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Curr Rev Musculoskelet Med (2017) 10:507–516
DOI 10.1007/s12178-017-9441-4
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DEGENERATIVA LUMBAR (HJ KIM Y G MUNDIS, SECCIÓN EDITORES)
Hernia de disco lumbar
Raj M. Amin1&Nicolás S. Andrade2&Brian J. Neuman1,3
Publicado en línea: 4 de octubre de 2017
# Springer Science+Business Media, LLC 2017
Resumen
Propósito de la revisiónSe han logrado avances sustanciales en la causa,
el diagnóstico, las imágenes y las opciones de tratamiento disponibles
para los pacientes con hernia de disco lumbar (HDL). Examinamos la
evidencia actual y destacamos los conceptos en la primera línea del
descubrimiento en LDH.
Hallazgos recientesHay una miríada de etiologías novedosas de LDH
detalladas en la literatura reciente que incluyen factores inflamatorios y
microbios infecciosos. En el entorno clínico, los datos recientes se centran en
las mejoras en la tomografía computarizada como herramienta de diagnóstico
y las opciones de inyección no tradicionales, incluidos los inhibidores alfa de la
necrosis tumoral y el plasma rico en plaquetas. Los resultados del tratamiento
quirúrgico se han centrado en enfoques endoscópicos mínimamente invasivos
y han demostrado sólidos resultados postoperatorios a los 5 años.
ResumenLos avances en la etiología molecular de la LDH seguirán
impulsando nuevas opciones de tratamiento. El papel del
tratamiento endoscópico de la LDH seguirá evolucionando. Será
necesario realizar más investigaciones sobre los resultados a 10
años, ya que este enfoque quirúrgico sigue ganando popularidad.
Palabras claveHernia de disco lumbar . Diagnóstico de hernia discal
lumbar. Tratamiento no quirúrgico del disco lumbar
Este artículo es parte de la Colección Temática sobreTratamiento de la
Patología Degenerativa Lumbar
* Brian J. Neuman
bneuman7@jhmi.edu
1
Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Johns Hopkins,
Baltimore, MD, EE. UU.
2
Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE. UU.
3
Cirugía ortopédica y de columna de Johns Hopkins, 601 N. Caroline
Street #5241, Baltimore, MD 21287, EE. UU.
hernia Tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar.
Discectomía mínimamente invasiva. Discectomía endoscópica
Introducción
Casi el 80% de la población sufre un episodio de dolor lumbar (LBP)
una vez durante su vida.1]. Debido a su alta prevalencia y su
importante contribución a la discapacidad, la LBP incurre en un
costo anual que supera los $100 mil millones en los EE. UU. [1,2].
Dentro del amplio diferencial de LBP, la fuente más común es la
degeneración intervertebral que conduce a la enfermedad
degenerativa del disco y la hernia de disco lumbar (LDH) [2]. Por lo
tanto, una comprensión efectiva de la LDH, sus orígenes y cómo
tratar adecuadamente la LDH es de suma importancia.
Patología de la LDH
El disco intervertebral consta de un núcleo pulposo interno (NP) y
un anillo fibroso externo (AF). El NP central es un sitio de secreción
de colágeno y contiene numerosos proteoglicanos (PG), que
facilitan la retención de agua, creando presión hidrostática para
resistir la compresión axial de la columna vertebral.3,4]. El NP se
compone principalmente de colágeno tipo II, que representa el 20%
de su peso seco total. Por el contrario, el AF funciona para
mantener el NP dentro del centro del disco con una cantidad baja
de PG; El 70% de su peso seco se compone principalmente de fibras
de colágeno tipo I concéntricas.3,5,6]. En la LDH, el estrechamiento
del espacio disponible para el saco tecal puede deberse a la
protrusión del disco a través de una FA intacta, a la extrusión de la
NP a través de la FA aunque manteniendo la continuidad con el
espacio discal, o a la pérdida completa de la continuidad con el
espacio discal y secuestro de un fragmento libre.
Se cree que varios cambios en la biología del disco
intervertebral contribuyen a la LDH. Estos incluyen reducción
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retención de agua en el PN [5,7,8], mayor porcentaje de
colágeno tipo I dentro del NP y AF interno [9], degradación de
materiales de colágeno y matriz extracelular (MEC) [10], y la
regulación positiva de los sistemas de degradación como la
apoptosis, la expresión de metaloproteinasas de matriz (MMP)
y las vías inflamatorias [11].
