NUTRICIÓN ARTIFICIAL

EN EL ESTRÉS
METABÓLICO
Asistencia Nutricional Intensiva
2023

NTA. JAVIERA JAÑA TRIVIÑO

 CONTENIDO

01 02 03 04
RESPUESTA FUNCIÓN ALBÚMINA Y
ESTRÉS METABÓLICA AL HORMONAL ESTRÉS
METABÓLICO ESTRÉS Y SUS METABÓLICO
FASES

05 06 07 08
METABOLISMO Y VITAMINAS, TRACTO INTESTINAL IMPORTANCIA DE
REQUERIMIENTOS DE MINERALES Y Y ESTRÉS LA NUTRICIÓN
MACRONUTRIENTES OLIGOELEMENTOS METABÓLICO ENTERAL
 ESTRÉS METABÓLICO

TRAUMATISMOS
ALTERACIONES
CIRUGÍAS
METABÓLICAS

DISPAROS - La respuesta metabólica al estrés es

QUEMADURAS
HERIDAS parte de la respuesta de adaptación
para sobrevivir a la enfermedad
crítica.

CAÍDAS SEPSIS

Br J Anaesth (2014) 113 (6): 945-954

 RESPUESTA METABÓLICA AL
ESTRÉS
CATABOLISMO ACELERADO

BALANCE NITROGENADO
NEGATIVO

PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR

Br J Anaesth (2014) 113 (6): 945-954
METABOLISMO DEL AYUNO

PRIMERAS 24 HORAS DE AYUNO SE AGOTA EL

GLUCÓGENO HEPÁTICO

INICIA PROCESO DE
GLUCONEOGÉNESIS

DESPUÉS DE 25 - 30 DÍAS DE AYUNO EL CUERPO

SIGUE ADAPTANDOSE METABÓLICAMENTE PARA
AHORRAR ENERGÍA Y PROTEÍNAS

RIESGO INMINENTE DE MUERTE

DISMINUYE GASTO ENERGÉTICO TOTAL

DISMINUYE GLUCONEOGÉNESIS
AUMENTA LIPÓLISIS Y CUERPOS CETÓNICOS

ASPEN, 2016
 FASES DE LA RESPUESTA
METABÓLICA

FASE INICIAL - EBB •HIPOVOLEMIA

(O - 48 HORAS) •HIPOXIA TISULAR
•SHOCK

•AUMENTO CONSUMO DE OXIGENO

FASE TARDÍA FLOW
• AUMENTO T° CORPORAL
(2 DÍA - 1 SEM) • CATABOLISMO PROTEICO

Turgay Şimşek, Hayal Uzelli Şimşek, and Nuh Zafer Cantürk, Response to trauma and metabolic
changes: posttraumatic metabolism. Ulus Cerrahi Derg. 2014; 30(3): 153–159.
 FASE INICIAL - EBB

• Reducción del GC
• Reducción consumo de oxigeno
• Reducción temperatura corporal
• Concentraciones de insulina descienden
directamente al aumento del glucagón
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 FASE INICIAL - EBB
CARBOHIDRATOS LÍPIDOS PROTEÍNAS

Incremento de la glucogenólisis Catabolismo de los Catabolismo proteico

triglicéridos
Activación de la Sustratos para
gluconeogénesis, ya al final de Glicerol y ácidos grasos gluconeogenesis
la fase ebb. libres (neoglucogenesis)
Perdida de proteína a nivel
La glucosa obtenida mediante Cetogenesis visceral y muscular generando
la glucólisis genera ácido disminución en la síntesis de
láctico (provoca supresión del Combustible usado como enzimas, proteínas de
sistema inmune) sustrato energético transporte y péptidos

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 FASE TARDÍA - FLOW
SIRS (SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA)
Comienza inmediatamente tras la agresión y dura unas 24-
72 horas pudiendo extenderse hasta meses

Aumento • Aumento de la producción de

• GC glucosa
• Consumo de oxigeno • Liberación de ácidos grasos
• T° corporal libres
• GE ** • Aumenta insulina, catecolaminas,
• Catabolismo proteico glucagón y cortisol

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 FASE TARDÍA - FLOW
SIRS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA)

Esto se mantiene hasta completar la cicatrización, resolver la

infección y restablecer la homeostasis
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 FASE TARDÍA - FLOW
LÍPIDOS PROTEÍNAS

NEOGLUCOGÉNESIS LLEVA A
LIPÓLISIS DEGRADACIÓN DE PROTEÍNAS
(ALANINA - GLUTAMINA)

AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS GENERA UREA Y AMONIO COMO

