UNIVERSIDAD DE

GUADALAJARA

DEPARTAMENTO DE
REPRODUCCION HUMANA
 GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA

 SEXTO CICLO
CAMBIOS ANATOMICOS Y
FISIOLOGICOS DURANTE EL
EMBARAZO
 Aparato Genital

 I - Modificaciones del Útero

 A - Modificaciones en el cuerpo uterino

1 - Hipertrofia e hiperplasia
 El útero no grávido es una estructura casi sólida
que pesa alrededor de 70 gr, con una pequeña
cavidad central.
 Durante el embarazo, el útero tiene la capacidad
de aumentar rápidamente su tamaño
transformándose en un órgano muscular de
paredes relativamente finas capaz de albergar al
feto, a la placenta y al líquido amniótico.
 No grávido mide 6 a 8 cm de longitud.
 Embarazo a término aprox 35 cm.
 El agrandamiento uterino se produce
predominantemente por hipertrofia e
hiperplasia de las fibras musculares
existentes.
 Ya que la aparición de nuevas células
miometriales es escasa.
 Participan en el agrandamiento uterino la
hipertrofia e hiperplasia a través de dos
mecanismos: la influencia hormonal y la
adaptación al crecimiento del huevo que
aloja.
 Este crecimiento consiste en estiramiento
e hipertrofia de las células.
 Durante los primeros meses del embarazo,
la hipertrofia uterina es probablemente
estimulada principalmente por la acción de
los estrógenos, y quizás de la
progesterona.
 La hipertrofia inicial no depende de la
distensión mecánica producida por el
embrión y sus anexos, ya que estas
mismas modificaciones se observan en los
embarazos ectópicos.
 Pero a partir de las 12
semanas de la
gestación, el aumento
de tamaño uterino se
produce en gran
medida por la presión
ejercida por su
contenido en
expansión.
 Su capacidad, pasa a tener de 10 ml o
menos fuera de la gestación hasta alcanzar
alrededor de 5 litros al final del embarazo,
llegando hasta un máximo de 10 L.
 Hacia el término del embarazo el útero ha
conseguido tener una capacidad 500 a
1000 veces mayor que en el estado de no
embarazo.
 El peso se incrementa en forma
correlativa, de sesenta gramos antes del
embarazo a 1100 gramos
aproximadamente al término.
 A medida que el embarazo progresa las
paredes del útero se adelgazan
progresivamente, llegando a medir 1,5 cm
de espesor al final del mismo.
 Ya desde el principio de la gestación el
útero se hace menos consistente,
perdiendo su firmeza y resistencia
características.
 En los últimos meses del
embarazo, el útero se
convierte en un saco
muscular de paredes
delgadas, blandas y
fácilmente depresibles,
lo que permite palpar las
partes fetales a través de
la pared abdominal.
 La musculatura uterina está dispuesta en tres estratos o
capas:
       Externa: se arquea sobre el fondo y se extiende
hacia los diversos ligamentos.
       Interna: consiste en fibras de tipo esfinteriano
alrededor de los orificios de las trompas y del orificio
cervical interno.
       Media o plexiforme: entre las dos anteriores, forma
una densa red de fibras musculares perforada en todas las
direcciones por los vasos sanguíneos, de modo que
cuando estas fibras se contraen después del parto,
constriñen los vasos y actúan así de “ligaduras vivientes”
(son las denominadas “ligaduras vivientes de Pinard”).
2 - Modificaciones de tamaño,
forma y posición uterina a lo largo
del embarazo
 En las primeras semanas del embarazo el útero
mantiene su forma de pera invertida, pero a
medida que el embarazo avanza el cuerpo y el
fondo toman una forma globulosa.
 El útero aumentado, se vuelve asimétrico, ya que
un factor que influencia su crecimiento es la
ubicación de la placenta, porque el sitio de
inserción placentario, generalmente en uno de
los cuernos, crece más rápidamente que el resto
del miometrio.
 Esta asimetría reconocible por el examen
bimanual se conoce como signo de
Piskacek.
 Este signo desaparece después de las 16
semanas, adoptando el útero una forma
ovoide.
 El alargamiento uterino tampoco es
parejo, es mucho más marcado en el fondo
que en el istmo.
 Este crecimiento diferencial es posible
notarlo observando la inserción de las
trompas de Falopio y los ligamentos
