Cuestionario de Perfil de Estilo de Vida

Nombre: Edad:
Sexo: Masculino Femenino Fecha:

Instrucciones:

a) En este cuestionario se pregunta sobre el modo en que vives en relación a tus hábitos
personales actuales.
b) No hay respuesta correcta o incorrecta, solo es tu forma de vivir. Favor de no dejar
preguntas sin responder.
c) Marca con una X el número que corresponda a la respuesta que refleje mejor tu forma
de vivir.
1 = Nunca 2 = A veces 3 = Regularmente 4 = Casi siempre 5 = Siempre

Valores Indicador Frecuencia en la Semana

1 Nunca -
2 A veces 1 a 2 veces
3 Regularmente 3 a 4 veces
4 Casi siempre 5 a 6 veces
5 Siempre Todos los días

Encuesta:

1 Tomas algún alimento al levantarte por las mañanas 1 2 3 4 5

2 Tomo bebidas gaseosas o consume refresco envasados 1 2 3 4 5

3 Como entre uno y dos alimentos fritos al dia 1 2 3 4 5

4 Como fideos, pastas o carbohidratos 2 a 3 veces al día 1 2 3 4 5

5 Como embutidos, hot dog, jamonada, salchicha al día 1 2 3 4 5

6 Consume más 4 a 5 vasos del agua al dia 1 2 3 4 5

7 Tomo bebidas alcohólicas 1 2 3 4 5

8 Fumo cigarrillos 1 2 3 4 5

9 Comes tres comidas al día 1 2 3 4 5

10 Consume botanas entre comidas 1 2 3 4 5

Incluyes en tu dieta alimentos que contienen fibra (ejemplo: granos enteros, 1 2 3 4 5
11
frutas crudas, verduras crudas)
Planeas o escoges comidas que incluyan los cuatro grupos básicos de 1 2 3 4 5
12
nutrientes cada día (proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas)
Realizas ejercicios para relajar tus músculos al menos 3 veces al día o por 1 2 3 4 5
13
semana
Realizas ejercicio vigoroso por 20 minutos al menos tres veces a la 1 2 3 4 5
14
semana
15 Participas en programas o actividades de ejercicio físico bajo supervisión 1 2 3 4 5
Realizas actividades físicas de recreo como caminar, nadar, jugar fútbol, 1 2 3 4 5
16
ciclismo
Lees las etiquetas de las comidas empaquetadas para identificar nutrientes 1 2 3 4 5
17
(artificiales y/o naturales, colesterol, sodio o sal, conservadores)