril de bicicletas, señales, etc.).
* Para los adolescentes, poner especial aten-
ción en la conducción de vehículos a motor
como son las motocicletas y ciclomotores. Es
conveniente aconsejar sobre el uso del casco,
la velocidad, normas de seguridad vial, etc.
Son muy importantes las lesiones producidas por accidentes con estos vehículos por las
secuelas que puedan llegar a ocasionar.
104
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

- Medidas de Seguridad Automovilísticas


* Los niños deben ir en los asientos traseros colocados en una silla fija orientada en el
sentido de la marcha. En el caso de que el niño se colocara en el asiento delantero, la
silla debe ir orientada en sentido inverso a la marcha.
* Emplear, siempre, dispositivos de retención homologados:
t %FBLJMPT IBTUBNFTFTBQSPYJNBEBNFOUF
TFSFDPNJFOEBVOBTJMMBIPNP-
logada del grupo 0 y 0+, en el asiento delantero colocada en sentido inverso a la
marcha (siempre y cuando el airbag del copiloto este desactivado).
t %FBLJMPT FOUSFNFTFTZB×PT
VOBTJMMBIPNPMPHBEBEFMHSVQP PSJFO-
tada en sentido de la marcha y en el asiento trasero.
t %FBLJMPT EFBB×PT
DPKJOFTFMFWBEPSFTFOBTJFOUPTUSBTFSPTEFMHSVQP
y 3 que permiten el uso del cinturón de seguridad del propio vehículo.
* Cuando el niño se encuentre en la calle, siempre debe haber un adulto cerca de él. No
dejar que jueguen detrás de un coche estacionado.

6. Detección de malos tratos: situaciones de riesgo en la


infancia
Para hablar de las situaciones de riesgo en la infancia, debemos tener en cuenta primero cuáles son
los factores de riesgo. La simple existencia de unos factores no significa que haya maltrato, pero sí debe
ser tenido en cuenta para ir observando si hay otros que confirmen la sospecha de que exista maltrato.
Según Kempe, para que haya maltrato infantil es necesario que exista: cierto tipo de niño, cier-
to tipo de padres y cierto tipo de circunstancias, por lo que el estudio de las causas de los factores
de riesgo supone el análisis de los factores individuales, familiares y sociales.
El Doctor Helfer dice que en la etiología del abandono y del maltrato infantil confluyen los
siguientes factores condicionantes: padre especial, niño especial, tolerancia cultural y crisis
desencadenante.
Podemos considerar quiénes son los niños con riesgo y los padres con riesgo, así como las
situaciones con riesgo.

6.1. Niños con riesgo


Son aquellos niños que ya tienen unas características psicofísicas específicas y que viven en el
seno de la familia con dificultades de contención del problema, y, por lo tanto, tienen más posibili-
dades de padecer más malos tratos que el resto de la población:
a) Los niños más expuestos son los separados de sus padres durante un largo tiempo, espe-
cialmente en los tres primeros años de vida (colocados en instituciones de recién nacidos o
en casa de una «cuidadora», ya que cuando se separa a un niño de la familia, ésta tiende a
reestructurarse sin el niño).
b) Los niños prematuros, por la separación que impone esta circunstancia en la etapa más
importante para la relación madre-hijo.
c) Los nacidos de unión anterior, rechazados por el nuevo cónyuge.
105
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

d) Los niños con alguna deficiencia, que, a menudo, son objeto de sobreprotección o de
rechazo.
e) Los no deseados. Los crónicamente enfermos o inválidos. Los hiperactivos o de llanto
continuo.

6.2. Padres con riesgo


Son aquellos que tienen unas características formales y/o sociales de inestabilidad, de deses-
tructuración y de falta de seguridad, que favorecen que los menores que conviven con ellos no
reciban las atenciones físicas ni psíquicas que precisan:
a) Los que han sufrido en su infancia frustraciones, daños físicos o morales, carencias graves,
por parte de sus padres o de las instituciones en donde fueron educados. Convertidos en
padres, son incapaces de dar el afecto que jamás recibieron.
b) Las madres solteras muy jóvenes, aisladas y rechazadas por su medio familiar, y cuando se
sufren las descompensaciones neuróticas del postparto.
c) El alcoholismo y la adición a las drogas.
d) Los padres que no se interesan por el niño o la niña, o los que esperan de él más de lo que
puede dar, y los padres que, a su vez, han tenido padres que han esperado más de ellos de
lo que pudieron dar.
e) Los que utilizan una disciplina dura, irregular, inadaptada a la edad y a la condición del niño
y a las faltas cometidas.
f ) Los que han sido también víctimas de malos tratos en su infancia y no han contado con
padres desde el punto de vista afectivo y de subsistencia.
g) Los que una vez adultos, no pueden satisfacer sus propias necesidades afectivas y esperan
que los hijos llenen ese vacío afectivo.
h) Los que tienen un control deficiente de sus impulsos.
i) Los que esperan ser rechazados y tienen una opinión muy pobre de sí mismos.
j) Los que están solos o tienen parejas que no les ayudan desde el punto de vista afectivo.
k) Los que pueden tener una vida familiar desorganizada y viven en malas condiciones
higiénico-sanitarias.
l) Los que pueden presentar un retraso mental bajo o una personalidad poco afirmada.
m) Los padres que tienden a la pasividad.

6.3. Situaciones con riesgo


Son las contingencias desfavorables de las circunstancias psicosociales, familiares y/o indivi-
duales, que favorecen el que unos determinados niños tengan peligro de recibir malos tratos supe-
rior al del resto de la población. Existen circunstancias de orden social, como la pertenencia a fami-
lias globalmente desfavorecidas, anteriormente citadas, y son periodos de especial vulnerabilidad:
el retorno después de una hospitalización o institucionalización, un nuevo embarazo, un cambio
de casa, con desarraigo y aislamiento y una enfermedad maternal.
106
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\

Dichas circunstancias, por sí mismas, no bastan para inducir a malos tratos, pero pueden ser facto-
res desencadenantes. El índice de mayor riesgo, también está influido por el tipo de barrio, y se puede
obtener haciendo una correlación entre: alto índice de población infantil, bajo índice de escolaridad
y elevado índice de retraso escolar, alta tasa de analfabetismo de los padres, baja tasa de técnicos
superiores entre los cabeza de familia, baja tasa de asociacionismo infantil, falta de equipamientos, ni-
ños acogidos en familias, o incluso adoptados, en especial cuando son niños mayores que presentan
comportamientos difíciles, son enuréticos o fracasan en los estudios por retrasos escolares notables y
niños en acogimiento temporal que no van a desembocar en una adopción.

7. Adquisición de hábitos saludables: el papel de la familia


Un número importante de enfermedades (cardiovasculares, cáncer, respiratorias, etc.), son conse-
cuencia de la práctica de estilos de vida insanos de las personas. Los hábitos y costumbres van confi-
gurando en las personas estilos o formas de vivir saludables o nocivas, según los casos. Así, quien fuma
o bebe alcohol en exceso adquiere un hábito poco saludable y por tanto nocivo para su propia salud.
Muchos de estos hábitos nocivos se adquieren en la infancia y en la adolescencia. De ahí la
importancia de la Educación Sanitaria en el núcleo familiar, a través de las modificaciones de con-
ductas y hábitos insanos.
En este sentido hay que plantearse que los hábitos saludables son educables, siendo impor-
tante empezar a inculcar los principios de esta educación desde edades muy tempranas en el seno
de la propia familia y en la escuela. Se educa no sólo a través de lo que se enseña, sino también
por medio de las actitudes y los hábitos de los otros miembros de su entorno (familia, profesores,
compañeros, etc.), que se van transmitiendo por mimetismo.
En suma, existen tres puntos de referencia claves a la hora de desarrollar los programas de la Educación
para la Salud: el centro escolar, la familia y la comunidad. Hay que añadir que la eficacia didáctica será tanto
mayor en la medida en que se potencia la colaboración con los centros sanitarios de la zona; la experiencia
del personal sanitario es decisiva para elaborar y llevar a cabo cualquier iniciativa escolar.
El objetivo que la Educación para la Salud en la familia debe proponerse alcanzar, es el desarrollo de
un creciente interés por la Salud como un valor individual y social, que le facilite aumentar su calidad de
vida a través del conocimiento y la comprensión de cómo los estilos de vida influyen en la Salud.
A losniños, desde que empiezan a interactuar con los miembros de la familia, es necesario ofre-
cerles modelos de referencia adecuados y la información necesaria para desarrollar en ellos actitu-
des de aprecio y respeto por la Salud y el bienestar propio y el de los demás.
Los contenidos irán dirigidos hacia:
– Promover actitudes y hábitos referidos al descanso, higiene y actividad infantil.
– Prevención de accidentes, primeros auxilios y enfermedades infantiles.
– Alimentación, nutrición, dietética, etc.
Los padres disfrutan de una oportunidad excelente para observar la conducta de los niños de
forma continuada. Por lo tanto, su actitud debe ser la de identificar las conductas que denotan la
existencia de posibles problemas médicos en sus hijos.
En definitiva, se trata de que los niños vayan adquiriendo, en la medida de sus posibilidades, la
autonomía necesaria para cuidar de sí mismos en actividades cotidianas, en la satisfacción de sus ne-
cesidades corporales y para atender a su salud y a la de los demás: la higiene, el vestido, la comida, etc.
107
30
Cuidados en la
adolescencia

30

1. Cuidados en la adolescencia: características de la adolescencia


2. Adquisición de hábitos saludables
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1. Cuidados en la adolescencia: características de la


adolescencia
1.1. Perspectivas históricas
En el pasado, la adolescencia era un periodo más breve que los diez o doce años que se consi-
deran actualmente. Los niños y adolescentes de aquellos tiempos contribuían a la economía fami-
liar, generalmente rural, colaborando en las tareas de la cosecha. Se esperaba que los adolescentes
asumieran los roles adultos con la mayor brevedad posible. Los requerimientos impuestos por la
sociedad eran sencillos de discernir.
La transición de la niñez a la edad adulta era relativamente simple y directa. Bakan destaca que,
a medida que la educación de los niños va haciéndose obligatoria, los trabajos van siendo suplidos
por los avances tecnológicos y aumenta el cuidado de la salud y la longevidad; nuestra sociedad
dedica un tiempo considerablemente mayor a la búsqueda de la identidad del adolescente. A pesar
de su mayor duración, el proceso de convertirse en adulto se ha hecho más complejo y genera una
mayor ansiedad.
Coleman destaca que las dificultades adolescentes para asumir el papel de adultos se agravan
por la falta de responsabilidades, la incapacidad de realizar un trabajo por la educación obligatoria
y la dependencia económica de la familia durante un extenso periodo de tiempo. En otras etapas
de nuestra historia estas condiciones no se presentaban.
Muchas autoridades ven la adolescencia de forma muy estereotipada. A menudo, los adoles-
centes son vistos como una fuerza negativa, fuerza que ha de ser controlada y continuadamente
socializada, o bien como una poderosa fuerza positiva que es la base del cambio social. Ambas po-
siciones son extremadas y se alejan por igual de lo que realmente representa este periodo. Grandes
sectores de nuestra sociedad tienden a considerar a las nuevas generaciones bajo uno de estos
puntos de vista. Por ejemplo, en muchas ocasiones, los adolescentes han sido descritos como in-
constantes, caprichosos e impredecibles. En otros casos se ha visto sólo su lado bueno, la frescura
de las opiniones sobre la vida.
Sin embargo, sobre los adolescentes predominan los juicios negativos. A menudo son califica-
dos de hipercríticos, asociales y menospreciadores de los valores de vida de sus padres. El interés de
los adolescentes parece centrado en la novedad y el cambio y alejado de los papeles establecidos
y valores paternos.
Pero al igual que los adultos, no todos los adolescentes siguen la misma orientación. Es raro que un
joven se convierta en un adulto con seguridad, confianza y sentido de realización personal. Las idealiza-
ciones de este periodo sólo sirven para limitar nuestro conocimiento de lo que realmente ocurre.
La magnitud de los conflictos y dificultades por las que atraviesan los adolescentes en su de-
sarrollo es un tema que despierta opiniones contradictorias en los psicólogos. Algunos psicólogos
ven a los adolescentes luchando por sobrevivir a un periodo de «tormentas y peligros»; otros pien-
san que esta fase de la vida transcurre con pocos problemas y preocupaciones. Bandura, basán-
dose en entrevistas con adolescentes, concluye que la mayoría de los chicos atraviesan esta fase
con un mínimo no un máximo, de problemas. Aceptan los valores paternos sin signos de rebelión,
represión o cataclismos emocionales.
Las conclusiones de Bandura se refieren a que los sucesos poco corrientes protagonizados por
adolescentes, que ilustran la idea del periodo tormentoso, reciben mayor atención y publicidad
110
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

que la transición normal experimentada por la mayoría de los adolescentes. También nos recuerda
que gran parte de las teorías sobre la adolescencia están basadas en el estudio de casos atípicos de
adolescentes conflictivos sometidos a tratamiento.
La adolescencia, como cualquier otra etapa de desarrollo, comporta una serie de conflictos y
adaptaciones. Es un error que nuestra sociedad enfatice los problemas de esta edad. Muchos ado-
lescentes viven experiencias satisfactorias y su desarrollo no aparece marcado por un gran número
de problemas. Sin embargo, estas teorías proféticas sensibilizan a adultos y adolescentes frente a
estos problemas magnificándolos. A fuerza de esperar encontrar esos conflictos, podemos termi-
nar creándolos.

1.2. Características físicas


La primera indicación de que se ha alcanzado la adolescencia es un cambio corporal tal como el
desarrollo de las mamas o la aparición del vello púbico. Estos cambios pueden vivirse como emba-
razosos o como agradables. Generalmente, los adolescentes comparten esos cambios corporales
con su grupo de amigos y comparan su respectivo desarrollo físico.
El crecimiento del adolescente trae consigo cambios en el tamaño corporal, órganos sexuales
y características sexuales secundarias. La mayoría de los investigadores opinan que el crecimiento
físico adolescente es un proceso continuo.
La velocidad de desarrollo físico es una característica que varía de un individuo a otro, tanto por
influencias genéticas como ambientales. Las interacciones entre ambas fuerzas son tan complejas
que es muy difícil determinar el papel de cada una de ellas. No obstante, dado que el proceso se
inicia por factores biológicos, consideraremos la influencia genética en el crecimiento.
Antes de estudiar los factores biológicos, daremos una breve ojeada al papel de los factores am-
bientales en el desarrollo físico. La nutrición es seguramente la más importante de estas influen-
cias ambientales. Numerosas investigaciones confirman la existencia de una correlación positiva
entre la clase social y ciertos indicadores del desarrollo como la altura y la edad de la menarquía.
La dieta de los jóvenes de las clases sociales elevadas contiene proteínas y calorías, necesarias para
el desarrollo, en mayor cantidad que la dieta de los adolescentes menos privilegiados. Además,
también los primeros cuentan con mejores cuidados médicos y facilidades para practicar deportes
y descansar, factores todos ellos que permiten a un individuo desarrollar al máximo su potencial
genético de crecimiento.
Los mismos factores (ambientales y sociales) influyen destacadamente en la edad de la menar-
quía. Las chicas alcanzan hoy día la menarquía cuatro o cinco años antes que en las generaciones
anteriores.
El aporte calórico de las dietas de los adolescentes de distintas clases sociales y grupos étnicos
es distinta.

1.2.1. Cambios en el tamaño corporal


El crecimiento del tamaño corporal puede estudiarse determinando el promedio de incremen-
to por edad, y también longitudinalmente determinando la tasa de crecimiento de un individuo
de año en año, o en un intervalo de tiempo menor. Con el método de estudio longitudinal, puede
calcularse el estirón que se produce en la adolescencia. Es decir, la rápida aceleración del desarrollo
111
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

físico que tiene lugar en todos los adolescentes y que ocurre unos dos años antes en las chicas que
en los chicos. El “estirón” comprende una serie de procesos. Hay un período de tasa máxima de cre-
cimiento en altura llamado vértice de altura, que tiene lugar hacia los 12 años en las chicas y a los
14 en los chicos, desde el cual se domina el período completo de la pubertad. La duración total de
la pubertad y el momento en el que se produce fluctúa ampliamente.
Faust ha establecido que las niñas que alcanzan antes la madurez presentan menor estatura
y piernas más cortas, tienen también hombros y caderas más estrechos y pesan menos que las
que tardan más en alcanzar la madurez. El período de crecimiento puberal es también más largo
en el primer caso. A pesar de estas diferencias no existe relación entre la maduración temprana
o tardía y la apariencia física adulta. Esta descripción general es aplicable también a los chicos. El
momento de la maduración es importante para la autoevaluación del adolescente, sus habilidades
y concepto de sí mismo. La maduración temprana es una ventaja para los chicos, ya que favorece
sus relaciones con los compañeros al hacerlos más competitivos, atléticos y fuertes. Para las chicas,
sin embargo, la maduración temprana es bastante menos ventajosa. La maduración tardía impone
mayores dificultades para desenvolverse con éxito a los chicos que a las chicas.

1.2.2. Pubertad y madurez sexual


Se producen numerosos cambios en los órganos reproductores asociados al estirón de la ado-
lescencia. Estos cambios se entienden desde una perspectiva biológica. Tanner destaca que es el
cerebro el órgano que inicia estos cambios; el hipotálamo estimula la parte anterior de la glándula
pituitaria que libera un gran número de hormonas. Estas hormonas cumplen funciones relacio-
nadas con el crecimiento corporal general (somatotropina), metabolismo celular (adrenocortico-
tropas) y desarrollo de los órganos sexuales (hormona luteinizante y folículoestimulante). Las dos
últimas hormonas tienen efectos diferentes en los varones y en las mujeres; en las chicas estimulan
el crecimiento de los ovarios y la ovulación, también hacen aumentar los niveles de estrógenos
(hormonas femeninas) en la sangre. En los chicos, las mismas hormonas son responsables de la
producción de espermatozoides por los testículos, desarrollo de los tubos seminíferos y aumento
de los niveles sanguíneos de andrógenos (hormonas sexuales masculinas).

1.2.3. Características sexuales secundarias


En la pubertad, chicos y chicas comienzan a desarrollar las características sexuales secundarias.
En los chicos, la testosterona, una de las hormonas producida en los testículos, influye en la
aparición de las características sexuales secundarias. El primer signo de la pubertad en los chicos
es el crecimiento de los testículos seguido por la aparición de vello púbico y el desarrollo del pene.
Las características sexuales secundarias comprenden también la aparición de vello en cara y axila.
En las chicas, los estrógenos influyen sobre el proceso. El primer signo de la pubertad es el au-
mento de tamaño de los senos, seguido rápidamente por la aparición de vello púbico. Estos cambios
tienen lugar generalmente un año antes de la menarquía, que pone fin al proceso. Simultáneamente
tiene lugar el desarrollo interno de útero y vagina, acompañado de la maduración de los ovarios.

1.3. Características sociales


Este período supone una transición social en la que el adolescente se enfrenta a la adopción de
nuevos papeles y expectativas.
112
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

Según Zárraga, en la adolescencia y durante la juventud, los chicos y chicas pasan a pertenecer
a una categoría social que implica un conjunto de conductas diferenciadas tanto con respecto a la
categoría social de niño como a la categoría social de adulto. De este modo, las personas que se
encuentran en esta etapa han sobrepasado al niño en la esfera de la maduración física pero no han
alcanzado al adulto desde el punto de vista psicológico y social. Por esta razón, nos encontramos
con individuos capaces de realizar las funciones físicas de la existencia del adulto en la colectividad
y, en contraste, no son competentes psicosocialmente para desempeñarlas en una forma social
determinada.
Desde el punto de vista sociológico, sería el desequilibrio entre la madurez física del sujeto y
su cualificación efectiva como agente social el rasgo más definitorio de la adolescencia-juventud.
El proceso de vuelta al «equilibrio», de convertirse en una persona adulta social y psicológi-
camente competente, supone que el adolescente acometa una serie de tareas evolutivas que, de
acuerdo con Havighurst, son las siguientes:
1. Alcanzar nuevas y más maduras relaciones con los compañeros de edad de ambos sexos.
2. Adquirir un papel social masculino o femenino.
3. Aceptar el propio aspecto físico y utilizar el cuerpo eficientemente.
4. Lograr una independencia emocional con respecto a los padres y otros adultos.
5. Prepararse para el matrimonio y la vida familiar.
6. Prepararse para una carrera económica.
7. Adquirir un conjunto de valores y un sistema ético como guía de la conducta, desarrollar
una ideología.
8. Desear y lograr una conducta socialmente responsable.
El cumplimiento de estos objetivos puede dar lugar a problemas dado que, en general, la so-
ciedad define las metas del adolescente pero no facilita los medios para alcanzarla. Esto se vuelve
especialmente crítico en las sociedades industriales avanzadas, en las que el logro de la indepen-
dencia económica y afectiva de los jóvenes está siendo artificialmente demorado. Sin embargo, no
quisiéramos dejar de señalar que esta «moratoria» puede tener sus aspectos positivos, pues la dila-
tación del período adolescente podría obrar a favor de mayores oportunidades para adaptarse a la
compleja vida adulta posterior. Durante esta etapa, el adolescente dispondría del tiempo suficiente
para conocerse mejor a sí mismo y asimilar los importantes cambios que está experimentando, así
como para conocer a los demás, la sociedad en la que vive, e ir ensayando los diferentes papeles
que después ha de representar adecuadamente: individuo autónomo, pareja sexual, ciudadano
con opciones políticas propias, etc.
Las interacciones sociales más relevantes en la adolescencia son: la familia y el grupo de amigos.
a) Por lo que respecta a las relaciones familiares, el cambio de la infancia a la juventud es
notable, y esto no podría ser de otra manera si se tiene en cuenta que una de las metas
principales del joven es emanciparse de la tutela paterna. En efecto, lo que los padres repre-
sentan para los niños es muy diferente de lo que puede representar cuando éstos crecen y
alcanzan su madurez. En un principio, el niño ve a los padres como personajes sabios y om-
nipotentes, de cuya protección depende y que merecen su obediencia y respeto, aunque
las acciones reales sean de otra naturaleza. En la adolescencia, esta visión cambia, sin duda,
y el padre y la madre son juzgados tanto personalmente como por la función de autoridad
que representan.
113
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

En general, la trama de las relaciones entre padres e hijos gira, en estas edades, sobre la
cuestión de la independencia. El tipo de situaciones que puede crear el deseo de los jóve-
nes de alcanzar su autonomía dependerá tanto de lo que hagan los hijos como de lo que
hagan los padres. Así, pueden existir padres que alienten la toma de responsabilidades por
parte de sus hijos y se sientan orgullosos de haber educado a un ser que comienza a no
necesitarlos, y padres que, por el contrario, exhiban una actitud sobreprotectora, motivada
o bien por el miedo a los problemas que pueda encontrar el hijo, o bien por el temor a que-
darse solos en determinado momento de la vida. En correspondencia, pueden existir hijos
que sean capaces de desarrollar conductas cada vez más responsables e hijos que prefieren
mantener actitudes infantiles para no enfrentarse con las nuevas exigencias.
En último lugar, en relación con las cuestiones familiares, mencionaremos el punto de los
conflictos generacionales. En principio, resultaría lógico pensar que los adolescentes, en la
búsqueda de su propia definición, creen valores diferentes a los de sus mayores y, a veces,
rechacen totalmente los de estos últimos. Sin embargo este abismo generacional parece
que adquiere diferentes dimensiones según el momento histórico.
b) El paulatino debilitamiento de los lazos emocionales que les unen con los padres hace que
cobre una intensa fuerza otro tipo de vínculos y, de este modo podamos afirmar que las
relaciones sociales prototípicas de este período se encarnan en el grupo de amigos.
El niño tiene como horizonte social privilegiado la familia; en el adolescente, la situación
se modifica y su vida social pasa a centrarse en sus amigos o pandilla. En el mundo socio-
afectivo del adolescente prevalece su interés por hacer nuevas amistades, sentirse bien en
su grupo de camaradas y, por supuesto, aprender a relacionarse con individuos del sexo
opuesto.
En la adolescencia no sólo cambia la importancia asignada a las diversas relaciones sociales
sino también el sentido de la amistad y la conformación de los grupos. En general, lo que
los niños esperan de los demás, en concreto, de sus padres, es seguridad. En contraste, los
adolescentes se mostrarán más preocupados por lograr relaciones basadas en la intimidad
y la búsqueda de soluciones comunes a los problemas que encuentran en este período.
La relación con los amigos cumple una función importante de apoyo psicológico. Como
afirma López, para los adolescentes, «el grupo de iguales es en numerosas ocasiones re-
fugio frente a los conflictos familiares y sociales. La dependencia de este grupo suele ser
grande entre los adolescentes y jóvenes, contrastando con su autoconciencia de libertad».

1.4. Caracteristicas psiquicas


En la adolescencia se producen modificaciones cruciales en dos aspectos fundamentales del
funcionamiento psicológico: los referidos al desarrollo cognitivo y los relacionados con el desarro-
llo de la personalidad.

1.4.1. El razonamiento en la adolescencia


El periodo adolescente se distingue por la aparición de cambios cualitativos en la estructura del
pensamiento. Piaget denominó a este período operaciones formales y lo definió por su capacidad
de pensar en lo posible, de alejarse de la realidad concreta e inmediata. El adolescente, antes de
actuar, planifica sus acciones, imagina todas las posibles relaciones causa-efecto, utiliza estas posi-
114
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

bilidades como hipótesis, luego las contrasta con la realidad y, por último, elabora sus conclusiones
a través de la deducción lógica. Dotado de esos instrumentos de razonamiento, el adolescente se
torna capaz de tomar distancia de la realidad que le rodea y pone en marcha sus capacidades críti-
cas. Por supuesto estos avances presentan en estas edades algunas limitaciones: lo que podríamos
denominar «estirón cognitivo» lleva aparejado la aparición de una nueva forma de egocentrismo.
Este egocentrismo supone que el adolescente llega a creer en la omnipotencia de su pensa-
miento y a confiar en que las revoluciones se hagan realidad con sólo reflexionar sobre su posibili-
dad. Esta perspectiva egocéntrica implica, a su vez, la creación por el adolescente de una audiencia
imaginaria y una fábula personal. La primera supone la obsesión del joven por la imagen que los
demás poseen de él y la suposición de que todo el mundo le observa constantemente. La fábula
personal es la tendencia de algunos adolescentes a considerar sus experiencias como únicas, total-
mente nuevas e incomprensibles por otras personas.

1.4.2. El desarrollo de la personalidad


Uno de los aspectos psicológicos que ha merecido especial consideración en la adolescencia es
el desarrollo de la personalidad o del concepto de sí mismo. Nuestra identidad, es decir, la noción
de quiénes somos y en qué forman somos diferentes y parecidos a los demás, comienza a desarro-
llarse en la primera infancia, evoluciona en la niñez y sufre importantes cambios en la juventud.
Los adolescentes deben enfrentarse a sus propios cambios internos de tipo biológico y cogni-
tivo, y compaginarlo con sus nuevas relaciones sociales y las demandas que reciben de la sociedad
adulta. Todas estas transformaciones suelen ocurrir sin que se observen alteraciones psicológicas
importantes en los adolescentes. Puede suceder que algunos adolescentes encuentren difícil esta
tarea y no consigan formar un concepto de sí mismo que encaje de forma realista con sus carac-
terísticas personales y con el medio en el que viven. En este caso, hará su aparición una crisis de
identidad. Entre las consecuencias posibles de esta crisis podemos citar el aislamiento del joven,
su incapacidad para planificar el futuro, una escasa concentración en el estudio o la adopción de
papeles negativos por simple oposición a la autoridad.

2. Adquisición de hábitos saludables


2.1. Alimentación y dieta equilibrada
Como comentamos en el apartado anterior, en la adolescencia se producen multitud de cam-
bios que originan importantes desequilibrios en los jóvenes; esta etapa se inicia con la aparición de
los primeros caracteres sexuales secundarios y se prolonga hasta la finalización del crecimiento. La
adquisición de autodominio, la capacidad de juicio y de la voluntad son características fundamen-
tales de esta etapa.
La familia y la tradición suelen ser rechazados para dejar paso a una importante influencia de la
sociedad y los amigos, que pueden alterar los buenos patrones que se le han enseñado al adoles-
cente en etapas anteriores de la vida.
En esta etapa se produce el mayor pico de crecimiento y la buena alimentación es necesaria
para que el desarrollo sea el adecuado. La mayor independencia origina que los hábitos que se
tomen se mantengan hasta la edad adulta.
115
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Los objetivos que debemos marcarnos para cumplir son:


– Educación nutricional adecuada que produzca una motivación eficaz a la hora de escoger
una nutrición sana y mantenida en el tiempo hasta el periodo de adulto.
– Favorecer un desarrollo equilibrado eliminando alteraciones alimentarias.
– Disminuir los factores de riesgo responsables de enfermedades que pueden aparecer de adulto.

2.1.1. Necesidades nutricionales


Este es un periodo de crecimiento importante, las dietas deberán estar ajustadas a las carac-
terísticas propias del individuo (edad, peso, altura, velocidad de crecimiento...) aunque deberán
presentar un aporte energético medio de 2.300-2.500 Kcal/día para las chicas y 2.500-3.000 Kcal/
día para los chicos. En la siguiente tabla se expresan las tablas de orientación ofrecidas por la OMS
y el National Research Council.

Categoría Edad (años) Peso (kg) Altura (cm) GET (kcal/dia) Proteínas (g)
11-14 45 157 2.500 45
hombres
15-18 66 176 3.000 59
11-14 46 157 2.200 46
mujeres
15-18 55 163 2.200 44

Necesidades de energía y proteínas para la población infantil de los Estados Unidos (RDA)

Estas necesidades energéticas superiores que en cualquier otra fase del crecimiento deben ser dis-
tribuidas de forma equilibrada, teniendo de cuenta que el aporte de determinadas sustancias es funda-
mental en estas épocas por ser necesarias para el desarrollo normal del organismo, fundamentalmente:
– Proteínas: son fundamentales para la síntesis de nuevos tejidos, su aporte debe ser alto.
– Vitaminas: son fundamentales en procesos metabólicos imprescindibles en esta época.
* Vitaminas hidrosolubles: tiamina, niacina, riboflavina, ácido fólico y vit. B12
* Vitaminas liposolubles: vitamina A.
– Minerales: intervienen en los sistemas enzimáticos.
* Calcio: fundamental para el correcto desarrollo del sistema esquelético.
* Hierro: elemental por el incremento del volumen sanguíneo.
* Zinc: ocupa un lugar fundamental en el proceso de maduración sexual.
En la siguiente tabla podemos observar las recomendaciones específicas de estos nutrientes
ofrecidas por el Departamento de Nutrición de la Universidad Complutense de Madrid.

Categoría Niños Niñas


10-12 13-15 10-12 13-15
Vitamina A (μgER) 1.000 1.000 800 800
Vitamina D (μg) 5 5 5 5
.../...
116
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

.../...
Vitamina E (mgE) 10 11 10 11
Vitamina C (mg) 60 60 60 60
Tiamina (mg) 1 1.1 0.9 1
Niacina (mgEN) 16 18 15 17
Vitamina B6 (mg) 1.6 2.1 1.6 2.1
Folatos (μg) 100 200 100 200
Vitamina B12 (μg) 2 2 2 2
Calcio (mg) 1.000 1.000 1.000 1.000
Magnesio (mg) 350 400 300 330
Hierro (mg) 12 15 18 18
Cinc (mg) 15 15 15 15
Yodo (μg) 125 135 115 115

Ingestas recomendadas de energía y nutrientes para la población infantil


española, Departamento de Nutrición de la Universidad Complutense de Madrid

2.1.2. Modificaciones alimentarias


En algunos casos las características propias del individuo hacen que las necesidades nutricio-
nales deban ser alteradas en alguna forma, aunque no deberemos perder de vista las necesidades
básicas. En otros puntos de este mismo temario hablamos de forma completa de algunas modifica-
ciones como la obesidad o la anorexia que necesitan un tratamiento dietético diferente.
Otro caso específico son las adolescentes embarazadas que necesitan un aporte específico
para asegurar el buen crecimiento del feto y el propio, así como ayuda psicológica para facilitar el
cambio que se va a desarrollar en su organismo y en su vida.

Adolescente deportista
Aquellos adolescentes que realicen deporte de forma habitual, sobre todo si es un deporte
de alta competición o que presente un desgaste importante y sea practicado de forma periódica,
necesitan un mayor aporte energético para compensarlo.
Las dietas de estos jóvenes deben incluir un aporte que pueda satisfacer las demandas propias
de la edad y evitar problemas durante el ejercicio. Las necesidades energéticas pueden verse au-
mentadas hasta en 900 Kcal/ día.
En estas dietas deberemos tener en cuenta que:
– El aporte calórico debe ser aumentado de forma equilibrada.
– La hidratación es fundamental para evitar problemas debiendo iniciarse media hora antes
de iniciar el ejercicio, mantenerse durante el mismo y finalizarse una vez acabado.
– Es fundamental el aporte de alimentos ricos en hidratos de carbono.
– Si el ejercicio es de larga duración es recomendable la ingesta de algún tipo de alimento
durante el mismo.
117
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– No se deberá comer durante las 2-3 horas previas al ejercicio y de forma anterior deberán
tomarse alimentos de fácil digestión.
– Tras el ejercicio deberá esperarse 1-2 horas para la nueva ingestión de alimentos y deben
ser igualmente de fácil digestión.

2.2. Alteraciones alimentarias: anorexia, bulimia y obesidad


2.2.1. Anorexia
La anorexia nerviosa se define como aquel trastorno alimentario que afecta mayoritariamente
a mujeres prepúberes o adolescentes, pero también, en menor medida, a mujeres adultas y varo-
nes jóvenes. Se caracteriza por un fuerte deseo de pesar menos, cada vez menos; intenso miedo a
la gordura-obesidad y un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse más gruesos
de lo que en realidad están. El método para conseguir esta progresiva pérdida de peso está en la
restricción alimentaria, en el ejercicio físico y en las conductas de purga.
Las causas de la anorexia nerviosa son complejas. Incluyen problemas de desarrollo, rasgos de
personalidad, procesos mentales y modelos familiares:
Entre los problemas de desarrollo están los siguientes:
a) Las primeras experiencias alimenticias fueron mecánicas, rígidas y normalmente no disfru-
tadas por la madre.
b) Los horarios de la alimentación fueron impuestos de manera muy estricta por una madre
dominante, sin una valoración de las necesidades de la niña para alimentarse, mantenerse
o nutrirse.
c) Puesto que este modelo continuó durante años, el control dominante de la madre provocó
una incapacidad en la niña para reconocer sensaciones corporales tales como el hambre,
fatiga, temperatura del cuerpo, placer táctil, ansiedad, sensaciones del intestino y vejiga, y
sensaciones e impulsos sexuales.
d) Durante años la iniciativa de la niña fue menospreciada por los padres y estuvo sujeta a
rectificación y crítica. Por consiguiente, desarrolla un sentido muy pobre de la imagen
corporal.
Entre los rasgos de personalidad en la infancia más frecuentes, se encuentran: sumisión, obe-
diencia, pasividad, perfeccionismo, dependencia, limpieza obsesiva, alto nivel de inteligencia, ne-
cesidad de buenos resultados en la escuela, habilidad atlética por encima de lo normal, actitud se-
ria (con poco o nulo sentido del humor), amistades superficiales (preferencia por amistad con una
sola persona a un tiempo), gran necesidad de complacer (especialmente a los padres y maestros) y
culpabilidad al expresar una falta.
Los procesos mentales pueden revelar lo siguiente:
1. La niña sufre el desarrollo corporal como una extensión de su controladora y dominante madre.
2. Su cuerpo empieza a presentar la imagen mala de la madre.
3. La alimentación hace al cuerpo adquirir un mayor desarrollo y crecimiento, y por ello, vol-
verse excesivamente vigoroso, tal y como la niña había percibido a la madre.
118
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

4. Por lo tanto, la niña ha de mantener el control de su cuerpo. La intención no es autodestruir-


se, sino alcanzar y mantener el control.
5. Cuando llega la adolescencia, la niña busca desesperadamente una identidad indepen-
diente y un control.
6. Las conductas de comer y no comer representan una lucha por el control.
Los modelos familiares son los siguientes: los padres de los anoréxicos son a menudo divorcia-
dos, los anoréxicos provienen generalmente de familias de clase media o alta, las madres general-
mente han estudiado una carrera y han dado a luz mediados los 30 años, el promedio de hijos suele
ser de 2 o 3, normalmente niñas, la anoréxica es sobrevalorada por ambos padres…

2.2.1.1. Clínica
La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos alterados relacionados con la comida,
el peso y la figura. Las anoréxicas (la posibilidad de ser o llegar a ser obesas), creen que el éxito y
la aceptación social están en el hecho de hallarse delgadas. Centran su interés en la figura y en el
peso, modificando éste a través de la dieta; consideran que el cuerpo es susceptible de ser cambia-
do a voluntad más allá de los parámetros normales.
A veces esta situación puede deberse a factores educacionales: los padres tienen una excesiva
preocupación por la alimentación, propician las dietas, primero hipercalóricas, después hipocaló-
ricas. Rechazan la posibilidad de que sus hijos puedan llegar a ser obesos. Otras veces las pacien-
tes han desarrollado desde la infancia un rechazo a la alimentación basado en la inapetencia y
molestias digestivas vagas, síntomas poco precisos y nada objetivables, pudiendo desarrollarse el
trastorno de forma larvada, que llega a manifestarse posteriormente con una clínica objetiva tras
una enfermedad orgánica, episodios depresivos, ansiosos u otros acontecimientos vitales. Sin em-
bargo, desafortunadamente son más las muchachas que llegan a ser anoréxicas por una excesiva
receptividad y sumisión a los mensajes de los medios de comunicación, que preconizan un estereo-
tipo femenino muy concreto y, por otra parte, poco asequible para la mayoría de ellas.
Alteraciones cognoscitivas
Creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido, que los alimentos se convierten en
grasa por sus características y no por la cantidad o su valor calórico. Manifiestan desde la adoles-
cencia deseos de prevenir, de la forma más radical, las complicaciones de una dieta excesiva como
por ejemplo la hipertensión arterial, hipercolesterolemias, obesidad, etc.
Ante el objetivo único de ser más delgada no establecen unos límites de peso, su peso ideal
siempre está por debajo del conseguido, es una carrera con una meta que cada vez se aleja más.
Al mismo tiempo, sus peculiares pensamientos relativos a la dieta y la figura van asociados a otros
más complejos, de variada pero difícil interpretación; ser delgado indica perfección, autocontrol y
virtud. La adiposidad indica lo contrario, es enfermizo, imperfecto, una pérdida del autocontrol e
incluso una transgresión moral.
Desarrollan una sensibilidad diferente frente a estímulos procedentes del medio interno, no
parecen sentir con la misma intensidad que el resto de las personas la sensación de hambre o
fatiga, tienen una percepción extrema para detectar las menores variaciones en la mecánica diges-
tiva; el llenado y vaciado del estómago, el proceso de digestión, los movimientos intestinales y las
variaciones de peso. Estas auto-observaciones del proceso de la digestión y metabolización son
siempre interpretadas a la luz de las cogniciones erróneas y servirán para reelaborar pensamientos
y conceptos cada vez más alejados de la realidad.
119
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

En la anorexia nerviosa se dan alteraciones en la valoración de la figura, evalúan erróneamente


las dimensiones de su cuerpo, y en el caso de una gran pérdida de peso, no son capaces de objeti-
var su extrema delgadez.
Colocadas ante la disyuntiva de tener que objetivar su percepción, se observa que lo que prima
no es la distorsión perceptiva, sino la alteración cognitiva y un alto contenido emocional.
En pacientes anoréxicas cronificadas y de larga evolución se da el hecho de que objetivan su
delgadez, hacen crítica de sus pensamientos alterados con respecto a la alimentación, pero man-
tienen sus conductas alteradas ya que una alimentación normal genera en ellas intensos miedos,
considerados irracionales por ellas mismas, a los que se añade una gran ansiedad.
Alteraciones conductuales
La perturbación de la conducta en la anorexia nerviosa, se inicia en cuanto las pacientes comien-
zan con dietas restrictivas. En muchas ocasiones es difícil para los familiares delimitar el punto exacto
en que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en calorías a otra francamente hipocalóri-
ca; estas enfermas comienzan a reducir lo que de motu proprio o culturalmente consideran alimentos
«que engordan». Rechazan las grasas, y los hidratos de carbono para reducir el número de calorías.
La progresiva restricción alimentaria despierta la alarma de
la familia, la paciente intenta mantener oculta la conducta de
rechazo a la comida, utilizando diferentes subterfugios, dice no
tener apetito, que ya ha comido a otras horas, etc. En realidad
malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se
enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta.
Se alteran las formas de comer; las anoréxicas, generalmente
ordenadas, pulcras y educadas, parece que olvidan las normas
sociales relativas a la mesa. Se puede observar cómo utilizan las
manos, comen lentamente, sacan comida de la boca para depo-
sitarla en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estro-
peando los alimentos. Al final del ágape la cantidad de la comida
rechazada es superior a la ingerida, aunque nunca aceptará esta
observación y para ella habrá sido una comida muy copiosa.
A veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir
el peso deseado, entonces la anoréxica descubre otras armas
para lograr su objetivo, y al malcomer se suman los vómitos, los
laxantes o diuréticos y el ejercicio exagerado.
Como la restricción de la alimentación provoca estreñimiento, la anoréxica se hace habitual
del uso de los laxantes. La exagerada sensibilidad para detectar sensaciones internas, cono se ha
comentado anteriormente, hace que no toleren sentirse o pensar que están con el aparato diges-
tivo ocupado. El uso y abuso de los laxantes cumple dos objetivos: por un lado combatir el estre-
ñimiento, en realidad su uso potencia la constipación y por otro, vaciar lo antes posible el aparato
digestivo para pesar cada vez menos y sentirse más ligeras.
Otra conducta peligrosa por parte de las anoréxicas es la utilización de diuréticos; ya sea por las
alteraciones de la dieta, por la hipoproteinemia o por los problemas circulatorios algunas anoréxi-
cas pueden presentar edemas que combaten los diuréticos.
La mala utilización de estos fármacos provoca graves trastornos electrolíticos que agravan el
cuadro clínico, creándose un círculo vicioso. La paciente se ve hinchada, crece en ella la sensación
de estar «más gorda» y aumenta progresivamente la dosis.
120
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

Una alteración conductual que se da en la mayoría de estas pacientes, al pretender bajar de


peso, es la hiperactividad. La anoréxicas dejan de utilizar los medios de transporte, van al lugar de
estudio o de trabajo a pie, no usan ascensores y pasan la mayor parte del día sin sentarse, y así leen,
ven la televisión, estudian o escuchan música. Acuden con frecuencia, dedicación y entusiasmo, a
escuelas de danza o a gimnasios y se multiplican en diferentes tareas, ya en su domicilio, ya fuera
de casa. Frecuentemente, sin embargo, la razón para permanecer en pie se debe no al deseo de
consumir más calorías sino al hecho de que al sentarse ven sus muslos y caderas más anchos.
La hiperactividad es uno de los mayores obstáculos una vez iniciado el tratamiento, las pa-
cientes se resisten a dejar de hacer ejercicio, especialmente cuando se ven asaltadas por los pen-
samientos referidos a su ganancia de peso. Un punto fundamental del tratamiento está no sólo
en tratar aquellas cogniciones referidas al ejercicio físico, sino también controlar y reconducir la
hiperactividad de la paciente.
Aspectos psicopatológicos
En la anorexia nerviosa se dan trastornos de la esfera afectiva; es difícil concebir a una paciente
anoréxica severa con un estado de ánimo eutímico. La depresión suele manifestarse asociada a la
anorexia; la tristeza, el aislamiento, el llanto, la anhedonia, los sentimientos de minusvaloración, el
insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza, son un cortejo de síntomas que estas pacientes
suelen presentar.
Estos síntomas suelen ser secundarios, bien a la pérdida ponderal, bien a la situación de estrés
permanente en que viven estas pacientes. La lucha consigo mismas y con el ambiente para man-
tener unas determinadas conductas restrictivas, que pueden criticar en los momentos de mayor
racionalidad, conllevan sentimientos de fracaso, inutilidad y minusvaloración.
Los síntomas depresivos se presentan en la mayoría de las pacientes a lo largo de la enferme-
dad y en algunas ya se aprecia al inicio del trastorno este dato, unido al hecho de que tales pacien-
tes presenten antecedentes familiares de trastornos afectivos, lo que ha hecho pensar que anorexia
y bulimia nerviosas puede que sean variedades de un mismo trastorno afectivo.
La ansiedad está presente desde el principio en la anorexia, la relación que establece la pacien-
te con su enfermedad se la provoca. El miedo a engordar, la valoración crítica de su cuerpo, y la
pérdida de la autoestima generan ansiedad. Cuando la enfermedad está establecida, la presión de
la familia, el aislamiento y los temores referidos a las complicaciones físicas y a las intervenciones
médicas y psicológicas aumentan aún más ésta, si cabe. Se puede manifestar de forma generaliza-
da, la paciente está tensa, atemorizada, insegura, inquieta, presenta vivencias de extrañeza con una
expectación aprensiva y actitud vigilante.
Esta ansiedad generalizada se puede focalizar para determinadas cuestiones. La principal, y
desde un punto de vista estrictamente psicopatológico, es el miedo, en ocasiones poco racional, a
engordar. Este miedo se manifiesta como una auténtica fobia; rápidamente se presenta un proceso
de generalización, apareciendo en la paciente actitudes fóbicas con respecto a la alimentación:
miedo a comer, a deglutir, y a ciertos alimentos; fobias relativas al cuerpo: aversión a sus muslos,
caderas o a mirarse en el espejo; temor a situaciones o personas vinculadas con su enfermedad: la
cocina, el comedor, los padres, etc. Por último, algunos pensamientos o palabras tales como: kilos,
engordar, grasa, comer, etc., les provocan también una gran ansiedad.
Asimismo, pueden presentar dudas y ser indecisas. Estos pensamientos de características ob-
sesivas, que la paciente no controla, pueden condicionar la aparición de rituales que reducen la
ansiedad. Estos rituales, generalmente observados y descritos por la familia, son actos iterativos
y conductas estereotipadas relacionadas con la pulcritud, el orden, y las maniobras frente a los
alimentos, la báscula y la ropa de vestir.
121
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

La paciente puede sentirse mejor si todo se hace de una manera determinada. El proceso de la ali-
mentación puede estar precedido o seguido por maniobras ritualizadas que tranquilizan a la paciente, y
sus objetos siempre colocados de una forma precisa. Hay también otro tipo de conductas más comple-
jas que implican una lucha interna y el grado de libertad de la paciente para resistirse está limitado, son
las compulsiones; muchas pacientes, de forma compulsiva, no pueden resistirse al deseo de hacer ejer-
cicio después de comer y otras verifican repetidamente el peso o el contenido calórico de los alimentos.
Aspectos fisiológicos
Son pocas las anoréxicas que, en las primeras fases del trastorno, no se manifiesten con una
gran actividad y energía en todas sus tareas, son buenas estudiantes y responsables trabajadoras,
nada hace sospechar que más adelante claudicarán físicamente. Si en estas primeras fases se les
hiciera una exploración, sólo se apreciaría una sintomatología poco específica: bradicardia, hipo-
tensión, piel seca e inicios de deshidratación.
Los síntomas y signos clínicos más frecuentes son:
a) Digestivos: bolo esofágico, dispepsia, náuseas, vómitos, espasmos, vaciado gástrico lento
y disminución de lipasa y lactasa.
b) Cardiovasculares: edema periférico, disminución del tamaño del corazón, adelgazamiento
de las paredes ventriculares, derrame pericárdico, opresión precordial, palidez, hipotensión
y bradicardia.
c) Vegetativos: sequedad de boca, sudoración y lipotimias.
d) Urinarios: enuresis y polaquiuria.
e) Neuromusculares: temblor y hormigueos.
f ) Respiratorios: opresión torácica, disnea, sensación de ahogo y cefalea.
g) Metabólicas: hipercolesterolemia, hipercarotinemia, hipoglicemia y aumento de las enzi-
mas hepáticas.
h) Endocrinas: disminución de hormona luteinizante y disminución de estrógenos. Amenorrea.
Hirsutismo.
i) Hematológicas: anemia, leucopenia e hipofunción medular.

2.2.1.2. Diagnóstico
Es un cuadro relativamente fácil de diagnosticar, ya que la sintomatología es explícita y no precisa
pruebas especiales; sin embargo, su inicio es insidioso, asociado a la pretensión de adelgazar (tan
común en nuestra sociedad actual), lo que hace que, cuando se detecta el problema ha pasado bas-
tante tiempo y algunas estructuras familiares, tan necesarias para la recuperación, ya están dañadas.
Cada vez es más frecuente que el diagnóstico proceda de la inquietud despertada en la familia
por los medios de comunicación, más que por la apreciación objetiva de la peculiar forma de ali-
mentarse una paciente. La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso la amenorrea de
las anoréxicas no parece despertar, en ocasiones, recelo en las madres.
Existen numerosas clasificaciones sobre los criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa.
Según la OMS, el diagnóstico de la anorexia debe hacerse de modo que han de estar presentes
todas las alteraciones siguientes:
1. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5), ante la ganancia
de peso propia del periodo de crecimiento.
122
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

2. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de: evitación del con-
sumo de alimentos que cree que «engordan» y, por uno o más de los siguientes: vómitos
provocados, purgas intestinales, ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o
diuréticos.
3. Distorsión de la imagen corporal: se caracteriza por la persistencia, con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flaccidez de las formas corporales, de
modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo
de peso corporal.
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo hipofisario-gonadal, mani-
festándose en la mujer con amenorrea; no se considera menstruación si se utilizan hormo-
nas sustitutorias, y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales.
También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de corti-
sol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secre-
ción de insulina.
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten genitales infantiles).
Las dietas bajas en calorías sin que el peso de la paciente lo justifique o aconseje, cuando
la dieta, el peso o la figura sean las primeras preocupaciones de la vida de un adolescente
o cuando el temor y rechazo al sobrepeso sean exagerados, nos obligarán a pensar que
pertenece al grupo de riesgo de la anorexia.
No aceptarse como es, tomar el cuerpo como algo que se puede moldear a voluntad y
pensar en los alimentos únicamente por su papel en relación con la ganancia de peso. Creer
que estos alimentos tienen cualidades o defectos diferentes a los científicamente reconoci-
dos y tener una excesiva sumisión a estereotipos de la moda y una notable credibilidad a los
medios de comunicación, con sus mensajes relacionados con la belleza, el peso y la figura,
son pensamientos y actitudes peligrosas, que deben ser motivo de alarma, y un precoz
control de la situación para evitar la aparición de la enfermedad en toda su sintomatología.

