Referencia

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Proceso:
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Fecha y hora de generación: 03/04/2024 15:54:40

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

NÚMERO DE SOLICITUD REF-2024-04-153336 FECHA Y HORA DE SOLICITUD 4/3/24 6:39 AM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: JUAN DAVID RODRIGUEZ GAMBOA FECHA DE NACIMIENTO: 28/06/2004
TIPO DE DOCUMENTO: CC NÚMERO DE DOCUMENTO: 1014737113
DIRECCIÓN: KR 8 8 A 13 CELULAR O TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO: rjuan9549@gmail.com DEPARTAMENTO: CUNDINAMARCA
MUNICIPIO: FACATATIVA CÓDIGO ESM O UPGD: 252698520780
REGIONAL: CENTRO ESTADO: Activo
GRADO: SLR FUERZA: EJC
ENTIDAD ADSCRITA: BATALLÓN DE APOYO Y SERVICIOS PARA LAS COMUNICACIONES "GR. MANUEL VALDIVIESO"
ÁMBITO: Ambulatorio

SERVICIOS AUTORIZADOS

CÓDIGO DESCRIPCIÓN CUPS ESPECIALIDAD CANTIDAD

890328 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO Cardiología - SSFM 1
POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA
OBSERVACIÓN
paciente en seguimiento hospital militar por estenosis de válvula aortica e insuficiencia tricúspidea , se renueva orden de valoración Cardiología

890276 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA Oftalmología - SSFM 1

EN OFTALMOLOGÍA
OBSERVACIÓN
PACIENTE CON SX DE MARFAN CON ANTECEDENTE DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA Y LIO BILATAREAL SE ENVIA A CONTROL
890348 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR Genética Humana - SSFM 1
ESPECIALISTA EN GENÉTICA MÉDICA
OBSERVACIÓN
PACIENTE CON SX DE MARFAN EN SEGUIMIENTO POR GENETICA EN HOSPITAL MILITAR SE RENUEVA ORDEN DE SEGUIMIENTO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
TIPO CÓDIGO DESCRIPCIÓN
Confirmado Repetido Q874 SINDROME DE MARFAN
Relacionado H547 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL, SIN ESPECIFICACION
Relacionado H335 OTROS DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA
Relacionado I078 OTRAS ENFERMEDADES DE LA VALVULA TRICUSPIDE

INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE

ANAMNESIS
POR EL CONTROL
HALLAZGO
Enfermedad Actual
Paciente es atendido con todos los elementos de protección personal y medidas de bioseguridad, tapabocas, bata y previo lavado de manos, paciente sin riesgo biopsicosocial. ------
Natural de Bogotá residente de Facatativá donde vive con mama de 51 años, papa 52 años y hermanas de 18-16-12, mascota, primo (hermano) 10 años, actualmente 5 N semestre de
economía-----
Joven Con Antecedente De Síndrome De Marfan, Delgadez - Desnutrición Proteico calórica estaba en Manejo Con Nutrición Completa Refiere Asintomático suspendido suplemento
en el mes de agosto, no ha requerido hospitalización reciente, asintomático cardiovascular,
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Riesgo cardiovascular bajo.
Seguimiento psicología, cardiología, genética con vencimiento de ordenes

***** Paraclínico *******

18/03/2024
Hemograma: sin leucocitosis , sin neutrófilia , hgb: 15.4, hcto: 45.4 plaquetas: 167.000
Calcio_ 9.6
Cloro: 104
Glucosa: 96.51
Potasio: 4.32
Sodio: 142
ALT_ 15
TGO: 18
PCR.: negativo

03/08/2024: Eco: buena funcion sisto diastolica biventricular FEVI 67% , cavidades derechas normales , insuficiencia tricuspidea leve

EXÁMENES FÍSICOS
Condiciones generales:buenas condiciones generales , Cabeza y cráneo:buen estado general ingresa por sus propios medios
c/c: mucosa oral húmeda, disminucion de agudeza visual
c/p: ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios sin agregados
abdomen: blando depresible, sin signos clínicos de irritación peritoneal
extremidades: no edemas, arcos de movilidad conservados
neurológico: sin déficit motor, ni sensitivo, no signos de focalización, fuerza simétrica en las 4 extremidades
, Abdomen:No evaluado, Cuello:No evaluado, Examen genitourinario:No evaluado, Examen mental:No evaluado, Examen neurológico:No evaluado, Examen otorrinolaringológico:No
evaluado, Extremidades:No evaluado, Mamas:No evaluado, Nariz:No evaluado, Ojos:No evaluado, Orofaringe:No evaluado, Oídos:No evaluado, Piel y faneras:No evaluado, Tacto
rectal:No evaluado, Tórax:No evaluado
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
No Registra
TRATAMIENTOS_INSTAURADOS

Joven Con Antecedente De Síndrome De Marfan, Delgadez - Desnutrición Proteico calórica estaba en Manejo Con Nutrición Completa Refiere Asintomático suspendido suplemento
en el mes de agosto, no ha requerido hospitalización reciente, asintomático cardiovascular, al examen físico en buen estado general, con cifras tensionales controladas, no signos de
dificultad respiratoria , no signos de irritación peritoneal paraclínicos con hemograma sin leucocitosis sin neutrófilia , glucosa normal , transaminasas normales , se considera
renovar seguimiento por cardiología , oftalmología y genética
Tiene pendiente valoración nutrición
Se envía a seguimiento de optometría

DIAGNÓSTICOS
No Registra

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA LA REFERENCIA

NOMBRE DEL QUE SOLICITA: LUZ ADRIANA PINZON HERRERA CARGO O ACTIVIDAD: Asistencial
TELÉFONO O CELULAR: 08424300 SERVICIO QUE SOLICITA: Medicina Familiar y Comunitaria - SSFM
SERVICIO SOLICITADO: Cardiología - SSFM