Está en la página 1de 16

PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


Introducción 12-23

Las enfermedades del sistema musculoesquelético, afectan a cientos de 2010


millones de personas en el mundo y están entre las causas más comunes de bre de
discapacidad. Estas condiciones son consideradas como el principal diciem
responsable de la importante posición del número de discapacidades en 24 de
gente mayor de 45 años de edad, lo que produce grandes pérdidas
económicas.(6)

El disco intervertebral sigue teniendo gran interés, ya que su degeneración


puede influenciar una variedad de estructuras y procesos que se cree
participan en la fuente de dolor. Como tal, el disco intervertebral lumbar
representa un complejo ecosistema biológico dependiente de un ambiente
homeostático. En concordancia con un ecosistema natural, la desaparición y
degeneración ocurren como consecuencia o combinación de alteraciones
ambientales.

Se ha demostrado que el disco intervertebral es capaz de actuar como un


generador de dolor, y que los discos degenerativos estarían involucrados, por
ejemplo, en la patogénesis de la lumbalgia. La degeneración de los discos IV
entre pacientes con dolor relacionado con el disco es común y se ha sugerido
que ésta es una etapa previa a la herniación del disco. (4)

La presente revisión apunta describir la etiología, epidemiología, diagnóstico,


implicancias sobre la biomecánica y de estabilidad sobre el sistema musculo-
esquelético, así como también el manejo de los procesos degenerativos que
afectan a la columna lumbar.

Previo al desarrollo del tema mencionado, se procederá a dar una breve


descripción de la fisiología e inervación del disco intervertebral.

Fisiología del disco intervertebral

El disco intervertebral comprende el tejido avascular más grande el cuerpo


humano y existe en un ambiente anaeróbico en gran parte. El anillo fibroso
(AF) consta principalmente de colágeno tipo I y el núcleo pulposo (NP) de una
matriz extracelular bien hidratada de proteoglicanos (PG) y colágenos
(Principalmente tipo II, con los tipos VI, IX, X, XI en un menor grado). Se piensa
que el colágeno tipo IX otorga soporte en el NP actuando como una molécula
de enlace. La fuerza del disco lumbar se relaciona con su contenido en fluido y
proteoglicanos. Éstos últimos son moléculas cargadas negativamente, que
sirven para presurizar internamente al disco introduciendo agua en el NP; el
agrecano es el proteoglicano principal del NP. Los colágenos otorgan la
fuerza tensil del disco, mientras los proteoglicanos dan rigidez, resistencia a la
1
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


compresión y viscoelasticidad. La figura 1 representa un disco saludable con 12-23
fibrillas de colágeno tipo II insertas en los PG, lo que contribuye a la hidratación 2010
del núcleo y su capacidad para soportar cargas sustanciales y fuerzas de bre de
cizalla. diciem
24 de

Figura 1: Ilustración de un disco lumbar IV con vascularización en la


región de la placa terminal y fibrillas de colágeno tipo II,
representados en una visión transversal elongada con PG insertos
dentro del NP, lo que contribuye al ambiente bien hidratado del disco
(3)

Con el envejecimiento, el colágeno tipo II, los proteoglicanos y por lo tanto el


contenido de agua en el disco disminuyen en la medida en que avanza la
degeneración discal (Figura 2). Además, la cantidad de hidratación dentro del
disco es inversamente proporcional a la carga aplicada, lo que sugiere que las
cargas mecánicas y fuerzas de cizalla también contribuyen a una pérdida de
hidratación y PG en el disco.

El disco en sí mismo tiene una baja tasa metabólica y recibe la mayor parte de
su nutrición mediante difusión pasiva a partir de una red de lechos capilares en
la región de la placa terminal del cuerpo vertebral. Este proceso es
dependiente de poros o conductos no vasculares en dicha región a través de
los cuales los principales nutrientes, incluyendo el oxígeno y glucosa difunden
hacia los discos. Parece haber un pequeño componente de liberación por
convección y volumen de fluido atribuidos al movimiento de la columna
lumbar. Los lechos capilares y canales de difusión son críticos para la
mantención del entorno homeostático en el cual el influjo adecuado de
nutriente está en balance con la salida de metabolitos celulares o productos
de desecho.