2.2.1.3. Tratamiento
Un programa de tratamiento de anorexia nerviosa tiene como objetivo prioritario la recupera-
ción ponderal; muchos de los pensamientos alterados con respecto a comida, peso o figura están
sustentados por la malnutrición.
La normalización de la dieta y los hábitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso
terapéutico. En segundo lugar está resolver los problemas psicológicos, familiares o sociales con-
currentes en la anorexia nerviosa.
El tratamiento de la anorexia nerviosa se puede dividir en tres aspectos fundamentales: trata-
miento dietético y nutricional, tratamiento de las cogniciones alteradas, de la imagen corporal y de
las relaciones personales.
Recuperación ponderal
La rehabilitación nutricional y la normalización dietética corrigen las secuelas físicas y psicoló-
gicas que la malnutrición perpetúa; estas secuelas psicológicas tardan bastante tiempo en norma-
lizarse después de haber conseguido la recuperación ponderal. Este debe ser el objetivo inicial del
123
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

tratamiento de la anorexia nerviosa; llamamos peso normal aquel peso óptimo determinado de
forma individual para cada paciente de acuerdo con las tablas estandarizadas. Es un peso saludable
que permite la recuperación de la función ovárica y detiene el proceso de desmineralización.
La recuperación del equilibrio biológico mejora el estado de ánimo, los trastornos conductua-
les y los pensamientos alterados, relacionados con la comida, el peso, o la silueta.
Se puede considerar que en la mujer la aparición de la menstruación y la inversión del proceso de des-
mineralización ósea son indicativos de que se ha alcanzado un peso normal. La aparición de la menstrua-
ción puede demorarse unos meses después de que a la paciente se la considere dentro del peso normal.
Tratamiento dietético
Es muy variada la opinión de si la realimentación debe partir de unos contenidos calóricos nor-
males o bien reiniciarla a partir de dietas bajas en calorías. Los diferentes autores no se ponen de
acuerdo; sin embargo, aun reconociendo el peligro de una excesiva retención hídrica o el riesgo
de una insuficiencia cardíaca ante una realimentación de valor calórico normal, no ocurre así en la
práctica, sobre todo si la paciente ha sido evaluada previamente.
No ocurre lo mismo con la alimentación nasogástrica y parenteral, con las que se deberá ser ex-
traordinariamente prudente. La alimentación parenteral, que presenta importantes dificultades téc-
nicas, no estará indicada más que en casos muy extremos y no lo será nunca en una hospitalización
en área psiquiátrica. Sin tantos riesgos, la alimentación por sonda nasogástrica puede estar indicada
en ocasiones en que la paciente mantiene una actitud totalmente refractaria a la alimentación. En
estas ocasiones se puede iniciar el tratamiento dietético mediante alimentación por sonda, pero este
método no debe ser nunca el recurso frente a la falta de personal, o como solución excesivamente
médica ante una paciente que esconde la comida, la tira o pone dificultades a la alimentación.
Bien distinto es que en el programa de tratamiento dietético se incluya la alimentación por
sonda como refuerzo negativo frente a unas actitudes puntuales de rechazo de la alimentación;
en esos casos puede estar aconsejada la sonda, pero sólo si se aplica de una manera puntual, en
un programa concertado y nunca dejarla permanentemente, que no sea una comodidad y sí un
recurso terapéutico.
Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico es la piedra angular de un buen programa terapéutico en la ano-
rexia nerviosa. Las intervenciones psicoterápicas son poco efectivas en las fases más graves de la
enfermedad; las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias
a la psicoterapia y difícilmente se observan cambios cognoscitivos hasta que no se ha recupera-
do determinado peso. Es necesario comenzar un programa formal de psicoterapia, especialmente
durante la hospitalización, iniciar tempranamente la ayuda psicológica, y, aunque al principio los
resultados sean escasos, habrá servido para que la paciente no se sienta tan aislada y separada de
su ambiente. También puede servir para facilitar el programa de modificación de la conducta. En
este sentido, la psicoterapia de apoyo, las técnicas de relajación y las sesiones psicoeducativas faci-
litarán el que la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo, dándole
la visión de que únicamente está ingresada para ganar peso.
En la anorexia nerviosa se han utilizado todo tipo de técnicas psicológicas, siendo las de orien-
tación dinámica las más ampliamente usadas en el pasado; actualmente se está de acuerdo en que
la psicoterapia psicoanalítica es ineficaz en los periodos más graves de la enfermedad. Se la puede
considerar útil en el proceso de maduración de la paciente o cuando los trastornos de la persona-
lidad contribuyen al proceso de la enfermedad o interfieren en los programas de modificación de
conducta.
124
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

Los diferentes abordajes psicoterápicos, las cualidades del terapeuta y el momento de iniciación de
la terapia, son aspectos que deben ser considerados cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual se ha revelado, en los últimos 10 años, como la más efectiva en
el tratamiento de la anorexia nerviosa.
Para el modelo conductual, la anorexia nerviosa sería un conjunto de conductas reforzadas por
factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estímulos aversivos provocadores de ansie-
dad. La anoréxica no comería para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso.
Se está de acuerdo en que, tras la recuperación clínica, persisten cogniciones alteradas en relación
con el peso, la figura o la dieta que, al igual que los factores medioambientales, actuarán como estímulos
aversivos favoreciendo la recaída, por lo que los tratamientos y el seguimiento deben ser a largo plazo.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como coadyuvante de las
técnicas de modificación de conducta y como tratamiento de la psicopatología asociada, especial-
mente la depresión.
El primer fármaco utilizado fue la clorpromazina, un clásico antipsicótico con acción sobre la
conducta y con capacidad para estimular el apetito y potenciar la ganancia de peso. Con una acción
más específica sobre el apetito se utiliza la ciproheptadina, un antihistamínico orexígeno especial-
mente indicado en la anorexia restrictiva, pero mucho menos en la purgativa.
De más amplia difusión han sido los antidepresivos; tanto la amitriptilina como la clomiprami-
na se han mostrado efectivas, especialmente cuando se ha constatado la existencia de depresión
asociada. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos son los inconvenientes más im-
portantes, excepto la ganancia de peso que conlleva su utilización.
Los modernos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han utilizado en el tra-
tamiento de la anorexia, tanto para combatir la depresión asociada como por las similitudes del
trastorno alimentario con el obsesivo-compulsivo.

2.2.1.4. Terapia familiar


Aunque al principio se mantenía a la familia alejada del tratamiento de las pacientes anoréxicas,
progresivamente se fue implicando a la familia en los programas de tratamiento, tanto a nivel am-
bulatorio como en régimen de hospitalización. Se establecieron diferentes niveles de actuación y se
sistematizó la actuación del terapeuta en función de las diferentes situaciones y fases de tratamiento.

2.2.1.5. Régimen de tratamiento


Para la elección del régimen de tratamiento, ingreso hospitalario, hospital de día o tratamiento
ambulatorio, no se debe guiar únicamente por el peso y la salud física de la paciente; hay otros índi-
ces que ayudarán a tomar una decisión clínica muchas veces trascendental. Tanto para las familias
como para muchos de los facultativos que remiten a estas pacientes a los equipos terapéuticos, el
régimen de ingreso es considerado como el más rápido y eficaz. Sin embargo, una hospitalización
precipitada o en un centro no adecuado, puede complicar o prolongar el proceso y, consecuente-
mente, el tratamiento. Los criterios de hospitalización son los siguientes:
– Pérdidas de peso de un 25% a 30%, del que corresponde en aquel momento por edad y estatura.
– Enfermedades físicas, secundarias o no a la anorexia, que requieran hospitalización, por
ellas mismas o porque asociadas a la anorexia le imprimen mayor gravedad.
125
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Trastornos psiquiátricos graves: ansiedad, depresión y riesgo de suicidio.


– Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario.
– Fracaso confirmado y reiterado del tratamiento ambulatorio o del hospital de día.

2.2.2. Bulimia
La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado por una voracidad de comer, acompañada por
una conciencia clara de que este modelo de alimentación es anormal. Esta voracidad en el comer
puede ser planificada. Acaba generalmente por dolor abdominal, sueño o inducción del vómito.

2.2.2.1. Clínica
La bulimia nerviosa se caracteriza esencialmente por la pérdida de control sobre la conducta
alimentaria de la que se derivan los episodios de ingesta voraz, con el consumo de una gran can-
tidad de comida en un corto periodo de tiempo, seguidos por las conductas compensatorias para
evitar el aumento de peso: el ayuno, el vómito autoinducido, el abuso de laxantes, uso de diuréticos
y ejercicio físico exagerado.
Estas pacientes, al igual que las anoréxicas, presentan una gran preocupación por la figura y el
peso, siendo este síntoma nuclear común en ambas entidades.
La vinculación de la bulimia con la depresión, los trastornos de la conducta y la pérdida de con-
trol de los impulsos son aspectos clínicos no desdeñables de esta patología.
Las características esenciales de esta enfermedad son: episodios de ingesta voraz, vómitos au-
toinducidos (abuso de laxantes y/o diuréticos) y preocupación por la figura y el peso.
Los aspectos nucleares del trastorno son: sentimientos de pérdida de control sobre la ingesta,
preocupación por la figura y miedo a engordar y control del peso a través de vómitos autoinduci-
dos, ejercicio, ayunos periódicos y abuso de laxantes o diuréticos.
Los síntomas más característicos de esta patología son los siguientes: sensación de hincha-
zón/plenitud, dolor abdominal, náuseas, dolor de cabeza, cansancio, vómitos provocados, uso de
laxantes, uso de diuréticos, diarreas, trastornos electrolíticos, peso corporal bastante estable y irre-
gularidades menstruales.
Alteraciones conductuales
La paciente bulímica presenta en general una conducta
desordenada, al principio con la alimentación, más adelante
también en otros aspectos de su vida. El patrón de conducta
relativo a la alimentación es desordenado e imprevisible, al
contrario que la anoréxica, cuyo patrón de conducta alimen-
taria es ordenado y previsible.
Los atracones varían de frecuencia en función del estado de
ánimo, y la disponibilidad; los alimentos ingeridos durante la
crisis bulímica no obedecen a preferencias específicas y sí más
a condiciones circunstanciales; las conductas de purga no son
regulares y los temores a ganar peso, o la percepción alterada
de la figura, se supeditan al estado de ánimo u otras circunstan-
cias ambientales.

126
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

Ingesta voraz
Los episodios de ingesta voraz, mayoritariamente llamados «atracones», se refieren a la ingestión
de una gran cantidad de alimentos en un tiempo considerablemente corto. La paciente bulímica re-
fiere que, de forma episódica, y generalmente oculta, come con voracidad gran cantidad de comida;
esta conducta no cede hasta que no acaba con los alimentos o bien su estado físico o psíquico se lo
impiden. Comienzan con pequeños atracones en la comida de casa, o llevándose de forma oculta la
comida a su habitación. Estos ágapes no coinciden con las horas de las comidas, durante las cuales
mantienen generalmente una dieta restrictiva. Suelen presentarlos en momentos en los que no les
ve nadie, a media mañana, media tarde o por la noche. En ocasiones es a continuación de la comidas
cuando la paciente continúa comiendo abundante y desordenadamente. Incluso a veces por la no-
che, cuando todos descansan, suele ser la hora del asalto a la despensa familiar.
Pero esta conducta bulímica también se da fuera de casa. Compra comida y en ocasiones roba
en tiendas y supermercados, lo come por la calle, y lo vomita cuando tiene ocasión. Otras veces el
atracón es la suma y cúmulo de pequeñas ingestas continuadas.
Conductas de purga
Tras las comilonas, las bulímicas son conscientes, más si cabe que el resto del día, que aquella
comida les hará ganar peso. Esta posibilidad es inaceptable, les provoca ansiedad y temor que sol-
ventan rápidamente por el método de eliminar lo ingerido a través del vómito, el abuso de laxan-
tes, los diuréticos o el ejercicio físico excesivo.
La conducta más frecuente es la del vómito, y menos
el uso de diuréticos. Se suelen asociar los vómitos con los
laxantes y/o el ejercicio físico. Sin embargo, para la mayoría
de las bulímicas este método no suele ser una medida muy
efectiva por la propia inconstancia de estas pacientes, que
no mantienen, en general, unas conductas regulares, no
son capaces de dedicar mucho tiempo al ejercicio y aban-
donan rápidamente.
Los laxantes son utilizados de forma anárquica y a gran-
des dosis. En algunos casos la razón inicial de ello, como en las
anoréxicas, está en el estreñimiento; posteriormente se busca
la pérdida ponderal.
Personalidad
Es frecuente, y ha sido repetidamente estudiada, la asociación de la bulimia nerviosa con los tras-
tornos de personalidad. Los perfiles de personalidad se caracterizan por un ascenso en las escalas de:
depresión, desviación psicopática, psicastenia y esquizofrenia, indicando personalidades depresivas
y ansiosas, impulsivas y hostiles, rebeldes y aisladas socialmente. Las pacientes bulímicas tienen más
problemas con el alcohol que las anoréxicas y presentan conductas potencialmente adictivas: tabaco,
alcohol, fármacos y drogas.

Alteraciones cognitivas
La paciente bulímica, al igual que la anoréxica, presenta pensamientos erróneos en relación
con la comida, peso y figura. El rechazo a la posibilidad de ser obesas es una actitud común en
ambas patologías. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa al cronificarse el trastorno y
evolucionar hacia la bulimia, pasan de un control estricto de la dieta a un control intermitente, apa-
recen atracones y conductas de purga, los atracones al principio pueden contar con el beneplácito
127
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

de la familia, que por fin las ven comer; más tarde se confirma que los nuevos síntomas son tanto
o más alarmantes que la anorexia nerviosa. Este tipo de pacientes presentan todas y cada una de
las cogniciones erróneas que caracterizan a las anorexias, cogniciones que, por otro lado, no las
previenen de futuros atracones. Sin embargo, cuando están en sobrepeso a causa de las ingestas
excesivas, que las conductas de purga no pueden reducir, el temor a llegar a ser obesas y la percep-
ción de su cuerpo no es freno suficiente para reducir los atracones. La solución la encuentran en
los periodos intermitentes de dieta restrictiva; incluso pueden dejar de comer una dieta normal y
persistir en la anómala de atracones y conductas purgativas.
También, como las anoréxicas, las bulímicas desean estar más delgadas, y también distorsionan
la percepción de su cuerpo, aunque en muchas ocasiones, cuando manifiestan estar por encima del
peso normal, tienen razón pero, al contrario que las anoréxicas, las bulímicas parece que tienen mayor
conciencia de enfermedad y, aunque mantengan los síntomas ocultos por vergüenza y se nieguen
a ser tratadas, en el fondo piensan que sus conductas no pueden ser consideradas como normales.
Tienen conocimientos erróneos en relación con la dietética, reelaboran estos conocimientos
a la luz de sus temores y deseos, pero lo dramático es que, mientras la anoréxica es consecuente
con estos errores dietéticos, la bulímica no lo es, se atraca con aquellos alimentos que más teme y
rechaza; sus pensamientos, alterados con respecto a la fisiología, se contradicen de una forma más
radical e incongruente que en la anorexia.
Psicopatología asociada
Aquellas pacientes que desarrollan un trastorno de la alimentación de tipo bulímico presentan en
la mayoría de los casos una rica psicopatología asociada. La depresión es el trastorno que más se ha
relacionado con la bulimia; sin embargo las pacientes bulímicas puntúan alto en las escalas de ansiedad.
a) Depresión: la psicopatología asociada más documentada en la bulimia nerviosa es la de-
presión. Los estudios psicopatológicos en pacientes bulímicos, los marcadores biológicos y
los estudios familiares ponen de manifiesto la relación entre trastornos afectivos y bulimia
nerviosa. Se discute si esta depresión es primaria, relacionada directamente con la bulimia, in-
cluso si la bulimia es la manifestación de un trastorno afectivo subyacente o si tan sólo se trata
de una depresión secundaria al trastorno de la alimentación y a todo su cortejo sintomático.
b) Ansiedad: podemos considerar que la conducta bulímica cursa en forma de crisis. Estos
episodios agudos de ingesta y vómitos están siempre acompañados de un estado emocio-
nal de tipo ansioso. Antes de la crisis de pérdida de autocontrol y en el preludio del atracón
la paciente bulímica puede notar un sentimiento de excitación, tensión, angustia y un de-
seo irrefrenable por comer; estas pacientes reconocen e insisten en considerar a la ansiedad
como la emoción que acompaña a la conducta de descontrol. En otras ocasiones refieren
que es la ansiedad las que las lleva al atracón.
La ansiedad puede ceder durante el atracón, al tiempo que comienzan los sentimientos de
culpa y minusvaloración, pero sin embargo, acabado este, cuando la paciente se siente llena, con
temor a engordar, se genera una ansiedad insoportable que sólo el vómito puede reducir.

2.2.2.3. Diagnóstico
Según la OMS, para diagnosticar a una paciente de bulímica deberá cumplir los siguientes criterios:
a) Preocupación permanente por la comida, con deseos irresistibles de comer, y la enferma
termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales con-
sume grandes cantidades de comida en cortos períodos de tiempo.
128
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

b) La enferma intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno o más de los siguientes
métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno y consumo de
fármacos tales como los supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y la enferma se fija de forma
estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso
óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio pre-
coz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o
larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

2.2.2.4. Tratamiento
Lo más acertado es un abordaje terapéutico multidimensional, donde se conjuguen la psicote-
rapia individual y familiar, las medidas dietéticas y la farmacoterapia.
Actualmente las formas de terapia más comúnmente aplicadas son: psicoterapia individual,
grupos de autoayuda, internamiento hospitalario, tratamiento farmacológico y tratamiento grupal.
Los procedimientos más utilizados son: tratamiento psicológico, tratamiento bajo interna-
miento hospitalario, tratamiento farmacológico, Combinación de los tres anteriores.
Lo más aconsejable sería un tratamiento ambulatorio o, en casos difíciles, un tratamiento en
hospital de día. El internamiento hospitalario solamente estaría indicado en los siguientes cuatro
casos o situaciones: si la gravedad del trastorno hace que un tratamiento de tipo ambulatorio re-
sulte insuficiente, dependencia grave de medicamentos, alcohol y/o drogas, dificultades extremas
para romper el círculo vicioso de episodios bulímicos-vómitos y fracaso repetido del tratamiento
ambulatorio.

Psicoterapia
Dentro de las diferentes terapias psicológicas son de destacar el modelo cognitivo y con-
ductual. Dentro de ellos, aparecen los siguientes modelos etiopatológicos o explicativos de esta
enfermedad:
a) Exposición con prevención de respuesta
Consiste en exponer al paciente ante estímulos discriminativos, o elicitadores de la conduc-
ta problema, atracones o vómitos, como pueden ser: alimentos «prohibidos», o altamente
calóricos, ir de compras al supermercado, quedarse sola en casa, observar su propia figura
corporal, etc.; esta es la denominada fase de exposición. A continuación se trata de impedir
que suceda la conducta problema o reacciones usuales como serían los vómitos o episo-
dios bulímicos; esta es la fase de prevención de respuesta.
Esta técnica de modificación de conducta se desarrolla bajo el modelo explicativo de la
reducción de la ansiedad, el vómito adquiere un papel principal, y posee consecuencias
positivas para la paciente, como son la reducción del miedo ante el previsible aumento de
peso. Por tanto, el vómito no será tan sólo entendido como una consecuencia secundaria
que aparece tras el episodio bulímico, sino como un reforzador primario del trastorno.
b) Terapia cognitivo-conductual
Esta terapia considera que la presión social por obtener un ideal de belleza y delgadez, y
los correspondientes pensamientos y cogniciones irracionales respecto a la propia imagen
129
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

y alimentación, conducirán al paciente a unos hábitos alimentarios restrictivos, que des-


embocarán en episodios bulímicos y, en la mayoría de los casos, en vómitos. Por eso, tanto
la conducta alimentaria, como los consiguientes episodios bulímicos y su conducta com-
pensatoria, serán vistos como consecuencias negativas de estas cogniciones irracionales
respecto a la propia imagen y el peso.
En un tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa se utiliza una combinación
de técnicas cognitivas y conductuales para cambiar la conducta de los pacientes, sus ac-
titudes hacia la imagen y el peso, e incluso otras distorsiones cognitivas como son baja
autoestima y perfeccionismo.
c) Terapia interpersonal
Con esta técnica los problemas interpersonales son vistos como factores desencadenantes
y causas de este trastorno. Las técnicas aplicadas en este procedimiento se derivan de otras
terapias psicodinámicas pero, a diferencia del psicoanálisis, los procesos transferenciales-
contratransferenciales en la relación paciente-terapeuta no tienen un papel principal. En
esta modalidad de tratamiento se trabajarán, de una forma semidirectiva, las deficiencias
en las relaciones interpersonales de los pacientes, y se concretarán soluciones a las mismas.
Por tanto, esta intervención terapéutica no estará centrada en los síntomas, sino en el tra-
bajo y solución de los problemas de fondo que existen en las pacientes.
Farmacoterapia
De todos los modelos de tratamiento farmacológico, los que se han mostrado más efectivos
han sido incuestionablemente los antidepresivos. Tales substancias reducen la conducta bulímica
por la activación de los receptores serotoninérgicos postsinápticos a nivel central y periférico. La
estimulación central favorece la sensación de saciedad al activar el núcleo paraventricular del hi-
potálamo medial, además de reducir la apetencia a la ingestión de carbohidratos. A otro nivel, el
gastrointestinal, también se estimula el sistema de saciedad periférico.
a) Antidepresivos tricíclicos
Se observa que a corto plazo los antidepresivos tricíclicos se muestran efectivos en la reduc-
ción de atracones y vómitos.
Hay que dejar constancia de que la farmacoterapia por sí sola no es capaz de reducir
totalmente la clínica bulímica, es posible que la medicación sea un factor determinante
en la evolución a corto o medio plazo, y, a pesar de que no hay dudas de esta efectividad,
se ha confirmado que la tasa de recaídas a largo plazo es alta a pesar de mantener el
tratamiento.
Otro problema que presentan estos fármacos es la frecuente presencia de efectos secun-
darios, especialmente anticolinérgicos, la hipotensión, la sedación y el aumento de peso si
se utilizan de forma prolongada. Esta es la causa de la mayoría de los abandonos del trata-
miento con antidepresivos tricíclicos en la bulimia nerviosa.
b) Antidepresivos del grupo IMAO
El verdadero problema de estos medicamentos radica no sólo en los efectos secundarios:
inquietud, insomnio, hipotensión o aumento ponderal, sino en las interacciones de estos
medicamentos con ciertos alimentos y fármacos. Entre las bulímicas no son infrecuentes las
conductas de descontrol dietético y de abuso de sustancias, por lo que no se debe descar-
tar la posibilidad de interacciones, en unos casos con productos simpaticomiméticos, y en
otros con alimentos ricos en tiramina, provocando graves crisis hipertensivas.
130
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

c) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina


Son los psicofármacos de nueva generación con los que se han obtenido los mejores resul-
tados, especialmente si se hace una valoración de la efectividad, los efectos secundarios y
de calidad de vida. Han demostrado ser eficaces en la reducción de conductas y cognicio-
nes relacionadas con la bulimia incluida la apetencia por los hidratos de carbono. Su acción
no está relacionada con la presencia de depresión y la reducción de las conductas patológi-
cas es posible que se deba a una acción específica sobre las cogniciones.
Se puede concluir diciendo que el papel de la farmacoterapia, en el tratamiento de la buli-
mia nerviosa, ocupa un importante lugar; sin embargo, no es correcto suponer que la sola
utilización de los fármacos puede resolver el problema. El tratamiento correcto está en la
asociación de psicoterapia y farmacoterapia en un programa formal de modificación de
conducta. Está demostrada la efectividad de la psicoterapia cognitivo-conductual median-
te la cual se observan significativas y persistentes mejorías en pacientes bulímicas.

2.2.3. Obesidad
En 1985 tuvo lugar la primera conferencia de consenso sobre «Implicaciones de la Obesidad en
la Salud», apoyada por el Instituto Nacional de la Salud (EE UU). A partir de entonces en diferentes
países se desarrollan conferencias de consenso sobre la aplicación, en su propio ámbito, de las
conclusiones de los mismos.
En estas conferencias se hace hincapié en la transcendencia médica de la obesidad desde el punto
de vista de la morbimortalidad cardiovascular. Se destaca, asimismo, la importancia que tiene la distribu-
ción del tejido adiposo, demostrándose, en el momento de valorar el factor de riesgo, que no basta con
considerar solamente la cantidad de grasa del cuerpo sino también la distribución corporal del tejido
adiposo. En este sentido, un predominio de la grasa corporal central se ha relacionado de forma signi-
ficativa con una serie de entidades patológicas entre las que destacan la hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo II, accidentes cerebrales vasculares (AVC), litiasis biliar, cardiopatía isquémica, esteatosis he-
pática, síndrome de las apneas del sueño (SAS) y algunos tipos de cáncer (mama, ovario y endometrio).
Además, la obesidad, independientemente de la distribución de la grasa corporal, puede dar
lugar a repercusiones clínicas ampliamente conocidas, entre las que cabe citar la hernia de hiato,
insuficiencia venosa periférica y gonartrosis con afectación del compartimento femorotibial inter-
no. Además de las mencionadas complicaciones médicas, tiene también notorias implicaciones
sociales, económicas y psicológicas, sobre todo cuando su aparición es precoz. Existe un estudio
sobre «obesidad en adolescentes» donde se examinan en 10.039 adolescentes y adultos jóvenes
la relación entre el sobrepeso y sus características sociales, económicas y de autoestimación siete
años más tarde. Se comparan estos resultados con una muestra de jóvenes con otras enfermeda-
des crónicas (asma, diabetes mellitus, artritis reumatoide, epilepsia, parálisis cerebral, cardiopatías
congénitas, distrofias musculares, etc.). Este trabajo demuestra que la obesidad en la adolescencia
tiene importantes consecuencias psicológicas, sociales y económicas que son incluso mayores que
en las otras enfermedades crónicas. Especialmente en las mujeres se observa menor tiempo de
escolaridad, menores posibilidades de relaciones de pareja, menores ingresos y mayor índice de
pobreza en sus familias, todo ello independientemente de su nivel económico y de sus puntuacio-
nes en las pruebas de aptitudes al inicio del estudio.
Por lo tanto, la obesidad debe valorarse en función de la auténtica importancia que tiene, y no
catalogarse como el resultado de la «glotonería y la falta de fuerza de voluntad», ya que esta forma
de percibirla por parte de la profesión médica, la población en general e incluso los responsables de
la salud pública supone una importante barrera que dificulta el tratamiento. Asimismo, sería aconse-
131
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

jable comenzar a catalogarla como «obesidad esencial», tal y como proponen Ravussin y Swinburn
y otros autores. La obesidad debería considerarse de forma semejante a la hipertensión arterial, que
es percibida como una anomalía importante a la que se dedican grandes esfuerzos científicos y eco-
nómicos. Y, de esta manera, conseguir que se estimule la aplicación de tratamientos más serios, y se
asegure una buena calidad asistencial basada en los conocimientos científicos contrastados y no en
la publicidad engañosa, la mala praxis y terapéuticas de dudosa utilidad o potencialmente peligrosas
para los pacientes con un trasfondo puramente lucrativo.

2.2.3.1. Concepto de obesidad


La palabra obesidad proviene del latín obesitas que significa «a causa de lo que como». La de-
finición de obesidad más ampliamente aceptada es la que la conceptúa como un aumento de la
cantidad de grasa corporal. Este aumento se traduce en un incremento del peso y, aunque no todo
incremento del peso corporal es debido a un aumento del tejido adiposo, en la práctica médica el
concepto de obesidad está relacionado con el peso corporal. Así, clásicamente, se ha considerado
obesa la persona cuyo peso excedería del 20% del peso considerado normal.
La obesidad se diagnostica basándose en múltiples parámetros, dentro de los cuales el más
utilizado mundialmente es el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet definido como:
IMC = Peso (kg) / Talla (metros2)
Luego de tener este valor podemos clasificar a los sujetos en grados (según Garrow) y así pre-
cisar el diagnóstico de obesidad:

GRADO IMC
GRADO 0 normopeso 20-24,9
GRADO I sobrepeso 25-29,9
GRADO II obesidad 30-39,9
GRADO III obesidad mórbida > 40

2.2.3.2. Causas de obesidad


– Factores genéticos: se cree que hay factores genéticos predisponentes pero es muy dis-
cutible. En una familia en la que hay varios obesos, normalmente suelen tener los mismos
hábitos de vida o parecidos, por lo que podría ser que el factor genético y el factor malos
hábitos se potenciaran.
– Excesivo aporte calórico: excesivas calorías
en la ingesta se acumulan en forma de trigli-
céridos, aumentando los adipocitos, que son
las células almacenadoras de grasa.
– Trastornos endocrinos: alteraciones hipo-
fisarias y gonadales: síndrome de Cushing,
hipotiroidismo... afectan al 5% de los obesos.
– Problemas emocionales: compensación,
satisfacción.
– Uso de determinados medicamentos: algunos fármacos como los antidepresivos tricícli-
cos se asocian a un aumento de peso.
132
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

– Cambios fisiológicos: en mujeres en edad menopáusica hay un aumento de peso por falta
de estrógenos.
– Factores socioculturales y económicos: las clases sociales más bajas consumen alimentos
con mayor contenido en glúcidos y grasas por su precio más económico, apareciendo por
ello mayor número de obesos.
– Malos hábitos alimenticios y disminución de la actividad física.

2.2.3.3. Patologías relacionadas con la obesidad


– Cáncer: de endometrio y mama por aumento de estrógenos.
– Problemas óseos y de articulaciones: artrosis, fractura de cuello de fémur...
– Enfermedades cardiovasculares: HTA, cardiopatías.
– Enfermedades metabólicas: hiperlipemias, diabetes mellitus.
– Hepatobiliares: litiasis biliar.
– Problemas respiratorios: apnea del sueño.
– Problemas psicológicos.
– Riesgo quirúrgico aumentado: insuficiencia respiratoria, mala cicatrización, infección.
Trastornos
emocionales

CORAZÓN PULMONES
Dificultad de expansión
Sobrecarga
Fatiga
Palpitaciones
Menor defensa frente
Hipertensión
a infecciones
Riesgo de enfermedad
coronaria y de infarto

Columna vertebral
HÍGADO
Litiasis biliar Alteraciones de
Hiperliplosomía la posición
Degeneración
hepática

Varicosidades
Artrosis

Efectos negativos de la obesidad


133
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

2.2.3.4. Tipos de obesidad


Se distinguen diferentes tipos de obesidad en función del criterio de clasificación que sigamos:
Según la etiología
– Obesidad endógena o secundaria: supone un 1-5% de las obesidades, está relacionada con
otros problemas de salud, como el hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, insulinoma,
etc.
– Obesidad exógena o primaria: supone el 90-95 de las obesidades. Está relacionada con el
modo de vida, en especial con la alimentación.
Según la morfología del tejido adiposo
– Obesidad hiperplásica: obesidad generalmente in-
fantil. En ella se produce un aumento del número de
células adiposas (adipocitos), así como un aumento
del tamaño de dichas células. Un niño obeso predis-
pone a un adulto más obeso.
– Obesidad hipertrófica: es propia de los adultos. Se pro-
duce un aumento del volumen de los adipocitos.
– Obesidad mixta: Cuando es una asociación de obesi-
dad hiperplásica e hipertrófica.
Más interés práctico tiene la división entre obesidad dinámica y estática
– Dinámica: obesidad formativa, reciente, en la que la respuesta del tejido adiposo a una die-
ta restrictiva produce una fácil movilización de grasa y disminución de peso. Se produce por
un aumento en la ingesta o una disminución de la actividad física.
– Estática: etapa más avanzada de la enfermedad. Resulta difícil movilizar la grasa del tejido
adiposo al hacer dieta. Tienen un bajo metabolismo y un bajo requerimiento energético.
Según Mayer
– Reguladora: se encuentra alterado el mecanismo que regula el ingreso de alimentos.
– Metabólica: existe un error metabólico de base enzimática que altera el equilibrio entre
lipogénesis y lipólisis.
Según la distribución de la grasa corporal
– Obesidad androide (obesidad abdominal): se ca-
racteriza por una excesiva acumulación de grasa
en la región abdominal. Desde un punto de vista
antropométrico consideramos que una obesidad
es de tipo androide cuando el cociente cintura/ca-
dera es superior a 1 en el varón y a 0,90 en la mujer.
Hay que distinguir dos subgrupos: obesidad sub-
cutánea (el exceso de tejido adiposo se localiza en
la zona subcutánea abdominal) y obesidad visceral
(existe un exceso de grasa abdominal perivisceral).

134
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

La obesidad androide es más frecuente en el hombre. Una de las características de esta


obesidad es la hiperingesta, consecuencia de una polifagia más o menos importante. Las
complicaciones suelen ser metabólicas. A partir de los 40 años vemos obesos de estas ca-
racterísticas afectos de diabetes, arterioesclerosis, hiperuricemias o hiperlipemias, factores
todos ellos de riesgo coronario.
– Obesidad ginoide (obesidad gluteofemoral): habitual sobre todo en la mujer en actividad
ovárica. Existe un exceso de grasa subcutánea gluteofemoral. La relación cintura/cadera es
inferior a 1 en el varón y 0,90 en la mujer. Un índice inferior a 1,6 en el varón o a 1,4 en la
mujer, refuerza el diagnóstico de obesidad gluteofemoral en los casos dudosos. Presentan
riesgo de varices, arteriosclerosis, etc.

HOMBRE MUJER

Zonas de depósito de la obesidad para cada uno de los sexos.

2.2.3.5. Concepto de peso ideal y fórmula


Todo organismo tiene su propio peso ideal, que se obtendría teniendo en cuenta la edad, talla,
sexo y complexión.
Hay varios métodos para determinar si una persona tiene exceso de peso o si es obesa. Existen
formulas matemáticas que, aplicándolas, nos dan un resultado que es, en teoría, el peso ideal de
cada persona. Ninguna de ellas tiene en cuenta la complexión del individuo, por ello los resultados
son fiables tan sólo en personas de complexión mediana.
Fórmulas de peso ideal
– MILC Peso ideal = 50 + 075 (talla cm –150)
– LORETZ:
Peso ideal = (talla cm – 100) – (talla cm – 150)/4(hombre)
Peso ideal = (talla cm – 100) – (talla cm – 150)/2(mujer)
– Índice de Quetelet o de Masa Corporal o BMI:
BMI o IMC = Peso kg/talla m2
– Clasificación de Garrow:
Si IMC 20-24,9 o No obesidad (Grado 0 o normopeso).
135
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Si IMC 25-29,9 oObesidad leve (Grado I o sobrepeso).


Si IMC 30-39,9 oObesidad moderada (Grado II u obesidad).
Si IMC mayor de 40 oObesidad grave ( Grado II u obesidad mórbida ).
– Clasificación de la obesidad según el IMC (Sociedad Española para el Estudio de la
Obesidad –SEEDO–)
Peso insuficiente: <18,5.
Normopeso: 18,5 – 24,9.
Sobrepeso grado I: 25 – 26,9.
Sobrepeso grado II (preobesidad): 27 – 29,9.
Obesidad de tipo I: 30 – 34,9.
Obesidad de tipo II: 35 – 39,9.
Obesidad de tipo III (mórbida): 40 – 49,9.
Obesidad de tipo IV (extrema): >50.
– Medida del pliegue cutáneo: valora las reservas de grasas corporales. El más usado es la
medida de pliegue tricipital del brazo.
* En el hombre: si es mayor de 23 mm = Obesidad.
* En la mujer: si es mayor de 30 mm = Obesidad.
– Medida del perímetro abdominal para valorar la presencia de obesidad central. Para ob-
tenerlo la persona debe estar de pie, y después de haber expulsado el aire, rodear su abdo-
men con la cinta métrica a la altura del ombligo:
* En la mujer el perímetro abdominal debe ser inferior a 88 cm (en caso de que no haya
embarazo).
* En el hombre, el perímetro abdominal no debe sobrepasar los 102 cm.

2.2.3.6. Tratamiento
La decisión de iniciar y seguir un tratamiento debe ser por iniciativa del paciente y es conve-
niente negociar y pactar un objetivo alcanzable a largo plazo. Es necesario realizar una valoración
nutricional adecuada y detectar aquellos errores dietéticos para su corrección. Debe evaluarse, de
forma rutinaria, el riesgo cardiovascular global pues se ha demostrado que la reducción de peso
también reduce los factores de riesgo cardiovasculares, pulmonares y cancerígenos asociados a la
obesidad:
1.º Dieta:
Es insustituible en el tratamiento. De 800-1500 kcal/día baja en grasas y consensuada
con el paciente. El rango de reducción calórica es de 500-1000 kcal menos que lo que
se considera apropiado para su dieta normal. Esto conllevaría la pérdida de 500 g-1 kg/
semana. En general, se aconseja lograr una reducción del 10% del peso en 4-6 meses. Las
dietas hipocalóricas < 800 kcal/día no han demostrado mayor efectividad en tratamien-
tos prolongados.
136
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

IMC>30
IMC <25 IMC 25-29.9 OBESIDAD. IMC>30 IMC>40
NORMAL SOBREPESO SOBREPESO OBESIDAD. OBESIDAD.
CON: IMC>27 CON: IMC> 35
HTA, DM, DL HTA, DM, DL CON.
HTA, DM, DL

REFORZAR DIETA, EJERCICIO DIETA, EJERCICIO


DIETA HÁBITOS DE VIDA HÁBITOS DE VIDA
Y EJERCICIO

ACONSEJAR
DIETA
FÁRMACOS FÁRMACOS
Y EJERCICIO

DIETA
EJERCICIO
HÁBITOS DE CIRUGÍA
VIDA

2.º Actividad física


Lo ideal sería combinado con la pérdida de peso mantenida y adaptada a cada individuo.
Inicialmente puede recomendarse 30-45´ de actividad física moderada, 3-5 días a la semana.

3.º Terapia conductual


Modificar los hábitos de vida para la realización de la dieta y el ejercicio, corrigiendo las
creencias y hábitos perjudiciales. Lo más efectivo sería un seguimiento semanal.
4.º Terapia farmacológica si existe una dieta+ejercicio físico
– Fármacos que modifican el metabolismo o Inhibidores de las lipasas intestinales:
Orlistat. Efectivo, teniendo en cuenta que la inhibición de la lipasa pancreática es res-
ponsable del bloqueo en la absorción de aproximadamente el 30% de la ingesta de
ácidos grasos de la dieta. Su uso está limitado principalmente por los efectos secunda-
rios y que originan un abandono importante, principalmente están limitados al aparato
gastrointestinal como flatulencia, esteatorrea, urgencia e incontinencia fecal.
Las generaciones más antiguas (mazindol, phentermina) están aprobadas para el tra-
tamiento de la obesidad pero no parecen apropiados dado la mejora con los nuevos
anorexígenos.
Los tratamientos de herbolarios, como Garcinia cambogia (muy frecuente entre los
productos comerciales) han sido encontrado inútiles (no han mostrado efectividad en
ensayos controlados).
137
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

5.º Cirugía bariátrica


Indicada para personas con obesidad mórbida refractarias a otros tratamientos. En general
se dividen en dos categorías y en los dos casos se crea un saco gástrico superior que reduce
la luz de la capacidad gástrica y origina saciedad precoz:
– Bypass gástrico: antrectomía y gastroyeyunostomía con bypass bilio-pancreático.
– Gastroplastia: resección gástrica parcial con anastomosis del segmento proximal gástri-
co con el asa yeyunal.
6.º Balón intragástrico
Novedosa técnica sin cirugía que consiste en
introducir un globo de silicona en el estómago
por vía endoscópica, posteriormente, el globo se
llena con suero fisiológico hasta alcanzar el volu-
men suficiente para que produzca un estado de
saciedad permanente. Se retira a los 6-7 meses.

Diagnóstico NANDA en la obesidad

Nutricional por exceso, desequilibrio:


“Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas”.
Factores relacionados:
– Ingesta excesiva en relación con las necesidades metabólicas.
Características:
– Peso un 20% superior al ideal para la altura y constitución.
– Pliegue de tríceps: mayor de 25 mm en mujeres y mayor de 15 en hombres.
– Nivel de actividad sedentario.
– Patrones de comida disfuncionales (comer haciendo otras actividades).
– Concentra la cantidad de alimento en una comida (toma de alimentos al final del día).
– Comer en respuestas a claves externas (hora del día o situación social).
– Comer en respuestas a claves internas distintas al hambre (ansiedad).
Intervenciones
– Asesoramiento nutricional.
– Modificación de la conducta.
– Fomento del ejercicio.

Nutricional por exceso, riesgo de desequilibrio:


“Riesgo de aporte de nutrientes que exceda las necesidades metabólicas”.
Factores de riesgo:
– Informes de uso de los alimentos sólidos como principal fuente de alimentación antes de los 5
meses de edad.
– Concentrar la toma de alimentos al final del día.
– Información u observación de obesidad en uno o en ambos progenitores.
– Información u observación de un peso de referencia cada vez más alto al inicio de cada embarazo.
– Transición rápida a través de los percentiles de crecimiento en los lactantes o niños.
– Emparejar la comida con otras actividades.
.../...
138
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

.../...

– Observaciones del uso de alimentos como medida de recompensa o de bienestar.


– Comer en respuesta a claves externas (como la hora).
– Comer en respuesta a claves internas (como la ansiedad) distintas al hambre.
– Patrones alimentarios disfuncionales
Intervenciones
– Asesoramiento nutricional.
– Fomento del ejercicio.
– Manejo del peso.
– Manejo de la nutrición.

Autoestima situacional baja:


“Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual”.
Factores relacionados:
– Alteración de la imagen corporal.
– Falta de reconocimientos o recompensas.
– Fallo, rechazo.
– Cambio del Rol social.
Características:
– Informes verbales de que la situación actual desafía su valía personal.
– Verbalizaciones autonegativas.
– Expresiones de desesperanza o inutilidad.

Imagen corporal, trastorno de la: (00118)


“Confusión en la imagen mental del Yo físico”.
Factores relacionados:
– Biofísicos.
– Cognitivos-perceptuales.
– Psicosociales.
– Culturales.
Características:
– Objetivas:
* Pérdida de una parte corporal.
* No mirar la parte corporal, no tocarla, ocultarla.
* Traumatismo de una parte no funcionante.
* Cambio en la implicación social.
* Cambio real en la estructura o funcionamiento.
– Subjetivas:
* Rechazo a verificar un cambio real.
* Preocupación con el cambio o pérdida.
* Sentimientos negativos sobre el cuerpo (sentimientos de desesperación, desesperanza, impotencia).
* Miedo al rechazo o a la reacción de los otros.
Otros diagnósticos: Afrontamiento inefectivo, riesgo de lesión, deterioro de la integridad cutánea, etc.

Principales diagnósticos de enfermería en la obesidad

139
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

2.2.3.7. Componentes de una dieta equilibrada


Una dieta equilibrada consiste en satisfacer las necesidades nutritivas de nuestro organismo. Las
dietas pueden ser variadas en su composición de alimentos pero deben cumplir dos requisitos funda-
mentales: que la cantidad de energía sea suficiente pero no excesiva para mantener un peso corporal
constante y que la dieta sea variada y estén presentes en ella todos los grupos de alimentos.
Componentes de los alimentos
Desde el punto de vista nutricional los alimen-
tos tienen dos grandes grupos de componentes:
1. Componentes nutritivos:
a) Principios nutritivos básicos: glúcidos
(55-60% del aporte energético de una
dieta), lípidos (30-35% del aporte ener-
gético de una dieta), proteínas (15% de
la energía total) y agua.
b) Sustancias reguladoras: vitaminas y minerales.
2. Componentes no nutritivos:
a) Propios: sustancias secundarias que afectan al carácter sensorial de los alimentos como
carotenoides, polifenoles, pectinas, coloides, aceites esenciales...
b) Extraños: aditivos y contaminantes.
Alimentos permitidos y desaconsejados:
– Permitidos: pescado blanco (el pescado azul con moderación), carnes poco grasas como
ternera, pollo, pavo, conejo, buey… huevos (controlados), cereales (preferiblemente inte-
grales) y legumbres (con moderación), frutas (evitando las que son muy dulces como el
plátano, uvas, higos), verduras, lácteos y derivados lácteos desnatados, café, té, infusiones,
condimentos, aceite y agua mineral.
– Desaconsejados: conservas de pescado en escabeche, carnes demasiado grasas como
cerdo, cordero..., chacinas, quesos demasiado curados, lácteos enteros, frutas en almíbar,
aguacates y aceitunas, chocolates, cacao, helados y bollería, comida precocinada y pre-
parados como sopas, purés..., azúcar, miel, mermelada, bebidas azucaradas y alcohol y
frutos secos.

La bollería constituye un alimento desaconsejado en una dieta equilibrada


140
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

2.2.3.8. Hábitos de nutrición


La conciencia alimentaria es la base de una dieta equilibrada. Una alimentación apropiada con-
duce a un excelente estado nutritivo y a un óptimo estado de salud. Por el contrario, una alimenta-
ción defectuosa que deteriore el equilibrio nutritivo provoca problemas físicos y psicológicos que
pueden dar lugar a la aparición de enfermedades.
Normas Higiénico-Dietéticas:
– Aportar las calorías necesarias a los requerimientos individuales de cada persona.
– Se debe guardar un equilibrio adecuado entre los distintos principios inmediatos.
– Suprimir alimentos cuya finalidad es suministrar energía como dulces, pan, bebidas carbo-
natadas y alcohol.
– Consumir abundantes frutas y verduras que completen la ración vitamínico-mineral.
– Tomar el aporte hidrocarbonado en forma de almidones fundamentalmente, incluyendo
productos con residuos fibrosos no absorbibles.
– El aporte graso se repartirá entre grasas animales y vegetales, restringiendo el consumo de
grasas saturadas, y alimentos con alto contenido en colesterol.
– El aporte proteico se repartirá entre proteínas vegetales y animales.
– Tener una dieta mixta y variable, no recibiendo más del 20% de las calorías de un mismo alimento.
– Conocer los gustos y costumbres alimentarias adaptando la dieta a cada individuo, tenien-
do en cuenta su condicionamiento social y económico.
– Repartir las calorías diarias en cinco comidas al día.
– Masticar lentamente los alimentos para una mejor digestión.
– Beber al menos un litro y medio diario de agua.
– Acostumbrar al organismo a un hábito de evacuación diaria, con un horario semejante to-
dos los días, para evitar el estreñimiento.
– Incluir alimentos ricos en fibra (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras).
– Evitar el consumo de fritos, precocinados, salsas y comidas rápidas (pizza, hamburguesa...).
– Limitar el consumo de sal.

2.2.3.9. Hábitos de vida


– La actividad física es el pilar esencial en el tratamiento de la obesidad; además, en casos de
resistencia metabólica severa, el ejercicio es probable que suponga la diferencia entre el
éxito y el fracaso.
Se debe practicar algún deporte de forma re-
gular, y que sea adecuado a cada individuo.
El tipo de costumbres vitales y sociales cada
día nos empuja más a llevar una vida seden-
taria. Por ello el ejercicio es muy importante
en la vida diaria. Equilibra el exceso de con-
sumo calórico, baja los niveles de colesterol,
mejora los niveles de glucemia en diabéticos,
ayuda a compensar la tensión arterial...
141
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Evitar el estrés y descansar un número de horas adecuadas (8 h).


– No consumir alcohol, tabaco, estimulantes y cualquier tipo de drogas.
– Mantener una buena higiene dental.
– Los extremos patológicos, tanto la obesidad como la delgadez, a menudo van a la par y
pueden seguirse el uno al otro; por ello es importante que cada persona conserve su peso
natural y no trate de buscar ningún extremo.

2.2.3.10. El paciente obeso en su entorno familiar y social


La obesidad es un fenómeno social. El exceso de peso es más evidente en sociedades evo-
lucionadas. Antiguamente la gordura era una virtud, asociándose con la buena salud. Pero en la
actualidad las mentalidades han evolucionado y han cambiado los cánones de belleza, tomando
conciencia la sociedad de los peligros del exceso de peso.
Actualmente la preocupación por mantener la línea ocupa gran parte de nuestras vidas. Los
modelos estéticos actuales nos incitan a mantener la línea eliminando el exceso de grasa, pero
nuestros hábitos culturales y sociales nos llevan a alimentarnos de manera copiosa. Aunque cada
vez más la población va tomando conciencia de la importancia que tiene en la salud una buena
alimentación y los riesgos que conlleva el exceso de peso.
El aumento de peso se produce a lo largo de los años apareciendo en numerosas ocasiones en
la infancia o la pubertad por una sobrealimentación.
Los familiares de un obeso a menudo han tenido problemas de sobrepeso por tener hábitos
alimenticios con excesiva ingesta calórica. Por ello, la educación al enfermo y a la familia es la base
para un buen tratamiento, siendo este aspecto más importante que la rápida pérdida de peso.
La familia debe apoyar al obeso, evitando burlarse o minimizar el problema y animarle a luchar
contra su enfermedad, ayudándole a no caer en la apatía y el pesimismo, promoviendo con la ayu-
da de los profesionales la alegría y el éxito.

2.3. Prevención de hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y drogas


2.3.1. Prevención en la familia
Está demostrada la relevancia que tiene la familia en la prevención de las drogodependencias:
la adquisición de lo que se refiere a los hábitos de salud y el desarrollo de estilos de vida saludables,
los modelos educativos adecuados y la transmisión de valores son factores de protección que de-
ben ser desarrollados desde la familia. Sensibilizar a los padres sobre la importancia de su papel es
importante ya que en muchos casos se suele relegar a la escuela el mayor peso en la educación de
los niños. Es preciso también, profundizando en las intervenciones desde la familia, impulsar las in-
tervenciones dirigidas a familias de alto riesgo, poner a disposición de los padres una herramienta
preventiva sencilla y útil para facilitar su labor y potenciar la calidad de las intervenciones dirigidas
a los padres. Orientarlos mediante charlas, cursos, folletos y con profesionales especializados para:
– Concienciar a los padres de la importancia de su papel como colaboradores de los agentes
de salud.
– Mejorar el funcionamiento familiar y el desarrollo adecuado de cada uno de los miembros.
142
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

– Aumentar los conocimientos de los padres sobre drogas.


– Dar a los padres la información necesaria para que sean capaces de intervenir precozmente
en el consumo de drogas de sus hijos.
En varios seminarios realizados sobre familia y drogas se ha llegado a las siguientes conclusiones:
1. Se considera prioritaria la intervención preventiva con familias de alto riesgo, como son las
familias con problemas de drogodependencias o alcoholismo en los padres, con fuertes
conflictos familiares y con graves cargas económicas. En estas familias de alto riesgo los
procesos de interacción y los estilos educativos se encuentran alterados y provocan difi-
cultades en el desarrollo de los hijos. Estas familias están muchas veces más ocupadas en
resolver sus problemáticas personales que en la atención a sus propios hijos.

CAP CAD Urgencias

Centro de Desintoxicación

Hª Clínica/ Hª Toxicológica/Hª Psiquiátrica/ Patología asociada

Desintoxicación ambulatoria Selección

Hª Clínica-síntomas Ingreso en Unidad de Desintoxicación

Valoración físico-psíquica Hª Clínica-síntomas


Tratamiento Exploración física
Exploración psiquiátrica
Patología Dependencia Patología Familia
psiquiátrica física orgánica Ambiente Tratamiento

Programa Programa Complicaciones Dependencia Complicaciones Familia


mantenimiento mantenimiento psiquiátricas fisica-psiquíca orgánicas Ambiente
antagonistas metadona
Desintoxicación
farmacológica

Observación y Control de Ttos. Paliativos: Normalizar Actividades Tto. Síntomas


control de síntomas constantes vitales hierbas, baños... conductas derivados
abstinencia drogodependencia

Rehabilitación
Comunidades Centros
terapéuticas urbanos

Tratamiento:
Reinserción Libre de drogas
libre de drogas Agonistas
o antagonistas Antagonistas
Psicoterapias apoyo
Familiar

2. Se ha constatado que los hijos de padres drogodependientes, alcohólicos o de familias alta-


mente conflictivas desarrollan un conjunto de problemas entre los que podemos destacar:
déficit cognitivos y de aprendizaje que interfieren con el rendimiento escolar; dificultades
en las relaciones personales y sociales y un escaso autocontrol emocional. Todos estos fac-
tores se potencian entre sí y redundan en una deficiente integración escolar y social.
3. Se ha observado que en las familias de los niños y jóvenes con problemas de inadaptación,
fracaso escolar y consumo de drogas, los patrones de interacción son también inadecua-
dos. Existen relaciones recíprocas entre variables de funcionamiento familiar y estilos edu-
cativos y los problemas de conducta de los adolescentes.
143
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

4. Se ha insistido en la necesidad de intervenir tempranamente con estas familias de alto ries-


go para poder obtener resultados más satisfactorios. Esta intervención ha de realizarse so-
bre diferentes factores de riesgo y protección al mismo tiempo y hacerlo desde diferentes
ámbitos: familiar, escolar y comunitario.
5. También se coincide en la necesidad de evitar la ubicación de las intervenciones en espacios
que provoquen la segregación de estas poblaciones de alto riesgo. Por el contrario, los espacios
normalizados facilitan la participación de estos jóvenes y sus familias así como su integración.
6. Se ha destacado la relevancia de la escuela en la prevención con adolescentes de alto riesgo
y sus familias. Este papel es cada vez más importante ya que la escuela permite la detección
de niños con problemas, ofrece un medio en el que estos niños se encuentran cómodos y
facilita el contacto con sus familias.
7. Debido a la escasa participación de los padres en los programas de intervención familiar, se
considera necesario desarrollar mecanismos de acercamiento y motivación. No obstante, dada
la gravedad de algunas situaciones, se plantea la posibilidad de garantizar la intervención a tra-
vés de otros mecanismos impositivos, siempre que se aseguren unos beneficios mayores que
los perjuicios derivados de su aplicación. Independientemente del procedimiento utilizado, hay
que destacar la necesidad de que este contacto sea siempre directo y personalizado.
8. De igual modo, se ha revelado un procedimiento válido el implicar a los padres a través de
los programas educativos que se desarrollan con sus hijos.
Sin embargo, en aquellas circunstancias en las que el acceso a la familia de jóvenes en riesgo
resulte inviable, es recomendable la intervención directa exclusivamente con los jóvenes ya
que también pueden obtenerse buenos resultados, tales como mejorías en el rendimiento
escolar, en su autocontrol y en sus relaciones con el entorno y con la propia familia.
9. En cuanto a las estrategias de intervención con jóvenes de alto riesgo, se constata la exis-
tencia de múltiples programas rigurosamente diseñados y evaluados que pueden ser to-
mados como referencia a la hora de implementar este tipo de actuaciones. La mayoría de
ellos incorporan determinados componentes básicos como la toma de decisiones, las habi-
lidades soci ales, el autocontrol personal y la autoestima.
10. También el trabajo grupal es básico con jóvenes de riesgo porque permite generar un sen-
timiento de pertenencia que les hace menos vulnerable a las presiones externas negativas
y les ayuda a romper la dependencia con grupos de riesgo en los que normalmente están
involucrados desde muy temprana edad.
11. Se ha destacado que la intervención preventiva con las familias debe adaptarse a sus propias ca-
racterísticas y necesidades y debe ser continuada en el tiempo ya que los factores de protección
funcionan a largo plazo mientras que los factores de riesgo son de carácter más inmediato.
12. Aunque hay que continuar trabajando en la diseminación de estrategias preventivas diri-
gidas a la familia en general, es prioritario concentrar las intervenciones en los colectivos
más necesitados y vulnerables. De aquí la necesidad de seguir investigando, interviniendo
y difundiendo las actuaciones en este campo.