Predisposición genética
Una gran cantidad de genes están involucrados en procesos separados que
predisponen a la LDH. Se estima que la condición tiene aproximadamente un
75% de origen hereditario [12]. Los genes que se ha encontrado que
aumentan significativamente el riesgo de LDH incluyen aquellos que codifican
proteínas estructurales, metaloproteinasas de la matriz, factores de apoptosis,
factores de crecimiento y polimorfismos de un solo nucleótido en el gen del
receptor de la vitamina D que resulta en un desequilibrio inflamatorio de
citoquinas.11].
Deshidración
Se sabe que la deshidratación contribuye a la patogenia de la
enfermedad degenerativa del disco.7,8]. Aunque no se ha asociado
un polimorfismo genético específico con la LDH, se ha implicado a
las acuaporinas. Un estudio reciente examinó los discos extraídos
de 18 pacientes que se sometieron a cirugía por hernia L4-5 o L5-S1,
y encontró que la acuaporina-I (AQPI) se correlacionó linealmente
con la intensidad de la señal de resonancia magnética (IRM)
ponderada en T2 preoperatoria [13•].Esto sugiere que AQPI puede
tener un papel en esta deshidratación, que se sabe que contribuye
a la degeneración. Sin embargo, se necesita más investigación para
dilucidar mejor el papel de las acuaporinas en la patogénesis de la
LDH.
Sobrecarga axial
No todas las hernias de disco ocurren en el contexto de una enfermedad
degenerativa. Un subgrupo de pacientes con LDH carece de evidencia de
disco degenerativo severo que incluye proteoglicanos y pérdida de agua
en el NP.14]. En estos casos, la hernia se produce como consecuencia de
una sobrecarga espinal.15,dieciséis]. Un estudio reciente de los discos
intervertebrales caprinos encontró que la sobrecarga estática en
particular, en comparación con la carga fisiológica y la sobrecarga
dinámica, pone al disco en riesgo de hernia posterior.17•].Los autores
sugieren que este puede ser el mecanismo del aumento de la
prevalencia del dolor lumbar y la hernia en personas más jóvenes que
llevan un estilo de vida sedentario y sentado.
Etiología de los síntomas
Se han investigado varios procesos en un intento por
comprender cómo la LDH produce sus síntomas. Estos incluyen
la señalización inflamatoria, la presencia y los efectos de
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Propionibacterium acnes,contribuciones de un ambiente
ácido y cambios microestructurales en la raíz nerviosa.
Inflamación
El papel de la señalización inflamatoria en la producción de dolor nervioso en
LDH ha sido bien establecido. El disco intervertebral es un área
inmunoprivilegiada. En consecuencia, los contenidos del disco intervertebral,
específicamente el NP, son inmunoreactivos si se encuentran más allá de sus
límites fisiológicos normales. A medida que el tejido NP se extruye hacia el
espacio epidural, los cambios en las células del endotelio vascular
desencadenan un aumento de la permeabilidad vascular, la vasodilatación, la
adhesión y migración de las células inmunitarias al sitio y la señalización de
citoquinas inflamatorias.18]. Además, se ha demostrado que varios factores
inflamatorios, incluida la COX-2, su proteína 1 similar a la folistatina
reguladora al alza (FSTL1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), tienen
concentraciones locales y sistémicas significativamente más altas en pacientes
con LDH en comparación con pacientes sin LDH. controles herniados [19–22,
23•].
Propionibacterium acnes
Propionibacterium acneses una bacteria Gram-positiva, anaeróbica
facultativa y fastidiosa, que puede desempeñar un papel central en la
LDH.24•].En 2001, un estudio demostró que el 53 % de los pacientes con
radiculopatía grave tenían anaerobios grampositivos. Se encontró que
casi el 84% de estos pacientes teníanP. acnes [25].Recientemente, se ha
demostrado que una parte significativa de los discos herniados (11 %)
tienen un altoP. acnes carga bacteriana (> 1000 UFC/mL) [26].
Aghazadeh et al. también encontró una alta prevalencia deP. acnesADN
y lo correlacionó con el edema vertebral como se ve en la resonancia
magnética preoperatoria [27]. Chen et al. descubrió que la bacteria era
capaz de inducir la degeneración del disco en modelos de conejos [28].