2
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


12-23

2010
bre de
diciem
24 de

Figura 2: Ilustración de un disco IV en envejecimiento con pérdida de la


vascularización de la placa terminal y disminución en el contenido de
colágeno tipo II y PG del núcleo lo que lleva a la pérdida de la
hidratación dentro del disco (3).

Después de la tercera o cuarta década de vida, o con la lesión, el deterioro


metabólico o por el uso de nicotina, hay una disminución de la irrigación capilar
de la placa terminal al disco intervertebral, lo que lleva a la formación de un
ambiente crecientemente anaeróbico y ácido con acumulación de lactato y
otros subproductos de desecho. De esta manera, se crea un círculo vicioso
tan pronto como la degeneración discal lleva a una ambiente ácido, que
produce un cese en el funcionamiento normal del metabolismo celular, ahora
predominantemente catabólico. (3)

Inervación

La creencia de que un disco en sí podría ser un generador potencial de dolor


surgió en 1947 cuando Imman demostró que el disco tenía su propia
inervación. Estudios posteriores refutaban esta idea, y por lo tanto, surgió un
debate sobre si el disco en sí podría o no ser considerado como fuente de
dolor. Esta controversia fue resuelta con los hallazgos publicados por
Malinsky y otros por la demostración de una variedad de complejos de
terminaciones nerviosas dentro del tercio externo del AF.

Actualmente, se considera que el disco está inervado y, por ende, puede


actuar como fuente dolorosa. Los niveles L4–5 y L5–S1 son afectados con
mayor frecuencia y muestran usualmente cambios más tempranos que los
segmentos lumbares superiores, lo que se correlaciona con una incidencia
mayor de dolor en estas distribuciones. (4)

Epidemiología

3
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


La degeneración del disco intervertebral se incrementa con la edad y está 12-23
radiográficamente en casi todas las columnas a los 50 años 2010
De hecho, el disco IV muestra cambios degenerativos más tempranos que bre de
otras estructuras cartilaginosas. En un estudio radiográfico de personas entre diciem
55 y 64 años de edad, el 83% de los hombres y el 72% de las mujeres 24 de
mostraron degeneración discal (4). Muchos estudios han confirmado la
asociación de la edad y degeneración discal radiográfica. Aunque los cambios
radiográficos son evidentes, la significancia clínica de estos cambios no está
clara. Los síntomas y descubrimientos del examen físico no se correlacionan
frecuentemente con la aparición de estos en el disco IV, lo que complica no
sólo el diagnóstico, sino también el tratamiento.

Sin embargo, la incidencia aumentada de cambios degenerativos y dolor


lumbar con el envejecimiento sugieren un rol importante en la lumbalgia. La
pregunta que permanece es qué cambios se relacionan con el envejecimiento
normal y cuales representan una degeneración patológica.

Etiología

El conocimiento actual sobre las enfermedades degenerativas sugiere una


etiopatogenia multifactorial, donde la genética juega un rol principal,
dirigiendo los eventos patológicos, así como también la determinación de
diferencias marcadas en el fenotipo de la enfermedad de paciente en paciente.

Rol de la genética

Las investigaciones llevadas a cabo en la última década han aclarado la


degeneración discal y parte de su etiología, y, por lo tanto, el rol de la genética
en este proceso se ha vuelto más fuerte de lo que se sospechaba antes.

El componente genético se ha determinado en estudios con gemelos y


predisposición familiar, así como también detectando polimorfismos genéticos
relacionados con su aparición. Los resultados de estos estudios muestran una
significativa predisposición familiar respecto a la extensión y localización de la
discopatía.