2.3.2. Prevención en la escuela


La escuela no es sólo un lugar donde se adquieren aprendizajes conceptuales, sino que sirve
también para adquirir aprendizajes relacionados con la conducta social, aprendizajes afectivos y
actitudinales que son necesarios para enfrentarse, entre otras cosas, al consumo de drogas.
144
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

La meta final de la educación es el desarrollo integral de la persona. Por eso debemos prestar
especial interés a aquellos síntomas, entre los que se encuentran los problemas con drogas, que
indiquen que dicho desarrollo no se está produciendo correctamente.
Un clima escolar sano es el soporte adecuado para poder llevar a cabo la prevención sobre
drogas. Difícilmente se conseguirá abordar correctamente la prevención del abuso de drogas si la
escuela no cumple los objetivos educativos que se propone y que coinciden con los de la preven-
ción. Existen ciertas características de los Centros Educativos en los que no sólo no favorecen la
prevención sino que con su estilo educativo facilitan la posibilidad del consumo.
Educar es prevenir. En la medida en que la escuela funciona adecuadamente como una insti-
tución educativa ya está actuando preventivamente.
La prevención en el ámbito escolar sirve para:
1. Proporcionar a los alumnos los recursos y habilidades necesarias para enfrentarse de forma
adecuada a las situaciones relacionadas con el consumo de drogas, tanto en el inicio como,
de producirse éste, posteriormente; así favorecemos la toma de decisiones informada, res-
ponsable y saludable con respecto al uso/abuso de drogas.
2. Promocionar la salud formando actitudes positivas hacia su mantenimiento porque los es-
tilos de vida saludables no son compatibles con el abuso de drogas.
3. Fomentar actitudes favorables al no consumo o al abandono de éste. No basta con resaltar
los aspectos negativos del consumo: hay que hacer mayor hincapié en los aspectos positi-
vos de no consumir.
4. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas: cuanto más tarde se produzca ese con-
tacto, si llega producirse, más recursos tendrá el individuo al ser más maduro, por lo que
cabrá esperar que su relación con las drogas sea menos o nada problemática.
5. Favorecer la capacidad crítica de los alumnos, hay que capacitarlos para enfrentarse de for-
ma madura, autónoma y responsable al consumo de drogas y a resistir la influencia de los
determinantes sociales y ambientales.
6. Educar a los alumnos para la utilización positiva del tiempo de ocio ofreciéndoles alternati-
vas satisfactorias, así tendrán un repertorio variado de actividades diferentes del consumo
de drogas con las que poder ocupar su tiempo libre.

Objetivos de la Prevención
Conseguir que el proceso de toma de decisiones con respecto al consumo de drogas sea responsable
y saludable.
Potenciar valores acordes con la salud.
Promover los cauces de participación en la sociedad y fomentar el espíritu crítico.
Fomentar una cultura de rechazo al uso/abuso de drogas.
Favorecer el desarrollo de la autoestima del alumno.
Proporcionar a los alumnos las habilidades necesarias para mantener relaciones interpersonales adecuadas.

La Educación para la Salud es uno de los temas transversales sobre los que un centro educativo
ha de trabajar proporcionando el marco apropiado para incorporar la prevención del abuso de
drogas, ya que las conductas de consumo de drogas forman parte de una serie de posibles estilos
de vida no saludables.
145
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Educar para la salud supone informar y responsabilizar al individuo para que adquiera los co-
nocimientos, procedimientos, actitudes y hábitos básicos para la defensa y formación de la salud
individual y colectiva.
La Educación para la Salud supone educar a los individuos ayudándoles a configurar estilos
de vida lo más sanos posibles que sean incompatibles con el uso nocivo de drogas. Esto requiere
actuaciones y situaciones de aprendizaje continuadas en el tiempo: no consiste en acciones pun-
tuales, sino que ha de abordarse de una manera globalizada e interdisciplinar. Sería conveniente,
como ya se viene demandando desde diversos ámbitos, la presencia de un enfermero, como ocurre
en otros países, con un amplio campo de actuación en la escuela, uno de ellos sería sin duda la
educación para la salud en el uso de drogas.
No debemos identificar la Educación para la Salud con la prevención del consumo problemá-
tico de drogas. Hacer prevención del consumo problemático de drogas supone, además de traba-
jar hábitos de alimentación, higiene, etc., tratar otros factores tales como autoestima, presión de
grupo, etc.; y en algunas ocasiones, dependiendo de la edad de los alumnos y su relación con las
drogas, requerirá de intervenciones más específicamente centradas en el uso de drogas.

2.3.2.1. El clima escolar


Educar es más que informar o instruir: los profesores y profesoras además de «transmisores de
conocimientos» son agentes socializadores.
Las interacciones que se producen en el medio escolar, los códigos de disciplina, los valores
implícitos en la acción educativa, las pautas prevalentes de conducta, es decir, el ambiente que se
vive y se respira son importantes en el desarrollo de la educación y en la prevención de los proble-
mas con drogas, ya que el clima escolar no sólo afecta a los resultados académicos del alumno sino
también a lo afectivo, a sus valores, a su desarrollo personal...
El estilo educativo del Centro es, pues, el primer elemento que debe considerarse en la preven-
ción escolar, ya que puede funcionar tanto como factor de riesgo como de protección.
Es necesario, pues, que el profesorado reflexione conjuntamente acerca de los aspectos fundamen-
tales que contribuyen a crear en el centro un ambiente satisfactorio, es decir, un clima escolar saludable.

Centros educativos con ambiente Centros educativos con ambiente


desfavorable saludable
Los profesores se relacionan de manera inte-
Se establecen relaciones en clave de dominio (disci-
gradora y no dominante, favoreciendo así la
plina autoritaria), se fomenta el control y la carencia
autonomía del otro, la iniciativa, la participa-
de iniciativa, incrementándose la tensión que se pro-
ción y el afán de buscar nuevas soluciones a los
duce en las relaciones personales.
problemas.

Se fomenta el individualismo y la competitividad lo Se fomenta la cooperación y la solidaridad con


que puede generar un clima social agresivo e inso- los demás, preparando al alumno para actuar
lidario, que separa a los alumnos y crea entre ellos con responsabilidad tanto en la clase como en
recelos e inseguridad. el centro o en la realidad exterior.

Se potencia la autonomía personal y la respon-


Se fomenta la pasividad y la dependencia.
sabilidad de sus miembros.

.../...
146
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

.../...
Se establecen relaciones desequilibradas y discrimi- Se trata de manera igualitaria a todos, evitando
natorias contribuyendo a crear un clima de descon- marginaciones y discriminaciones, dentro de
fianza, recelo y hostilidad. un clima de respeto mutuo.
La comunicación entre los distintos miembros
Se enfatiza la relación vertical profesor-alumno. es fluida y bidireccional, con una retroalimen-
tación explícita.
Se emplean metodologías pasivas basadas en la Se promueve la participación del alumnado
mera transmisión de contenidos conceptuales, prio- en el proceso de enseñanza-aprendizaje, en
rizando la transmisión verbal y académica de cono- el aula y en el centro, priorizando aprendizajes
cimientos. activos y significativos.
Los profesores son accesibles y cercanos a los
Se da preferencia a los programas en vez de al alum-
alumnos y alumnas atendiendo no sólo a las
nado, minimizando la dimensión socio afectiva y
dimensiones intelectuales, sino también a la
emocional.
socioafectiva y la emocional.
Los profesores reconocen, explicitan y res-
Se ignoran las características peculiares del alumnado.
petan los intereses de sus alumnos.
Se procura un clima social empático, promo-
Se favorece la producción de individuos dirigidos y
viendo el desarrollo de aprendizajes significa-
fácilmente manipulables, reduciendo la interacción
tivos y la adquisición o fortalecimiento de acti-
entre los iguales.
tudes de confianza, seguridad y apertura.
Se potencia la coordinación y el trabajo en
Se dan relaciones de enfrentamiento dentro del
equipo por parte del profesorado y los distintos
equipo docente o malas relaciones con la APA o los
miembros de la Comunidad Educativa (profesor,
padres en general.
tutor, padre, psicólogo, personal no docente).
Existe una falta de apertura de la institución educa- Se establecen vínculos positivos entre la es-
tiva a los demás sistemas sociales. cuela, la familia y la comunidad.

2.3.2.2. Factores de riesgo escolares


Mala adaptación escolar o escasa integración
– Actuación desde el ámbito escolar:
* Lograr un ambiente adaptado a las necesidades de los alumnos.
En situaciones de inadaptación extrema deberemos contar con la intervención del tu-
tor y el apoyo del Departamento de Orientación para valorar las causas que la produ-
cen, tales como la sensación de incapacidad, el temor al fracaso, la tensión emocional,
la dificultad para establecer relaciones con los compañeros o con los profesores, etc.
Insatisfacción
– Posibles actuaciones:
* Procurar hacer más atractiva la vida escolar.
* Despertar el interés de los alumnos favoreciendo su incorporación activa en las activi-
dades fuera y dentro del aula.
* Crear en el aula un ambiente grato, motivador y no frustrante.
* Proponer aprendizajes que sean significativos para los alumnos.
147
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

* Proponer aprendizajes funcionales que contribuyan a una mejor adaptación e integra-


ción en el medio escolar y social, instruyendo al alumno en su modo diario de vida, en
su relación con los otros y en la resolución de situaciones conflictivas.
Ausencia de motivación y falta de expectativas
– Posibles actuaciones:
* No utilizar motivaciones extrínsecas (como premios o castigos) ya que se ha compro-
bado que éstas sólo son efectivas mientras están presentes. Suelen provocar tensiones
entre los alumnos y efectos contrarios a los deseados.
* En lugar de reprender, ayudar a los alumnos a pensar con claridad acerca de las conse-
cuencias de su acción para lograr que se automotiven para realizar cambios. Sin embar-
go, no debemos excluir, en los casos en que estas estrategias no den resultados, la utili-
zación de medidas disciplinares apropiadas para conseguir la integración del alumno o
la corrección de su actitud.
* Aprobar y reforzar el trabajo bien hecho y el comportamiento adaptado (que no sumiso).
* Proponer a los alumnos metas adecuadas a su edad y a sus capacidades: que no sean
tan elevadas que sea imposible alcanzarlas ni tan bajas que no requieran ningún esfuer-
zo por parte del alumno.
* Dar siempre más importancia a lo que son capaces de conseguir que a los errores que
hayan cometido.
* Reconvertir las preguntas o comentarios poco acertados de modo que el alumno sienta
que son provechosos para el grupo.

2.4. Iniciación a la sexualidad. Métodos anticonceptivos.


Prevención de enfermedades de transmisión sexual
2.4.1. Importancia de la salud sexual en la adolescencia. Iniciación a la sexualidad
El término “Adolescencia” implica un proceso y no un estado, donde aparecen cuadros clínicos
específicos y diferentes respecto a otros grupos de edades.
En estas edades se va a producir una evolución sexual en el más amplio sentido de la palabra
donde, físicamente, los acontecimientos pueden producirse antes de que se esté preparado psico-
lógicamente para ello. El adolescente desprecia el riesgo, exponiéndose a veces intencionadamen-
te simplemente para impresionar. Igualmente presenta un gran componente de curiosidad, lo cual
le conduce a la necesidad de experimentar por sí mismo los efectos de tal o cual situación.
El profesional sanitario debe acostumbrarse a esta despreocupación del adolescente para prevenir
las enfermedades y los problemas de salud, aunque éstos sean serios, tales como las ETS o el embarazo.
Como consecuencia de este desarrollo sexual, de los cambios morales de la población y el he-
cho de considerar el contacto sexual como equivalente a comunicación se ha incrementado mu-
cho el número de embarazos en la adolescencia. Si a ello sumamos el que éstos suelen tratarse
además de embarazos de alto riesgo por su mayor frecuencia de gestosis, partos prematuros, etc.,
queda justificado el que se haya convertido en un problema prioritario de salud.
148
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

2.4.1.1. Problemas de la sexualidad


En España no contamos con estadísticas fiables pero, aproximadamente, hay unos 3.500.000
adolescentes de las que 2.300.000 están en edad de procrear. Tanto es así que el INE (Instituto
Nacional de Estadística) considera a este grupo etario (el comprendido entre los 15 a 24 años) como
el más numeroso, suponiendo más de un 25% de la población adulta.
Entre otros datos estadísticos que nos dan una idea de la magnitud del problema destaca el
que la tercera parte de los varones y el 20% de las mujeres inician sus relaciones antes de los 15
años y, además, el 75% de los que iniciaban las relaciones antes de los 18 años señalaban que ha-
bían tenido 2 o más compañeros sexuales, y el 45% señalaba a 4 o más parejas.
Datos estos que justifican el que el Departamento de Sanidad de los EE UU haya llegado a la con-
clusión de que el 25% de los adolescentes sexualmente activos han sido contagiado de alguna ETS.
En nuestro país, según el informe Juventud en España, en 1992, un 34% de los jóvenes menores
de 18 años había sostenido relaciones coitales. En el año 2004 los datos del mismo informe indica-
ban un porcentaje superior al 50%.
En nuestro medio, en una encuesta realizada, se confirmaba que el porcentaje de jóvenes que
habían practicado coito aumentaba conforme al tamaño de la población en la que residían; en los
que no estaban escolarizados el porcentaje era de casi el doble, más frecuente en varones y en hijos
de padres con niveles de estudios bajos.
El aumento en el número de embarazos en estas edades es consecuencia de la mayor libertad
sexual, que no ha ido acompañada de un incremento en la educación, siendo éstos además en
edades cada vez más precoces y destaca el hecho significativo de que muchas de ellas repiten con
un segundo embarazo.
El embarazo de la adolescente, además de los múltiples problemas médicos que lleva asocia-
dos, va a suponer un gran obstáculo para la futura madre, ya que a veces pierde el apoyo familiar,
debe comenzar a trabajar para contribuir con los gastos o mantener la nueva familia, abandonar los
estudios, etc.; se llega a recurrir a un gran abanico de posibilidades, entre las cuales frecuentemente
se encuentra la prostitución.
Además, estos problemas son diferentes si el embarazo se produce en mayores de 17-19 años
que están casadas o piensan casarse o las menores de esta edad, en las que biológica y psicoló-
gicamente están inmaduras para la maternidad y a las que el embarazo les supone una sorpresa
difícilmente encajable.

2.4.1.2. Objetivos de la educación sexual


Con respecto a la Atención y Educación sexual a jóvenes, los datos a recoger en el SIGAP, por ser
éstos los indicadores de interés para la Administración (para la confección de estadísticas comunes
a todas las Áreas de Salud), son:
– Población de 15 a 24 años de ambos sexos en la ABS.
– Número total de primeras visitas, donde supongan un primer contacto del joven con el
programa independientemente del motivo por el cual se incorporara. Igualmente se con-
tarán como número de primeras consultas cada joven que vaya, independientemente si ha
acudido en grupo o de forma individualizada.
– Número total de consultas de jóvenes: donde se incluirán las primeras más las sucesivas,
por cualquier motivo.
149
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Los indicadores manejados son:

N.º de primeras viisitas


Captación de planificación de jóvenes = u 100
Población de 15 - 24 años

N.º total de consultas de jóvenes


Frecuencia = ×100
Población de
e 15 - 24 años

Los sanitarios que tratan a los adolescentes deben conocer estas estadísticas, puesto que se
confía en ellos para reducir el número de embarazos en esta etapa de la vida, así como sus conse-
cuencias desfavorables, proporcionando información y asesorando a los jóvenes sobre los méto-
dos anticonceptivos.
A veces, el lenguaje empleado con los jóvenes debe ser coloquial para evitar que ciertos térmi-
nos sean mal interpretados. Por encima de todo, hay que evitar hacer indagaciones y enjuiciar los
hechos. Las adolescentes que consultan por un problema ginecológico suelen valorar la franqueza
y el valor de una historia muy completa, en cambio las que consultan por otras razones suelen
ser más vacilantes al indagar, por lo que se recomienda continuar parte de la entrevista en otro
momento. Es frecuente que una consulta de preocupación por un posible embarazo sea enmasca-
rada con un problema urinario o ginecológico, por lo que siempre hay que estar alerta hacia esta
posibilidad.
Los objetivos a tener en cuenta en la asistencia al adolescente son: conocimiento del creci-
miento y desarrollo de éste, mostrar interés personal por la relación enfermero-paciente, respetar
la confidencialidad de las conversaciones a menos que el problema pueda ser una amenaza para él
u otras personas, honestidad, ser pragmáticos en todos los aspectos de comportamiento y conver-
sación, evitar la actitud moralista y autoritaria, no ser ni muy entrometido ni muy distante.
El primer paso consiste en fraguar una profunda relación enfermero/paciente, necesaria para
fomentar la confianza y la franqueza, debiendo tener en cuenta las inquietudes especiales de los
adolescentes.
Las adolescentes necesitan un ambiente seguro donde puedan hacer preguntas y comentar los
asuntos que ellas consideran íntimos, y darse cuenta de que lo que se busca es conseguir su con-
sentimiento para seguir un tratamiento haciéndoles ver que se va a mantener el secreto profesional
sobre sus visitas.
La exploración física de las adolescentes debe acomodarse a su edad y a su grado de desarrollo,
pues muchas están inseguras acerca de su propio aspecto físico y de la normalidad de su desarrollo, por
lo que comentarios tranquilizadores durante toda la exploración ayudan a crear un clima de simpatía.
La American Medical Association publicó sus Guidelines for Adolescent Preventives Services, don-
de se consignan 24 recomendaciones para los Equipos de Atención Primaria que prestan servicios
a la población adolescente, destacando su comportamiento sexual.
Para poder realizar algún tipo de intervención de carácter preventivo sobre los adolescentes
debemos tener en cuenta una serie de puntos:
– Aprovechar el momento oportuno de la consulta puesto que en ese instante es más eficaz.
– Personalizar los riesgos/beneficios de una opción o cambio de conducta.
– Utilizar la relación sanitario-paciente para defender al paciente.
150
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

– Procurar ampliar las opciones de comportamiento.


– Proporcionar una información limitada y exacta.
– Dejar hablar al joven antes o después.
– Anticiparse a las dificultades que van a surgir.
– Establecer pactos de colaboración. Los jóvenes deben evaluar sus propios riesgos y crear
su propio plan para modificar cualquier comportamiento. El asesoramiento sobre la salud
debe tener la finalidad de ayudar a que los adolescentes asuman paulatinamente la respon-
sabilidad de tomar decisiones relacionadas con la edad.
La asistencia sanitaria del adolescente no se debe hacer junto a niños de otras edades, se les
debe programar en un horario especial y deberán encontrarse en un ambiente adecuado.

2.4.2. Educación sexual. Asesoramiento en métodos anticonceptivos


La terapéutica del embarazo del adolescente pasa por emplear al máximo todas las posibilidades
de prevención (con la educación sexual en los colegios, charlas...), e inculcar la necesidad de retrasar
la iniciación de las relaciones sexuales. Como esto va a fallar en la mayoría de los casos, puesto que
la investigación y la experiencia indican claramente que los adolescentes son sexualmente activos a
pesar de las campañas y recomendaciones abiertas de la sociedad para promover la abstinencia, se
hace necesaria una explicación, lo más comprensible posible, de los métodos anticonceptivos.
Los métodos anticonceptivos deben ser discutidos de forma objetiva y sin sesgos con el pa-
ciente y su pareja. Se le debe enseñar al adolescente la caja de anticonceptivos orales, el diafragma,
los preservativos y los espermicidas, describiéndose las ventajas e inconvenientes de cada método.
Igualmente, se le debe discutir la ineficacia del coito interruptus, los lavados y el uso intermitente
de cualquier método anticonceptivo.
Se han ofrecido múltiples explicaciones sobre la limitación a la adherencia de los adolescentes
a los métodos disponibles en la actualidad, ninguna de ellas concluyentes.
No tenemos ningún método ideal eficaz contra el embarazo y ETS, sin efectos adversos y re-
versibles, salvo la abstinencia; por ello el profesional de Atención Primaria debe explicarle que la
abstinencia es una alternativa aceptable y que se puede alcanzar satisfacción sexual sin coito.
Igual que la gestación, la contracepción tiene una serie de riesgos que deben ser evaluados
en cada circunstancia concreta, pero la elección final debe ser siempre hecha por el adolescente, y
para ello debemos discutir con ellos su patrón de actividad sexual (frecuencia, número de parejas,
riesgos), coste (el diafragma y los ACO son más baratos que los condones), accesos a la Atención
Primaria (en zonas rurales o alejadas pueden beneficiarse de métodos que no requieran frecuentes
visitas de seguimiento), cooperación de la pareja, contraindicaciones médicas, edad del adolescen-
te, educación (debe entender el uso correcto del método elegido y los principales efectos secun-
darios), etc. En resumen, debe ser un método elegido por el adolescente, al que se le proporcionan
unas indicaciones orales y por escrito, que deben ser compatibles con su estilo de vida y sus posibi-
lidades, y además debe sentirse libre para contactar con su médico en caso de duda.
El adolescente y adulto joven deben recibir información explícita en las aulas de los hechos que
rodean a las ETS en general y al Sida en particular, con un material de apoyo inteligible que le haga
creer que cambiando su conducta puede evitar ser infectado por el VIH. Es importante contradecir
y desenmascarar la creencia que tienen éstos de que poseen un sentido de la invulnerabilidad e
inmortalidad que les hace caer con frecuencia en actividades de riesgo.
151
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Un aspecto importante del escaso uso del preservativo es la creencia, frecuente en los jóvenes,
de que limita el placer o rompe la espontaneidad de algo que debería ser natural y no programado.
De todas formas, las frecuentes campañas publicitarias institucionales dan lugar a que el porcenta-
je de su uso vaya en aumento.
Deben destacarse detalles específicos de cómo estas infecciones pueden transmitirse, incluyen-
do todos los tipos de coitos: vaginal, oral, anal, tanto entre personas de un mismo sexo como distinto.
Se le debe informar de que una vez contraída la infección por VIH, al no existir actualmente
curación y ser progresiva, morirá.
Igualmente, las jóvenes deben ser aleccionadas sobre la higiene perineal y la importancia de
orinar después del coito, así como el aumentar la ingesta de líquidos. En éstas la disuria también
puede ser el primer síntoma de una ETS.
Los educadores pueden comentar las formas saludables de tener unas románticas relaciones
sin sexo durante la adolescencia, ofreciendo esto la libertad de no preocuparse por posibles emba-
razos y ETS, y de no comprometer con una relación sus futuras posibilidades de desarrollo.

2.4.3. Prevención de enfermedades de transmisión sexual


El arma terapéutica más efectiva en el tratamiento de los ETS lo constituye su prevención y
control, ya que actualmente existen ETS que no tienen tratamiento o éste es poco eficaz (VHS, VIH,
VPH). La prevención se basa en:
– Educar a los grupos de riesgo sobre las medidas disponibles para reducir la transmisión.
– Detección de personas asintomáticas y de personas que, con síntomas, muy probablemen-
te no acudirían a centros de diagnósticos y tratamiento.
– Diagnóstico y tratamiento eficaz de las personas infectadas.
– Evaluación, tratamiento y asesoramiento de las parejas sexuales de pacientes con ETS.
Los enfermeros tenemos la oportunidad de proporcionar educación y asesoramiento a los pa-
cientes y participar en la identificación y tratamiento de las parejas sexuales infectadas.

2.4.3.1. Grupos de riesgo


Las ETS son enfermedades sociales que pueden afectar a cualquier persona, motivo por el que
es importante identificar grupos poblacionales que por sus hábitos sexuales son más susceptibles
de adquirirlas. En estos grupos incluimos:
– Adolescencia: Determinadas ETS presentan una mayor incidencia a esta edad (Clamydias,
VPH, máxima incidencia de gonorrea a los 15-19 años) y esto podría deberse a:
* Factores educacionales y psicosexuales.
* La adolescencia constituye actualmente la etapa del inicio de la actividad sexual (50%
antes de los 16 años) y la edad con la que se inician constituye un marcador de riesgo,
las mujeres que inician la actividad sexual antes de los 14 años, presentan 2 veces más
de incidencia de ETS que las que comenzaron después de los 17 años.
* Es posible que con la edad se adquiera una cierta inmunidad y resistencia a algunos pa-
tógenos transmitidos sexualmente (anticuerpos presentes en los epitelios y secreciones
genitales), lo que podría explicar la menor prevalencia de algunas infecciones a partir
de los 25 años.
152
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

El estilo y contenido de los consejos sanitarios y educación sanitaria deberá adaptarse a los
adolescentes. El asesoramiento debe ser directo y no contener elementos de crítica. Se de-
ben identificar comportamientos de riesgo (conducta sexual y/o consumo de drogas). Todo
adolescente debe poder acceder al diagnóstico y tratamiento confidencial de las ETS. El
tratamiento médico puede iniciarse sin el consentimiento de sus padres. Además, es reco-
mendable que los adolescentes puedan acceder al asesoramiento y pruebas diagnósticas
de las infecciones por el VIH.
– Prostitución: La prevalencia de patógenos genitales es mucho mayor que la detectada en
la población general y constituyen un grupo de riesgo muy importante para la hepatitis B,
C y el VIH.
– Toxicómanos: La elevada prevalencia de infección por VHB, VHC y VIH en este grupo puede
convertirse en fuente de contagio a partir de las relaciones sexuales. Los hábitos sexuales
de la población adicta, el frecuente recurso de la prostitución como fuente de ingreso y el
intercambio de jeringuillas, condicionan una alta incidencia de ETS.
– Hábitos sexuales: La promiscuidad, el número de coitos y el número de parejas sexuales
son factores asociados a ETS. Greenbay considera factores de alto riesgo: primer coito antes
de los 14 años, más de 6 compañeros sexuales en el último año, contactos con múltiples
parejas sexuales o con personas sospechosas de padecer ETS.
– Embarazadas y niños: Las ETS transmitidas por vía transplacentarias o perinatal pueden
tener efectos mortales o graves para el feto. Debe interrogarse a las mujeres embarazadas
y a sus compañeros sexuales sobre dichas enfermedades e informarles sobre la posibilidad
de infección neonatal.

2.4.3.2. Prevención
1. Prevención primaria (educación sexual): Se basa en el cambio de las conductas sexua-
les de riesgo mediante la educación sexual actuando fundamentalmente en adolescentes
antes de que inicien la actividad sexual (14-16 años). Los objetivos de la educación sexual
incluyen: evitar embarazos no deseados, reducir la incidencia de ETS y crear en el adoles-
cente una sexualidad madura basada en la asociación de amor, responsabilidad y actividad
sexual. Se debe impartir conjuntamente por el núcleo familiar y en los colegios por perso-
nal especializado. La consulta de Atención Primaria constituye un lugar de intervención
eficaz especialmente en pacientes de alto riesgo.
2. Prevención mediante la modificación del hábito sexual:
– La abstinencia es la única medida efectiva.
– La monogamia estable es también segura si la pareja no está infectada.
– Evitar múltiples parejas y/o contactos ocasionales.
– Evitar la prostitución o sexo con personas promiscuas.
– Evitar el sexo anal. El epitelio anal es más traumatizable que el epitelio vulvo-vaginal,
lo que favorece el paso de gérmenes a la circulación sanguínea. Esta vía de contagio
favorece las infecciones entéricas (hepatitis A, giardiasis, amebiasis, shigelosis).
– Evitar contactos sexuales con pacientes presuntamente portadoras de ETS (úlceras o
verrugas genitales, eritema o exudados mucosos).
153
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

3. Prevención mediante la utilización de métodos barrera. El preservativo es el método


barrera más utilizado y eficaz para prevenir las ETS/SIDA. En la mujer evita el contacto con
el semen, con las secreciones uretrales del varón y con las posibles infecciones peneanas o
afecciones virásicas de las piel y en el varón evita el contacto con secreciones cervicales o
vaginales infectadas. Este método es aún más importante si pensamos que hay infecciones
(VHS, VPH) con largos períodos asintomáticos pero contagiosos. Así mismo es efectivo para
prevenir el contagio por el VIH. Es obligatorio aconsejar su uso correcto, facilitarlos e infor-
mar fundamentalmente a los adolescentes.
El diafragma es una barrera que aísla al cérvix, menos aceptado que el preservativo pero
con una eficacia similar, aunque produce un aumento discreto de las infecciones urinarias
posiblemente por la compresión de la uretra.
Los espermicidas suponen una barrera química frente a diferentes patógenos, pero es poco
seguro en algunas infecciones graves (VIH).
4. Prevención mediante otros métodos:
– Vacunas: Han demostrado poca utilidad en el control de las ETS y únicamente la vacu-
na de la Hepatitis B es efectiva. La vacuna contra el VPH está demostrando su eficacia.
Están en fase de investigación vacunas frente al gonococo, VHS y VIH.
– Antibiótico: La administración profiláctica de antibióticos postcoitales ofrece alguna
protección frente a algunos tipos de ETS. Sin embargo no se recomienda su uso siste-
mático, ya que hay infecciones que no se previenen, se pueden producir resistencias
bacterianas y algunos cuadros clínicos pueden enmascararse.
– Métodos postcoitales: Las medidas locales (micción, lavados y duchas vaginales postcoi-
tales) están lejos de ser eficaces e incluso pueden ser perjudiciales (la ducha vaginal
supone un mayor riesgo de EIP). La micción postcoital no reduce la adquisición de go-
norrea pero puede prevenir las infecciones del tracto urinario.

2.4.3.3. Mensajes de prevención


Una vez que se han identificado los riesgos, el profesional de la salud tiene la oportunidad de trans-
mitir mensajes de prevención, de forma eficaz, con respeto, comprensión y actitud no crítica. Estos men-
sajes deben incluir que la forma más eficaz de prevenir la transmisión sexual de las infecciones causadas
por el VIH y otras ETS es evitar tener relaciones sexuales con personas infectadas, y que, si elegimos una
pareja sexual de la que desconocemos si está infectada o no, los varones deben utilizar preservativo.
En cuanto a los ADVP sería conveniente insistirles en que participen en un programa de desin-
toxicación y que no utilicen jeringuillas usadas (si la comparten deben limpiarla con lejía, lo que
reduce la tasa de transmisión del VIH).

2.4.3.4. Notificación y tratamiento de las parejas sexuales


Romper la cadena de transmisión es fundamental para el control de las ETS, por lo que la explora-
ción de la pareja sexual es básica. El diagnóstico y tratamiento de ETS tratables, con el asesoramiento
posterior adecuado al paciente y sus parejas sexuales, pueden prevenir la transmisión y reinfección
posterior. Si un paciente VIH positivo se niega a comunicarlo a sus parejas sexuales, mientras continúa
manteniendo relaciones el profesional sanitario tiene la responsabilidad ética y legal de informar a las
parejas, aunque siempre sería mejor que la comunicación partiera del propio paciente.
154
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\

2.4.3.5. Declaración y confidencialidad


Son enfermedades de declaración obligatoria la infección por el VIH/SIDA, la sífilis, la gonorrea y
las infecciones por clamydias. Su declaración ayuda a las autoridades sanitarias locales a identificar
a las parejas sexuales que pueden estar infectadas. Esta información puede darla el médico o el
laboratorio, y debe mantenerse en la más estricta confidencialidad, es decir, tanto al paciente como
a sus contactos se les debe salvaguardar su intimidad.

155
31
Valoración y cuidados
de enfermería
en el anciano

1. Valoración y cuidados de enfermería en el anciano


2. Principales cambios en el proceso de envejecimiento: Fisiológicos, psicológicos,
sociales y patológicos
3. Valoración geriátrica integral: Clínica, funcional, mental y social
4. Plan Gerontológico Nacional: Generalidades
5. Prevención de la dependencia y promoción de la autonomía personal: Factores
de riesgo
6. Automarginación e inactividad en los mayores de sesenta y cinco años
31

7. Atención enfermera a personas en situación de dependencia


8. Abordaje multidisciplinar
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1. Valoración y cuidados de enfermería en el anciano


Si por envejecimiento tomamos la definición del Diccionario de la Lengua Española: «acción
y efecto de envejecer»; y como tal «hacer vieja a una persona», la ciencia y la técnica médicas con
la prolongación de la vida están haciendo posible el envejecimiento. Corresponde entonces a las
ciencias sociales equilibrar ese avance biológico con el bienestar social.
La vejez se ha convertido en los últimos tiempos en un fenómeno característico de las socieda-
des occidentales. Este hecho plantea un doble reto: por un lado, la oportunidad de aprovechar al
máximo unos años más y, por otro, una mayor necesidad de hacer frente a las incapacidades en los
últimos años de la vida.
Si bien es cierto que desde la cultura helénica y el imperio romano nos llegan los primeros
intentos normativos, médicos y filosóficos sobre la ancianidad. Es en el siglo XX, y, más concreta-
mente, en estos últimos años, cuando la atención del médico, del sociólogo y del político parece
concentrarse en el envejecimiento.
La patología médica y mental, así como el proceso de envejecimiento de las personas ancianas,
constituyen en los últimos tiempos una de las cuestiones de la Geriatría y Gerontología más seduc-
toras para el investigador y el clínico.
La preocupación por la vejez ha ido incrementándose a medida que aumentaba el número
de sujetos longevos, hecho que se empieza a manifestar desde finales del siglo XIX. Es a partir de
entonces cuando las sociedades occidentales van a ser calificadas de «viejas».
En los últimos años, varias son las circunstancias propulsoras de la gran expansión de la
Geriatría y de la Gerontología: Medicina y cuidados de la edad senil, de la senectud, de la vejez o
de la ancianidad.
En esta expansión hay que tener en cuenta la conjunción de diversos factores:
1. Un factor demográfico, consecuencia del progresivo envejecimiento de la población y,
por tanto, mayor proporción de gerontes (ancianos). El número de ancianos crece en todos
los países desarrollados y cada vez lo son con edades más elevadas, con un mayor nivel de
salud y cultura, y con una mayor consecuencia de sus derechos en este terreno. Podemos
añadir que, al llegar a los 65 años, la esperanza de vida de un individuo en España se sitúa
alrededor de 16-18 años más. Esto es tenido en cuenta por políticos, sanitarios, sociólogos,
psicólogos, trabajadores sociales, etc., que cada vez incluyen más en sus programas de ac-
tuación aspectos relativos a la problemática del anciano.
2. Un factor social: la situación del geronte en el seno de la sociedad occidental contempo-
ránea, a causa de ciertas normas culturales y legales, es poco grata para él, nociva para su
salud mental y hasta francamente morbígena.
3. Un factor médico: preocupación clínica por el geronte, que ha cristalizado en una nueva
especialidad de la Medicina: la Geriatría y Gerontología Médicas.
4 Un factor epidemiológico: aumento de la frecuencia absoluta de enfermedades en el anciano.
5. Un factor terapéutico: comprobación de que un porcentaje considerable de trastornos
psíquicos son mejorables con medicación.
6. Un factor economicista: la vejez es la etapa de la vida en la que más patologías se presen-
tan y en la que mayor gasto se origina. El envejecimiento de la población gravita sobre la
estructura social que lo soporta, suponiendo una carga familiar y social. El gasto que genera
158
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

el anciano está condicionado por las decisiones médicas en el terreno político, económi-
co y social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a
pensiones y el derivado del consumo de medicamentos, o la necesidad de aportar recursos
sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación.

1.1. Aproximación conceptual


Pocos temas hay tan ambiguos y contradictorios como el de la vejez. La idea y los datos que
tenemos sobre la misma están lejos de ser unánimes, ya que en ella influyen factores muy diversos:
cronológicos, biológicos, económicos, socioculturales, políticos, ideológicos, psicológicos, médi-
cos, antropológicos y éticos.

1.1.1. Criterio cronológico


Refiriéndonos en primer lugar al factor cronológico, aparentemente el más objetivo, se puede
decir que no hay acuerdo unánime para establecer el comienzo de la vejez. Pitágoras hizo una
aproximación filosófica a la vejez comparando «las edades de la vida» con las estaciones climato-
lógicas. A cada una de ellas atribuyó una duración de 20 años. La vejez se correspondería con el
invierno y se iniciaría a los 60 años.
Sin embargo, para Galeno, «cada uno envejece a una edad diferente» y dentro de la propia ve-
jez distingue tres etapas, posteriormente aceptadas y mantenidas por Monlau: «vejez incipiente»
(60-70 años en el varón y 50-60 en la mujer), «vejez confirmada» (hasta los 85 años en ambos sexos)
y «decrepitud» (después de los 85 años).

En opinión de Ortega y Gasset (citado por Arquiola), «el concepto de edad no es sustancia
matemática, sino vital humana, un cierto modo de vivir dentro de nuestra vida total, una vida con
su comienzo y su término».
En la actualidad, pese al interés por la parcelación de la vida en edades y la ausencia de datos
precisos, no existe unanimidad para establecer el comienzo de la vejez. En general se acepta que
cada uno envejece a una edad diferente, y que el criterio cronológico no es suficiente para delimitar
la vejez. La edad de 60 años se utiliza como frontera entre la madurez y la vejez en los estudios epi-
demiológicos y sociológicos.
La vejez es para la Real Academia Española sinónimo de edad senil, senectud; es «cualidad de vie-
jo», entendiendo como tal «la persona de mucha edad»; comúnmente «la que cumplió setenta años».
159
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1.1.2. Criterio social y cultural


La vejez es un concepto elástico que se define según los tiempos y las circunstancias. En la
Grecia arcaica, cuando no se conocía la escritura o no existían sistemas de imprenta, la vejez era
sinónimo de sabiduría, de experiencia de la vida. El viejo era depositario del saber cultural, garanti-
zador de la tradición, conocedor del pasado...
En la Grecia Clásica, Roma Imperial y el Renacimiento, cuando las sociedades giraban en torno a un
ideal estético y a una cultura de desagregación del grupo familiar replegado en torno a la pareja conyugal,
la vejez se medía por la pérdida de las cualidades positivas inherentes a la juventud (belleza, fuerza física,
agilidad, vitalidad, placer, etc.). Cicerón expuso cuatro connotaciones negativas para considerar la vejez
como una desgracia: inactividad, pérdida de fuerza física, privación de placeres y proximidad a la muerte.
Durante la Edad Media, época de guerras y aventuras, la vejez fue considerada positivamente.
El modelo social del momento gravitaba alrededor de la familia patriarcal, la cual se apoyaba en la
tradición oral y la costumbre, siendo más permisible con el viejo que cumplía el papel de memoria
colectiva, de saber permanente.
En la época actual, la vejez «es un proceso de desarrollo con connotaciones sociales», «un es-
tado etáneo que se presenta con naturalidad después de la madurez». Socioculturalmente la vejez
se interpreta como «aquella etapa de la vida en la que el individuo pasa de transformar la realidad
a ser transformado por ella».
Desde la antigüedad hubo dos imágenes contrapuestas de la vejez que perdurarían a lo largo
de la historia hasta nuestros días. No es de extrañar, entonces, que tengamos posturas contradic-
torias en la consideración social y cultural de la vejez. Para aquella sociedad orientada hacia el
trabajo, centrada en la juventud y con clara conciencia del nivel socioeconómico, los viejos son un
grupo marginal y marginado, que no produce, y que en ocasiones genera grandes gastos; para so-
ciedades más permisibles con la vejez, el anciano es más poderoso económica y socialmente, más
educado e inteligente y además vota.
Además del concepto sociológico existe un concepto subjetivo, cultural, de vejez, establecido
por cada individuo para acomodarse a diversas situaciones. «Uno acaba por ser lo que cree que es,
y lo que cree que es depende muchas veces de lo que le dicen que es, de lo que le están diciendo
que es». En cualquier caso viejo es cuando una persona dice: «supongo que soy viejo», «ya no se
vale para nada», «se tienen muchos años», «ya no se tiene ilusión por nada», «a partir de los 65
años», «al jubilarse» o, como recoge Fernández-Ballesteros en su estudio, que el 84,4% de los
gerontes definen la vejez como «el momento de descansar después de toda una vida dedicada al
trabajo». Decimos que una persona es mayor «cuando se comporta como nosotros creemos que
se comportan los viejos». En el sentir de Ramón y Cajal «se es verdaderamente viejo, psicológica y
físicamente, cuando se pierde la curiosidad intelectual».
Para terminar podemos decir que el concepto de vejez ha ido cambiando con los tiempos
«siendo el medio social el que en definitiva crea la imagen de sus viejos, a partir de las normas y
de los ideales humanos de la época». Miernoff dice que envejecer «es un movimiento donde se
debe intentar construir estructuras permanentes de relación con los demás, de éxito y respeto, que
darán sentido y validez para la vida en su fase final».

1.1.3. Criterio médico y biológico


Un poeta filósofo, Ptha Hotep (2500 a.C.), define la vejez de la siguiente manera: «Es un fin
penoso, que se debilita día a día, la vista disminuye, los oídos se vuelven sordos, sus fuerzas de-
160
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

clinan; su corazón no conoce descanso, su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades
intelectuales disminuyen y le es imposible recordar hoy lo que fue ayer. Todos los huesos le duelen.
Las ocupaciones a las que se dedicaba antes con placer sólo se cumplen con dolor y el sentido del
gusto desaparece. La nariz se tapa y no puede oler nada».
Para Hipócrates y los autores clásicos, la vejez es «una etapa natural del proceso de la vida mis-
ma, un fenómeno puramente natural e irreversible». Para Galeno la vejez «es una etapa de la vida
en la que el hombre posee todas sus funciones, pero ninguna de ellas en su completa magnitud».
El hombre pierde sus fuerzas pero no su salud. «Lo que los hombres llaman comúnmente vejez no
es otra cosa que la constitución seca y fría del cuerpo, resultado de una larga vida».
Hufeland considera a la vejez «una consecuencia natural de la vida y el principio de la muerte».
Boy Teissier afirma que la vejez «es una etapa natural de la evolución del ser vivo, un periodo de
la vida, una fase de la vida en la que las modificaciones que se dan no son una enfermedad, sino
una manera diferente de ser, un estado fisiológico distinto» al igual que sucede en la infancia o en
la edad adulta. Para Novoa Santos la senescencia fisiológica «es una fase obligada del ciclo normal
de la vida». En cambio para Soler Roig «la vejez es ya de por sí una enfermedad».
Weisenberg y Durand-Fardel, en el siglo XIX, ligan la vejez a la
«pérdida de la capacidad reproductora» (tomado de Arquiola). Euler
(citado por Arquiola), en el siglo XX, retomando los planteamientos
de los médicos antiguos, define la vejez «como la consecuencia de
una lucha entre factores ambientales y la resistencia del organismo»,
tendencia que llevaría al desorden, consecuencia de la entropía.
Desde una perspectiva biológica es difícil conceptuar el enveje-
cimiento, aunque mayoritariamente se acepte que es «un proceso
biológico, universal, intrínseco, progresivo, y deletéreo, que puede
ser influido por factores externos».
En líneas generales «envejecer no es enfermar, es una etapa nor-
mal y fisiológica de la vida en cuya normalidad se manifiestan pro-
cesos de carácter crónico» que responden a diversas pluripatologías.
El envejecimiento es un proceso intrínseco, progresivo y eventual-
mente deletéreo.
Feigenbaum dice que «la vejez se presenta de forma gradual durante toda la vida, pero de
manera muy variable de un individuo a otro».
Desde una concepción biologista-funcional la «vejez se inicia cuando los cambios biológicos,
parenquimatosos (atrofia de órganos y tejidos, infiltración grasa, etc.) y glandulares originan des-
órdenes funcionales»; sería, siguiendo a Binet y Bourlier, la «serie de modificaciones morfológicas,
bioquímicas, psicológicas y funcionales que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos». En
palabras de Casassas, el envejecimiento es el «estado de los seres vivos que conduce al progresivo
deterioro de los órganos y de sus funciones con el paso de los años»; «proceso en el que los pará-
metros biológicos son normales y uno conserva la posibilidad de relación con el medio en que se
mueve». Weinberg señala que «el proceso de envejecimiento ha comenzado cuando se produce
un empeoramiento en las funciones sensoriales, el rendimiento motor, la memoria y la capacidad
creativa en el individuo». Para Portera «el envejecimiento es un proceso intrínseco de los seres
vivos en el que se produce un deterioro progresivo de las capacidades de adaptación del individuo
al medio ambiente». Para Bermejo y col. el envejecimiento es un proceso «intrínseco», el declive
de ciertas funciones vitales en el que se suman enfermedades y padecimientos crónicos que multi-
plican su efecto deletéreo sobre la salud.
161
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1.1.4. Criterio antropológico


Refiriéndonos en esta ocasión a la forma en que se vivencia la vejez, hay que decir que en todas las
épocas se puede encontrar cierta ambivalencia personal frente al problema del envejecimiento. Mientras
que para unos la vejez es una etapa penosa y dura de la vida, siendo deseable la muerte para ponerle fin,
para otros es, entonces, cuando se entregan a disfrutar de cuanto en las etapas anteriores no pudieron.
La vivencia de la vejez va a estar claramente determinada por las circunstancias en que ésta se
desarrolle, es decir, el estado biológico y psicológico del individuo, su situación económica y social,
su biografía y su propia escala de valores.
En nuestra sociedad, y desde un punto de vista antropológico, la vejez está intrínsecamente de-
terminada por el proceso de producción, por el consumo de determinadas tendencias, y también
por los ritmos vitales impuestos por la industrialización.

1.1.5. Criterio político


En la sociedad moderna actual, el concepto de vejez surge con la industrialización, la cual ha
posibilitado que los trabajadores se jubilen cuando aún son capaces de trabajar. A la vejez se la
hace coincidir con el inicio de la jubilación, cuya determinación no es unánime en todos los países
y depende fundamentalmente de criterios económicos y políticos. Pero no es la jubilación úni-
camente lo que marca la vejez, sino lo que aquella lleva implícito: cambio en los «roles» sociales,
pérdida de poder personal y social, inseguridad económica, una nueva forma de vida, y el disponer
de ciertas ventajas sociales son referencias de la sociedad actual para delimitar el inicio de la vejez.
Según Verdú la vejez se puede asimilar desde tres puntos de vista: periodo de decadencia (que co-
menzó con la edad madura), nueva etapa de la vida (la cual requiere una adaptación a los cambios
que se van a producir) o el último relevo de la vida.
La vejez fue apoyada en su día por leyes sobre el retiro obligatorio (jubilación), por los cam-
bios en las deducciones del impuesto sobre la renta, por los requisitos de la Seguridad Social, por
programas del INSERSO (actualmente, IMSERSO) y, en gran medida, por consentimiento popular,
teniendo en cuenta que, además, son una fuente importante de voto cautivo.
Bases legales y económicas apoyan esta definición política de vejez, aunque parecen haber
perdido importancia en los últimos años.

1.1.6. Otros criterios


– Criterio ético. El enfermero tendrá que demostrar su competencia en áreas como el dere-
cho del anciano a recibir o a limitar distintas formas de tratamiento, o en la aplicación del
derecho a morir incluso dignamente. Los terapeutas deben conocer y enfrentarse a sus
propios prejuicios sociales, conocer los estereotipos sociales habituales y examinar las dife-
rencias de prejuicios acerca del envejecimiento según el sexo del anciano.
– Criterio económico. Desde un punto de vista economicista, la vejez es una etapa de la vida
en la que la persona deja de generar recursos económicos, pierde la capacidad de producir
bienes, en definitiva, es económicamente inactivo, hecho coincidente con la jubilación.
– Criterio psicológico. La vejez podría caracterizarse psicoanalíticamente por «la imposibi-
lidad que cada uno tendrá al encontrarse, antes o después, haciendo frente a las elabo-
raciones requeridas por pérdidas demasiado numerosas». La cuestión del envejecimiento
162
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

como proceso psicodinámico se define por «el estado que se muestra, se aprende, se estu-
dia como global, envolviendo la totalidad del sujeto, cuerpo y espíritu confundidos»; es un
estado cambiante en sus aspectos tanto positivos como negativos.

1.2. Etapas del envejecimiento


La vejez propiamente dicha o madurez tardía se caracteriza por una serie de alteraciones bio-
lógicas, parenquimatosas (atrofia de órganos y tejidos, infiltración grasa, etc.), glandulares y desór-
denes funcionales.
La senectud posee biológicamente límites convencionales
que la separan de la vejez, por una parte, y de la decrepitud senil,
por otra. Se caracteriza por la falta de alteraciones parenquima-
tosas y glandulares. Se trata, en realidad, de la persistencia de
la vejez con sus atributos, sin llegar, por tanto al marasmo senil.
La decrepitud senil, caquexia senil o marasmo senil, no es
propiamente una etapa de la vida. Se trata generalmente en ella
de afecciones caracterizadas o latentes, como neoplasias, proce-
sos degenerativos, secuelas de enfermedades, etc., acaecidas en
otras etapas de la vida.

1.3. Concepto de edad en geriatría


No todos envejecemos de igual forma, ni en cuanto a la morfología ni en cuanto a la función se
refiere, de forma que podemos clasificar la edad según tres conceptos distintos:
– Edad cronológica. Es la determinada en función del tiempo transcurrido desde el naci-
miento; se refiere al tiempo de vida de las personas y es lo que se considera de forma legal
en nuestra sociedad: mayoría de edad, derecho al voto, jubilación.
– Edad biológica o fisiológica. Corresponde al estado funcional de los órganos de nuestro
cuerpo comparados con patrones estándar establecidos para cada edad o grupos de edad.
No es siempre concordante con la edad cronológica. Para cuantificarla se utilizan medidas
antropométricas tales como el índice de masa corporal, función renal, capacidad vital, etc.
– Edad funcional. Expresa la capacidad de
mantener los roles personales y la integra-
ción social del individuo en la comunidad,
para lo que se precisa conservar razonables
cotas de capacidades físicas. Para la medida
de la edad funcional se utilizan distintas es-
calas de evaluación, que es lo que constituye
el pilar de la valoración geriátrica.

1.4. Indicadores de envejecimiento


Existen varios indicadores del envejecimiento en una población, siendo los más utilizados las
pirámides de Bulgdofer, el índice de Sundbarg y el coeficiente de renovación:
163
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Pirámides de Bulgdofer: Una pirámide es la representación gráfica de una población que se


forma por cohortes (grupos de edades) y habitualmente representa la población por edad, sexo,
estado civil, etc. En sí misma es un diagnóstico demográfico y sirve para cimentar previsiones de fu-
turo poblacional, con repercusiones sociales, económicas, sanitarias, etc. La pirámide de Bulgdofer
sitúa en el eje de ordenadas (eje de la «X») los grupos de edades y en el de abscisas (eje de la «Y») el
número total de habitantes. Se obtienen, según la población, hasta tres tipos de pirámides:
1. Triangular. Es una población joven, con una base amplia (jóvenes) y un vértice escaso (ancianos).

