Caso:

Pamela de 19 años, viene presentando desde hace 6 meses una preocupación persistente
sobre su imagen. Ella observó que la forma en la que se veía en el espejo era distinta a cómo
se veía en las fotos, advirtiendo que la imagen especular no era simétrica.Explica que en el
espejo se veía bien, pero en las fotos no, por lo que empezó a preocuparse por cómo le verían
los demás,asemejando el punto de vista de estos al de las fotos.Pamela dice tener varias
partes defectuosas o deformadas, siendo las de la cara las que más ansiedad le generan,
especialmente la mandíbula. Aunque por un lado se muestra convencida de ello, por otro lado,
expresa la duda de estarlo. Señala que existen días en los que no tiene defectos y se siente
bien, pero que hay otros en los que sí y se angustia. Asegura haber visto y sentido dichas
deformaciones en ocasiones, pero no siempre están, por lo que le surge el deseo y a la vez el
miedo, de comprobarlo.Generalmente cede a la comprobación y, si confirma su existencia, se
angustia terriblemente. Por otro lado, si la descarta, sigue comprobando el resto del cuerpo
hasta que encuentra otra deformidad, con el mismo resultado.Estas comprobaciones duran en
torno a 5 horas al día. “Y podría estar muchas horas más, si no evitó lo que evitó. Evita mirarse
al espejo para no observarse. “Prefiero quedarme con la duda a saber la realidad”. En
ocasiones se ha sentido tan angustiada que ha“tenido que pellizcarme para aferrarme a la
realidad”. Estos pensamientos le generan sentimientos de rechazo y vergüenza hacia sí
misma”.Ha pensado en acudir al cirujano plástico para que le opere sus defectos, aunque
suspira con tristeza señalando que tendría que arreglar toda su cara porque todo está
deformado.Pamela estudia en la universidad y aunque tiene buenas calificaciones estas han
ido decayendo. Tiene pocos amigos y hay momentos que no quiere ir para que sus
compañeros no se den cuenta de sus defectos.

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN E IDENTIFICACIÓN

Nombre : Pamela
Edad : 19 años
Fecha de Nacimiento :
Sexo : Femenino
Género :
Estado civil :
Tiene hijos :
Con quién vive :
Lugar de trabajo :
Lugar de origen :
Lugar de residencia :
Nombre completo de la madre :
Nombre completo del padre :
Estudios realizados :
Profesión :
Situación laboral/educativa :
Situación socioeconómica :
Religión :
Fecha de entrevista :

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS (Examen Mental)

A. OBSERVACIÓN: Porte, Comportamiento, Actitud

Porte
a) Sexo (M) (F)
b) Edad Aparente:
c) Talla:
d) Peso
e) Raza: Blanca ( ) Trigueño ( ) Negra ( ) Otros:…………………
f) Vestimenta adecuada a la Situación: (SÍ) (NO)
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………………………………………………………….
g) Estado de Higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
h) Aliño Personal: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
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…………………………………………………………
i) Semblante:
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Comportamiento
a) Marcha: Normal ( ) Rápida ( ) Lenta ( )
b) Posición: Sentada ( ) de Pie ( ) Echada ( )
c) Postura: Alerta ( ) Relajada ( )
d) Expresión facial: Expresiva ( ) Inexpresiva ( ) Denota Ansiedad ( )
e) Movimientos: Atentos y adecuados a la Situación (SÍ) (NO)
f) Gestos: Ademanes Adecuados (SÍ) (NO)
g) Mirada: Expresiva ( ) Fría ( )
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……………………………………………………………………………………………………
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Actitud
a) Tranquilo ( ) Intranquilo ( )
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
b) Colaborador ( ) Poco Colaborador ( ) No Colaborador ( )

B. ENTREVISTA:

Conciencia, atención, orientación, lenguaje, percepción, pensamiento, inteligencia, afectividad,

voluntad, sueño, alimentación, eliminación.

CONCIENCIA: Lúcida (SÍ) (NO)

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Trastornos
a) Hipervigilancia ( )
b) Sopor ( )
c) Obnubilación ( )
d) Estupor ( )
e) Coma ( )
f) Estrechamiento de Conciencia ( )
g) Estados oniroides ( )
h) Delirium ( )
i) Estado crepuscular ( )
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……………………………………………………………………………………………………
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……………………………………

ATENCIÓN: Adecuada ( ) Inadecuada ( )

Alteraciones
a) Hiperprosexia ( )
b) Hipoproxesia ( )
c) Pseudoproxesia ( )
d) Aprosexia ( )
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ORIENTACIÓN (SÍ) (NO)

Persona ( ) Espacio ( ) Tiempo ( )
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Trastornos
a) Desorientación Apática ( )
b) Desorientación Delusiva ( )
c) Desorientación Orgánica ( )

PENSAMIENTO
(Del contenido)
a) Fantástico ( )
b) Obsesivo (X )
c) Fóbico ( )
d) Delusivo ( )
e) Oligofrénico ( )
Si hay idea delirante, especificar el tipo: _________________________
(Del curso)
a) Tangencial ( )
b) Circunstancial ( )
c) Fuga de Ideas ( )
d) Perseverante ( )
e) Disgregado ( )
f) Pensamiento Incoherente ( )
g) Alogia ( )
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……………………………………………………………………………………………………
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PERCEPCIÓN
a) Ilusión ( )
b) Alucinosis ( )
c) Pseudoalucinación (X )
d) Alucinación ( )
Pamela indica que no todo el tiempo ve sus “deformaciones”, pero está segura que tiene alguna
y puede estar horas buscandola hasta que la encuentra y puede que esta luego desaparezca, por
ende presenta pseudoalucinaciones ya que solo surgen cuando pamela está presentando una
ansiedad patológica.

MEMORIA
a) Inmediata ( )
b) Reciente ( )
Remota ( )
Trastornos Cuantitativos
a) Hipermnesia ( )
b) Hipomnesia ( )
c) Amnesia ( )
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Trastornos Cualitativos
a) Ilusión y Distorsión del Recuerdo ( )
b) Paramnesias Fantásticas ( )
c) Falso Reconocimiento ( )
d) Confabulación ( )
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……………………………………………………………………

INTELIGENCIA
Impresión Clínica: ……………………………………………………………..

AFECTIVIDAD
Trastornos
a) Ansiedad Patológica ( X )
b) Tristeza Patológica ( )
c) Alegría Patológica ( )
d) Afectividad ( )
e) Inadecuación Afectiva ( )
f) Labilidad Afectiva ( )
Pamela presenta una ansiedad patológica cada vez que cree que tiene alguna deformidad e
insiste en buscarla, durante todo este proceso está presente una gran ansiedad que
aumenta cuando ella encuentra alguno. Además indica que la zona que más ansiedad
le genera es su propia cara indicando que toda está deformada.
VOLUNTAD
Trastornos
a) Abulia ( )
b) Dipsomanía ( )
c) Cleptomanía ( )
d) Piromanía ( )
e) Estereotipias ( )
f) Tics ( )

SUEÑO
Trastornos
a) Insomnio ( )
b) Hiperinsomnio ( )
c) Narcolepsia ( )
d) Cataplejía ( )
e) Parálisis del Sueño ( )
f) Alucinaciones Hipnopómpicas ( )

ALIMENTACIÓN
a) Anorexia Nerviosa ( )
b) Bulimia ( )
c) Pica ( )

V. CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD (SÍ) (NO)

Síntomas:

Signos:

VI. CONCLUSIÓN GENERAL

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VII. POSIBLE(S) DIAGNÓSTICO(S)

Trastorno dismorfico corporal