UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y

OBSTETRICIA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CLÍNICA

“PROCESO DE ATENCIÓN
ENFERMERÍA APLICADO A UNA
PERSONA CON LAS NECESIDADES
DE OXIGENACIÓN Y
ALIMENTACIÓN-HIDRATACIÓN
ALTERADAS”

P R E S E N T A:

GARCÍA CHAPARRO METZLI ABIGAIL

T U T O R:

APARICIO GONZÁLEZ ARMANDO

GRUPO: 1352-B

CDMX, NOVIEMBRE DEL 2021

 ÍNDICE
2. Contenido
3. Introducción
4. Objetivos
4.1. General
4.2. Específicos
5. Metodología
5.1. Selección y descripción del caso clínico
5.2. Marco teórico
6. Aplicación del PAE
6.1. Valoración
6.1.1. Valoración por Necesidades (instrumento de valoración)
6.1.2. Valoración focalizada
6.2. Diagnóstico
6.2.1. Proceso de diagnóstico; formato NANDA y PES
6.2.2. Jerarquizar la necesidad
6.2.3. Nivel de dependencia y fuente de dificultad
6.2.4. Método de priorización del diagnóstico
6.3. Plan de cuidados
6.4. Evaluación
6.4.1. Evaluación de las respuestas de la persona
7. Plan de alta
8. Registro en hoja de enfermería (simulación)
9. Conclusiones
10. Glosario (mínimo 20 términos utilizados en la valoración)
11. Bibliografía (más de 20 documentos revisados, estilo Vancouver)
12. Anexos (evidencia)
12.1. Instrumento de valoración
12.2. Artículos de revisión (estudio de caso similar al PAE)

2
 3. Introducción
En este trabajo se realiza un Proceso de Atención enfermería aplicado a una
persona con alteración en las necesidades de oxigenación y alimentación-
hidratación. Este estudio de casos fue exportado de una actividad del hospital
virtual, y modificado para su uso académico. El objetivo general planteado fue eje
principal durante la duración del semestre.
Dentro del primer punto de la metodología, tendremos una descripción breve
acerca del paciente en el que vamos a basar nuestro PAE. El problema principal de
la persona es la toxicidad hematológica, por lo que la profundización de este
trastorno se encuentra dentro del marco teórico. En esta sección se encontrará,
además, un resumen de lo que es el Proceso Atención Enfermería, junto con sus
etapas.
El desarrollo de este proceso se llevó a cabo de acuerdo con sus cinco
etapas. La valoración está orientada al modelo de las necesidades, por lo que se
utilizó como herramienta el instrumento de valoración de las 14 necesidades de
Virginia Henderson. En la elaboración del plan de cuidados, se utilizaron los libros
NANDA, NIC y NOC, debido a que brinda un lenguaje estandarizado y diagnósticos
basados en evidencia.
Al realizar el P.A.E. de esta forma, se pretende dar un cuidado más específico
en cuanto a la necesidad alterada. También se preparó un plan de alta con el
acrónimo “CUIDARME”, que incluye a los puntos de Comunicación, Urgente,
Información, Dieta, Ambiente, Recreación, Medicamentos y Espiritualidad.
Después de las conclusiones se encuentra el glosario, las referencias
bibliográficas (basadas en evidencia), y los anexos. Dentro de éstos se
proporcionan las escalas utilizadas durante el proceso, y junto éstas, artículos
científicos de interés. Por último, se gestiona una autoevaluación realizada por la
alumna.

3
 4. Objetivos
4.1. General
Integrar los conocimientos teóricos y prácticos adquiridos en la asignatura de
Enfermería Clínica a través de un Proceso de Atención Enfermería aplicado a una
persona con alteración de la necesidad de oxigenación y alimentación-hidratación
seleccionada de un caso clínico del hospital virtual.
4.2. Específicos
• Realizar una valoración de enfermería al paciente que nos ayude a identificar las
necesidades alteradas, y así, nos permita detectar las fuentes de dificultad y
personalizar los cuidados.
• Proporcionar al paciente diferentes intervenciones que cubran las necesidades
alteradas, con el objetivo de que mantenga o recupere la independencia, o bien,
reduciendo al máximo las posibles complicaciones y contribuir a una mejor
calidad de vida.

4
 5. Metodología

5.1. Selección y descripción del caso clínico.

Este caso clínico fue seleccionado durante la práctica clínica realizada en el
hospital virtual.
Paciente: María J. P.
Institución: Instituto Nacional de Cancerología (INCan).
Fecha de valoración de enfermería: 22 de noviembre de 2021.
Fecha diagnóstico: 28 de Julio de 2021 (Fue INCan.) El 09-Ago-21 inicia esquema
de tratamiento FAC (Fluorouracilo-+Adriamicina+Ciclofosfamida) y es enviada al
INCan.
Ingreso al Instituto Nacional de Cancerología: 14 de agosto de 2021.
Diagnóstico médico: Tumor maligno de la mama izquierda. Carcinoma canalicular
infiltrante EC IV. T4N2MX
Valoración de enfermería: 21-22 de noviembre del 2021.
Tratamiento actual: Quimioterapia paliativa. Paclitaxel 90mg semanal.
Hemotransfusión de 3 concentrados eritrocitarios.
Lugar de realización de valoración: Servicio de banco de sangre.
Paciente femenino que padece cáncer de mama (carcinoma canalicular infiltrante)
estadío IV. Está en tratamiento de quimioterapia en INCan con quimioterapia
paliativa con paciltaxel 90mg semanal a partir del 23 de octubre de 2021 hasta la
actualidad.
El día 22 de noviembre al ir a la terapia, no se aplica tratamiento por presentar
adinamia, fatiga, pérdida de peso, y anemia (hemoglobina de 5mg/dl), por lo que se
le indica la transfusión de 3 concentrados heritrocitarios, los cuales inician a partir
del día 25 de noviembre del año en curso, donde se conoce y entrevista a la señora
María para realizar el estudio de caso.

5.2. Marco teórico

• PAE.
El proceso de atención de enfermería tiene distintas definiciones, pero en este
trabajo se mencionarán tres para lograr dar una comprensión general de lo que trata
y para qué se usa:
1. “La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es
el método conocido como proceso de atención de enfermería (P.A.E.). Este

5
 método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática.” 1
2. “Es un método sistemático y organizado de administrar cuidados
individualizados que se centra en la identificación y tratamiento de las
respuestas únicas de la persona o grupos a las alteraciones de salud reales
o potenciales.” 2
3. “El Proceso Atención de Enfermería (PAE) es un término que se aplica en
un sistema de intervenciones propias de enfermería para el cuidado de la
salud del individuo familia y comunidad, implica el uso del método científico
para la identificación de las necesidades” 3
Tomando como referencia estas definiciones, se puede formular que el P.A.E.
es un formato organizado y generalizado que pretende Identificar y resolver las
alteraciones en la salud que puedan presentar las personas. Conforme avanza en
sus etapas, el proceso se vuelve más específico para cada persona y su
padecimiento, haciéndolo así un método seguro y confiable que, además, nos sirve
para optimizar el tiempo y brindar una atención de calidad a cualquier persona.
El P.A.E. está formado por 5 etapas que son: Valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación. Cada una de estas etapas depende
completamente de la anterior, por lo que saltarse etapas al momento de aplicar este
proceso en el ámbito hospitalario supondría un gran riesgo para la salud de la
persona.

• Valoración.
Es la primera fase del proceso. Se define como la recolección sistemática y
organizada de datos objetivos y subjetivos. Esta recolección de datos se hace
mediante fuentes primarias (paciente, expediente clínico, familia, persona que le dé
atención al paciente) y secundarias (Revistas profesionales, textos de referencia). 1
Para esta etapa, se deben seguir ciertos criterios para que el personal de
enfermería no olvide ningún dato. Los criterios son los siguientes:
1. Siguiendo un orden céfalo-podal: Orden de valoración de los órganos del
cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta
las extremidades, dejando al final la espalda.
2. Por sistemas y aparatos: Se valora el aspecto general y las constantes vitales
(Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, entre otros
datos), y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente,
comenzando por las zonas más afectadas.

1
FES Iztacala. El proceso de atención de enfermería. Material complementario [Internet]. [Consultado 22
Noviembre 2021]. Disponible en: https://bit.ly/3CjvhUF
2
Manual CTO. [Internet] 2018 [Consultado 22 Noviembre 2021]. Disponible en: https://bit.ly/3chOKuj
3
Gayosso E, Sánchez C. Proceso de atención de enfermería. [Internet] [Consultado 22 Noviembre 2021].
Disponible en: https://bit.ly/3DkGe9U

6
 3. Por patrones funcionales de salud: Esto se refiere a los hábitos y costumbres
del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en
riesgo con respecto al estado de salud. 1
Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde se debe buscar datos sobre
problemas de salud detectados en el paciente y factores contribuyentes en las
patologías. En las valoraciones posteriores, debemos confirmar los problemas de
salud detectados, analizar y comparar el progreso o retroceso del paciente,
determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido y la obtención de
nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente. 1
Nos encontraremos con dos tipos de datos muy importantes; los objetivos y los
subjetivos. Los datos objetivos son los que se pueden medir con escalas o
instrumentos o se pueden observar. En cambio, los datos subjetivos son aquellos
que son propios del paciente, por lo que no se pueden medir ni percibir. Solamente
el paciente los describe.1 Además de estos dos datos, también se encontrarán a los
datos históricos, que no son más que antecedentes del paciente que sean
relevantes en cuanto a su salud. Por último están los datos actuales, que nos dan
información sobre su padecimiento actual.1
Existen distintos métodos para obtener datos. Entre ellos está la entrevista
clínica (Este método se utilizará para la realización del presente trabajo), la cual
sirve para obtener el mayor número de datos. La entrevista tiene como finalidades:
obtener información específica necesaria para las demás etapas del proceso,
facilitar la relación enfermera/paciente, permitir al paciente informarse y participar
en la identificación de sus problemas y el planteamiento de los objetivos, así como
también ayudar al personal de enfermería a determinar otras áreas que requieran
de un análisis específico.1
Otro método es la observación, la cual comienza a recolectar datos desde el
primer encuentro con el paciente. Implica el uso de los sentidos para la obtención
de la información de cualquier tipo de fuente. Estos hallazgos encontrados son
posteriormente confirmados o descartados.1
Por último, se encuentra la exploración física. Para esta actividad se debe pedir
permiso e informar al paciente sobre las intervenciones que se le realizaran. Esta
se centra en determinar la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, en
obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la
eficacia de las actuaciones, confirmar los datos obtenidos durante la entrevista. Se
usan cuatro técnicas específicas que son:
1. Inspección: Examen visual del paciente para determinar estados o
respuestas anormales. Se centra en características físicas y
comportamientos específicos como tamaño, forma, posición, situación
anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría.
2. Palpación: Utilización del tacto para determinar características de la
estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, humedad,
pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Se usa para la palpación de

7
 órganos en el abdomen. Los movimientos corporales y la expresión facial
son datos que ayudarán en la valoración.
3. Percusión: Es el dar pequeños golpecitos con uno o varios dedos sobre la
superficie corporal, a fin de obtener sonidos, que se pueden diferenciar en:
sordos (cuando se percuten músculo o hueso), mates (sobre el hígado y
bazo), hipersonoros (sobre el pulmón normal lleno de aire), y timpánicos (En
el estómago lleno de aire).
4. Auscultación: Escuchar sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Para
esto se utiliza el estetoscopio, con el que se determinan características
sonoras del pulmón, corazón e intestino. 1, 4
Existen varias formas de abordad un examen físico, que son las siguientes:
1. Céfalo-podal: Empieza por la cabeza y continúa de forma sistemática y hacia
abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies
2. Por sistemas corporales o aparatos: Para jerarquizar los sistemas que
requieran de más atención.
3. Patrones funcionales de la salud: Recogida ordenada para centrarse en
áreas funcionales concretas.1

• Diagnóstico.
El diagnóstico es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que
requiera de una intervención para poder resolverlo o limitarlo.1
Existen 3 tipos de diagnósticos principales, que son el real, potencial, y de
promoción a la salud. El diagnóstico real se refiere a un problema presente en el
momento actual, mientras que el potencial se refiere a un riesgo que puede
ocasionar una alteración en el futuro.1 A diferencia de estos, el diagnóstico de
promoción a la salud se refiere al juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de
un grupo, familia o comunidad para así poder aumentar el bienestar. Esto se
manifiesta en la disposición que tienen para mejorar ciertas conductas específicas
de la salud. Se puede aplicar a cualquier estado de salud.5
Los elementos para la elaboración de un diagnóstico enfermero son los
siguientes: Etiqueta, factores relacionados y características definitorias. También se
puede encontrar al sistema PES, que, por sus siglas, indica que se conforma de
Problema, Etiología, Signos y síntomas.5 Un ejemplo de diagnóstico real es el
siguiente: Deterioro de la movilidad física R/C Pérdida de la integridad de las
estructuras óseas M/P Inestabilidad postural. En este ejemplo se encuentra que
“Deterioro de la movilidad física” corresponde al problema, “pérdida de la integridad
de las estructuras óseas” es la etiología, y, por último, “inestabilidad postural”
corresponde a los signos y síntomas. Para hacer esto, se utilizan los conectores

4
.Salazar I, Proceso atención de enfermería P.A.E. [Internet] [Consultado 22 Noviembre 2021]. Disponible
en: https://bit.ly/3kLGI1z
5
Secretaría de salud del estado de Veracruz. Tema III. Metodología del proceso de enfermería para el
cuidado estandarizado. [Internet] [Consultado 22 Noviembre 2021]. Disponible en: https://bit.ly/3Ci5hsU

8
R/C (Relacionado con) y M/P (Manifestado por), lo que permite redactarlo en este
formato.
Para la elaboración del diagnóstico se usa el North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA). Los diagnósticos de NANDA ayudan a fortalecer
la conciencia, el rol y las habilidades profesionales de las enfermeras, además de
brindar un lenguaje estandarizado y diagnósticos basados en evidencia.
• Planeación.
Esta fase se trata de establecer los cuidados de enfermería que conduzcan a la
persona a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados en las anteriores
fases. El plan de cuidados consiste en cuatro etapas:
1. Jerarquización de los cuidados: Aquí se establecen las necesidades
prioritarias a atender de la persona.
2. Planeación de los objetivos del cliente con resultados esperados: Se definen
los objetivos que se proponen con respecto a cada problema detectado. Esto
sirve para dirigir los cuidados, identificar los resultados esperados y medir la
eficacia de las actuaciones.
3. Elaboración de las actuaciones de enfermería: Se refiere a el planteamiento
de las intervenciones específicas que van dirigidas a ayudar al paciente a
lograr los resultados esperados.
4. Documentación y registro: Aquí se registran los diagnósticos, resultados
esperados e intervenciones de enfermería.1, 4
El instrumento usado para establecer los objetivos es el Nursing Outcomes
Classification (NOC).

• Ejecución
Esta etapa consiste en aplicar en el paciente el plan de cuidados elaborado con
ayuda de las fases anteriores. Implica actividades enfermeras como: Continuar con
la recogida y valoración de datos, realizar las actividades de enfermería, anotar los
cuidados de enfermería, dar los informes verbales de enfermería, y mantener el plan
de cuidados actualizado.1
En esta fase se realizan todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la
resolución de problemas y necesidades de cada persona tratada.

• Evaluación
Es la última fase. Consiste en la comparación planificada y sistematizada entre el
estado de salud del paciente y los resultados esperado. Esta etapa consiste en: La
recogida de datos sobre el problema que queramos evaluar y la comparación de los
resultados esperados y un juicio sobre la evolución de la persona hacia la
consecución de los resultados esperados.