Además, los antibióticos a largo plazo dirigidos contra los anaerobios
pueden mejorar el dolor lumbar en pacientes con hernia discal y edema
vertebral.22]. Sin embargo, a pesar de esto, otros estudios no han
podido correlacionarP. acnes prevalencia con patología LDH [29]. Si bien
es probable que
P. acnespuede jugar un papel en la sintomatología de la LDH y, en última
instancia, ser un objetivo para el tratamiento no quirúrgico, se deben realizar
más investigaciones para dilucidar la medida del efecto que tiene esta
bacteria en la LDH sintomática.
Ambiente ácido
Los discos lumbares degenerados tienen un pH reducido (~ 1,0) en
comparación con los discos intervertebrales sanos, lo que probablemente se
deba a la disminución del intercambio de metabolitos.30]. La consecuencia de
esta acidez ha sido el aumento de la expresión de múltiples factores que
inhiben la proliferación celular y aumentan la apoptosis celular de las células
NP.31•,32]. Datos recientes han demostrado que estos cambios se atenúan de
manera dependiente de la dosis con el
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administración de bloqueadores ASIC, y que en modelos no
humanos, el bloqueo ASIC mejoró el umbral del dolor [31•].
Presentación clínica
Signos y síntomas
Los principales signos y síntomas de la LDH son dolor radicular,
anomalías sensoriales y debilidad en la distribución de una o más raíces
nerviosas lumbosacras.33,34]. La paresia focal, la flexión restringida del
tronco y el aumento del dolor en las piernas con el esfuerzo, la tos y los
estornudos también son indicativos.33,34]. Los pacientes informan con
frecuencia un aumento del dolor al sentarse, que se sabe que aumenta
la presión del disco en casi un 40% [35].
El dermatoma afectado varía según el nivel de hernia y el
tipo de hernia. En las hernias paracentrales, la raíz nerviosa
transversal se ve afectada frente a las hernias laterales lejanas,
la raíz nerviosa saliente se ve afectada. Por ejemplo, una hernia
paracentral en L4-5 causaría radiculopatía en L5, mientras que
una hernia lateral lejana al mismo nivel causaría radiculopatía
en L4.
El dolor que se alivia al sentarse para la flexión hacia adelante es más
consistente con la estenosis espinal lumbar (LSS), ya que este último
movimiento aumenta la presión del disco en un 100-400% y probablemente
aumentaría el dolor en LDH aislado.35]. Rainville et al. Recientemente
comparó los signos de LDH con LSS y descubrió que los pacientes con LSS
tienen más probabilidades de tener mayores comorbilidades médicas, niveles
más bajos de discapacidad y dolor en las piernas, reflejos de Aquiles
anormales y dolor principalmente en la parte posterior de la rodilla.36].
Directrices de diagnóstico
En 2014, el Grupo de Trabajo de LDH con Radiculopatía del Comité de
Desarrollo de Directrices Basadas en la Evidencia de la Sociedad
Norteamericana de la Columna Vertebral (NASS) recomendó la prueba
muscular manual, la prueba sensorial y la prueba SLR supina (y su variante de
piernas cruzadas) como el estándar de oro para el diagnóstico clínico de LDH.
Otras pruebas, como la prueba del impulso de la tos, la prueba de
hiperextensión, la prueba de estiramiento del nervio femoral, el rango de
movimiento lumbar y la ausencia de reflejos, no resultaron clínicamente tan
útiles. Un metanálisis reciente concluyó que la detección inicial mediante la
prueba SLR junto con tres de los siguientes cuatro síntomas en una
distribución de raíces nerviosas es suficiente para el diagnóstico clínico de
LDH con radiculopatía: dolor dermatomal, déficits sensoriales, déficits reflejos
y/o trastornos motores. debilidad [37].
Factores para un mayor riesgo de síndrome de cauda equina
El síndrome de cauda equina (CES) es una consecuencia rara pero
devastadora de la LDH. Krishnan et al. diabetes identificada, aparición
aguda de síntomas, afectación de L3-L4, discos secuestrados (NP
totalmente separados de AF), discos migrados superiormente,
509
hernia posterior, estenosis primaria del canal y mayor compromiso del
canal como factores de riesgo para CES.38•].La presencia de≥4 de estos
factores produjeron una probabilidad significativamente mayor de CES
(sensibilidad 74%, especificidad 77%).