redondos, que al inicio de la gestación se
encuentran ligeramente por debajo del
fondo, y hacia el término se encuentran
insertados apenas por encima de la mitad
del útero.
 Al final de las 12 semanas de embarazo, el
útero es lo suficientemente grande como
para perder su localización intrapélvica.
 En la medida en que el útero continúa su crecimiento,
contacta la pared anterior del abdomen, desplaza lateral y
superiormente al intestino, y alcanza finalmente hasta el
hígado.
 Mientras el útero crece se produce simultáneamente un
aumento de la tensión sobre los ligamentos anchos y
redondos.
 Cuando la mujer embarazada está de pie, el eje
longitudinal del útero corresponde a la extensión del eje
de la cavidad de la pelvis.
 La pared abdominal soporta al útero y, a menos que esté
muy relajada mantiene esta relación entre el eje mayor
del útero y el eje de la cavidad de la pelvis.
 Cuando la mujer
embarazada está en
posición supina, el útero
se apoya hacia atrás
sobre la columna
vertebral y los grandes
vasos adyacentes,
especialmente la vena
cava inferior y la aorta.
 Junto con el ascenso del útero desde la
pelvis, usualmente ocurre una rotación
hacia la derecha.
 Esta dextrorrotación probablemente sea
por la presencia del colon sigmoide en el
lado izquierdo de la pelvis.
B - Cambios en la contractilidad
uterina
 Desde el primer trimestre del embarazo, el útero
posee contracciones irregulares las que
normalmente son indoloras.
 Se observan dos tipos de contracciones:
 1.       Contracciones de Alvarez: muy pequeñas y
de gran frecuencia (1 por minuto), localizadas en
una pequeña área uterina.
 2.       Contracciones de Braxton Hicks: de mayor
intensidad y menor frecuencia (1 cada 60
minutos), se propagan a una gran zona uterina.
– En el segundo trimestre esas contracciones
pueden ser detectadas por el examen
bimanual.
– Estas son contracciones esporádicas que no
tienen un ritmo definido, y cuya intensidad
varía entre 5 y 25 mmHg (Alvarez H , 1950).
– En las últimas semanas de embarazo estas
contracciones aumentan en frecuencia,
confundiendo muchas veces a la embarazada,
que cree que son el inicio del trabajo de parto.
C - Flujo Uteroplacentario
 La oferta de la mayor parte de las sustancias
esenciales para el crecimiento y desarrollo
del feto y la placenta, así como la remoción
de los desechos metabólicos, depende de una
adecuada perfusión del espacio intervelloso.
 La perfusión placentaria depende del flujo
por las arterias uterinas y ováricas.
 Durante el embarazo
ese flujo aumenta en
forma progresiva
llegando a ser de:
* 450 a 650 mL/min
al final del mismo.
 Estos valores son muy variables de acuerdo a los
métodos utilizados para su medición y a la
posición del cuerpo que adopta la mujer.
 La mayoría de los factores que regulan el flujo
uteroplacentario son aún desconocidos.
 Entre los factores implicados en este control se
encuentran las catecolaminas (Rosenfeld CR ,
1976), la angiotensina II (Gant NF , 1973) y el
óxido nítrico (Izumi H , 1994).
 II - Modificaciones cervicales
 Durante el embarazo el cuello uterino se
reblandece y se encuentra notablemente
cianótico aún desde el inicio de la
gestación.
 Estas modificaciones ocurren como
consecuencia del aumento de la
vascularización, el edema y la hiperplasia
e hipertrofia de las glándulas cervicales.
 Produce cianosis y reblandecimiento:
signo de Goodell.
 Se produce un reordenamiento de las
fibras colágenas que lo componen,
produciendo al final de la gestación una
disminución de 12 veces en su resistencia
 En los espacios glandulares se forma una
estructura que semeja un panal lleno de
moco espeso (tapón mucoso o limos).
 Puede aparecer una
eversión fisiológica de la
mucosa, siendo frecuente
el ectropión debido a la
extensión o eversión de
las glándulas
endocervicales y del
epitelio cervical
cilíndrico.
 III - Vagina
 En el embarazo, el aumento de la vascularización
y la hiperemia que ocurre en la piel, la mucosa y
los músculos del perineo y la vulva, producen
reblandecimiento del tejido colectivo que
