Facultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Tecnologías para la salud

T.U. en Terapia de Audición, Voz y Lenguaje
Sede Regional de La Antigua Guatemala
Curso: Laboratorio II Técnicas de Entrevistas y Anamnesis
Catedrática: Mgtr. María Victoria Cabrera Armas

FICHA CLÍNICA
I. DATOS GENERALES
Nombre: Fecha Nacimiento:
Edad: Sexo:
Escolaridad: Grupo étnico:
Nombre de la madre: Edad:
Ocupación: Nombre del padre:
Edad: Ocupación:
Fecha de ingreso:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

PRUEBAS APLICADAS

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades de la familia:
Enfermedades relevantes en familiares:

Información adicional:
 V. HISTORIA FAMILIAR
Nombre de la madre: Edad:
Escolaridad: Estado civil:
Dirección residencia: Teléfono de contacto:
Ocupación: Lugar de trabajo:
Nombre del padre: Edad:
Escolaridad: Estado civil:
Dirección residencia: Teléfono de contacto:
Ocupación: Lugar de trabajo:
Persona encargada: Edad:
Escolaridad: Estado civil:
Dirección residencia: Teléfono de contacto:
Ocupación: Lugar de trabajo:
Hermanos y edades: Posición que ocupa:
Relación en familia:

VI. GENOGRAMA

VII. HISTORIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Embarazo y parto
¿Hubo control prenatal? SI ☐ NO ☐ ¿Alguna complicación?
Exposición a drogas durante: SI ☐ NO ☐ Comentario:
Exposición a circunstancias durante el parto: SI ☐ NO ☐ Comentario:
Duración en semanas: Edad de la madre:
Peso del niño al nacer: Tipo de parto:
Talla del niño al nacer: Coloración:
Llanto:
Posparto
Lactancia materna: SI ☐ NO ☐ Tiempo:
Lactancia mixta: SI ☐ NO ☐ Tiempo:
Biberón: SI ☐ NO ☐ Tiempo y contenido:
Dificultad de succión: SI ☐ NO ☐ Comentario:
Inicio de alimentación mixta: Inicio alimentos picados:
Inicio control de cuello: Inicio para sentarse:
Inicio para pararse: Inicio gateo:
Inicio para caminar: Inicio del habla:
Inicio control de esfínteres:

VIII. DESARROLLO DE HÁBITOS

Alimentación actual: Número de tiempos:
¿Dificultad para alimentarlo? SI ☐ NO ☐ Comentario:
Peso: Talla:
¿Dificultad con el sueño? SI ☐ NO ☐ Horas promedio:
¿Dificultad para eliminar? SI ☐ NO ☐ Comentario:
Higiene personal:
 IX. HISTORIA DE SALUD
¿Calendario de vacunas? SI ☐ NO ☐ Comentario:
¿Asiste a control? SI ☐ NO ☐ Comentario:
¿Anomalía congénita? SI ☐ NO ☐ ¿Cuál?
¿Padece alguna enfermedad? SI ☐ NO ☐ Especifique:
¿Padece alguna alergia? SI ☐ NO ☐ Especifique:
¿Padece discapacidad? SI ☐ NO ☐ ¿Tipo?
¿Hospitalizaciones? SI ☐ NO ☐ Especifique:
¿Intervenciones quirúrgicas? SI ☐ NO ☐ Especifique:
¿Actualmente bajo tratamiento? SI ☐ NO ☐ Especifique:
¿Actualmente bajo terapia? SI ☐ NO ☐ Especifique:
¿Actualmente toma medicamento? SI ☐ NO ☐ Especifique:

X. HISTORIA ESCOLAR
¿Estudio preescolar? SI ☐ NO ☐ Edad inicial:
¿Estudia actualmente? SI ☐ NO ☐ Comentario:
Grado: Lugar:
Rendimiento académico:

Conducta en la escuela:

Relación con compañeros:

XI. CONDUCTA

XII. OBSERVACIONES

Lugar y fecha Firma y nombre paciente Firma y nombre terapeuta