Imágenes
radiografías
Las radiografías simples son la modalidad de imagen de primera línea
utilizada en el dolor lumbar. Para el médico de atención primaria
tratante, las radiografías deben obtenerse solo después de 6 a 12
semanas en ausencia de compromiso neurológico. Dado que las
radiografías solo proporcionan una comprensión estática de la columna,
recomendamos que, además de las imágenes anteroposterior (AP) y
lateral, se obtengan secuencias de flexión y extensión para evaluar el
papel de la inestabilidad en los síntomas del paciente. Los hallazgos que
sugieren LDH en esta modalidad incluyen escoliosis compensatoria,
espacio intervertebral estrecho y la presencia de osteofitos de tracción.
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética nuclear (RMN) es el estándar de oro para las
imágenes para confirmar la sospecha de LDH con una precisión diagnóstica
del 97% y una alta confiabilidad entre observadores.39,40]. Los hallazgos de
resonancia magnética de una señal potenciada en T2 aumentada del 10%
posterior del diámetro del disco son altamente sugestivos de hernia discal.41].
Sin embargo, dado el uso significativo de recursos involucrados en este
método de prueba, no está indicado para todos los pacientes con LDH. Las
indicaciones relativas para MRI en el período temprano de LDH (< 6 semanas)
incluyen déficits motores neurológicos y CES.
La imagen por tensor de difusión (DTI) es un tipo de resonancia
magnética que se puede usar para detectar cambios microestructurales
en las raíces nerviosas en pacientes con LDH. Wu et al. evaluó estos
cambios y los correlacionó con la puntuación de discapacidad en el
Índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y la duración de los síntomas
de la ciática [42]. Dos parámetros microestructurales, anisotropía
fraccional baja (ósmosis más restringida en el tejido) y alto coeficiente de
difusión aparente (integridad microestructural disminuida de la raíz
nerviosa), se asociaron con la puntuación ODI y la duración de los
síntomas. Esto sugiere que la DTI puede usarse para comprender mejor
los cambios que ocurren en las raíces nerviosas debido a la compresión
en la LDH y diferenciar a los pacientes entre la intervención quirúrgica y
no quirúrgica.
Cambios Modicos
Los cambios de Modic son cambios en la señal de resonancia magnética
que representan cambios patológicos categorizados que ocurren en las
vértebras.43]. Los cambios Modic tipo 1 son desarrollos vasculares en el
cuerpo vertebral que incluyen inflamación y edema. Los cambios de tipo
2 implican el reemplazo graso de la médula ósea vertebral. Tipo 3
510
Los cambios, que son menos comunes, son fracturas o cambios del
hueso trabecular de las vértebras. Se ha demostrado que los cambios
Modic tipo 1 se correlacionan significativamente con el grado de
enfermedad degenerativa del disco.44].
Tomografía computarizada
Si bien anteriormente se pensaba que la tomografía computarizada (TC)
era clínicamente inferior a la RM en la detección de LDH, los avances que
incluyen la TC multidetector (TCMD) han hecho que el nivel de
diagnóstico de la TC sea casi igual al de la RM.45,46]. El Comité de
Desarrollo de Directrices Basadas en la Evidencia de la NASS recomienda
la mielografía por TC como una herramienta de diagnóstico adecuada
para confirmar la sospecha de LDH como una alternativa a la RM.39].
Hay varias circunstancias en las que se elegiría la mielografía por TC en
lugar de la RM, incluidas situaciones en las que la RM no está disponible
o no es posible (es decir, marcapasos o implantes cocleares) y en las que
los pacientes se sentirían excesivamente incómodos (claustrofobia o
dolor de espalda intratable). Sin embargo, dada la naturaleza invasiva de
esta prueba, el mielograma por TC requiere la asistencia de un radiólogo
capacitado y está asociado con riesgos que incluyen dolor de cabeza
postraquídeo (el más común), exposición a la radiación e infección
meníngea.
Tratamiento
no operativo
El tratamiento no quirúrgico de la LDH sintomática es el
tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes. Gugliotta
et al. demostraron recientemente resultados equivalentes a
mediano y largo plazo para el tratamiento conservador y quirúrgico
de la LDH [47]. Sin embargo, otros estudios también han
demostrado mejores resultados a 1 y 2 años en el grupo tratado
quirúrgicamente en comparación con los pacientes tratados de
forma conservadora. No ha habido literatura reciente que aclare los
criterios absolutos no quirúrgicos versus operativos en la LDH. Las
indicaciones relativas para la cirugía aguda se discuten en la
siguiente sección. El manejo conservador debe consistir en un
enfoque multimodal que incluya medicamentos antiinflamatorios,
educación y fisioterapia.48].