normalmente abunda en estas estructuras.
 El aumento de la vascularidad afecta
fundamentalmente a la vagina. El color violeta
característico de la vagina durante el embarazo
(signo de Chadwick) ocurre fundamentalmente
por hiperemia.
 Las paredes vaginales realizan importantes
cambios probablemente en preparación para
la distensión que ocurrirá durante el parto:
– Con un aumento considerable en el grosor
de la mucosas
– Pérdida del tejido conectivo e
– hipertrofia de las células del músculo liso
de forma similar y magnitud similar a lo
que ocurre en el útero.
 Estos cambios producen un
aumento tan importante en
la longitud de las paredes
vaginales que algunas veces
en las mujeres multíparas la
porción inferior de la pared
vaginal anterior protruye
levemente a través de la
vulva.
 Las papilas de la mucosas
vaginal también
experimentan una hipertrofia
considerable.
 Existe un aumento en el volumen de las
secreciones del cuello uterino hacia la vagina.
 Secreción algo espesa y blanca con pH ácido
(3.5-6), como resultado del aumento de ácido
láctico, a partir del glucógeno en el epitelio
vaginal por acción de Lactobacillus Acidophilus
como flora habitual.
IV - Ovarios
 Durante el embarazo deja de producirse
ovulación
 El cuerpo amarillo persiste funcionando en el
ovario durante las primeras 6 o 7 semanas de la
gestación.
 Antes de ese período la remoción quirúrgica de
los ovarios produce una brusca caída de los
niveles de progesterona y el consiguiente
aborto
 Luego de la 7º semana la extirpación del cuerpo
amarillo no produce el aborto.
 El cuerpo lúteo del embarazo también está
encargado de la secreción de relaxina,
junto con la placenta y la decidua parietal.
 La función de la relaxina en el embarazo
aún no es totalmente clara, pero parecería
cumplir una función en el
reblandecimiento y borramiento cervical.
V.- EN LAS MAMAS
 Hay aumento de la
sensibilidad.
 Aumentan de tamaño
y se vuelven
nodulares a
consecuencia de la
hipertrofia de los
acinos mamarios.
 Se hacen visibles las
venas debajo de la
piel.
 Los pezones aumentan de
tamaño, se pigmentan y
son más eréctiles.
 Aparece
hiperpigmentación de la
areola y diseminados en
su superficie pequeñas
elevaciones que son
glándulas sebáceas
hipertrofiadas;
denominados corpúsculos
de Montgomery.
APARATO CARDIOVASCULAR
 El pulso se eleva en 10 a 15 latidos por
minuto.
 El aumento del gasto cardíaco, se eleva 30
a 50 %.
 Conviene recordar que normalmente es de
4 a 5 litros por minuto y llega en la
grávida a cifras de 6 l/min.
•El aumento del volumen sanguíneo
resulta de un aumento del plasma y
hematíes
•Razón por la cual se incrementan
las necesidades de hierro; siendo
moderada durante la primera mitad
del embarazo y en mayor medida,
durante la segunda mitad.
En relación a la presión arterial
 Es bien conocida la moderada
hipotensión durante la primera
mitad del embarazo, para
elevarse durante el tercer
trimestre.
 En condiciones basales, toda
elevación sistólica de 30 mm Hg
o diastólica de 15 mm Hg indica
una alteración; es decir 140/90
mm Hg o más, lleva a pensar en
una hipertensión inducida por el
embarazo
 El corazón se desplaza hacia la izquierda y
arriba y gira un poco sobre su eje
longitudinal, desalojando la punta cardíaca
hacia afuera; esto es debido a que el
diafragma, conforme adelanta el embarazo
se eleva en forma progresiva.
 Ejemplos de síntomas y signos que parecen
anormales son:
 La disnea, que es ocasionada por disminución para
soportar el ejercicio y por la reducción del campo
respiratorio
 El edema periférico
 Desplazamiento del choque de la punta hacia fuera
 Desdoblamiento
exagerado del
primero y segundo
ruidos cardíacos y un
tercer ruido fuerte,
fácilmente audible
 Soplo habitualmente mesocárdico y que es
funcional, pues no tiene irradiación
 Soplo sistólico muy frecuente, aumentado
por la inspiración y menos frecuente el
diastólico.
 Finalmente cabe señalar que el embarazo
normal no altera el electrocardiograma.
APARATO RESPIRATORIO
 Cambios de volumen y capacidad pulmonar durante el
embarazo

