Lambayeque, 18 de julio del 2023

Informe Médico Nº 022/AVC

Señor Director del Centro Médico Militar de la 7ª BI. - LAMBAYEQUE

Asunto: Da Cuenta del estado de salud del SLDO SMV ZEÑA DAMIAN Jorge
Antonio, perteneciente del BS Nº 7.

1. Paciente varón de 18 años de edad, con tiempo de enfermedad de 1 año con 6 meses,
ingresa el 04 mayo 2023 a este Nosocomio por presentar tumoración en zona proximal de
tibia derecha.

2. Anamnesis paciente refiere que tumoración apareció posterior la realización de un deporte

de contacto. Niega molestias.

3. Examen físico:
CABEZA: Normocéfalo, no equimosis, no hematomas.
CUELLO: Central y Móvil.
APTO RESPIRATORIO: Murmullo vesicular presente en ambos campos.
APTO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos tono conservados.
ABDOMEN: Simétrico blando depresible.
APTO GENITO URINARIO: Anatomía conservada.
APARATO LOCOMOTOR: Moviliza 4 extremidades. Se visualiza aumento de volumen
de rodilla derecha, sin signos de flogosis. Se palpa tumoración de aproximadamente 4cm x
3cm en extremo proximal de tibia derecha. No dolor a la palpación ni a la movilización
activa y pasivo.
NEUROLOGICO: No signos de focalización, Glasgow 15.

4. Impresión Diagnostica:

LESIÓN EXPANSIVA EN TIBIA PROXIMAL DERECHA:

D/OSTEOCONDROMA

5. Cabe señalar que el mencionado soldado cuenta con TEM de rodilla sin contraste (06 -07-
23): en tibia proximal derecha se aprecia lesión expansiva de borde lobulados con
continuidad cortico-medular, base amplia, de aproximadamente 36 x 31 x 16 mm.
Irregularidad en su aspecto superior con adelgazamiento cortical. Resto de rodilla derecha e
izquierda con morfología y densidad conservadas

6. Se recomienda su evacuación al HMC – LIMA al servicio de TRAUMATOLOGIA Y

ONCOLOGIA, para estudio y tratamiento definitivo.

Es todo cuanto tengo que informar a Ud.,

HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES : ZEÑA DAMIAN Jorge Antonio
GRADO : SLDO SMV
EDAD : 18 AÑOS
UNIDAD : BS Nº 7
FECHA DE HIST. CLINICA : 18 JUL 23

2. ANTECEDENTES
- RAM (-), ASMA (-) HTA (-)

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 1AÑO Y 9 MESES
Forma de inicio : INSIDIOSO
Curso : PROGRESIVO

RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente varón de 18 años de edad, con tiempo de enfermedad de 1 año con 6 meses, ingresa
el 04 mayo 2023 a este Nosocomio por presentar tumoración en zona proximal de tibia
derecha. paciente refiere que tumoración apareció posterior la realización de un deporte de
contacto. Niega molestias.

4.- AL EXAMEN FISICO:

CABEZA: Normocéfalo, no equimosis, no hematomas.
CUELLO: Central y Móvil.
APTO RESPIRATORIO: Murmullo vesicular presente en ambos campos.
APTO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos tono conservados.
ABDOMEN: Simétrico blando depresible.
APTO GENITO URINARIO: Anatomía conservada.
APARATO LOCOMOTOR: Moviliza 4 extremidades. Se visualiza aumento de volumen
de rodilla derecha, sin signos de flogosis. Se palpa tumoración de aproximadamente 4cm x
3cm en extremo proximal de tibia derecha. No dolor a la palpación ni a la movilización
activa y pasivo.
NEUROLOGICO: No signos de focalización, Glasgow 15.

5.- Diagnostica presuntivo:

LESIÓN EXPANSIVA EN TIBIA PROXIMAL DERECHA:

D/OSTEOCONDROMA

6.-TRATAMIENTO Y RECOMENDACION
Se recomienda su evacuación al HMC – LIMA al servicio de TRAUMATOLOGIA Y
ONCOLOGIA, para estudio y tratamiento definitivo

PAPELETA DE EVACUACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES : ZEÑA DAMIAN JORGE ANTONIO

GRADO : SLDO SMV

EDAD : 18 AÑOS

DIAGNOSTICO :

LESIÓN EXPANSIVA EN TIBIA PROXIMAL DERECHA:

D/OSTEOCONDROMA

NOSOCOMIO : CENTRO DE SALUD MILITAR

SERVICIO : TRAUMATOLOGIA Y ONCOLOGIA

VIA DE EVACUACION : TERRESTRE

PERSONAL QUE EVACUA : CON ACOMPAÑANTE DE SU UNIDAD

FECHA DE HIST. CLINICA : 18 DE JULIO 2023

LAMBAYEQUE, 18 DE JULIO DEL 2023

 PERÚ Ministerio Ejército 7a Brigada CSMB
de Defensa del Perú de Infantería
“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

Lambayeque, 19 de julio del 2023

Oficio Nº 103/ I DE-.19.22/15.00

Señor Gral de Brig Comandante General de la 7ª Brig Inf.- LAMBAYEQUE

(SELOG)

Asunto: Solicita Evacuación al HMC - LIMA el SLDO SMV ZEÑA DAMIAN Jorge
Antonio, perteneciente del BS Nº 7.

Ref. De acuerdo a Normas y disposiciones Vigentes.

Tengo el honor de dirigirme a Ud., para manifestarle que adjunto al presente se

remite el Informe Médico Nº 022/AVC, Historia Clínica y Papeleta de Evacuación del SLDO
SMV ZEÑA DAMIAN Jorge Antonio, perteneciente del BS Nº 7, donde se recomienda su
evacuación al Servicio de TRAUMATOLOGIA Y ONCOLOGIA DEL HMC - LIMA.

Se adjunta informe de Resonancia magnética, paciente viaja vía terrestre con

acompañante de su Unidad.

Aprovecho la oportunidad para reiterarle los sentimientos de mi especial

consideración y deferente estima personal.
.
Dios guarde a Ud.

O-2244445751- RH B+
EDU BARRERA MANCHEGO
TTE CRL EP
DIRECTOR DEL CMMB -7ª BRIG INF
DISTRIBUCION: .
 CG 7ª BI (SELOG)............ 06
 ARCHIVO.........................01/07