Y COLESTEROL LDL. DESECHO

AUMENTA EL ESTRÉS Pérdida de masa muscular (5%

OXIDATIVO Y DAÑO EN día) y masa grasa
ÓRGANOS
BALANCE NITROGENADO
NEGATIVO

AUMENTA NUU/24 HRS

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 FUNCIÓN HORMONAL
AUMENTO DE HORMONAS EN SISTEMA

CORTICOTROPINA HORMONA DEL

CORTISOL
(ACTH) CRECIMIENTO

ADRENALINA NORADRENALINA GLUCAGÓN

**INSULINA**

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 FUNCIÓN HORMONAL
CORTISOL

• FAVORECE CATABOLISMO DE MUSCULO ESQUELÉTICO

• PROMUEVE EL USO HEPÁTICO DE LOS AMINOÁCIDOS PARA
LA GLUCONEOGÉNESIS.
• GLUCOGENOLÍSIS
• SÍNTESIS DE LAS PROTEÍNAS DE FASE AGUDA

GLUCAGÓN

• GLUCONEOGÉNESIS-CATABOLISMO PROTEICO

INSULINA

• ESTADO DE RESISTENCIA CONDICIONANDO LA ACTIVACIÓN DEL GLUCAGÓN

PARA GLUCOGENOLISIS HEPÁTICA, CONVIRTIÉNDOSE EN UN CIRCULO VICIOSO
AGRAVANDO AUN MAS LA HIPERGLICEMIA.
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 FUNCIÓN HORMONAL
HORMONA DEL CRECIMIENTO

SE INCREMENTA DURANTE LAS PRIMERAS HORAS A LA LESIÓN, PROMUEVE

LA LIPOLISIS Y LA DEGRADACIÓN GENERANDO A UN SÍNDROME DE
DESGASTE EN FASES CRÓNICAS.
ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES

CATECOLAMINAS (ADRENALINA Y NORADRENALINA)

VASODILATADOR ARTERIAL
CONDICIONAN LA LIBERACIÓN DE GLUCAGÓN FAVORECIENDO LA GLUCONEOGENESIS
ESTIMULA LA LIPOLISIS Y CETOGENESIS HEPÁTICA

ALDOSTERONA

RETENCIÓN DE LÍQUIDOS DEBIDO A LA ACCIÓN QUE EJERCE SOBRE LA REABSORCIÓN DE SODIO Y

CLORO AUMENTANDO LA EXCRECIÓN DE POTASIO.
PRESERVANDO EL VOLUMEN DE LIQUIDO CORPORAL POST TRAUMA.

Turgay Şimşek, Hayal Uzelli Şimşek, and Nuh Zafer Cantürk, Response to trauma and metabolic changes: posttraumatic metabolism. Ulus Cerrahi Derg. 2014; 30(3):153–159.
 FUNCIÓN HORMONAL

Turgay Şimşek, Hayal Uzelli Şimşek, and Nuh Zafer Cantürk, Response to trauma and metabolic changes: posttraumatic metabolism. Ulus Cerrahi Derg. 2014; 30(3):153–159.
 ALBÚMINA Y ESTRÉS
METABÓLICO
FUNCIONES
 Transporta micronutrientes como calcio, magnesio, zinc, bilirrubina, ácidos
grasos, hormonas, fármacos
 Función de protección frente a el estrés oxidativo como captador de
radicales libres
 Rol anticoagulante

HIPOALBUMINEMIA

Pacheco V. et al . Albúmina en el paciente crítico: ¿Mito o realidad terapéutica?. Rev. chil. pediatr.2007
 ALBÚMINA Y ESTRÉS
METABÓLICO

Pacheco V. et al . Albúmina en el paciente crítico: ¿Mito o realidad terapéutica?. Rev. chil. pediatr.2007
 ALBÚMINA Y ESTRÉS
METABÓLICO
ALBÚMINA COMO FACTOR PRONÓSTICO MAS QUE FACTOR NUTRICIONAL
(PCR ELEVADO INVALIDA LA ALBÚMINA COMO MARCADOR NUTRICIONAL)

 Asociada a malos resultados, predictor de mortalidad en

pacientes crónicos y agudos.
 Por cada 1 gr que disminuye la albumina, la morbilidad y
mortalidad aumenta entre un 89-137%
 Albumina < 2 grs/dl -> Mortalidad alcanza el 100%.

Pacheco V. et al . Albúmina en el paciente crítico: ¿Mito o realidad terapéutica?. Rev. chil. pediatr.2007
 METABOLISMO Y
REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNAS

Acelerado catabolismo de las proteínas

corporales
Incremento en la degradación y la
transaminación de los aminoácidos de cadena
ramificada en el músculo esquelético
Aumento en la generación de lactato, alanina y
glutamina, lo que son sustratos para la
gluconeogénesis.
Demanda energética atendida por aminoácidos.