 Capacidad inspiratoria:
 Volumen máximo de aire que se inspira a partir de reposo.
Aumenta 5%
 Capacidad residual funcional:
 Volumen de aire en los pulmones durante la espiración en
reposo
Se reduce aproximadamente 18%
 Capacidad vital:
 Volumen máximo de aire que puede inspirarse.
Permanece sin cambios, puede haber ligera elevación a
termino
  Ventilación por minuto:
 Volumen de aire que se inspira o espira en
un minuto.
Aumenta aproximadamente 40%
 Volumen espiratorio de reserva:

 Volumen máximo de aire que se espira

tras la espiración normal.
Disminuye aproximadamente 15%
  Volumen residual:
 Volumen de aire que queda tras la espiración
máxima
Disminuye en forma considerable
 Volumen corriente:

 Volumen de aire que se inspira o espira en cada

respiración
Aumenta durante el embarazo hasta 40%
Cambios anatómicos
 Hay congestión capilar, edema e
hiperemia de la mucosa.
 El diafragma se eleva por el crecimiento
del útero.
 La caja torácica se expande a expensas del
ensanchamiento de las costillas,
aumentando su diámetro transversal 2 cm
y su circunferencia aumenta 6 cm.
Cambios funcionales

 La frecuencia respiratoria aumenta

 Debido fundamentalmente a que los
requerimientos fetales de oxígeno se
incrementan de manera exponencial
durante la gestación y por lo tanto hay una
adición progresiva del volumen minuto
 Se eleva el volumen respiratorio por
minuto un 26%.
 Sobreviene una hiperventilación materna
que impide que el feto quede expuesto a
concentraciones excesivas de dióxido de
carbono.
 La capacidad pulmonar total se reduce un
5% por la elevación del diafragma
 Disminuye la capacidad funcional
residual, el volumen residual y el volumen
espiratorio de reserva en un 20%.
 La capacidad funcional residual y el
volumen de aire residual están
disminuidos como consecuencia de la
elevación diafragmática
 Ni la capacidad vital ni el volumen
inspiratorio forzados se alteran durante el
embarazo.
Cuadro 1. Cambios en los volúmenes pulmonares y capacidades
durante el embarazo
No Cambio Embarazada
embarazada (ml)
(ml)
Capacidad pulmonar total 4200 4000
Volumen nidal 450 600
Capacidad respiratoria 2500 2650
Volumen de reserva espiratoria 700 550
Volumen residual 1000 800
Volumen de reserva inspiratoria 2050 — 2050
Capacidad residual funcional 1700 1350
Capacidad vital 3200 —- 3200
Posición diafragmática
 Los principales cambios respiratorios del embarazo se
ocasionan por los efectos mecánicos del mayor tamaño
del útero, el aumento de consumo total de oxigeno del
cuerpo y los efectos estimulantes respiratorios de la
Progesterona.
 A medida que el embarazo progresa, el útero en
crecimiento ocasiona presión ascendente en los
pulmones y eleva la posición del diafragma hasta en
unos 4 cm., lo cual produce reducción de la presión
intratoráxica y del volumen de los pulmones en reposo,
con reducción de la capacidad residual funcional.
 Las reducciones del volumen de reserva
espiratorio y de volumen residual de los
pulmones contribuyen a la reducción de la
capacidad residual funcional.
 El movimiento del diafragma y los músculos
toráxicos no se ve afectado por el aumento de
tamaño del útero, y por lo tanto la capacidad
vital permanece sin cambio.
 Algunos de los cambios habituales que ocurren
durante el embarazo son:
 Aumento de tamaño de la caja torácica
 Movimiento ascendente del diafragma, el
músculo grande y plano que se utiliza para
respirar y que está situado justo por debajo de
los pulmones
 Aumento de la cantidad de aire que se inhala y
se exhala ·
 Reducción de la capacidad pulmonar ·
 Mayor uso del oxígeno ·
 Nariz congestionada (rinorrea) y hemorragia nasal ·
 Debido a estos cambios, muchas mujeres sienten que les
falta el aire o experimentan algunas dificultades para
respirar a medida que el embarazo avanza.
 Puede ser que se desarrollen enfermedades como la
disnea, la epistaxis, la hiperemia o si se tiene
antecedentes de trastornos respiratorios como el asma.
CAMBIOS EN EL APARATO URINARIO
 CAMBIOS RENALES