Un estudio realizado en pacientes adultos con degeneración del disco


intervertebral demostró que aquellos individuos presentaban una probabilidad
incrementada al doble de historia familiar con la enfermedad, donde en las
mujeres pueden haber factores predisponentes y susceptibilidad, lo que
aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad, y modula la magnitud y
severidad de un proceso patogénico así como también la respuesta al terapia.
4
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


No hubo diferencias significativas entre los grupos expuestos a las actividades 12-23
de riesgo, tales como trasportar cargas, motociclismo, o aquellos que 2010
permanecen en posición sedente durante largos periodos. Esto sugiere que la bre de
expresión de factores heredados lleva a que el medio estructural y o medio diciem
bioquímico del disco cambien, lo que lleva a una mayor susceptibilidad a 24 de
lesiones y posteriormente, a la herniación. Este proceso puede actuar en
conjunto con otros factores tales como tomar cargas pesadas en una posición
vertical, por ejemplo, pero las actividades específicas tales como el trabajo y
las relacionadas con el deporte parecen no tener mucha influencia. En otras
palabras, la progresión natural de la DD, está modificada en un cierto grado
por factores ambientales y conductuales. (6)

Genes de agrecano

El gen agrecano es el principal gen estructural del cartílago, y se expresa


solamente en este tipo de tejido. El agrecano está formado por dos tipos de
elementos estructurales: un núcleo central expandido y los tres dominios
globulares a los costados.

La región central consta de largas extensiones de repeticiones aminoácidos,


que sirven como sitios de unión para los glucosaminoglicanos tales como
condroitina y queratán sulfatos; los dominios globulares interactúan con otros
componentes del cartílago. Los bloqueos de secuencias repetidas existen en
una forma alélica múltiple. Este polimorfismo parece restringirse a los seres
humanos y produce proteínas de diferente longitud con un núcleo de
agrecano, que trasporta varios sitios de unión para el condroitinsulfato.

En un estudio realizado con 64 mujeres jóvenes sin problemas y 15 casos


adicionales de personas sometidas a cirugía lumbar, se encontró que los
individuos con degeneración discal severa en múltiples niveles tenían un gen
agrecano de corta longitud. Estos hallazgos sugieren que aquellos individuos
presentan un riesgo significativo de degeneración discal, a pesar de ser
jóvenes.

El mecanismo por el cual el gen agrecano acortado se relaciona con la


aparición temprana de esta enfermedad parece ser razonable, una vez que el
núcleo proteico se modifica por cadenas de glucosaminoglicanos, incluyendo
keratan y condroitín sulfato. La alta presión osmótica del agrecano se
atribuye, principalmente, a la naturaleza poli-electrolítica de aquellas cadenas
de glucosaminoglicanos. De esta manera, tal acortamiento en la cadena otorga

5
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


una capacidad reducida del disco para almacenar, produciendo la anticipación 12-23
del proceso degenerativo.
También se ha señalado el rol del receptor de vitamina D, importante para la
2010
homeostasis del calcio en el hueso, así como los genes que codifican el
bre de
colágeno IX y la IL-1, favorecedora del proceso inflamatorio.(6)
diciem
24 de

Patología del proceso degenerativo a nivel lumbar: la cascada


degenerativa: disfunción, inestablidad y estabilidad.

Kirkaldy-Willis acuñó el término de “cascada degenerativa” para describir


lo cambios que ocurren durante el tiempo posteriormente a fuerzas
compresivas recurrentes acopladas con flexión, extensión, rotación axial y
flexión lateral de la columna lumbar .Este proceso se puede conceptualizar en
tres fases: fase disfuncional, la fase inestable y la fase de estabilización.

En consideración con estas fases, es importante recordar la idea de “complejo


triarticular” propuesta por el autor, la cual se refiere a la unidad funcional en
cada nivel de columna que comprende al disco y las dos articulaciones
facetarias. Debido a que las tres articulaciones están interconectadas en un
cierto nivel, las fuerzas y cambios anatómicos que ocurren en un componente,
no sólo afectará su función, sino que también la de los otros dos.

Figura 3: patología y patogenia de los procesos degenerativos de


columna vertebral (3).