RÉGIMEN HIPERPROTEICO ENTRE 1,5-2,5 G DE PROTEÍNA POR KG DE PESO IDEAL. LOS

PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, POLITRAUMATISMO O CON QUEMADURAS EXTENSAS,
REQUIEREN MAYOR APORTE PROTEICO, DE 2,5 A 3,0 G/KG POR DÍA.
POSTERIORMENTE, EL APORTE PROTEICO SE DEBE AJUSTAR MEDIANTE UN BALANCE
NITROGENADO

PAREDES, M. (2022). COMPENDIO DIETOTERAPIA DEL ADULTO. "ORIENTACIONES DE APOYO ACADÉMICO DE LA CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
DE LA UNIVERSIDAD DE MAGALLANES". PUNTA ARENAS, CHILE: UNIVERSIDAD DE MAGALLANES.
 METABOLISMO Y REQUERIMIENTOS
DE CARBOHIDRATOS

CONSECUENCIAS DE HIPERGLICEMIAS EN
PACIENTE CRÍTICO

Estado pro - inflamatorio

Hipertrigliceridemia
Estrés oxidativo celular
Esteatosis hepática
Descompensación respiratoria
Depresión de la función inmune (riesgo de
infección)

PAREDES, M. (2022). COMPENDIO DIETOTERAPIA DEL ADULTO. "ORIENTACIONES DE APOYO ACADÉMICO DE LA CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
DE LA UNIVERSIDAD DE MAGALLANES". PUNTA ARENAS, CHILE: UNIVERSIDAD DE MAGALLANES.
 METABOLISMO Y REQUERIMIENTOS
DE CARBOHIDRATOS

La administración de carbohidratos
debe tener un límite máximo de 5
g/Kg/día
Lo mas recomendado es
la terapia intensiva con
insulina
La mínima cantidad de CHO
requerida en el paciente crítico es
de 2 g/Kg/día

PAREDES, M. (2022). COMPENDIO DIETOTERAPIA DEL ADULTO. "ORIENTACIONES DE APOYO ACADÉMICO DE LA CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
DE LA UNIVERSIDAD DE MAGALLANES". PUNTA ARENAS, CHILE: UNIVERSIDAD DE MAGALLANES.

Ortiz Leyba, C., Gómez-Tello, V., & Serón Arbeloa, C.. (2005). Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutrición Hospitalaria, 20(Supl.
2), 13-17. Recuperado en 16 de junio de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000500004&lng=es&tlng=es.
 METABOLISMO Y REQUERIMIENTOS
DE LÍPIDOS

REQUERIMIENTOS
El aporte mínimo con el fin de evitar déficit de ácidos grasos esenciales es
de 1 g/Kg/día (no deben superarse los 1,5 g/kg/día).
La utilización de los lípidos se ve limitada en los pacientes con estrés,
debido a la reducción de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL).
Las emulsiones de LCT/MCT son las mezclas más recomendadas.
MCT tienen una absorción, oxidación, hidrólisis y eliminación más rápida,
se encuentran más rápidamente disponibles para los tejidos y se
consideran inmunológicamente neutrales.

PAREDES, M. (2022). COMPENDIO DIETOTERAPIA DEL ADULTO. "ORIENTACIONES DE APOYO ACADÉMICO DE LA CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
DE LA UNIVERSIDAD DE MAGALLANES". PUNTA ARENAS, CHILE: UNIVERSIDAD DE MAGALLANES.
 REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA

• Calorimetría indirecta.
• Ecuación Harris-Benedict
• Ecuación Ireton-Jones (específicamente desarrollada para pacientes
críticos) (Puede utilizarse en obesos)

¿QUÉ PESO UTILIZAR?

PACIENTE POSTRADO: PESO ESTIMADO SEGÚN ALTURA

DE RODILLA (ROSS)

PAREDES, M. (2022). COMPENDIO DIETOTERAPIA DEL ADULTO. "ORIENTACIONES DE APOYO ACADÉMICO DE LA CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
DE LA UNIVERSIDAD DE MAGALLANES". PUNTA ARENAS, CHILE: UNIVERSIDAD DE MAGALLANES.
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Antes del inicio del Soporte Nutricional, la valoración debería incluir datos
de pérdida de peso, ingesta de nutrientes previo al ingreso, severidad de
la patología y de los cambios metabólicos inducidos por la misma,
condiciones de comorbilidad, y funcionamiento del tracto gastrointestinal.

La VGS cumple con estos criterios pudiendo ser utilizada siempre que
sea factible.

Considerar proteínas séricas (albúmina, pre albúmina, proteinas

totales.

Barritta, R., Merr, G., & Suárez, A. (2015). CONSENSO DE PRÁCTICA CLINICA DE SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO.
BUENOS AIRES, ARGENTINA: AANEP - SATI.
 VITAMINAS, MINERALES Y
OLIGOELEMENTOS
El catabolismo y la pérdida de tejido muscular aumentan las pérdidas de
potasio, magnesio, fósforo y zinc.