Las inyecciones locales de corticosteroides (CSI) son una técnica
comúnmente utilizada tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de
la LDH. Sin embargo, mientras que la inyección interlaminar en LDH aguda ha
mostrado un fuerte beneficio QALY de $2050, el perfil óptimo del paciente
para el máximo beneficio aún se desconoce.49•].Las tasas históricas de éxito
de estas inyecciones en la LDH aguda son del 20 al 95% [50] y se cree que se
deben a la reducción de la concentración de citoquinas inflamatorias locales.
En comparación con las inyecciones de placebo, los datos históricos sugieren
que la CSI ofrece mejoras a corto plazo en el dolor de piernas y los déficits
sensoriales, pero es posible que no reduzca la tasa de intervención quirúrgica
ni proporcione un beneficio funcional sustancial.51].
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Los datos anteriores han demostrado que las inyecciones transforaminales
producen resultados superiores en comparación con el enfoque caudal o
interlaminar.52]. En un esfuerzo por mejorar el éxito de este tratamiento, la
literatura reciente ha examinado el papel de la posición del paciente durante
la inyección epidural de CSI. Altún et al. encontró que la inyección en la
posición de decúbito lateral proporcionó estadísticamente más mejora ODI a
los 6 meses y una mejora en la escala de calificación numérica a los 12 meses
en comparación con la posición prona [53•].
Kim et al. evaluó factores radiológicos que predicen resultados
exitosos en inyecciones nerviosas [54]. Su estudio demostró que la LDH
menor de 6,23 mm mostró una mejoría clínica significativa con la
inyección epidural transforaminal de esteroides. Sin embargo, su
estudio también encontró que la LDH superior a 6,31 mm demostró un
beneficio quirúrgico significativo. Por lo tanto, la medición del tamaño
de la hernia de disco puede tener una importancia estadística, pero
clínica mínima, para determinar la probabilidad de eficacia de la
inyección.
Además de la posición del paciente, todavía se debate la medicación
óptima para las inyecciones. Como se mencionó anteriormente, el TNF-α es un
mediador molecular fundamental en la patogenia de la radiculopatía. Sin
embargo, los resultados del bloqueo del TNF-α como modalidad de
tratamiento clínico han sido mixtos hasta el momento.55]. Korhonen et al.
encontró que el inhibidor de TNF-α infliximab es eficaz en el tratamiento de la
ciática en pacientes con LDH [56]. Datos más recientes han demostrado que la
inyección subcutánea y la administración epidural de inhibidores del TNF alfa
han demostrado un beneficio clínico, mientras que la inyección intradiscal no
ha demostrado ningún beneficio a dosis bajas.57]. En un ensayo aleatorizado
controlado con placebo de inyección de inhibidor de TNF-α transforaminal,
Freeman et al. demostró una mejora significativa de 3 a 6 meses tanto en el
peor dolor de pierna como en el peor dolor de espalda con inyecciones de
etanercept [55]. Sin embargo, no hubo una respuesta dependiente de la dosis
asociada con esta inyección y no hubo una población de comparación con la
inyección de CSI.
Mucho debate rodea el uso de modalidades de tratamiento no
tradicionales en el tratamiento de LDH. Shin et al. investigaron
recientemente el efecto combinado de las terapias no tradicionales
multimodales, incluidos los suplementos de hierbas, la acupuntura, la
farmacopuntura con veneno de abeja y la manipulación espinal. [58]. Su
estudio encontró que los resultados a largo plazo, de 5 años, de este
método de tratamiento demostraron amplias mejoras en las
puntuaciones de VAS, ODI y SF-36 QOL [58]. Sin embargo, casi el 54 %
tuvo una recaída del dolor lumbar o radicular que requirió una
intervención que incluyó terapia no quirúrgica repetida, inyecciones o
cirugía. Además, no se puede excluir el efecto placebo debido a la falta
de una población de control y datos recientes que demuestran una tasa
de reabsorción espontánea del 66 % en LDH [59].