6
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


Fase de disfunción 12-23

Se refiere al funcionamiento anormal de los componentes del complejo 2010


triarticular. Un paciente presenta de manera típica unan historia aguda o bre de
subaguda de dolor lumbar después de un episodio de trauma menor o diciem
actividad inusual. El dolor usualmente se localiza en un área específica en un 24 de
lado de la columna lumbar; mientras que puede referirse, raramente por
debajo de la rodilla. Los movimientos tienden a empeorar el dolor, mientras
que el reposo lo alivia. En el examen, los músculos de columna pueden estar
tensos y espásticos en ese nivel. La prueba de ROM de columna puede revelar
movimientos disminuidos y dolorosos en todos los planos, especialmente a la
extensión e inclinación lateral. No hay signos neurológicos en el paciente. La
Rx generalmente es normal y sólo hay leves cambios como modificaciones en
la altura de los discos, irregularidad en las superficies facetarias, etc. La RM
puede mostrar disección temprana en el disco con señales disminuidas dentro
del núcleo pulposo y cambios en el anillo.

Los mecanismos subyacentes a esta fase involucran un trauma menor o


actividad inusual que producen pequeños desgarros en cápsula articular
cigoapofisiaria y en el anillo.; este daño lleva a subluxación cigoapofisiaria
menor y sinovitis. Para minimizar esto y proteger la articulación los músculos
segmentarios posteriores se contraen de manera continua, volviéndose
isquémicos de manera local y generando con eso dolor. En etapas tempranas,
estos cambios son menores e incluso pueden revertirse con medidas
conservadoras. Sin embargo, con cada episodio traumático, la recuperación de
las roturas no es completa como antes, por lo que es probable que el paciente
progrese a la segunda fase.

Fase de inestabilidad

El paciente presenta dolor ya sea con o sin un episodio incitante de un trauma


menor o actividad inusual. Los síntomas característicos incluyen un dolor
lumbar similar al de la fase de disfunción severa, a veces con la sensación de
“atrapamiento” en la espalda al levantarse de una posición de flexión anterior.
Se puede experimentar dolor con los movimientos de transición tales como el
paso de sedente prolongado a bípedo. El examen puede revelar movimiento
anormal entre los niveles adyacentes de columna en reposo o durante un ROM
de prueba. En la medida en que el paciente va de una posición bípeda
después de la flexión, se puede apreciar un “atrapamiento” o inclinación hacia
un lado.

7
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


El mecanismo involucrado es un trauma y / o estrés continuo que conduce a 12-23
una disfunción aumentada en el disco y las articulaciones cigapofisarias. En el
disco, se forman pequeñas fisuras en el anillo. En la medida en que se unen
2010
las fisuras, aparecen desgarros concéntricos paralelo a las laminillas anulares bre de
de forma circular. Los desgarros concéntricos adicionales que ocurren a diciem
diferentes profundidades del anillo hacen posible que estos desgarros 24 de
concéntricos se unan entre sí para formar los desgarros radiales
perpendiculares a las laminillas anulares. Dependiendo de la localización y
gravedad de estas rupturas, puede manifestarse en trastornos internos,
abultamiento anular, o pérdida de material del núcleo pulposo en el espacio
subanular, extra-anular pero en el ligamento longitudinal subposterior, o
incluso más allá del ligamento longitudinal posterior.

A través de los desgarros sucesivos del anillo fibroso se “hernia” el


núcleo pulposo y entra en contacto con la sangre desencadenándose una
reacción inflamatoria que irrita toda la zona y que puede comprometer a
las raíces nerviosas de la vecindad- Entonces el dolor que era en un
principio localizado en la espalda se empieza a irradiar a las
extremidades inferiores, lo cual se define como radiculopatía que a nivel
de miembros inferiores y se ha denominado ciática o ciatalgia.

Fase de estabilización o autoestabilización

Aparecen osteofitos en los bordes de todas las vértebras involucradas. En esta


etapa, se obstruye frecuentemente la salida de las raíces nerviosas de la
columna con intensificación del dolor radicular. En las últimas fases del
proceso se produce estenosis foraminal, tanto por la formación de osteofitos
como por la listesis degenerativa, lo cual se manifiesta clínicamente
mediante lo que se denomina claudicación intermitente, en donde el
paciente presenta dolor cuando recorre un trecho determinado y
entonces debe detener la marcha, sentarse y esperar que le pase el malestar
para seguir caminando.