Triangular
años

80

70

60

45

30

15

nº habitantes

2. Ojival. Población madura, en países con desplazamiento hacia las edades medias y no ex-
cesiva proporción de ancianos.

Ojival
años

80

70

60

45

30

15

nº habitantes

3. Ánfora. Población vieja con más ancianos que jóvenes.

Ánfora
años

80

70

60

45

30

15

nº habitantes

164
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Índice de Sundbarg: Toma el grupo de población de 15 a 50 años como el 100% y relaciona con él los
muy jóvenes (de 1 a 15 años) y los mayores (más de 50 años). De esta forma clasifica a la población en: po-
blación progresiva (población joven), población estacionaria y población regresiva (población envejecida).
El índice más usado, por su comodidad, es el porcentaje, es decir, la proporción de personas
de más de 65 años con respecto al total de la población. Atendiendo a este índice los países se
clasifican en: jóvenes (índice menor de 8%), transición (índice entre 8% y 11%) y envejecidos
(índice mayor del 11%).
El coeficiente de renovación o índice de envejecimiento mide la relación entre la población
joven y la anciana, basándose en la fórmula de personas mayores de 65 años y más años dividido
por la población de 0 a 14 años.
La situación demográfica de la ancianidad en España no difiere sustancialmente de otros paí-
ses industrializados; el proceso demográfico español también ha estado afectado por la fuerza del
fenómeno migratorio. Como resultado de todo esto se ha producido un envejecimiento relativo de
la estructura demográfica en todo el territorio nacional, excepto en aquellas regiones con fuertes co-
rrientes inmigratorias y en regiones con elevada natalidad. En cuanto al sexo, el incremento de la an-
cianidad femenina ha sido superior al de la masculina, sobre todo en el estrato de mayores de 75 años.

1.5. Atención integral


La atención a los ancianos debe ser una atención integral, pues se debe atender a la persona en
todos sus aspectos: físico, social, psicológico y relacional. Por ello no se debe olvidar que habrá dos
grandes áreas que influirán en dicha atención: la sanitaria y la social; ambas deben proporcionar
al individuo el mayor grado de salud y la mejor calidad de vida posible. De ahí que las políticas de
atención al anciano planteen hoy no sólo la asistencia social y la sanitaria por separado sino que en
según qué problemática presente el anciano existan los recursos de ámbito sociosanitario que pue-
den dar una atención más rápida y coordinada al problema o problemas planteados por el anciano.

2. Principales cambios en el proceso de envejecimiento:


Fisiológicos, psicológicos, sociales y patológicos
2.1. Modificaciones fisiológicas en el anciano
Las modificaciones fisiológicas típicas del envejecimiento incluyen:
– Modificaciones de la piel. En la ancianidad la piel se va
volviendo descolorida, delgada, arrugada, seca y frágil,
debido a una atrofia de las glándulas sebáceas, lo que
conlleva una disminución de grasa corporal. También
tiene lugar un aumento del grosor y la fragilidad de los
vasos sanguíneos. La elastina pierde sus características
elásticas, el colágeno se hace más rígido dando lugar a
las arrugas y a la flojedad de la piel, además hay pérdida
de grasa subcutánea, por ello, la piel del anciano es muy
susceptible de sufrir úlceras por presión.

165
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Modificaciones de nariz, garganta y lengua. Se produce una disminución de los sentidos


del gusto (se pierde la capacidad de detección de sabores salados más que de los dulces)
y del olfato, y existe una pérdida de centros neuronales primarios. Como consecuencia de
esto se originan, con gran frecuencia, intoxicaciones por la ingestión de alimentos en mal
estado, la pérdida de apetito o anorexia con la consiguiente disminución de peso y la apa-
rición de manías alimenticias.
– Modificaciones musculares y esqueléticas. La columna vertebral experimenta modifica-
ciones anatómicas por la compresión de los discos y cuerpos vertebrales, lo que da lugar
a una estatura disminuida y a una disminución del raquis. También aparece en el anciano
una posición encorvada debido a una atrofia de estructuras esqueléticas de sostén y mo-
dificaciones en la conformación del tórax, ya que se reduce la anchura de los hombros y se
osifican los cartílagos costales. Con el envejecimiento aparece también pérdida de masa
ósea, desmineralización, debilidad muscular y descenso en el número de fibras musculares,
rigidez articular y acumulación de grasa en abdomen y caderas.
– Modificaciones de la boca y dentadura. El epitelio bucal aumenta su grosor y se hace más
susceptible a cualquier irritación. Disminución de la producción de saliva. Son frecuentes
las varices bucales de la lengua y las caries dentales, que dan lugar a la caída de los dientes.
Hay un desgaste del esmalte y dentina y un aumento del cemento. También es frecuente la
atrofia gingival y mandibular.

– Modificaciones cardiovasculares:
* Con respecto al corazón: experimenta una disminución de peso y de volumen, se pro-
duce una atrofia de sus fibras musculares, aparece una rigidez de las válvulas cardíacas,
hay un aumento de grasa subepicárdica…
* Con respecto a la arteria aorta: pierde elasticidad, adquiere un mayor perímetro, espesor,
volumen, peso y longitud.
* Con respecto a las arterias: se produce un alargamiento de las mismas, aparece una dila-
tación arterial, su recorrido se hace tortuoso, experimentan una gran rigidez…
* Con respecto a las venas: se produce esclerosis (aumento de tejido conjuntivo), hay una
disminución de fibras elásticas y musculares y aparece una tendencia a la dilatación.
* Con respecto a las modificaciones funcionales cardiovasculares: hay un aumento del gas-
to cardíaco, hay una disminución de la fuerza de contracción, se produce un alarga-
miento de la duración de la sístole y la diástole y del tiempo entre ambas y tiene lugar
una modificación de la tensión arterial.
166
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

– Modificaciones respiratorias:
El pulmón disminuye su volumen de peso y su consistencia y los bronquios manifiestan una
dilatación con adelgazamiento de su pared. Hay una dilatación de las cavidades alveolares,
una disminución del espesor de la pared alveolar y capilares sanguíneos. Las arterias pul-
monares se ven engrosadas y endurecidas.
La caja torácica presenta: alteraciones óseas de cartílagos y de músculos, rigidez de las arti-
culaciones, degeneración de los discos intervertebrales…
Con respecto a las modificaciones funcionales respiratorias: hay un aumento de la frecuen-
cia respiratoria, una disminución de la capacidad vital y pulmonar total, el volumen residual
es mayor y hay una disminución del volumen respiratorio y de la difusión alveolo-capilar.
– Modificaciones digestivas:
* A nivel del esófago, y por alteración de sus fibras musculares, se produce una dilatación
del mismo y una alteración en sus ondas peristálticas, con lo que se enlentece el paso
de los alimentos por el mismo.
* También el estómago sufre un enlentecimiento en sus movimientos y una hipotonía.
Además, la mucosa se hace atrófica disminuyendo la producción de ácido gástrico (tan-
to libre como total), pepsina y otras sustancias necesarias para realizar la digestión.
* El intestino delgado también va a sufrir las consecuencias del envejecimiento por mo-
dificaciones de su capa mucosa, su motilidad y en el flujo sanguíneo. Asimismo, la se-
creción de fermentos pancreáticos disminuye. Por todo ello se va a producir una peor
digestión y absorción de las grasas, y una perturbación en la absorción del hierro, calcio,
vitamina B12 y ácido fólico, pudiendo provocar cuadros de avitaminosis.
t &MJOUFTUJOPHSVFTPTVGSFIJQPUPOÓB MPRVFEBSÈMVHBSBDJFSUPFTUSF×JNJFOUP-PTFTGÓOUF-
res anales también se vuelven hipotónicos, por lo que el control de los mismos también
va a ser deficiente.
– Modificaciones urinarias:
* El riñón experimenta una pérdida de volumen (25 y 40%), disminuyendo también el
número de glomérulos y nefronas. Pérdida de peso y aumento progresivo de grasa per
e intrarrenal. Hay una disminución del flujo plasmático.
* Se produce también una reducción de filtrado glomerular y de la capacidad de excre-
ción y reabsorción en los túbulos renales. La vejiga se vuelve hipotónica por reducción
de la elasticidad de su tejido. El músculo vesical se fibrosa. En el epitelio vesical se pro-
ducen trastornos que, junto con la disminución de la capacidad contráctil del músculo
detrusor, aumentan el riesgo de infección.
– Modificaciones en el sistema nervioso:
El peso del cerebro se reduce aproximadamente un 11% entre los 45 y los 85 años (peso
normal 1.400 g a los 20 años). Pese a que se pierden hasta 100.000 neuronas diarias, no hay
pruebas de que esta pérdida de peso sea a costa de ellas, pudiendo serlo por la merma de
líquido extracelular.
La corteza cerebral se estrecha, y los ventrículos aumentan de tamaño, y se pierden neu-
ronas en todos los niveles del cerebro, como cerebelo, médula espinal, etc. Las neuronas
sufren degeneración de su estructura así como pérdida de determinadas terminaciones.
167
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

El cerebro utiliza durante toda su vida la misma cantidad de oxígeno, pero en la vejez au-
menta el consumo de determinadas sustancias y es más rico en pigmentos de hierro.
La conducción en los nervios periféricos se enlentece y el «tacto fino» y el «dolor» se
perciben con mayor dificultad. El temblor senil, rápido y fino, tiene también origen en
este proceso. Las denominadas «placas seniles» se observan tanto en cerebros senes-
centes como en cerebros aquejados de demencia presenil. Dichas placas aparecen so-
bre todo a nivel de la corteza cerebral y son sustancias que se acumulan y tienen un ori-
gen oscuro, no se ha demostrado que influyan en la aparición de procesos patológicos
cerebrales.
Con gran frecuencia se aprecia una importante esclerosis de los vasos sanguíneos de la
base cerebral, que son estrechos y frágiles, tortuosos e inelásticos.
Según algunas teorías, pese a la pérdida progresiva de neuronas, no se pierde capacidad
intelectual, dado que esta pérdida es suplida por la proliferación de uniones entre las neu-
ronas. Según esto, el deterioro intelectual de algunos ancianos no se debería a procesos
naturales de envejecimiento sino a procesos exclusivamente patológicos.
Existen dificultades para regular la temperatura a nivel hipotalámico, lo que los hace más
susceptibles a la pérdida de líquidos y a la desnutrición.
Desde el punto de vista psicológico, existen dos tipos de ancianos: los bien adaptados (sa-
ben llevar bien su condición y mantienen, al menos parcialmente, su independencia aun-
que aceptan bien la ayuda) y los mal adaptados (caracterizados bien por ser irritables o
auto– despreciativos).
Tanto en unos como en otros el comportamiento suele ser la prolongación del carácter que
han tenido siempre.
– Modificaciones visuales y auditivas:
* Aparece una disminución de la agudeza visual, de la acomodación y de la visión noc-
turna. Disminuye el campo periférico de visión. Tienen lugar trastornos lagrimales, ca-
taratas, degeneración macular, glaucoma, retinopatía diabética y desprendimiento de
retina.
* Aparece una disminución en la percepción
de las frecuencias altas, en primer lugar, y
después en la percepción absoluta de los
ruidos ambientales, lo cual ocasiona retrai-
miento y aislamiento social. Pérdida conduc-
tiva de la audición por presencia de fluidos
y tapones de cera. Al realizar la valoración se
debe descartar la presencia de cerumen.

2.2. Modificaciones psicológicas en el anciano


El descenso de las funciones intelectuales en los ancianos no guarda una relación directa con
la edad cronológica, sino que más bien va ligado a la aparición de enfermedades que producen
un cierto deterioro de la capacidad intelectual. La pérdida de memoria reciente tiene un efecto
negativo a nivel psíquico y le preocupa de manera especial. Suele lamentarse a menudo de ello.
168
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Parece que aquellas personas dotadas de más recursos intelectuales, estarían en mejor disposición
para vivir su vejez. Cuantos más sean los recursos humanos propios, mejores serán las condiciones
de vida. El nivel cultural es un recurso humano de primera magnitud.
Es frecuente una disminución de la autoestima del anciano, relacionada sobre todo con el
abandono de la vida laboral activa, disminución de las condiciones socio–económicas, muerte del
otro miembro de la pareja, etc. Es esta una etapa en la que el anciano se siente solo, sin actividad
laboral, poco integrado en la vida social y familiar e incluso inútil.
Esto influye en su estado general de manera negativa. Aparece desinterés por las cosas, pe-
simismo, falta de integración y desadaptación. Los mecanismos de respuesta del anciano ante la
situación de vejez, son diferentes en función de su personalidad, vivencias acumuladas y recursos
personales. Puede desarrollar mecanismos: de separación (alejamiento del mundo que le rodea),
de integración (aceptando el envejecimiento con cierta resignación) y de actividad; el anciano
reacciona ante el sentimiento de inutilidad. Busca alternativas y actividades provechosas para él y
para la sociedad que le ayudan a sentirse útil y potencian su autoestima.

2.3. Modificaciones sociales


El modelo cultural predominante en nuestra sociedad determina y diferencia claramente el
papel de hombres y mujeres en lo relativo a la organización y distribución de tareas y respon-
sabilidades, en el ámbito familiar y social. Esta asignación de roles por razones de género, sufre
una transformación lenta e importante, en busca de un nuevo modelo de organización familiar
y social que garantice la igualdad de oportunidades para ambos sexos. Este fenómeno se nutre
fundamentalmente por los movimientos surgidos en las últimas décadas en pro de la igualdad de
oportunidades.
La crisis de la jubilación está relacionada con el papel que culturalmente ha desempeñado el
hombre a nivel familiar y social. Con la jubilación se pierde la responsabilidad familiar, el poder
adquisitivo disminuye y se desarrolla un sentimiento de pérdida del prestigio social. La jubilación
supone el aislamiento social en muchos casos, ya que el trabajador pierde a su grupo de relación
laboral cotidiano, incluso a parte de sus amistades, y tiene que pasar a un nuevo estado que supone
una reestructuración de su vida. Si bien es cierto que cada persona tiene distintas vivencias de la
jubilación, para muchos supone el comienzo de su final, sufriendo una crisis o conflicto personal.
Aparecen, por tanto, problemas que afectan a los aspectos físicos, psíquicos, familiares y socia-
les. Para bastantes menos representa la etapa en que pueden dedicarse a realizar sus sueños. Para
éstos no supone ningún tipo de trauma.
169
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

El anciano necesita afecto y sentimientos de pertenecer a la familia. La fatiga producida por


cuidar y vigilar al anciano, casi siempre llevando a cabo horarios estrictos, agotan en poco tiempo
los recursos físicos y emocionales para encontrarse en el centro de la situación.
Es posible que el anciano muestre pruebas de la tensión familiar, a través de quejas múltiples,
angustias y fatiga. Es típica la lamentación del anciano por querer depender menos de su entorno
familiar, y esto se manifiesta con agitación, voz estridente, mirada huidiza y retorcimientos de manos.
Al mismo tiempo el anciano puede experimentar cansancio o fatiga que se traduce en no po-
der dormir durante la noche y mostrando abatimiento, irritabilidad, ojeras y suspiros frecuentes.
También puede experimentar signos y síntomas de deterioro de la relación con la persona que lo
cuida. Estos signos y síntomas que puede manifestar el anciano son:
– El aislamiento. La infelicidad y la impoten-
cia del anciano en cuanto a las relaciones
con el familiar que lo cuida se traducen en el
aislamiento. Es típico que el anciano mues-
tre una posición fetal y que nunca inicie una
conversación.
– Alteraciones de las funciones cognoscitivas.
Se pueden producir en el anciano regresiones
en la capacidad cognoscitiva y daño creciente
de la memoria a corto plazo. También puede
observarse una disminución del pensamiento
y de la capacidad para decidir.
– Miedo. Entre los signos de miedo o temor manifestados en el anciano se incluye: el rechazo
hacia el familiar que lo cuida, expresión de temor en el rostro cuando el cuidador se acerca,
conducta insinuante y pasividad poco habitual.
– Hostilidad. Normalmente el anciano manifiesta hostilidad en forma de agresiones verba-
les. Entre los factores de riesgo para los problemas en la vida diaria del anciano destacan:
escasez de recursos económicos, obstáculos ambientales, problemas de salud, abuso de
sustancias (medicamentos) y disminución de recursos comunitarios.

2.4. Principales patologias


2.4.1. La salud/enfermedad en los ancianos
La salud y la enfermedad no son constantes ni absolutas. En realidad, deben considerarse como
un continuum entre una situación de tan poca salud que la muerte es inminente y otra de alto bien-
estar. Son, pues, etapas relativas y su significado es diferente según las personas.
La conservación de la salud en los ancianos incluye varios factores desde la educación sanitaria,
la identificación de los primeros síntomas de la enfermedad, la prevención de la ulteriores discapa-
cidades cuando sea posible, y la continua supervisión de los sujetos de riesgo.
Los términos de malestar y enfermedad suelen utilizarse como sinónimos, pero cada uno de es-
tos términos tienen en realidad un significado específico: enfermedad es la alteración o desviación
del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo; malestar es una indisposición o incomodi-
dad general imprecisa.
170
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Es difícil medir la salud de los ancianos, ya que estas mediciones se ven afectadas por definiciones
y métodos de valoración, actitudes culturales ante el envejecimiento, prejuicios y la disponibilidad de
los servicios de atención de salud. Los datos más representativos, desde una óptica profesionalizada,
proceden mayoritariamente de estadísticas de mortalidad de utilización de servicios de salud, de diag-
nósticos de salida de centros asistenciales y de informes médicos. No obstante, en los estudios globales
de salud debe tenerse en cuenta la evaluación subjetiva de los sujetos como un indicador básico.

2.4.1.1. Percepción de los ancianos sobre su salud


La valoración subjetiva que hacen los ancianos sobre su estado de salud es por lo general posi-
tiva. Así lo expresan diversos estudios: alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 años
manifiestan que su salud es “buena” o “muy buena”. Pero a medida que avanza la edad, aumenta el
porcentaje de aquellos que juzgan su salud en términos negativos, especialmente las mujeres. No
obstante, un elevado número de ancianos indican de forma repetida y casi continua la presencia
de síntomas como dolores articulares, dorsalgias, fatiga, debilidad, tensión y nerviosismo. Por otra
parte, el estudio sociológico “El médico y la tercera edad” nos informa, mediante la notificación
hecha por los propios ancianos, que la sintomatología manifestada por más de la mitad de ellos,
y tras una interpretación médica sobre lo expresado, podía agruparse en tres grandes grupos: los
reumatismos, las afecciones cardiovasculares y las afecciones respiratorias.
En cuanto a la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria, las encuestas indican
que en edades tempranas, por lo general, no tienen grandes dificultades, pero sí aparecen a medi-
da que avanza la edad. La utilización de prótesis auditivas, dentarias y lentes correctoras es escasa.
Por el contrario, la utilización del bastón para el desplazamiento es habitual.

2.4.1.2. Afecciones en los ancianos según los profesionales


Las causas de defunción suelen ser uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de
salud de la población, aunque diversos epidemiólogos han dudado de la conveniencia de valorar
esta variable en la población anciana, debido a la cantidad de estados patológicos que coexisten en
las personas mayores junto con la dificultad, sin evidencia necrópsica, de registrar las posibles causas.
Las causas de mortalidad en la población anciana española por orden de importancia son: enfer-
medades cardiocirculatorias (destacando en este grupo las enfermedades cerebrovasculares), los
tumores y enfermedades del aparato respiratorio.
El resto de patologías que causan mortalidad se encuentran significativamente alejadas de
las anteriores, puesto que las tres primeras causas descritas son las responsables del 64% de las
muertes. Le siguen en incidencia: las enfermedades del aparato digestivo, los traumatismos, las
enfermedades endocrinas, los trastornos mentales, las enfermedades del aparato genitourinario y
los estados morbosos incluidas aquí las muertes por edad avanzada.
Cabe destacar que en las personas de edad avanzada el componente masculino de la mortali-
dad se relaciona con los tumores, los traumatismos y las enfermedades del aparato respiratorio. Por
el contrario, las enfermedades del sistema endocrino, los trastornos mentales, las enfermedades
del aparato circulatorio y del sistema osteomuscular tienen un carácter más femenino.

2.4.2. El concepto de paciente geriátrico


El anciano, como ser humano, puede verse afectado por cualquiera de la enfermedades que pa-
dece la humanidad. En tal caso el anciano puede padecer su enfermedad con las mismas manifesta-
171
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

ciones con que dicha afección se presenta en otros grupos de edad, o padecerla con pocas variacio-
nes sustanciales y presentar, por tanto, las mismas necesidades de atención que hubieran podido sur-
gir en una época anterior. Así, no necesariamente requiere una atención especializada, a no ser que se
vea desestabilizada su capacidad de respuesta frente a la hipotética enfermedad. Ello depende, en su
mayor parte, de la conservación y funcionalidad de los órganos efectores y reguladores que permiten
la adaptación del organismo al factor desestabilizador. La pérdida de la capacidad de respuesta frente
a la agresión favorece la permanencia de la enfermedad y la presencia de sus efectos consecuentes, lo
cual hará del anciano, por lo general, una persona susceptible de atención continuada y permanente.
Por tanto puede hablarse de elementos característicos de los procesos patológicos en la vejez como:

2.4.2.1. La pluripatología
La enfermedad suele presentarse en la edad joven y madura de forma única y aislada, y tam-
bién puede ser así en algunos ancianos; no obstante, en la ancianidad lo habitual es que presenten
varias enfermedades conjuntamente, ya que la existencia de una enfermedad predispone o facilita
la presencia de otras, con más prevalencia de enfermedades crónicas que agudas.
El organismo anciano que ya sufre una patología, evidencia una menor capacidad de respuesta
frente a nueva noxa desestabilizadora y favorecedora de enfermedad, ya sea extrínseca o intrínse-
ca, lo que repercute en el organismo ya vulnerable en un sobreesfuerzo tanto físico como psíquico
que merma evidentemente la capacidad de adaptación a este nuevo proceso. Es entonces cuando
aparece una afección secundaria que agudiza o agrava la original.
No se puede generalizar, en el número de enfermedades que aparecen a la vez, sin embargo
parece comprobado que con la edad aumentan el número procesos coincidentes. Hay estudios
que identifican entre 4 y 5 enfermedades de promedio por anciano. Por otra parte, las mejores con-
diciones y actuaciones sociosanitarias unidas al estilo de vida de los últimos años han hecho que
aumente el índice de supervivencia, modificándose en consecuencia la tendencia a la morbilidad.

2.4.2.2. La peculiaridad sintomática


La expresión de las enfermedades en el anciano, su sintomatología, se presenta con unas con-
notaciones especiales que responden al siguiente patrón:
– Es frustrada e incompleta: como sucede en la bronconeumonía que puede cursar sin fie-
bre o en el infarto de miocardio sin presentar dolor postrante.
172
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

– Es atípica: como ejemplo pueden citarse la artritis reumatoide, que se manifiesta sólo con
leves dolores y mucha atrofia muscular, o el infarto de miocardio, que puede presentarse en
el anciano de tal modo que lleve a pensar en cuadro abdominal.
– Es banalizada: puesto que los ancianos restan importancia a sus síntomas, que atribuyen
a la vejez. Por otra parte, los describen de forma ambigua, por lo que la valoración de cual-
quier trastorno llega a ser difícil o se tiende a restarle importancia.
– Es silente: tal es el caso de una gran mayoría de infecciones urinarias que no muestran
ninguna sintomatología y cuya presencia sólo se descubre en una exploración rutinaria.

2.4.2.3. Tendencia a la incapacidad y/o dependencia


La cronicidad con que cursan la mayoría de procesos geriátricos originan en el individuo limi-
taciones orgánicas y funcionales que le impiden, de forma progresiva la realización de actividades
propias de la vida diaria: comer, desplazarse, dormir, eliminar..., y le obligan a buscar ayuda me-
diante diferentes recursos: materiales (bastones, audífonos, cubiertos especiales...), y/o personales
(familiares, voluntarios, cuidadores...).
Hay que tener presente que en Gerontología la capacidad de adaptación individual a las dife-
rentes limitaciones es básica, y también la motivación que acompaña a cada una de las personas
ancianas en su búsqueda de la autonomía funcional. De ahí deducimos que uno de los objetivos
básicos del cuidado al anciano es el mantenimiento de las capacidades restantes o residuales para
mantener la autonomía el mayor tiempo posible, aunque sea en diferentes grados.

2.4.2.4. Factores psicológicos y/o sociales


Los procesos de enfermedad geriátrica van siempre acompañados de otros factores, la mayoría no or-
gánicos, que responden en gran medida al comportamiento o a los recursos con que cuenta la persona. La
problemática social y los condicionantes psicológicos agravan las situaciones físicas y el deterioro produci-
do por la enfermedad repercute en el comportamiento y en la capacidad de respuesta para buscar ayuda.
Los epidemiólogos ponen especial atención en las personas ancianas que califican de riesgo:
las que viven solas, con edades muy avanzadas, con viviendas obsoletas o inadecuadas, con bajos
ingresos, que sufren depresiones, con importantes restricciones en la movilidad. Todas ellas, tarde
o temprano, se verán sometidas a enfermedades que difícilmente podrán superar si se mantienen
todos o algunos de los factores mencionados.
Determinadas enfermedades, especialmente incapacitantes, son causa a su vez de aislamiento
social, lo que dificulta su capacidad de evolución positiva. En muchos de estos casos la solución
suele ser el ingreso en una institución.

2.4.2.5. Conceptos en las diferentes situaciones de salud-enfermedad en el anciano


Los conceptos que desarrollaremos a continuación intentan establecer diferencias sutiles entre
diversos grados de probabilidad de sufrir una determinada enfermedad, o bien que determinan las
probabilidades de riesgo de enfermar en los ancianos:
– Anciano sano. Aquel sujeto, generalmente mayor de 65 años, con alteraciones funcionales,
al límite entre lo “normal” y “patológico”, en equilibrio inestable y con adaptación de los
trabajos funcionales a sus posibilidades reales de rendimiento.
173
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Anciano frágil. Es una persona, generalmente de edad superior a los 75 años, que sufre
una o varias enfermedades que le producen algún riesgo de incapacidad, o una cierta in-
capacidad leve, que sigue tratamiento farmacológico (uno o varios medicamentos), que
vive en la comunidad, generalmente solo o en compañía de otra persona mayor, que ha
sufrido un cambio reciente de domicilio, o que ha estado hospitalizado en los últimos doce
meses, que precisa atención profesional domiciliaria y cuyos recursos socioeconómicos son
limitados.
– Anciano enfermo. Es la persona mayor que sufre alguna enfermedad (aguda o crónica)
pero no cumple ningún otro requisito de los citados anteriormente.
– Paciente geriátrico. Es el anciano que, además de cumplir todos los requisitos de fragili-
dad, sufre problemas mentales y/o sociales en relación con su estado de salud y que requie-
re institucionalización.

3. Valoración geriátrica integral: Clínica, funcional,


mental y social
La enfermera y doctora Marjory Warren, desde una Unidad de Larga Estancia en el Reino Unido, inicia
los primeros estudios sobre la valoración geriátrica al comprobar que muchos ancianos no habían recibido
una valoración adecuada. Sin duda, los diferentes problemas que presenta el anciano, en la mayor parte de
las ocasiones interconexionados y complejos, hacen que la valoración del anciano tenga en cuenta no sólo
la esfera clínica sino también todos los aspectos “biopsicosociales” que rodean a la persona.
La valoración geriátrica integral es la piedra angular de la geriatría y a través de este método de
valoración seremos capaces de indagar en profundidad sobre las necesidades del anciano lo que
favorece la implementación de una terapéutica y de unos cuidados más ajustados a las carencias
reales presentes en cada anciano.
Distintos autores definen la valoración geriátrica integral como un proceso diagnóstico, estruc-
turado, dinámico, multidimensional (a nivel físico, funcional, psíquico y socioambiental) e interpro-
fesional que nos permite identificar las capacidades del mayor, los problemas y las necesidades en
los ámbitos clínico, funcional, mental y socioambiental de la persona mayor.
En la valoración física se realizará un análisis de los aspectos clínicos habituales pero incorpo-
rando las repercusiones que el proceso de envejecimiento tiene sobre la clínica. En la valoración
psicológica alcanza al campo cognitivo y al afectivo. Y también se tendrán en cuenta la valoración
de todos aquellos aspectos sociales, ambientales y económicos que puedan repercutir sobre la
satisfacción de necesidades del mayor.
La situación funcional del anciano, su capacidad de vivir de forma independiente, vendrá deter-
minada por los resultados de las limitaciones en cada uno de los campos físico, psicológico y social,
aunque deberemos de valorarla igualmente.
Las grandes diferencias presentes en la valoración geriátrica integral frente a la valoración mé-
dica habitual son: la multidisciplinariedad, la utilización de escalas cuantitativas, su interés por el
anciano frágil y los problemas complejos del mayor, y la preocupación por el estado funcional y la
calidad de vida de la persona mayor.
Especialmente se beneficiará de la valoración geriátrica integral el anciano frágil donde obten-
dremos un mayor beneficio y eficacia.
174
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

3.1. Objetivos y ventajas de la valoración geriátrica integral


Los objetivos y las ventajas que obtenemos tras la utilización de la valoración geriátrica inte-
gral quedan reflejados en los siguientes puntos:
– Mejora la exactitud diagnóstica y la identificación de enfermedades o problemas que fácil-
mente no se han detectado con la valoración médica tradicional.
– La propia mejora en la exactitud diagnóstica nos permitirá definir unos objetivos terapéuti-
cos y de cuidados más claros y racionales, acordes con los déficit o necesidades del anciano.
– Nos permite analizar las posibles interacciones existentes entre los problemas detectados
en los distintos niveles de la valoración (física, funcional, psíquica y social).
– Identificar la situación de partida del paciente lo que nos permitirá tanto predecir su evolu-
ción como advertir los cambios que se presenten a lo largo del tiempo.
– Conocer los recursos del paciente y su entorno social, familiar y ambiental. Asignar los ser-
vicios, ayudas técnicas y sobre todo incorporar al paciente a los programas que más se
ajustan a sus necesidades.
– Establecer un escenario adecuado para el anciano con el fin de evitar la institucionalización
y cuando ésta se produce valorar la ubicación más adecuada.
Para el desarrollo de la valoración geriátrica integral se utilizan generalmente escalas que en
definitiva deben de ser instrumentos sencillos que nos permitan una valoración exhaustiva y rápi-
da. Su uso nos proporciona:
– Una información objetiva y reproducible, de fácil transmisión a otros profesionales.
– Son más eficaces que el juicio clínico en la detección del deterioro o la incapacidad cuando
estos se presentan de forma austera.
– La cuantificación del grado de incapacidad o deterioro nos facilita la toma de decisión, la
elección de las intervenciones a practicar y nos ayuda en el seguimiento del paciente. Nos
permiten valorar la calidad de los cuidados desarrollados.
– Un uso adecuado en la clínica, en la investigación y en la gestión sociosanitaria.
En conjunto los beneficios detectables tras la realización de la valoración geriátrica son:
– Reduce la prescripción de fármacos, la institucionalización, el uso de los hospitales de agu-
dos, de acudir a los servicios de urgencias hospitalarias y el coste de los cuidados.
– Mejora de la exactitud diagnóstica, de la ubicación del paciente, del estado funcional y de la situa-
ción afectiva y cognitiva. Aumenta la permanencia en el domicilio y prolonga la supervivencia.

3.2. Valoración clínica


A la hora de realizar la valoración clínica de una persona anciana debemos de tener en cuenta
dos elementos clave que se presentan en las personas de edad avanzada:
a) Los cambios asociados al proceso normal de envejecimiento
Aunque el proceso de envejecimiento se presenta de forma desigual en las distintas personas,
es una realidad la pérdida de funcionalidad de los distintos sistemas y órganos y que no serán de-
tectables hasta que la pérdida es suficientemente importante.
175
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Pues bien, en muchas ocasiones se confunden estas pérdidas fruto del proceso de envejeci-
miento y que se corresponden con un envejecimiento fisiológico con procesos patológicos a los
que se les instaura erróneamente una terapéutica.
b) La presentación atípica de la enfermedad
Algunos autores reflejan que cualquier enfermedad en el mayor puede presentarse de forma
atípica o inespecífica, en ocasiones aparece la confusión mental, las caídas, la incontinencia, etc. En
otras ocasiones aparece una reactivación de los signos y síntomas de enfermedades crónicas que
presentan.
El infarto agudo de miocardio puede presentarse sin dolor, las neumonías sin fiebre y los tu-
mores pueden ser silentes o con fiebres de origen desconocido; los anteriores son algunos de los
ejemplos más frecuentes en el mayor.
En la valoración clínica es necesario realizar una valoración de los diagnósticos previos y de la
historia farmacológica, tanto referida a consumo de fármacos como a alergias, sensibilidades, into-
lerancias e interacciones que haya sufrido. La prudencia en esta valoración es fruto de la confusión
que muchas veces está presente entre los cambios asociados al proceso normal de envejecimiento
y los procesos patológicos, al igual que los cuadros inespecíficos de presentación de la enferme-
dad. Debemos diferenciar siempre el envejecimiento en salud del envejecimiento con patologías.
Si desglosamos los elementos que forman parte de la valoración clínica debemos detenernos
en los siguientes:
– Anamnesis. Los déficit sensoriales, de comprensión, de expresión, cognitivos, etc., dificultan
la entrevista clínica en la persona anciana. Cuando sea necesario se recurrirá a la colabo-
ración de un familiar, especialmente el cuidador principal, que nos trasladará información
sobre síntomas, consumo de fármacos, alimentación, etc. Disponer de los informes clínicos
previos nos facilitará el análisis de los antecedentes que presente el mayor.
– Antecedentes personales. Las enfermedades sufridas a lo largo de la vida, algunas poco fre-
cuentes en la actualidad, las intervenciones quirúrgicas, el consumo de determinados fár-
macos, entre otras, pueden estar detrás de alteraciones constatables en la vejez.
– Historia farmacológica. El consumo de fármacos en el mayor tiene gran importancia por el
elevado riesgo de iatrogenia (3-5 veces más que el adulto), por la presentación de efectos se-
cundarios y por la degradación, hepática o renal, de los principios activos que los componen.
El grupo de fármacos de especial vigilancia por las repercusiones derivadas de su consumo
son: diuréticos, antihipertensivos, digitálicos, antidepresivos, neurolépticos y sedantes.
– Información sobre la enfermedad actual.
– Exploración por aparatos y sistemas. Nos facilita la identificación de problemas y nos alerta
de la polipatología.
– La exploración física La exploración física del mayor es más minuciosa que la del adulto y en
ocasiones está condicionada por la no colaboración del anciano debido a distintas patolo-
gías. Recogeremos información sobre las constantes vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), el dolor, su aspecto general, el aseo, si es portador de
sondajes, si utiliza algún dispositivo para la incontinencia, etc.
– Las pruebas complementarias. Habitualmente se suele realizar un sistemático de sangre,
bioquímica, ionograma, un sedimento en orina y pruebas de la función tiroidea. También
se realiza un electrocardiograma y en ocasiones una radiografía de tórax y una prueba de
Mantoux.
176
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

3.3. Valoración funcional


3.3.1. Generalidades
La valoración funcional nos da información sobre las capacidades físicas de las personas mayores
para realizar con autonomía e independencia las actividades habituales del día a día que le permi-
ten mantener su bienestar y calidad de vida en el medio que les rodea. Entendiendo por función
la realización de las actividades de la vida diaria, las cuales se dividen en actividades básicas de la
vida diaria (autocuidado: lavarse, alimentarse, vestirse, deambular…), actividades instrumentales
de la vida diaria (independencia en la comunidad: cocinar, realizar la compra, manejo del dinero…)
y actividades avanzadas de la vida diaria (empleo del tiempo libre, ejercicio, contactos sociales…).
La OMS estima que la valoración funcional es la mejor forma de medir la salud de los mayores,
ya que función y enfermedad van a estar relacionadas. Así podemos afirmar que:
– La prevalencia de enfermedades y la pérdida funcional aumenta con la edad.
– El deterioro o incremento en la pérdida de una función puede deberse a un proceso mórbi-
do. La pérdida funcional no es consustancial al envejecimiento. Tampoco la suma de enfer-
medades genera per se incapacidad funcional.
– Tanto las enfermedades agudas como la hospitalización frecuentemente son responsables
de una pérdida funcional en el mayor.
Entre las utilidades de realizar la valoración funcional está: identificar áreas de incapacidad,
adecuar necesidades y tipo de cuidados, nos determina el tipo de rehabilitación que precisa, esta-
blece pronósticos, planifica cuidados, determinar la adjudicación de recursos, evalúa la eficacia y
eficiencia de las intervenciones, determina la evolución del mayor, etc.
Cuando se evalúa la función de una persona mayor se analiza tanto la acción como si precisa ayuda
para realizarla, considerando al individuo independiente o dependiente para dicha función. Dependiendo
del instrumento de medida podemos encontramos con variaciones a la hora de precisar el nivel de ayuda
o supervisión permitido. Es importante familiarizarse con el instrumento, puesto que en unas escalas el
uso de un bastón es un signo de dependencia para la deambulación mientras que en otras no.
La valoración funcional es aconsejable realizarla a todas las personas mayores de 75 años in-
dependientemente del medio asistencial donde se encuentren; preferentemente se realizará una
vez al año, y a los menores de esta edad al menos cuando: precisan de hospitalización, realizan su
primer contacto con el sistema sociosanitario, es un anciano frágil o de riesgo y ante cambios que
perduran en el tiempo.

3.3.2. Instrumentos más utilizados en la valoración funcional


3.3.2.1. Valoración de las actividades de la vida diaria
Los instrumentos más utilizados son:
Escala de la Incapacidad Física de la Cruz Roja
La escala de la incapacidad física de la Cruz Roja es una escala simple y fácil de utilizar que clasi-
fica la capacidad de autocuidado del mayor en seis grados (de 0 a 5), desde la máxima independen-
cia (0) a la máxima dependencia (5). Presenta una alta sensibilidad y especificidad.
177
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja


Grado 0 Se vale por sí mismo y anda con normalidad
Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria.
Grado 1 Deambula con alguna dificultad.
Continencia normal.
Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda.
Grado 2 Deambula con bastón u otro medio de apoyo.
Continencia normal o rara incontinencia.
Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria.
Grado 3 Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona
Incontinencia ocasional.
Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria.
Grado 4 Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos dos personas
Incontinencia habitual.
Inmovilidad en cama o sillón.
Grado 5 Necesita cuidados de enfermería constantes.
Incontinencia total.

Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja

Índice de Barthel
El índice de Barthel consta de diez ítems que miden la dependencia o independencia y la continencia
de esfínteres. La máxima independencia tiene una puntuación de 100 y la máxima dependencia de 0.
Este índice puede ayudarnos a valorar la evolución del paciente en las actividades de la vida
diaria en conjunto o en parcelas concretas.
Una puntuación mayor de 60 indica una dependencia leve o independencia; entre 40-50 una
dependencia moderada; entre 20 y 40 una dependencia severa y menor de 20 una dependencia total.
Además de valorar el estado funcional y sus variaciones nos permite predecir la mortalidad y
nos ayuda a la elección de ubicación más adecuada al alta hospitalaria.

Comer:
(10)Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.
(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
Lavarse (bañarse):
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo
sin estar una persona presente.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.
Vestirse:
(10)Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
(5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
(0) Dependiente.
.../...
178
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

.../...
Arreglarse:
(5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los comple-
mentos necesarios pueden ser provistos por otra persona.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.
Deposición:
(10)Continente. Ningún episodio de incontinencia.
(5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios.
(0) Incontinente.
Micción (Valorar la semana previa):
(10)Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.
(5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar
ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos.
(0) Incontinente.
Usar el retrete:
(10)Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño.
Puede limpiarse solo.
(0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.
Traslado al sillón/cama:
(15)Independiente. No precisa ayuda.
(10)Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física.
(5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.
(0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulación:
(15)Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra
persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza pró-
tesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.
(10)Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona.
Precisa utilizar andador.
(5) Independiente (en silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión.
(0) Dependiente.
Subir/bajar escaleras:
(10)Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión.
(0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones

Puntuaciones:
1. Independiente: 100 puntos (95 si permanece en silla de ruedas).
2. Dependiente leve: >60 puntos.
3. Dependiente moderado: 40-55 puntos.
4. Dependiente grave: 20-35 puntos.
Dependiente total: <20 puntos.

179
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Índice de Katz de las actividades de la vida diaria


El índice de Katz es una escala fácil y rápida de utilizar, evalúa seis actividades básicas de la vida
diaria en términos de independencia/dependencia y posteriormente traslada los resultados a un
índice alfabético jerarquizado (A, B, C, D, E, F y G) en niveles de independencia (A máxima indepen-
dencia y G máxima dependencia).

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.


B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excep-
ciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de ha-
cerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función,
aunque se le considere capaz.
Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la
bañera, o no se lava solo.
Vestirse:
Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se
excluye el atarse los zapatos).
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla
la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no so-
portes mecánicos).
Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplaza-
mientos.
Continencia:
Independiente: control completo de micción y defecación.
Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
Alimentación:
Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la
carne y untar la mantequilla o similar)
Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o pa-
renteral.

Índice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria


180
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

3.3.2.2. Valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria


Los principales instrumentos utilizados para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria son:
Índice de Lawton y Brody (Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia de Lawton)
El índice de Lawton detecta las primeras señales de deterioro del anciano, puesto que dirige
sus esfuerzos a valorar la independencia en la realización de tareas domésticas tales como usar el
teléfono, ir de compras, hacer la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar
la medicación y la capacidad para manejar el dinero.
Consta de ocho ítems sobre los que puntúa entre 1 (independiente) y 0 (dependiente).
Mide capacidades y muestra un elevado coeficiente de reproductividad (0,94).
Índice de Lawton y Brody

Actividades instrumentales de la vida diaria PUNTOS

A. Capacidad para usar el teléfono:


– Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
– Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
– Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
– No es capaz de usar el teléfono 0

B. Hacer compras:
– Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
– Realiza independientemente pequeñas compras 0
– Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
– Totalmente incapaz de comprar 0
C. Preparación de la comida:
– Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
– Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
– Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
– Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
D. Cuidado de la casa:
– Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
– Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
– Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
– Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
– No participa en ninguna labor de la casa 0
E. Lavado de la ropa:
– Lava por sí solo toda su ropa 1
– Lava por sí solo pequeñas prendas 1
– Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
F. Uso de medios de transporte:
– Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
– Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
– Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
– Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
– No viaja 0
.../...
181
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...

G. Responsabilidad respecto a su medicación:


– Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1
– Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0
– No es capaz de administrarse su medicación 0
H. Manejo de sus asuntos económicos:
– Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
– Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos... 1
– Incapaz de manejar dinero 0

Máxima dependencia 0 puntos, independencia total 8 puntos. La dependencia se considera


moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y 7 y severa cuando la puntuación es inferior a 4.
Escala OARS
La escala OARS es cubierta por el propio mayor o un familiar del mismo, a diferencia de las an-
teriores que las desarrolla un profesional sanitario.
Se basa en siete ítems (bañarse, alimentarse, trasladarse, continencia, aseo, andar y acicalarse)
y los valora en una escala de tres puntos (3 igual a independiente).

3.3.2.3. Valoración de la movilidad


La Escala de Tinetti es el instrumento más utilizado para valorar la movilidad de un individuo a
través de la marcha y el equilibrio. Su principal finalidad es la prevención de caídas.
La escala de Tinetti consta de dos partes:
La primera evalúa el equilibrio sentado, las funciones de levantarse y sentarse y el equilibrio
de pie. Se utilizan 13 ítems con una puntuación que pasa por los niveles 0 anormal, 1 adaptado y 2
normal. La suma total de la puntuación de los parámetros máxima es de 26.
La segunda analiza la marcha, pasando por diferentes aspectos del paso y del caminar. Se utilizan 9 ítems
con un nivel de puntuación que va de 0 anormal a 1 normal, siendo la puntuación máxima de 9 puntos.

Escala de TINETTI: valoración del equilibrio y la marcha


MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o
por la habitación (unos 8 metros) a paso normal, luego regresa a paso rápido pero seguro.
10. INICIACIÓN DE LA MARCHA (Inmediatamente después de decir que ande)
=0
Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar
=1
No vacila
11. LONGITUD Y ALTURA DE PASO
a) Movimiento del pie derecho
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso
Sobrepasa al pie izquierdo
=0
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso
=1
El pie derecho se separa completamente del suelo
=0
b) Movimiento del pie izquierdo
=1
No sobrepasa el pie derecho con el paso
Sobrepasa al pie derecho
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso
El pie izquierdo se separa completamente del suelo
182 .../...
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

.../...
=0
12. SIMETRÍA EN EL PASO
=1
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual
=0
La longitud parece igual
=1
13. FLUIDEZ DEL PASO =0
Paradas entre los pasos =1
Los pasos parecen continuos
14. TRAYECTORIA (Observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos tres
metros) =0
Desviación grave de la trayectoria =1
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria
Sin desviación o ayudas
15. TRONCO =0
Balanceo marcado o usa ayudas =1
No balanceo pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar =2
No se balancea, no flexiona, no usa los brazos, ni otras ayudas
16. POSTURA AL CAMINAR =0
Talones separados =1
Talones casi juntos al caminar =2
PUNTUACIÓN MARCHA __________/12 =0
PUNTUACIÓN TOTAL __________/28 =1

3.4. Valoración mental


La primacía que la valoración física del paciente ha tenido durante largos periodos de la histo-
ria más reciente ha hecho que los registros psicosociales (mental y social) quedasen relegados a
meros datos secundarios en los que tan solo se profundizaría cuando se precisaban valoraciones
más exhaustivas. Hoy en día podemos afirmar que la valoración psicosocial es una parte más de
la valoración integral del paciente y creemos que ocupa un espacio importante si pretendemos
proporcionar unos cuidados holísticos al individuo.
La valoración psicosocial no es algo puntual en el tiempo, aunque sus datos se refieren a un mo-
mento determinado, sino que se realizará de forma continua y dinámica, desde el primer contacto
con el paciente y mientras se mantenga la relación profesional-paciente.
La valoración psicosocial se imbrica en todo el proceso valorativo, puesto que un profesional ex-
perimentado aprovechará la valoración física y funcional para incorporar dimensiones de aquella y
más tarde profundizar en aquellos aspectos más concretos de la valoración psicosocial.
Las esferas donde hará hincapié la valoración psicosocial será en la mental y en la social.
Respecto a la primera, valoración mental, evaluaremos la función cognitiva, la función afectiva-
emocional y la conductual. Si bien, tendremos que tener en cuenta a la hora de la recogida de in-
formación de las peculiaridades derivadas de la edad (tener presente el proceso de envejecimiento,
la fuente principal de apoyo...).
Aunque el diagnóstico debe ser fundamentalmente clínico existe un grupo considerable de
instrumentos o escalas sobre los que debemos valorar su validez, fiabilidad y el tiempo de aplica-
183
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

ción, que nos aportarán una ayuda importante, tanto para la detección como para la medición de
forma rápida, sistemática y reproducible, del deterioro en los distintos niveles y que durante los
últimos años su utilización ha ido en aumento aunque de manera heterogénea.
La valoración mental es una parcela importante de la valoración geriátrica integral siendo nece-
sario detenernos en el análisis de tres grandes áreas: la valoración cognitiva, la valoración afectiva
y la valoración perceptiva.

3.4.1. Valoración cognitiva


La valoración cognitiva va dirigida a identificar y evaluar alteraciones en la capacidad de realizar
funciones intelectuales (pensar, comunicar, orientarse, percibir...), de forma que nos aporte infor-
mación de interés respecto a su capacidad para desarrollar sus actividades cotidianas, incluido el
trabajo, así como su capacidad de autocuidado.
Los procesos caracterizados por deterioro cognitivo independientemente de la edad a la que
aparecen no son fisiológicos por lo que nos hablan de un estado de enfermedad que habrá que
valorar y abordar.
Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ)
Esta prueba es un instrumento de administración rápida, sencilla y que no precisa de prepara-
ción especial, muy útil especialmente en Atención Primaria y en Residencias y nos reporta informa-
ción sobre distintas áreas cognitivas (memoria y orientación).
Consta de 10 ítems, el noveno se ha tenido que adaptar en alguna de las traducciones (pide
nombre completo y segundo apellido), especialmente útil para personas mayores, invidentes y
analfabetos, aunque se corrige el resultado en función del grado de instrucción (un error más en
caso de bajo nivel educativo y un error menos en caso de estudios superiores).
La interpretación de los resultados se realiza contabilizando los errores en los 10 ítems del test.
De 0 a 2 se considera normal; de 3 a 4 deterioro intelectual leve; de 5 a 7 deterioro intelectual mo-
derado y de 8 a 10, deterioro severo. El punto de corte para la demencia se establece en 5 errores.

Pregunta a realizar Errores


¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
¿Cuál es su número de teléfono? (si no tuviese teléfono, preguntar cuál es su
dirección)
¿Qué edad tiene?
¿Cuándo nació? (día, mes y año)
¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?
¿Cómo se llama el anterior Presidente del Gobierno?
¿Cuál es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte
Total:

Short portable mental status questionnaire de pfeiffer (SPMSQ)


184
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Se adjudica un punto por cada error, considerando patológico un total de 5 o más puntos, y
permitiéndose un error de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios o un
error de menos si ha recibido estudios superiores.
Test del reloj de Shulman
Se caracteriza por pedir al paciente que marque una hora determinada en la circunferencia de
un reloj dibujado, evalúa las habilidades visoespaciales y visoconstructivas. La presencia de errores
en el dibujo bien por omisión, rotaciones, distorsiones, perseveraciones, errores en la colocación,
sustituciones y adiciones nos indican un deterioro cognitivo. Existen cinco grados de errores y los
resultados suelen correlacionarse con el test de Folstein.
Es de fácil uso y muy práctico en Atención Primaria y Residencias para la detección de deterioro cognitivo.

Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases:
1. “Dibuje primero la esfera, redonda y grande”
2. “Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio”
3. “Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez”
La puntuación se lleva a cabo como sigue:
t4JDPMPDBFMOÞNFSPFOTVTJUJP USFTQVOUPT
t%PTQVOUPTNÈTTJIBFTDSJUPOÞNFSPTFYBDUBNFOUF
t0USPTEPTQVOUPTTJEJCVKBEPTNBOFDJMMBTFYBDUBNFOUF
t:EPTQVOUPTNÈTTJNBSDBMBIPSBFYBDUB
El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos
Test del reloj de SHULMAN
Test de Blessed
Es un instrumento sencillo y relativamente rápido de administrar (aproximadamente precisa
unos 30 minutos), valora el deterioro cognitivo y nos aporta una evaluación conductual.
Una parte se realiza a través de entrevista al cuidador principal o familiar siendo el objetivo de las
preguntas ver cómo se desenvuelve en lo cotidiano del día a día. La otra parte se trata de una entrevis-
ta al paciente y cuyos ítems evalúan los mismos aspectos que el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo.
La subescala de valoración funcional consta de 22 ítems divididos en tres apartados (cambios
en la realización de las actividades de la vida diaria, hábitos y personalidad). La puntuación máxima
es de 28 puntos y el punto de corte está en 9 puntos. De 4 a 14 se interpreta como sospecha de
demencia y puntuaciones por encima de 15 como demencia de moderada a grave.
Cambios en la ejecución de las actividades diarias:

Total Parcial Ninguna


1 Incapacidad para realizar tareas domésticas 1 0,5 0
2 Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero 1 0,5 0
3 Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (p.e. compras, etc.) 1 0,5 0
4 Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0
5 Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0
Incapacidad para valorar el entorno (p.e. reconocer si está en casa o
6 1 0,5 0
en el hospital, discriminar entre parientes, médicos y enfermeras, etc.)
Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de pa-
7 1 0,5 0
rientes o amigos, etc.)
8 Tendencia a rememorar el pasado
185
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Cambios en los hábitos:

9 Comer:
a.- Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0
b.- Desaliñadamente, sólo con la cuchara 1
c.- Sólidos simples (galletas, etc.) 2
d.- Ha de ser alimentado 3
10 Vestir
a.- Se viste sin ayuda 0
b.- Fallos ocasionales (p.ej. en el abotonamiento) 1
c.- Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2
d.- Incapaz de vestirse 3
11 Control de esfínteres
a.- Normal 0
b.- Incontinencia urinaria ocasional 1
c.- Incontinencia urinaria frecuente 2
d.- Doble incontinencia

Cambios en la personalidad y conducta:


Presente Ausente
12 Retraimiento creciente 1 0
13 Egocentrismo aumentado 1 0
14 Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1 0
15 Afectividad embotada 1 0
Perturbación del control emocional (aumento de la suscep-
16 1 0
tibilidad e irritabilidad)
17 Hilaridad inapropiada 1 0
18 Respuesta emocional disminuida 1 0
19 Indiscreciones sexuales (de aparición reciente) 1 0
20 Falta de interés en las aficiones habituales 1 0
21 Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1 0
22 Hiperactividad no justificada

Escala de BLESSED

Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)


El Mini Mental State Examination de Folstein es de los tests más conocidos y utilizados para el
cribaje de demencias y para el seguimiento de su evolución. Se puede implementar en un corto
espacio de tiempo (5-10 minutos) y nos permite explorar y puntuar la orientación, la memoria in-
mediata, la atención y el cálculo, el recuerdo diferido y el lenguaje y construcción.
La puntuación máxima es de 30 puntos y es indicativo de deterioro cognitivo cuando es inferior
a 24 puntos.
Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
El Mini Examen Cognoscitivo de Lobo es una versión adaptada y validada en España del Mini
Mental State Examination de Folstein, validado en castellano y ampliado y adaptado a las caracte-
rísticas de la población española.
186
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Los apartados de los que consta evalúan:


– La orientación: siguiendo las indicaciones del test en relación con el tiempo y el espacio, le
daremos un punto a cada respuesta correcta.
– La fijación: ha de repetir claramente cada palabra en un segundo; le daremos tantos puntos
como palabras repita correctamente en el primer intento. Insistiremos en lo que recuerda,
pues después en el test le volveremos a preguntar sobre estas palabras.
– La concentración y el cálculo: si vemos que no entiende la pregunta, podemos reformular la mis-
ma de otra forma, como: “si tiene 30 euros y me da 3 euros, ¿cuántos le quedan?”, dando un punto
por cada respuesta correcta (independientemente de que el resultado anterior sea incorrecto).
En cuanto al segundo ejercicio, le repetiremos los dígitos de forma lenta (uno cada segun-
do) hasta que los aprenda correctamente. Entonces le pediremos que nos los repita en or-
den inverso y por cada acierto (en el orden que le corresponda) le daremos un punto.
– La memoria: le daremos tiempo para recordar y un punto por cada palabra recordada. Sin
ningún tipo de ayuda.
– El lenguaje y la construcción: seguiremos las instrucciones del test.