Otro estudio evaluó el efecto de la terapia de tracción en los
resultados a corto plazo [60]. Ambos grupos de pacientes que usaron
tracción demostraron una mejoría en los resultados a los 28 días,
aunque no hubo un aumento de la mejoría dependiente del peso de la
tracción. El grupo asignado a la tracción equivalente al 10 % de su peso
corporal demostró mejores puntajes generales de VAS de 28 días en
comparación con el grupo del 50 % del peso corporal [60]. Ahí
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hubo una disminución estadística en el consumo de opiáceos en todos los grupos y
una reducción en las puntuaciones de discapacidad EIFEL para el grupo de tracción
al 10%. Sin embargo, este estudio estuvo limitado por un tamaño de muestra
pequeño de 17 pacientes y un seguimiento máximo de pacientes de 2 semanas.
Se sabe que la fisioterapia formal (PT) occidental tradicional centrada
en el ejercicio, el fortalecimiento del núcleo y la movilidad articular
mejora los síntomas relacionados con la LDH.61]. Utilizando los datos del
ensayo SPORT, Thackeray et al. evaluó el perfil de los pacientes que
utilizan PT formal y sus resultados [62]. En el análisis multivariante,
aquellos pacientes que recibieron PT formal temprano tenían más
probabilidades de tener puntajes de ODI basales más altos, preferían el
tratamiento no quirúrgico y tenían un déficit neurológico asociado.62].
Dentro de las primeras 6 semanas, no hubo diferencia en los resultados
entre los dos grupos. Hubo menos dolor lumbar durante 1 año en el
grupo de fisioterapia formal, pero no hubo diferencias en el dolor, la
capacidad o la transición a la cirugía al año en comparación con el grupo
de fisioterapia no formal. Dada la actual epidemia nacional de opiáceos,
quizás el hallazgo más importante fue un uso significativamente menor
de opiáceos en el grupo de PT formal, aunque tenían un mayor uso de
relajantes musculares en comparación con el grupo de PT no formal.
Los efectos regenerativos de la terapia con células madre
mesenquimales (MSC) y los beneficios de cicatrización de heridas de la
inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) para LDH se informan cada
vez más [63,64]. Varios estudios han demostrado una mejora en las
puntuaciones clínicas, incluidos ODI, VAS y JOA, comenzando 1 mes
después de la inyección de PRP [64–67]. Además, estos estudios no
informaron complicaciones asociadas con las inyecciones de MSC y PRP [
64]. Sin embargo, el número de pacientes con resultados informados en
la literatura todavía es demasiado bajo para una implementación clínica
generalizada.
Operatorio
El manejo operativo de LDH en varios estudios grandes se ha asociado
previamente con mejores beneficios a corto plazo y un valor conflictivo
en el rango de mediano a largo plazo.68,69]. Este hallazgo fue repetido
por un estudio finlandés aleatorizado reciente que comparó el
tratamiento no quirúrgico con la microdiscectomía en LDH [70]. Su
estudio no encontró diferencias en las mediciones de 2 años, como la
puntuación ODI HRQoL entre los dos grupos, pero demostró una mejora
significativa en el dolor de piernas a las 6 semanas, y el paciente informó
satisfacción con el tratamiento a los 2 años. Además, el hallazgo más
novedoso de este estudio fue un análisis de subgrupos, que demostró
que la microdiscectomía de LDH L4-5 dio como resultado resultados
superiores informados por los pacientes en comparación con el
tratamiento no quirúrgico, incluida la capacidad de trabajo subjetiva,
ODI y puntuaciones de HRQOL [70]. Desde una perspectiva financiera,
un estudio suizo reciente demostró que el costo incremental por año de
vida ajustado por calidad con tratamiento quirúrgico fue de
aproximadamente $73,245 [71].
Los factores que predicen recientemente un resultado exitoso después de la
discectomía incluyen una mayor severidad del dolor preoperatorio en las piernas,
511
mejor estado de salud mental, menor duración de los síntomas,
menor edad, mayor actividad física preoperatoria y dolor lumbar
preoperatorio intenso [72•,73,74]. Curiosamente, no se encontró
que la presencia de déficit motor, el nivel vertebral o el lado de la
hernia, el género y los cambios modicos de tipo I afectaran los
resultados posoperatorios.