9
 Para realizarla completamente, se deben reevaluar los siguientes aspectos:
1. Aspecto general y funcionamiento del cuerpo (Mediante observación
directa, examen físico e historia clínica).
2. Señales y síntomas específicos (A través de la observación directa, la
entrevista con el paciente y el examen de la historia).
3. Conocimientos (Por medio de la entrevista con el paciente y el
cuestionario).
4. Capacidad psicomotora (Por observación directa durante la realización de
la actividad).
5. Estado emocional (Mediante la observación directa, el lenguaje corporal,
la expresión verbal de emociones y tomando en cuenta la información
dada por el resto del personal).
6. Situación espiritual (A través de la entrevista con el paciente y la
información dada por el resto del personal sanitario).1

• Toxicidad hematológica.
Los medicamentos de quimioterapia no actúan solamente sobre las células
tumorales, al actuar sobre diferentes mecanismos de división celular, también
afectan a las células sanas, especialmente a aquellas que tienen la capacidad de
regenerar. O altamente regenerativas. Las células hematopoyéticas (precursoras
de las células sanguíneas) ubicadas en la médula ósea son las que corren mayor
riesgo de sufrir esta destrucción, un efecto conocido como insuficiencia medular
(mielosupresión). La mayoría de los agentes quimioterapéuticos utilizados reducen
el recuento de células sanguíneas, al afectar la maduración y proliferación de sus
células progenitoras.
El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del esquema
quimioterápico (fármacos, dosis, duración, vía de administración) sino que también
del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la médula, tratamientos
previos. Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las células
sanguíneas es preciso saber que existen tres tipos de células sanguíneas:6
• Los glóbulos rojos, o hematíes, encargados de transportar el oxígeno a todas las
células del cuerpo, haciéndolo a través de la hemoglobina que contienen.
• Los glóbulos blancos, o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones.
Existen distintos tipos de leucocitos, que ejercen diferentes funciones:
1. Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de las
infecciones.
2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los gérmenes, se
adhieren a ellos, destruyen los gérmenes específicos y señalan a otros para
destruirlos.

6
Sociedad Española de Oncología Médica. Toxicidad de los tratamientos oncológicos [Internet]. España:
SEOM; Diciembre 16 de 2019 [Consultado Noviembre 23 de 2021]. Disponible en: https://bit.ly/30QRnRu

10
 3. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también liberan
citocinas que activan a otras células para participar en la respuesta
defensiva.
4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que sellan las
perforaciones de los vasos sanguíneos ocurridas en cortes o magulladuras.
La toxicidad sobre las células de la hematopoyesis se presenta en diferentes
manifestaciones clínicas y significados en función de las células sanguíneas
específicas que disminuyan, así tendremos: anemia, leucopenia, neutropenia,
trombopenia o plaquetopenia, aplasia medular (cuando disminuyen todas las
células sanguíneas).
Los signos aparecen entre la primera y la tercer semana tras el tratamiento,
y de acuerdo con su gravedad, pueden afectar de manera importante la calidad de
vida de los pacientes, siendo necesario, en ocasiones, retrasar los tratamientos o
modificarlos.

Tabla 1. Grados de toxicidad hematológica NCI

➢ Anemia
Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de
12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes con cáncer en tratamiento
quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con cifras de hemoglobina
entre 12 y 8 g/dl.6
La prevalencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a
depender de diversos factores, tales como: el tipo y dosis de quimioterápico
utilizado, el tipo de tumo (más frecuentemente en linfomas, pulmón, ovario y cáncer
genitourinario). Estos factores producen una sintomatología variada como: astenia,

11
taquicardia, disnea, bradicardia, etc; según el grado de severidad y la velocidad
instauración. Esto no sólo repercute en la calidad de vida de la persona, sino que
también en la efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser un factor
pronóstico independiente en la supervivencia del paciente oncológico
➢ Neutropenia
La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre
periférica, por debajo de 2000 cels/mm3 (se define la neutropenia severa cuando el
recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³).6
Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una
importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La principal
complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es la infección, que
puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta con el grado y la duración
de la neutropenia, siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de
100/mm3.6
Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor
de 38.5ºC durante más de una hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor
de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe
una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del paciente, por
el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede
desarrollar el paciente.6
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando el
recuento de neutrófilos es bajo (neutropenia febril) son:
• El tipo de cáncer (más frecuente en los tumores hematológicos).
• Tipo e intensidad de la quimioterapia.
• Edad ≥60 años.
• Enfermedades concomitantes.
• Sexo femenino.
• Mal estado nutricional.
• Pacientes hospitalizados.
• Cáncer no controlado o en progresión.
• Neutrófilos < 100/mm3.
• Neumonía asociada u otras infecciones graves.
• Trasplante de células madre reciente.
• Alteración hepática o renal.
• Deshidratación y/o hipotensión.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los síntomas de alarma que ayudan a indicar la presencia de infección cuando hay
un descenso de los neutrófilos son:
• Fiebre.
• Cansancio.
• Dolor de cabeza.

12
 • Dolores musculares.
• Sensación de calor o frío.
• Escalofríos o tiritona.
• Dolor de garganta.
• Tos o dificultad para respirar.
• Congestión nasal.
• Escozor al orinar.
• Enrojecimiento, hinchazón o dolor en lesiones o heridas quirúrgicas o
catéteres.
• Dificultad para tragar.
• Dolor en abdomen.
• Diarrea.
• Molestias en recto o ano al defecar.

➢ Trombopenia
Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas
(<100.000-150.000/l). Su principal complicación clínica es la hemorragia que puede
llegar a ser mortal, aunque normalmente no se producen complicaciones
hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000/l.
Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis
(nasal), hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas
(en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la aparición de
hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas manchitas rojas del
tamaño de una cabeza de alfiler, que aparecen en extremidades.
Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede
ser necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas.6

13
 6. Aplicación del PAE
6.1. Valoración
6.1.1. Valoración por Necesidades (instrumento de valoración)7
Datos de identificación:
Nombre: María J. P. Edad: 77 años. Sexo: Femenino Ocupación: ama de casa.
Estado civil: Viuda. Religión: cristiana. Escolaridad: Primaria truncada.__
Domicilio: Edo. de México Unidad de salud donde se atiende: INCan.
Signos vitales:
Respiración: Frecuencia 26 lpm Ritmo: Taquipnéica Expansión torácica: Movimiento
abdominal y uso de músculos accesorios de la respiración__ Profundidad:
Superficial___x__ Profunda_____ Pulso:
Frecuencia: 122_ Ritmo: Regular_x__ Irregular___ Intensidad: Fuerte_x_ Débil__
Temperatura: __38.8°C__ Central___ Periférica_x_ Tensión arterial:_90/60_mmHg
Tensión Arterial Media__70___ Posición_Fowler_ Región anatómica de
valoración__Cefalocaudal______ Somatometría: Peso__42__ Talla__1.40_ Índice
de Masa Corporal__22.95_ Perímetro abdominal: __40cm____

Antecedentes Personales Patológicos (APP):

Alergia a penicilina. Niega antecedentes médicos y quirúrgicos.
Vacuna neumococo a los 76 años. Se autodetecta tumoración en mayo 2021. Se le
realiza biopsia con reporte histopatológico de carcinoma canalicular infiltrante en
piel y región axilar izquierda. Estadio IV. Inicia tratamiento con quimioterapia a partir
del 09 de agosto, con esquema FAC (Fluorouracilo, Adrimicina y Ciclofosfamida) y
es enviada a INCan donde se realizan estudios reportando del mismo diagnóstico:
carcinoma canalicular infiltrante. Inicia tratamiento de quimioterapia en INCan con
quimioterapia paliativa con paciltaxel 90mg semanal a partir del 23 de octubre de
2021 hasta la actualidad.
El día 22 de noviembre no se aplica tratamiento por presentar adinamia,
fatiga, pérdida de peso, y anemia (hemoglobina de 5 mg/dl), por lo que se le indica
la transfusión de 3 concentrados heritrocitarios, los cuales inician a partir del día 25
de noviembre del año en curso, donde se conoce y entrevista a la señora María
para realizar el estudio de caso.

Antecedentes Personales No Patológicos (APNP):

No ingesta de alcohol o tabaco.
Niega enfermedades crónico-degenerativas, eventos quirúrgicos. Se conocía sana
hasta que le diagnostican cáncer.

Antecedentes Ginecológicos-Andrológicos:

7
Academia de Enfermería fundamental. Instrumento de valoración aplicado al paciente adulto. Basado en el
modelo de las necesidades de Virginia Henderson [Internet]. México: ENEO; 2016 [Consultado 22 Noviembre
2021].

14
Menarca 11 años. Gesta II, Parto II, abortos 0. Primer parto a los 15 años y el
siguiente a los 16 años. Último papanicolaou 2008. Resultado normal. Uso de
hormonas, desconoce el motivo. Lactancia con sus dos hijas, 6 meses cada una.

VALORACIÓN DE NECESIDADES.

1. Oxigenación:
¿Tiene problemas para respirar? No__ Sí_x_ Describa: Refiere sentir que no puede
respirar_ ¿Se ha expuesto al humo de leña?_No_ ¿Ha fumado en algún momento
de su vida? No_x_ Sí__ ¿Cuántos cigarros al día? __x___ ÍNDICE
TABÁTICO:__x__ ¿Convive con fumadores? No_x_ Sí__ ¿Ha convivido con aves?
No_ ¿Ha realizado viajes frecuentes a grutas, bahías o cavernas? _No_
¿Tiene la sensación de que le falta el aire cuando camina? No__ Sí_x_ ¿Tiene la
sensación de que le falta el aire al subir las escaleras? No__ Sí_x_ ¿Su casa está
ventilada? No_x_ Sí__ ¿Hay fábricas de cemento, asbesto y otra que contamine las
cercanía de su casa? No_x_ Sí__ ¿Tiene familiares con problemas para respirar?
No_x_ Sí__ ¿Le ha diagnosticado problemas en el corazón? No_x_ Sí__ ¿Le han
diagnosticado hipertensión? No_x_ Sí__ ¿Tiene problemas cardíacos? No_x_ Sí__
¿Tiene familiares con problemas del corazón? No_x_ Sí__ ¿Toma algún
medicamento? No_x_ Sí__ Especifique:_________________________________
¿Padece algún problema en cuanto a la circulación sanguínea? __Anemia______
Explore: (INSPECCION PALPACIÓN PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN DE VÍA
AREA SUPERIOR Y TORAX ANTEROPOSTERIOR Y LATERO-LATERAL.
Región cardio pulmonar: (ruidos cardiacos, ruidos pulmonares, movimientos
torácicos): Respiraciones con movimiento abdominal y utilizando los músculos
accesorios de la respiración. Sin presencia de secreciones, o ruidos pulmonares,
ambos pulmones semiventilados. Sin dolor a la respiración; no se observan
deformaciones. Refiere agitación a la deambulación (aumento de 92 a 122 lpm).
Presencia de metástasis en los pulmones (afectan los grandes vasos pulmonares).
Pulsos taquicárdicos rítmicos, simétricos, de buena intensidad. Refiere dolor
torácico. Edema ligero de miembros pélvicos. Lechos ungueales pálidos, venas
varicosas en ambos miembros pélvicos. Sedentarismo crónico. Refiere que siente
fatiga, adinamia y que no puede respirar bien.
Dificultad respiratoria: No__ Sí_x_ Fatiga: No__ Sí_x_ Tos: No_x_ Sí__
Expectoración: No_x_ Sí__ Coloración de la piel_____Pálida_____________
Llenado capilar en extremidades superiores e inferiores______3___ segundos.
Laboratorios y gabinetes que corresponden a la necesidad de BH, gasometría
arterial o venosa, enzimas cardíacas, dimero D.
Hemoglobina: 5 mg/dl.
Leucocitos: 1100 mm3
Neutrófilos: 490 mm3
Plaquetas: 2600 mm3

15
2. Alimentación e hidratación:
Peso real: ___42___ Peso ideal: __36.3 a 48.8kg__ IMC__21.4___ SUPERFICIE
CORPORAL: _126.88_ Tipo de dieta: _Normal_ CÁLCULO DE KCAL/KG/DÍA.
__935__
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra a consumir durante el desayuno?
Cantidades en raciones: Son los mismos alimentos que consume durante el la
comida____________________________________________________________
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra a consumir durante la comida?
Cantidades en raciones: Sopa: ½ tazón, pollo 1 pieza, fruta ½ tazón, 2 vasos de
agua______________________________________________________________
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra a consumir durante la cena? Cantidades
en raciones: Refiere que en ocasiones ingiere café y pan ____________________
¿Come entre comidas? No_x_ Sí__ ¿Qué alimentos consume?
__________________________________________________________________
¿En dónde acostumbra comer? __En casa___ ¿Con quién acostumbra comer?
__Con su hija_ ¿Considera que su estado de ánimo influye en su alimentación?
No__ Sí_x_ ¿Por qué? Consume menos alimentos cuando se siente mal___
¿Cuáles son los alimentos que le agradan? Frutas, jugos embotellados y té______
¿Cuáles son los alimentos que le desagradan? Carnes, grasas y verduras_____
¿Cuáles son los alimentos que le causan intolerancia? __Las verduras_______
¿Cuáles son los alimentos que le causan alergia? No aplica______ ¿Tiene
problemas para masticar? No__ Sí_x_ Problemas para deglutir _Sí_ ¿Por qué?
Tiene masticación lenta y le cuesta deglutir sólidos_______ ¿Tiene dentadura
completa? No_x_ Sí__ ¿Usa prótesis? No__ Sí_x_ ¿Tiene problemas con su peso?
No_x_ Sí__ ¿Por qué? _Se encuentra dentro de los parámetros normales del IMC__
¿Considera que tiene adecuada digestión de los alimentos? No_x_ Sí__ ¿Por qué?
Por las náuseas que le provocan las quimioterapias, que terminan en vómito__
¿Cuántos vasos de agua toma al día? 3 vasos (700 mililitros)_ ¿Acostumbra tomar
refrescos? No_x_ Sí__ Cantidad ____________________ ¿Acostumbra tomar
café? No_x_ Sí__ ¿Acostumbra tomar alcohol? No_x_ Sí__ ¿Toma suplementos
alimenticios? No_x_ Sí__ En su estancia en hospitalización, ¿qué tipo de dieta tiene
prescrita? Semilíquida_ ¿Qué aporte calórico__2000kal______ ¿Tiene problemas
para deglutir, masticar u absorber nutrientes? Masticación lenta, tiene dificultad para
deglutir causado por dolor (4 en escala de EVA )_________
Explore:
Cavidad oral:
Higiene bucal deficiente (1/día), mucosa oral semihidratada y pálida, hiperémica con
escasas capas blanquecinas (Mucositis G1).
Región abdominal:
No hay signos de inflamación.

Laboratorios y gabinetes (QS, ES, PFH, PERFIL DE LÍPIDOS, ETC).

No hay exámenes de laboratorios.
Terapia farmacológica (Fluidoterapia, aporte nutricional, NPT, NET).
No presenta alimentación por NPT o NET, a pesar de que el consumo alimenticio
es un poco deficiente.