ORIENTACIÓN: PUNTOS
Dígame el Día.............Mes....................Fecha........................................Estación............................Año............................... 5
Dígame el Hospital (o lugar).............................................................Planta...................Ciudad......................................... 5
Provincia...........................................................................................Nación............................................................................... 3
FIJACIÓN:
Repita estas tres palabras: Euro – Caballo - Manzana................................................................................ 5
(Repetirlas hasta que las aprenda y contar el número de intentos)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO:
Si tiene 30 euros y me va dando de tres en tres ¿Cuántos le van quedando?................................................. 5
Repita 5, 9, 2 (hasta que los aprenda y contar los intentos).
Ahora hacia atrás........................................................................................................................................................ 3
MEMORIA:
¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?....................................................................................................... 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN:
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? Repetirlo con el relo................................................................................... 2
Repita esta frase: En un trigal había 5 perros......................................................................................................... 1
Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad?
¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato?................................................................................ 3
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo....................................... 3
Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos............................................................................................................ 1
Escriba una frase......................................................................................................................................................... 1
Copie este dibujo........................................................................................................................................................ 1

PUNTUACIÓN
TOTAL
Un punto cada respuesta correcta Nivel educativo..........................................................................................
Nivel de conciencia (marcar):alerta, obnubilado, estupor, coma.

Mini examen cognoscitivo de Lobo (MED)


187
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Escala de Cruz Roja Mental (CRM)


Es una escala de fácil uso, muy utilizada en España, no precisa de entrenamiento específico y es
útil en cualquier nivel de salud. Detecta alteraciones en el área del lenguaje, orientación continen-
cia por deterioro mental y alteraciones del comportamiento.
El grado de deterioro se determina según la puntuación obtenida: el grado 1 indica deterioro
leve, los grados 2 y 3 moderado y los grados 4 y 5 deterioro grave.

Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja


Grado 0 Completamente normal.
Grado 1 Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener una conversación normal.
Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la orientación.
La conversación razonada es posible pero imperfecta.
Grado 2 Trastornos del carácter. Algunas dificultades en el autocuidado.
Incontinencia ocasional.
Alteraciones graves de memoria y orientación.
Imposible mantener una conversación coherente.
Grado 3 Trastornos evidentes del comportamiento.
Graves dificultades para el autocuidado.
Incontinencia frecuente.
Desorientación completa.
Grado 4 Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia.
Incontinencia habitual.
Demencia avanzada.
Grado 5 Vida vegetativa con o sin episodios de agitación.
Incontinencia total.

Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja

Set-Test de ISAACS
En el Set-Test de Isaacs se le pide al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nom-
bres de: colores, animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporización es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho
diez elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
La puntuación máxima es de 40, un punto por cada respuesta correcta, y marcando el punto
de corte en 25. Valorándose como demencia los casos con puntuación inferior a 15, entre 16 y 24
serían casos dudosos.

SET-TEST DE ISAACS
Pedirle al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nombres de: colores,
animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporización es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho diez
elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
Colores ….......................................……………………………………………………………………....
Animales ….......................................……………………………………………………………………
Frutas ….......................................………………………………………………………………………..
Ciudades …........................................……………………………………………………………………
Total: .……....…
Errores/Repeticiones:………………………
Normalidad: adultos, 29; ancianos 27
Set-test de ISAACS
188
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Test del Informador (TIN)

Con este test se pretende comparar el estado actual del paciente con el que tenía hace 10 años.
Para ello debemos de realizar el test a un informador palmario sobre los cambios experimentados
del estado y evolución del paciente durante el periodo reseñado.
Criterios de Puntuación:

1 punto Ha mejorado mucho


2 puntos Ha mejorado un poco
3 puntos Apenas ha cambiado
4 puntos Ha empeorado un poco
5 puntos Ha empeorado mucho

Ítems Pregunta a realizar Puntuación:


Capacidad para reconocer las caras de sus allegados más íntimos (pa-
1
rientes, amigos)
2 Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas
Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuándo
3
es su cumpleaños...)
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 o 3
4
meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares
5 Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes
Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una
6
frase y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
7 Recordar su propia dirección o su número de teléfono
8 Recordar la fecha en que vive
Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan
9
las cosas
10 Saber dónde se pone una cosa que ha encontrado desordenada
Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de vi-
11
sita, alguna celebración, ir de vacaciones)
Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, automóvil, lavadora,
12
maquinilla de afeitar, etc.)
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, radio,
13
secador de pelo, etc.)
14 Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15 Aprender cosas nuevas (en general)
16 Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando era joven
Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico,
17
TV, conversación)
.../...
189
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...

18 Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado

19 Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV

20 Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios

Recordar gentes y hechos históricos del pasado (la guerra civil, la repú-
21
blica, etc.)

Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué


22 comida preparar) como en asuntos a más largo plazo (dónde ir de vaca-
ciones o invertir dinero)

Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los im-


23
puestos, tratar con el banco)

24 Manejar dinero para la compra (cuánto dinero dar, calcular el cambio)

Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas


25 de parientes, cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay
invitados)

¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los


26
últimos 10 años?

TOTAL:

Normal Hasta 78 puntos

Máximo deterioro 130 puntos

3.4.2. Valoración afectiva y perceptiva


Una adecuada valoración afectiva/emocional nos permitirá detectar y cuantificar posibles tras-
tornos en el estado de ánimo o área afectiva, teniendo relevancia clínica procesos como la depre-
sión y la ansiedad. Dichas alteraciones repercutirán directamente en la independencia del paciente
y en la realización de los autocuidados, así como en la colaboración con los profesionales de la
salud, pudiendo ser responsables a la larga de un deterioro cognitivo.
La valoración perceptiva y conductual nos transmite información acerca de los hábitos de vida
(ejercicio físico, consumo de tabaco y alcohol, la jubilación, el duelo...), la autopercepción (percep-
ción del problema de salud, actitudes frente a los profesionales, cumplimiento terapéutico) y la ca-
pacidad de afrontamiento (aceptación de los problemas de salud, cambios conductuales, recursos
de afrontamiento).
Escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS)
Consta de 30 ítems orientados a la búsqueda de sintomatología psiquiátrica y la calidad de
vida. Puede ser autorrealizado huyendo de las manifestaciones somáticas, pues son difíciles de
distinguir en la vejez de otras enfermedades físicas.
Se puede realizar en 10-20 minutos; no es necesario un entrenamiento previo. Los valores nor-
males están por debajo de 11 puntos. Es la escala más recomendable en la población anciana para
el screening de la depresión.
190
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

1 PUNTO
PREGUNTA A REALIZAR
SI RESPONDE:
¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? SÍ
¿Siente que su vida está vacía? SÍ
¿Se encuentra a menudo aburrido? SÍ
¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo la mayor parte del tiempo? NO
¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SÍ
¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NO
¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SÍ
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosa nuevas? SÍ
¿Le da la impresión de que tiene más trastornos de memoria que los demás? SÍ
¿Cree que es agradable estar vivo? NO
¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SÍ
¿Se siente lleno de energía? NO
¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? SÍ
¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra en mejor situación económica que usted? SÍ

Escala de depresión geriátrica de Yesavage (versión abreviada o reducida)

Puntuación total de:


0-5: Normal
6-9: depresión leve
>10: depresión establecida

Escala de ansiedad y depresión de Goldberg


Ha sido concebida para la detección de la depresión y ansiedad en Atención Primaria y es reco-
mendable su uso en personas mayores. Es un instrumento sencillo, breve y de fácil manejo, presen-
ta 9 ítems con respuesta sí/no en cada una de ellas. En las dos subescalas en las que está dividida
(depresión y ansiedad) existen un punto de corte en la cuarta pregunta y si, en las preguntas pre-
vias, muestra tres o más respuestas positivas se continúa con las otras cinco.

Ítems Pregunta a realizar Puntuación:


SUBESCALA DE ANSIEDAD
1 ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? SÍ/NO
2 ¿Ha estado muy preocupado por algo? SÍ/NO
3 ¿Se ha sentido muy irritable? SÍ/NO
4 ¿Ha tenido dificultad para relajarse? SÍ/NO
(Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)
5 ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? SÍ/NO
.../...
191
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...
6 ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? SÍ/NO
¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos,
7 SÍ/NO
mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos)
8 ¿Ha estado preocupado por su salud? SÍ/NO
9 ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? SÍ/NO
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS ANSIEDAD:
SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1 ¿Se ha sentido con poca energía? SÍ/NO
2 ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas? SÍ/NO
3 ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? SÍ/NO
4 ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? SÍ/NO
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5 ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? SÍ/NO
6 ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) SÍ/NO
7 ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? SÍ/NO
8 ¿Se ha sentido Vd. enlentecido? SÍ/NO
9 ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? SÍ/NO
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS DEPRESIÓN:
CRITERIOS DE VALORACIÓN:
Subescala de ANSIEDAD: 4 o más respuestas afirmativas.
Subescala de DEPRESIÓN: 2 o más respuestas afirmativas.
Escala de ansiedad y depresión de Golberg

Rating Scale para Depresión de Hamilton


Esta escala nos proporciona una medida del estado depresivo del paciente, consta de 17 pre-
guntas con distinta gradación de gravedad (unas de 0 a 2 y otras de 0 a 4). No se utiliza para diag-
nosticar la depresión pero nos permite estratificar la gravedad de la misma en base a la significancia
clínica y el sensible a las variaciones existentes en el mismo paciente (p.ej.: cuando toma medica-
ción antidepresiva).
La puntuación de 18 es la que nos marca el punto de corte ante una depresión moderada.

Ítems Puntuación
1. Humor deprimido (tris- 0 – Ausente
teza, depresión, desam- 1 - Estas sensaciones se indican sólo al ser preguntados
paro, inutilidad)
2 - Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente
3 - Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresión
facial, postura, voz o tendencia al llanto
4 - El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación
verbal y no verbal de forma espontánea
.../...
192
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

.../...

2. Sensación de culpabilidad 0 - Ausente


1 - Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 - Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o
malas acciones
3 - La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4 - Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucina-
ciones visuales amenazadoras
3. Idea de suicidio 0 - Ausente
1 - Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2 - Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad
de morirse
3 - Ideas o amenazas de suicidio
4 - Intentos de suicidio
4. Insomnio precoz 0 - Ausente
1 - Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de
media hora
2 - Dificultades para dormirse cada noche
5. Insomnio medio 0 - Ausente
1 - El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
2 - Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse
de la cama se puntúa como 2, excepto si está justificada (orinar,
tomar o dar medicación...)
6. Insomnio tardío 0 - Ausente
1 - Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2 - No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Problemas en el trabajo 0 - Ausentes
y actividades 1 - Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacio-
nadas con su trabajo, actividad o aficiones
2 - Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifes-
tado directamente por el enfermo o indirectamente por des-
atención, indecisión y vacilación
3 - Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en
la productividad
4 - Dejó de trabajar por la presente enfermedad

8. Inhibición (lentitud 0 - Palabra y pensamiento normales


de pensamiento y de 1 - Ligero retraso en el diálogo
palabra; empeoramiento
de la concentración; acti- 2 - Evidente retraso en el diálogo
vidad motora disminuida) 3 - Diálogo difícil
4 - Torpeza absoluta

.../...

193
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...

9. Agitación 0 - Ninguna
1 - “Juega” con sus manos, cabellos, etc.
2 - Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de
los cabellos, etc.
10. Ansiedad psíquica 0 - No hay dificultad
1 - Tensión subjetiva e irritabilidad
2 - Preocupación por pequeñas cosas
3 - Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla
4 - Terrores expresados sin preguntarle
11. Ansiedad somática: 0 - Ausente
Signos o síntomas somá- 1 - Ligera
ticos concomitantes de la 2 - Moderada
ansiedad, como:
3 - Grave
t(BTUSPJOUFTUJOBMFT CPDB
seca, flatulencia, diarrea, 4 - Incapacitante
eructos, retortijones
t$BSEJPWBTDVMBSFTQBMQJ-
taciones, cefalalgias
t3FTQJSBUPSJPTIJQFSWFO-
tilación, suspiros
t'SFDVFODJBVSJOBSJB
t4VEPSBDJØO
12. Síntomas somáticos 0 - Ninguno
gastrointestinales 1 - Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo esti-
mulen. Sensación de pesadez en el abdomen
2 - Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes
o medicación intestinal o para sus síntomas gastrointestinales
13. Síntomas somáticos 0 - Ninguno
generales 1 -Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefa-
lalgias, mialgias. Fatigabilidad y pérdida de energía
2 - Cualquiera de los síntomas anteriores se puntúa como 2 si está
muy bien definido
14. Síntomas genitales 0 - Ausentes
como pérdida de la 1 - Débiles
libido y trastornos
2 - Graves
menstruales
3 - Incapacitantes
15. Hipocondría 0 - No la hay
1 - Preocupado de sí mismo (corporalmente)
2 - Preocupado por su salud
3 - Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4 - Ideas delirantes hipocondríacas

.../...

194
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

.../...
16. Pérdida de peso A.- Según manifestaciones del paciente (primera evaluación)
(completar sólo A o B) 0 - No hay pérdida de peso
1 - Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual
2 - Pérdida de peso definida según el enfermo

B.- Según pesaje por parte del médico (evaluaciones siguientes)


0 - Pérdida de peso inferior a 500 g por semana (de promedio)
1 - Pérdida de peso de más de 500 g por semana (de promedio)
2 - Pérdida de peso de más de 1 kg por semana (de promedio)
17. Insight (conciencia de 0 - Se da cuenta de que está deprimido y enfermo
enfermedad) 1 - Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala
alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2 - Niega estar enfermo

Escala de depresión de Hamilton

Puntuación total:
0-7 Normal
8-12 Depresión menor
Menos que depresión
13-17
mayor
18-29 Depresión mayor
30-52 Más que depresión mayor

La escala de Zung
La escala de Zung es una escala autoadministrada que consta de 20 frases, la mitad positivas y
la otra mitad negativas, que están relacionadas con la depresión. Al igual que la escala de Hamilton
tienen un gran peso los síntomas somáticos (8 ítems) y los cognitivos (8 ítems) y también refleja el
estado de ánimo (2 ítems) y el estado psicomotor (2 ítems).
La puntuación se realiza en una escala de Likert donde 1 es nunca o raramente y 4 es siempre
o casi todo el tiempo.
Han surgido distintas versiones abreviadas dirigidas al paciente geriátrico con el fin de dar menor
peso a los síntomas somáticos y así poder cuantificar mejor la intensidad-gravedad de la depresión.

Preguntas 1 2 3 4

Me siento triste y deprimido. P P P P


Por las mañanas me siento mejor que por las tardes. P P P P
Frecuentemente tengo ganas de llorar y a veces lloro. P P P P
Me cuesta mucho dormir o duermo mal por la noche. P P P P
Ahora tengo tanto apetito como antes. P P P P
.../...
195
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...
Todavía me siento atraído por el sexo opuesto. P P P P
Creo que estoy adelgazando. P P P P
Estoy estreñido. P P P P
Tengo palpitaciones. P P P P
Me canso por cualquier cosa. P P P P
Mi cabeza esta tan despejada como antes. P P P P
Hago las cosas con la misma facilidad que antes. P P P P
Me siento agitado e intranquilo y no puedo estar quieto. P P P P
Tengo esperanza y confianza en el futuro. P P P P
Me siento mas irritable que habitualmente. P P P P
Encuentro fácil tomar decisiones. P P P P
Me creo útil y necesario para la gente. P P P P
Encuentro agradable vivir, mi vida es plena. P P P P
Creo que sería mejor para los demás que me muriera. P P P P
Me gustan las mismas cosas que habitualmente me agradaban. P P P P
Criterios de respuesta:

1 Muy poco tiempo/ Muy pocas veces/ Raramente.


2 Algún tiempo/ Algunas veces/ De vez en cuando.
3 Gran parte del tiempo/ Muchas veces/ Frecuentemente.
4 Casi siempre/ Siempre/ Casi todo el tiempo.
Rango de puntuación de 20 a 80 puntos:

40 puntos No depresión
41-47 puntos Depresión leve
48-55 puntos Depresión moderada
> 55 puntos Depresión grave

Escala de ZUNG

3.5. Valoración social


La otra gran parte de la valoración psicosocial, y que tiene peso propio, es la valoración social,
encargada de mostrarnos qué tipo de relación existe entre el paciente y su entorno o estructura
social próxima, teniendo en cuenta que ésta constituye un elemento determinante para la instau-
ración de los cuidados de larga duración, así como un indicador de la posible evolución clínica y
funcional del paciente y del riesgo de institucionalización.
196
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Los elementos que juegan un papel importante en el ámbito social son: las relaciones sociales
(familia, vecinos, amigos, asociaciones...) donde tendrá importancia tanto la cantidad como la cali-
dad de las mismas, su ausencia está relacionada con una mayor morbi-mortalidad y dependencia.
Las actividades sociales que realiza o que haya podido dejar de realizar por la enfermedad, yendo
desde el trabajo actual hasta los planes de futuro, y pasando por los hobbies u otro tipo de activida-
des. Los recursos sociales de los que dispone, donde incluiremos la vivienda, el dinero, las barreras
arquitectónicas, el entorno y los recursos públicos y privados a los que puede acceder. El soporte
social que constituye el conjunto de ayudas (económicas, afectivas o de apoyo físico) que le son
prestadas al paciente por otras personas o entidades.
Las escalas de valoración social tienen un uso menos frecuente debido a su extensión y com-
plejidad. La escala social de Gijón y la escala OARS son dos muestras de escalas de valoración so-
cial muy utilizadas en el ámbito del mayor. La escala OARS es el instrumento mejor conocido y nos
proporciona información sobre la estructura familiar, los patrones de amistad y de visitas sociales,
y la disponibilidad de cuidador. Los parámetros de evaluación van desde los excelentes recursos
sociales del individuo (6 puntos) hasta las relaciones sociales totalmente deterioradas (0 puntos).

Escala de recursos sociales (OARS) (Escala de evaluación)

Recursos sociales Las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias; al menos una per-
excelentes sona le cuidaría indefinidamente.
Las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas y al menos una per-
Buenos recursos
sona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales son muy satisfac-
sociales
torias y amplias, y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo.
Levemente Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, pero
incapacitado al menos una persona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales
socialmente son satisfactorias y adecuadas, y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo.
Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas y
Moderadamente
sólo se podría obtener ayuda a corto plazo, o las relaciones sociales son
incapacitado
al menos satisfactorias o adecuadas, pero sólo se conseguirá ayuda de
socialmente
vez en cuando.
Gravemente Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y sólo
incapacitado se conseguirá ayuda de vez en cuando, o las relaciones sociales son al menos
socialmente satisfactorias y adecuadas, pero no se conseguirá ayuda de vez en cuando.
Totalmente
Las relaciones sociales son insatisfactorias de mala calidad y escasas, y no se
incapacitado
conseguiría ayuda de vez en cuando.
socialmente

Escala social de Gijón

Ítems Puntuación
Situación 0 = vive con hijos
familiar 1 = vive con pareja de similar edad
2 = vive con otros familiares
3 = vive solo, pero tiene hijos
4 = vive solo, carece de hijos o viven alejados
.../...
197
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...

Vivienda 0 = adecuada (luz, agua, calefacción, aseo, teléfono…)


1 = equipamiento inadecuado (falta 1 de…)
2 = barreras arquitectónicas
3 = vivienda inadecuada (faltan > de 2 de…)
4 = no tiene casa (ausencia de vivienda)
Relaciones y 0 = mantiene relaciones sociales fuera del domicilio
contactos 1 = sólo se relaciona con familia, sale de casa
sociales
2 = no sale de casa, recibe familia y visitas diariamente
3 = no sale de casa, recibe familia y visitas (> de una por semana)
4 = no sale del domicilio, recibe < de una visita a la semana
Apoyos 0 = no necesita ningún apoyo
de la red 1 = recibe apoyo de familia y/o vecinos
social
2 = recibe ayuda formal
3 = pendiente de ingreso en residencia geriátrica
4 = necesita cuidados permanentes que no son dados
Situación 0 = más de 1,5 el salario mínimo.
económica 1 = desde 1,5 al salario minimo inclusive.
2 = desde el salario minimo a la pensión minima contributiva.
3 = pensión no contributiva.
4 = no recibe pensión ni otros ingresos.
A mayor puntuación mayor riesgo o problema social

Puntuaciones:
5-9 aceptable situación social.
10-14. Existe riesgo social.
Más de 15 problema social.

3.6. Valoración del cuidador


Índice de Estrés del cuidador o Índice de esfuerzo del cuidador
¿Cuáles de la siguientes situaciones son aplicables a usted como cuidador de ese
SÍ NO
paciente?
El sueño se turba (p. ej. porque el paciente se sube y se baja de la cama o porque
vagabundea por la noche)
Esto es muy incómodo (p. ej. porque ayudar al paciente me toma demasiado tiempo,
o porque he de acudir desde muy lejos)
Esto me somete a tensión física (p. ej. a causa de tener que levantarme de la silla una
y otra vez; se requiere esfuerzo o concentración)
Esto es aprisionante (p. ej. el ayudarle me reduce el tiempo libre o no me permite ir de visita)
.../...
198
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

.../...

Hemos tenido que realizar reajustes en la familia (p. ej. porque ayudar al enfermo ha
roto la rutina; no hay intimidad)
He tenido que realizar cambios en mis planes personales (p. ej. he tenido que renun-
ciar a un empleo o no he podido irme de vacaciones)
Tengo que atender otras necesidades al mismo tiempo (p. ej. de otros miembros de
la familia)
Ha habido trastornos emocionales (p. ej. a causa de asuntos graves)
Algún comportamiento del paciente es especialmente molesto (p. ej. incontinencia
de esfínteres, no recuerda las cosas, acusa a la gente de llevarse cosas)
Es muy desagradable ver que el paciente ha cambiado tanto con respecto a como era
antes (p. ej. su personalidad ha cambiado)
He tenido que realizar reajustes en el trabajo (p. ej. a causa de tener que dedicar más
tiempo al paciente)
Es una carga económica
Me siento completamente abrumado (p. ej. a causa de preocupación por el enfermo,
o preocupación por cómo voy a manejar la situación)
Puntuación total:

Contabilizar las respuestas afirmativas. Cualquiera de ellas puede indicar la necesidad de inter-
venir en ese área. Una puntuación igual o superior a 7 indica un alto grado de estrés.

Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit


Ítem Pregunta a realizar Puntuación
1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita?
¿Siente que, debido al tiempo que dedica a su familiar, ya no dispone de
2
tiempo suficiente para usted?
¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además
3
otras responsabilidades?
4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5 ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con
6
amigos y otros miembros de su familia?
7 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar?
8 ¿Siente que su familiar depende de usted?
9 ¿Se siente agobiado cuando tiene que estar junto a su familiar?
10 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar?
12 ¿Cree que su vida social se ha visto afectada por tener que cuidar de su familiar?
13 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?

.../...
199
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

.../...

¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única
14
persona con la que puede contar?
¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar
15
además de sus otros gastos?
16 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad
17
de su familiar se manifestó?
18 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
19 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
20 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?
21 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?
22 En general: ¿se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?
Puntuación de cada ítem (sumar todos para el resultado):
Frecuencia Puntuación
Nunca 0
Casi nunca 1
A veces 2
Bastantes veces 3
Casi siempre 4

Puntuación máxima de 88 puntos. Suele considerarse indicativa de no sobrecarga una pun-


tuación inferior a 46, de 46-47 a 55-56 sobrecarga leve y una puntuación superior a 56 sobrecarga
intensa.

4. Plan Gerontológico Nacional: Generalidades


El Plan Gerontológico, elaborado entre los años 1988-1991, con amplia participación técnica
y científica y un elevado consenso social y político, fue la primera respuesta global e integral de
política social dirigida a las personas mayores. Su andadura se inició el año 1992.
Se estructuró en cinco áreas: Pensiones, Salud y Asistencia Sanitaria, Servicios Sociales, Cultura
y Ocio, y Participación. En cada una de ellas se plantean varias líneas de actuación, desarrolladas
en una serie de objetivos para cuyo logro se explicitaron las medidas consideradas necesarias. El
camino recorrido por el Plan desde el año 1992 hasta la fecha puede considerarse satisfactorio. El
“Informe de valoración del Plan Gerontológico, 1992-1997”, realizado y publicado por el Ministerio
de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales, IMSERSO (1.ª edición: 1999),
ha sido, sin duda, positivo. En su conjunto, importa enfatizar que el Plan Gerontológico se ha con-
figurado como un referente de política integral para las personas mayores, que ha propiciado un
profundo cambio cualitativo en los principios ideológicos y filosóficos que rigen las políticas so-
ciales de atención a este sector poblacional y en el destino de recursos y realización de progra-
mas específicos. Cabe afirmar que todas las propuestas del Plan en materia de Pensiones, Salud
200
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

y Asistencia Sanitaria, Servicios Sociales, Cultura, Ocio y Participación, globalmente consideradas,


han tenido un razonable nivel de ejecución. No obstante, todas presentan ciertos déficits que han
de ser tenidos en cuenta como retos de futuro.

El Plan de Acción para Personas Mayores 2003-2007


Cuando se presentó el Plan Gerontológico en 1992 llevaba escrito en el enunciado de sus prin-
cipios básicos: “No debe considerarse este Plan como un documento cerrado, sino que, por el con-
trario, se trata de un Plan abierto y dinámico que, a lo largo del tiempo recogerá las modificaciones
y mejoras que en sus objetivos y medidas se juzgue oportuno ir introduciendo”. Ninguna mejor cita
para la justificación del Plan de Acción para Personas Mayores 2003-2007.
Tres razones justifican la elaboración de este Plan:
– La nueva realidad en la organización de las Administraciones Públicas en nuestro país.
– Las situaciones nuevas y los nuevos retos en el sector de población mayor, detectados en
los recientes estudios y en la propia evaluación del Plan Gerontológico, algunos de ellos
recogidos en el Plan Nacional de Acción para la Inclusión Social.
– Las orientaciones y directrices emanadas del Plan Internacional de Acción aprobado en la II
Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento; de las Recomendaciones del Foro Mundial de
las ONG; de las conclusiones del Foro Científico de Valencia, de las Recomendaciones de la
Conferencia de Berlín; de las Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, en
su documento “Salud y Envejecimiento”, y de las Conclusiones de Congresos de Personas
Mayores, celebrados en los últimos años, especialmente los organizados por el Consejo
Estatal de las Personas Mayores en 1998 y 2001.

Estructura y contenido del Plan de Acción


Teniendo en cuenta todo lo anterior, el presente Plan se estructura del siguiente modo:

Área I. Igualdad de oportunidades


Conscientes de que todavía en nuestra sociedad se dan, en ocasiones, discriminaciones o situa-
ciones negativas por razón de la edad, se pretende en este Área abordar la cobertura de las nece-
sidades propias del sector de población mayor, que no por tener más edad tiene menos derechos
que el resto de los ciudadanos. Mediante recursos complementarios y normas específicas, se debe
apoyar la calidad de vida de las personas mayores, tanto de los que viven en situación de depen-
dencia como de los que conservan su autonomía personal.
Los objetivos y estrategias de este área se encuadran en el siguiente esquema:
Objetivo 1: Promover la autonomía y la participación plena de las personas mayores en la
Comunidad, en base a los principios del “Envejecimiento activo”.
– Estrategia 1: Promover un enfoque renovado y positivo del envejecimiento como fase de la
vida llena de posibilidades de realización personal y social.
– Estrategia 2: Garantizar la mejora de la situación económica de las personas mayores me-
diante la aplicación de las medidas recogidas en el Acuerdo para la Mejora y el Desarrollo
del Sistema de Protección Social, de 9 de abril de 2001.
201
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Estrategia 3: Garantizar la cuantía de las pensiones no contributivas en el nivel su-


ficiente establecido en la ley, para la cobertura de las necesidades básicas de los
beneficiarios.
– Estrategia 4: Impulsar medidas de prevención y de promoción de la salud fomentando el
autocuidado y la prevención de las dependencias.
– Estrategia 5: Impulsar la promoción de la cultura y el desarrollo de acciones formativas que
favorezcan el acceso de los mayores a los bienes culturales, a la “sociedad de la información”
y al dominio de las nuevas tecnologías.
– Estrategia 6: Mejorar la seguridad ciudadana de las personas mayores para favorecer su in-
tegración y participación social.
Impulso y generalización del programa ‘Policía y Mayores’.
– Estrategia 7: Promover programas y actuaciones especiales con las personas mayores resi-
dentes en el medio rural.
– Estrategia 8: Promover Programas y actuaciones especiales con las personas mayores resi-
dentes en núcleos urbanos deprimidos, con escasos recursos y sometidos a fuertes cam-
bios sociodemográficos.
– Estrategia 9: Promover Programas y actuaciones especiales con las mujeres mayores en or-
den a su mayor participación activa en la comunidad, en condiciones de igualdad con los
hombres.
– Estrategia 10: Favorecer la aplicación de la normativa vigente en relación con la jubilación
gradual y flexible.
– Estrategia 11: Favorecer la autonomía de las personas mayores, mediante los planes integra-
les de accesibilidad y la utilización de ayudas técnicas y nuevas tecnologías.
– Estrategia 12: Mejorar y potenciar la participación social de las personas mayores, consolidar
los órganos de representación y participación existentes y crear otros nuevos.
– Estrategia 13: Mejorar la imagen social de la vejez y el envejecimiento.
– Estrategia 14: Desarrollar programas que propicien la detección, evaluación y erradicación
del maltrato a las personas mayores en los ámbitos familiar, institucional y social.
– Estrategia 15: Conseguir la máxima protección jurídica a las personas mayores dentro del
marco legal existente, propiciando las reformas oportunas.
Objetivo 2: Avanzar en las políticas de protección a las personas mayores en situación de
dependencia.
– Estrategia 1: Establecer medidas de apoyo a las personas mayores en situación de depen-
dencia, con los programas existentes.
– Estrategia 2: Avanzar hacia una atención coordinada entre los servicios sociales y sanitarios.
– Estrategia 3: Profundizar en las exigencias del Derecho y de la Bioética a fin de salvaguardar
al máximo la dignidad de las personas mayores.
– Estrategia 4: Promover la atención especializada a los enfermos de Alzheimer y otras de-
mencias, así como aquellas otras patologías que requieran una atención especializada.

202
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Área II. Cooperación


La ejecución de este Plan, el logro de sus objetivos, el desarrollo de sus estrategias y la apli-
cación de sus medidas, deben basarse en la colaboración y la participación entre los distintos
Ministerios de la Administración General del Estado con competencias en materias que afectan a
la calidad de vida de las personas mayores, y en la coordinación entre la Administración General
del Estado y las otras Administraciones, Autonómica y Local, así como con Instituciones y el sector
privado, en general.
Por ello, los objetivos y estrategias de este Área son los siguientes:
Objetivo 1: Establecer mecanismos o instrumentos estables y permanentes de cooperación inte-
radministrativa y mejorar los existentes para el logro de objetivos que exigen una actuación conjunta.
– Estrategia 1: Impulsar mecanismos efectivos de coordinación y cooperación dentro de la
Administración General del Estado.
– Estrategia 2: Mejorar las posibilidades de cooperación entre la Administración General del
Estado y las Comunidades Autónomas.
– Estrategia 3: Desarrollar un programa conjunto entre todas las Administraciones Públicas –
Estatal, Autonómica y Local–, que permita mejorar la cobertura en extensión e intensidad y
la calidad de los servicios de protección social, así como su diversificación y personalización.
Objetivo 2: Impulsar mecanismos de cooperación y de participación con la sociedad civil
– Estrategia 1: Impulsar la participación de la sociedad civil.
Objetivo 3: Desarrollar mecanismos eficaces de cooperación internacional a favor de las per-
sonas mayores.
– Estrategia 1: Desarrollar un Programa conjunto de las Administraciones Públicas, a favor de
las personas mayores emigrantes y de los retornados.
– Estrategia 2: Desarrollar un Programa de atención a personas mayores extranjeras residen-
tes en España.

Área III. Formación especializada


Los profesionales de los servicios sociales y de los sanitarios ocupan un lugar fundamental en
el desarrollo de este Plan. También las familias cuidadoras. Desde diversos foros nacionales e inter-
nacionales se reclama la formación de estos profesionales, y de los familiares que atienden en sus
domicilios a personas mayores en situación de dependencia, como una prioridad estratégica para
una correcta atención a las personas mayores; particularmente para el desarrollo de servicios y
técnicas de trabajo adaptadas a las demandas sociosanitarias.
Por ello esta Área se propone dos objetivos: impulsar la formación y cualificación de profe-
sionales y desarrollar programas de acciones formativas dirigidas a la mejor capacitación de los
cuidadores no formales.
Objetivo 1: Impulsar la formación y cualificación de profesionales.
– Estrategia 1: Promover ante las autoridades académicas correspondientes la revisión y ac-
tualización de los planes de estudio, introduciendo el factor gerontología en todo tipo de
currículum formativo.
203
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Estrategia 2: Promover el establecimiento de Programas de formación continua que propi-


cien la mejora de la cualificación gerontológica, geriátrica, social, jurídica y arquitectónica
de los profesionales que atienden a las personas mayores.
Objetivo 2: Desarrollar Programas de acciones formativas dirigidas a la mejor capacitación de
los cuidadores no formales.
– Estrategia 1: Elaborar un Programa formativo para cuidadores y familiares con mayores de-
pendientes a su cargo.
– Estrategia 2: Elaborar un programa formativo para cuidadores y familiares de enfermos de
Alzheimer y otras demencias.

Área IV. Información e Investigación


Persigue lograr y ofrecer una información adecuada sobre las personas mayores, tanto a la so-
ciedad en general como a las entidades públicas y privadas interesadas, así como impulsar la inves-
tigación gerontológica necesaria y el intercambio de experiencias a nivel estatal e internacional.
Para ello en este Área se proponen los siguientes objetivos y estrategias:
Objetivo 1: Garantizar a los diferentes sectores de la sociedad el acceso a una información
adecuada sobre las personas mayores, desde una perspectiva integral.
– Estrategia 1: Mejorar la percepción de la sociedad en general sobre la vejez.
– Estrategia 2: Mejorar el acceso de las personas mayores a la información genérica y
específica.
– Estrategia 3: Mejorar la información a los cuidadores no formales y su reconocimiento social.
Objetivo 2: Garantizar a las entidades públicas y privadas interesadas, a través del Observatorio
de Personas Mayores, una información suficiente, validada y comparable sobre diversos aspectos
relacionados con dicho sector de población.
– Estrategia 1: Recoger, analizar y difundir datos estadísticos sobre las personas mayores en
España.
– Estrategia 2: Ofrecer información periódica y sistematizada sobre las tendencias e iniciativas
en materia de política social para las personas mayores en España.
– Estrategia 3: Recoger, analizar y difundir información internacional en materia de atención a
personas mayores.
Objetivo 3: Impulsar la investigación gerontológica interdisciplinar y el intercambio de expe-
riencias en esta materia, a nivel estatal e internacional.
– Estrategia 1: Impulsar el desarrollo del Plan Nacional de I+D+I en el área de envejecimien-
to, así como otras investigaciones gerontológicas, a través del Observatorio de Personas
Mayores (OPM).
– Estrategia 2: Promover el intercambio de proyectos y nuevas prácticas en materia de aten-
ción a las personas mayores.
– Estrategia 3: Impulsar la creación de Centros de referencia en materia de atención a las per-
sonas mayores. Cada una de las Líneas Generales apuntadas se desarrolla en una serie de
Objetivos y Medidas, señalándose las entidades responsables de su puesta en práctica.
204
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

5. Prevención de la dependencia y promoción de la


autonomía personal: Factores de riesgo
5.1. Principales manifestaciones de dependencia e
independencia: promoción de la autonomía personal
Sobre la base del modelo de Virginia Henderson la relación de necesidades que se van a desa-
rrollar es la siguiente:
1. Respirar.
2. Beber y comer.
3. Eliminar.
4. Moverse y mantener una buena postura.
5. Dormir y descansar.
6. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
8. Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos.
9. Seguridad.
10. Comunicación y expresión de la sexualidad.
11. Actuar según creencias y valores.
12. Ocuparse para realizarse, recrearse/ocio.
13. Aprender.

5.1.1. Necesidad de respirar


Las personas, para su supervivencia, necesitan captar del aire el oxígeno imprescindible para el
metabolismo celular, así como eliminar de este el anhídrido carbónico resultante del mismo. Para
satisfacer esta necesidad se ha de disponer no sólo de un correcto aparato respiratorio que permita el
proceso de la ventilación pulmonar (inspiración + espiración), sino de un adecuado sistema cardiocir-
culatorio que posibilite el transporte y difusión de los mencionados gases. En el caso del anciano, los
cambios que presenta, respecto a esta necesidad, están en relación con su proceso de envejecimiento
desde el punto de vista físico/biológico, fundamentalmente y de las condiciones de su entorno.

5.1.1.1. Manifestaciones de independencia


Podemos considerar, desde el punto de vista de esta necesidad, que un anciano es normal, o
que la mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
– Respira de forma silenciosa, rítmica, sin esfuerzo y con una frecuencia que oscila entre las
15-25 respiraciones por minuto.
– Mantiene una frecuencia cardiaca entre 70-80 pulsaciones por minuto.
205
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Conserva una adecuada respuesta tusígena que le posibilita eliminar al exterior un produc-
to mucoso transparente, no muy abundante y poco espeso, lo que le permite mantener
permeables las vías aéreas.
– Presenta un sistema de transporte e intercambio aéreo adecuado a sus requerimientos or-
gánicos; fruto del cual son una piel, mucosas y faneras, cálidas y de coloración rosada.
– Trata de mantener, dentro de su entorno más cercano, un ambiente limpio y saludable, libre
de contaminación.

Dimensión físico/biológica
Cambios físicos como: modificación de la caja torácica, reducción/modificación de las estructu-
ras anatómicas (pulmón, corazón y vasos), pérdida de elasticidad a todos los niveles, Disminución
de la función respiratoria, modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos que tie-
nen relación con los actos de la respiración: musculoesquelético, sanguíneo, digestivo, etc., son
algunos de los cambios que habrá que valorar para determinar en qué medida modifican la satis-
facción de la necesidad de respiración en el anciano.
Una actividad física moderada y sistemática favorecerá cambios significativos respecto a las
modificaciones anteriormente comentadas.

Dimensión social/situacional
– Los hábitos de vida del anciano: tabaco, alimentación, actividad física, higiene y vestido...
– La actividad laboral previa: minería, marinería, construcción, textiles...
– Entorno medio ambiental: clima, altitud, contaminación...
– Las condiciones de su vivienda.
– Efectos adversos de alguna medicación.

Dimensión psicológica
Trastornos emocionales: estados de ansiedad, depresión, estrés, ira... y las manifestaciones ex-
ternas de estos: llanto, gritos... pueden influir negativamente.

5.1.1.2. Manifestaciones de dependencia


Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta
cambios en la función respiratoria del tipo de:
– Tendencia a una respiración menos profunda y abdominal.
– Tos irritativa y menos eficaz.
– Cansancio fácil.
– Suspiros frecuentes.
– Uso de músculos accesorios en situaciones de mayor demanda.
– Ruidos respiratorios (ronquidos).
– No es capaz de mantener un ambiente limpio saludable, libre de contaminación (entorno
cercano-domicilio).
206
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

5.1.1.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Limpieza ineficaz de las de las vías aéreas.
– Patrón respiratorio ineficaz.
– Riesgo de asfixia.
– Riesgo de aspiración.

5.1.2. Necesidad de alimentación


La ingesta adecuada de los alimentos así como las cantidades de los nutrientes básicos es im-
prescindible para que el anciano pueda tener el aporte energético necesario para desarrollar las
AVD, sentirse vital y prevenir procesos de salud que pueden ser frecuentes en la población anciana.
Es importante garantizar una dieta equilibrada con el aporte de líquidos que se corresponde
con el envejecimiento. Un conocimiento amplio de los cambios nos permite trabajar la alimenta-
ción del anciano desde la normalidad, tratando de realizar valoraciones periódicas para no entrar
en situaciones de déficit.
Siendo, también, esta necesidad de vital importancia para la supervivencia del individuo re-
quiere por parte de la enfermera una intervención y seguimiento continuado. La mayoría de las
veces es necesario cambiar hábitos . Es precisamente este aspecto el más complejo. El anciano
tiene hábitos adquiridos de muchos años que, a su vez, están contextualizados en su entorno, cos-
tumbres y tradiciones. Todo ello –costumbres, tradiciones, valores– muy arraigado en nuestra po-
blación mayor y que le da sentido a su identidad.

5.1.2.1. Manifestaciones de independencia


Un anciano es independiente respecto a la necesidad de alimentación cuando:
– Conoce los alimentos y los nutrientes que le aportan esos alimentos.
– Puede desplazarse para la adquisición de los mismos.
– Tiene los recursos económicos suficientes para adquirirlos.
– Es capaz de elegir los alimentos en función de sus gustos, posibilidades económicas, y re-
querimientos nutricionales.
– Realiza la elaboración de los mismos de forma sana y adecuada a los cambios del proceso
de envejecimiento.
– Realiza la ingesta de los alimentos de forma correcta en cuanto a los ritmos, cantidades,
masticación, deglución...

Dimensión física y/o biológica


– Los cambios sensoriales relacionados con el gusto y olfato que modifican la capacidad de
degustar los alimentos o disfunciones visuales que dificultan, en algunos casos, las posibili-
dades de adquisición o elaboración de las dietas son algunos de los indicadores que deben
ser tenidos en cuenta.
207
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– La valoración de la capacidad funcional –desplazamiento, elaboración de dietas...– o acti-


vidad física realizada de forma sistemática –gasto energético–, orientarán sobre la posibili-
dad de adquisición de los alimentos así como el tipo y cantidad de los mismos.
– En cuanto a los cambios de los órganos o sistemas es importante el estado de la boca –es-
tado de las piezas, prótesis, fuerza de presión o estado de las encías...–.
Posiblemente sea la boca una de las áreas que más problemas nutricionales provoca al
anciano. Es importante destacar que muchos de los deterioros que presenta la boca del
anciano son el resultado de hábitos que se han practicado durante años. Ejemplo claro de
ello es el estado de las piezas o pérdidas que presentan. La falta de higiene, no visitar perió-
dicamente al odontólogo o el uso inadecuado de las mismas son algunos de los aspectos
que se observan frecuentemente en la población anciana.
– Los cambios funcionales del aparato digestivo –disminución de la motilidad, disminución
de secreción enzimática...–, propias del proceso de envejecimiento deben ser compensa-
das con las adecuadas orientaciones dietéticas.

Dimensión social/situacional
– Condiciones de la vivienda en cuanto a distribución de los elementos de la cocina. Recursos
económicos que le permita una adecuada adquisición de alimentos o barreras arquitectó-
nicas deben ser valorados en relación con el tipo de anciano.
– Los cambios de residencia –hospitalización, ingreso en centro geriátrico o cambio de domi-
cilio– pueden provocar en el anciano cambios en el ritmo habitual de sus comidas.
– Muchas culturas consideran el acto de la comida un acto social que facilita la comunicación
entre las personas y les hacer experimentar situaciones gratificantes. En el caso de nuestros
ancianos actuales este es un factor importante.

Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica, posiblemente los parámetros más significativos a tener en
cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano el acto de la comida.
– Conocimiento sobre los alimentos que le garantizan una dieta equilibrada, sobre una co-
rrecta manipulación y conservación.
– Estado anímico.

5.1.2.2. Manifestaciones de dependencia


Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de alimentación cuando:
– Presenta déficit cognitivos que no le permite elegir alimentos sanos.
– Déficit funcional que le impide la adquisición y elaboración de las dietas.
– Realiza una ingesta inadecuada ya sea por déficit o exceso.
– Presenta alteraciones o procesos patológicos que se relacionan con alguno de los aspectos
comentados anteriormente, agravando los cambios propios del proceso de envejecimiento.
208
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

5.1.2.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Alteración de la nutrición por exceso (una ingesta excesiva en relación con las necesidades
metabólicas...).
– Alteración de la nutrición por defecto (dificultad para ingerir, digerir o absorber los nutrien-
tes por causa de factores biológicos, psicológicos o sociales...).
– Alteración potencial de la nutrición por exceso.
– Estreñimiento subjetivo (relacionado con creencias sanitarias culturales/familiares, valora-
ción defectuosa, procesos de pensamiento defectuoso...).
– Estreñimiento crónico (relacionado con aporte de líquidos menor que el adecuado, aporte
de fibra menor que el adecuado, inmovilidad, falta de intimidad...).
– Déficit de autocuidados: alimentación (relacionado con alteración perceptual o cognitiva,
alteración musculoesquelética, depresión, ansiedad...).

5.1.3. Necesidad de eliminar


El organismo, para su correcto funcionamiento, ha de deshacerse de las sustancias resultantes
del metabolismo celular. Esta excreción que se produce principalmente por la orina y las heces,
también por la transpiración y la espiración pulmonar, es una actividad que requiere, por tanto, de
la conjunción de diversos sistemas corporales.
En el anciano la insatisfacción de esta necesidad le va a producir cambios importantes en todas
las áreas de su vida. Problemas de relación y salidas al exterior, higiene, dependencia de otros o
económicos, son algunos de los aspectos que como ejemplo nos sitúan sobre la importancia de la
misma en la cotidianeidad del anciano. Por ello es fundamental desde la actividad de cuidados del
enfermero no olvidar la interrelación que existe con otras necesidades.

5.1.3.1. Manifestaciones de independencia


Podemos considerar que un anciano es independiente respecto a esta necesidad cuando:
– Conserva hábitos eliminatorios adecuados tales como:
a) Orina: elimina en 6-8 micciones entre 1.200 - 1.400 cc/día, de una orina amarilla, clara,
de olor débil, ligeramente ácida y de una densidad semejante a la del agua.
b) Heces: evacua, en horario y ritmo regular, 1-2 veces cada 1-2 días, un producto fecal de
color marrón, de olor fuerte y consistencia compacta.
– Mantiene hábitos higiénicos, relacionados con los actos de la eliminación, orientados a la
prevención de infecciones.
– Conserva las capacidades psicomotoras suficientes para responder, convenientemente y a
tiempo al estímulo.

Dimensión físico/biológica
Modificaciones anatomofisiológicas de los propios sistemas renal y digestivo:
– Reducción/modificación de las estructuras anatómicas.
– Pérdida de tono muscular a todos los niveles.
209
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Disminución de la capacidad vesical.


– Hipertrofia prostática en los varones.
– Enlentecimiento peristáltico...
– Modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos pero que tienen relación
con los actos de la eliminación:
– Reducción de la actividad física.
– Debilidad de la musculatura pélvica y/o de los soportes anatómicos.
– Déficits sensoriales...

Dimensión social/situacional
– Cambios de domicilio, pueden hacer que el anciano altere significativamente su ritmo de
eliminación, a veces condicionado por la falta de intimidad o por la propia desorientación
que le produce un entorno nuevo al que no se ha adaptado.
– Barreras arquitectónicas del entorno.
– Aporte de líquido inadecuado.
– Aporte dietético inadecuado.
– Creencias sanitarias culturales/familiares.
– Efectos adversos de alguna medicación.

Dimensión psicológica
Factores psíquicos:
– Trastornos emocionales.
– Déficits cognitivos.
– Disminución de las capacidades psicomotoras.

5.1.3.2. Manifestaciones de dependencia


Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
– Presenta una modificación en su eliminación del tipo de:
* Incremento en la frecuencia de las micciones.
* Goteo/incontinencia leve de orina al aumentar la presión abdominal (risa, tos, coger
peso...).
* Urgencia urinaria.
* Polaquiuria (frecuencia mayor de una micción cada dos horas).
* Nicturia (más de dos micciones en la noche).

210
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

* Eliminación ocasional de orina antes de llegar a tiempo al lugar apropiado.


* Goteo tras la micción.
* Reducción en la cantidad y fuerza del chorro de micción.
* Esfuerzo excesivo y/o doloroso para defecar.
– No conoce las medida higiénicas básicas en relación con la eliminación vesical y fecal.
– Deja de realizar actividades de ocio o recreativas con otras personas por miedo a poner de
manifiesto algunos de los aspectos comentados anteriormente.
– Desconoce los efectos secundarios de algunos medicamentos respecto a la satisfacción de
esta necesidad.

5.1.3.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


En caso de no satisfacción de esta necesidad, las manifestaciones de dependencia pueden ver-
se reflejadas en las características definitorias de los diagnósticos enfermeros siguientes:
– Déficit de autocuidado: uso del orinal/retrete.
– Incontinencia urinaria de esfuerzo.
– Incontinencia urinaria por urgencia.
– Incontinencia urinaria funcional.
– Incontinencia urinaria total.
– Retención urinaria.
– Estreñimiento subjetivo.
– Estreñimiento crónico.
– Diarrea.
– Incontinencia fecal.

5.1.4. Necesidad de movilidad y mantenimiento de una buena postura


La respuesta del anciano a la satisfacción de la necesidad de movimiento requiere, por parte
del organismo, la capacidad de integrar habilidades motoras finas y gruesas que le permitan rea-
lizar Actividades de la Vida Diaria (AVD). Ya sea deambulación, alineación corporal, autocuidados
(alimentación, acicalamiento, baño...).
Garantizar que las diferentes estructuras (sistema osteoarticular y neuromuscular), dentro de la
dimensión física, así como el resto de las dimensiones sociales/situacionales y psicológica, perma-
nezcan en las mejores condiciones, debe ser uno de los objetivos que el profesional de enfermería
debe garantizar desde el medio extrahospitalario. De tal forma que, el anciano dentro de su con-
texto (domiciliario) y su entorno comunitario concreto (barrio, ciudad o pueblo), pueda satisfacer
su necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura.
Un buen nivel de satisfacción de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del
resto de las necesidades.
211
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

5.1.4.1. Manifestaciones de independencia


Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfacción respecto a la necesidad
de movimiento y mantenimiento de una buena postura corporal cuando:
– Es autónomo en la realización de sus actividades cotidianas o AVD, se percibe como tal y es
capaz de generar los cambios necesarios de su entorno que le permitan seguir disfrutan-
do de ese nivel de autonomía física. Tales como adaptación de mobiliario, adecuación de
puntos de luz, o eliminación de obstáculos que favorecen el riesgo de caídas o limitan la
actividad.
– Mantiene posturas alineadas y anatómicamente correctas en situación erecta y en situación
de reposo y es capaz de buscar, si los necesita, los dispositivos de apoyo apropiados a sus
necesidades de deambulación, alimentación, higiene...
– Realiza regularmente actividades que le previene los procesos degenerativos (rigidez, de-
formidad, aislamiento social...) a los que tiende frecuentemente la población anciana.

