Solicitud de Autorizacion de servicios de salud

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

Código:
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 1

Fecha y hora de generación: 02/11/2021 06:50:31

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NÚMERO DE SOLICITUD:SSERV-2021-06-810481 FECHA Y HORA DE SOLICITUD: 6/22/21 8:05 AM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: BREYNER ANDRES BACAREO GUERRA FECHA DE NACIMIENTO 4/8/12 12:00 AM
TIPO DE DOCUMENTO: TI NÚMERO DE DOCUMENTO: 1097197683
DIRECCIÓN: CL 40C 55 CASA 8 TELEFONO:
DEPARTAMENTO: SANTANDER MUNICIPIO: BARRANCABERMEJA
CORREO ELECTRÓNICO: andres110410@hotmail.com CELULAR: No registra
ENTIDAD ADSCRITA: DISPENSARIO MEDICO BUCARAMANGA CÓDIGO ESM O UPGD: 680018200580
REGIONAL: NORORIENTE ESTADO: Activo
GRADO: SLP FUERZA: EJC
COBERTURA EN SALUD:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (Solicitante)

NOMBRE: DISPENSARIO MEDICO BUCARAMANGA CODIGO ESM O UPGD: 680018200580

DIRECCIÓN: CARRERA 33 No 14 - 35 BARRIO SAN ALONSO NÚMERO DE TELÉFONO: 6350070
DEPARTAMENTO: SANTANDER MUNICIPIO: BUCARAMANGA

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SERVICIOS SOLICITADOS

ORIGEN DE LA ATENCIÓN: Enfermedad general PRIORIDAD DE LA ATENCIÓN: Ordinario

TIPOS DE SERVICIOS SOLICITADOS: Servicios electivos UBICACIÓN DEL PACIENTE: Ambulatorio
SERVICIO: Pediatría - SSFM CAMA:
ÁMBITO: Ambulatorio

MANEJO INTEGRAL SEGÚN GUÍA DE : NA

JUSTIFICACIÓN
DEBIDO A EMERGENCIA POR SARS-COV-2 COVID 19 DECLARADA POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL MEDIANTE LA
RESOLUCION 385 DEL 12 DE MARZO DE 2020 . SE REALIZA TELECONSULTA CON EL OBJETO DE MINIMIZAR PROPAGACION DEL COVID-19.
Escolar de 9 años 2 meses con antecedente de déficit cognitivo, trastorno de lenguaje en manejo multidisciplinario, en el momento asintomático, madre solicita
cita para renovar ordenes de control y terapias. Se envia control con neurología pediátrica, endocrinología pediátrica, genética, oftalmologia pediátrica, terapia
de lenguaje y ocupacional, control con pediatria en 2 meses.
CUPS SOLICITADOS
CÓDIGO CUPS CANTIDAD DESCRIPCIÓN ESPECIALIDAD
890383 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA Pediatría - SSFM
Observación: control con pediatria en 2 meses
Estado: Pendiente
937101 30 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA PARA PROBLEMAS EVOLUTIVOS Y Fonoaudiología (Terapia del Lenguaje) - SSFM
Observación: pcte con trastorno de lenguaje y bajo rendimiento escolar
Estado: Pendiente
938303 30 TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL Terapia Ocupacional - SSFM
Observación: pcte con trastorno de lenguaje y bajo rendimiento escolar
Estado: Pendiente

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
TIPO CODIGO DESCRIPCION
Impresión Diagnóstica F809 TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE NO
Relacionado F818 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES ESCOLARES

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

NOMBRE DEL QUE SOLICITA: HELGA LINETH RAMIREZ VELASQUEZ CARGO O ACTIVIDAD: Asistencial
TELÉFONO O CELULAR: 6350070