16
3. Eliminación:
¿Cuántas veces evacua al día? _1 vez al día________
¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: Esfuerzo para defecar: No_x_ Sí__
Dolor anal al evacuar: No_x_ Sí__ Dolor abdominal al evacuar No__ Sí_x_
Características del dolor: _Dolor visceral (3 escala de EVA)_ Flatulencias No__
Sí_x_ Tenesmo No_x_ Sí__ Meteorismo No__ Sí_x_ Incontinencia No_x_ Sí__
Prurito No_x_ Sí__ Hemorroides No_x_ Sí__ Hematoquexia No_x_ Sí__ Melena:
No_x_ Sí__ Cuando presenta problemas para evacuar, ¿qué recursos utiliza?
Recursos naturales como papaya y jugos___ ¿Qué hábitos le ayudan a evacuar?
Ingiere ciruela pasa como laxante natural_ ¿Qué hábitos le dificultan la evacuación?
La toma de medicamentos_ ¿Qué características tiene la evacuación? Normal de
color marrón _____ ¿Cuántas veces orina al día? __3 a 4__ ¿De qué color es su
orina? Amarilla_ ¿Qué olor tiene su orina? _Concentrado_ ¿Presenta algunos de
estos signos o síntomas?: Disuria No_x_ Sí__ Poliuria No_x_ Sí__ Nicturia No_x_
Sí__ Retención de orina No_x_ Sí__ Urgencia para orinar No__ Sí_x_ ¿Qué
recursos utiliza cuando tiene problemas para orinar?
__________________________ ¿Usted suda? No_x_ Si__ ¿Cómo es su
sudoración? ________________________ ¿Bajo qué condiciones suda?
__________________________________________
¿Fecha de última menstruación? _10 años atrás_____ ¿Cada cuándo menstrua?
____________ ¿Cuántos días dura su menstruación? ___________ ¿Presenta
alguno de estos signos o síntomas?: Dismenorrea No_x_ Sí__ Pérdidas
intermenstruales No_x_ Sí__ Flujo vaginal No_x_ Sí___ ¿Qué características tiene?
____________________________ ¿Qué hace para controlar la dismenorrea?
__________________________________________________________________

Explore:
Región abdominal, fosas renales, genitales: Molestias en el recto al defecar y dolor
abdominal.
Observaciones: _La paciente refiere tener ligera incontinencia urinaria _________
Laboratorios y estudios de gabinete (electrolitos urinarios o séricos,
creatinina, urea, BUN, estudio de orina de 24 horas, metanefrinas, etc…)

4. Movimiento y mantener buena postura

¿Tiene algún problema que le dificulte la deambulación? No__ Sí_x_ Especifique:
Debido a que se encuentra con vértigo y debilidad muscular. ¿Este problema que
tiene repercute en sus actividades de la vida diaria? No__ Sí_x_ ¿Cómo? Al no
poder realizar las tareas y actividades que hace un mes hacía ¿Tiene dificultad para
moverse? No__ Sí_x_ Especifique: Presenta debilidad muscular__ ¿Utiliza apoyos
para desplazarse? No__ Sí_x_ ¿Cuál es la postura habitual relacionada con su
ocupación? _______________________ ¿Cuántas horas al día pasa usted en esta
postura? ____________________ ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?:
Dolores óseos, musculares, articulares, contracturas o presencia de temblores.
No_x_ Sí__ Especifique cuáles: __Dolor leve (Escala 3 de EVA) en herida a la
movilización de miembro torácico izquierdo_ Movimientos involuntarios No_x_ Sí__
Describa: ____________________________ Le falta fuerza o debilidad muscular
17
No__ Si_x_ Describa: _Debilidad muscular, fatiga, flacidez muscular_ Edema,
ardor, comezón o hematomas en alguna parte del cuerpo. No__ Sí_x_ Describa:
_Ligero edema en miembros pélvicos__ Mareos, perdida del equilibrio o
desorientación. No__ Sí_x_ Describa: _Vértigo constante acompañado de
náuseas_ ¿Realiza usted alguna actividad física? No_x_ Sí__ ¿Cuál? _________
¿Qué tiempo le dedica a la semana? ________________________ ¿Le han
colocado alguna prótesis u ortesis? _No_
ESCALA DE BARTHEL__60%_ ESCALA DE DOWTON_3_

Explore:
Postura, marcha, movimientos, flexibilidad, resistencia articular, reflejos:
Se cansa de estar en la misma posición. Necesita ayuda. Dependencia para
sentarse, acostarse e incorporarse, incapaz de agacharse y arrodillarse. Incapaz
de levantar peso.
Observaciones:
Relata que hace 1 mes aún podía mantener su anatomía para caminar.
La paciente necesidad de una andadera y una silla de ruedas debido a las
condiciones físicas del momento.
Herida a la movilización de miembro torácico izquierdo.

Laboratoriales y gabinetes: CPK Fracción MB, TAC, resonancia magnética,

potenciales evocados:
No se realizó este tipo de laboratorio.
Terapia farmacológica indicada:
No hay nada indicado para esta necesidad.

5. Descanso y sueño:
¿Usted descansa durante el día? No__ Sí_x_ ¿Cómo? _Toma siestas de 30
minutos por la tarde._ Después de descansar, ¿cómo se siente? __Débil__
¿Cuántas horas duerme habitualmente? _6 hrs_ ¿Presenta alguna de estas
alteraciones del sueño?: Dificultad para conciliar el sueño No__ Sí_x_ ¿Se despierta
fácilmente? No_x_ Sí__ Sueño agitado: No__ Sí_x_ Pesadillas: No_x_ Sí__
Nerviosismo: No__ Sí_x_ ¿Se levanta durante la noche? No_x_ Sí__ ¿Por qué?
____________________ ¿El lugar que usted utiliza favorece su sueño? No_x_ Sí__
¿Por qué? __Porque hay mucha luz y poca ventilación__ ¿Acostumbra a tomar
siesta? No__ Sí_x_ ¿Qué hace para conciliar el sueño? _Musicoterapia y
ocasionalmente ve la tv_ ¿Cómo evalúa el confort durante su estancia en el
hospital? _Deficiente, porque no se siente cómoda del todo_ ¿Algo puede mejorar
su estado de comodidad? _Un colchón ergonómico, más almohadas, menos
entrada de luz._

Explore:
Ojeras, atención, bostezo, concentración, actitud de desgano, cansancio, adinamia,
distimia: La paciente presenta ojeras, su atención es alta, bosteza varias veces
después de despertar de sus siesta. Tiene actitud de desgano, cansancio, adinamia,
distimia y fatiga.
Observaciones:
18
Se nota tensa y cansada, sus ojeras son negras y profundas.
Terapia farmacológica indicada:
No hay terapia indicada.

6. Vestido
Qué ropa utiliza cuando: hace frío _Suéter, pantalón térmico, calcetas largas de
polar, camiseta._ hace calor _Falda larga, playera o camisa, chaleco, calcetas y
zapatos._ Cuando llueve_Chamarra impermeable, pants o pantalón térmico, botas
¿Su ropa le permite libertad de movimiento? No__ Sí_x_ ¿Expresa sentimientos a
través de su ropa? No_x_ Sí__ ¿La ropa que usa usted la elige? No__ Si_x_ ¿Es
capaz de desvestirse y vestirse solo? No_x_ Sí__ ¿El paciente utiliza algún tipo de
apósito o protección cutánea? No del que se acuerde_ ¿requiere el uso de las
mismas? ___________________

Explore:
Características de la ropa de acuerdo a su género, edad, uso de distintivos, limpieza
y aliño:
Se le nota desaliñada, la limpieza es un poco deficiente. La ropa es adecuada a su
edad y al clima.
Observaciones:

7. Termorregulación
¿Sabe cómo medir la temperatura? Sí_x_ No___ ¿Presenta alteraciones de la
temperatura? No__ Sí_x_ Especifique _Fiebre de 38.8°C_ ¿Qué medidas toma para
controlarla la temperatura cuando tiene alteraciones? _Retiro del exceso de
prendas, apósitos fríos en la frente y toma de paracetamol. La temperatura de las
extremidades inferiores y superiores en comparación con la del resto del cuerpo es
__Fría__ Existe diaforesis_No_

Explore:
Signos y síntomas relacionados con hipertermia o hipotermia (bochornos, alteración
del estado de consciencia, alteración del patrón respiratorio, piel fría y diaforética):
La paciente ha presentado fiebre de 38.8°C, se ha mantenido por una hora y tratado
de reducir por medios físicos.
Observaciones:

8. Higiene y protección de la piel.

¿Con que frecuencia se baña? _Cada tercer días_ ¿Cada cuánto se lava el cabello?
_Cada tercer día_ Después del baño ¿el cambio de ropa es? Parcial
____Total___x___ ¿Cada cuándo lava sus manos? _Después de ir al baño_ ¿Cada
cuándo realiza el cuidado de las uñas? Pies _1 vez al mes_ Manos _Cada 15 días,
promedio_ ¿Cada cuando cepilla sus dientes? _Una vez al día_ ¿Para el aseo de
sus dientes utiliza hilo dental? No_x_ Sí__ ¿Utiliza prótesis dental? No__ Sí_x_
¿Cada cuando las asea? _Todas las noches con agua y jabón_ ¿Cuándo realizó la
última visita al dentista? Hace un año ¿Necesita ayuda para realizar su aseo
19
personal? No__ Sí_x_ ¿Por qué? Porque refiere debilidad muscular. ¿Tiene
limitación en la movilidad física? _Sí_ Cada cuando se dan cambios posturales
_Cada dos horas__ ¿Se hidrata la piel? _Sí_ ¿Con qué lubricante? _Crema
corporal_ ¿Ha notado pérdida de la piel o descamación abundante? _No_
¿Presenta ulceras por presión?: _Sí_

Explore:
Estado de la piel y mucosas, uñas, cabello, cavidad bucal, limpieza, coloración,
estado de hidratación y presencia de lesiones cutáneas como máculas, pápulas o
vesículas:
El estado de la piel es seco, flácida, íntegra, con lesión tumoral torácica en
cuadrante superior externo y axila izquierda con presencia sero-hemático, además
de eritema en zona aledaña a la lesión.
Observación
Aseo deficiente de la herida puesto que las gasas son desde el día anterior. Se
detecta en la región inferior externa de la herida una secreción ligeramente fétida.
La paciente asume que la piel se le ha abierto más a medida que se le administran
los tratamientos de quimioterapia.
Puntuación en la escala de Braden Bengstrom: _14_
Riesgo: _Moderado__

9. Evitar peligros
Prácticas sanitarias habituales:
Esquema de inmunizaciones completo: No__ Sí_x_ Toxoide Diftérico: No__ Sí_x_
Toxoide tetánico: No__ Sí_x_ Hepatitis: No_x_ Si__ Neumocóccica: No__ Sí_x_
Influenza: No__ Sí_x_ Rubéola Sarampión: No__ Sí_x_ Otra_______ Revisiones
periódicas en el último año: _En el INCan_ Autoexploración mamaria: No__ Sí_x_
¿Cada cuánto tiempo la realiza? _Una vez cáncer_ Resultado_Positivo_,
Mamografía No__ Sí_x_ Resultado _Positivo_ Papanicolaou: No_x_ Sí__
Resultado __,
Protección contra Infecciones de Transmisión Sexual (uso de condón) No_x_ Sí__
Seguimiento del plan terapéutico prescrito No__ Sí__ Automedicación No__ Sí__
Nombre del medicamento: ________ ¿Consumo de drogas de uso no médico?
No_x_ Sí__ ¿Cuál? _____________ Uso de medidas de seguridad: Cinturón de
seguridad: No_x_ Si__ Uso de pasamanos: No_x_ Sí__ Uso de asideras: No_x_
Sí__ Uso de lentes de protección: No_x_ Sí__ Aparatos protectores para la
audición: No__ Sí_x_ Bastón: No_x_ Sí__ Percepción de su imagen corporal:
¿Cómo se ve, y se siente físicamente? No tiene una percepción anormal. ¿Es capaz
de dar solución a sus problemas? No_x_ Sí__ ¿Es capaz de mantener su seguridad
física? No_x_ Sí__ ¿Cuenta con las medidas de seguridad?: En el trabajo: No_x_
Sí__ ¿Las utiliza? No_x_ Sí__ Escuela: No_x_ Sí__ ¿Las utiliza? No_x_ Sí__ Casa:
No_x_ Sí__ ¿Las utiliza? No_x_ Sí__ Otros lugares: No_x_ Sí__
¿Cuáles?______________ ¿Percibe algún tipo de sufrimiento? No__ Sí_x_ ¿Cuál
es la causa? _Dolor neuropático en la zona de la herida_ ¿Ha percibido aumento
de la temperatura durante el transcurso del día_Sí_ ¿Se realiza valoraciones
20
médicas? _Sí_ ¿Con qué frecuencia? _Cada 15 días_ ¿Conoce cuáles son las
células de defensa de su cuerpo? _No_ ¿Sabe cómo detectar datos de infección?
_No_ ¿Ha presentado infecciones recurrentes? _Sí_
Observación:
Desconoce medidas de asepsia y antisepsia.
Laboratoriales: proteína C reactiva, procalcitonina, leucocitos, bandas,
inmunoglobulinas, inmunoensayos, antígeno prostático, CA 19-9.
Leucocitos: 1100mm3

10. Comunicación
Idioma materno_Español_ ¿Tiene alguna alteración en los órganos de los sentidos
que le impida comunicarse eficientemente? No__ Sí_x_ ¿Cuál?: Vista_x_ oído_x_
olfato_____ gusto_______ tacto __ ¿Afectación verbal? No_x_ Sí__ Especifique:
____________________________ Tipo de carácter: _____ Autopercepción:
Optimista ___________ Pesimista__________ Realista _x_ Introvertido ______
Extrovertido _x_ Otro___________________________ Tiene dificultad para:
Comprender: No_x_ Sí__ Aprender: No_x_ Sí__ Concentrarse: No__ Si_x_
Lectoescritura: No__ Sí_x_
¿Cómo es la comunicación con su familia? _La paciente dice que la relación con su
familia es buena, aunque se observa lo contrario._ ¿Cómo es la interacción entre
usted, su comunidad, amigos y conocidos? _La paciente es amable y social__ Se
considera como extrovertido o introvertido_Extrovertido_ ¿Tiene problemas para
comprender algunas palabras? _Se niega_
Explore:
Características del lenguaje verbal, modelos de expresión, costumbres, cambios de
expresión verbal, humor, apoyos como aparatos auditivos etc. y estado de
conciencia:
Presenta dificultad para manifestar sus necesidades a su familia.
Observación:

11. Creencias y sus valores

¿Qué es importante para usted, en la vida? _Sí, puesto que señala que sin Dios se
sentiría perdida y a la deriva_ ¿Además de ese valor que otras cosas son
importantes? _Su familia y sus amigos_ ¿Qué opinión tiene de ayudar a personas
desconocidas?: Ejemplos en casos de desastre _Que todos debemos de ayudar a
los otros._ ¿Siente que la vida le ha dado lo que usted ha esperado de ella? __No
sin embargo señala que no está triste por eso__ ¿Sus creencias sobre la vida o su
religión que le ayudan a enfrentar problemas? __Sí, señala que se apoya de su
religión para seguir adelante_ ¿Existe algo dentro de la atención que se le ha
brindado que no vaya con sus valores o tradiciones? _Lo niega_ ¿Considera que
sus creencias y valores influyen en su estado de salud? _Sí, puesto que ella
encuentra su fortaleza en su Dios.__
Explore datos subjetivos:
Observar coherencia entre lo que la persona dice, lo que realmente hace. Ejemplo:
a) Lee con frecuencia
21
b) Usa estampas, cuadros, crucifijos, escapularios, otros
c) Prácticas de oración y rezos
d) Al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a Dios o algún santo
e) Dice ser ateo, no acepta que le hablen de nada espiritual, se ríe de creencias
f) Solicita la presencia de: Sacerdote, pastor, rabino u otro guía espiritual.
Describa:
Lo que refiere va de acuerdo con lo que se puede observar de la paciente, sin
embargo se le nota un poco decaída.

