Universidad Nacional Autónoma de México.

Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

División de Estudios de Posgrado
Especialidad en Enfermería Infantil
Hospital Infantil de México Federico Gómez

Estudio de caso
Cuidados en un escolar con alteración en la necesidad de
Seguridad y Protección
Que para obtener el grado de Especialista en Enfermería Infantil

PRESENTA
Lic. Lozano Espinosa María Inés

ASESORADO

Lic. Enf. Maricela Cruz Jiménez

México D.F. 2009

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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 Índice

Tema pág.
Introducción……………………………………………………………………….. 3
I. Objetivos…………………………………………………………………… 5
II. Fundamentación
2.1 Antecedentes………………………………………………………… 6
2.2 Propuesta teórica de Virginia Henderson ………………………... 28
2.3 Proceso del cuidado………………………………………………… 39
2.4 Factor de dependencia.…………………………………………….. 61
2.5 Aspectos éticos………………………………………………………. 68
III. Metodología
3.1 Descripción del caso………………………………………………… 72
3.2 Métodos e instrumentos…………………………………………….. 77
3.3 Proceso de construcción del diagnóstico…………………………. 78
3.4 Proceso de planeación especializada…………………………….. 82
3.5 Plan de alta…………………………………………………………….162
IV. Resultados…………………………………………………………………165
V. Conclusiones y sugerencias……………………………………………. 169
VI. Bibliografía…………………………………………………………………170
VII. Anexos…………………………………………………………………….. 174
1. Valoración de las necesidades básicas en el escolar ……………175
2. Hoja de reporte diario………………………………………………...189
3. Consentimiento informado...………………………………………...191
 Introducción

El personal de enfermería tiene un papel fundamental en el tratamiento de los

pacientes pediátricos en donde la enfermera es capaz de utilizar el Proceso de
Atención de Enfermería en conjunto con algún modelo conceptual, que permita
a la enfermera proporcionar una atención y cuidado de calidad y con alto
sentido humano. Esto ha fortalecido en los últimos años la profesión de
Enfermería, ya que le da bases científicas al ser y hacer de la Enfermera.
En el presente estudio de caso se utilizó el Proceso de Atención de Enfermería
en conjunto con el modelo conceptual de Virginia Henderson, el cual afirma que
la enfermera es, y debe ser legalmente, una profesión independiente, capaz de
hacer juicios independientes, considerándola como la mayor autoridad en los
cuidados básicos de Enfermería, mismos que los ubica en catorce
componentes o necesidades básicas de la persona, en este caso en particular
del niño y su familia.
Este estudio de caso se realizó durante la Especialización en Enfermería
Infantil con sede en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, el cual fue
ejecutado en un escolar con alteración de sus necesidades detectando
además el nivel de independencia-dependencia según la propuesta hecha por
Phaneuf.
Este caso busca establecer Cuidados de Enfermería en un escolar con
alteración en sus necesidades que permitan llevarlo a un estado de
independencia como lo plantea Virginia Henderson. El mismo esta conformado
por siete partes, en la primera se establece el objetivo general y específico del
estudio de caso. En la segunda parte se establece la fundamentación en donde
se encuentran estudios relacionados con la propuesta teórica de Virginia
Henderson, la teoría como tal, el proceso del cuidado y la Hemofilia A como
factor de dependencia sin olvidar los aspectos éticos que rigen la profesión de
Enfermería. En la tercera parte se presenta la metodología, en la cual se
describe el caso en estudio, los métodos e instrumentos utilizados, el proceso
de construcción del diagnóstico, el proceso de planeación especializada y el

3
plan de alta. En la cuarta parte se dan los resultados del estudio de caso. En la
quinta las conclusiones y sugerencias. En la sexta y séptima la bibliografía
utilizada y los anexos respectivamente.

4
 I. Objetivos

Objetivo general:

Aplicar el Proceso Enfermero orientado con la propuesta filosófica de Virginia

Henderson en un escolar con alteración en la necesidad de Seguridad y protección
para resolver sus problemas de salud y lograr su independencia.

Objetivos específicos:

Propiciar un ambiente cordial con el paciente y la familia para la realización
del proceso.

Realizar valoraciones focalizadas en un escolar para identificar las
necesidades alteradas.

Elaborar diagnósticos de enfermería basados en los datos que se han
obtenido.

Estructurar un plan de intervenciones y llevarlo a la práctica para contribuir en
la satisfacción de las necesidades.

5
 II. Fundamentación

2.1 Antecedentes.

En las últimas décadas las Enfermeras han elaborado diversos estudios de casos
clínicos, valoraciones estandarizadas e investigaciones, lo que le ha permitido
fundamentar sus cuidados y su profesionalización.
En este estudio de caso se realizo una búsqueda exhaustiva de artículos
relacionados en varias fuentes bibliográficas y electrónicas que se han basado con
la propuesta teórica de Virginia Henderson de estos se encontraron seis estudios de
casos en niños, siete en adultos, dos planes de cuidados estandarizados, uno sobre
valoración, cuatro de investigación y uno más sobre dificultades en la valoración.
El primer artículo revisado es publicado en el 2006, trata de un lactante menor (3
meses), el cual presenta múltiples problemas por prematurez, en el Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, que es donde se realiza la aplicación del
Proceso Enfermero con la propuesta de Virginia Henderson en el periodo
postquirúrgico en el servicio de Cardiopediatría.
Se valoró continuamente con el modelo conceptual de las catorce necesidades
básicas, junto con la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) para realizar los diagnósticos.
La jerarquización es el resultado de la valoración de las necesidades básicas del
paciente en las que se encontraron 8 necesidades alteradas, de las cuales se
despliega el plan de atención con 8 diagnósticos reales y 3 de riesgo.
Los cuidados proporcionados permiten que el lactante resuelva satisfactoriamente
el problema cardiaco, pero la estancia hospitalaria fue más prolongada por
múltiples complicaciones que comprometieron su salud gravemente.
La autora concluye que la enfermera desempeña un papel fundamental en el
cuidado del paciente pediátrico. La utilización de un plan de intervenciones de
enfermería como herramienta básica durante el ejercicio de la profesión ayuda a
jerarquizar las necesidades del paciente con la finalidad de proporcionar una
atención de alta calidad y calidez humana. El plan de atención se debe ir

6
modificando ya que las necesidades y los problemas cambian de forma constante
y dinámica, por lo que una valoración constante ayuda a que se identifiquen los
problemas a resolver.1
En el 2003 Espinosa y Franco realizan el caso clínico de un lactante con neumonía
realizado en un hospital de tercer nivel, con la orientación teórica de Virginia
Henderson, solicitaron la autorización de los padres y del niño así como su
cooperación para realizar los procedimientos, en la recolección de datos se utilizo el
instrumento basado en las necesidades del niño de 0 a 5 años, se realizaron 22
seguimientos diarios.
Para la jerarquización de las necesidades se utilizo la propuesta de Phaneuf a través
del Continuum independencia – dependencia. Posterior a la valoración se
analizaron los datos obtenidos para determinar los problemas independientes e
interdependientes, las fuentes de la dificultad y el grado de dependencia de cada
necesidad. De esto se derivan 17 diagnósticos de enfermería, de los cuales 11
corresponden a dependencia, 5 a independencia y 1 de alto riesgo.
En el plan de intervención se tomo en cuenta los diagnósticos que reflejan la
actividad independiente de la enfermera y solo se presentan los 4 diagnósticos de
alta prioridad para este caso.
Las autoras consideran que se logró el objetivo del caso clínico, que fue el de
proporcionar un cuidado integral con sentido humano y de la práctica de enfermera
se beneficia al contar con una base teórica y metodológica e instrumental, como la
que se llevo a cabo en el estudio.
Como conclusiones consideran que la aplicación de la propuesta de las necesidades
fundamentales a través del proceso de atención de enfermería se requiere de la
adquisición de conocimientos y habilidades. En los diagnósticos de enfermería su
formulación es de suma importancia ya que en ellos se conjuga el análisis de los
datos y de los cuales surgen los cuidados de enfermería que cambia la práctica de
enfermería. También mencionan que es factible la aplicación la propuesta de Virginia
Henderson en el área de pediatría, lo cual permite ver a la persona como un

1
Sierra PM., Paciente pediátrico con cardiopatía congénita acianógena en Revista Mexicana de
Enfermería Cardiológica 2006; 14 (1): 16 – 23

7
integrante de una familia con diferentes necesidades y como última el beneficio que
obtiene la práctica de la enfermera al contar con una base teórica para destacar su
acción independiente sin olvidar su actuación interdisciplinaria.2
El siguiente caso clínico fue realizado por Partera, Molina, Gestiniy Cavero en una
niña preescolar 5 años, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos; basado en
el modelo de Virginia Henderson manifestando las autoras que es el más conocido y
aceptado, ya que admite la inclusión de problemas de colaboración en el plan de
atención (algo de gran importancia en las Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos) logrando con ello la utilización de la taxonomía de la NANDA en la
formulación de los problemas identificados.
La metodología aplicada fue el Proceso de Atención de Enfermería desarrollado
por necesidades con problemas de colaboración, diagnósticos de enfermería
reales y de riesgo e incluyendo la utilización de la taxonomía de la NANDA.
Las autoras se centraron en los problemas que dieron identidad al caso y que
requieren una implicación especial de enfermería. Se identificaron para cada
problema los objetivos y actividades y la valoración.
Dentro de la valoración se encuentran alteraciones de dependencia en el cuidador
primario, por lo que en los diagnósticos e intervenciones algunos se centran en el
cuidador primario, se realizan 7 diagnósticos de los cuales dos son de riesgo, dos
de colaboración y tres diagnósticos reales.
La valoración fue favorable en los cuidados proporcionados a esta preescolar, se
logro disminuir el grado de ansiedad inicial de los padres y se logra un cambio
conductual positivo de la madre hacia los cuidados de la hija.
Como conclusiones se refiere que en la UCIP las actividades de enfermería
básicamente en problemas de colaboración que requieren una actuación rápida
eficiente y eficaz, con gran soporte tecnológico pero no por eso se debe de obviar
la necesidad de incluir todas las dimensiones biopsicosociales de la persona. En lo

2
Espinosa MV, Franco OM. Cuidados de Enfermería a las Necesidades Básicas de un Lactante
con Neumonía en Desarrollo Científico de Enfermería, 2003, 11 (1); 24 – 29.

8
referente a pediatría resulta impredecible tener en cuenta a los padres como
cuidadores principales que junto con los pacientes forman una unidad.3
El siguiente caso fue realizado por Benítez, durante el periodo del 11 al 14 de
diciembre del 2001.
Realizo ocho seguimientos directos en el servicio, a través de la clínica de Virus
de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) y el expediente clínico, los diagnóstico fueron estructurados con el formato
PES (Problema, Etiología, Signos y/o Síntomas) y el sistema de taxonomía de la
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) se realizaron 11
diagnósticos reales; con tres tipos de intervenciones: Independientes,
Interdependientes y Dependientes. Se realizo un plan de intervenciones y se
diseño de igual manera un plan de alta con algunas intervenciones a realizar por
los cuidadores del niño en la casa hogar donde residía.
La jerarquización de las necesidades básicas, fueron realizadas valoraciones
focalizadas, además de la exploración física. Para los efectos de la publicación se
presentan los elementos más importantes de la valoración, solo presentan 7
diagnósticos en forma resumida explícitos en el plan de atención.
La autora concluyo, que la utilización conjunta del Proceso Enfermero con la
filosofía de Virginia Henderson permitió que los cuidados proporcionados al niño
fuesen resultado de la valoración continuada y especifica de las necesidades
básicas, fuentes de la dificultad y problemas de dependencia en un preescolar, de
esta forma, permitió orientar la valoración de enfermería para obtener datos
objetivos y subjetivos de la persona, particulares a cada necesidad y
características del niño, destacando la identificación del grado de dependencia o
independencia, ofreciéndole al individuo una atención integral y especifica. Las
necesidades con dependencia, se mantuvieron prácticamente con el mismo nivel,
disminuyendo solo un grado, no existe un compromiso real por parte del personal
de salud y los cuidadores secundarios. Manifiestan que fue difícil que se realizara
un seguimiento de las intervenciones de enfermería, pues los problemas de

3
Partera LMC., Molina PF., Gestini SS., Cavero CJB., Atención de enfermería a una niña con
pancreatitis y relación de ayuda a la madre en Enfermería Clínica 2003; 13(5); 313 – 20

9
dependencia se resolverían en un largo plazo y era necesaria la voluntad de los
cuidadores secundarios para llevar hacia la independencia a este niño.4
En el 2001 se publica un caso clínico en un adolescente masculino de 13 años. Se
realizo la valoración global continua del estado independiente o dependiente del
paciente, se solicito la autorización por escrito del padre o tutor en una carta de
consentimiento informado, empleando la valoración de enfermería, con énfasis en
la exploración física general y focalizada a través de un instrumento de recolección
de datos y mediante el método clínico posteriormente se elaboró un plan de
intervenciones de enfermería.
Se realizo un análisis de las 14 necesidades fundamentales de acuerdo a los
indicadores de independencia – dependencia y se dio seguimiento a cada
necesidad para detectar el grado en que se encontraban, para establecer el grado
de dependencia se utilizo la tabla de continuum independencia – dependencia, el
control de la evolución de los cuidados se centro prioritariamente en la medición
y/o detección del funcionamiento de las necesidades básicas.
Los diagnósticos fueron elaborados con la taxonomía de la NANDA así como el
formato PES. Se realizaron trece seguimientos por parte de la autora. Los planes
de cuidados establecidos para cada uno de los diagnósticos de enfermería
derivados de la dependencia de la necesidad de movimiento y mantener una
buena postura determinaron el tipo de intervenciones que permitieran cubrir las
respuestas humanas del adolescentes para evaluar así los resultados obtenidos.
La evaluación de este caso fue una dependencia decreciente (en mejoría), en
relación con la duración se considero crónica.
La autora concluye que las catorce necesidades básicas conjuntamente con el
proceso atención enfermería son aspectos que cambian la práctica tradicional de
enfermería; además considera que la asesoría tutorial, es un método que favorece
el aprendizaje.5

4
Franco OM., Benítez TMA., Proceso del cuidado a un preescolar con VIH, en Revista Enfermería
Universitaria, ENEO 2004., 13 – 23

5
Sánchez LV., Revista de Enfermería Cuidados básicos de un paciente con necesidad de moverse
y mantener una buena postura, en Revista de Enfermería 2001; 9(2):91 – 96.

10
En 1994 Guallart y Roca publican el caso clínico de un recién nacido pretérmino, el
cual se realizo en la Unidad de Neonatología del Hospital Infantil Sant Joan de Deu,
Esplugues (Barcelona), es un hospital universitario integrado en la Universidad de
Barcelona y de tercer nivel.
La valoración sistemática y continua les permite detectar los problemas y planificar
los cuidados autónomos e interdependientes, en donde la planificación y ejecución
son vistos de manera paralela y complementarias, para el restablecimiento del
recién nacido, y el seguimiento por parte de los padres cuando ya están en casa.
Los cuidados de enfermería se planificaron y ejecutaron a partir del proceso de
atención centrado en las necesidades de la recién nacida y sus padres, para los
registros de datos de utiliza la documentación del servicio.
La jerarquización se realiza por medio de la valoración inicial y posteriormente por
las valoraciones de las necesidades básica durante el tiempo que la recién nacida
estuvo hospitalizada.
Los diagnósticos de enfermería se realizan por medio de la taxonomía de la NANDA.
Las intervenciones de enfermería fueron de sustitución, pero no se logra abordar la
etiología por lo que las intervenciones estaban dirigidas a solucionar las
manifestaciones de cada problema y el rol autónomo de la enfermera.6
Ortiz y Poza publican en el 2007 un caso clínico, sobre un paciente femenino de
28 años que fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos por accidente
cerebro vascular.
Fue realizado según el modelo de Virginia Henderson, trabajando el área de
conocimientos, la jerarquización se realiza por medio de la valoración integral de
las catorce necesidades básicas. Para la realización de los diagnósticos se utiliza
la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
Nursing Interventions Classification (NIC) y Nursing Outcomes Classification
(NOC), el diagnóstico y las fases subsecuentes los autores lo manejan en dos ejes
prácticos de intervención: la familia y el paciente. Se considero que tiene una
dependencia total en 7 necesidades básicas.

6
Guillar M, Roca ICN., Cuidados de enfermería a un recién nacido pretérmino en Enfermería
Clínica 1994, 8 (2):44 – 49.

11
Se realizan seguimientos posteriores sobre las dependencias sin que exista
mejoría significativa.
Los autores concluyeron que el modelo de Henderson es de gran importancia para
planificar los cuidados ya que valora los espacios autónomos y también valora el
entorno familiar ya que el no valorarlo y realizar cuidados específicos crea en el
paciente mayor ingresos al hospital y mayor dependencia en sus necesidades. Se
ha empleado adecuadamente el sistema estandarizado del lenguaje enfermero
(NANDA, NIC Y NOC), lo cual es de gran utilidad en el marco de la investigación
aplicada. Se observa que NANDA; NIC y NOC son muy extensos igual que el
modelo de Henderson se realiza el caso clínico bajo dos criterios la brevedad y
claridad.7
Tirado refiere en el 2007 el caso clínico realizado por el Servicio de Andaluz de
Salud (España). En la cual velan para que los pacientes cuenten con una
valoración integral acorde con sus necesidades, realizada por ella y/o por otros
profesionales del equipo de atención primaria, que determine un plan de actuación
enfocado fundamentalmente a prevenir problemas de salud y paliar los existentes.
Se utilizo la taxonomía de la NANDA, NIC, y NOC y el modelo de Virginia
Henderson.
Se realizo la valoración de las 14 necesidades básicas y los problemas de
colaboración; se llevo a cabo el plan de cuidados por parte del personal implicado,
consiguiéndose mejorar los problemas detectados en una primera valoración,
aumentando el cumplimiento del tratamiento y aumentando la autoestima de la
paciente.
En conclusión el autor refiere en el caso requirió la participación de un equipo
multidisciplinar para prestar cuidados y apoyo a la enferma y a la cuidadora, por
parte de la trabajadora social, fisioterapeuta, enfermero, médico de familia y
enfermero comunitario de enlace.

7
Ortiz JFM., Poza ACM., Cuidados de suplencia total en el ACV. Intervención en el afrontamiento
familiar comprometido y conocimientos deficientes Evidentia 2007; 4(15). En: http://www.index-
f.com/evidentia/n15/329articulo.php [ISSN: 1697-638X].consultado el 19 de octubre del 2007.

12
En relación a la metodología NANDA, NOC, NIC, ha supuesto la introducción del
método científico en la disciplina enfermera, promoviendo la investigación y
desarrollo de bases teóricas que redunden en una mayor eficacia de nuestras
intervenciones prácticas. El aplicar esta metodología aumenta la calidad de los
cuidados, la eficacia y eficiencia, la uniformidad de cuidados, la homogeneización
del lenguaje y la posibilidad de evaluar la calidad de la atención de enfermería.8
Poza y Ortiz en el 2006, sin referir el hospital o servicio en el cual se encontraba,
menciona este caso clínico de un adulto de 54 años, utilizando el modelo de
Virginia Henderson aplicando las taxonomías de la NANDA, NOC y NIC, fueron
detectados 8 diagnóstico de enfermería de los cuales 7 son reales y uno de riesgo.
En cada uno de ellos se tiene el diagnóstico, los resultados esperados y las
intervenciones de enfermería. Por último se realiza un seguimiento y la evaluación
del plan de cuidados.
Las autoras refieren que es necesario un abordaje integral de estos pacientes,
destacando que la reinserción laboral es de gran ayuda para los pacientes. Que
uno de los problemas principales en este caso clínico fue la redacción debido a la
complejidad del caso. Estos pacientes requieren de cuidados especializados antes
de la cirugía, ellas creen que es conveniente la creación de una consulta de
educación para la salud en la misma unidad, sin necesidad que el paciente este
ingresado y para dar seguimiento durante todo el proceso.9
En el 2006 Flores, Añorve y Escalante presentan un caso clínico en una paciente
de 76 años, que se encontraba ingresada en el Instituto Nacional de Cardiología
Dr. Ignacio Chávez.
Se realiza valoraciones basadas en las 14 necesidades básicas y con ello se
jerarquizan las necesidades, los componentes son redactados bajo la taxonomía
de la NANDA.

8
Tirado PG., Intervención multidisciplinar en una Mujer Anciana tras una Caída Accidental en
Desarrollo científico de Enfermería; 2007; 15(1).22 – 27.
9
Poza ACM., Ortiz JFM., Plan de cuidados al paciente laringectomizado total. Caso clínico
Evidentia 2006 nov.- dic.; 3(12). En: http://www.index-f.com/evidentia/n12/266articulo.php [ISSN:
1697-638x], consultado el 19 de octubre de 2007.

13
Se encuentran 5 necesidades en dependencia, se formulan 6 diagnósticos de
enfermería reales, se marca el objetivo, las intervenciones y la evaluación, las
cuales fueron favorables en esta paciente.
Las autoras concluyen que las intervenciones de enfermería se realizaron de
acuerdo a las necesidades detectadas en la paciente y sus objetivos de cuidado
se orientaron a cubrir las necesidades físicas y emocionales que enfrento esta
paciente.10
El siguiente caso clínico fue realizado en un adulto de 66 años del sexo masculino,
por Lugo, Frutos y Añorve en el 2003, el cual fue abordado en el Instituto Nacional
de Cardiología “Ignacio Chávez”, este trabajo fue realizado dentro de un programa
de capacitación para el manejo del Proceso Atención de Enfermería (PAE) éste ha
permitido mejorar la calidad del cuidado y como marco conceptual se ha utilizado
el de las 14 necesidades básicas y se empleo la taxonomía de la NANDA para la
estructuración de los diagnósticos de enfermería.
Se establecen como metas en este adulto prolongar la supervivencia, satisfacer
las necesidades de acuerdo a la jerarquización y mejorar su calidad de vida.
El objetivo general fue la de validar la aplicación del modelo conceptual de
Henderson, la taxonomía de la NANDA a un enfermo con patología cardiovascular
y neurovascular.
Se realizo la valoración en donde se identificaron los factores de riesgo que
pudieran retardar su recuperación, se realizaron los diagnósticos de enfermería
identificados a partir de las necesidades evidenciadas, para que en un siguiente
momento se aplicara un programa de trabajo, jerarquizando las necesidades y así
cubrirlas de manera objetiva con intervenciones de enfermería.
Se presentan once necesidades alteradas con su diagnóstico de enfermería de los
cuales se presentan un total 13 diagnósticos de estos 9 son reales y 4 de riesgo,
la causa de la dificultad, el objetivo, intervenciones y su evaluación, las cuales se
consideran favorables para la evolución del paciente.

10
Flores MI., Añorve GA., Escalante SPE., Cierre asistido con presión negativa en el tratamiento
de mediatinitis en Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2006 sep. – dic.; 14(3) en
http://www. Inex-f.com/rmec/14/14-90.php [ISSN: 1697-638X] consultado el 19 de octubre de 2007

14
Como conclusiones refieren que la aplicación de un proceso de atención de
enfermería guiado por un modelo permite proporcionar un mejor cuidado a los
aspectos físicos, sociales y espirituales de los pacientes. En el paciente en el cual
fue aplicado el proceso le fueron brindado cuidados de acuerdo a sus
necesidades, las cuales fueron jerarquizadas y se logro alcanzar las metas
propuestas.11
El caso clínico expuesto por Márquez, Enríquez, Benítez, Sánchez fue realizado
durante la práctica clínica de 5to. Semestre de la licenciatura de enfermería en el
Hospital general “Dr. Gonzalo Castañeda Escobar” del ISSSTE en el servicio de
medicina interna, del 13 al 17 de agosto de 2001, el cual se clasifico como un
estudio retrospectivo, prospectivo y documental, el proceso fue realizado en un
adulto sin especificar la edad, con insuficiencia renal crónica, en este estudio se
aplicaron las etapas del Proceso Enfermero con el enfoque teórico de Virginia
Henderson.
La jerarquización de necesidades fue de acuerdo a la valoración de las
necesidades básicas de estos, dos se encuentran en franca dependencia (evitar
peligros y aprendizaje) las demás necesidades se consideran parcialmente
dependientes y ninguno en independencia, los diagnósticos fueron realizados por
el formato PES (Problema, Etiología, Signos y Sintomas) propuesto por Gordon,
1976, de los cuales se realizan 6 diagnósticos, de estos se clasifican en 5
diagnósticos reales y 1 de alto riesgo, se elaboraron los objetivos y las
intervenciones que se realizarían para cumplir los objetivos marcados.
Para la evaluación de las intervenciones se evaluó el logro de los objetivos los
cuales se consideraron favorecedoras para el paciente.12
En 1998 Castillo y Domínguez presentan el caso clínico en un adulto de 31 años,
el cual es atendido en un hospital de tercer nivel.

11
Lugo EDJ., Frutos BS., Añorve GA., Adulto mayor con patología cardiovascular y neurovascular
en Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2003; 11 (1): 18 – 25
12
Márquez MMA., Enríquez GQ., Benítez QS., Sánchez ET. Proceso atención de enfermería a
usuarios con peritonitis, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial sistémica y alteraciones de
sus diferentes necesidades. Enfermería Universitaria, ENEO, 2002;1 (2) 16 -22.

15
Para la valoración, esta fue evaluada por medio de una entrevista donde el
paciente manifestó un cambio en cuanto a sus conocimientos y realizo una
demostración de la preparación de su medicación.
La planificación del alta fue realizada por medio de la valoración de las
necesidades básicas y esto les dio la jerarquización de necesidades, los
diagnósticos fueron realizados por la taxonomía de la NANDA, de estos derivan
los objetivos y las actividades de acuerdo a los mismos.
Como conclusiones las autoras rescatan la importancia de que la educación
sanitaria inicia en el hospital, pero que debe ser continua y reforzada una vez que
el enfermo se va de alta; este tipo de trabajos permite plasmar la información de
una forma estructurada y unificando los criterios lo que se ve reflejado en la
atención que se proporcionan a los pacientes y por último refieren que la
utilización del método científico ayudan al personal de enfermería a que los
cuidados sean más eficaces y efectivos.13
La siguiente investigación fue publicada en el 2007, es un estudio epidemiológico
transversal a 30 pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple del servicio de
Neurología del Hospital de Donostia, se utilizo un cuestionario basado al modelo
de las catorce necesidades de Virginia Henderson. Las entrevistas se realizaron
en febrero, marzo y abril de 2004, las que fueron realizadas en su domicilio, previa
cita telefónica y su participación fue anónima y voluntaria.
Los resultados de la investigación fueron que el 65% eran mujeres, el 35%
hombres. La media de edad de diagnóstico de esclerosis múltiple es de 31.7 años.
La media de edad de la muestra fue de 46.5 años. Se analizaron los resultados y
en los cuales destacan las siguientes manifestaciones de dependencia y
problemas de autonomía: no aceptación ni adaptación a la enfermedad (25%);
falta de información y le gustaría saber más (60%); incontinencia urinaria (35%);
estreñimiento (35%); problemas de movilidad (70%); problemas para dormir
(35%); problemas de visión (35%).

13
Castillo E, Domínguez M., Planificación del alta de un enfermo con trasplante renal en
Enfermería clínica, 1999, 3 (4); 163 -166.

16
Los autores al realizar el análisis de estos resultados infirieron las etiquetas
diagnósticas de enfermería en base a la taxonomía de la NANDA los cuales
clasifican en 3 diagnósticos de enfermería reales: conocimientos deficientes;
deterioro de la adaptación; conductas generadoras de salud. 8 de riesgo: riesgo de
déficit de autocuidado: alimentación; riesgo de déficit de autocuidado: higiene;
riesgo de déficit de autocuidado: utilización del baño; riesgo de déficit de
autocuidado: vestirse y mantener el aseo personal; riesgo de aislamiento social;
riesgo de deterioro de interacción social; riesgo de soledad; riesgo de cansancio
en el desempeño del rol de cuidador. Y por último se refieren 7 diagnósticos
interdependientes: complicación potencial: incontinencia; complicación potencial:
estreñimientos; complicación potencial: paraplejia; complicación potencial:
problemas de visión; complicación potencial: movilidad; complicación potencial:
inmovilización; complicación potencial: insomnio.
Los autores concluyeron que los resultados de este estudio nos orientan en la
organización de los cuidados de enfermería que se proporcionan a estas
personas.14
La siguiente investigación fue realizada por Rodríguez y Ferrer en el servicio de
Lactantes del Hospital Materno Infantil Teresa Herrera del Complejo Hospitalario
Juan Canalejo de A. Coruña, España. Es un estudio observacional y de
prevalencia, descriptivo, la población de estudio está constituida por todos los
informes de alta de enfermería elaborados a los pacientes ingresados en el
periodo comprendido del 21 de octubre de 1999 al 21 de febrero del 2000. Se
analizan un total de 176 informes de enfermería al alta.
El objetivo de esta investigación es determinar la prevalencia de la alteración de
las 14 necesidades de Virginia Henderson en una unidad de hospitalización
pediátrica. Cuantificar los diagnósticos de enfermería vinculados a cada
necesidad e identificar la relación entre sexo y edad.

14
Elorza PI., Gordoa AA., Huitzi EX., Uria UI., Valoración y diagnósticos de enfermería de las
personas con esclerosis múltiple. Un estudio transversal. Evidentia 2007 mar – abr.: 4(14). En
http://www.index-f.com/evidentia/n14/316articulo.php[ISSN: 1697-638X]. consultado el 19 de
octubre de 2007.

