JIE Nº 0-052 “Sin nombre”

LUITE 2022

Apellido y Nombres: …………………………………………………………

DNI:………………………………………………………
Asiste a la SALA: …………………………………
TURNO: ………………………………………………
Correo
Fecha en que se completa el formulario
DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A
En casa me llaman ...
Nací el ...
Vivo en... "Mi domicilio"
o Ninguna o Bicicleta o Moto
o Automóvil o Transporte escolar
Movilidad utilizada para llegar a la Escuela/Jardín.
o Transporte público de pasajeros
Marcar las dos opciones utilizadas con más frecuencia
o otros

GRUPO SANGUINEO
Obra social
¿Posee CUD? _Certificado Único de Discapacidad_ SÍ/NO
Si su respuesta es SÍ, escribir el diagnóstico que figura en el mismo.
¿Cobra pensión no contributiva?
Religión
Teléfonos de contacto en caso de urgencia (aclarar vínculo)
DATOS FAMILIARES - PADRE/MADRE/TUTOR (dos personas A y B) Consignar datos de dos adultos referentes.
A-Vínculo con el niño/a
A-Apellido y nombre
A-N° de teléfono
A-Documento N°
A-Ocupación
A-Lugar de trabajo
A-Máximo nivel de estudio alcanzado
B-Vínculo con el niño/a
B-Apellido y nombre
B-N° de teléfono
B-Documento N°
B-Ocupación
B-Lugar de trabajo
B-Máximo nivel de estudio alcanzado
Tenencia a cargo de:
¿Existe alguna medida de restricción? SÍ/NO
Si su respuesta es SÍ, especificar qué persona y motivo o causa.
Otras personas que "conviven con el niño/a" (Consignar Apellido y nombre,
parentesco, edad, ocupación ó grado/escolaridad en curso).
INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
o Propia o Alquilada
En carácter de o Prestada o Compartida

o ladrillos o bloques de cemento

Construcción con: o madera o adobe o mixto

Cantidad de dormitorios
o dentro de la vivienda
Baño o fuera de la vivienda
o compartido con otras familias
 o letrina u otro