 En el embarazo normal el riñón aumenta

de tamaño de 1 a 2 cm
 El flujo plásmatico renal aumenta en 25 a
50%.
 La filtración glomerular aumenta aprox
50%
 En una sexta parte de las mujeres
embarazadas se encuentra glucosuria.
 NO debemos dejar de pensar en una
diabetes.
  Glucosuria
 Aumento en la filtración glomerular
sin haber un incremento en la
capacidad de reabsorción tubular para
la glucosa filtrada.
 Puede haber hasta 300 mg de proteinuria
en 24 horas
 Cuando es mayor descartar una
enfermedad hipertensiva del embarazo
 Hasta 200 ml de orina residual en el
sistema colector dilatado
 La estasis de orina puede llegar a producir
infección
CAMBIOS URETERALES

 Dilatación de los uréteres, pelvis y cálices

renales
 Por efecto de la progesterona
 Por compresión ureteral del útero
 Dilatación derecha más acentuada por la
dextrorotación del utero.
 CAMBIOS VESICALES

 Hiperemia
 Edema
 Tortuosidad de la mucosa vesical
 Disminución de su capacidad por efectos
compresivos
 Incontinencia urinaria de esfuerzo en
ocasiones.
CAMBIOS EN EL
APARATO DIGESTIVO
 EN LA BOCA
 Hipertrofia y
congestión de las
encías
 Gingivorragia
 Tendencia a la caries
dental
 Vaciamiento gástrico
 Disminución de tono y movilidad del tracto
gastrointestinal que produce una prolongación
de los tiempos de evacuación gástrica y del
tránsito intestinal
 Reducción del ácido clorhídrico y pepsina
 Reflujo de secreciones ácidas del estómago
hacia el tercio inferior del esófago-Pirosis
 VIAS BILIARES

 Ensanchamiento de la vesícula biliar

 Disminución de la contracción vesicular
 Aumento del volumen residual
 Colestasis por niveles elevados de
estrógenos
 Secreción biliar retardada
 Predisposición para cálculos biliares.
CAMBIOS
HEMATOLOGICOS
 VOLUMEN HEMATICO

 Volumen sanguíneo materno aumenta

45%
 Satisfacer demandas del útero agrandado
 Proteger madre y feto de efectos nocivos
de retorno venoso alterado
 Efectos de la pérdida sanguínea asociada
al embarazo.
 Resulta de un incremento de plasma y
hematíes
 Inicialmente plasma
 Producción aumentada de eritropoyetina
aumento en la eritropoyesis
 Hemodilución: hemoglobina, eritrocitos y
hematocrito disminuyen.
HEMOGLOBINA POR DEBAJO
DE 11 GR/100 ML

ANEMIA FERROPENICA
 Metabolismo del hierro
 Contenido de hierro total 2 a 2.5 gr
 Aumento del volumen total de glóbulos rojos
circulantes de 450 ml significa la necesidad de
500 mg de hierro
 Contenido de hierro del feto al nacer de 300 mg
 Se necesitan 800 mg durante el embarazo
 Al término 6 a 7 mg de hierro elemental
absorbido por día
Compuestos comerciales
 Materna = 60 mgs
 Natele = Fumarato ferroso (equivalente a 30 mg de hierro) 91.270 mg
 Pharmaton Matruelle = Fumarato ferroso 82.14 mg
   (equivalente a 27.00 mg de hierro)