Cirugía mínimamente invasiva
Los enfoques mínimamente invasivos para la cirugía de columna han sido
pioneros y se han utilizado cada vez más en los últimos 15 años. Estos
enfoques se asocian con menos trauma óseo y de tejidos blandos, costos más
bajos de atención aguda, menor duración de la estadía en el hospital, pero
también con una curva de aprendizaje más alta.75,76]. Como tal, los
resultados de estos procedimientos se informan cada vez más.
Hay varios enfoques endoscópicos percutáneos reconocidos para las
LDH: interlaminar, transforaminal, posterolateral y transilíaco.77,78].
Como grupo agregado, la discectomía endoscópica se asocia con una
reducción del tiempo operatorio y una menor pérdida de sangre sin
aumento de las complicaciones generales, las tasas de reoperación o la
infección de la herida en comparación con la discectomía abierta.79]. Sin
embargo, con respecto a los resultados a largo plazo centrados en el
paciente, un ensayo de control aleatorio doble ciego no pudo detectar
una diferencia entre la cirugía abierta y endoscópica en 325 pacientes.80
].
Choy et al. evaluó los resultados de 149 pacientes sometidos a
discectomía lumbar endoscópica percutánea (PELD) por hernias de disco
migradas [81]. Encontraron una tasa de resultados buena o excelente
del 90 % y una mejora de 45 puntos ODI al año de seguimiento. Sin
embargo, las hernias de disco de alto grado con migración hacia arriba
demostraron una tasa de fragmentos de disco remanentes del 13 % y
una tasa de cirugía de revisión del 3 %.
Dada la dificultad de utilizar el abordaje endoscópico con crestas
ilíacas altas, Bai et al. aplicó un abordaje transilíaco a la discectomía
endoscópica [77]. En comparación con el abordaje transforaminal
convencional, no hubo diferencias en los resultados a los 12 meses, el
uso de fluoroscopia o la lesión neurovascular perioperatoria. Dado que
cada paciente requirió una tomografía computarizada preoperatoria
para identificar el punto de partida óptimo y el riesgo de lesión vascular
significativa, los resultados son prometedores pero aún no establecen
claramente la cirugía transilíaca endoscópica como una opción superior
para la pelvis dismórfica.
Abordaje interlaminar
El abordaje interlaminar tiene la ventaja de la inserción directa bajo guía
endoscópica.78,82]. Sin embargo, en comparación con los enfoques
mencionados anteriormente, la resección interlaminar requiere la
retracción de la raíz nerviosa y el saco tecal, lo que puede presentar un
desafío particular en LDH grandes.78]. Sin embargo, tanto Soman et al. y
Tonusu et al. demostrar una mejora significativa en los índices de
resultados después de la resección de LDH a través de este método [78,
82]. Sin embargo, Tonusu et al. a través del abordaje del hombro
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Tuvo tres complicaciones perioperatorias neurológicas y, como [92]. Más recientemente, Murphy et al. evaluó el efecto del uso del
tal, recomienda que en hernias de disco grandes con extrusión microscopio durante la discectomía abierta en 23 583 pacientes [93
caudal se obtenga acceso a través del abordaje axilar. ]. Sus hallazgos de mayor tiempo operatorio y tasas de
complicaciones perioperatorias equivalentes en la discectomía
Seguimiento a largo plazo realizada con y sin ayuda del microscopio llevaron a recomendar el
uso continuado del microscopio durante la descompresión según la
Hay datos limitados a largo plazo disponibles con resultados preferencia del cirujano.93].
contradictorios. Los datos de cinco años que combinan PELD con
foraminoplastia lumbar percutánea (PLF) demuestran resultados
Complicaciones
prometedores con una mejora en ODI y criterios de MacNab
modificados. Cuando se combina con PLF en 134 pacientes, Li et al.