Con el tiempo la longitud de la caminata se hace cada vez más corta hasta
que, si no se toman la medidas adecuadas, el paciente puede llegar a quedar
incapacitado (4).

Relación entre el proceso degenerativo discal lumbar y los perímetros


musculares de las extremidades y tronco en la ancianidad: efectos
sobre la alineación lumbosacra.

En un estudio realizado en 222 adultos mayores de Japón participantes en un


programa de ejercicios de promoción de la salud, se realizó una evaluación de
8
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


la degeneración discal, los ángulos lordóticos y lumbosacro, así como también 12-23
el grosor de los músculos abdominales y dorsales y el área de sección 2010
transversal del músculo psoas iliaco. Para evaluar el grado de degeneración bre de
discal, se utilizó la clasificación de Pfirrmann, que la categoriza en 5 niveles diciem
diferentes de degeneración, en base a los hallazgos de la RM, por lo cual se 24 de
dividió en dos grupos: los grados IV y V se consideraron como degenerados y
los tres grados restantes, como “grupo de degeneración discal IV lumbar
total.” En este último grupo, se encontró una disminución significativa del
volumen muscular anterior del fémur .El ángulo lordótico lumbar y de
inclinación sacra del primer grupo se encontraba significativamente
disminuido, lo que hace suponer que la degeneración discal , al disminuir el
ángulo de inclinación sacra, produce una retroversión pélvica, trayendo
consigo una reducción de la curvatura lumbar. Además, los resultados sugieren
que también el perímetro muscular anterior del fémur puede verse afectado
con la degeneración discal (1).

Influencia de la DD sobre la conducta mecánica y el movimiento


segmentario discal.

En comparación con un disco IV sano, la geometría y propiedades materiales


de los tejidos involucrados están alteradas en un disco en proceso
degenerativo.

En la degeneración discal en progreso se produce una disminución de la


rotación intersegmentaria discal. En la etapa final, se produce,
concomitantemente un descenso en la rotación axial. La presión intradiscal es
inferior, mientras que además, el estrés sobre el anillo fibroso y fuerza que
deben soportar las articulaciones facetarias se hace mayor en comparación con
un disco saludable.(5)

La inestabilidad lumbar es una enfermedad común en la práctica clínica.

Diagnóstico

De acuerdo a Bogduk, los datos actuales respecto a la patología del dolor


discal, aunque incompletos, llevan a tres tipos distintos de diagnóstico.

Estos incluyen: discitis, lesiones torsionales y la alteración discal interna

Discitis.

Una infección del disco asociada con dolor extremo. Mientras que su
diagnóstico es raro, su existencia demuestra que el dolor puede aparecer de
9
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


una patología aislada. Se puede identificar por ejemplo, con exámenes para 12-23
determinar la proteína C reactiva, así como también RM con o sin contraste. 2010
bre de
diciem
Lesiones torsionales 24 de

Tienen un diagnóstico clínico. El mecanismo subyacente involucra rotación


forzada de la articulación I.V., lo que produce torsión discal y cizallamiento
lateral lo cual llega a desgarros dolorosos circunferenciales en el anillo externo.
El acoplamiento con la flexión que tensa el anillo, puede llevar a una lesión
incluso más grande. Mientras que un paciente pierde presentar un mecanismo
de lesión similar y exacerbación del dolor con flexión y rotación, la
confirmación del diagnóstico no se puede hacer con la imagenología actual
debido a que no hay compromiso del núcleo pulposo. Sin embargo, con los
avances en imagenología puede ser una entidad más concreta en el futuro.