o Red pública
o Camión cisterna
Provisión de Agua Segura
o Pozo

ANTECEDENTES PERSONALES
o A término o Prematuro
Nacimiento
Controla esfínteres o de día o de día y de noche
Aprendió a caminar a los...
Empezó a hablar aproximadamente a los...
¿Usa chupete?
¿Se chupa el dedo?
¿Usa mamadera/biberón?
ALIMENTACIÓN SALUDABLE
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Desayuna
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Almuerza
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Media tarde
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Cena
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Consume leche o yogurt
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Come frutas
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Come vegetales
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Come carne, pollo, pescado, huevo, hígado
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Toma agua
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Toma jugos o gaseosas
o algunas veces al mes o nunca
o todos los días o 2 a 3 veces x semana
Come golosinas
o algunas veces al mes o nunca
¿Tiene alguna dificultad al comer? SÍ/NO Si su respuesta es SÍ, indicar cuál.
¿Algún alimento que no pueda ingerir? SÍ/NO Si su respuesta es SÍ, indicar cuál.
SALUD
¿Es alérgico? SÍ / NO (Si su respuesta es "SÍ", exprese "a qué")
Intervenciones quirúrgicas - internaciones (causa - edad)
¿Tiene alguna enfermedad o problema que requiera controles médicos
periódicos, tratamiento, medicación y/o cirugía programada? SÍ/NO
Si su respuesta es SÍ, por favor especificar.
¿Tiene indicado el suministro de medicación, diariamente? SÍ/NO
Si su respuesta es SÍ, detalle los horarios en que la recibe.
o psicomotricista
o psicopedagoga
o terapia ocupacional
o fonoaudióloga
o psicóloga
¿Asiste a terapias o tratamientos con especialistas?
o ortopedagoga
o terapeuta del lenguaje
o kinesiólogo
o no asistió a ninguna terapia
o Otro:
Si en el ítem anterior indicó algún tipo de terapia o tratamiento, especificar la
causa o problemática.
CONTROLES MÉDICOS
 o Completo en tiempo y forma
Calendario de vacunación
o Incompleto
Peso:
Talla
EVALUACIÓN CLÍNICA
Ha realizado control con médico durante los últimos seis meses?
¿Se indicaron estudios específicos?
Se indicaron derivaciones a especialistas?
¿Se encuentra en tratamiento?
¿Diagnosticaron alguna enfermedad que requiera medicación y/o terapias
específicas?
En caso de recibir indicaciones... ¿Ha podido cumplirlas?
EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA
¿Ha realizado control ODONTOLÓGICO durante los últimos seis meses?
¿Se indicó algún tipo de tratamiento?
¿En caso de tratamiento... ¿Ha podido realizarlo?
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
¿Ha realizado control OFTALMOLÓGICO durante el último año?
¿Se indicó o algún estudio específico o tratamiento?
¿Pudo realizar estudios o tratamientos indicados?
¿Usa anteojos?
HÁBITOS DE LA VIDA COTIDIANA
o Lo hace solo/a
Cuando va al baño... o Necesita que acompañen
o Requiere que lo/la asistan o ayuden
o Lo hace solo/a
Al momento de lavarse las manos... o Necesita que acompañen
o Requiere que lo/la asistan o ayuden
o Lo hace solo/a
Al momento de bañarse... o Necesita que acompañen
o Requiere que lo/la asistan o ayuden
o Lo hace solo/a
Al momento de vestirse... o Necesita que acompañen
o Requiere que lo/la asistan o ayuden
¿Comparte dormitorio? SÍ/NO Si su respuesta es SÍ, indicar con quién.
¿Comparte cama? SÍ/NO Si su respuesta es SÍ, indicar con quién.
¿Cuánto tiempo duerme? _aproximadamente_
¿Tiene miedos nocturnos? SÍ/NO Si su respuesta es SÍ, indicar a qué o a quién.
O ¿Puede establecer contacto con la mirada?
O ¿Le gusta conversar?
O ¿Ante una necesidad apela al lenguaje?
O ¿Escucha?
O ¿Atiende cuando le hablan?
Al momento de comunicarse. (Tildar aquellas opciones cuya respuesta es "sí") O ¿Responde a lo requerido?
O ¿Necesitan que le repitan?
O ¿Comprende cuando le hablan?
O ¿Tiene dificultades en la pronunciación de
alguna/s letra/s o palabra/s?
O ¿Está en tratamiento fonoaudiológico?
O ¿Habla otras lenguas/idioma?
o niños de su edad
o menores que él/ella
Juega con...
o mayores que él/ella
o adultos
¿Cumple reglas de juego?
¿Le agrada ver televisión? ¿Cuánto tiempo, aproximadamente?
¿Utiliza tecnología? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo, aproximadamente? [celular]
¿Utiliza tecnología? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo, aproximadamente? [tablet]
¿Utiliza tecnología? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo, aproximadamente? [computadora]
¿Utiliza tecnología? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo, aproximadamente? [play]
¿Muestra interés por la lectura?
¿Tiene algún material de lectura que prefiera? SÍ/NO
Si su respuesta es SÍ, especifique qué le agrada.
¿Practica alguna actividad extra escolar? SÍ/NO Si su respuesta es SÍ, nombre
cuál realiza.

O ¿Reconoce sus pertenencias?

O ¿Ordena sus juguetes/su ropa u objetos
personales?
O ¿Coopera en tareas del hogar como poner la
f- Autonomía creciente (Tildar aquellas opciones cuya respuesta es "sí").
mesa, cuidar a la mascota?
O ¿Puede subir o bajar cierres?
O ¿Puede prender broches?
O ¿Se prender botones?
O ¿Se ata cordones?

CARACTERÍSTICAS DE CRIANZA
O tímida O alegre O sociable
O inquieto O sedentario O activo O
¿Cómo describiría a su hijo/a?
cariñoso O cariñoso O caprichoso
O agresivo O otro
¿Con quién permanece la mayor parte del día?
¿Quién le pone límites en el hogar y cómo lo hace?
¿Cómo responde el niño/a ante los límites?
¿Qué actividades comparten en familia?
TRAYECTORIA ESCOLAR
¿Asistió el año pasado a sala de 3 o de 4 años? SÍ/NO
Si su respuesta es SÍ, especificar a cuál asistió.
¿Cómo fue su adaptación o vivencia?
¿Hablan en su familia sobre el cuidado del propio cuerpo? (higiene, concepto de
intimidad, pautas de protección)
¿Conversan sobre las partes externas e íntimas del cuerpo humano?
¿Cómo las denomina?
¿Ha respondido inquietudes o curiosidades del niño/a sobre gestación y/o
nacimiento? ¿Cómo? (Lenguaje simple y explicaciones sencillas)
Como familia... ¿Qué expectativas, deseos tiene acerca del Jardín?