ANAMNESIS ADULTO

I. INFORMACIÓN GENERAL

1.1 Nombres y apellidos del adulto :

1.2 Edad: : Fecha de Nacimiento
1.3 Referido por :

1.4 El adulto vive con : Ambos padres ( ) sólo con la madre ( ) solo con el
padre ( ) es hijo único ( ) otros ( ) Esposo e hijo.
1.5 Lugar que ocupa entre los : 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) 4° ( ) 5° ( )
hermanos
1.6 Miembro responsable del cuidado :
del adulto …………………………………………………………….
¿ Hace cuánto tiempo? : ……………
……………………………………………….

II. ESTRUCTURA FAMILIAR

PADRE MADRE
Nombre completo

Edad

Grado de instrucción

Profesión

Ocupación actual

N° HERMANOS
Nombre Edad Ocupación Trabajo
1

III. DATOS DEL DESARROLLO

PRENATAL

Embarazo Normal ( ) Embarazo con dificultades ( ) Debido a: …………………..

Tuvo la madre enfermedades, accidentes, operaciones o algún proceso infeccioso en esta
etapa: SI ( ) NO ( ) Explique
…….…………………………………………...............................
Estado emocional de la madre fue: Óptimo ( ) Normal ( ) Con problemas ( )
Explique ya que lo esperaba con paciencia a mi hija a esta nueva etapa
…………………………………………………………………………...……………………
PARTO
Normal ( ) Con dificultades ( ) Debido a : ……………………………
Explique…ya que estaba bien calmada, solo esperaba la llegada de mi hija a esta etapa de
la vida ……………………………………………..…………………………...…………………..
Talla al nacer : …………… ………………….......... Peso al nacer …………..................……
Necesitó Incubadora : SI ( ) NO ( ) ¿Cuánto tiempo?: ...............................…...
POST NATAL
Lactancia materna ( ) ¿Cuánto tiempo?………1 año
……………………
Biberón ( ) ¿Hasta que edad?………………………
Su desarrollo estuvo dentro de lo normal en esta etapa: SI ( ) NO ( )
Explique……………………………………………….………………………………………………..
¿Ha tenido enfermedades desde su nacimiento? SI ( ) NO ( )
¿Cuáles?……………………………………………….……………………………………………….
………………………………………………………........……………………………………………..
Padece o padeció convulsiones SI ( ) NO ( ) ¿Aún lo padece?...........….
Frecuencia...............................................Secuela.....................................................………….
Construyó frases antes de los 3 años SI ( ) NO ( )
Explique……………………………………………….………………………………………………..
La mano que usa preferentemente para alcanzar las cosas: Derecha ( ) Izquierda ( )
Indistintamente ( ) Derecha / Izquierda ( ) Siempre ha tenido torpeza en la mano ( )
Explique………… …………………………………….…………………………...…………………..

IV. DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿Presentó dificultades para pronunciar palabras? : SI ( ) NO ( )

¿Cuáles y a qué
edad?…….………………………………………….………………………………
¿Actualmente presenta dificultades para hablar? SI ( ) NO ( )
¿Cuál es?………… …………………………………….……………………………………………..
¿En qué situaciones aparece las dificultades para hablar?..................................................…
..................................................................................................................................................
¿Quién estuvo cerca del niño durante su primer año de vida?...
.............................................

Esta persona se caracterizaba por: Hablar con el niño ( ) Imitar el habla del niño tal y
como era ( ) Dedicarse sólo al cuidado del niño ( ) Únicamente a dar órdenes (no te
muevas, no toques eso, cállate, etc.) ( )

V. TRATEMIENTOS RECIBIDOS

Aprendizaje Psicológico Neurológico

Lenguaje médico Motriz
Otros: ...................................................................................

Especifique cuándo comenzó el tratamiento.............................................................................

¿Cuánto tiempo duró?…………………… ………………………………………...…………………
¿Actualmente recibe algún tratamiento SI ( ) NO ( ) ¿De qué tipo?...........................
Explique ....................................................................................................................................
 VI.
CLIMA DEL HOGAR

Describa objetivamente lo que usted observa dentro del ambiente del hogar.

1. Realmente estamos compenetrados y unidos en casa Solo parcialmente NO

2. Expresamos en familia nuestros sentimientos Solo a veces Casi nunca
3. Hay disposición para intentar cosas nuevas en familia A veces Muy poca
4. Tomamos decisiones de inmediato en casa demoramos Postergamos
5. Los disgustos en casa son comunes a todo hogar Hay más disgustos en mi casa
6. Las críticas dentro de la familia son justas A veces Casi nunca
7. Pasamos en familia mucho tiempo A veces Muy poco
8. Existe diálogo para resolver los problemas cotidianos No notó ese si
diálogo
9. Se respeta la privacidad de cada uno en casa No lo notó mucho si
10. Se distribuyen bien las responsabilidades en casa A veces Casi nunca
11. Se toman acuerdos generalmente en familia Sólo decide el Sólo la mamá
papá
12. Salimos con frecuencia los fines de semana en familia A veces Casi nunca
13. Se espera de cada miembro del hogar lo justo Algunas veces Casi nunca
14 Vamos a misa los domingos en familia Algunas veces Casi nunca

SÍRVASE REVISAR Y ASEGURARSE DE BRINDAR LA INFORMACIÓN CORRECTA