17
Como antecedentes de esta investigación se explica que en 1997, la dirección de
enfermería del Complejo Hospitalario Juan Canalejo de A Coruña decidió
implantar y generalizar, a todas las unidades del Complejo Hospitalario, Planes de
cuidados de Enfermería con ayuda de un programa informático, se creó una
comisión el cual realizo la elección del Modelo de Henderson como marco
conceptual, esta misma comisión eligió para definir los problemas identificados la
taxonomía diagnóstica de la NANDA, asimismo, selecciono los diagnósticos
enfermeros que se asociaran a cada necesidad básica. Esta taxonomía permite
describir, identificar, tratar y comparar los fenómenos que son de la competencia
de enfermería, facilitando un impredecible lenguaje común. Con el modelo
enfermero ya definido, los diagnósticos NANDA seleccionados y la adquisición del
programa informático, se propuso en 1998 al servicio de pediatría lactantes para
participar como unidad piloto: la puesta en marcha del proceso de enfermería
informatizado.
Como resultados se incluyo 176 niños de los cuales 100 eran varones y 76
mujeres con edades comprendidas entre 1 y 24 meses que ingresaron durante el
periodo del estudio y se les realizo un informe de alta de enfermería; las
necesidades y los diagnósticos más prevalentes han sido: evitar peligros (90.9%)
con los diagnósticos relacionados de riesgo de traumatismo (82.4%) y riesgo de
infección (66.5%); mantener la temperatura adecuada (68.8%) con el diagnóstico
de hipertermia (56.8%); respirar (48.9%) con limpieza ineficaz de la vía aérea
(29%) y riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea (13.6%).
Al no haber estudios previos, no se logro contrastar resultados con relación a la
prevalencia de las necesidades de Henderson y de los diagnósticos NANDA en la
unidad de hospitalización estudiada. Existe prevalencia en los diagnósticos de
riesgo, por lo que las actividades de prevención son fundamentales; y la edad y el
sexo son determinantes en la presencia de diferentes problemas. Existen
necesidades y diagnósticos de enfermería poco prevalentes o que no han sido
empleados lo cual puede ser atribuido a carencias en el aprendizaje de la nueva
metodología de valoración y el registro de diagnósticos enfermeros. La
clasificación informatizada de diagnósticos de enfermería aporta una serie de

18
ventajas que no suponen una carga de trabajo adicional. Por lo que es necesario
que los enfermeros aprendan a emplearla y recojan los beneficios que de ella se
derivan tanto en el ámbito asistencial como en el docente, el gestor y el
investigador.15
En 1999 el gremio de enfermería del Hospital General Dr. Ernesto Meana San
Román, presenta un estudio de casos, prospectivos, descriptivo transversal,
tomando en cuenta como universo todo paciente diabético mayor de 18 años de la
consulta externa y área hospitalaria del servicio de medicina interna.
Los pacientes atendidos en este centro hospitalario son de bajos recursos
económicos y que tienen desconocimiento sobre la enfermedad.
El objetivo es la validación de un método para la detección de necesidades del
paciente que es atendido en este centro hospitalario; como un segundo objetivo se
marca el introducir cambios en los estilos de vida del paciente diabético y adquirir
habilidades y destrezas para su cuidado y satisfacción de sus necesidades
básicas.
La importancia de este estudio se basa en estipular la atención a este tipo de
pacientes, y que sea llevado de una forma individual y lograr así una capacitación
acorde a cada uno.
Para esta investigación se tomo el periodo del 29 de junio al 16 de julio de 1999.
Se realizaron un total de 52 encuetas, de los cuales el 73% son del sexo femenino
y de ellos el 42% son mayores de 61 años; como nivel socioeconómico el 73% fue
bajo; el 29% se sabe diabético hace mas de 5 años y el 46% inicio su
padecimiento en la cuarta década de la vida.
Específicamente en la valoración de las 14 necesidades básicas: en la necesidad
de oxigenación se detectaron problemas de circulación a nivel periférico en los
cuales se valora una disminución en la velocidad de llenado capilar en un 56% en
el miembro pélvico izquierdo y en el derecho un 59% de este total el 11%
presentaba amputación en 1 ó 2 de sus miembros.

15
Rodríguez BAM., Ferrer PMA., Prevalencia de diagnósticos enfermeros de la NANDA y
necesidades alteradas de Henderson en una unidad de lactantes. en Enfermería clínica 2002;
12(6): 253-9

19
En la necesidad de alimentación e hidratación se detecto que el 100% no cumple
con los requerimientos básicos ya que el 75% realiza solo 3 comidas al día, se
observa que el 75% ingiere insuficientes líquidos, el 25% se les detectaron
mucosas orales secas. En la necesidad de eliminación el 73% presentaba poliuria
y el 21% estreñimiento. En la necesidad de moverse y mantener una buena
postura se encontró que el 52% se mantiene sentado la mayor parte del día. En la
necesidad de evitar peligros el 77% no conoce medidas de autocontrol para
prevenir enfermedades, el 85% no conocen las medidas de prevención para evitar
enfermedades infectocontagiosas. En la necesidad de trabajar y realizarse el 78%
no trabajan.
Como conclusiones se considera que las necesidades dependientes de la
institución son básicamente de educación para la salud. El personal de salud no le
ha mencionado al paciente la importancia del cuidado a los miembros inferiores
con respecto al daño de la circulación periférica, no han sido informados sobre la
importancia de seguir una dieta y las consecuencias de no seguirla, en la ingesta
de líquidos no se ha realizado una valoración individualizada con valoración renal.
Consideran que la necesidad de eliminación se verá favorecida conforme se
mejore la de nutrición e hidratación, es necesario capacitación sobre medidas de
autocontrol, prevención de enfermedades infectocontagiosas y revisiones
periódicas de la vista y oído; la mayoría necesita apoyo psicológico por último en
la necesidad de aprender se tienen medios tanto de conocimientos como físicos y
de voluntad para mejorar sus conocimientos y estos pueden ser por medio de
platicas o folletos.16
La siguiente investigación es realizada por Roig, Casasnovas, Pedros,
Domenech,y Bermejo en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital General
Vall d´Hebrón, en el año 1999, es un estudio experimental, la población la
constituyeron los enfermos intubados o traqueostomizados con habilidades
comunicativas mínimas, mantenida un mínimo de 24 hrs ingresados en la Unidad

16
Enfermeras del Hospital Dr. Ernesto San Román de Jojutla, Morelos Necesidades del paciente
diabético del Hospital general Dr. Ernesto Meana San Román en Revista Mexicana de Enfermería
Cardiología 1999; 7(1-4): 53 -57

20
de Cuidados Intensivos por un proceso agudo, los familiares más allegados y las
enfermeras que los cuidaban.
La muestra fue de: 60 enfermos intubados o traqueostomizados (grupo control, 31
enfermos y grupo experimental, 29 enfermos); familiares, 63 (grupo de control 31,
y grupo experimental 32) y 86 enfermeras.
Para conseguirla muestra de 60 enfermos fue necesario realizar un seguimiento
de 1373 enfermos durante 15 meses, los autores mostraron un panel de
comunicación a todos los grupos que participaron en la investigación.
Los autores tuvieron como resultados relevantes: del seguimiento de 1373
enfermos. Tuvieron habilidades comunicativas mínimas 109 enfermos en el
periodo en que no han podido hablar, con una media de 27 días de intubación. No
se observaron diferencias significativas entre el grupo experimental, pero si
porcentuales. El 30% de los familiares del grupo experimental no ha usado el
panel. Al 56% de las enfermeras el panel les facilito la comunicación con los
enfermos. Realizaron una relación de la comunicación por medio del panel con
las necesidades básicas de Virginia Henderson.
Los autores concluyeron que mejoró el confort de los enfermos al estar un mayor
tiempo sedado, con lo que permanecen un mínimo de tiempo intubados y
despiertos. Los enfermos que han utilizado el panel de comunicación no se han
encontrado nunca, en situaciones estudiadas, con que no les hayan entendido
ninguna vez. Las enfermeras consideraron útil el panel de comunicación y han
mostrado una actitud positiva. El panel de comunicación elaborado puede ser un
instrumento válido para comunicarse con los enfermos cuando estos no pueden
hablar.17
Se reviso un plan estandarizado que fue realizado por Antón y Boixadera en el
2003, en este se comentan brevemente los puntos más relevantes de la cirugía
artroscopia llevada a cabo en la articulación de la rodilla; posteriormente se
desarrolla el plan de cuidados estandarizados, en el que se identifican los

17
Roig TMC., Casasnovas PA., Pedros ST., Domenech PMC., Bermejo FB., Evaluación de un
lenguaje aumentativo para enfermos intubados o traqueomizados. En Enfermería clínica 1999;
9(6): 238 – 44

21
diagnósticos de enfermería y los problemas interdependientes en un paciente que
ha sido sometido a esta intervención.
Como metodología se refiere la utilización el modelo de Henderson conjuntamente
con la metodología del Proceso de Atención de Enfermería, en donde se realizo
una identificación de los problemas interdependientes y la formulación de los
diagnósticos de enfermería en la fase preoperatoria y postoperatoria. La
enfermera debe realizar una recolección de datos individualizada para poder
aplicar los diagnósticos de enfermería, así como las actividades y los criterios
protocolizados según las necesidades concretas de cada paciente. Para ello la
enfermera realiza la valoración de las necesidades, hecha a partir de los datos
obtenidos en la entrevista de ingreso. A partir de aquí se determinan las
manifestaciones de dependencia y se escoge entre los diagnósticos de enfermería
estandarizados. Se utilizó la taxonomía de la NANDA, posteriormente se adecuan
los objetivos y se sigue la programación de las actividades cuyo fin será controlar,
prevenir, reducir o eliminar en parte sus problemas. Finalmente se establecen los
criterios de evaluación los cuales permiten evaluar la consecución de los objetivos
marcados, lo que determinara el éxito o no de la actuación de la enfermera.
Como conclusiones los autores manifiestan que este plan de cuidados
estandarizados ayuda a unificar criterios entre los profesionales y, a la vez, sirve
de guía en cada situación, sin olvidar que cada persona es un ser individual y
requiere cuidados individualizados.18
En 1999, Jiménez refiere que la intervención de la enfermera radica en
proporcionar cuidados específicos de la respuesta humana ante la presencia de
un problema o enfermedad; en donde actualmente los procedimientos quirúrgicos
ocupan gran parte del quehacer cotidiano de la enfermera, por lo tanto la
profesionalización de enfermería es indispensable para proporcionar un cuidado
especifico y eficaz con bases científicas y humanísticas. Se aplican los conceptos
de Virginia Henderson se visualiza a la persona con una perspectiva holística.

18
Antón IRJ., Boixadera VM., Plan estandarizado de cuidado para el paciente intervenido de
artroscopia de rodilla en Enfermería Clínica 2003; 13(4): 246 – 50

22
Este plan estandarizado se realiza en un proceso quirúrgico con la finalidad de
preservar, restablecer o recuperar la salud.
El objetivo es establecer una guía de atención integral del paciente quirúrgico que
favorezca el cuidado completo, con base en el modelo conceptual de las
necesidades humanas.
Se hace referencia, en la valoración de enfermería, en cuanto el riesgo quirúrgico
del paciente, los diagnósticos de enfermería en el preoperatorio, los objetivos de la
atención de enfermería en el periodo preoperatorio, la historia clínica de
enfermería, en donde se valorara con mayor énfasis su necesidad de hidratación,
nutrición, eliminación y capacidad de movimiento; otro punto es la de colaborar en
los estudios de diagnóstico médico (examen físico, de laboratorio y de gabinete),
el realizar una orientación previa al evento quirúrgico, la preparación del área de la
piel donde se realizara la incisión, cuidados transoperatorios y sus objetivos,
cuidados posoperatorios y cuidados posoperatorios con base en los conceptos de
Henderson. Refiere también la importancia de dejar siempre una constancia
permanente que se logra en la realización del registro de los cuidados de
Enfermería, lo que le permitirá a la enfermera tener una memoria escrita que
favorezca futuras investigaciones de su trabajo.19
En el 2001 se presenta este artículo donde se refiere la importancia de establecer
esquemas de valoración sistematizadas con el enfoque teórico de Virginia
Henderson, que le permitan a la enfermera realizar intervenciones acertadas y
oportunas en el cuidado del paciente sometido a cirugía cardiovascular. Esta
propuesta reúne los elementos fundamentales del modelo de atención de Virginia
Henderson, aplicados a la valoración exhaustiva y focalizada del paciente en el
periodo postoperatorio mediato e inmediato de cirugía cardiovascular en Unidades
de Terapia Intensiva en donde se atienden este tipo de pacientes.
El objetivo que marca para la atención de enfermería es: recuperar la
independencia del paciente, en la satisfacción de sus catorce necesidades.

19
Jiménez VCM., La importancia de la enfermería moderna en la atención integral del paciente
quirúrgico en Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica; 1999; 7(1-4): 28-35.

23
Las necesidades que se ven afectadas en este tipo de pacientes dependerán en
gran medida a la etapa posoperatoria, variando de una a otra e interactuando con
las fuentes de la dificultad, por lo que es importante la valoración del paciente.
El rol de la enfermera que desempeña se modifica según la evolución del
paciente, el tipo de intervenciones variara previo análisis de la fuente de la
dificultad detectada, estas intervenciones pueden ser independientes,
dependientes e interdependientes.
Se tomo en cuenta el tipo de cirugía, si fue urgente en donde el estado físico del
paciente dependía totalmente de la realización del acto quirúrgico o cirugía
selectiva donde se requiere mejorar alguna característica del paciente, pero no
era totalmente vital. Tomar en cuenta el grado de riesgo, ya que una cirugía mayor
implica un mayor riesgo.
Posteriormente nos habla de la valoración por necesidades en donde ya nos
especifica lo valorable en un periodo postoperatorio.
El modelo conceptual de Virginia Henderson da una visión clara de los cuidados
de enfermería, en el caso en estudio de tratamiento quirúrgico cardiovascular, los
objetivos dirigidos a lograr la independencia del paciente en la satisfacción de sus
catorce necesidades fundamentales. La valoración de enfermería con el enfoque
de las catorce necesidades aplicadas a pacientes sometidos a este tipo de
tratamientos permite determinar la prioridad de atención en cuanto a la necesidad
afectada y a definir fuentes de dificultad de la dependencia del paciente, para
promover que las intervenciones y las formas de suplencia tengan como centro
principal la independencia del paciente completando o ejecutando las acciones
realizadas por el individuo para satisfacer sus necesidades. Este tipo de valoración
ubica a la atención de enfermería en el marco del proceso de atención de
enfermería de forma sistemática y rápida y permite establecer un vínculo entre la
atención de enfermería y la calidad de los cuidados otorgados.20

20
Ortega VCM., Valoración de enfermería al paciente postoperado de cirugía cardiovascular con el
enfoque conceptual de Virginia Henderson en Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2001;
9(1-4);18-23.

24
Por último se reviso el artículo sobre las dificultades en la valoración enfermera.
Este es un artículo de investigación en donde se dan a conocer las dificultades
más habituales de las enfermeras de la Fundación Privada Hospital de Mollet.
98 enfermeras habían recibido una formación específica del modelo de Henderson
y la metodología científica. La formación estuvo a cargo de profesoras titulares del
Departamento de enfermería fundamental y Médico – Quirúrgica de la Universidad
de Barcelona, durante 5 años los registros de este centro han sido adaptados al
modelo de Henderson. Pese al tiempo transcurrido y el incremento del
conocimiento teórico, la adaptación del instrumento de valoración en este centro y
la realización de una formación teórica – práctica, observaron la persistencia de
dudas, dificultades y trabas que dificultaron la aplicación de la valoración y la
definición de los diagnósticos de enfermería.
Como principales problemas en la valoración fueron: el tiempo empleado en la
valoración, con una media de 71.25 min, es considerado por la mayoría de las
enfermeras como largo. La dificultad e incomodidad a la hora de valorar
determinadas necesidades: de creencias y valores, de ocuparse, de evitar peligros
y de comunicarse.
También se detectaron las habilidades y estrategias empleadas en la valoración,
se demostró que en el 100% de los casos se utiliza la observación y la entrevista,
y en elevadas proporciones se recurren a otros registros y los familiares como
fuentes de información. De igual modo, se constata el uso de registro como guion
como estrategia mayoritaria, complementándolo con preguntas suplementarias en
un 93% de los casos.
Se realizaron comparaciones con otro centro hospitalario y una investigación
anterior de este mismo centro en donde los resultados fueron parecidos. Se
considera que el grado de conocimientos del personal es elevado y que la calidad
de los registros enfermeros ha aumentado. El tiempo constituye un problema tanto
por déficit como por su exceso. A pesar de haber realizado formaciones en las
carencias formativas se sigue encontrando incomodidades al abordar ciertos
aspectos de las personas. Faltan estrategias de trabajo para poder profundizar en
algunos aspectos de la valoración enfermera y llegar así a un diagnóstico

25
enfermero certero. El estudio a profundidad en las necesidades permitirá conocer
su funcionamiento e interacción y hará más sencillo su manejo. La aplicación de
un lenguaje propio en los planes de cuidados enfermeros se verá beneficiada la
labor de las enfermeras. Desde el punto de vista de las investigadoras refieren que
para que no pase desapercibida o infravalorada se deben realizar por la
sistematización y estandarizados de los cuidados de enfermería.21
Al realizar el análisis de todos los artículos encontrados, se observo que en la
mayoría facilitaron la utilización de la propuesta teórica de Virginia Henderson,
solo en uno se encuentra específicamente las dificultades en la valoración.
Otro punto es el lograr el cuidado de los pacientes de manera holística, tanto en el
paciente como en su familia o cuidador primario, que se tiene un lenguaje propio
de la enfermería, y esto permite identificar los cuidados que son independientes e
interdependientes, que puede ser implementado tanto en casos clínicos, planes de
atención estandarizados e investigaciones propias de la enfermera, que es
utilizado por estudiantes, profesionistas e investigadoras.
Nos habla también sobre la importancia que tiene en enfermería, la utilización de
nuevas tecnologías con los planes estandarizados y computarizados, donde la
enfermera debe tener conocimientos sobre la propuesta filosófica, los diagnósticos
y los avances en la informática.
En algunos se utilizó el continuum independencia – dependencia, lo cual le
permite valorar el grado de dependencia.
En los artículos más recientes, se observa la utilización de NIC y NOC, con sus
códigos numéricos, esto permite a la enfermera tener un lenguaje común
Para la enfermera es importante que la documentación utilizada sea de acuerdo
con la propuesta que maneja, para facilitar la realización del Proceso Enfermero
con la propuesta teórica implementada.
La mayoría de los casos clínicos tenían también cuidados específicos para la
familia y/o cuidador primario.

21
Martínez MC., Cañadas BA., Rodríguez PE., Tornel GS., Dificultades en la valoración enfermera
en Enfermería Clínica 2003; 13(4):195-201

26
La revisión bibliográfica, permite tener una visión más amplia acerca de la
propuesta teórica de Virginia Henderson y con ello se establece la práctica de la
Enfermería basada en la Evidencia que sustenta la práctica profesional.

2.2 Propuesta teórica de Virginia Henderson.

La propuesta teórica de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las

necesidades humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para
la vida y la salud como núcleo para la acción de enfermería. Pertenece a la
Tendencia de suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera
como la realización de las acciones que el paciente no puede realizar en un
determinado momento de su ciclo de vital (enfermedad, niñez, vejez), fomentando,
en mayor o menor grado la independencia por parte del paciente, se ubica esta
teoría en la categoría de enfermería humanística como arte y ciencia.22

La definición de los conceptos del metaparadigma según la propuesta de

Henderson:
Define a la Enfermería en términos funcionales: “la única función de la Enfermera
es ayudar al individuo, enfermo o sano, en la realización de aquellas actividades
que contribuyan a la salud o a su recuperación (o a una muerte tranquila), y que el
realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Y
hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.23
No especifica una definición propia de Salud pero en su obra equipara la salud
con la independencia. Considera la salud en función de la capacidad del paciente

22
Reyes BI; Definición de Enfermería; En: http://www.monografias.com/trabajos16/virginia-
henderson/virginia-henderson.shtml. Consultado 10 de Noviembre 2007
23
Marriney- Tomey A. Modelos y Teorías en enfermería. 3ª edición. España: Harcourt Brace;1997.
p. 104-111

27
para realizar sin ayuda los 14 componentes de la asistencia de enfermería. Dice
que es “la calidad de la salud más que la vida misma, esa reserva de energía
mental y física que permite a la persona trabajar de una forma más efectiva y
alcanzar su mayor nivel de potencial de satisfacción en la vida”. 24
Entorno: no proporciona una definición propia de entorno, pero refiere el entorno
como el conjunto de todas las condiciones e influencias exteriores que afectan a la
vida y al desarrollo de un organismo”.25
Persona (paciente): considera al paciente como un “individuo que requiere
asistencia para obtener salud e independencia o una muerte tranquila”. La mente y
el cuerpo son inseparables. Considera al paciente y su familia como una unidad.26
Independencia:
Alcanzar un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades, por medio de
acciones apropiadas que otros hacen por él de forma normal, de acuerdo con la
fase de crecimiento y desarrollo en que se encuentra.27
Manifestaciones de Independencia:
Las manifestaciones de independencia “son conductas o indicadores de la
persona (datos objetivos y subjetivos) adecuadas para satisfacer las necesidades
básicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y su situación
de vida y salud”.28
Dependencia:
Deficiencia del niño en su capacidad de manifestar las necesidades que deben ser
habitualmente satisfechas por otra persona por razón de su edad y etapa de
crecimiento; o incapacidad de realizar por si mismo acciones capaces de
satisfacer sus necesidades, cuando llega a la edad normal de hacerlo.29
Manifestaciones de dependencia:

24
Marriney- Tomey Ibidem p.104
25
Marriney- Tomey Ibidem p.106
26
Marriney- Tomey Ibidem p.108
27
Phaneuf M. Cuidados de Enfermería, el Proceso de Atención de Enfermería. Ed. Interamericana.
McGraw-Hill. España 1993. p 30
28
Luis Rodrigo MT, De la teoría a la práctica, El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI
Ed. Masson, España 1998. p 38
29
Phaneuf Op Cit p. 30

28
Algunas manifestaciones revelan una perturbación en la satisfacción de las
necesidades y expresan una dependencia; son indicadores de conductas de la
persona que resultan inadecuadas o insuficientes para satisfacer las necesidades
básicas. Pueden ser subjetivas u objetivas, dependiendo que sea la propia
persona la que las exprese o sean observadas por la enfermera. Se traducen por
quejas, signos y síntomas que indiquen una perturbación de orden físico,
psicológico, social o espiritual. La dependencia también puede manifestarse por
hábitos que dañan la salud (tabaquismo, alimentación pobre en fibra,
sedentarismo, etc.).30

Niveles de dependencia.
Existen diversos grados de dependencia/independencia. El grado de dependencia
varía según la importancia de la ayuda que requiere una persona para satisfacer
sus necesidades.

Continuum independencia- dependencia.

La persona
responde por sí 3 4 5 6
mismo a sus
necesidades de
forma Utiliza sin ayuda
aceptable,1que y de forma
2 Debe recurrir a Necesita Debe contar Debe confiarse
le permiten adecuada un otra persona asistencia para con otro para enteramente a
asegurar su aparato o un para que le utilizar un hacer lo otro, para poder
dispositivo de enseñe lo que aparato o un necesario para satisfacer sus
homeostasis sostén, o una debe hacer, y dispositivo de cubrir sus necesidades
física, física y prótesis para controlar si sostén, o una necesidades aunque sea
psicológica lo hace bien; prótesis. pero puede ligeramente
debe ser colaborar de
asistido algún modo

30
Phaneuf M. La planificación de los cuidados enfermeros. Ed. McGraw-Hill Interamericana México
1999. p 16

29
Fuente: Phaneuf M. Cuidados de enfermería. El proceso de Atención de Enfermería.
Interamericana Mc-Graw Hill p- 31
Como se ve en el gráfico anterior existen 6 niveles del Continuum Independencia –
Dependencia. En los niveles 1 y 2 se refiere a la independencia, que presenta dos
aspectos: los que realiza por sí mismo para satisfacer sus necesidades de modo
aceptable (1) y lo que realiza también de manera independiente, pero con la
ayuda de un aparato, de un dispositivo de apoyo o un tratamiento (2). Los otros
cuatro niveles señalan una graduación progresiva de la dependencia de la
persona, que va desde la prestación de una pequeña ayuda a que otra persona
tenga que encargarse por completo de ella. 31
Relación entre duración y el grado de dependencia.
La dependencia de una persona debe ser considerada no solo en relación con su
intensidad, sino también en relación con su duración. Puede tratarse de un caso
de dependencia ligera o total, transitoria o permanente.
Grafico que relaciona la duración y el grado de dependencia de una persona.

Dependencia Varios años

permanente o
crónica

Un año

Algunos meses

Algunas semanas

Algunos días
Dependencia
transitoria

Dependencia Dependencia
ligera total

Fuente: Phaneuf M Cuidados de enfermería. El proceso de atención de Enfermería.

McGraw–Hill Interamericana P 32

31
Phaneuf M. La planificación de los cuidados enfermeros. Un sistema integrado y personalizado.
México; McGraw-Hill Interamericana; 1999. p. 17

30
En cuanto mayor es la intensidad y la duración de la dependencia mayor es el
impacto sobre la persona y sobre los cuidados de enfermería.

Fuentes de la dificultad.
Cuando la persona trata de satisfacer sus necesidades encuentra ciertos
obstáculos que le impiden responder a ellas de forma autónoma. Son las fuentes
de la dificultad o causas de la dependencia, a continuación se hace referencia a la
definición de éstas.
1. Falta de fuerza: se define como la falta de capacidad física para realizar
habilidades y llevar a término las acciones pertinentes a la situación y que
está influenciado por el estado emocional, estado psíquico y capacidad
intelectual.
2. Falta de conocimiento: interpretada como la ausencia de conocimientos
de sí mismo y de los otros, de la salud y de la enfermedad, del medio físico
y social.
3. Falta de voluntad: entendida como la incapacidad o limitación de la
persona para comprometerse en una decisión adecuada a la situación y en
la ejecución y mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las
necesidades.

Cuando se presenta cualquiera de las tres fuentes indica la dependencia total,

parcial, temporal o permanente. La identificación de ellas ayudara a la enfermera a
planear y ejecutar sus intervenciones:
Total: es la presencia de determinadas predisposiciones o de ciertos agentes
ajenos al sujeto que dan origen al problema.
Parcial: ocurre cuando el problema ya está presente y la enfermera deberá
emprender acciones correctoras para intentar reducir o limitar sus consecuencias.
Temporal: es nombrada así porque es ésta fase el paciente empieza a
recuperarse y su dependencia comienza a decrecer.
Permanente: a pesar de los cuidados de la enfermera, el problema no es
corregido.

31
Necesidad es una exigencia vital que la persona debe satisfacer a fin de
conservar su equilibrio físico, psicológico, social o espiritual y de asegurar su
desarrollo.32

Necesidades; no se encuentra una definición específica de ésta pero Henderson

identifica 14 necesidades básicas en el paciente, que constituyen los componentes
de la asistencia de enfermería.

En 1999 Phaneuf brinda una definición de cada una de las 14 necesidades, que a
continuación se describen:

1. Necesidad de respirar
“Necesidad del organismo de absorber el oxigeno y expulsar el gas carbónico
como consecuencia de la penetración el aire en las estructuras respiratorias
(respiración externa) y de los intercambios gaseosos entre la sangre y los tejidos
(respiración interna)”.
2. Necesidad de beber y de comer
Necesidad del organismo de absorber los líquidos y nutrientes necesarios para el
metabolismo.
3. Necesidad de eliminación
Necesidad del organismo de expulsar fuera del cuerpo las sustancias inútiles y
nocivas, y los residuos producidos por el metabolismo; comprende la eliminación
urinaria y fecal, el sudor, la menstruación y los loquios.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura
Necesidad del organismo de ejercer el movimiento y la locomoción mediante la
contracción de los músculos dirigidos por el sistema nervioso
5. Necesidad de dormir y descansar

32
Phaneuf M. Planificación de los cuidados enfermeros, Ed. McGraw- Hill Interamericana España
1996 p 13

32
Necesidad del organismo de suspender el estado de conciencia o de actividad
para permitir la recuperación de las fuerzas físicas y psicológicas.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.
Proteger el cuerpo en función del clima, de las normas sociales, del decoro y los
gustos personales.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites
normales
Necesidad del organismo de mantener el equilibrio entre la producción de calor
por metabolismo y su pérdida en la superficie del cuerpo.
8. Necesidades de estar limpio, aseado y proteger los tegumentos
Necesidad del organismo de mantener un estado de limpieza, higiene e integridad
de la piel y del conjunto del aparato tegumentario (tejidos que cubren el cuerpo)
9. Necesidad de evitar peligros
Necesidad de la persona de protegerse contra agresiones internas y externas con
el fin de mantener su integridad física y mental.
10. Necesidad de comunicación
Necesidad de la persona de establecer vínculos con los demás, de crear
relaciones significativas con las personas cercanas y de ejercer la sexualidad.
11. Necesidad de actuar según las propias creencias y valores.
Necesidad de la persona de realizar actos y tomar decisiones que estén de
acuerdo a su noción personal del bien y de la justicia, de adoptar ideas, creencias
religiosos o una filosofía de la vida que le convengan o que sean propias de su
ambiente y tradiciones.
12. Necesidad de preocuparse de la propia realización
Necesidad de realizar acciones que permiten a la persona ser autónomas, utilizar
los recursos de que dispone para asumir sus roles, para ser útil a los demás y
alcanzar su pleno desarrollo.