12. Trabajar y realización

¿Usted Trabaja? No_x_ Sí__ ¿Qué activad realiza? ______________________
¿Qué actividades realiza diferentes a su trabajo? _______________________ ¿Es
independiente económicamente? No_x_ Sí__ ¿Quién es su proveedor primario?
Sus hijas ¿Tiene alguna ocupación no remunerada? No_x_ Sí__ ¿Cuál?
________________ ¿Tiene alguna capacidad diferente o limitación? No_x_ Sí__
¿Cuál? _________________ ¿Necesita algún cuidado especial? No__ Sí_x_
¿Cuál? _Cuidados para la movilización_ ¿Su limitación es temporal? No__ Sí_x_
¿Puede trabajar? No_x_ Sí__ ¿Considera usted que tiene algún tipo de
dependencia? No__ Sí_x_ ¿De qué tipo? _Móvil, económica y dentro de la casa_
¿A qué atribuye usted la dependencia? _A no tener suficiente movilidad, y por lo
tanto, no poder trabajar_ ¿Esto afecta su estado emocional? _Sí_ ¿Tiene dificultad
para integrarse socialmente? (familia, amistades, compañeros o grupos y
comunidad) _No_ ¿Requiere ayuda para realizar alguna actividad? No__ Sí_x_
¿Cuál? _Movilizarse, hacer de comer, etc._ ¿Requiere asistencia hospitalaria,
institucional o equivalente? No_s_ Sí__ ¿Cuál?
_______________________________ ¿Con qué frecuencia logra cumplir las
metas que se propone? _Ocasionalmente_ ¿A qué lo atribuye? _A que se encuentra
muy cansada como para hacerlo_ ¿Cuáles son sus metas de vida? _Poder disfrutar
de su familia y poder sobrevivir al cáncer_ ¿Considera que ha logrado sus metas?
_En parte sí_ ¿Qué opinión tiene sobre la vida? _La vida es muy bella como para
desperdiciarla__ ¿Qué opinión tiene sobre la muerte? __Es un proceso natural por
el que todos pasamos o pasaremos.__
Explore:
Actitud:
Tiene una actitud abierta y amable, se expresa con naturalidad.
Observaciones:

13. Recreación
¿Con qué frecuencia se encuentra usted con ánimos de reír y divertirse? Nunca ___
Pocas veces _x_ Casi siempre ___ Siempre ____ ¿A qué atribuye usted este estado
de ánimo? _A que no puede ver a muchas personas fuera de casa debido a su
estado de poca movilidad_ ¿Qué actividades recreativas acostumbra realizar para
divertirse? Cine__ teatro___ Lectura____ TV_x_ Música__x_ Baile___ Fiesta____
Reuniones con amistades y familiares__x__ Otros____________ ¿Con qué
frecuencia tiene usted cambios bruscos de su estado de ánimo y fácilmente pasa
de la risa al enojo o llanto? Nunca ___ Pocas veces _x_ Casi siempre ______
22
Siempre ____ ¿Le han diagnosticado a usted síndrome depresivo? No_x_ Sí__
¿Qué medicamento le indicaron? ____________ ¿Su estado de ánimo influye para
realizar alguna actividad recreativa? No__ Sí_x_ Especifique: ___
Observación:

14. Aprendizaje
¿Cuál es su grado académico? _Primaria sin terminar_ ¿Considera usted que
necesita adquirir nuevos conocimientos? No__ Sí_x_ ¿Por qué? _Porque necesita
aprender acerca de los cuidados que requiere, de las señales de alerta, etc_ ¿Cómo
considera usted que es su capacidad de aprender? Muy Baja ___ Me cuesta trabajo
pero sí aprendo__x__ Regular_____ Casi no me cuesta trabajo_____ No me cuesta
ningún trabajo___ ¿De qué fuente adquiere conocimientos?: Lectura:__ Otras
personas:__x__ Televisión:___x__ Radio:__x___ Cursos:_____ Conferencias:___
Otros:____ ¿Lo que ha aprendido ha modificado su estado de salud? No__ Sí_x_
¿Ha adquirido actitudes y habilidades para mantener su salud? No__ Sí_x_
¿Requiere información específica sobre diagnóstico o tratamiento? _Sí, pues no es
una enfermedad común con la que se conviva con normalidad._ ¿Considera que la
enfermera que realiza esta valoración cuenta con conocimientos suficientes para
favorecer su conocimiento y comprensión de la enfermedad? _Sí, la enfermera me
enseña cosas nuevas_

Explore:
Expresión del deseo de aprender, manifestación del interés de aprender, estado de
receptividad:
La paciente refiere querer aprender cosas nuevas sobre su cuidado para poder
ganar un grado mayor de independencia.
Observaciones:

6.1.2. Valoración focalizada

Paciente femenino de 77 años en el servicio de oncología. En mayo es
diagnosticada con carcinoma canalicular infiltrante en piel y región axilar izquierda.
Estadio IV (cáncer de mama). Inicia tratamiento de quimioterapia en INCan con
quimioterapia paliativa con paciltaxel 90mg semanal a partir del 23 de octubre de
2021 hasta la actualidad. El día 22 de noviembre no se aplica tratamiento por
presentar adinamia, fatiga, pérdida de peso y fiebre de 38.8°C con duración de una
hora.
Se solicitan hacer estudios de laboratorio, específicamente biometría
hemática a lo que los resultados advierten de una hemoglobina de 5mg/dl, linfocitos
de 1000mm3, neutrófilos de 500 mm3 y plaquetas de 2500 mm3. Por lo que el
diagnóstico médico es de toxicidad hematológica, con probable neutropenia febril,
se le indica la transfusión de 3 concentrados heritrocitarios y es transferida al
servicio de banco de sangre.
La enfermera al hacer la medición de signos vitales se encuentra con: F.R.
26rpm, F.C. 122lpm, T.A. 90/60 mmHg, T. 38.8°C, y oxigenación de 86%.

23
Respiraciones poco profundas con movimiento abdominal y utilizando los músculos
accesorios de la respiración. Sin presencia de secreciones, o ruidos pulmonares,
ambos pulmones semiventilados. Con dolor a la respiración (3 en la escala de EVA);
no se observan deformaciones. Refiere agitación a la deambulación (aumento de
92 a 122 lpm). Presencia de metástasis en los pulmones (afectan los grandes vasos
pulmonares). Dolor de garganta al pasar saliva (4 en la escala de EVA).
Pulsos taquicárdicos rítmicos, simétricos, de buena intensidad. Refiere dolor
torácico (4 en la escala de EVA). Edema ligero de miembros pélvicos. Lechos
ungueales pálidos, llenado capilar de 3 a 4 segundos, venas varicosas en ambos
miembros pélvicos, se nota palidez de tegumentos. Sedentarismo crónico. Refiere
que siente fatiga, adinamia, dolor muscular general (5 en escala de EVA), sensación
de frío extremo, escalofríos, y “No puedo respirar bien, me falta aire”. Comenta tener
muchas náuseas y presenta vómito.
A la valoración se observan las mucosas orales secas y con presencia de
mucositis grado-1. Refiere tener poca ingesta de hídrica (700 ml al día), que
normalmente tiene vómito (1-2 veces al día) debido al tratamiento, y por lo mismo,
ha tenido diminución del gusto y del hambre. Dificultad para masticar. Realiza
normalmente 2 comidas al día con un mismo menú para ambas, sin embargo la
ingesta calórica es deficiente y con poco valor nutritivo. Dice tener saciedad
temprana y aversión a las verduras. Dolor bucal a la ingesta de sólidos (4 en escala
de EVA). Pérdida de peso de 5 kg. en la última semana.

6.2. Diagnóstico
6.2.1. Proceso de diagnóstico; formato NANDA y PES
Datos Objetivos Datos subjetivos
• Refiere agitación a la deambulación
• Hemoglobina de 5mg/dl (anemia). (aumento de 92 a 122 lpm).
• Linfocitos de 1000mm3 (leucopenia).
• Sedentarismo crónico.
• Neutrófilos de 500 mm3 (neutropenia).
• Fatiga.
• Plaquetas de 2500 mm3
• Adinamia.
(trombocitopenia).
• Sensación de frío extremo.
• F.R. 26rpm (taquipnea).
• Escalofríos.
• F.C. 122lpm (taquicardia)
• “No puedo respirar bien, me falta aire”.
• T.A. 90/60 mmHg (hipotensión).
• Comenta tener muchas náuseas.
• T. 38.8°C (fiebre).
• Refiere tener poca ingesta de hídrica
• Oxigenación de 86% (hipoxia). (700 ml al día).
• Respiraciones poco profundas con
• Presenta vómito en casa (1-2 veces al
movimiento abdominal y utilizando los
día).
músculos accesorios de la respiración.
• Disminución del gusto.
• Sin presencia de secreciones o ruidos
• Disminución del apetito.
pulmonares.
• Dificultad para masticar.
• Ambos pulmones semiventilados.
• Realiza normalmente 2 comidas al día
• Con dolor a la respiración (3 en la
con un mismo menú para ambas
escala de EVA)
• Saciedad temprana.

24
• Presencia de metástasis en los • Aversión a las verduras.
pulmones (afectan los grandes vasos • Pérdida de peso de 5 kg. en la última
pulmonares). semana.
• Dolor de garganta al pasar saliva (4 en
la escala de EVA).
• Pulsos taquicárdicos rítmicos,
simétricos, de buena intensidad.
• Refiere dolor torácico (4 en la escala
de EVA).
• Edema ligero de miembros pélvicos.
• Lechos ungueales pálidos.
• Llenado capilar de 3 a 4 segundos.
• Venas varicosas en ambos miembros
pélvicos.
• Palidez de tegumentos.
• Presenta vómito.
• Mucosas orales secas y con presencia
de mucositis grado-1.
• Ingesta calórica deficiente y con poco
valor nutritivo.
• Dolor bucal a la ingesta de sólidos (4
en escala de EVA).
Tabla 2. Datos objetivos y subjetivos generales.

Necesidad de oxigenación.
Datos objetivos Datos subjetivos
• Hemoglobina de 5mg/dl (anemia). • Refiere agitación a la deambulación
• Linfocitos de 1000mm3 (leucopenia). (aumento de 92 a 122 lpm).
• Neutrófilos de 500 mm3 (neutropenia). • Sedentarismo crónico.
• Plaquetas de 2500 mm3 • Fatiga.
(trombocitopenia). • Adinamia.
• F.R. 26rpm (taquipnea). • Sensación de frío extremo.
• F.C. 122lpm (taquicardia) • Escalofríos.
• T.A. 90/60 mmHg (hipotensión). • “No puedo respirar bien, me falta aire”.
• T. 38.8°C (fiebre).
• Oxigenación de 86% (hipoxia).
• Respiraciones poco profundas con
movimiento abdominal y utilizando los
músculos accesorios de la respiración.
• Sin presencia de secreciones o ruidos
pulmonares.
• Ambos pulmones semiventilados.
• Con dolor a la respiración (3 en la
escala de EVA)
• Presencia de metástasis en los
pulmones (afectan los grandes vasos
pulmonares).
• Pulsos taquicárdicos rítmicos,
simétricos, de buena intensidad.

25
• Refiere dolor torácico (4 en la escala
de EVA).
• Edema ligero de miembros pélvicos.
• Lechos ungueales pálidos.
• Llenado capilar de 3 a 4 segundos.
• Venas varicosas en ambos miembros
pélvicos.
• Palidez de tegumentos.
Necesidad de alimentación e hidratación
Datos objetivos Datos subjetivos
• Comenta tener muchas náuseas.
• Refiere tener poca ingesta de hídrica
(700 ml al día).
• Dolor de garganta al pasar saliva (4 en
• Presenta vómito en casa (1-2 veces al
la escala de EVA).
día).
• Presenta vómito.
• Disminución del gusto.
• Mucosas orales secas y con presencia
• Disminución del apetito.
de mucositis grado-1.
• Dificultad para masticar.
• Ingesta calórica deficiente y con poco
• Realiza normalmente 2 comidas al día
valor nutritivo.
con un mismo menú para ambas
• Dolor bucal a la ingesta de sólidos (4
• Saciedad temprana.
en escala de EVA).
• Aversión a las verduras.
• Pérdida de peso de 5 kg. en la última
semana
Tabla 3. Datos objetivos y subjetivos de acuerdo con las necesidades afectadas.

Necesidad Oxigenación
Dominio 3. Eliminación e intercambio.
Clase 4. Función respiratoria.
Código 00030. Deterioro del intercambio de gases
Etiqueta diagnóstica Deterioro del intercambio de gases relacionado con patrón
respiratorio ineficaz manifestado por taquipnea (26 rpm),
taquicardia (122lpm), hipoxemia (oxigenación 86%), color
anormal en la piel y alteración de la profundidad
respiratoria (respiración superficial).
Necesidad Oxigenación
Dominio 4. Actividad/Reposo
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
Código 00032. Patrón respiratorio ineficaz
Etiqueta diagnóstica Patrón respiratorio ineficaz relacionado con fatiga y dolor
torácico (4 en la escala de EVA) manifestado por alteración
del volumen circundante (hemoglobina de 5mg/dl),
taquipnea (26 rpm), hipoxemia (oxigenación de 86%),
respiración diafragmática y uso de los músculos accesorios
para respirar.
Necesidad Oxigenación y circulación

26
 Dominio 4. Actividad/Reposo
Clase 3. Equilibrio de la energía
Código 00093. Fatiga
Etiqueta diagnóstica Fatiga relacionado con toxicidad hematológica secundaria
PES a tratamiento antineoplásico manifestado por disminución
de la capacidad aeróbica, expresa falta de energía,
cansancio y debilidad.
Tabla 4. Diagnósticos NANDA de la necesidad de oxigenación

Necesidad Alimentación e hidratación

Dominio 2. Nutrición
Clase 5. Hidratación.
Código 00027. Déficit de volumen de líquidos
Etiqueta diagnóstica Déficit de volumen de líquidos relacionado con ingesta
insuficiente de líquidos y dificultad para cumplir con un
mayor requerimiento de volumen de líquido manifestado
por disminución de la presión arterial (90/60mmHg),
incremento de la frecuencia cardíaca (122 lpm),
incremento de la temperatura corporal (38.8°C), sequedad
de las membranas mucosas, pérdida súbita de peso (5kg
en una semana) y debilidad.
Necesidad Alimentación e hidratación
Dominio 11. Seguridad/Protección
Clase 2. Lesión física.
Código 00045. Deterioro de la integridad de la mucosa oral
Etiqueta diagnóstica Deterioro de la integridad de la mucosa oral relacionado
con hábitos inadecuados de higiene oral y deshidratación,
manifestado por dificultad para comer y deglutir, mal sabor
de boca, disminución de la percepción del sabor.
Necesidad Alimentación e hidratación
Dominio 2. Nutrición
Clase 1. Ingestión
Código 00103. Deterioro de la deglución.
Etiqueta diagnóstica Deterioro de la deglución relacionado con problemas con
la conducta alimentaria manifestado por masticación
inadecuada, mordida ineficaz, dificultad para deglutir y
vómito.
Tabla 5. Diagnósticos NANDA de la necesidad de alimentación e hidratación

6.2.2. Jerarquizar la necesidad

El instrumento de valoración que se utilizó fue el de Las 14 necesidades de Virginia
Henderson, basado en la pirámide de Maslow, en el que la jerarquización de las
necesidades ya está propuesta de acuerdo con la importancia que tengan y a la
prevalencia que van a darle a la vida. Por lo que se afirma que las necesidades ya
están jerarquizadas por orden de importancia.
27
 6.2.3. Nivel de dependencia y fuente de dificultad
Necesidad Nivel de dependencia Fuente de dificultad
1. Oxigenación Dependencia severa Física
2. Alimentación e hidratación Dependencia severa Física
3. Eliminación Dependencia ligera Física
4. Movilidad. Dependencia severa Física
5. Descanso y sueño. Independiente --
6. Vestir Dependencia moderada Física
7. Termorregulación. Dependencia moderada Física
8. Higiene de la piel Dependencia severa. Física y de conocimiento
9. Seguridad y protección Dependencia ligera Conocimiento
10. Comunicación. Dependencia ligera Voluntad
11. Creencias y valores Dependencia ligera Voluntad
12. Trabajo y realización Dependencia total Física y de conocimiento
13. Recreación Dependencia moderada Física y de voluntad
14. Aprendizaje Dependencia moderada Conocimiento
Tabla 6. Niveles de dependencia y fuentes de dificultad.

6.2.4. Método de priorización del diagnóstico

Los diagnósticos se priorizaron de acuerdo con su importancia en la prevalencia de
la vida del paciente. Por lo tanto, la primera necesidad que se debía de resolver y
diagnosticar era la de oxigenación, estos diagnósticos iban encaminados a disminuir
la hipoxemia que presentaba la paciente debido a la toxicidad hematológica:
1. Deterioro del intercambio de gases.
2. Patrón respiratorio ineficaz.
El último diagnóstico de esta necesidad, a pesar de ser importante, tenía menos
priorización que las alteraciones de la necesidad de alimentación e hidratación,
puesto que la paciente comenzaba a tener signos de deshidratación y una mucositis
grado-1 que podía ser muy nociva debido a la neutropenia que presentaba, teniendo
riesgo de una infección sistemática. Los diagnósticos fueron:
3. Déficit de volumen de líquidos.
4. Deterioro de la integridad de la mucosa oral.
Para terminar, los últimos diagnósticos utilizados fueron jerarquizados según la
relevancia médica y en la repercusión que supondría en la calidad de vida del
paciente, por lo que el orden fue:
5. Deterioro de la deglución.
6. Fatiga.