 Ferranina fol = Complejo polimaltosado férrico 357.143 mg

(equivalente a 100 mg de hierro elemental)

 Ferranina complex = Complejo polimaltosado férrico 220 mg

(equivalente a 60 mg de hierro elemental)
 Cyntelle 03 = Hierro 20,00 mg
 Cambios leucocitarios

 Entre 5,000 a 12,000/ml

 Parto o puerperio pueden llegar a 25,000
 La causa se desconoce
UREA, CREATININA, ÁCIDO URICO
Y NITROGENO PROTEICO

 Urea disminuye 12.5 mg/100 ml

 Disminuyen
 Por el aumento en el indice de filtración
glomerular
 Coagulación Sanguínea
 El fibrinógeno aumenta
 Aumento de la velocidad de
sedimentación globular
 Están aumentados los factores
– II, VII, IX y X
Disminuido el factor XII
Disminuye el tiempo de protrombina y de
tromboplastina
CAMBIOS METABOLICOS

ANABOLICO
 Aumento de peso
 Metabolismo acuoso
– Incremento de 6.5 litros de agua
 Metabolismo proteíco
– Feto y placenta 500 gr de proteínas
– Sangre materna, útero y mamas 500 gr
 Metabolismo de grasas
– Aumento de lípidos totales, colesterol,
fosfolípidos, grasa neutra, lipoproteínas y
ácidos grasos libres
 Metabolismo de carbohidratos
– Hipoglicemia de ayuno leve
– Hiperglicemia pospandrial
– Hiperinsulinemia
Metabolismo de carbohidratos
 Cambios tempranos < 20 semanas:
 Estrógenos y progesterona: aumenta el
depósito de glucosa tisular y disminuye la
producción de glucosa hepática
 Hiperplasia de las células beta: aumento
de insulina; aumenta la utilización de
glucosa periférica e hipoglicemia en
ayunas
 Cambios tardíos 21 a 40 semanas
 Aumento de hPL:
– Produce un aumento de la resistencia al efecto de
la insulina
– induce lipolisis con la liberación de ácidos grasos
– Las cetonas producto del metabolismo de los ácidos
grasos puede pasar la barrera placentaria y pueden ser
usados por el feto
 Aumento de prolactina: Resistencia a la insulina
 Aumento de cortisol ligado y libre: aumento de
producción de glucosa hepática con el fin de
asegurar glucosa y AA al feto
CAMBIOS EN LA PIEL
 Piel

 Hiperpigmentación de la piel en varias

zonas
 Linea morena y periumbilical
 Genitales externos se obscurecen
 Cloasma: frente, nariz y mejillas
 Estrias
CAMBIOS EN GLANDULAS
ENDOCRINAS
 HIPOFISIS

 Aumento de tamaño en un 135%

 Aumento en la secreción de ACTH y TSH
 Almacenamiento progresivo de oxitocina
en el lóbulo posterior
 Aumento 10 veces de prolactina al final
 TIROIDES

 Hiperplasia de tejido y aumento de

vascularización
 Se incrementan la T3 y T4
 Aumento de los niveles de globulina
fijadora de tiroxina
 Incremento del metabolismo basal hasta
25%
 PANCREAS

 Embarazo potencialmente diabetógeno

BIBLIOGRAFIA
 Endocrinología Ginecológica clínica y
Esterilidad. 7ª Edición Editorial Lippincot
Williams & Wilkins. Speroff L, Fritz MA.2006.
pag 1275-1302
 Obstetricia de Williams 22ª Edición Ed
McGraw Hill. Cunningham FG,etal. 2006 pag
253-272
 Tratamiento de las complicaciones clínicas del
embarazo, 3ª edición, Ed Médica
Panamericana. Gleicher. 2000. pag 1765
 Obstetricia 1ª Edición, Ed Zafiro, Panduro BG,
etal. Agosto 2006.