13. Necesidad de Distraerse

33
Necesidad de la persona de relajarse física y psicológicamente mediante
actividades de ocio y diversiones.
14. Necesidad de Aprender
Necesidad del ser humano de adquirir conocimientos sobre sí mismo, sobre el
cuerpo y funcionamiento, sobre sus problemas de salud y los medios de
prevenirlos y tratarlos a fin de desarrollar hábitos y comportamientos adecuados.33
Estas necesidades son comunes en todos los individuos; cada persona en su
singularidad tiene la habilidad y capacidad de satisfacerlas de manera diferente
con el propósito de crecer y desarrollarse a lo largo de su vida.
Es importante recordar que en cada una de ellas pueden expresarse la dimensión
biológica, psicológica, cultural y espiritual; y esto debe ser tomado en cuenta para
brindar un cuidado especializado de enfermería y planificar intervenciones
apropiadas que tengan en cuenta estas diferentes dimensiones.

Supuestos principales
Henderson no cita directamente lo que cree que constituyen sus supuestos
fundamentales; estos han sido adaptados a partir de sus publicaciones.

Enfermería.
La enfermera tiene la función única de ayudar a los individuos sanos o enfermos.
La enfermera actúa como un miembro de un equipo sanitario.
La enfermera actúa independientemente del médico, pero apoya su plan si hay un
médico de servicio. Henderson subrayada que la enfermera puede actuar
independientemente y debe hacerlo así si es profesional sanitario mejor preparado
para una determinada situación. La enfermera puede diagnosticar y tratar si la
situación lo requiere.
La enfermera está formada en ciencias biológicas y sociales.
La enfermera puede apreciar las necesidades humanas y básicas

33
Phaneuf M. Planificación de los cuidados enfermeros, Ed. McGraw-Hill Interamericana España
1996 p 32-50

34
Los 14 componentes de la asistencia de enfermería abarcan todas las funciones
posibles de la enfermería.34

Persona (Paciente)
La persona debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional
La mente y el cuerpo de la persona son inseparables
El paciente requiere ayuda para ser independiente
El paciente y su familia forman una unidad
Las necesidades del paciente están cubiertas por los 14 componentes de
enfermería35

Salud.
La salud representa calidad de vida.
Es necesaria para el funcionamiento humano.
La salud requiere independencia e interdependencia.
La promoción de la salud es más importante que la atención al enfermo
Los individuos recuperan la salud o la mantendrán si tienen la fuerza de voluntad y
conocimientos necesarios.

Entorno
Los individuos sanos son capaces de confrontar su entorno pero la enfermedad
puede interferir en esta capacidad.
La enfermera debe tener formación en materia de seguridad
Las enfermeras deberán proteger a los pacientes de lesiones mecánicas
Las enfermeras deben reducir las posibilidades de lesión a través de
recomendaciones, para la construcción de edificios, adquisición de equipamiento y
mantenimiento
Los médicos utilizan las observaciones y recomendaciones de las enfermeras
como base para la prescripción de dispositivos protectores.

34
Marriney-Tomey A Op Cit P 105
35
Marriney- Tomey a Op Cit p 105

35
Las enfermeras deben conocer los hábitos sociales y las prácticas religiosas para
valorar los riesgos.36

Postulados.
Todo ser humano tiende hacia la independencia y la desea.
El individuo forma un todo que se caracteriza por sus necesidades fundamentales.
Cuando una necesidad permanece insatisfecha el individuo no está “completo,
entero, independiente”37

Valores.
La enfermera tiene funciones que le son propias.
Cuando la enfermera usurpa la función del médico, cede a su vez las funciones
propias a un personal no cualificado.
La sociedad espera de la enfermera un servicio especial que ningún otro
trabajador le puede prestar.38

Afirmaciones Teóricas.

La relación enfermera- Paciente

Se pueden identificar tres niveles en la relación enfermera-paciente que van de la
relación muy dependiente a la marcadamente independiente:
1. La enfermera como sustituto de algo necesario para el paciente: en caso de
enfermedad grave, la enfermera está considerada como un sustituto de lo que el
paciente carece para considerarlo completo, integro o independiente, por la falta
de fuerza física, voluntad o conocimiento.
2. La enfermera como ayuda para el paciente, auxiliándolo a recuperar su
independencia, para lo cual Henderson afirma “la independencia es un término

36
Marriney T. Op Cit. 106
37
Phaneuf M. Planificación de los cuidados enfermeros, Ed. McGraw- Hill Interamericana España
1996 p 18
38
Phaneuf, Ibidem P 18

36
 relativo, ninguno de nosotros es independiente de los demás, aunque luchamos
por una interdependencia sana, no por una dependencia enferma”.
3. La enfermera como compañera del paciente; como compañeros, la enfermera
y el paciente elaboran juntos un plan terapéutico.
La enfermera debe ser capaz de apreciar no solo las necesidades del paciente si
no también las circunstancias y estados patológicos que las alteran, Henderson
dice que la enfermera “debe estar en la piel de cada paciente para saber lo que
necesita”, las necesidades deben comprobarse con el paciente.
La enfermera y el paciente siempre trabajan por un objetivo, sea éste la
independencia o una muerte tranquila.39

La relación Enfermera - Médico.

Henderson insiste en que la enfermera tiene una función única, distinta a la de los
médicos y consiste en un plan de cuidados, elaborado por la enfermera junto con
el paciente, se debe de llevar a cabo de forma que facilite el plan terapéutico
prescrito por el médico, ella subraya que las enfermeras NO siguen las ordenes de
los médicos, ya que cuestiona una filosofía que permita al médico dar órdenes a
los pacientes y profesionales sanitarios.
Recientemente se ha ampliado esta idea para dar mayor importancia al hecho de
que la enfermera ayuda a los pacientes en el cuidado de la salud cuando los
médicos no pueden hacerlo.40
La enfermera como miembro del equipo sanitario.
La enfermera trabaja en interdependencia con otros profesionales sanitarios. La
enfermera y los demás miembros del equipo, se ayudan mudamente a realizar el
conjunto del programa de asistencia, desarrollando cada uno su trabajo.
Henderson nos recuerda que “nadie del equipo debe hacer tales exigencias a los
demás miembros, que alguno de ellos sea incapaz de realizar su función
específica.41

39
Marriner Tomey Op Cit. P 106
40
Marriner Tomey Op. Cit. 106
41
Marriner-Tomey Op Cit. P 107

37
 1.3 El proceso del cuidado.

El cuidado enfermero es reconocido en la última década como el objeto de estudio

de la enfermería mundial, las implicaciones que abarca el mismo incluyen 4
niveles: ético, filosófico, humano y espiritual.42
Entre las profesiones del área de la salud, enfermería es la única cuyo objeto de
estudio es la persona en su totalidad, con la cual interactúa permanente como
sujeto de atención. Esto le ha permitido permanecer a lo largo del tiempo como
profesión irreemplazable y, a través de la práctica, necesaria.

Definición.
Para Rosalinda Alfaro “el Proceso de Enfermería es un método sistemático y
organizado para administrar los cuidados de enfermería individualizados, que se
centra en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de las persona o
grupos a alteraciones de la salud reales o potenciales”43
Para Henderson el proceso atención de enfermería es el proceso de resolución de
problemas.
El proceso de enfermería es el sistema de la práctica de la enfermería, en sentido
de que proporciona el mecanismo por el cual el profesional de enfermería utiliza
sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta
de la persona.

Objetivo.
El objetivo principal del proceso de enfermería es proporcionar un sistema dentro
del cual se pueden cubrir las necesidades individuales de la persona, de la familia
y de la comunidad. El proceso de enfermería consiste en una relación de
interacción entre el cliente y el profesional de enfermería, con el cliente como
centro de atención.

42
Ostiguin R, Implicaciones del cuidado enfermero. Desarrollo científico de enfermería 2001;9(8):
237 - 239
43
Alfaro R. Aplicación del Proceso de Enfermería. 2da. Edición, 1998, Ed. Doyma, España; p. 6

38
El profesional de enfermería valida las observaciones de la persona y de forma
conjunta utiliza el proceso de enfermería. Esto ayuda a la persona a enfrentarse a
los cambios en el estado de salud y da lugar a una asistencia individualizada.44
El proceso de enfermería se basa en la idea de que el éxito de los cuidados se
mide por el grado de eficiencia y el grado de satisfacción y progreso del paciente,
este proceso se basa en principios y reglas, que al aprender y aplicar estos
principios en las situaciones de la vida diaria, se mejorará la capacidad para
solucionar los problemas, tomar decisiones y maximizar la oportunidades y
recursos, y por consiguiente se tendrá la satisfacción de lograr los objetivos finales
de los cuidados de enfermería:
- Promover, mantener o recuperar la salud, o en el caso de enfermedades
terminales, lograr una muerte tranquila.
- Permitir a los individuos o grupos dirigir sus propios cuidados de salud hasta el
máximo de sus capacidades.
- Proporcionar unos cuidados de enfermería de mejor calidad y eficiencia posibles.
- Buscar formas de mejorar la satisfacción mediante los cuidados de salud.45

Propiedades.
El proceso de enfermería tiene 6 propiedades: es intencionado, sistemático,
dinámico, interactivo y flexible y tiene una base teórica. El proceso de enfermería
se puede describir como resuelto porque va dirigido a un objetivo. El profesional
de enfermería utiliza las fases del proceso para ofrecer una atención de calidad
centrada en la persona.
Es sistemático porque consiste en la utilización de un enfoque organizado para
conseguir su propósito. Este método premeditado favorece la calidad de

44
Iyer P. Proceso y diagnostico de enfermería; Ed McGraw-Hill Interamericana, Pennsylvania 1995.
P 11
45
Alfaro R. Aplicación del proceso de enfermería, Guía práctica. 2da. Edición. Ed. Doyma Madrid;
2005. p 7

39
enfermería y evita los problemas asociados a la intuición o la prestación de la
asistencia tradicional.
Es dinámico porque está sometido a continuos cambios, enfocado en las
respuestas cambiantes de la persona.
La naturaleza interactiva del proceso de enfermería de basa en las relaciones
reciprocas que se establecen entre el profesional de enfermería, la persona, la
familia y otros profesionales de la salud.
La flexibilidad del proceso se puede demostrar en dos contextos: uno se puede
adaptar a la práctica de la enfermera en cualquier marco o área de
especialización; dos, sus fases se pueden utilizar de forma consecutiva y
concurrente.
Finalmente, el proceso de enfermería tiene una base teórica. El proceso se ha
ideado a partir de una amplia gama de conocimientos, incluyendo ciencias y
humanidades, y se puede aplicar a cualquiera de los modelos teóricos de la
enfermería.
Los conocimientos y habilidades son los medios que permiten al profesional de
enfermería obtener datos, determinar su importancia, desarrollar actuaciones que
favorezcan una atención de enfermería individualizada, evaluar la eficacia del plan
de cuidados e iniciar cambios que aseguren que la persona reciba una asistencia
de calidad.
El proceso se organiza en cinco fases cíclicas, interrelacionadas y progresivas: 1)
valoración, 2) diagnóstico de enfermería, 3) planeación, 4) ejecución-intervención
y 5) evaluación; que a continuación se describen.

Valoración.

40
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería y se puede describir
como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de
diversas fuentes para analizar el estado de salud de una persona.46
Para Kozier la valoración consiste en obtener, organizar, ponderar y registrar los
datos sobre el estado de salud de una persona. Esos datos se obtienen de
diversas fuentes y sirven de base para las actuaciones y decisiones que se toman
en fases posteriores. En esta etapa no se sacan conclusiones a partir de los
datos.47

La valoración se sitúa al principio del proceso, y de ella depende su desarrollo.

Desde la puesta en marcha de este instrumento, la recogida de datos se convierte
en un proceso continuo de recogida de información. A lo largo de su trabajo la
enfermera no dejara de observar, consultar, cuestionar y recopilar datos relativos
a cada una de las personas.48

La obtención de datos es el fundamento de los procesos de atención de

enfermería. Una valoración exacta conduce a la identificación del estado de salud
del paciente, a los temas de incumbencia de enfermería y al diagnóstico de la
misma. De este modo se logra conocer la dirección para la implementación y para
mejorar las condiciones para el paciente. El propósito de la obtención de datos es
identificar y obtener los datos pertinentes acerca del paciente.49

Las respuestas del cliente comprenden aspectos sobre la vida diaria, la salud, y
sobre aspectos biofísicos, emocionales, socioeconómicos, culturales y
espirituales.

46
Iyer PW Op Cit. p 35
47
Kozier B Op Cit. P 91
48
Phaneuf M. Cuidados de Enfermería. El proceso de atención Enfermería. España Ed.
Interamericana McGraw-Hill p 59
49
Griffith J y Christensen P. Proceso de Atención de Enfermería, aplicación de teorías, guías y
modelos. Ed. Manual Moderno México, 1993. p 31

41
Hay 4 clases distintas de valoración: valoración inicial, valoración focalizada,
valoración de urgencia y valoración después de un tiempo, estas clases varían
según su finalidad, oportunidad, tiempo disponible y estado de la persona.50

Tipos de valoración

Tipo Momento de Ejecución Propósito

Realizado en el proceso Establecer una base de datos

especificado, después del completa para identificar el
Valoración inicial
ingreso en un centro de problema, las referencias y las
asistencia sanitaria futuras comparaciones.

Valoración focalizada Proceso progresivo integrado Determinar el estado de un

durante los cuidados problema especifico identificado
enfermeros en la valoración anterior

Valoración urgente Durante cualquier crisis Identificar problemas que

fisiológica o psicológica del amenazan la vida
cliente

Valoración después Varios meses después del Comparar la evolución del

de un tiempo estudio inicial cliente con los datos básales
obtenidos anteriormente

: Kosierde
fuentedos
Fuente B. Fundamentos
valoración.de enfermería. Conceptos, proceso y practica.5ª ed. Ed. Interamericana
1999. p 97

Los principales métodos empleados para la valoración de la persona son la

observación, las entrevistas y las exploraciones. La observación se produce
siempre que la enfermera se pone en contacto con el paciente o son sus
allegados. La primera entrevista utilizada para valorar y efectuar la historia de la
enfermería. La exploración es el principal método que se emplea para evaluar el
estado de salud física.
En realidad, la enfermera utiliza simultáneamente los tres métodos para valorar.
Por ejemplo, durante la entrevista, la enfermera observa, escucha, hace preguntas
y retiene mentalmente la información para cuando realice la exploración física.
La observación.

50
Kozier Op Cit. p 97

42
Observar es reunir datos utilizando los 5 sentidos. La observación es una
capacidad consiente y deliberada que se desarrolla solamente con un esfuerzo y
un método organizado. Aunque las enfermeras realizan la observación con la vista
principalmente, en las observaciones minuciosas se utilizan la mayoría de los
sentidos.
Las observaciones de enfermería deben estar organizadas de manera que no se
omita nada importante. La mayoría de las enfermeras siguen un orden en especial
para observar los hechos y lo hacen normalmente, centrándose ante todo en los
hechos.51
La entrevista.
La entrevista es una comunicación programada o una conversación que se realiza
con un propósito de dar información, de identificar problemas o preocupaciones
mutuas, para evaluar un cambio, enseñar, dar apoyo o proporcionar
asesoramiento o tratamiento, el propósito de la entrevista es la recogida de datos52
Existen 2 tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal
consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera
realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la
conversación entre la enfermera y el paciente durante el curso de los cuidados.
La entrevista tiene 4 objetivos en el contexto de la valoración de enfermería:
1. Le permite adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico y la
planificación.
2. Facilita su relación con la persona creando una oportunidad para el diálogo
3. Permite a cliente recibir información y participar en la identificación de
problemas y establecimiento de objetivos.
4. Le ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante todos los
componentes del proceso de valoración
La entrevista es un complejo proceso que exige capacidades de comunicación e
interacción refinadas. Se diferencia de los tipos de entrevista realizados por otros
miembros del equipo de atención sanitaria en que va enfocada a la identificación

51
Kozier B Op Cit. p 98
52
Kozier B Op.Cit. p. 98

43
de respuestas de la persona que se pueden tratar a través de actuaciones de
enfermería. Se trata de un proceso dirigido diseñado para permitir que tanto el
profesional de enfermería como el paciente den y reciban información.
Segmentos de la entrevista
a) Introducción: es la fase introductoria, profesional de enfermería y cliente
comienzan a desarrollar una relación terapéutica. Su actitud profesional
probablemente sea el factor más significativo en la creación de un ambiente en
el que se pueda desarrollar una relación positiva. Su enfoque debe trasmitir
respeto por la persona.
b) Cuerpo: durante esta segunda parte de la entrevista, hay que enfocar el
dialogo sobre áreas concretas dirigidas a obtener los datos necesarios.
Habitualmente esto comienza con el principal motivo de queja del paciente,
añadiéndose después otras áreas como a la historia médica pasada, la historia
familiar y los datos religiosos y culturales.
c) Cierre: es la fase final de la entrevista, durante esta fase prepare a la persona
para terminar la entrevista, no se deben introducir temas nuevos, es elemental
resumir los puntos más importantes, también sirve para el establecimiento
conjunto de objetivos en el proceso de planificación.53
La exploración.
La exploración física es un método sistemático de recolección de datos que utiliza
las capacidades de observación, para descubrir los problemas de salud. Para
llevar a cabo la exploración, la enfermera utiliza los métodos de la inspección,
auscultación, palpación y percusión.
Puede hacerse siguiendo el orden que prefiera quien la realiza, bien explorando
de la cabeza a los pies o haciéndolo por aparatos y sistemas. La enfermera que
lleva a cabo una exploración física utilizando el método céfalo caudal (de la
cabeza a los pies) comienza el estudio por la cabeza, continua por el cuello, tórax,
abdomen y extremidades y termina en los dedos de los pies. La sigue el método
por aparatos estudia cada aparato por separado, o sea el aparato respiratorio, al
aparato circulatorio, el sistema nervioso, etc. Durante la exploración física, se

53
Iyer Op. Cit p 54-56

44
estudia todas las partes del cuerpo compara los hallazgos de cada lado del
cuerpo.54
Técnicas especificas para la exploración física.
Inspección: es una observación cuidadosa y critica del usuario para determinar
características físicas, tales como el tamaño, la forma, la posición, la localización
anatómica, el color, el movimiento, la simetría, etc.
Palpación: se trata de usar el tacto para determinar las características de algunas
estructuras corporales situadas debajo de la piel a partir de su tamaño, forma, su
textura, temperatura, humedad, pulsación, vibración, consistencia y su movilidad.
Percusión: es decir, golpeteo suave con uno o más dedos sobre la superficie
corporal, y el análisis acústico de los sonidos producidos que varían según el tipo
de estructura que haya debajo.
Auscultación: es la escucha de los sonidos producidos por los órganos
corporales, puede ser directa, aplicando el oído sobre la zona que se desea
auscultar, o indirecta, mediante el uso de un estetoscopio, esta técnica permite
identificar la frecuencia, la intensidad, la calidad y la duración de los sonidos
detectados.55
Hay que resaltar que en el lactante y niño pequeño que no pueden comunicarse
hablando y que dependen de las consideraciones y reacciones de los adultos, la
observación se convierte en una herramienta fundamental para la recolección de
datos por la enfermera pediátrica. Dicha observación la va a realizar de forma
continua, ya que es el miembro del equipo sanitario que permanece mayor tiempo
en contacto directo con el paciente y tiene la posibilidad de observarlo en
diferentes situaciones y circunstancias.56
Validación de los datos.
Para que el proceso de enfermería sea un instrumento útil para cuidar al paciente,
la información recogida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva

54
Kozier Op cit p 102-103
55
Luis Rodrigo MT Op Cit p 4
56
Ruiz G MD, Martínez B, Enfermería del niño y del adolescente. Ed. Difusión avance de enfermería, Madrid
2000 Pág. 41

45
y precisa. La validación consiste en un doble examen o inspección de los datos
para confirmar que son exactos y objetivos.
La validación de los datos permite a la enfermera:
• Asegurarse de que la información obtenida durante la valoración es
completa.
• Asegurarse que los datos objetivos y subjetivos relacionados son
coherentes.
• Obtener información adicional que puede haber pasado desapercibida.
• Distinguir entre indicios y deducciones.
• Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección equivocada en la
identificación de problemas.
Registro de los datos
Para finalizar la fase de valoración, la enfermera registra los datos. La exactitud de
la información es esencial y debe incluir todos los datos obtenidos sobre el estado
de salud del cliente.57
Este último paso de la etapa de valoración es de capital importancia para formular
el diagnóstico y planificar la intervención enfermera, así como para asegurar la
continuidad de los cuidados.58

Diagnóstico
Según la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA): el diagnóstico
de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas individuales, familiares o
sociales a los problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales. El
diagnóstico enfermeros, proporciona la base para la elección de las
intervenciones de enfermería, para conseguir los resultados de los que el
profesional enfermero es responsable.”59
Diagnosticar es la segunda etapa del proceso de enfermería. En esta fase, las
enfermeras utilizan habilidades de pensamiento crítico para interpretar los datos
de la valoración e identificar los factores relacionados y los problemas del

57
Kozier Op Cit p 109–112
58
Luis R. Op Cit p 5
59
Ruiz G Op Cit p 38

46
paciente. El diagnóstico es un paso crucial en el proceso de enfermería. Todas las
actividades que preceden a esta fase dirigen hacia la formulación de los
diagnósticos enfermeros, todas las actividades de planificación de los cuidados
que la siguen se basan en ellos.60
Un diagnóstico de enfermería es un enunciado definitivo, claro y conciso del
estado de salud y los problemas del paciente, que pueden ser modificados por la
intervención de enfermera.
Deriva de la inferencia de los datos confirmados por la valoración y de las
percepciones, sigue una investigación cuidadosa de los datos y conduce a una
decisión o a una opinión.61

Normas y errores más comunes:

1) Escriba el diagnóstico en términos de la respuesta del paciente, en lugar
de las necesidades de enfermería.
2) Usar “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por” para
conectar los dos enunciados del diagnóstico.
3) Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.
4) Redactar los diagnósticos sin juicios de valor
5) Evitar la inversión de los enunciados del diagnóstico.
6) Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado diagnóstico.
7) Los dos enunciados del diagnóstico no deben significar lo mismo.
8) Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificar.
9) No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería.
10) Exponer el diagnóstico de forma clara y concisa.62

Tipos y componentes:
La NANDA ha dividido los diagnósticos de enfermería en tres partes a través del
formato PES.

60
Kozier Op Cit p 116
61
Griffith W Op Cit P
62
Iyer Op Cit p 138 - 143

47
 P E S
Etiqueta que equivale a Etiología que equivale a Signos y síntomas que
la respuesta humana factores relacionados o equivalen a las
de riesgo manifestaciones

Los diagnósticos de enfermería a su vez se clasifican en reales y potenciales. Los

reales son las respuestas del paciente a las alteraciones de los procesos vitales,
modelos, funciones o esquema del desarrollo, incluidas las producidas como
consecuencia de la enfermedad. Los potenciales son situaciones de riesgo que
precisan una intervención de enfermería para evitar que se desarrollen, indican los
factores de riesgo que predisponen al paciente y a la familia. Para distinguir los
problemas sanitarios reales de los potenciales, al establecer el diagnóstico de
enfermería se incluye las palabras de alto riesgo.63
El contenido de un diagnóstico de enfermería no siempre refleja un problema. Se
puede redactar un informe positivo, a partir de las categorías diagnósticas, en las
que se describan las respuestas de adaptación a un problema de salud que se
desea apoyar o facilitar. El sufrimiento anticipado es un ejemplo de respuesta de
adaptación. El sufrimiento disfuncional, en cambio, es una respuesta de mala
adaptación, que la enfermera tratara de modificar.64
Los diagnósticos de enfermería no solo permiten señalar el problema, las causas
de su origen y sus manifestaciones, si no que a través de él se identifica la
enfermera como un ser autónomo capaz de emitir juicios para desarrollar un plan
de atención.

Planificación.
Una vez identificados los problemas interdisciplinarios y los diagnósticos de
enfermería, se realiza la planificación de las actividades enfermeras encaminadas
a prevenir, controlar, reducir o eliminar los problemas anteriormente detectados en

63
Whaley & Wong. Enfermería pediátrica, 4ª ed, Ed Mosby/Doyma Madrid 1995. p 15- 16
64
Whaley & Wong. Ibidem p. 15

48
el niño y su familia y también las dirigidas a potenciar la salud. En el caso de los
niños al planificar unos cuidados adecuados hay que tener presente que
independientemente de la etapa de desarrollo en que se encuentre, requiere tener
satisfechas sus necesidades fisiológicas básicas y un medio seguro y acogedor
que le ayude a desarrollarse. 65
Así pues la planeación se define como, establecer un plan de acción, programar
sus etapas, los medios que se van a utilizar, las actividades que se van a realizar y
las preocupaciones que se deben tomar.66
La planificación se inicia cuando la enfermera tiene el primer contacto con el
individuo y termina cuando este es dado de alta.
Tipos de planeación:
La enfermera realiza varios tipos de planificación
Planificación inicial: es aquella que se desarrolla posterior a la valoración inicial
del individuo.
Planificación continua: la realizan todas las enfermeras que cuidan al individuo a
medida que obtienen nueva información y evalúan las respuestas del mismo a los
cuidados. También se lleva a cabo al iniciarse el turno, cuando la enfermera
planifica los cuidados que deben presentarse ese día.
Planificación de alta: es el proceso de prever y planificar las necesidades del
individuo al salir del hospital, tomando en cuenta sus problemas potenciales de
cuidado, los recursos con los cuales cuenta su familia y comunidad.67

En la planificación se pueden diferenciar los siguientes pasos:

Establecimiento de objetivos:
Los objetivos del plan de cuidados se establecen para guiar las acciones
enfermeras y para identificar lo que se quiere conseguir y cuándo. Son los
resultados que esperamos observar después de haber recibido los cuidados.

65
Ruiz G Op Cit p 39
66
Phaneuf M Op Cit p 101
67
Alfaro R Op Cit p 128

49
Deben estar centrados en el paciente y su familia y han se de ser realistas y
medibles. Será el paciente con su familia quienes van a conseguir los objetivos
como resultado de nuestra intervención.68
Determinación de las intervenciones enfermeras; estas se programan en función
de las necesidades de cada persona y de los objetivos a alcanzar. Son directrices
concretas para la atención enfermera que irán enfocadas por un lado a ayudarle a
vencer su enfermedad y por otro a colaborar para continuar su desarrollo de forma
satisfactoria.
Por tanto, se planificaran todos los cuidados a efectuar, incluyendo la educación
sanitaria a llevar a cabo con el paciente en función de los requerimientos de ayuda
expresados por ellos o su familia.69

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC):

Es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realizan las
enfermeras. Estas se centran en la conducta de la enfermera, todo aquello que los
profesionales de enfermería realizan para ayudar al paciente a avanzar hacia un
resultado deseado. El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas
por las enfermeras, tanto independientes como de colaboración, así como los
cuidados directos e indirectos. Una intervención se define como “todo tratamiento,
basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de la
enfermería para favorecer los resultados esperados del paciente”.70
Cada intervención NIC consta de una etiqueta, una definición, un conjunto de
actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la intervención,
y una breve lista de referencias. La etiqueta y la definición de la intervención son el
contenido de la intervención que ésta estandarizado y que no deben cambiarse
cuando se utiliza la NIC para documentar los cuidados. Sin embargo estos pueden
individualizarse a través de la elección de las actividades.71

68
Ruiz G Op Cit p 38
69
Ruiz G Op CIt p.38
70
Johnson M, Bulechek G, McCloskey DJ, Maas M, Moorhead S, Diagnósticos Enfermeros,
Resultados e Intervenciones, interrelaciones NANDA, NOC y NIC; 2002, Ed. Mosby España; p. 6
71
Johnson Ibidem p. 6

50
Con esta relación de intervenciones enfermeras, se ha realizado una clasificación
que incluye las correspondientes a cada diagnóstico enfermero de la NANDA, para
indicar, ante un diagnóstico enfermero determinado que intervenciones se pueden
llevar a cabo. Esta taxonomía NIC puede ser muy útil en la práctica clínica
orientando la planificación de cuidados y, además constituye un gran esfuerzo
para contribuir en la demarcación del campo de acción enfermero.72
Siendo las intervenciones de enfermería actividades o acciones especificas que la
enfermera realiza para prevenir complicaciones, proporcionar bienestar físico,
psicológico y espiritual que promueva, mantenga y restaure su salud.73
Identificación de prioridades de actuación, se establecen las prioridades para
identificar el orden de la intervención enfermera. Ante problemas que requieran
una actuación inmediata, se comenzaran rápidamente las acciones indicadas.74
Para el establecimiento de prioridades, la enfermera debe ocuparse de un
diagnóstico cuyo problema:
1) Afecte a las necesidades fisiológicas esenciales y suponga un riesgo para
la vida.
2) Presente un riesgo de seguridad de la persona o la de los demás.
3) Entrañe un sufrimiento físico o psicológico.
4) Multiplique las dependencias o conduzca a una disfunción que determine
un nivel importante de dependencia que repercuta sobre las otras
necesidades o que pueda provocar una secuela indeseable.75

Tipos de intervenciones de enfermería:

Las independientes son aquellas en las que la enfermera sobre la base de su
ámbito determina por si sola como pertinentes para la persona.
Las acciones interdependientes son aquellas que están sujetas a la interacción
de diversos profesionales.

