Referencia

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 2

Fecha y hora de generación: 24/05/2023 17:28:26

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

NÚMERO DE SOLICITUD REF-2023-05-197873 FECHA Y HORA DE SOLICITUD 5/3/23 2:01 PM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: ZHAMIR ALBERTO RINCON ZULUAGA FECHA DE NACIMIENTO: 03/10/1991
TIPO DE DOCUMENTO: CC NÚMERO DE DOCUMENTO: 1082951669
DIRECCIÓN: CL 66 84 04NO CELULAR O TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO: skysamdel911@gmail.com DEPARTAMENTO: BOGOTA, D. C.
MUNICIPIO: BOGOTA, D.C. CÓDIGO ESM O UPGD: 050018605080
REGIONAL: NOROCCIDENTE ESTADO: Activo
GRADO: CP FUERZA: EJC
ENTIDAD ADSCRITA: BATALLÓN DE INFANTERÍA NO. 32 “GR. PEDRO JUSTO BERRIO”
ÁMBITO: Ambulatorio

SERVICIOS AUTORIZADOS

CÓDIGO DESCRIPCIÓN CUPS ESPECIALIDAD CANTIDAD

931001 TERAPIA FÍSICA INTEGRAL Fisioterapia - SSFM 5
OBSERVACIÓN
Paciente de 31 años con antecedente de lumbago cronico con reporte de radiogragfia de marzo de 2021 no patologica comenta que persiste con dolor al
cambio de postura o permanecer tiempo prolongado de pie ademas paresias y parestesias de miembros inferiores en ocasiones limita la movilidad y la marcha,
ademas comenta hemamotas a repeticion sin trauma asociado en extremidades. Al momento encuentro estable hemodinamicamente al examen fisico
encuentro dolor movilidad articulacion en arcos de cadera ademas lassege dudoso considero derivar a especialista determinar toma de estudio especializado
ademas terapia fisica para modular dolor , doy recomendaciones signs de alarma pautas ergonomicas, explico a paciente refiere entender y aceptar.

902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] Laboratorio Clínico - SSFM 1

OBSERVACIÓN
Paciente de 31 años con antecedente de lumbago cronico con reporte de radiogragfia de marzo de 2021 no patologica comenta que persiste con dolor al
cambio de postura o permanecer tiempo prolongado de pie ademas paresias y parestesias de miembros inferiores en ocasiones limita la movilidad y la marcha,
ademas comenta hemamotas a repeticion sin trauma asociado en extremidades. Al momento encuentro estable hemodinamicamente al examen fisico
encuentro dolor movilidad articulacion en arcos de cadera ademas lassege dudoso considero derivar a especialista determinar toma de estudio especializado
ademas terapia fisica para modular dolor , doy recomendaciones signs de alarma pautas ergonomicas, explico a paciente refiere entender y aceptar.

902048 TIEMPO DE TROMBINA Laboratorio Clínico - SSFM 1

OBSERVACIÓN
Paciente de 31 años con antecedente de lumbago cronico con reporte de radiogragfia de marzo de 2021 no patologica comenta que persiste con dolor al
cambio de postura o permanecer tiempo prolongado de pie ademas paresias y parestesias de miembros inferiores en ocasiones limita la movilidad y la marcha,
ademas comenta hemamotas a repeticion sin trauma asociado en extremidades. Al momento encuentro estable hemodinamicamente al examen fisico
encuentro dolor movilidad articulacion en arcos de cadera ademas lassege dudoso considero derivar a especialista determinar toma de estudio especializado
ademas terapia fisica para modular dolor , doy recomendaciones signs de alarma pautas ergonomicas, explico a paciente refiere entender y aceptar.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
TIPO CÓDIGO DESCRIPCIÓN
Confirmado Repetido M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Relacionado Z136 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS
CARDIOVASCULARES

INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE

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MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
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ANAMNESIS
"SIGO CON EL DOLOR DE LA COLUMNA"
HALLAZGO
Paciente de 31 años con antecedente de lumbago cronico con reporte de radiogragfia de marzo de 2021 no patologica comenta que persiste con dolor al cambio de postura o
permanecer tiempo prolongado de pie ademas paresias y parestesias de miembros inferiores en ocasiones limita la movilidad y la marcha, ademas comenta hemamotas a repeticion
sin trauma asociado en extremidades.
NOTA: Se realiza valoracion teniendo en cuenta todo el protocolo de atencion por contingencia por COVID-19 (uso EPP) se explica la importancia de mantener cuidados bioseguridad
y la prioridad de esta consulta paciente refiere entender y aceptar.
EXÁMENES FÍSICOS
Extremidades:SIMETRICAS NO EDEMA ARCOS DE MOVILIDAD DE CADERA CONSERVADOS LASSEGE DUDOSO, Abdomen:Normal, Cabeza y cráneo:Normal, Cuello:Normal,
Examen genitourinario:Normal, Examen mental:Normal, Examen neurológico:Normal, Examen otorrinolaringológico:Normal, Mamas:Normal, Nariz:Normal, Ojos:Normal,
Orofaringe:Normal, Oídos:Normal, Piel y faneras:Normal, Tacto rectal:Normal, Tórax:Normal, Condiciones generales:BUENAS CONDICIONES GENERALES

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
No Registra
TRATAMIENTOS_INSTAURADOS
Paciente de 31 años con antecedente de lumbago cronico con reporte de radiogragfia de marzo de 2021 no patologica comenta que persiste con dolor al cambio de postura o
permanecer tiempo prolongado de pie ademas paresias y parestesias de miembros inferiores en ocasiones limita la movilidad y la marcha, ademas comenta hemamotas a repeticion
sin trauma asociado en extremidades. Al momento encuentro estable hemodinamicamente al examen fisico encuentro dolor movilidad articulacion en arcos de cadera ademas lassege
dudoso considero derivar a especialista determinar toma de estudio especializado ademas terapia fisica para modular dolor , doy recomendaciones signs de alarma pautas
ergonomicas, explico a paciente refiere entender y aceptar.
NOTA: Se realiza valoracion teniendo en cuenta todo el protocolo de atencion por contingencia por COVID-19 (uso EPP) se explica la importancia de mantener cuidados bioseguridad
y la prioridad de esta consulta paciente refiere entender y aceptar.
DIAGNÓSTICOS
No Registra

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA LA REFERENCIA

NOMBRE DEL QUE SOLICITA: EDDY CATALINA GUERRERO SOLIS CARGO O ACTIVIDAD: Asistencial
TELÉFONO O CELULAR: 3104010336 SERVICIO QUE SOLICITA: MEDICINA GENERAL - SSFM (Casos
SERVICIO SOLICITADO: Fisioterapia - SSFM