UNIVERSIDAD DEL PAPALOAPAN

CAMPUS TUXTEPEC
Encuesta sobre diabetes mellitus
Marque con una “x” la respuesta según corresponda
Gènero : O Masculio O Femenino Edad:
Semestre : Grupo:

1. ¿Usted en la Familia es ? sensación de

O Padre O Madre O Hijo O Abuelo O Tio calor
2. ¿Cuántas personas habitan con usted? Ardor de garganta
O1O2O3O4O O5
Dolor de huesos
3. ¿Quien de los integrantes de la familia
esta enfermo?( a parte de usted)
O Padre O Madre O Hijo O Abuelo O Tio 10.¿Còmo se ve afectada tu vida cotidiana con
estos sintomas ?
4. O Nadie
O Normal O Falto al trabajo o escuela O Me,pone
5. Cerca de tu vivienda,existe…. de malas O Me da pensamientos negativos O Me
□ hospital □ consultorio particular cansan
□ similares □ IMSS □ISSTE
11.¿Cuántas veces frecuenta a su Doctor ?
6. Usted cuenta con ….. Ο siempre О A veces О Rara vez О Nunca
□ coche prestado □ bicicleta □ auto
12.Usted frecuenta comida con mayor
□ motocicleta □ mototaxi
O Verdura O Fruta O Leguminosa O Carne O
7. ¿Quién de tus familiares està enfermo? cereales
O Padre O Madre O Hijo O Abuelo O Tio
13.¿Qué tiempo le dedicas al ejercicio ?
8. ¿Con que fecuencia tomas refrescos,o O 30 minutos O 1 horas O 2 horas
bebidas endulzantes? O 3 horas o más O No tengo tiempo
O 1 veces a la semana O 2 veces a la
14.Presentas reacciones adversas ante la
semana
administración de algún medicamento?
O 3 veces a la semana O todos los dias
O Sí, siempre
9. Con que fecuencia te enfermas ¿Qué tipo de reacción?
_________________________________________
Enfermed siempre A veces Rara vez Nunca
ades O A veces O No, nunca o tiempo
Diarrea 15.Cuándo te expones al sol con que frecuencia
Calentura presentas
Gripa o A veces Rara vez Siempre Nunca
tos Alergia
9.Con que frecuencia presentas estos Molestia
síntomas: cabeza
Hinchazón
Frecuencia de pies
1 vez al mes

2 veces al mes

+3 veces al mes
1 semana

Nunca

cada ……. Mareos

16.¿Tienes conocimiento de que presentes

alguna alergia? O Si, presento alergias ¿Cuál?
____________________ O No lo se O No, no
Ablandamiento de presento alergias O A veces O siempre
pies 17. ¿Cuántas veces se le ha nublado la vista ?
Debilidad O 1 – 3 O 3-5 O 5-7 O 8 -10 O 10 +
Dolor de cuerpo 19.En caso que use lentes ,desde hace cuanto?
Dolor de cabeza O 1 Año O 2 Años O 3 añor O 4 años O 5+

Cuerpo con
20,¿Cuándo fue la última vez que le hicieron un 29. ¿Con cuales Aparatos cuenta para su
examen de la vista en el que le hayan dilatado cuidado?
las pupilas? Esto le habría hecho a usted □ Glucometro □ tensiometro □ Baunmetro □
sensible temporalmente a la luz brillante. Ninguno
(MARQUE UNA) □ Nebulizador
O Durante 2019 O 2020 O 2021 O 2022 O 2023 30.¿Cuanto ingreso invierte en su tratamiento (si
lo tiene)?
21 ¿Cuál es el tratamiento que lleva para
O 3mil -5 mil O 5 MIL -7 Mil O 8 Mil en adelante
controlar la diabetes?
O Hasta 10 Mil O Lo que sea necesario
□ Plan Alimentación □ Plan de Ejercicio □ herbolaria
□ medicina alternativa □ auto medicación sin 31.¿usted padece otra de estas enfermedades?
control □ Hipertensión □ Asma □ Enfermedades de los ojos
□ Ataque de nervios □ Ataques epilépticos
22. ¿Cuántas personas están al cuidado del
paciente dentro del núcleo familiar? 32.¿Cómo calificaría su proceso de
O1 O 2 O3 O4 O5 tratamiento ?
O Eficaz O bueno O reglar O excelente O Malo
23 . En casa,quien familiar lo atiende ?
□ Padre □ Madre □ hijos □ Tios □ abuelos □ 33. Desde ,¿Hace cuántos años padeces
Sobrinos diabetes?
24.¿Cuántas veces ha ido al hospital por O 1 Año O 2 Años O 3 añor O 4 años O 5+
emergencia medica este año? 34¿.Ha sentido que sea eficaz su tratamiento ?
O 1 – 3 veces O 3-5 veces O 5-7 veces Califiquelo (siendo el 1 el nùmero menos eficaz
O 8 -10 veces O 10 + veces y el 5 el mayor)
25 .En que institución se atiende para controlar O1 O 2 O3 O4 O5
su diabetes ?Puede marcar màs de una opciòn 35.prefiere tomar..
□ Seguro Social □ IMSS □ ISSTE □ Centro de □ Refresco □ agua □ jugo natural □ Agua de frutas
salud □ consultorio privado □Agua mineral
26.Actualmente toma pastilla / o le aplican
insulina? 36.¿Què verdura prefiere ingerir?
O solo pastillas O solo insulina O ambas O ninguna □ Brocoli □ Calabacita □ Ejote □ Chayote
□ Lechuga
27.¿ Què síntomas presenta cuando presenta
indice de glucosa alta? 37.Realiza actividad física?,si es así en que
periodo de tiempo?
sintoma siempre A veces Rara vez Nunca
Mareos
O 30 minutos O 1 hora O solo 15 minutos
Boca O 20 minutos O 10 minutos
seca
Vista 38.Se hace usted anàlisis de glucosa en un
nublada periodo de tiempo,si ha de ser asì ¿ En que
tiempo?
Desmayo
O 1 vez al mes O 2 veces al mes
s
O cuando el médico lo solicite nuevamente
Piernas O 3 o + veces al mes O cuando sea necesario
debiles
39.¿Ha perdido el conocimiento alguna vez o
necesitado asistencia para revertir un bajo nivel
28. ¿Què síntomas presenta cuando presenta de azúcar en la sangre?
indice de glucosa baja ? O 1 – 3 veces O 3-5 veces O 5-7 veces
sintoma siempre A veces Rara vez Nunca O 8 -10 veces O 10 + veces
Mareos 40.Usted acude a una Nuticionista especializada
Boca seca en diabetes ,si es así su citas medicas son cada
Vista O mes O 2 meses O 15 dias
nublada O dependiendo como salga en resultados
O No asisto
Desmayos
Piernas .
debiles