72
Ruiz G Op Cit p 39
73
Alfaro Op Cit p 118.
74
Ruiz G Op Cit p 38
75
Phaneuf M Op Cit p 168

51
Las dependientes corresponden a las acciones que realiza enfermería y que
están sujetas a las prescripciones de otro profesional de la salud.76
Registro del plan de cuidados.
Todas las decisiones tomadas deben estar reflejadas en el plan de cuidados,
constituyendo una de las fuentes básicas de información acerca del paciente, ya
que incluye una descripción de los problemas de salud que presenta y un
programa determinado con las intervenciones enfermeras para resolverlos. Sirve
como herramienta de comunicación entre el equipo de salud, estimulando al
paciente y su familia hacia la resolución de problemas y/o necesidades
presentadas.77

Ejecución
El plan de enfermería para la implementación se considera como núcleo o centro
del proceso de atención de enfermería: lo que realmente es el proceso de atención
de enfermería de todas sus partes. El plan dirige la acción de la enfermera para
asistir al enfermo en el alivio del problema o para cubrir una necesidad.78
Comprende las habilidades y conocimientos necesarios para la ejecución de los
cuidados que deben ser individuales, integrales y continuos. Es importante que la
enfermera aproveche la interacción con el paciente para continuar valorando la
situación de salud del paciente.79
Una ejecución satisfactoria depende en parte, de la calidad de la valoración, del
diagnóstico y de la planificación que se hayan realizado, estas tres primeras fases
del proceso de enfermería llevadas a cabo durante la fase de ejecución. Utilizando
los datos obtenidos durante la valoración, la enfermera puede individualizar los
cuidados prestados en la fase de ejecución ajustado a las intervenciones a cada
paciente específico. La valoración continua se produce de forma simultánea a la
ejecución. El ejecutar las órdenes de enfermería, la enfermera sigue valorando al
cliente en cada contacto, recogiendo datos sobre las respuestas de éste a las

76
Ostiguin Op cit p 112
77
Ruiz G Op cit 40
78
Chirstensen PJ Op Cit p 176
79
Ruiz G Op Cit 40

52
acciones de enfermería y sobre cualquier problema nuevo que pudiese aparecer.
La valoración continua no es lo mismo que la ejecución, sino que ambas se
producen de forma concurrente. Las enfermeras ejecutan órdenes de enfermería
que implican específicamente una nueva valoración.
Habilidades de ejecución.
Para ejecutar el plan de cuidados satisfactoriamente las enfermeras requieren
buenas habilidades cognitivas, interpersonales y técnicas, en la práctica las
enfermeras las utilizan en diversas combinaciones y con distinto énfasis,
dependiendo de la actividad.
Las habilidades cognitivas (intelectuales) incluyen la solución de problemas, la
toma de decisiones, el razonamiento crítico y el pensamiento creativo son
cruciales para un plan de cuidados de enfermería seguro e inteligente.
Habilidades interpersonales, son todas las actividades que las personas utilizan
al comunicarse directamente con otras. Incluyen actividades verbales y no
verbales. La eficacia de una acción de enfermería, suele depender en gran
medida.
Las habilidades técnicas son habilidades manuales como la manipulación del
equipamiento y administración de inyecciones.80

Pasos:
El proceso de ejecución normalmente incluye:
1) Una nueva valoración del cliente: valoración continua del paciente en todas
las fases del proceso, siempre que se tenga contacto con el paciente; justo
antes de la ejecución la enfermera valora de nuevo si la intervención sigue
siendo necesaria
2) Determinar la necesidad de cuidados de enfermería
3) Ejecutar las estrategias: las directrices para la ejecución de estrategias de
enfermería pueden ser, las actuaciones de enfermería deben basarse en
conocimientos en la investigación de enfermería y en las directrices
profesionales de cuidados; la enfermera debe comprender claramente las

80
Kosier Op Cit p 66

53
 ordenes que se van a ejecutar y cuestionar cualquiera que no se entienda;
las actuaciones de enfermería deben adaptarse a cada persona; las
actuaciones de enfermería deben siempre ser seguras; las actuaciones de
enfermería suelen requerir instrucción, apoyo y confort; las actuaciones de
enfermería deben ser holísticas; las actuaciones de enfermería deben
respetar la dignidad de la persona y potenciar su autoestima; se debe
animar a los paciente para que participen activamente en la ejecución de
las actuaciones de enfermería.
4) Comunicar las acciones de enfermería: tras cumplir las órdenes, la
enfermera completa la fase de ejecución registrando las intervenciones, así
como las respuestas del paciente, en las notas evolutivas de enfermería.
Las acciones de enfermería no deben anotarse anticipadamente, ya que
ella puede determinar, al valorar de nuevo a la persona, que la acción no
puede o no debe ser ejecutada.81

Evaluación.
La evaluación es una actividad planeada, continua y con objetivos, las
conclusiones obtenidas de la evaluación determinan si las intervenciones de
enfermería deben suspenderse, continuarse o cambiarse.82
Es el complemento final del proceso enfermero. Cada enfermera que aplique el
plan de cuidados debe evaluar de forma continua los resultados esperados de sus
actividades. Hay que comprobar en qué medida se han logrado los objetivos
propuestos, determinando la eficacia de los cuidados de enfermería en la solución,
disminución o prevención del problema previamente identificado y haciendo la
previsión de la necesidad de futuras acciones. La evaluación permite revisar el
plan y adecuarla a las nuevas situaciones que puedan presentar el niño y su
familia, comprobando la claridad y pertinencia de los objetivos y su operatividad.83

81
Kosier, Op Cit 66
82
Kozier, Op. Cit. p.66
83
Ruiz G, Op Cit 40

54
La evaluación es una etapa sistemática y continua que se aplica para comparar el
estado de salud del paciente y con ello valorar si se va en el camino correcto o
existe algún factor que está faltando.84
La evaluación puede conceptualizarse en tres formas, estructura, proceso y
resultado. El proceso y el resultado pueden ser subdivididos en dos categorías,
concurrentes (presente) y retrospectiva (pasada)85
El enfoque de evaluación de la estructura se dirige a las instalaciones físicas,
equipo y patrón de organización del centro de salud. La evaluación del proceso se
centra en las actividades de enfermería, de que los procedimientos se realicen con
propiedad. La evaluación concurrente del proceso examina el rendimiento de la
enfermera en el momento en que tiene lugar. La evaluación retrospectiva del
proceso es implementada después de que el paciente ha sido dado de alta, las
acciones de enfermería son evaluadas después de este hecho. La evaluación del
resultado se centra en los cambios en la conducta y el estado de salud del
paciente, la enfermera busca la evidencia de la mejoría en el estado de salud que
resulta de su intervención. La evaluación concurrente del resultado juzga la
capacidad del paciente para demostrar progresos de conducta medibles en su
estado de salud, sus destrezas o su conocimiento, la evaluación retrospectiva del
resultado examina la gráfica después de haber dado de alta al paciente, se
investiga la evidencia del progreso del paciente que resulta de la intervención de
enfermería.86

Formas de evaluación
Estructura Proceso Resultado
Propósito
La evaluación de la estructura La evaluación del proceso La evaluación del resultado
mide la existencia y lo mide lo adecuado de las mide los cambios en la
adecuado de las acciones de enfermería y las conducta del paciente en
instalaciones, equipo, actividades en la comparación con la respuesta
procedimientos, políticas y implementación de cada esperada o las metas y
personal para cubrir las componente del proceso. objetivos redactados por el
necesidades del paciente. paciente y enfermería.

84
Phaneuf, Op Cit 137
85
Griffith JW., Christensen PJ; Proceso de atención de enfermería, aplicación de teorías y
modelos. Ed. El manual moderno, México, 1993. p 195-97
86
Griffith JW., Christensen PJ; Ibidem p. 195-97

55
Instrumentos o medios
Forma de la comisión de la Escala de clasificación de Sistema Wisconsin
junta sobre hospitales competencia de enfermería Procedimientos de evaluación
parcial del rendimiento.
Auditorías Escala de calidad de
cuidados de enfermería
Fuentes de datos
Manuales de procedimientos Concurrente. Concurrente
Enunciados de la política de La enfermera demuestra El paciente demuestra
la institución conocimientos y rendimiento nuevos conocimientos y
Descripción de posiciones en sus habilidades destrezas y mejoría en el
Planes de atención de La gráfica contiene la estado de salud fisiológica y
enfermería evidencia de las acciones de psicológica.
enfermería realizadas
planes de orientación y Retrospectivo Retrospectivo
programas en servicios La gráfica cita los
La gráfica cita la evidencia de
Nivel educativo del personal procedimientos los cambios en la conducta,
Instalaciones y equipo implementados, como
las destrezas y los
disponibles verificar los signos vitales conocimientos del paciente.
Gráficas y Kárdex
Fuente: Griffith JW, Christensen PJ, Proceso de atención de enfermería, aplicaciones de teorías,
guias y modelos. p.1995

El fin del plan se determina cuando se han logrado los objetivos establecidos y no
han surgido nuevos problemas.

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)

Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el éxito de una
intervención de enfermería. Describen el estado, conductas, respuestas y
sentimientos de un paciente derivados de los cuidados proporcionados. La tarea
enfermera consiste en definir qué resultados son sensibles a los cuidados
enfermeros, es decir, los más influidos por las intervenciones de enfermería para
cada paciente, familia o grupo de pacientes.87
La NOC incluye resultados individuales, familiares y comunitarios influidos por
intervenciones de enfermería independientes y de colaboración. Un resultado se
define como “un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador
familiar sensible a las intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles
medios de abstracción”.88

87
Johnson M, Bulechek G, McCloskey DJ, Maas M, Moorhead, Op Cit, p. 8
88
Johnson M, Bulechek G, McCloskey DJ, Maas M, Moorhead Ibidem p.8

56
Cada resultado NOC tiene una etiqueta, una definición, una lista de indicadores
para evaluar el estado del paciente en relación al resultado, una escala de Liker de
cinco puntos para medir el estado del paciente, y una breve lista de referencias
utilizadas en el desarrollo del resultado. La escala permite medir el estado del
resultado encada punto de un continuo, desde el más negativo al más positivo, así
como la identificación de cambios en el estado del paciente en diferentes puntos.
Las escalas pueden utilizarse para medir el estado del paciente con cada uno de
los indicadores y resultado. Los resultados NOC pueden utilizarse para controlar el
progreso, o ausencia de cuidados. Para facilitar su uso existen siete campos: 1.-
Salud funcional, 2.- Salud fisiológica, 3.- Salud psicosocial, 4.- Conocimiento y
conducta de salud, 5.- Salud percibida, 6.- Salud familiar, 7.- Salud comunitaria89

Relación del Proceso de Enfermería y

La propuesta filosófica de Virginia Henderson

89
Johnson M, Bulechek G, McCloskey DJ, Maas M, Moorhead Ibidem p. 9

57
 Proceso de Enfermería y la propuesta filosófica de Virginia Henderson

Virginia Henderson

PERSONA SALUD ENTORNO ENFERMERIA

Relación con E
14 Independencia Dependencia Factores Factores Cuidados
Otros T
necesidades ambientales sociales enfermeros
profesionales
I
C
Fuentes de A
la dificultad auxiliar sustitución ayuda

Falta de Falta de
Falta de fuerza
conocimientos voluntad

Valoración Diagnóstico Planeación Ejecución Evaluación

Proceso de Enfermería

Elaboró: Lic. Enf. María Inés Lozano Espinosa

En este cuadro se puede observar la relación de la propuesta filosófica de Virginia
Henderson y el Proceso de Enfermería, en primer lugar se observa la propuesta
filosófica de Henderson donde se encuentran los elementos del metaparadigma de
enfermería, la persona se considera una unidad con 14 necesidades, la salud es la
satisfacción de sus necesidades lo que crea su independencia cuando una de sus
necesidades no se encuentra satisfecha se crea una dependencia y esta se tiene
por obstáculos que le impiden responder a ellas y estas son falta de fuerza, falta
de conocimientos y falta de voluntad, el entorno se ve influenciado por factores
ambientales y factores sociales y la enfermería se ve en las relaciones con otros
profesionales y los cuidados de enfermería estos son de sustitución, como auxiliar
y de ayuda estas derivan cuando se realiza el Proceso de enfermería con sus

58
cinco etapas la valoración de las 14 necesidades el diagnostico de acuerdo a su
dependencia o independencia la planeación de los cuidados, la ejecución de los
mismos y por último la evaluación que esta nos puede llevar a iniciar nuevamente
todo el proceso cuando se tiene una evaluación negativa. Estos elementos se
deben de realizar con ética, una forma de esta es por el consentimiento informado
y el Código de Ética para Enfermeras en México.

1.4 Factor de dependencia.

Hemofilia A:

Etiología

59
Trastorno hereditario de la coagulación, ligado al sexo, localizado en el
cromosoma X. La hemofilia la padecen los hombre y la transmiten las mujeres. Un
feto varón, hijo de madre portadora, tiene un 50% de posibilidades de ser enfermo.
Debe tenerse en cuenta que un 20 a 25% de los niños con hemofilia faltan
antecedentes familiares; son la expresión de mutaciones, que pueden dar lugar
tanto a un varón enfermo como a una hembra portadora. Es raro pero posible, que
el niño presente síntomas en el momento del nacimiento o en la primera infancia.
Generalmente van a aparecer cuando el paciente empieza andar y a moverse,
porque las hemorragias hemofílicas tienen como carácter fundamental el ser
determinadas por traumatismos; raramente aparecen de forma espontánea, si bien
a veces el golpe o herida son mínimos y no existe, proporción entre la intensidad
de la hemorragia y la del accidente. Cuando más travieso y más nervioso sea el
niño, más grave será inicialmente la afección, al sufrir el traumatismo. Las
hemorragias predominantes son las mucosas e internas generalmente. En las
cutáneas no aparecerán pequeñas hemorragias ni petequias, sino generalmente
equimosis, y sobre todo grandes hematomas localizados en la piel, o mejor en el
tejido subcutáneo, que imprimen una coloración violácea a extensos territorios
cutáneos.los hematomas pueden ser musculares, siendo particularmente intensos
y de interés clínico en algunas localizaciones, como los músculos del dorso, donde
forman a veces tumoraciones que parecen abscesos perinefriticos. También
existen epistaxis, gingivorragias, hemorragias, digestivas, genitales, urinarias y
mucosas de cualquier tipo; así como hemorragias internas, por ejemplo
cerebrales. Son muy características las hemorragias articulares, en cuya evolución
hay tres estadios: hemartrosis o derrame sanguíneo en la cavidad articular;
inflamación de la articulación y la anquilosis de tipo mixto, ósea por alteración de
los extremos óseos con formación de osteofitos y también por infiltración de las
partes blandas de la articulación, donde el depósito de hemosiderina y sangre
produce un proceso de fibrosis.90
Las manifestaciones aparecen en forma de brotes, a veces frecuentes, pero a
menudo pasan meses e incluso años sin molestias. En ocasiones la enfermedad

90
Cruz HM; Tratado de Pediatría. 6ta. Edición, Ed. ESPAXS, España, 1988,p. 1395-96

60
es más grave, otras menos graves, y esto depende no sólo de la actividad física
del niño, sino también del grado de carencia de globulina antihemofílica; hay casos
en que falta casi por completo, pero en otros el déficit solamente parcial. El
pronóstico es grave, ya que son pocos los enfermos que sobrepasan los 40 años.
Generalmente, antes de morir por una hemorragia, los enfermos quedan inválidos
a consecuencia de las artropatías, que tienen una cierta preferencia por la rodilla.
Las formas más graves corresponden a pacientes con formación de inhibidores
del factor VIII.91

Cascada de la coagulación.

Fuente: Acedo MA; Aspectos Técnicos de la anticoagulación oral

http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/imagenes/h-general-4-1.gif

Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de sangrados y el ser del
sexo masculino. La incidencia de la hemofilia A es de 1 caso por cada 5.000
hombres.

Gravedad de la hemofilia

91
Cruz HM; Ibidem p. 1396

61
Se han descrito tres niveles de gravedad de la hemofilia (grave, moderada y leve)
en relación a la actividad de factor presente en el plasma. Este hecho es muy
importante por dos motivos:

Generalmente, pero no siempre, el nivel de actividad de factor presente en el

plasma del enfermo determina la frecuencia y gravedad de las manifestaciones
hemorrágicas, y como consecuencia define las necesidades del tratamiento.
De este modo, cuanto menor sea el nivel de actividad de factor en el plasma,
mayores serán las hemorragias y también aumentará el uso de factor para
tratarlas.

El nivel de actividad de factor, y por tanto la gravedad de la hemofilia, se mantiene

constante en una familia determinada. De esta manera el niño hemofílico en una
familia con historia de hemofilia moderada también tendrá una forma moderada de
esta enfermedad.

Cuando el nivel de factor es inferior al 1%, hablamos de hemofilia grave. En estos

casos las hemorragias espontáneas son muy frecuentes y graves.
Frecuentemente los enfermos con hemofilia grave presentan alteraciones
importantes en las articulaciones como consecuencia de las repetidas
hemorragias articulares.

Las pequeñas cantidades de factor, entre el 1 y el 5%, presentes en los enfermos

con hemofilia moderada son suficientes para proporcionar una cierta protección,
de manera que las hemorragias espontáneas son menos graves y menos
frecuentes.

Los enfermos con hemofilia leve tienen niveles de factor entre el 5 y el 25%. Estos
no presentan hemorragias espontáneas y frecuentemente se les diagnostica
cuando son adultos.92

Inhibidores del factor VIII

Un 10% a 15% de los hemofílicos se vuelven refractarios al tratamiento con factor

VIII debido a la formación de inhibidores o anticuerpos circulantes. La aparición de

92
Cruz HM, Op Cit. p. 1396

62
inhibidores no ésta relacionada con el número de transfusiones de plasma y no
debe omitirse el tratamiento sustitutivo con el fin de evitar esto. Los inhibidores son
globulinas IgG dirigidas específicamente contra el factor VIII y su titulo puede ser
bajo y pasajero o sumamente alto y muy duradero. La unidad Bethesda de
inhibición es la intensidad del efecto inhibidor de 1 ml de plasma que reduce el
nivel del factor VIII en 1ml desde 1 unidad a 0.5 unidades. Es casi imposible
anular la acción de un inhibidor a un titulo alto, pero si hay hemorragias peligrosas
para la vida deben darse dosis masivas de concentrados del factor VIII o realizar
una plasmaferesis para reponer el factor VIII, pues pueden ser beneficiosas
temporalmente. El tratamiento inmunosupresor es ineficaz.

Otra forma de tratar a un niño hemofílico que ha formado inhibidores de factor VIII
es usar concentrados del factor IX (Konyne, Autoplex, Feiba) que, al parecer,
contienen cierta cantidad de factor VIII que elude este inconveniente. Estos
coagulantes activados se incorporan a la cascada de la coagulación más allá del
punto donde actúa el factor VIII y, de este modo, escapan a los efectos del
inhibidor. Para lograr la tolerancia inmunitaria puede intentarse un tratamiento
combinado por vía IV con inmunoglobulina, ciclofosfamida y factor VIII.93

Sintomatología

• Sangrado nasal
• Sangrado de las encías
• Sangrado menstrual anormal
• Hematomas
• Erupción cutánea

Diagnóstico

93
Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM; Nelson tratado de Pediatría Vol. 2; 15°
edición, Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1997, p. 1782.

63
• TPT prolongado. Es un examen que mide el tiempo de coagulación en el
plasma (la porción líquida de la sangre). Está enfocado en un paso específico
del proceso de coagulación.
• Tiempo de protrombina normal
• Tiempo de sangrado normal
• Niveles normales de fibrinógeno
• Actividad baja del factor VIII sérico

Tratamiento

El tratamiento rutinario es la infusión de concentrados del factor VIII para

reemplazar el factor defectuoso de coagulación. La cantidad de dicha infusión
depende de la gravedad y del lugar del sangrado y del tamaño del paciente.

La hemofilia leve se puede tratar con la infusión de crioprecipitado o desmopresina

(DDAVP), los cuales provocan la liberación del factor VIII que se almacena en el
revestimiento interior de los vasos sanguíneos del cuerpo.

Para prevenir una crisis hemorrágica, a las personas con hemofilia y a sus familias
se les puede enseñar la forma de administrar concentrados del factor VIII en sus
hogares, ante los primeros signos de sangrado. Las personas con formas severas
de la enfermedad pueden requerir transfusiones profilácticas de forma regular.

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede administrar concentrado

de factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de practicarles una extracción dental
o una cirugía con el fin de prevenir el sangrado.

Es necesaria la vacunación contra la hepatitis B, dado que hay un aumento en el

riesgo de exposición al virus de la hepatitis, debido a las frecuentes infusiones de
productos sanguíneos.

Los pacientes que desarrollan un inhibidor para el factor VIII pueden requerir
tratamiento con otros factores de la coagulación, tales como el factor VIIa, que
pueden ayudar a la coagulación incluso en ausencia del factor VIII.

Educación sanitaria del niño hemofílico

64
 • Explicar los cuidados y cómo administrar el factor deficitario, así como la
forma de conservarlo y reconstituirlo.
• Informar al niño y a su familia de que las lesiones superficiales se tratan con
hielo y presión.
• Identificar los signos de hemartrosis y enseñar a los padres a inmovilizar la
articulación, aplicar hielo sobre ella y administrar el factor.
• Ayudarles a reconocer los signos de las hemorragia mayor: cefalea, visión
borrosa, vómito, letargo, confusión y convulsiones
• Determinar la prevención de lesiones, incluida la necesidad de establecer
unos límites razonables que permitan al niño llevara una vida lo más normal
posible
• Explicar los posibles efectos secundarios del tratamiento
• Demostrar los ejercicios pasivos de movilidad articular
• Insistir en la necesidad de evitar aspirina y sus derivados
• Hacer hincapié en una dieta adecuada, ya que el aumento de peso supone
una mayor tensión sobre las articulaciones94

Cuidados dentales

Se recomienda la utilización de un cepillo de dientes blando y el cepillado debe

evitar la formación de placa bacteriana. Es necesario efectuar controles dentales
regulares, que limiten en lo más posible las extracciones innecesarias. La placa
bacteriana provoca infección e inflamación en la encía, lo que da lugar a focos de
sangrado continuos que duran semanas, meses e incluso años, con lo que afecta
y reabsorbe el hueso, queda el diente sin fijación, lo que provoca su caída. La
hemofilia no afecta el diente pero la extracción dental puede dar lugar a
complicaciones, por lo que debe practicarse en medio hospitalario y previa
administración de factor.

94
Aguilar CMJ, Tratado de Enfermería Infantil, Cuidados Pediátricos Vol. I; Ed. Oceano, España,
2003. p. 569-71.

65
Los tres pilares fundamentales de prevención, tanto de la caries como de la
enfermedad periodontal, son el cepillado, la dieta y el uso de flúor.

La hemofilia y el deporte.

La actividad física y el deporte son aspectos fundamentales en el tratamiento

integral de un paciente hemofílico, junto con el tratamiento hematológico. La
educación física en la escuela pretende que el niño se integre en el colegio en las
primeras edades, en las que los juegos no suelen ser muy competitivos ni los
niños son muy agresivos en sus relaciones. Esto le permite valorar sus
capacidades y sus limitaciones, con lo que adquieren una experiencia que le será
positiva para su personalidad. Los deportes recomendables son: natación, el ping-
pong, la marcha, caminar, pesca, danza, el golf, montar bicicleta. Entre los NO
recomendables se encuentra las carreras de obstáculos, los saltos y todos
aquellos deportes de contacto como el futbol.95

1.5 Aspectos éticos.

En el código de ética de enfermería hace explícitos los propósitos primordiales,

los valores y obligaciones de la profesión. Tiene como función tocar y despertar la
conciencia del profesionista para que el ejercicio profesional se constituya en un
ámbito de legitimidad y autenticidad en beneficio de la sociedad, al combatir la
deshonestidad en la práctica profesional, sin perjuicio de las normas jurídicas
plasmadas en las leyes que regulan el ejercicio de todas las profesiones.96
Es importante recordar que un código de ética profesional es un documento que
establece en forma clara los principios morales, deberes y obligaciones que guían

95
Aguilar Ibidem p. 571
96
Comisión Interinstitucional de Enfermería. Código de ética para las enfermeras y enfermeros en
México. Diciembre 2001. 2

66
el buen desempeño profesional. Esto exige excelencia en los estándares de la
práctica, y mantiene una estrecha relación con la ley de ejercicio profesional que
determina las normas mínimas aceptadas por ambos para evitar discrepancias.
Con motivo de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud que
la Secretaria de Salud emprende el Código de Ética para Enfermeras que
constituye en un imperativo para fortalecer el comportamiento ético de los
profesionales de la salud y con ello contribuir a mejorar la calidad de los servicios
Principios éticos fundamentales del Código de ética para enfermeras
Beneficencia y no maleficencia: Se entiende como la obligación de hacer el
bien y evitar el mal (Primero No hacer daño).
Justicia: La justicia en la atención de enfermería no se refiere solamente a la
disponibilidad y utilización de recursos físicos y biológicos, sino la satisfacción de
las necesidades básicas de la persona en su orden biológico, espiritual, efectivo,
social y psicológico, que se traducen en un trato humano. Es un valor que permite
ser equitativo en el actuar para la satisfacción de las necesidades sin distinción de
la persona.
Autonomía: Significa respetar a las personas como individuos libres y tener en
cuenta sus decisiones, producto de valores y convicciones personales.
Valor fundamental de la vida humana: Este principio se refiere a la inviolabilidad
de la vida humana, es decir la imposibilidad de toda acción dirigida de un modo
deliberado y directo a la supresión de un ser humano o al abandono de la vida
humana, cuya subsistencia depende y ésta bajo propia responsabilidad y control.

Dentro de la ética podemos encontrar el consentimiento informado que a

continuación se describe.

Consentimiento informado
Aunque este término es muy común en la práctica médica, para las enfermeras
recobra cierta significancia dado que en nuestro quehacer participamos

67
indirectamente en la obtención de este consentimiento, o bien somos testigos de
que el paciente lo otorgue.97
Por consentimiento informado se entiende como un proceso de dialogo
desarrollado en el marco de la relación del equipo de salud y el paciente, según el
cual una persona con capacidad de decisión recibe una información comprensible
y suficiente para sus necesidades que le capacita para participar voluntaria y
activamente en la toma de decisiones respecto a los procedimientos diagnósticos
o terapéuticos a realizar o a los cuidados a recibir, como consecuencia de su
enfermedad o motivo de consulta. Por otra parte el consentimiento informado es
también un derecho del paciente que crea en el profesional de salud tres
obligaciones previas:
• Asegurar la capacidad de decisión del paciente
• Asegurar la decisión voluntaria y libre
• Informar al paciente.
No está determinado aun el papel del profesional de enfermería con relación al
consentimiento informado; no obstante se puede deducir que afecta a las
enfermeras, pues sugiere que las responsabilidades de los profesionales en
enfermería en el consentimiento informado son tanto legales como morales.
La responsabilidad específica del profesional que la responsabilidad específica del
profesional en enfermería es explicar al paciente la atención de enfermería que va
a recibir, incluyendo información acerca de la indicación de dicha actuación y del
modo en que esta se va a realizar.
De acuerdo a este artículo las funciones de enfermería podrían ser:
• Colaborar en la valoración del grado de libertad con la que un paciente
otorga un consentimiento
• Colaboración en la valoración de la influencia de familiares allegados tanto
a favor como en contra del mismo.
• Colaborar en la valoración de la capacidad del paciente para tomar
decisiones acerca de los procedimientos que le plantean

97
Hernández PMC, Mendoza LC; Consentimiento informado en Enfermería. En Desarrollo
Científico de Enfermería 2002; 10(9): 269-71

68
 • Colaborar en la valoración de la cantidad y la calidad de la información que
el paciente ha recibido del médico, comprobando si existió falta de
comprensión por parte del paciente.
• Valorar el impacto emocional ocasionado por la información, tanto con el
paciente como en sus familiares y allegados
• Colaborar en el grado de validez y autenticidad de un consentimiento
mediante el conocimiento de los valores del paciente, la observación y
valoración de sus actitudes a lo largo del tiempo que dura la asistencia
sanitaria.98

En México actualmente la enfermería se rige por el código de ética para las

enfermeras que a continuación se transcribe.

DECÁLOGO DEL CÓDIGO DE ÉTICA

Para las enfermeras
y enfermeros en México

La observancia del Código de Ética, para el personal de enfermería nos

compromete a:
I. Respetar y cuidar la vida y los derechos humanos, manteniendo una
conducta honesta y leal en el cuidado de las personas.
II. Proteger la integridad de las personas ante cualquier afectación, otorgando
cuidados de enfermería libre de riesgos
III. Mantener una relación estrictamente profesional con las personas que
atiende, sin distinción de raza, clase social, creencia religiosa y preferencia
política.