Dimensión física
El proceso de envejecimiento normal provoca una serie de cambios importantes relacionados
con el sistema osteoarticular, fundamentalmente. Reducción de la masa ósea, muscular y cambios
en las estructuras articulares son aspectos que no podemos olvidar en este proceso de envejeci-
miento. La dependencia que presenta este sistema (osteoarticular) respecto al sistema neurológico
hay que tenerlo presente a lo largo de toda esta dimensión.
La pérdida de masa ósea se encuentra íntimamente unida a los cambios de actividad física, cam-
bios hormonales, metabólicos y neurológicos propios de la etapa evolutiva en la que se encuentra
el individuo anciano. Esta pérdida (disminución de masa ósea) es la que hace que el riesgo de lesio-
nes (fracturas) en el anciano sea más alta que en otros grupos de población.
A nivel de masa muscular la disminución de fuerza de presión, rigidez y atonía, son algunas de las
evidencias que podemos detectar. En cuanto a las estructuras articulares –superficie articular, elasti-
cidad de los tejidos (cartílago)...–, provocan, junto con los cambios óseos y musculares, una reducción
de la capacidad de movimiento del individuo anciano respecto a otras etapas anteriores de su vida.
Estos cambios potencian que el anciano modifique la forma y el ritmo de deambulación, man-
tiene posturas poco alineadas o anatómicamente incorrectas.
Además de los cambios del sistema osteoarticular, es necesario no olvidar dentro de la dimensión
física los cambios sensoriales que pueden condicionar significativamente la capacidad de respuesta
del anciano a esta necesidad. Disfunciones visuales y auditivas aparecen como limitaciones impor-
tantes en la capacidad de movimiento. No es menos significativa la relación de algunos procesos
patológicos que actúan indirectamente en la satisfacción de esta necesidad. Aun sin incidir directa-
mente sobre las estructuras físicas más directamente implicadas (hueso, músculo, cartílagos).
De la misma forma deben ser valorados los tiempos y formas que el anciano dedica al descanso/reposo.

Dimensión social/situacional
Dentro de la dimensión social y/o situacional podemos destacar el entorno físico donde el an-
ciano desarrolla sus AVD. Las condiciones de la vivienda, como puede ser el pavimento en mal es-
212
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

tado, faltas de puntos de luz o excesivo mobiliario que dificulta la deambulación del anciano y las
barreras arquitectónicas de su entorno más cercano –pisos sin ascensor, aceras deterioradas, falta de
pasos de cebra...–, actúan en la posibilidad de satisfacción de esta necesidad.
Igualmente, el fenómeno de la jubilación –más significativo en los ancianos– y el cambio de acti-
vidad en el mantenimiento del hogar –más usual en las ancianas– por la salida de los hijos del hogar,
modifican y en ocasiones reducen la práctica de movimiento en el colectivo de los ancianos. En
este caso este fenómeno social que se caracteriza por una menor demanda de responsabilidades
hacia la sociedad –trabajo remunerado– o hacia el propio núcleo familiar –cuidado de los hijos–
actúa como falta de motivación para seguir siendo activos.
El cambio sistemático de vivienda que sufren algunos ancianos, en aquellos casos en los que los
hijos se reparten la responsabilidad de los cuidados de sus padres, puede ser también un factor social
que actúe negativamente en la satisfacción de la necesidad de movimiento. El individuo para dar
respuesta a las AVD suele automatizar muchas de las respuestas. Esta capacidad de automatización
está íntimamente unida a la adaptación que tiene respecto al entorno físico y a las posibilidades de
repetición de esas actividades en las mismas condiciones. Es evidente que el cambio sistemático de
vivienda no permite esta adaptación y su consecuente automatización en el anciano. Como efecto re-
bote el anciano puede tender a la inactividad lo cual provoca de forma progresiva un mayor acelera-
miento en los procesos degenerativos que pueden presentar las estructuras en el organismo anciano.
También la satisfacción de la necesidad de ocio aparece dentro de la dimensión social como un
aspecto fundamental que no se puede olvidar respecto a las capacidad de movimiento en el anciano.
Muchas de las actividades de ocio del anciano se corresponden con la actividad física. Dar contenido
a los tiempos de ocios que actúen de forma preventiva en el sistema osteoarticular es importante.
Las condiciones climáticas condicionarán las posibilidades de actividades al aire libre que tan necesaria
son para el buen funcionamiento del sistema osteoarticular como para el área motivacional o emocional.

Dimensión psicológica
La confianza en uno mismo, una autopercepción positiva de la imagen corporal, una buena
capacidad de control o reducción del estrés son aspectos del área psicológica que se garantizan
con una alta satisfacción de la necesidad de movimiento.
Situaciones de ansiedad, soledad, hábito sedentario y desconocimiento de la importancia de la activi-
dad física sobre la calidad de vida, actúan como factores de riesgo importante respecto a la actividad física.

5.1.4.2. Manifestaciones de dependencia


Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de movimiento y man-
tenimiento de la postura corporal cuando:
– Necesita ayuda parcial o total para dar respuesta a las actividades cotidianas o Actividades
de la Vida Diaria propias de su edad y entorno sociocultural como pueden ser alimentación,
deambulación, vestirse...
– Se siente dependiente respecto a cualquiera de las actividades anteriormente comenta-
das lo que le lleva a disminuir su actividad física.
– Manifiesta desconocimiento de las dimensiones (física, social/situacional o psicológica)
que intervienen en esta necesidad, lo cual le hace no actuar de forma preventiva.

213
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

5.1.4.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Intolerancia a la actividad (relacionada con la debilidad muscular, deterioro de estructuras
articulares, alteración musculoesquelética, estilo de vida sedentario...).
– Trastorno de la movilidad física (relacionada con disminución de la fuerza y resistencia, alte-
raciones musculoesqueléticas...).
– Alto riesgo de intolerancia a la actividad (relacionado con debilidad muscular, deterioro de
estructuras articulares...).
– Déficit de actividades recreativas (relacionada con el aislamiento...).
– Déficit de autocuidados para: el baño, vestir o el uso del orinal, alimentación...

5.1.5. Necesidad de dormir y descansar


El que el anciano dé una respuesta satisfactoria a la necesidad de sueño y descanso es fun-
damental para que el ritmo de su cotidianeidad no se vea alterado. El sueño se define como la
interrupción periódica de conciencia, durante la cual el organismo recupera la energía necesaria
para el restablecimiento físico de las funciones corporales y consecuentemente para el desarrollo
de la actividad que desempeñamos en la fase diurna. El organismo durante esta etapa de sueño
disminuye sus funciones fisiológicas –pulso, respiración, tensión, metabolismo...– y permite que se
liberen las tensiones que se han acumulado a lo largo del día.
La disminución de las horas de sueño o del descanso o alteración en el ritmo de las mismas
generan problemas de insatisfacción en el anciano que se traducirán en todas las áreas de su vida
diaria. Sensación de cansancio, irritabilidad, disminución de la actividad física... son algunas de las
consecuencias que podemos observar.
Para poder hacer una correcta valoración de la necesidad de sueño y descanso en el anciano
es necesario recordar que durante el sueño se dan una serie de fases o etapas (cinco en total) que
irán de forma progresiva de un sueño más superficial (1.ª etapa) a fases de sueño más profundo (4.ª
etapa) para alcanzar una última etapa (5.ª etapa) que se denomina REM (Movimiento ocular rápido)
y se corresponde con el nivel de sueño más profundo asociado al acto de soñar. Durante las horas
del sueño el individuo pasa de forma cíclica por cada una de estas etapas.
En el caso del anciano este patrón de sueño presenta modificaciones. El anciano presentará
una mayor cantidad de tiempo dedicado a las fases de sueño más ligero y una menor cantidad de
tiempo a las fases de sueño profundo.
Un buen nivel de satisfacción de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del
resto de las necesidades.

5.1.5.1. Manifestaciones de independencia


Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfacción respecto a la necesidad
de sueño y descanso cuando después de haber dormido entre 5 y 8 horas –descanso nocturno–, se
siente recuperado, es decir, ha disfrutado de un sueño reparador, se siente con energía para realizar
las actividades del día y presenta un estado tranquilo y relajado.

214
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Dimensión física y/o biológica


El proceso de envejecimiento normal hace que el anciano necesite una menor cantidad de
horas de sueño de forma ininterrumpida, aunque demanda periodos cortos de descanso a lo
largo del día. Necesita más tiempo para dormirse y se despiertan más fácilmente y más tempra-
no. Puede ser que algunos ancianos no alcancen la 4.ª etapa o fase del sueño en algunos ciclos
y los periodos de sueño REM sean más cortos. Es necesario recordar que las fases de sueño
profundo y sobre todo la fase REM son las que garantizan un sueño reparador y un eficiente
funcionamiento cerebral.
Los cambios fisiológicos que aparecen en el sistema nervioso como son la disminución del
número de neuronas, la capacidad sensorial y motora, así como la eficacia de los neurotransmi-
sores pueden ser los responsables de algunos de los cambios que presenta el anciano respecto
al patrón del sueño.
Una adecuada actividad física en el anciano a lo largo del día es fundamental para que el or-
ganismo se inicie en la etapa de descanso. Del mismo modo, un exceso de peso, excesivas siestas
diurnas o de inactividad, actúan negativamente en la necesidad de sueño y descanso.

Dimensión social/situacional
La falta de actividad recreativa asociada a cierto desgaste moderado de energía es un factor
de riesgo en la alteración de la necesidad de sueño. Aquellas personas ancianas que permanecen
mucho tiempo sedentarios, dependientes del televisor y confunden tiempos o periodos de sueño
ligero y vigilia no determinando periodos concretos para el descanso y para la actividad presenta-
rán más dificultades para un ritmo de sueño adecuado.
Características de la vivienda, cambios sistemáticos de la misma, condiciones de los elementos
y áreas de descanso (camas, roperos, ruidos, luz...) son aspectos que facilitan la interrupción del
sueño en el anciano ya que el anciano sólo necesita un pequeño estímulo para salir de la fase de
sueño en la que se encuentra.

Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente sea la ansiedad y la depresión las causas que
pueden alterar un buen patrón del sueño en el anciano.
La ansiedad que en un momento determinado puede provocar en el anciano la incapacidad
para adaptarse al entorno o a una nueva situación –pérdida del cónyuge o cambio de vivien-
da–. Se corresponde habitualmente con manifestaciones de insatisfacción respecto al sueño y
el descanso.
Cambios en la rutina diaria del anciano son, igualmente, motivos de alteración del ritmo del sueño.

5.1.5.2. Manifestaciones de dependencia


Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de sueño y descanso
cuando:
El tiempo de sueño nocturno se modifica significativamente respecto a su patrón habitual (o
por debajo de 5 horas). Aumenta el número de veces que se despierta durante la noche, manifiesta
215
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

insatisfacción respecto al descanso, se muestra irritable, fatigado y con poca energía para la realiza-
ción de las actividades de la vida diaria. Manifiesta no conocer las condiciones que debe reunir para
posibilitar un buen descanso –condiciones de la habitación, de cama, ritos...–.

5.1.5.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


Alteración del patrón del sueño (relacionado con alteraciones sensoriales, entorno inadecuado
para el descanso, alteración en el control de esfínteres...).

5.1.6. Necesidad de vestirse y desvestirse


El individuo, para poder desarrollar su rol social y para protegerse de su entorno físico, nece-
sita dar respuesta a la necesidad de vestirse y desvestirse. La valoración de esta necesidad estará
íntimamente unido a aspectos situacionales (entorno climático donde esté ubicado) y aspectos del
área social tales como costumbres, tradiciones... Es decir, tener presente las normas sociales que
están vigentes en su grupo social.
Para el anciano es importante esta necesidad ya que, desde su perspectiva social y psicológica,
se corresponde con lo que es y ha sido a lo largo de su historia personal.

5.1.6.1. Manifestaciones de independencia


Un anciano es independiente respecto al vestir y desvestirse cuando:
– Elige correctamente el tipo de ropa y calzado que necesita respecto a la actividad que va a realizar
(paseo, descanso, ejercicio físico...) climatología, estado físico que presenta y a sus propios gustos.
– Mantiene un buen estado de la vestimenta (limpieza, rotos...).
– Diferencia los tejidos (naturales que permitan una buena transpiración) y materiales más
adecuados a sus necesidades (calzados de piel preferentemente).
– Manifiesta una correcta capacidad psicomotora que le permite vestirse y desvestirse de
forma autónoma.
– Manifiesta un estado de bienestar general respecto al vestir y desvestir.

Dimensión física y/o biológica


Cambios en la termorregulación –propias del proceso de envejecimiento–, protección y cuida-
do de la piel, capacidad psicomotora, estado de los pies, formas de deambulación, actividad física
que desarrolla, etc., son algunos de los aspectos importantes.

Dimensión social/situacional
Los aspectos a los que aquí se hacen referencia son las condiciones de la vivienda en cuento
a la temperatura, las posibilidades económicas, la climatología, las normas sociales respecto a las
formas de vestir, etc.
Igualmente, la diferenciación entre las formas de vestir que presentan los hombres y las muje-
res dentro de una perspectiva de género.
216
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Dimensión psicológica
Dentro de esta dimensión, los parámetros más significativos que hay que tener en cuenta son
posiblemente los que están relacionados con:
– El valor social que el grupo le da a las formas de vestir.
– El conocimiento que el anciano tiene de sus cambios biofisiológicos y sus necesidades res-
pecto al tipo de ropa más adecuado.
– Y desarrollo de una adecuada autoestima en relación con una buena imagen corporal.

5.1.6.2. Las manifestaciones de dependencia


Un anciano puede considerarse dependiente respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse
cuando:
– Presenta limitaciones del área motora (fuerza, tono, amplitud de movimientos, etc. ) que
le impiden vestirse o desvestirse de forma autónoma (colocarse el traje, pantalón, camisa,
abotonarse, bajar o subir cremalleras, etc.).
– Utiliza ropa o calzado no adecuado a sus cambios o necesidades (zapato de calle para la
realización de ejercicio físico, tejidos artificiales que no permiten una buena transpiración
de la piel, ropa demasiado ajustada a su estructura corporal, etc.).
– Muestra desinterés por el estado de la vestimenta. Ropa o calzado viejo o con roto, sucio o
con mal olor, etc.

5.1.6.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Hipotermia.
– Hipertermia.
– Déficit de autocuidados: vestido y acicalamiento.

5.1.7. Necesidad de mantener una temperatura corporal regular


El organismo ha de conservar una temperatura más o menos constante y dentro de unos lí-
mites que permita el adecuado funcionamiento corporal. El mantenimiento de una temperatura
corporal constante se debe a la acción de dos mecanismos opuestos: termogénesis o producción
de calor por el metabolismo celular, y termólisis o eliminación de calor por diferentes mecanismos
corporales (transpiración, respiración…).

5.1.7.1. Manifestaciones de independencia


Podemos considerar que un anciano es normal o que satisface esta necesidad adecuadamente cuando:
– Mantiene una temperatura corporal alrededor de los 35 ºC (tomada en axila durante 10
minutos y con una temperatura ambiental de entre 18 -23 ºC).
– Su piel y mucosas son rosadas, tibias y mantiene una transpiración mínima.
217
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Reacciona equilibradamente a los cambios ambientales de temperatura.


– Conoce y pone en marcha mecanismos que ayuden a su adaptación corporal a los cambios
externos de temperatura: cubre su cabeza, usa un abanico,
– Usa ropa adecuada en cantidad y cualidad a la temperatura externa a la que está expuesto.

Dimensión física/biológica
Comportamientos del anciano tales como realizar:
– Un aporte calórico adecuado.
– Una correcta eliminación.
– Una actividad física moderada.
– Un sueño y descanso reparadores.
– Una higiene con los medios adecuados.
... contribuyen al mantenimiento de una temperatura corporal correcta.

Dimensión social/situacional
Aspectos tales como:
– El entorno ambiental, cercano y habitual, donde transcurre la vida del anciano.
– El conocer y disponer de medios para combatir el exceso de calor y/o frío: ropa adecuada,
calefacción, refrigeración...
– Actividades recreativas moderadas.
– Las creencias, cultura y aspectos económicos influyen en la elección y el uso de ropas.

Dimensión psicológica
Trastornos emocionales del tipo de la ansiedad o la depresión pueden influenciar incrementan-
do o disminuyendo respectivamente la temperatura corporal.

5.1.7.2. Manifestaciones de dependencia


El anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
Desde un punto de vista fisiológico su organismo no puede controlar cambios como:
– Fluctuaciones en la temperatura corporal.
– Ligeras variaciones en las constantes vitales: pulso, respiración y/o tensión arterial.
– Cambios de color y temperatura sobre todo en zonas distales: uñas, orejas...
– Reacción disfuncional al calor y/o al frío.
– Piloerección disminuida.
218
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

– No realiza una ingesta adecuada de líquidos.


– Presenta falta de sudoración.
– No usa una vestimenta adecuada respecto a la temperatura ambiente.

5.1.7.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
– Termorregulación ineficaz.
– Hipotermia.
– Hipertermia.

5.1.8. Necesidad de higiene y proteger los tegumentos


Mantenerse limpio, aseado y tener una apariencia cuidada es una necesidad básica que han
de satisfacer las personas para conseguir un estado de bienestar. Procurarse una piel limpia, sana,
cuidada es imprescindible para protegerse de las agresiones del medio y de la penetración de ele-
mentos no deseados en el organismo.
La piel se prolonga en las mucosas: nasal, bucal, anal, genital.... y está dotada de faneras: uñas,
cabellos, dientes...; todos participan en misiones de protección muy importantes: eliminación de
residuos, absorción de sustancias beneficiosas como cremas o pomadas... para lo cual es necesario
que se encuentren limpios y cuidados.

5.1.8.1. Manifestaciones de independencia


En lo que a esta necesidad respecta, podemos considerar que un anciano es independiente o
que la mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
– Realiza diariamente la higiene personal según sus hábitos y costumbres.
– Ofrece un olor agradable.
– Realiza correctamente la higiene bucal tras cada comida.
– Mantiene limpios y cuidados cabello y uñas.
– Mantiene limpias, cuidadas e hidratadas sus mucosas.
– Cuida sus prótesis.
– Presenta una piel limpia, suave, lisa y flexible, sin alteraciones ni lesiones.

Dimensión físico/biológica
– La perdida de elasticidad y deshidratación cutáneas la hacen más vulnerable.
– Las uñas se vuelven frágiles y duras.
– La reducción de la movilidad (la actividad física favorece la circulación y al facilitar la elimi-
nación de residuos por la piel, ayuda a mantenerla limpia; se precisa poder ejecutar deter-
minados movimientos específicos para realizar los actos de la higiene).
219
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– La ingesta de líquidos.
– Problemas relacionados con otras necesidades: eliminación, déficits visuales...

Dimensión psicológica
– El estado emocional influye decisivamente en el mantenimiento de la presencia física.
– El estado mental y la posibilidad de llevar a cabo actividades de psicomotricidad fina.
– El pudor.

Dimensión social/situacional
– La cultura, los valores y la educación recibida modula la importancia que se da a la higiene.
– El entorno ambiental donde hayan de realizarse los actos de la higiene: diseño arquitectó-
nico, las instalaciones, las características, la temperatura...
– El poder contar con los útiles necesarios y adecuados para llevarla a cabo (factores econó-
micos o de aislamiento social pueden influir).

5.1.8.2. Manifestaciones de dependencia


El anciano presenta manifestaciones de dependencia cuando existe una modificación en sus
hábitos higiénicos del tipo:
– Aspecto externo descuidado.
– Olor corporal desagradable.
– Manchas en la ropa: sudor, orina, restos de comida...
– Placa dental y/o halitosis.
– Prótesis sucias mal cuidadas y/o mal ajustadas.
– Lesiones en piel o mucosas.

5.1.8.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Alteración de la mucosa oral.
– Deterioro de la integridad cutánea.
– Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
– Déficit de autocuidado: baño/higiene.

5.1.9. Necesidad de seguridad


El mantenimiento de un entorno seguro que se corresponda con los cambios que presenta
la etapa de la vejez es el objetivo básico a cubrir dentro de esta necesidad. La seguridad debe ser
entendida desde todas las perspectivas. Los cambios orgánicos del área neurológica, área cong-
220
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

nitiva, capacidad de adaptación, dificultades en la deambulación, dificultad en la adecuación de


la vivienda... pueden aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una de las
necesidades más globales que tiene el individuo y que por tanto estará más interrelacionada con
el resto de las necesidades.

5.1.9.1. Manifestaciones de independencia


Un anciano es independiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
– Es capaz de adaptar su entorno más cercano –domicilio– a los cambios que presenta.
– Realiza las AVD de forma segura.
– Conoce los cambios sensoriales propios de su edad y actúa en consecuencia.
– Realiza, si es que lo tiene, el tratamiento terapéutico de forma correcta.
En definitiva, es capaz de mantener un entorno seguro que le prevenga de las agresiones y
accidentes, y le proporcione seguridad y estabilidad.

Dimensión física y/o biológica


Cambios del sistema inmunológico, sistema nervioso (disminución del n.º de neuronas, recep-
tores...), cambios sensoriales –disfunciones visuales, auditivas, gustativas...–, cambios del sistema
osteoarticular –modificación en las formas de deambulación y mantenimiento de la postura...–,
presencia de patologías y consecuentemente medicación. Cambios en la termorregulación, etc.,
deben ser valorados correctamente para garantizar la independencia del anciano dentro de esta
necesidad.

Dimensión social/situacional
Condiciones de la vivienda –pavimento, alfombras, puntos de luz, temperatura, grado de
humedad...–, barreras arquitectónicas, recursos económicos para poder adaptar la vivienda son
aspectos que, de no controlarse, aumentan el riesgo de accidentes en el anciano y aumentan la
sensación de inseguridad.
Igualmente los cambios sistemáticos de domicilio u hospitalización pueden actuar como fac-
tores de riesgo.

Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente los parámetros más significativos a tener en
cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano la seguridad y la necesidad de crear un entorno seguro.
– Capacidad cognitiva.
– Orientación temporo/espacial.
– Estado de alerta.
– Control de las situaciones de estrés.
221
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

5.1.9.2. Manifestaciones de dependencia


Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
– Presenta déficit cognitivos que no le permite identificar los peligros.
– No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimien-
to que afectan de forma significativa a esta necesidad.
– No es capaz de actuar de forma preventiva respecto a los posibles riesgos de la/s patología/s
y sus tratamientos farmacológicos.

5.1.9.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Alto riesgo de traumatismo (relacionado con debilidad, mala visión, problemas de equili-
brio, falta de educación para la seguridad, recursos financieros para la adecuación del do-
micilio, historia de traumatismo previo, barreras arquitectónicas...).
– Alto riesgo de intoxicación (relacionado con mala visión, desconocimiento del uso de la
medicación, disfunción olfativa y gustativa...).
– Alto riesgo de lesión (relacionado con barreras, intolerancia a la actividad relacionada con
la debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares...).

5.1.10. Necesidad de comunicarse y expresar su sexualidad


Comunicarse es un proceso dinámico verbal y/o no verbal, presente en todas las etapas del de-
sarrollo humano, que posibilita realizar entre las personas, y entre estas y su entorno el intercambio
de información, experiencias, sensaciones, sentimientos, opiniones, etc.
La expresión de la sexualidad es una forma de comunicación, que adquiere una gran importancia
en esta edad, ya que dadas las dificultades que rodean al proceso de expresión libre y satisfactoria de
la misma, el considerar al anciano como un ser asexuado, suele ser habitual incluso entre ellos mismos.

5.1.10.1. Manifestaciones de independencia


Podemos considerar que un anciano es independiente cuando:
– Es capaz de comunicarse, oral y/o gestualmente, de forma acorde con sus semejantes y con
su entorno.
– Expresa sus opiniones y recibe las de los demás en un clima siempre de respeto.
– Tiene una imagen y un concepto de sí mismo que se corresponde con la realidad.
– Mantiene las capacidades físicas e intelectuales necesarias para acceder a la información
exterior y para la exteriorización de sus reacciones tanto intelectuales como emotivas.
– Siente y exterioriza su sexualidad como adecuada, satisfactoria y gratificante.

Dimensión física/biológica
El estado físico y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferen-
tes sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial, órganos de la fonación, geni-
tourinario... son hechos importantes a considerar en el mantenimiento de la independencia de esta
necesidad.
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VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Dimensión social/situacional
– El entorno y los recursos de que dispone, desde los factores climáticos a las posibilidades y
recursos existentes en su núcleo poblacional.
– El nivel cultural y social, así como las creencias y valores que rigen su comportamiento so-
cial y cultural.
– Los hábitos del grupo familiar y/o social al que pertenezca.
– Las disponibilidades económicas.
– Los cambios frecuentes de residencia.

Dimensión psicológica
– El mantenimiento de un adecuado nivel intelectual en sus diferentes facetas: memoria, jui-
cio, comprensión, creatividad...
– La personalidad previa en los aspectos referentes al intercambio de comunicación: motiva-
ción, habilidad, extro/introversión, capacidad de reacción...
– El estado emocional: estrés, ansiedad, depresión...
– Las experiencias vividas a lo largo de toda su vida.
– Su situación afectiva: pareja, amigos...

5.1.10.2. Manifestaciones de dependencia


Podemos decir que el anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta:
– Dificultad para expresar verbalmente los pensamientos.
– Dificultad para comunicarse efectivamente con otros: trastornos del habla o del oído, ba-
rreras culturales, hospitalización, padecer un proceso que se acompañe de rechazo social
(SIDA, tuberculosis, sífilis...).
– Fallos en enviar/recibir mensajes claros.
– Incapacidad para aceptar/recibir ayuda adecuada.
– Sensación de falta de pertenencia a un grupo social.
– Sensación de falta de contacto con personas significativas.
– Alteración en el logro de satisfacción sexual.

5.1.10.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Deterioro de la comunicación verbal.
– Deterioro de la interacción social.
– Aislamiento social.
– Riesgo de soledad.
223
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Disfunción sexual.
– Alteración de los patrones de sexualidad.
– Afrontamiento individual inefectivo.
– Alteraciones sensoperceptivas.
– Desatención unilateral.
– Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
– Confusión aguda.
– Confusión crónica.
– Deterioro de la memoria.

5.1.11. Necesidad de actuar según creencias y valores


Toda persona necesita estar integrado dentro de un grupo social, donde existe una escala de
valores y creencias que, a su vez, determinan el valor moral y ético de los comportamientos que se
ponen de manifiesto.
En el caso del anciano estas creencias y valores tienen un peso importante, ya que están im-
pregnadas de todo el recorrido personal que han tenido. Lo que han aprendido, han practicado,
han utilizado como unidad de medida para los que le rodean, de alguna manera reflejan estas
creencias y valores. Lo que consideran moral o éticamente correcto o incorrecto se corresponde
con la filosofía de vida que ha guiado sus vidas.
Al llegar la etapa de la vejez, al igual que en otras áreas, las creencias y valores parecen adquirir
más intensidad en la vida del anciano. Es como el referente que les ayuda a analizar el momento
histórico y el contexto donde se encuentran.

5.1.11.1. Manifestaciones de independencia


Un anciano es independiente respecto a la necesidad de actuar según sus creencias y valores cuando:
– Comparte con otros estas creencias y valores.
– Tiene posibilidad de practicar los actos que se corresponden a sus creencias.
– Es capaz de convivir con otras personas, aunque no compartan la misma escala de valores.
– Es capaz de dar sentido a su vida desde sus valores y creencias.

Dimensión física y/o biológica


En esta dimensión y respecto a las creencias y valores, posiblemente el estado del sistema ner-
vioso sea el más significativo. Un anciano que presenta cambios degenerativos importante res-
pecto a este sistema puede poner de manifiesto comportamientos que no se relacionan con las
creencias y valores que ha tenido a lo largo de su vida.
Desde otra perspectiva una incapacidad o limitación funcional que le impide realizar las prácti-
cas o rituales que se corresponden con sus creencias es igualmente importante.
224
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Dimensión social/situacional
Posibilitar el encuentro del anciano con otras personas que participan de las mismas creencias
y valores hace que se sienta independiente. A veces, el dar respuesta a esta necesidad puede ser
un problema. La hospitalización o institucionalización en un Centro Geriátrico puede dificultar la
práctica de algunos ritos en cuanto al tipo o a la frecuencia de los mismos.
El cambio de un entorno rural al urbano debe ser valorado. Las costumbres y los valores de la
ciudad pueden suponer para el anciano un bloqueo que le impida una buena adaptación al nuevo
entorno, provocando sensación de desarraigo.

Dimensión psicológica
Poner de manifiesto, a los que le rodean, sus valores y creencias, exteriorizar su sentimiento re-
ligioso, su sentido de trascendencia, son aspectos del área psicológica que nos permiten identificar
el valor que tiene para el anciano esta necesidad.
Desde el punto de vista de capacidad psicológica, un buen estado mental hace que el anciano
pueda manifestar sus valores y, al mismo tiempo, sentirse inmerso en el grupo social con el que
vive, aunque éste no coincida con sus planteamientos. Es decir, es capaz de evolucionar con respec-
to a otros sin tener, por ello, que cambiar sus creencias.

5.1.11.2. Manifestaciones de dependencia


Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de actuar según sus
creencias y valores cuando:
– Se siente desarraigado de su grupo social.
– Presenta limitaciones en su capacidad funcional que no le permite realizar las prácticas re-
ligiosas o humanitarias.
– No es capaz de manifestar sus creencias y valores por miedo a que no se le respete o a crear
conflictos dentro del núcleo familiar.
– Ha experimentado pérdidas significativas que no es capaz de explicar a través de sus creen-
cias, encontrándose en un conflicto personal que se corresponde con falta de referentes
para entender la vida.

5.1.11.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Trastorno de la identidad personal (relacionado con conflictos morales..).
– Conflicto con la toma de decisiones (relacionado con valores/creencias, amenaza percibida
al sistema de valores...).

5.1.12. Necesidad de estar ocupado y recrearse para realizarse


En el anciano, debido a que no existe frontera entre el tiempo laboral y el tiempo de ocio,
mantener su tiempo ocupado con actividades que le permitan ser útil a los demás, divertirse y de-
sarrollar su creatividad, utilizando al máximo su potencialidad, es una necesidad básica que ha de
satisfacer para conseguir un agradable estado de equilibrio físico y emocional.
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

5.1.12.1. Manifestaciones de independencia


Podemos considerar que un anciano es independiente o que está autorrealizado cuando es capaz de:
– Realizar actividades de forma individual y/o grupal, actividades recreativas o sociales que le
posibilitan desarrollarse y valorarse como persona.
– Elegir entre las distintas alternativas que se le ofertan.
– Manifestar orgullo, alegría, placer, etc., por ello.

Dimensión física/biológica
La capacidad física y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los dife-
rentes sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial... es un factor determinante
para mantener la independencia en este aspecto.

Dimensión social/situacional
– Los valores, la educación y preparación recibidas así como lo cultura del ocio.
– Las disponibilidades económicas.
– Los recursos comunitarios existentes en su núcleo poblacional.
– Los cambios de residencia.

Dimensión psicológica
– El estado emocional.
– Las pérdidas que suelen acompañar al envejecimiento.
– El autoconcepto y la autonomía para la autocrítica.
– El estado mental y la capacidad para realizar actividades que requieran de concentración y
de psicomotricidad fina.

5.1.12.2. Manifestaciones de dependencia


Podemos decir que un anciano es dependiente en relación con esta necesidad cuando:
– Expresa de forma verbal valoraciones negativas sobre sí mismo (inutilidad).
– Manifiesta dificultad para tomar decisiones.
– Se encuentra aburrido, triste, retraído...
– Manifiesta comportamientos que se corresponden con un interacción social no satisfactoria.

5.1.12.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Alteración en el desempeño del rol.
– Deterioro de la adaptación.
226
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

– Dificultad para el mantenimiento del hogar.


– Alteración en el mantenimiento de la salud.
– Trastorno de la imagen corporal.
– Trastorno de la autoestima.
– Baja autoestima crónica.
– Baja autoestima situacional.
– Déficit de actividades recreativas.

5.1.13. Necesidad de aprendizaje


La capacidad de aprendizaje de las personas está condicionada por una gran cantidad de facto-
res, entre ellos, la etapa del ciclo evolutivo donde se encuentre. Desde un punto de vista general, las
edades más tempranas permiten una mayor facilidad para aprender e integrar nuevos conceptos, ac-
titudes y destrezas. Por tanto, a mayor edad habrá una menor capacidad para aprender cosas nuevas.
En el caso de la población anciana, y en relación con su capacidad de aprendizaje, el aspecto
más importante a tener en cuenta es qué tipo de aprendizaje es relevante y qué utilidad práctica
le aporta lo que ha aprendido o pretendemos que aprenda. Es decir, para qué le sirve en sus acti-
vidades de la vida diaria.

5.1.13.1. Manifestaciones de independencia


Un anciano es independiente respecto a la necesidad de aprendizaje cuando:
– Es capaz de relacionar los conocimientos o destrezas adquiridos a lo largo de su vida con
nuevas demandas referidas a las actividades de la vida diaria.
– Manifiesta interés por aprender.
– Es capaz de integrar lo nuevos conocimientos con los conocimientos previos que tiene.
– Es capaz de identificar sus propias carencias de conocimientos –útiles o significativos para él–.
– Manifiesta estrategias que le permiten controlar las posibles limitaciones que tiene –disci-
plina en la secuencias que debe seguir en el desarrollo de un procedimiento, reglas nemo-
técnicas que facilitan el recordar datos o información significativa...–.
– No manifiesta angustia si no puede seguir el ritmo de los nuevos conocimientos que pre-
senta nuestra sociedad actual.

Dimensión física y/o biológica


Cambios significativos del sistema nervioso o modificaciones sensoriales –visuales y acústicas–
deben ser tenidos en cuenta dentro de esta dimensión.

Dimensión social/situacional
El recorrido cultural, nivel de instrucción y aprendizajes instrumentales que el anciano ha ad-
quirido a lo largo de su vida aparece como un antecedente que actuará como facilitador o limitador
de nuevos aprendizajes.
227
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

En la etapa de ancianidad, la convivencia del anciano con otras personas es importante, porque
lo mantiene inmerso en otras formas de vida y, por tanto, en otros conocimientos. El mismo valor
tiene el mantener relaciones sociales con el exterior.
En aquellos grupos de ancianos que están motivados para continuar el aprendizaje desde el sistema
formal, es imprescindible que existan en su contexto estructuras –centros de adultos, aulas universita-
rias para la tercera edad...– que posibiliten esta demanda del anciano. A veces, es el propio anciano el
que quiere ofrecer a la sociedad su conocimiento y al mismo tiempo adquirir nuevas experiencias de
otros grupos de población, para ello es necesario que existan espacios –Universidad, centros escolares,
asociaciones culturales...– que permitan este tipo de intercambios con la población anciana.

Dimensión psicológica
Un entorno estimulante desde el punto de vista intelectual es importante en relación con la ca-
pacidad de aprendizaje del anciano. Aspectos tales como: conversación con otras personas, tratar
temas actuales, relacionar los saberes del anciano con el conocimiento actual..., son prácticas que
facilitan la integración de nuevos conocimientos en el anciano.
Un buen estado anímico actúa como motivador para enfrentarse a nuevos conocimientos. También,
el valor y sentido práctico que el anciano le da a esos nuevos conocimientos deben ser tenidos en cuenta.

5.1.13.2. Manifestaciones de dependencia


Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de aprender cuando:
– Presenta déficits cognitivos que no le permiten identificar los peligros.
– No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimien-
to que afectan de forma significativa a esta necesidad.
– No es capaz de actuar de forma preventiva respecto de los posibles riesgos de la/s
patología/s y sus tratamientos farmacológicos.
– Manifiesta dificultades importantes en relación con la capacidad de su memoria y nivel de
comprensión.
– No es capaz de relacionar conocimientos del mundo actual con aprendizajes que adquirió
en etapas anteriores.

5.1.13.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes


– Déficit de conocimientos (falta de rememoración, falta de interés por aprender, limitación
cognitiva...).
– Alteración de los procesos de pensamiento (...).

5.2. Aspectos preventivos


Por lo general, nadie cuestiona los méritos que tiene la prevención de las enfermedades y la
promoción de la salud. Pero la controversia se suscita cuando se considera la eficacia de estas me-
didas en relación con la población mayor. Según evidencias cada vez más significativas, el hecho
228
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

de que las personas mejoren su estilo de vida influye tanto en la salud como en la longevidad,
incluso cuando los cambios se hacen tarde en la vida. Además, la promoción de la salud implica
el desarrollo de conductas que mejoran la capacidad de funcionamiento del cuerpo y permiten al
individuo adaptarse a un entorno constante de evolución. La prevención de las enfermedades en-
traña actuaciones encaminadas a reducir o eliminar la exposición a riesgos que pudieran aumentar
las posibilidades de que un grupo contraiga enfermedad o sufra incapacidad o muerte prematura.
Hoy por hoy se presentan unas perspectivas halagüeñas para los ancianos, ya que aquellas perso-
nas que tengan más de 65 años pueden llegar a vivir otros diecisiete y el individuo que alcance los 85
podrá llegar a los noventa. Cuanto más tiempo viva una persona, más posibilidades tendrá de seguir
prolongando su vida. Pero desgraciadamente esa cantidad de tiempo adicional no se ha traducido en
calidad. Si se examina el asunto con más detenimiento se podría advertir que en el caso de las perso-
nas de 65 años sólo 12 de esos años adicionales tienen posibilidades de ser saludables.
Es un hecho probado que la mayoría de enfermedades que afectan a los ancianos obedecen
a su estilo de vida. Las principales causas de incapacidad y muerte en los mayores de 65 años son
las afecciones cardiacas, el cáncer y la apoplejía. Todas estas afecciones se han relacionado fuerte-
mente con el tabaquismo, la dieta pobre, la falta de ejercicio y el estrés. Además, con frecuencia, los
hábitos de vida motivan estas enfermedades o contribuyen a que se manifiesten.
Tradicionalmente, el sistema de asistencia sanitaria ha venido invirtiendo una cantidad despro-
porcionada de tiempo, energía y recursos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades exis-
tentes. Sin embargo, en los últimos tiempos el sistema sanitario ha dedicado más atención a la pre-
vención de las enfermedades, y, aunque en menor medida, a la prevención destinada a los mayores.
El personal de enfermería ha estado a la cabeza de la reforma de la asistencia sanitaria para pedir
una reestructuración de estos servicios, intentando que así se alcance un mejor equilibrio entre la actual
orientación que existe en la sanidad dirigida hacia la enfermedad y la curación y un nuevo compromiso
encaminado al bienestar y la asistencia. Pero desgraciadamente para muchos enfermeros, los ancianos
no constituyen un sector de población que pueda beneficiarse de la promoción de la salud.
En su conjunto, los enfermeros han reconocido que ya no es válido definir la salud como la
carencia de la enfermedad y han aceptado una orientación más global. El principal objetivo de este
enfoque dirigido a promover la salud y prevenir las enfermedades es identificar los problemas de
salud que pueden mejorarse gracias a estos esfuerzos preventivos. Y los enfermeros gerontológicos
deberán dedicar todo su entusiasmo a perseguir dicho objetivo. El momento es el adecuado y el
ambiente es el propicio.

5.2.1. Dimensiones del bienestar


En las personas mayores las preocupaciones por la salud son de naturaleza multidimensional,
y afloran en la dimensión física, psicosocial o espiritual. Las diferencias que plantea entre la protec-
ción y la promoción de la salud servirán de marco para presentar las conductas del paciente y las
intervenciones de los profesionales. No obstante, se admite que estas distinciones no siempre son
claras y que hay un considerable solapamiento.

5.2.1.1. Bienestar físico


Al envejecer caen en picado todos los sistemas físicos, aunque cada uno de ellos lo haga a un
ritmo diferente y varíen considerablemente los procesos según los individuos. Es necesario pre-
guntarse si se puede hacer algo para modificar o retrasar el deterioro o prolongar así el bienestar
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

físico, y si afecta a la salud física que se siga una dieta equilibrada, se practique un programa regular
de ejercicios y exista un descanso adecuado. Tanto para investigadores como para paciente, en
ambos casos la respuesta es afirmativa.
Se podría hablar de dos estilos de conductas sanas. Las conductas dirigidas a la promoción de
la salud son proactivas e intentan realzar un estado de salud sano de partida y expandir el potencial
de salud. Las conductas preventivas o protectoras de la salud se dirigen hacia una enfermedad es-
pecífica y con frecuencia constituyen una respuesta a una amenaza percibida para la salud.
Los principales aspectos preventivos a tener en cuenta son:

Ejercicio
A medida que se envejece, el ejercicio ayuda a mantener y realzar la capacidad funcional. Desde
un punto de vista fisiológico tiene un efecto demostrado en la reducción del deterioro de los sis-
temas respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético. Se ha demostrado que entre los factores
que mejoran el buen estado funcional se incluyen la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la
resistencia muscular, la agilidad, la flexibilidad y el equilibrio. Las ventajas psicológicas para quienes
practican ejercicio son: reducción del estrés, aumento del sueño, una disposición de ánimo positi-
va, mejora de la propia imagen y mejor funcionamiento cognitivo.
Debe realizarse un reconocimiento detallado de la persona antes de prescribir el ejercicio. Una
evaluación del estado físico debería determinar si el individuo tiene problemas de salud que con-
traindiquen el ejercicio.
Las conductas que se recomienda seguir para promover la salud incluyen la práctica de ejerci-
cios aeróbicos, que son aquellos que utilizan los grandes grupos musculares para realizar ejercicios
como la natación, los paseos rápidos y el ciclismo. La prescripción del ejercicio abarca períodos de
tres días semanales durante un tiempo de veinte a treinta minutos. Este ritmo puede ser demasiado
rápido para algunos ancianos y se recomendará en estos casos un ritmo más moderado.

Nutrición
Si se mantiene una conducta alimenticia adecuada a lo largo de la existencia puede aumen-
tar la esperanza de vida. Las personas de más riesgo son aquellas que viven solas en casas de
vecindad o en zonas rurales, las mujeres, los alcohólicos o aquellos que cuentan con ingresos
escasos.
La buena orientación nutricional debería concentrarse en mantener una cantidad adecuada de
energía seleccionando los alimentos que tengan una alta densidad de nutrientes. Los programas
nutricionales deben tener como objetivo los grupos de población más vulnerables, como mujeres,
personas mayores de 85 años, las que tienen mala salud, las que siguen una dieta y las persona que
carecen de recursos económicos necesarios para su alimentación.
Entre las conductas que están dirigidas a promover la salud se incluye el hecho de asegurarse
de que la cantidad de calorías se adapte a la edad, nivel de actividad y a la disminución del ritmo
metabólico y de la masa muscular.
Entre las conductas encaminadas a proteger la salud está el hecho de mantener, ganar o reducir
peso según lo necesite la persona. Con el incremento del peso aumenta el riesgo de sufrir afeccio-
nes cardiacas y diabetes y se recargan las articulaciones. El fenómeno contrario aumenta el riesgo
de fractura de cadera.
230
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Por otra parte, el uso de fármacos aumenta el riesgo de interacción entre el alimento y la dro-
ga. Los fármacos pueden alterar el apetito así como el gusto y el olfato y provocar de esta manera
efectos gastrointestinales secundarios.
La mala salud bucal tiene un profundo impacto sobre la nutrición, y la ingesta tiene una fuerte
influencia sobre la salud dental. Para masticar bien se requiere una buena dentadura. Las dietas
ricas en carbohidratos pegajosos y fermentables aumentan el riesgo de caries dental.

El sueño
El sueño es un proceso regenerador, un período en que las células crecen y se regeneran. Sin
embargo, poco se sabe sobre los beneficios que reporta aunque sí se conozcan las consecuencias
que provoca la falta de sueño. Su carencia produce más irritabilidad, se intensifica la sensibilidad de
dolor, disminuye el estado de alerta durante el día y aumenta el sopor.
Casi la mitad de los ancianos tienen problemas de sueño. El insomnio suele ser lo más frecuente
y comprende la dificultad para quedarse dormido, para mantener el sueño o bien sucede que la
persona se despierta demasiado temprano.
Las conductas que promueven la salud consisten en mantener hábitos y rutinas regulares.
Favorece el sueño el hecho de que el anciano se acueste y se levante siempre a la misma hora, si la
persona realiza actividades rutinarias antes de dormir, consigue dormir más, así como si se encuen-
tra en un entorno cálido y tranquilo y dispone de una cama confortable.

El examen médico periódico


En las personas mayores, debido a los cambios físicos y psicológicos que acompañan al enve-
jecimiento, así como a la frecuencia de las enfermedades a diferentes edades y a la historia natural
de la enfermedad podrían programarse, de vez en cuando, algunas determinaciones de rutina. El
examen médico deberá conllevar un examen físico, analítica y la valoración funcional.
El deterioro y la incapacidad funcional se pueden identificar también a través de la evaluación
rutinaria de salud. Es probable que con la edad se deteriore la visión y la audición pero que el indivi-
duo no llegue a advertirlo. La revisión anual de la vista debe evaluar la visión de cerca, lejos y lateral.
Asimismo se puede analizar fácilmente la audición con ayuda de un audímetro manual.
Se deberá considerar la posibilidad de administrar vacunas, ya que muchos ancianos tienen
disminuida su capacidad de respuesta inmunológica

Conductas que entrañan alto riesgo


Hay cierta conductas que provocan un daño especial en la salud física de los mayores. Dos de
las más frecuentes son la adicción al tabaco y el uso de múltiples medicamentos.
Dejar de fumar ayuda a superar los daños causados, ya que se ha demostrado que aumenta
la función pulmonar y mejora el flujo de sangre en el cerebro, disminuye el riesgo de muerte por
cardiopatía coronaria e igualmente disminuye el riesgo de cáncer. No sólo se vive más, sino que se
vive mejor. Para las personas ancianas dejar de fumar puede ser un reto mayor que para otras, pues
por su edad, los ancianos llevan más años desarrollando este hábito y son más dependientes de
la nicotina, muchas veces la concienciación de dejar de fumar llega cuando sufre una enfermedad
relacionada con el tabaco.
231
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

A medida que se incrementa el número de medicamentos y se reduce el margen de efecto


positivo o negativo en el paciente, aumentará también la reacción adversa a los fármacos que cons-
tituye una causa importante de hospitalización. Entre las directrices a seguir, desde un enfoque
preventivo de la terapia de los pacientes ancianos, está tanto la educación como una simplificación
del tratamiento.

5.2.1.2. Bienestar psicosocial


El bienestar físico depende del bienestar psicosocial, y en este bienestar psicosocial desempeñan
un papel fundamental el entorno, la estructura social y las relaciones personales. En los últimos años
de la vida es necesario que el individuo realice muchas adaptaciones para garantizar la salud de la psi-
que. Por tanto, en un tiempo de cambio continuo las personas pasan por varios cambios de función y
sobreviven a acontecimientos estresantes, en un esfuerzo de seguir socialmente integrados.
Entre las conductas que se destinan a promover la salud y que se utilizan para facilitar el cambio
de función se incluye el hecho de preparar con anticipación al paciente. El hecho de saber que uno
está a punto de experimentar un cambio le da tiempo para adaptarse a la idea. Sin embargo, no
todos los cambios de función se pueden prever y, por tanto, se utilizan otras estrategias para faci-
litar dicha adaptación. Las conductas de ayuda a la salud incluyen el uso del pasado para dar por
bueno el presente. En este sentido, es frecuente que algunas personas vuelvan la vista al pasado
para compensar la falta de referencia con el presente.
Los avatares de la vida son situaciones agudas que requieren una adaptación por parte del indivi-
duo. Pero en el bienestar tienen mayor efecto las tensiones crónicas, se dice que más que los grandes
acontecimientos de la vida son los problemas cotidianos los que provocan casi todo el estrés.
El estrés se puede definir como tensión física o emocional. Cuando resulta excesivo, los recur-
sos se pueden dosificar en exceso. Mientras que el estrés benigno puede mejorar la eficacia y la
forma de actuar de la persona, en un grado excesivo la dificulta.
Otra conducta que tiene como objetivo promover la salud consiste en que la persona acepte
retos y asuma riesgos, ya que un poco de estrés es bueno. Y ello comprende que el individuo man-
tenga el control de la situación o que la recupere lo antes posible. Será más probable que el anciano
alcance un resultado satisfactorio si mantiene este control.

5.2.1.3. Bienestar espiritual


La espiritualidad es la tendencia humana a encontrarle un significado y un propósito a la vida, y que
puede que no siempre se manifieste a través de prácticas religiosas o formando parte de una religión
específica. Al final de la vida, cuando ya el cuerpo, la mente y quizás el alma dan muestras de flaqueza
es cuando parece haber un mayor deseo de trascendencia personal y una conciencia del yo espiritual.
Puede que también, al presentarse un futuro incierto, adquiera más significado la búsqueda
del sentido de la vida. Sin embargo, la religión no es el único camino hacia la iluminación espiritual.
Algunas personas trascienden el propio yo gracias al altruismo, poniendo sus necesidades en el
contexto de los demás. También la compasión puede ser otra forma de esperanza. No sólo puede
cuidarse de personas, también se pueden cuidar plantas y animales.
Las conductas que tienen como objetivo promover la salud implican que el individuo oriente
su propia trascendencia. Esta autotrascendencia hace referencia a una característica de la madurez
evolutiva según la cual se produce una expansión de los propios límites y una orientación hacia una
232
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

perspectiva y unos objetivos en la vida más amplios. El trabajo creativo, las creencias religiosas, la
identificación con la naturaleza, cuidar de los demás o dejar un legado en forma de herederos o de
documentos pueden ayudar a trascender los límites físicos. Se deberá animar a los paciente a que
practiquen la meditación, la autorreflexión, la visualización, las prácticas religiosas, etc.
La rememoración se incluye dentro de las conductas que tienen como objetivo proteger la
salud, ya que los recuerdos pueden facilitar el proceso curativo.

6. Automarginación e inactividad en los mayores de


sesenta y cinco años
6.1. Automarginación y aislamiento social
6.1.1. Concepto de aislamiento y soledad
Es importante, antes de comenzar intentando solucionar un problema, saber cuál es su signifi-
cado original, para que de esta forma podamos ir a la raíz del mismo.
Así, si nos atenemos a los significados de Autoislamiento o Automarginación y Soledad, encon-
tramos los siguientes:
– Autoaislamiento: incomunicación y desamparo, retirado del trato y la comunicación con la gente.
– Soledad: estado del que vive lejos del mundo.
Por los anteriores significados, podemos hacernos una idea de cuál es este estado y del senti-
miento que padecen muchos de nuestros mayores abocados a estar solos ya que, en muchos casos,
sufren en soledad los cambios no sólo de su estado físico y psíquico, sino también los que padecen
por la propia demografía y los nuevos valores sociales que conducen a este grupo de población a
una penosa situación.
Es importante realizar una reflexión por parte de los que aún son jóvenes, pues por las perspec-
tivas demográficas actuales estamos aproximándonos a una sociedad fundamentalmente geriátri-
ca, y en la que cualquier mejora que realicemos en un sentido positivo hacia este grupo de edad es
un beneficio futuro nuestro.