28
6.3. Plan de cuidados

Diagnóstico de Enfermería
(NANDA) Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC)
Clave Dominio Clase
Objetivo del resultado: Mejorar el intercambio de gases a través de la administración de
00030 3 4 oxigenoterapia.
Etiqueta diagnostica: Indicadores Escalas de
Resultados Puntuación diana
Deterioro del intercambio de gases. medición
Relacionado con: Dominio: • Frecuencia (1) Desviación Mantener:
Patrón respiratorio ineficaz II. Salud fisiológica. respiratoria. grave del rango 3
Manifestado por: Clase: • Ritmo respiratorio. normal.
Taquipnea (26 rpm), taquicardia (122lpm), E. Cardiopulmonar. • Profundidad de la (2) Desviación
hipoxemia (oxigenación 86%), color inspiración. sustancial del
anormal en la piel y alteración de la • Ruidos respiratorios rango normal.
profundidad respiratoria (respiración auscultados. (3) Desviación
superficial). • Vías aéreas moderada del
Dx de enf.: Definición: permeables. rango normal.
Deterioro del intercambio de gases Estado respiratorio. • Saturación de (4) Desviación
relacionado con patrón respiratorio oxígeno. leve del rango
ineficaz manifestado por taquipnea normal.
(26 rpm), taquicardia (122lpm), (5) Sin desviación
hipoxemia (oxigenación 86%), color del rango normal.
anormal en la piel y alteración de la
• Uso de músculos
profundidad respiratoria (respiración (1) Grave.
accesorios.
superficial). (2) Sustancial.
• Retracción torácica.
Definición del diagnóstico de (3) Moderado. Aumentar a:
enfermería: • Disnea de reposo.
(4) Leve. 5
Exceso o déficit en la oxigenación y/o • Disnea de medianos (5) Ninguno.
eliminación de dióxido de carbono. esfuerzos.
• Fiebre
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)
 Clase: K. Control respiratorio.
Intervención
Actividades
1. Mantener la permeabilidad de las
vías aéreas.
2. Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
3. Administrar oxígeno suplementario
según órdenes.
4. Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
5.Comprobar la posición del
dispositivo de aporte de oxígeno.
6. Instruir al paciente acerca de la
importancia de dejar el dispositivo de
aporte de oxígeno encendido.
7. Comprobar periódicamente el
dispositivo de aporte de oxígeno para
asegurar que se administra la
concentración prescrita.
8. Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia (pulsioxímetro,
gasometría arterial), según
corresponda.
8
Ige Afuso M, Chumacero Ortiz J. Manteniendo la permeabilidad de la vía aérea. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 25] ; 27( 4 ): 270-
280. Disponible en: https://bit.ly/3HTCSgG
Campo: Fisiológico Tipo de intervención: Intervenciones para fomentar la
complejo permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
(3320). Oxigenoterapia
Fundamento
Esta permeabilidad facilita las maniobras para el intercambio de gases y de esta manera
evita las complicaciones que surgen de la falta de ella.8
El oxígeno forzado a través de un reservorio de agua se humidifica antes de administrarse
al paciente lo que previene la deshidratación de las membranas mucosas. Las bajas tasas
de oxígeno no requieren humidificación.
La oxigenoterapia tiene como objetivos la oxigenación tisular y, por tanto, evitar la
hipoxemia y el déficit del aporte de oxígeno a los tejidos
En ocasiones, el flujo del oxígeno se puede ver comprometido por alteraciones del equipo
lo que provoca que haya deficiencia en la administración y que el paciente no oxigene lo
suficiente.
Una máscara floja o deficiente resultará en pérdida de oxígeno y disminución del valor
terapéutico.
La explicación alivia la ansiedad y facilita la cooperación.
Los requerimientos de oxígeno se modifican de acuerdo con la respuesta al tratamiento
instaurado; de tal manera que el requerimiento de oxígeno suplementario es dinámico y
rápidamente cambiante.
Comprobar los signos vitales nos ayudan a modificar el requerimiento de oxígeno necesario
para el paciente y a saber cuándo ya no es necesaria la oxigenoterapia.
2
9. Asegurar la recolocación de la
Una máscara floja o deficiente resultará en pérdida de oxígeno y disminución del valor
máscara/cánula de oxígeno cada vez
terapéutico.
que se retire el dispositivo.
10. Comprobar la capacidad del
Notar si hay signos de sufrimiento respiratorio, como taquipnea, aleteo nasa, uso de
paciente para tolerar la suspensión de
músculos respiratorios accesorios o disnea. Esto ayuda a valorar la efectividad de la
la administración de oxígeno cuando
oxigenoterapia.
come.
11. Cambiar el dispositivo de aporte
de oxígeno de la máscara a cánulas Esto ayuda a que el paciente mantenga el aporte de oxígeno que requiere para evitar la
nasales durante las comidas, según hipoxemia, y al mismo tiempo le permite comer alimentos sin necesidad de NTP o NTE,
tolerancia.
12. Observar si hay signos de Notar si hay signos de sufrimiento respiratorio, como taquipnea, aleteo nasa, uso de
hipoventilación inducida por el músculos respiratorios accesorios o disnea. Esto ayuda a valorar la efectividad de la
oxígeno. oxigenoterapia.
13. Observar si hay signos de La ventilación mecánica es capaz de producir y agravar el daño pulmonar y contribuir a la
toxicidad por el oxígeno y atelectasia aparición de fracaso multiorgánico. Cuando aparecen signos de toxicidad por oxígeno, la
por absorción. exposición al oxígeno debe reducirse de inmediato. En la mayoría de los casos, esto es
suficiente para mitigar los síntomas de sobredosis de oxígeno.
14. Comprobar el equipo de oxígeno
Las máscaras pueden causar una sensación de sofocación y es posible que el paciente
para asegurar que no interfiera con
necesite atención frecuente.
los intentos de respirar del paciente.
15. Observar si se producen lesiones Las máscaras demasiado apretadas y húmedas a causa de la condensación pueden irritar
de la piel por la fricción del dispositivo la piel. Los cojines de gasa debajo de las bandas elásticas en los puntos de presión
de oxígeno reducen la irritación y la presión, además de proteger la piel.
Tabla 7. PLACE 1.

Diagnóstico de Enfermería
(NANDA)
Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC)
Clave: Dominio: Clase:
00032 4 4 Objetivo del resultado: Mejorar el patrón respiratorio a través de técnicas que ayuden a
fomentar la respiración.

3
Etiqueta diagnostica: Indicadores Escalas de
Resultados Puntuación diana
Patrón respiratorio ineficaz. medición
Relacionado con: Dominio: • Presión parcial de (1) Desviación Mantener:
Fatiga y dolor torácico (4 en la escala II. Salud fisiológica. oxígeno en la sangre grave del rango 3
de EVA) arterial (PaO2). normal.
Manifestado por: Clase: • pH arterial. (2) Desviación
Alteración del volumen circundante E. Cardiopulmonar. • Saturación de sustancial del
(hemoglobina de 5mg/dl), taquipnea oxígeno. rango normal.
(26 rpm), hipoxemia (oxigenación de • Equilibrio entre (3) Desviación
86%), respiración diafragmática y uso ventilación y moderada del
de los músculos accesorios para perfusión. rango normal.
respirar. (4) Desviación
Dx de enf.: Definición: leve del rango
Patrón respiratorio ineficaz Estado respiratorio: normal.
relacionado con fatiga y dolor torácico intercambio de gases. (5) Sin
(4 en la escala de EVA) manifestado desviación del
por alteración del volumen rango normal.
circundante (hemoglobina de 5mg/dl),
taquipnea (26 rpm), hipoxemia (1) Grave.
(oxigenación de 86%), respiración • Disnea en reposo. (2) Sustancial.
diafragmática y uso de los músculos • Disnea de esfuerzo. (3) Moderado.
accesorios para respirar. • Somnolencia. (4) Leve.
Definición del diagnóstico de (5) Ninguno. Aumentar a:
enfermería: 4
La inspiración o espiración no
proporciona una ventilación
adecuada.
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)
Clase: K. Control respiratorio Campo: 2. Tipo de intervención: Intervenciones para fomentar la
Fisiológico: complejo permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
Intervención (3140). Manejo de la vía aérea
Actividades Fundamento
1. Abrir la vía aérea, mediante la La obstrucción de la vía aérea normalmente se encuentra a nivel de la epiglotis que, al
técnica de elevación de barbilla o bascular hacia atrás, obstruye las vías respiratorias poniéndose en contacto con la pared

4
pulsión mandibular, según
corresponda.
2. Colocar al paciente para maximizar
el potencial de ventilación.
3. Fomentar una respiración lenta y
profunda, girándose y tosiendo.
4. Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de disminución
o ausencia de ventilación y la
presencia de sonidos adventicios.
5. Administrar aire u oxígeno
humidificados, según corresponda.
6. Regular la ingesta de líquidos para
optimizar el equilibrio hídrico.
7. Colocar al paciente en una posición
que alivie la disnea.
8. Vigilar el estado respiratorio y de Dependiendo de cada alarma, enfermería debe detectar los posibles problemas
oxigenación, según corresponda.
Tabla 8. PLACE 2.
faríngea posterior. Para ser resuelta necesita un desplazamiento hacia adelante del hueso
hioides. Estas maniobras provocan una tensión de las estructuras hiomaxilares.
La posición prona mejora la oxigenación en pacientes no intubados.
Respirar lenta y profundamente, utilizando el diafragma y el abdomen, regula el ritmo
cardíaco y la presión. Respirar lentamente influye de manera notable en los sistemas
parasimpático (responsable de la relajación del cuerpo, por ejemplo) y simpático
(encargado de la frecuencia cardiaca, entre otras cosas). Así, una respiración calmada
puede aumentar la relajación y calmar las reacciones nerviosas.
Notar si hay signos de sufrimiento respiratorio, como taquipnea, aleteo nasa, uso de
músculos respiratorios accesorios o disnea. La disminución o ausencia de ruidos
respiratorios puede significar:
• Aire o líquido alrededor de los pulmones (como neumonía, insuficiencia cardíaca y
derrame pleural)
• Incremento del grosor de la pared torácica
• Demasiada insuflación de una parte de los pulmones (un enfisema puede causar esto)
• Disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones
El oxígeno forzado a través de un reservorio de agua se humidifica antes de administrarse
al paciente lo que previene la deshidratación de las membranas mucosas. Las bajas tasas
de oxígeno no requieren humidificación.
Cuando se está deshidratado, las vías respiratorias se contraen (se vuelven más
estrechas) y esto puede dificultar la respiración.
Respirar profundamente a través del abdomen puede ayudar a controlar la falta de aire.
e intentar solventarlos.
5
Diagnóstico de Enfermería
(NANDA)
Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC)
Clave: Dominio: Clase:
00027 2 5 Objetivo del resultado: Aumentar el volumen de líquidos del paciente, sobre todo con la
utilización de hemoderivados.
Etiqueta diagnostica: Escalas de
Resultados Indicadores Puntuación diana
Déficit de volumen de líquidos. medición
Relacionado con: Dominio: • Presión arterial. (1) Gravemente Mantener:
Ingesta insuficiente de líquidos y II. Salud fisiológica. • Velocidad del pulso comprometido. 3
dificultad para cumplir con un mayor radial. (2)
requerimiento de volumen de líquido. • Frecuencia Sustancialmente
Manifestado por: Clase: respiratoria. comprometido.
Disminución de la presión arterial G. Líquidos y • Presión arterial (3)
(90/60mmHg), incremento de la electrolitos. media. Moderadamente
frecuencia cardíaca (122 lpm), • Pulsos periféricos. comprometido.
incremento de la temperatura corporal • Entradas y salidas (4) Levemente
(38.8°C), sequedad de las diarias equilibradas. comprometido.
membranas mucosas, pérdida súbita • Peso corporal (5) No
de peso (5kg en una semana) y estable. comprometido.
debilidad.
• Hidratación
Dx de enf.: Definición: cutánea.
Déficit de volumen de líquidos Equilibrio hídrico.
• Humedad de
relacionado con ingesta insuficiente
membranas
de líquidos y dificultad para cumplir
mucosas.
con un mayor requerimiento de
• Hematocrito.
volumen de líquido manifestado por
disminución de la presión arterial • Cantidad de orina
(90/60mmHg), incremento de la
frecuencia cardíaca (122 lpm), • Ruidos respiratorios (1) Grave.
incremento de la temperatura corporal patológicos. (2) Sustancial.
(38.8°C), sequedad de las • Edema periférico. (3) Moderado.
membranas mucosas, pérdida súbita • Ojos hundidos. (4) Leve.

6
de peso (5kg en una semana) y
debilidad.
Definición del diagnóstico de
enfermería:
Disminución del líquido intravascular,
intersticial y/o intracelular. Se refiere a
la deshidratación o pérdida solo de
agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)
Clase: N. Control de la perfusión
tisular.
Intervención
Actividades
1. Pesar a diario y controlar la
evolución.
2. Realizar un registro preciso de
entradas y salidas.
3. Vigilar el estado de hidratación
(mucosas húmedas, pulso adecuado
y presión arterial ortostática), según
sea el caso.
4. Monitorizar el estado
hemodinámico.
5. Monitorizar los signos vitales,
según corresponda.
6. Evaluar la ubicación y extensión
del edema, si lo hubiera.
7. Controlar ingesta de
alimentos/líquidos y calcular la
• Cefalea. (5) Ninguno.
• Vértigo.
• Olor de la orina. Aumentar a:
5
Campo: 2. Tipo de intervención: para optimizar la circulación sanguínea y
Fisiológico: complejo de líquidos hacia los tejidos.
(4120) Manejo de líquidos.
Fundamento
Sirve como guía de ganancias y pérdidas de líquidos, además de optimizar el cálculo con
mayor exactitud de los diferentes conceptos del balance hídrico.
El registro preciso del ingreso y egreso de los líquidos, nos permiten calcular con exactitud
el balance hídrico de nuestro paciente.
Si no está adecuadamente hidratado, el cuerpo procura conservar el líquido del que
dispone. Por eso, uno de los primeros signos de deshidratación es la disminución de la
producción de saliva. Puede notar la boca seca a medida que el cuerpo reduce la
producción de saliva para conservar líquido.
La monitorización hemodinámica nos permite obtener información acerca de la
fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a realizar el diagnóstico y a guiar la
terapéutica en las situaciones de inestabilidad hemodinámica.
El objetivo de la monitorización es recoger, mostrar y registrar los parámetros fisiológicos
del individuo. La enfermera deberá interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar
de forma eficaz.
El área edematizada se identifica y se examina para establecer su extensión, su
temperatura, el grado de eritema y la hipersensibilidad a la palpación, además de la
simetría o la asimetría de la región. También debe evaluarse si el edema deja fóvea a la
compresión y definir su grado.
La regulación orgánica de la ingesta energética constituye un proceso esencial para el
adecuado funcionamiento celular ya que posibilita un equilibrio necesario entre la cantidad
de energía almacenada en forma de grasa corporal y el catabolismo de la misma.
7
 ingesta calórica diaria, según
corresponda.
8. Monitorizar el estado nutricional.
9. Administrar líquidos, según
corresponda.
10. Administrar líquidos vía IV a
temperatura ambiente.
11. Favorecer la ingesta oral.
12. Animar al ser querido a que ayude
al paciente con las comidas, según
corresponda.
13. Ofrecer tentempiés (bebidas y
fruta fresca/zumo de frutas con
frecuencia), según corresponda.
14. Consultar con el médico, si los
signos y síntomas de exceso de
volumen de líquidos persisten o
empeoran.
15. Organizar la disponibilidad de
hemoderivados para transfusión, si
fuera necesario.
16. Preparar al paciente para la
administración de hemoderivados
(comprobar la sangre con la
identificación del paciente y preparar
el equipo de transfusión), según
corresponda.
El monitoreo de la condición del paciente es crucial para lograr un óptimo resultado y
ayudar a la recuperación. El monitoreo apropiado, mediante la documentación y el control
minucioso, puede evaluar la efectividad de la terapia de nutrición.
Consiste en la administración de soluciones de rehidratación oral (SRO) para restablecer
el equilibrio hidroelectrolítico.
El objetivo de los líquidos intravenosos de mantenimiento es conservar el volumen
extracelular a la vez que mantener normal el equilibrio electrolítico.
El tratamiento de la deshidratación consiste en la administración de líquidos y electrolitos,
con el fin de neutralizar el balance negativo. El tratamiento de elección es la rehidratación
oral con soluciones de rehidratación oral.
Está comprobado que un adulto mayor que come acompañado tiene mejores beneficios en
su alimentación, ya que come alimentos más nutritivos y en mayor cantidad.9
Las frutas son grandes proveedoras de los líquidos que el cuerpo humano necesita. Todas
ellas tienen al agua como el principal de sus componentes, por lo que ayuda a
reestablecer el balance hídrico de la persona.
Con el fin de prevenir complicaciones más serias y de poder diagnosticar el origen de esta
afectación.
NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines
terapéuticos.
Asegurar la administración de hemoderivados con seguridad para el paciente, detectando
y evitando los posibles errores.