98
Hernández PMC; Ibidem p. 271

69
 IV. Asumir la responsabilidad como miembro del equipo de salud, enfocando los
cuidados hacia las personas o a terceros.
V. Guardar el secreto profesional observando los límites del mismo, ante riesgo
o daño a la propia persona o a terceros.
VI. Procurar que el entorno laboral sea seguro tanto para las personas, sujeto de
la atención de enfermería, como para quienes conforman el quipo de salud.
VII. Evitar la competencia desleal y compartir con estudiantes y colegas
experiencias y conocimientos en beneficio de las personas y de la
comunidad de enfermería.
VIII. Asumir el compromiso responsable de actualizar y aplicar los conocimientos
científicos, técnicos y humanísticos de acuerdo a su competencia
profesional.
IX. Pugnar por el desarrollo de la profesión y dignificar su ejercicio.
X. Fomentar la participación y el espíritu de grupo para lograr los fines
profesionales.99

99
Comisión Interinstitucional de Enfermería, Op Cit P. 19

70
 III. Metodología.
3.1 Descripción del caso.
Se trata de Brayan un paciente masculino escolar de 10 años 4 meses,
proviene de familia nuclear, originario del Estado de México. La familia está
integrada por el padre de 29 años aparentemente sano escolaridad primaria
terminada, vendedor ambulante; madre de 29 años aparentemente sana de
escolaridad primaria terminada, dedicada a las labores del hogar, hermana de
13 años, aparentemente sana de escolaridad primaria, actualmente ayudante
de tortillería; hermano de 10 años hemofílico tipo A estudiante de 5to. Primaria;
hermana de 6 años aparentemente sana estudiante de 1ero. Primaria;
hermana de 1 año 2 meses aparentemente sana. Profesan la religión católica;
las relaciones afectivas familiares se consideran fuertes. Habitan en casa
rentada, construida con tabique y techo de lámina que consta de 2
habitaciones, una cocina con sala y un patio, cuenta con todos los servicios
básicos intradomiciliarios.
En febrero 2001 acude al Hospital Pediátrico de Peralvillo por sangrado en
boca, la madre pide el alta voluntaria y es trasladado por sus propios medios al
área de urgencias del Hospital Infantil de México Dr. Federico Gómez donde es
conocido por primera vez y se le diagnostica Hemofilia A, hematoma en boca y
garganta y herida en paladar blando, se le da tratamiento con Factor VIII; en
enero del 2003 ingresa por Traumatismo craneoencefálico, ingresado por 3
días en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos en los que permaneció
con ventilación asistida y se le diagnostica factor inhibidor positivo, es tratado
con factor VIII posteriormente a la estabilización pasa a la sala de hematología
de donde se da de alta; en enero del 2004 ingresa a urgencias por sangrado
gingival donde permanece por dos días y es dado de alta, el 30 de septiembre
2007 ingresa a urgencias por Traumatismo craneoencefálico en región frontal
es trasladado al servicio de hematología donde se mantiene en reposo
absoluto y tratamiento con Factor VIII se inicia prednisona para contrarrestar el
factor de inhibición. Se realiza Tomografía Computarizada de cráneo simple en

72
donde se encontró lesión hiperdensa en región occipital derecha Pb.
Hemorragia subdural.
A la exploración física se encontró con los siguientes signos vitales: Tensión
Arterial: 90/60 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 82x´, Frecuencia respiratoria: 20X´,
Temperatura: 36.4°C.
Somatometría: Peso: 29Kg, Talla 141 cm.
Exámenes de Laboratorio 2- octubre-2007

Estudio de Resultados en Brayan Valores de referencia*

laboratorio

Hb g/100ml 11 10.3 – 14.9

Hto % 35.5 32 - 42

Leucocitos mm 10900 10 A 14 mil

Segmentos % 77 32 -54

Linfocitos % 8 27 -57

Monocitos % 5 0 -5

Plaquetas x10 478 mil 150 – 450mil

Glicemia mg/dl 92 70 -105

TPT 52” 25 -35”

TP 19” 11 – 13.5”

*Fuente: Manual Harriet-Lane de pediatría; Elsevier España, 2006, p.669-81.

Se trata de escolar masculino de 10 años 4 meses, de edad aparentemente

igual a la cronológica, aparentemente integro, con palidez general, facies de
aburrimiento, presencia de ojeras, en posición de decúbito supino, con
presencia de catéter periférico en miembro superior derecho, con movimientos
espontáneos, de constitución delgada, con bata hospitalaria, en cuarto

73
hospitalario, orientado en sus tres esferas, consiente y cooperador al
interrogatorio.
Al realizar el análisis de los datos objetivos y subjetivos por necesidades se
reporta lo siguiente:
La necesidad de Seguridad y protección se encuentra en dependencia
permanente ya que el factor de dependencia no puede ser modificado solo
controlado. A la exploración física se encontró:
Escolar en posición decúbito supino, en reposo absoluto, presencia de catéter
periférico en miembro superior derecho, con facies de aburrimiento, los
barandales se encuentran abajo, presencia de hematomas en abdomen
cuadrante superior derecho de 3 cm aproximadamente y miembros superiores
con presencia de petequias y hematomas en sitios de punción en miembro
inferior izquierdo con presencia de hematoma en tercio medio de muslo y
múltiples petequias en ambos miembros. Presencia de caries en primer y
segundo molar inferior derecho, primer molar inferior izquierdo, primero y
segundo molar superior derecho, y pigmentación oscura en colmillo superior
izquierdo. Tiempos prolongados de coagulación. La patología de base así como
la estancia hospitalaria son factores que afectan la necesidad de seguridad y
protección.
La necesidad de alimentación se encuentra en dependencia parcial ya que se
observa que no le agradan los alimentos del hospital y los rechaza, en la
interrogación se encuentra una alimentación deficiente para la edad, el peso se
encuentra en percentil 25 y la talla en percentil 50 a la exploración física se
encuentra:
Cabello: opaco, débil
Ojos: conjuntiva rosa pálido
Boca: con presencia de múltiples caries, encías rojizas y con aumento de
volumen en la parte superior
Piel: seca, pálida
Abdomen: blando depresible, con presencia de perístasis con adecuada
intensidad.

74
La necesidad de movimiento y postura se encuentra en riesgo ya que se
encuentra en reposo terapéutico y debe evitar movimientos bruscos debido al
riesgo de sangrado, lo que le impide la deambulación y el movimiento libre en
su entorno. A la exploración física se encuentra:
Orientado en sus tres esferas, Glasgow 15/15.
Cabeza: normocefalo,
Cara: sin alteración en los movimientos oculares y faciales
Cuello: cilíndrico, con movimientos de flexo-extensión y rotación
Extremidades superiores: simétricas, arcos de movilidad espontáneos, fuerza
de 5/5.
Extremidades inferiores: simétricas, con arcos de movilidad espontáneos,
fuerza muscular de 5/5.
La patología de base tiene un gran riesgo de crear hemorragias articulares
(hemartrosis y anquilosis), por lo que se debe mantener en vigilancia constante.

La necesidad de higiene se encuentra en dependencia temporal ya que se

observa inadecuada higiene bucal, no le agrada cepillarse los dientes y solo lo
realiza una vez al día, lo que le ha condicionado a caries dental y gingivitis.

La necesidad de reposo y sueño se encuentra en dependencia temporal ya

que actualmente se encuentra en medio hospitalario y no logra conciliar el
sueño fácilmente, además que interrumpen su sueño para administrar los
medicamentos y toma de signos vitales, por lo que se observa con ojeras
ligeras, facies de cansancio y aburrimiento, duerme varias horas durante el día
3 -4 hrs de manera fraccionada.
La necesidad de vestido se encuentra en dependencia temporal ya que
actualmente requiere de ayuda para vestirse y desvestirse debido al reposo
terapéutico, pero él logra cooperar en la medida de sus posibilidades. No le
agradan las batas del hospital, ya que la mayoría le quedan chicas y desconoce
el tipo de ropa que puede utilizar durante la hospitalización.

75
La necesidad de recreación se encuentra en dependencia temporal ya que
debido al reposo terapéutico no puede realizar las actividades recreativas que
le agradan, debido a su patología de base no debe realizar juegos bruscos pero
a él le agrada el futbol y jugos de competencia con sus amigos de la escuela y
hermanos, refiere sentirse aburrido y la televisión del cuarto se encuentra
descompuesta por lo que no puede ver los programas que le agradan, su
cuidador primario desconoce las actividades recreativas que pueden realizar
durante la hospitalización.
La necesidad de realización y aprendizaje se encuentra en dependencia ya
que el cuidador primario, refiere no tener control ante las situaciones de riesgo,
tiene miedo sobre la enfermedad, y sobre que sus demás hijos sean portadores,
expresa dudas sobre los cuidados en el hogar, así como las medidas
preventivas

Se encontró en independencia la necesidad de eliminación, oxigenación,

temperatura, comunicación, creencia y religión.

76
 3.2 Métodos e instrumentos.
Para la realización del estudio de caso se utilizó el Proceso de Atención de
Enfermería bajo la propuesta de Virginia Henderson.
La recolección de datos se realizó a través de fuentes primarias y secundarias.
La fuente primaria fue la exploración física, y las fuentes secundarias fueron la
entrevista con la madre, el expediente clínico, artículos relacionados,
bibliografía.
La valoración de Enfermería, se realizó de dos formas, por la valoración inicial y
focalizada. La valoración inicial se hizo mediante entrevistas a la madre del niño
y de exploración siguiendo el método clínico. Los datos se registraron en el
formato de Valoración de las necesidades básicas en el escolar. (Anexo 1).
La valoración focalizada se realizo a las 14 necesidades básicas, aplicando las
escalas de grado y nivel de dependencia propuesta por Phaneuf. Utilizando el
instrumento de Hoja de reporte diario (anexo 2).
Como parte de las consideraciones éticas se pidió a la madre la firma del
consentimiento informado para realizar el estudio de caso, previa lectura del
mismo documento (anexo 3).
Se realizaron 9 seguimientos donde se valoraron las necesidades dependientes
jerarquizándolas de acuerdo a su importancia, comenzando con las que son
prioritarias para la vida.
• Seguridad y protección
• Alimentación
• Higiene
• Movimiento y postura
• Vestido
• Reposo y sueño
• Recreación
• Aprendizaje
• Realización
Las necesidades de eliminación, oxigenación, temperatura, comunicación y
creencias y religión no presentan datos de dependencia, pero no se debe

77
olvidar que las necesidades dependientes influyen en todas las demás ya que
existe una interrelación entre ellas

3.3 Proceso de construcción del diagnóstico.

La elaboración de los diagnósticos de Enfermería se realizo utilizando la
taxonomía de la NANDA, en los cuales se identifican diagnósticos reales,
potenciales, de riesgo, de bienestar, posibles y de problemas interdependientes.
Para la redacción de los diagnósticos reales se utilizo el formato
P + E + S
Problema + Etiología + Signos y síntomas

Aplicando el modelo de Virginia Henderson, el problema se centro en el

problema de dependencia, la etiología en las fuentes de la dificultad.

Los diagnósticos de riesgo constan de dos partes

P + E
Problema + Etiología

Los de bienestar son compuestos solo por una parte (etiqueta).

Se enlistan los diagnósticos de acuerdo a la jerarquización realizada en base a

la necesidad alterada y al tipo de prioridad otorgada

78
 Jerarquización de las necesidades
Nombre: B.M.H. Registro: 746997 Edad: 10a 4m Peso: 29Kg Talla: 141cm

Fecha de Necesidad Diagnóstico de Fuente de la Grado y nivel Tipo de Tipo de Fecha de

Identificación Alterada enfermería dificultad de intervención prioridad resolución
dependencia
3-10-2007 Seguridad y Dependencia en la necesidad de seguridad y Física Permanente Suplencia Alta En proceso de
protección protección relacionado con alteración de las grado 5 resolución
defensas secundarias (tiempos de coagulación
prolongados) manifestado por TPT 52”, TP 19”,
gingivorragia, hematomas, y petequias.
3-10-2007 Alimentación Desequilibrio nutricional por defecto relacionado Física Parcial Ayuda Alta En proceso de
con menor aporte de nutrientes a los grado 3 resolución
requerimientos para su edad manifestado por
rechazo a los alimentos y peso en percentil 25
para la edad, cabello opaco y débil, conjuntiva con
coloración rosa pálido.
3-10-2007 Movimiento Riesgo de alteración en la movilidad física Conocimientos Temporal grado Ayuda Alta 8-10-2007
y postura relacionado con reposo terapéutico. 3
3-10-2007 Higiene Dependencia en la necesidad de higiene oral Conocimientos Temporal grado Ayuda Alta En proceso de
relacionado con falta de voluntad y conocimientos y Voluntad 4 resolución
para realizar el aseo oral manifestado por
gingivitis, múltiples caries dentales, aseo bucal
una vez al día, expresiones verbales de negación
para realizar la actividad.

79
4-10-2007 Descanso y Deterioro del patrón de sueño: sueño interrumpido Física Temporal grado Ayuda Media 9-10-2007
Sueño relacionado con medio ambiente hospitalario 3
manifestado por sensación de cansancio, ojeras,
facies de cansancio, dormir en el día.
4-10-2007 Vestido y Dependencia en la necesidad de vestido y conocimientos Temporal grado Suplencia Media 8-10-2007
desvestido desvestido relacionado con falta de conocimientos 3
sobre la ropa que deberá usar en la
hospitalización manifestado por necesidad de
ayuda para vestirse.
5-10-2007 Recreación Dependencia en la necesidad de recreación Conocimiento Temporal grado Ayuda Media 10-10-2007
relacionado con la falta de conocimientos del 3
cuidador primario sobre las actividades que puede
realizar Brayan durante la hospitalización
manifestado por expresiones verbales de
desconocer y poder realizar otras actividades
recreativas y expresiones de aburrimiento
5-10-2007 Comunica- Disposición para mejorar la comunicación verbal Independencia Ayuda Baja
ción con personas significativas grado 2
5-10-2007 Realización Deterioro parental relacionado con falta de conocimientos Temporal grado Ayuda Alta 15-10-2007
y conocimientos de los cuidadores primarios sobre 3
aprendizaje el padecimiento de su hijo
5-10-2007 Eliminación Independencia en la necesidad de eliminación Independencia Ayuda Baja
vesical grado1

5-10-2007 Oxigenación Independencia en la necesidad de oxigenación Independencia Ayuda Baja

grado 1

80
5-10-2007 Valores y Conductas generadoras de salud en sus creencias Independencia Ayuda Baja
creencias y valores. grado 1
5-10-2007 Termorre- Conductas generadoras de salud de la necesidad Independencia Ayuda Baja
gulación de termorregulación grado 1

81
3.4 Proceso de planeación especializada

Para la planeación especializada, se realizo una jerarquización de las mismas,

para favorecer las necesidades alteradas integrando en ellas al niño y a sus
cuidadores primarios.
Las normas que se utilizaron para planear las intervenciones fueron, establecer
las prioridades, marcar los objetivos del paciente, seleccionar las estrategias de
enfermería y finalmente desarrollar el plan de enfermería.
Los objetivos fueron centrados en el paciente, los cuales nos fijan el resultado
deseado del cuidado enfermero.
Las intervenciones se clasificaron en independientes que son aquellas que la
enfermera realiza con autonomía; intervenciones dependientes aquellas que
derivan de una indicación médica o personal de salud, y por último
intervenciones interdependientes que se realizan en conjunto con otros
profesionales de la salud.
El formato de planeación está compuesto de: ficha de identificación, datos
subjetivos y objetivos, diagnóstico de enfermería, objetivo de la planeación,
nivel de dependencia, grado de dependencia, prioridad, tipo de asistencia y un
cuadro de dos columnas, una para intervenciones y otra para la fundamentación
de dicha intervención y finalmente la evaluación. Se elaboran un total de
planes de cuidados.

82
 Universidad Nacional Autónoma de México
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia
División de Estudios de Posgrado
Especialidad de Enfermería Infantil
Sede Hospital Infantil de México Federico Gómez

Nombre del niño: B.M.H. Servicio: Hematología Edad: 10a. 4m. Registro: 746997

SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:
Diagnóstico de Enfermería:
Dependencia en la necesidad de seguridad y protección relacionado con alteración de las defensas secundarias
(Tiempos de coagulación prolongados), manifestado por tiempos de TPT 52´´, TP 19´´, gingivorragia, hematomas y
petequias.
Objetivo:
La enfermera en colaboración con el equipo multidisciplinario realizara medidas de prevención y protección durante la
hospitalización de Brayan
Fecha de identificación:
3 – octubre – 2007
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad: Fecha de resolución:
Nivel 5, permanente Alta En proceso de resolución

83
 PLAN DE INTERVENCIONES

Intervenciones Fundamentación
1. Valorar la necesidad de seguridad y protección cada 24 hrs mediante La valoración es la primera fase del
(Independiente) Proceso de enfermería e incluye
a) Historia clínica recogida, organización y validación de
b) Interrogatorio al cuidador primario sobre nuevos datos de sangrado datos. (Kozier, 1998, p.122)
(hematomas, petequias, sangrados activos)
c) Exploración física de Habitus exterior, céfalo-caudal.
• Valoración del esquema de vacunación
d) Valoración del entorno
• Cama con barandales protegidos
• Accesorios personales que no tengan punta o filo
• Juguetes con puntas redondeadas
• Lápices y colores en estuchera con orillas redondeadas

2. Buscar signos y síntomas de alarma cada 24 hrs. (Independiente) Los tiempos de coagulación

a) Hematomas prolongados, pueden provocar

b) Epistaxis hemorragia espontánea en cualquier

c) Gingivorragia parte del cuerpo. La hematuria es un

d) Hematuria signo inicial frecuente. (Carpenito,

84
 e) Cefalea intensa 2005, p.324)
f) Presencia de melena o heces hemorrágicas.

3. Controlar las constantes vitales del niño, anotando la aparición de La alteración de los signos vitales
bradicardia, taquicardia, disminución de la T/A, aumento de la FR e indica la posibilidad de complicaciones
hipertermia, informar inmediatamente al médico cada 8 hrs. (Independiente) que incluyen hipovolemia secundaria a
a) Tomar de frecuencia cardiaca hemorragia, sobrecarga circulatoria o
b) Tomar frecuencia respiratoria reacción transfusional secundaria a la
c) Toma de presión arterial administración de crioprecipitado o de
d) Toma de temperatura concentrado de factor VIII. (Morgan
1993, p.124)

4. Reducir la formación de hematomas y hemorragia en los lugares de Practicar punciones en los dedos en
inyección (Independiente) vez de punción venosa disminuye el
a) Utilizar agujas de calibre pequeño riesgo de hemorragia grave, ya que los
b) No aplicar masajes en la zona capilares tienen menor calibre que las
c) Para las muestras de sangre deben practicarse extracciones venas y contienen menos sangre.
preferentemente en los dedos en vez de punciones venosas. (Morgan 1993, p. 177)
d) Cambiar sitios de punción La vía subcutánea posibilita la
e) Posterior a la punción aplicar una presión constante durante 1 a 2 utilización de una aguja de menor

85
 minutos calibre y disminuye el riesgo de
f) Las inyecciones deben administrarse por vía subcutánea (no hemorragias importantes en el área de
intramuscular) siempre que sea posible, presionar la zona por lo punción. Además, el tejido subcutáneo
menos durante 5 minutos se encuentra menos vascularizado que
el muscular. (Morgan 1993,p. 177)

5. Vigilar los resultados de laboratorio cada 24 hrs (Interdependiente) Estos controles de laboratorio permiten
a) Controlar los niveles de factor VIII y el TPT por lo menos una vez al día. valorar el estado de coagulación del
Informar al médico de cualquier alteración. paciente en un momento determinado
b) Analizar las heces a diario para comprobar la presencia de hemoglobina y la necesidad de administrar más
cada 24 hrs tratamiento. (Morgan 1993, p. 176)

6. Aplicación del Factor VIII 1250 UI o crioprecipitado 12 Unidades cada 8 hrs. La administración de crioprecipitado o
(interdependiente) de concentrado de factor VIII permite
a) Mantener el Factor VIII a temperatura de 2 a 8°C la correcta formación del coagulo.
b) Realizar la reconstitución de forma correcta con los filtros establecidos (Morgan 1993, p. 175)
c) Realizar la aplicación de forma inmediata posterior a la reconstitución Siempre se deben tener medidas de
seguridad del paciente, aunque la
dosificación se especifica en la
prescripción de medicación, las

86
 enfermeras deben conocer aspectos
de las dosis seguras para los niños. El
tamaño corporal afecta
significativamente a la dosificación.
(Kozier 2002, p. 345)

Tomar las medidas apropiadas durante

7. En caso de gingivorragia realizar: (Independiente)
los episodios hemorrágicos ayuda a
a) Enjuagues bucales con agua helada si no cede realizar
prevenir una hemorragia letal. La
b) Enjuagues bucales con trombina (4ml)
aplicación de presión directa
c) Si no se controla la gingivorragia, proporcionar presión con gasas
interrumpe el flujo sanguíneo en la
empapadas con trombina hasta que ceda el sangrado.
zona y permite la formación del
coágulo. La aplicación de frío en la
zona hemorrágica favorece la
vasoconstricción. (Morgan 1993, p.
179.)

8. Mantener reposo absoluto durante las próximas 48 hrs (Independiente) El reposo en cama disminuye la
a) Evitar movimientos bruscos o innecesarios necesidad de oxigeno de las células
b) Realizar baño de esponja en su unidad orgánicas debido a la reducción del
c) Proporcionar utensilios de limpieza para su aseo (cepillo, crema, metabolismo secundario a la

87
 jabón) disminución de la actividad. Dirige los
recursos energéticos hacia el proceso
de curación que hacia otras
actividades. En algunos casos reduce
el dolor, disminuyendo así la
necesidad de analgésicos.(Kozier,
2002, p. 948)

9. Proporcionar dieta blanda con alimentos cocidos indicada por nutrición Los alimentos blandos evitan lesiones
(Interdependiente) en la encía evitando el riesgo de
gingivorragia en las personas con
problemas de coagulación.
(http://www.sdpt.net/par/hemostasia.ht
m)

10. Dar información a Brayan y su cuidador primario sobre asociaciones para el Promoción de la salud es toda
apoyo a su tratamiento. actividad que se realiza con el
a) Federación de Hemofilia de la República Mexicana A.C. propósito de lograr un nivel mayor de
ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DEL HOSPITAL INFANTIL DE salud de los individuos, familias,
MÉXICO, A. C. grupos y comunidades. La promoción

88
 Elizabeth Ramírez Tapia de la salud no solo consiste en evitar o
Calle Texanita 132 prevenir la enfermedad. (Kozier, 2002,
Ciudad Netzahualcóyotl C. P. 57000 p. 280)
Estado de México
Tel. 01 55 5731.4009 Cel. 044 551 615.8577
brayanfilia@yahoo.com.mx

Evaluación.
Brayan, no presento datos de sangrado activo durante su hospitalización, siguió presentando hematomas en los sitios de
punción pero de menor intensidad. Se logro el apoyo de Brayan, sus padres y el personal de enfermería, se tuvo todo el
material y equipo necesario, se contó en la mayoría de las ocasiones con factor VIII, por lo que fueron en pocas
ocasiones las que se aplico crioprecipitado, la infraestructura no fue adecuada, ya que la cama no contaba con
barandales adecuados para él, no se contaba con cortinas para respetar su individualidad. Se considera que se deja en
dependencia grado 3 permanente, ya que no se debe olvidar que no produce factor VIII por el mismo, por lo que siempre
va a requerir cuidados preventivos.

89
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Diagnóstico de Enfermería:
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con menor aporte de nutrientes a los requerimientos para su edad
manifestado por rechazo a los alimentos, peso en percentil 25 para la edad, cabello opaco y débil, conjuntiva con
coloración rosa pálido.
Objetivo:
Brayan mejorará su estado nutricional, mediante intervenciones que realizará la enfermera en conjunto con el equipo
multidisciplinario durante su hospitalización.
Fecha de identificación:
3 – octubre – 2007
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad:
Parcial, grado 3 Alta
Fecha de resolución:
En proceso de resolución

PLAN DE INTERVENCIONES
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Realizar valoración nutricional cada tercer día. NIC 1160 La evaluación nutricional es una parte
(Interdependiente) esencial de la exploración de salud
a) Observar si la piel de Brayan se encuentra seca, descamada, completa. Su objetivo es evaluar el estado

90
 despigmentada nutricional del niño, es decir, el estado de
b) Observar si el pelo de Brayan se encuentra seco, es fino y resulta equilibrio entre la ingesta y el gasto o
fácil de arrancar necesidades de nutrientes. La exhaustiva
c) Observar si las encías de Brayan tienen, inflamación, esponjosas, evaluación nutricional incluye información
cedidas y con hemorragias sobre la dieta suministrada, la evaluación
d) Observan en Brayan si existe palidez, enrojecimiento y sequedad clínica del estado nutricional y el estado
del tejido conjuntivo bioquímico. (Waley &Wong, 1993, p. 224.)
e) Observar en Brayan si la boca/labios están inflamados, enrojecidos
o agrietados
f) observar si existe cualquier llaga, edema y papilar hiperémicas e
hipertróficas de la lengua y de la cavidad bucal
g) Vigilar las mediciones de los pliegues de la piel: Pliegue de tríceps.
Circunferencia muscular en medio del brazo y circunferencia de la
parte media del brazo.
h) Pesar a Brayan cada tercer día

2. Vigilar niveles de albúmina, proteína total, hemoglobina y hematocrito Para evaluar el estado nutricional de la
cada 7 días (Independiente) persona, la enfermera debe seguir el
enfoque ABCD: obtención de mediciones
antropométricas, evaluación de los datos

91
 bioquímicos, evaluación de los signos
clínicos del estado nutricional y obtención
3. Establecer un plan con el servicio de nutrición (Interdependiente) de la historia alimentaria. (Kozier, 2002, p.
a) proporcionar comida según indicaciones del servicio de nutrición: 1123)
dieta de 2400 calorías en cuartos.
a) Desayuno: La evaluación de los clientes y de las
Leche: 2 porciones personas que toman una dieta terapéutica
Cereales y tubérculos: 2 porciones es una función compartida por la enfermera
Fruta: 2 porciones y la dietista. La enfermera refuerza las
Productos de origen animal : 1 porción instrucciones de la dietista, ayuda al cliente
Leguminosas: 1 porción a realizar modificaciones beneficiosas y
Azucares: 1 porción evalúa la respuesta del cliente frente a las
Lípidos: 2 porciones modificaciones establecidas. (Kozier, 2002,
b) Comida: p. 1123.)
Leche: Cero
Cuando se trata de corregir una
Cereales y tubérculos: 2 porciones
pronunciada delgadez, sin que medien
Verdura: 2 porciones
causas patológicas, hay la tendencia a creer
Fruta: 2 porciones
que podrán ganarse kilos fácilmente con la
Productos de origen animal: 2 porciones
ingestión indiscriminada tanto de alimentos
Leguminosas: 2 porciones

92
 Azucares: 1 porción dulces como de los ricos en grasas, como
Lípidos: 2 porciones los embutidos, y, muy especialmente, de
c) Cena: alimentos crudos que pueden ser rebozados
Leche: 2 porciones y fritos. Pero nada puede estar más lejos de
Cereales y tubérculos: 2 porciones la verdad pues, precisamente porque las
Verdura: 2 porciones personas con dificultad para aumentar de
Fruta: 2 porciones peso suelen tener problemas de
Productos de origen animal: Cero asimilación, deben incluir en su dieta
Leguminosas: 1 porción alimentos cuyas propiedades, combinadas
Azucares: 1 porción de forma equilibrada, produzcan una
Lípidos: 2 porciones digestión más lenta y más propicia a una
d) Colación: mejor asimilación de los nutrientes.
Leche: cero
(http://www.explored.com.ec/guia/fas3b.htm)
Cereales y tubérculos: 2 porciones
Verdura: cero
Fruta: 2 porciones
Productos de origen animal: 1 porción
Leguminosas: cero
Azucares: Cero
Lípidos: 2

93
 b) Respetar el número de equivalentes indicados por el servicio de
nutrición
c) Establecer horarios de comidas
d) Ingerir 8 vasos de agua al día
e) No comer danonino, yakult, refresco, golosinas

4. Proporcionar terapia nutricional diariamente, NIC 1120 Los consejos relativos a la nutrición son
(Interdependiente) algo más que la simple información. La
a) Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta enfermera debe ayudar a sus pacientes a
calórica en Brayan diariamente incorporar modificaciones de la dieta a su
b) Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para estilo de vida y proporcionar estrategias
evitar el estreñimiento para motivarlos a cambiar sus hábitos de
c) Proporcionar a Brayan alimentos nutritivos, ricos en calorías y alimentación. (Kozier, 2002, p. 1101)
proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente
d) Estructurar un ambiente agradable para la ingesta de alimentos

94
Evaluación:
Brayan inicio un plan de atención en conjunto con el servicio de nutrición. Por medio de la dieta tuvo una mejor tolerancia
a los alimentos, al momento del alta presentó una ganancia ponderal de 1, 200 gr. Se considero que continuaba en
dependencia grado 3 transitorio, ya que es necesario que gane más peso ponderal para mantenerse en el estándar
recomendado para la edad y la talla, se observo un mayor compromiso de su cuidador primario para mantener una dieta
adecuada a los requerimientos de Brayan. Se contó con el apoyo del personal tanto de enfermería como de nutrición, se
tuvo todo el material y equipo necesario y la infraestructura adecuada para los cuidados.