La arginina, con importantes efectos metabólicos, ha sido

ARGININA
cuestionada en el paciente crítico séptico por ser el principal
precursor del óxido nítrico y sus posibles efectos incrementando la
respuesta inflamatoria.

GLUTAMINA Aminoácido con gran demanda debido a sus pérdidas.

La dosis óptima de glutamina enteral se desconoce, pero las
guías ASPEN/SCCM y las guías
de Canadá coinciden en recomendar 0.3 a 0.5g/Kg./día

Barritta, R., Merr, G., & Suárez, A. (2015). CONSENSO DE PRÁCTICA CLINICA DE SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO.
BUENOS AIRES, ARGENTINA: AANEP - SATI.
 VITAMINAS, MINERALES Y
OLIGOELEMENTOS
• No se recomienda la administración de fórmulas enterales con
fármaconutrientes en forma rutinaria, en todos los pacientes críticos

No se recomienda utilizar estas fórmulas en pacientes con sepsis

severa, shock o falla de órganos, por la posible asociación con
aumento de la mortalidad
No deben administrarse fórmulas
con fármaconutrientes a pacientes
• Se deberían considerar la adición de glutamina a las FE en los
que toleran
pacientes traumatizados y quemados menos de 700 ml de NE/día o 50-
65% de la meta calórica
Se deberían considerar en los pacientes con “distress respiratorio
del adulto la NE enriquecida con ácidos grasos ω 3 y
antioxidantes

Barritta, R., Merr, G., & Suárez, A. (2015). CONSENSO DE PRÁCTICA CLINICA DE SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO.
BUENOS AIRES, ARGENTINA: AANEP - SATI.
 TRACTO INTESTINAL Y
ESTRÉS METABÓLICO
 La Mucosa intestinal es de alto recambio por lo que los sustratos energéticos son
importantes para mantener la proliferación constante y realizar funciones de
defensa y procesamiento de nutrientes

 En situación de ayuno este recambio se pierde causando se atrofian de las

vellosidades intestinales

Importante mantener la integridad anatómica y funcional de la mucosa

La perdida de la barrera produce el paso de bacterias y productos bacterias a la

sangre, produciendo bacteriemia endógena.

Moore FA. J Trauma. 1996;40(4):501-512

 MICROBIOTA Y ESTRÉS
METABÓLICO
LOS CAMBIOS EN LA MICROBIOTA INTESTINAL OCURREN LUEGO DE 6-8 HORAS DE
TRASNCURRIDA LA INJURIA SIENDO LOS LACTOBACILLOS BACTERIAS REMPLAZADAS POR
BACTERIAS PATOGENAS.

DEFICIENCIAS
DE NUTRIENTES

LA ALTERACION EN LA INMUNIDAD INTESTINAL

JUEGA UN IMPORTANTE ROL EN
EL DESEQUILIBRIO DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA Y ANTIINFLAMATORIA
Moore FA. J Trauma. 1996;40(4):501-512
 TRACTO INTESTINAL Y
ESTRÉS METABÓLICO

La NE precoz es dosis dependiente: la

“alimentación trófica” (generalmente definida como 10-30
ml/h) es suficiente para prevenir la atrofia mucosa y del
sistema linfoide, pero insuficiente para los objetivos de una
terapia nutricional exitosa.

Moore FA. J Trauma. 1996;40(4):501-512

 IMPORTANCIA DE LA
NUTRICIÓN ENTERAL
EL USO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y
LA ESTADÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

La implementación del SN enteral debe iniciarse dentro de las 24-

48 hs. de la admisión a la UCI, una vez completada la resucitación y
lograda la estabilidad clínica y hemodinámica del paciente

Las fórmulas estándar con proteínas intactas serían apropiadas en

la mayoría de los pacientes.

Barritta, R., Merr, G., & Suárez, A. (2015). CONSENSO DE PRÁCTICA CLINICA DE SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO.
BUENOS AIRES, ARGENTINA: AANEP - SATI.
 IMPORTANCIA DE LA
NUTRICIÓN ENTERAL
ASPECTOS A CONSIDERAR

• En caso de diarrea no suspender la nutrición enteral como primera medida.

• Debe evitarse la fibra en pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o

dismotilidad severa.

• Si la diarrea persiste sería factible la utilización de fórmulas enterales con fibras

solubles o fórmulas semi- elementales.

• No existe evidencia científica para recomendar probióticos como tratamiento de

la diarrea en pacientes críticamente enfermos. Aunque si puede considerarse el
uso de los mismos para prevenir la aparición de diarrea en estos pacientes.

Barritta, R., Merr, G., & Suárez, A. (2015). CONSENSO DE PRÁCTICA CLINICA DE SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO.
BUENOS AIRES, ARGENTINA: AANEP - SATI.