9
Aceves W. Ancianos que viven solos, más propensos a la desnutrición [Internet]. México: Universidad de Guadalajara; 2008 [Consultado 25 Noviembre 2021].
Disponible en: https://bit.ly/3l9EclS

8
17. Administrar los hemoderivados Administrar el hemocomponente indicado, en tiempo y forma adecuados para cada caso,
(plaquetas y plasma fresco detectando en forma precoz cualquier reacción adversa.
congelado), según corresponda.
Tabla 9. PLACE 3.

Diagnóstico de Enfermería
(NANDA) Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC)

Clave: Dominio: Clase:

00045 11 2 Objetivo del resultado: Restablecer la integridad de la mucosa oral en el paciente y
enseñar la importancia de la higiene bucal.
Etiqueta diagnostica:
Indicadores Escalas de
Deterioro de la integridad de la Resultados Puntuación diana
medición
mucosa oral.
Relacionado con: Dominio: • Limpieza de la boca. (1) Gravemente Mantener:
Hábitos inadecuados de higiene oral y II. Salud fisiológica • Limpieza de los dientes. comprometido. 4
deshidratación. • Limpieza de las encías. (2)
Manifestado por: Clase: • Limpieza de la lengua. Sustancialmente
Dificultad para comer y deglutir, mal L. Integridad • Limpieza de prótesis comprometido.
sabor de boca, disminución de la tisular. dentarias. (3)
percepción del sabor. • Ajuste de las prótesis Moderadamente
Dx de enf.: Definición: dentarias. comprometido.
Deterioro de la integridad de la Salud oral. • Humedad de la mucosa (4) Levemente
mucosa oral relacionado con hábitos oral y de la lengua. comprometido.
inadecuados de higiene oral y (5) No
• Color de las mucosas.
deshidratación, manifestado por comprometido.
• Integridad de la mucosa
dificultad para comer y deglutir, mal
oral.
sabor de boca, disminución de la
• Integridad de la lengua.
percepción del sabor.
Definición del diagnóstico de Aumentar a:
enfermería: • Ausencia de dientes.
• Erosión del esmalte. 5

9
Lesión en los labios, tejidos blandos,
cavidad oral y/u orofaringe.
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)
Clase: F. Facilitación del
autocuidado.
Intervención
Actividades
1. Monitorizar el estado de la boca del
paciente, incluidas las características
de las anomalías.
2. Controlar los cambios del gusto, la
deglución, la calidad de la voz y la
comodidad.
3. Obtener la orden del médico para
realizar la higiene oral, si procede.
4. Determinar la frecuencia necesaria
para el cuidado oral, animando al
paciente o a su familia para participar
en la programación o ayudar con el
cuidado oral, según se precise.
5. Indicar al paciente que utilice un
cepillo de cerdas suaves o una
esponja bucal desechable.
6. Administrar medicamentos si es
necesario.
7. Retirar las prótesis dentales,
aconsejando al paciente que las use
solo para las comidas.
• Halitosis. (1) Grave.
• Dolor. (2) Sustancial.
• Lesiones en la mucosa (3) Moderado.
oral. (4) Leve.
• Caries dental. (5) Ninguno
Campo: 1. Tipo de intervención: para proporcionar o ayudar en las actividades
Fisiológico básico rutinarias de la vida diaria.
(1730) Restablecimiento de la salud bucal.
Fundamento
Se revisarán, sobre todo, la inflamación y enrojecimiento dentro de la boca, llagas
dolorosas que generan dificultades para comer.
Estos signos y síntomas contribuyen a identificar una alteración en la cavidad orofaríngea.
Su detección temprana ayuda a comenzar el tratamiento antes de que las afectaciones
sean muy graves.
La higiene oral y personal, así como la limpieza de las prótesis, permiten la eliminación de
residuos fúngicos de la cavidad oral y de superficies corporales como las manos, que
intervienen en la manipulación de las prótesis. Siendo así, la higiene se presenta como el
principal método preventivo y terapéutico.
La American Dental Association (Asociación Dental Americana) recomienda cepillarse los
dientes dos veces al día con pasta dental con flúor durante dos minutos cada vez. La
cooperación de la familia facilita que el paciente tenga hábitos diarios y a no olvidarse de
realizarlos.
Los profesionales recomiendan cepillos de dientes de cerdas suaves porque una presión
excesiva o un cepillado demasiado intenso podría afectar negativamente al esmalte y las
encías.
Las condiciones subyacentes requieren tratamiento. También puede ser útil evitar la
sustancia desencadenante y administrar medicamentos tópicos.
La colocación de las prótesis dentales puede originar diferentes respuestas de la mucosa
oral debidas tanto a factores mecánicos como a factores químicos e incluso
microbiológicos. Estas lesiones pueden aparecer y evolucionar tanto de forma aguda como
crónica.
10
 8. Aplicar lubricante para humedecer
los labios y la mucosa oral, según sea
necesario.
9. Instruir al paciente o a su familia
del paciente sobre la frecuencia y la
calidad de la atención de la salud oral
adecuada.
10. Instruir al paciente para evitar
productos de higiene oral que
contengan glicerina, alcohol u otros
agentes desecantes.
11. Animar a los pacientes a
aumentar la ingesta de agua.
12. Indicar al paciente que evite los
alimentos y líquidos calientes,
evitando las quemaduras y una mayor
irritación.
13. Instruir a los pacientes sobre los
signos y síntomas de estomatitis,
incluyendo cuándo informar al
médico.
Tabla 10. PLACE 4.
Diagnóstico de Enfermería
(NANDA)
Clave: Dominio: Clase:
10
Lorca-Salañer A, Carrasquer-Burguesa A. Efecto local de los colutorios con contenido alcohólico: revisión de la literatura. RCOE [Internet]. 2005 Ago [citado
2021 Nov 26]; 10( 4 ): 407-412. Disponible en: https://bit.ly/313BqIb
Los labios resecos y partidos (fisurados) aumentan la incomodidad de la resequedad
bucal. El uso regular de bálsamos a base de aceites o lápices labiales puede proveer un
efecto de alivio refrescante.
Para gozar de una buena salud bucodental es necesario hacerse una revisión dental de
forma periódica. Dependiendo de la edad de las personas y de las condiciones en las que
se encuentre su dentadura, los especialistas recomiendan acudir al dentista cada 6 meses
o un año.
El alcohol aplicado de forma tópica tiene un ligero efecto cáustico y astringente por lo que
está contraindicado el uso de colutorios con alcohol en sujetos donde por distintas causas
la mucosa oral se encuentra alterada y debido a ello el alcohol que contienen podría
lesionarla aún más. 10
La ingesta de agua es primordial para la recuperación del organismo.
La ingesta de alimentos y bebidas puede provocar quemaduras en la mucosa oral, y en
consecuencia, mayor irritación. Debido a la carencia de defensas en el cuerpo, esta
quemadura puede convertirse en una entrada directa al torrente sanguíneo para los
microorganismos que se encuentran en la cavidad oral.
Los síntomas pueden incluir: Ampollas en la boca, a menudo en la lengua, las mejillas, el
paladar, las encías y en el borde entre el interior del labio y la piel adyacente.
Después de que las ampollas se revientan, se forman úlceras en la boca, con frecuencia
en la lengua o las mejillas. Dificultad para tragar, babeo, fiebre (40º C) que puede
presentarse de 1 a 2 días antes de la aparición de las ampollas y las úlceras. Irritabilidad,
dolor en la boca. encías inflamadas
Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC)
11
 00103 2 1 Objetivo del resultado: Aumentar la capacidad de deglución de la paciente.

Etiqueta diagnostica: Indicadores Escalas de

Resultados Puntuación diana
Deterioro de la deglución. medición
Relacionado con: Dominio: • Capacidad de Mantener:
Problemas con la conducta II. Salud fisiológica masticación. (1) Gravemente 3
alimentaria • Capacidad para comprometido.
Manifestado por: Clase: limpiar la cavidad (2)
Masticación inadecuada, mordida K. Digestión y oral. Sustancialmente
ineficaz, dificultad para deglutir y nutrición. • Duración de la comprometido.
vómito. comida con respecto (3)
Dx de enf.: Definición: a la cantidad Moderadamente
Deterioro de la deglución relacionado Estado de deglución. consumida. comprometido.
con problemas con la conducta • Momento del reflejo (4) Levemente
alimentaria manifestado por de deglución. comprometido.
masticación inadecuada, mordida • Mantiene la cabeza (5) No
ineficaz, dificultad para deglutir y relajada y el tronco comprometido.
vómito. erecto.
Definición del diagnóstico de • Acepta la comida. Aumentar a:
enfermería: • Estudio de la 5
Funcionamiento anormal del deglución.
mecanismo de la deglución asociado
con déficit de la estructura o función • Atragantamiento, tos
oral, faríngea o esofágica. (1) Grave.
o náuseas.
(2) Sustancial.
• Mordaza.
(3) Moderado.
• Esfuerzo deglutorio (4) Leve.
aumentado. (5) Ninguno
• Incomodidad con la
deglución.
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)
Clase: D. Apoyo nutricional. Campo: 1. Fisiológico: Tipo de intervención: Intervenciones para modificar o mantener
básico el estado nutricional.
Intervención (1860) Terapia de deglución.

12
 Actividades
1. Colaborar con los miembros del
equipo de cuidados para dar
continuidad al plan de rehabilitación
del paciente.
2. Determinar la capacidad del
paciente para centrar su atención en
el aprendizaje/realización de las
tareas de ingesta y deglución.
3. Explicar el fundamento del régimen
de deglución al paciente/familia.
4. Proporcionar/usar dispositivos de
ayuda, si se precisa.
5. Ayudar al paciente a sentarse en
una posición erguida (lo más cerca
posible de los 90°) para la
alimentación/ejercicio.
6. Ayudar al paciente a colocar la
cabeza flexionada hacia adelante, en
preparación para la deglución
(«barbilla metida»).
7. Controlar si hay signos de fatiga al
comer, beber y deglutir.
8. Proporcionar un período de
descanso antes de comer/hacer
ejercicio para evitar una fatiga
excesiva.
9. Enseñar a la familia/cuidador a
cambiar de posición, alimentar y
vigilar al paciente.
Fundamento
El equipo interdisciplinario está constituido por diferentes profesionales que trabajan en un
área común de forma interdependiente e interactúan entre ellos de manera formal e
informal, esto favorece la terapia y rehabilitación de los pacientes al tener una variedad
grande de distintos conocimientos.
Es necesario que el paciente aprenda los procedimientos para hacer su propia terapia,
puesto que el personal de salud no podrá acompañarlo todo el tiempo. La atención es el
proceso conductual y cognitivo de concentración selectiva en un aspecto discreto de la
información; es necesario en el proceso de aprender.
La explicación alivia la ansiedad y facilita la cooperación del paciente, además de
favorecer el aprendizaje de cómo realizar estas técnicas en casa.
Algunos dispositivos se basan en la Estimulación Eléctrica Neuro-muscular (NMES) donde
una pequeña corriente eléctrica, cuidadosamente calibrada es enviada por electrodos
diseñados específicamente para este propósito. La corriente estimula nervios motores y
estos a su vez producen la contracción de los músculos que participan en el complejo
mecanismo de la deglución. La calidad de la función en la deglución mejora y con la
terapia repetida, los músculos son reeducados.
La postura es de vital importancia tanto para la persona que no puede tragar bien, como
para quien se encarga de darle los alimentos. La espalda tiene que estar recta y la cabeza
ligeramente inclinada hacia delante, para evitar atragantamiento.
La postura es de vital importancia tanto para la persona que no puede tragar bien, como
para quien se encarga de darle los alimentos, esto ayuda a evitar atragantamiento.
Es necesario detenerse en caso de que el paciente tenga fatiga, pues sus niveles de
oxigenación pueden bajar o puede correr el riesgo de atragantamiento.
Un breve descanso permite que el paciente recupere el aliento antes de seguir comiendo,
pues le da la pauta para aplicar las técnicas que se le enseñaron en la fisioterapia de
oxígeno.
Un paciente correctamente informado puede ser un valioso aliado para detectar problemas
y prevenir sus consecuencias
13
10. Enseñar a la familia/cuidador las
necesidades nutricionales y las
modificaciones dietéticas, en
colaboración con el dietista.
11. Proporcionar/comprobar la
consistencia de los alimentos/líquidos
en función de los hallazgos del
estudio de deglución.
12. Consultar con el terapeuta y/o
médico para avanzar de forma
gradual en la consistencia de la
comida del paciente.
13. Ayudar a mantener la ingesta
calórica y de líquidos adecuada
14. Controlar el peso corporal.
15. Vigilar la hidratación corporal
(entradas, salidas, turgencia de la piel
y mucosas).
Tabla 11. PLACE 5.
Diagnóstico de Enfermería
(NANDA)
Clave: Dominio: Clase:
00093 4 3
Etiqueta diagnostica:
Fatiga
Un paciente correctamente informado puede ser un valioso aliado para detectar problemas
y prevenir sus consecuencias
Los alimentos sólidos pueden ser difíciles de deglutir para el paciente, por lo que se
recomienda tener alimentación semisólida o líquida.
El seguimiento del paciente con disfagia así como el planteamiento de las estrategias
terapéuticas debe ser abordado desde un punto de vista multidisciplinar.
Sirve como guía de ganancias y pérdidas de líquidos, además de optimizar el cálculo con
mayor exactitud de los diferentes conceptos del balance hídrico. Además de que visualiza
si la deglución se está llevando a cabo al obtener los requerimientos alimenticios
pertinentes
Sirve como guía de ganancias y pérdidas de volumen, además de que visualiza si la
deglución se está llevando a cabo al obtener los requerimientos alimenticios pertinentes.
Si no está adecuadamente hidratado, el cuerpo procura conservar el líquido del que
dispone. Por eso, uno de los primeros signos de deshidratación es la disminución de la
producción de saliva. Puede notar la boca seca a medida que el cuerpo reduce la
producción de saliva para conservar líquido.
Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC)
Objetivo del resultado: Disminuir la fatiga a través de alimentos con alto índice calórico.
Indicadores Escalas de
Resultados Puntuación diana
medición
14
Relacionado con: Dominio: • Saturación de oxígeno en (1) Gravemente Mantener:
Toxicidad hematológica secundaria a I. Salud funcional. respuesta a la actividad. comprometido. 2
tratamiento antineoplásico • Frecuencia cardíaca en (2)
Manifestado por: Clase: respuesta a la actividad. Sustancialmente
Disminución de la capacidad A. Mantenimiento • Frecuencia respiratoria comprometido.
aeróbica, expresa falta de energía, de la energía. en respuesta a la (3)
cansancio y debilidad. actividad. Moderadamente
Dx de enf.: Definición: • Esfuerzo respiratorio en comprometido.
Fatiga relacionado con toxicidad Tolerancia de la respuesta a la actividad. (4) Levemente
hematológica secundaria a actividad. • Presión arterial sistólica comprometido.
tratamiento antineoplásico en respuesta a la (5) No
manifestado por disminución de la actividad. comprometido.
capacidad aeróbica, expresa falta de • Presión arterial diastólica
energía, cansancio y debilidad. en respuesta a la
actividad.
Definición del diagnóstico de • Color de piel. Aumentar a:
enfermería: • Paso al caminar. 4
Sensación sostenida y abrumadora
• Distancia de caminata.
de agotamiento y disminución de la
• Tolerancia a la caminata.
capacidad para el trabajo mental y
físico al nivel habitual. • Tolerancia a subir
escaleras.
• Habilidad para hablar
durante la actividad física.
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)
Clase: A. Control de actividad y Campo: 1. Tipo de intervención: para organizar o ayudar en la actividad física y
ejercicio Fisiológico básico la conservación y el gasto de energía.
Intervención (0180). Manejo de la energía
Actividades Fundamento
1. Determinar los déficits del estado Existen muchas causas posibles de la fatiga, por ejemplo:
fisiológico del paciente que producen • Anemia (incluso anemia ferropénica).
fatiga según el contexto de la edad y • Depresión o aflicción.
el desarrollo. • Deficiencia de hierro (sin anemia).
• Medicamentos, como sedantes o antidepresivos.

