FICHA DE DIAGNÓSTICO SOCIOEMOCIONAL

ESTUDIANTE

I. INFORMACIÓN PERSONAL

Apellidos y Fecha de nacimiento:

Nombres
Edad Lugar de nacimiento: Sexo: (F) (M)
Dirección: Distrito:
Grado Sección:

II. MI SITUACIÓN FAMILIAR

1. Datos de las personas con las que vivo actualmente

Parentesco o
Nº Nombre del familiar afinidad Ocupación Edad
1
2
3
4
5

2. Mi relación con las personas que vivo es: ( ) Buena - ( ) Regular - ( ) Indiferente - ( ) Mala

3. En casa, confío mis inquietudes, preocupaciones, sentimientos a:

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Explico las razones por las que confío en la persona que indiqué:

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4. En casa, no mantengo una buena relación con:

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Explico las razones por la que no mantengo una buena relación con la persona que indiqué:

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5. ¿Qué hacen como familia en su tiempo libre?

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6. Vivo en casa: Alquilada ( ) Propia ( ) De algún familiar ( )

7. En casa, comparto la habitación en la que duermo: ( ) Si ( ) No

Sí mi respuesta fue Sí/, explico con quién o quiénes:

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III.- MI SITUACIÓN ECONÓMICA:

8. Mi presupuesto económico depende de: ( ) Papá ( ) Mamá Ambos ( ) Otros ( )

Sí mi respuesta fue “Otros”, indico de quien dependo:

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IV. MI SITUACIÓN PERSONAL:

9. MI condición física es: ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Mala

10. Actualmente padezco de la siguiente enfermedad:

Migraña ( ) Gastritis ( ) Cólicos menstruales ( ) Otro ( )

Sí mi respuesta fue “Otros”, indique la enfermedad:

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