Historia Clínica- Adulto

1. Ficha de Identificación
Nombre: _________________________________________________________________ Edad: __________ Sexo: M ____ F____
Fecha de Nacimiento_____ /____ / ____ Nacionalidad:______________________________________________________
Ocupación: ___________________________ Estado Civil:____________________ Religión:_____________________________
Teléfono; ________________________________________________________________ Fecha de Evaluación: ___ / ___ /_____
2. Control Medico
DX. Clínico: __________________________________________________ Referido por: ____________________________________
Medicamentos: _________________________________________________________________________________________________
3. Relaciones Personales
 Esposo (a):_____________________________________________________________
 Hijos: ________________________________________Parientes:_______________
 Encargado: _______________________________________________________________
4. Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
5. Historia Médica:
¿Cuándo ocurrió el accidente? _________________________________________________________________________________
Descripción del accidente o lesión:
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Perdió la conciencia: Si___ No___ ¿Cuánto tiempo?______
¿Ha acudido a rehabilitación? T. Física_____ T. Ocupacional _____T. Lenguaje_____
¿Durante cuánto tiempo?_______________________________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento?______ ¿Cuál?_______________________________________________________________________
Datos sobre su salud antes del accidente
__________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha padecido problemas de?:
Corazón______ Presión sanguínea_______ Problemas visuales____ Problemas auditivos _____Convulsiones_____
Otros____________________________________________________________________________________________________________
6. Antecedentes Personales
Antecedentes Patológicos: ____________________________________________________________________________________
Antecedentes No Patológicos: ________________________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos o Traumáticos: _____________________________________________________________________
Salud General: __________________________________________Alimentación:_________________________________________
Alergias: ___________________________________________Emocional:__________________________________________________
7. Antecedentes Heredo- Familiares:
___Enfermedades ___Problemas Motores ___Afasias
Degenerativas
___Síndromes convulsivos ___Trastornos metabólicos
___Trastornos emocionales
___Hipertensión ___Trastornos psiquiátricos
___Trastorno de voz
___Diabetes ___Problemas Visuales
___Trastorno respiratorio
___Alergias ___Problemas Auditivos
___Trastorno endocrinos
8. Aspectos Físicos y Sociables
___Control de esfínteres ___Depresivo ___Manipulador
___Independencia personal ___Toma de Decisiones ___Trastorno Sensorial
___Interactúa Socialmente ___Trastorno Motor Presenta fallas de memoria
___Es introvertido ___Labilidad Emocional C ___ M ___ L___
___Colaborador ___Stress
___Es inseguro ___Agresivo
9. Comunicación y Lenguaje
__Comprensivo __Expresión Escrita __Voz
__Expresión Oral __Articulación __Repetición
10. Historia educativa:
Nivel educativo alcanzado: _______________________________________________________
Primaria___________ Año_________ Secundaria ______ Año_______
Universitaria (o) _______________________________________________ Especialización________________________________
Tipo de trabajo y dedicación: __________________________________________________________________________________
Describa trabajos anteriores: __________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones______________________________________Utilización de prótesis_________________________________
Servicio Médico: Si_____No____
Observaciones:_________________________________________________________________________________________________
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Licda. Karen Conejo Sanabria
Terapeuta de Lenguaje, habla y voz