15

2. Animar la verbalización de los
sentimientos sobre las limitaciones.
3. Determinar la percepción de la
causa de fatiga por parte del
paciente/allegados.
4. Corregir los déficits del estado
fisiológico (p. ej., anemia inducida por
quimioterapia) como elementos
prioritarios.
5. Controlar la ingesta nutricional
para asegurar recursos energéticos
adecuados.
6. Consultar con el dietista posibles
modos de aumentar la ingesta de
alimentos con alto contenido
energético.
7. Vigilar la respuesta
cardiorrespiratoria a la actividad.
8. Animar al paciente a elegir
actividades que mejoren
gradualmente su resistencia.
9. Considerar la comunicación
electrónica (p. ej., correo electrónico o
mensajería instantánea) para
mantener el contacto con los amigos
cuando las visitas no son posibles o
aconsejables.
• Dolor persistente.
• Trastornos del sueño, como insomnio, apnea obstructiva del sueño o narcolepsia
• Glándula tiroides poco activa o hiperactiva.
• Consumo de alcohol o de drogas, como cocaína o narcóticos, especialmente si se
utilizan con frecuencia.
Hablar sobre los sentimientos negativos activa una parte del cerebro responsable del
control de los impulsos, esto ayuda a que los sentimientos negativos sean menos intensos.
La fatiga puede ser muy subjetiva. La percepción de cada persona acerca de la fatiga
varía, así como la forma de describirla.
Al corregir el problema fisiológico en nuestro paciente, la hemoglobina tendrá valores
normales lo que nos ayudará a una mayor circulación de oxígeno en la sangre, y en
consecuencia, a la disminución de la falta de aire o disnea. Por lo tanto, la fatiga también
disminuirá.
Un aporte calórico y nutricional adecuad proporciona la suficiente energía para que el
paciente se sienta mejor.
Para combatir la anemia, se debe consumir alimentos ricos en proteína, hierro, ácido fólico
y vitaminas del complejo B como carnes, huevos, pescados y espinacas. Estos nutrientes
estimulan la producción de glóbulos rojos en la sangre, cuyos niveles se encuentran bajos
cuando se tiene anemia.
El objetivo de la monitorización es recoger, mostrar y registrar los parámetros fisiológicos
del individuo. La enfermera deberá interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar
de forma eficaz. Algunos de los signos que se deben buscar son: taquicardia, otras
arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria.
El incluir al paciente en las decisiones de tratamiento favorecen la cooperación y la
relación enfermera-paciente, además de fomentar el autocuidado.
El ser humano es un ser social. La comunicación es un proceso innato del hombre, una
necesidad básica como lo determina Virginia Henderson en su modelo de las 14
necesidades. El paciente tiene que desarrollar esta habilidad, a pesar de las dificultades,
para lograr su bienestar. Es por esto que se buscan alternativas de comunicación como el
uso de videollamadas, llamadas normales, correos, etc.
16
10. Utilizar ejercicios de rango de
movimiento pasivos y/o activos para
aliviar la tensión muscular.
11. Ayudar al paciente a sentarse en
el borde de la cama, si no puede
moverse o caminar
12. Ayudar en las actividades físicas
normales (deambulación, traslados,
cambios posturales y cuidado
personal), si resulta necesario.
13. Instruir al paciente y/o a los
allegados sobre la fatiga, sus
síntomas comunes y las recidivas
latentes.
14. Enseñar al paciente y a los
allegados aquellas técnicas de
autocuidados que minimicen el
consumo de oxígeno.
15. Instruir al paciente y/o a los
allegados a avisar al profesional
sanitario si los síntomas de fatiga
persisten.
Tabla 12. PLACE 6.
El rango de movimiento se refiere a qué tan lejos puede mover el paciente las
articulaciones en diferentes direcciones. Estos ejercicios se consideran pasivos porque la
persona no hace ningún esfuerzo.
La deambulación sin asistencia requiere atención y fuerza muscular adecuadas que el
paciente no tiene, sumadas a un control motor efectivo para coordinar los estímulos
sensitivos con la contracción muscular. Por lo que proporcionarle ayuda para hacer estas
actividades es necesario para su bienestar.
Los cambios posturales y los ejercicios de movilización son medidas que se realizan
con el objetivo de ir alternando las zonas corporales del paciente en contacto con la cama,
es decir, las áreas corporales sometidas a presión.
Los síntomas más comunes son:
• Problemas de memoria o concentración.
• Dolor de garganta.
• Dolores de cabeza.
• Agrandamiento de los ganglios linfáticos del cuello o las axilas.
• Dolor muscular o articular sin explicación.
• Mareos que empeoran al pasar de estar acostado o sentado a estar de pie.
• Sueño no reparador.
• Agotamiento extremo después de realizar ejercicio físico o mental.
Al evitar hacer actividades innecesarias, el paciente ahorra energía en forma de oxígeno,
lo que minimiza la fatiga porque su cuerpo no tiene la necesidad de que ciertas células
produzcan ATP, ahorrándolo.
Con el fin de prevenir complicaciones más serias y de poder diagnosticar el origen de esta
afectación.
17
6.4. Evaluación
6.4.1. Evaluación de las respuestas de la persona
Deterioro del intercambio de gases: gracias a las intervenciones de oxigenoterapia
administradas, el paciente pudo subir su nivel de oxigenación hasta un 95%
mejorando el intercambio de gases. Por lo que la falta de aire, taquicardia y
taquipnea, comenzaron a disminuir llegando a los parámetros normales. F.C. 90,
F.R. 20, sin presencia de disnea. El nivel de dependencia pasó a ser independiente,
y las fuentes de dificultad eliminadas. La puntuación diana llegó a 4.
Patrón respiratorio ineficaz: el patrón respiratorio mejoró debido a las técnicas
utilizadas y a la apertura aérea. La paciente refería sentirse menos agitada después
de comenzar con las respiraciones lentas y profundas y comentó intentarlo en casa
cuando sintiera que le faltaba el aire. El nivel de dependencia pasó a ser
independiente, y las fuentes de dificultad eliminadas. La puntuación diana llegó a 4.
Déficit de volumen de líquidos: debido al vómito y a la anemia que presentaba la
paciente, este plan de cuidados fue más difícil de llevar a cabo, sin embargo, se
observó mejoría en la paciente. Sus niveles de hemoglobina comenzaron a subir
(7.5 mg/dl) y el nivel hídrico aumento gracias a la terapia de infusión y a la toma de
líquidos vía oral. Sin embargo, sabemos que estas alteraciones no van a terminar
hasta que el origen del problema sea resuelto, es decir, la toxicidad hematológica
sea tratada. El nivel de dependencia pasó a ser dependencia ligera, y las fuentes
de dificultad eliminadas temporalmente. La puntuación diana llegó a 4.
Deterioro de la integridad de la mucosa oral: Durante su estancia hospitalaria, la
integridad de la mucosa oral se vio favorecida disminuyendo el enrojecimiento y
eliminando casi en su totalidad los signos y síntomas de mucositis grado-1. No
obstante, no se tiene certeza de si las señora va a mejorar su higiene bucal en casa,
por lo que esta intervención será totalmente indispensable en el plan de alta. El nivel
de dependencia pasó a ser dependencia ligera, y las fuentes de dificultad
eliminadas. La puntuación diana llegó a 3.
Deterioro de la deglución: La terapia de deglución se llevo a cabo sin ningún
inconveniente. Se notó interés por parte de la paciente y puso atención a las
recomendaciones que el equipo de salud le brindó. Incrementó 700 gramos de peso
durante su estadía, y comió sin necesitar de asistencia. La paciente afirma que va
a seguir con los ejercicios en casa. El nivel de dependencia pasó a ser dependencia
moderada, y las fuentes de dificultad siguen siendo físicas. La puntuación diana
llegó a 3.
Fatiga: se vio incremento de la energía en la paciente, puesto que la anemia y
disnea ya no eran graves, sin embargo, la señora afirma que quiere seguir tratando
de ayudar en casa para que su hija no se enoje con ella. El nivel de dependencia
pasó a ser dependencia moderada, y las fuentes de dificultad fueron de voluntad.
La puntuación diana llegó a 4.
 7. Plan de alta
Este plan de alta está enfocado en mejorar las condiciones generales de la
persona y su calidad de vida. Además, se puntualizan los signos y síntomas de
alarma para el cuidado específico con el objetivo de dar un mayor confort al
paciente; y se proporcionan las herramientas necesarias para el control y
seguimiento del padecimiento.

Aspectos Recomendaciones

Comunicación • Proporcionar a la paciente un teléfono celular o una

tableta para poder hablar con los familiares.
• Enfatizar que hay que tener paciencia.
• Mejorar la comunicación familiar.

Urgente • Medir el número y la cantidad de los vómitos. Si esto

dificulta o impide que la paciente consuma alimentos o se
mantenga hidratada, ir al médico inmediatamente.
• Enseñar a la familia y a la paciente a detectar los signos
de la deshidratación: mucosa oral seca, orina
concentrada, etc.
• Enseñar a la familia y a la paciente los síntomas de la
toxicidad hematológica.
• Enseñar a la familia y a la paciente los síntomas de la
neutropenia febril. Ir al médico en caso de fiebre que
llegue a 38° y se mantenga

Información • Enfatizar las necesidades de la paciente a los cuidadores

primarios.
• Informar acerca del lavado correcto de dientes, y
enfatizar que es necesario hacerlo por lo menos 3 veces
al día.

Dieta • Pedir al paciente que nos ayude a realizar una lista con
los alimentos que le agradan y desagradan o causan
asco.
• Realizar 5 comidas al día según el plato del buen comer,
evitando los alimentos que le produzcan rechazo a la
comida. Evitar comidas sólidas y preferir las semisólidas.
• Consumo de agua mínimo de 2 litros al día.

Ambiente • Evitar la presencia de objetos desordenados en el suelo.

• Iluminación adecuada de la casa.
• Conseguir calzado antiderrapante.
• Curación de la herida del paciente 2 veces al día, y evitar
mantener la misma posición durante más de una hora
porque podría causarnos úlceras por presión.

2
Recreación • Salir con sus amigos y familiares más seguido.
• Tener comunicación con sus seres queridos vía
telefónica.
• Invitar a la paciente a aprender más acerca de su
enfermedad.

Medicamentos Ingesta de agua o sueros para la hidratación del paciente ya

que estas bebidas presentan un gran índice electrolítico.
Toma de analgésicos según la prescripción médica, y en caso
de que el dolor aumente, acudir a la institución de salud para
hacer un ajuste en la receta.

Espiritualidad • Buscar grupos de autoayuda dentro de su comunidad o

religión.
• Entablar conversaciones con éstos acerca de sus
sentimientos, pensamientos o miedos.
Tabla 13. Plan de cuidados, mnemotecnia CUIDARME

3
 8. Registro en hoja de enfermería
NOMBRE María J. P,
REGISTROS CLÍNICOS FECHA DE NACIMIENTO 14 Septiembre 1944 EDAD 77 años SEXO H M
DE ENFERMERÍA ESCOLARIDAD Primaria incompleta OCUPACIÓN Ama de casa
ESTADO CIVIL Viuda RELIGIÓN Cristiana
IDIOMA Español GRUPO SANGUÍNEO A Rh +
Fecha 22 de noviembre de 2021 ALERGIAS SI NO ESPECIFICAR Penicilina
Fecha de ingreso 21 de noviembre de 2021 ENF. CRÓNICO DEGENERATIVAS DM HTA OTRA
Hora de ingreso 9: 35 DIAGNÓSTICO MÉDICO: Tumor maligno de la mama izq. Carcinoma canalicular infiltrante
EC IV. T4N2MX
Días estancia 2 días SERVICIO: Banco de sangre CAMA 4
V A L O R A C I Ó N
Constantes vitales TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO
FC T (°C) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
180 41
170 40.5
160 40
150 39.5
140 39
130 38.5
120 38
110 37.5
100 37 ´
90 36.5
80 36
70 35.5
60 35
50 34.5
Presión arterial mmHg 90/60 90/60 91/64 92/62 90/62 100/70 100/70
PAM (mmHg) 70 70 73 72 71 80 80
FR (por minuto) 26 26 24 25 24 22 22
SatO2 (%) 86% 86% 89% 90% 91% 93% 95%
Llenado capilar (seg) 4 3 3 2 2 2 2
PVC ( cm H2O)
Glucemia capilar mg/dl 80 85 90 90 92 94 96
Talla/Peso/IMC 1.40m/ 42kg/ IMC= 22.95
Perímetro abdominal
Otros perímetros No aplica
Escala de Conciencia 14 14 15 15 15 15 15
Escala del Dolor 5 5 3 3 2 0 0
Riesgo de Caídas 4 4 3 3 2 2 2
Riesgo LD 12 12 15 15 15 15 15
Escala de Flebitis 0 0 0 0 0 0 0
Escala de Infiltración 0 0 0 0 0 0 0
ACCESO VENOSO SONDA SONDA VESICAL OXIGENOTERAPIA
NASOGÁSTRICO/OROGÁSTRICA
Tipo de catéter CVPC F.I. F.I. F.I. 22/nov/2021
F.I. 21/Nov/2021 Calibre (Fr) Calibre (Fr) Tipo de sistema De alto flujo
Sitio Antemano derecha Observaciones Características de la orina Mascarilla con reservorio
F. de curación N/a Observaciones
Cultivo N/a

4
Observaciones

DIETA/APOYO NUTRICIO Dieta semiblanda con alto índice calórico

CARACTERÍSTICAS DE MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

EVACUACIONES Normales, de color marrón.

N E C E S I D A D D E P E N D I E N T E
14 NECESIDADES DE ACUERDO AL MODELO DE V. HENDERSON MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DATOS SUBJETIVOS Y SUBJETIVOS

HORA MATUTINO HORA VESPERTINO HORA NOCTURNO
Hemoglobina de 5mg/dl (anemia). 15:22
Linfocitos de 1000mm3 (leucopenia).
Neutrófilos de 500 mm3 (neutropenia).
Plaquetas de 2500 mm3 (trombocitopenia).
Respiraciones poco profundas con movimiento
abdominal y utilizando los músculos accesorios
de la respiración.
Sin presencia de secreciones o ruidos
pulmonares.

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE
TURNO HORA RESULTADOS ESPERADOS HORA INTERVENCIÓN/ACTIVIDADES
ENFERMERÍA

M
A
T
U
T
I
N
O

Deterioro del intercambio de gases Disminuir frecuencia respiratoria. 15:26 Oxigenoterapia

relacionado con patrón respiratorio
ineficaz manifestado por taquipnea
V
E (26 rpm), taquicardia (122lpm),
hipoxemia (oxigenación 86%), color
Disminuir ritmo respiratorio.
Profundidad de la inspiración.
Ruidos respiratorios auscultados.
Vías aéreas permeables.

5
S anormal en la piel y alteración de la Saturación de oxígeno
P profundidad respiratoria (respiración
E superficial).
R
T
I
N
O

N
O
C
T
U
R
N
O

EVALUACIÓN
TURNO
HORA HORA TURNO VESPERTINO HORA TURNO NOCTURNO
MATUTINO
Gracias a las intervenciones de oxigenoterapia 20:15
administradas, el paciente pudo subir su nivel de
oxigenación hasta un 95% mejorando el
intercambio de gases. Por lo que la falta de
aire, taquicardia y taquipnea, comenzaron a
disminuir llegando a los parámetros normales.
F.C. 90, F.R. 20, sin presencia de disnea.