95
MOVIMIENTO Y POSTURA

Diagnósticos de Enfermería:
Riesgo de alteración en la movilidad física relacionado con reposo terapéutico
Objetivo:
Brayan logrará su independencia, mediante la realización de un plan de fisioterapia que realizará la enfermera con apoyo
de sus cuidadores primarios durante el reposo terapéutico.
Fecha de identificación:
3 – octubre – 2007
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad:
Temporal, grado 3 Alta
Fecha de resolución:
8– septiembre – 2008
PLAN DE INTERVENCIÓN
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Realizar la valoración de movimiento y postura diariamente por medio La enfermera obtiene información del
de: (Independiente) cliente, de otras enfermeras, y de la historia
a) Historia clínica de enfermería: del cliente. La exploración y la historia son
• Obtención de información de Brayan sobre: fuentes importantes de información sobre
• Actividades realizadas en un día común las discapacidades que afecten al sistema

96
 • Capacidades de la vida diaria durante la hospitalización sobre: musculoesquelético, como contracturas,
comer, vestirse, bañarse, asearse, deambular. edema, dolor en extremidades o fatiga
• Como realiza esta actividad (por familiar, amigo, uso de generalizada que afectan la planificación de
dispositivos especiales) las intervenciones de enfermería para este
• Valoración de los factores que influyen en la movilidad: cliente. La revisión de las notas recientes de
ambientales, problemas de salud, económicos. enfermería también resulta útil. (Kozier,
• Cambios recientes en el patrón o dificultades con la movilidad: 2002, p. 955)
naturaleza especifica del problema, cuando apareció por primera
vez, frecuencia, las causas, como afecta en la vida diaria. La capacidad de moverse libremente, con
facilidad, rítmicamente y con algún motivo,
b) Exploración física: es parte esencial de la vida. Las personas

• Alineación corporal deben moverse para obtener agua, y

• Postura alimentos, para protegerse de traumatismos

• Aspecto y movilidad de las articulaciones: inspección, palpación, y para cumplir otras necesidades básicas.
valoración de los arcos de movimiento activos y movilidad pasiva La movilidad es vital para la independencia;
con especial atención en: articulación temporomandibular, cuello, una persona totalmente inmovilizada es tan
hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla y tobillo. vulnerable y dependiente como un niño.
La capacidad de moverse también influye
• Capacidad y limitación de movimientos:
sobre la autoestima y la imagen corporal,
♦ Cómo la enfermedad de Brayan influye sobre su capacidad
componentes ambos de uno mismo.(Kozier,
de moverse y si su salud contraindica algún tipo de

97
 ejercicio, posición y movimiento. 2002, p. 935)
♦ Causas de impedimento al movimiento como: vía Al obtener datos relativos a los problemas
intravenosa, de inmovilidad, la enfermera utiliza los
♦ Equilibrio y coordinación métodos de valoración (Inspección,
♦ Presencia de hipotensión ortostática: la enfermera valora palpación y auscultación); y realiza
cualquier aumento de la frecuencia del pulso, caída de la determinaciones, incluyendo el peso
presión sanguínea, mareos, visión borrosa corporal, la ingesta de líquidos y la
• Grado de confort Tolerancia a la actividad eliminación de líquidos. Resulta

• Forma física: mediciones de pliegues cutáneos, mediciones extremadamente importante obtener y

perímetros, valoración de la fuerza y rendimiento muscular y registrar datos basales de valoración nada
valoración de la flexibilidad muscular. más al quedarse inmóvil el cliente. Estos

• Fuerza muscular datos basales sirven como estándar con el

Grado Valoración que comparar todos los datos obtenidos

0 0% de fuerza normal: parálisis completa durante todo el periodo de inmovilización.

Dado que una de las principales
1 10% de fuerza normal: no hay movimiento, la
responsabilidades de Enfermería es
contracción del músculo es palpable o visible
prevenir las complicaciones de la
2 25% de fuerza normal: movimiento muscular
inmovilidad, la enfermera debe identificar a
completo contra la gravedad, con apoyo
los clientes con riesgo de desarrollar dichas
3 50% de fuerza normal: movimiento normal
complicaciones antes de que surjan
contra la gravedad

98
 4 75% de fuerza normal: movimiento normal problemas. Lo clientes con riesgo incluyen
completo contra la gravedad y contra una aquellos que a) están mal nutridos; b) tienen
resistencia mínima una sensibilidad menor al dolor,
5 100% de fuerza normal: movimiento normal temperatura o presión; c) tienen problemas
completo contra la gravedad y contra una cardiovasculares pulmonares o
resistencia completa. neuromusculares existentes; y d) están
inconscientes.
(Kozier, 2002, p. 960.)

2. Realizar ejercicios pasivos, cada 6 hrs sin interrumpir los periodos de Los ejercicios pasivos, son realizados por
sueño (Independiente) otra persona que mueve cada una de las
a) Vestir a Brayan con ropa suelta articulaciones de la persona en su rango
b) Utilizar la mecánica corporal al realizar los ejercicios pasivos para completo del movimiento, tensando
evitar tensión muscular y las lesiones, tanto para la enfermera máximamente todos los grupos musculares
como para Brayan de cada plano sobre cada articulación.
c) Colocar la cama a una altura adecuada Dado que el cliente no contrae los
d) Exponer solo el miembro a ejercitar para evitar exponer la intimidad músculos, los ejercicios pasivos carecen de
de Brayan valor para mantener la fuerza muscular,
e) Sujetar las extremidades de Brayan por encima y por debajo de la pero son útiles para conservar la flexibilidad
articulación según se requiera para evitar tensión o una lesión articular. Deben realizarse para cada

99
 muscular. Esto también puede realizarse rodeando las movimiento de brazo, piernas y cuello que
articulaciones con la palma de la mano o acunando los miembros el cliente no pueda realizar de forma activa.
en el antebrazo de la enfermera. Si una articulación produce dolor, Los movimientos deben ser sistemáticos y
sujetar la extremidad por las zonas musculares por encima y por deben seguir una misma secuencia durante
debajo de la articulación cada sesión de ejercicios. Cada ejercicio
f) Al manejar la extremidad, sujetarla de modo firme pero confortable debe constar de tres repeticiones (Kozier,
g) Movilizar las partes del cuerpo suavemente, con lentitud y 2002, p. 982)
rítmicamente. Los movimientos desiguales producen molestias y
posiblemente lesiones. Los movimientos rápidos pueden producir
espasticidad o rigidez
h) Evitar mover o forzar una parte del cuerpo más allá del rango de
movilidad existente. Se pueden producir lesiones, dolor o tensión
muscular
i) Si se produce espasticidad muscular durante el movimiento,
detener el movimiento temporalmente, pero seguir aplicando una
presión suave y lenta sobre la zona hasta que los músculos se
relajen, después seguir con el movimiento
j) Si hay una contractura, aplicar una presión firme y lenta sin producir
dolor, para estirar las fibras musculares
k) Si se produce rigidez, aplicar presión contra la rigidez y continuar el

100
 ejercicio lentamente.

3. Elevar las piernas cada 2 hrs durante 20’ (Independiente) La elevación y medición regulares permiten
a) Colocar algún tipo de soporte en la parte posterior de las piernas a la enfermera detectar cambios. (Kozier,
dando apoyo al arco de movimiento de las rodillas y pantorrillas por 2002, p. 964)
medio de almohadas, cojines, sabanas, cobijas, etc.

La relajación presenta muchos beneficios

4. Realizar ejercicios de relajación diariamente (Independiente):
para los niños, siempre y cuando se
a) Aprendiendo a respirar (relajación sin tensión)
practique habitualmente. En un primer lugar
• Con la boca cerrada inhalar tranquilamente todo el aire que
mejora la seguridad que tienen en sí
pueda, este aire lo va a llevar a su abdomen. Tiene que imaginar
mismos, mostrándose más sociables y
que esta inflando un globo.
menos agresivos. Esto puede observarse
• Mentalmente tiene que contar despacio 1, 2, 3, sosteniendo el
con claridad tanto en el seno de la familia
aire…. Y dejarlo salir mientras cuenta 4, 5, 6, para entonces su
como en la relación con otros niños.
globo debe estar vacio y listo para ser inflado nuevamente.
Además, incrementa su alegría y
• Esta respiración la debe repetir por lo menos 3 veces. Diciendo
espontaneidad, a la vez que se aprecian a
inhala y exhala.
sí mismos más y con mayor profundidad.
• Para corroborar que esta inhalando bien es poner las manos a la
Por otra parte, al tratarse de una tarea
altura del ombligo para que sienta como se expande el abdomen.
conjunta y placentera, estos ejercicios
• Para comprobar que esta exhalando bien es poner la mano
afianzan con fuerza la relación que

101
 frente a la boca, para sentir la suavidad con la que sale el aire. mantienen padres e hijos.
(http://www.ladosis.com/articulo_interno_nd.php?art_id=3827)

b) Relajación muscular progresiva: (Gruesa)

Para que los músculos funcionen
• Dividir el cuerpo en 4 partes imaginarias que tendrán que ser
eficientemente, tienen que ser capaces de
tensadas o hacer fuerza (sentirlas duras) y después relajarlas
relajarse apropiadamente. Y para ello,
(sentirlas flojitas):
deben ser estirados regularmente. El

Los pies y las piernas
estiramiento de los músculos es esencial
o Preguntar como siente los pies y pedir que los mueva
para que funcionen eficientemente.
o 1er. Ejercicio: encoger los dedos como si quisiera tomar (http://www.yogakai.com/yogaterapia01.htm )

algo con ellos, ejerciendo toda la fuerza que pueda, 1, 2,

La relajación progresiva requiere que el
3, 4, 5, regresar a la posición normal (repetir 5 veces)
cliente a) tense y después relaje
o 2do. Ejercicio: en sentido contrario poner los dedos como
sucesivamente determinados grupos
si quisiera alcanzar el techo, 1, 2, 3, 4, 5, regresar a la
musculares; b) concentre su atención en
posición normal (repetir 5 veces)
distinguir sensaciones que experimenta
o 3er ejercicio: levantar la pierna izquierda con la punta
cuando un grupo de músculos está relajado
hacia arriba y con su mano tocar el muslo y la pierna
en contraste con cuando esta tenso.
para sentir lo dura que esta, si no es así tensarla más, en
Jacobsen (1938), el creador de la técnica de
esta posición elevar los dedos de los pies, contar, 1, 2, 3,
relajación progresiva, descubrió que la
4, 5, y bajar lentamente la pierna (repetir 5 veces)
tensión de un grupo muscular antes de su
o 4to ejercicio: repetir ahora con la pierna derecha
relajación realmente conseguía un mayor

102
 o 5to. Ejercicio: al terminar las repeticiones en ambas grado de relajación, que la simple orden que
piernas colocar las manos al costado de las piernas y uno se da a sí mismo de relajarse. Esta
balancearlas a ambos lados tocando suavemente rodilla técnica puede producir como resultado la
con rodilla disminución del consumo de oxigeno del

El tronco (incluye abdomen, glúteos, pecho y espalda) cuerpo, del metabolismo, de la frecuencia
o Tomar un poco de aire por la nariz y llevarlo al abdomen respiratoria, del ritmo cardiaco, de la tensión
y pecho poniéndolo lo más duro que pueda sosteniendo muscular y de la tensión arterial sistólica y
con fuerza 1, 2, 3, 4, 5, soltarlo suavemente (repitiendo 2 diastólica. Los procedimientos para la
veces) enseñanza de las técnicas de relajación
o Con la cabeza derecha y tensar la espalda lo más progresiva varían. Pueden diferir los
posible sosteniendo 1, 2, 3, 4, 5, relajarse y repetir 2 métodos para relajar los grupos musculares,
veces. los grupos musculares específicos que se
o Los glúteos apretarlos lo que más pueda (se tiene que relajan, el número de sesiones necesarias y
notar como al apretarlos se mueve hacia arribe todo el el rol del instructor (instrucciones grabadas
cuerpo) mantenerlo así 1, 2, 3, 4, 5, relajarse y repetir 2 o en vivo).(Kozier, 2002, p. 899)
veces
o Repetir toda la rutina 5 veces más

Manos y brazos
o Sentir los dedos y preguntar cómo se sienten
o Levantar los brazos a la altura del hombro y tocar el

103
 bíceps y preguntar cómo se siente repetir en el brazo
contrario
o Cerrar muy fuerte ambas manos y contar 1, 2, 3, 4, 5, y
abrirlas lentamente (repetir 3 veces)
o Volver a cerrar las manos pero estirando los brazos
hacia adelante a la altura del hombro y ponerlos tan duro
como pueda contar 1, 2, 3, 4, 5, aflojarlos mientras las
pone en sus piernas (repetir 5 veces)
o Repetir toda la rutina 5 veces.

Cuello y cara
o Subir las cejas lo más que pueda y contar 1, 2, 3, y
bajarlas lentamente (repetir 5 veces)
o Encoger las cejas lo más que pueda y contar 1, 2, 3, y
regresar a la posición original nuevamente (repetir 5
veces)
o Cerrar los ojos y apretarlos fuertemente 1, 2, 3, y
regresar a la posición original (repetir 5 veces)
o Arrugar la nariz, 1, 2, 3, y regresar a la posición original
(repetir 5 veces)
o Hacer una sonrisa exagerada y subir la comisura de los

104
 labios 1, 2, 3, relajar (repetir 5 veces)
o Hacer una cara triste bajando las comisuras de los labios
1, 2, 3, relajar (repetir 5 veces)
o Colocar el cuello derecho y con la mirada al frente y con
su mano izquierda girar la cabeza hacia la derecha
haciendo fuerza con la mano y no permitiendo que la
cabeza regrese a su lugar original, 1, 2, 3, repetir el
ejercicio del lado contrario (repetir 5 veces)
c) Relajación en posición horizontal (El soldado de plomo)
• Poner las manos a los costados, piernas juntas y bien estiradas,
espalda recta, cuello derecho, cabeza derecha mirando al frente
(posición de firmes)
• Imaginar que poco a poco se convierte en un soldado de plomo y
va a poner todo el cuerpo tenso, muy duro, lo más que pueda 1, 2,
3, 4, 5,
• Después imaginarte que poco a poco se convierte en un hombre
de chicle y va a relajar todo el cuerpo poniéndolo flojito 1, 2, 3, 4, 5,
• Terminado los ejercicios inhalar por la nariz tranquilamente todo
el aire que pueda y llevara al abdomen contando mentalmente 1, 2,
3, y exhalar lentamente contando mentalmente 1, 2, 3,

105
 • Repetir el ejercicio completo 5 veces o hasta que se sienta
relajado.

6. Animar a Brayan a participar activamente en las actividades de la La realización de actividades de la vida

vida diaria en lo posible (Independiente) diaria implica utilizar músculos y
articulaciones, ayudando a mantener su
función. (Kozier, 2002, p. 899)

EVALUACIÓN:
Brayan mantuvo su independencia y se logro llevarlo a grado 1, se tuvo todo el material y equipo para la realización de
los cuidados, la estructura no fue la más adecuada para los procedimientos de relajación ya que no permitía la
tranquilidad, y no era un área individual, pero se logro adecuar en la medida de lo posible, lográndose en Brayan la
relajación y la realización de los ejercicios de arco completo del a movilidad, se contó con el apoyo del personal el cual
estuvo muy interesado en las técnicas de relajación.

106
HIGIENE
Diagnóstico de Enfermería:
Dependencia en la necesidad de higiene oral relacionado con falta de voluntad y conocimientos para realizar el aseo oral
manifestado por gingivitis, múltiples caries dentales, aseo bucal una vez al día, expresiones verbales de negación para
realizar la actividad.
Objetivo:
Brayan realizara las actividades de higiene oral, mediante la educación que proporcionara la enfermera durante su
hospitalización en conjunto con el apoyo y vigilancia de sus cuidadores.
Fecha de identificación:
5– octubre – 2007
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad:
Temporal, grado 4 Alta
Fecha de resolución:
En proceso de resolución
PLAN DE INTERVENCION
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Valorar diariamente: (Independiente) Los datos acerca de la higiene bucal
a) Historia de enfermería ayudan al personal de enfermería a
• Prácticas de higiene dental de Brayan y su familia establecer las necesidades y a
• Historia sobre visitas anteriores al dentista incorporar las necesidades y

107
 • Capacidades para realizar la limpieza dental preferencias del cliente en el plan de
• Productos higiénicos que utiliza para la limpieza dental cuidados (Kozier, 2002, p.797)
b) Valoración física de la boca
• Inspección y palpación de la parte interna de los labios, la mucosa
bucal, los dientes y las encías

Pedirle a Brayan que relaje la boca y separe el labio inferior de
los dientes

Palpar cualquier lesión que haya y determinar su tamaño,
sensibilidad y consistencia

Observar los dientes y las encías de la parte delantera

Pedirle a Brayan que abra la boca, con un depresor lingual,
separar la mejilla y visualizar la superficie de la mucosa bucal
de arriba abajo, de atrás a delante, repetir el procedimiento con
el otro lado

Examinar los dientes traseros

Pedirle a Brayan que relaje los labios y cierre y abra la
mandíbula, con la mandíbula cerrada observar la alineación de
los dientes y perdida de piezas

Observar el número de piezas, el color, caries y/o sarro.
c) Identificar situaciones de riesgo

108
 • Nutrición inadecuada
• Ingesta de azucares refinados
• Historia familiar de periodontitis
• Sangrados al momento de la higiene

2. Realizar aseo bucal después de cada alimento y antes de dormir mientras El cuidado bucal antes de las comidas
exista el riesgo de sangrado de la siguiente manera: (Independiente) elimina la exudación y estimula el
a) Preparar 2 cucharadas de bicarbonato en 500ml de agua y ofrecer apetito; el cuidado después de las
para enjuagues bucales después de cada comida comidas y a la hora de dormir elimina
b) Dar gasas empapadas con la solución de bicarbonato para realizar la los restos de alimentos y previene
limpieza dental realizando movimientos circulares suaves infección. (Kozier, 2002, p. 803.)

3. Al no presentar riesgo de gingivorragia iniciar el lavado de dientes con un Para minimizar el riesgo de hemorragia
cepillo de cerdas suaves y reeducar a Brayan y su cuidador primario sobre el niño es instado a usar un cepillo
la técnicas de lavado de dientes (Independiente) dental de cerdas blandas. (Whaley &

a) Material y equipo Wong, 1995, p. 328)

• Cepillo de dientes de cerdas suaves El cepillado meticuloso de los dientes

• Vaso con agua templada es importante para prevenir su

• Dentífrico deterioro. La acción mecánica del

cepillado elimina las partículas de
• Colutorios elaborados en casa (2 cucharadas de bicarbonato en

109
 500ml de agua hervida) alimentos que pueden albergar e
b) Técnica de cepillado dental incubar bacterias. También estimula la
• Humedecer las cerdas del cepillo dental con agua tibia y aplicar el circulación de las encías, manteniendo
dentífrico sobre el cepillo de dientes de este modo su firmeza saludable. La
• Sostener el cepillo contra los sientes con las cerdas en un ángulo de técnica más recomendada es la técnica
45°. El cepillo limpiará por debajo de la cisura de dos o tres dientes de cepillado de surcos, que elimina la
a la vez. La técnica cisural elimina la placa y limpia por debajo de los placa y limpia por debajo de los
bordes gingivales contornos gingivales. (Kozier, 2002, p.
• Mover las cerdas hacia atrás y hacia delante, utilizando un 800)
movimiento vibratorio o de vaivén, desde la cisura hasta las coronas
de los dientes El cepillado mecánico elimina los
• Repetir hasta que todas las superficies exteriores e interiores de los residuos y estimula la circulación
dientes y los surcos de las encías estén limpios gingival. El enjaguado arrastra las

• Limpiar las superficies mordedoras moviendo el cepillo de hacia partículas desalojadas y el dentífrico
atrás y hacia adelante sobre ellas, con pasadas cortas puede tener propiedades antisépticas.

• Limpiar la lengua suavemente con el cepillo de dientes (Kozier, 2002, p. 800)

• Enjuagar con el agua templada de manera enérgicamente El profesional de enfermería está a

menudo en una buena posición para
• Repetir los pasos anteriores hasta lograr retirar el exceso de
poder ayudar a las personas a
dentífrico, ni partículas de alimentos
mantener la higiene bucal,
• Realizar cepillado de la lengua en forma de barrido de arriba hacia

110
 abajo y enjaguar con agua templada ayudándoles o enseñándoles a
• Realizar colutorios con el enjuague elaborado en casa limpiarse los dientes y la cavidad oral.
(Kozier, 2002, p. 800)

4. Mantenimiento de la salud bucal por turno NIC 1710 (Independiente) Hay que asear y lubricar los labios y la
a) Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral boca si el paciente es incapaz de
b) Animar a Brayan a lavarse los dientes realizarlo por el mismo la enfermera
c) Proporcionar una dieta saludable y una adecuada ingesta de líquido debe ayudarlo a realizarlo y vigilar que
se mantengan hidratados para evitar
resequedad. (Ledesma, 2005, p. 284.)

5. Solicitar interconsulta de odontopediatría, para solicitar valoración: El profesional enfermero también

(Interdependientes) puede contribuir con eficacia a
a) Valoración integral de boca identificar y remitir los problemas que
b) Curación de caries, previa terapia de remplazo (Factor VIII) requieren la intervención de un dentista
c) Limpieza de sarro o un cirujano maxilofacial. (Kozier,
2002, p. 800)

111
Evaluación:
Se logra el apoyo de los cuidadores y la vigilancia de la higiene dental, Brayan al inicio se resistía a realizar la limpieza,
pero conforme se mantuvo la información se logro que realizara de forma consciente y con voluntad la realización de los
cuidados específicos, se tiene todo el material y equipo necesario para la realización de los cuidados, se contó con el
apoyo del personal de enfermería y se tubo toda la infraestructura para proporcionar los cuidados, se logra dejar en
independencia grado 2, ya que Brayan realiza las acciones correspondientes sobre su cuidado, al momento del alta se
tiene cita (Octubre) con el servicio de odontopediatría, para valoración y tratamiento pero no asiste a la misma, no se
logra contactar para continuar con el seguimiento.

112
DESCANSO Y SUEÑO
Diagnóstico de Enfermería:
Deterioro del patrón de sueño: sueño interrumpido relacionado con medio ambiente hospitalario manifestado por
sensación de cansancio, ojeras, facies de cansancio, dormir en el día.
Objetivo:
Brayan recuperará su patrón de sueño habitual mediante intervenciones que realizará la enfermera especialista en
conjunto con sus cuidadores primarios en los próximos 5 días.
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad:
Dependencia grado 3 Media
Fecha de identificación:
4 – octubre – 2007
Fecha de resolución:
9 – octubre - 2007
PLAN DE INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN
1. Valoración de sueño diariamente (Independiente): La valoración relativa al sueño del cliente
a) Historia del sueño: incluye la historia del sueño, el diario de
• Patrón habitual de sueño, especificando las horas de sueño y sueño y la exploración física. Una historia
del despertar; horas de sueño imperturbado; calidad o general breve del sueño, que usualmente
satisfacción del sueño; hora y duración de las siestas. es parte de la historia de enfermería, se

113
 • Rituales de cama realizados para ayudar a la Brayan a dormirse obtiene en todos los clientes que ingresan a
• Ambiente del sueño una instalación de cuidados de la salud.
• Cambios recientes en los patrones de sueño o dificultad para Esto permite a la enfermera incorporar las
dormir explorando la naturaleza exacta del problema y su necesidades y preferencias del cliente en el
causa, cuándo comenzó y su frecuencia, como afecta la vida plan de cuidados. A veces los clientes con
diaria, que hace Brayan para afrontar el problema y si estos un problema del sueño pueden proporcionar
métodos han sido eficaces. información más precisa si mantienen un
b) Pedirle a Brayan que realice un diario de sueño que contenga: registro escrito de su patrón de sueño y de
• Número total de horas de sueño por día los hábitos a él asociados. (Kozier, 2002, p.

• Actividades realizadas 2-3 horas antes de acostarse (tipo 1017-18)

duración y hora)
• Rituales antes de acostarse
• Hora de a) intentar dormir; b) dormirse (aproximada); c)
cualquier despertar y duración de estos periodos, y d) despertar
matutino
• Cualquier preocupación que Brayan crea que afecte su sueño
• Factores que Brayan sienta que tengan un aspecto positivo o
negativo sobre el sueño.
c) Exploración física
• Observación del aspecto facial, comportamiento y nivel de

114
 energía, zonas oscuras alrededor de los ojos, párpados
hinchados, conjuntiva enrojecida, ojos vidriosos o de aspecto
mate, irritabilidad, agitación, falta de atención, bostezos, frotarse
los ojos.

2. Reducir las distracciones ambientales (Independiente) Para crear un ambiente relajado, la

a) Correr las cortinas entre las unidades de cada niño enfermera ha de reducir las distracciones
b) Eliminar la iluminación de la cabecera ambientales, disminuir las interrupciones del
c) Llegar a un acuerdo con Brayan sobre el tiempo permitido para ver sueño, asegurar un ambiente seguro y
televisión en la noche y respetarlo proporcionar una temperatura en la
d) Pedir a los familiares de los niños que bajen el volumen de sus habitación que resulte satisfactoria para el
teléfonos celulares o que sean puestos en vibrador cliente. Las distracciones ambientales como
e) Bajar el volumen de los teléfonos de la sala las luces brillantes y el ruido resultan
f) Pedirle al personal de enfermería del turno nocturno que mantenga especialmente molestas para clientes
bajo el volumen de las conversaciones; realizar los informes de hospitalizados. Existen tres tipos generales
enfermería u otras discusiones en una zona separada de las de ruidos en un hospital: ruidos
habitaciones de los niños. ambientales, ruidos de procedimientos y
g) Solicitar al personal de enfermería que utilice calzado con suela de ruidos de comunicación del personal
goma (Walgenabach 1990, p. 279).

115
3. Realizar sólo las tareas de enfermería esenciales durante las horas de La preparación del cliente para despertarse
sueño (Independiente): y la planificación para minimizar los
a) Informar a Brayan de antemano sobre las interrupciones despertares disminuye el estrés y la
asistenciales necesarias. ansiedad innecesarios, que pueden impedir
b) Organizar los cuidados para permitir ciclos de sueño de al menos el sueño posterior. Un tiempo de sueño de
90 minutos (Ejemplo: cuando se despierta a Brayan para la al menos 90 minutos ayuda al cliente a
medicación, determinar los signos vitales y administrar el mantener un tiempo de sueño normal y
tratamiento) favorece el sueño REM (Kozier, 2002, p.
1022)

4. Ejecutar las medidas indicadas para prevenir la eliminación urinaria o Estas medidas evitan la necesidad de
fecal durante la noche (Independiente): levantarse para evacuar frecuentemente.
a) Disminuir la ingesta de líquidos antes de acostarse (Kozier, 2002, p. 1022)
b) Realizar la eliminación fecal antes de dormir si Brayan así lo
requiere

5. promover el confort y la relajación previa al sueño (Independiente): Las medidas de confort son esenciales para
a) Proporcionar una vestimenta de cama suelta, que sea suave, limpia ayudar al cliente a conciliar el sueño y a
y seca. mantenerse dormido, sobre todo si los
b) Ayudar a Brayan con sus rutinas higiénicas. efectos de la patología de la persona

116
 c) Lecturas previas a la hora de dormir interfieren con el sueño. (Kozier, 2002, p.
d) Ofrecer un masaje de espalda antes de dormir 1025)
• Colocar a Brayan en decúbito prono
• Calentar aceite de bebe entre las manos para el masaje
• Aplicar masaje sobre la espalda, desplazándose sobre de un lado
al otro en círculos con las palmas de las manos de forma suave,
comenzando por el cuello y terminando en la cintura

6. Mantener medidas de seguridad para dormir (Independiente): El ambiente también debe ser seguro, de
a) Utilizar en los pasillos luz tenue manera que la persona también se pueda
b) Colocar la cama en una posición baja relajar. (Kozier, 2002, p. 1021)
c) Mantener los barandales en alto
d) Enseñar a Brayan como solicitar ayuda
e) Enseñar a Brayan como moverse con el sistema intravenoso
f) Proporcionar una longitud suficiente del sistema intravenoso para
permitir a Brayan moverse.

7. Realizar la promoción del reposo y del sueño diariamente La mayoría de las personas están
(Independiente): acostumbradas a rituales al acostarse, o a

117
 a) Establecer una hora regular para acostarse y para levantarse, esto rutinas previas al sueño, que producen
evita interrupciones en el ritmo biológico. Si Brayan requiere de una confort y relajación. Alterar o eliminar dichas
siesta realizarla siempre a la misma hora rutinas pueden afectar el sueño del cliente.
b) Programar tiempo todos los días para actividades tranquilas y (Kozier, 2002, p. 1021)
entretenidas durante el día

8. Animar a Brayan a expresar sus preocupaciones cuando no sea capaz Expresar verbalmente las preocupaciones
de dormir (Independiente) puede ayudar a aliviar la ansiedad y
favorecer la relajación. (Kozier, 2002, p.
1023)

9. Incluir a su cuidador primario en los cuidados previos al sueño La participación en la planificación de

(Independiente) cuidados y potencia la comprensión de las
personas de apoyo de los planes
específicos y favorece su cooperación
(Kozier, 2002, p. 1022)

118
EVALUACIÓN:
Brayan inicio con un nivel temporal grado 3, se contó con el material y quipo para proporcionar los cuidados, la
infraestructura fue suficiente para proporcionar el cuidado, pero fue difícil cambiar la rutina del personal de enfermería del
turno nocturno, lo que ocasiono que su sueño fuera interrumpido, pero en menores ocasiones, lo que permitió un sueño
mínimo de 90 minutos entre cada interrupción, lo que logro se sintiera más descansado y disminuyeran las horas de
sueño en el día a solo una siesta de 1 a 2 horas, el tiempo establecido en el objetivo fue suficiente, por todo esto se deja
en independencia grado 2.