Existen varias complicaciones importantes asociadas con la discectomía por
demostró una tasa de satisfacción del paciente del 93 % a los 5 años [83
LDH. La tasa de desgarros de la duramadre después de la LDH oscila entre el 1
]. Además, al evaluar los resultados de la discectomía interlaminar
y el 17 % y aumenta particularmente con la edad avanzada, la obesidad y los
endoscópica completa (FELD), Tu et al. también demostró una mejora
procedimientos de revisión.94]. Los efectos posteriores de la durotomía
significativa a los 5 años en VAS, ODI, criterios modificados de MacNab y
incidental incluyen un aumento de los costos de hospitalización de $4000 y
un 90 % de satisfacción del paciente buena o excelente a los 5 años [84•].
una probabilidad de dehiscencia de la herida de 2,4 veces [94]. Otras
Sin embargo, su población de pacientes tuvo una tasa de cirugía de
complicaciones incluyen infección postoperatoria (1-5%), empeoramiento del
revisión del 8,3 %, una duración media de la estancia de 4,2 días y una
estado funcional (4%) y lesión de la raíz nerviosa (0,2%) [92,93]. Los factores de
tasa de desgarro dural del 6 %. En contraste con los hallazgos positivos
riesgo para la hernia recurrente incluyen el índice de altura del disco
anteriores, un estudio con seguimiento de 11 años de pacientes con
preoperatorio, el trauma, la edad avanzada, el tabaquismo, la protrusión del
PELD encontró una tasa de reoperación del 36% [85]. Además, las tasas
disco, el secuestro del disco, la mayor duración de la licencia por enfermedad,
de rehernia van del 5 al 15 % [94,95]. Los factores de riesgo para el
la compensación laboral, la mayor gravedad de los síntomas preoperatorios y
fracaso después de PELD incluyen obesidad, edad > 50 años,
la diabetes.74,95–100]. Con un aumento sustancial de las complicaciones
inexperiencia del cirujano y hernia de disco central.86]. Hu et al. El
perioperatorias en la discectomía LDH de revisión, es fundamental minimizar
estudio sugiere que la inexperiencia del cirujano puede modificarse
los factores de riesgo de recurrencia; sin embargo, la restricción de actividad
mediante un software de planificación preoperatoria que demostró la
no ha demostrado una mejora en la tasa de recurrencia de LDH [101].
capacidad de reducir el tiempo operatorio y fluoroscópico medio.87].

Discectomía abierta

Como se mencionó anteriormente, durante la última década, Conclusión

grandes estudios, incluidos los ensayos SPORT y Maine, han
demostrado la eficacia de la discectomía abierta en la LDH. Los La LDH es una etiología común en el dolor lumbar. En los últimos 3 años,

enfoques para la discectomía varían según el tipo de hernia se han logrado avances significativos en nuestra comprensión de la

(paracentral versus lateral lejano). Si bien el abordaje paracentral etiología de la LDH, incluidos los cambios microestructurales, las vías

tiene una gran utilidad para la LDH, se asocia con incisiones más moleculares y la carga microbiana. Además, durante este mismo período

largas, mayor desgarro muscular y más dificultad en la discectomía de tiempo, los enfoques mínimamente invasivos para la resección de

lateral lejana.88]. Dadas estas dificultades, el abordaje paraespinal LDH han demostrado resultados cada vez más positivos. Como tal, este

de Wiltse entre los músculos multífido y longísimo es un método enfoque sigue siendo un área clave de investigación en los próximos

reconocido de discectomía en la hernia lateral lejana.89]. años, además de definir mejor las indicaciones absolutas para obtener el

Gran parte de los datos actuales sobre discectomía abierta para LDH
máximo beneficio clínico en el tratamiento quirúrgico de la LDH.

implican riesgo de infección, ya que los datos de resultados han sido bien
publicados durante las últimas décadas. Los predictores de infección después
de la microdiscectomía incluyen la ausencia de dosis profilácticas de
antibióticos y la duración de la cirugía > 68 min.90]. Curiosamente, un estudio Cumplimiento de Normas Éticas
no encontró que la CSI epidural lumbar preoperatoria aumentara el riesgo de
infección.91]. Kotil et al. evaluó a 115 pacientes sometidos a discectomía de un Conflicto de interesesRaj M. Amin y Nicholas S. Andrade declaran no
tener conflicto de intereses.
solo nivel con y sin drenajes de succión cerrados. Con los días 1, 180 y 365 del
Brian J. Neuman informa subvenciones de Depuy Synthes, fuera del
postoperatorio de resonancia magnética, sus datos demostraron tasas trabajo presentado.
significativamente más altas de hematoma epidural y fibrosis en comparación
con el grupo sin CSD. Sin embargo, no hubo diferencia de 12 meses en las
Derechos humanos y animales y consentimiento informadoEste artículo no contiene
puntuaciones de ODI y VAS, o complicaciones posquirúrgicas mayores. ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los
autores.
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