6
 TERAPIA DE INFUSIÓN INTRAVENOSA
DURACIÓN INICIO TÉRMINO GOTAS FXP DOBLE
Soluciones/NPT/Sangre/Hemoderivados/Electrólitos POR VERIFICACIÓN
MINUTO
3 concentrados heritrocitarios. 3 horas 15:21 18:18 17 0 ✓
1000ml de solución salina al 0.9% 24 horas 15:21 -- 14 (Macro) 875ml ✓
Factor estimulante de colonias de granulocitos 24hrs 18.18 -- 10 (micro) 200 ✓

MEDICACIÓN
NOMBRE DEL MEDICAMENTO DÍAS DE PRESENTACIÓN DOSIS FRECUENCIA VÍA TURNO DOBLE
Y/O CONCENTRACIÓN TRATAMIENTO VERIFICACIÓN
M V N

7
 BALANCE HÍDRICO
INGRESO TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO
HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Vía oral 200ml 200ml 100ml 50ml 250ml 250ml 50ml
Medicamentos -- -- -- -- -- -- --
Solución parenteral 42ml 42ml 42ml 42ml 42ml 42ml 42ml
Sangre 100ml 100ml 100ml -- -- -- --
Hemoderivado -- -- -- -- -- -- --
Aminas -- -- -- -- -- -- --
Electrólitos -- -- -- -- -- -- --
NPT -- -- -- -- -- -- --

Total por turno 1694ml

EGRESOS TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO
HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Uresis -- 250 100 -- 250ml -- 100ml
Evacuaciones -- -- -- -- -- -- --
Sangrado -- -- -- -- -- -- --
Pérdidas insensibles -- -- -- -- -- -- --
Vómito 500ml -- -- -- -- -- --
Drenajes -- -- -- -- -- -- --

Total por turno 1200ml

Balance de líquidos en 24 INGRESOS EGRESOS BALANCE TOTAL
horas
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
ESTUDIOS HORA TURNO MATUTINO HORA TURNO VESPERTINO HORA TURNO NOCTURNO
Exámenes de laboratorio Biometría hemática 15:05
Química sanguínea 15.05

Estudios de imagen

Gasometría

Otros

Interconsulta

8
 PLAN DE ALTA C. U. I. D. A. R. M. E.
ASPECTO EVIDENCIA HORA DE EGRESO
Comunicación Proporcionar a la paciente un teléfono celular o una tableta para poder hablar con los Nombre y firma del
familiares. paciente/familiar que recibe
Enfatizar que hay que tener paciencia. las recomendaciones e
Mejorar la comunicación familiar. información
URGENTE Medir el número y la cantidad de los vómitos. Si esto dificulta o impide que la paciente
consuma alimentos o se mantenga hidratada, ir al médico inmediatamente.
Enseñar a la familia y a la paciente a detectar los signos de la deshidratación: mucosa
oral seca, orina concentrada, etc.
Información Enfatizar las necesidades de la paciente a los cuidadores primarios.
Informar acerca del lavado correcto de dientes, y enfatizar que es necesario hacerlo por
lo menos 3 veces al día.  

Dieta Pedir al paciente que nos ayude a realizar una lista con los alimentos que le agradan y
desagradan o causan asco. 
Realizar 5 comidas al día según el plato del buen comer, evitando los alimentos que le
produzcan rechazo a la comida.  Evitar comidas sólidas y preferir las semisólidas.
Consumo de agua mínimo de 2 litros al día.  
Ambiente Evitar la presencia de objetos desordenados en el suelo. 
Iluminación adecuada de la casa. 
Conseguir calzado antiderrapante. 
Curación de la herida del paciente 2 veces al día, y evitar mantener la misma posición
durante más de una hora porque podría causarnos úlceras por presión. 
Recreación y uso del tiempo Salir con sus amigos y familiares más seguido.
libre Tener comunicación con sus seres queridos vía telefónica.
Invitar a la paciente a aprender más acerca de su enfermedad.

Medicamentos y Ingesta de agua o sueros para la hidratación del paciente ya que estas bebidas
tratamientos no presentan un gran índice electrolítico. 
farmacológicos
Toma de analgésicos según la prescripción médica, y en caso de que el dolor aumente,
acudir a la institución de salud para hacer un ajuste en la receta.

Espiritualidad Buscar grupos de autoayuda dentro de su comunidad o religión. 

Entablar conversaciones con éstos acerca de sus sentimientos, pensamientos o miedos.

Hora de egreso
GPC
RESPONSABLE DEL CUIDADO TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO
Grado académico Estudiante de Licenciatura en Enfer.
Nombre completo García Chaparro Metzli Abigail
Firma

9
 9. Conclusiones
La importancia de la toxicidad hematológica en los pacientes con cáncer es debido
a las alteraciones fisiológicas que conlleva. No sólo habrá una disminución de los
glóbulos rojos, en algunos casos también se tendrá leucopenia, neutropenia y
trombocitopenia. Cada una de ellas desencadena otras alteraciones. La disminución
de leucocitos y de neutrófilos, indican un alto riesgo de desarrollar infección debido
a la inmunodeficiencia, y la disminución de plaquetas, señala un gran riesgo de
hemorragia.
Por otro lado, las consecuencias más obvias de la toxicidad hematológica
son la falta de oxigenación en todos los tejidos del cuerpo (hipoxemia) y la falta de
volumen de líquidos en el organismo, por lo que es prioridad que enfermería
intervenga para disminuir estas alteraciones.
El Proceso Atención Enfermería llevado a cabo en este trabajo, cumplió con
los objetivos establecidos. A pesar de que el estudio de caso fue extraído del
hospital virtual, se logró tener una valoración completa, diagnósticos basados en
evidencia, y un plan de cuidados que pudiera ayudar a mejorar la calidad de vida
del paciente, por lo tanto, se integraron los conocimientos vistos durante el semestre
2022-1.

10
 10. Glosario
Tratamiento FAC: La quimioterapia suele administrarse durante algunos días e
interrumpirse durante una semana o más antes de la siguiente dosis. Este ciclo de
tratamiento seguido de reposo se repite hasta finalizar el tratamiento. Dependiendo
de los medicamentos que indique tu médico, la quimioterapia generalmente dura
entre 3 y 6 meses aproximadamente.
A menudo se utilizan dos o más medicamentos al mismo tiempo o uno después del
otro. Así aumenta la probabilidad de destruir los distintos tipos de células
cancerosas que provienen del mismo cáncer. Las combinaciones de medicamentos
se reconocen por las primeras letras de los medicamentos que las componen.
Estas son algunas de las combinaciones más utilizadas en quimioterapia:
FAC o CAF : fluorouracilo, Adriamicina y Cytoxan; estos se administran en distinto
orden
Paclitaxel: se utiliza para el tratamiento del cáncer de mama, de ovario, de pulmón,
de vejiga, de próstata, de melanoma, de esófago y también de otros tipos de
tumores cancerosos sólidos. Además, ha sido utilizado en el sarcoma de Kaposi.
Concentrados eritrocitarios: El Concentrado eritrocitario (CE), es el componente
obtenido por remoción de una parte del plasma de sangre total (ST) que contiene
mayoritariamente eritrocitos.
Neutropenia febril: Se define la neutropenia febril como la temperatura aislada
38,5ºC en una ocasión, o tres tomas 38ºC dentro de un periodo de 24 horas; y
separadas por al menos 4 horas de diferencia en un paciente con recuento de
neutrófilos igual o menor a 500/µL.
Hematemesis: Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante,
provocado por una distensión del estómago; por sangre procedente de una
hemorragia del estómago, duodeno o del esófago (hemorragia digestiva alta).
Sufrimiento respiratorio: El síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre
cuando se acumula líquido en los sacos de aire elásticos y diminutos (alvéolos) de
los pulmones. El líquido impide que los pulmones se llenen con suficiente aire, por
lo tanto, llega menos oxígeno al torrente sanguíneo.
Posición prona: Se trata de una técnica aplicada en las Unidades de Cuidados
Intensivos hace más de 15 años. Se utiliza con el objetivo de mejorar la oxigenación
de pacientes con fallas respiratorias graves sometidas a ventilación mecánica.
Soluciones de Rehidratación Oral: Las sales de rehidratación oral (SRO) se
utilizan para reemplazar las pérdidas de agua ante los primeros signos de diarrea
para prevenir la deshidratación. Utilizado para niños y adultos, ORS está disponible
en diferentes dosis para reponer con los volúmenes correspondientes de agua
potable.
Régimen de deglución: Este régimen de la terapia de deglución se basa en la
premisa de que el mantener los músculos activos comiendo puede preservar la
función.

11
Déficit: La existencia de un déficit de autocuidado es la condición que legitimiza la
necesidad de cuidados de enfermería. Cuando existe el déficit de autocuidado, Los
enfermeros(as) pueden compensarlo por medio del Sistema de Enfermería, que
puede ser: totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo
educativo.
Deglución: es un proceso reflejo de inicio voluntario, que se desarrolla entre la boca
y el estómago, en el que se coordinan el aparato respiratorio y digestivo y cuyas
finalidades son la ingestión y la prevención de aspiración de la vía aérea.
Disfagia: es la condición médica que causa dificultad o imposibilidad absoluta al
momento de tragar alimentos sólidos y líquidos. Cuando existe la disfagia, el
proceso deglutorio se vuelve muy difícil y complicado, pudiendo inclusive obligar a
pacientes graves a buscar vías alternativas para mantener una nutrición básica.
Narcolepsia: es un trastorno crónico del sueño que se caracteriza por una
somnolencia extrema durante el día y ataques repentinos de sueño. Las personas
que padecen narcolepsia a menudo tienen dificultades para mantenerse despiertos
durante períodos largos, sin importar las circunstancias.
Deambulación: consiste en la necesidad de caminar de los enfermos. Es una
palabra muy común en el campo de la medicina. El concepto deambulación no debe
confundirse con dar un paseo.
ATP: El adenosín trifosfato o trifosfato de adenosina, es un nucleótido fundamental
en la obtención de energía celular. Está formado por una base nitrogenada unida al
carbono uno de un azúcar de tipo pentosa.
Estomatitis: Afección que provoca hinchazón y llagas que causan dolor dentro de
la boca.
Turgencia de la piel: La turgencia cutánea es un signo de la pérdida de líquidos
(deshidratación). La diarrea o el vómito pueden causar pérdida de líquidos. Los
bebés y los niños más pequeños que presentan estas afecciones pueden perder
rápidamente una cantidad considerable de líquidos si no toman suficiente agua.
Calzado antiderrapante: Un zapato de trabajo antideslizante es aquel que ha sido
sometido a unos test de laboratorio para medir su resistencia al deslizamiento y en
base a las mediciones obtenidas, el fabricante puede etiquetar dicho calzado con
una, otra, o ninguna certificación antideslizante.
Alimentos con alto índice calórico: es un plan alimenticio de calorías y proteína
adicional. Si se sufre de ciertas condiciones médicas que aumentan la necesidad
de proteínas y calorías, podría ser necesario que se siga esta dieta. Algunas de
estas condiciones incluyen cáncer, VIH, lesiones (como úlceras y quemaduras) y
desnutrición. Las calorías adicionales ayudarán a aumentar de peso y tener más
energía. El exceso de proteína ayuda al cuerpo a recuperarse y fortalecerse.
Toxicidad hematológica: Se define como una disminución de los niveles de
hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes

12
con cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con
cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.
Tratamiento antineoplásico: Los antineoplásicos son sustancias que impiden el
desarrollo, crecimiento, o proliferación de células tumorales malignas. Estas
sustancias pueden ser de origen natural, sintético o semisintético.

13
 11. Referencias Bibliográficas.
1. FES Iztacala. El proceso de atención de enfermería. Material complementario
[Internet]. [Consultado 22 Noviembre 2021]. Disponible en: https://bit.ly/3CjvhUF
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14
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en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas.
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18. Reyes P, Paucar J, Navarro J, Ore L. Toxicidad hematológica por
pirimetamina/Hematologic toxicity by pirimetamine. Rev serv sanid fuerzas polic.
[Internet]. 1987 [Consultado 22 Noviembre 2021]; 48(1): 79-82. Disponible en:
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19. Alvarado A, Calderillo G, Rodríguez R, Gallardo L, Aguilar K, Cabrera P.
Factores de riesgo para el desarrollo de toxicidad hematológica durante la
aplicación de paclitaxel semanal en cáncer de mama. Gaceta Mexicana de
Oncología. [Internet]. 2019 [Consultado 22 Noviembre 2021]. Disponible en:
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20. Puerta de Hierro Majadahonda. Toxicidad hematológica. [Internet]. 2021
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21. Rivas J. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo. Gaceta Mexicana
de Oncología. [Internet]. 2016 [Consultado 22 Noviembre 2021]; 15(4): 212-221.
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22. Nuño J, López A, Somacarrera L, Moreno L, Días M. Lesiones en la mucosa oral
originadas por prótesis. [Internet]. 2009 [Consultado 23 Noviembre 2021].
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23. Ayuso R, Torrent J, López J. Estomatitis protésica: puesta al día. RCOE.
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a tratamiento oncohematológico mediante distintas escalas. Revisión. Med Oral
patol oral cir bucal. [Internet]. 2005 [Consultado 24 Noviembre 2021]; 10(5).
Disponible en: https://bit.ly/3p4Kl47

15
 12. Anexos
12.1. Instrumento de valoración
Escala de Barthel: mide la capacidad de la persona para la realización de diez
actividades básicas de la vida diaria, obteniéndose una estimación cuantitativa del
grado de dependencia del sujeto.

16
Escala de Downton: evalúa el riesgo de caídas en función de si ha habido caídas
previas y la causa de estas.

Escala de Glagow: es una escala de aplicación neurológica que permite medir el

nivel de conciencia de una persona.

17
Escala Visual Análoga del dolor (EVA): permite medir la intensidad del dolor que
describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores.

Escala de Braden: la probabilidad de que un paciente desarrolle lesiones dérmicas

varía de unos pacientes a otros en función de diferentes factores de riesgo, como
las características de la piel, la actividad física que desarrolla, y otros, que son
recopilados en esta tabla.

18
Escala de Maddox: escalas para la valoración visual de la flebitis.

Escala de infiltración y extravasación.

19
12.2. Artículos de revisión.
Toxicidad hematológica por pirimetamina.
Resumen: Caso presentado en el Hospital Central de Sanidad de las Fuerzas
Policiales, de una paciente de 33 años, gestante de 22 semanas y diagnosticada de
toxoplasmosis. Recibió como tratamiento pirimetamina (2, 4 diamino 5-P- clorofenil-
etil-pirimidina). Luego de una semana de terminado el tratamiento presentó malestar
general, náuseas, vómitos, epixtasis y rash cutáneo eritematoso. Al ingresar a este
nosocomio por emergencia, los exámenes de laboratorio revelaron plaquetas
menos de 10,000 x mm3, leucocitos 600 x mm3, Hb 9.10 gr/100 ml. El efecto
antifólico de la pirimetamina, aunado a la gestación en donde el consumo de ácido
fólico está incrementado, puede llevar a ésta a una severa insuficiencia medular.
Referencia: Reyes P, Paucar J, Navarro J, Ore L. Toxicidad hematológica por
pirimetamina/Hematologic toxicity by pirimetamine. Rev serv sanid fuerzas polic.
[Internet]. 1987 [Consultado 22 Noviembre 2021]; 48(1): 79-82. Disponible en:
https://bit.ly/3l9dXfu

Factores de riesgo para el desarrollo de toxicidad hematológica

durante la aplicación de paclitaxel semanal en cáncer de mama.
Introducción: El paclitaxel incrementa la supervivencia en cáncer de mama. Su
aplicación semanal es mejor tolerada y eficaz. Uno de cada 5 pacientes tendrá
neutropenia y uno de cada 15 tendrá neutropenia febril. El objetivo fue identificar
factores de riesgo desarrollar neutropenia (NP) III-IV. Materiales y métodos: 257
pacientes utilizaron paclitaxel semanal con biometría hemática (BH) previa a la
infusión durante las 12 semanas. Se determinó edad, etapa clínica, comorbilidad,
IMC, dosis total, dosis/m2 SC, número de consultas, visitas a Urgencias y
hospitalizaciones. Resultados: 118 pacientes (45.9%) recibieron paclitaxel
neoadyuvante, adyuvante 86 (33.4%) y paliativo primera línea 53 pacientes
(20.6%). La frecuencia de NP III-IV fue del 5.9%. El análisis multivariante identificó
como variables independientes para NP III-IV: edad (mayores de 60 años) (OR:
3.11; IC 95%: 1.05-9.20; p = 0.04), quimioterapia previa (OR: 3.74; IC 95%: 1.15-
12.1; p = 0.027), ser hipertenso (OR: 6.63; IC 95%: 2.18-20.15; p = 0.001).
Conclusiones: En los pacientes mayores de 60 años, la exposición previa a
quimioterapia y la hipertensión son factores de riesgo para el desarrollo de NP III-
IV. La baja incidencia de NP III-IV en la práctica clínica diaria durante la aplicación
de paclitaxel semanal sugiere una reconsideración de la evaluación semanal con
BH en pacientes sin factores de riesgo.
Referencia: Alvarado A, Calderillo G, Rodríguez R, Gallardo L, Aguilar K, Cabrera
P. Factores de riesgo para el desarrollo de toxicidad hematológica durante la
aplicación de paclitaxel semanal en cáncer de mama. Gaceta Mexicana de
Oncología. [Internet]. 2019 [Consultado 22 Noviembre 2021]. Disponible en:
https://bit.ly/3HQ95pr

20
12.3 Autoevaluación
Hospital virtual: 9
PAE: 10
Teoría: 9.
Prácticas: 9

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