119
VESTIDO Y DESVESTIDO
Diagnóstico de enfermería:
Dependencia en la necesidad de vestido y desvestido relacionado con falta de conocimientos sobre la ropa que deberá
usar en la hospitalización manifestado por necesidad de ayuda para vestirse
Objetivo:
Brayan recuperará su independencia en el vestido y desvestido mediante intervenciones que la enfermera realizara en
conjunto con su cuidador primario en los próximos 3 días.
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad:
Temporal grado 3 Media
Fecha de identificación: Fecha de resolución:
4 – octubre – 2007 8 – octubre -2007

PLAN DE INTERVENCIÓN
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Realizar valoraciones sobre el vestido y desvestido diariamente Al admitir a un paciente, hay que
(Independiente): verificar que su ropa sea cómoda, si
a) inspección de coloración de la piel, tipo de vestimenta, tipo de tela, está protegido adecuadamente contra el
tamaño frío y si está preparado para la
b) observar si la ropa le permite movimientos con facilidad exploración. (Henderson, 1988, p. 139)
c) Valorar las limitaciones físicas que dificultan el vestido y desvestido

120
 d) Identificar las áreas en las que Brayan necesita ayuda para vestirse
e) Observar la capacidad de Brayan para vestirse

2. Recomendar a su cuidador primario que las características de las ropas Cuando un paciente está hospitalizado
sean las siguiente (Independiente) una de las obligaciones de la enfermera
a) Suficientemente holgada para favorecer los movimientos espontáneos es ver si la ropa es cómoda y lo protege
b) Que sea fácil que colocar adecuadamente (Henderson, 1988, p.
c) Que le brinde el abrigo suficiente 139)
d) Aberturas holgadas para la cabeza y mangas anchas que permitan
pasar el sistema intravenoso.
e) Calzado suave (pantuflas), con adecuada sujeción y del tamaño
adecuado para Brayan

3. Realizar cuidados al vestir (NIC 1630) (Independiente): Esto evita sobrecargar el grado de
a) Ayudar a Brayan en las áreas en donde necesite apoyo energía y las capacidades de la persona
b) Fomentar su participación en la elección de la vestimenta y promueve toda la independencia en lo
c) Vestir a Brayan con ropas que no lo aprieten posible (Kozier, 2002, p. 781)
d) Vestir a Brayan con ropa personal en lo posible

121
4. Cambiar el camisón hospitalario en Brayan mientras lleva una perfusión Hoy día existen camisones fáciles de
intravenosa (Independencia) quitar que tienen velcro o broches de
a) Sacar completamente el camisón del brazo que no lleva la perfusión, y presión a lo largo de las mangas. Si no
sobre el quipo I.V. conectado al brazo con la perfusión se dispone de un camisón especial, la
b) Mantener el frasco de suero por encima del brazo de Brayan, y sacar la enfermera ha de prestar una atención
manga por encima del mismo para quitar el camisón usado especial al cambiarlo después del baño
c) Colocar la manga del camisón limpio en el brazo que lleva la perfusión de la persona (o cada vez que el
sobre el frasco de suero, como si éste fuera una extensión del brazo de camisón se ensucie). (Kozier, 2002, p.
Brayan, desde dentro del camisón hasta el puño de la mango 782)
d) Volver a colgar el frasco de suero. Deslizar el camisón cuidadosamente
sobre el equipo de suero hacia la mano de Brayan
e) Guiar el brazo de Brayan y el equipo de suero por dentro de la manga,
teniendo cuidado de no tirar el equipo
f) Ayudar a Brayan a colocar el otro brazo dentro de la segunda manga de
la bata, y abrochar como de costumbre
g) contar el ritmo del flujo de la perfusión para asegurarse de que es el
correcto, antes de abandonar la habitación Brayan
La sensación de control aumenta el
5. Proporcionar asistencia hasta que Brayan sea totalmente capaz de amor propio y la autoestima (Kozier,
responsabilizarse y de vestirse por sí mismo (Independiente) 2002, p. 781)

122
EVALUACIÓN:
Brayan necesitaba ayuda para vestirse, posterior a los cuidados el logro ser independiente en esta necesidad, se contó
con toda la ropa necesaria tanto del hospital como de su hogar, el personal de enfermería apoyo en todo momento, así
como su cuidador primario, la infraestructura fue la adecuada para proporcionar los cuidados establecidos, se deja en
independencia grado 2.

123
RECREACIÓN
Diagnóstico de enfermería:
Dependencia en la necesidad recreación relacionado con falta de conocimientos del cuidador primario sobre las
actividades que puede realizar Brayan durante la hospitalización manifestado por expresiones verbales de desconocer y
poder realizar otras actividades recreativas, expresiones de aburrimiento.
Objetivo:
La enfermera especialista participará en la planeación de actividades lúdicas que el niño realizara en los horarios
establecidos y con la participación de los cuidadores primarios durante la hospitalización.
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad:
Transitorio grado 3 Media

Fecha de identificación: Fecha de resolución:

5 – octubre – 2007 9 – octubre - 2007

PLAN DE INTERVENCIÓN
Intervenciones Fundamentación
1. Realizar la valoración de la necesidad de recreación cada tercer día La necesidad de distraerse completa
(Independiente) las necesidades de comunicarse y
a) Historia de Enfermería de preocuparse de la propia
• Edad para valorar el grado de desarrollo apropiado para el realización; aporta una matriz

124
 • Observar facies: alegría, angustia, tristeza, preocupación, fatiga, especial al desarrollo personal del
aburrimiento o llanto. ser humano. Favorece las relaciones
• Postura humanas, la expresión personal, la
• Observar mientras juega para ver su desarrollo motor e intelectual iniciativa, la creatividad y el
• Observar su interacción con otros niños crecimiento de la cultura personal.

• Nivel económico que afecte la recreación Dicha necesidad puede ser

• Tipo de juegos que le agrada satisfecha mediante la práctica de

• Juguetes favoritos un deporte, o una actividad artística,

el ejercicio físico, las fiestas, los
• Música que le agrada
viajes o los pasatiempos. (Phaneuf,
• Juegos de mesa que le gustan
1999, p. 49)
• Interrogar sobre las personas a las que extraña
• Valorar su sistema de apoyo (cuidadores primarios) en la hospitalización
b) Exploración física
• Estado mental (Escala de Glaswor)
• Nivel de energía
• Estado nutricional
• Capacidad visual y auditiva
• Función musculoesquelética
• Tolerancia a la actividad

125
2. Solicitar a los padres de Brayan le traigan lapicera con puntas La mayoría de los niños en edad
redondeadas, con lápices, colores, crayones, plumas, etc., así como un escolar son muy activos físicamente.
cuaderno cosido de cualquier tipo.(Independiente) Estas actividades ayudan al niño a
3. Solicitar a los padres de Brayan libros así como juegos de mesa desarrollar coordinación, el
(Independiente) equilibrio, al mismo tiempo que
• Las crónicas de Narnia (cualquiera de la serie) refuerzan e intensifican el desarrollo
• Harry Potter de J.K. Rowling social, cognitivo, y personal. (Kozier,
• La brujula dorada 2002, p. 646)

• Un misterio en el laberinto de Ítalo Calvino El niño en edad escolar aprende una

• Corazón de Edmundo de Amicis serie de conceptos e ideas a través

• Memorama de las asignaturas académicas, tales

• Turista mundial como matemáticas, ciencia, a través

de sus lecturas y a través de
• Damas chinas
actividades de juego. Las aptitudes
• Ajedrez
lingüísticas siguen ampliándose, la
• Maratón
capacidad de la memoria aumentan.
• Escrabble (para formar palabras)
Los niños en edad escolar disfrutan
• Palillos chinos
viendo la televisión y jugando
• Domino
videojuegos. (Kozier, 2002, p. 648)
• Rompecabezas

126
4. Solicitar al personal de enfermería le permitan a Brayan escuchar en la El permitirle a los niños escoger su
radio del servicio la música que le agrada así como la televisión y música y programas televisivos
películas (Independiente) favoritos, le permiten tener mayor
• Música de acuerdo a sus gustos como: Reggaetón (Nigga, la seguridad en ellos. En la edad
Factoría), Duranguense (AK-7, K-paz de la sierra, Banda el limón, escolar no le agrada que le
etc.) impongan otros sus gustos, ellos
• Series televisivas como: Smaville, Powers Ranger, Drake y Josh, desean empezar a ser
Malcolm el de en medio, los Simpson, etc. independientes, por ello es
• Películas como: Harry Potter, Indiana Jones, Hulk, Spiderman, los importante dejarlos escoger entre las
4 fantásticos, Súper can, El rey león, Xmen, etc. diversas opciones, pero siempre
debe existir una supervisión por
parte de los padres.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article

La mayoría de los niños tienen un

5. Pedirle al cuidador primario que le traigan de su casa sus juguetes
objeto o juguete importante que
favoritos, así como historietas pero evitándole abrumarle con un exceso
mantienen cerca de ellos que puede
de ellos. (Independiente)
servir como herramienta para un tipo
• Big Bang
de interacción llamada comunicación
• National Geographic Kids
en tercera persona. Puede ser
• Memin Pinguin

127
 menos amenazante para un niño
expresar sus inquietudes a través de
un juguete u objeto que
comunicarlas de forma directa.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article

6. Realizar juegos incluyendo a los compañeros de habitación de Brayan. Durante el periodo de edad escolar,
(Independiente) los niños ocupan el tiempo en una
a) Adivinanzas serie de actividades, individuales y
b) Adivinar canciones de grupo que le ayudan a desarrollar
c) Dibujos la coordinación, el equilibrio, la
d) Encontrar objetos fuerza, y también favorece su
e) Calculo mental desarrollo a nivel social, cognitivo y
personal. (Kozier, 2002, p. 649)

7. Dar a conocer los programas de educación que Maneja el Hospital El Hospital Infantil de México
Infantil de México Federico Gómez Federico Gómez tiene el proyecto
• ARCA (Un área para la recreación, cultura y aprendizaje). Área de Recreación, Cultura y
• Biblioteca “El Mar” Aprendizaje (ARCA) que tiene como
• Salón de usos múltiples “El Bosque” propósito una estancia más

128
 • Sala de cine “La Selva” agradable para los niños en el
• Salón de computo “La Isla” hospital (http//.anunciación.com.mx/notas/50.html)
• Gimnasio “El Desierto”
• Aula “El Valle”

Evaluación:
Se logró el objetivo marcado, se llevaron a cabo todas las intervenciones planificadas, mejorando con ello el estado de
ánimo de Brayan, durante el tiempo de hospitalización puso al corriente en las lecciones que tenía pendiente en el
colegio, en la hospitalización estuvo cerrada el aula de Sigamos aprendiendo…… en el hospital, por lo que no se planeo
ningún tipo de actividad en esta área. El personal de enfermería apoyo activamente en las intervenciones, y los padres
trajeron lo necesario de su hogar. Brayan se mostró contento y agradecido por las actividades establecidas, el día 8 de
septiembre inicio la deambulación y mejoro las actividades que se tenían planeadas, por lo que se deja en independencia
grado 1.

129
COMUNICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería:
Disposición para mejorar la comunicación verbal con personas significativas (NANDA 00157)
Objetivo:
Brayan mantendrá la comunicación verbal mediante actividades que realizará con personas significativas durante su
estancia hospitalaria.
Nivel y grado de independencia: Tipo de prioridad:
Independencia grado 1 Bajo
Fecha de identificación:
5 – octubre – 2007

PLAN DE INTERVENCIONES
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Valoración de la necesidad de comunicación una vez al mes. La valoración de la capacidad de
(Independiente) comunicación en los escolares se
a) Entrevista realiza para reunir información
• Dirigida a evaluar la comunicación ejemplo: procedente de él mismo (verbal y no
¿Oyes bien? verbal), de los padres y de las propias
¿Ves bien? observaciones de la enfermera (Whaley
¿Aceptas que te ayuden? & Wong, 1995, p80)

130
 ¿Expresas lo que sientes con frecuencia? Para valorar la capacidad de
¿Tienes contacto con tu familia? comunicarse que tiene una persona, la
¿Tienes contacto verbal o escrito con tus hermanos? enfermera determina a) la presencia de
¿Te encuentras a gusto como eres, en relación contigo mismo y los barreras de la comunicación y b) el
demás (familia) en cuanto al aspecto físico, psicológico y social? estilo de comunicación verbal y no
¿Cómo es la relación con tu familia? verbal. (Kozier, 2002, p408)
¿Qué otras personas son importantes para ti?
¿Quieres expresar algo? Los niños mayores utilizan el lenguaje
¿Te preocupa alguna situación? de forma adecuada y satisfactoria. Por
¿Te puedo ayudar en algo? lo común, tienen ya suficiente
experiencia de la sanidad y de los
b) Exploración física profesionales de la salud como para
• Inspección entender lo que ocurre y lo que pueden
• Palpación esperar. (Whaley & Wong, 1995, p87)

2. Promoción de la comunicación durante la hospitalización

a) Evaluación del nivel de conocimientos sobre la hospitalización La comunicación con la familia es un
b) Permitir su opinión ante situaciones que le afecten. proceso triangular en donde se implica
c) Dar explicaciones de manera sencilla y clara de acuerdo a su edad a la enfermera, los padres y el niño
d) Dar un trato abierto, honesto y sin emitir juicios (Whaley &Wong, 1995, p83)

131
3. Permitir el intercambio de ideas entre Brayan, sus padres y personal de Mediante la comunicación el profesional
salud de enfermería y el paciente llegan a un
a) Animar a que los padres expresen sus dudas y/o comentarios sobre la acuerdo sobre la forma de alcanzar con
salud de su hijo éxito los objetivos asistenciales para el
b) Animar a Brayan a que exprese sus dudas tanto a sus padres como al paciente, como la capacidad para
personal de salud interaccionar con los familiares o para
c) Dar a Brayan la oportunidad de hablar sin que estén presentes sus comunicarse con mayor claridad.
padres (Potter, 1999, p.216)
d) Ofrecerles la oportunidad de elegir sólo cuando exista la posibilidad
e) Mantener una actitud sincera y honesta con Brayan y su familia
f) Ofrecer un ambiente agradable para que Brayan y su familia se
comuniquen.

4. Establecer comunicación verbal y escrita con sus hermanos y personas Los hermanos, además de respetarse y
significativas mediante cartas y llamadas telefónicas quererse como tales, son amigos y
a) Facilitar el material necesario para la escritura de las cartas (hojas de confidentes, participan en proyectos
papel, lápices de colores, plumas) conjuntos, se miman mutuamente y se
b) Permitir llamadas en un horario establecido si las situaciones del sienten orgullosos de la relación
servicio lo permiten fraternal establecida
(http://revista.consumer.es/web/es/19990101/interiormente)

132
5. Fomentar la comunicación con sus compañeros del servicio diariamente Dibujar permite al niño comunicarse de
a) Siempre presentar a los nuevos compañeros que ingresan forma no verbal (haciendo el dibujo) y
b) Iniciar platicas dirigidas, fomentando que los niños inicien verbal (explicándolo). El profesional de
conversaciones entre ellos enfermería puede utilizar un dibujo del
c) Fomentar los juegos, entre ellos, como por ejemplo: niño como elemento de inicio de una
• Cuentos de ida y vuelta: donde cada uno de los integrantes relata una conversación. (Potter, 1997, p.231).
parte del cuento. Cuando los niños se sienten cómodos,
• Encontrar similitudes entre ellos, así como diferencias en forma de normalmente expresan sus ideas,
juego sentimientos e interpretaciones de los
• Encontrar objetos que están en la habitación hechos. (Whaley y Wong, 1995, p87)
• Adivinanzas El juego y la risa son una necesidad
vital para los niños. El juego es una
herramienta que les permite explorar y
descubrir el mundo y a sí mismos,
expresarse, encontrar satisfacción,
aprender a vivir.
(http://www.intersalud.net/paginas/Num4/afanoc.htm)

133
EVALUACIÓN:
Brayan mantiene su independencia durante la hospitalización, permaneciendo en nivel 1, la familia apoya para mejorar la
comunicación, se permite la visita de familiares durante la hospitalización durante los horarios establecidos, tanto Brayan
y sus padres logran una comunicación efectiva con el personal de salud, expresan sus dudas e inquietudes durante la
hospitalización, Brayan mantiene una comunicación escrita y verbal con sus hermanos, y se logra la integración de
Brayan con los demás niños hospitalizados.

134
REALIZACIÓN Y APRENDIZAJE
Diagnósticos de Enfermería:
Deterioro parental relacionado con falta de conocimientos de los cuidadores primarios sobre el padecimiento de su hijo
manifestado por expresiones verbales de duda, deseo de mayor información sobre el estado de salud de su hijo,
desconocimiento sobre las medidas preventivas en el hogar
Objetivo:
El cuidador primario comprenderá el problema de salud y las medidas preventivas del padecimiento mediante la
educación que proporcionara la Enfermera Especialista durante la hospitalización.
Nivel y grado de dependencia: Tipo de prioridad:
Transitorio grado 3 Alta
Fecha de identificación: Fecha de resolución:
5 – octubre – 2007 14 – octubre - 2007

PLAN DE INTERVENCIONES
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Valorar el aprendizaje del cuidador primario cada tercer día Una valoración de las necesidades de
(Independiente) aprendizaje incorpora datos procedentes
a) Historia de Enfermería de la anamnesis de enfermería, de la
• Observar las actitudes ante la realización de algún procedimiento valoración física y analiza el sistema de
(toma de glucosa, administración de Factor VIII, crioprecipitado, apoyo del cliente. Asimismo, tiene presente

135
 etc.) las características del niño que pudieran
• Interrogar el cuidador primario sobre sus conocimientos del influir en el proceso de aprendizaje,
problema de salud actual voluntad de aprender, motivación para
• Preguntar al cuidador primario como él cree que aprende con aprender y el grado de lectura y
más facilidad: mediante la lectura, hablando sobre ello, viendo comprensión (Kozier, 2002, p.417)
una película o demostración, si primero observa y después
práctica, solo o en grupo.
• Valorar su sistema de apoyo (cuidadores primarios) en la
hospitalización.
b) Valorar la disponibilidad para el aprendizaje del cuidador primario
• Disposición física: ¿Es capaz de centrarse en otras cosas que no
sea el estado físico de Brayan?
• Disposición emocional: ¿Está emocionalmente preparado para
aprender actividades relacionadas con las necesidades de
Brayan?
• Disposición cognitiva. ¿Puede pensar claramente en estos
momentos?

2. Identificar la necesidad de información de los padres mediante Los padres necesitan saber el pronóstico
(Independiente): para el futuro del niño. Cuando los padres

136
 a) Explicar procedimiento y tratamientos sugeridos no tienen idea del pronóstico del niño la
b) Responder a todas las preguntas de los cuidadores primarios o ansiedad con respecto a su salud y su
ayudarles a obtener respuestas fututo aumentará (Waechter, 1993. p.235)
c) Repetir la información cuantas veces sea necesario
d) Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del cuidador
primario y el punto de vista del equipo de salud y darle respuesta.

3. Establecer una relación terapéutica los cuidadores primarios y la Algunos padres quieren que se les avise de
enfermera especialista (Independiente): cualquier cambio positivo o negativo del
a) Pedirle a los padres que digan dónde estará cuando no está en el niño. Esto favorecerá la relación de
hospital y como contactarlos confianza entre la enfermera y los padres.
b) Preguntarles cómo sienten que va evolucionando Brayan Los familiares del niño pueden detectar
c) Reconocer los buenos cuidados que recibe Brayan de sus cambios sutiles en la evolución de la
cuidadores primarios enfermedad, esto les hace sentir que son
d) Preguntarle que le dijo el médico, después de responder tratar de ver importantes para el cuidado del niño (Slota,
si entendieron o si sus respuestas fueron inadecuadas. 2000, p.452)
e) Pedir al cuidador primario anote y repita la información
proporcionada.

137
4. Proporcionar información sobre la hemofilia y sus cuidados en el hogar La enfermera ayuda a los padres en la
(Independiente): promoción de la salud ofreciendo
a) ¿Qué es la hemofilia? información y apoyo en relación con el nivel
b) Datos de alarma de desarrollo del niño. (Kozier, 2002, p. 649
c) Signos y síntomas de hemorragias articulares
d) Signos y síntomas de hemorragias musculares

5. Proporcionar información sobre los primeros auxilios en el hogar La formación de la persona consta de
(Independiente) muchas fases, entre las que se incluyen el
a) En caso de lesión o golpe realizar las siguientes acciones: fomento, la protección y la conservación de
• REPOSO: El brazo o la pierna deben descansar sobre la salud. Implica formación relativa a la
almohadas o sostenerse con un cabestrillo o vendaje. La reducción de factores de riesgo para la
persona no debe mover la articulación que sufre la salud y aumento de grado bienestar de la
hemorragia o caminar con ella. persona, proporcionando información sobre
• HIELO: Envolver un paquete de hielo en una toalla medidas concretas encaminadas a la
húmeda y ponerlo sobre la hemorragia. Después de protección a la salud. (Kozier, 2002, p. 412)
cinco minutos, retirar el hielo por lo menos durante diez
minutos y mantener la alternancia: cinco minutos con El proporcionar información precisa reduce
hielo, diez minutos sin hielo, mientras la articulación se los conceptos erróneos, disminuye al
sienta caliente. Esto puede ayudar a disminuir el dolor y mínimo los temores de la persona, y le

138
 limitar la hemorragia. ayuda a adaptarse a los cambios de su
• COMPRESIÓN: Las articulaciones pueden envolverse aspecto o sus funciones (Kozier, 2002,
con un vendaje de tensión o media elástica. Esta suave 459)
presión puede ayudar a limitar la hemorragia y brindar
soporte a la articulación. En caso de hemorragias
musculares y si hay sospecha de lesión a un nervio, la
compresión debe aplicarse cuidadosamente.
• ELEVACIÓN: Eleve la zona de la hemorragia por arriba
del nivel del corazón. Esto podría disminuir la pérdida de
sangre al reducir la presión en la zona.

b) Nutrición: dieta indicada por el servicio de nutrición, respetando

cantidades y porciones establecidas así como los horarios e
indicaciones.
c) Higiene oral: realizar el aseo oral tres veces al día teniendo en

139
 cuenta las medidas de seguridad para evitar lesionarse, utilizar
enjuagues bucales.
d) Medidas de prevención en el hogar
• Evitar juegos de contacto
• Protección de articulaciones por medio de rodilleras, coderas,
bolsas de hule espuma compactada en la ropa de vestir
• Adaptación del hogar de acuerdo a la necesidades de Brayan
• Evitar salientes en los muebles
• Cubrir orillas filosas
• Evitar instrumentos con punta o filo
• Revisar a Brayan diariamente en busca de datos de sangrado
• Utilizar zapatos tipo bota con contrahorte, rígido por fuera,
acolchonado por dentro al igual que los tenis
• ejercicios en el hogar: caminata en terreno blando, natación,
bicicleta fija, baile.

140
Evaluación:
Al inicio se vio una dependencia transitoria grado 3, durante la hospitalización se logro que expresaran sus dudas y tener
el conocimiento de la enfermedad de Brayan para poder manejar mejor la situación. Se logra todo el apoyo del personal
de enfermería del servicio, la infraestructura no fue la adecuada ya que no se cuenta con un área específica para el
interrogatorio ni para mantener el dialogo constante, al momento del alta se logro tener en independencia grado 2,
refiriendo que comprenden la situación de la enfermedad de Brayan y están consientes del pronóstico del mismo, así
como la importancia de los cuidados en el hogar y el rol que tienen dentro de la prevención en el hogar.

141
ELIMINACIÓN

Diagnóstico de Enfermería:
Independencia en la necesidad de eliminación vesical
Objetivo:
Brayan mantendrá su independencia en la necesidad de eliminación mediante intervenciones que realizará la Enfermera
Especialista durante su hospitalización.
Nivel y grado de Independencia: Tipo de prioridad:
Independencia grado 1 Bajo
Fecha de identificación:
5 – octubre – 2007

PLAN DE INTERVENCIÓN
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Valoración de la necesidad de eliminación urinaria una vez a la semana La alteración de la función renal
(Independiente) provoca modificaciones en la
a) Historia de enfermería composición hidroelectrolítica del
• Patrón de eliminación organismo que requieren una
♦ Se levanta a orinar en la noche, y con qué frecuencia valoración adecuada del
• Descripción de la orina funcionamiento renal. Mediante

142
 ♦ Describir su orina en cuanto olor, claridad (clara, transparente, o esta valoración la enfermera
turbia) y olor (débil o fuerte) puede establecer diagnósticos de
b) Exploración física enfermería que permitan la
• Percusión de los riñones y palpación del contorno, el tamaño, y la realización de un plan de cuidados
sensibilidad y puede detectar problemas
• Palpación y percusión de la vejiga interdependientes que requieran la
• Inspección del meato urinario actuación coordinada con el
c) Valoración directa de la micción médico. (Martín, 1993, p.874)

• Evaluación directa del color, claridad y olor de la micción

• Labstix y EGO semanal

2. Promover la ingestión de líquidos diariamente (Independiente) Una mayor ingesta de líquidos

• Ingerir de 1200 ml a 1500 ml de agua al día aumenta la producción de orina,

que a su vez estimula el reflejo de
• Pedirle a Brayan que en la medida de lo posible aumente la ingesta de
la micción. (Martín, 1993, p.870)
frutas que contienen un alto índice de agua (sandia, melón, papaya, etc.)

Cuando el patrón de eliminación

4. Mantener los hábitos de micción normales (Independiente)
urinaria de un paciente es
• Ayudar a Brayan a colocarse en posición normal para orinar
adecuado, la enfermera le ayuda a
• Tener al pie de la cama un orinal limpio
mantener en lo posible los hábitos
• Dar privacidad a Brayan al momento de la micción

143
 • Dar el suficiente tiempo para la micción y no presionar normales. (Kozier, 2002, p. 1310)
• Responder de manera inmediata ante la solicitud de Brayan sobre los
deseos de orinar.

5. Realizar el lavado de manos antes y después de la micción (independiente) Una de las primeras medidas de
seguridad es el lavado de manos,
que es de fácil acceso y bajo costo
(Slota, 2000, p.65)

6. Valoración de signos y síntomas de infección urinaria (Independiente) El reconocimiento precoz de una

• Fiebre infección facilita una rápida
• Pilo erección intervención para resolver el

• Dolor en los costados del abdomen problema (Kozier, 2002, p.1309)

• Hematuria
• Disuria
• Cambios en la consistencia y el olor de la orina

144
EVALUACIÓN:
Brayan se mantuvo en independencia grado 1 durante su estancia hospitalaria, no presento ningún tipo de alteración en
esta necesidad, se logro que tomara líquidos de acuerdo a requerimientos para la edad, se contó con el apoyo del
personal de enfermería, el cual se mantuvo al tanto de los cuidados preventivos de esta necesidad, la infraestructura fue
adecuada ya que se cuenta con séptico y baños para pacientes con adecuadas medidas de seguridad, se contó con todo
el material y equipo para proporcionar los cuidados, así como el apoyo del cuidador primario en la atención de los
cuidados.

145
OXIGENACIÓN
Diagnóstico de Enfermería:
Independencia en la necesidad de oxigenación
Objetivo:
Brayan mantendrá en independencia en la necesidad de oxigenación mediante intervenciones que realizará la enfermera
durante su hospitalización.
Nivel y grado de Independencia: Tipo de prioridad:
Independencia grado 1 Bajo
Fecha de identificación:
5 – octubre – 2007

PLAN DE INTERVENCIÓN
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Realizar la valoración de la necesidad de oxigenación cada 7 días En la valoración del estado de
(Independiente) oxigenación de una persona, la
a) Historia clínica de Enfermería enfermera utiliza las cuatro técnicas
• Interrogatorio sobre antecedentes de problemas respiratorios y de la exploración física: inspección,
cardiovasculares tanto de la familia como de Brayan palpación, percusión y auscultación.
• Estilo de vida (activa, sedentarismo, pasivo, etc.) (Kozier, 2002, p. 1202)
• Interrogatorio sobre la presencia de tos, esputo, dolor torácico que La enfermera debe observar la

146
 tenga actualmente amplitud, la frecuencia y el ritmo
• Interrogatorio sobre la presencia de factores de riesgo respiratorios de la persona; la
b) Exploración física presencia de secreciones, ruidos y
• Toma de signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, toses y la utilización de músculos
temperatura y tensión arterial) y oximetría accesorios (tiraje). La cianosis
• Inspección de coloración de la piel, de alteraciones a nivel de nariz, muestra la ineficiencia de los
boca, tórax. intercambios gaseosos. (Phaneuf,
• Observar la frecuencia, profundidad, ritmo y calidad de las 1999, p. 32)
respiraciones y postura adoptada
• Palpación de senos paranasales, cuello, y tórax.
• Percusión de tórax
• auscultación de ruidos respiratorios

2. promover una respiración sana diariamente (Independencia) Además de ser lo primero que

a) Adoptar una postura que permita una expansión pulmonar completa hacemos cuando nacemos, la
(semi-Fowler o Fowler) respiración es un excelente reductor

b) Hacer ejercicios pasivos de estrés. Desde que nacemos y

147
 c) Pedirle a Brayan que realice la respiración por la nariz mientras somos niños sabemos
d) Facilitar y ayudar a Brayan a realizar cambios frecuentes de postura respirar adecuadamente, pero al
e) Estimular la deambulación en cuanto se tenga autorización médica pasar el tiempo, vamos perdiendo
f) Mantener la hidratación adecuada esa capacidad por diversos factores
como el ritmo de vida.
La cantidad de aire inspirada en
cada respiración es normalmente
unos 500 cc.
http://malinalli-tonatiuh.blogspot.com/2008/03/la-
respiracin.html

3. Pedirle a Brayan que ingiera abundantes líquidos durante el día Una hidratación adecuada mantiene
(Independiente) la humedad de las mucosas
• 2 litros de agua al día respiratorias. Normalmente, las
• Gelatinas, jugo o agua de frutas frescas, leche. secreciones del aparato respiratorio
son influidas y, por lo tanto, se
mueven fácilmente por la acción de
los cilios. Sin embargo cuando el
cliente esta deshidratado o cuando
el ambiente tiene una humedad baja,
las secreciones pueden volverse

148
 espesas y pegajosas. (Kozier, 2002,
p. 1211)

4. Consumir alimentos ricos en vitamina C para evitar enfermedades La ingestión de vitamina C, ha

respiratorias (Independiente): demostrado que ayuda a la
• Fruta o jugo de naranja, toronja, mandarina prevención de enfermedades
• Uva, melón, fresas crudas respiratorias
http://malinallitonatiuh.blogspot.com/2008/03
• Pimiento verde, espárragos, coliflor, espinacas, tomates, papas

5. Informar a Brayan y a su cuidador primario sobre las medidas de El niño en edad escolar puede
prevención de las enfermedades respiratorias (Independiente): empezar a tomar la responsabilidad
• Evitar cambios bruscos de temperatura de su autocuidado y ser animado

• En época de frío: usar ropa abrigadora (suéter, chamarras, chalecos, para utilizar medidas preventivas
camisas de manga larga), uso de bufandas, guantes, evitar exponerse apropiadas (Kozier, 2002, p. 643)
al frío, tomar líquidos calientes o templados, mantener la habitación sin
corrientes de aire.
• En época de calor: usar ropa ligera, de colores claros, mantener la
hidratación, tomar líquidos a temperatura ambiente, mantener la
habitación ventilada

149
 6. Vigilar signos y síntomas de infección de vías respiratorias (independiente): La enfermera valora a) el grado de
a) Fiebre riesgo de una persona de desarrollar
b) Dolor de garganta una infección y b) cualquiera de las
c) Tos manifestaciones que sugieren una
d) Malestar general presencia de una infección. (Kozier,
2002, p. 716)
EVALUACIÓN:
Brayan mantuvo su independencia en todo momento, no presento ningún tipo de infección de vías respiratorias, ni ningún
tipo de complicación en la necesidad de oxigenación, se logro dar los ejercicios respiratorios, se contó con la
participación entusiasta de Brayan así como de su cuidador primario, el personal de enfermería apoyo en las
intervenciones realizadas, se contó con la infraestructura en la unidad de hematología, como las intervenciones fueron
preventivas no fue necesario gran cantidades de material y equipo. Se deja en independencia grado 1.