Interrupción discal interna

Se cree que es la causa más común de lumbalgia crónica mediada por el disco
que se puede confirmar objetivamente. Aquí se teoriza que la compresión del
disco produce una fractura de la placa terminal que puede alterar la
homeostasis del núcleo. La degradación del núcleo pulposo avanza y, con el
tiempo, se extiende periféricamente al anillo fibroso, creando fisuras radiales.
El dolor puede ocurrir por medio de estimulación mecánica o química de las
fibras nerviosas en el tercio externo del anillo. En oposición al diagnóstico
clínico de la lesión por torsión, la DDI no se puede diagnosticar por la historia y
examen físico, por lo que se requiere de técnicas radiográficas y de
intervención específicas, como la RM, en donde se observa una señal de alta
intensidad. (4)

TRATAMIENTOS ACTUALES

TRATAMIENTOS CONSERVADORES

Etapa de disfunción

 Enfermedad discal degenerativa

Una fuente principal de confusión en el cuidado de columna es la realidad de


que la literatura científica contiene algoritmos múltiples, ampliamente
diferentes y costosos, que se han establecido como exitosos en el tratamiento,
de todas las enfermedades discales degenerativas lumbares incluidas. Las

10
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


opciones actuales fluctúan desde la supuestamente menos costosa terapia 12-23
física estructurada y la popular y ampliamente utilizada manipulación 2010
quiropráctica, a la invasiva y más cara discectomía y fusión, y más bre de
recientemente la terapia de reemplazo discal (3). diciem
Terapia electrotérmica intradiscal (IDET) 24 de

Es una intervención percutánea, desarrollada en 1997, como una terapia


alternativa potencial para los pacientes con enfermedad discal degenerativa
que han fracasado en mejorar la modificación de las actividades y la terapia no
quirúrgica agresiva.

Quienes lo proponen promueven este método como el tratamiento no


quirúrgico óptimo para la lumbalgia secundaria a disrupción discal interna, en
la cual se piensa que el dolor es causado por mediación química y mecánica
de los nociceptores dentro del tercio externo del AF.

Sin embargo, los efectos biológicos de la IDET y su éxito varían en los distintos
estudios.

Para realizar esta técnica debe analizarse adecuadamente a los pacientes, se


ha encontrado una mejor tolerancia para mantenerse sentado o parado cuando
disminuye el dolor en el grupo de pacientes que fueron adecuadamente
seleccionados. Después de terminar la rehabilitación posterior al IDET 66% de
los pacientes regresaron al trabajo (8).

Existen reportes que tratamientos con IDET presenta complicaciones debido al


aumento de temperatura focal que puede condicionar necrosis del cuerpo
vertebral (9).

 Etapa de inestabilidad

Hay una relación directa entre el grado de degeneración discal, la


formación de osteofitos en los cuerpos vertebrales y cambios en las
articulaciones apofisiarias, lo que significa que la degeneración discal es el
evento primario que lleva a la condición clínica de espondilosis
degenerativa.

Los métodos no operativos son efectivos en el tratamiento de la mayoría de


los pacientes con espondilolistesis degenerativa sintomática y estenosis
espinal. El tratamiento inicial consiste en restricción de la actividad a corto
plazo y analgésico no esteroide.

11
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


La terapia física junto con masaje, calor, US y tracción pélvica limitada 12-23
también se pueden utilizar. Últimamente, se le recomienda a los pacientes 2010
un programa de ejercicio regular que consiste en ejercicios aeróbicos, de bre de
flexión activa y fortalecimiento de abdominales y musculatura dorsal. diciem
La cirugía se aconseja en pacientes que han fallado en la respuesta a un 24 de
ensayo razonable de tratamientos no quirúrgicos por un mínimo de 3
meses.

El manejo quirúrgico de la espondilolistesis degenerativa con estenosis


espinal ha evolucionado de la laminectomía lumbar descompresiva sola a
la descompresión combinada con un procedimiento de fusión. Los
beneficios clínicos de la ejecución de una artrodesis después de una
descompresión han sido sustanciados por varios estudios. (9)

La desventaja de la fusión es la diminución de la movilidad en dependencia


de un incremento de la estabilidad vertebral adyacente y la carga del disco.
Ningunos de los discos IV artificiales respeta todas las propiedades de los
naturales (no hay absorción de choques, no hay flexión y rigidez de
torsión). Por lo tanto, los cirujanos demandan el desarrollo de un nuevo
disco artificial, que respete todas las propiedades fisiológicas de los discos
IV (2).