6.1.2. Causas determinantes del aislamiento y la soledad en los ancianos


Si realizáramos un análisis serio de las características de la población anciana en nuestro en-
torno, encontraríamos grandes similitudes entre todos los componentes de ese grupo de carácter
social, económico, familiar, biológico, etc., lo que nos lleva a determinar ciertas áreas que son im-
portantes cuando cuidamos de los ancianos, pero teniendo en cuenta que todos poseen una serie
de rasgos diferenciadores que inciden en la forma de cuidarlos.
No debemos olvidar que las características sociales de las personas están determinadas por los
papeles y funciones que la sociedad les asigna según su edad; la propia sociedad impone ciertas
leyes a los ancianos que les obligan a cambiar radicalmente de lo que habitualmente hacían, con lo
que aumenta la incidencia de soledad y aislamiento.
233
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

La sociedad actual hasta hace poco valoraba al anciano poco y no existían especialidades que
trabajaran y se dedicaran a mejorar su calidad de vida y que se preocuparan por su situación; hoy
día se fomenta, por todos los medios posibles, la calidad de vida de este grupo de edad.
Entre las posibles causas que originan la situación de aislamiento y soledad nos encontramos con:

6.1.2.1. Limitaciones de los ancianos


En muchos casos estas «limitaciones» son infundadas por las concepciones que sobre ellos tenemos,
pero que determinan la consideración que sobre los mismos tienen el resto de ciudadanos, y por ello
cómo resultan valorados para poder participar o no de la vida como cualquier persona en la colectividad.
Entre otras están:
Consideración de pérdida de aptitudes físicas, se pierde flexibilidad y capacidad de recupera-
ción, pero el ritmo vital comienza a atenuarse ya en la vida adulta y, a menos que exista una enfer-
medad concomitante, la actividad física puede continuar aunque con otro ritmo distinto.
No se pierden capacidades psíquicas, a menos que se padezca alguna enfermedad que las dis-
minuyan; lo que ocurre es que se establece una especie de círculo vicioso, de manera que al ser
considerados por los demás como «poco aptos» a causa de su edad, dejan de utilizar sus habilida-
des y aptitudes, lo que hace que pierdan la confianza en sí mismos y dejen de realizar ciertas tareas
para las que están todavía capacitados.
Valores sociales que giran en torno a lo bello, el éxito económico, la eficacia, lo joven... Todo esto
evidentemente en los ancianos ha disminuido, lo que no implica que antes no lo hubieran tenido y
disfrutado. Sin embargo son situaciones que nos es difícil asociar con la persona anciana.
Otros valores también importantes para el desarrollo vital y social, como son la experiencia, la
sabiduría, etc., nunca suelen ser moneda de cambio en las actuaciones de la vida diaria, lo cual sería
de gran importancia para los ancianos.
Por todo lo anterior los ancianos no suelen tener participación en las relaciones sociales habi-
tuales, pues hemos puestos ciertos listones que son difíciles de alcanzar, a veces, por los ancianos.
Se deben desterrar, por último, las imágenes de ancianos con enfermedades irreversibles, inúti-
les o imposibilitados, para suplirlas por otras más positivas y correctas.

6.1.2.2. Evolución de la familia


Resulta imprescindible, al estudiar el tema que nos ocupa, el acercarnos al desarrollo evolutivo
que el concepto de familia ha tenido en las últimas décadas, elemento esencial que se encuentra
en la génesis de este problema de estudio.
Una frase que resume la importancia de los ancianos en la familia dice lo siguiente: «Una familia
sin hijos no tiene futuro, pero una familia sin abuelos no tiene pasado». La institución familiar como
pilar social no tiene parangón, es la primera fuente de socialización que tenemos, y con ella se sa-
tisfacen muchas de las necesidades básicas primarias.
– Los mayores necesitan ser queridos y respetados por los que antes cuidaron, sintiendo que
se les apoya de alguna forma.
– La regresión del concepto tradicional de familia es un hecho consumado; la importancia que
tenía hace años ha ido mermando con el paso del tiempo y por la evolución social de la familia.
– El hecho de que no vivan con sus hijos se debe a una actitud de abandono, que traerá como
consecuencia la soledad.
234
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Las formas de contacto y ayuda más frecuentes, según ciertas investigaciones, muestran los
siguientes aspectos:
– Los padres suelen acompañar a comprar, cuidan de los hijos y dan consejos.
– Los hijos suelen preocuparse por el bienestar físico de sus padres, atendiendo los trabajos
domésticos de sus viviendas y realizándoles gestiones en las calles.
A pesar de lo anterior, sigue existiendo cierto grado de alejamiento entre padres e hijos de
forma manifiesta, sobre todo al llegar a ciertas edades.
La mayoría de las veces la convivencia se produce en casas separadas, pero cuando por alguna
razón deben convivir juntos, como en el caso de enfermedad, economía deficiente, etc., suelen ma-
nifestarse ciertas dificultades, sobre todo en la pérdida de vida privada y libertad para ambas partes.
Algunos de los factores que han afectado a la estructura de la familia y su forma han sido entre
otros: el desarrollo industrial, el abandono del campo, el menor número de hijos, el cambio del pa-
pel de la mujer en la sociedad, las características de las viviendas, la menor influencia religiosa, etc.
Cuando viven ambos cónyuges desean vivir en su domicilio, y las demandas cara a la familia
suelen ser de apoyo afectivo: visitas, vacaciones, acompañamiento a médicos, etc. Si uno de los
cónyuges fallece, a veces el que queda quiere continuar viviendo solo, pero otras se va con su fami-
lia, aunque les preocupe ser una carga para sus hijos. Cada vez está más extendida la denominada
«intimidad a distancia», que permite el apoyo de la familia, existiendo una adecuada interconexión
con ellos pero viviendo solos, cada uno en su hogar.
Muchas de las funciones dentro de la familia que antes eran realizadas por los abuelos, han
comenzado a llevarse a cabo por otras instancias como la escuela, la televisión, etc.
Los ancianos no pueden ser cuidados por los miembros de la familia, ya que ambos trabajan,
y se fomenta el trasiego del anciano de casa en casa de sus hijos o a veces la institucionalización
directa.
Pertenencia al medio rural/medio urbano
Otro de los factores esclarecedores de la concepción que sobre la ancianidad tenemos los su-
jetos y que determina cómo se les cuida, es la idea que tienen los sujetos que viven en el medio
rural y los del medio urbano; son varios los diferentes aspectos que tienen unos y otros a tener en
cuenta:
Los del medio rural:
– Existe más comunicación entre las personas.
– Más contacto con la familia.
– Más relación social.
– Jubilación progresiva.
– Más tiempo libre unido al trabajo.
– Viviendas más adaptadas y grandes.
Los del medio urbano:
– Hay más distancia con la familia.
– Menos comunicación entre las personas.
235
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Más soledad y más aislamiento.


– Jubilación radical.
– Tiempo libre estrictamente organizado.
– Viviendas más pequeñas y con dificultades.
– Aunque las pensiones suelen ser algo más altas que las del medio rural, no son suficientes
para cubrir todos los gastos.
Los ancianos de la ciudad suelen sufrir de mucha más soledad y desarraigo, máxime cuando
algunos de ellos provenían del ambiente rural, el cual abandonaron en busca de mejores expecta-
tivas, y cuando llegan a esta edad se sienten abandonados.
En el ambiente rural suelen estar siempre acompañados por alguien cercano, y el ambiente
relacional y, por ende, social, es mejor y de más calidad.

6.1.2.4. Importancia de la jubilación


Los jubilados deben hacer un replanteamiento de las relaciones sociales que pueden ocupar las
horas libres que les ha dejado el trabajo.
Perder el contacto con los compañeros de trabajo puede afectarles, la pérdida de lo rutinario
y cotidiano desocupa su tiempo, lo que, si no se llena con algo productivo, puede hacerles sentir
inútiles y fomentar un desarrollo depresivo.
Previo al momento de la jubilación, tanto para los sujetos como sus parejas, se les debería desa-
rrollar programas de preparación a la jubilación, en los cuales se trabajaran temas tales como el ocio y
tiempo libre, legislación, cuidados de salud, cambios en su economía, nuevas prestaciones, etc.
Se les debe estructurar sus horas libres con las ofertas que para ellos existen: juegos, viajes,
actos culturales, formación, asociaciones, etc.
Nunca se debe entender el tiempo libre como el momento para seguir trabajando, sino para
poder desarrollar una actividad placentera y constructiva.
El desarrollo evolutivo postjubilación, en los niveles afectivo y/o ocupacional, tiene que ver en
gran medida con las actividades conjuntas que el sujeto realizaba previamente a este momento;
personas con una vida plena y productiva en lo social y personal, sienten como un beneficio el
jubilarse, mientras que aquellos que siempre han estado demasiados apegados al trabajo, sin ocu-
paciones extra-laborales, ni hobbies que ocuparan sus momentos de ocio, tienden a sentirse como
que les falta algo, con carencias importantes.

6.1.3. Trastornos del humor en los ancianos


Es de vital importancia el análisis de las afectaciones del humor en los ancianos, pues mucha
de la soledad que sufren se traduce como causa, y a veces consecuencia, de trastornos del humor,
sobre todo de corte depresivo.
Los trastornos del humor suponen un problema de primer rango en la población anciana; esto
se debe a varias causas ya esbozadas anteriormente en el tema, como son los cambios vitales que
sufren en esa edad: jubilación, pérdida de nivel económico, aparición de ciertas enfermedades,
dependencia de la familia en ocasiones, fallecimiento de la pareja, etc.
236
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Si a lo anterior se le unen los cambios bioquímicos propios del envejecimiento, se favorecen en


gran medida los trastornos depresivos en este grupo de edad.
Llama la atención cómo un 15% de este grupo de población sufre sintomatología de carácter
depresivo, aunque sin presentar todos los criterios de un episodio depresivo grave.
Entre algunas de las peculiaridades de la depresión en los ancianos están:
– Sin antecedentes familiares.
– Alteraciones demenciales concomitantes.
– Alteraciones de los test neuropsicológicos.
– Aparecen demencias en el curso de años del proceso.
Es importante tener en cuenta la sintomatología que puede aparecer en los ancianos depresi-
vos; puede ser una depresión completa o manifestar sólo algunos de los síntomas que se enume-
ran a continuación:
a) Disminuye su atención y concentración.
b) Sentimientos de tristeza y llanto fácil.
c) Sensación ansiosa.
d) Pierden la confianza en sí mismos y se sienten inferiores.
e) Ideas de culpa e inutilidad.
f ) Perspectiva sombría de futuro.
g) Pensamientos y actos suicidas e incluso autoagresiones.
h) Pérdida de apetito y de peso.
i) Pérdida de la libido.
j) Disminución de las actividades habituales e incluso, en casos agudos, dejan de realizar sus
hábitos higiénicos.
k) Alteraciones en el ritmo del sueño.
Es esencial conocer la situación vital normal del anciano, cuál era su ritmo de vida, cuáles eran
las actividades de la vida diaria, qué solía realizar..., toda esa información nos dará la pauta que
determinará si el estado que observamos en el anciano es el habitual o si está disminuido en parte
por su estado depresivo.
La situación de duelo en esta edad se puede encontrar bastante a menudo, ya que es posible,
y bastante corriente, la pérdida de su pareja; esto conllevará el pasar por un estado similar al de la
sintomatología depresiva, que hay que comprender y analizar como tal; apoyándoles en lo que
necesiten y evitando que estén solos.
La situación del estado depresivo es consecuencia, en muchas ocasiones, y como se apunta-
ba al inicio de este epígrafe, del aislamiento que sufren muchos de los ancianos, sus necesidades
básicas son difícilmente resueltas por ellos mismos, lo que les lleva a desesperarse intensamente,
sobre todo si no tienen ningún apoyo externo, y pueden terminar en situaciones extremas y fatales.
Es de vital importancia la vigilancia de la toma de fármacos antidepresivos en los ancianos,
pues suelen tener una sensibilidad algo menor que en otras edades, y si a esto se le añaden ciertos
efectos secundarios de los mismos, podríamos encontrar consecuencias altamente perjudiciales.
237
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Es por todo lo anterior que se necesitan tomar ciertas medidas como:


– Vigilar las tomas de forma estrecha para evitar que tiren los comprimidos, con lo que podría
estar indicándonos ciertas conductas autolesivas.
– Evitar que los tomen fuera de sus horas, para no llegar a sobremedicación en ciertas horas del día.
– Estar pendientes de los efectos secundarios como el estreñimiento, sequedad de boca, in-
quietud, etc., para comentárselo a su especialista de referencia y que éste le haga los cam-
bios pertinentes.
El suicidio en los ancianos
En la mayoría de los países de nuestro entorno, las tasas globales de suicidios en personas de la
tercera edad han aumentado, sobre todo porque cerca del 40% de estos casos corresponden a su-
jetos mayores de 60 años; esto viene determinado por el padecimiento de un cuadro depresivo que
suele aparecer: por ello es importante que se valoren síntomas correspondientes a dicho cuadro,
evaluar el riesgo suicida que padecen, el cual siempre será mayor si el anciano vive solo.
Es de gran importancia valorar los fármacos que toman estos ancianos, pues en algunos casos
la sobremedicación produce cierta confusión y se encuentran en cierto peligro vital, lo que hace
que ciertos pensamientos suicidas sin importancia se sobredimensionen, ya que no tienen control
y se producen más daño que el pretendido.
Entre algunas de las normas básicas a tener en cuenta en este tipo de pacientes:
– Nunca dejarlos solos y observarlos atentamente.
– Tomar en serio las amenazas e informar de ello al resto del equipo que lo atiende, bien en la
comunidad o en la institución.
– Adoptar medidas de seguridad en el entorno, retirando objetos o sustancias altamente
perjudiciales.
– Hacerles ver que nos preocupamos por él y que por ello tomamos esas medidas.
– La familia debe estar alertada del tema y por ello vigilar la conducta del anciano en todo momento.

6.1.4. Actividades de cuidados en la prevención y el tratamiento del aislamiento social


Son muchas las actividades que los cuidadores deben llevar a cabo para prevenir y tratar este
estado de aislamiento y soledad que sufren muchos ancianos.
Entre los objetivos a tener en cuenta en los cuidados de estos pacientes y sus familias, se
encuentran:
1. Mejorar su estado emocional.
2. Evitar hospitalizaciones innecesarias.
3. Identificar los cauces de conexión entre los diferentes niveles asistenciales y entre los
profesionales.
4. Estimular una comunicación verbal correcta.
5. Identificar primeros signos y síntomas de procesos depresivos.
6. Mejorar su autoestima y su sentido de valía.
238
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Entre los cuidados que se deben planificar para mantener al sujeto en el mejor estado posible,
y aliviar en lo posible los déficit psicosociales, hay que tener en cuenta:
a) Mantener una correcta interconexión entre los miembros del equipo terapéutico:
Enfermera/o – Auxiliar de Enfermería – Geriatra – Trabajador Social – Otros profesionales
según necesidades específicas del anciano.
Si por alguna razón el equipo no existiese o no se relacionara correctamente, podríamos
encontrarnos con serios vacíos de asistencia, y podrían llegarse a duplicar los esfuerzos
para al final no conseguir nada.
Se deben saber cuáles son las funciones y tareas de cada cual, pero lo más importante es
intentar que estos profesionales y la familia mantengan siempre una comunicación fluida.
De cualquier forma, en muchos casos, el descubrimiento de ciertos problemas de los an-
cianos es realizado como un hallazgo clínico por cualquier profesional del equipo, pero la
solución del mismo es realizada por alguno de los especialistas en geriatría.
b) Desarrollar una correcta información a los familiares y otras personas de referencia del an-
ciano (= voluntariado), ya que colaboran estrechamente en sus cuidados y en la prevención de
ciertos problemas: actividades de Educación Sanitaria reglada.
Actualmente está demostrado que los denominados cuidadores informales realizan gran
cantidad de los cuidados prestados al anciano en el hogar, por lo que un buen adiestra-
miento por parte del personal especializado en cuidados geriátricos ayuda a que la calidad
de vida y recuperación en muchos ancianos sea más eficaz, permitiendo un número menor
de ingresos en instituciones.
Interesa que estén sensibilizados sobre todos los aspectos psicosociales que conforman la
vida del anciano, entre los que se encuentran los problemas de aislamiento y soledad, no
insistiendo únicamente en los determinantes físicos de este periodo evolutivo de la vida.
c) Fomentar el apoyo emocional al grupo de los ancianos, de manera que se les aporte se-
guridad, aceptación y ánimo, con lo que podrán desarrollar un mejor nivel relacional con el
contexto que les rodea.
De esta forma muchos de los sentimientos negativos que aparecen en ese momento de la vida
pueden ser solventados por ellos mismos si se sienten respaldados, sin sobreprotección innece-
saria, manteniendo su grado natural de autonomía vital.
Vigilar la aparición de sintomatología depresiva y/o ansiosa y fomentar siempre la expre-
sión verbal de ideas y sentimientos.
Enseñarles técnicas de autorrelajación, pues pueden serles de mucha utilidad en ciertas
situaciones estresantes.
d) Potenciar su autoestima, ya que aumenta la valoración que tiene sobre sí mismo, lo que le
permite sentirse capaz de realizar actividades diversas.
Hay que intentar que identifique sus aspectos positivos y los que debe de seguir realizando,
evitar la simple crítica negativa, ayudándole en los posibles déficit que posea, teniendo
siempre en cuenta que al ganar en años también se gana en experiencia y en cierta lenti-
tud, ya que se es mucho más cauteloso.
Es importante que el anciano siga manteniendo un nivel de actividad básico, tanto en
el mantenimiento de sus autocuidados primarios (= alimentación, higiene, vestido, etc.),
como en ciertas actividades que deberán realizar, aunque sean mínimas.
239
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

e) Estimular a que tenga un buen nivel de comunicación con los sujetos que le rodean, para
que de esta forma se pueda obtener información de lo que le está ocurriendo en todo mo-
mento, así como intentar una acertada retroalimentación de los logros que va consiguiendo.
Hay que integrar a los ancianos en círculos activos de la sociedad, para que se sientan llenos
de vida y coexistan con las distintas generaciones.
f ) Desarrollar adecuados cauces de conexión del anciano con los recursos sociosanitarios
del entorno, teniendo en cuenta que muchos no tienen más remedio que vivir solos, siem-
pre es importante explorar qué recursos tiene cerca de su hogar, pues no todos desean vivir
en una institución, ya que tienen su propia residencia.
Existen formas novedosas de acercar al anciano a la institución; deben explorarse formas electró-
nicas actuales, como la telefonía móvil, los buscapersonas, la red internet, la teleasistencia, etc.
Asimismo, son importantes los servicios de ayuda a domicilio, los cuales pueden cubrir cier-
tas actividades que son algo costosas para este grupo de edad (= reparaciones, lavandería,
compras, etc.) y que podría ser cubiertas con este sistema, lo que posibilitaría también que
el anciano permaneciera en su casa el mayor tiempo posible; es un servicio en ocasiones
público y otras creado por empresas.
En el caso de que vivan con algún familiar de referencia y/u otras personas que hagan las
veces, habrá que explicárseles cómo conectar de forma fácil, ante cualquier urgencia.
El Estado debe mantener una estrecha vigilancia de las condiciones en las que se encuen-
tran las residencias privadas y/o públicas, así como otros servicios, debiendo cumplir escru-
pulosamente con las normativas legales vigentes.
Entre los servicios sociales comunitarios que se ofertan con mayor frecuencia para este
grupo de edad se encuentran:
– Servicios educativos, que prestan una labor encomiable para subsanar aquellos déficit
de conocimientos de los ancianos y sus familias.
– Hogares y clubes: de carácter lúdico esencialmente, sirven para intentar ocupar el tiem-
po libre de los ancianos, permitiendo un lugar para la conexión social.
– Centros de día: son servicios sociales especializados, no residenciales, en los cuales se
cubren algunos problemas sociales y ciertos condicionantes funcionales y/o mentales,
realizando una atención preventiva y rehabilitadora en régimen abierto y diurno.
– Servicio de ayuda a domicilio.
– Teleasistencia domiciliaria: permite a las personas que pasan mucho tiempo solas en
sus hogares continuar en esa situación. Se realiza por un sistema de telecomunicación
bidireccional, manos libres, que permite conectar al individuo con un centro, en el que
existe personal especializado en temas asistenciales, los cuales pueden ayudarles en
situaciones de necesidad.
– Adaptaciones de viviendas: intentar mejorar el hogar del anciano para que pueda man-
tenerse en el mismo, evitando cualquier tipo de barrera que le imposibilite realizar sus
autocuidados.
– Residencias: son centros de atención integral de 24 horas, para una estancia completa
del anciano en régimen de internado. Están dirigidas para aquellos que no pueden per-
manecer en su hogar solos por el estado en el que se encuentran. De puertas abiertas
a la comunidad, deben permitir una calidad de vida digna a las personas que viven en
240
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

ellas, intentando buscar el mayor grado de autonomía, independencia y satisfacción.


Debe ser como una «nueva casa» para el anciano.
g) Estimular al anciano para que pueda elegir el vivir con otras personas que no sean de su
familia, y que se preocupen de cuidarlo para evitar que caigan en el estado de soledad y a
veces de tristeza, como los voluntarios de ciertas Asociaciones Geriátricas, alumnos de la
Universidad que se ofrecen a la convivencia con ellos, etc.
Es importante evitar cualquier prejuicio sobre el tema, mostrándole los beneficios de esta
alternativa y los buenos resultados que han dado en los sujetos que la han utilizado.
h) Prevenir cualquier situación de aislamiento social al que muchos ancianos se ven abocados.
Es una situación no querida por el anciano y que le provoca muchos estados de depresión,
desembocando incluso en suicidios consumados.
Es importante que se realice un estudio exhaustivo por parte del equipo que le trata, para
poder conocer cuáles son las posibilidades físicas, psíquicas y sociales del anciano así como
sus preferencias, de manera que se valoren las actividades que puedan ser desempeñadas
por el sujeto, y ponerle en relación con los recursos sociales que posee.
i) Entre las actividades que pueden realizar este grupo de edad y que son relativamente fá-
ciles de obtener en la comunidad están: excursiones, juegos, talleres ocupacionales, salas
de lectura y educación de adultos, participación en asociaciones en las que pueda realizar
ciertas tareas para las que tiene tiempo libre suficiente y que elavan su autoestima.
j) De gran importancia es que todos los datos que sean recogidos por el equipo terapéutico
sean registrados en la Historia Comunitaria, para que el abordaje sea completo y no se olvi-
de ningún eslabón.

6.2. Inactividad
La inactividad o inmovilismo afecta al mayor y su entorno condicionando su calidad de vida,
aumentando la morbimortalidad, afectando al entorno familiar, es responsable de un importante
coste económico y social, y con frecuencia el anciano con síndrome de inmovilidad termina ingre-
sado en una institución.
Este síndrome no está considerado como una entidad clínica independiente y todavía es igno-
rada por un importante número de profesionales. Por lo cual está mal definido y se confunde con
otros términos como deterioro funcional o incapacidad.
La inmovilidad se define como la disminución o interrupción de la capacidad para desem-
peñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras o también como la
incapacidad para desplazarse de forma independiente en su espacio vital.
El síndrome de inmovilidad nos habla de un deterioro funcional (pérdida de la capacidad de
movilización) por la presencia de cambios fisiopatológicos condicionados por la inactividad y el
desuso acompañante. Puede ser relativa si la persona anciana presenta cierta capacidad de movili-
dad o absoluta si la restricción es total.
El grado de inmovilidad va a depender del estado previo de la persona anciana, del tiempo que
permaneció inmovilizado, de las causas desencadenantes y de la patología crónica subyacente, por
lo que es prioritario detectar este síndrome tempranamente para prevenirlo o desencadenar las
intervenciones adecuadas para su reversión.
241
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Otra definición que se debe constatar a partir de la “atención domiciliaria a pacientes inmovili-
zados” es el concepto de paciente inmovilizado como las personas que pasan la mayor parte de
su tiempo en la cama (que sólo pueden abandonar con la ayuda de otras personas) y personas con
dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcio-
nales), independientemente de la causa y que el tiempo previsible de duración de esta dificultad
sea superior a dos meses.

6.2.1. Causas del inmovilismo


El síndrome de inmovilismo es un cuadro clínico multifactorial, aproximadamente en el 80% de
los casos concurren varias causas y tan solo en el 20% restante la causa desencadenante es única.
El conjunto de causas desencadenantes de inmovilidad lo podemos dividir en dos grandes grupos:
las causas físicas y las causas psíquicas.
Causas físicas
Dentro de las causas físicas se encuentra el envejecimiento fisiológico, el cual es responsable
de una disminución de las facultades físicas y psíquicas y como consecuencia de ello podrá llegar
la inactividad del anciano. El otro gran grupo de causas físicas que son productoras de inmovilidad
tenemos que relacionarlo con determinadas enfermedades:
– Enfermedades musculoesqueléticas: son responsables de dolor y rigidez (osteoporosis, ar-
trosis, fracturas, etc.) y es una de las causas más frecuentes de invalidez.
– Enfermedades neurológicas: las más frecuentes son la enfermedad de Parkinson, los acci-
dentes cerebrovasculares, las neuropatías, etc.
– Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica, vasculopatías periféricas, cardiopatía isquémica, etc.
– Alteraciones de la marcha y el equilibrio: hipotensión ortostática, caídas, síndrome postcaí-
da, problemas podológicos, etc.
– Pérdidas sensoriales auditivas y de visión: presbiacusia, tapones de cera, presbicia, catara-
tas, glaucoma, etc.
– Enfermedades endocrinometabólicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, deshidratación,
hiponatremia, etc.
– Enfermedades agudas: cuando una enfermedad aguda produce en el anciano un síndro-
me de inmovilidad es un dato de mal pronóstico y nos resalta la fragilidad del anciano. La
incontinencia: es responsable de la pérdida de actividad social, de aislamiento y en último
grado de inmovilidad.
Causas psíquicas
Dentro del conjunto de causas psíquicas que pueden desencadenar un síndrome de inmovi-
lismo se encuentran dos grandes entidades patológicas: la depresión, las demencias y los estados
confusionales. Además de estos dos grandes grupos reseñados como elementos clave en el síndro-
me de inmovilismo, no debemos de desmerecer la repercusión que tienen otros elementos como
los citados a continuación: las recomendaciones erróneas de reposo, el consumo de determinados
fármacos, la hospitalización, las barreras arquitectónicas en el domicilio y en el exterior, la ausencia
de ayudas técnicas, la falta de apoyo social y la soledad y el aislamiento.
242
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

6.2.2. Consecuencias del inmovilismo


Las repercusiones de la movilidad son múltiples en el anciano:
1. En la función respiratoria: el anciano que no se mueve presenta una disminución en los
requerimientos de oxígeno y tiende instintivamente a respirar de forma más lenta y su-
perficial. La capacidad ventilatoria disminuye, por lo que se produce un aumento de gases
residuales. Hay un éxtasis de secreciones, que puede acumularse y favorecer el medio para
el crecimiento bacteriano. El intercambio normal de oxígeno y anhídrido carbónico se ve
dificultado, con lo que se desequilibra el balance ácido-básico llegando a provocar acidosis
respiratoria consecuente a la difusión inadecuada de gases.
2. En la función motriz: hay una pérdida de tono muscular unida a la posibilidad de aparición
de contracturas y de dolor, alterando o lesionando el tejido muscular.
3. En la función cardiovascular: aparece hipotensión ortostática, con aumento del trabajo
cardiaco, además de la posibilidad de formación de trombos.
4. En la función gastrointestinal y metabólica: puede darse un problema de alteración
nutricional, discinesia, disproteinemias, deshidratación o alteración de la temperatura
corporal.
5. En la función urinaria: puede darse una alteración en el vaciado vesical, con riesgo de
infección y formación de cálculos.
6. En la integridad cutánea: dos son las problemáticas que con mayor frecuencia afectan la in-
tegridad de la piel. Por un lado las úlceras por presión, sobre las que la presión mantenida y el
tiempo expuesto a ella juegan un papel crucial para su aparición. Y por otro lado las dermatitis
de pañal ligadas a la incontinencia urinaria y bien a unos cuidados deficientes o a un proceso
de sensibilización a determinados productos con los que están fabricados los pañales.
7. En la función cognitiva: la presencia de una deprivación sensorial al disminuir los estímu-
los sensoriales (visuales, auditivos, táctiles…) lo que le hará cada vez más dependiente.
8. En lo que se refiere a sus relaciones con el entorno, el anciano que no se mueve llega a
perder tarde o temprano su capacidad de relación, lo que afecta su autoestima y se tradu-
cen sentimientos de inutilidad y desesperanza. Pierde sus puntos de referencia, y los días
transcurren monótonamente. Su” territorio” se reduce al lugar donde suele estar instalado,
alejándose completamente del entorno y tendiendo cada vez más a la dependencia.

6.2.3. Plan de cuidados


El plan de cuidados debe de ajustarse a las características particulares de cada paciente, por
lo cual es indispensable realizar una correcta valoración con el fin de identificar los déficit presen-
tes y poder marcar unos objetivos acordes a las necesidades encontradas, los cuales irán modifi-
cándose en consonancia con las mejoras y variaciones que presente la persona en su proceso de
recuperación.
Los ancianos tienden a disminuir su grado de actividad e incluso en ocasiones muestran un au-
toabandono contra el que deberemos de implementar un plan de cuidados que facilite el aumento
de los niveles de actividad. Algunos de los elementos a revisar y en su caso evitar son:
– El uso de restricciones físicas: potencian el inmovilismo, pueden desencadenar conductas
agresivas y prolongan el proceso de recuperación.
243
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Revisar el uso de fármacos que potencien el riesgo de caídas, agresividad o confusión.


Valorar la vía de administración de medicamentos con el fin de utilizar vías que no precisen
de sujeciones físicas para su mantenimiento. Igual sucede con la utilización de sondajes y
otros dispositivos sanitarios.
– El aumento de la actividad debe de realizarse por el día para cuando llegue la noche se
pueda favorecer el descanso nocturno. Evitar la confusión nocturna, apagando las luces y
evitando ruidos innecesarios.
– Acondicionar el entorno para evitar caídas y riesgo de traumatismos.
Los pasos a seguir en el modelo de aumento de la actividad deben de dirigirse a la moviliza-
ción de los pacientes mientras estén encamados, bien con cambios posturales, ejercicios pasivos
y después activos aumentando los tiempos según la tolerancia a la actividad. Después debemos
de pasar a la sedestación, primero con periodos cortos para ir aumentando los tiempos y siempre
manteniendo el alineamiento corporal, para lo cual se podrán utilizar almohadas o cualquier otro
dispositivo. Una vez que el paciente se mantiene sentado se iniciara la bipedestación, primero con
ayuda y después solo, con los dos pies y con uno. El paso siguiente es el aprendizaje de las trans-
ferencias (cama-sillón; silla de ruedas-WC, etc.). La deambulación se comenzará a continuación
con pasos lentos, tiempos cortos y pequeñas distancias que se irán prolongando con el tiempo.
Debemos de estar atentos a la utilización de ayudas técnicas si fuese preciso para aumentar la
seguridad de la deambulación. Una vez que la persona mayor ha reiniciado la marcha deberemos
de desarrollar un programa de mantenimiento de la actividad.
El proceso de recuperación y vuelta a la actividad involucra a todo el equipo multidisciplinar
si bien la enfermera jugará un papel primordial tanto en la implementación de las intervenciones
oportunas (identificar a los individuos de riesgo; realizar un plan de actividad y ejercicio congruen-
te con las necesidades de cada persona; y establecer –junto al fisioterapeuta– un programa de
entrenamiento progresivo) como en el de la detección de nuevas necesidades, las cuales serán
cambiantes según avance el programa de entrenamientos y podrán exigir la participación concreta
de otros miembros del equipo o la utilización de ayudas técnicas específicas.

00015 Riesgo de estreñimiento


R/c: Actividad física insuficiente, disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.
Criterios de resultados: 0501 Eliminación intestinal.
Intervenciones: 0450 Manejo del estreñimiento/impactación, 1100 Manejo de la nutrición.

00040 Riesgo de síndrome de desuso


R/c: Alteración del nivel de conciencia, inmovilización mecánica.
Criterios de resultados: 0204 Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas (úlceras por presión, es-
treñimiento, estado nutricional, etc.), 0205 Consecuencias de la inmovilización: psicocognitivas, 0313
nivel de comodidad, 2102 nivel de dolor.
Intervenciones: 0180 Manejo de energía, 5340 Presencia, 6480 Manejo ambiental, 0840 Cambios de
posición, 0221 Terapia de ejercicios.

00044 Deterioro integridad tisular


R/c: Alteración de la circulación, deterioro de la movilidad física.
Criterios de resultados: 1103 Curación de la herida: por segunda intención.
Intervenciones: 3660 Cuidados de las heridas.
.../...
244
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

.../...
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R/c: Inmovilidad física, estar mojado.
Criterios de resultados: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Intervenciones: 3540 Prevención UPP.
00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador
R/c: Cuidados numerosos, el cuidador desempeña roles que entran en competencia.
Criterios de resultados: 2210 Posible resistencia al cuidado familiar.
Intervenciones: 7040 Apoyo al cuidador principal. 7140 apoyo a la familia, 5240 asesoramiento.
00085 Deterioro de la movilidad fisca
R/c:
– Intolerancia a la actividad:
* Deterioro cognitivo.
* Mala forma física.
Criterios de resultados: 0208 Movilidad.
Intervenciones: 0840 Cambios de posición, 0846 Cambios de posición silla de ruedas.
00095 Insomnio
R/c: Deterioro del patrón del sueño normal, factores ambientales.
Criterios de resultados: 0004 Sueño.
Intervenciones: 1850 Mejorar el sueño.
00102 Déficit de autocuidado: alimentación
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0303 Autocuidado: comer.
Intervenciones: 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0310 0301 Autocuidado: baño.
Intervenciones: 1801 Ayuda con los autocuidados: baño, higiene.
00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0302 Autocuidado: vestirse.
Intervenciones: 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
00110 Déficit de autocuidado: uso del WC
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0310 Autocuidado: uso del inodoro.
Intervenciones: 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
00155 Riesgo de caídas
R/c: Camas altas, dificultades cognitivas e intentar quitarse las contenciones físicas.
Criterios de resultados: 1912 Caídas.
Intervenciones: 6490 Prevención de caídas.

Plan de cuidados estandarizado del paciente inmovilizado


245
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

7. Atención enfermera a personas en situación de


dependencia
7.1. Atención enfermera a personas en situación de dependencia:
accidentes y depresiones
Los accidentes en el anciano constituyen la primera causa de lesiones e incapacidad y la quinta
causa de mortalidad en personas de más de 75 años.
Las caídas es la causa más frecuente de accidentes en el anciano. De cada sujeto que sufre una
caída, del 5 al 25% presenta lesiones importantes, y de los que ingresan en hospital el 50% sobre-
vive un año más.
Las medidas a tomar para prevenir las caídas son las siguientes:
1. Actuar sobre la patología de base si existe.
2. Actuar sobre la vivienda:
– La vivienda debe ser amplia, de forma que el mobiliario no sea un obstáculo para la
deambulación del anciano y los pasillos tengan unas dimensiones adecuadas.
– Las escaleras deben poseer cintas antideslizantes en los peldaños y disponer de baran-
dillas. Los peldaños serán de tramo corto.
– La iluminación no será pobre y no debe producir sombras ni deslumbramientos.
– Las puertas dispondrán de tiradores en vez de mangos.
– Las sillas y sillones dispondrán de brazos, serán de respaldo alto y serán adecuadas para
levantarse sin esfuerzo.

Mala Iluminación

Falta de barandas
Cosas con las
que tropezar

Escalón roto

Alfombrilla
gastada

246
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

– La cama no tendrá una altura excesiva.


– Los interruptores de la luz se situarán de forma que sean accesibles al anciano.
– El orinal se situará cercano a la cama.
– Se recomendará al anciano vestirse y desvestirse sentado.
– Se colocarán los objetos de más uso en sitios de fácil acceso al anciano, suprimiendo
aquellos que sean innecesarios.
– Utilizar alfombras antideslizantes en el baño.
– La puerta del baño abrirá hacia afuera.
– El asiento del water tendrá una altura elevada.
– El baño dispondrá de asas o agarraderas.
– Se recomendará al anciano utilizar zapatos con suelas antideslizantes y bien ajustados.
– Los enchufes para pequeños electrodomésticos se dispondrán a 100 cm del suelo.
– Las planchas de cocina serán eléctricas o de gas ciudad.
– Los roperos tendrán fondos adecuados y una altura de la barra adecuada.
Las medidas a llevar a cabo para prevenir el envenenamiento por gas son:
– Realizar revisiones periódicas de la instalación de gas.
– Evitar quedarse dormido dejando encendidas estufas o braseros.
– No usar estufas de butano en el baño.
– No dejar el termo del gas encendido si abandona la casa por algún motivo.
Las medidas a llevar a cabo para prevenir las quemaduras son:
– No fumar en la cama.
– Utilizar medidas de protección para el contacto directo con una fuente de calor.
– Si hay que utilizar bolsas de agua caliente, se cerrarán bien y se cubrirán con un paño.
– No utilizar mantas eléctricas en ancianos con incontinencias.
Las medidas a llevar a cabo para evitar accidentes en la calle son:
– Intentar utilizar siempre que sea posible aceras que estén en buen estado.
– Promover medidas arquitectónicas para que estas personas puedan acceder a todos los lugares.
– Los transportes públicos deberán respetar el tiempo de parada para que los ancianos pue-
dan acceder al interior de éstos.
– A su vez estos transportes deben estar acondicionados para prevenir accidentes en las per-
sonas mayores (plataformas bajas, barandillas, asientos, etc.).
– Los semáforos darán un tiempo suficiente para que los ancianos puedan cruzar y dispon-
drán a su vez de señalización acústica.
La depresión es la alteración psíquica más frecuente en los ancianos. Este problema suele res-
ponder al tratamiento y otras veces pasa desapercibida sin tratamiento.
247
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Las medidas a llevar a cabo para prevenir la aparición de depresión en el anciano son:
– Intentar conseguir un aumento de la autoimagen y autoestima de estas personas. Esto se
puede intentar animándoles a que cuiden al máximo su imagen personal.
– Facilitar la expresión de posibles problemas que pueda tener adoptando un gesto de com-
prensión hacia esos problemas, pero sin ahondar en éstos repetitivamente.
– Evitar la tendencia al aislamiento patológico, ya que puede ser muy costoso para el enfer-
mo establecer relaciones interpersonales posteriores.
– Programar actividades que sean agradables a estas personas para aumentar su motivación.
– En sujetos que viven solos y aislados, debemos insistir en la necesidad de que se relacione
con otras personas.
– Si el anciano vive en un medio hostil o poco comprensivo, debemos aislar a este anciano de
ese ambiente que puede provocarle depresión o intentar un consenso de actividades en el
núcleo familiar.
– Buscar alternativas a las situaciones problemáticas que pueden surgir al anciano:
* La jubilación.
* La soledad.
* El fallecimiento del cónyuge.
* Enfermedad, etc.
Para ello se pueden realizar programas de educación y atención al anciano, ayudas a la familia, etc.
Los programas de salud deben ser individualizados y adaptados a cada anciano y sus
circunstancias.

7.2. Atención enfermera a personas en situación de dependencia:


hábitos dietéticos
El envejecimiento en el ser humano es un proceso que comienza después de la concepción y
continúa hasta la muerte. Si bien las necesidades básicas permanecen constantes, las personas de
edad avanzada pueden presentar problemas específicos debido a las modificaciones fisiológicas
propias del envejecimiento, a trastornos que afectan a la ingestión, digestión y absorción de los
alimentos o a la metabolización de las sustancias nutritivas.

Necesidades nutritivas
– Energía: Con el descenso del metabolismo basal y de la actividad física existe una disminu-
ción del gasto energético. Esta disminución del metabolismo basal se estima en un 2% por
década, por tanto, los requerimientos calóricos de las personas mayores han de ser deter-
minadas individualmente. La disminución de los requerimientos calóricos puede hacer dis-
minuir la ingesta de nutrientes esenciales, por esto se ha de recomendar reducir la ingesta
de grasas saturadas, hidratos de carbono simples, y aumentar los alimentos nutritivos como
cereales, frutas, verduras y carnes poco grasas.
248
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

– Proteínas: Se recomienda aumentar la ingesta de proteínas de alto valor biológico. Es


importante recordar que un consumo excesivo se puede asociar a un aumento de las
pérdidas por orina de calcio, por tanto hemos de aumentar la cantidad de calcio en la
dieta.
– Vitaminas: en esta época existe un déficit vitamínico más acusado. Por tanto, es recomen-
dable dar dosis suplementarias de vitamina D y aumentar el consumo de hígado y carne
(ricos en ácido fólico) y de frutas y verduras.
– Minerales:
* Calcio: es el déficit más frecuente en el anciano. Este es un factor que contribuye a
la osteoporosis, un aumento en la ingesta puede disminuir la pérdida de masa ósea
y prevenir la osteoporosis. Para este grupo de personas se aconseja la ingesta de
1.500 mg al día.
* Magnesio: suele aparecer una disminución en los ancianos bien por el uso de diuréticos
o antibióticos, o por el abuso de alcohol o síndromes de malabsorción. Se recomiendan
de 300 a 400 mg al día.
* Sodio: se recomienda la reducción del consumo de sal por la elevada prevalencia de la
hipertensión arterial en este grupo de población.
* Hierro: la anemia por déficit de hierro en el anciano suele estar relacionada con dietas
desequilibradas. Se recomienda una ingesta superior a 10 mg por día.
* Fibra: como consecuencia del débil tono muscular de la pared intestinal y del bajo con-
sumo de líquidos es muy frecuente la aparición de estreñimiento en los ancianos, por lo
que es recomendable una dieta rica en fibra con frutas y verduras.
Los factores que afectan al estado nutricional del anciano son los siguientes:
– Factores socioeconómicos y culturales. Potencialmente, el mayor problema que acecha a las
personas de edad avanzada es la escasez de recursos económicos, la soledad y el aislamien-
to social. La alimentación en estas circunstancias suele ser monótona e insuficiente. Así por
ejemplo, muchos ancianos viven solos restringiendo los contactos sociales, lo que origina
una situación de soledad, que finalmente se traduce en apatía, depresión y anorexia. De
ahí que sea tan importante el papel del profesional de Enfermería a la hora de confeccionar
dietas adecuadas a cada persona y a cada situación en particular.
– Defectos bucales: Muchas personas de edad avanzada tienen la dentadura defectuosa o
están desdentados, en consecuencia evitan los alimentos duros que exigen masticación.
Además la cocción prolongada a que someten las pocas carnes, frutas y verduras que in-
gieren, disminuye su valor nutritivo. Así la ingestión de proteínas animales y vitaminas es
deficitaria.
– Factores fisiológicos: Durante el envejecimiento se produce una disminución de sensibilidad
gustativa, olfatoria y de las secreciones digestivas. Si a esto unimos la atonía intestinal, la
disminución de fibra vegetal y de la ingestión de líquidos así como la menor actividad física
se contribuirá de mayor manera a la aparición de estreñimiento.
– Reserva insuficiente de vitaminas y minerales: Esta es una característica del estado nutricional
del anciano, derivada de la reducción de la ingesta de alimentos o de su mala selección.
Esta reserva, además, puede verse afectada por el consumo elevado de alcohol y/o por la
administración de ciertos medicamentos.
249
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

7.3. Atención enfermera a personas en situación de dependencia:


cuidados y autocuidados
El paciente anciano va desarrollando a lo largo de los años sus propios hábitos de vida. No
debemos modificar dichos hábitos, siempre que sea posible, por el hecho de estar ingresado en el
hospital. El anciano requiere unos cuidados para sentirse bien y evitar la aparición de problemas.
Estos cuidados incluyen:
– Cuidados de la boca.
– Cuidados del pelo.
– Cuidados de las uñas.
– Baño total o parcial.
– Cuidados de los pies.
– Cuidados de la piel.
– Cuidados respiratorios.
– Cuidados de eliminación.

7.3.1. Cuidados de la boca


Los cuidados de la boca van dirigidos a conservar en buenas condiciones la cavidad bucal y
a evitar el deterioro y caída de los dientes, con el fin de mantener sus hábitos nutricionales y su
autoimagen. Estos cuidados incluyen:
– Informar al paciente de la necesidad de realizar una revisión cada 6 meses de la cavidad bucal.
– Explicar al paciente que los alimentos lácteos fortalecen la mandíbula inferior y las sopas
previenen la sequedad de boca.
– Recomendar al paciente cepillarse los dientes después de cada comida y utilizar el hilo den-
tal cuando sea necesario para eliminar sarro y restos orgánicos productores de caries.
– Explicar al paciente cuáles son los signos y síntomas de las afecciones de la boca:
* Mal aliento.
* Saliva pegajosa.
* Intolerancia al frío y al calor.
* Poco apetito.
– Explicar al paciente la forma de cepillarse los dientes (con movimientos rotatorios desde la
encía a la corona, utilizando un cepillo blando, un hilo dental y pasta dentífrica fluorada).
– Explicar al paciente la importancia que tiene el cepillado de la lengua y el paladar para eli-
minar la saliva espesa que produce el mal olor de boca e informarle de que esto se previene
realizando enjuagues con agua tibia y aumentando la ingesta de líquidos.
– Sugerir enjuagues bucales con zumo de menta o limón.
– Hidratar los labios con una crema hidrosoluble.
250
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Los cuidados bucales incluyen también los cuidados de la dentadura postiza que la mayoría
de los pacientes ancianos poseen. Estos cuidados están referidos también a otros aspectos como:
– Ayuda al paciente a adaptarse a la nueva dentadura, enseñándole a usar carrillos y lengua mien-
tras habla o come e informándole de la necesidad de tomar alimentos blandos y masticar bien.
– Enseñar al paciente a colocarse la dentadura, ejerciendo presión suave a ambos lados de la
cara e informándole de que si está húmeda se adaptará mejor.
– Enseñar al paciente a limpiar la prótesis dental:
* Cepillar la prótesis tras las comidas con un cepillo duro.
* Retirar la dentadura cada noche sumergiéndola en una solución de agua y zumo de limón.
* Guardar la dentadura en un lugar seguro cuando no la use.

7.3.2. Cuidados del pelo


Para un cuidado adecuado del pelo del paciente anciano es necesario:
– Cepillar el pelo dos veces al día para favorecer la circulación.
– Lavar el pelo una vez a la semana usando un champú que no reseque y no irrite los ojos.
– Cortar el pelo una vez al mes para que no se abran las puntas.
– Tras el lavado secar el pelo con una toalla y si se desea usar una loción fijadora.
– Si utiliza laca usar pulverizadores y no sprays de aerosol, haciéndolo en una habitación ven-
tilada y tapando ojos y nariz con la mano.
– Si hay signos de calvicie utilizar gorros, sombreros, peluca o peluquín.

7.3.3. Cuidados de las uñas


Para un buen cuidado de las uñas del paciente anciano es necesario:
– No sumergir las manos en agua y si es necesario colocarse guantes.
– Hidratar uñas y cutícula cada día para mantenerlas blandas y evitar que se rompan.
– Masajear las uñas para facilitar la circulación.
– Realizar la manicura una vez a la semana. Para ello:
* Informar al paciente del procedimiento y reunir el equipo necesario (lima, bastoncillos, etc.).
* Lavar las manos del paciente con agua templada y limpiar con un palillo la parte baja de las uñas.
* Masajear las uñas con un reblandecedor.
* Sumergir las uñas en agua jabonosa templada de 3 a 5 minutos.
* Retirar la cutícula con un bastoncillo.
* Cortar las uñas siguiendo el contorno de cada una de ellas.
* Limar las uñas apara evitar cualquier irregularidad.
* Lavar las manos y secarlas meticulosamente, aplicando una crema hidratante.
251
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

7.3.4. Cuidados en el baño


7.3.4.1. El baño
El baño de limpieza, método de higiene corporal, constituye un medio para favorecer la eliminación
de las toxinas y dar vitalidad a los tejidos. Desengrasa la piel y permite evitar más fácilmente las úlceras.
En el baño el enfermo debe ser vigilado y acompañado en todo momento. No debe haber tim-
bres, lámparas ni estufas o radiadores eléctricos, con objeto de evitar los peligros de electrocución.
Se cerrarán las ventanas y se caldeará la estancia donde se vaya a realizar el baño. Si el enfermo se
va a asear en la bañera porque su estado se lo permita, en el fondo de esta se colocará una alfombra an-
tideslizante para evitar que resbale; también se colocará otra fuera de la bañera para que la pise al salir.
Incidencias:
– Si el enfermo se marea dentro de la bañera y no puede salir, se le sostendrá la cabeza fuera
del agua, se vaciará la bañera y se recubrirá a la persona con mantas mientras se va a buscar
ayuda. Mientras llega la ayuda solicitada, se realizarán los cuidados básicos de actuación
ante el mareo o síncope.

7.3.4.2. El baño en pacientes encamados


Es el aseo que se realiza al enfermo que no puede levantarse.
Se comienza preparando todo lo necesario:
– Guantes.
– Hule, sábanas pequeñas y manta de baño, dos toallas, esponjas.
– Palangana, un jarro, agua caliente, agua fría, jabón neutro.
– Tijeras, peine, crema hidratante, etc.
– Material para el aseo de la boca.
– Material para el afeitado, en el caso de varones.
– Ropa limpia para el enfermo y para la cama.
El aseo se hace zona por zona del cuerpo:
1. Cara y cuello:
– Llenar la palangana de agua tibia.
– Quitar las almohadas.
– Hacer pasar una toalla por debajo de la cabeza
del paciente.
– Apartar el cuello del camisón.
– Limpiar los ojos y las ventanas de la nariz con
una gasa humedecida en agua tibia.
Baño con soportes para evitar
accidentes
252
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

– Lavar la cara, el cuello y las orejas con agua y jabón, aclarando y secando posteriormente.
– Cambiar el agua de la palangana y proceder al lavado del cuerpo.
2. El tórax:
– Doblar las sábanas y las mantas en acordeón hasta el pie de la cama.
– Verificar el estado del hule.
– Colocarle la manta de baño, retirándole previamente la ropa del tórax.
– Limpiar primero un hemitórax, es decir mano, brazo, axila y pecho derecho, insistiendo
en la axila y el pliegue mamario inferior. Secar.
– Repetir la misma operación en el otro hemitórax.
– Colocar al paciente de lado y lavar la espalda siguiendo el mismo procedimiento.
3. Extremidades:
– Se retira la ropa que las cubre y se lavan con agua y jabón incluyendo los pies.
– Se recortan las uñas al ras si es necesario.
– Si el paciente tiene protecciones en los talones, los pies se lavarán cada 2 o 3 días apro-
vechando el cambio de dichas protecciones. Se secarán muy bien los espacios interdi-
gitales y se pondrá crema hidratante o aceite de almendras por todo el pie, a no ser que
tenga algún tipo de úlcera, lo que hará que el cuidado de los pies lo realice la enfermera
encargada del paciente.
– Se le cambiará al paciente la ropa de la cama, tanto inferior como superior, como ya
hemos visto anteriormente, poniéndole finalmente un pijama o camisón.
– En el caso de que se tenga que levantar a un sillón se le vestirá más adecuadamente,
protegiendo los pies del frío y poniéndole ropa interior.
– El aseo de la boca se hace después del de todo el cuerpo, sentado en la cama o incorpo-
rado; si se va a levantar a un sillón se realizará ya sentado en él.
– Lo mismo ocurre con el peinado, colocándole una toalla por los hombros, desenredan-
do los cabellos con suavidad. Finalmente se limpia el peine de pelos y residuos.
– Cuando se hayan administrado todos estos cuidados se le debe preguntar si está có-
modo o necesita algo, recogiendo todos los utensilios, desperdicios y ropa utilizada,
dejándolo todo en perfecto orden.
4. El vientre y órganos genitales:
– Se cambia el agua de la palangana y se le coloca el orinal plano.
– No se debe de olvidar el hueco umbilical.
– Dejar al enfermo que actúe él solo si le es posible.
– Si es una mujer se enjabonará todo el periné con cuidado y separando los labios ma-
yores de los menores, procediendo posteriormente con una jarra al aclarado profu-
so con agua tibia, no debe quedar ninguna duda de que haya jabón en los pliegues.
Posteriormente se procede al secado minucioso insistiendo en los mismos pliegues,
pero en ningún momento restregando o produciendo daño.
253
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Si el paciente es varón, se retraerá hacia atrás la piel del prepucio y se limpiará con ex-
tremo cuidado el glande descubierto con una gasa impregnada en agua templada, se
secará con otra gasa limpia y seca, volviendo a recubrir el glande.
– La zona anal se lavará con agua jabonosa, aclarando y secando posteriormente.