150
VALORES Y CREENCIAS
Diagnóstico de enfermería:
Conductas generadoras de salud en sus creencias y valores
Objetivo:
Brayan y su familia fortalecerán sus valores y creencias por medio de actividades que realizaran con apoyo de la
enfermera durante su hospitalización
Nivel y grado de Independencia: Tipo de prioridad:
Independencia grado 1 Bajo
Fecha de identificación:
5 – octubre – 2007

PLAN DE INTERVENCIONES
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
1. Realizar la valoración de la necesidad de valores y creencias cada 7 días. Una creencia es una convicción
(Independiente) profunda en cualquier campo: la
a) Historia de enfermería salud, la política, la religión. Se
• Tipo de creencias religiosas que práctica la familia relaciona con valores, lo que
• Cada cuando realiza actividades religiosas significa que concede importancia a
• Preguntar si existen conflictos de su religión con el estado de salud de ciertas cosas (el dinero, la salud),
Brayan con un sistema (la familia, la

151
 • Valorar el desarrollo espiritual por los estadios de Fowler sociedad) o con un
comportamiento. Los valores son
Fase Edad Descripción diferentes de la fe, que es una
0. No diferenciada 0 a 3 años El niño es capaz de formular conceptos creencia absoluta en un ser
relativos al o al entorno superior, en una persona o en un
1. Intuitiva - 4 a 6 años Una mezcla de imágenes y creencias que sistema. (Phaneuf, 1999, p. 47)
proyección le dan las personas de su confianza, junto Según Fowler, el niño en edad
con las propias experiencias e imaginación escolar está en el estadio 2 del
de los niños. desarrollo espiritual. Los niños
2. Mítica – literal 7 a 12 años Mundo privado de fantasía y asombro; los aprenden a distinguir la fantasía del
símbolos hacen referencia a algo concreto; hecho real. Los hechos espirituales
utilización de mitos o historias son aquellas creencias que un
espectaculares para comunicar grupo religioso acepta, mientras la
significados espirituales fantasía está constituida por

3. Sintética Adolescente El mundo y el entorno más remoto están pensamientos e imágenes

- convencional estructurados por las expectativas y los formados en la mente de un niño.

juicios de los demás; se fija en lo Los padres y los rabinos o

interpersonal. sacerdotes ayudan al niño a

4.Individualización Después de Construcción de un sistema explícito distinguir entre hechos reales y

– reflexiva los 18 años propio; mayor grado de conocimiento de fantasía. (Kozier, 2002, p. 643)

152
 uno mismo Algunos escolares están en el
5.Paradójica – Después de Conocimiento de la verdad desde distintos estadio 1 de Kohlberg del nivel
consolidativa los 30 años puntos de vista convencional; es decir actúan para
6.Universalización Tal vez Se convierte en la encarnación de los no ser castigados. Algunos
nunca principios de amor y justicia escolares sin embargo están en el
estadio 2 estos niños hacen cosas
• Preguntar sobre los valores familiares en su propio beneficio. Más tarde

• Valorar el desarrollo moral por los estadios de Kohlberg en la infancia la mayoría de los

Nivel y estadio Definición niños progresa hacia el nivel

Nivel I convencional entre los 10 y los 13

Preconvencional años. El niño pasa de los intereses

concretos de individuo a los

Estadio 1: Orientación hacia el La actividad es mala si se castiga a uno, y intereses de grupo. La motivación

castigo y la obediencia es buena si no se castiga. para la acción moral en este

estadio es vivir en conformidad con

Estadio 2. Orientación La acción se lleva a cabo para satisfacer las lo que otros seres significativos

instrumental - relativista propias necesidades piensan del niño (Kozier, 2002, p.

Nivel II 642)

Convencional

153
Estadio 3. Concordancia La acción se lleva a cabo para ganar a otro y
interpersonal (buen chico) ganar su aprobación

Estadio 4. Orientación por la ley y El comportamiento correcto es obedecer las

el orden leyes y seguir las normas
Nivel III
Posconvencional

Estadio 5. Contrato social, El estándar de comportamiento se basa en

orientación legalista la adhesión a las leyes que protegen el
bienestar y los derechos de los demás. Se
reconocen valores y opiniones personales y
se evitan los derechos de los demás.

Estadio 6. Principios éticos Los principios morales universales se

universales proyectan interiormente. La persona respeta
a los demás y cree que las relaciones están
basadas en la confianza mutua.

154
2. La enfermera apoyará a Brayan y su familia a continuar con sus valores y La disponibilidad de la enfermera y
creencias durante la hospitalización (Independiente) su presencia junto al paciente y la
a) Permitir a Brayan y su familia la oportunidad de profundizar en sus familia reafirma su interés y
emociones y de expresarse libremente confianza para recibir la
b) Identificar y fomentar y reforzar las capacidades y aspectos positivos de la importancia de sus valores y
familia creencias (Kozier, 2002, p. 368)
c) Propiciar momentos de intimidad y brindar compañía cuando
Brayan/familia lo requieran organizando los cuidados de forma que dejen
tiempo libre para la meditación y la oración
d) Ayudar a cumplir en la medida de lo posible los preceptos y prohibiciones
religiosas y facilitar que tenga consigo los objetos de culto que desee;
imágenes, lecturas, artículos personales, etc.
e) Facilitar el contacto con la persona o personas que puedan ayudar a
reforzar la paz espiritual (sacerdote, psicólogo, etc.)

3. Informar al cuidador primario sobre los recursos religiosos con los que Los sistemas de apoyo, como la
cuenta el hospital (Independiente): familia, los amigos y la iglesia y
a) Misas en el oratorio del primer piso del edificio Federico Gómez, los otros medios comunitarios ayudará
domingos a las 12 hrs a que la familia permanezca unida
b) Meditar, orar o meditación y lecturas de textos bíblicos en el oratorio del e intacta y permite a la persona

155
 primer piso del edificio Federico Gómez a cualquier hora aceptar, darle fuerza, esperanza, y
c) Flexibilizar el horario de visitas en lo posible y potenciar las visitas de las a darle sentido a la vida con
personas identificadas como soporte. resolución y agrado. (Kozier, 2002,
p. 374)

EVALUACIÓN:
Brayan se mantuvo en independencia en la necesidad de valores y creencias durante su hospitalización, su cuidador
primario comenta que se ha acercado más a su religión y que le ha enseñado a Brayan a rezar antes de dormir, se tubo
la colaboración del personal de enfermería que permitió los momentos de intimidad de Brayan y su familia para la
espiritualidad. Se respetaron los valores de Brayan y su familia durante todos los cuidados que se proporcionaron.

156
TERMOREGULACIÓN
Diagnóstico de enfermería:
Conductas generadoras de salud en la necesidad de termorregulación
Objetivo:
Brayan mantendrá su independencia en la necesidad de termorregulación mediante intervenciones que realizará la
enfermera durante su hospitalización
Nivel y grado de Independencia: Tipo de prioridad:
Independencia grado 1 Baja
Fecha de identificación:
5 – octubre – 2007

PLAN DE INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN
1. Valorar la necesidad de termorregulación una vez por turno Al realizar la recolección de datos a través
(Independiente): del método clínico, la medición de signos
a) Inspección de la coloración de la piel vitales y la observación, permite que la
b) Inspección de presencia de pilo erección enfermera observe las diferentes
c) Inspección de diaforesis manifestaciones de independencia y
d) Toma de signos vitales dependencia del individuo y las interacciones
• Temperatura axilar con termómetro digital de esta necesidad con otras necesidades

157
 • Presión arterial (Phaneuf, 1999, p. 42)
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria

En el pasado, se utilizaba un termómetro de

2. Enseñar a Brayan y a su cuidador primario la toma correcta de la
vidrio lleno de mercurio para medir la
temperatura por medio de termómetros digitales (Independiente):
temperatura corporal. Sin embargo, la
a) Limpiar la punta de el termómetro digital con una solución
Academia Estadounidense de Pediatría
jabonosa o con una torunda de alcohol y secar (no mojar la
(American Academy of Pediatrics, AAP)
parte media hacia arriba donde se encuentra la pantalla ya que
ahora desaconseja el uso de estos
se puede dañar)
termómetros dado que el vidrio puede
b) Prender el termómetro digital por medio del botón de encendido
romperse y el mercurio e s tóxico. Los
c) Verificar que aparece la letra L o C en la pantalla
termómetros electrónicos se utilizan y se
d) Colocar en la axila de Brayan permitiendo que la punta toque
recomiendan con más frecuencia. La
completamente la piel de Brayan no la ropa o que se encuentre
temperatura aparece en un lector digital. Se
afuera de la axila
deben seguir las instrucciones que viene con
e) Pedirle a Brayan que cierre la axila y mantenga el brazo sobre
el modelo particular que se use. Los
el pecho para sujetar el termómetro
termómetros de sonda electrónicos se
f) Se puede observar que la pantalla se encuentra marcando la
pueden colocar en la boca, el recto o la axila.
temperatura y que la letra C se encuentra parpadeando
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article
g) Cuando se escuche la alarma retirar el termómetro y leer la

158
 temperatura marcada
h) Apagar el termómetro, limpiarlo y guardarlo en su estuche

La ropa sirve para protegerse, sobre todo,

3. Enseñar a Brayan el uso correcto de la ropa de acuerdo al clima
del clima adverso. Frío: la ropa facilita la
(Independiente):
circulación del aire alrededor de la piel y
a) En caso de calor: ropa ligera y holgada, de colores claros, de
evitan por tanto el contacto del aire frío con
preferencia de algodón, uso de ropa deportiva (short)
la piel y la salida del aire recalentado por la
b) En caso de frio: ropa de colores oscuros, gruesa, playeras o
piel. Por otra parte, las fibras de los tejidos
camisas de manga larga, uso de aditamentos como suéter,
capturan aire y lo inmovilizan; este aire
gorros, guantes, dependiendo del frio.
capturado tiene una mala conductividad
térmica (este hecho también se explota en
las ventanas de doble cristal). Sol intenso:
Los tejidos claros evitan la radiación
ultravioleta y las quemaduras en la piel, y por
tanto protegen del calor. Precipitación:
(lluvia, nieve): Algunos tejidos, llamados
impermeables, impiden el contacto del agua
con la piel. El agua es un muy buen
absorbente térmico, y el agua fría de lluvia o
de la nieve provoca un enfriamiento

159
 importante de la persona.
http://es.wikipedia.org/wiki/Atuendo

4. Enseñar a Brayan a mantener un medio ambiente adecuado para Una habitación cómoda y fresca aumenta la
mantener una normotermia adecuada (Independiente): eliminación de calor y la ventilación para
a) habitación ventilada aumentar la circulación del aire. (Du Gas,
b) libre de humedad 2000, p. 128)

El sudor es el mecanismo que ayuda a

5. sugerir a Brayan y su cuidador primario el mantener la hidratación
regular la temperatura del cuerpo, pero si no
como medida para conservar la normotermia (Independiente).
nos hidratamos y la pérdida de líquidos es
muy grande, puede alterarse la temperatura
corporal a un ritmo más alto.
http://www.fitness.com.mx/hidratacion.htm

160
EVALUACIÓN:
Brayan mantuvo su independencia durante toda la hospitalización, se tuvo todo el material y equipo, se contó con el
apoyo del personal de enfermería, la infraestructura fue adecuada, se logro que Brayan y su cuidador primario
entendieran la importancia de las medidas preventivas, y la importancia del uso de los termómetros digitales y el daño del
mercurio en las personas. Se mantiene en independencia grado 1

161
 ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
ENFERMERÍA INFANTIL
PLAN DE ALTA

Nombre del paciente: B. M. H. Edad: 10 años 4 meses Sexo: masculino

Fecha de ingreso: 30 – 09 – 2007 Fecha de egreso: 15 – 10 – 2007

1. Orientación sobre las actividades que el familiar o tutor responsable del niño
debe realizar (o si el niño si es posible).
• Mantener hidratada la piel aplicando crema Lubriderm tapa azul en todo
el cuerpo
• Baño diario
• Realizar aseo dental tres veces al día con un cepillo de cerdas suaves
• Realizar ejercicios de relajación una vez al día o cuando sienta estrés o
angustia
• Ocupar protección en la ropa para evitar lesiones
• Uso de zapatos y/o tenis con contrahorte rígido por fuera y acolchonado
por dentro
• Valorar el entorno en el hogar y retirar o proteger los sitios donde exista
riesgo de lesión
• NO REALIZAR JUEGOS DE CONTACTO (FUTBOL, LUCHAS, ETC)
2. Orientación dietética:
• Continuar con dieta indicada por el servicio de nutrición (2400 calorías
en cuartos)
3. Medicamentos indicados:
• Prednisona 10 mg VO cada 8 hrs.
• Melox 10 ml VO 30 minutos posterior a la prednisona

72
4. Registro de signos y síntomas de alarma: (Qué hacer y adónde acudir cuando
se presenten)
• Sangrado a cualquier nivel (sangre fresca, moretones, orina con sangre,
evacuación con sangre, heridas, sangrado en las encías, etc.), sin
importar lo pequeño que sea, realizar las acciones de primeros auxilios
y acudir inmediatamente al servicio de Urgencias del Hospital Infantil de
México que se encuentra abierto los 365 días del año las 24 hrs del día.
• Fiebre
• Dolor a nivel muscular o de articulación
• Dolor de cabeza
• Acudir inmediatamente al servicio de urgencias del Hospital Infantil de
México Federico Gómez
5. Cuidados especiales en el hogar (Heridas, sondas, Estomas, Ejercicios, etc.)
• Realizar ejercicios de fortalecimiento muscular
6. Fecha de su próxima cita:
• 14 diciembre 2007 en el servicio de hematología a las 12 hrs
• 29 octubre 2007 al servicio de odontopediatría a las 13 hrs
7. Observaciones ( se incluirán folletos de educación para la salud o acerca de la
enfermedad)
Se entrega tríptico: Hemofilia, cuidados en el hogar y medidas preventivas.

Fecha: 15 octubre 2007

Nombre de la Enfermera: María Inés Lozano Espinosa

73
 ¿QUÉ ES LA HEMOFILIA? Universidad Nacional Autónoma de México
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia
División de Posgrado
En la hemofilia, falta un factor de coagulación HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO Enfermería Infantil I
Sede: Hospital Infantil de México Federico Gómez
o el nivel del mismo es bajo. FEDERICO GÓMEZ

Esto le dificulta a la sangre formar un coágu- Dr. Márquez No. 162

lo, así que la hemorragia continua por más Colonia Doctores
tiempo de lo normal, pero no sangra más C.P. 06720
rápido. Delegación Cuauhtémoc HEMOFILIA
Dado que el plasma tiene muchos factores de Teléfono: 52289917
coagulación, cada factor tiene el nombre de
CUIDADOS EN EL HOGAR
un número romano. Servicio las 24 horas del día los Y
Por ejemplo: VIII = ocho, IX = nueve 365 días del año
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las personas con bajos niveles de
factor VIII (ocho) tienen hemofilia A.

Las personas con bajos niveles de factor IX

(nueve) tienen hemofilia B.

La hemofilia puede ser leve, moderada o

severa, dependiendo del nivel de factor de
coagulación

Elaboro: Lic. Enf. Ma. Inés Lozano Espinosa PRIMERO PREVENIR…….

 PREVENCIÓN EN EL HOGAR
1. Adaptar el hogar de acuerdo a las necesidades
del niño.
• Evitar salientes de los muebles
• Cubrir orillas filosas
• Evitar el uso de instrumentos con punta o filo
• Poner barandales en la cama que estén pro-
tegidos con material de hule espuma
2. Evitar juegos de contacto
3. Utilizar zapatos tipo bota con contrahorte,
rígido por fuera acolchonado por dentro al
igual que los tenis
4. Protección de articulaciones por medio de
rodilleras, coderas, bolsas de hule espuma
compactada en la ropa de vestir
5. Mantener una higiene oral adecuada con un
cepillo dental de cerdas suaves
6. Mantener una nutrición balanceada para la
edad
7. Realizar ejercicios como: caminata en terre-
no blando, natación, bicicleta fija, baile
8. Mantener un adecuado control medico para
la vigilancia de la salud donde se valoren
articulaciones y músculos
DATOS DE ALARMA
1. Hormigueo y calor, dolor o inflamación
a nivel de cualquier articulación (codos,
rodillas, tobillos, etc.)
2. Sensación en el músculo que se encuentra
rígido y adolorido.
3. Inflamación caliente y dolorosa a nivel de
cualquier musculo, puede existir algún
hematoma (moretón)
4. Espasmo muscular a cualquier nivel
5. Nauseas, vómitos, somnolencia, torpeza,
debilidad, convulsiones o perdida de la
conciencia
6. Dificultad para tragar o respirar
7. Evidencia de sangrado a cualquier nivel sin
importar lo pequeña que sea
8. Aunque no existan datos de sangrado, pe-
ro sufrió algún tipo de golpe a cualquier
nivel.
QUE HACER EN ESOS CASOS?
Aplique los primeros auxilios tan pronto como sea posible a
fin de limitar la gravedad de la hemorragia y los daños.
Haga esto aun cuando también vaya a suministrarse factor
de reemplazo.
REPOSO: El brazo o la pierna deben descansar sobre
almohadas o sostenerse con un cabestrillo o vendaje. La
persona no debe mover la articulación que sufre la hemo-
rragia o caminar con ella.
HIELO: Envolver un paquete de hielo en una toalla húmeda
y ponerlo sobre la hemorragia. Después de cinco minutos,
retirar el hielo por lo menos durante diez minutos y mante-
ner la alternancia: cinco minutos con hielo, diez minutos sin
hielo, mientras la articulación se sienta caliente. Esto puede
ayudar a disminuir el dolor y limitar la hemorragia.
COMPRESIÓN: Las articulaciones pueden envolverse con
un vendaje de tensión o media elástica. Esta suave presión
puede ayudar a limitar la hemorragia y brindar soporte a la
articulación. En caso de hemorragias musculares y si hay
sospecha de lesión a un nervio, la compresión debe apli-
carse cuidadosamente.
ELEVACIÓN: Eleve la zona de la hemorragia por arriba del
nivel del corazón. Esto podría disminuir la pérdida de san-
gre al reducir la presión en la zona.
ACUDA INMEDIATAMENTE A EL SERVICIO
DE URGENCIAS DEL HOSPITAL INFANTIL
DE MÉXICO FEDERICO GOMEZ, QUE ESTA
ABIERTO LAS 24 HRS. LOS 365 DÍAS DEL
AÑO O AL SERVICIO MÉDICO MÁS CERCA-
NO.
IV. Resultados
Se identificaron 9 necesidades en dependencia al inicio del estudio de caso,
siendo las más afectadas las necesidades de seguridad y protección,
alimentación, higiene, movimiento y postura, realización y aprendizaje que fueron
consideradas de alta prioridad, continuaron las necesidades de descanso y sueño,
vestido y desvestido, y recreación que fueron catalogadas como de mediana
prioridad, y por último las necesidades en independencia que son comunicación,
eliminación, oxigenación, valores y creencias, termorregulación que fueron de baja
prioridad, por lo que se debe seguir las valoraciones para detectar a tiempo
cualquier tipo de alteración.
La necesidad de seguridad y protección tiene una dependencia permanente, ya
que él nunca podrá producir el factor VIII, por lo que dependerá de las medidas de
seguridad dentro de su casa y de que en caso necesario le sea aplicado el factor
VIII, se realizaron 9 seguimientos, ya que ésta era la necesidad con más
alteración, se logró que ya no presentara sangrados activos, pero continuo con
hematomas en los sitios de punción estos fueron de menor intensidad, posterior a
los cuidados proporcionados quedo en dependencia grado 3. Esta necesidad se
identifica con el estudio que realizó Franco y Benítez en el cual describen que la
necesidad de seguridad y protección incluye factores biológicos, psicológicos y
sociales, que son vulnerables frente a situaciones de riesgo de diversa índole.
La necesidad de alimentación se encontraba alterada en una dependencia parcial
grado 3, de alta prioridad ya que se encuentra en percentil 25 para la edad y
presenta manifestaciones físicas, se realizaron un total de 4 seguimientos, se
logró en conjunto con el servicio de nutrición que mejorara ya que presentó una
ganancia ponderal de 1,200 gr, siendo necesario que continúe su alimentación
indicada por nutrición, para que logre su independencia, sin olvidar que ésta
tendrá que ser a largo plazo, ya que no se trata solo de proporcionar la dieta para
aumentar de peso sino dar una alimentación equilibrada para que exista una
adecuada asimilación de los nutrientes, por lo que fue importante que tanto Brayan
como su cuidador primario comprendieran la importancia de continuar la

165
alimentación que indico el servicio de nutrición en el hogar, se deja en
dependencia grado 3.
La necesidad de movimiento y postura se encontraba alterada por el reposo
terapéutico, considerándose en dependencia temporal grado 3, se realizaron un
total de 4 seguimientos de esta necesidad, se brindaron ejercicios pasivos y de
relajación, lo que permitía a Brayan mantenerse activo sin riesgo de lesionarse o
causar alguna hemorragia, el día 8 de octubre inicio la deambulación, con lo que
logro su independencia, al momento del alta se deja en independencia grado 2.
Está necesidad se identifica con el estudio presentado por Sánchez donde fue
realizado una valoración integral de las 14 necesidades y su interacción entre
ellas, donde el uso de el Proceso de Atención de Enfermería y la valoración de las
14 necesidades ayudarón a mejorar los cuidados de Enfermería tradicionales.
La necesidad de Higiene se valoró en una dependencia temporal grado 4, se
realizaron los cuidados proporcionando las acciones de higiene bucal sin que se
lesionara al inicio de la intervención, se logro que en conjunto con las
intervenciones de la necesidad de seguridad y protección, se eliminara el riesgo
de un sangrado (gingivorragia) por lo que se inicio la higiene bucal con un cepillo
de cerdas suaves antes del alta y se proporciono información sobre la importancia
de una buena higiene oral, era necesario que se realizara rehabilitación bucal por
parte del servicio de odontopediatría, por lo que al momento del alta se deja en
una dependencia grado 3 temporal, se realizaron un total de 9 seguimientos de
esta necesidad.
La necesidad de descanso y sueño se vio alterada por el ambiente hospitalario, se
considero en dependencia temporal grado 3, se logro involucrar en las
intervenciones al personal de enfermería, lo que le permitió que tuviera un menor
número de interrupciones en su sueño, se encontró más descansado, se deja en
independencia grado 2 con un total de 6 seguimientos.
La necesidad de vestido y desvestido se valoró en una dependencia temporal
grado 3, las intervenciones fueron encaminadas para que Brayan utiliza la ropa
adecuada para la hospitalización, lo que se logro ya que el cuidador primario se
vio involucrado en la realización de las intervenciones en conjunto con el personal

166
de enfermería, se realizaron un total de 6 seguimientos se deja en independencia
grado 2.
La necesidad de recreación se considero en una dependencia transitoria grado 3,
se realizaron un total de 9 seguimientos, se resalta la importancia de que al 5to
seguimiento se encontraba en independencia, en esta edad es importante el juego
y la recreación por lo que se continuo trabajando durante la hospitalización, lo que
a él le agradaba mucho, y facilitó una mayor interacción de Brayan con la
enfermera, se deja en independencia grado 1.
La necesidad de comunicación se encontró en independencia grado 2, se
realizaron intervenciones preventivas y de fomento para mejorar la independencia
lo que se logró ya que se deja en una independencia grado 1, se realizaron un
total de 9 seguimientos ya que la comunicación siempre está presente en la
interacción enfermera- paciente y sus cuidadores primarios.
La necesidad de realización y aprendizaje se encontró en una dependencia grado
3 transitoria se consideró de alta prioridad, ya que es necesario que Brayan y su
cuidador primario comprendan la importancia que tiene la prevención de esta
enfermedad ya que el hecho de conocer la enfermedad le ayudará a comprender
las lesiones secundarias que conllevan las complicaciones, se realizaron un total
de 6 seguimientos se logró que comprendieran la información que se les
proporcionó y que vieran la importancia de la prevención, refiriendo la madre que
ella desconocía muchos aspectos de la enfermedad y que esta información le
daba mayor seguridad sobre su papel dentro de la situación de salud de Brayan ,
se deja en independencia grado 2, pero es necesario continuar con el aprendizaje
tanto para Brayan como a su cuidador primario, ya que no se debe olvidar que
Brayan tiene un hermano con la misma patología.
La eliminación se mantuvo en independencia grado 1, se realizaron un total de 3
seguimientos de esta necesidad, las intervenciones fueron aplicadas
oportunamente, se realiza EGO el día 8 de octubre el cual no presenta
alteraciones.

167
La necesidad de oxigenación y termorregulación se mantuvieron en independencia
grado 1, se realizaron intervenciones preventivas y de valoración las que fueron
oportunas, se realizan un total de 3 seguimientos en ambas necesidades.
La necesidad de valores y creencias se mantuvo en independencia grado 1, se
permitió que tanto Brayan y su familia mantuvieran sus valores y creencias, y que
la ejercieran libremente, las cuales no alteraron en ningún momento con sus
cuidados, se realizan un total de 4 seguimientos.
Brayan conto con un equipo multidisciplinario de salud, pero las intervenciones de
la enfermera especialista fueron oportunas en todo momento, se brindaron
cuidados especializados tanto a Brayan como a sus cuidadores primarios (madre y
padre), los cuales se vieron reflejados al mejorar su estado de salud, se deja un
total de 11 necesidades en independencia y solo 3 en dependencia, lo que habla
de la importancia de aplicar un Proceso de Enfermería con un modelo de atención
que en este caso fue el de Virginia Henderson, que permitió que la Enfermera
Especialista planeara de forma holística los cuidados.

168
V. Conclusiones y sugerencias

El presente estudio de caso, es una prueba fidedigna de la importancia de la

aplicación de un modelo de Enfermería en los cuidados a través del Proceso de
Enfermería, permitiendo mejorar la calidad de los cuidados proporcionados y que
permite integrar a la familia, dándole bases científicas a la profesión de
enfermería.
En lo que respecta a los objetivos planteados al inicio de este estudio de caso se
lograron al cien porciento. Se utilizo la propuesta teórica de Virginia Henderson, se
logro identificar las fuentes de la dificultad, lo que permitía realizar los diagnósticos
de enfermería y con ello los diagnósticos y la planeación de los cuidados y la
evaluación del proceso en general, fue posible en todo momento integrar a su
cuidador primario en los cuidados.
En cuanto los antecedentes consultados, fueron de gran importancia para ver
como se utilizo la propuesta teórica en conjunto con el Proceso Enfermero,
permitiendo la valoración integral e involucrando a la familia en el cuidado.
La implementación de esta propuesta teórica, permitió a la enfermera brindar
cuidados especializados y orientado a satisfacer todas y cada una de las
necesidades de la persona.
Los instrumentos de valoración utilizados como la historia clínica y la hoja de
reporte diario, fueron útiles para recabar de manera detallada tantos los datos
objetivos como subjetivos y las fuentes de la dificultad que se vieron reflejados al
realizar los diagnósticos de enfermería.
Considerando lo anterior se sugiere:
• Aplicar la atención del cuidado con el Proceso de Enfermería orientado con
la propuesta teórica de Virginia Henderson.
• Promover la propuesta teórica de Virginia Henderson entre las Enfermeras
que laboran en el área infantil
• Mantenerse actualizada en cuanto a los avances de Enfermería

169
VI. Bibliografía

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Anexo 2
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