 Etapa de autoestablización

Fase De tratamiento pasivo

La primera etapa del tratamiento conservador involucra modalidades pasivas;


con el fin de reducir el dolor. La modificación de la actividad y el reposo
relativo son importantes para disminuir la severidad de los síntomas. El reposo
en cama ya no se recomienda; ahora se alienta a los pacientes a volverse
activos tan pronto como puedan hacerlo.

Se les alienta a evitar actividades agravantes, tales como levantamiento de


pesos y extensión excesiva de tronco, que disminuyen el diámetro AP del
conducto vertebral. De manera similar, el uso de abrazaderas rígidas no se
aconseja, ya que pueden extender la columna lumbar y agravan los síntomas
de la estenosis, probando ser más dañino que benéfico.

El uso de una faja lumbar elástica puede otorgar beneficios al reducir las
cargas a través de la columna lumbar. Si esta es recomendada, debería usarse
sólo por breves periodos para evitar el desacondicionamiento de la
musculatura paravertebral
12
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


Inicialmente se recomienda el uso de medicamentos orales tales como AINES. 12-23
Los antidepresivos tricíclicos son efectivos en algunos pacientes con 2010
adormecimiento y dolor nervioso disestésico. bre de
Los relajantes musculares pueden prescribirse para el alivio de los espasmos diciem
musculares, pero se debería alertar a los pacientes de la adicción 24 de

Otras modalidades conservadoras incluyen la crioterapia, hot packs, terapia


manual, acupuntura, TENS, ultrasonografía, tracción y terapia quiropráctica.
Sin embargo, ningún estudio aleatorizado ha probado sus beneficios.

La manipulación quiropráctica es la más efectiva en pacientes que tienen


síntomas dependientes de la postura, sin evidencia de inestabilidad
segmentaria y suficientes habilidades cognitivas para participar. En un caso de
estenosis en varios niveles, la manipulación-distracción en flexión produce una
disminución en la intensidad y frecuencia del dolor de pierna e incluso la
resolución del dolor de espalda. Se ha especulado que la manipulación espinal
ejerce un poderoso efecto placebo en la producción de un beneficio específico
pero a corto plazo. También se ha sugerido que la terapia manipulativa
produce una descompresión manual al reducir la isquemia local y la
compresión mecánica de las raíces nerviosas crónicamente irritadas. La
quiropraxia no se recomienda para todos los pacientes; si la buscan, se debe
ser cuidadoso con la manipulación en extensión.

Aunque es controvertido, el uso de inyecciones puede ayudar a aliviar el dolor


radicular asociado con exacerbaciones agudas de claudicación neurogénica,
por sus efectos analgésicos y anti-inflamatorios locales que reducen la rigidez
espinal y pueden facilitar a la progresión eventual a la fase activa de la terapia
(7).

Fase de tratamiento activo

Esta fase consiste en terapia física funcional formal, que lleva a los
fundamentos para una recuperación más rápida y una disminución en la
discapacidad y el dolor.

Los programas se deben confecciona de manera individual con el fin justificar


cualquier limitación impuesta por las condiciones médicas coexistentes.

Los ejercicios basados en flexión son el pilar principal de la terapia física para
pacientes con estenosis lumbar. La flexión de la columna incrementa
13
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


dinámicamente el área de sección transversal del conducto vertebral; la 12-23
extensión lo disminuye dinámicamente. Como resultado de un diámetro AP del 2010
conducto vertebral en flexión, el espacio para los elementos neuronales se bre de
incrementa, la microcirculación mejora y los pacientes pueden mejorar la diciem
tolerancia al programa de ejercicio. Los ejercicios de acondicionamiento en 24 de
bicicleta y treadmill inclinado son efectivos para los pacientes con estenosis
lumbar.

La hidroterapia; el fortalecimiento de la musculatura abdominal y de tronco; y


el fortalecimiento de los flexores de cadera, isquiotibiales y músculos
paravertebrales también pueden ser benéficos.

La educación al paciente debe incluir entrenamiento en postura y AVD y


debería ser una parte del régimen de tratamiento de cada paciente (7).