7.3.5. Cuidados de los pies


Para un buen cuidado de los pies es necesario informar al paciente de:
– La importancia de realizar visitas al podólogo de forma regular.
– Utilizar calcetines de algodón o nilón.
– Utilizar zapatos cerrados y antideslizantes, de piel natural y con plantillas almohadilladas.
– Eliminar del calzado todo lo que produzca roces o ampollas (arena, piedras, etc.).
– Cuando utilice un calzado nuevo no mantenerlo puesto más de media hora.
– Examinar los pies a diario prestando atención a enrojecimiento, heridas, callos, durezas,
etc., notificando al médico cualquier problema.
– Tras el lavado aplicar una loción; si tiene mal olor, realizar friegas con alcohol.
– Una vez a la semana dar baños de agua caliente realizando ejercicios de movilidad.
– Frotar los talones con una piedra pómez para eliminar la piel muerta.
– Cortar las uñas en línea recta.
– Dar masajes en dedos y planta para favorecer la circulación.

7.3.6. Cuidados de la piel


Debido al papel esencial que desarrolla la piel en el funcionamiento del organismo, hay que
mantenerla en perfecto estado de limpieza.
Por estar en contacto con el exterior y sus suciedades (polvo, microbios mezclados con el sudor
o el sebo), se forma una capa sucia que obstruye los poros, impidiendo los cambios y favoreciendo
el desarrollo de parásitos. Debido a esto, la piel necesita una limpieza regular (baño y ducha) para
mantenerse flexible y protectora.
Basta el agua jabonosa para disolver los cuerpos grasos y eliminar de la piel la grasa sucia y
maloliente. Sin embargo, hay que tomar ciertas precauciones con los baños fríos o calientes, entre
otras, por ejemplo, que no sean muy largos o las temperaturas demasiado extremas.
Ciertas partes del cuerpo merecen una atención especial: las manos deben estar siempre lim-
pias incluyendo uñas, cara, nariz, boca y dientes, que deben limpiarse frecuentemente; la región
perineal debe lavarse varias veces al día.
La ropa blanca y la ropa interior deben estar limpias, y ser permeables al aire para poder absor-
ber el sudor. En cuanto al vestido exterior, su papel es proteger la piel y mantener la temperatura,
no debe ser ni demasiado estrecho ni demasiado ancho; en cualquier caso deben ser malos con-
ductores de calor y permeables.

254
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

El calzado debe ser confortable, a la medida del pie, y estar fabricado con piel para no favorecer
la sudoración excesiva.
El aire libre y el sol son extraordinariamente beneficiosos, sin embargo hay que evitar el sol
excesivo y las corrientes de aire.
Con una higiene cuidadosa y diaria se puede conservar la piel en excelente estado, lo cual ayu-
dará en gran medida a mantener la salud, dada la gran importancia de la piel en el funcionamiento
general del cuerpo.

7.3.7. Cuidados respiratorios


Para prevenir los problemas respiratorios es necesario:
– Enseñar al anciano las técnicas de respiración profunda y expectoración. La respiración pro-
funda mejora la expansión pulmonar y la expectoración evita el aumento de secreciones.
Para la respiración profunda:
* Se colocará el paciente en decúbito supino poniendo una mano en el pecho y otra en la
base del esternón.
* Se le pide al paciente que inspire profundamente y que centre su atención en la eleva-
ción del abdomen sin expandir el tórax.
* Pedir al paciente que aguante la respiración y que cuente hasta cinco.
* Pedir al paciente que expulse el aire con los labios fruncidos.
* Una vez que el paciente haya aprendido la técnica informarle de que puede realizarla
en la posición que quiera.
– Para la expectoración:
* Pedir al paciente que se siente con el cuerpo un poco adelantado.
* Decirle que inspire, aguante la respiración y tosa dos veces fuertemente.
* Dejarlo descansar mientras respira normalmente y, cuando lo haya hecho, pedirle que
repita el ejercicio cinco veces como mínimo.
– Si el paciente está encamado cambiarle de posición cada dos horas, comprobando que le
permite una respiración adecuada.
– Animar al paciente a consumir comidas ligeras y frecuentes ya que la abundancia de ali-
mentos dificulta la respiración.
– Si el paciente tiene secreciones aconsejarle que beba líquidos y suprima los lácteos para
ayudarle a fluidificarlas.
– Aconsejar al paciente un examen físico al año.

7.3.8. Cuidados en la eliminación


– Explicar al paciente que no siempre es necesaria una deposición al día, ya que con el au-
mento de los años hay una pérdida del tono muscular, menos actividad física y menos con-
sumo de alimentos.
255
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Se puede realizar un programa para ayudar al paciente a controlar el patrón intestinal supri-
miendo los enemas o laxantes.
– Informar al paciente de que beber medio vaso de zumo de ciruela antes del almuerzo ayu-
da a controlar el patrón intestinal.
– Informar al paciente de la posición adecuada para defecar (posición sedente).
– Se pueden realizar masajes sobre el abdomen o decir al paciente que se incline hacia delan-
te para incrementar la presión intraabdominal.
– Elaborar una dieta adecuada al paciente.
– Estimular al paciente a ingerir de dos a tres litros de líquidos al día y a tomar frutas y verduras.
A pesar de que la incontinencia urinaria no es un trastorno propio del envejecimiento sí es
una de las situaciones más frecuentes. Por ello explicaremos los cuidados adecuados para mejorar
dicha alteración:
– Descartar que exista cualquier tipo de patología en el paciente.
– Facilitar al paciente el acceso al baño.
– El aseo debe disponer de medidas de seguridad (barandillas, etc.).
– Si el paciente está encamado, asegurarse de que tenga fácil acceso al timbre de llamada.
– Intentar recuperar los hábitos miccionales mediante ejercicios vesicales.
– Informarle de la necesidad de estar bien hidratado. Se debe intentar restringir la ingesta de
líquidos antes de acostarse.
– Valorar la posibilidad de usar pañales, contenedores urinarios, etc.
– Vigilar los signos y síntomas de infección.

8. Abordaje multidisciplinar
La descripción de un servicio asistencial en Geriatría pasa por fundamentar unas bases filo-
sóficas que deben dar contenido al modelo de asistencia que se pretende. La atención dirigida a
personas ancianas debe ser coordinada e interdisciplinaria. La atención debe estar coordinada con
el resto de recursos existentes en la comunidad, incluyendo la propia familia. Este tipo de atención
no es viable ni tiene una función correcta si aparece aislada y concéntrica a la institución; tiene, por
el contrario, que ser centrífuga, traspasando las paredes del centro para relacionarse con el resto de
la comunidad, tanto a nivel de usuarios como de profesionales.

8.1. Funciones del equipo multidisciplinario


No sería asumible una atención integral continuada sin disponer de un equipo multidiscipli-
nario que actúe a partir de una interrelación que permita avanzar en la detección de necesidades,
prevención de complicaciones, planificación de la atención, etc. La atención debe ser contemplada
desde todos los ángulos y aspectos profesionales, de modo que puedan ser evaluados también en
conjunto para favorecer el feed-back necesario que alimente al propio equipo.
256
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\

Las funciones del equipo multidisciplinario se pueden agrupar en:

8.1.1. Asistencial
Desarrollando las siguientes actividades:
1. Diagnósticas por medio de la valoración.
– Clínica.
– De las necesidades.
– Social.
– Psicológica.
– Relacional.
2. De tratamiento, estableciendo un plan de atención:
– Terapéutico.
– De cuidados de enfermería.
– De rehabilitación física y psíquica.
– De integración social y ocupacional.
3. Evaluadoras de los resultados asistenciales individualizados.

8.1.2. Administrativa
Mediante la participación en:
1. El control de calidad.
2. La propuesta de los equipamientos.
3. La propuesta de los materiales sanitarios y medicamentos.

8.1.3. Docente
1. Al usuario.
2. A la familia.
3. A la comunidad, básicamente para la prevención y preparación para la vejez.
4. A los profesionales y entre los profesionales.

8.1.4. Investigadora
Que permita al equipo avanzar, mejorar y crear expectativas en el desarrollo de programas en-
caminados a conseguir una mejor calidad de vida.
257
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

8.2. Objetivos de atención del equipo de atención multidisciplinar


Los objetivos deben ir encaminados a todo lo relacionado con la salud, desde la prevención, la
asistencia, la rehabilitación y la readaptación para ello la atención debe ser:
– Continuada.
– Integral.
– Humanista y globalizadora.
– Proyectada a la comunidad.
– Preventiva.
– Adaptativa y reinsertativa.
– Teniendo en cuenta la historia de vida del individuo.

8.3. Indicadores de evaluación multidisciplinaria


Para facilitar la valoración, es decir, la determinación de la evaluación de la atención, es preciso
disponer de unos instrumentos que unifiquen y racionalicen la información y los objetivos, favore-
ciendo su evaluación tanto a nivel individual como institucional.

8.3.1. Planificación de la atención individualizada


Varios autores han desarrollado diversos indicadores de evaluación multidisciplinar, casi todos
con el mismo fundamento: la revisión de distintos aspectos de la persona, que incluyen los fisio-
lógicos, relacionales, psicológicos, de movilidad, de adaptación física, de las actividades de la vida
diaria y sociales. Sobre ellos se aplican distintos grados de severidad que permiten una visión de la
dependencia, global o parcializada.
Estos instrumentos de valoración multidisciplinar nos deben ayudar a objetivar la situación de
la persona, los objetivos de atención y la evolución y deberían reunir, para ser útiles para el equipo,
como mínimo estas tres características.
– Ser capaces de medir aspectos físicos, psíquicos y socio-relacionales.
– Que la descripción de los valores sea clara y sencilla.
– Que los resultados de las valoraciones puedan representarse de forma visual o gráfica.

8.3.2. Planificación y gestión institucional


En un centro de atención de ancianos también se plantean problemas organizativos y de ges-
tión de recursos humanos, por ello se precisan instrumentos que nos permitan relacionar las nece-
sidades de los usuarios y su nivel de dependencia con las cargas de trabajo, con el fin de distribuir
los recursos humanos donde más se precisen y prever el nivel de dependencia de los usuarios en
nuevos ingresos.

258
32
Valoración y cuidados de
enfermería en el enfermo
terminal. Cuidados de
enfermería en los principales
problemas. Dolor: Características
y escalas de medida. Duelo: Tipo
y manifestaciones. Apoyo al
cuidador principal y familia

1. Introducción
2. Bioética en cuidados paliativos
3. Valoración y cuidados de enfermería en el enfermo terminal
4. Cuidados de enfermería en los principales problemas
5. Vía subcutánea
6. Atención a la familia
7. Duelo
32

8. La organización de los cuidados paliativos


9. Atención después de la muerte
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

1. Introducción
Los Cuidados Paliativos (CP) constituyen un campo relativamente nuevo con el que buena par-
te de los profesionales del sistema sanitario no están familiarizados, pese a su enorme importancia.
Callahan nos recuerda en un artículo paradigmático de N Engl J Med, que los principales objetivos
de la medicina actual no son sólo diagnosticar y tratar enfermedades, sino también y en igualdad
de importancia, ayudar a morir en paz. Acompañar y ayudar a morir en paz a los enfermos es la
tarea que nos ocupa en el capítulo de CP.
El movimiento de los Cuidados Paliativos se inició en el Reino Unido durante los años sesenta y
setenta (Hospice) y se expandió al ámbito internacional. En la década de los años sesenta, fue Cecily
Saunders la primera en orientar su trabajo profesional hacia la búsqueda de soluciones específicas
para los requerimientos de los pacientes con enfermedad en situación terminal, revolucionando los
conceptos del tratamiento de estos pacientes, lo que dio origen a la filosofía y principios de lo que
hoy se conoce como Cuidados Paliativos. No solo centró sus estudios en el control del dolor sino
que planteó el concepto de dolor total, incluyendo elementos sociales, emocionales y espirituales.
En cuidados paliativos es clave la atención domiciliaria, que permite una mejor calidad de vida
al paciente en el proceso de morir con dignidad, atendido por su familia y seres queridos en el
ámbito de la comunidad (siempre que se den las condiciones necesarias o sea posible crearlas y el
paciente así lo desee).
Es en el propio domicilio de los pacientes donde se presta la gran mayoría de los cuidados
paliativos. Incluso cuando el paciente fallece en una institución, usualmente ha recibido durante
un largo período cuidados paliativos en domicilio. Esto tiene una importancia crucial para la plani-
ficación de la oferta de servicios de CP.
La atención domiciliaria estará basada en la Atención Primaria (AP), con o sin el apoyo de los
recursos específicos de CP, según la complejidad de cada caso, y la coordinación entre niveles.

Por su carácter universal, la AP puede hacer llegar a todos los ciudadanos, sin discriminación,
unos CP de nivel básico.

Definición de situación terminal


La situación terminal, caracterizada por un intenso sufrimiento y una alta demanda asistencial,
viene definida por cinco características:
– Presencia de enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento específico.
– Síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable.
260
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

– Gran impacto emocional o sufrimiento sobre el paciente, familia y personal sanitario.


– Pronóstico de vida limitado a 6 meses (± 3).
– Presencia implícita o explícita de la muerte.

Definición de enfermedad avanzada


Reúne algunos elementos de la definición de enfermedad terminal, pero en distinto grado y
con la predictibilidad de la muerte no tan próxima: “enfermedad incurable, con respuesta variable
al tratamiento específico, de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de autono-
mía y calidad de vida, que probablemente evolucionará hacia la muerte a medio plazo”.

Definición de Cuidados Paliativos


Los Cuidados Paliativos, los definió la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: «la asis-
tencia total y activa de los pacientes que no responden al tratamiento curativo. El control del dolor
y de los síntomas, y de los problemas psicológicos, sociales y espirituales es de la mayor impor-
tancia. La meta de los cuidados paliativos es la consecución de la mejor calidad de vida para los
pacientes y sus familias» (OMS, 1990).
– Aquí el uso de la palabra «curativo» no es afortunado, ya que algunas enfermedades cróni-
cas no curables tienen una expectativa de vida de varias décadas.
– Doyle aclaró la situación al escribir que los CP se centran en los últimos meses de vida,
cuando la muerte es verdaderamente previsible, a la vista del sufrimiento físico, emocional,
social y espiritual, que pueden y deben ser aliviados.
En 2002 la definición de CP de la OMS fue modificada. Con la nueva definición, entenderíamos
los CP como la atención integral en la enfermedad avanzada y terminal, y ampliaríamos su campo
de acción a aspectos que revisten mayor complejidad en fases iniciales. Exponemos nuestra traduc-
ción de la definición de CP de la OMS de 2002:
– Los Cuidados Paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y de
sus familias, de cara a los problemas asociados con una enfermedad mortal, mediante la
prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación precoz y la valoración
y tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
– Los CP proporcionan alivio del dolor y otros síntomas. Afirman la vida, y consideran la muer-
te como un proceso normal. No intentan acelerar ni posponer la muerte. Integran los as-
pectos psicosocial y espiritual de los cuidados del paciente. Integran un sistema de soporte
para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de
la muerte. Usan el abordaje en equipo para tratar las necesidades de los pacientes y sus
familias, incluyendo la relación de ayuda o “counselling” en el duelo. Mejorarán la calidad
de vida, y pueden también influir positivamente en el curso de la enfermedad. Son aplica-
bles precozmente en el curso de la enfermedad, junto con otros tratamientos que intentan
prolongar la vida, como son la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen aquellas investi-
gaciones necesarias para comprender y manejar mejor las complicaciones clínicas penosas.
– Los Cuidados Paliativos para niños representan un campo especial, no obstante estrecha-
mente relacionado con los CP de los adultos. CP para niños es el cuidado total y activo
del cuerpo, mente y espíritu del niño, y también incluye dar soporte a la familia. Empiezan
261
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

cuando la enfermedad es diagnosticada, y continúan sin consideración de si el niño reci-


be tratamiento directo de la enfermedad o no. Los proveedores de salud deben evaluar y
aliviar el sufrimiento físico, psicológico y social de un niño. Los CP efectivos requieren un
abordaje multidisciplinario amplio, que incluya la familia, y que haga uso de los recursos
comunitarios disponibles; se pueden implantar con éxito incluso si los recursos son limi-
tados. Pueden ser proporcionados en instalaciones de cuidados de tercer nivel, en centros
sanitarios de la comunidad, e incluso en los hogares de los niños.

2. Bioética en cuidados paliativos


La asistencia debe ser realizada según unos principios básicos que resulten aceptables de
modo universal, sea cual sea la referencia cultural, moral o ética de cada individuo. Estos son los
cuatro principios planteados por Beauchamp y Childress: el respeto de la autonomía, la benefi-
cencia, la no maleficencia y la justicia.
– Justicia: todas las personas tienen igual dignidad y merecen igual consideración y respeto.
Requiere una distribución equitativa de los recursos. Esto implicaría proporcionar a todos
los pacientes la posibilidad de una atención de calidad en CP.
– Beneficencia: propone la exigencia ética de que los profesionales pongan sus conocimientos
y su dedicación al servicio del enfermo para hacerle el bien. Se incumple cuando un paciente
es abandonado a su suerte sin una asistencia adecuada, con un “Ya no hay nada que hacer”.
– Autonomía: el paciente tiene derecho a decidir.
* Se tiene en cuenta que “Hacer el bien” no significa lo mismo para todos, por lo que es
imprescindible contar con el criterio del paciente,
* Para decidir debe estar correctamente informado. Las faltas a la confidencialidad, y la
“conspiración de silencios” atentan contra este principio.
– No Maleficencia: “Primum non nocere”. Declara que no nos está permitido hacer mal a otro,
aunque éste nos lo autorice. Es decir, respeto a la vida, la salud, la integridad física y la evo-
lución natural de las personas.
* El encarnizamiento u obstinación terapéutica incumple este principio (aplicación de
medidas desproporcionadas que no reportan beneficio).
* Permitir el sufrimiento en la enfermedad avanzada, terminal, y agónica, por miedo de
que se pueda adelantar la muerte al buscar su alivio, es contrario al principio ético de
“no maleficencia”. Es francamente maleficiente.
* El no tener esto claro, unido a otros factores, ha llevado en ocasiones a la obstinación
terapéutica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia.
262
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

2.1. Conceptos de eutanasia, distanasia y ortotanasia


En la actualidad se distinguen tres conceptos fundamentales:
– Eutanasia: se aplica a toda acción que pretende terminar con la vida del enfermo para
acabar con el sufrimiento. Incluiría los conceptos clásicos de eutanasia activa, directa, vo-
luntaria e involuntaria, que actualmente se consideran anticuados y desaconsejables.
– Distanasia: utilización de medidas extraordinarias que no reportan ningún beneficio al en-
fermo, para prolongar su vida. Hoy día se habla más de “obstinamiento terapéutico” que de
“encarnizamiento terapéutico” aludiendo a estos tratamientos fútiles.
– Ortotanasia: “muerte correcta”. Conjunto de actuaciones que no buscan acortar o alargar
la vida deliberadamente, sino que:
* O bien omiten las medidas terapéuticas desproporcionadas (que sólo alargarían inne-
cesariamente el proceso de la muerte)
* O bien suponen la administración de medicamentos, a dosis terapéuticas, para aliviar el
dolor, la ansiedad extrema o, en definitiva, el sufrimiento del enfermo, aunque puedan
secundariamente acortar la supervivencia.
Englobaría los términos de eutanasia pasiva por omisión, indirecta y la no voluntaria, según
se han referido anteriormente en su terminología clásica. La ortotanasia está legalmente
admitida y es consecuente desde el punto de vista ético que se expresa en este capítulo.
* En la ortotanasia se basan los Cuidados Paliativos.

2.2. Los derechos de las personas en situación terminal


Son derechos fundamentales del ser humano, los mismos derechos que tienen los demás pa-
cientes. En la fase final de la vida adquieren un especial significado, convirtiéndose en necesidades
a las que debemos dar una respuesta adecuada para proporcionar una atención integral.
Esos derechos fundamentales se pueden resumir en los siguientes: el de recibir atención médica,
el derecho a la dignidad humana, a un soporte personal, al alivio del dolor y a una disminución del sufri-
miento, a la información, a la autodeterminación y, finalmente, el derecho de rechazar un tratamiento:
– Derecho a recibir atención médica y soporte personal (por ejemplo, permitiendo a un fami-
liar permanecer a su lado).
– Derecho a ser tratados con la mayor dignidad y a ver su dolor aliviado y su sufrimiento re-
ducido de la mejor forma posible.

263
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

– Derecho a recibir información detallada sobre:


* Su estado de salud, incluyendo los resultados de cualquier exploración médica, los exá-
menes e intervenciones previsibles.
* Los riesgos y los beneficios potenciales de efectuar o no esos exámenes e interven-
ciones así como la posibilidad de decidir someterse a ellos o no. La fecha prevista para
realizarlos y los procedimientos alternativos posibles.
* El desarrollo del tratamiento y los resultados esperables.
– Derecho a participar en la toma de decisiones relativas a las pruebas complementarias y al
tratamiento. El consentimiento informado del paciente es un requisito previo a toda inter-
vención sanitaria.
– Derecho a rechazar un tratamiento, que debe ser garantizado especialmente cuando un
tratamiento médico apropiado no sea eficaz para prevenir o evitar la muerte. La negativa al
tratamiento no debe de ninguna forma influir en la calidad de los Cuidados Paliativos.
– Derecho a rechazar las intervenciones de reanimación o de soporte vital, permitiendo así a
la enfermedad seguir su curso natural:
* Una persona capacitada, en previsión de un posterior estado de incapacidad, puede
rechazar, mediante documento público (voluntad vital anticipada o testamento vital),
la aplicación de tratamientos de reanimación o de soporte vital, en caso de padecer una
enfermedad incurable, de serle insoportable psicológicamente las consecuencias de la
enfermedad, o de que su dolor no pueda ser aliviado por ningún tratamiento.
* El paciente puede nombrar a otra persona para ejercer este derecho en el caso de ser él
mismo incapaz. Podrá anular su declaración en cualquier momento.
* Los pacientes que rechazan el tratamiento tienen pleno derecho al alivio de su dolor y
a la atenuación del sufrimiento.

2.3. Objetivos generales de los cuidados paliativos: calidad de vida


y bienestar
El objetivo de los cuidados paliativos es la promoción del bienestar del enfermo y su familia. Estos
cuidados no excluyen a las medidas potencialmente curativas y viceversa. Es una cuestión de énfasis.
Cuanto más avanza la enfermedad y la falta de respuesta a las medidas específicas, más importancia
cobra el control de síntomas y alivio de sufrimiento, considerando detenidamente el balance entre res-
puesta y yatrogenia, sin que debamos perder de vista el respeto a los objetivos personales del enfermo.
El abordaje integral que propone el modelo de los cuidados paliativos ha de tenerse presente
desde el momento inicial del diagnóstico y su comunicación, algo que frecuentemente se relega a
un segundo plano cuando no se olvida en las unidades hospitalarias.

2.4. Bases de la terapéutica en cuidados paliativos


Son cinco los pilares sobre los que se desarrollan los cuidados paliativos en la enfermedad
terminal:
1. Atención integral, que incluye los aspectos físicos como el dolor, emocionales, sociales y
espirituales de la situación de enfermedad terminal.
264
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

2. La unidad a tratar son el enfermo y su familia, que también requerirá medidas de soporte
emocional e instrucciones, especialmente en la atención domiciliaria.
3. La promoción de la autonomía y dignidad del paciente debe regir todo el plan diagnóstico
y terapéutico.
4. Requiere una actitud terapéutica activa ante lo dinámico y cambiante de la situación, que
incluirá medidas rehabilitadoras (frente al tópico «ya no hay nada que hacer»).
5. El ambiente y la comodidad del paciente adquiere una especial importancia. Procuraremos
que sea de respeto, comunicación y soporte. El lugar ideal es el domicilio mientras sea
posible. Esto requiere adoptar medidas especiales en la familia, en el equipo de Atención
Primaria y en el sistema sanitario de cara a la organización de los cuidados paliativos.

3. Valoración y cuidados de enfermería en el enfermo


terminal
3.1. Valoración integral
La Historia Clínica en Cuidados Paliativos sigue el modelo habitual con sus diversos apartados.
Mencionaremos únicamente algunos contenidos y pistas útiles en cada uno de ellos:
a) Antecedentes personales: siempre reflejar alergias a fármacos. Recoger la calidad de vida
real (nivel cognitivo, autonomía...) y calidad de vida percibida por el enfermo. Igualmente
registrar antecedentes de consumo de alcohol y otras drogas.
b) Historia actual: al hablar de la enfermedad procurar no dar sensación de prisa permitien-
do que se extienda. Anotar qué términos utiliza para referirse a ella (“bulto”, “tumor”, “cosa
mala”), pues serán útiles más adelante. Preguntar sobre el momento inicial del diagnóstico
(¿qué le dijeron entonces los médicos?) y los momentos clave (cirugía, quimioterapia...).
Recoger el tratamiento que toma actualmente.
c) Anamnesis por aparatos en busca de síntomas: general (dolor, astenia, anorexia, fie-
bre...), cardiorrespiratorio (disnea, palpitaciones, tos...), digestivo (estreñimiento, náuseas,
vómitos, hipo...), neuropsicológicos (insomnio, ansiedad, depresión, delirios, temblores,
convulsiones...), genitourinarios, osteoarticulares, cutáneo-mucosos...
Conviene además monitorizar la evolución de algunos síntomas, anotando su intensidad
según la escala visual analógica y fecha en una hoja de vaciado. Se monitorizarán, al menos,
dolor, insomnio, ansiedad, depresión y astenia, además de las constantes vitales.
d) Exploración objetiva: dentro de la exploración general habitual con inspección, palpa-
ción, percusión y auscultación, no olvidar nunca las pupilas (la miosis/midriasis nos interesa
en el tratamiento con opioides...) y la boca (muguet, aftas, mucositis...). Buscar lesiones cu-
táneas en zonas de presión. No olvidaremos auscultar las bases pulmonares con el paciente
sentado, y, si refiere estreñimiento de más de 4 días, realizar tacto rectal.
Como sugerencia se invitará a salir de la habitación a los familiares mientras se realiza la
exploración clínica. De este modo se crearán oportunidades de conversar con el enfermo
a solas. En el momento de la exploración, el contacto físico nos ayudará a medir el grado
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\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

de relación que desea el paciente. Probablemente el enfermo aproveche alguna de estas


ocasiones para preguntar o hablar sobre lo que le preocupa, si así lo desea. Posteriormente
invitaremos de nuevo a los familiares a entrar en la habitación.
e) Juicio clínico. Lista de problemas: se anotarán no sólo los diagnósticos sino todos los
problemas con el mayor detalle posible, incluyendo los que afectan al cuidador principal y
a la familia.
f ) Plan diagnóstico y terapéutico.
g) Documentación: se entregará hoja de tratamiento detallada y documentación para el do-
micilio del paciente que permita una mejor coordinación con los Servicios de Urgencia si
precisa su atención. Se incluirán los números de teléfono más importantes y las instruc-
ciones ante las previsibles crisis de necesidades o urgencias que se produzcan. Si precisa
el enfermo derivaciones a otros niveles asistenciales conviene que lleven copias de esos
documentos y soliciten a su vez informes en esos dispositivos asistenciales.

3.2. Planes de cuidados


El profesional de enfermería no sólo tiene la misión de administrar los medicamentos pres-
critos, ya que también ejerce una importante función en el control de los síntomas propios de la
enfermedad terminal. Todo ello es posible lograrlo desde el campo de las intervenciones de enfer-
mería, siendo este el profesional encargado de aplicarlos y aconsejarlos.
En este tipo de pacientes, un síntoma no se elimina sólo con el medicamento prescrito, aunque
éste y su dosis sean los más adecuados. Es entonces necesario, para cualquier síntoma, un plan de
cuidados a seguir, que será individualizado para cada paciente y para cada familia (más aún si se
trabaja en domicilio).
El plan variará en cada caso, ya que depende del sujeto y del síntoma. Se debe orientar con la
finalidad de controlar o al menos disminuir el síntoma o síntomas que en ese momento afecten al
paciente, por lo que no es preciso que se cumpla siempre de forma estricta, paso a paso.
1. Valoración. Se tienen en cuenta: el estado de disconfort del paciente (lugar donde se en-
cuentra, cómo se encuentra: compañía, estado de ansiedad–tranquilidad..., posición idónea
para controlar el síntoma); existencia de causa desencadenante, tiempo transcurrido desde
la aparición del síntoma hasta su valoración; administración correcta de la medicación (re-
visándola periódicamente cuando se encarga de ello su familia); grado de dependencia e
independencia; proximidad de la muerte (ya que la valoración de un síntoma varía ante la
preagonía o agonía). Se valorará también a la familia, independientemente del grado de
severidad del síntoma, así como la capacidad de ayuda que nos puedan ofrecer de cara a
colaborar en el Plan que implantemos.
2. Control. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento, el grado de ansiedad que provoca el
síntoma en el paciente y en la familia, y la respuesta de la familia.
3. Detección. Se detectan las complicaciones fisiológicas potenciales derivadas del trata-
miento, la situación de terminalidad (agonía), y la preocupación familiar ante la llegada de
nuevos síntomas.
4. Prevención. Hay que prevenir las complicaciones a corto y a largo plazo, prevenir los posi-
bles problemas añadidos (p. e. la ausencia de familiares) o cualquier otro problema psicológi-
co que pueda afectar al paciente o a su familia (miedo a la muerte, problemas afectivos, etc.).
266
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

5. Colaboración. El enfermero debe colaborar con el resto del equipo terapéutico (familia,
trabajador social, médico, psicólogo, voluntariado, etc.). Además, como ya antes se ha ex-
plicado, debe crear un clima de confianza enlazando al individuo con el medio (planta, con-
sultas externas o domicilio) y con su familia.

6. Evaluación. La evaluación llevada a cabo será la de los siguientes puntos: resultados del
control del síntoma, del alcance o no del clima de confianza y, de la correcta realización del
Plan. Es conveniente recordar que el principal objetivo de los cuidados será siempre mejo-
rar la calidad de vida, independientemente de quién y de dónde se realicen.

Diagnósticos de enfermería NANDA

– Alteración de la nutrición por defecto.


– Alteración de la mucosa oral.
– Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
– Deterioro de la integridad cutánea.
– Incontinencia urinaria.
– Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico personal.
– Incumplimiento del tratamiento.
– Estreñimiento.
– Deterioro de la movilidad física.
– Dolor.
– Desesperanza.
– Temor.
– Afrontamiento individual inefectivo.
– Sufrimiento espiritual.
– Duelo disfuncional.
– Duelo anticipado.
– Cansancio en el desempeño del rol del cuidador.

Diagnósticos de enfermería más habituales en el plan de cuidados del enfermo terminal

Los cuidados de confort son todos aquellos que cubren el bienestar físico y moral del enfermo.
Como hemos ido viendo a lo largo del tema, los cuidados al paciente terminal se sustentan bajo la
base de su dignidad, su independencia y la participación en su proceso.
267
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

3.2.1. Cuidados de la boca


La sequedad de boca (xerostomía) y el dolor o molestias orales, son frecuentes en estos pa-
cientes. Sus causas son múltiples y pueden ir acompañadas de halitosis, disminución del sabor,
dificultad para masticar y deglutir.
– Xerostomía:
* Aumentar la salivación chupando: pastillas de vitamina C, caramelos ácidos sin azúcar,
trocitos de piña natural y trocitos de hielo (cubitos de manzanilla con limón hecha hielo).
* Hidratar la boca: aumentar la ingesta de líquidos, dar frecuente sorbos de agua o man-
zanilla con limón y retenerlos en la boca algunos minutos, utilizar saliva artificial cuando
las glándulas salivares no sean funcionales, mantener los labios lubricados con crema
de cacao (evitar la vaselina pues aumenta la sequedad).
– Dolor y molestias bucales. Aparte de las medidas para la hidratación se pueden utilizar
diferentes enjuagues orales, según la naturaleza del problema:
* Soluciones desbridantes: se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para lim-
piar la suciedad de la lengua: 3/4 partes de suero fisiológico más 1/4 parte de agua
oxigenada o 3/4 partes de bicarbonato más 1/4 parte de agua oxigenada.
* Soluciones antisépticas: en afecciones leves de la mucosa oral: clorhexidina (Oraldine
solución), hexetidina (Mentamida solución, Oralspray), etc.
* Solución anestésica: en afecciones dolorosas de la boca: lidocaína viscosa al 2%.
Conveniente utilizarla previa a las comidas (Xilonibsa spray).
* Solución antifúngica: en candidiasis oral:
t 4PMVDJØOEF/JTUBUJOB .ZDPTUBUJO
4FQVFEFUSBHBS-BEPTJTTFQVFEFBENJOJTUSBS
en forma de cubito de hielo, con lo que conseguimos que se mantenga en la boca
durante más tiempo además de refrescarla. Alternativamente, en caso de que el
paciente no colabore se puede utilizar Fluconazol.
t 4VDSBMGBUP 6SCBMTPCSFT
EFVTPUØQJDPFOMBTBGUBTPSBMFTEPMPSPTBT TFQVFEFUSBHBS

Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboración del paciente, utilizaremos una torunda
o un cepillo dental suave (infantil) impregnado en la solución oral que se vaya a usar (incluir la lengua).

3.2.2. Cuidados de la piel


En estos pacientes adquiere especial importancia la prevención de lesiones cutáneas. Damos
algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes:
– Piel seca: es bastante frecuente, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad: usar ja-
bones con pH neutro, utilizar toallas suaves para secar, poner compresas húmedas durante
algunos minutos en las zonas con descamación, aplicar cremas emolientes e hidratantes,
cuanto mayor sea la concentración grasa de la crema, mayor hidratación proporcionará.
– Piel húmeda: es frecuente en pliegues cutáneos y región genital. Se produce un enrojeci-
miento y maceración de la piel: usar jabones con pH neutro, dar baños de corta duración,
secar concienzudamente, dejar orear la piel si la situación lo permite, utilizar cremas protec-
toras (son muy útiles las que contienen óxido de zinc como, por ejemplo, Mytosil, Natusán...
268
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

– Úlcera cancerosa o maligna: son lesiones neoplásicas externas. Nuestro objetivo es, sobre
todo, paliar el dolor y el mal olor (son difíciles de tratar). No están indicados los apósitos
comerciales (parches):
* En las lesiones con mal olor, el tratamiento de elección es el metronidazol. También
pueden ser útiles las gasas de carbón activado al atraer las moléculas responsables del
mal olor.
* Lesiones de laringe y otras zonas de vías respiratorias altas que provoquen halitosis: la
aerosolterapia con metronidazol combate la halitosis. En heridas dolorosas se aplican
gasas impregnadas en lidocaína viscosa al 2%.
* En las úlceras con tendencia al sangrado pueden ser útiles los agentes antifibrinolíticos
tanto por vía oral como local (ácido aminocaproico). Si el tumor sangra en el momento
de la cura, colocar apósitos de alginato cálcico que facilitan la coagulación o gasas em-
papadas con adrenalina al 1/1000 o agua oxigenada de 10 volúmenes al 3%.
– Úlcera por presión: es fundamental la prevención: higiene correcta evitando la humedad
de la piel, hidratación de la piel, sábana bajera limpia y sin arrugas, entremetida para cam-
bios posturales, protección en las zonas de presión, colchón antiescaras, cuando esté in-
dicado, dieta rica en proteínas, cambios posturales cada dos horas (cuando el estado del
paciente se vaya deteriorando y con el objetivo de proporcionar comodidad al paciente, los
cambios posturales se irán espaciando y las curas serán sólo paliativas –evitar el mal olor,
dolor…–).

3.2.3. Alimentación
La anorexia es un síntoma muy frecuente en el paciente en situación terminal. Nuestro primer
objetivo será tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y,
sobretodo, en la familia.
Consejos útiles: fraccionar la dieta en cinco o seis tomas al día (más veces, menos cantidad), no
presionar o agobiar al paciente con la comida, intentar adaptarse al “gusto” del paciente, presentar
la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos), usar platos grandes con poca comida e
intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente.
“Lo que quiera, cuando quiera, como quiera y cuanto quiera”.

3.2.4. Deshidratación
La astenia y la debilidad muscular se asocian a una disminución de la ingesta de líquidos, lo que
conduce a una deshidratación lenta y a un descenso del débito urinario. Se instará a la familia que
le facilite la ingesta de agua, caldo, infusiones, etc., para mantenerlo hidratado.
En algunas ocasiones por las dificultades en la ingesta oral por vómitos, el déficit en la deglu-
ción y la alteración de la conciencia, se recomienda la utilización excepcional de la vía subcutánea
o hipodermoclisis.
Cuando se aproxima el final, en los últimos días, no es aconsejable la hidratación. El propio
organismo se prepara para la muerte rechazando alimentos y líquidos, situación que se vive con
269
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

mucha angustia por parte de los familiares. Ante la deshidratación en la fase agónica, es importante
explicar a la familia:

– Los cuidados de la boca para aliviar la sensación de sed.

– Los riesgos de la sobrehidratación que el paciente no precisa: aumento de la necesidad


de orinar, aumento de las secreciones del tracto respiratorio, aumento de las secreciones
gastrointestinales, aumento del edema, ascitis y los derrames pleurales si los hubiera.

– Que el darle líquidos puede aumentar el malestar del enfermo. Si la familia insiste, mejor
hidratar por vía subcutánea, que derivar al paciente al hospital.

3.2.5. Estreñimiento
Es un síntoma muy frecuente. La causa más común es el uso de opioides. Es importante conocer
el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas.

Cuidados:

– La evacuación ha de ser diaria (si éste era el ritmo habitual del paciente). Se tratará de evitar
que el periodo sin defecar sea superior a 3 días.

– Dar líquidos abundantes y frecuentes.

– Favorecer la movilidad del paciente si está encamado: le cambiaremos de posición y dare-


mos masajes circulares en el abdomen.

– Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuación como suposi-


torios de glicerina, enemas, etc., asegurándose primero de la no existencia de obstrucción
intestinal ya que en esta situación están contraindicadas. Detectar la presencia de fecalo-
mas con extracción manual si fuera necesario. Las dietas ricas en fibra no son aconsejables
en la situación terminal, ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsión se haga
prácticamente imposible.

3.2.6. Náuseas y vómitos


Cuidados:

– Proporcionar una posición y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidas. Educar
a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentos.
– Buscar causas como estreñimiento, fecalomas, obstrucción intestinal, medicación o trastor-
nos metabólicos y tomar medidas para solucionarlas.
– Cuando aparezcan náuseas o vómitos poner dieta absoluta, líquida o blanda, según proce-
da. Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes, caldos, bebidas isotónicas...
– En el momento del vómito, colocar al paciente en decúbito lateral, tranquilizarlo y hacerle
sentir que estamos a su lado. Explicar a la familia.

270
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

3.2.7. Disnea
Cuidados:

– Transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación para disminuir el grado de ansie-


dad del paciente/familia. No dejar nunca sólo al paciente mientras dure la crisis de disnea.
– Administrar el tratamiento farmacológico prescrito y oxigenoterapia si procede. Facilitar al
paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor función respiratoria.
– Procurar un ambiente tranquilo, ventilado (intentar administrarle aire fresco en la cara) y sin
exceso de personas alrededor. Inducir la relajación del paciente.
– Enseñar al paciente/ familia como actuar en futuras crisis de disnea.

4. Cuidados de enfermería en los principales problemas


4.1. Principios generales del control de síntomas
Los síntomas en la enfermedad terminal se caracterizan por ser múltiples, intensos, multifacto-
riales y cambiantes. Algunos se podrán eliminar o controlar (dolor, disnea...), mientras que en otros
habrá que ayudar al enfermo a adaptarse y convivir con ellos (astenia, limitaciones funcionales...).
a) Valorar antes de tratar:
– Mecanismo que produce el síntoma (ej.: vómitos por hipertensión intracraneal, irrita-
ción gástrica, obstrucción intestinal...).
– Intensidad del síntoma: existen escalas categóricas (nada, leve, moderado, severo), es-
calas numéricas, analógico-visuales, etc. Con cada paciente y ante cada síntoma se uti-
lizará la más adecuada. Enseñaremos al paciente a evaluar la intensidad siempre con la
misma escala. La más extendida es la EVA (Escala Visual Analógica).
– Impacto que produce en su calidad de vida. Factores que provoquen o aumenten cada
síntoma.
b) Registro de los síntomas con sus características y repercusión sobre el enfermo.
c) Explicar al paciente y su familia las causas del síntoma y las medidas que se pueden adoptar,
usando términos comprensibles (conviene preguntar su grado de conocimiento después
de una explicación).
d) Establecer un plan terapéutico y plazos: lo estableceremos respecto a la situación global
y a cada síntoma concreto. Incluirá medidas farmacológicas y no farmacológicas, fijando
objetivos concretos y tiempo en el que esperamos se vayan cumpliendo.
e) El tratamiento siempre ha de ser individualizado. Informar al enfermo de las diferentes op-
ciones terapéuticas. Estrategia terapéutica multidisciplinaria, con objetivos concretos.
f ) Monitorizar los síntomas y su intensidad a lo largo del tiempo, utilizando instrumentos de
medida de los mismos.
g) Atención a los detalles: es necesario para optimizar el grado de control de los síntomas
y minimizar los efectos secundarios de la medicación que se administre permaneciendo
271
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

atentos a cualquier manifestación del enfermo. Para ello es importante una actitud adecua-
da por parte de los profesionales que extreme una correcta observación y comunicación
con la unidad paciente /familia.
h) Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento: detallar muy bien los medi-
camentos que tiene que tomar el enfermo, con qué intervalos, vía de administración, si los
puede tomar con las comidas, medicación pautada y de rescate. También es importante
que el enfermo sepa para qué sirve cada medicamento, aquellos que no se pueden triturar
ni disolver, efectos secundarios...
i) En los síntomas constantes, evitar medicación “a demanda”: algunos síntomas en estos en-
fermos son permanentes. En estos casos los medicamentos habrá que darlos de forma fija,
nunca a demanda para evitar la aparición del síntoma (dolor, vómitos, estreñimiento...).
j) Evaluación constante del tratamiento: es difícil conocer de antemano la dosis de medi-
camento que va a necesitar cada paciente, la respuesta individual y efectos secundarios.
Además los síntomas son multifactoriales y cambiantes, lo que requiere una permanente
actualización del tratamiento.
k) No limitar los tratamientos al uso de fármacos: existen otras medidas como el posible be-
neficio de la aplicación de calor, frío, masajes, dieta, terapia ocupacional, rehabilitación,
relajación...
l) Simplificar en lo posible el tratamiento: está demostrado que a mayor número de to-
mas de medicamentos que el enfermo debe seguir, menor es el grado de cumplimiento.
Intentaremos quitar los que actualmente ya no sean necesarios aunque el enfermo lleve
tomándolos mucho tiempo, razonándole adecuadamente al enfermo esta decisión.
m) Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda indicación diagnóstica y terapéuti-
ca, para conseguir el mejor control con la menor yatrogenia posible en los plazos óptimos.
Se evitarán técnicas diagnósticas cuyos resultados no vayan a modificar la estrategia del
tratamiento y puedan retrasarla.

4.2. Control de síntomas: el dolor


4.2.1. Concepto y clasificación del dolor
Probablemente la mejor definición de dolor es la que aporta la International Association for the
Study of Pain (IASP), que dice: «Es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada o
no a una lesión tisular, o que se describe con las manifestaciones propias de tal agresión».
Esta definición reúne los conceptos más importantes que deben tenerse en cuenta al abordarlo
terapéuticamente. En primer lugar, el dolor no se describe exclusivamente como una sensación
fruto de la estimulación de las vías nociceptivas aferentes o de las estructuras del sistema nervioso
central. Implica al mismo tiempo la existencia de un factor emocional que modela de forma defi-
nitiva la percepción consciente final por quien lo sufre, lo que reconoce la expresión vivencial de
tal experiencia. En segundo lugar, desvincula el dolor de la lesión hística aparente, con lo que no lo
condiciona a la existencia de una lesión anatómica macroscópica.
Podríamos hacer varias clasificaciones atendiendo a la cualidad del dolor (localizado, irra-
diado, difuso, fantasma, penetrante), a la fisiología (somático, visceral, psicosomático), etc., pero
272
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

nos centraremos en la que, a nuestro juicio, es la más importante y va a condicionar la terapéu-


tica a seguir:
a) Dolor agudo: es el que aparece tras una lesión tisular por la activación inmediata de los
mecanismos del dolor. Constituye una alarma fisiológica para limitar el daño e iniciar la
reparación hística. Suele ser localizado y continuo. La duración es inferior a seis meses.
b) Dolor crónico: es el que persiste más allá de un período razonable tras la lesión que lo
causó (6 meses). Carece de propiedades fisiológicas reparadoras y es síntoma de una enfer-
medad continua o en brotes. En ocasiones, se mantiene en ausencia de lesión y constituye
con frecuencia la única manifestación de enfermedad. Suele ser difuso.
En el enfermo terminal podemos hacer otra clasificación dentro del dolor crónico, acuñan-
do los términos benigno (producido por una lesión benigna) o maligno (producido por un
proceso oncológico).

Características Dolor agudo Dolor crónico


Misión Biológica Ninguna
Comienzo del alivio Rápido Lento
Duración del alivio Corta Permanente
Vía analgésicos Parenteral Oral-rectal
Dosis analgésicos Estándar Individualizada
Pauta Horaria/condicional Horaria
Analgesia de rescate Siempre pautado Siempre pautado
Sedación Posible No deseable
Psicotropos Raras veces Frecuentes
Alteración del sueño, anorexia, disminu-
Aspectos Dilatación pupilar, diaforesis,
ción de la libido, estreñimiento, cambios
concomitantes taquicardia, taquipnea
de la personalidad
Estado emocional Cansado-ansioso Deprimido

Diferencias entre el dolor agudo y el crónico

4.2.2. Escalas de valoración


La constatación del dolor como experiencia emocional conlleva una serie de consecuencias
que justifican lo difícil que es saber con precisión la cantidad o grado de dolor que tiene el paciente.
Por tanto, se deben tener en cuenta una serie de factores antes de cuantificar el dolor:
– Como experiencia emocional el dolor es algo subjetivo: sólo el paciente sabe si le duele y
cuánto le duele, por ello debe ser él mismo quien lo cuantifique.
– En ocasiones se acompaña de signos externos como la expresión facial, taquicardia, hiper-
tensión arterial, hiperventilación, etc., que no siempre están en proporción a la magnitud
de la algia. El dolor no está siempre relacionado con la alteración o grado de lesión del
paciente (sobre todo el dolor crónico).
273
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

Características definitorias del dolor


Informe verbal o codificado. Cambios en el apetito.
Posición antiálgica. Conducta expresiva.
Gestos de protección. Respuestas autónomas (dilatación pupilar, diaforesis, FC, TA...).
Conducta de defensa. Alteración en la capacidad de seguir actividades previas.
Máscara facial. Reducción de la interacción con los demás.
Trastornos del sueño.
Cambios ponderales (dolor crónico).
Estrechamiento del foco de atención.

A pesar de la dificultad para cuantificar el dolor, es preciso realizarla previo al inicio del trata-
miento. Las valoraciones sucesivas en las diferentes etapas de la enfermedad nos ayudarán a eva-
luar mejor su efectividad. Los métodos de valoración del dolor se dividen en objetivos y subjetivos:

4.2.2.1. Métodos subjetivos


Son los más utilizados en la práctica clínica y se basan en la cuantificación del dolor por parte
del paciente.

Escalas Descriptivas Simples (EDS) o Escalas de Valoración Verbal (EVV)


Es unidimensional. En su forma más simple se pregunta al enfermo si tiene o no dolor, o si su
dolor se ha aliviado. En estas los pacientes utilizan adjetivos para describir la magnitud del dolor,
que van desde el «no dolor» hasta el «dolor insoportable».
0 Ningún dolor/1 Dolor ligero/2 Dolor moderado/3 Dolor intenso/4 Dolor insoportable
Estas escalas miden el grado de alivio, lo que en ocasiones puede ser beneficioso para los sani-
tarios. Tiene las ventajas de la rapidez y simplicidad, aunque en ocasiones el número de adjetivos
puede ser insuficiente y limitado según el tipo de paciente.

Escalas Numéricas de Valoración (EVN)


Consisten en valorar el dolor mediante números que irán de menor a mayor intensidad según
la magnitud. La más utilizada es la escala de 0 a 10 (0 No dolor/10 Máximo dolor imaginable).

Escala Visual Analógica (EVA)


Es el método subjetivo más empleado en la práctica. Consiste en una línea recta o curva, hori-
zontal o vertical, de 10 cm de longitud, en cuyos extremos se encuentran los dos polos opuestos de
la intensidad. El paciente debe marcar en la línea el lugar al que cree que corresponde su dolor. La
línea recta parece ser la más fácil de entender para los pacientes.

Cuestionarios
Los métodos descritos hasta ahora nos hacen mención sólo de la intensidad, sin valorar aspec-
tos muy importantes (incapacidad, alteración de la afectividad, etc.). Hablaremos principalmente
de dos cuestionarios:
– Cuestionario de McGill: es el más reconocido y usado en las clínicas del dolor. Se emplea
fundamentalmente en el dolor crónico. Consiste en presentar al paciente una serie de pala-
bras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa: la
sensorial y la afectiva, junto con una vertiente evaluativa.
274
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\

Encontramos 78 adjetivos de dolor en 20 grupos distintos que reflejan las dimensiones an-
tes mencionadas.
– Cuestionario de Lattinen: es más limitado que el de McGill pero con la ventaja de su fácil
entendimiento y rápida realización. Contempla varios apartados: intensidad del dolor, inca-
pacidad, frecuencia del dolor, cantidad de analgésicos que precisa y distorsión del sueño.
La puntuación máxima es 20 y es de mucha utilidad cuando se valora el tratamiento realiza-
do (ante una igualdad de la intensidad, con mejoría del sueño y disminución de la frecuen-
cia, el paciente mejora).

4.2.2.2. Métodos objetivos


El guiarnos por datos externos parece en principio más fiable, aunque en la práctica es de utili-
dad casi exclusiva en el dolor agudo: valoración por parte de un observador del comportamien-
to del paciente (agitación, ansiedad, expresión facial, movilidad, tiempo de sueño), determina-
ción de cambios fisiológicos (TA, FC, FR, sudoración...) y determinaciones bioquímicas (niveles
de endorfinas, catecolaminas, cortisol, hormona antidiurética...). Por su difícil realización quedan
reducidas a estudios clínicos y experimentales.
Por último, recordar que otra forma de valorar el estado del dolor sería la medición del consu-
mo de analgésicos. Será misión del equipo sanitario que lleva a cada paciente elegir el método que
crea mejor y más conveniente en cada caso.

Aumenta Disminuye
Insomnio Sueño
Miedo Descenso de la ansiedad
Depresión Empatía
Ambiente poco confortable Comprensión
Vejez Aumento de la autoestima
Escasa autoestima Ocio
Factores que modifican el dolor

4.2.3. Principios generales del control del dolor


– Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. Prestaremos al síntoma la conside-
ración que merece, evitando juzgarlo (exagerado, psicógeno, etc.). Nunca emplearemos
placebos.
– El control es multimodal, no únicamente farmacológico. Además de analgésicos usaremos
coadyuvantes:
* Un gran coadyuvante es la presencia regular de miembros del equipo y la comunicación.
* Las técnicas de relajación, ampliamente utilizadas en Atención Primaria en programas
como el de embarazo, son muy útiles como coanalgésico. Además, favorecen la comuni-
cación a niveles profundos después de aplicarlas. Podemos emplear técnicas modificadas
de Schultz y de Jacobson. Es muy agradable para el paciente introducir visualizaciones.
* La acupuntura se incorpora habitualmente en algunas unidades del dolor.
275
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

* La terapia ocupacional, musicoterapia, etc., empiezan a incorporarse al tratamiento. La


terapéutica física (TENS, onda corta, láser, magnetoterapia...) tiene un papel claramente
estudiado en el tratamiento analgésico.
– La analgesia será pautada, no a demanda, con esquemas simples y pocos fármacos.
Siempre dejaremos fármacos e instrucciones claras para una dosis de rescate (rescate: es la
administración de analgésico de acción rápida en caso de que aparezca dolor a pesar de la
analgesia pautada).
– La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente la oral, que en el 90%
de los casos se puede mantener hasta las últimas 24 horas de vida. Conviene conocer si
existen presentaciones líquidas para los pacientes con disfagias a sólidos. Cuando no se
puede utilizar la vía oral, existen varias alternativas: vía transdérmica (fentanilo, bruprenor-
fina), vía rectal (uso provisional en determinados casos), vía sublingual (benzodiacepinas) o
vía oral transmucosa (Actiq).
– Si se precisa una vía parenteral, es de elección la subcutánea. Se puede colocar para in-
yección subcutánea una palomita de las utilizadas pa