Indicaciones para intervención quirúrgica

La referencia quirúrgica está reservada para los pacientes que tienen un dolor
intolerable, déficit neurológico progresivo o, rara vez, el síndrome de cauda
equina y para aquellos en los cuales el tratamiento conservador no fue exitoso.
Antes de que se decida una intervención quirúrgica, se necesita poner un
médico cuidadoso para evaluar los riesgos y asegurar que el paciente pueda
tolerar el procedimiento y la rehabilitación post-operatoria.

La selección del paciente en la cirugía de estenosis lumbar es crucial para


mejorar los resultados. Los pacientes que están funcionalmente limitados en la
tolerancia a la marcha y AVD son candidatos potenciales, pero la última
decisión para proceder con la cirugía debería ser hecha por el paciente. El dolor
intratable, especialmente la claudicación neurogénica (dolor de pierna o
nalga) que no ha respondido al tratamiento no quirúrgico, es otra razón para
considerar la referencia a un cirujano de columna.

Sin embargo, el dolor aislado de espalda no es la principal indicación para la


cirugía; los resultados quirúrgicos de la intervención para estos síntomas son
impredecibles.

Cuando el paciente ha evolucionado a la etapa de auto-estabilización, la cirugía


quirúrgica se recomienda sólo en casos en los cuales los déficits neurológicos
progresan (7).

14
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


12-23

Referencias bibliográficas 2010


bre de
diciem
24 de
(1) Hangai M, Kaneoka K., FUkunaga T., Kuno S. Ochiai N. “Relationships
between Lumbar Intervertebral Disc Degeneration and Muscle
Volumes of the Extremities and Trunk in the Elderly” International
Journal of Sport and Health Science. Vol. 4 (2006) ,
Special_Issue_2_2006 pp.414-421

(2) Jirková L., Horák Z “Preliminary measurements of lumbar spine


kinematics and stiffness” 5th Australasian Congress on Applied
Mechanics. Brisbane, Australia.ACAM,2007

(3) Kim P., M.D.; Branch D., Jr., “The Lumbar Degenerative Disc:
Confusion, Mechanics, Management” Clinical Neurosurgery . Volume
53, 2006

(4) Plastaras C., Sowa G., Sorosky B“The Lumbar Degenerative Disc”
Biomechanical Disorders of the Lumbar Spine. 2007

(5) Rohlmanna A., ,Zander T., Schmidt H, Wilke H., Bergmanna


G.“Analysis of the influence of disc degeneration on the
mechanical behaviour of a lumbar motion segment using the
finite element method” .Journal of Biomechanics 39 (2006)

(6) Tedeshi N, Brioni F., Negrelli F. “Genetic influence on


intervertebral disc degeneration” Acta Orto Bras 13(5) – 2005

(7) Yuan P., Albert T. “Managing degenerative lumbar spinal stenosis.


Determining the type of claudication helps confirm the
diagnosis”. The Journal of Musculoskeletal Medicine. Vol. 26 No. 6.
2009

15
PROCESOS DEGENERATIVOS EN COLUMNA LUMBAR

Fabián Sepúlveda Morales.

Profesores: Klgo Francisco Jara. Klga Ximena Jara.


12-23

2010
bre de
Anexos diciem
24 de
(8) Endres SM, Fiedler GA, Larson KL: “Effectiveness of intradiscal
electrothermal therapy in increasing function and reducing
chronic low back pain in selected patients. “WMJ 2002; 101(1):
31-34.

(9) Kornblun M, Fischgrund J, Herkowitz H, Abraham D, Berkower D, Ditkoff


J.“Degenerative Lumbar Spondylolisthesis With Spinal
Stenosis.A Prospective Long-Term Study Comparing Fusion
and Pseudarthrosis” Spine. Volume 29, Number 7, pp 726–734.
Lippincott Williams & Wilkins.2004

(10) Scholl BM, Theiss SM, Lopez-Ben R, Kraft M: “Vertebral


osteonecrosis related to intradiscal electrothermal therapy: A
case report.” Spine 2003; 28(9): 161-164.
5

16